医院医疗质量控制实施方案

医院医疗质量控制实施方案（通用8篇）

医院医疗质量控制实施方案 篇1

华西医院全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。

2、医疗护理部职责

（1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认

后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.请科主任会诊b.收住院；c.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

5．医患沟通

各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。不停的工作 2007-11-16 22:03

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者：

①原接诊医师应：a.应提请上级医师会诊，b.建议专科就诊；c.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.请科主任会诊b.收住院，患者拒绝住院应履行签字手续。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，可请市一院专家会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。

(四)病案归档

凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成，未完成者有病案室统计，上报医务科。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告院部；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控小组对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由科室质控人员、病案室负责考评。

2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

1.病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

2.各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，<60％为重度缺陷。

3、质控小组每月对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，与科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

5.无门诊病历、不合格处方（低于考核分值5分）和未在规定时间完成住院病历的按医院规定处罚到责任人。

医院医疗质量控制实施方案 篇2

医疗质量评价是医疗质量管理的重要一环, 也是一项复杂的工作。目前国内医疗质量评价方法主要包括:一是医院评审, 重点是医疗质量和医疗安全的管理和改进, 核心是引导医院向重质量、重安全、重服务、重绩效的方向发展, 为病人提供优质的医疗服务;二是综合评价法, 这是目前运用最广泛的医疗质量评价方法, 包括秩和比法、指数法、TOPSIS法、模糊综合评判法、层次分析法等方法, 由于统计学原理不同, 各种综合评价方法各具特色, 各有利弊, 有其各自的适用范围, 在实际应用时应注意;三是病种质量评价, 评价内容主要包括一般情况分析、费用分析、住院日分析等;四是顾客满意度评价, 包括门诊患者和住院患者, 内容包括医院基础设施、技术质量、责任心等方面;有单独对医务人员满意度评价, 内容包括工作、报酬、晋升、认可、工作条件等方面。本文依据《医院管理评价指南 (2008版) 》的要求并结合公立医院管理控制的特点, 探讨公立医院医疗质量管理控制体系, 促进我国公立医疗机构的医疗质量管理体系持续健康的发展。

二、研究设计

(一) 公立医院医疗质量评价指标的选择

理论上将医院整体质量指标分为诊断质量指标和医疗质量指标。前者主要包括门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率等。后者则主要包括治愈率、好转率、病死率等指标。医疗质量评价指标从数据来源上可以分为基础质量指标、环节质量指标和终末质量指标。基础质量指标主要是用来考核医疗机构在人、财、物方面投入数量的多寡和质量的高低。环节质量指标主要是从操作流程上来衡量具体操作行为的合理性和适宜性, 这是质量控制的重要内容, 属于事中评价的范畴, 包括入院三日确诊率、手术前后诊断符合率、消毒合格率、基础护理技术操作符合率、检出率、阳性率等指标。终末质量指标是在医疗工作完成后对数据资料进行分析评价的指标, 这属于传统的事后评价指标, 各种医学指标构成终末评价的主体。如出入院诊断符合率、院内感染率、治愈率、病死率等。终末指标具有真实性高、客观性强的特点。医疗质量评价旨在对医疗服务的全过程作出客观、准确的评价, 而不只针对某一侧面作出绩效总结。医疗服务质量的高低并不表现在治疗结果上, 服务提供过程的质量直接决定了医疗服务的最终质量。故医疗质量应辐射到医院管理质量、门急诊质量、护理质量、医技质量、医疗服务质量、病房质量等各个具体工作流程之中。现有医疗质量评价指标往往只单纯注重医学指标的应用, 主要倾向于对医疗的终末质量进行评价, 这在一定程度上能反映医疗机构的医疗水平的高低。但这只是一种粗放型评价模式, 评价只停留在“黑猫白猫”层次上, 缺乏对出现同样结果的过程的适宜性的分析, 没有对投入产出进行经济学方面的考核, 注重量的高低, 而忽视质的提高。环节质量管理是提高医疗质量、消除薄弱环节的重要手段, 亦是医院全面质量管理的重要一环, 而缺少对环节质量的评价正是现有评价体系的弱点所在。有鉴于此, 本文以管理控制理论为基础, 依据医疗质量评价与监管的博弈分析和机制构建 (王丙毅, 2008) 和医疗质量信息利用框架设计和实证研究 (扬帆, 2005) 的研究成果设计医疗质量评价指标如下:以患者对医院服务环境的满意度和医德医风建设状况作为评价医疗基础质量的指标;以患者对医院护理工作的满意度、医疗事故控制情况、科研成果的应用情况和患者对医院诊疗工作的满意度四个指标衡量医疗环节质量;以急重症患者得到治愈情况、患者对主治医师的满意度和对医疗技术的满意度作为评价医疗终末质量的指标。

(二) 研究假设

我国绝大多数公立医院没有建立理事会 (董事会) 决策机构, 是行政主管部门或出资人直接任命院长, 无法实现理事会作为重要权力制衡和科学决策的作用。有学者认为公立医院所具有的灵活性是相对的 (Salamon, 1994) 。随着规模和复杂性的增加, 同样易受那些反应迟钝、行动缓慢、墨守成规的官僚主义的影响。就我国公立医院而言, 存在着管理层在职业管理上素质不高、人员老化、任命行政化等普遍现象, 造成了医院在医疗治疗质量管理上只是流于形式, 对相关规定的实际执行效率很低。根据以上分析, 本文提出假设:

假设1:医疗质量管理组织控制效率与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系

全程医疗质量与安全管理和持续改进要求医院制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度, 包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。逐步完善各类会诊制度, 医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》, 建立起医疗风险防范、控制和追溯机制, 按规定报告医疗不良事件, 不隐瞒和漏报。根据以上分析, 本文提出假设:

假设2:医院对医疗质量与安全管理控制的遵循情况与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系

在医疗技术管理上, 要建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。在医疗技术风险预警机制上, 要制定和完善医疗技术损害处置预案, 并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价, 及时发现医疗技术风险, 采取相应措施, 降低风险。在科研过程中, 科研项目的医疗技术必须符合法律、法规和医学伦理原则, 按规定审批。充分尊重患者的知情权和选择权, 签署知情同意书, 保护患者安全, 不得应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。根据以上分析, 本文提出假设:

假设3:医院对医疗技术管理控制的遵循情况与固定资产控制目标实现程度呈正相关关系

医院专业部门主要包括非手术科室、手术科室、门诊、急诊、重症监护病房、感染性疾病科、临床检验、病理、医学影像、介入诊疗和血液净化等, 这些部门的质量控控制是医院医疗控制的核心内容, 直接决定着医院的整体医疗水平。由此提出假设:

假设4:专业部门医疗质量管理控制的强度与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系

医院护理质量, 而护理质量的好坏取决于医院护理管理组织的健全与否、护理人力资源是否充分, 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案的合理性以及临床护理、急重症患者护理等。这些控制的好坏会给患者留下深刻的印象因此, 可提出如下假设:

假设5:护理质量管理控制与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系

(三) 样本选取和数据来源

本研究采用的是问卷调查法, 属于自治区课题项目。经实地调研和参考相关文献后, 建立研究架构, 并依据卫生部于2008年印发的《医院管理评价指南》的第二部分医疗质量管理与持续改进设计正式问卷, 针对新疆地区50家公立医院的管理人员和财务人员, 进行正式问卷的实测, 于2009年12月份, 由新疆审计厅协助发放问卷200份, 回收问卷70份, 其中有效问卷计43份, 有效问卷回收率为21.5%。满足调查研究中样本回收率不低于20%的要求。考虑到研究资料的需求与答卷者的意愿及问卷回收难易, 本研究问卷设计力求精简, 分成如下两个部分:第一, 公立医院整体内部控制现状。这部分主要是问卷填答者对医院整体内部控制目标实现状况的评价, 包括内部控制环境、风险评估、控制措施、信息与沟通及监督五个维度, 共纳入了36个指标。其中控制环境包括7个项目;风险评估包括4个大项, 分为10个小项提问;控制措施分为6个大项, 9个小项提问;信息与沟通包括6个项目;监督监控包括4个项目。衡量方式采用利克特 (Likert) 五点尺度, 即很好 (5分) 、较好 (4分) 、一般 (3分) 、较差 (2分) 、很差 (1分) 五个选项, 填答者可以依据自身感知到的实际状况勾选。第二, 公立医院医疗质量控制的调查。这部分主要是问卷填答者对医院医疗质量管理控制要素的评价, 这里根据《医院管理评价指南2008版》的要求, 将对医疗质量的管理控制概括为医疗质量管理组织、全程医疗质量与安全管理、医疗技术管理、主要专业部门医疗质量管理和护理质量管理五个方面。问卷共纳入了25个项目。其中医疗质量管理组织包括2个项目;全程医疗质量与安全管理和持续改进包括4个项目;医疗技术管理包括4个项目;主要专业部门医疗质量管理包括8个项目;护理质量管理包括7个项目。衡量方式与医院整体内部控制相同。同时, 本文依据所设计的问卷进行信度检验, 结果如 (表1) 所示。可以看出, 医疗质量控制指标的Cornbach’s@值为0.974, 表明对医疗质量控制环境较好。另外, 除了y3和x7问项删除后可以提高信度系数外, 其它删除任何一个问项, a系数均会下降 (如删除Xl问项后, a系数会由0.974下降至0.969) , 反过来说明, 增加该问项可以使得量表信度提升。因此, 从信度来看, 所有的指标问项均可予以保留 (由于此问卷信度水平非常高, y3和x7问项的影响可不予考虑) 。

(四) 变量定义和模型建立

本文解释变量包括:医疗质量管理组织、全程医疗质量与安全管理、医疗技术管理、主要专业部门医疗质量管理和护理质量管理, 分别以ZZZL、AQZL、JSZL、ZYZL、HLZL表示上述五个解释变量。本文以医疗质量控制措施为对象, 研究影响医疗质量管理控制因素, 根据前文对相关部门规定的分析, 医疗质量不但与管理组织体系密切相关, 与各业务部门管理控制密切相关。另外, 可能还与医院的整体控制环境和社会效益相关, 有鉴于此, 考虑以下控制因素:第一, 医院内部控制环境:医院整体控制环境是由医院治理制度和文化氛围等因素塑造的, 控制环境的好坏对医疗质量控制有导向性作用。第二, 医院社会效益:医院属于公共服务部门, 监管部门和社会对公共部门的评价往往以其带来的社会效益为标准, 所以, 社会效益好的医院也是对较高医疗质量水平的反映。所以, 本文对上述因素都设置为控制变量予以处理。以HJ和XY表示控制变量。被解释变量以YLZL表示。为了分别考察核心变量与次要变量对医疗质量的影响程度, 依据管理控制理论本文建立如下模型分别进行回归。

三、实证结果分析

(一) 描述性统计

从 (表2) 可以看出, 被解释变量的均值和中位数分别为3.7752和3.7778, 说明新疆有一半以上的公立医院的医疗质量控制目标都处于中上等水平, 这与现实中的状况不太一致。由解释变量的均值可以看出, 专业部门医疗质量控制 (ZYZL) 为3.8110, 说明此项控制水平处于中上等水平;医院控制环境 (HJ) 和社会效益 (XY) 分别为3.8538、3.7608, 说明医院有较好的文化环境和社会名誉;从中位数上可以看出, 专业部门医疗质量控制 (ZYZL) 为3.750, 说明有一半以上的医院在专业质量控制方面处于较高水平;医院控制环境 (HJ) 和社会效益 (XY) 分别为3.8571、3.8571, 说明有一半以上的医院的控制环境和社会效益都处于较好水平。

(二) 回归分析

(表3) 中的回归结果显示:三个模型的模型的Adj-R2都在70%以上, F值都在1%水平下显著, 说明模型高度拟合数据信息;由DW统计量和VIF值可以看出变量不存在自相关和多重共线性。模型一中只有护理质量 (HLZL) 变量与医疗质量控制目标呈显著正相关关系;模型二中的医疗质量管理组织变量和护理质量变量与医疗质量控制目标显著正相关;在模型三中专业部门医疗质量控制与医疗质量控制目标显著正相关;同时还可以看出, 在模型一和模型二中医疗质量与安全管理控制变量与医疗质量呈负相关关系。以上结论说明公立医院对医疗质量控制的核心仍然是专业部门医疗质量的控制;其次也能更改加强对护理质量的控制, 然后再逐步改善对医疗质量管理组织的控制, 造成这种结论的原因可能是公立医院着管理层在职业管理上素质不高、人员老化、任命行政化等普遍现象。而对于医疗质量与安全管理控制变量与医疗质量呈负相关关系的结论, 可能是由如下原因造成:第一, 背离社会宗旨的商业化倾向。在此方面较为突出是医疗收费问题。目前医疗服务的价格被行政性压低, 而相应的财政拨款和补贴不但没有提高, 反而有不断减少的趋势。上述现状导致医院为摆脱经济压力而不惜违背公益和公立之宗旨, 以药养医、重复检查等有悖医德的事件屡见不鲜, 这方面的负面影响已经成为医院改革不可回避的重大问题之一。另外, 许多公立医院为了依靠政府的行政力量和优惠政策, 产生了严重的寻租行为, 不但将大量资源耗费于对政府的寻租过程中, 也背离了公立医院作为第三部门的独立性质。第二, 治理结构的缺失或混乱。从委托代理理论和组织治理理论出发, 医院必须建立起清晰合理的治理结构, 方能保证权力的制衡和决策的科学。目前, 发展中国家的许多公立医院治理结构混乱不堪, 没有层次清晰的授权制度, 体现不出委托代理的结构关系, 甚至出现了无法找到或者干脆不存在最高治理机构, 要么就是出现两个最高治理机构的荒谬局面 (Volodymyr, 2003) 。结合我国的具体状况, 绝大多数公立医院没有建立理事会 (董事会) 这一重要组织决策机构, 往往是行政主管部门或出资人直接任命院长, 无法实现理事会作为重要权力制衡和科学决策的作用。第三, 运行低效率和功能残缺。我国医院存在着管理层在职业管理上素质不高、人员老化、任命行政化等普遍现象, 管理上还存在某些不足。第四, 信息披露制度和外部监督制度虚化。绝大多数医院拒绝社会公众检查其财务状况, 这在相当程度上导致了社会公众对医院的不了解和不信任。政府部门的外部监管主要体现在民政部门的年检、审计部门的核查等方面。但由于种种原因, 这些外部监管都流于形式甚至形成暗箱操作的共谋局面, 监管的有效性在相当程度上只能取决于医院的自我约束。

注:“***”、“**”、“*”分别表示在1%、5%、10%水平上显著

四、结论

公立医院存在委托代理链条, 因此应该在出资者 (捐赠者) 、决策者、管理者角色上加以明确区分, 建立起清晰而分工明确的治理结构, 这是权力、责任、利益在不同治理主体之间进行配置的组织基础。产权制度改革的本质是强调国有资金的退出和民间资金的进入, 寄希望于通过个体化的出资者角色的不断增强来解决传统政府部门作为出资者的一些弊端。产权制度改革在一定程度上的确可以吸引一部分民间资金进入公立医院领域, 民间资金能否填补甚至替代国有资金的作用, 实现社会性目标, 还存在很大疑问。目前, 我国公立医院的出资者主体依然是代表全国人民的国家。因此, 也应从政府的相关部门中选拔出对应的出资者机构。卫生行政部门完全可以作为出资人代表来履行相应的权利和义务, 同时卫生行政部门又是行业管理者, 这种双重身份有利于政府引导公立医院实现社会性目标, 防范多头领导的局面。

参考文献

[1]王丙毅:《医疗质量评价与监管的博弈分析和机制构建》, 《经济研究导刊》2008年第11期。

[2]郑洁:《单病种医疗质量评价在医院管理中的应用》, 《中国医院统计》2002年第9期。

[3]陈天辉、李鲁等:《患者对浙江省民营医院的医疗服务满意度评价》, 《中国医院管理》2002年第22期。

[4]童俐俐、骆宏:《医务人员工作满意度研究分析》, 《中国医院管理》2002年第23期。

[5]张罗漫等:《医院医护质量评价指标体系的研究》, 《解放军医院管理杂志》2002年第9期。

医院医疗质量控制实施方案 篇3

【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。

【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02

医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。

一现今医疗质量管理工作的问题

现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。

（一）相关管理人员的观念落后

目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。

（二）医疗质量管理的体制不健全

在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。

（三）管理手段的陈旧

现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。

二提升医疗质量管理的措施

（一）着重培养管理人才

医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。

（二）加强信息系统构建

在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。

（三）建立多部门交互平台

各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。

（四）实行实时监督

医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。

（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新

时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。

结语：

我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。

参考文献

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[3] 张永良，邱永荣，姜添荣，张立新，陈厦，刘志刚. 浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法[J]. 中国医药指南，2010（30）.

[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.

医院医疗质量控制实施方案 篇4

医疗质量控制工作计划

本为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一基础上制定以下计划与措施：

继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：

1、医院医疗质量管理委员会

继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：

(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

2、医务科及医疗质量控制科

医疗质量控制科要求做好以下工作：

(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。

(2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。

(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。

(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

3、科室医疗质量控制小组

各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：

(1)主要负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。

(2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。

遵化北大医院医疗质量管理方案 篇5

一、指导思想

医疗质量管理是为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

（一）、院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、成立医院质量控制科（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。

（二）、科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。

2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员按要求进行自我管理。

三、医疗质量考核标准

院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以《广东省常见基本诊疗规范》、《广东省医院分级管理第二评审周期评审标准》、《珠海市医疗质量考核办法（草案）》、卫生部《医院工作制度》、《遵义医学院第五附属医院工作制度》、《遵义医学院第五附属医疗质量考核标准》、《遵义医学院第五附属医院工作职责》和《遵义医学院第五附属医院2005年经改方案》为标准。

四、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。附页1 门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

医疗质量控制方案 篇6

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量控制领导小组职责

医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方（门诊、住院、中医）书写合格。

（8）按专科收治病人。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程

记录当班医生在入院8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项。

（5）合理检查，各类申请单填写规范，24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽

快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。规范合理应用抗生素。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术

记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医

院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房

内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（6）手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小结，做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任或业务院长

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴

别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴首诊负责制度。

⑵三级医师查房制度。

⑶分级护理制度。

⑷会诊制度。

⑸查对制度。

⑹疑难病例讨论制度。

⑺危重病人抢救制度。

⑻手术分级管理制度。

⑼术前病例讨论制度。

⑽死亡病例讨论制度。

⑾医师值班与交接班制度。

⑿病历书写基本规范与管理制度。

⒀临床用血审核制度。

⒁新技术、新项目准入制度等。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1.分级管理及考核：

⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。

⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。

医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣（具体见考核办法）

医院医疗质量控制实施方案 篇7

目前军队医院已经基本形成了包括医疗设备日常管理、医学计量、质量控制检测、事后维修的全程质量控制管理体系,但由于医学设备管理、维修工作的零散性和繁杂性,军队医院还远没有形成一套有效可行的规范和机制将这些工作联系起来。目前已有的军队医院设备管理规章制度大多只是指导性意见和原则性要求,而现有的设备管理软件要求的设备信息量又太过庞大,在实际工作中由于人员缺少和工作量日益繁重等原因,往往很难落实[1]。而且,随着质量控制工作的全面开展和医学工程科发展方向的逐渐转变,传统的医疗设备管理模式及相关软件系统也已经相对滞后[2]。在这种背景下,我们结合医院实际情况和医学工程科发展建设的趋势,设计和开发了医院医疗设备全程质量控制管理系统。将医疗设备的全程质量控制这一理念贯穿于医疗设备管理工作的始终,既方便了医疗设备的管理工作,又能够将医学工程科的各项日常工作加以规范。

2 系统设计

2.1 系统设计思想

实现医疗设备从进入医院到报废为止的全程质量管理,包括设备安装验收、日常管理、医学计量、质控检测、事后维修、效益分析、报废注销等功能,使医疗设备的管理和保障更加有效可行。

以目前已有的国家、军队关于医疗设备管理的各项法规制度为基础,结合医院实际情况和医学工程科具体工作流程(如图1所示),开发基于条形码的设备管理软件。

2.2 系统功能模块

通过对医学工程科医疗设备管理工作流程的分析,设计系统功能模块。本系统主要由设备台账、效益分析、质控检测、计量检定和维修记录几个模块组成,系统功能模块如图2所示。

2.3 系统开发环境

本系统软件主要采用B/S结构,以My Eclipse6.5 GA为开发平台,Oracle 10g为后台数据库,Spring+Hibernate+Structs为核心技术,用Structs MVC框架作为前端,Spring作为中间层,Hibernate作为后端。结合条形码打印机、激光条码扫描枪、无线数据采集终端等硬件设备,在医院局域网环境下实现系统的各项功能。

2.4 系统应用

根据医院医疗设备管理工作的实际情况和设计思路,医院医疗设备全程质量管理系统应用示意图如图3所示。

3 系统开发

3.1 基本数据表关系及说明

基本数据表关系如图4所示。

(1)ASSIGN(设备分配状况表)。描述各个科室设备的配置情况,如表1所示。

(2)DEPARTMENT(科室信息表)。存储科室的基本信息。通过医院内网IP地址与科室的对应表来起到网络标识的作用,临床科室可对本科室设备进行查询浏览、报修、设备使用率上报等工作,如表2所示。

(3)INSTRUMENT(设备信息表)。包含医疗设备的基本信息:条形码、设备名称、型号规格、出厂编号、厂家、国别、价格、经费来源、设备状态、设备分类、生产日期、启用日期、报废日期、验收人等,如表3所示。

(4)CORPORATION(厂家信息表)。包含维护设备生产厂家和代理商的基本信息字段,便于维修及购买配件、耗材时能够迅速地找到相关厂商,如表4所示。

(5)QCDATA(质量控制数据表)。包含设备质量控制检测的基本记录信息字段,用于查询设备质控检测情况,并提醒设备进行周期检测,如表5所示。

(6)MMDATA(计量检定数据表)。包含设备计量检定的基本记录信息字段,用于查询设备计量检定情况,并提醒设备进行周期检定,如表6所示。

(7)SVDATA(维护记录数据表)。包含设备维护保养的基本记录信息字段,用于查询设备维护保养情况,如表7所示。

(8)BADATA(效益分析数据表)。包括设备成本核算、使用率等信息字段,用于查询和统计设备效益情况,如表8所示。

3.2 设备信息管理模块

设备台账模块主要用于医疗设备信息的录入、查询、修改、删除,实现医疗设备的信息化管理。与其他同类软件相比,其优化了医疗设备信息的结构,切实将有用、常用的信息录入系统。

通过对INSTRUMENT(设备信息表)中PRICE(价格)字段的统计,可以准确可靠地掌握医院设备的总资产、总台件,供医院机关领导参考。此外,通过对NATION(国别)字段的统计,可以得出医院进口设备的占有率;通过对OUTLAY(经费来源)字段的统计,可以分析医院设备来源(自筹、配发、合作、投资)的具体情况;通过对STATUS(设备状态)字段的分析,可以统计医院设备的完好率情况;通过对UDATE(启用日期)和SDATE(停用日期)字段的统计分析可以了解医院设备使用寿命的情况。通过建立CORPDATA(厂家信息表),为医学工程科提供了一个完备的设备厂家、供销商信息库和售后维修及引进相关耗材等信息。

3.3 质控检测/计量检定模块

质控检测/计量检定模块主要用来实现对设备的全程质量管理,是本系统的主要功能之一。具体包括:设备质控检测计量检定记录的录入、查询、浏览;设备检测/检定的到期提醒;设备检测/检定的统计分析;检测报告/检定证书的自动生成、存档、调用。

打开一台设备的基本信息后,会通过QCINDEX、MMIN-DEX(被检设备索引号)的查询自动调出相应数据表,显示出该设备历史上的各条质控检测或计量检定记录,掌握该设备的全程质量安全情况。此外,系统自动按照检测/检定的QC-DATE2、MMDATE2(有效日期)先后顺序自动排序列出所有强检设备,这样就可以通过系统管理人员每日的访问来掌握哪些设备近期需要进行周期检测/检定,为质控和计量工作提供计划性的指导。通过对质控/计量数据表中各字段的查询和统计,可以分析出质控/计量工作中验收检测/检定、修后检测/检定、周期检测/检定的分布比例、年度质控/计量的工作量、医院设备合格率、稳定性等情况。

录入检测报告/检定证书数据后,通过xml标记语言与调用pdf函数自动生成检测报告/检定证书的pdf文档,并存入服务器指定的目录之下。与此同时,质控/计量数据表中所需的数据会被存入数据库,其他具体的检测/检定数据不再进行数据库存储,只在报告和证书中可见。调用检测报告/检定证书时,系统会根据检测/检定数据表中的QCPATH、MMPATH(路径字段)信息直接打开相应检测报告/检定证书的pdf文档,供使用者查阅或打印。

3.4 维修/维护模块

维修维护功能模块具体实现科室报修、维修记录登记、维护保养记录登记、生成相应报告文件并存档。通过对设备历史维修记录的查询,能够全程掌握设备的维修情况,并能够总结该设备的常见故障,便于积累维修经验[3]。通过对SVDATA(维护记录数据表)的统计,能够分析医疗设备维护工作量、修复率、维护类型等信息,便于掌握医学工程科维修工作的各个方面。与质控模块类似,维修/维护模块也应用xml标记语言实现设备维修报告pdf文档的自动生成、存档及调用。

3.5 设备效益分析模块

设备效益分析模块主要实现设备的使用率分析、成本核算等功能,数据表内容主要来自临床科室上报的使用数据,并根据成本核算的方法来处理这些数据,得出设备效益分析的结果。如设备折旧率、使用率、收益率及其同比环比分析,加强对医疗设备使用情况的监管。

该模块采用典型的浏览器/服务器(Browser/Server,B/S)模型实现医疗设备使用率及效益上报以及临床科室对本科设备情况的了解。通过对BADATA(效益分析数据表)的统计分析,掌握医院医疗设备的效益情况、回报率情况,为医院医疗器械采购计划提供参考。

4 系统特点

4.1 与具体工作流程紧密结合,实用性强

本系统完全按照医学工程科设备管理工作的具体流程进行设计开发,与实际工作的具体情况紧密结合,以实用性为指导思想,提高了设备信息化管理的效率和可靠性。本系统的设计开发,使我院医学工程科的设备管理工作流程更加科学和规范。又由于其与具体工作紧密结合,实用性、操作性强,使得这些管理流程和制度得到了真正的落实。

4.2 将全程质量控制理念贯穿医院医疗设备的管理当中

本系统的最大特点是将全程质量控制理念贯穿于系统设计的各个方面,充分体现了近年来医院医工部门职能的转变,使传统医疗设备管理从单一的资产性信息管理转变为包括资产管理、质量控制管理的多方面管理体系[4]。将医工部门的技术工作与管理工作紧密结合成一个有机的整体,适应了目前医工部门的发展,满足了医院医疗设备管理工作的要求。

4.3 加强了对医院医疗设备的监管力度

随着医院规模的不断扩大和发展,医院对成本控制的要求大大增加,体现在设备管理方面就是医院医工部门加强了对医院医疗设备的监管力度,尤其是大型设备的使用率和回报率成为医院医疗器械采购的一个重要指标。我院医学工程科从2009年开始每季度统计大型设备使用率情况,但这种统计较为简单,不能充分掌握设备的回报率情况。本系统结合医院的实际情况,将设备折旧、成本核算、使用率、效益等方面综合起来进行分析,得出较为准确可靠的效益分析数据,加强了对医院医疗设备的监管力度。通过这些监管,医院能够将有限的资金投入到更有前途的科室、效益更高的医疗设备上,有利于医院更快更好的发展。

4.4 统计分析功能完善,便于医工部门掌握医疗设备各个方面的信息

本系统统计分析功能较为完善,这基于系统数据表建立时我们对各个字段意义、用途的分析,将真正有用的数据记录下来,为统计分析打好基础,这样我们通过对数据表中各字段的统计分析,能够掌握医疗设备各方面的情况,为医工部门的工作提供指导和参考。

5 结语

本系统结合医院实际情况和医学工程科发展建设的趋势,将全程质量管理理念贯穿于系统设计开发之中,科学合理地规范了医学工程科的设备管理工作,加强了对医院医疗设备的监管力度。该系统较为完善的统计分析功能将使医工部门更快捷地掌握设备各个方面的信息。在下一步的工作中,我们计划将IETM(交互式电子技术手册)的功能引入系统,使临床工作人员方便查询和学习设备操作保养技术。此外,还要针对应用过程中出现的问题不断完善系统,进一步加强对医疗设备的监管力度。

参考文献

[1]张祖进.浅析医疗设备维修面临的问题与相应对策[J].医疗卫生装备,2010,31(2):97-98.

[2]孙志辉,杨冬.军队卫生装备质量控制工作的现状与发展[J].医疗卫生装备,2010,31(3):9-11.

[3]朱弋,王振洲,徐志荣,等.医疗设备维修与质量控制的结合与应用[J].医疗卫生装备,2011,32(1):112-113.

论医院医疗风险的管理与控制 篇8

【摘要】　医疗服务行业不仅是一种高技术含量的行业，而且还存在着较高的风险 医疗风险可以说是无处不在，所有的医疗过程在收获利益的同时，通常也伴随着一定的风险。对医疗风险管理的研究近年来一直作为医疗活动管理的热点论题，国内外的一些大规模医院已经展开了长期研究。文章由浅入深，通过描述对医疗风险的特征认识，探讨了医疗风险的管理与控制的有效措施，最后延伸至风险管理工作实施过程中应该注意的问题，并提出了相关建议。

【关键词】　医疗风险；风险管理与控制；医患纠纷

医疗过程中，各种不确定性因素都可能导致医疗风险，后果可大可小，严重的可直接或间接导致患者死亡。据调查，我国各类疾病的临床误诊率基本维持在30%，而难治愈疾病的误诊率已经超过了41%。中国医院管理协会的调查结果显示：个别罕见病种的误诊率达到89%。医疗风险管理的主要目的应该是尽量降低医疗服务过程中各种风险因素的发生机率，确保治疗方案的安全性和有效性。医院要提高医疗质量，健全医疗管理机制，从根本上避免医疗差错和医疗事故的发生。如今，一些经济发达地区的大规模医院已将风险管理的理论引入到医疗风险的控制工作中，并采取了一系列措施，对降低医疗风险起到了显著作用。1　医疗风险

世界医学的进步和医疗水平的提高，很大程度上改善了医院对病人的医疗效果。但在另一方面，医疗过程中存在的各种不确定的风险仍不可忽视。因为即使一些看似微不足道的临床治疗也可能存在风险，例如早在80年代就有丙肝病毒通过输血传播的病例，却在1989年才发现这种病毒。医疗风险具有双重性定义，对患者，医疗风险是指在整个医疗过程中，所有可能导致自身伤害事件的不确定性因素；而对医院，医疗风险是指整个医疗过程中因院方过失而导致的不安全事件的风险。

可预见或者不可预见的医疗风险普遍存在于医院的各工作科室、醫疗环节。例如医院为维护自身利益，拒绝患者的合理要求而引发的风险；患者及家属期望过高，院方未能达到其预期结果而行为过激导致的风险；医院对患者用错药或使用的药品产生严重副作用而引发的风险；在医疗过程中，因医护人员技术或心理因素导致治疗出现差错而引起的风险等。因此不仅患者、医生，医院、药品和医疗器械生产厂家都担心医疗风险的发生。患者和医院也应充分认识到一点——要完全杜绝医疗过失是不可能的，这是由于医疗过程中的潜在风险、工作的综合性以及病人的治疗方式因人而异，美国等发达国家对医疗事故的调查结果也充分证实了此观点。因此，目前最重要的是熟悉医疗过程中可能出现的各种风险，最大可能的降低风险以提高治疗效果。2　医疗风险管理和控制的主要方法

医院管理层必须担起风险管理和控制的重要任务，熟悉风险预测及评估方法，做到防患于未然。首先通过审查高风险分布图，掌握更多风险发生的资料，正确识别风险类型，为风险评估做好准备工作，然后针对不同的风险事故采取相应措施。医疗风险发生后，如何处理医疗风险就上升为医疗风险管理的核心内容。处理医疗风险的措施主要有风险预防、风险回避和风险转移。综合运用各种处理策略来应对医院多变的医疗风险，才能控制和减少风险，降低医疗事故的发生机率。为此，院方应加强以下工作：

其一，坚持对医护人员进行专业培训。聘用具备专业技能的职工，定期进行专业和服务技能的培训，以控制因医护人员操作而导致的医疗风险。其二，加强临床督导，规范医疗行为。医院应强化指导制度，由专科医师从旁指导初级医生，及时纠正医疗误区，并设置相关的硬性规定。其三，强化以病人为中心的服务模式。从控制风险的理念出发，尊重病人享有的正当权利，改善服务模式，由以往“医生说一不二”的集权制度转换为“医患交换心得，双向沟通”，以患者为中心，这样患者也更积极地配合治疗，可避免因患者对院方的误解而引起的医患纠纷。其四，定期申报医疗事故。在医疗风险涉及法律问题时，及时通知患者及家属，双方可进行沟通协商。

对患者及家属而言，也应该考虑医院的技术水平和自身病情实际情况，理解医疗过程中医疗风险的不确定性，这样也更利于病患的治疗。3　医院医疗风险管理的实施过程中应注意的问题

临床专业包含很多医学分支，不同的专业每天面临的患者也不尽相同。医生在分析、诊治各种疾病的同时，对患者及家属应履行告知沟通义务，要准确诊断出患者病情，并制订安全有效的治疗方案，同时必须保障治疗地无间断进行。不应只考虑院方利益而隐瞒患者病情，进行对病情无效的治疗，这样不仅耽误疾病的治疗进度，反而更易导致医疗风险的发生。治疗过程中，医生应遵守医德，对待工作要认真负责。患者和家属也应积极配合医护人员，对患者进行有效治疗，面对突发情况要保持良好心态，不能一味责怪医生，这样才能避免纠纷。