双源CT冠脉成像

双源CT冠脉成像（精选7篇）

双源CT冠脉成像 篇1

0 前言

冠状动脉搭桥术(Coronary Artery Bypass Graft,CABG)是外科治疗冠心病的主要手段之一,术后常见并发症为桥血管狭窄或闭塞,因此术后随访评价桥血管的通畅性具有重要意义,且对动静脉桥血管远期预后的评估尤为重要。冠状动脉造影(Coronary Angiography,CAG)一直被认为是术后评价冠状动脉的金标准,但因其为有创检查,具有一定风险且费用较高,患者难以接受。双源CT因具有较高的时间和空间分辨率,尤其第二代双源Flash CT时间分辨率达75 ms,可提供高质量的冠状动脉图像,大大提高了桥血管吻合口的显示清晰度,为冠状动脉搭桥术后桥血管评价提供了新的检查方法[1]。本文对66 例冠脉搭桥术后患者行双源128 层CT冠状动脉成像(Computed Tomography Coronary Angiography,CTCA),并采用多种图像后处理技术重建图像,旨在分析其对冠脉搭桥术后桥血管通畅情况的评估价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料

收集2014 年1 月~12 月于我院行CTCA检查的66 例CABG术后患者,其中男54 例,女12 例,年龄36~89 岁,平均(65.2±9.5)岁。CTCA检查距CABG手术时间最短3 月,最长15 年,平均3 年。其中19 例患者在行CTCA后2 d~2 周内行CAG检查,检查前排除碘过敏、肾功能不全及严重心律失常。

1.2 仪器与方法

(1)CTCA扫描:应用第二代双源128 层CT—Siemens Somatom Definition Flash系统(Siemens Healthcare ;Forchheim,Germany),扫描前患者禁食4 h以上,扫描前5 min患者舌下含服0.5 mg硝酸甘油,并使用倍他洛克控制心率,患者心率为50~115 次/min,平均(78.2±11.7)次/min,严格训练患者屏气。扫描范围自胸廓入口至心脏膈面下1 cm。采用双筒高压注射器,选用非离子型造影剂优维显(碘普罗胺,370 mg/m L),总量60~100 m L(根据患者身体质量指数BMI调整),速率为4.5~5.5 m L/s,注射完造影剂后以同等速率注入60 m L 0.9% 氯化钠。采用Bolus Tracking技术对升主动脉增强过程进行监测,当CT值达到100 HU时,延迟10 s开始触发扫描,采用前瞻性心电门控自适应序列步进扫描方法(Step-and-Shoot)由头侧向足侧扫描。扫描参数:准直0.6 mm,机架旋转时间280 ms,管电压120 k V,管电流280~320 m As。要求患者在正常吸气后一次屏气完成扫描。

(2)CAG检查:造影前1 d所有患者口服负荷剂量氯吡格雷300 mg,采用西门子公司Artisd TA血管造影机,应用6 F Judkins导管经桡动脉或股动脉行选择性冠状动脉及桥血管造影。由2 名有经验的医师使用造影导管校准和边缘测量系统(CAAS 5.7.2 QCA System ;Pie Medical,Maastricht,the Netherlands),测量血管直径、最小管腔直径及病变长度,计算管腔直径狭窄百分比。

1.3 图像采集及后处理

重建层厚0.75 mm,重建间隔0.5 mm,图像自动重建模式为B26f medium smooth ASA,并自动将最佳舒张期、最佳收缩期图像传至后处理工作站,图像效果不佳时,还可进行不同时相的重建,使图像质量达到最佳。将原始数据传送至Syngo工作站,进行容积再现(Volume Rendering,VR)、最大密度投影(Maximum Intensity Projection,MIP)、曲面重建(Curved Planar Reformations,CPR)等后处理。

1.4 评价方法

由2 名高年资放射科医师在不知CAG结果的情况下对桥血管通畅性或再狭窄程度进行评估,在桥血管横断面测量其管径,以狭窄处两侧无狭窄段桥血管管径的平均值作为参考。按Fitzgibbon桥血管分级标准[2]:A级,桥血管无狭窄或狭窄< 50% ;B级,桥血管狭窄≥ 50%,但未完全闭塞;O级,桥血管完全闭塞。符合A级为桥血管通畅,符合B级和O级为桥血管病变。然后将CTCA与CAG检查结果进行对比。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析,动静脉桥通畅率的比较采用 χ2检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。采用Kappa检验分析CTCA与CAG对桥血管通畅性评价的一致性,Kappa值≥ 0.75 为一致性较高。

2 结果

2.1 动脉桥与静脉桥通畅情况比较

66 例患者共显示完整桥血管192 支,其中静脉桥(均为大隐静脉)133 支,动脉桥59 支(左乳内动脉56 支、桡动脉3 支)(图1)。桥血管通畅(A级):动脉桥54 支,静脉桥102 支;桥血管病变(B级或O级):动脉桥5 支,静脉桥31 支,见表1。其中通过VR图像中主动脉上吻合口及手术置入的金属钛夹推断,闭塞未显影的桥血管9 支(图2)。运用四格表卡方检验,结果发现动脉桥与静脉桥病变率具有统计学差异(χ2=5.903,P=0.015),动脉桥通畅率高于静脉桥通畅率。

注:男性,58岁,CABG术后11年。a.横断位示搭至钝缘支的大隐静脉(SV1)桥血管闭塞(箭头);b.CPR示SV2桥血管近中段轻至重度狭窄;c.CPR示左乳内动脉桥(LIMA)血管通畅;d.VR图像示桥血管LIMA通畅,桥血管SV近中段轻至重度狭窄。

注:男性,57岁,CABG术后2年。a.MIP示桥血管LIMA只有起始段浅淡显影,中远段闭塞;b.VR示桥血管LIMA及SV闭塞,仅能看到钛夹及主动脉吻合口处的突起(白箭),而右冠状动脉桥血管通畅(黑箭);c.CAG示LIMA起始段浅淡显影(白箭),中远段闭塞;d.CAG示右冠状动脉桥血管通畅(白箭)。

2.2 CTCA与CAG检查结果比较

19 例患者在行双源CTCA检查2 周内同时行CAG检查(图2c~d),19 例患者共搭桥51 支,CTCA显示桥血管46 支,另外5 支未见显示,但可在主动脉根部吻合口见到锥形突起和(或)桥血管走行区见到金属钛夹,CT诊断为桥血管闭塞。46 支显示的桥血管中有11 支诊断狭窄度≥ 50%。51 支桥血管中,1 支桥血管CTCA诊断为通畅,但CAG诊断狭窄度≥ 50% ;2 支桥血管CTCA诊断为狭窄度≥ 50%,但CAG诊断为通畅,见表2。以CAG为金标准,第二代双源CTCA诊断冠状动脉搭桥术后桥血管病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为93.75%、94.29%、88.24%、97.06%、94.12%。CTCA与CAG检查的一致性较高(Kappa=0.866)。

(支)

3 讨论

3.1 冠脉搭桥术后动静脉桥血管预后的比较

目前搭桥手术常用的血管主要有大隐静脉、左乳内动脉、桡动脉等。血栓形成、内膜增生以及之后加速发展的动脉粥样硬化等改变,可导致桥血管发生病变。本研究的192 支桥血管中,36 支发生病变(重度狭窄或闭塞),其中静脉桥31 支,动脉桥仅5 支,表明大隐静脉桥血管发生狭窄、闭塞的几率显著高于动脉桥(χ2=5.903,P=0.015)。国内吕滨等[3]报道,CABG术后240 支搭桥血管中,78 支闭塞(32.5%),其中静脉桥血管闭塞60 支(76.9%)、动脉桥血管闭塞18 支(23.1%);全组共162 支桥血管通畅,动脉桥血管通畅率为77.5%(62/80),静脉桥血管通畅率为62.5%(100/160),动脉桥血管通畅率明显高于静脉桥血管通畅率(χ2=5.470,P=0.019),本研究结果与其一致。目前认为,导致大隐静脉桥术后1 年内闭塞的原因是血栓形成及内膜增生,3 年后开始发生动脉硬化,而术后极早期闭塞则可能与手术技术及进行吻合的精确度有关[4]。近年来,为了克服静脉桥带来的种种弊端,增加了动脉桥的使用频率。与大隐静脉桥不同,乳内动脉桥属于肌性管道,能根据血流需求自行调节管径大小,很少会发生动脉硬化。然而由于大隐静脉长度较长,相对容易摘取和吻合,依然被广泛应用,如何提高其远期通畅率仍然是一个主要的目标。

3.2 第二代双源CT冠状动脉成像与CAG检查比较

目前,CAG作为公认的冠状动脉病变及桥血管通畅性检查的“金标准”,具有血管成像清晰、可确切了解冠脉病变及桥血管通畅情况等优点。但是CAG属于有创检查,费用较高,一般无明显不适的随访患者难以接受。另外,CABG术后桥血管开口非冠状动脉正常开口,特别是桥血管吻合口闭塞时CAG无法显影,容易造成误诊。因此,CAG也存在一定的局限性。

近年来随着多层螺旋CT、双源CT冠状动脉成像技术的迅速发展,CT血管成像逐渐成为无创性评价桥血管的首选和最佳检查方法。国外研究报道,320 排CT评价CABG术后桥血管通畅的敏感性为96%,特异性为92%,阳性预测值和阴性预测值分别为83% 和98%[5]。本研究应用第二代双源CT对桥血管病变进行检测,其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为93.75%、94.29%、88.24%、97.06%、94.12%。本研究的51 支桥血管中,1 支桥血管CTCA判定通畅,而CAG显示桥血管病变,考虑患者BMI过高,造成血管内造影剂浓度不足,误认为管壁伪影所致;另有2 例血管桥CTCA判定病变,而CAG结果显示通畅,原因可能是桥血管本身粗细不一致,CTCA显示的偏心性低密度斑块影正好位于原本较粗的血管处,而CAG造影只能显示腔内通畅情况,不能判断管壁斑块情况。

3.3 优势与不足

第二代双源CT有2 套球管和2 套探测器系统,其时间分辨率可达75 ms,能够提供高质量的桥血管影像,可准确显示桥血管的位置、走行、狭窄或闭塞,不再受金属夹伪影的干扰。在检测桥血管的闭塞方面,可以通过VR及横断位图像在主动脉根部吻合口见到锥形突起,或在桥血管走行区见到金属钛夹[6]。对于偏心性非钙化微小斑块,可以通过CPR结合原始图像直接诊断,较冠脉造影更有优势。第二代双源CT对受检者无特殊要求,患者检查前无需服用降心率药物即可获得高质量的桥血管图像[7,8],本研究的受检患者心率最快可达115 次/min。对于路径较长、扫描范围较大、屏气时间长的乳内动脉桥的显示,不再受屏气时间的限制。但是,当患者出现严重心律失常,特别是快速心房纤颤心率超过130 次/min时,应用此检查容易造成管壁伪影,影响管壁斑块及狭窄的判断。当患者BMI ≥ 28 kg/m2,此时若不提高造影剂剂量及注射速率,也容易引起管壁伪影。本研究中有1 例患者因BMI过高造成误判,关于患者心率及BMI对图像质量的影响还有待进一步研究。

综上所述,第二代双源128 层CT具有较高的时间和空间分辨率,可以在不依赖心率,也不需服用控制心率药物的情况下,一次大范围扫描,完成对桥血管、冠状动脉、心脏及纵隔大血管的多维显示,对桥血管通畅情况的诊断具有较高的准确性,尤其在诊断狭窄及闭塞桥血管方面作用极大,可作为CABG术后随访的常规方法。

参考文献

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[3]吕滨,曹慧丽,杨立,等.CT血管成像评价冠状动脉搭桥血管通畅性的多中心研究[J].中华放射学杂志,2014,48(1):33-37.

[4]Shuhaiber JH,Evans AN,Massad MG,et al.Mechanisms and future directions for preventions of vein graft failure in coronary bypass surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,22(3):387-396.

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双源CT冠脉成像 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2013年8月我院收治的冠状动脉患者96例, 男53例, 女43例;年龄42~86岁, 平均 (59.7±13.2) 岁;吸烟史者78例, 合并糖尿病者63例, 合并高脂血症者60例, 合并高血压者54例, 饮酒史者15例。冠脉造影证实为:冠心病者82例, 冠状动脉粥样硬化者7例, 冠心病合并扩张性心肌病者3例, 冠心病合并肥厚型心肌疾病者2例, 心肌桥者2例。患者均自愿接受临床研究, 并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

对患者别采取核素心肌灌注显像与双源CT冠脉成像方法诊断, 并以冠脉造影结果为金标准, 对这两种检查方法的诊断结果进行评估, 计算符合率, 并展开对比分析。

1.2.2 检查方法

核素心肌灌注显像:所用仪器为我院现有的单光子发射型计算机断层扫描仪 (心脏专用ECT-Cardio MD) , 显像剂采取甲氧基异丁基乙腈, 纯度超过95%, 依照Bruce方案对患者展开次极量踏车运动, 在运动达到高峰时, 给予显像剂注射, 在注射结束后嘱咐患者继续做1min的运动, 1h后对患者行心肌灌注断层显像, 第2天对患者行静息心肌灌注断层显像。患者总负荷评分与静息评分差值超过1者视为诊断结果阳性[2]。CT检查:所用仪器为我院现有的多层螺旋CT诊断仪 (双源CT) , 扫描前对患者行心率检测, 若是患者心率在70次/min以上, 则给予患者倍他乐克, 剂量在25~50mg, 在心率降至65次/min后方可展开扫描。首先对胸部展开正侧位定位扫描, 对扫描范围予以确定, 而后行冠状动脉平扫, 在给予小剂量对比剂后, 行增强扫描, 在扫描结束后图像进行冠脉成像重建与处理。血管狭窄程度超过50%者视为诊断结果阳性[3]。两种检查方法均由高年资专业技师诊断。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

核素心肌灌注显像检查共检出冠脉疾病78例, 诊断符合率为81.25%, 双源CT冠脉成像共检出冠脉疾病80例, 诊断符合率为83.33%。两种检查方法诊断符合率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) 。

3 讨论

目前临床上, 核素心肌灌注显像为对冠状动脉疾病进行早期诊断的一种常用手段, 其操作相对简单, 对患者无侵袭性, 在患者心脏事件发生危险评估中具有重要意义。曾有研究指出, 在高、低、危患者中均具有良好的诊断效果, 经实验室检查, 可为冠状动脉造影检查的实施与否提供可靠的参考依据[4]。近几年有学者发现, 该检查方法在冠状动脉疾病预测方面受到了一定程度的限制, 容易造成一定的假阳性率[5]。近几年多层螺旋CT (包括双源CT) 技术得到了良好的发展, 其在疾病诊断中发挥了重要作用, 自CT冠脉成像技术问世后, 使冠状动脉疾病的诊断率得到了显著升高。该检查方法的扫描范围大, 可对钙化积分进行准确评估, 能够对末梢冠脉分支进行良好的显示, 冠脉图像清晰, 可对管腔狭窄情况进行准确观察, 然有研究发现, 针对严重钙化斑块则不易观察血管狭窄程度[6]。本研究对以上两种方法在冠状动脉疾病的诊断中的临床价值进行了评价, 经对比发现, 两种检查方法对冠脉疾病的检出率、与冠脉造影符合率无明显差异。这一结果表明, 核素心肌灌注显像与双源CT冠脉成像在冠状动脉疾病中均存在比较显著的诊断价值, 在今后的临床疾病诊断工作中, 临床医师可依据具体情况对上述两种方法进行选择, 以实现提高诊断率的效果, 为临床早期治疗提供更加准确可靠的参考依据。

摘要：目的 对核素心肌灌注显像与双源CT冠脉成像在冠状动脉疾病中的诊断价值进行评价分析, 为今后的临床诊断工作提供可靠的参考依据。方法 选取2011年1月—2013年8月我院收治的冠状动脉患者96例, 对其分别采取核素心肌灌注显像与双源CT冠脉成像以及冠脉造影检查, 并以冠脉造影结果为标准对核素心肌灌注显像与双源CT冠脉成像的诊断结果进行评价, 并对比分析。结果 核素心肌灌注显像诊断符合率为81.25%, 双源CT冠脉成像诊断符合率为83.33%。两种检查方法的诊断符合率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 核素心肌灌注显像与双源CT冠脉成像在冠状动脉疾病诊断中均具有显著优势, 临床医生可依据具体情况对两种检查方法进行选择, 以提高诊断率, 为早期治疗提供可靠的参考依据。

关键词：体层摄影术, 螺旋计算机,冠状动脉疾病,诊断

参考文献

[1] 冯贵生, 李丽娟, 张胜潮, 等.运动负荷核素心肌灌注显像与64层螺旋CT血管成像及冠状动脉血管造影诊断冠状动脉病变的对比研究[J].中国药物与临床, 2011, 11 (10) :1175-1176.

[2] 罗家伦, 徐慧琴, 周勇, 等.腺苷负荷心肌灌注显像与64层螺旋CT血管造影的对照研究[J].安徽医科大学学报, 2010, 45 (4) :570-572.

[3] 唐坤, 史蓉芳, 赵晓斌, 等.核素心肌灌注显像与多层螺旋CT诊断冠心病的对比分析[J].中华心血管病杂志, 2008, 36 (9) :816-819.

[4] 郑若龙, 陈新军, 李伟章, 等.64层螺旋CT冠状动脉成像诊断冠状动脉狭窄的可靠性及价值[J].江苏医药, 2008, 34 (8) :792-794.

[5] 郭丽君, 谭婷婷, 毛节明.冠状动脉心肌桥的临床和预后分析[J].中华医学杂志, 2010, 13 (22) :553-555.

双源双能量CT成像的技术进展 篇3

双能CT(DECT)没有得到广泛采用是因为早期CT系统的技术局限性。进入新世纪,DECT成像又被重新引入临床实践[3]。

本文就一些关于双源双能量法的发展过程,与同道交流。

1双能成像的用途

DECT可以区分体内某些影像的物质成分,特别在两种物质其原子序数差别较大时,更容易实现。如在CT血管成像中,钙和碘对比剂都显示高密度影像。钙化与碘混在一起,难以区分,因此难以准确评价血管狭窄程度。DECT能够区分碘与钙,从而能分离钙化与碘,在心脏血管造影(CTA)中可以单纯祛除钙化的高密度成像,保留血管内的碘的高密度成像,从而消除钙化的遮盖,更准确显示血管狭窄的程度。

对不同化学构成的泌尿系结石,在X线照片和CT图像上都显示高密度,难以分辨它们的不同。但是不同成分的结石治疗方法不同,这就难以为治疗提供诊断依据,而双能成像上可以区分尿酸结石和其他类型的结石,为治疗方案的确定提供有力依据。C.Thomas等[4]将36种人体尿路结石植入模体中进行能量成像,结果显示尿酸结石可以明确地区别于胱氨酸和钙化结石。

DECT高能影像可以有效消除CT成像的金属伪影。

对已知X线衰减属性的研究对象,使用由软件模拟的X线谱,可以模拟研究对象的全部CT投影的数据集,重建投影数据以获取研究对象的CT影像。由此可以研究对于特定的对象最适宜使用何种X线谱。

2双能成像的对能谱的要求

DECT区别两种材料的能力主要依赖于材料的DE比率的差别,这决定于高和低能谱的间隔和检测材料之间有效原子序数的区别。能谱间隔越小,就越难以区分同样的两种材料,特别是原子序数接近如钙和铁的材料。

理想的高低能谱是完全分离的,即两幅影像分别由较纯净的高低能谱所获得。这样双能比(DE ratio)最好,区分不同物质的能力最强[5]。为此人们将管电压分别设定为80k V和140k V,即CT的X线高压发生器k V的最小值和最大值。

虽然CT的X线高压发生器是恒定直流输出,X线谱的单色性比较好,但由于X线发生的是轫致辐射,导致X线谱是连续谱,不可避免会有一定的分布宽度。即使80k V和140k V这样的极端设置,其X线能谱仍有较大重叠部分,见图1。这不但降低了双能CT分辨物质的能力,且使受检者过多接受了谱线中对物质分辨没有贡献部分的无用照射。

3双源结构双能CT成像的技术进展

可以实现DECT成像几种方法有:双源双能法[6]、快速的k V开关法[7],和双层(夹心)探测器法[8]。西门子开发的基于双源双能方法的机型在2006年推向市场,GE公司采用了快速k V开关的技术路线。

西门子Definition采用了双源结构,有两个X线管和两个相应的探测器[6],这为采用双源双能法CT能量成像提供了理想的硬件基础。双能成像采集时一个X线管工作于140k V,另一个X线管工作于80k V。

第一代双源扫描仪两个X线管使用相同的滤过。在双源应用时两个X线管得到的数据组合使用,必须使用同样管电压、使用相同的滤过、发生相同能谱,对提高时间分辨率(心脏模式)或增加可用X线功率(肥胖模式)有效。

但是,两个X线管工作在不同管电压下,仍然使用相同的滤过。生成的X射线谱在高(140k V)和低(80k V)管电位的能谱有高度重叠现象,从而导致两个能谱的平均能量的间隔要远远低于电位峰数间(60ke V)的差异。见图1。

通过对高管电位X线管附加滤过可以增加高低能谱分离度。人们对多种材料进行了评估,发现原子数在≥40且≤83范围内的单元素滤过材料,可以有效地分离两个谱,同时使相同管电流获取的高与低能量图像保持相似的噪声水平。

Primak等[5]的试验证明,当低-高能图像之间的噪声匹配时,使用锡滤过的平均吸收能量谱差异头部从25.7增加到42.7ke V、体从28.6增加到44.1ke V和大体型从20.2增加到30.2ke V。80ke V以下的能量信号谱的重叠由78%降至31%(头)、从93%降至27%(体)和106%降至79%(大体型)。对于体部的衰减方案有附加锡滤过的与原有滤过相比钙DE比率由1.45增至1.91,碘从1.84增加到3.39,铁1.73增加到2.93。

第二代双源扫描仪使用了锡作为滤过器材料的能谱纯化(Selective Photon Shield,SPS)技术。择锡作为滤过器材料,一是因为锡价格便宜,二是容易加工。

在双源DECT的高压X线管使用锡滤过器,可以使其能谱分离度提高,见图2。

能谱的分离度高,增加了材料特异性DE比率,如对钙和碘从0.39增加到1.48,对钙和铁从0.28增加到1.02之间的差异[9]。因为对不同材料之间的DE成像差异区别能力主要取决于DE比率,这种增加会提高特定材料的DECT成像的性能。

同样,由于高低能量谱线分离度的提高,使用100/140k V组合添加锡过滤获得的影像虚拟平扫影像,相对于那些使用80/140k V组合而未使用锡过滤的影像改善了质量。这相比80/140k V组合,降低了受检者的接受剂量。加之传统的降低剂量的技术在双源法使用的同时都可继续使用,使得双能成像的接受剂量基本与常规CT检查的剂量在同一水平上。

双源CT冠脉成像 篇4

孤立肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)是指肺实质内直径≤3 cm的单发圆形或类圆形病变[1,2,3,4,5,6,7]。目前,CT仍然是孤立肺结节的主要检查手段,但对孤立肺结节的定性仍然有一定难度。孤立肺结节的CT灌注成像可以提供肺结节的血流动力学和组织灌注学信息,其诊断的重要性已经越来越引起临床医生的关注。本研究主要探讨双源64 层螺旋CT灌注扫描对孤立肺结节的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2009 年9 月至2013 年10 月通过病理证实的67 例孤立肺结节患者行CT灌注扫描,其中男性45 例、女性22 例;周围型肺癌54 例,其中鳞癌19 例、腺癌27 例、小细胞肺癌8 例;年龄37~83 岁,平均47.8 岁;良性结节13 例,其中炎性假瘤6 例、结核结节4 例、错构瘤3 例。

1.2 检查方法

采用Siemens双源螺旋CT(SOMATOMDefinition)扫描。检查前受检者签署知情同意书,并禁食4~6 h,经前臂静脉预置套管针。平扫定位选定肺内病灶最大层面为CT灌注中心层面,参数120 k V、100 m As,矩阵512×512,扫描延迟时间为4 s,数据采集持续时间为50 s。使用非离子对比剂(碘佛醇,370 mg I/ml)60 ml,以双头泵高压注射器经前臂静脉预留套管针注射,速率6 ml/s,对比剂注射完毕后,用同速率注入50 ml生理盐水。

1.3 图像后处理

1.3.1 灌注图像后处理

原始数据传入Siemens工作站,应用BODY PCT软件进行处理,采用肺部肿瘤(lung cancer)模式。以病变层面大血管作为参考动脉,例如主动脉弓平面以上以无名动脉作参考、主动脉弓平面以下以胸主动脉作参考,阈值取50%,最大成像层面勾画感兴趣区,手动绘制包全病灶。设置完毕后计算机自动生成灌注图(如图1 所示)。软件自动计算生成灌注参数结果,分别是血流量(blood flow,BF)、血容量(blood volume,BV)、灌注起始时间(time to start,TTS)、灌注峰值时间(time to peak,TTP)和表面通透性(perme-ability surface,PS),如图2、3 所示。对每位受检者的病灶进行2 次重复测量,测量结果取均值。

1.3.2 数据分析

注:50岁男性,鳞癌,轴位纵隔窗,灌注图,肿瘤大小18 mm×22 mm,显示肿瘤密度稍不均匀

注:显示低BV值(39.2 ml/1 000 ml)

注:显示肿瘤较高的PS值:43.3(0.5 ml/100 ml/min)

数据处理采用SPSS19.0 统计学软件,计量资料用平均值加减标准差(±s),计数资料用 χ2检验。均以P<0.05 定义为有统计学意义。

2 结果

2.1 良恶性孤立肺结节的灌注参数比较

良恶性结节CT灌注参数对比,恶性结节组BF、BV、PS均明显高于良性结节组,差异具有显著性(P<0.05),TTS、TTP和PBV则无统计学差异(见表1)。

2.2 不同病理类型的恶性结节参数的差异

不同病理类型的恶性结节各灌注参数间的比较显示,其差异没有显著性(P>0.05)(见表2)。

2.3 良性结节的参数差异

不同病理类型的良性结节各灌注参数间的比较显示,其差异没有显著性(P>0.05)(见表3)。

2.4 统计学评价

灌注参数BF、BV及PS在恶性肿瘤组和良性肿瘤组均有显著性差异(分别为P=0.013、0.017、0.009)。(1)BF、BV和PS的诊断意义。以BF≥55ml/100ml/min作为诊断界值,其灵敏度和特异度分别为84.3%和85.2%;以BV≥45 ml/100 ml作为诊断界值,其灵敏度和特异度分别为87.7%和89.8%;以PS≥32 ml/100 ml/min作为诊断界值,其灵敏度和特异度分别为94.7%和90.8%;(2)联合上述3 个参数,即以BF≥55ml/100ml/min、BV≥45 ml/100 ml、PS≥32 ml/100 ml/min联合作为诊断界值,灵敏度和特异度分别增至98.3%和95.7%。(3)各组间TTS、TTP和PBV重叠交叉较多,无显著性差异(P>0.05)。

3 讨论

肺癌是目前最常见的恶性肿瘤之一,也是我国近10 a来发病率增长最为迅速的癌症之一。据陈万青等[8]统计,肺癌发病率呈现逐年上升趋势,年平均增长约1.63%。随着人口老龄化、农村城镇化进程的加速、生活环境的可能恶化及人群吸烟等不良习惯的影响,将来我国肺癌的发病率可能还会继续升高。预计到2025 年,我国的肺癌患者将达到100万,将成为世界上名副其实的肺癌大国。因此,防控肺癌的发生、发展是医学工作者责无旁贷的任务。目前在临床上,早发现、早诊断和早治疗有极其重要的临床意义。过去,我们在肺癌的早诊断方面做了大量的工作,例如通过肿瘤的形态学观察、三维适形图像融合与智能识别系统和灌注成像,提高了肺癌的诊断效率[1,2,3,4,5]。

传统CT定性孤立肺结节主要依据结节的形态、密度、内部特点、瘤肺界面以及和胸膜的关系判断,在这方面,CT比普通放射、MRI都有明显的优势[9]。但是,对于显示病变组织血管化程度及血流灌注情况,传统CT方法不如核素和PET-CT。随着概念的更新和设备的改进,Miles等[10]在1991 年借鉴核医学放射示踪剂的原理,提出了CT影像学上一个全新的概念———CT灌注成像(CT perfusion,CTP),并先后对腹部实质性器官,如肝、脾、胰、肾等做了CTP的动物实验和临床上的初步应用。CTP能评价组织或病变组织的血管化程度及血流灌注情况,在传统CT反映组织和病变组织形态和结构的基础上,能进一步了解血液动力学方面的信息,属于功能性成像[10,11,12],因此,近年来CTP尤其是在肿瘤影像学的应用研究方面逐渐成为热点。

核医学的放射性示踪剂是将放射性示踪剂快速注入静脉,经血流到达靶器官,示踪剂首次通过靶器官时,使用动态扫描获得时间—密度曲线(time density curves,TDC)。1980 年Axel等[11]的研究认为,CT对比剂即相当于核医学中的非弥散型放射性示踪剂,快速静脉注入碘对比剂后,测定兴趣区组织中的碘聚集量和TDC,就可获得这种组织的血流灌注量,进而测算出组织的BF、BV、TTP和PS。然后,通过计算机的彩色编码技术就可以得到组织TTP、BF、BV、PS等灌注伪彩色图像。这种方法通过测定兴趣组织的碘聚集浓度变化,间接反映兴趣组织的血流灌注量的变化。从这个意义上来说,CTP观察的不是血液的宏观流动,而是分子的微观运动。因此,利用影像学技术进行灌注成像,了解病变组织尤其是肿瘤组织的血液动力学及功能变化,无创地研究组织的病理生理变化,对临床诊断及治疗都有重要的参考价值。

CT肺结节灌注检查是指通过静脉快速注射碘对比剂,然后对选定层面做连续CT扫描,获取碘对比剂首次通过结节兴趣区的TDC。依靠系统的数学模型,根据TDC可计算出结节的BF、BV、TTP和PS等参数,可用来评价结节的血流灌注状态。理论上,肺癌组织主要由支气管动脉供血[13],而且由于癌组织有异型性,呈浸润性生长,血管发育幼稚,生长无序,毛细血管通透性高,碘对比剂比较容易从毛细血管逸出到组织间隙中。而良性结节仅仅是正常组织的异常增殖,没有恶性肿瘤的生长和血管的特点,二者的血流、血容积、毛细血管表面渗透性等均不相同[6,7]。

尽管研究结果表明CT灌注参数BF、BV、PS对SPN有比较好的鉴别诊断价值,但是在恶性结节组内有灌注参数值低于界值的,在良性结节组内也有灌注参数值高于界值的,说明良恶性结节都有差异性低血供或富血供的存在。在这种情况下,在研究CT灌注参数的同时,也要结合常规CT结节的形态和结构的特点作综合评价,才能提高诊断的精确性。其次,在临床实践中,可以先用BV、BF值将良性结节先排除在外,再用PS值来判断界定良恶性结节,更需要用联合的阈值来对结节作良恶性判断,这样可以增加诊断的准确性。

尤其要注意的是,对比剂总量应控制在60 ml以内,注射速率以5~6 ml/s为宜,总注射时间应尽量控制在10 s左右。其次在灌注扫描过程中,需要对患者做反复的呼吸训练,不能长时间屏气的患者可以训练患者小幅度地平静呼吸,甚至可以使用胸部束缚带限制呼吸的幅度。但是尽管如此,部分患者在对比剂注射后仍然有不自主的呼吸频率变化,或者部分病例的病变在下叶,尤其是位于后基底段,心脏旁或膈肌旁的结节不能满足灌注CT要求的结节要在同层计算的处理规则,造成灌注失败,这也是肺部结节灌注研究需要进一步解决的问题。

总之,多层螺旋CT肺结节的灌注可以用于良恶性的鉴别诊断,且有较高的特异度及敏感度。

摘要：目的:探讨双源64层螺旋CT灌注扫描对孤立肺结节的诊断价值。方法:选取2009年9月至2013年10月通过病理证实的67例孤立肺结节患者行CT灌注扫描,其中恶性结节54例作为肺癌组,良性结节13例作为良性组。2组均采用Siemens双源螺旋CT(SOMATOM Definition)扫描仪,使用非离子对比剂碘佛醇(370 mg I/ml)60 ml,以双头泵高压注射器经肘静脉套管针注射,速率6 ml/s,数据采集持续时间为50 s。原始数据传入Siemens工作站,应用BODY PCT软件的肺部肿瘤模式进行处理。计算机自动生成灌注参数图,数据经统计学处理。结果:肺癌组的血流量(blood flow,BF)、血容量(blood volume,BV)、表面通透性(permeability surface,PS)值都明显高于良性组,BF、BV和PS在良性组与肺癌组存在统计学上的差异(分别为P=0.013、P=0.017、P=0.009)。如果联合BF、BV及PS做诊断试验,以BF、BV和PS分别大于或等于55 ml/100 ml/min、45 ml/100 ml和32 ml/100 ml/min作为诊断标准,则敏感度和特异度分别可达到98.3%和95.7%。结论:多层螺旋CT肺结节的灌注可以用于肺部良恶性孤立肺结节的诊断,且有较高特异度及敏感度。

双源CT冠脉成像 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选自双源冠状动脉成像检查100例, 其中第一组50例, 第二组50例, 所选患者均无碘过敏史。

1.2 方法

采用德国西门子双源CT (Dual Source CT, DSCT) [3]扫描系统和美国E-Z-EM全自动双筒高压注射器。DSCT行冠状动脉检查时采用双源模式, 实现了一个图像采集周期球管和探测器组只需旋转90°, 但时间分辨率高达83ms, 提高了一倍, 达到了冠状动脉成像的时间分辨率要控制在100ms以内的要求。大大改善了图像质量, 降低了诸多导致图像伪影因素的出现。冠状动脉细小分支的显示有明显改善, 具有较高的准确性。患者均用上肢肘静脉作为注射点, 造影剂采用非离子型造影剂 (Ultravist370) , 每公斤体重1.5~2.0ml, 注射速度为4.5~5ml/s, 所有病例均采用造影剂追踪技术。冠脉CTA在扫描过程中要求患者正常吸气后屏气, 选择0.33s扫描, 在工作站对冠状动脉及其分支血管进行处理和重建。第一组采用未改进的护理流程配合检查, 即患者来CT室做冠脉CTA时登记人员要仔细询问患者有无检查禁忌证如造影剂过敏、明显心律不齐、严重心肝肾疾病等病史, 对有以上情况的患者应慎重和限制此项检查, 避免含碘造影剂带来的不良后果。嘱患者及家属在《接受碘对比剂自愿书》上签字, 将患者的信息录入影像科的PACS系统, 完成登记工作。患者到处置室接受静脉穿刺, 穿刺前护士应根据冠状动脉成像检查的适应证和禁忌证再次询问患者病史, 做好患者的心理护理, 向患者讲解冠状动脉成像检查的程序和注意事项, 用轻松和蔼的态度和语言宽慰患者, 做好心理干预, 做好静脉穿刺后患者再到检查室, 躺在CT检查床上由机房护士或上机的技师对其进行呼吸训练 (领会快的3min就行, 慢一点的要5min甚至更长时间, 一时不能屏住气的患者训练好后再做检查) , 在患者掌握呼吸方法后在舌下含服硝酸甘油1片0.5mg (扫描前5~10min含化) , 以扩张冠状动脉;连接电极, 待含服的硝酸甘油有5~10min时开始扫描, 这样做一个冠脉CTA检查平均需要15~20min。第二组采用改进后的护理流程配合检查, 即患者来CT室做冠状动脉成像时首先由专业的护士接待患者, 对患者进行一个专业的、正确的、全面的评估和训练, 对不同情况的患者采用不同的方法, 对造影剂过敏、明显心律不齐、严重心肝肾疾病等病史应慎重和限制做此项检查。对血氧饱和度低于95%的患者要备注在检查单上便于在检查时给予吸氧, 以提高患者体内的血氧饱和度, 以利于患者顺利完成屏气过程;对于紧张的患者对其进行心理干预, 消除其紧张、恐惧, 对于进行心理干预后仍紧张恐惧的患者在主管医生的指导下可口服镇静类药 (但不能让其睡觉) , 来缓解患者紧张恐惧的心理, 向患者介绍注射造影剂的热感和不适[4];对于偶发心律不齐的患者, 可与主管医生联系, 用药物调整后再进行检查, 这样会取得更好检查的效果。呼吸控制仍然关系着冠脉成像的成败, 扫描前对患者进行呼吸训练, 确保检查成功[5]。由专业的护士对其进行详细解释检查的目的和注意事项, 加强呼吸训练, 正确有效地指导患者进行呼吸训练很关键。对于屏气暂时不能屏住的患者可暂缓进行该项检查, 经过呼吸训练能屏住气后再进行检查。患者准备好后嘱患者或家属在《接受碘对比剂自愿书》上签字, 再由登记人员将患者的信息录入影像科的PACS系统, 完成登记工作;患者到处置室接受静脉穿刺, 穿刺好后到对应的检查室进行检查。检查室的工作人员在患者进入检查室做完查对工作后就可让患者在舌下含服硝酸甘油1片0.5mg, 再摆体位接电极同时对其进行简单有效的沟通, 当摆好体位接好电极为患者做好防护后5min工作人员就可为其进行扫描。这样做一个冠脉CTA检查平均需要8~10min。见表1。改进护理流程前、后所取得的对照图像, 见图1、2。

图1改进护理流程前取得的失败图像

图2改进护理流程后取得的成功图像

2 结论

双源CT冠状动脉成像能否顺利进行, 患者的理解和完全的配合很重要, 检查前准备工作的好坏是决定检查成败的关键, 改进后的护理流程是冠状动脉成像检查成功的重要保证。因此做好冠状动脉成像检查前护理配合尤为重要, 在整个检查过程中, 把握好前期的护理配合工作, 关注每个细节, 就会减少因护理原因引起的失误, 从而提高检查成功率和图像质量。

参考文献

[1]毛定飚, 张国桢, 滑炎卿, 主编.多层螺旋CT冠状动脉成像[M].北京:科学技术文献出版社, 2005:56-57.

[2]胡洁兰, 徐芬.双源CT冠状动脉造影的护理体会[J].浙江医学, 2011, 33 (3) :444-445.

[3]杨刚, 李林, 良泉, 等.对影响双源CT图像质量的各种扫描参数的分析[J].医疗卫生装备, 2008, 2 (29) :102.

[4]张敏.应用多层螺旋CT血管造影诊断肺动脉栓塞的护理配合[J].上海护理杂志, 2005, 5 (1) :2122.

双源CT冠脉成像 篇6

冠状动脉瘘(Coronary Artery Fistula,CAF)是指一支或多支冠状动脉与心腔或心脏外大血管之间的异常通道,是一种少见的心血管畸形,以往报道在人群中的发病率约0.002%,占先天性心脏病的0.2%~0.4%,常规心脏冠状动脉造影(Coronary Angiography,CAG)及CT动脉血管成像(CT Angiography,CTA)对该病的检出率约0.19%~1.0%[1,2,3]。CAG一直是该病诊断的“金标准”,随着CT技术的发展,CT在冠状动脉疾病及先天性心脏病诊断中的应用越来越广,其诊断优势也逐步得到临床认可。本研究回顾性分析了44例冠状动脉瘘患者的双源CT血管成像(DSCTA)的图像特征,旨在评价DSCTA对成人冠状动脉瘘(CAF)的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年11月~2015年7月间16648例因确诊、怀疑冠状动脉疾病(CAD)或健康体检在本院行冠状动脉双源CT血管成像的患者资料,共发现冠状动脉瘘44例,其中男26例,女18例;年龄23~92岁,平均58.9岁。患者均签署增强扫描知情同意书,因患者均因确诊、怀疑CAD或体检行CT检查,因此大部分患者缺乏超声及CAG的诊断资料,故本研究未对3种不同的检查方法进行比较。

1.2 仪器与方法

使用西门子双源128层CT扫描系统(Somatom Definition Flash CT;Siemens Medical Systems,Erlangen,Germany)。扫描前详细告知患者检查步骤,缓解部分患者紧张、焦虑情绪,然后接入仪器自带的心电监测系统,观察每个患者静息状态下的心电图,如发现频发室性期前收缩,便中止检查。训练患者呼吸,嘱咐患者配合屏气,常规舌下含服硝酸甘油0.5 mg,既往有硝酸甘油过敏者除外;选择手背或肘正中静脉穿刺静脉留置针(18~20 G),使用双筒高压注射器(Med Rad Inc,Indianola,US),注射速率3.0~6.0m L/s(根据病人心率、体重、扫描时间等因素进行调整[4]),先注射生理盐水20 m L,以测试静脉通道是否通畅。

随后,嘱患者取仰卧位,脚先进,增强造影剂选用非离子造影剂优维显(Schering Ultravist,Iopromide,370 mg I/m L,Bayer Healthcare,Germany)或威视派克(Visipaque,320 mg I/m L,GE Healthcare AS),肾功能不全患者使用威视派克,造影剂注射完后随即用50 m L生理盐水以相同的速率冲洗静脉通道;团注追踪自动触发扫描软件(Bolus tracking)。

接着,于肺动脉干水平预监测扫描层面,将感兴趣区(Region of Interest,ROI)放置于升主动脉,面积大约为1 cm2,尽量选择远离上腔静脉一侧,扫描触发CT阈值:80 HU延迟5 s扫描;采用前瞻式或回顾性心电门控以及实时动态剂量曝光调节(CARE Dose4D),扫描时间:0.25~15.3 s;扫描方向:从头到脚;扫描参数:有效管电流时间乘积350~410 m As(根据病人体型调整),管电压100~120 k V,Pitch值0.2~0.42(仪器根据病人的心率自动调整),机架旋转时间0.28 s/转,有效重建层厚0.75 mm,重建层间距0.5 mm,重叠层厚0.25 mm。

1.3 图像处理与重建

CT扫描系统自带软件自动重建出最佳收缩期(Best Systole,BS)和最佳舒张期(Best Diastole,BD)的图像,选择图像较为清晰的时相进行重建,一般对于心率较快的患者选用BS图像,对于心率较慢的患者选用BD图像。将所有重建后不同时相的图像直接传至后处理工作站(Syngo Multimodality Workstation,Siemens,Erlangen,Germany),使用西门子公司商用冠脉专业分析软件(Circulation,Siemens,Erlangen,Germany)对轴位原始图像进行二维或三维重建。二维重建方法包括多平面曲面重建(CPR)和血管相重建(Angioview);三维重建方法包括最大密度投影重建(MIP)、容积再现重建(VR)。所有图像由两个心血管放射科医生采用双盲法评价,评估变异血管的开口、走行,最后取得一致意见。

2 结果

16648例受检者中共发现冠状动脉瘘44例,检出率约0.26%,其中右心系统瘘41例,左心系统瘘3例;单瘘口43例,多瘘口1例;单一血管供血32例,多个血管供血12例(图1)。33例瘘血管或其形成的侧支血管迂曲走行于肺动脉主干表面,形成明显强化的血管团,靠近瘘口处管腔呈局限性瘤样扩张,后以窄束血流汇入肺动脉主干内,其中19例可于肺动脉表面瘘口处见到典型“射血征”。右冠状动脉与心腔之间的冠状动脉瘘一般瘘口比较大,可见冠状动脉瘤样扩张、冠状动脉瘤形成,部分可见瘤壁钙化。

注:a、b.示右冠状动脉-左心室巨大瘘伴右冠状动脉全程瘤样扩张,与左心室相连处局部瘤样改变;c、d.示右冠状动脉、前降支、回旋支-肺动脉主干瘘,肺动脉干根部可见迂曲血管团,瘘口处可见射血征象;e、f.示右冠状动脉-右心室瘘,右冠状动脉全程扩张,远段管壁可见钙化影。

3 讨论

冠状动脉瘘最早由Krause于1865年报道,以往报道CAF发病率约0.19%~1.0%,分为先天性与获得性两类,先天性CAF是由于胚胎发育时期某些原因致心肌局部区域发育停止,造成心肌窦状隙及心脏的动静脉或心脏之间的网状交通残留,血液由冠状动脉经瘘管分流到有关心腔和血管而形成的心血管畸形;获得性CAF是由于外伤、手术等原因导致冠状动脉与心腔及其他血管的异常交通形成所致[4]。目前CAF的分型还没有统一,绝大多数按照瘘管开口位置进行分型。根据血流动力学可分为两大类,即动静脉瘘(与右心系统交通)和体循环内瘘(与左心系统交通);根据瘘管的开口部位分为两大类,即冠状动脉-血管瘘(与冠状静脉、肺动脉和上腔静脉交通)和冠状动脉-心腔瘘(与左右心房、心室交通);按瘘口引流的位置分型为:I型引流入右心房,Ⅱ型引流入右心室,Ⅲ型引流入肺动脉,Ⅳ型引流入左心房,Ⅴ型引流入左心室[1,4]。本组中冠状动脉-右心房瘘2例,冠状动脉-右心室瘘2例,冠状动脉-左心室瘘2例,冠状动脉-肺动脉瘘35例,冠状动脉-支气管动脉瘘1例,另外还有右冠状动脉-右心房瘘、肺动脉瘘各1例。本组病例结果与以往以CAG为诊断手段的报道不相符,以往以CAG为诊断手段的报道中以冠状动脉-右心系统瘘最常见[5,6],笔者分析产生这种差异的原因是:冠状动脉造影是二维图像不能显示冠状动脉与周围结构的解剖关系,造影图像也易受体位及组织重叠的影响,而且若冠状动脉瘘口分流量比较小或瘘口两端压力相差不大则瘘管显影不清容易导致漏诊。

CAF的临床症状包括听诊杂音、胸痛、心悸、呼吸困难、心律失常、心绞痛、肺动脉高压、心力衰竭、猝死等,主要取决于左向右分流的程度。研究表明,未经治疗的冠状动脉瘘患者多在20~30岁左右出现临床症状和并发症,包括心肌梗死(3%~11%)、细菌性心内膜炎(5%~20%)、动脉瘤(19%~26%)等[4,5,6,7]。本组病例中有42例患者有不同程度胸痛、心悸、呼吸困难等表现,其中31例(31/42)患者冠状动脉有不同程度斑块形成,其临床症状很有可能与冠状动脉硬化有关,但也有11例患者无冠状动脉硬化的证据,这些患者的症状是由于CAF导致的心肌缺血引起。其余患者无明显临床症状,属常规体检偶然发现。

近年来越来越多的研究倾向于冠状动脉-支气管动脉瘘为继发性CAF,该病可能是由于肺动脉血供不足、肺实质病变、支气管扩张或者长期慢性肺炎导致冠状动脉与支气管动脉之间的潜在吻合开通所致[6,8,9]。本组中有1例患者为左回旋支-支气管动脉瘘,合并有支气管扩张。但仍需大样本研究去证实冠状动脉-支气管动脉瘘与肺动脉血供不足以及肺实质病变的关系。

CAF自然愈合率极低,目前认为即使无临床症状,也应早期诊断、择期根治。对于合并动脉瘤者,因瘤体压迫和有血栓脱落的危险,应尽早手术;对于分流量很小、血液循环病理生理变化不大或高龄者,可随访观察[10]。本组病例中,有12例患者进行了治疗,其中3例行外科结扎,5例行介入封堵,4例因瘘口过大或远端血管迂曲导管难以通过而后改为外科结扎。介入手术及外科手术所见CAF的起源血管、引流血管及瘘口均与CT所见相同。其余患者因年龄过大或者分流量较小未行治疗,仅保守观察随访。

4 结论

双源CT冠脉成像 篇7

关键词：直型留置针,浅静脉,双源CT,血管成像

随着CT增强检查技术的普遍应用, CT全身血管成像需要高压快速注射, 一般的注射流率已不能达到要求, 由于注射流率高、压力大, 需要应用留置套管针, 浅静脉留置针作为一项护理新技术, 其诸多优点应用于CT增强检查的护理工作中。本文对2 036例进行双源CT血管成像中留置针应用, 总结如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组2 036例2008年1月-2009年12月在我院检查CTA病例, 其中男1 169例, 女867例, 年龄12～92岁, 平均年龄52.3岁。检查部位:头颈血管853例, 胸部血管435例, 腹部血管687例, 下肢血管61例。全部病例均为碘过敏试验阴性。

1.2 仪器与材料

设备为扫描系统采用西门子双源CT (SOMATOM Definition) ;高压注射器为A、B双筒, A筒注射非离子型对比剂 (优维显370mgI/ml) , 总量50～100ml, 注射流率3.0～5.0ml/s;B筒注射30～50ml相同流率生理盐水冲管;BD兢玛TM密闭式留置针为直型18～22G。

1.3 方法

选择前臂、肘部和手背的粗、直、弹性好的静脉。CT检查前浅静脉置管, 并推注1ml对比剂行碘过敏试验, 然后旋紧肝素帽, 用透明敷贴固定留置针。扫描前抽吸A筒对比剂和B筒生理盐水, 以大于扫描需要的注射流率先行试推生理盐水10ml确认有无脱针、渗漏, 观察双筒高压注射器的各连接口是否紧密和注射器连接管有无扭曲、阻塞, 确认注射流畅后完成注射准备工作。高压注射时密切注意患者情况, 注射结束后保持留置针观察。

2结果

本组头颈血管、胸部血管、腹部血管及下肢血管共2 036例, 均完成各部位动脉期、静脉期和延时期CT数据的采集, 并符合CT影像诊断要求。其中35例离开扫描室在观察大厅休息时, 出现延后的对比剂不良反应, 及时采取相应抗过敏措施后好转;16例在注射过程中发生渗漏, 注射过程中发现及时终止, 重新选择血管后完成血管成像和增强扫描。

3讨论

以往CT普通增强时使用高压注射器时注射流率要求不高, 多采用头皮针。头皮针为金属制品, 针芯短而硬, 无法随血管弯曲, 针尖锋利易穿破血管而引起患者不适, 致使对比剂血管外漏。双源CT血管成像时要求较高的注射流率, 头皮针无法承受高压注射, 显然不能满足CT血管成像的要求。留置针为塑料制品质地柔软, 套管置于血管内对血管的刺激性小, 能随血管弯曲, 不易脱出血管, 减少患者对CT增强快速注射对比剂的心理压力, 可减少或避免对比剂外漏现象。

浅静脉留置针相对于一次性静脉输液钢针的使用有很多优点[1]:导管柔软不易损伤血管, 对于躁动患者和哭闹的患儿容易固定不易鼓针, 在患者检查中容易搬运, 在危重患者抢救中方便用药, 持续保持静脉通道等。正确置入浅静脉套管针[2], 严格执行无菌技术操作, 留置针进针速度宜慢, 直接刺入血管, 若进针过快, 极易刺破静脉造成穿刺失败, 进针后要及时观看回血腔, 将留置针继续沿血管前行1～2mm才送管;送管时在皮肤外只留3～4mm长导管, 样既不容易折转, 也不容易使软管脱出;通常以选择上肢浅表静脉为主, 避开关节、静脉瓣、肢体受伤部位, 瘫痪患者宜选择健侧肢体血管, 患皮肤病及感染处禁忌穿刺置管。当上肢无法进针时才选择下肢血管, 但注射流率要缓慢, 压力不能太大。大部分患者在增强扫描前有恐惧心理, 操作前做好患者的心理护理, 向其说明操作的目的、注意事项及配合方法, 消除患者顾虑及紧张, 如神志不清醒的患者即向其陪护人解释清楚, 告知患者在打药时有一阵身体发热及轻微恶心现象, 嘱其不必紧张, 留置套管时间注意保持穿刺部位清洁, 避免置管肢体过度活动和弯曲。20min观察碘过敏试验阴性者安排CT扫描, 患者摆好体位后, 双筒高压注射器连接上留置针管并试注, 确认注射流畅后完成注射准备工作, 技师可进入注射和扫描程序。期间护师给出技师所选血管耐受注射的最大流率, 供技师在选择注射参数时参考, 并作出相应的调整注射速率和总量, 以能获取符合诊断的增强数据为目的。从开始注药到扫描结束, 护士应守在CT操作室, 并与CT技师密切配合, 当按下注射按钮后, 护士密切观察患者有无不适和注射屏幕的注射曲线, 一旦发现异常及时示意技术员停止打药, 并查看患者情况。扫描结束后继续留针30min左右, 以观察患者有无用药反应, 为发生对比剂反应紧急抢救保持静脉通道。

本院CT室采用BD兢玛TM密闭式留置针为直型18～22G, 根据患者个体选择型号相符的留置针, 静脉留置针为一次性产品, CT检查结束观察足够时间后拔管, 住院患者若要输液, 可带回病房带输完当天的液体后再拔针。静脉留置针的常见并发症[3], 有液体血管外渗漏、液体输入过慢、套管针脱出、穿刺部位感染、局部静脉硬化、静脉炎和套管针折断等, CT检查置管时间不长, 常见是高压注射器连接管与留置针接口未旋紧脱出, 以及注射时对比剂渗漏。高压注射对比剂渗漏的原因: (1) 对比剂高渗、黏稠度大, 高压注射器注射速度快压力大, 易导致造影剂外渗。 (2) 护师置管穿刺前对血管的选择不良, 针头的胶布固定不牢固, 打药前的试推生理盐水时护师给出技师所选血管注射的最大流率是否准确, 技师选择注射参数时未做相应的调整, 上述几种因素影响到注射的顺利与否。 (3) 患者个体因素, 长期放化疗患者血管弹性差脆性大, 穿刺时极易刺破或部分穿透血管, 肥胖患者血管显露不明显, 躁动患者不配合等均影响穿刺置管。

预防和减少浅静脉套管针应用中出现问题, 合理选择穿刺部位, 注射对比剂前, 熟练掌握双筒高压注射器的使用, 扫描前准备好对比剂和生理盐水以备强化。CT增强最重要的是预防对比剂的损伤[4], 对于具有外渗损伤高危因素的患者进行推注时, 应格外小心, 全程严密监视, 选用相对低渗非离子型对比剂, 尽量避免选用易致对比剂外渗部位的血管, 选用塑料静脉留置针, 避免在同1个静脉反复穿刺, 外渗探测仪也有助于临床预防对比剂外渗。

本组2 036例患者均能完成CT增强检查, 其中35例出现对比剂延后不良反应, 由于留置针保持了静脉通道, 为及时抢救起到了关键的作用;16例注射过程中发生渗漏, 注射中及时中止打药, 重新选择血管进行CT增强检查, 检查结束后及时处理, 使用外用生理盐水100ml加2支5mg地塞米松外敷于肿胀部位, 并后续追踪患者恢复情况。

在使用双筒高压注射器进行血管增强检查中, 在每一个流程中注意每一个细节, 选择血管和对血管承受注射压力的评估最为重要, 静脉留置套管针可使患者在整个CT增强过程中感觉舒适, 所选血管能承受短时间的快速高压注射, 实现各部位的CT血管成像数据能成功采集, 为必不可少的材料和步骤, 且能够保持静脉管道的持续通畅, 便于对比剂不良反应的及时用药。

参考文献

[1]刘德新, 杨宝亮, 姚丽红.浅表静脉留置针在消化道出血患者中的应用 (J) .中华护理杂志, 2005, 11 (10) :795.

[2]罗玲秀.浅静脉留置针在门诊患者中的应用及护理 (J) .中外健康文摘, 2011, 8 (6) :255-256.

[3]周伟清, 李燕奎, 朱雪平.双源CT增强扫描造影剂渗漏的护理 (J) .医学信息, 2010, 11 (23) :4301-4302.