冠脉搭桥手术（精选7篇）
冠脉搭桥手术 篇1
目前, 伴随医学技术的发展和医疗设备的逐渐改进, 心脏不停跳冠脉搭桥手术的安全性和有效性逐渐提高, 并成为治疗冠心病的有效方法, 特别是对于高危重症患者具有显著效果。实施手术治疗过程中, 给予相应的手术配合护理措施可有效提高手术成功率, 改善患者预后, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年3月—2012年8月收治的24例冠脉搭桥手术患者, 其中男19例, 女5例;年龄38岁~76岁, 平均年龄 (61.82±5.71) 岁;体重62~83 kg, 平均体重 (72.65±6.84) kg;心功能分级:Ⅱ级7例, Ⅲ级17例;2支病变10例, 3支以上病变14例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
患者给予气管插管全麻, 颈内静脉和桡动脉穿刺插管, 放置漂浮导管, 术中持续心电、心排血量和血压检测。手术分为开胸游离乳内动脉手术和取大隐静脉备用手术2组, 在心脏跳动非体外循环下实施冠状动脉旁路移植术。均用单侧乳内动脉+大隐静脉, 2~4支搭桥, 其中实施2支血管搭桥10例, 实施3支血管搭桥12例, 实施4支血管搭桥2例。
1.2.2 手术配合
患者手术方式为开胸组合大隐静脉组, 将手术器械分别使用预防交叉感染的发生。第1组为大隐静脉组, 在内踝做切口, 游离大隐静脉, 在寻至分支时以小钛夹进行夹闭。将所取大隐静脉远端插入橄榄针头, 并将已配备肝素盐水注入其中, 充盈管腔, 以7-0 Prolene缝合渗漏处, 利用肝素盐水浸泡后备用[1]。第2组患者为开胸组:实施胸骨正中切口, 对左乳内动脉开展游离措施, 钛夹夹闭乳内动脉分支, 游离至所需长度切断乳内动脉, 观测其血流量, 并用血管夹夹住乳内动脉断端, 并结扎或缝扎远端血管。罂粟碱盐水注洗乳内动脉并向血管周围喷洒, 避免血管痉挛, 并以罂粟碱小纱布包裹备用。换上与冠脉固定器配套的胸骨撑开器, 并给予患者适量体内肝素。心包切开后悬吊数针, 左室侧壁及下壁血管吻合时, 用7×17无损伤针线做深部心包悬吊, 套上橡胶管帮助暴露血管。乳内动脉与前降支吻合:用冠脉固定器固定冠状动脉周围的部分心肌, 尽可能降低吻合局部心脏跳动幅度。15号圆刀在选择好的吻合部位做一纵行切口, 切开附在动脉壁上的脂肪。用血管夹暂时阻断冠状动脉近端, 冠脉刀挑开冠状动脉前壁, Potts剪刀延长切口后用冠脉探条探查血管, 7-0 Prolene线进行连续端侧吻合, 同时助手用吹雾系统吹气保证术野干净。吻合完最后一针时松开血管夹, 排气后打结, 并检查有无漏血, 用剩余针线固定桥。吻合大隐静脉的近心端和冠状动脉:与搭前降支的吻合过程相同, 先对血管长度进行测量, 之后将桥血管切断, 以血管夹将大隐静脉断端夹住, 将冠脉固定器松开。吻合大隐静脉远心端和升主动脉:借助电刀切开主动脉壁外膜, 将升主动脉侧壁以侧壁钳夹住, 于主动脉壁上以11号刀做切口, 于主动脉上以打孔器进行打孔。利用5-0 Prolene线吻合桥血管和升主动脉近心端, 查看各吻合口有无漏血现象, 观察有无排气。完成吻合后保持桥血管畅通, 维持平稳的血压及心率, 借助体内肝素、鱼精蛋白进行止血。结合实际情况进行心包引流管与纵隔引流管放置, 对纱布、器械进行清点, 均正常时将胸腔切口逐层关闭。
2 结果
24例患者均顺利完成手术, 治疗效果良好, 其中, 6例无输血, 且无严重并发症, 术后早期1例心律失常, 通过对症处理后得到良好控制, 没有出现死亡现象。
3 讨论
器械护士应熟悉解剖和吻合操作过程, 有效配合主刀医生, 坚持稳、准、快的工作原则;巡回护士应熟练掌握常用抢救药物的作用、用法及抢救仪器的使用, 对患者手术展开密切观察, 同时, 备齐急救物品、药品随时协助医生建立体外循环[2]。
器械护士在手术配合过程中思想要高度集中, 反应迅速敏捷, 器械摆放有序, 提前备好下一步操作所需要的器械和针线, 对手术过程做到心中有数, 与手术者同步或超前。器械护士除了要掌握搭桥器械的用途及性能外, 还要照顾到手术中细节的方方面面[3]。①冠脉刀备用时插入刀保护膜内, 防止损伤。②笔式针持不夹针时处于弹开状态, 避免使其失去弹性。③缝针细小易遗失, 因此, 清点工作应更加认真严谨。④保留术中剩余的血管缝线, 以备缝补桥血管渗漏用。⑤应注意保护好桥血管, 轻拿轻放, 避免锐器损伤, 取下的桥血管浸泡于肝素罂粟碱盐水中, 术中剩余的桥血管要保留至手术结束, 切勿随手丢弃。⑥主动脉打孔器打孔后要及时擦净碎屑, 防止碎屑脱落到血管内造成栓塞。⑦腿部切口缝合后及时盖上无菌中单保暖。
由于搭桥手术需消毒双下肢, 巡回护士应将负极板粘贴于患者的臀部。术中两把电刀开胸组与取大隐静脉组分开使用, 并根据手术步骤调节电刀功率, 开胸和关胸止血时调至40~50 W/s, 取乳内动脉和大隐静脉时调到20~30 w/s。此外, 室温应保持在恒定状态, 注意保暖, 输入的液体和血液加温, 勿使患者受凉, 避免低体温造成患者心律失常等不良反应。巡回护士应严把无菌操作流程, 防止感染影响手术效果[4]。
目前, 搭桥技术日趋成熟, 逐渐被推广应用, 同时也要求护理人员的专业技术与默契配合度。一个成功的不停跳搭桥手术, 离不开术者、麻醉师与手术室护士的共同努力。护理人员要不断总结手术经验, 才能真正成为术者的左膀右臂, 保证手术成功和患者的安全。
摘要：目的 探讨心脏不停跳冠脉搭桥手术的配合要点。方法 选取24例实施心脏不停跳冠脉搭桥手术治疗患者进行研究, 分析其护理配合。结果 24例患者实施心脏不停跳冠脉搭桥手术治疗效果良好, 没有严重并发症和死亡, 术后早期1例患者出现心律失常现象。结论 手术护理配合可显著提高心脏不停跳冠脉搭桥手术的治疗效果, 改善患者预后。
关键词：冠脉搭桥手术,心脏不停跳,手术配合,效果
参考文献
[1]高长青, 李伯君, 肖苍松, 等.70岁以上非体外循环与常规冠状动脉旁路移植术比较[J].中华心胸血管外科学杂志, 2002, 18 (3) :150-151.
[2]赵强.微创冠状动脉搭桥术历史现状和前景[J].现代心血管外科, 2001, 1 (3) :8.
[3]杨万玲, 周子娟, 丁文军.非体外循环下冠脉搭桥术的护理配合[J].中国临床保健杂志, 2007, 10 (1) :89-90.
[4]徐艳.非体外循环冠状动脉搭桥术的手术配合体会[J].山东医学高等专科学校学报, 2012, 34 (1) :51-53.
冠脉搭桥手术 篇2
1 资料和方法
1.1 临床资料
抽选我院2011年5月-2014年5月收治的行CABO手术的患者90例, 采用随机分层法分为对照组 (n=45例) 和观察组 (n=45例) , 对照组:男32例, 女13例, 年龄40~76岁, 平均年龄 (60.5±8.7) 岁, 合并高血压30例, 糖尿病22例, 有吸烟史39例;观察组:男35例, 女10例, 年龄41~73岁, 平均年龄 (60.8±8.6) 岁, 合并高血压31例, 糖尿病21例, 有吸烟史36例;两组临床一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
(1) 对照组予以围手术期常规护理, (1) 术前了解患者心功能、心率、呼吸, 进行常规吸氧;指导呼吸功能及咳痰训练;积极治疗合并症;术前1d备皮、备血及药敏试验。 (2) 术中, 控制室温在24℃, 协助麻醉师进行麻醉诱导, 留置气管插管、动脉测压管以及中心静脉测压管等。采取积极保温措施, 使患者体温维持在36℃左右, 预防发生低温室颤。 (3) 术后, 带呼吸机期间, 对患者呼吸道定时进行气道湿化、吸痰以及翻身拍背等护理;严密监测循环系统指标;给予引流管护理, 患者引流装置定时进行更换;抬高取血管肢体, 观察切口渗血、肢体末端肿胀情况, 密切观察是否有足背动脉搏;给予会阴部护理, 尿管及会阴部定时进行消毒, 定时更换尿袋;给予全身皮肤护理, 翻身预防褥疮。 (2) 观察组实施围手术期综合护理干预。在对照组基础上联合术前心理护理、饮食指导、疼痛知识教育, 术后睡眠和咳嗽护理, 术后心理护理, 创造温馨舒适环境。 (1) 术前心理护理:患者术前最担心手术危险性情况。请手术成功患者亲身介绍, 与患者沟通, 以减少患者手术恐惧感, 增强其战胜疾病的信心。介绍手术医生的技术优势、威望, 帮助患者建立手术成功的信心。CCU护士向患者介绍CCU环境, 帮助其消除手术疑虑, 了解手术可能发生的问题并熟练掌握预防以及应对措施, 能减轻其术前心理压力。手术医生讲解手术的重要性, 使患者以最佳心理状态迎接CABO手术。 (2) 饮食指导:禁烟酒, 低脂、低盐以及低糖饮食, 多食高蛋白、高维生素的食物, 多吃粗纤维食物、蔬菜以及水果, 保持大便通畅。 (3) 疼痛知识教育:让患者了解及掌握疼痛的概念, 学会表达疼痛, 向患者讲解术后疼痛发生大致时间、程度以及可能出现的不良反应, 术后镇痛措施, 术后疼痛自我管理方法;并根据患者心理状态, 针对性对患者予以术前手术、疼痛的心理干预, 减轻其术前心理压力。 (4) 术后睡眠和咳嗽护理:保证患者的睡眠质量, 有利于降低耗氧量, 放松肌肉, 使患者保持轻松、愉快的心情, 有利于体力恢复和咳嗽;患者咳痰时, 注意保护伤口, 协助咳痰。 (5) 术后心理护理, 创造温馨舒适环境:CCU各种仪器发出的噪音, 会使术后患者精神高度紧张、不安, 尤其在麻醉将醒、大脑未完全清醒时, 易产生错觉, 把听到的声音归于梦境中, 产生幻觉。因此, 护理工作者应尽量保持病房安静, 减少对患者的心理刺激。在患者术后清醒后, 及时告之所处地点、时间、病情好转程度等。护理工作者要多关心患者, 做好生活护理。
1.3 观察指标
采用视觉模拟评分法评价患者术前焦虑评分;采用水银柱袖带式血压计测量患者血压、脉搏变化;术后拔除气管后72h开始对两组患者术后恢复情况进行评估, 包括:术后首次下床活动时间、术后咳嗽以及住院时间。采用自制调查问卷表对满意度进行调查。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件统计分析, 计量资料以 (±s) 表示, 组间采用t值检验, 计数资料以[n (%) ]表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术前焦虑评分、血压、脉搏比较
观察组护理干预后患者焦虑评分、血压、脉搏均明显低于对照组 (P<0.05) ;详见表1。
注:1mmHg=0.133kPa。
2.2 两组患者术后恢复及护理满意度比较
观察组术后首次下床活动时间、术后咳嗽以及住院时间均明显短于对照组 (P<0.05) ;问卷调查满意度高于对照组 (P<0.05) , 详见表2。
3 讨论
CHD患者均有心血管系统衰老性退变, 其储备能力及代偿机能下降, 围手术期出现心肌缺血、心梗的概率为普通患者的2~3倍, 加上病程长、病情大多较重, 加重了CHD患者的心理负担, 从而影响治疗效果[2]。因此, 对于CHD治疗不单单只是侧重于手术、药物治疗, 更应在围手术期实施有效的护理干预, 使患者得到全面护理, 以促进术后恢复, 提高手术治疗有效性。CHD患者常因术前内科治疗效果不显著, 精神长期处于紧张、焦虑状态, 易诱发心绞痛, 再者CABO作为一个重大手术, 可使患者产生严重心理应激, 再加上术前焦虑应激原, 可经中枢神经影响到患者的内分泌以及免疫功能, 导致血压升高、心率加快, 加重甚至诱发CHD症状, 不利于手术恢复, 增加手术并发症[3]。
本文观察组根据患者文化程度, 在常规围手术期护理基础上, 耐心向患者进行术前、术后心理指导, 讲解疾病疼痛知识, 解除其思想顾虑, 提升其手术成功的信心, 同时予以饮食指导、术后睡眠和咳嗽护理, 创造温馨舒适环境, 使患者更好地配合治疗。观察组患者术后首次下床活动时间、术后咳嗽以及住院时间、护理满意度均显著优于对照组 (P<0.05) 。
综上所述, 围手术期综合护理干预能减轻CABO患者术前心理应激反应, 促进术后恢复, 提高护理满意度, 值得临床推广。
参考文献
[1]郭艳丹.冠心病患者围手术期的心理护理〔J〕.广东医学, 2010, 31 (20) :2736-2737.
[2]翁丽芳, 胡丽娟, 杨洁芝.冠状动脉搭桥术后患者社会支持状况调查〔J〕.护理学杂志, 2009, 24 (14) :32-34.
冠脉搭桥手术 篇3
关键词：循证护理,非体外循环法,冠脉搭桥手术,冠心病,临床疗效
冠心病系冠状动脉血管发生粥样硬化所致的一种心脏病, 广义上的冠心病还包括冠状动脉管腔狭窄、闭塞等, 目前冠心病的临床治疗主要有三种方法:药物治疗、PCI (经皮冠状动脉介入治疗) 、CABG (冠脉搭桥术) , 对于存在严重冠状动脉病变或不能接受介入治疗的患者, CABG是首选方法。CABG常采用体外循环法施行手术, 但是此种方式易导致多种术后并发症的发生, 随着医疗技术的不断进步, 非体外循环法逐渐在CABG中广泛使用[1]。为进一步观察冠心病采用非体外循环法配合循证护理施行冠脉搭桥手术的临床效果, 本文选取笔者进修时参与的38例非体外循环法施行冠脉搭桥手术的患者为研究对象, 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2011年2月~2011年9月笔者进修时参与的38例非体外循环法施行冠脉搭桥手术的临床护理资料, 入选病例均符合冠心病临床诊断标准, 且经超声心动图和心电图检查确诊, 多数患者伴随胸痛, 疼痛可从胸骨后或心前区开始, 并向上逐渐散射至肩、臂或小指, 胸痛剧烈时, 胸痛放射部位也会涉及到牙齿或腹部。将38例患者采用随机数字表法分为观察组和对照组, 观察组19例, 男性患者12例, 女性患者7例, 年龄在53~68岁, 平均年龄 (62.34±4.10) 岁;对照组19例, 男性患者10例, 女性患者9例, 年龄在54~70岁, 平均年龄 (63.18±4.05) 岁。纳入标准:符合世界卫生组织制定的冠心病临床诊断标准;凝血功能正常;完全知晓本次研究目的并于入组后自愿签署《知情同意书》。本次研究获取医院伦理委员会许可。排除标准:入组前一个月内发生心梗;近期接受过主动脉瓣置换术等其他手术;存在冠脉搭桥手术禁忌症;沟通交流障碍;合并严重精神障碍疾病不能配合本次研究;不同意签署《知情同意书》;中途退出治疗及护理的患者。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
采用非体外循环法施行CABG, 入室后行常规生命体征监测, 全麻插管后经桡动脉置管监测动脉压, 颈部深静脉置管, 胸骨做正中切口后切开心包暴露心脏, 检查心脏情况, 确定搭桥部位, 取乳内动脉和自体大隐静脉, 固定心肌显露冠脉, 行左前降支搭桥, 术中控制患者的血压和心率, 自体大隐静脉取出后缝合切口, 吻合血管完毕, 清点用物, 关闭胸腔, 术后常规使用抗生素预防感染。
1.2.2 观察组
成立循证护理小组, 由护士长担任小组组长, 小组成员结合临床经验及查阅到的文献资料总结常见循证问题, 在小组讨论的基础上提出循证方法, 严格按照上述方法进行护理实践。术前向患者介绍手术流程, 做好术前宣教, 消除患者顾虑。通过循证护理小组的循证问题, 发现患者术前常存在紧张以及焦虑等不良心理状态, 术前给予患者有效的心理疏导, 与患者进行沟通交流, 让其对手术有所了解, 避免盲目畏惧。向患者讲解临床手术成功案例, 增强患者的治疗信心。护理配合的重点是手术的巡回和器械配合, 主要包括:①巡回配合:巡回配合护理工作主要分为三个部分, 一是术前准备好各类仪器和设备, 包括高频电刀、负压吸引装置、胸骨锯、冷光源、除颤仪、头灯、微量输注泵、起搏器等, 仔细检查各种仪器的性能, 保证其处于正常状态;二是建立静脉通道, 配合麻醉师进行麻醉诱导、气管插管、桡动脉穿刺及深静脉置管并妥善固定;三是留置尿管, 摆放手术体位, 使患者上肢自然平放在身体两侧并固定妥当, 胸骨垫高。对于手术巡回中发现的异常情况及时报告医生。②器械配合:配合医生常规消毒铺巾, 连接电刀及吸引装置, 胸骨正中切口后传递胸骨锯, 牵开胸骨暴露乳内动脉, 备好钛夹随时准备夹闭侧支血管, 取乳内动脉及大隐静脉作为搭桥血管。取大隐静脉的器械不能与开胸器械混用, 大隐静脉取出后用肝素盐水冲洗管腔, 罂粟碱盐水浸泡备用, 血管远端套上秃头针并做好标记。传递心肌固定器, 配合手术医生进行心脏不停跳下的血管吻合, 乳内动脉行端-侧吻合, 大隐静脉行端-端吻合, 吻合完毕, 清点用物, 留置引流管后关闭胸腔, 取大隐静脉一侧的肢体缝合好后用弹力绷带加压包扎。根据患者术后的问题对患者进行有效的日常生活护理;根据患者自身情况指导其进行日常饮食, 告知患者进食富含纤维、高能量且易消化的食物, 避免过热过冷、辛辣刺激食物;根据患者自身生活习惯指导患者戒烟戒酒;根据患者手术后疼痛情况给予心理指导和音乐等放松护理, 转移患者注意力。
1.3 观察指标
观察两组患者术后并发症发生率;采用医院自制的护理满意度调查表于两组患者出院前进行护理满意度调查, 满意度等级分为非常满意、基本满意、一般和不满意。满意度=[ (非常满意+基本满意+一般满意) /总例数]×100%[2]。
1.4 统计学方法
本次研究主要采用SPSS 18.0软件对调查所得数据进行统计学分析, 文中所涉及的计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验和秩和检验进行分析;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症对比
观察组术后有1例患者出现切口疼痛, 并发症发生率为5.3%;对照组术后有2例患者出现深静脉血栓, 1例患者出现败血症, 3例患者出现气胸, 并发症发生率为31.6%, 观察组并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组患者护理满意度对比, 见表1。满意度调查显示观察组护理满意度明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
3.1冠心病是冠状动脉循环障碍所致的一种心脏病变, 严重时可并发心肌梗死, 死亡率较高。卫生组织的一项统计资料显示, 冠心病在欧美国家比较常见, 在发展中国家的发病率也有上升趋势, 严重威胁人们的身体健康和生活质量, 需要加强治疗干预。在最开始, 人们采用乳内动脉结扎的方式来治疗心绞痛, 但是个体之间的治疗效果差异较大, 因此未能得到临床推广。随后出现了动脉移植术等, 随着手术方法的不断改进冠状动脉旁路移植术一直沿用至今。医学技术的迅速发展使人们逐渐意识到微创治疗的优势, 非体外循环法开拓了冠心病外科手术治疗的领域, 使患者手术状态更加接近自然状态, 从而有效避免了系统损伤。CABG是临床治疗冠心病的主要方法, 治疗效果比较理想[3], 以往的CABG常采用体外循环法, 近年来出现的非体外循环法与体外循环法相比不建立体外循环、规避了体外循环带来的不良反应, 手术时间短, 术后恢复快等优势, 备受推崇, 但对手术医生的技术水平要求较高。
3.2本次研究中两组均采用非体外循环法施行CABG, 观察组配合循证护理干预, 研究结果显示观察组术后有1例患者出现切口疼痛, 并发症发生率为5.3%, 对照组术后有2例患者出现深静脉血栓, 1例患者出现败血症, 3例患者出现气胸, 并发症发生率为31.6%;观察组患者的满意度为100.0%, 同样显著高于对照组患者 (63.2%) , 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 非体外循环法施行冠脉搭桥术期间配合循证护理, 可减少术后并发症的发生, 提高患者对护理的满意度, 其在临床中的应用效果显著, 值得推广。
参考文献
[1]徐芸, 王月, 刘长虹, 等.快通道心脏外科技术应用于非体外循环冠脉搭桥术的护理研究[J].实用临床医药杂志, 2011, 15 (6) :26-28.
[2]刘希红, 杭琤, 张侃, 等.早期运动联合心理干预对冠脉搭桥患者术后焦虑抑郁状况的影响[J].护理学杂志, 2013, 28 (18) :79-81.
31例急诊冠脉搭桥分析 篇4
1 资料与方法
1.1 病例资料
31例患者，男性23例，女性8例，年龄41～82岁，平均（71.6±7.6）岁。其中严重左主干病变5例；严重三支病变伴有顽固性心绞痛、低血压、心律失常，内科处理效果不佳者12例；心肌梗死合并室壁瘤7例；心梗合并室间隔缺损3例；PCI失败3例；急性心肌梗死1例。具体资料见表1。
1.2 麻醉及手术方法
麻醉诱导前于局麻下完成左桡动脉穿刺置管,芬太尼(10～15μg/kg)、立月西(0.1～0.2 mg/kg)、阿端(0.06～0.08 mg/kg)诱导后快速气管插管,右侧颈内静脉置管。常规置入Swan-Ganz漂浮导管监测血流动力学改变。行正中切口进胸，分组取所需血管（乳内动脉、桡动脉、大隐静脉）备用。3例在行off-pump CABG+室间隔缺损修补术，7例行off-pump CABG+室壁瘤切除术，5例行off-pump CABG+瓣膜成形术，14例行on-pump CABG术，2例术中因循环不稳由on-pump CABG术转行off-pump CABG术。体外循环心肌保护采用冷血(血晶比为4∶1)灌流，灌流方法为主动脉根部灌注加桥灌，5例患者辅以经冠状静脉窦口逆灌。on-pump CABG术常规使用cell-saver自体血液回收机；术中常规使用去甲肾上腺素、多巴胺等药物维持循环稳定。
2 结果
2.1 手术情况及治疗结果
31例患者中，死亡3例，死亡率为9.7%。2例非体外冠脉搭桥因术中循环不稳定紧急转体外循环下冠脉搭桥。4例体外下冠脉搭桥术中置入IABP辅助脱离体外循环。二次开胸2例，伤口感染3例，肺部感染3例，急性肾衰行临时血液滤过2例，平均CPB时间(129.0±30.1)min，平均阻断时间(72.2±21.3)min，平均搭桥3.65支。
2.2 手术前后心功能比较
见表2。
与术前相比,*P<0.05
3 讨论
冠状动脉外科现在开展已较普遍，其中较为严重的、需行ECABG的病例也越来越多。根据2004年ACC/AHA冠状动脉外科指南[1]，ECABG的手术适应证主要有：(1)药物不能控制的不稳定心绞痛和非ST抬高的MI，伴有左主干或相当于左主干明显狭窄(近段LAD和LCX狭窄>70%）；(2)ST抬高的MI，其血管病变符合CABG并反复心绞痛发作、或PCI失败并反复心绞痛发作；(3)合并室壁瘤、室间隔穿孔及腱索断裂出现心源性休克；(4)PCI失败并伴有心功能不稳或MI的危险者。在临床实践中以严重三支病变伴心源性休克的患者较多。本组病例12例（38.7%）。AMI内科治疗效果不佳也应为ECABG的主要手术适应证，CABG能确切改善心梗心肌的血供。其中发生AMI到ECABG手术的时间是手术成功的关键，时间过长，缺血心肌将不可逆坏死，一般在6～8 h内进行手术结果较好。但AMI内科溶栓或PTCA治疗失败、在最短时间内积极寻求外科治疗的处理方法目前仍不普遍。
选择体外或非体外下搭桥主要根据患者的条件和术者的习惯，前者虽然能避免体外循环及降低因此引起的风险，但有些合并有室间隔缺损、瓣膜功能不全、室壁瘤需行开放手术的患者只能选择体外循环下手术[2]。另外患者一般病情较重，如左主干病变或严重三支病变，心功能差，如非体外下手术搬动心脏时循环易不稳定，甚至产生室速室颤等恶性心律失常，需紧急转体外循环，这样的患者通常有较高的死亡率[3]。本组有2例，其中1例死于术后低心排。体外循环下搭桥时需特别注意心肌保护，正灌、逆灌、桥灌多种手段充分运用。非体外循环下搭桥能明显减少手术时间，减少因体外循环而产生的心脑肾等器官术后功能障碍，是高龄患者和高风险患者的首选方式[4]。手术时需有丰富经验的麻醉师协助，控制合适的麻醉深度、术中使用多种血管活性药物保持循环稳定。另外，手术时常规应备体外循环。因患者年龄一般较大，静脉采集较为方便迅速，所以首选大隐静脉为供血管。桡动脉、乳内动脉远期通畅率较高，年轻（<50岁）心功能较好的患者可选择。在并行循环下取乳内动脉较安全。
IABP通过股动脉置入一根带球囊的导管到降主动脉，在舒张期球囊充气，主动脉内舒张压增高，冠状动脉内血流增加，心肌供血量增加。在收缩期前球囊排气，心脏后负荷减小，心脏射血阻力减小，心肌耗氧量下降。ECABG术前术后的患者循环衰竭一般为泵衰竭，这种情况下药物不特别有效，使用IABP等辅助循环效果较好。IABP可稳定血流动力学，提高舒张压，从而改善心肌血供，可使术前行充分的、精确的准备[5]。IABP置入的时机特别重要，一般在要在心肌发生不可逆之前，有一定的心泵作用，有一定的血压下运用，才有良好的效果。(1)CI<2.2 L/（min·m2）；(2)平均动脉压<50 mmHg；(3)联合使用两种以上的升压药，而多巴胺剂量>20μg/（kg·min）；(4)不能停止体外循环或停循环后心脏收缩无力；(5)左房压(或PCWP)>20 mm Hg，中心静脉压>11 mm Hg，尿量<0.5ml/（kg·h）；(6)严重的心律失常；(7)周围循环不良时[6]可考虑使用IABP。术后辅助脱离体外循环的效果也很显著，术后影响下肢血供的情况也不多见，使用较为安全。
另外，因在紧急情况下手术，无法进行充分的术前准备。患者一般血压、血糖、血脂等控制欠佳，常口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物，停药时间未够，常合并肝肾功能不全、颈动脉粥样硬化等疾病，因此手术挑战性更高。
总之，ECABG是一种高风险手术，其成功率取决予良好的团队精神，紧密的内外科的协作；取决于适应证的把握，多种手段的运用和众多细节的注意。
摘要：目的:对急诊冠脉搭桥(ECABG)的特殊性和处理要点进行总结,以提高ECABG的成功率。方法:对2004年3月～2008年6月31例ECABG患者的治疗进行回顾性分析。结果:31例患者中,28例患者抢救成功,成功率为90.3%。结论:ECABG是一种有效的手术方法,正确的围术期处理是提高ECABG手术成功率的关键。
关键词：急性心肌梗死,急诊,冠状动脉搭桥术
参考文献
[1]ACC/AHA2004Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery.Summary article[J].Circulation,2004,(110):1168-1176.
[2]Isomura T,Hoshino J,Fukada Y,et al.Surgical treatment for ischemic heart disease[J].Kyobu Geka,2009,62(1):4-8.
[3]Landoni G,Pappalardo F,Crescenzi G,et al.The outcome of patients requiring emergency conversion from off-pump to on-pump coronary artery bypass grafting[J].Eur J Anaesthesiol.2007,24(4):317-322.
[4]Khan NEM,De Souza AM,Minster RM,et al.A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery by pass surgery[J].N Engl J Med,2004,350(1):21-28.
[5]Kamohara K,Yoshikai M,Yunoki J,et al.Emergency coronary artery bypass grafting for acute coronary syndrome with preoperative intraaortic balloon pumping;comparative surgical outcome and long-term results[J].Kyobu Geka,2003,56(13):1075-1081.
冠脉搭桥手术 篇5
1临床资料
2008年1月至2008年12月本科完成手术82例。冠状动脉造影显示:两支病变20例, 三支病变22例, 三支病变以上40例。其中合并糖尿病25例, 高血压5例, 有陈旧性心肌梗塞17例。手术方法均在全麻下胸骨正中切口, 纵劈胸骨, 切开心包后, 用一次性牵开固定器悬吊心脏、固定冠状动脉, 用自体血管 (常用乳内动脉和大隐静脉或桡动脉) 与病变冠状动脉进行吻合。术后入住ICU, 常规心电监护, 呼吸机辅助呼吸6~60h, 平均16h。除1例患者术后合并多功能脏器衰竭死亡外, 其余均治愈出院。
2术后监护
2.1循环系统的监测 OPCAB术后每15~30min记录一次, 保持动脉导管通畅, 保证测量的准确性, 每次活动后要重新校正测压零点的位置。术后保持血压平稳, 防止血压过高增加心脏负荷及耗氧量, 或导致吻合口出血。用药需谨慎, 如血管活性药和镇静剂等, 以免引起血压大范围波动。要结合术前的血压值, 术前合并高血压的患者, 术后血压一般不低于术前的20~30mmHg。理想心率在60~80次/min, 心功能不全者可控制在100次/min以下[2]。保证血容量的情况下, 常规使用微量输液泵输注硝酸甘油或者硝普钠, 从小剂量开始, 应先调好微量输液泵再连接输液管, 防止过多药液快速进入体内, 引起血压瞬间下降。禁忌在同一静脉输液通道同时和具有升压和降压作用的血管活性药物一起推注其他药物。术后早期适量应用镇静药, 常用得普利麻1~5 ml/h微量泵入, 取得满意的镇静效果。注意观察有无心律失常, 查找原因, 及时处理。常规每日检查12导联心电图, 与以往的心电图进行比较, 同时监测心肌酶的变化, 高度警惕有无心肌缺血加重和心肌梗塞的发生。中心静脉压维持在5~15 mm Hg。
2.2呼吸系统监护 呼吸机辅助呼吸时, 应根据动脉血气监测结果随时调整呼吸机各项参数和指标, 患者清醒后改用SIMV, 呼吸频率12~18次/min, 潮气量8~10ml/kg, 氧浓度40~60%。维持SO2在95%以上。本组患者3例因肺功能欠佳, 拔管后SO2降至90%左右, 给予雾化双吸氧、体疗排痰后好转。确保患者呼吸道通畅, 吸痰时动作要轻柔, 每次吸痰时注意患者的心率和血压的变化, 勤听肺呼吸音, 了解肺的顺应性。
2.3血糖的监测 合并糖尿病的患者定时监测血糖, 术后入住ICU可每2h测量, 血糖过高不利于手术切口的愈合。本组患者血糖最高达19 mmol/L, 血糖过高者皮下注射胰岛素制剂, 可以用1:1的胰岛素液1~5u/h微量泵入, 维持血糖在正常范围。应用胰岛素同时应密切观察血糖变化, 预防低血糖反应引起神经系统并发症。
2.4纠正酸碱失衡和电解质紊乱 确保血气分析和电解质调整在正常范围。冠脉搭桥术后早期初醒时常因为应激性高血压, 尿量增多, 血钾降低, 遵循体外循环术后的补钾原则, 根据尿量和血钾浓度确定补钾剂量、浓度和速度, 维持血钾在4.0~4.5mmol/L。及时纠正呼吸性及代谢性酸碱失衡, 维持内环境稳定。
2.5保持心包和纵隔引流管通畅, 间断挤压引流管, 持续有效负压吸引, 观察患者心率、血压及中心静脉压的变化, 防止发生心包填塞及胸腔积液, 可以做床旁的肺部X光片和床旁彩超进行排除。引流多时应根据引流量补充血容量, 必要时二次开胸止血。
2.6患肢的护理 抬高患肢, 观察肢端颜色、温度, 有无肿胀等末梢循环情况, 注意伤口有无渗血、渗液, 并用弹力绷带加压包扎, 按医嘱应用肝素抗凝, 防止血栓形成。术后早期床上按摩肢体, 避免过早下床活动。
2.7加强心理护理 心脏术后患者入住恢复室, 没有家属陪伴, 加上患者多有焦虑、恐惧、孤独心理[1], 精神往往高度紧张, 因此, 护士应针对性地做好护理工作, 适当镇静镇痛, 保持病室安静, 同时安慰和鼓励患者, 解除思想顾虑, 增强战胜疾病的信心。
3监护体会
OPCAB不需要体外循环, 不用心脏停跳, 减少了全身体温以及非波动性血血流造成的非生理状态下对机体的危害[3]。其微创性的手术方式减少了对心肌的损伤和给围术期的管理所带来的困难和大量减少了护理工作量, 护理相对容易, 术后心功能恢复快, 可早期进行康复护理, 有利于增加患者的信心和防止并发症的发生, 提高患者的生活质量, 有选择性的施行该术具有合理性, 术后有恢复快和住院时间短、降低医疗费用的优越性。
参考文献
[1]张云霞, 荣春芳, 时成英, 等.体外与非体外循环冠状动脉搭桥术的术后护理比较.中国实用护理杂志, 2006, 22 (7) :16-17
[2]饶海英, 李晓璐, 张静.非体外循环冠状动脉旁路移植术后循环监护.现代中西医结合杂志.2008, 17 (19) :3063-3064
40例冠脉搭桥围术期护理体会 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
本组40例, 男性28例, 女性12例, 年龄50~70岁。合并有高血压20例、糖尿病8例、慢性支气管炎2例。心功能Ⅰ级16例, 心功能Ⅱ级17例, 心功能Ⅲ级7例。冠状动脉造影检查:单支病变8例, 双支病变13例, 三支病变19例, 合并二尖瓣关闭不全2例。29例在心脏不停跳下施实, 11例在体外循环下施实。
1.2 结果
38例恢复良好, 2例出现术后心肌梗死, 抢救无效死亡。
2 术前护理
(1) 病人入院后保持室内空气清新, 光线充足, 安静舒适。术前进行宣教, 让病人了解术前准备工作对手术成功的重要性, 让其了解术后清醒后不适感觉和沟通方法, 解除患者恐惧心理, 取得患者配合。防止术后躁动不安, 发生拔脱管道的意外。 (2) 呼吸道准备:患者入院后即督促其戒烟、酒, 并注意保暖, 防止呼吸道感染, 指导患者术前3d练习腹式呼吸、咳嗽及床上排便等功能锻炼。 (3) 保护好手术取血管处皮肤, 双下肢禁止做静脉穿刺, 预防感染。 (4) 饮食以清淡易消化高蛋白、低脂、低盐及富含维生素饮食为主, 提高患者抵抗力, 避免因大便干结而用力排便诱发心绞痛。 (5) 向患者讲解术后抗凝药物的服用方法及重要性, 检查督促患者正确使用抗凝药物。
3 术后护理
3.1 呼吸道护理
本组病人术后均带气管插管回监护室, 呼吸机辅助呼吸, 根据血气分析结果及时调整呼吸机参数, 机械通气时间6~20h不等。尽早拔除气管插管, 可改善患者心脏功能, 减轻痛苦及减少呼吸系统并发症, 易于术后管理, 减少升压药、利尿药及液体的用量[1]。拔管后面罩吸氧, 严密观察患者呼吸变化, 每2小时翻身、拍背, 鼓励患者自主排痰。可用食指和中指在胸骨切迹上气管处给予压力, 使咳嗽时气流加大, 将痰排出。痰液干燥不易咳出时要给予雾化吸入, 有效的排痰可防止肺不张或坠积性肺炎。
3.2 心电监护
心律失常是冠状动脉搭桥术常见并发症, 发生率为3%~16%, 需严密观察有无频发早搏、房颤、室性心律失常的改变。围手术期心肌梗死是冠状动脉搭桥术的严重并发症, 需密切观察心电图有无ST段下移, T波倒置或异常Q波的出现, 以便及时了解心肌缺血或再梗情况。持续监测心率、脉搏、呼吸、血压, 控制心率<90次/min, 以防心率过快, 心肌耗氧量增加, 影响每搏输出量, 减少冠脉灌注[2]。控制血压在100~140/60~90mm Hg, 合并高血压患者控制在120~140/80~90mm Hg为宜。本组有2例术后出现心肌梗死, 1例发生心律失常, 均及时发现, 经积极治疗, 仅1例心肌梗死患者抢救无效死亡。
3.3 维持水、电解质平衡
根据中心静脉压、尿量、血气分析及血生化适当补液, 定时监测电解质。其中钾的平衡对保持心肌的兴奋性至关重要。血钾维持在4.0~5.0mmol/L, 防止诱发心律失常, 发现异常及时报告医生。每小时测量中心静脉压, 维持在8~12cm H2O。术后摄入过多液体易加重心脏负担, 引起心力衰竭, 肺水肿等并发症。应准确估计出入量, 尿少时可给予利尿剂, 保持尿量>0.5m L/ (kg.h) 。
3.4 引流管护理
患者术后常规留置心包、纵隔引流管, 妥善固定引流管, 防止扭曲、受压、滑脱。观察引流液的性质、量, 如每小时引流量超过200m L, 连续3h不减少, 且颜色鲜红时。及时通知医生手术治疗。患者取翻身侧卧时, 应将引流瓶移至卧位方向, 以减少引流管牵拉, 防止引流管受压或脱出, 也利于引流液的排出。本组无一例发生因出血而再次开胸的情况。
3.5 预防血栓形成
取大隐静脉的肢体要用弹力绷带包扎, 抬高患肢15~30°, 每小时观察足背动脉搏动及皮肤温度, 肢体末端有无肿胀及切口有无渗血, 及时调节绷带的松紧度。术后2~3d可去除绷带并练习下肢活动, 鼓励早期活动, 以防止静脉血栓形成, 禁止在患肢进行静脉输液。本组未出现下肢静脉血栓病例。
4 出院指导
嘱咐患者准确服用抗凝药及扩血管药, 在出院半年内定时复查凝血酶原时间。指导患者戒烟、酒, 坚持适度的体育锻炼, 保持情绪稳定, 性格开朗, 指导家属加强饮食护理, 保证高蛋白、低脂肪、低胆固醇、丰富维生素饮食。出院后半年内每1~2个月复查1次, 半年后每3~6个月复查1次, 以便及时发现问题及时处理。
5 体会
行冠状动脉搭桥术的患者大多为老年人, 心功能相对较差, 特别是体外循环下的搭桥手术, 对机体内环境的影响较大, 调整并维持心功能稳定是患者能够度过手术期的重要因素。本组患者在术后的护理中, 严密心电监护, 维持水及电解质平衡, 加强呼吸道管理, 保持良好通气, 没有缺氧的发生, 加强并发症的观察与护理, 是手术成功的关键因素。
参考文献
[1]王丹虹.提高护理技术改善心胸手术患者的术后护理[J].国外医学护理学分册, 1999, 18 (11) :520.
冠脉搭桥手术 篇7
冠状动脉搭桥术(Coronary Artery Bypass Graft,CABG)是外科治疗冠心病的主要手段之一,术后常见并发症为桥血管狭窄或闭塞,因此术后随访评价桥血管的通畅性具有重要意义,且对动静脉桥血管远期预后的评估尤为重要。冠状动脉造影(Coronary Angiography,CAG)一直被认为是术后评价冠状动脉的金标准,但因其为有创检查,具有一定风险且费用较高,患者难以接受。双源CT因具有较高的时间和空间分辨率,尤其第二代双源Flash CT时间分辨率达75 ms,可提供高质量的冠状动脉图像,大大提高了桥血管吻合口的显示清晰度,为冠状动脉搭桥术后桥血管评价提供了新的检查方法[1]。本文对66 例冠脉搭桥术后患者行双源128 层CT冠状动脉成像(Computed Tomography Coronary Angiography,CTCA),并采用多种图像后处理技术重建图像,旨在分析其对冠脉搭桥术后桥血管通畅情况的评估价值。
1 材料和方法
1.1 一般资料
收集2014 年1 月~12 月于我院行CTCA检查的66 例CABG术后患者,其中男54 例,女12 例,年龄36~89 岁,平均(65.2±9.5)岁。CTCA检查距CABG手术时间最短3 月,最长15 年,平均3 年。其中19 例患者在行CTCA后2 d~2 周内行CAG检查,检查前排除碘过敏、肾功能不全及严重心律失常。
1.2 仪器与方法
(1)CTCA扫描:应用第二代双源128 层CT—Siemens Somatom Definition Flash系统(Siemens Healthcare ;Forchheim,Germany),扫描前患者禁食4 h以上,扫描前5 min患者舌下含服0.5 mg硝酸甘油,并使用倍他洛克控制心率,患者心率为50~115 次/min,平均(78.2±11.7)次/min,严格训练患者屏气。扫描范围自胸廓入口至心脏膈面下1 cm。采用双筒高压注射器,选用非离子型造影剂优维显(碘普罗胺,370 mg/m L),总量60~100 m L(根据患者身体质量指数BMI调整),速率为4.5~5.5 m L/s,注射完造影剂后以同等速率注入60 m L 0.9% 氯化钠。采用Bolus Tracking技术对升主动脉增强过程进行监测,当CT值达到100 HU时,延迟10 s开始触发扫描,采用前瞻性心电门控自适应序列步进扫描方法(Step-and-Shoot)由头侧向足侧扫描。扫描参数:准直0.6 mm,机架旋转时间280 ms,管电压120 k V,管电流280~320 m As。要求患者在正常吸气后一次屏气完成扫描。
(2)CAG检查:造影前1 d所有患者口服负荷剂量氯吡格雷300 mg,采用西门子公司Artisd TA血管造影机,应用6 F Judkins导管经桡动脉或股动脉行选择性冠状动脉及桥血管造影。由2 名有经验的医师使用造影导管校准和边缘测量系统(CAAS 5.7.2 QCA System ;Pie Medical,Maastricht,the Netherlands),测量血管直径、最小管腔直径及病变长度,计算管腔直径狭窄百分比。
1.3 图像采集及后处理
重建层厚0.75 mm,重建间隔0.5 mm,图像自动重建模式为B26f medium smooth ASA,并自动将最佳舒张期、最佳收缩期图像传至后处理工作站,图像效果不佳时,还可进行不同时相的重建,使图像质量达到最佳。将原始数据传送至Syngo工作站,进行容积再现(Volume Rendering,VR)、最大密度投影(Maximum Intensity Projection,MIP)、曲面重建(Curved Planar Reformations,CPR)等后处理。
1.4 评价方法
由2 名高年资放射科医师在不知CAG结果的情况下对桥血管通畅性或再狭窄程度进行评估,在桥血管横断面测量其管径,以狭窄处两侧无狭窄段桥血管管径的平均值作为参考。按Fitzgibbon桥血管分级标准[2]:A级,桥血管无狭窄或狭窄< 50% ;B级,桥血管狭窄≥ 50%,但未完全闭塞;O级,桥血管完全闭塞。符合A级为桥血管通畅,符合B级和O级为桥血管病变。然后将CTCA与CAG检查结果进行对比。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析,动静脉桥通畅率的比较采用 χ2检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。采用Kappa检验分析CTCA与CAG对桥血管通畅性评价的一致性,Kappa值≥ 0.75 为一致性较高。
2 结果
2.1 动脉桥与静脉桥通畅情况比较
66 例患者共显示完整桥血管192 支,其中静脉桥(均为大隐静脉)133 支,动脉桥59 支(左乳内动脉56 支、桡动脉3 支)(图1)。桥血管通畅(A级):动脉桥54 支,静脉桥102 支;桥血管病变(B级或O级):动脉桥5 支,静脉桥31 支,见表1。其中通过VR图像中主动脉上吻合口及手术置入的金属钛夹推断,闭塞未显影的桥血管9 支(图2)。运用四格表卡方检验,结果发现动脉桥与静脉桥病变率具有统计学差异(χ2=5.903,P=0.015),动脉桥通畅率高于静脉桥通畅率。
注:男性,58岁,CABG术后11年。a.横断位示搭至钝缘支的大隐静脉(SV1)桥血管闭塞(箭头);b.CPR示SV2桥血管近中段轻至重度狭窄;c.CPR示左乳内动脉桥(LIMA)血管通畅;d.VR图像示桥血管LIMA通畅,桥血管SV近中段轻至重度狭窄。
注:男性,57岁,CABG术后2年。a.MIP示桥血管LIMA只有起始段浅淡显影,中远段闭塞;b.VR示桥血管LIMA及SV闭塞,仅能看到钛夹及主动脉吻合口处的突起(白箭),而右冠状动脉桥血管通畅(黑箭);c.CAG示LIMA起始段浅淡显影(白箭),中远段闭塞;d.CAG示右冠状动脉桥血管通畅(白箭)。
2.2 CTCA与CAG检查结果比较
19 例患者在行双源CTCA检查2 周内同时行CAG检查(图2c~d),19 例患者共搭桥51 支,CTCA显示桥血管46 支,另外5 支未见显示,但可在主动脉根部吻合口见到锥形突起和(或)桥血管走行区见到金属钛夹,CT诊断为桥血管闭塞。46 支显示的桥血管中有11 支诊断狭窄度≥ 50%。51 支桥血管中,1 支桥血管CTCA诊断为通畅,但CAG诊断狭窄度≥ 50% ;2 支桥血管CTCA诊断为狭窄度≥ 50%,但CAG诊断为通畅,见表2。以CAG为金标准,第二代双源CTCA诊断冠状动脉搭桥术后桥血管病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为93.75%、94.29%、88.24%、97.06%、94.12%。CTCA与CAG检查的一致性较高(Kappa=0.866)。
(支)
3 讨论
3.1 冠脉搭桥术后动静脉桥血管预后的比较
目前搭桥手术常用的血管主要有大隐静脉、左乳内动脉、桡动脉等。血栓形成、内膜增生以及之后加速发展的动脉粥样硬化等改变,可导致桥血管发生病变。本研究的192 支桥血管中,36 支发生病变(重度狭窄或闭塞),其中静脉桥31 支,动脉桥仅5 支,表明大隐静脉桥血管发生狭窄、闭塞的几率显著高于动脉桥(χ2=5.903,P=0.015)。国内吕滨等[3]报道,CABG术后240 支搭桥血管中,78 支闭塞(32.5%),其中静脉桥血管闭塞60 支(76.9%)、动脉桥血管闭塞18 支(23.1%);全组共162 支桥血管通畅,动脉桥血管通畅率为77.5%(62/80),静脉桥血管通畅率为62.5%(100/160),动脉桥血管通畅率明显高于静脉桥血管通畅率(χ2=5.470,P=0.019),本研究结果与其一致。目前认为,导致大隐静脉桥术后1 年内闭塞的原因是血栓形成及内膜增生,3 年后开始发生动脉硬化,而术后极早期闭塞则可能与手术技术及进行吻合的精确度有关[4]。近年来,为了克服静脉桥带来的种种弊端,增加了动脉桥的使用频率。与大隐静脉桥不同,乳内动脉桥属于肌性管道,能根据血流需求自行调节管径大小,很少会发生动脉硬化。然而由于大隐静脉长度较长,相对容易摘取和吻合,依然被广泛应用,如何提高其远期通畅率仍然是一个主要的目标。
3.2 第二代双源CT冠状动脉成像与CAG检查比较
目前,CAG作为公认的冠状动脉病变及桥血管通畅性检查的“金标准”,具有血管成像清晰、可确切了解冠脉病变及桥血管通畅情况等优点。但是CAG属于有创检查,费用较高,一般无明显不适的随访患者难以接受。另外,CABG术后桥血管开口非冠状动脉正常开口,特别是桥血管吻合口闭塞时CAG无法显影,容易造成误诊。因此,CAG也存在一定的局限性。
近年来随着多层螺旋CT、双源CT冠状动脉成像技术的迅速发展,CT血管成像逐渐成为无创性评价桥血管的首选和最佳检查方法。国外研究报道,320 排CT评价CABG术后桥血管通畅的敏感性为96%,特异性为92%,阳性预测值和阴性预测值分别为83% 和98%[5]。本研究应用第二代双源CT对桥血管病变进行检测,其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为93.75%、94.29%、88.24%、97.06%、94.12%。本研究的51 支桥血管中,1 支桥血管CTCA判定通畅,而CAG显示桥血管病变,考虑患者BMI过高,造成血管内造影剂浓度不足,误认为管壁伪影所致;另有2 例血管桥CTCA判定病变,而CAG结果显示通畅,原因可能是桥血管本身粗细不一致,CTCA显示的偏心性低密度斑块影正好位于原本较粗的血管处,而CAG造影只能显示腔内通畅情况,不能判断管壁斑块情况。
3.3 优势与不足
第二代双源CT有2 套球管和2 套探测器系统,其时间分辨率可达75 ms,能够提供高质量的桥血管影像,可准确显示桥血管的位置、走行、狭窄或闭塞,不再受金属夹伪影的干扰。在检测桥血管的闭塞方面,可以通过VR及横断位图像在主动脉根部吻合口见到锥形突起,或在桥血管走行区见到金属钛夹[6]。对于偏心性非钙化微小斑块,可以通过CPR结合原始图像直接诊断,较冠脉造影更有优势。第二代双源CT对受检者无特殊要求,患者检查前无需服用降心率药物即可获得高质量的桥血管图像[7,8],本研究的受检患者心率最快可达115 次/min。对于路径较长、扫描范围较大、屏气时间长的乳内动脉桥的显示,不再受屏气时间的限制。但是,当患者出现严重心律失常,特别是快速心房纤颤心率超过130 次/min时,应用此检查容易造成管壁伪影,影响管壁斑块及狭窄的判断。当患者BMI ≥ 28 kg/m2,此时若不提高造影剂剂量及注射速率,也容易引起管壁伪影。本研究中有1 例患者因BMI过高造成误判,关于患者心率及BMI对图像质量的影响还有待进一步研究。
综上所述,第二代双源128 层CT具有较高的时间和空间分辨率,可以在不依赖心率,也不需服用控制心率药物的情况下,一次大范围扫描,完成对桥血管、冠状动脉、心脏及纵隔大血管的多维显示,对桥血管通畅情况的诊断具有较高的准确性,尤其在诊断狭窄及闭塞桥血管方面作用极大,可作为CABG术后随访的常规方法。
参考文献
[1]Nakashima Y,Okada M,Washida Y,et al.Evaluation of image quality on a per-patient,per-vessel,and per-segment basis by noninvasive coronary angiography with 64-section computed tomography:dual-source versus single-source computed tomography[J].Jpn J Radiol,2011,29(5):316-323.
[2]Fitzgibbon GM,Kafka HP,Leach AJ,et al.Coronary bypass graft fate and patient outcome:angiographic followup of 5065grafts related to survival and reoperation in 1388 patients during 25years[J].J Am Coll Cardiol,1996,28(3):616-626.
[3]吕滨,曹慧丽,杨立,等.CT血管成像评价冠状动脉搭桥血管通畅性的多中心研究[J].中华放射学杂志,2014,48(1):33-37.
[4]Shuhaiber JH,Evans AN,Massad MG,et al.Mechanisms and future directions for preventions of vein graft failure in coronary bypass surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,22(3):387-396.
[5]de Graaf FR,van Velzen JE,Witkowska AJ,et al.Diagnostic performance of 320-slice multidetector computed tomography coronary angiography in patients after coronary artery bypass grafting[J].Eur Radiol,2011,21(11):2285-2296.
[6]Opolski MP,Kepka C,Achenbach S,et al.Coronary computed tomographic angiography for prediction of procedural and intermediate outcome of bypass grafting to left anterior descending artery occlusion with failed visualization on conventional angiography[J].Am J Cardiol,2012,109(12):1722-1728.
[7]朱红伟.64排螺旋CT在诊断成人冠状动脉-肺动脉瘘中的应用价值[J].中国医疗设备,2014,29(11):157-159.