冠脉斑块（精选6篇）
冠脉斑块 篇1
随着对急性冠脉综合征 (ACS) 研究的不断深入, 发现斑块的稳定性是影响ACS发病的关键因素, 加强对易损斑块特点、检测及治疗的研究对预防ACS的发生有着重要的意义。易损斑块 (vulnerable plaque) 是指所有易于发生血栓形成, 以及可能快速进展为“罪犯”斑块的粥样病变, 部分未破裂斑块亦可发生血栓性事件。易损斑块含平滑肌细胞较少, 细胞外基质合成减少, 纤溶酶原活化物及基质金属蛋白酶使蛋白分子降解加速, 使斑块结构变薄而易发生斑块破裂[1]。然而现代医学关于易损斑块炎症学说的认识, 给中医认识ACS以新的启迪, ACS的病理生理研究显示其发病过程类似内痈的病理表现, 中医自古就有整体观念、辨证论治及异病同治的法则, 这对于ACS的防治和斑块稳定性的研究起到重要的指导作用。
1 现代医学与易损斑块的病理生理学机制
1.1 炎症与斑块易损性
经研究证实动脉粥样硬化 (AS) 具有炎症病理的基本表现形式:变性、渗出和增生。炎症过程中最具标志性的因子C-反应蛋白 (CRP) , 已被认定是AS发生发展中具有重要预后意义的指标[2,3]。国外亦有报道指出, CRP水平与急性冠状动脉事件的发生密切相关, 是冠心病的独立危险因素, 与易损斑块的形成有较大关系[4]。Gearing等[5]研究发现可溶性黏附分子被酶解后排至血中的细胞外部分, 通过检测血清中的成分可以反映组织中的水平[5]。纤维蛋白原在ACS急性期直接参与了血栓形成, 其预后价值已在不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死患者中得到证实, 血中纤维蛋白原水平升高预示自发性缺血、心肌梗死和死亡的危险增加, 纤维蛋白原不仅反映血液的高凝状态, 同时亦是AS活动性的标志[6]。易损斑块除具有脂质中心大、纤维帽薄、平滑肌细胞和胶原含量少的特点外, 炎性细胞和炎症介质水平亦较高, 并且可能是引发斑块破裂的重要因素之一[7]。
1.2 氧化应激与斑块易损性
氧化修饰的低密度脂蛋白 (ox-LDL) 和氧化应激对血管内皮细胞的损伤与AS的形成和发展高度相关。ox-LDL是LDL经超氧阴离子、金属离子或其他致氧化因子作用形成的, 在AS斑块的形成和易损中起重要作用[8]:①ox-LDL通过巨噬细胞上无反馈抑制的清道夫受体的摄入, 导致大量胆固醇堆积形成泡沫细胞, 促进AS斑块的形成;②对血管内皮细胞、血管平滑肌细胞 (VSMC) 具有较强的毒性作用, 导致内皮细胞变性、坏死和脱落, 刺激VSMC大量增殖并迁移至内膜下;③对血中的单核细胞具有较强的趋化作用, 导致大量泡沫细胞的形成;④可刺激内皮细胞分泌内皮素和血栓素 (TXA2) , 抑制前列环素 (PGI2) 的合成, 灭活NO, 导致血管舒缩功能失调, 促进血管重构的发生;⑤通过抑制PGI2 的合成和增加TXA2的释放, 引起血小板黏附和聚集, 导致血栓的形成。大量研究证明, ox-LDL可促进AS过程中炎症因子的释放, 与炎性因子CRP、白介素-6 (IL-6) 及肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 的表达高度相关。
1.3 细胞凋亡与斑块易损性
研究发现细胞凋亡参与了AS斑块形成和发展过程, 在斑块中已检测出促凋亡基因bax、Fas和p53等的表达产物[9,10]。AS时细胞凋亡的主要诱因有ox-LDL、NO、氧自由基、细胞因子等。细胞凋亡通过促进AS斑块脂质核心的形成、诱导VSMC 增殖和迁移、促进AS 斑块的破裂和血栓形成及促进血管重构的发生等机制促进了AS的发展。
1.4 斑块所受的应力和血流剪切力与斑块易损性
斑块破裂与否取决于内外因素综合作用的结果。内因主要指斑块的形态和功能。斑块所受的外力主要包括:周向应力、血流的剪切力、动脉局部痉挛对斑块的挤压力以及湍流所产生的压力等[11]。研究发现, 斑块的形成与斑块所受的剪切力呈显著的负相关, 剪切力降低可导致脂质沉积和斑块形成。高血压时血流剪切力增加, 可促使斑块破裂[12]。此外, 湍流时压力的波动和冠脉痉挛对斑块的挤压作用亦不容忽视。
1.5 血管重构与斑块易损性
病理检查发现ACS多发生于冠脉病变较为严重处, 但冠脉造影结果显示斑块破裂多发生于冠脉轻中度狭窄的血管中, 形成此种差异的主要原因是血管重构。Losoodo等[13]进一步提出正性重构的概念, 即正性重构是指随着斑块负荷的增加, 管腔发生代偿性扩张。血管的正性重构是预测斑块易损性, 估计心脏事件的独立指标。
1.6 感染与斑块的易损性
感染性病原体可产生大量的促炎因子, 导致斑块局部炎症反应加剧, 导致斑块破裂。近年来发现, 热休克蛋白 (HSP) 在AS病变区高度表达, 通过炎症免疫反应促进AS形成, HSP是一种进化上高度保守的细胞应激蛋白, 具有抗原性, 被免疫系统视为外源分子, 从而触发自身免疫反应, 在原核与真核生物中均有表达。研究发现[14], 在人AS的区域的细胞中可检测到HSP60, 而未发生AS和单核细胞浸润的动脉标本中则检测不到, HSP60表达量与AS病变程度呈正相关。Rocnik等[15]报道, 在AS病灶中HSP47的大量表达, 其作为前胶原1的分子伴侣, 可由氧化修饰低密度脂蛋白、转化生长因子β等刺激细胞分泌, 是一种新的致AS因子。其参与感染免疫主要有以下功能:参与病原体感染致病作用;参与宿主抗感染免疫作用。在AS形成的过程中, 肺炎衣原体、幽门螺旋杆菌及疱疹病毒等病原体发挥着重要作用, 这些感染因素可诱导HSP的大量合成。Hirono 等[16]证实, 衣原体感染诱导机体产生的
1) 为辽宁省教委基金资助项目 (No.2008225010_22) ;沈阳市科委基金资助项目 (No.1071215)
HSP60可促进动脉内皮细胞的增殖。Mayr等[17,18]进一步研究后认为, AS形成过程中, 病原体感染和HSP65所致的免疫应答发挥着重要作用, 青少年早期的动脉硬化与机体内HSP60所导致的免疫反应有关。这表明病原体感染可能通过HSP所致的炎症免疫反应促进AS的发生、发展。
2 中医学关于ACS及内痈病因病机的认识
2.1 ACS的病因病机
ACS在中医学上属“胸痹”“真心痛”范畴, 是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起的心脉痹阻不畅, 临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。其主要病机为心脉痹阻, 病理变化主要表现为本虚标实, 虚实夹杂。本虚可有气虚、阳虚、阴虚、血虚;标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。发作期以标实表现为主, 并以血瘀为突出, 缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚。
2.2 内痈的病因病机
《灵枢·邪气脏府病形》有“内痈, 系脏腑之生痈疽者”。《诸病源候论》卷三十三内痈候曰:“内痈者, 由饮食不节, 冷热不调, 寒气客于内, 或在胸膈, 或在肠胃, 寒折于血, 血气留止, 与寒相搏, 壅结不散, 热气乘之, 则化为脓, 故曰内痈也”。《医宗金鉴·外科心法要诀》亦有:“痈疽原是火毒生, 经络阻隔气血凝”的论断。内痈总的发病机制为:各种致病因素侵袭人体, 邪毒蕴滞, 致经络阻塞不通, 营卫气血凝滞, 而后化热腐肉成脓;脏腑功能失调, 外邪炽盛, 通过经络传导内攻或内陷脏腑, 而产生一系列全身症状。
2.3 内痈与ACS在病因病机上的一致性
在ACS的发病过程中血瘀之病机贯穿始终, 瘀血阻络是ACS的重要病机;瘀滞日久, 蕴久生热酿毒, 而毒邪最易腐筋伤脉, 现代医学发现这与ACS斑块破溃、糜烂、炎症细胞浸润、出血等系列病理改变有惊人的相似之处, 并符合中医“内痈”的病理表现, 发病于毒邪流注血脉后, 血败肉腐, 化痈成疡。由此可以看出, 内痈及ACS的形成及发展皆与“毒瘀”有着密切的关系。
古代医家关于毒邪的认识, 最早可追溯到《内经》, 并认为毒是疫病流行的致病因素;至隋代巢元方的《诸病源候论》论述了热毒的症候;金元时期的刘完素将邪热偏盛称之为毒;以及清代医家喻嘉言的“病久不解, 可蕴结成毒”。尤在泾的“毒, 邪气蕴结不解之谓” (《金匮要略·心典》) 。然而, 更有将邪气皆称为毒者, 如《古书医言》载:“邪气者, 毒也。通过各代医家对毒的认识, 可以看出, “毒”既是致病因素又是病理产物。毒邪可分为外感之毒和内伤之毒, 则ACS及内痈的形成皆可因内毒而发, 即脏腑功能和气血运行失常使机体内的生理和病理产物不能及时排出, 蓄积体内而成。
3 现代医学对于易损斑块的检测手段
3.1 影像学检测
目前检测易损斑块的影像技术主要有:冠脉内血管超声, 核磁共振 (MRI) , 血管显微镜, 电子束CT, 冠脉内导丝温度测定, 血管内超声电描记法, 拉曼分光镜, 虚拟组织学等, 因其各具优势, 在临床中对于易损斑块的诊断和远期判断发挥着重要的指导作用。活体及离体研究均显示冠脉内血管超声 (IVUS) 不仅能清晰显示血管壁及粥样硬化斑块的组织形态学特征, 精确评估管腔面积、斑块面积和血管面积, 而且是唯一能够在离体、活体研究动脉几何学以及动脉粥样斑块的影像学方法, 其所测结果与组织学相关性好[19], 是鉴别冠状动脉“高危病变”的可靠手段。MRI具有很高的分辨率, 对斑块的大小、体积及斑块组成可以提供较为准确的信息, 并且具有无创伤、无辐射性、可重复检查等优点[20]。血管显微镜有高质量检测色彩的优点, 能分辨血管内黄色斑块的密度, 从而可观察到冠状动脉内富含脂质的黄色斑块、斑块糜烂和溃疡、内膜撕裂、白色的血小板血栓和红色的纤维蛋白血栓。对血栓检测敏感性很高。电子束CT扫描速度快, 能有效消除心脏搏动带来的伪影, 获得清晰的图像, Achenbach等[21]用电子束CT检测动脉钙化并对钙化程度积分, 以此对动脉斑块和狭窄程度进行评估, 可以在亚临床状态早期预测斑块。
Madjid等[22]指出, 斑块温度与斑块的不稳定性呈正相关, 通过测量斑块的温度, 可以有效地反映斑块的稳定程度, 不稳定斑块富含较多的巨噬细胞, 温度较高。因此, 冠脉内导丝温度测定, 被认为是目前检测不稳定斑块的一种可行的方法。血管内超声电描记法不仅能区分硬斑块和软斑块, 而且能在体和离体检测软斑块内的脂质区和纤维帽区[23]。拉曼分光镜通过获得被检测组织的拉曼分光谱, 能定量地提供斑块的化学组成成分, 并且能定量斑块内的胆固醇、三酰甘油、磷脂、钙盐等含量, 从而根据斑块内化学成分对病变进行病理分类。目前拉曼分光镜与IVUS和导管技术相结合使用, 能够远距离血管内检测病变, 不仅为不稳定斑块的检测提供了光明前景, 并能监测斑块的进展和消退情况[24]。虚拟组织学是一种新的血管内超声后处理的技术, 它基本的原理是利用反向散射的超声射频信号, 通过功率频谱的处理进行比较分析, 重建实时的斑块分类的组织图, 可以对斑块进行更准确的分辨[25,26,27,28,29]。
3.2 血液学检测
对于易损斑块的血液学检查主要有:①血清胆固醇和脂蛋白。斑块组织病理学已证实不稳定斑块的脂核占斑块容积的30%~40%, 脂核主要由游离胆固醇、胆固醇结晶和胆固醇脂组成。血清脂蛋白水平特别是总胆固醇与高密度脂蛋白 (HDL) 的比值与AS及相关疾病如心肌梗死密切相关, 是斑块发生破裂的独立危险因素[30]。②高敏C反应蛋白 (hs-CRP) 和黏附分子等炎症标志物。hs-CRP是有效的甚至被认为是最强相关的预测急性冠脉事件的生物标志物;血浆hs-CRP水平则是对不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛患者以及AMI患者最好的危险性评估指标[31]。③ 基质金属蛋白酶 (MMPs) 。MMPs (主要为MMP1、2、3、9、12) 是一类锌依赖的、具有胶原酶和明胶酶活性的肽链内切酶超家族, 主要由巨噬细胞和平滑肌细胞分泌, 不稳定斑块纤维帽的肩部有大量的巨噬细胞聚集和较多的MMPs活性酶成分分布;胶原纤维被MMPs降解将降低斑块的稳定性及内皮细胞基底膜的完整性, 使纤维帽变薄, 最终导致粥样斑块的破裂[32]。④妊娠相关性血浆蛋白-A (PAPP-A) 。PAPP-A是一种α巨球蛋白, 属于高分子量的锌结合金属蛋白酶家族成员之一, 由LIN等于1974年首次在孕妇血液中发现。研究证实其与AS斑块的稳定性相关。Ceska等[33]研究发现PAPP-A可作为不稳定斑块的标志物, 且不受调脂治疗的影响, 而CRP 却受调脂治疗的影响。⑤肝细胞生长因子 ( hepatocyte growth factor, HGF) 。Suzuki等[34]发现不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者血浆HGF水平明显高于正常对照组, 提示HGF与斑块不稳定有关。
4 现代医学关于易损斑块的诊断标准
4.1 病理诊断标准
目前尚无理想的易损斑块诊断标准, 根据发表的共识性文件确定易损斑块的如下诊断标准。主要标准:活动性炎症 (单核细胞/巨噬细胞间或T淋巴细胞浸润) ;大脂核, 薄纤维帽;内皮脱落, 表面血小板聚集;斑块裂隙;狭窄程度>90%。次要标准:表面钙化结节;斑块呈亮黄色;斑块内出血;内皮功能异常;血管正性重构[35]。
4.2 整体状态的评判标准
斑块的形态、结构:斑块帽的厚度;斑块脂核的大小, 血管重塑, 颜色, 胶原和脂质的含量比和机械稳定性, 切应力。斑块的活动和功能:斑块氧化应激, 内皮脱落和功能不全 (局部NO生成量, 内皮的抗凝特性) , 斑块的炎症, 表层血小板聚集和纤维蛋白沉积, 斑块内出血, 凋亡率, 帽内基质消化酶活性, 微生物 (如热休克蛋白60, 肺炎衣原体) [36]。
5 消、托、补并举治疗ACS易损斑块
ACS治疗关键在于稳定斑块。目前, 易损斑块的治疗主要有:药物治疗、基因治疗、干细胞治疗、介入治疗。基因治疗和干细胞治疗的有效性和安全性还需要进一步研究, 药物治疗由于安全有效且方便, 是目前治疗的主要手段。西药治疗的药物主要有他汀类及抗氧化剂等, 其主要药理学机制是抗炎, 抗氧化, 改善内皮功能, 调节细胞因子, 抑制MMPs活性等[37]。中医学在辨证施治的过程中, 把中药传统功效与中药现代药理作用相结合, 并不断发掘研究, 证实中药具有调脂、抗炎、抗凝、溶栓、消炎、抗菌、调节免疫、降压、降血糖等现代药理作用[38], 从而达到稳定动脉硬化斑块的效果。
正如在治疗内痈时遵循的“消”“托”“补”法原则, 对ACS的治疗同样适合。内痈的形成大致经历:初起、成脓、溃后三个阶段, “消”“托”“补”法则分别用于三个阶段的治疗。“消”法是指运用方药使初起痈肿消散, 不使邪毒结聚成脓, 用于尚未成脓的初期肿疡, 是痈肿初起的治疗总则, 主要采用清热解毒法。“托”法是用补益气血或透脓的药物扶益正气, 托毒外出, 以免邪毒内陷的治疗法则, 大多用透脓散 (川芎、当归、黄芪等组成) 与清热解毒药物联合治疗。“补”法是指用补养的药物, 恢复其正气, 助养其新生, 使疮口早日愈合的法则, 临床可酌情补气养血或理脾和胃或补益肝肾。由此可以看出, 在内痈的治疗中, 初起和成脓阶段主要采用清热解毒, 活学化瘀法祛邪外出, 溃后阶段则以扶助正气, 抗邪外出为主。黄建平[39] 根据临床症状、炎症标志物变化、心电图、血管造影等理化检查, 综合判断斑块的病理状态, 认为ACS的临床辨证论治可分为4 期即1 期:斑块稳定期;2 期:斑块易损期;3 期:斑块破裂或糜烂期;4 期:好转恢复期。在斑块稳定期及易损期主要采用清热解毒法, 抑制炎症因子及炎性介质的释放, 预防斑块破裂, 防止血栓形成;而斑块破裂或糜烂期, 大量的组织因子暴露于流动的血液, 进而导致血块形成, 血块瘀阻脉络, 血瘀则气滞, 气滞阻络, 络脉失养, 筋脉拘急, 衃血不去则新血不生, 脏腑失养, 表现在外则皮肤青紫、局部刺痛、唇甲紫绀, 脉细涩等。因活血化瘀中药具有能抗凝、溶栓并改善缺血症状的特点, 所以此时应以活血化瘀, 疏通脉络治疗为主;ACS好转恢复期, 则用补养的药物调理脏腑功能, 扶正固本, 托毒外出。符合“消”“托”“补”原则。
5.1 清热解毒法治疗ACS易损斑块
通过对ACS病因病机的论述可以看出“毒”对ACS斑块的影响有着重要作用。现代医学认为, 各种病原微生物均可视为中医的外感之毒, 因此将在ACS斑块发展过程中起重要作用的肺炎衣原体、幽门螺旋杆菌及疱疹病毒等视为外毒, 而炎性细胞及介质、内皮损伤细胞、氧自由基及凋亡的细胞则可认为是在这过程中形成的内生之毒, 其对ACS斑块的稳定性起到重要作用。目前所研究的ACS的炎症反应, 相当于中医外邪入心, 稽留不去, 扰心侵脉, 或痰瘀胶结, 壅阻脉络成毒, 毒邪扰心。不管是外毒还是内毒, 最终都会诱发心脉痹阻而致胸痛发作。
心在五行属火, 早有热为火之渐, 火为热之极, 毒为火之聚, 火热之邪蕴蓄不解成为热毒的说法, 更有《圣济总录》“大抵心属火而恶热, 其受病则易生热”的论证。因此认为清热解毒中药能起到稳定ACS斑块的作用, 其所清之“热”和所解之“毒”主要体现在对易损斑块炎症因子的抑制上。同时, 这也与内痈的治法相一致。清代名医陈士铎治疗心痛时, 每用大剂量贯众以清火解毒收效。解毒方六神丸也具有较好的强心止痛作用。现代学者还有采用四妙勇安汤、黄连解毒汤治疗冠心病心绞痛获效的[40]。王南等[41] 认为穿心莲成分API0134 能维持一氧化氮/内皮素 (NO/ET) 的平衡, 保护内皮功能, 抗氧化、调节血管张力、抗AS 形成。亦有研究表明[42,43], 汉黄芩素、黄芩素和黄芩苷在1 mg/L 浓度时能显著抑制脂多糖 (LPS) 诱导的炎症反应。
5.2 活血化瘀法治疗ACS易损斑块
对于贯穿ACS发病整个过程的“血瘀”这一病因机制, 临床以活血化瘀法治疗ACS明显提高了疗效, 现代病理生理学研究表明, 血瘀及活血化瘀机制涉及血小板聚集、活化、血液黏稠度、凝血活性、血栓形成等诸多方面。活血化瘀中药能调节动脉粥样硬化患者前列环素PGI2 与TXA2 平衡、抗血小板聚集, 并能够针对血栓直接发挥作用, 减轻机体血瘀症状, 降低急性期的危险[44]。因此, 活血化瘀中药对ACS斑块的稳定能起积极效果。文川等[45]观察了丹参、赤芍、川芎、三七、桃仁和酒大黄对ApoE 基因缺陷小鼠斑块稳定性的影响, 结果表明, 活血中药可通过减少脂质中心面积及脂质中心在动脉粥样硬化斑块中的百分比而达到稳定斑块的目的。袁志兵等[46]探讨了三七总皂苷对家兔动脉粥样硬化斑块稳定性的影响, 发现三七总皂苷能降低实验家兔动脉粥样硬化中、晚期病变血清中TNF-α和IL- 6的水平及斑块内TNF-α和IL- 6 表达, 能有效改善斑块稳定性。 吴卫平等[47] 实验表明丹参具有抗脂质过氧化, 减少氧化型低密度脂蛋白形成作用。红花、当归、赤芍具有溶解纤维蛋白的作用, 赤芍、川芎、益母草、丹皮、当归、红花、五灵脂等能降低冠状动脉的阻力, 增加冠状动脉的血流量[48]。在诸多活血化瘀中药中, 以破血药酒大黄稳定斑块综合作用最佳, 几乎与辛伐他汀效果相同。
5.3 补益法治疗易损斑块
无论是单纯从清热解毒还是活血化瘀的角度治疗ACS不稳定斑块都有一定的局限性, 因此, 提倡清热解毒与活血化瘀兼用, 并酌情予以补益气血, 滋养肝肾的药物从而达到最佳效果。最具代表性的酒大黄, 因其既能破血化瘀的亦能清热解毒, 因此其对稳定易损斑块的作用得到了广泛认可。张京春等[49] 根据动脉粥样硬化炎性反应学说认为中医清热解毒药与活血药相配伍在清除毒素、降低炎性介质及调节免疫炎性反应等方面有明显的协同作用, 效果优于单独使用清热解毒药和活血药, 因而认为, 解毒和活血药相配伍, 可增加稳定斑块的作用。徐浩[50]研究亦表明, 在他汀类降脂药基础上加用活血解毒中药可进一步降低冠心病患者升高的hs-CRP水平, 而加用单纯活血药效果不明显, 也反证了“瘀”“毒”在冠心病发生发展中有内在的关联性, 为“瘀毒”致病理论提供了依据。在冠心病常规治疗中加用补气活血、化瘀镇痛的通心络胶囊, 血清血管细胞黏附分子-1 (VCAM-1) 、细胞间黏附分子-1 (ICAM-1) 水平较用药前显著降低, 与对照组比较ICAM - 1和VCAM - 1降低更明显[51]。尚改萍等[52]观察了补阳还五汤抗动脉粥样硬化的作用及其机制, 表明补阳还五汤组血清总胆固醇和三酰甘油明显降低, 血浆FⅦ促凝活性和一氧化氮水平显著降低;主动脉、腹主动脉和AS斑块面积显著减少。
6 小结与展望
现代医学对ACS易损斑块的治疗已经进入强化降脂阶段, 中医药对易损斑块的研究亦取得了长足的进展, 但往往局限于“清热解毒, 活血化瘀”而忽略了补益扶正的治疗。通过本文的论述不难看出, 无论在病因病机还是在治疗原则上“内痈”和“ACS易损斑块”都是相通的, 这也正是中医整体观念、辨证论治中异病同治法则的体现, 同时根据治疗内痈的“消”“托”“补”三大法则, 也认识到补益扶正在ACS易损斑块稳定性中的重要作用。
应用现代医学检测手段和方法对ACS易损斑块进行正确的论证和评估, 并结合中医辨证论治的方法遣方用药, 利用中药多靶点、多环节、全方位干预的特点使动脉硬化斑块稳定, 从而减少心血管急性事件的发生。由于中药亦能长期应用, 故在防治动脉硬化的形成上发挥着较大优势。“以内痈论治急性冠脉综合征不稳定斑块”观点符合循证医学的临床研究及证治规律, 这一观点的提出将创造性的发展中医关于ACS的病因病机理论, 必将完善治疗大法。中医讲究理字为先。理、法、方、药四者一体, 但“理”为先, “机”为要。随着医学技术的不断发展, 越来越多的实验将中医药与现代药理研究相结合, 这必将大大促进中医药治疗不稳定斑块的发展和研究, 从而带来更多的收益。
冠脉斑块 篇2
关键词：冠心病,2型糖尿病,64层螺旋CT,动脉粥样硬化,斑块
冠心病 (coronary heart disease, CHD) 是严重危害人类健康的疾病之一。糖尿病增加心血管疾病的风险, 美国心脏协会 (AHA) 将糖尿病列为冠心病“等危症”, 因此评价冠心病合并糖尿病患者冠脉病变情况就显得很有必要。本研究通过采用多层螺旋CT (multislice computed tomography, MSCT) 检查冠心病合并2型糖尿病 (diabetes mellitus, DM) 患者冠脉病变程度及冠脉内斑块性质, 探讨其在冠心病合并糖尿病中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选择2007年10月—2008年5月我院住院患者86例, 男52例, 女34例。所有患者均经冠状动脉造影 (coronary angiography, CAG) 证实为冠心病。将86例患者分为两组, 糖尿病组42例, 男25例, 女17例, 年龄 (62.6±11.5) 岁;吸烟12例, 高血压30例, 高脂血症28例。非糖尿病组44例, 男26例, 女18例, 年龄 (63.4±10.4) 岁;高血压22例, 高脂血症24例, 吸烟14例。两组年龄、性别、吸烟和高脂血症差异无统计学意义, 而高血压患者糖尿病组高于非糖尿病组 (P<0.05) 。2型糖尿病的诊断依据1999年WHO的诊断和分型标准。本研究中不包括曾行冠状动脉支架术或冠状动脉旁路移植术患者。其他排除标准包括:心房颤动或频发房性和 (或) 室性期前收缩;纽约心脏病协会 (NYHA) 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级;严重肾功能不全;严重呼吸功能不全;孕妇;甲状腺功能亢进;碘过敏。
1.2 研究方法
1.2.1 64层螺旋CT冠脉成像
采用西门子64层螺旋CT (Siemens Somatom Sensation 64) 进行冠脉成像。扫描过程中要求患者一次屏气10 s～12 s, 扫描参数为:球管转速330 ms/周, 螺距0.25 mm, 重建层厚0.6 mm或0.75 mm, 重建间隔0.4 mm或0.5 mm。扫描前于肘静脉处注射造影剂 (碘海醇浓度为300 mg/mL) 100 mL。使用自动对比剂跟踪技术启动扫描。扫描范围为气管隆嵴至心脏膈面。斑块的CT值用Hounsfield Units (HU) 表示。要求受检者心率控制在70/min以下, 并心率较快者于扫描前30 min口服美托洛尔 (倍他乐克) 25 mg～50 mg 口服。不能屏气配合者不能行此检查。
1.2.2 图像重建和后处理
将扫描获得的原始数据在心动周期的R波后75%相位窗进行横断面CT图像重建, 并传送至图像工作站。进行容积重建 (volume rendering, VR) , 辅助多平面重建 (multiplanar reformation, MPR) 、最大密度投影 (maximum intensity projection, MIP) 。由两名有经验的放射科医师进行三维重建及图像分析, 且事先未获知患者的临床资料和造影结果。根据冠脉系统主要的三支动脉即左前降支 (LAD) 、回旋支 (LCX) 及右冠状动脉 (RCA) 受累数量分为单支、双支、三支病变, 左主干 (LMCA) 病变归于双支病变, 受累血管大于两支以上为多支病变。弥漫性病变定义为病变长度≥20 mm、一支多处病变、血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细。依照冠状动脉狭窄直径比例分为:<25%为正常, 25%～50%为轻度, 51%～75%为中度, 76%以上为重度[1]。将CT图像发现的斑块平均分成4段, 在每段的MIP段面 (1 mm) 图像随机取点4个, 测量并记录CT值后计算平均值, 判定斑块的性质。采用 Schroeder 等根据斑块螺旋CT值对动脉粥样硬化斑块的分型[2]:CT值<60HU为易损斑块, CT值60 HU～129 HU为混合斑块, CT值≥130 HU为硬斑块。
1.2.3 冠状动脉造影
行MSCT检查后1月内采用Judkin’s法常规进行冠状动脉造影, 入路途径为常规经股动脉或桡动脉途径。取8个标准投照体位: 左冠脉6个投照体位:左前斜位 (LAO) 45°加头、足20°, 右前斜位 (RAO) 30°加头、足20°, 正位 (AP) 加头、足20°。右冠脉取两个投照体位:LAO 45°和RAO 30°加头20°。由两名经验丰富的心内科介入医师采用国际上通用的目测法评价冠状动脉狭窄程度, 即以狭窄处直径比邻近狭窄段的近心与远心端正常冠脉内径减少的百分数来计算, 只要有一支血管狭窄≥50%即为有意义病变。
1.3 统计学处理
用SPSS 12.0软件包进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差
2 结 果
2.1 糖尿病组与非糖尿病组MSCT冠脉造影结果
糖尿病组血管单支、三支病变例数明显多于非糖尿病组 (P<0.01) , 糖尿病组左主干病变、弥漫性病变例数高于非糖尿病组 (P<0.05或P<0.01) 。重度狭窄病变明显高于非糖尿病组 (P<0.01) 。详见表1。
例
2.2 两组患者冠状动脉内斑块数目及性质比较
两位放射科医师对斑块共同观察得出一致结论。两组患者冠脉内共检测到182个斑块, 糖尿病组斑块数目明显多于非糖尿病组 (P<0.05) ;糖尿病组易损斑块明显多于非糖尿病组 (P<0.05) 。硬化斑块和混合斑块两组之间差别无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。
个
3 讨 论
冠状动脉粥样硬化性心脏病已经成为导致人类死亡的主要疾病之一, 30%～40%的冠心病患者以急性冠状动脉事件为首发表现[3]。急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome, ACS) 包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心源性猝死。ACS患者冠状动脉斑块的CT值低于非ACS患者, 而且ACS患者“罪犯”血管的斑块CT值低于非“罪犯”血管[4], 因此粥样斑块的性质与急性冠脉事件的发生有密切的关系。硬化斑块较稳定, 不易发生破裂脱落, 而易损斑块和纤维斑块则不稳定, 其组织学特征为大脂质核、薄纤维帽及局部的炎症反应, 这种特征导致斑块易破裂, 容易发展成阻塞血管诱发心肌梗死的“罪犯”病变[5]。
多层螺旋CT具有良好的空间分辨率和较高的时间分辨率, 结合心电门控技术及强大的图像处理工作站, 可以对冠状动脉斑块形态和成分做出评价, 提示斑块稳定与否, 从而有助于冠心病患者的风险评估。64层螺旋CT因具有较高的空间分辨率, 可以显示冠状动脉主干及其主要分支近段的粥样硬化斑块, 可以从各个方向观察斑块的形态、密度及相应部位的管腔, 从而对斑块的性质进行判断, 根据CT值将粥样硬化斑块分为易损斑块、混合斑块和硬化斑块, 能可靠地鉴别富含脂质的斑块与富含纤维的斑块, 对斑块稳定性的评价有一定帮助。
糖尿病尤其2型糖尿病是一种威胁全人类健康的疾病。现代研究明确显示, 糖尿病显著增加心血管疾病发病率和病死率。糖尿病患者冠心病发生率明显高于非糖尿病患者。目前, 有多种机制解释糖尿病致早期动脉粥样硬化及其不良后果。2型糖尿病患者可出现动脉内皮功能受损、血小板活性亢进、动脉粥样硬化加速形成、动脉负性重构。动脉损伤后平滑肌细胞和基质增殖、纤溶系统活性降低、血栓形成倾向和炎症反应。糖尿病患者血糖异常升高, 而高血糖可直接损伤血管内皮及功能, 血小板易于黏附于受损伤的内皮上, 增加的糖代谢产物引起内皮源性血管舒缩因子平衡失调, 缩血管物质产生增加, 上述改变使糖尿病患者易发生动脉粥样硬化, 且易呈弥漫性病变[6]。本研究结果显示, 冠心病合并2型糖尿病组血管病变支数明显多于非糖尿病组, 且弥漫性病变高于非糖尿病组, 合并糖尿病患者左主干病变发生率明显高于非糖尿病患者, 重度狭窄病变的发生率亦显著高于非糖尿病者, 与文献报道结果一致[7]。糖尿病组易损斑块数量显著高于非糖尿病组, 提示冠心病合并糖尿病患者更易发生急性冠脉事件, 需早期积极预防。因此, 通过64层螺旋CT准确识别斑块的特征, 可以对已知或怀疑冠心病的2型糖尿病患者进行危险分层, 判断预后, 指导治疗, 减少急性冠脉事件的发生。由于MSCT的无创性, 费用相对较低, 有望成为评价冠心病最重要的检查手段。
参考文献
[1]Leber AW, Becker A, Knez A, et al.Accuracy of64-slice computed tomography to classify and quantify plaque volumesinthe proxi mal coronary system:Acomparative study usingintravascular ultrasound[J].J Am Coll Cardiol, 2006, 47:672-677.
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冠脉斑块 篇3
关键词：64层螺旋CT,急性冠脉综合征,靶病变,Ⅰ型病变,Ⅱ型病变
急性冠脉综合征是临床常见的严重心血管疾病, 是冠心病的一种严重的类型, 多发于老年人, 同时高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟等均为急性冠脉综合征的危险因素[1]。临床认为, 急性冠脉综合征的发病原因主要是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定, 出现破裂或者侵袭, 进而继发血栓形成[2]。临床一般采用64 层螺旋CT分析斑块的成分, 进而分析其斑块的稳定性。作者对64 层螺旋CT对急性冠脉综合征患者斑块成分的分析进行研究, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选取2013年3月~2015年4月在本院进行治疗的冠心病患者68例, 均经影像学检查确诊为冠心病。其中急性冠脉综合征患者33例 (急性冠脉综合征组) , 非急性冠脉综合征患者35例 (非急性冠脉综合征组) 。急性冠脉综合征组男21例, 女12例, 年龄最小48岁, 最大80岁, 平均年龄 (62.14±6.28) 岁;其中8例糖尿病, 15例高血压, 10例高血脂, 14例吸烟;非急性冠脉综合征组男22例, 女13例, 年龄最小48岁, 最大81岁, 平均年龄 (62.59±6.14) 岁;其中7例糖尿病, 14例高血压, 9例高血脂, 15例吸烟。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2检查方法对两组患者行64层螺旋CT检查, 心率>70次/min患者在进行多层螺旋CT前30 min给予12.5~25.0 mg的倍他乐克, 舌下含服。先对患者的正侧位进行定位, 任意选择主动脉水平的层面, 通过肘正中静脉将20 ml的碘普罗胺以4 ml/s注入, 进行预扫描, 并测定延迟时间。然后将80 ml的碘普罗胺以相同的方式注入, 根据延迟时间进行扫描, 在患者吸气后屏气, 并在屏气期间完成扫描。
在获得原始数据后, 进行CT图像重建, 并将其发送至图像工作站。重建主要有容积重建 (VR) 、多平面重建 (MPR) 、最大密度投影 (MIP) 。在图像重建后, 由两位放射科经验丰富的医生对图像进行分析。
1. 3 评价指标记录两组患者的斑块数量及其各项CT值, 并进行比较。
1. 4 统计学方法运用SPSS16.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
急性冠脉综合征组共检测到86 个斑块, 非急性冠脉综合征组共检测到83 个斑块。
在靶病变中, 急性冠脉综合征组 ( 斑块数48 个) 的CT值为 (23±16) HU, 明显低于非急性冠脉综合征组 ( 斑块数42个) 的 (87±13) HU ;在非靶病变中, 急性冠脉综合征组 ( 斑块数38 个) 的CT值为 (21±17) HU, 明显低于非急性冠脉综合征组 ( 斑块数41 个) 的 (48±16) HU, 两组差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
在Ⅰ型斑块中, 急性冠脉综合征组 ( 斑块数39 个) 的CT值为 (45±18) HU, 明显低于非急性冠脉综合征组 ( 斑块数44个) 的 (89±13) HU ;在Ⅱ型斑块中, 急性冠脉综合征组 ( 斑块数47 个) 的CT值为 (24±14) HU, 明显低于非急性冠脉综合征组 ( 斑块数39 个) 的CT值 (65±9) HU。两组差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
早期临床需要采用冠脉造影对冠心病进行检查及确诊, 但具有较多的并发症, 存在一定的手术风险, 所以大部分患者较难接受[3]。随着科技的发展, 影像学检查技术也有了很大的提升, 多层螺旋CT (MSCT) 在临床的应用越来越多。MSCT冠脉造影对患者的创伤较小, 且具有高质量的图像, 与常规的冠脉造影相比, 具有更高的特异性及敏感性。64层螺旋CT的空间分辨率很高, 同时还具有较高的密度分辨率及时间分辨率, 将其与心电门结合, 可有效检测患者的冠状动脉钙化, 同时在斑块识别及冠脉显影中也具有很大的应用价值[4]。
本次研究结果显示, 急性冠脉综合征患者的斑块CT值明显低于非急性冠脉综合征患者, 且靶病变斑块CT值高于非靶病变CT值, 这一研究结果与李强等[5]的研究结果一致。研究结果说明, 冠状动脉具有更大的易损斑块机会。
综上所述, 64 层CT能有效对急性冠脉综合征患者的斑块成分进行评价, 并提示斑块的稳定性, 同时还能对急性冠脉综合征风险事件进行预测。
参考文献
[1]乔锐.64层螺旋CT在急性冠脉综合征中的临床诊断价值.淮海医药, 2010, 28 (4) :322-323.
[2]石瑜, 方毅民, 任法新, 等.64层螺旋CT在急性冠脉综合征的临床应用价值.泰山医学院学报, 2010, 31 (4) :274-276.
[3]赵均雄, 陈惠枚, 吴菊芳, 等.64层螺旋CT对冠脉易损斑块的诊断价值与血管内超声对比.中国CT和MRI杂志, 2012, 10 (4) :33-36.
[4]王健, 赵琦, 王天浩, 等.急性冠脉综合征患者和稳定型心绞痛患者冠状动脉内斑块64层螺旋CT分析.中国全科医学, 2010, 13 (11) :1178-1181.
冠脉斑块 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2014 年1 月~2015 年1 月我院收治的冠心病合并心绞痛患者128 例作为研究对象。 所有患者经CAG检查明确冠脉狭窄≥50%,累及1 支及以上主要冠脉及分支。 男79 例,女49 例,年龄在43~75 (56.4±4.3)岁,依据Braunwald心绞痛分型诊断标准,将其分为SA组(n=78)与UA组(n=50)。
1.2 方法对所有患者行冠脉CTA检查, 扫描前3min患者口服硝酸甘油0.5mg扩张冠脉,控制心率<70 次/min。 患者取仰卧位,常规连接心电图导联。 首先行定位相扫描,扫描范围为气管隆突下1cm至左膈肌下2cm,以主动脉根作为触发扫描层面,触发阈值110HU,一次屏气下完成扫描。 扫描参数:管电压120k V,管电流选择自动毫安技术400~750m A,准直器宽度64×0.625mm,旋转速度0.35s/r,采用非离子型碘对比剂80ml,高压注射器经肘静脉以5.0ml/s流速团注,后以相同速率应用生理盐水40ml冲管。 根据心电监护,选择最佳R-R时相,首选75%时相,若图像质量不满意,则选45%~65%RR时相。 原始CTA影像传输至Circulartion Cascoring工作站,进行图像后处理:主要采取容积再现、多平面重建、最大密度投影、曲面重建等后处理技术。
1.3 观察指标由我院影像科两名医师对影像结果进行"双盲法"阅片诊断,其中以斑块大小超过相应管腔直径25%者,方列入计数和评估,斑块性质的判断依据钙化斑块(>120HU)、软斑块(40~50HU)和混合斑块(各种成分均有),混合斑块又分为混合斑块A(钙化为主)和混合斑块B(软斑块为主)。
1.4 统计学处理采用IBM SPSS 19 统计软件进行统计学分析。 计量资料采用t检验,应用±s表示,计数资料采用 χ2检验,多因素分析采用多元logistic回归分析,危险度估计值用OR值及95%可信区间表示。 P<0.05 表示结果具有统计学意义。
2 结果
2.1 UA组与SA组基础资料比较比较UA组与SA组患者基础资料可知,两组患者性别、年龄、吸烟史、高血压疾病、高血脂方面的差异无统计学意义(P>0.05),UA组糖尿病所占比例明显高于SA组,P<0.05,具有统计学意义;以冠脉狭窄程度>75%作为病理意义狭窄, 二组患者有病理意义狭窄例数比较无明显差异。 见表1。
2.2 UA组与SA组斑块数目检出情况总斑块数检出中,UA组患者主要以软斑块及混合斑块为主,数量明显高于SA组,而SA组患者则以钙化斑块为主,数量与UA组比较存在显著差异,P<0.05,具有统计学意义。见表2。
注:* 表示P<0.05
注:* 表示P<0.05
2.3 心绞痛发病的相关性及危险度分析多因素分析Logistic回归分析结果显示,总软斑块数、病变血管软斑块可作为UA发病的独立相关因素P<0.05,具有统计学意义。 见表3。
3 讨论
血管超声是临床评价冠脉粥样硬化斑块最准确的手段之一,但血管超声需在经皮冠脉介入手术下完成检查,手术费用以及有创性检查限制了其临床应用与推广。 而冠脉CTA作为一种无创检查手段,能够对斑块以及冠脉支架等均可进行细微的观察与诊断。 临床研究证实,多数急性冠脉综合征患者血管狭窄程度并不高,但不稳定斑块破裂以及继发血栓的形成,可导致高危风险事件的发生[3],目前,临床尚缺乏有关斑块性质与临床表现、心绞痛类型相关性研究的报道。
注:* 表示P<0.05
本研究结果表明,UA组患者CTA检出总软斑块数量明显高于SA组,且病变血管也以软斑块为主,而SA组则以钙化斑块为主,多因素回归分析证实,总软斑块数、病变血管软斑块可作为UA发病的独立相关因素。 当斑块发生明显钙化时,血管破裂的可能性减小,因而,稳定型心绞痛患者发生斑块破裂的可能性较低[4],而软斑块已发生破裂引起冠脉阻塞,可能与斑块大小不稳定致管腔的短期变化,以及新鲜斑块刺激引起血管痉挛有关。 对于糖尿病对不稳定型心绞痛的影响,结合临床文献资料分析,主要是由于糖尿病患者的机体代谢异常以及血浆成分异常,引起血管内膜受损[5],进而导致斑块、软斑块的形成。
综上所述,冠脉CTA对冠脉斑块的检出及性质判断敏感度较高,临床可应用CTA明确斑块性质,初步进行心绞痛类型的鉴别以及心绞痛发作的预警。
摘要：目的 探讨螺旋CT冠脉成像(CTA)在冠脉斑块性质的评估及心绞痛类型鉴别中的应用价值。方法 选取我院行冠脉造影(CAG)检查明确冠脉狭窄≥50%患者128例作为研究对象。对所有患者进行冠脉CTA成像,分为稳定型心绞痛组(SA组)与不稳定型心绞痛组(UA组),比较两组患者CTA影像的斑块特点及其影响因素。结果 总斑块数检出中,UA组患者主要以软斑块及混合斑块为主,SA组患者则以钙化斑块为主,数量与UA组比较存在显著差异(P<0.05);多因素回归分析中,总软斑块数(OR=1.107 95%CI 1.0181.154)、病变血管软斑块(OR=0.952 95%CI 0.9221.301)可作为UA发病的独立相关因素,P<0.05,具有统计学意义。结论 冠脉CTA对冠脉斑块的检出及性质判断敏感度较高,临床可应用CTA明确斑块性质,初步进行心绞痛类型的鉴别以及心绞痛发作的预警。
关键词：螺旋CT冠脉血管成像,冠脉粥样硬化,心绞痛
参考文献
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冠脉斑块 篇5
1 研究对象
选取该院收治的30名冠脉硬化患者为研究对象, 所有患者均符合1979年制定的国际卫生组织冠心病诊断标准。30例患者中男19例, 平均年龄 (61.89±5.62) 岁, 女11例, 平均年龄 (63.52±6.83) 岁。经临床排查, 所有患者无传染病史、肝肾功能不全以及会对实验结果造成干扰的相关疾病。
2 研究方法
对所有患者进行初步临床诊断后, 先后对其进行OCT (光干涉性断层成像) 、IVUS (血管内超声) 以及冠脉造影检查, 记录各种技术对冠脉斑块的检出情况和冠脉性状评价指标的具体数值。4种技术所评价的冠脉相关的指标均为临床确定是否对冠脉硬化患者进行支架治疗的主要参考项:EMA、LA、PA、CD、RI、EI等。诊断后, 3月后对所有患者进行回访, 评价3种技术在临床评价支架手术可行性方面的优势进行分析。
统计方法:数据使用SPSS13.0进行统计分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检查。
3 研究结果
3.1 冠脉血管相关参数测定的对比结果
在该研究中, 使用OCT、IVUS以及冠脉造影3种检测手段对30例冠脉硬化患者的冠脉相关的指标进行了评价, 结果见下表。各组间对比发现, 冠脉造影和血管内超声对参考血管的EMA有高估倾向, 对LA有低估的倾向, OCT较为精确。整体而言, 对血管内各种指标特别是LA、CD等决定是否对冠脉硬化患者是否行支架手术的重要临床参考指标的评价, 以OCT的评价结果较为理, IVUS次之, 冠脉造影最差。各检查方法对冠脉血管参数测定结果具体如下, (1) 冠脉造影的EMA0 (mm2) 值为 (9.109±1.031) , EMA1 (mm2) 值为 (9.301±0.981) , LA1 (mm2) 值为 (3.513±0.786) , CD (mm) 值为 (0.221±0.087) , PA (mm2) 值为 (5.591±0.910) , Dmax值为 (2.991±0.672) , Dmin值为 (1.701±0.568) , RI值为 (1.214±0.072) , EI值为 (1.841±0.612) ; (2) OCT的EMA0 (mm2) 值为 (8.517±1.126) , EMA1 (mm2) 值为 (9.156±1.213) , LA1 (mm2) 值为 (4.243±1.262) , CD (mm) 值为 (0.151±0.083) , PA (mm2) 值为 (4.913±0.948) , Dmax值为 (2.775±0.645) , Dmin值为 (1.611±0.643) , RI值为 (1.112±0.076) , EI值为 (1.829±0.601) ; (3) IVUS的EMA0 (mm2) 值为 (8.916±0.962) , EMA1 (mm2) 值为 (9.312±1.061) , LA1 (mm2) 值为 (3.675±1.016) , CD (mm) 值为 (0.205±0.085) , PA (mm2) 值为 (5.451±0.833) , Dmax值为 (2.969±0.668) , Dmin值为 (1.682±0.601) , RI值为 (1.082±0.046) , EI值为 (1.862±0.641) 。
经过统计学分析对比可得, 冠脉造影、OCT、及IVUS 3种方法各项指标的组间差异, 其中n=30, χ2为组间比值, 具体对比结果如下:
冠脉造影与OCT在EMA0、LA1、CD、Dmin 4项指标上相比的χ2值分别为6.24、4.61、5.13、3.94, 即说明具有显著的统计学意义 (P<0.01) ;冠脉造影与OCT在EMA1、PA和Dmax 3项指标相比的χ2值分别为3.41、3.81和2.36, 即说明组间对比具有明显的统计学意义 (P<0.05) ;冠脉造影与OCT在RI和EI两项指标的组间对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。
冠脉造影与IVUS在EMA0和RI 2项指标上相比的χ2值分别为6.71和4.64, 即说明差异有统计学意义 (P<0.01) ;冠脉造影与IVUS在EMA1和LA12项指标相比的χ2值分别为3.21和3.72, 即说明组间对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;冠脉造影与IVUS在CD、PA、Dmax、Dmin以及EI 5项指标的组间对比则均无统计学意义 (P>0.05) 。
OCT与IVUS在CD和RI 2项指标上相比的χ2值分别为6.21和5.13, 即说明具差异有统计学意义 (P<0.01) ;OCT与IVUS在LA1和PA 2项指标相比的χ2值分别为3.89和3.62, 即说明组间对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;OCT与IVUS在EMA0、E-MA1、Dmax、Dmin以及EI 5项指标的组间对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3.2 支架手术可行性的临床评价优势分析
上述3种方法的诊断报告显示的需接受支架手术治疗的患者数目分别为11、14、17名, 冠脉造影、IVUS与OCT相比, 分别有5名和8名相同的患者。在动脉粥样硬化手术治疗中, EMA、LA等血管参数的数值是临床上决定是否对患者行支架手术治疗的主要参考标准。由于OCT的测定精确最好, 所以在该研究中, 以OCT的诊断报告为标准, 对11例患者进行了支架手术, 其它患者维持药物治疗。4个月后, 对所有患者进行随访, 发现11例经支架手术治疗后的患者恢复良好, IVUS和冠脉造影诊断报告显示需行支架手术的患者在未接受支架手术治疗的情况下, 经药物治疗后恢复状况也较为理想。该结果表明, OCT相对于IVUS和冠脉造影, 在评价是否对患者性支架手术方面的优势最为明显, IVUS次之, 冠脉造影最差。
4 讨论
在该研究中, 通过对30例冠脉硬化患者进行OCT、IVUS以及冠脉造影检查, 考察了上述3种诊断技术对冠脉硬化的诊断价值。虽然冠脉造影一直在冠脉硬化的诊断中居于首要地位, 但是其检测结果的“金标准”地位随着OCT等新型影像学技术的出现, 是需重新得到确证的。研究发现, OCT技术相对于其它2种技术而言, 无论是在对斑块的检出还是血管参数的测定方面都有着较为显著的优势, 对于临床上决定是否对患者行支架手术, 具有精确的指导作用。基于上述研究结果, 对于体质虚弱或伴有其它创伤性检查禁忌疾病的患者应以OCT或其它非创伤性技术检测为主, 不仅能够降低患者的痛苦, 而且能够有效地提高诊断精度, 为临床支架手术治疗提供较为精确的参考。
摘要：目的 评价OCT、IVUS、冠脉造影在冠状动脉硬化诊断中的应用优势。方法 选取30例冠状动脉硬化患者, 分别对其进行OCT、IVUS、冠脉造影检查, 通过上述成像技术对患者冠脉血管的LA、参考血管和病变血管的EMA、EI、RI、PA以及CD进行测量与计算, 将各组间数据进行差异性分析, 评价其测定精度。结果 在冠脉血管参数的测定以及支架手术可行性评价方面, OCT的精度与优势最为明显, IVUS次之, 冠脉造影最差。结论 OCT、IVUS、冠脉造影这3种技术相比, OCT对冠脉支架手术的临床可行性评价优势最为明显, IVUS次之, 冠脉造影最差。
关键词：冠状动脉硬化,光学相干层析,腔内超声检查,冠脉造影
参考文献
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冠脉斑块 篇6
本研究通过64排螺旋CT检测稳定型心绞痛及ACS患者中软斑块、混合斑块(均为不稳定斑块/易破斑块)、钙化斑块(稳定斑块)的分布特点,结合血清TNF-α和同型半胱氨酸(Hcy)含量分析,从临床的角度对冠心病患者冠状动脉斑块稳定性进行评估,对预测心血管事件及危险分级提供有益参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象及分组
选择2009年11月至2011年6月在本院心内科及老年科89例住院接受冠脉造影的患者,分别进行64排螺旋CT冠脉造影检查和TNF-α、Hcy检测。符合以下条件的冠心病患者纳入本研究:(1)冠脉造影显示左主干、左前降支、回旋支及右冠脉4支血管中至少1支血管病变的狭窄程度≥50%并且≤100%;(2)心肌梗死患者距进入研究的时间>3周,心绞痛患者病情稳定>3 d;(3)无急、慢性感染证据并除外肿瘤,近期手术或创伤,慢性结缔组织病及瓣膜病等影响TNF-α和Hcy水平的病史。
纳入本研究的患者根据临床诊断分为3组:(1)正常对照组30例,男19例,女11例,年龄55~72岁,平均(61.5±7.8)岁;(2)稳定型心绞痛组(SAP组)25例,男17例,女8例,年龄58~74岁,平均(62.3±6.9)岁;(3)ACS组34例(不包括急性ST段抬高的心肌梗死),男23例,女11例,年龄59~76岁,平均(63.1±8.8)岁。各组之间年龄、性别及主要冠心病危险因素之间无明显差别(P>0.05)。
通过64排螺旋CT检查,根据斑块性质分为4组:(1)正常对照组30例;(2)软斑块组23例;(3)混合斑块组12例;(4)钙化斑块组24例。
1.2 方法
1.2.1 64排螺旋CT冠脉造影成像及图像重建:
使用德国SIEMENS公司64排的Sensation Cardiac螺旋CT机进行扫描,于冠脉造影前进行,扫描时病人的心率<70次/min,扫描范围120~150 mm,采集5~6 s,650m A,120 k V,球管旋转时间0.35 s/w,Pitch=0.2~0.26,心脏采集时间由16排的20 s降为5 s,采用非离子型造影剂,利用双筒高压注射器分3个时相注射:(1)造影剂总量50 ml,流速5 ml/s;(2)冠状动脉总量10 ml+生理盐水10 ml,流速3 ml/s;(3)生理盐水30ml,流速5 ml/s。扫描过程中要求患者吸气后屏气,扫描层厚0.625 mm,采用回顾性心电门控。而后将CT扫描原始数据图像传送到aw43型工作站进行图像重建等后处理,筛选出螺旋CT图像质量最佳者用于血管评价。
1.2.2 64排螺旋CT对冠状动脉粥样硬化斑块的评价方法:
根据CT值对斑块进行分型。斑块分为(1)软斑块,CT值分别为:(6±28)HU和(5±25)HU;(2)混合斑块,CT值分别为(83±17)HU和(51±19)HU;(3)钙化斑块,CT值分别为(489±372)HU和(423±111)HU[6]。
1.2.3 采血及实验室指标的测定:
采集患者冠脉造影当天造影前清晨空腹静脉血进行检测。TNF-α:采血2ml,1 h内分离血清,予-30℃冷藏待检,采用美国产Axsym仪。血浆Hcy的测定方法采用循环酶法Hcy试剂盒测定[7]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0软件进行处理,计量资料用表示,组间比较采用方差分析,计数资料分析用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ACS组和SAP组各型斑块的分布
ACS组软斑块、混合斑块的分布显著高于钙化斑块(P<0.01),而SAP组钙化斑块的分布显著高于ACS组(P<0.01)。见表1。
注:与SAP组比较,**P<0.01
2.2 各型斑块组患者血清TNF-α、Hcy水平比较
各斑块组血清TNF-α、Hcy水平显著高于对照组(P<0.05);软斑块组、混合斑块组血清TNF-α、Hcy水平高于钙化斑块组(P<0.05);而软斑块组和混合斑块组间血清TNF-α、Hcy水平无显著差异(P>0.05)。见表2。
注:与正常对照组比较,*P<0.05;与钙化斑块组比较,△P<0.05
2.3 ACS组和SAP组患者血清TNF-α、Hcy水平比较
ACS组和SAP组血清TNF-α、Hcy水平显著高于正常对照组(P<0.01);ACS组血清TNF-α、Hcy水平显著高于SAP组(P<0.01),见表3。
注:与正常对照组比较,**P<0.01;与SAP组比较,△△P<0.01
3 讨论
对冠心病病因及发病机制的研究表明,冠状动脉粥样硬化斑块的炎症反应,对于整个机体来说是一个低程度的炎症反应[8]。大量证据表明,单核-巨噬细胞系统的功能状况又在此过程中起着关键的作用,由其产生及分泌的血清TNF-α是炎症和免疫反应的重要介质之一,在冠状动脉粥样斑块的发生、发展以及不稳定斑块破裂进而继发血栓形成过程中可能起着重要作用[9]。同时近期研究亦表明Hcy主要是通过致炎症因子、氧化应激及内质网应激、免疫反应等多种细胞机制损伤内皮细胞功能,加速AS的起始和发展。s CD40L(人可溶性白细胞分化抗原40配体)是由CD40L(也称gp39、TNF相关激活蛋白)水解而成,CD40属于TNF家族,CD40L可激活斑块中细胞分泌产生在AS及其斑块稳定中起关键作用的成分,CD40L是导致ACS血栓形成的炎性介质[10]。高Hcy血症可通过CD40-CD40L作为免疫炎症调节途径,通过诱导粥样硬化斑块内巨噬细胞和血管平滑肌细胞表达基质金属蛋白酶(MMP),导致斑块破裂[11]。
研究证实冠状动脉粥样硬化斑块不稳定导致斑块破裂并发血栓形成,引起冠状动脉管腔急性严重阻塞或冠状动脉狭窄程度急剧加重,是ACS的主要机制。斑块破裂是病变的基础环节,而炎症则是导致斑块破裂的始动因素。临床由于斑块破裂造成的ACS占60%~80%[12]。最新研究表明不同的冠状动脉斑块形态和成分预示着不同的冠状动脉疾病的风险,疾病的严重程度取决于斑块的易损性,也就是斑块的稳定性[13]。故早期易破损斑块的检出对于避免急性冠脉疾病的发生至关重要。而冠状动脉斑块的组成成分以及分布形态,对斑块稳定性起决定性作用。故冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的早期诊断已成为国内外研究的热点之一[14]。目前公认的识别冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的检测手段如:血管内超声和血管内窥镜由于有创性、价格昂贵和操作复杂而不能被广泛应用。近几年多层螺旋CT尤其是64排螺旋CT的临床应用为不稳定斑块的无创性检查提供了新的途径。多层螺旋CT检查不仅可以探测冠状动脉狭窄程度,而且是目前判断斑块形态和性质较为理想的一种手段。因为老年人常合并多器官疾病,故进行无创、可反复性检测评价冠心病的检查手段显得尤为重要。64排螺旋CT检测易损斑块、混合斑块可作为老年人冠状动脉斑块不稳定性的分类,尽管64排螺旋CT的时间和空间分辨率明显改善,但由于脂质斑块和纤维斑块的CT值有重叠,因此准确测量各类斑块的体积还有困难,需要进一步临床研究[15]。
本研究显示,软斑块和混合斑块组血清TNF-α、Hcy显著高于钙化斑块组,由此可见对于确定动脉斑块的稳定性,64排CT虽然不是最精确的方法,但对于临床预测冠心病的危险性有一定的价值。
而对冠心病病因及发病机制研究的日益进展表明,局部和全身炎症在AS及其并发症的发生和发展中起主要作用。TNF-α、Hcy之所以可以预测冠心病的危险性,究其原因是因为不稳定斑块处的炎症反应导致了TNF-α、Hcy水平升高。而冠脉病变部位的炎性反应先于心血管事件之前[16]。因此,TNF-α、Hcy不仅是反映炎症反应的指标,其本身还具有促进炎症反应及斑块破裂,甚至促发局部血栓形成的作用。
综上所述,64排螺旋CT冠脉造影可较准确地显示冠心病患者冠状动脉斑块病变的性质;血清TNF-α、Hcy水平可较好反映冠心病患者冠状动脉斑块的不稳定性,可作为冠心病患者危险分层的一个指标,对心血管事件的判别和危险预测具有一定的临床价值。结合TNF-α和Hcy更有益于判断斑块的稳定性,有利于动态监测,便于早期临床干预。64排螺旋CT冠状动脉斑块检查结合血清TNF-α、Hcy水平检测有望作为冠脉斑块不稳定性的预测指标,值得进一步探讨总结。
摘要：目的 通过64排螺旋CT检测各型冠心病中软斑块、混合斑块、钙化斑块的分布,探讨冠脉斑块稳定性与肿瘤坏死因子α(TNF-α)和同型半胱氨酸(Hcy)含量的相关性。方法 选择89例住院接受冠脉造影的患者根据临床诊断分为正常对照组、稳定型心绞痛(SAP)组和急性冠脉综合征(ACS)组(不包括急性ST段抬高的心肌梗死)。64排螺旋CT检查后根据斑块性质分为正常对照组、软斑块组、混合斑块组和钙化斑块组,测定血清TNF-α和Hcy值并进行比较。结果 (1)在ACS组软斑块、混合斑块的分布显著高于钙化斑块(P<0.001),而在SAP组钙化斑块的分布显著高于ACS组(P<0.001);(2)各斑块组血清TNF-α和Hcy水平显著高于对照组(P<0.05);软斑块组、混合斑块组血清TNF-α和Hcy水平高于钙化斑块组(P<0.05);而软斑块组和混合斑块组间血清TNF-α和Hcy水平比较差异无显著性(P>0.05);(3)ACS组血清TNF-α和Hcy水平显著高于对照组及SAP组(均P<0.01)。结论 (1)64排螺旋CT冠脉造影可较准确地显示冠心病患者病变冠状动脉斑块的性质;(2)血清TNF-α、Hcy水平可较好反映冠心病患者冠状动脉斑块的不稳定性;(3)64排螺旋CT检测分析斑块在各型冠心病分布特点结合TNF-α、Hcy含量分析,可对冠状动脉斑块的稳定性进行评估,对预测心血管事件及危险分级提供参考。