差错分析

差错分析（共12篇）

差错分析 篇1

在组织情境中,差错是员工偏离组织目标的、无主观故意的行为,由于主客观多因素的限制,所以,差错会难免发生,如“羿氏舛射”、“鲁鱼亥豕”、“人非圣贤孰能无过”等是指人在不同情况下都可能会出现差错。由于差错有可能给组织生产、服务和管理带来严重后果,因此,一些组织把差错等同于失败和事故,将差错视为生产和管理中的负面因素严加防控。然而,差错的出现并不总是负面的,换个视角来看,差错的出现恰也揭示了知识体系存有漏洞,需要进一步学习,蕴藏着组织改革和创新的机遇,例如一些企业向其员工征集生产线上问题(有的是产生差错的原因),通过差错学习(learning from errors),实现技术革新,提高绩效水平。科学进步史上,无数事例证明了差错是伟大发现的前奏,如弗莱明由于差错发现了葡萄球菌的克星———青霉素,屠呦呦正是在不断地试错、反思差错中发现青蒿素的。

在差错处理的过程中,员工如果能够及时、全面地捕获、收集、整理、分析、组织这些差错信息,则能使之成为一种重要的信息资源———差错信息资源[1],进一步凝练成经验,升华为知识。这种由员工亲身体验所形成的差错知识属于隐性知识,如果差错知识在组织内实现共享,为其他员工进行差错学习,从而成为组织知识,将有助于组织绩效水平的提高。而这需要组织积极地参与其中才能实现。

目前,关于组织差错管理与差错知识共享和学习间关系的研究不多,且多从信息传递意愿[2]、差错知识获取[3]、影响机制[4]、组织绩效[5]等方面进行研究。这些研究存在以下主要问题:首先,把差错知识共享和学习简单看成是一种双方“你情我愿”知识的简单传递。差错知识共享与差错学习而是在复杂组织系统中进行的,现有研究并没有揭示组织在差错知识共享和学习中的重要作用。其次,差错知识先源于个体并隶属于个体,有其独特的绩效价值和独占性的特点,同时差错学习过程也要需要付出较多成本。目前,尚无研究对二者激励机制进行质性或量性的研究,基于此,本文拟从博弈论的视角来探讨组织差错管理对于差错知识共享和差错学习的影响,重点对组织差错管理文化背景下差错知识共享、差错学习的相关成本和收益分析,并对组织的激励成本和收益情况进行比较分析,从而探索组织中在差错管理文化背景下促进员工差错知识共享和差错学习的有效激励措施。

1 差错知识共享和差错学习的相关研究

本文研究对象———差错知识是指个体员工在处理工作差错的过程中所获得的差错经验和知识,这类差错知识属于隐性知识。并不涉及差错报告、差错问题知识库等。它们是能够被编码的差错知识,属于组织的显性知识,易被员工学习、掌握和运用,这里不做探讨。

1.1 隐性知识共享和学习的障碍

目前,关于组织隐性知识共享的研究很多,主要涉及隐性知识共享中存在的问题[6,7,8],①共享和接受意愿的问题。在组织中,隐性知识共享和组织学习是紧密联系的,隐性知识共享方行为目标的实现是建立在接受方组织学习行为的基础之上的,否则就不完整,因此,研究组织中隐性知识共享应该与组织学习相结合。表现为主观维度上存在隐性知识主体是否愿意分享的问题,以及隐性知识受体(接受方)是否愿意接收的问题[9];②共享和接受难度的问题,在客观维度上由于隐性知识本身的特点、隐性知识接受方的理解和接受能力以及组织的制度、结构、机制及文化环境等方面的因素导致隐性知识主体愿意分享而又难以分享的问题。因此,隐性知识共享和学习的成本相比显性知识的更高[10]。

1.2 差错知识共享和差错学习的障碍

差错知识既具有隐性知识的一般特征,如隐性知识具有高度个人化的知识、运用上的垄断性、收益度量上的困难性以及在表达、收集、交流上的困难性等特征[9],同时,差错知识又具有一般意义上隐性知识所不具备的特征。①差错知识是员工出现差错而后在处理过程中的副产品———非主动追求目标的结果;②差错知识的获得是该员工付出比他人更多的成本和代价而获得,需要额外的时间处理和反思差错;③差错知识是高度情境化的知识,是关于差错处理过程中产生的知识,与该差错发生的环境、主体的身心状态、组织文化背景信息等是相联系的。共享难度更大,成本更高;④差错知识的负面性。在组织情境中,差错给员工自身带来负面的情绪[11],差错知识拥有者往往又易被贴上犯错者的标签,影响其共享意愿,因而其不愿意向别人提及[12]。

综上,差错知识具有隐性知识的一般特征和其自身的独特性,因此,其共享和学习成本不仅大于显性知识的,而且也大于一般意义上的隐性知识共享和学习成本。在差错知识共享和差错学习过程中存在两个矛盾:①是差错知识获取的高成本与差错知识共享的外部要求之间存在矛盾。②是知识更新速度的加快使得差错知识的使用寿命日益缩短的矛盾[13]。③组织在处理差错问题上采取差错管理还是差错防止策略解,孰优孰劣。解决这些矛盾的关键是什么?一些研究为我们提供了相应的思路,如组织差错管理文化对于差错知识共享和差错学习有着直接的影响[14,15],差错知识共享和差错学习对于组织提升绩效水平和创新能力有着非常重要的作用[1]。

1.3 组织差错管理文化

从组织层面上来理解差错的处理方式、制度设计、奖惩激励措施建立等由组织所构建的一系列的物质和精神内涵,并且同时深刻影响所有成员的对待差错的行为和意识,这就是组织差错管理文化。组织差错管理文化可分为积极的组织差错文化和消极的组织差错文化[15]。这里的“消极”并非不管不问,而是采取严厉的惩罚措施、制度和政策来防范差错的出现,对于员工积极性的影响上是属于负面的。组织差错文化不同,处理差错的方式也不尽相同,根据对于差错态度的差异性,可划分为差错管理和差错防范。前者把差错和其后果分开处理,即差错可能是员工和组织知识体系存在漏洞,常归因于外部环境和个体的不协调,并加以分析、处理;后者则是把差错和其后果联系在一起,把可能出现的后果等同于前因———差错,因而常归因至个体,认为要防止差错,从人抓起。

由于二者归因机制的不同,在组织制度、文化氛围上也存在不同的价值取向,前者鼓励差错知识共享、差错学习,从而为更多人分享,以减少差错可能带来的严重后果、发掘更多创新机遇,提高组织绩效水平和竞争力。如Helmreich提出“将差错管理作为组织一种战略”从组织文化层面提出建立信任机制、采取非惩罚性措施、减少差错事件的潜在因素等措施[16]。后者虽然也鼓励差错知识共享、差错学习,但其目的只是为了汲取教训、减少差错,认为减少了差错也就避免了严重的后果,在一些高危行业中,如医院、航空航天、核能企业等,视差错为重大事故的前因,要求员工汲取已有教训,实践中惩罚或辞退出差错的员工。

2 组织中差错知识共享和差错学习的博弈特征分析

2.1 差错知识共享和差错学习博弈关系模型构建

运用博弈论来分析差错知识共享和学习之间的关系,把差错涉及到各利益攸关方看成理性代理人,处在同一情境中,根据各自的成本代价和绩效收益间的比较结果并作为下一步行为输出的依据,从而能够分析差错知识共享和学习行为的内在本质。现有运用博弈论方法研究隐性知识共享的模型存在以下几个问题:首先,把隐性知识共享看成是双方隐性知识互换的简单过程,而实际情形则是一方共享隐性知识,另一方学习和内化隐性知识,而不是双方隐性知识的同步互换和共享。其次,把组织作用作为一个参数放到知识共享方和接受方(学习方)的博弈过程中进行分析,忽视了组织在管理上的参与性和能动性。组织通过其组织文化可以对知识共享和传递产生重要影响,既可以是积极的推动力,也可能是最大的障碍[17]。当组织文化对于知识共享产生积极的推动作用时,组织就是知识共享和学习的“建设者”,当组织文化对于知识共享产生消极的阻碍作用时,组织就是知识共享和学习的“破坏者”,因此,组织在知识共享和学习中也是“利益攸关方”,而不是置身其外的。所以,组织差错管理文化不但对差错知识共享方的绩效水平产生直接影响和对差错学习方的绩效产生间接影响,而且也给组织自身绩效产出产生重要作用。为了体现组织差错管理文化的作用,本研究建立了三主体参与的差错知识共享和差错学习的博弈模型(见图1)。

为了问题的简化,这里我们假设某个组织(O)中只有两个员工Ei和Ej分别是差错知识共享方和差错学习方,参与博弈的主体有三个:O、Ei和Ej,均是完全理性的“经济人”,这也是共同知识。具体的博弈过程可表示为扩展形(见图2):①Ej也会根据组织差错管理文化、差错学习成本和收益来决定是否进行差错学习,如果Ej不愿意学习则无法强制其进行差错学习。②如果Ej有进行差错学习的意愿,而Ei则根据组织差错管理文化类型、共享成本和收益大小来决定是否共享差错知识,如果Ei选择不共享差错知识,即使Ej有差错学习意愿,组织差错管理文化类型积极与否,博弈过程就此结束;③如果Ei选择愿意共享差错知识,那么组织根据组织绩效、差错处理的成本和收益来选择差错管理文化类型,根据差错知识共享、差错学习的相关制度、政策和奖惩措施。此时似乎选择组织类型对于差错知识共享和差错学习没有影响,但是组织差错管理文化类型的不同及其策略的选择,决定了另外双方Ei和Ej博弈策略的选择。因此,组织差错管理文化的选择起着一种“建设性”甚至是“决定性”的作用。

2.2 四类博弈状态的分析

由图2可以看出差错知识共享和差错学习的博弈过程共有6类博弈结果。下面分别分析:

第一,对于博弈结果1:即Ej—不学习。组织选择差错管理文化类型策略和Ei选择差错共享策略都不影响Ej选择不学习,说明组织忽视了对差错学习方的激励或者惩罚差错者的力度很小,因此差错学习动力不足。

第二,对于博弈结果2:即Ej—学习—Ei—不共享。Ej选择了差错学习策略,但是Ei选择了不共享其差错知识。组织选择差错管理文化类型策略和Ej选择差错学习策略都不影响Ej选择不共享差错知识,说明组织忽视了对差错知识共享方的激励或者激励力度很小,因此差错知识共享动力不足。

第三,对于博弈结果3:即Ej—学习—Ei—共享—O—消极。Ej选择差错学习策略,Ei选择差错知识共享策略,组织O选择消极的差错管理文化。由于组织采取重罚产生差错者,并以此来补偿差错知识贡献者的成本和奖励,如果Ej不进行差错学习,失去的将比差错学习成本更大,因此不得不学习。

第四,对于博弈结果4:即Ej—学习—Ei—共享—O—积极。Ej选择差错学习策略,Ei选择差错知识共享策略,组织O选择积极的差错管理文化,在差错知识共享方和差错学习方均采取积极的措施和政策。双方收益均大于其付出的成本,同时由于差错知识共享和差错学习,使得组织绩效提高的收益远大于其投入差错知识管理和激励的成本。

3 差错知识共享和学习的博弈过程分析

3.1 差错知识共享和差错学习的博弈分析的前提假设

为了继续分析三方博弈过程,在前面已有的假设基础上,进一步对三个博弈方的成本和收益参数进行假设。

假设1:对组织(O)来说,在差错知识共享和差错学习的过程中,组织的收益为Ej差错学习后的绩效P'j,与学习前的绩效Pj之差ΔPj,即ΔPj=P'j-Pj。为了鼓励双方共享和学习的行为或惩罚出差错的差错学习方,不同类型差错管理文化的组织分别采取激励和惩罚措施。①积极差错管理文化的组织。组织的成本是付出的奖励:差错知识共享行为奖励为αΔPj,差错学习行为奖励为βΔPj。②消极差错管理文化的组织:如果差错学习发生了,给予差错知识共享行为奖励为αΔPj,差错学习方无奖励;如果Ej没有学习且发生一次与Ei共享差错知识的类似差错行为,差错行为者扣除其绩效工资的γWP,并给予ξγWP以补偿Ei的共享行为。③当然,组织也可以不采取任何措施。其中,α,β,γ,ξ的值在(0,1)区间

假设2:对于差错知识共享方Ei,其差错知识共享成本为CS(付出的时间、准备工作等);Ei的差错知识价值为V,每一次差错知识共享,其拥有的差错知识价值就衰减为(1-δ)V,其中δ为衰减系数,δ∈(0,1),该参数也能衡量Ei的共享意愿;Ei从组织激励政策中获得收益为RS=αΔPj。

假设3:对于差错学习方Ej,其差错学习成本为Cl(付出的时间、智力等);Ej差错学习前期绩效工资为WP,Ej每一次差错学习后,就会减少一次与差错知识相类似的差错行为,差错学习后其绩效工资为WP+εΔPj,ε为绩效工资系数,ε∈(0,1),该参数也能衡量Ej的学习意愿;Ej从组织激励政策中获得收益为Rl=βΔPj。

假设4:假设差错知识共享的知识量与差错学习的知识量是相等的,即差错学习方Ej完全掌握Ei共享的差错知识,或者说Ej就不会出现与差错知识类似的差错。

经过上述的界定和假设之后,充分体现了组织差错文化对于差错知识共享和差错学习的重要性,也区分了与一般隐性知识共享之不同,因为组织无法强行推动一般隐性知识的共享和学习,而差错知识的负面性,让组织有了充分的理由参与其中并发挥重要作用。可以清楚看出该博弈属于完全且完美信息动态博弈,组织的利益和差错知识共享方以及差错学习方的利益有密切关系。差错知识共享方和差错学习方是合作关系,充分的合作才能提高差错学习方的绩效水平,然后三方均从中受益。在监督方面,组织可通过差错学习方的绩效水平来观察和控制。

3.2 博弈过程的分析

由图2可以看出,当组织不采取任何的激励和惩罚措施的时候,差错知识共享方不进行差错知识共享且差错知识学习不去学习,这类组织对于差错的结果能够承受,在一些对于安全性要求不高的企业,如学校,教师出现教学差错非常正常,学校无法干预,除非是发生了教学事故。该扩展形中只有两种状态发生了学习,即博弈结果3(Ej—学习—Ei—共享—O—消极)和博弈结果4(Ej—学习—Ei—共享—O—积极)。这两种结果分别对应于不同类型差错管理文化的组织,那么两种不同差错管理文化类型的组织制定什么样的制度、政策和措施来促使Ei和Ej的策略选择符合组织自身的利益?下面分别这里采用逆推归纳法来分析两种组织差错管理文化情境下的三方博弈的均衡策略,也即是通过博弈的最后一个回合开始逆推,逐个逆推直到第一回合博弈[18]。

3.2.1 积极差错管理文化情境下的子博弈纳什均衡分析

第三阶段:组织根据自身特点以及对于差错的重要性的认识选择了积极差错管理文化,并制定相应的差错知识共享和差错学习的激励政策和制度。它的回报是差错学习方的工作绩效差ΔPj,付出的成本是共享和学习的奖励RS+Rl。其选择积极差错管理文化的条件是组织收益:ΔPj-RS-Rl-εΔPj>0,代入RS、Rl可得:(1-α-β-ε)ΔPj>0,即1-α-β-ε>0。

第二阶段:Ei即差错知识共享方决定是否向Ej共享差错知识。如果组织期望差错知识共享方Ei共享差错知识,则通过相关激励政策和制度的制订,使之收益大于成本,即δV+CS>αΔPj。

第一阶段:Ej即差错学习方决定是否进行差错学习。如果差错学习成本大于收益时,即Cl>εΔPj+βΔPj,Ej决定不学习,则其差错学习的收益为0;如果组织期望Ej进行差错学习,则应设计制度和政策使之差错学习收益大于差错学习成本,即εΔPj+βΔPj>Cl,Ej选择差错学习。

根据上述分析,不难看出:只有当积极差错管理文化的组织制定的政策和制度必须同时满足三阶段的三个条件(见下图3),这个博弈才能满足纳什均衡。

3.2.2 消极差错管理文化情境下的子博弈纳什均衡分析

第三阶段:组织根据自身特点以及差错是组织的严重安全隐患,选择了消极差错管理文化,并制定了差错知识共享的激励政策和不进行差错学习的严厉惩罚制度。此时,如果差错学习者学习,则组织的回报是差错学习方的工作绩效差ΔPj,付出的成本是共享差错知识奖励的成本αΔPj。此时组织收益是(1-α)ΔPj。如果Ej没有学习且发生一次与Ei共享差错知识的类似差错行为,差错行为者扣除其绩效工资的γWP,即为组织的收益。如果组织期望差错学习的发生,则必须满足条件(1-α)ΔPj>γWP。

第二阶段:Ei即差错知识共享方决定是否向Ej共享差错知识。不难看出其选择共享差错知识的条件是:αΔPj>δV+CS。或者获得补偿大于其共享差错知识的成本:ξγWP>CS。

第一阶段:Ej即差错学习方决定是否进行差错学习。如果差错学习收益大于成本时,即εΔPj-Cl>0,Ej则决定进行差错学习。不进行差错学习不是Ej理性决策的选项,因为不进行差错学习将可能被扣除其绩效工资的γWP。

根据上述分析,不难看出当消极差错管理文化的组织制定的政策和制度也必须同时满足三阶段的三个条件(见图4),这个博弈才能满足纳什均衡。

4 结论和思考

通过完全且完美的动态博弈模型的建立和分析,博弈均衡策略有两种情形,即博弈结果3和博弈结果4,也对应于实际不同差错管理文化类型的组织实践。通过比较两种均衡策略,我们发现在后者的组织情境中,差错学习员工的压力更大,学习后只是绩效奖励增加了,并无其他补偿,如果不进行差错学习,则将受到极为严厉的惩罚,扣除绩效工资的一定比例(很多企业,出现差错的员工,当月的绩效部分甚至全部被扣除);而前者的组织情境中,员工的差错学习相比较而言,由于没有惩罚性措施,所以心理压力小,而且奖励(绩效奖励、精神鼓励和升职等)也是较为诱人,共享方也乐于共享自己的差错知识。

通过博弈过程的分析,我们认为在组织中差错知识共享和差错学习的发生,组织在其中的作用是至关重要的,是建设性的和决定性的。改变以往知识共享博弈模型中,只有知识共享方和知识学习方二者之间的博弈关系,忽视组织这一重要利益攸关方的角色和作用。在具体的实践中,在不同的组织中,根据差错对于组织的影响,采取不同类型的差错管理文化。①航空航天类型的组织,宜采用积极差错管理文化,减轻员工的工作压力、负向情绪,因而绩效水平会更高,即产生差错并不可怕,能够从差错恢复过程中获得差错经验和知识,并将之与同事分享,以避免类似的差错发生,从而能消除由于差错的积累而导致严重事故的发生。如航空公司的机务、地勤、维护人员都会定期进行交流,特别是针对各自工作中差错进行汇报分析,共享差错知识和进行差错学习。②一些类似医院、煤矿等类型的组织中,则采用了消极差错管理文化,可能因为一个差错会产生致命性的死伤或矿难,如麻醉师的药剂量、瓦斯浓度值的监控等作业中容不得丝毫差错。因此这类组织常采用惩罚性的措施,来强行推动差错知识共享和差错学习的进程,而员工也因为自身职业安全的因素,会选择差错学习。③那么,对于介于二者之间的一些组织,如何对待差错知识共享和差错学习,本文没有给出直接的答案,但是根据上面两种差错管理文化情境下博弈策略均衡的条件,适当选择参数,来鼓励或吸引员工参与到差错知识管理和差错学习进程中来。

本文从博弈论视角来分析差错管理文化类型对于差错知识共享和差错学习的影响,初步分析了差错知识共享和差错学习的触发条件。由于建立在完全且完美的动态博弈模型基础之上,所以研究结论的普遍性、可推广性还存在一定的不足,需要进一步深入研究。

差错分析 篇2

【摘要】目的：探讨临床用药差错发生的原因及相应的防范对策。方法：对我院2010年1月至2013年12月各科室上报给护理部的临床用药差错，进行统计分析。结果：124例用药差错中，处理医嘱错误占%，直按给药错误占%，其它错误占%。结论：发生护理差错的主要原因为护理人员工作责任心不强，查对制度执行不力，医嘱查对人员安排欠妥，业务欠熟悉，工作量大、人手相对短缺，电脑操作不熟练。其中中专学历、低年资、初级职称的护士差错发生率最高。针对共性及个性问题提出相应的防范对策。

【关键词】临床用药差错分析对策

本文通过我院2003年1月～2006年12月我院124例用药差错进行统计分析，以探讨防范对策，现报告如下：资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2013年12月我院临床上报给护理部用药差错124例。

1.2 方法

将124例临床用药差错发生原因进行统计分析。结果

124例用药差错发生情况见表1，用药差错原因归纳分类见表

2表1124例用药差错发生情况

差错分类发生例数百分率（%）

处理医嘱错误5947.58

错给药物3024.19

漏给药物1713.7

1推迟用药97.26

多给药物54.0

3其它43.23

2.2 用药差错的原因

2.2.1处理医嘱错误我院采用电子医嘱,59例处理医嘱时发生的错误原因为,护士执行医嘱时未严格执行医嘱执行流程，执行医嘱后未打印治疗执行单致漏打；执行停止医嘱后未注销治疗单上药物、未丢弃已打印的瓶贴、停错床号；审核医嘱错误；漏执行医嘱；打错治疗执行单、多打输液瓶贴。

2.2.2 错给药物护士为病人输液时，没认真进行病人身份核对，将液体挂错床号，配液时未认真执行查对制度，将张三的药物配成李四药物、用错剂量；摆口服药时未查对，摆错药物、剂量，发口服药时病人未核对病人身份，发错病人。

2.2.3漏给药物责任心不强，漏给病人输液、病人液体未输完提前拨针，q6h或q8h用药，夜间漏用。

2.2.4推迟用药责任心不强术前针推迟、夜间药物未按时用、特殊口服药推迟，推迟审核医嘱、未发现医嘱。

2.2.5多给药物停止输液瓶贴

表2124例用药差错原因归纳分类

差错原因归类例数百分率（%）

查对不严57

违反工作流程40

医护协调不够7

低年资护士缺乏经验

5责任心不强1

3交接不清讨论

护理不良事件的发生原因

3．2 防范措施

原因分析

；②工作中未能严格执行查对制度，注意力不集中，易出现抄错、漏抄医嘱，输液过程

中出现错换液、漏输液的现象；③工作缺乏责任心，不能及时巡 视；④法律意识淡薄；⑤专业知识欠缺，技术水平较差。

忘记打印或转抄各类执行单而出现错误。对策对策

3．1 严格查对制度查对是护理工作必不可少的环节，一项护理工作往往存在多个查对环节。而临

床护士由于护理工作量大、住院病人多，只注重首

个环节的核对，而容易忽略其它的核对环节。为此，我们采取对策：①加强安全教育：每年的2月份作为

我院的安全教育月组织安全讲座，结合音像资料组

织案例进行分析，做到警钟长鸣。②要求护士长每日早会都要强调安全问题。以提醒大家。③在治疗

台上张贴温馨提示卡：今天你查对了吗?等，提醒护

士注重安全工作。

3．2 规范工作程序针对护理差错存在的问题，我们认真研究、制定对策．要求护士长根据护理部工

作制度与护理工作规范，制定各项护理工作程序，要求护士人人熟知、认真执行，并与护士月量化考

核及奖金挂钩，有效的制止了违反工作程序的事件

发生。

3．3 严格交接班制度 由于前几年各项管理不完

善，制度落实不到位造成护理缺陷较多。我们通过

完善各项管理制度，尤其是交接班制度的落实，使

我院护理缺陷逐年降低。交接班我们要求做到“三

交、六清”和“五不交”，三交：口头交、书面交、床头

交；六清：交班报告、病情记录要写清，危重病人要

看清，特殊病情治疗要讲清，怀疑之事要问清，器械

物品要点清，办公室卫生要交清；五不交：发生护理

缺陷不登记不交、物品数目不符不交、没完成本班

工作不交、重病人基础护理做不彻底不交、卫生做

得不好不交。

3．4 加强医护协调医生、护士各有明确的职责分

工，但又是不可分割的整体，必须紧密配合，互相支

持，才能使工作正常进行。针对医嘱未及时处理错

误，我们及时制定了医嘱提示本，要求医生当天有

医嘱变动的必须在医嘱提示本上标明，从而避免了

此类错误的再次发生。

3．5 加强低年资护士的培训工作 由于低年资护

士临床经验缺乏、业务技能掌握不熟练容易出现错

误【21。我们采取自学与培训相结合，利用晨问提问和

季度考核不断强化低年资护士专业知识。要求科室

传、帮、带采取一对一的带教，注意搭班人员的新老

搭配，并注重低年资护士的感知能力、思维能力和

实践能力的培养，从而降低了低年资护士发生错误的几率。

3．6 加强与病人的交流沟通 语言沟通是护士与

病人进行交流最常见、最重要的工具。我们要求护士

在与病人进行交流沟通时应根据病人不同的文化背

景，采取简明、易懂的语言与病人及家属进行沟通。

为确保沟通的有效性，对重点环节问题应采取倒问

或复述的方式进行确认，以避免沟通的盲从性。

3．7 加强护士的责任心加强护士职业道德教育

和提倡“慎独”精神是提高护士责任心的一种手段，加强科室人员相互监督是促进护士提高责任心的基础。我们对工作认真、责任心强的护士给予表扬

和奖励。对个别责任心不强，素质较差的护士给予

教育批评，对不适合在l临床工作岗位的则予以调整岗位、甚至予以辞退，起到了弘扬正气和规避风险的作用。

临床护理差错分析与对策

付惠芬安徽卫生职业技术学院学报2010年第9卷第6期

3．1．2 查对制度执行不严 查对制度是护理

工作的核心，及时对护理工作审查能够有效保障患

者的人身安全。本研究中有38例出现了用药错误，9例出现了管道滑落，这些都是由于操作前没有进

行认真核实用药剂量、用药时间、管道放置位置等导

致。工作中部分护士往往会形成思维定势，凭借自

己的临床经验想当然地操作，没有按照医嘱进行，引

发不良护理事件。

青岛医药卫生2013年第45卷第2期2 0例护理不良事件原因分析及防范措施

郭瑞华，原春花

3．2．2 建立健全不良事件防范的相关管理制度 不良事件发

生后，要求科室24 h内上报护理部，报告事件发生的客观过程、原因分析、改进措施。每月护士长例会分析当月发生的不良事

件，每半年1次在全院护士大会上总结半年来不良事件发生情

况。培训护士掌握识别发生不良事件的高危人群和预防方法，不断从负性事件中学习、积累、借鉴别人的经验与错误，从而提

高对不良事件的预防和实际应对能力。护理部应对主动上报者

进行保护，因护士对主动呈报不良事件关注程度较高，但仍存在较多顾虑，如担 t5报告后会受到批评与处罚，影响个人发

展等。9例护理不良事件发生原因分析及对策 姜向娜，李凯全科护理2013年5月第11卷第5期上旬版(总第286期)

加强查对制度，严格执行“三查八对一注意

增强法律意识

加强护理人员业务技术及综合素质的培训 主班护士对提取的医嘱先审核其正确性，对

有疑问的医嘱必须向下达医嘱的医师核实，确定无 误后方可执行。

各类执行单每日打印1次，以下午打印为

宜。在执行单重新打印之前，主班护士要根据医嘱 修改执行单内容，与办公护士进行双查核对，并在医 嘱本上用红笔签署查对者双方姓名。

新职工护理差错分析与对策 篇3

:每次新职工上岗前挑选业务素质好，责任心强，有带教经验的老同志为带教老师，对有带教资格的老师强化法律法规教育，增加法律意识和责任心。让带教老师明白不仅要为患者的安全负责，还要对新职工的行为负责，对新职工的差错事故负责，并制定相应的奖惩制度，新职工的表现成绩与带教老师的绩效考核成绩挂钩。带教老师必须以身作则，严于律己，切实做到带思想、带作风、带技术，并且平时工作中要勤问、勤讲、勤查，对新职工的带教做到放手不放眼，严格把关，直到新职工有独立上岗资格。［1］(2)强化新职工对差错的认识，提高其业务素质:新职工必须明确要在带教老师的指导下进行各项操作，明白发生差错可能对患者造成的影响，在思想上时刻警惕，严防差错发生，特别是经过一段时间的学习实践，对专科护理知识和操作基本掌握后，容易产生经验主义，不注重核对制度，易导致差错事故的发生。另外，很多新职工抗干扰能力比较差，注意力不集中，情绪不稳定，也是导致差错事故的发生的重要因素。所以新职工要加强自我控制能力，不要把情绪带到工作中来。在工作中要勤学善问，对执行的操作既要知因还要知果，而非机械化的盲目执行医嘱。对于本科常见病的病理生理、治疗、护理及注意事项要心中有数，在工作中遇到问题马上请教老师，而不是被动等待老师指导。［3］(3)及时传达全院的护理安全事件:护士长及时传达全院的护理安全事件，让所有护士，特别是新职工懂得从别人的错误中吸取经验教训，加强新职工的责任心，明确严格执行操作规程的重要性和必要性。(4)建立临床路径:由各专科带教老师及护理骨干参与，提出带教过程中存在的问题及新职工反馈的信息和建议，结合医院发生的护理安全事件，共同讨论、分析，找出解决问题的最佳方案，制定出有时间性、计划性的带教内容，保证新职工有效掌握专科护理知识和护理技能，获得良好的效果。2、结果通过统计和分析，发现新职工的差错大多发生在带教的中后期，采取对策后新职工的差错发生明显减少。采取对策前后新职工发生差错的入科时间比见表1，发生护理差错的类型和次数构成比见表2。表1

新职工发生差错的入科时间构成表表2

小学数学审题差错分析 篇4

一、对词的理解错误

例1:下面哪些数接近500, 把它们写出来。

289 198 497 985 502 99 498 209 504 324

错误解答:497 498

正确解答:497 502 498 504

上面的例1是我在实习期间批改作业时遇到的一道练习题, 这道题目做错的根本原因是学生在审题时对“接近”这个词的理解产生了偏差, 有些学生在审题时误把题意理解成“与500差不多但比500小一点的数”, 这样导致了审题的错误, 最终解答也当然是错的。其实, “接近”一词在现代汉语词典中的解释是靠近, 相距不远的意思, 所以原题的题意是把靠近500的数写出来, 当然包括了比500小一点和比500大一点的数。因为对个别字词的理解错误而导致审题出现差错的现象在小学低年级段, 特别是一些语文基础知识比较差的学生中出现相对多一些。

针对上面例子中由个别字、词理解错误而引起审题出现差错的问题, 我们如何解决呢?我个人觉得应该加强学生基础文化知识的学习, 提升学生自身的文化素质, 这样使学生在审题前掌握了必须的科学文化知识, 才不会在审题时对题意的理解产生偏差和错误。

二、由以往解题经验引起的定向思维

例2:一条船上有75头牛, 32只羊, 那么船长是几岁? (这是一次数学家大会会场上, 一位教授给一个记者举的一个例子。实习期间, 我也拿这道题去测试了一下学生, 竟有接近90%的学生做出了“答案”。)

错误解答75-32=43 (岁) 答:船长是43岁。

上面的例2其实很好的反映了学生审题时只是一味的凭着以往解题经验, 自己没有去独立思考的情况, 只是简单的把两个数据进行减法处理就直接得出结果, 而根本没去理解这两个数据的意义, 其实这个题目根本就没有答案。

这个由以往解题经验引起的定向思维导致的审题出现差错的现象是比较普遍的, 那我们要如何解决这一问题呢?我觉得应该让学生领会转化的思想方法, 让学生明白独立思考的重要性, 进而让学生独立思考并结合以往经验, 消除定向思维的负面影响, 对题意正确把握。另外, 学生对以往经验应该辩证地接受, 应该在审题时学会比较, 现在在解的题和以往的有什么不同, 找到问题中的本质, 抓住题目的题干, 再结合所学知识把题目的中心意思搞明白, 这样抓住了本质, 理清了思路, 就不易再出现因为以往解题经验引起的简单的定向思维了。最后, 我觉得还应该培养学生的创造性思维, 所谓创造性是相对常规思维而言的, 指重新组织已有的知识经验, 提出新的方案或程序, 并创造出新的思维成果的思维活动。创造性思维是多种的思维的综合表现, 它既是发散思维和聚合思维的结合, 也是直觉思维和分析思维的结合, 它包括理论思维, 又离不开创造想象等。因此, 创造性思维的学习对学生正确审题也是很有帮助的。

三、与数学相关的生活常识和生活经验的缺乏

例3:张村和李村有一条相距500米的小路, 为了方便群众夜行, 在这条路的一边每隔十米建造一个路灯, 请问一共要建多少个路灯?

错误解答:500÷10=50 (个)

正确解答:500÷10+1=51 (个)

例4:有一正方形的池塘, 要在池塘的每一边都栽种5棵树, 而且四个角各种1棵, 那么共种树多少棵?

错误解答:5×4=20 (棵)

正确解答:3×4+1×4=16 (棵)

上面例3、例4都是贴近我们生活的与数学知识有关的真实例子, 如果学生缺乏必要的生活常识和生活经验就很容易出现一上手就做错的现象。其实, 在学生审题时就已经因为缺乏与数学相关的生活常识和生活经验出现了审题错误, 学生对事情的经过不了解, 对事理缘由的不熟悉, 只会把题意理解错, 那么算式也只会列错, 当然解答也不会正确了。

那么针对学生缺乏生活常识和生活经验导致审题出错我们应该如何应对呢?我觉得学生应该在平时多去接触一些与数学有关的生活常识, 多在生活中实践, 多注意周边生活中的一些细节, 这样处处留心, 一步一步积累生活中的数学知识, 在逐步增长了这些与数学相关的生活常识和生活经验后, 在审题时也就会对题意理解得准确些。另外, 我觉得应该帮助学生找出题目中的隐含条件, 如例3中一般没有在生活中接触过的学生很容易漏掉一端的一个路灯。因此, 我们应该帮学生搞明白500米的小路两端都是需要建路灯的。如例4中应该帮助学生理解正方形的四个角上各1棵再加上中间的3棵刚好是每一边上5棵。这样逐步有效的帮助学生正确的找出题目中的隐含条件, 使学生在审题时能抓住题目的中心意思。

航空维修差错的分析及研究 篇5

本科毕业生毕业论文

院校：空军第一航空学院

专业：航空机电工程

论文题目：航空维修差错的分析与研究 学生姓名： 准考证号：

撰写时间：2003 年 3 月 20 日

航空维修差错的分析与研究

【摘要】：随着科学技术的发展进步，大量新技术逐渐应用到现代航空装备上，使其安全性和可靠性得到了很大提高，由飞机机械原因造成的事故也大大减少，但航空维修差错给飞行安全带来的威胁却仍然十分严重。维修差错，轻则造成事故证候，重则造成机毁人亡。本文从航空维修差错带来的重大危害出发，提出航空维修差错的概念和基本特征，深入分析了航空维修差错的产生原因，并从宏观方面提出了预防维修差错的一些有效方法和措施，以求把维修 差错降到最低，从而保证飞行安全。

【关键词】维修差错；基本特征；差错原因；预防措施

Abstract

With the development and progress of science and technology,a large number of new technologies gradually have been applied to modern aviation equipments,which greatly improve their security and reliability.Accidents caused by the airplane itself,have

reduced

a

lot.However,the

aviation maintenance error still brings severe threaten to the flight security.It may bring aircraft incident,or may be the cause of a crash for fatal.Based on the great danger it has brought,this thesis puts forward the conception and basic characteristics of aviation maintenance error.It also deep analyses the reasons which create aviation maintenance errors.Furthermore,it also points out some effective methods and measures to prevent the maintenance errors from the macroscopical aspect,which are aimed at reducing the errors to the least.All those are used to assure the flight security.Key Words: aviation maintenance error ；basic characteristic；reason of error； prevention measure

目录

一、绪论............................................................................................................................1

二、产生维修差错的原因分析............................................................................................3

（一）人的因素..........................................................................................3

1、心理因素............................................................................................4

2、生理因素............................................................................................4

3、技能素质............................................................................................5

4、维修作风............................................................................................6

（二）机的因素..........................................................................................6

1、维修性...............................................................................................6

2、安全性因素.........................................................................................7

3、维修手段............................................................................................7

（三）环境因素..........................................................................................8

1、自然环境............................................................................................8

2、社会环境............................................................................................9

（四）管理因素..........................................................................................9

1、计划环节..........................................................................................10

2、组织环节..........................................................................................10

3、时间环节..........................................................................................10

4、检验环节..........................................................................................11

三、维修差错的预防措施研究..........................................................................12

（一）大力加强安全教育，提高安全意识........................................................12

（二）大力加强维护作风建设.......................................................................13

（三）加强业务技术培训.............................................................................13

（四）建立行之有效的安全管理系统..............................................................13

（五）通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容.........................................13

（六）建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统......................................14 结

论........................................................................................................16 参考文献.....................................................................................................17 致

谢........................................................................................................18

一 绪论

据有关资料统计，1950-2004年的55年间全国空军共发生机械原因引起的严重飞行事故411起，其中维护原因引起的严重飞行事故80起，占19.5%，造成80架飞机损毁，17人死亡的严重后果。根据国际民航组织的统计，民航维修中的人为差错在众多影响航空安全的因素中是最重要的因素之一。

因此，对于从事飞机、飞机部件而进行管理、使用、维护、修理、检查、更换、改装和排放等活动的航空单位来说，安全永远都是要放到第一位置上的。

在航空界有一句名言：“摔了飞机一切都等于零”。从飞机真正作为交通工具运行开始，就有无数的惨痛事故无情地证明了这句话的现实性。

可见，航空维修差错带来的危害是十分严重的。航空维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种外、内在的因素影响，违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预订目标和要求发生偏差以致产生秩序影响、状态异常或人员伤亡及航空装备损伤的后果。一般来讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。

本文分析和研究航空维修差错的产生的主要原因，并提出相应 1 的预防措施。

二 产生维修差错的原因分析

航空维修差错很少是由单一的因素引起的，其产生的机理是多层次的、错综复杂的。根据人--机--环境--管理系统理论和发生人为差错的机理分析，航空维修差错的产生主要是由四个方面的因素相互影响、相互作用的结果，即人、机、环境和管理。

近年来，人们对全球近百年发生的事故进行通缉分析表明，由于机械原因造成的飞行事故的比例，由原来的80%下降到20%。新技术新设备的广泛使用，对人的素质提出了更高的要求，个人的技术水平和能力，相互协调配合的程度，管理者的决策和影响等诸多方面，对航空安全的影响越来越大。

（一）人的因素

“人为差错”一词在人们日常生活和复杂系统的安全研究中广泛使用。它有两个基本点：偏离某种规范或标准，操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。当然人为差错并不主要指“人为”主观故意造成的差错。直接导致安全事故的人为差错是人为差错的特例。人为差错可能发生在从事计划、设计、制造、安装、维修等各类人员身上。

人的影响是多方面的，这里讲的人的因素主要是指机务人员本身存在的问题，包括心理因素、生理因素、技能素质和维护作风等方面。

1、心理因素

机务人员心理素质的好坏直接影响机务维修活动的全过程。心理因素主要包括人的认知能力、情绪意志力和个性心理倾向等方面。

认知能力较强的人更不容易出现人为差错。情绪是人们在实践中对客观事物所持态度的体现，分为积极性和消极性两个方面。积极的情绪能增强人的活动能力，是人心情愉快，工作积极，思维敏捷，善于克服困难；消极的情绪如悲观，郁闷，多虑等，则会削弱人的意志，表现的无精打采、精力涣散、烦躁等，这往往容易导致人为差错的发生。人的情绪总是又欺负的，当情绪波动超过一定限度时，维修差错发生的可能性就会骤然增加。

意志力反映的是人的自我控制能力和自我约束能力。一般来说，意志力强的人更容易避免个人差错的发生，而意志力弱的人发生差错的可能性则更大；

个性心理倾向是心理因素中最为核心的部分，它反映了人的需要、动机、兴趣、爱好、理想信念、抱负水准以及价值取向等一系列内在因素，制约着人的全部心理活动方向，进而影响着个人主观能动性的发挥。当一个人主观能动性高、责任心强时，发生差错的概率就会大大减小。

2、生理因素

生理因素主要包括疲劳、疾病和生物节律等三个方面。

疲劳。疲劳是一种复杂的生理现象，不仅与工作环境和社会环境有关，有时在心理状态的作用下也会诱发疲劳。当机务人员在维修活动中处于疲劳状态时，往往表现出精神萎靡不振，注意力不集中，反应迟钝，动作迟缓，不协调并且缺乏准确性，因而对维修工作的效率和质量产生明显影响。偌能将重要且易出现差错的工作不安排在疲劳高峰期，就能有效的防治或减少维修差错。

疾病。疾病是一种不正常的生理状态，给维修工作的影响同样不可忽视。当机务人员患有疾病时，将会严重的影响其体能、智能和情绪，影响器维修的可靠性。因此，在维修工作中尽量不要让工作人员带病工作，更不要盲目的鼓励。

生物节律。生物节律是一种正常的生理现象，对维修工作也具有一定的影响。当一个人的生物节律处于低潮时，其日常意识变差，表现出紧张，疲劳，反应迟钝等状态。反之，当三个周期比较协调的处于高潮时，这时是最佳状态，体力旺盛，情绪高昂，智力开阔，表现得精力旺盛、敏捷、果断，这时能得到较高的工作效率和工作质量。当处于临界点时，表现出适应性差，行为处于不稳定状态，这时最容易发生差错。

3、技能素质

部分机务人员由于缺少应有的专业训练和专业的理论是知识学习，对维修对象的基本构造、原理不清楚，基本操作技能低、不懂检查方法，发现和排除故障的能力低，排故不彻底等，很容易导致

人为差错的发生。

此外，训练与运用脱节，训练内容陈旧，培训人员不能对口使用，机务人员新老交替脱节或不能合理的流动，也是导致维修差错的重要原因。即使是所谓的通用性任成才在工作初期由于经验不足也容易发生差错。

4、维修作风

维修作风是机务人员在维修活动中组建养成的工作习惯和行为方式，与政治觉悟、职业道德、文化素质、心理素质、技术素质等密切关联。机务工作中违反操作规程和规章制度以及有关规定而发生维修差错的行为，很大一部分不是因为差错发生者不懂得维护对象的工作原理、构造和操作方法，而是因为缺乏安全观念和安全意识，维护工作不扎实，工作责任心不强的缘故。另外，维护作风不严谨还表现在，工作顺利、工作内容简单时思想松懈，受到为外界干扰时精力分散，工作忙时粗心大意，在维修工作中，往往造成误开、误关、误按等问题。

（二）机的因素

这里的“机”主要以飞机为主，同时也包括维修工具和方法。机的因素主要可分为维修性、安全性和维修手段等方面。

1、维修性

维修性主要体现在长辈的可达性、试检性、易修性和互换性等方面。装备维修性不好是产生维修差错的物质条件和重要原因。目

前，我军现役的航空装备汇总，有相当一部分属于老旧装备，本身就缺少防差错设计，可靠性和维修性以及几件互换性都比较低。此外，飞机的开敞率低、可达性差，检查飞机时有很多机件看不见或看不清、只能凭感觉，机务人员常以躺、卧、爬、跪、蹲等姿势操作、很容易疲劳。再有，设备安装固定复杂、交叉率高，使得工作环节增多。由于装备本身维修性差，参与维修的人员也多，工作量大，现场比较忙乱。所有这些使得差错极易发生。

2、安全性因素

安全性因素指要保证机务人员作业时安全和各种装备不受损坏的条件。安全性越好，发生维修差错的此数就会越少。在实际工作中，由于结构和布局形式及工作原理等决定的定型装备存在危险因素，我们在专业知识学习、专业训练及实际操作过程中，如果不进行充分的研究，在维修过程中又不注意维修性和安全性的学习，各种差错就有可能发生。

3、维修手段

维修手段存在问题导致维修差错也是不可忽视的。主要包括维修方法和工具设备。维修手段必须与维修体质、编制配套，与维修对象的可靠性、维修性水平相适应，与飞机的环境适应性相适应，与机务人员科学文化水平和专业技术水平相适应，否则就容易出差错。常用工具设备不先进、不齐全或不良，用于检测、监控、调整等方面的工具设备不正常或故障，就不能正确反映维修对象的信息，在调整过程中就不能正确体现机务人员的意图，差错发生的可能就不能避免。而且此类差错不能通过对象的防差错设计来消除。

（三）环境因素

环境因素通过影响人的身心来影响维修工作的质量和效率。环境因素主要可分为工作环境和社会环境两个方面。

1、自然环境

自然环境包括温度、适度、噪声、照明、颜色等因素。温度、适度。人的最佳工作环境静温度为16-25℃，但在相同的温度下湿度不同，人的感觉也会不同。在高温高湿条件下，人极易疲劳、瞌睡，工作能力降低，差错增多。气温过低也容易出现差错，这时人往往急于赶时间，容易出现工作漏项，在加上低温易造成动作不灵、反应迟钝、注意力涣散等，出现差错的可能性增大。

噪声。强烈的噪声对人的大脑皮层有很大的刺激破坏作用。噪声对机务人员加工信息的能力、注意力、记忆、反应速度以及工作质量等有重要影响、在噪声干扰下，机务人员感知过程受到影响，有时听不清别人的要求、提问或回答，有时注意不到周围的信号及人员活动，有时摸不准操作位置，这时记忆发生错、忘、漏、丢、损等过差错现象。另外，外场有时是极强的噪声干扰，有时有突然陷于一片寂静，两个极端刺激，很容易影响机务人员的安全操作。

照明、颜色。人的视觉在很大程度上依赖于周围环境的照明水平和对比度。照明和对比度不过会使人看错观察对象的状态，做出

错误的判断和行为，甚至出现差错酿成事故。亮度过大，可能引起目眩、瞳孔缩小，难以看清被观察物。如飞夜航会死加班排故等，这时容易看错、装错、损坏机件的可能性增加；有阳光照射的飞机蒙皮饭馆也会严重的影响视觉。

工作场地的颜色也会对人的身心产生影响。红色和一些红色调能使人的器官功能发生兴奋和不稳定，蓝和绿的色调可使人的器官功能趋向稳定。机务人员的工作场地一般不应有令人刺激的颜色。停机坪皱纹的绿色植物对稳定情绪是有益的。

2、社会环境

随之改革开放和商品经济的发簪，军队与地方、单位与单位、人与人之间的反差逐渐呈现，机务人员的思想观念、人生观和价值观等也发生了变化，这些影响着机务人员学习专研业务技术的积极性和工作责任心。比如有的同志就不重视维修工作，认为搞维修学不到真本事，忽视了对本专业知识的学习和专业技能的训练，差错也就伴随而来。

社会环境不仅直接影响着机务人员的情绪和工作积极性，还影响整个机体的建设，影响整个集体的稳定和素质的提高。如基层工作人员的福利待遇、晋职等问题在一定程度上影响集体的稳定和人员的素质提高。

（四）管理因素

管理因素是多方面的，这里我们把它分成管理中的“软件”和维

修活动中的管理两个方面。管理中的“软件”是指航空机务文化、安全教育、各项规章制度、维修程序、维修手册、检查单、工作卡片和提示信息等内容。不和谐堆积物文化，不及时到位的安全教育，不合理的规章制度，不科学的维修程序，不全面和不明确的维修检查项目，在重要或易出错到底部位缺少文字、数据、符号及特殊标志等提示信息，等等，也容易导致维修差错的发生。维修活动中的管理可分为计划、组织、实施和检验者四个环节。

1、计划环节

主要是制定周密的维修计划，明确所需资料的供应关系和完成计划的时限，考虑各种有利和不利的因素。计划不周，多会导致维护作风和组织管理的差错。订好计划，是组织工作的七点。

2、组织环节

主要是根据计划进行任务分工、明确人员职责和各项具体要求，只会调度，并根据实际情况适时进行调度；对现场的人员、飞机、车辆、工具设备、拆下的机件等的位置做出规定，并随时加以维持。组织不当主要表现为分动不明确，选人不合适，工作分配没有人尽其用、扬长避短，工作协调不好，工作秩序乱等，这很容易发生丢失、碰撞或伤人等为题。

3、时间环节

主要是对各项措施和维修工作前的各项尊卑工作的落实，设备、器材、原材料的准备，人的安排，项目的监督情况等，充分发挥各

级职能部门的管理作用。若一项工作在安排上程序交叉、中断过多，差错就难以避免。此外，岗位责任制没得到认真落实，个别机务人员履行职责时缺少监督等，也会导致问题的发生。

4、检验环节

质量检验是保证飞机维修质量重要措施之一。不少问题的发生就是因为不能严格落实质量检验制度造成的。一是做完工作后，违章办事，根本就不进行必要的检查、复查；二是检验深度不够，如不实施地检验二是以问代查等。

另外，有时检验的方式、时机、部位和内容不符合差错的发生机理和特点，出差错之前不能预防，出差错后又检查不出来，因而使差错“漏网”。

三 维修差错的预防措施研究

机务维修工作是一项极其复杂的技术工作，产生维修差错的原因也是多种多样，因此对其预防也不是单一不变的。在维修工作中，只有在科学管理、制度程序上下功夫，不断提高机务人员的素质和维修质量，改善工作环境，消除发生差错的可能性，才能从根本上防止和减少维修差错的发生。为此，可以从以下几个方面下手。

（一）大力加强安全教育、维护作风建设及业务技术培训

开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员通过对安全法规、规章制度以及安全管理知识的学习，掌握安全技术知识，提高安全技术技能，更重要的是通过学习大量活生生的医学的教训换来的事故案例，增强机务人员的责任感和职业道德感，使其对维修差错在良心和良知上做到“不忍”。

维护作风是一种强大的精神力量，是机务工作的灵魂，也是预防维修差错的重要措施。机务人员必须注意维护作风的养成，要从点点滴滴入手，自觉地遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事，对待工作要认真负责、准确细致，决不能出心大意、违章蛮干。对待工作要忠诚老实，工作中出现了差错和问题，不管是自己的还是他人的，都要如实报告，决不能因害怕处罚而进行掩饰和隐瞒；在工作当中，也要虚心学习，不懂就问，不要不懂装懂。

机务人员业务技能差是导致维修差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现。同时，根据每个人的技术状况，又可以采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定严格的考核制度和激励机制，以刺激机务人员学技术和钻研业务的积极性。

（二）建立行之有效的安全管理系统

在解决人为因素问题中实现由个人到组织的转移，以便将维修中的人为差错造成的数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统，通过系统内的交叉检查去捕获差错，试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略包括：任务中的交叉检查、检验、复查以及实时功能测试，还包括同一系统中的不同维修单位在组织的安排下进行相互交叉检查，互相取长补短，进行差错识别或捕获差错。

（三）建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统

如果存在对报告所涉及的人进行惩罚的可能性，人们主动真实地报告人为差错时，难免会打折扣，我们也就不能获得足够的有价值的信息来进行分析，只有我们获得足够的信息数据，才能针对维修的人为差错起到举一反三，防患于未然。

（四）采用余度设计和防差错设计，提高飞机的容错能力

余度设计是为系统或设备设计具有一套以上能完成给定功能的单元，只有当规定的n套单元都发生故障时，系统或设备才会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的方法之一。

机务人员也不能心存依赖，把放差错的愿望寄托于装备，要重视自身素质的提高，努力做好本职工作。应该熟悉锁维护装备的防差错的原则性规定，（五）加强维修管理和质量检验

人与装备相比，装备是静止的，人是能动的。装备一经定型，则固有属性便不易改变，而人却有着高度的能动作用和思维能力。因此，加强维修管理，改进和完善维修“软件”，控制人为因素的影响，就能更好地减少差错的发生。

一是要加强维修一线的科学管理。要狠抓各项规章制度和安全措施的落实，尤其是抓好各级人员岗位责任制和质量检验制度。二是要加强维修质量检验。及时、有效的质量检验，能是维修差错得到有效遏制。要严格落实自查、互查和干部检验复查制度，干部复查中不能以问代查。

（六）改善工作环境

良好的工作环境，能使人愉快的进行工作，有助于提高工作质量，避免环境差错带来巨大的损失。防止机务人员出现环境差错的

有效途径有：一是为机务人员提供相对良好的生活和工作环境；二是认识到环境因素可能造成的差错并拆去针对性的预防措施；三是机务人员要正确认识社会环境，并提高自身对社会环境的适应能力；四是提高维护人员的工资待遇，使其可以安心工作。

结

论

在航空维修中，产生差错的原因是多种多样的，危害也是非常严重的。预防维修差错是一项涉及人--机--环境--管理四大因素的系统工程，其中人是这个系统中最基本的因素，其他三个因素大都是通过对人的作用而产生的影响。建设和谐健康的机务文化和优良的维护作风，实施有效的安全教育和必要的技术培训，改进飞机设计和维修“软件”，加强维修管理和质量检验，改善工作环境，等等，都可以对航空维修差错进行有效的预防，使其危害得到降低。

本文所诉内容是从航空维修活动的全局出发而不是针对某个具体问题，从宏观控制的角度进行综合分析，提出的几项预防差错的基本方法。机务人员应该根据机型的特点、飞行任务的特点和自然环境的特点，结合长期积累的维修经验，制定一些与替代预防差错的结束措施。

参考文献：

【1】郑东良，航空维修理论。国防工业出版社，2007 【2】张凤鸣，郑东良，吕振中。航空装备科学维修导论。国防工业出版社2007 【3】航空维修安全管理。中国人民解放军空军工程学院，1990 【4】李军芳。发生维修差错的原因及对策。奋进2009年第一期 【5】张均勇，李金瑞，孙颖，李武奇。航空维修差错的研究。飞机设计2006年第一期

【6】董飞，刘大威，苏河海。浅谈如何避免维修差错。育鹰2009年第二期

【7】邓久成，何志勇。从十年的维修作业差错中寻找原因寻对策。航空维修1995年第十期

【8】空军装备部编。空军建军以来航空机务较大维修差错统计分析，2005

致

谢

在毕业设计过程中，空军第一航空学院的教员给与了我很大的帮助，为我提供了有关参考资料，并且对我进行了多方面的指导，在设计中给我提出了宝贵的意见，在我不懂问题的时候能够耐心地为我指导，并督促我要高质量的完成这次的设计工作。通过近期对飞机复合材料损伤机理的研究，使我对飞机材料以及其损伤的检测分析有了更进一步的认识。在此，我对教员给予我的关心和帮助表示感谢！

门诊输液护理差错原因及对策分析 篇6

【关键词】门诊输液；护理差错；原因与对策

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0400-02

门诊输液室安置了具有不同疾病的患者，所以输液室患者的数量较多，环境较为嘈杂并且人员的流动性较大，而且输液室的护士还肩负着医院急诊急救的工作，所以输液室的护理差错要比病房多。此研究探讨分析了我院输液室出现的25例护理差错，同时总结了护理的对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院输液室每天平均接收280例患者，从2012年6月至2014年6月我院共发生25例护理差错，其中2012年6月至2013年6月出现15例，2013至7月至2014年6月出现10例。

1.2 方法

分析总结我院近3年输液室出现护理差错的相关资料，统计出现的护理差错类型、护理差错发生的时间，工作年限不同的护士发生护理差错的几率，并分析其原因总结护理对策。

1.3 统计学处理

通过SPSS19.0数据统计软件对得到的数据进行分析，以百分率表示相关计数资料，利用X2检验，P<0.05，差异显著具有统计学意义。

2 结果

本院输液室出现的护理差错主要包括以下类型：医嘱抄写错误、收错药品、提前拔针、加错药、注射错误、换错药以及液体外渗，表1为各类差错发生的情况；25例护理差错中白班时发生15例（60.0%），小夜班出现8例（32.0%），大夜班出现2例（8.0%）；工作年限不同的护士发生护理差错的情况见表2。

3 讨论

3.1 护理差错原因分析

本组调查结果显示：（1）护理差错发生的主要因素为医嘱抄写错误，其占总差错率的24.0%，主要是因为护士在对医嘱的抄写时为认真核对潦草、模糊的字体，没对医嘱中出现的问题及时反映给医生，只是依据自身的经验进行处理；（2）收错药品占16.0%，主要是因为护士对药品核对不够严格，未对医生漏开药、错开药以及药房发错药等情况进行及时的查对，未依据注射单查对收取药物，造成药物少收、错收或多收等情况；（3）25例护理差错中，提前拔针占有5例，其主要原因归于护士的责任心不够强，工作态度不够认真，未对患者的输液卡、瓶签序号以及注射单进行严格的查对，特别是遇到患者急于拔针的情况；（4）加错药多事因为护士没能将全部精力集中在工作上造成，例如将ml错看成mg，还有护士工作能力较低，相关药物知识不足，对药物剂量之间的换算不清楚以及未核对有关药品换了包装剂量等；（5）在输液时会出现两个患者共同用一个输液架的情况，当家属多次催促，造成护士容易忽视对信息的核对，此外，由于患者较多，会出现患者姓名读音类似的情况，这样在较为嘈杂的输液室内就容易导致护患之间呼叫应答误听，进而导致注射错误；（6）换错药主要是因为护士对使用同一种药物的患者未能及时核对其信息，加之患者多次催促造成；（7）体液外渗是由于注射仪器破损，护士未能及时发现导致。统计资料显示，25例差错中，15例（60.0%）发生在白班，8例（32.0%）发生在小也班，2例（8.0%）发生在大夜班，对其原因进行分析，9点至13点为收药、注射、换药和拔针的高峰期，而16点至18点为另一个高峰期，在传统的排班模式中，12点至13点以及17点至20点这两个时间段内仅有3至4名护士值班，同时还要有1至2名护士肩负急救急诊任务，所以人力不够，容易导致疏漏。通过以上分析发现，发生差错的主要原因在于未能严格执行三查七对，而噪杂的环境以及护理人员不足时造成差错的间接原因。

3.2 防范措施

3.2.1 完善规章制度 出现护理差错大多是因为护理人员技术水平低、专业素质不强、责任心不够导致[1]。护理制度和各种操作规程是通过多年的临床经验积累而来，因此在进行各项护理时应严格依据制度和规程，对各项信息进行详细审查，不要依据个人的主观经验行事，严格遵照三查七对。护理管理人员应加强对各项工作的监督和检查，保证各项制度得到落实，另外对护士应加强其职业教育，使其能够严格遵守规章制度处理问题。

3.2.2 科学管理，改善输液室布局 输液室环境较为嘈杂，患者流动性大，有关报道指出，大约有50%以上的患者对治疗环境提出过问题，所以应改善输液室内的布局，依据患者的需求，安排合理的床位，实施科学管理，将患者按照不同类型进行分类治疗，也便于医护人员观察、治疗，在输液室内配备电脑，方便医生规范的输入相关信息，也利于护理抄写，减少差错的发生率[2]。

3.2.3 加强风险管理 护理部门应不断加强安全意识教育，定期学习和检验，以便及时发现相关问题，提出解决方案，进而消除安全隐患。建立较为完善的输液、信息查对流程，监督护士的执行情况；从细节入手，对各种护理操作进行规范，将隐患消除在源头。同时加强护士的学习能力，让其在不断的实践、监督、检验中强化各种流程，从而能娴熟的掌握各种技巧，提升自身的工作信心。

3.2.4 合理分配工作人员 发生护理差错与传统的排班模式有一定的关系，护理管理人员应根据各部门的工作特点，合理的分配人力资源，在工作的高峰期应加派护士，而在收药、加药等关键岗位应安排工作认真、责任心强、经验丰富的护士，以防差错的发生[3]。

3.2.5 加强护士思想教育和业务培训 培养护士养成良好的职业责任感以及较好的思维方式，拋弃固有的惯性思维，学会聚精会神、排除外界环境干扰。通过高年资护士言行举止带动和感染年轻的护士。加强带教培训，通过优秀带教老师的培训不断的增强护士的工作能力。

参考文献

[1]秦桂林，张婷婷，张蓉，丁桂菊，王迎霜. 儿科门诊输液室新上岗护士护理差错原因调查及对策[J]. 中国误诊学杂志，2011，08：2010-2011.

[2]张淑秀. 社区门诊输液的护理安全隐患及防范措施[J]. 中国继续医学教育，2014，07：132-133.

护理差错分析及防范措施 篇7

1 门诊护理工作易发生差错的主要原因

(1) 缺乏人文关怀, 对患者态度冷淡; (2) 工作中未能严格执行查对制度, 注意力不集中, 易出现抄错、漏抄医嘱, 输液过程中出现错换液、漏输液的现象; (3) 工作缺乏责任心, 不能及时巡视; (4) 法律意识淡薄; (5) 专业知识欠缺, 技术水平较差。

2 护理防范措施

2.1提倡人文关怀, 加强护患沟通、交流, 构建和谐护患关系首先, 我们要善于与患者沟通、交流, 门诊护理人员对患者应具有爱心和同情心, 要主动与患者交流, 满足患者需求, 对患者提出的问题要给予耐心解释, 及时传达患者的病情和执行医嘱情况, 理解他们的情绪和感受。这样才能提高患者对治疗和护理的依从性, 才能有利于提高患者的满意度, 减少医患纠纷的发生。

2.2加强查对制度, 严格执行“三查八对一注意”“三查八对一注意”是杜绝护理工作中发生差错的一个重要环节, 它贯穿于护理工作的全过程, 操作时不能疏忽大意, 注意力不集中, 不能有半点侥幸心理和麻痹思想。在社区门诊碰到的都是常见病和多发病, 输液治疗是使患者康复的一个重要手段, 严格执行查对, 将医嘱输液执行单每一步或每一组抄成瓶签, 标上组数或步数, 贴于输液瓶上, 这样可以防止错拔针和漏输液的现象, 查对时还可采取让患者说名字、年龄查对。既杜绝了外界环境的干扰, 也使患者在护理中由被动变为主动, 积极参与到护理中来, 增加了护患之间的合作与信任。

2.3加强专业知识培训, 提高理论技术水平, 熟练护理技术操作规程门诊护士要加强护理理论知识的学习, 加强护理知识1 000题的学习, 加强护理基本技术操作规程的学习, “三基”知识的学习, 精通专业理论知识。正确的护理技术操作程序是建立在正确的理论知识之上, 每个护理人员都要加强基本功训练, 才能在抢救危重患者的关键时刻发挥作用, 及时准确完成急救任务。科室定期组织学习专业知识, 定期考核, 做到不断更新知识, 提高自身业务技术水平, 护理工作的性质, 决定了对护理工作不允许有半点差错, 特别是在法治社会的今天, 在保障患者安全的同时, 也保护了我们医务工作者自身的利益。

2.4加强输液巡视、观察, 增强责任意识生活中有责任心的人总是能得到别人的尊重和信任, 门诊护士要高度树立对患者负责就是对自己负责的思想, 爱岗敬业, 做到一切为了患者, 自觉履行个自的职责, 体现自己的人生价值。不管在门诊或病房, 护士都要及时巡视, 仔细观察患者病情变化, 发现问题及时解决。坚守工作岗位, 严格交接班, 时刻铭记, 警钟长鸣, 常抓不懈, 安全至上, 责任重于泰山。

2.5增强法律意识随着社会的不断进步和文化生活水平的提高, 人们对医疗护理的质量及安全提出了越来越高的要求, 其法律观念、经济意识和自我保护意识不断增强, 护理工作的任务日益艰巨且责任重大。医疗事故和护理纠纷的发生往往是不可避免的, 加强《医疗事故处理条例》和相关医疗卫生管理法律法规的学习, 明确临床护理中的法律责任与义务, 并以此来约束自己的行为, 在实施服务过程中必须依法履行护士职责, 杜绝差错事故的发生, 这是护士适应临床护理工作, 确保医疗护理安全的基础。

2.6培养护士高尚的职业道德良好的职业道德是护士从事护理工作的基本条件, 只有具备高尚的职业道德才能忠诚于护理事业, 才能达到慎独的境界。作为护士应具备良好的思想道德素质, 主要体现在护士的责任心方面, 对工作、对患者没有责任心, 往往是产生护理差错的根本原因, 所以护士具备高尚的职业道德, 才会更好地尊重患者的各项权利, 实现患者最高利益。

3 结论

通过采取以上措施, 有效地提高了服务态度和服务质量, 在医院多次发放的问卷调查中, 患者对门诊护理服务综合满意度达到了97%, 连续5年无护理差错, 无医疗纠纷的发生, 为患者提供了优质、安全、高效、和谐的护理服务, 维护了医院的形象和声誉, 提高了医院的经济效益和社会效益。

摘要：目的分析门诊护理差错原因及防范措施。方法通过门诊护理观察与分析, 总结护理差错发生的原因, 从而使门诊护理工作差错率大为降低。结果通过学习分析总结门诊护理工作差错发生的原因与预防措施, 使门诊护士大大增强了自我防范意识和责任心, 提高了患者的满意度。结论充分认识差错发生的原因及增强自我防范措施, 使护理差错率大为降低, 维护了医院的声誉和社会形象。

门诊输液差错分析与对策 篇8

关键词：门诊部, 医院,输液,护理

门诊是医院的窗口, 是病人进入医院的第一站, 也是接触医院的第一印象, 门诊工作质量的好坏直接影响到病人对医院整体的评价。门诊又属医院综合性科室, 病人密度大, 不仅环境嘈杂、拥挤, 且病种复杂, 用药种类繁多, 较易出现差错。为了减少差错的发生, 本研究对2009年1月—2010年1月在我院门诊输液室出现的25例差错进行了分析, 并提出预防对策, 现分析如下。

1 临床资料

分析2009年1月—2010年1月所有的门诊输液记录本及差错登记本。我科日均输液量300例次, 护理人员13名, 其中主管护师2名, 护师7名, 护士4名, 2009年1月—2011年1月共发生一般差错22起, 严重差错3起。

2 结果

差错发生的原因:在发生的25起护理差错中, 其中查对不严有11起, 占44%;工作粗心7起, 占28%。理论不扎实有5起, 占20%;交接不严2起, 占8%。从差错发生的原因中可见, 其中查对不严有11例, 主要表现为护士在操作时未仔细核对注射单、药物名称, 对有疑问的医嘱未及时核对门诊病历, 导致加错药、打错针。由于门诊处方内容复杂, 医生医嘱单用法模糊, 门诊药房发错药、写错药名及剂量的问题相当严重。在本次统计中发现有85例输液单与处方的药名、剂量不符, 大部分虽经护士核对后予以更正, 但仍有11起发生在病人身上。理论不扎实是护士不熟悉药物的性能所导致的。由于门诊药物品种繁多, 新品种更换频繁, 导致护士不了解某些药物的药理作用, 也不利于药物不良反应的观察, 同时随着新药时代临床的应用。而部分医生仍凭过去的印象、经验用。

3 原因分析

3.1 技术水平低, 责任心不强

发生差错的主要原因有两个:一是技术水平低, 另一个是工作责任心差。门诊输液室护士尽管每天从事的补液人数量多, 但技本水平整体仍不高。近年来, 我院组织了几次全院性护士静脉输液操作考核, 有些护士在操作核对上马马虎虎, 缺乏工作责任心。输液操作中动作不规范, 程序不到位, 总是会遗忘几个步骤。

3.2 工作压力大

门诊输液工作随机性大, 可控性小, 任务繁忙, 责任重大。加上年轻护士因怀孕、乳假造成人员紧张, 当输液患者在短时间内增多时, 护士往往应接不暇, 有些患者抱怨护士人手少, 动作慢, 在烦躁、郁闷心情下工作的护士由于缺乏耐心、细致, 只求速度, 忽略查对质量。我们在对200名输液患者的调查时, 发现护士在病人第一次核对率为100%, 第二次核对率为38%, 第三次核对率为10%。

3.3 护患沟通少, 护患关系冷漠

从事急诊补液的护士已习惯了这样的工作模式:在最短的时间内完成输液穿刺。在护理工作中, 他们沟通少, 笑容少, 健康指导少, 主动巡回少, 患者在门诊很少会受到像住院患者那样受到护士的热情接待。护士在提供护理服务对象时往往仅是完成某项任务的操作工, 而不是一个照顾者、教育者和咨询者的角色, 忽略了患者是有着各种不同需要的人[1]。有些护士从操作开始至结束, 除“三查七对”外, 既没有用语言与病人交流, 也不会通过目光对视、微笑、触摸等非语言与病人交流。我们对200名患者的调查表明, 护士操作前后作解释者仅为18人, 健康指导2人。因此, 护患关系紧张、冷漠。在1年中有多位护士遭受病人的打骂, 护士工作满意度低, 缺乏成就感, 工作质量低。

4 对策

4.1 加强业务知识的学习

积极组织相关药理知识的学习, 发现新药出现及时收集, 阅读说明书, 请专家讲课, 对其滴速要求、溶媒的选择、注意事项及配伍禁忌要求全科护士掌握, 重点加强年轻护士及实习护士的培训, 严格执行“三基三严”。

4.2 合理选派护理人员, 灵活排班

由于门诊输液任务重, 工作量大, 年轻护士多, 护士因结婚、怀孕、哺乳等各种假期多, 护理部在选派急诊护士人员时, 要充分考虑到其工作的特殊性, 要选派思想品德好、业务技术精湛、工作效率高的护士去充实队伍。在护士的群体结构比例中, 做到老、中、青相结合, 同时要控制好护士与患者的比例, 保证急诊室有足够的人力。护士长在工作中要因时因宜, 根据不同季节。不同时段的护理工作量不同, 合理安排护理人员。如在夏季, 大多数患者来院补液早, 冬季则较晚, 节假日胃肠道疾病患者增多导致输液人数上升等, 护士长须根据急诊工作的特点, 灵活排班, 避免一成不变的排班模式。

4.3 重视护理服务, 落实岗位职责

输液过程是护士向患者提供护理服务的过程, 护士在工作中要真正树立起病人第一的思想, 护士在接待患者时, 通过有礼貌的称呼, 使患者得到心理上的满足。穿刺前向患者作必要的解释, 消除患者的紧张感。输液过程中, 及时巡回, 发现异常及时通知医生处理。加强健康教育和指导等, 建立起良好的护患关系。落实岗位职责制, 明确各级护理人员的岗位职责和工作任务, 其目的是人人有专职, 事事有人管, 工作忙而不乱, 紧张有序, 使护士在紧张、繁忙中体会到自身的价值, 使沉闷、压抑的工作环境变得充实, 美好和富有意义。

4.4严格带教制度

科室选择责任心强、工作认真的护师为带教老师, 实行“一对一”带教制, 带教老师进行定期考核, 对发生较多差错的取消带教资格。同时加强对实习期护士管理, 安排与经验丰富的护士一起工作。

4.5增强法律意识

护理工作以科学理论为指导, 有严格的操作规程, 不可图方便, 任意改变操作规程。在工作中必须严格按医嘱及药物性质掌握用药时间, 不用人情药, 不打人情针, 不做法律未授权的事, 科内加强法律教育, 使人人明确“护理工作, 人命关天, 非同小可”的道理, 不断增强法律意识[2]。

参考文献

[1]宗希已, 沈建平.306种注射剂临床配伍应用检索表[M].北京:中国医药科技出版社, 2004:1.

媒体常见差错分析及防堵对策 篇9

1 媒体常见差错的种类

通过作者多年的统计与分析, 媒体常现差错大体上有以下几种。

1.1 常识性差错

在有些文章中, 由于作者、编辑和校对一些文字的表述习惯不太注意, 以致于出现文字表述性差错, 也可以称之为常识性差错。例如:在《顺德工厂爆炸17人遇难》一文中, 该稿在第1段“截至中午1时20分, 已经造成17人死亡……”中的“中午1时20分”应为“下午1时20分”, 中午的概念应该是11点到13点。又如, 在媒体中常见“某月某日下午15时”, 应为“某月某日下午3时”或者“某月某日15时”等等。

1.2 错别字错误

通过统计和分析, 媒体常见差错中多为错、别字。例如:在《医护人员巧化身多才多艺迷众人》一文中第三段“一医院的医生们多才多艺, 卯足了大腕儿的范儿……”中的“卯足”应为“铆足”。在成语使用时, 特别容易出现同音字的别字。如将“再接再厉”错为“再接再励”, 将“脍炙人口”错为“烩炙人口”等等。

1.3 标点符号错误

中英文表述格式中的标点符号是有一定区别的, 因为差别细微, 常常被编辑出版的各个环节所忽视。例如:在《“一张图”助推“国土云”全面落实》一稿中, 倒数第二段“按照统一的数据库标准规范, 采取统筹推进……”中的“, ”应为“, ”。还有的将破折号“——”错为“——”, 即将一段线错为两段线等。

此外, 还有语法错误。这个相对较少, 在此不必多说。

2 媒体差错的不良影响

有的媒体差错虽然很小, 但有时候造成的不良影响却很大。主要表现在两个方面:

一是小差错酿成大错误。媒体中的差错如果不加注意, 很容易由技术性差错演变成政治性错误。如:有的报纸党和国家主要领导人名字中的“泽”错为“怪”, 将“宝”错为“室”等。虽为一个别字错误, 但从严格意义上讲, 却是“政治事故”。还有媒体将“总经理”错为“总理”, 将“值班总编”错为“值班总理”等等。由此可见, 媒体对于稿件必须严审细查, 严防小差错酿成大错误。

二是差错影响媒体质量和社会形象。媒体如果不严核和严防差错, 势必导致媒体中的错误越来越多, 使媒体的整体质量出现较大问题, 无论是对读者的阅读, 还是对媒体的声誉、社会形象等方面造成不良影响。

3 媒体常见差错的防堵对策

为进一步做好常见差错的防堵工作, 近几年来, 三峡日报传媒集团不断创新审读方式, 严防各种差错, 提升媒体品质, 树立良好社会形象。本集团各媒体的主要做法如下。

3.1 强化审读监督, 形成审读制度

为确保媒体减少差错、提高出版质量, 三峡日报传媒集团建立和完善了媒体审读制度, 面向社会聘请了审读专家专门“挑刺”和纠错, 虚心听取专家的意见和建议, 强化对媒体质量的监管和审查, 不断提高纠错能力, 确保媒体质量的稳定和提升。

3.2 细化内部评审, 查找差错根源

在媒体稿件的编审过程中, 为防堵媒体差错, 三峡日报传媒集团全面开展了内部专家评报、部室评稿等活动, 成立了由4名高级记者、高级编辑组成的集团专家委员会, 专家职责之一就是评审集团所属各媒体的稿件, 给媒体和采编校人员“挑毛病、找差错”, 查找差错根源, 研究防堵对策, 提高报道水平, 提升媒体品质。

3.3 硬化流程管理, 严堵各类差错

校对工作是媒体编辑出版流程中的一个重要环节, 也是文字把关的最后一道关口, 他们相当于差错“清道夫”, 其素质如何则直接关系到差错率的高低。长期以来, 三峡日报传媒集团高度重视校对工作, 首先, 从校对人员的公开招聘入手, 挑选文字功底过硬的专业人才充实到校对员队伍中。其次, 加强校对人员的责任意识教育, 硬化校对环节的流程管理, 对每道流程作记录, 进行“留痕”管理。第三, 集团编委办每月对所属各媒体见报差错进行排名, 并在内部通报, 强力推进校对质量的不断提高。

3.4 量化奖惩标准, 接受社会监督

为了更好地发挥读者的社会监督作用, 与读者形成良好的互动机制, 2011年7月, 三峡日报传媒集团公开承诺, 开展了“恳请读者纠错”有奖举报活动, 凡举报经查证属实的每个见报 (刊、网) 差错, 给举报人奖励10元, 鼓励广大读者参与到办媒体中来, 以最大限度地防堵各类差错。读者纠错范围以集团所属媒体的版面、网页及刊载的新闻为主。截至2015年4月, 三峡日报传媒集团给读者兑现“举报奖”达10万多元。在对读者举报进行奖励的同时, 对差错责任人的每处差错进行扣款10元的处罚。通过读者“有奖挑刺”活动, 媒体差错越来越少, 见报 (刊、网) 差错下降了近四成。

4 几点体会

近几年以来, 三峡日报传媒集团在防堵媒体差错中, 做了大量有益的探索, 取得了很大收获。回顾这些年来的工作, 主要有以下几点体会。

4.1 高度重视编校工作是做好防堵差错的前提

校对工作看似一个简单的“机械”动作, 但如果在思想上麻痹大意, 就会差错百出, 不仅影响媒体形象, 甚至影响媒体或媒体人的政治生命。因此, 在媒体差错防堵过程中, 要从媒体领导、编辑、记者和校对等多层面入手, 高度重视这项工作, 加强各环节责任人的政治和责任意识教育, 从各自的岗位职责出发, 把采编校的各项责任制度抓落实, 共同把好差错的“防堵关”。

4.2 严把出版流程管理是减少错误的关键

对于媒体差错而言, 除了要加强报刊审验, 还要进一步加强出版生产线流程的管理, 作者是第一“防线”, 要尽力把好第一关;编辑工作要认真细致, 修正错误, 以确保媒体文字达到准确性要求;校对则要把好最后一道关口, 把差错消灭在“萌芽”状态。只要出版流程中的各个环节各负其责, 只要采编校人员责任心足够强和工作足够细致, 就能够最大限度地防堵差错。

4.3 夯实文字功底是防堵差错的核心

针对媒体中错别字、标点符号、语法等常出差错的情况, 采取有效措施, 不断夯实采编校人员的文字功底是减少差错的核心所在。媒体采编校人员应不断加强学习, 苦练基本功, 提高差错识别能力。特别是记者在写作过程中, 要注意把好“入口关”, 尽可能地做到不出或少出差错。编校人员要认真履职, “齐抓共管”, 确保报刊中的差错能够被快速识别出, 最终达到防堵差错的目的。

总之, 正确分析媒体常见差错, 深入探讨媒体常见差错的防堵办法, 对提高媒体编审校水平和媒体质量具有重要意义。采编校各个环节必须共同努力, 将差错降到最低限度, 为读者提供高质量的读物。

摘要：做好媒体 (报、刊、网, 以下同) 常见差错的分析和防堵工作, 不仅能够提高媒体面世质量, 提高办媒体的水平, 而且还可以避免将媒体的技术性差错演变成政治错误。因此, 认真分析媒体常见差错, 对其进行分类, 分析媒体差错造成的不良影响, 探讨防堵对策, 对促进媒体提升质量和媒体发展具有重要意义。

关键词：媒体审核,常见差错,防堵对策

参考文献

[1]贾文杰.现代汉语究竟有无通假字[C]//江苏省教育学会2006年年会论文集 (文科专辑) .2006.

静脉药物配制差错分析与防范 篇10

1 配制差错原因分析

1.1 外部环境

1环境封闭度不高,噪音污染大、干扰较多,导致工作人员注意力不集中易发生错配现象;2医疗信息系统药方审计功能并不完善仍存在部分处方误审、漏审;患者个人信息不完善所导致系统未对配伍禁忌做出显示,如高血压者禁用;处方中药品录入不规范,如把“mg”输成“g”、溶液单位“支”而非“ml”。

1.2 配制人为原因

1.2.1 药品审核失误

1药师工作不认真、仔细。明显用药错误没有发现,有些因为药师专业知识欠缺,不会审方,对药品的相互作用、不合理用药情况知识匮乏,看不到用药的错误地方。不能有效的第一时间拦截不合理用药情况;2药品质量审核不当对药物的应用液体袋有破损、沉淀、泄漏现象。容易氧化的药物如:VC注射液时间久了发黄,变色后影响了药品质量,而工作人员未能及时发现;3输液袋忘记加药配制工作易出现疏忽,而导致没能及时审核出未配制药物;4药物放错紧张的工作环境下易将输液袋放错配送区,从而影响药品送达速度。

1.2.2 配药核对错误

1药物调配错误不同厂家的同一种药物如胸腺五肽注射液10mg:有双鹭药业和深圳翰宇药业公司。同一药物,剂型不同如奥拉西坦有粉针、注射液两种。同一种药物,不同厂家如山东罗欣药业集团股份有限公司的兰索拉唑粉针与江苏奥康赛有限公司两个不同产家。外观相似的药物如维生素B1和维生素B6注射液;2溶媒调配错误如0.9%氯化钠溶液100ml摆放成5%葡萄糖氯化钠100ml,0.9%氯化钠溶液500ml摆放成10%葡萄糖溶液250ml。氯化钠注射液500ml与复方氯化钠,包装颜色、大小均一致,慌乱中会出错;3药品配制差错药品配制拿错,工作量大,工作紧张,大量的液体、药物放在工作台上,匆忙中取药易拿混造成差错。比如5%的葡萄糖溶液500ml与10%的葡萄糖溶液,外观相似,而且字体颜色差异不明显。右边第一排的药物可能拿成右边第二排的药物;特殊人群剂量不当,在通常情况下输液袋中加入的药物量都是整支或整瓶,但如儿童或老年患者,某些药物需减少剂量,使用剂量非整支或整瓶,在配制时,工作人员容易疏忽。

另外,有些药品需要特殊保管:如硝普钠、氟罗沙星、甲钴胺注射液等需要避光保存。

1.3 医嘱不合理

1.3.1 溶媒选择不当

1依诺沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性,为大分子物质,用氯化钠等含氯离子的强电解质溶液稀释,由于同离子效应会产生白色沉淀,不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100ml稀释溶解,并缓慢滴注大于60分,滴完后如需继接其他含氯离子输液应先顺用葡萄糖注射液冲洗,以免输液管内余液产生沉淀[2];2奥美拉唑钠粉针40mg+5%葡萄糖注射液250ml:奥美拉唑钠为强碱性药,5%葡萄糖注射液中不稳定,两者混合后易析出红色沉淀,要求溶媒为100ml的0.9%氯化钠注射液,稀释后碱性下降快,易变色不稳定[3];3青霉素溶于5%葡萄糖注射液:5%葡萄糖注射液p H3.2~5.5,呈酸性,青霉素在近中性溶液中较稳定,酸性或碱性溶液均可使之加速分解,最好用0.9%氯化钠注射液,溶于葡萄糖中可有一定程度的分解。

1.3.2 给药剂量、频率不准确

用药剂量过小,临床效果不明显,而用药剂量过大则容易造成不良反应。1如利巴韦林需使用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释成1mg/ml溶液,因为利巴韦林大剂量可致心脏损害,对慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困难或胸痛;2西咪替丁+氨茶碱:西咪替丁可以降低氨茶碱的肝清除率,合用时会增加后者的血药浓度,氨茶碱应减量;3时间依赖型药物:药物的疗效与浓度大于MIC(最小抑菌浓度)的时间有关,超过MIC时间越长,效果越佳,因此一日剂量分为2~4次给药可充分发挥疗效如:青霉素,临床多见1次/天给药,达不到有效的血液浓度。浓度依赖型:药物的疗效与剂量有关。安全剂量范围内,减少给药次数有利于提高峰浓度、降低谷浓度、减少不良反应,一般1次/天。如氨基糖苷、喹诺酮类。

1.3.3 给药配伍不当

1患者因扁桃体炎使用头孢曲松钠3g、利巴韦林600mg加入5%葡萄糖注射液250ml中混合静脉滴注,滴注过程患者出现呕吐,伴有呼吸困难。国家中心病例报告中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用问题,其中与地塞米松或利巴韦林等抗病毒药物混合静脉使用案例较多。此外,中药注射液成分复杂,中西药合用容易引起中药注射液的理化性质改变,导致不良反应的上升,因此需单一使用,不可配伍;2 0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑粉针40mg+维生素B60.3g:会出现输液由黄色变成黑色。这是因为奥美拉唑是一种碱性药物,能提升生理盐水的p H值,维生素B6含酚羟基为酸性,两者作用发生酸碱中和,酚羟基在碱性条件下被氧化;3脂肪乳注射液+10%氯化钾注射液+10%氯化钠注射液:脂肪乳注射液是用乳化剂将大豆油乳化而成乳状液体,是水包裹的微小油滴状物。其稳定性取决于磷脂分子上具有的亲水和疏水两极,及微粒表面带有电负性的Zeta电位。而电解质、p H值等因素,可通过减弱脂肪微粒的电负性而影响其稳定性.导致脂肪颗粒聚集且加速变色[4];4维生素C与氨茶碱注射液存在配伍禁忌,氨茶碱与维生素C在同一容器中混合静滴,一方面可使茶碱的解离度增大,不易被肾小管重吸收,导致排泄增加,血药浓度降低。另一方面氨茶碱可促进维生素C被氧化破坏,导致疗效下降。因此,两者不宜配伍。

1.3.4给药途径不当由于药品理化性质、药理、工艺等方面的不同,导致不同的药品在临床上给药途径有所不同,需严格按照说明书规定的方法执行。如KCl静推可以导致患者死亡。静脉用阿米卡星只能静滴,而不能静推,因这些药物静脉推注可以阻断神经肌肉接头,造成呼吸抑制[5]。

1.3.5 有些药品则需要注意光照对药品的影响如:

两性霉素B、硝酸甘油、氟罗沙星注射液、甲钴胺注射液等。

1.4 管理因素

1.4.1人力配制不足,工作强度较大,易造成配制人员体力疲劳注意力不集中,从而导致差错。由于本院静脉配制中心包含药师3名、护理人员12名。负责全院的静脉配制工作,上午8~10点为科室最忙碌的时刻,人员不足,药师经常代替护理人员进行药物配制工作,来不及对药物的使用进行系统的检测。

1.4.2管理制度落实不够,工作量较大导致核对规范执行不严。护理人员的调动、排班,需要向护理部通报。这给管理上造成了不便,造成监管力度达不到。

1.4.3配制中心的成员里,护理人员居多,药学知识缺乏,对药物的相互作用、配伍禁忌等知识知之甚少,加药时,注射器不及时更换,很多药物残留在注射器里,会导致药物相互作用:如沉淀、絮状物等。

2 配制差错防范措施

(1)优化工作环境和信息系统,使静脉调配中心布局、设计更加合理,对审方系统软、硬件进行不断升级,在系统层面确保药品安全,对系统支持功能欠缺或故障应及时与技术支持沟通。在系统使用过程中发现问题和新需求,与技术支持共同完善药学专业技术信息系统。将药物分类:普通药物、抗生素类、抗肿瘤药类、需要避光药物、不能与别的药物混合使用的种类等。在置物架上写明药物的名称,把药物按标签上的名称正确安放。每天下班前检查1遍,给第2天的工作减少不必要的错误。

(2)加强配制人员的业务水平,提高配制人员的操作技能,强化配制人员的操作安全措施。及时通报发现的配制问题,引以为戒,及时传达新药消息,把关每个环节,某环节出现可疑医嘱必须确认后才能调配;定期开展业务培训,及时对出现的差错进行分析总结,查找差错发生的原因,积极讨论防范措施和避免方法[6]。人员总数中护理人员占多数,对药学知识的了解相对较少,不够全面,应定期开展业务学习,让药师进行药学知识培训,并定期考核。

(3)树立配制人员严格核对意识,培养独立工作思维,保持良好工作状态。养成遵循规章制度及执行标准操作规程的习惯,药师认真落实四查十对(四查:查处方,查药品,查配伍禁忌,查用药合理性;十对:对科别,姓名,年龄,药品,剂量,规格,数量,药品性状,用法用量及临床诊断),避免不必要差错。护理人员落实“三查十对”(三查:操作前、操作中、操作后检查;十对:对姓名、床号、性别、年龄、药名、剂量、浓度、交叉试验结果、用法、有效期)。加药时尽量做到一种药物使用1支注射器,以免药物之间发生不良反应。加药时认真核对,避免印象操作、惯性思维,把差错降到最低。

(4)建立质量管理体系,完善工作人员的配制,增加护理人员的数量,对他们的管理以药剂科为主,奖罚工作一并归入药剂科。鼓励标准的操作规程,积极的奖惩考评方法,确立以患者为中心的服务理念,以高度责任心保证药物的正确配制。创造良好的工作环境,在繁忙工作中增加休息时间,以解除疲劳,缓解压力,以更好的精神状态投入工作[7]。营造和睦相处、互相帮助工作氛围共同完成繁重的配制任务。

总之,提高药物配制的质量,降低输液风险,是静脉药物配制中心工作的根本目的,而配制差错的防范是确保这一目的得以实现的关键。因此,必须制定严格的配制规范和操作规程,努力提高配制人员业务技能水平,端正配制人员的工作态度,完善配制中心软、硬件设施,才能确保临床用药的安全,也体现了医院的医疗服务水平。

摘要：目的 通过调查分析医院静脉配制中心不合理用药的情况,降低用药风险,保证临床用药安全性和合理性。方法 归纳分析静脉药物配制过程中产生差错的原因。结果 静脉配制药物差错原因包含外部环境、配制人员因素、医嘱不合理、管理因素。结论 通过对差错原因制定相应防范措施来减少差错的发生,保证输液质量,确保临床用药的安全。

关键词：静脉配制,给药剂量,给药途径,配制差错

参考文献

[1]杨晶晶,陶辉.静脉药物配制中心的优越性和不足[J].安徽医药,2010,14(3):367-368.

[2]娄月芬,胡松浩,刘海涛.药品利用在药学服务中的体现[J].医药导报,2006,25(8):852-853.

[3]吴韶.注射用奥美拉唑在不同输液的稳定性考察[J].北方医学,2012,9(7):34-35.

[4]梁晓美,张国勇,汤晟凌.静脉配制中心不合理用药医嘱调查与分析[J].中国药物与临床,2013,13(2):218-219.

[5]郭晓华,杨婉花.静脉配制中心的不合理用药处方分析[J].中国医药指南,2010,8(2):11-12.

[6]孙昌友,张健.浅析在临床药学中有重要意义的平台静脉药物配制中心[J].中国医药指南(学术版),2009,7(2):31-32.

驾驶舱人为差错诱因分析研究 篇11

关键词：人为差错；驾驶舱；诱因分析

Abstract：This paper mainly does the classification researches the reason which can result in the human error in cockpit. 271 cases on human error in cockpit have been selected from human error database of civil aircraft， including 55 accident symptoms and 216 accidents. Though analysis the framework of cockpit human error model and HFACS （Human Factor Analysis and Classification System）， it finds out 161 skill errors which is 43.3%， 119 errors which results from attention distribution and bad drive skill which is 32% especially for emergency， 38 errors which is from perceptual errors which is 10.2% and 54 violations which is 14.5%.

Keywords：human error； cockpit； reason analysis

护理差错事故原因分析与对策 篇12

1 出现差错事故原因分析

1.1 患者及家属法律意识增强大部分患者及家属不但知法、懂法, 而且会用法律来保护自己。

护士无论做任何操作、做任何记录, 都应认真、仔细、真实的执行;一旦一时疏忽, 出现了问题, 当即被患者或家属抓住了问题, 那将后患无穷。

1.2 心理因素人本主义学说:

卡尔·罗杰斯认为人生来就具有发掘和完善自身、发挥自己潜能的倾向称为自我实现趋向。在理想的情况下, 也就是在主观世界理想的现象场中, 接受关心、尊敬、认可和赞扬等的需要, 个体就朝着自我实现的方向发展。如果在工作中得不到周围人群和领导的认可、关心、尊重、支持, 即工作在主观世界不理想的现象场中, 就阻碍了自我实现, 从而产生心理问题, 出现同自我实现趋向相矛盾的体验。工作中注意力不集中、思想涣散、潜意识活动、本我冲动、情绪低落、心情不佳等等, 容易造成差错事故的发生。1.3医嘱转录差错执行医嘱时, 不是机械地输医嘱, 有时医生医嘱出现了差错, 护士在执行过程不但要查对出来, 而且还要落实清楚才去执行;另外, 医生医嘱是对的, 但护士在转录过程中输入错误的医嘱, 而核对护士及执行操作的护士都不认真去核对, 就给病人去用药, 那必将导致护理差错事故的发生。反之, 在执行医嘱过程, 只要认真执行了“三查八对”, 那就可以杜绝护理差错事故的发生。

2 典型案例

2.1 如杜冷丁有止痛的作用, 但也有抑制呼吸的副作用。

某护理人员将医生处方上的“杜冷丁10mg”看成了100mg, 遂按此量给婴儿肌肉注射, 结果婴儿因用药过量中毒死亡, 患儿家属当场就抓住打针这个问题不放, 这个护士不但遭受了经济损失, 而且还受到了法律的严惩。

2.2 在临床护理工作中经常遇到这样的现象, 护士长刚批评某护士不

认真、不细心, 不一会儿该护士在配药水时就污染无菌面或打破药品等, 甚至把药水配错。这种现象是由于主观世界有不理想的现象场体验, 符合人本主义理论。

2.3 2006年, 我在烧伤科工作时, 有一位87岁Ⅲ°烧伤患者, 既往有高血压、冠心病、心功能Ⅱ级等病, 入院即告病重。

患者10月8日出现了肺部感染迹象, 还有腹胀等, 医生开了“10%葡萄糖20ml加速尿20mg静脉推注”, 同时又开了“氨茶碱100mg口服TID”, 录医嘱的护士把“10%葡萄糖20ml加速尿20mg”与“氨茶碱100mg”输成一组静脉推注并打印出来, 可配药水的护士, 当时未认真核对医嘱, 就把这三种药配在一起叫我去执行。当时我仔细看了输液卡并查对了安瓿, 就发现这样配制不对, 立即追问了主管医生并核对医嘱, 才发现真的错了。我立即把这两位护士叫来, 让她们亲眼看一下她们所犯的错误是多么严重, 以此引起她们的重视。假若当时我也草率行事, 那后果真是不堪设想。

3 对策

3.1 提高护士的慎独素质, 加强法律知识的学习, 认真落实护理安全

措施作为护理人员应具备一定的素质和高度的职业责任感, 慎独修养尤为重要。当今, 患者的法律意识不断增强, 为此, 我们护士要引以高度重视才是, 尤其是不会用语言表达的小儿和昏迷病人, 护理安全依靠护理人员认真仔细的核对、观察来保证。平时, 护理人员应自觉学习有关法律、法规及各种安全管理制度, 避免护理差错事故的发生, 不断提高护士的法律意识, 做到警钟长鸣。

3.2 管理者应充分调动护理人员的主观能动性, 尊敬护士, 维护护士的心理健康。

多利用信用原则、激励原则、民主原则和协调原则, 充分调动每一位护士的工作积极性, 创造良好的工作氛围, 使得护士在工作中充满着激情、充满着愉悦感, 力争使每一个成员工作在主观世界理想的现象场中, 使她们自尊、自信、自立、自强。当护士犯错误时, 给予委婉的批评, 耐心的教育, 使她们轻松地接受批评, 乐意地改正错误, 不至于重犯。同时适当安排工作和休息时间, 避免疲劳上岗, 使差错事故降到最低。

3.3 审慎负责, 严格执行规章制度是杜绝护理差错的关键。