急性冠脉事件（精选10篇）
急性冠脉事件 篇1
冠心病,尤其是急性冠脉综合征,作为一种严重威胁人类健康的疾病,越来越受到重视。随着他汀类药物的充分应用、抗血小板药物及冠脉介入治疗的进步,获得了一定的疗效,但仍有相当一部分患者因为并发症或病情进展恶化致残,甚至死亡。除了疾病本身的原因外,负性生活事件的影响不容忽视。有研究表明,急性冠脉综合征伴有心理障碍患者,再发心血管事件和死亡的比例明显增加[1]。笔者从2008-2010年的住院患者中选取了276例初发急性冠脉综合征患者,对相关的负性生活事件和预后的关系进行了研究,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月-2010年1月于笔者所在医院住院的初发急性冠脉综合征患者276例,其中男161例,女115例,年龄(48.0±12.6)岁。病例入选标准:有典型的缺血性胸痛的临床表现,心电图有典型的动态演变,肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白高于正常2倍以上,如果没有心肌酶学增高,需有静息状态下和发作时心电图显著改变(ST压低>0.1 mV)。按近半年以来患者家庭发生或者正在发生的负性生活事件种类进行分组,0个负性生活事件为1组(对照组),1~4个负性生活事件为2组,大于4个负性生活事件为3组。其中1组57例,2组151例,3组68例。各组患者在年龄、住院天数、梗死或缺血部位、既往病史及心功能分级等方面经比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 方法
入院时对患者进行常规肝肾功能、血糖、血脂、心脏超声、心电图检查,治疗采用他汀,双联抗血小板,必要时低分子肝素,血管紧张素转换酶抑制剂,β-受体阻滞剂等治疗方案。记录患者的临床特征、诊断治疗、合并症及并发症情况。给予负性生活事件问卷,包括近半年患者家中发生或正在发生的负性生活事件。问卷根据当代中国中老年人的现状,结合杨德森等[2]1986年编著生活事件量表重视以及国外研究结果。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件包分析处理,计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 负性生活事件发生情况
在住院患者中均不同程度受到负性生活事件的影响,具有4种以上负性生活事件的患者达68例,占24%以上,说明负性生活事件的影响是一个普遍现象。见表2。
2.2 心血管事件发生率
出院后随访6个月,2组患者发生心绞痛几率与1组比较,差异有统计学意义(P<0.05);3组患者发生心绞痛、再次心梗、严重心率失常及死亡几率均明显高于1组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01);3组患者发生心绞痛、再次心梗、心力衰竭、严重心率失常及死亡几率均明显高于2组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
例(%)
3 讨论
心理健康因素越来越成为影响冠心病的疾病发生发展以及疾病转归的重要因素。心理预测因子在面临挫折、烦躁不安或重性抑郁等心理应激条件常易导致急性冠脉综合征[3]。Gidron等[4]提出了与心理应激可促发冠脉的痉挛,Miller、Lesperence也证实了抑郁症与急性冠脉综合症的发生率、死亡率的相关性[5,6]。我国学者石理等[7]研究发现心理因素在急性冠脉综合症发生、发展及预后的作用重要性,郭克峰等[8]提出有效的心理干预能促进患者的康复。随着医疗模式的进一步改变,更多医务人员了解到心理健康的重要性,除了自身疾病原因外,心理社会因素在急性冠脉综合征发生中的作用日益受到重视[9,10]。本研究应用负性生活事件问卷的形式,对影响患者心理半年来的重要生活事件进行了统计整理。武东等[11]研究认为,预防负性生活事件可以降低14.83%的急性心肌梗死的发生。鉴于我国负性生活事件的构成有其独特性,不能完全照搬外国学者的研究。
本研究结果显示,住院患者均不同程度受到负性生活事件的影响,具有4种以上负性生活事件的患者高达68人,占24%以上。其中以特别思念家人(64.5%)和离婚或分居或寡居(46.4%)居多,表明住院患者,尤其是老年患者应该得到更多的关怀,对老年患者的心理干预尤为重要[12]。住院2周内,2组患者发生心绞痛几率较1组高(P<0.05),3组患者发生心绞痛、再次心梗、严重心率失常及死亡几率均明显高于1组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01),3 组患者发生心绞痛、再次心梗、心力衰竭、严重心率失常及死亡几率均明显高于2组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01),说明负性生活事件与急性冠脉综合征患者预后密切相关。负性生活事件可致患者血液中儿茶酚胺水平增高,交感神经活性过度激活[13,14],心率变应率下降等是导致急性冠脉综合征发生的病理生理基础[15]。Doulalas等[16]通过临床研究证实,负性因素也可导致凝血因子的高凝状态,易于形成栓子、斑块,从而增加冠心病的发病率。Lahlou等[17]也证实,抑郁患者的纤溶酶原激活物抑制物、纤维蛋白原等水平均升高。由于研究时间和例数的局限,院外随访笔者没有纳入,可预见在院外的环境中,患者受负性生活事件的影响会更大,这将留待下一步研究。现代的医疗模式发生由纯生物到生物-社会-心理模式转变,肯定了心理因素在疾病发生及转归的作用[18],加强心理干预能纠正自主神经功能紊乱,降低交感神经张力,改善心肌缺血从而显著改善患者心功能、心率变异性的[19,20]。同时对于该类患者如何进行有效心理干预或加大冠心病治疗药物的剂量,及放宽介入治疗的指征,需要更多的循证证据。
有资料显示,由于合并糖尿病和高血压的比例不同,可能会影响到其预后,但研究显示高血压、糖尿病没有达到统计学差异,因此可认为,负性生活事件作为住院患者的独立的危险因素,应引起临床工作者的高度重视,并尽快制定出好的心理干预方案。
认识急性冠脉综合征 篇2
医生介绍说，急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心源性猝死，是国际公认的急性心血管疾病，病死率高。目前，全球每年约有1700万人死于心血管疾病，其中有一半以上死于急性心肌梗死。我国每年死于急性心肌梗死的人数超过了100万。朱经理经治的这家市级医院心脏介入中心，每月都会接诊20多位急性冠脉综合征病人。大多数病人发病时病情凶险，有的是不稳定性心绞痛，也有的是急性心肌梗死和心源性猝死，其中不少是中年人。
急性冠脉综合征多发于老年人，特别是不稳定性心绞痛，症状不明显，心肌缺血呈一过性，如不能及时做相关检查，不容易明确诊断。以往年轻人发生急性心肌梗死和心源性猝死比较少见，但是近年来却显著增加。相关调查资料显示，40岁人群急性冠脉综合征发病率在上世纪八十年代约为28／10万，而到去年已上升到100／10万，临床上经常会遇到三四十岁的青壮年人突发心脏急症，甚至导致死亡。
为何近年来急性冠脉综合征年轻人发病增多?主要是因为人们生活水平提高了，但健康意识和相关保健知识没跟上。肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、应酬多、压力大……这些都是诱发急性冠脉综合征的危险因素。急性冠脉综合征患者中，除了一部分病人由以上因素诱发外，约有50％的急性冠脉综合征患者发病前没有先兆表现，也没有高血压、冠心病等基础病，因此没有防范意识。但是这些人大多处于亚健康状态，长期处于紧张的工作和竞争的压力下，应酬多，饮食及生活不规律，身体时常处于慢性疲劳状态，这些都是导致心脏意外的最大隐患。一旦遇到剧烈运动、过度劳累、暴饮暴食、突发事件等情况，急性冠脉综合征便可能发生。
医生提醒说，急性冠脉综合征发病急、死亡率高，因此重在预防，必须从日常心脏保健做起。首先要保持良好的生活方式，积极调整好工作、生活、学习状态，纠正不良习惯。饮食上要保持清淡，避免过食油腻食物和暴饮暴食，戒烟限酒，保持平和心态。积极参加体育锻炼，提高身体素质。其次，患有高血压、冠心病等基础疾病患者，应在医生指导下坚持治疗。长期处于亚健康状态的人群尤其要提高警惕，调节好生活节奏，避免过度疲劳，特别是50岁以上人群应定期进行身体健康体检，了解身体状况。一旦发生胸痛、胸闷、心悸、气短，持续不缓解或反复发作，同时伴有全身不适如冷汗、面色苍白、乏力、恐惧、恶心呕吐、濒死感等症状，应及时到医院急诊，而且越早越好，以免延误了抢救时机。
(编辑林妙)
急性冠脉事件 篇3
关键词：急性冠脉综合征,C-反应蛋白,白细胞介素-6,预测价值
急性冠脉综合征 (ACS) 是由于斑块破裂引起堵塞性血栓的急性病变, 导致临床上常见的心绞痛、心肌梗死及猝死, 资料表明炎症反应在此过程中发挥了关键作用[1,2]。本文通过对92例ACS患者治疗、随访期间C-反应蛋白 (CRP) 、白细胞介素-6 (IL-6) 测定和主要心脏事件观察, 旨在探讨CRP、IL-6与ACS发生之间的关系。
1 资料和方法
1.1 临床资料
来自我院心内科2012年4月-2014年6月住院患者共153例, 入选标准: (1) 年龄≥60岁; (2) 患者知情同意; (3) 符合ISFC/WHO公布的ACS诊断标准[3]并经冠状动脉造影证实;符合以上标准的患者92例作为ACS组, 男54例, 女38例, 平均年龄 (65.1±4.5) 岁, 包括稳定性心绞痛 (SAP) 患者24例, 不稳定性心绞痛 (UAP) 患者47例, 急性心肌梗死 (AMI) 患者21例。非ACS组45例, 其中男26例, 女19例, 平均年龄 (64.3±5.8) 岁, 均为我院住院的老年非ACS患者。青年对照组40例, 均为我院健康体检者, 其中男23例, 女17例, 平均年龄 (23.9±8.6) 岁。排除标准: (1) 心肌炎、心肌病、心内膜炎, 风湿性心脏病等心脏疾病; (2) 自身免疫病; (3) 肿瘤; (4) 肝硬化及其他重要脏器病变; (5) 1个月内有感染、使用抗炎药物及近期手术者。ACS组与非ACS组在年龄、性别构成比无显著差异 (P>0.05)
1.2 方法
1.2.1 分组方法:
(1) 按照治疗与否分为治疗前和治疗后组; (2) 住院期间:按照主要心脏事件 (包括心绞痛、心力衰竭、急性心肌梗死、心脏性死亡等) 的发生与否分为发生组1和未发生组1; (3) 随访期间:根据电话随访出院12个月内主要心脏事件 (包括心绞痛、心脏情况恶化再住院治疗、心力衰竭、急性心肌梗死、心脏性死亡等) 发生与否, 分为发生组2和未发生组2 (出院患者中9例失访) 。
1.2.2 测定方法:
患者于入 (出) 院24h内采集静脉血, 超敏CRP用散射比浊法于BNProspec特定蛋白分析仪上完成 (仪器、试剂均由德国DADEBEH-RING提供) ;IL-6用ELISA法检测 (试剂盒由上海森雄科技实业有限公司提供) ;TG、TC、Glu在AU-2700全自动生化分析仪 (日本日立公司) 上完成;WBC用CD-3700计数仪 (美国雅培公司) 测定。
1.2.3 统计学处理:
采用SPSS10.0统计软件, 计数资料采用χ2检验, 计量资料以 (±s) 表示, 采用独立样本t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较
见表1。
注: () 内数据为百分构成比 (%) , 表3、4同;*与非ACS组比较, P>0.05。
2.2 ACS患者与对照组及治疗前、后血中CRP检测结果比较
见表2。
注:*与青年对照组及非ACS对照组比较, P<0.01;#治疗前、后比较, P<0.01。
2.3 ACS患者组住院期间发生主要心脏事件及CRP、IL-6浓度比较
见表3。
2.4 ACS患者随访期间发生主要心脏事件及CRP、IL-6浓度比较
见表4。
2.5 CRP、IL-6预测ACS发生心脏事件的敏感度和特异性
在发生主要心脏事件患者中, 取单侧、X-1.645S作为预测ACS发生心脏事件标准 (即住院期间:入院时CRP>7.20mg/L、IL-6>9.20ng/L;随访期间:出院时CRP>6.00mg/L、IL-6>7.50ng/L) , 则CRP、IL-6在住院期间和随访期间对预测ACS发生心脏事件的敏感度和特异性见表5。
注:*与未发生组比较, P<0.01。
注:*与未发生组比较, P<0.01。
3 讨论
研究表明, 从动脉粥样硬化到斑块破裂而引发血栓的形成, ACS的发病是一个慢性炎症过程, 一旦发生往往危及患者的生命, 临床迫切需要一种理想的ACS诊治、预测指标, 白细胞计数常被用于ACS的炎症指标, WBC水平在冠心病患者中明显升高, 病变严重和急性期更加明显, 且WBC水平与冠心病并发症的发生率及病死率呈显著正相关[4]。但该指标容易受多种生理、病理影响, 而CRP、IL-6在炎症中变化迅速、显著且在一定程度上与炎症和损伤的性质、范围有关[5], 因此可作为心血管疾病诊治及危险性高低分类极为有用的指标[5]。本实验结果显示:ACS组患者CRP、IL-6浓度较青年对照组和非ACS组明显升高, 经过抗炎治疗后明显下降, 且IL-6与CRP相关性良好, 提示ACS是一种炎症反应过程且与炎症的强度有关。在入院及出院时CRP、IL-6浓度高的患者, 住院及出院后的12个月随访期间, 发生主要心脏事件的概率显著高于浓度低的患者, 两者在统计学上有显著差异 (P<0.01) , 说明作为炎症标志物的CRP、IL-6对ACS患者发生心脏事件发生具有较高的预测价值。分别以入院时CRP>7.20mg/L、IL-6>9.20ng/L和出院时CRP>6.00mg/L、IL-6>7.50ng/L作为预测ACS发生心脏事件标准, 其敏感度和特异性较为理想;CRP、IL-6升高及对ACS的发生发展影响可能存在如下机制: (1) 细胞因子如IL-6诱导肝脏产生大量CRP; (2) CRP与脂蛋白结合, 经经典途径激活补体系统, 后者产生大量的终末攻击复合物及终末C56-9, 造成冠状动脉内膜的损伤; (3) 粒细胞、单核细胞均有CRP受体, CRP大量产生, 可经其受体激活, 诸如细胞通过直接 (浸润、聚集) 或间接 (产生细胞因子) 作用, 造成冠状动脉损伤。冠脉损伤和炎症的结果导致患者斑块破裂、血栓的形成———ACS的发生, 临床表现为心绞痛、心力衰竭、急性心肌梗死、心脏性死亡等各种心脏事件, 说明了炎症指标CRP、IL-6与心脏事件、ACS之间存在因果关系, 故检测CRP、IL-6对预测发生ACS危险及心脏不良事件均有较高的临床价值。
参考文献
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[3]第一届全国内科学术会议心血管疾病组.关于冠状动脉心脏病命名及诊断标准的建议[J].中华心血管病杂志, 1981, 9 (1) :75-76.
[4]李琦, 陈一文.老年急性心肌梗死患者介入治疗预后与白细胞水平的相关性研究[J].中华老年医学杂志, 2006, 25 (11) :839.
急性冠脉事件 篇4
[关键词] 急性心肌梗死；冠脉介入；急诊手术
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）02-51-02
Emergency oronary artery intervention therapy in acute myocardial infarction clinical analysis of 56 cases
ZHONG Guorong
Department of CCU，the Central People's Hospital of Zhanjiang City,Guangdong Province, Zhanjiang 524037, China
[Abstract] Objective To investigate the characteristics of clinical diagnosis in patients with AMI, and to analyze the emergent percutaneous coronary intervention of the safety and effectiveness. Methods From October 2008 to October 2011 in our hospital underwent emergency coronary intervention patients, collected clinical data were retrospectively analyzed. Test group of 6 h and emergency percutaneous coronary intervention experts to clear the blood vessels of 28 patients in the control group 6 h underwent emergency percutaneous coronary intervention to clear the blood of 28 patients. Comparative analysis of two groups of patients within 6 months after surgery adverse cardiovascular events occurred more frequently. Results The postoperative clinical control group in the number of adverse clinical events significantly more than the test group， and mortality was also higher than the experimental group, with significant differences (P＜0.01). Conclusion AMI patients with clinical symptoms soon after the interventional treatment of blockage of blood vessels can effectively improve the survival rate, lower rate of adverse clinical events after surgery.
[Key words] Acute myocardial infarction; Coronary intervention; Emergency surgery
随着高血压、高脂血症等疾病发病率的提高，急性心肌梗死日益增多。临床中心电图普遍应用于急性心肌梗死（AMI）的诊断与评估中，认为ST段抬高具有较为可靠的诊断价值，使得AMI临床诊断显得愈加简便。本研究通过回顾性分析笔者所在医院行急诊介入治疗56例AMI患者的临床资料，探讨AMI患者临床诊疗特点，并分析其行急诊冠脉介入治疗的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2008年10月～2011年2月在笔者所在医院住院行急诊冠脉介入治疗患者，收集临床资料进行回顾性分析。诊断标准参考2001年中华血管病学会制订的急性ST段抬高心肌梗死患者的诊断和治疗指南[1]。入院后常规给予抗血小板、抗凝及他汀类降血脂等药物治疗。
1.2 治疗方法
试验组为6 h内行急诊介入治疗并疏通血管的28例患者，对照组为6 h后行急诊介入治疗疏通血管的28例患者。两组患者的PCI均采用常规方法进行，采用血栓抽吸法取出血栓[2]。监测并记录两组患者在手术后6个月内心脏不良心血管事件发生的概率以及患者治疗后恢复的情况，将结果进行临床对比分析。患者在术后3～6个月内如需再次进行PCI术，以及出现急性血栓形成甚至死亡现象，均应作为心脏不良事件。
1.3 统计学处理
采用SPSS16.0统计软件分析，计量资料采用（）表示，用t检验分析；计数资料采用x2检验分析。
2 结果
试验组和对照组患者在6个月内随访发生的临床事件情况见表1。结果表明，对照组在术后发生临床不良临床事件的人数明显多于试验组，且病死率亦高于试验组，经SPSS软件计算两组患者不良事件的发生率x2=15.87，P＜0.01，二者对比差异具有统计学意义，表明患者在发现AMI临床症状后迅速疏通堵塞的血管可有效改善治疗效率，提高患者的生存率，降低术后不良临床事件率。
注：与对照组比较，x2=15.87，P＜0.01
3 讨论
急性ST段抬高心肌梗死的治疗关键是快速疏通梗阻血管、恢复缺血心肌组织的灌注。经急诊行PCI治疗后，有部分心肌组织由于冠状动脉微血管的栓塞和血管痉挛缺血供血较差[3]。传统行PCI术由于对血栓的挤压引起血栓破裂并流向远端，进而导致原梗阻部位血流不畅现象。梗死后的血管其血栓负荷是PCI术中血管栓塞和无复流的独立危险因素。采用血栓抽吸是一种主动近端保护方法与措施，有学者研究表明急性心肌梗死患者行介入治疗时行血栓抽吸，可显著改善患者的心肌灌注[2]，因此，本研究在急诊行PCI术时采用该方法取出血栓。
目前临床非ST段抬高的治疗有一定的分歧，既往大量冠脉造影资料显示，急性非ST段抬高心肌梗死由于新鲜血栓引起的血管完全闭塞比急性STMI少很多。因此，目前对该类AMI的治疗并不主张行积极的再灌注治疗，即不宜行急诊介入治疗。药物溶栓治疗已被否定，其导致的并发症和心血管事件尚无一致定论，而采用PCI治疗是否具有優越性尚无明确定论。有学者研究证实了PCI的优越性[4]。本组资料显示，急性心肌梗死患者（含急性非ST段抬高心梗患者）行急诊PCI治疗后患者的死亡率显著降低，预后改善，不良心血管事件的发生率显著下降。此外，对急性非ST段抬高心梗的药物治疗强调抗凝、抗血小板粘附及血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的合理运用，有助于进一步改善术后冠脉复通。
当前临床研究认为，导致患者心肌缺血的根本原因是冠状动脉粥样硬化，进而引起粥样斑块破裂出血，形成血管腔血栓形成。如若血管闭塞不得到及时的复通，即导致心肌缺血坏死导致急性心梗的发生，危及患者生命。
本研究中，对患者行急诊介入治疗使梗阻相关血管的复通率极大的提高，有效率达到95％以上。AMI的急诊介入治疗可使濒死的心肌细胞恢复供氧，进而恢复活性减少心肌梗死的面积，降低患者的病死率，极大的改善患者预后。池洪杰等[5]报道，急性心肌梗死患者行急诊介入治疗，其血管复通的距发病的时间越短，治疗效果越显著。如果能够在患者发病后2 h内对重建冠状动脉内的血供，可最大程度上挽救濒死的心肌细胞，恢复缺血心肌细胞的功能。若在患者发病6 h后复通冠脉血管供血，则治疗效果明显下降。甚至有学者提出如果梗死相关血管的复通每延迟30 min，患者可减少1年的预期寿命。
患者梗死血管迅速、有效而又到位的复通，能够尽可能多的挽救患者心肌细胞，使心肌梗死的面积最大限度的减少，术后患者心脏功能够进一步得到改善，显著改善患者的生活质量[6]。本研究结果亦证实了上述结论。对于患者出现临床症状后6 h内复通血管的患者，其不良临床事件的发生率仅为7.3%，远远低于发病6 h后复通血管的患者。因此，对急性心梗患者进行迅速有效的治疗，缩短患者梗死相关血管复通的时间，可尽可能多的挽救濒死的心肌细胞，降低患者心脏功能恶化现象及不良临现象的发生。所以，采用急诊介入治疗梗阻时间较长的患者要尽可能的降低心脏前后负荷，减少心脏负担，尤其要重视患者出现心衰现象，采用多种手段降低心脏破裂现象发生的可能，保障患者的生命安全。
[参考文献]
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急性冠脉综合征的心理护理 篇5
急性冠脉综合征的发病率也在逐渐上升, 且有年轻化的趋势。患者的病情不稳定, 临床症状较为严重, 在治疗过程中容易产生紧张、焦虑等不良情绪进而影响治疗的效果。因此, 进行心理护理, 减轻焦虑、紧张的情绪, 对保证治疗顺利进行意义重大。
1健康教育
护理人员应耐心细致, 用通俗易懂的语言, 通过口头、书面、专题讲座等各种形式, 利用入院宣教、住院健康教育、出院指导等各种时候说服患者提高对疾病的认识, 树立战胜疾病的自信心和耐心, 积极配合治疗和护理。支架治疗急性冠脉综合征是一种物理治疗, 要向患者讲清楚它通过改善血管局部狭窄, 从而减轻心肌缺血而使心绞痛得到缓解。但由于患者有冠状动脉硬化, 其他部位同样也会发生狭窄, 冠心病的危险性仍然存在, 让患者明白冠心病无完全治愈。要特别提醒患者注意按健康的生活方式生活, 保持良好的心态, 乐观的情绪, 合理饮食, 动静结合, 且应根据病情严格按照医师要求继续服药治疗。
2护患沟通
主动倾听患者的诉说, 获得患者的信任, 鼓励患者说出自己的不安与痛苦, 以评估患者存在的护理问题。耐心解决患者的问题, 让患者有机会发泄, 使患者保持一个比较平和的心态, 理顺自己的情绪。根据患者不同的年龄、性别、习惯、爱好及文化素养等, 培养患者的多种兴趣, 转移患者对自身疾病的过度关注, 选择轻松、舒缓的音乐或影像资料作为干预材料, 以解脱患者现实的压力, 提高多种病症患者的生理、心理健康水平以及认知能力、社交能力, 从而缓解躯体和精神痛苦。
3稳定情绪
冠状动脉介入治疗是急性冠脉综合征的主要诊疗方法, 但多数患者对手术的惧怕而产生焦虑、恐惧情绪, 护士应根据患者情绪变化来进行心理上的安慰, 要经常询问患者身体自我感觉情况, 引导患者学会自我调养。可以让患者采取舒适体位, 闭目养神, 均匀平缓地呼吸, 使患者放松每一组肌群, 并将此感觉扩展延伸到全身, 缓慢睁开双眼。可使患者消除杂念, 身心平和, 稳定情绪。
急性冠脉综合征药物治疗进展 篇6
关键词：急性冠脉综合征,溶栓治疗,药物治疗
急性冠脉综合征发病通常与不稳定性动脉粥样斑块破裂、血栓形成并导致冠状动脉血流受限有关[1],临床表现有急性ST段抬高型急性心肌梗死(AMI)、无ST段抬高型AMI及不稳定性心绞痛(UA)。临床研究履示,常规抗心肌缺血药物和溶栓及抗血小板治疗,他汀类、抗血小板药物和抗凝药物可改善急性冠状动脉综合征患者的冠脉不良情况
1 基本药物治疗
1.1 倍他乐克
ACC/AHA及ESC最新临床指南将口服倍他乐克作为ST段抬高型心肌梗死早期治疗的Ⅰ类指征[1,2],ST段抬高型心肌梗死早期应用倍他乐克能够缩小梗死面积、预防再梗死、降低远期病死率,但对ST段抬高型心肌梗死患者远期病死率的改善有赖于该药的治疗时间和方式,口服治疗2年降低ST段抬高型心肌梗死患者的病死率约2.4%,口服倍他乐克疗效明显优于静脉使用[3,4]
1.2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
ACEI类药物通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统,可抑制心室扩张和重构,显著改善ST段抬高型心肌梗死后左室功能,使无事件生存率明显提高,,在ACC/AHA临床指南中,对伴心功能不全或低心排量的ST段抬高型心肌梗死患者,应于症状发作后24 h内应用ACEI类药物,对伴低血压的ST段抬高型心肌梗死患者,ACEI类药物应慎用[1,3,4]。
1.3 硝酸酯类药物
理论上,硝酸酯类药物通过扩血管作用减轻心脏负荷和室壁张力,扩张冠状动脉血管,增加缺血的心肌血供,缩小心肌坏死面积,改善ST段抬高型心肌梗死患者的临床预后[3]。有研究显示,该药仅减轻进行性缺血、肺水肿和高血压等临床症状,而不能降低ST段抬高型心肌梗死患者急性期4～6周的病死率。因该药扩血管后可减少冋心血量,引起右室梗死患者心输出血量不足,进一步恶化急性期临床预后[3,4]。
1.4 他汀类药物
越来越多的证据表明他汀类药物有助于稳定动脉硬化斑块,降低心血管终点事件发生率并改善患者预后,因此,对于非ST段抬高冠脉综合征患者应及时检测血脂指标并及时应用他汀类药物治疗,使其血胆固醇尽早达标。他汀类药物治疗不仅可改善缺血性心肌预后,而且还可以延长缺血性心肌的存活时间,对伴有冠心病的充血性心力衰竭患者有更多益处。他汀类药物具有改善心肌缺血,减少再次发生心肌梗死的危险,改善心肌肥厚,抗氧化作用及稳定已形成的粥样斑块和改善血管内皮细胞功能,抑制炎性细胞因子产生。
2 抗凝及血管再通药物
2.1 ST段抬高型急性心肌梗死
2.1.1 溶栓治疗
在无条件行经皮冠脉介入治疗(PCI)的医院,溶栓治疗是首选治疗,在AMI发病3 h内行溶栓治疗,其梗死相关血管的再通率高,病死率明显降低,其临床疗效与直接PCI相当。在AMI发病3～12 h内行溶栓治疗,虽然疗效不如直接PCI,但临床仍能获益[5],在AMI发病12 h后进行溶栓治疗则无益处[6],目前国际上最常用的溶栓药物UK其疗效国内已得到公认,我国目前常用的给药方案为150万U溶于100 ml生理盐水或5%葡萄糖30 min内静脉输注,其临床指标评价的再通率为67.3%,冠脉造影证实90 min通畅率为53%,达TIMI 3级者为28.3%。Neuhans等在GAUS(德国激活剂尿激酶研究)中,于90 min内给予UK 300万U(其中150万U静脉注射),其90 min冠脉造影通畅率为65.8%,与重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)70 mg的通畅率相近。国际上常用的溶栓药物TNK-tPA,TNK-t-PA是t-PA的点突变体,通过生物工程技术特别保存野生tPA的全部纤溶活性,但减慢药物清除。TNK-t-PA从血浆清除较rt-PA慢4倍,到此,可允许单剂静脉冲击量给药,方便患者,延长作用时间。TNK-t-PA的纤维蛋白特异性较野生t-PA强14倍,使之靶向性作用于梗死相关的血栓而减少系统性纤溶酶原激活。另外,TNK-t-PA对纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)的去活性的抵抗力较t-PA强80倍。其内在的致血栓作用小于其他纤溶酶原激活剂。这些特性都对其溶栓治疗作用有益:。结果表明,TNK-t-PA40 mg使57%的患者达到TIMI 3级灌注,与rt-PA相似。
2.1.2 抗血小板及抗凝药物治疗
常规抗血小板药物为阿司匹林,剂最为300 mg/d,3～5 d后改为75～150mg/d,或者氯吡格雷,首剂300 mg/d,此后75 mg/d维持治疗。2005年美国心脏病学会(ACC)会议发布的CLARITX-TINI 28和COMMIT/ccs-2研究结果显示:溶栓治疗后在阿司匹林治疗为主的基础上加用氯吡格雷(75 mg/d),可以降低AMI患者1周内的动脉闭塞、再发心肌梗死和死亡的相对危险性近36%,降低1个月内临床事件(心血管性死亡再发心肌梗死和紧急血管重建)的相对危险性近20%。COMMIT/ccs-2研究显示,氯吡格雷与阿司匹林联用16 d,4周的终点事件减少9%(P=0.002),住院病死率降低7%(P=0.03),说明阿司匹林可显著提高急性STEMI患者的生存率,也说明阿司匹林在溶栓治疗中的协同作用,可预防或延缓再通血管再闭塞[7]。
根据ASSENT-2、ASSENT-3和HEART临床试验结果:入选的急性STEMI患者接受rt-PA和普通肝素或伊诺肝素联合治疗,伊诺肝素组联合终点的每一项指标,30 d病死率、住院期再梗死率或住院期再缺血率均较普通肝素组降低,但非中枢出血性并发症发生率有增高趋势,尤其在年龄>75岁的老年患者(7.2%与4.1%);而随访1年时,两组联合终点事件的发生率却无显著差异。ASSENT-3PLUS试验则显示,rt-PA和伊诺肝素或普通肝素合用治疗急性STEMI,伊诺肝素组的严重出血和颅内出血均高于普通肝素组(4.0%与2.8%,P=0.18;2.2%与1.0%,P=0.05),几乎所有的颅内出血均发生于年龄>75岁的患者。目前尚无证据说明急性STEMI溶栓治疗时低分子肝素辅助抗凝作用优于普通肝素,故仅在溶栓48 h后可用低分子肝素代替肝素皮下注射[6,7]。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂在ST段抬高型心肌梗死的应用目前认为:(1)与溶栓药物合用可增加出血并发症,故不主张溶栓治疗时合用此药。(2)当冠状动脉造影发现梗死相关血管血栓较大时,在直接PCI前应常规使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂,并建议PCI术后继续使用12～24 h。
2.2 无ST段抬高型冠状动脉综合征
抗血小板和抗凝血酶治疗。根据CURE和CREDD临床试验结果,对于无ST段抬高型冠脉综合征,阿司匹林与氯吡格雷合用9～12个月可明显降低心脏事件的发生率。这种合用原则亦使用于PCI术后的患者。研究表明,置入药物洗脱支架术后的患者适用阿司匹林和氯吡格雷9个月后,支架内血栓发生率仅为0.4%～1.3%,因此,合用9个月是可取的,应用金属支架后阿司匹林与氯吡格雷合用至少1个月。
ATBAT和REPLACE-1研究显示,应用直接凝血酶抑制剂治疗无ST段抬高型冠脉综合征的临床疗效优于或至少不劣于普通肝素,并且出血并发症明显低于普通肝素,故当患者合并肝素诱导的血小板减少症时,推荐使用此药。
急性冠脉综合症的院前急救分析 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽选2011年1月至2014年12月来我院就诊的80例急性冠脉综合症患者,多数患者合并糖尿病、冠心病、高血压等疾病。80例急性冠脉综合症患者中,50例患者在入院前进行急救,为院前急救组,30例患者没有实施院前急救,为对照组,其中对照组中男患者37例,女患者13例,患者年龄最大是92岁,最小是32岁,平均是(62.7±5.3)岁;院前急救组中男患者18例,女患者12例,患者年龄跨度是36-88岁,平均是(61.8±4.2)岁,对比两组患者的性别、年龄,差异不具备统计学意义(P>0.05)。80例患者均有心绞痛病史,且发作过程中伴有呕吐与恶心,患者普遍存在出冷汗、烦躁不安、濒死感、紧缩感等,硝酸甘油无法缓解疼痛。80例患者同意参与本次研究。
1.2 院前急救方法
1.2.1 心理安抚
患者普遍存在较重的精神负担,加重交感神经系统的紧张感,增加心肌的耗氧量,严重影响患者的预后。情绪波动增加患者冠状动脉的痉挛频率,导致心肌缺氧、缺血的出现,造成患者发生心绞痛、心律失常以及心肌梗死等疾病在院前急救。在院前急救过程中,护理人员需注意话语谨慎与举止文雅[2],避免对患者心理造成不良影响,以促使患者保持镇静,提高治疗的信心,尽量为患者营造舒适治疗与康复环境。
1.2.2 吸氧
院前急救的关键是吸氧,需根据患者实际情况有选择性的给予面罩式或是鼻塞式吸氧,以有效改善患者的心肌缺血症状,以缓解患者的胸痛。
1.2.3 现场急救
急救医生抵达现场后,需即刻给予抢救,例如:人工呼吸、心前区拳击、心脏挤压等,并为患者构建静脉通路。患者处于决定制动状态,切勿搬运,需尽量降低患者对于疾病的恐惧感。
1.2.4 构建静脉通路
在院前急救过程中,静脉通路构建越早越好。在患者前臂内侧位置的大血管进行血管穿刺,并留置静脉针,以避免患者受到抽血化验与溶栓药物的影响而出现出血,一旦遇到紧急情况,需及时给药,以提高患者的抢救成功率。
1.2.5 药物治疗
吗啡具有良好的镇痛作用,皮下注射15min后,可根据患者的病情再追加同一剂量的用药;阿司匹林主要是对血小板聚集产生抑制作用,降低患者体内前列腺素[3]的含量,急救医生在确定患者无禁忌症后,给予患者用药,以在短时间内发挥药效。
1.2.6 心律失常治疗
急救医生在到达现场后,若发现患者存在心律失常现象,需及时进行处理,心室颤动患者实施电除颤,进行心肺复苏,,若患者存在室性心动过速需给予利多卡因,以减轻患者的症状,可持续用药。
1.3 统计学处理
用SPSS11.0软件分析处理数据资料,均用χ2验证相关计数数据,并均以(±s)表示本文的计量数据,开展t检验,同时,认为P<0.05为相关的对比数据有显著差异性。
2 结果
在本次探究过程中,50例院前急救组患者中,均安全抵达医院,患者均未在出诊或者是转送过程中死亡,26例患者的胸痛症状得到有效缓解,13例患者的病情无恶化,1例患者的病情改善不明显,在到院后,在CCU病房进行治疗;对照组患者中,4例患者在出诊或者是运送过程中死亡,死亡率是13.3%,其余26例患者均送至医院接受治疗。院前急救组中,48例患者抢救成功,抢救成功率是96%,对照组中23例患者抢救成功,抢救成功率是76.7%,差异性显著(P<0.05)。院前急救组患者胸痛缓解率明显优于对照组,差异性显著(P<0.05),见表1。
3 讨论
急性冠脉综合症属于一种心血管病急病,基本病理以冠状动脉硬化斑块不稳定为主,临床特征主要是心肌缺血,院前急救极为重要,是急性冠脉综合症患者抢救成功的关键,以挽救患者的生命安全。急性冠脉综合症与患者的血管闭塞、心肌存活时间[4]等存在密切关系,在发病早期需及时确诊以得到有效治疗,有效缓解患者的病情,提高患者的抢救成功率,最大限度的挽救患者的生命,减少患者的死亡。
急性冠脉综合症患者的临床症状较为复杂,和非冠心病患者存在很大的相似之处,急救医生需进行快速诊断与处理,及时疏导患者的心理压力,提高患者及其家属的急救配合度,因此,在院前急救过程中,急救医生需安慰患者家属的激动、焦虑心情,以避免医疗纠纷的发生。急救医生需遵照以下几点进行:(1)急救医生提供有效、快捷、沉着的护理服务,避免情绪眼神或是语言,以避免激发与患者家属之间的矛盾;(2)向患者家属详细介绍患者病情以及运送过程中可能出现的意外事情,获得患者家属的理解,并签字确认;(3)在患者搬运过程中,尤其是需下楼的患者,医务人员需做好安全措施,以预防摔伤患者,引发医疗纠纷;(4)患者在运送过程中,医务人员需不间断进行心电监护,以及时发现患者存在的心颤,给予电除颤处理,以保证患者顺利到达医院,接受介入治疗,保证患者的生命安全;(5)在患者运送前,医务人员可给予患者肌注利多卡因,以降低患者心室纤颤的发生率,以有效缓解患者的胸痛症状[5]。
急性冠脉综合症患者实施院前急救,能够有效缓解患者的胸痛症状,降低休克、死亡、恶性心律失常等发生率,且早期处理能够有效减少患者的猝死。同时急性冠脉综合症患者还受到道路交通、距离以及应急反应时间等多种因素的影响,因此急性冠脉综合症患者的院前急救极为重要。
在本次探究过程中,笔者抽取2011年1月-2014年12月来我院接受治疗的80例急性冠脉综合症患者,多数患者实施院前急救,对照两组患者的抢救效果。院前急救组患者均未在出诊或者是转送过程中死亡,对照组患者中,4例患者在出诊或者是运送过程中死亡,差异性显著(P<0.05)。院前急救组患者的抢救成功率是96%,对照组患者的抢救成功率是76.7%,差异性显著(P<0.05)。院前急救组患者胸痛缓解率是70%,对照组是46.7%,差异性显著(P<0.05)。与马静波[6]等的探究结果极为相似。
综上所述,急性冠脉综合症患者的院前急救极为重要,严重影响患者的抢救成功率与临床症状缓解率。因此医院针对急性冠脉综合症家属需进行健康教育,以提高患者的自救效果。
参考文献
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浅谈急性冠脉综合征的诊治 篇8
1危险因素
急性冠脉综合征的主要危险因素: (1) 年龄, 男性大于60岁, 女性绝经期后。 (2) 高脂血症, 总胆固醇、低密度脂蛋白升高或高密度脂蛋白中的载脂蛋白A降低及载脂蛋白B升高均为急性冠脉综合征的独立危险因素。 (3) 高血压, 高血压患者患病概率明显升高, 并和高血压的程度、高血压时间成正比。 (4) 吸烟, 本病患病概率与吸烟数量成正比。 (5) 糖尿病。次要危险因素:肥胖、脑力劳动者、喜高热量饮食者等。
2临床诊断
本组患者大多以急性胸痛、胸闷、休克、心力衰竭甚至猝死就诊。根据患者既往病史、症状、体格检查、心电图等大多可以作出急性冠脉综合征的初步诊断。但是急性冠脉综合征是一个疾病谱, 还必须根据进一步相关检查对疾病具体分型, 以便更进一步治疗。
3治疗
3.1 抗缺血治疗
(1) 硝酸甘油:硝酸甘油不但能扩张体循环动静脉, 降低心脏前后负荷, 减少心肌耗氧量, 又能扩张心脏冠状动脉狭窄段从而改善心肌血流灌注, 无冠脉缺血现象。虽然硝酸甘油对急性冠脉综合征的长期预后是否有改善目前尚无肯定资料, 但硝酸甘油对心绞痛疗效肯定, 目前仍是常用药物之一[1]。 (2) β受体阻滞剂:β受体阻滞剂通过减慢心率, 减低心肌收缩力, 从而减少冠脉内斑块破裂概率。 (3) ACEI和ARB:ACEI和ARB主要通过血管紧张素酶抑制或血管紧张素2受体拮抗作用降低斑块所承受压力, 从而防止冠脉内斑块破裂。 (4) 钙离子拮抗剂:钙离子拮抗剂主要通过减慢心率而防止斑块破裂。 (5) 吗啡:除镇痛和抗焦虑外, 吗啡可能对冠状动脉粥样斑块有潜在好处, 但目前效果尚不确切[2]。
3.2 抗血小板聚集
目前常用的抗血小板药物有阿司匹林以及第2代的ADP受体拮抗剂噻氯匹定、氯吡格雷等。第3代抗血小板聚集药物GpⅡb/Ⅲa抑制剂已在临床上使用, 但并不广泛。阿司匹林主张用150～320mg/d。对抗血小板聚集多主张联合用药。
3.3 抗凝
(1) 目前常用的有普通肝素和低分子肝素, 前者不良反应较多, 易引起出血, 须监测PT、APTT, 后者可皮下注射, 较少发生出血现象, 无需监测PT、APTT, 使用较为安全。 (2) 水蛭素:水蛭素用于抗凝治疗正在广泛研究中。
3.4 溶栓
对不稳定型心绞痛患者目前不主张溶栓, 但对于急性心肌梗死又不能及时行PTCA手术患者, 及时溶栓开通阻塞血管以尽早血运重建仍是对急性心肌梗死患者的首选治疗。但应注意掌握溶栓指征及禁忌证。
3.5 调脂治疗
即使血脂不高患者也应调脂治疗, 提高高密度脂蛋白、降低低密度脂蛋白和三酰甘油, 同时可稳定冠脉内脂质斑块, 防止其破裂出血后形成血栓。
3.6 其他支持治疗
门冬酸钾镁有促进K+、Mg2+离子进入细胞内, 稳定细胞膜电位, 使细胞膜恢复极化状态, 从而减少心律失常 (特别是致命心律失常) 的发生。另外, 在急性冠脉综合征治疗中应注意保持病房内安静, 患者应食用易消化、低盐、低脂饮食, 保持大便通畅。对病情较稳定的患者行可体外反搏治疗。
3.7 介入治疗
对以上治疗无效且有介入治疗条件者应积极选择介入治疗。
参考文献
[1]叶任高, 陆再英.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2001:281-293.
急性冠脉事件 篇9
【关键词】丹参川芎嗪；急性冠脉综合征；临床观察
急性冠脉综合征，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、非急性ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。发病机理是血栓形成，抗血小板聚集是主要治疗手段。丹参川芎嗪有抗血小板聚集，扩张冠状动脉，降低血液粘度，加速红细胞流速，改善微循环，抗心肌缺血和心肌梗死的作用。丹参川芎嗪能抑制血小板聚集，对急性冠脉综合征具有治疗作用，现将观察资料报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 116例急性冠脉综合征患者，其中男性63例，女性53例，年龄31～58岁。随机分成2组，治疗组58例，其中男性33例，女性25例，年龄32～52岁，平均年龄（34.20±2.43）岁，包括不稳定型心绞痛38例，Q波心肌梗死10例，非Q波心肌梗死10例；对照组58例，其中男性36例，女性22例，年龄31～56岁，平均年龄（33.10±3.23）岁，包括不稳定型心绞痛30例，Q波心肌梗死13例，非Q波心肌梗死15例。治疗组和对照组患者在性别、年龄、原发病及并发症方面无显著性差异，可进行统计学分析。患者经过我科检查，确诊为急性冠脉综合征患者。诊断标准根据1995年全国第四次脑血管会议修订的诊断标准。排除血液疾病，有出血倾向，高血压病，收缩压大于200mmHg，严重肝肾功能障碍。
1.2 方法 治疗组给予吸氧，静脉静点硝酸酯类，口服肠溶阿司匹林、钙离子拮抗剂等。在此基础上加用丹参川芎嗪10毫升溶入0.9%氯化钠注射液250毫升静点，每日1次，共用14天。对照组给予吸氧。静脉静点硝酸酯类，口服肠溶阿司匹林、钙离子拮抗剂等。在此基础上加用参麦20毫升溶入0.9%氯化钠注射液250毫升静点，每日1次，共用14天。观察两组患者的临床症状和不良反应。
治疗前后血、尿常规，肝肾功能无异常改变。
1.3 判定疗效 显效：心绞痛发作次数减少大于80%，静息心电图缺血性ST段恢复大于0.1mV；有效：心绞痛次数发作减少50%～80%，缺血性ST段恢复0.05～0.1 mV；无效：心绞痛发作次数减少小于50%，心电图和治疗之前相同。
2 结果
治疗组显效36例，有效16例，无效6例，总有效率为89.7%；对照组显效14例，有效29例，无效15例，总有效率为74.1%。P<0.05，两组数据有显著性差异，说明丹参川芎嗪对急性冠脉综合征具有较好的治疗作用，具有统计学意义。
统计方法：采用SPSS 13.0统计分析软件对治疗组和对照组的治疗结果进行t检验，数据以（χ-±s）的形式表示。当P<0.05时两组数据存在显著性差异，说明治疗组对急性冠脉综合征具有较好的治疗效果，具有统计学意义。
3 讨论
急性冠脉综合征，表现为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致完全或不完全闭塞性血栓形成，包括急性ST段抬高性心肌梗死、非急性ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。主要发病机制为冠状动脉粥样硬化基础上合并斑块破裂、出血、血小板聚集、血栓形成和冠状动脉痉挛产生心肌缺血、缺氧。急性冠脉综合征患者临床典型症状表现为胸骨疼痛或不适。胸骨压榨感，疼痛放散到肩部，一侧或者双侧手臂，放散到上腹、腋部。有惡心、呕吐，出汗、气短等症状，有一部分患者有非典型症状，疼痛不在胸部后部及左侧，有麻木、刺痛灼痛感，女性患者急性冠脉综合征常表现为非典型症状。
急性冠脉综合征的发病机制为冠状动脉硬化的基础上合并斑块破裂、出血、血小板聚集，血栓形成和冠状动脉痉挛产生心肌缺血、缺氧。丹参川芎嗪是丹参和川芎嗪制剂。丹参为唇形科植物，含脂溶性的多种丹参酮类和水溶性的原儿茶酚醛和儿茶酚氨衍生物，具有扩张冠状动脉，增加血流量，增加心肌收缩力，减慢心率，改善心脏功能，抑制凝血的作用，对血小板有解聚作用。丹参川芎嗪注射液是中药制剂，主要成分是丹参素和盐酸川芎嗪，静脉滴注后能在体内吸收，能透过血脑屏障，分布在心、肝、脑、肾等脏器。大部分通过肾脏排泄。具有活血化瘀，止痛活络，抗血小板聚集，降低血液粘度，红细胞流速加快，改善微循环，抗血栓，改善心肌缺血和心肌梗死的作用。同时有抗动脉硬化、粥样硬化，抗氧化，清除自由基和抵制缺血及再灌注损伤的作用。
本组观察资料显示，治疗组总有效率为89.7%；对照组总有效率为74.1%。表明丹参川芎嗪注射液治疗急性冠脉综合征在改善临床症状，心电图方面优于对照组。丹参川芎嗪注射液治疗急性冠脉综合征比单纯西药治疗疗效显著。无毒副作用无不良反应。丹参川芎嗪注射液是一种临床新的安全，又有效的治疗冠心病理想药物，值得临床广泛使用。
参考文献
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急性冠脉事件 篇10
1 资料与方法
1.1 诊断标准 为ACS行冠脉介入治疗的患者。根据美国心脏协会/美国心脏病学会2002年《不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死诊疗指南》、《不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死诊疗指南》与2004年《ST段抬高型心肌梗死治疗指南》进行ACS诊断。中医辨证为气虚痰瘀证,参照既往制定的辨证规范[2]进行诊断。年龄40岁~75岁、知情同意者予以纳入。中重度心力衰竭或泵功能Killip分级Ⅲ级~Ⅴ级,严重肝肾功能损害,合并恶性肿瘤、活动性消化道出血、严重血液系统疾病等,妊娠、哺乳妇女,精神病患者等均予以排除。
1.2 临床资料 2007年8月—2008年11月共完成62例病例观察。合格病例61例(治疗组剔除1例,年龄78岁,未行冠脉介入治疗),随机分为两组。其中治疗组32例(中途退出1例),男21例,女11例;年龄65.85岁±8.43岁;病程5.97年±2.00年;急性加重病程13.41 d±7.00 d;有陈旧性心肌梗死5例,合并高血压病23例,血脂异常11例,2型糖尿病11例,心力衰竭2例,心律失常1例,有吸烟史者14例,ACS分析中不稳定心绞痛21例(Braunwald分级心力衰竭1级、2级、3级分别为8例、7例、6例),非ST段抬高性心肌梗死1例,ST段抬高性心肌梗死10例(梗死部位前间壁2例、局限前壁2例、前侧壁1例、广泛前壁2例、下壁5例),既往行冠脉介入术(PCI)史2例,冠脉造影示冠脉狭窄血管数单支、两支、三支分别为9例、15例、8例,置入支架数1枚、2枚、≥3枚分别为11例、17例、4例。对照组29例,男21例,女8例;年龄66.33岁±7.40岁;病程6.97年±2.00年,急性加重病程24 d±3 d;有陈旧性心肌梗死6例,合并高血压病17例,血脂异常11例,2型糖尿病9例,心力衰竭3例,心律失常3例,有吸烟史者8例,ACS分析中不稳定心绞痛
1) 为广州中医药大学邓铁涛基金第三批立项课题(No.13)
22例(Braunwald分级1级、2级、3级分别为8例、8例、6例),非ST段抬高性心肌梗死2例,ST段抬高性心肌梗死5例(梗死部位前间壁1例,局限前壁1例,广泛前壁1例,下壁2例),既往PCI史6例,冠脉造影冠脉狭窄血管数单支、两支、三支分别为9例、13例、7例,置入支架数1枚、2枚、≥3枚分别为13例、10例、6例。两组基线资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.3 治疗方法 治疗组在常规西药治疗的基础上加服中药,对照组仅进行常规治疗。中药根据全国名老中医邓铁涛教授的经验在其指导下进行组方。方药组成:田七10 g,枳壳6 g,橘红6 g,法半夏10 g,苍术30 g,水煎;红参10 g另炖后兑入。由广东省中医院煎药室进行煎煮,分两次温服,每日1剂。常规治疗参照2005年ACC/AHA发布的PCI指南。疗程均为14 d,随访1个月。
1.4 观测指标 中医症状量化计分根据《中药新药治疗冠心病心绞痛临床研究指导原则》(气虚血瘀证、痰阻心脉证)进行症状分级量化。于治疗前、治疗第15天、随访第30天观察记录。随访第30天评价西雅图心绞痛量表(Seattle Angina Questionnaire, SAQ)。心绞痛分级采用加拿大心血管学会(Canadian Cardiovascular Society,CCS)心绞痛分级标准,治疗第15天、随访第30天观察。主要心血管事件与死亡包括心血管死亡、非致命性急性心肌梗死及其他死亡事件。
1.5 安全性与依从性评价 研究应用邓老冠心病方已在我科临床中长期应用,相关报道表明安全性评价良好[1,3],故仅进行不良事件/反应的观察。通过患者中途退出情况进行依从性评价。
1.6 统计学处理 采用SPSS统计软件。正态分布计量资料以均数±标准差
2 结 果
2.1 中医证候疗效评价(见表1)
2.2 生存质量评价(见表2)
2.3 心绞痛疗效评价(见表3)
2.4 主要心血管事件与死亡
两组患者治疗期间、随访1月均无心血管死亡、非致命性急性心肌梗死及其他死亡发生。
2.5 安全性与依从性评价
治疗组4例患者出现不同程度的口干,其中1例因伴发上腹部不适退出、1例减少剂量服用(共11剂),考虑与服用中药有关。对照组3例患者出现剑突下疼痛、泛酸、恶心等胃肠道反应,既往无胃肠病史,考虑为抗血小板聚集药物副反应,加用奥美拉唑(洛赛克)后症状可缓解。
3 讨 论
邓氏冠心方是全国名老中医邓铁涛治疗冠心病的经验方,以温胆汤为主加减,是其冠心病心脾相关、痰瘀相关理论在遣药、组方上的体现。基本组成有法半夏、橘红、云茯苓、甘草、枳壳、竹茹、党参、丹参等。全方通、补同用,共奏益气除痰、祛瘀通络之功。邓老认为临床使用先通后补,或先补后通,通多补少,或补多通少,或一通一补,通补兼施,均应根据冠心病的各个类型,视具体情况权衡而定。ACS多属中医胸痹重症,标实明显,痰瘀互结,心脉痹阻。邓铁涛教授通过大量临证提出[4],冠脉介入术可以直达病变,开通闭塞之经络,可归属于中医“祛邪”治法,具有活血破瘀之功效。故冠心病冠脉介入术后以本虚为主,加之冠脉介入术的“破血”作用,易耗伤正气,故本虚症状较前还可能加重。正气不足,邪必所凑,气血不能调和,瘀血、痰浊内生,再次瘀阻脉络,发为胸痛,其治疗当扶正为主、祛邪为辅。临床也发现ACS患者经冠脉介入后胸闷、胸痛症状可迅速、显著减轻甚消除,但气短、疲倦、心悸、汗出等症状并没有随着患者胸痹的缓解而改善,从而影响患者生存质量。冠脉介入后证候表现主要为气虚夹瘀或气虚夹痰夹瘀,这已为临床观察所证实[5]。
根据邓老对ACS冠脉介入后正虚突出的辨证认识,结合介入后多使用抗凝、强化抗血小板聚集的疗法(类似于中医活血、破血之功用),初期以益气化痰为主,辅以活血,以邓老冠心病加减,方中以红参为君大补元气、温通心阳以扶正,以法夏、橘红、苍术为臣药;法夏辛温性燥,为燥湿祛痰之要药,可杜生痰之源;橘红苦温芳香,芳香则醒脾行气,气化则痰消,燥湿可助法夏祛痰;理气可使气顺痰消;苍术重用燥湿化痰;田七入肝经血分而善活血通脉止痛;枳壳轻用开胸行气,气行则痰瘀自行,又可防破气伤正。二者均起佐使之功。
郑朝阳等[6]报道通过随机、对照临床试验对院内制剂邓老冠心胶囊治疗冠心病冠脉介入术后的临床疗效进行观察,结果表明治疗组对心绞痛疗效优于对照组(P<0.05)。本研究则以ACS行冠脉介入后的患者为研究对象,以国际公认的冠心病生存质量量表SAQ、中医症状量化计分为主要疗效评价指标。结果表明,邓氏冠心方可改善ACS冠脉介入术后患者的临床症状,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。生存质量方面,在躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态与治疗满意程度维度优于对照组(P<0.05),而在心绞痛发作情况、疾病认识程度维度与对照组比较差异无统计学意义。表明邓铁涛冠心方具有改善患者临床症状、稳定心绞痛发作,从而提高活动耐量、改善患者对治疗的满意程度。在心绞痛疗效方面,冠心方组略优于对照组,但检验无统计学意义(P>0.05),与郑朝阳报道结果不同,考虑与本研究疗程与观察时间短有关。因样本量小、观察时间仅为1个半月。本次研究两组患者均未发生心血管死亡、非致命性心肌梗死等心血管事件。
本研究中也发现优化的邓氏冠心方有口干的副反应,考虑与药物组成偏于温燥,且苍术量过大有关。研究初期发现此种情况后严格控制病例入选标准,不纳入兼有口干、舌红、便干等阴虚津伤表现的病例,使其副反应发生率减少,患者基本完成预定疗程。进一步仍需结合临床对该方进行配伍优化以减少副反应,同时扩大样本量、延长观察时间,以了解该方在降低心血管事件发生率等方面的综合作用,设计模式可采用队列研究、非随机同期对照临床研究等。
参考文献
[1]吴焕林,李新梅,罗文杰,等.邓氏冠心胶囊治疗冠心病稳定型心绞痛随机对照临床研究[J].中医杂志,2006,47(1):24-27.
[2]吴焕林,阮新民,罗文杰,等.319例冠心病患者证型分布聚类分析及证型诊断条件的确立[J].中国中西医结合杂志,2007,27(7):616-618.
[3]吴焕林,王侠,李新梅,等.邓老冠心胶囊改善冠心病患者生活质量临床研究[J].中国现代医学杂志,2005,15(16):2464-2468.
[4]张敏州,王磊.邓铁涛对冠心病介入术后患者的辨证论治[J].中医杂志,2006,47(7):486-487.
[5]陈伯钧,潘宗奇,苏学旭,等.冠心病介入治疗前后中医证型变化的研究[J].中国中西医结合杂志,2007,27(8):689-691.