硬化斑块

硬化斑块（通用10篇）

硬化斑块 篇1

颈动脉是向人身体上部特别是脑部供血的主要血管, 可提供脑组织85%的血液, 同时也是全身大动脉中最表浅的一支。因此, 如果颈动脉发生动脉粥样硬化性质的病变 (管腔狭窄或斑块形成) , 此时检查颈动脉不仅可以反映本身的病变, 还可以间接推测其他心脑血管的动脉粥样硬化程度。颈动脉粥样硬化斑块与缺血性脑卒中关系极为密切。因此颈动脉是观察全身动脉粥样硬化的窗口, 颈动脉粥样硬化斑块也是脑卒中的预警性信号, 这样的说法是恰如其分的。

那么动脉粥样硬化斑块是怎么形成的呢?关于形成机制有以下几种学说:

1. 脂质浸润学说

首先动脉硬化的启动环节是过多的低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 参与, 动物实验显示如果LDL-C<80mg/dl则很难诱导动脉粥样硬化发生。LDL-C在内皮蓄积被氧化修饰, 招引单核细胞吞噬, 单核细胞进入内皮下分化为巨噬细胞。高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 有胆固醇逆转运作用, 如氧化修饰的LDL-C量不多可被HDL清除;如被氧化修饰的LDL-C量过多, 即巨噬细胞吞噬的脂类过多最终形成泡沫细胞, 大量的泡沫细胞死亡形成“脂池”就是动脉粥样硬化斑块。斑块的形成是可逆的, 若此时能够用他汀降低LDL-C的浓度并改善内皮细胞功能, 斑块可以缩小甚至消失。2006年发表的ASTEROID试验, 是由美国、加拿大、澳大利亚及欧洲多国参与的多中心前瞻性研究, 用血管内超声成像评估强化他汀类药物治疗能否使冠状动脉粥样硬化斑块消退。每日使用瑞舒伐他汀40mg/d (我国目前批准的瑞舒伐他汀用量应≤20mg/d) 治疗24个月, 发现冠状动脉内斑块体积平均减少约50%, 并停止生长。

2. 内皮功能受损学说及损伤反应学说

血管内皮功能受损最早表现为舒张功能受损, 此时尚未出现解剖学损害, 主要表现为一氧化氮释放减少, 过氧化物产生增多。内皮功能损害后可增高内皮的通透性, LDL-C和巨噬细胞均易渗透到血管壁下并释放炎症因子, 与损伤反应学说一起加重动脉粥样硬化进程。

动脉粥样硬化病变进展到复杂的斑块则有平滑细胞损伤参与, 其中血小板衍生生长因子是导致平滑肌细胞迁移的主要因素。在它的刺激下, 使细胞外的胶原纤维和弹力纤维形成纤维帽覆盖在血脂池上, 造成典型的动脉粥样硬化性斑块。

3. 炎症假说

有研究认为, 动脉粥样硬化与肺炎衣原体、幽门螺杆菌、巨细胞病毒等病原微生物感染有关。有人发现, 急性冠脉综合征 (ACS) 时超敏C反应蛋白增高, 并发现单独降脂治疗或单独抗感染治疗都不能很好地改善ACS预后, 而两者联合治疗预后最好。但2004年欧洲心脏病学年会上发表的P R OVE I T-T I MI 2 2研究 (分别给予A CS患者他汀治疗与抗感染治疗2年并随访2年) , 以及ACES研究 (分别给予冠心病患者阿奇霉素与安慰剂治疗1年并随访4年) , 但两个研究均得出阴性结论。

4. 遗传环境相互作用学说

遗传和环境相互作用学说是近年来研究的热点, 动脉粥样硬化肯定有遗传的因素, 而且是一种多基因的遗传方式。有人研究发现, 体内有100多种基因相互影响动脉粥样硬化的形成, 这些基因在适宜的环境中暴露或发展。

动脉粥样硬化是心肌梗死和脑梗死等心血管事件发病的共同基础。颈动脉粥样硬化导致的缺血性脑血管病变主要取决于两个因素, 其一颈动脉粥样硬化后本身的狭窄程度, 其二硬化斑块的性质, 二者都很重要。正常的颈动脉中层厚度≤0.9mm, 超过此数值称为颈动脉内膜增厚或称颈动脉狭窄。颈动脉狭窄可分为四级: (1) 轻度狭窄, 内径狭窄<30%; (2) 中度狭窄, 内径狭窄30%~69%; (3) 重度狭窄, 内径狭窄70%~99%; (4) 完全闭塞, 内径狭窄100%。有研究显示, 颈动脉狭窄与同侧缺血性脑卒中高度相关, 相关性可高达90%~95%。一般认为, 颈动脉粥样硬化斑块导致动脉管腔狭窄超过50%, 即可严重影响脑组织供血, 同时发生斑块脱落及血栓形成的风险大大增加, 容易导致短暂性脑缺血发作和脑卒中。也有研究认为, 许多颈动脉重度狭窄患者并未发生脑卒中, 反而轻中度狭窄的患者却发生了脑卒中。这里面就有一个斑块性质, 即不稳定斑块或易损斑块的问题。

不稳定斑块或易损斑块指斑块内部的成分不稳定, 致使斑块易发生破裂出血而形成血栓。其主要特点为斑块内部有大的脂质核心、平滑肌细胞及胶原纤维含量减少、斑块上附着薄的纤维帽、表面血小板聚集及斑块内有新生血管。易损斑块又称软斑块、危险斑块、高风险斑块、罪犯斑块等。

颈动脉粥样硬化斑块应怎样对待 篇2

我今年67岁，最近做颈动脉彩超发现右颈总动脉、右锁骨下动脉有软斑。左颈总动脉、右椎动脉高阻血流。我常规体检血脂、血压、血糖以及心脏等都未见异常。我平时饮食较清淡，注重营养均衡，不抽烟、不喝酒，且坚持适当锻炼，体重略微偏瘦。请问：我这种情况是否需要服药调治才能维持现有状况，颈动脉粥样硬化斑块应怎样对待？

新干县 聂XX

聂XX同志：

你常规体检血脂、血压、血糖以及心脏等都未发现异常，生活饮食也很有规律，且无烟、酒等不良嗜好，身体偏瘦。这些情况，对你的健康而言是比较理想的。没必要用药物来调治。希望你继续坚持良好的生活方式，保持乐观豁达的心态，争取健康长寿。

至于你信中提到，血管超声检查发现右颈总动脉和锁骨下动脉有几个粥样硬化的斑块和椎动脉高阻血流。其实，这些仅仅提示脑动脉有些硬化现象而已，你不必为此过于忧心。我在临床中见过不少患者在检查中都有类似改变，这是粥样硬化的小斑块，只要注意监测和预防其进展就可以了。如果颈动脉血管病变严重，使血管腔狭窄程度达80%以上，或有明显基底动脉供血不足征象，则需积极治疗或介入性安装血管支架，以改善脑供血。

颈动脉粥样硬化的预防原则是：合理饮食，适当锻炼，忌烟少酒，心态平衡等。这些原则你都坚持得不错。你目前血脂不高，对几个小而软的粥状斑块，尚不必大动干戈进行治疗。另外，服用他汀类（如辛伐他汀等）药物也是为了使斑块减少、缩小，稳定硬化此型斑块，以防其发展、破溃引起脑梗塞。他汀类药物一般治疗剂量极少引起低血脂症。如果担心其副作用，则要注意肝功能受损以及肌病、肌痛和肌溶解的症状（可做肝功能和肌酸激酶等来判定）。他汀类药物在医师指导下，服常规剂量是安全的。

教授 主任医师 罗发瑞

离“动脉硬化斑块”越远越好 篇3

动脉硬化及斑块形成是老年人的主要死亡原因之一。它主要引起血管的狭窄和闭塞, 如果发生在心脏的冠状血管可引起心绞痛、心梗甚至猝死, 发生在脑血管可引起脑梗塞, 发生在下肢可引起下肢坏足。糖尿病人的动脉粥样硬化发病率较无糖尿病者高, 伴有高血压、高血脂及肥胖者更易发生。

糖尿病与动脉粥样硬化关系密切, 表现为糖尿病患者出现动脉粥样硬化的时间早、程度重和预后差, 而出现动脉粥样硬化性心脏病的患者有相当部分出现不同程度的糖调节受损。目前的循证医学证据 (UKPDS和DCCT) 表明, 严格控制空腹血糖和糖化血红蛋白, 可以明显减少慢性微血管并发症, 但不能显著降低动脉粥样硬化所致的大血管并发症。糖调节受损的出现意味着导致动脉粥样硬化的危险因素作用增强。

心血管疾病已经上升为现代人的第一大死亡因素, 超过癌症的死亡率。而糖尿病一旦合并心血管疾病则更加危险。动脉粥样硬化是2型糖尿病发病和死亡的主要原因, 而糖尿病患者合并心血管疾病危险度也增加, 例如没有糖尿病的心肌梗塞患者, 一般情况下, 致死性心梗的发生率为19%, 一旦合并糖尿病, 致死性心梗的发生概率将达到45%。因此, 动脉粥样硬化与糖尿病被喻为“致命组合”。

动脉硬化斑块:“健康杀手”

动脉硬化斑块可以说是人类健康最危险的敌人, 它可以使动脉血管管壁增厚变硬, 丧失弹性, 管腔变窄, 血流受阻, 血栓形成, 最终导致组织器官因缺血缺氧而坏死。心肌梗死、脑卒中等心脑血管病发生都是因为动脉硬化斑块的出现。

为了对付斑块, 人类用尽了各种办法:

1. 扩张血管:绕过斑块

动脉硬化斑块造成的主要危害就是使管腔变窄, 影响组织器官的血液供应。所以人们最先考虑的解决方法就是通过扩张血管来扩大管腔, 让足够的血液能够绕过斑块继续其旅程, 恢复器官组织的正常血液供应。这类药物主要是硝酸酯制剂和钙离子通道阻滞剂。

扩张血管只能暂时解决斑块阻碍血液流动的问题, 毕竟斑块可以不停生长变大, 血管却不可能无限制的扩张。并且近年来研究发现长期使用扩张血管药物, 从长远来讲, 心脑血管病患者并不能获得益处。所以说, 一味使用扩张血管药物进行防守, 并不能避免斑块堵塞血管的最终后果, 面对斑块的挑战, 人类必须学会主动出击。

2. 调节血脂:切断斑块的“粮道”

当了解到高血脂在斑块发生过程中扮演的重要角色后, 人们就决定使用调节血脂来阻碍斑块形成, 切断斑块的“粮道”。

高血脂即血液中的脂肪类物质含量过多, 所谓脂肪类物质, 主要是胆固醇和甘油三酯, 胆固醇是人体中用来制造细胞 (尤其是脑细胞) 、荷尔蒙、激素、胆汁及维他命D等不可或缺的物质, 甘油三脂则是人体生命活动所需能量的主要来源。这两样物质如果含量过高, 就会损伤血管内皮, 并在血管内皮受损处沉积下来, 形成动脉硬化斑块的脂质核。因此, 调节血脂, 降低血液中的甘油三酯、胆固醇含量可以预防血管内壁上出现新的斑块。

调节血脂药物的代表非他汀类药物莫属。他汀类药物包括辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等, 其主要作用就是降低血液中的甘油三酯和胆固醇含量, 从而切断斑块的“粮道”, 有效阻止斑块形成, 因此他汀类药物一度在全世界范围内广泛应用。但几年前国外媒体纷纷报道, 指出他汀类药物在降脂的同时, 可以引起肌肉无力酸疼、胃肠道症状、皮疹等毒副反应, 部分药物甚至可引发肝功能受损、肌肉剧烈疼痛等严重毒副作用, 我国国家药品监督管理局随后也发出紧急通知, 命令部分毒副反应严重的他汀类药物退出市场。可见, 人们还需要继续寻找新的调节血脂药物, 以更加有效、安全地切断斑块的“粮道”。

3. 抑制血小板凝集、溶解血栓:缴除斑块的“武器”

斑块发生破裂对人体健康的危害更为严重。很多不良因素如情绪激动、剧烈运动、酗酒、寒冷、血压突然升高、血流冲击斑块或血管痉挛等, 都可以刺激斑块包膜使之破裂, 斑块一旦破裂, 就会形成致命“武器”——血栓。

斑块破裂后可以产生大量“垃圾”, 比如脂质、包膜碎块、血管壁出血形成的微血栓等。这些“垃圾”与血小板凝结在一起, 最终形成血栓。血栓随血流前进到管腔狭窄的地方, 将血管完全堵塞, 彻底切断血流供应, 引发相应组织器官的急性缺血病变。如果堵住了冠状动脉就会发生心肌梗死或猝死, 堵住脑血管就会出现脑梗塞等严重心脑血管事件。

阿司匹林是现在临床上最常用的抗血小板药物, 可以有效地抑制血小板的黏附和聚集, 防止血栓形成, 但有一部分人长期服用阿司匹林后会出现胃肠道出血的副反应。另外, 在长期服用阿司匹林的患者中, 有大约24%的人发现阿司匹林的疗效逐渐下降甚至消失, 也就是阿司匹林抵抗现象, 这些问题使阿司匹林对患者的适用性大打折扣。

4. 支架手术、搭桥手术:现代科技迎战斑块

现代科学技术不断发展, 为医生们提供了许多全新的治疗手段, 比如目前治疗动脉粥样硬化时常用到的支架手术和搭桥手术。

简单说来, 心脏支架手术就是把支架放进发生动脉粥样硬化斑块的血管内, 支撑血管内壁, 扩大因斑块而变得狭窄的管腔, 恢复正常血流。搭桥手术就是在血管被斑块堵塞部位的两端之间建立一根新的血管, 给血液一条新的通道。这两种手术都可以改善相应部位的血液供应, 缓解各种缺血症状, 但支架手术后很容易发生血管再狭窄, 搭桥手术的风险又比较大, 据报道国内大部分医院搭桥手术死亡率在10%左右, 还有一部分医院达50%左右。另外, 无论是支架手术还是搭桥手术, 其高昂的手术费用都很难被普通患者接受。

斑块的众多治疗方法又都有各自的缺陷。最关键的是, 无论是扩张血管还是降低血脂, 不管是阿司匹林还是支架、搭桥手术, 其抑制斑块破裂的效果都不能令人满意, 这就意味着血栓仍会形成, 血管还会被再次堵塞。只有找到能够稳定斑块、抑制斑块破裂的有效药物, 才能从根本上杜绝脑梗塞、心肌梗死等急性缺血事件发生, 这已经成为医学界新的共识。

5. 超声激光物理治疗:清除动脉硬化新方法

以前认为动脉粥样硬化是一个老年退行性病变, 随着年龄增加而加重, 治疗上能够延缓发展就不错, 一般很难逆转已经发生的病变。

西医与动脉硬化斑块间的战争 篇4

绕过斑块

——扩张血管

动脉硬化斑块造成的主要危害就是使管腔变窄,影响组织器官的血液供应。所以人们最先考虑的解决方法就是通过扩张血管来扩大管腔,让足够的血液能够绕过斑块继续其旅程,恢复器官组织的正常血液供应。这类药物主要是硝酸酯制剂和钙离子通道阻滞剂。

您一定在文学、电视节目里看到过类似的情节,某人在情绪激动的时候忽然发病,说不出话,只能在别人想帮助他的时候用手示意自己装药的口袋,并在服下药片后很快恢复正常,这就是硝酸酯制剂。硝酸酯制剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯等,患者在心绞痛冠心病急性发作时只需将其压在舌下含服,即可在5分钟之内扩张负责心脏血液供应的冠状动脉,迅速恢复心脏血供。硝酸酯制剂的缺点就是在长时间反复使用后可能产生耐药性,致使起效时间延迟或完全不起效果,并能导致头晕、头痛、脸红、心慌、血压下降等副作用。因此患者第一次用药时应特别注意,最好在用药后平卧片刻,并在必要时吸氧。硝苯地平、氨氯地平都是钙离子通道阻滞剂的代表药物,主要用于冠状动脉粥样硬化的治疗,可以扩张冠状动脉,改善心肌供血,但可以造成头晕、恶心、心动过缓、血压下降等副反应。

扩张血管只能暂时解决斑块阻碍血液流动的问题,毕竟斑块可以不停生长变大,血管却不可能无限制的扩张。并且近年来研究发现长期使用扩张血管药物,从长远来讲,心脑血管病患者并不能获得益处。所以说,一味使用扩张血管药物进行防守,并不能避免斑块堵塞血管的最终后果,面对斑块的挑战,人类必须学会主动出击。

切断斑块的“粮道”

——调节血脂

《三国演义》里,诸葛亮曾经评论曹操“平生惯断人粮道”,可见粮道的重要性。当了解到高血脂在斑块发生过程中扮演的重要角色后,人们就决定使用调节血脂来阻碍斑块形成,切断斑块的“粮道”。

高血脂即血液中的脂肪类物质含量过多,所谓脂肪类物质,主要是胆固醇和甘油三酯,胆固醇是人体中用来制造细胞(尤其是脑细胞)、荷尔蒙、激素、胆汁及维生素D等不可或缺的物质,甘油三脂则是人体生命活动所需能量的主要来源。这两样物质如果含量过高,就会损伤血管内皮,并在血管内皮受损处沉积下来,形成动脉硬化斑块的脂质核。因此,调节血脂,降低血液中的甘油三酯、胆固醇含量可以预防血管内壁上出现新的斑块。

调节血脂药物的代表非他汀类药物莫属。他汀类药物包括辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等,其主要作用就是降低血液中的甘油三酯和胆固醇含量,从而切断斑块的“粮道”,有效阻止斑块形成,因此他汀类药物一度在全世界范围内广泛应用。但几年前国外媒体纷纷报道,指出他汀类药物在降脂的同时,可以引起肌肉无力酸疼、胃肠道症状、皮疹等毒副反应,部分药物甚至可引发肝功能受损、肌肉剧烈疼痛等严重毒副作用,我国国家药品监督管理局随后也发出紧急通知,命令部分毒副反应严重的他汀类药物退出市场。可见,人们还需要继续寻找新的调节血脂药物,以更加有效、安全地切断斑块的“粮道”。

缴除斑块的“武器”

——抑制血小板凝集、溶解血栓

与保持稳定状态时相比,斑块发生破裂对人体健康的危害更为严重。很多不良因素如情绪激动、剧烈运动、酗酒、寒冷、血压突然升高、血流冲击斑块或血管痉挛等,都可以刺激斑块包膜使之破裂,斑块一旦破裂,就会形成致命“武器”——血栓。

这一致命“武器”是怎样形成的呢?原来,斑块破裂后可以产生大量“垃圾”,比如脂质、包膜碎块、血管壁出血形成的微血栓等。这些“垃圾”与血小板凝结在一起,最终形成血栓。血栓随血流前进到管腔狭窄的地方,将血管完全堵塞,彻底切断血流供应,引发相应组织器官的急性缺血病变。如果堵住了冠状动脉就会发生心肌梗死或猝死,堵住脑血管就会出现脑梗塞等严重心脑血管事件。因此,西医认为治疗斑块一方面要抑制血小板凝集,防止血栓形成,同时也要溶解已经形成的血栓,使血管通畅,确保血液正常流动。

阿司匹林是现在临床上最常用的抗血小板药物,可以有效地抑制血小板的黏附和聚集,防止血栓形成,但有一部分人长期服用阿司匹林后会出现胃肠道出血的副反应。另外,在长期服用阿司匹林的患者中,有大约24%的人发现阿司匹林的疗效逐渐下降甚至消失,也就是阿司匹林抵抗现象,这些问题使阿司匹林对患者的适用性大打折扣。

当血栓形成,完全堵塞血管时,就必须进行溶栓治疗,临床研究显示,溶栓越早,梗塞区恢复正常血流的几率越大。所以,脑梗塞、心肌梗死患者一旦发病,血栓堵塞血管,就应立即送至医院接受溶栓治疗。不过,溶栓疗法的缺陷也很明显,其适应证和禁忌证都很严格,许多患者因此无法接受溶栓治疗,而且溶栓后血管许多部位仍然比较狭窄,很容易再次被血栓堵塞。

现代科技迎战斑块

——支架手术、搭桥手术

现代科学技术不断发展,为医生们提供了许多全新的治疗手段,比如目前治疗动脉粥样硬化时常用到的支架手术和搭桥手术。

简单说来,心脏支架手术就是把支架放进发生动脉粥样硬化斑块的血管内,支撑血管内壁,扩大因斑块而变得狭窄的管腔,恢复正常血流。搭桥手术就是在血管被斑块堵塞部位的两端之间建立一根新的血管,给血液一条新的通道。这两种手术都可以改善相应部位的血液供应,缓解各种缺血症状,但支架手术后很容易发生血管再狭窄,搭桥手术的风险又比较大,据报道国内大部分医院搭桥手术死亡率在10%左右,还有一部分医院达50%左右。另外,无论是支架手术还是搭桥手术,其高昂的手术费用都很难被普通患者接受。

硬化斑块 篇5

1 病因病机认识

目前对于不稳定斑块导致急性冠状动脉综合征的病因病机已经基本形成共识, 关键在于本虚标实, 本虚多为气虚, 标实为痰、瘀、毒。因禀赋不足, 年老体衰, 肾精亏损, 或过食肥甘, 脾胃受损, 或五志所伤, 情志过极, 或毒邪侵犯机体, 造成脏腑的功能紊乱, 津液不能正常输布代谢, 痰滞体内, 毒邪煎熬、熏蒸血液, 血凝成瘀, 痰、瘀、毒三者相互促生, 形成恶性循环, 以毒为引发关键, 以痰瘀为有形病灶, 病位在于血脉, 与五脏相关。络风学说[2,3]认为正虚邪实阻络日久, 痰、瘀、湿浊郁蒸腐化, 凝聚成毒, 化热生风;或痰瘀阻滞心络, 久病入络, 脉络空虚, 血虚生风, 此热化之风或血虚之风均属“络风”。络风之根源在于痰瘀湿浊, 痰、瘀、湿浊郁蒸腐化, 凝滞水气、热毒之邪, 此痰瘀、湿浊、水气、热毒结聚形成“软斑块”, 使斑块变为易损, 临床导致急性冠脉综合征的发生。

2 实验和临床研究

早期对AS作用机制的研究多集中于调整脂质代谢;保护内皮细胞的功能;抗血小板黏附、聚集、释放反应;抑制平滑肌细胞的增殖等方面。现已证实, 易损斑块具有下列病理特征:大而富含脂质软核, 脂质池多呈偏心性分布, 薄的纤维组织帽, 伴有大量炎性细胞浸润。大量的脂肪沉积。细胞外基质合成降解不平衡。易损斑块含平滑肌细胞较少, 细胞外基质合成减少, 纤溶酶原活化物及基质金属蛋白酶使蛋白分子降解加速, 使斑块结构变薄而易发生斑块破裂[4]。炎症反应与斑块的稳定性密切相关, C-反应蛋白 (CRP) 、细胞间黏附分子 (ICAM) 、血管细胞黏附分子 (VCAM) 、L-选择素、P-选择素、E-选择素、细胞因子 (IL-6和IL-8) 、基质金属蛋白酶 (MMPS) 、核转录因子 (NF-κB) 等参与AS斑块炎症反应过程。

2.1 单味药及有效成分

目前单味药物研究的内容也主要集中在活血化瘀、化痰、补益、清热解毒类药物。文川等[5]观察了丹参、赤芍、川芎、三七、桃仁和酒大黄对ApoE基因缺陷小鼠斑块稳定性的影响。结果表明, 酒大黄组可显著降低经血管横截面积校正以后的斑块面积;丹参组、桃仁组和酒大黄组可明显减少脂质中心面积及脂质中心在动脉粥样硬化斑块中的百分比。活血中药可能干预ApoE缺陷小鼠动脉粥样硬化斑块的形态结构而达到稳定斑块的目的。李天奇等[6]通过红景天对兔股动脉粥样硬化模型斑块稳定性的研究证实, 红景天能有效抑制斑块内新生血管生长, 降低血清LDL-C和总胆固醇, 并且能减少斑块内细胞外基质的降解, 有利于稳定动脉粥样硬化斑块。周明学等[7]观察丹参酮、西洋参茎叶总皂苷和瓜蒌提取物对ApoE基因敲除小鼠主动脉粥斑块的影响, 结果提示丹参酮、西洋参茎叶总皂苷和瓜蒌提取物均可通过减少斑块内粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 的蛋白表达而改善斑块内部成分来稳定易损斑块, 提示GM-CSF可能成为活血、益气、化痰中药有效部位通过抗炎来干预易损斑块的共同作用靶点。随着AS形成机制研究的深入, 炎症在AS中的作用日趋明朗, 清热解毒类药物受到青睐, 明确了一些清热解毒药如马齿苋、黄芩、黄连、穿心莲等有效成分的抗AS作用[8]。周明学等[9]用临床推荐剂量观察活血解毒中药有效部位, 虎杖提取物和大黄醇提物可明显降低ApoE基因敲除小鼠血清炎症标志物hs-CRP及sCD40 L水平, 其效果优于单纯活血或解毒组, 黄连提取物可明显增加具有抗AS炎症作用的保护性受体PPAR- 的蛋白和基因表达。冯莉萍等[10] 通过紫杉醇 (paclitaxel, 商品名taxo1) 对动脉粥样硬化斑块的影响, 来评价斑块内新生血管与斑块稳定性之间关系的研究发现, 紫杉醇能抑制大鼠主动脉斑块内新生血管生长, 抑制斑块进展, 促进斑块稳定性。

2.2 复方研究

2.2.1 经方类

近年来主要集中在补阳还五汤[11]、四逆汤[12]、加味丹参饮[13]、加味小陷胸汤[14]、半夏白术天麻汤[15]、抵当汤改良方[16]、茵陈五苓散[17]等研究。大多为体外试验, 主要从调脂、保护血管内皮损伤、抑制炎症介质释放等方面。喻秀兰[14]观察了加味小陷胸汤含药血清对氧化低密度脂蛋白诱导血管内皮细胞损伤模型的影响, 发现加味小陷胸汤含药血清可促进血管内皮细胞增殖, 抑制其凋亡;拮抗血管内皮细胞分泌活性物质一氧化氮 (NO) /FI-1失衡;降低血管内皮细胞ICAM-1的表达, 抑制其蛋白质表达及其mRNA表达水平;抑制血管内皮细胞, 减轻NF-κB活化, 明显抑制其核内表达。从而认为加味小陷胸汤含药血清具有拮抗氧化低密度脂蛋白对血管内皮细胞损伤的作用。

2.2.2 自拟方

根据对不稳定斑块病因病机的新认识, 中医各家采用益气活血、祛风通络、化痰祛瘀、温阳益肾、健脾益气、清热解毒等治疗原则。

王宗仁等[18]通过半定量反转录聚合酶链反应的方法检测大鼠单个核细胞中ICAM-1和血管VCAM-1 mRNA的表达, 实验结果表明芪丹通脉片 (黄芪、丹参、当归、红花、桂枝组成) 各剂量组可以不同程度地下调血管壁内血管VCAM-1和ICAM-1的表达。而且芪丹通脉片高剂量组能明显起到抑制黏附分子表达, 抑制单核细胞的浸润和免疫黏附, 从而稳定动脉粥样硬化斑块。赵玉霞等[19]用祛瘀消斑胶囊 (生水蛭、生山楂、大黄、海藻、莪术等组成) 干预兔易损斑块模型后发现血脂显著降低, 病理学及电镜检测结果同时提供了形态学方面的证据, 都提示该药能预防AS斑块的破裂, 增强斑块的稳定性。利用高频超声技术观察58例动脉粥样硬化患者斑块组织学构成, 结果显示祛瘀消斑胶囊能在一定程度上改变斑块的组织学构成, 从而减少急性心、脑血管疾病的发生率[20]。张路等[21]的实验表明, 通心络在一定程度上减少AS斑块血管内皮生长因子的表达。丁茹等[22]测定患者VCAM-1和血脂水平, 结果发现通心络组治疗后血清VCAM-1水平降低13.5%, 与治疗前比较有统计学意义, 认为通心络具有一定增加斑块稳定性的作用。张保亭等[23]的研究结果提示稳斑护脉颗粒 (附子、当归、生蒲黄、枳壳、桔梗等组成) 通过上调纤维帽合成因素与下调纤维帽降解因素的双向靶标, 来影响AS家兔斑块纤维帽中胶原纤维降解与合成的失衡状态, 从而达到稳定斑块的作用。王显等[24]将90例不稳定心绞痛患者随机分为常规治疗组、络衡滴丸组和通心络组各30例, 结果显示络衡组患者心绞痛缓解的总有效率为93%, 络衡滴丸在缓解不稳定心绞痛症状、降低血脂水平和降低血浆CRP、IL-6、肿瘤坏死因子-α、单核巨噬细胞-1炎症反应等方面优于通心络胶囊, 并由此推论络衡滴丸可能通过逆转动脉粥样硬化斑块中痰瘀、湿浊、水气、热毒等病理产物的郁蒸腐化, 从而达到稳定斑块, 治疗不稳定型心绞痛之效。

3 结语与展望

AS是一个复杂的病理进展过程, 目前热点是炎症细胞浸润、细胞因子表达、基质降解、细胞凋亡等与斑块稳定有关的研究。动物模型已经从ApoE缺陷小鼠动脉粥样硬化斑块模型发展到转染野生型p53基因诱发家兔动脉粥样硬化斑块破裂模型, 利用基因工程技术更加接近人类ACS病理过程, 临床研究采用冠脉造影、血管内超声等先进技术客观评价药物疗效。

硬化斑块 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年9月至2012年2月期间, 经16排螺旋CT (M SCT) 冠脉成像检查初诊为冠心病, 并于2周内行冠脉造影确诊的患者57例。所有患者均为窦性心律, 排除碘过敏、严重心肺及肝肾功能不全及有美托洛尔 (倍他乐克) 禁忌证患者。急性冠脉综合征35例 (61.4%) :男23例, 女12例;年龄43~77岁, 平均 (61.3±12.7) 岁;胸骨后压榨感18例 (51.4%) , 突发胸痛17例 (48.6%) 。非ACS 22例 (38.6%) :男13例, 女9例;年龄37~69岁, 平均 (54.2±10.3) 岁;胸闷17例 (77.3%) , 心悸5例 (22.7%) 。

1.2 检查方法

严格控制心率, 使基础心率≤65次/m in;对心率>65次/m in者, 予口服倍他乐克25~75m g以控制心率, 使心率≤65次/m in。检查前充分与患者沟通, 消除其紧张情绪, 并进行呼吸训练, 检查时舌下含服硝酸甘油, 以扩张冠脉血管, 使细小分支充盈满意。采用P H IL IP S B rilliance 16排螺旋CT先行心脏平扫, 确定冠脉分支的最高点及最低点, 利用回顾性心电门控, 由M edrad单筒高压注射器经肘静脉团注碘帕醇370m g I/m l, 注射速率4~4.5m l/s, 剂量100~120m l。应用test bolus追踪扫描技术, 将感兴趣区置于冠脉分支最高位置向上5个层面左右, 阈值150H U。扫描参数:层厚0.8m m, 间距0.4mm, 管电压120k V, 管电流60m As, 准直16m m×0.75m m, P itch值0.2, 根据冠脉分支的最高点及最低点层面确定增强扫描范围。扫描完成后常规重建R-R间期40%、46%、70%、75%四个时相。

1.3 后处理技术

选择影像质量最佳时相经P H IL IP S Com p.cardiac软件进行容积再现、最大密度投影、曲面、2D、3D及血管后处理重建, 测量斑块的CT值, 区分斑块性质。将CT值<50H U、50~119H U、>119H U, 依次设为不稳定斑块、混合斑块、钙化斑块。

1.4 统计学处理

计数资料采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

57例共检出斑块146处, 其中不稳定斑块58处 (39.7%) , 混合斑块21处 (14.4%) , 钙化斑块67处 (45.9%) 。不稳定斑块见图1, 混合斑块见图2, 钙化斑块见图3。

ACS患者检出斑块61处 (41.8%) , 非ACS患者检出斑块85处 (58.2%) 。两组患者斑块性质详见表1。

由表1可见, 两组斑块性质比例不同, ACS组以不稳定斑块为主, 非ACS组以钙化斑块为主;两组比较, 差异有高度统计学意义 (χ2=48.87, P<0.01) 。

3 讨论

冠状动脉粥样硬化斑块的典型结构为覆盖着胶原纤维帽的细胞外脂核, 根据斑块的组织学特点将其分为稳定性斑块和不稳定性斑块。斑块的稳定性主要取决于斑块内脂核的大小和成分、纤维帽的厚度以及有无炎症反应或新生血管等。一般认为, 不稳定斑块含有较大的脂核, 当脂核占斑块的比例>40%时, 斑块有发生破裂的危险[1]。

L eber、B ecker等[2,3]发现, 不稳定斑块、混合斑块及钙化斑块CT值有明显不同, 不稳定斑块CT值为 (14±26) H U (-42~+47H U) , 混合斑块为 (91±21) H U (61~112H U) , 钙化斑块为 (419±194) H U (126~736H U) , 三组斑块的CT密度值没有交叉。由于有破裂倾向的不稳定斑块大多为非钙化含脂质丰富的斑块, 故M SCT对冠脉斑块稳定性的评价有一定帮助。毛定飚等[4]选用新鲜尸体心脏标本进行冠状动脉粥样斑块的多层CT与病理的对照研究提示, 脂质丰富斑块的CT值明显低于纤维丰富的斑块, M SCT能可靠地将两者区分开来。故M SCT可通过斑块的CT值划分斑块性质, 评估斑块的稳定性。

本组资料中笔者发现, 不稳定斑块更多地分布于ACS患者中, 而钙化斑块更多地分布于非ACS患者中。这与吴萍等[5]认为不稳定型心绞痛患者以不稳定斑块、混合斑块为主, 稳定型心绞痛患者以钙化斑块为主的观点相符。笔者认为, 斑块的性质与ACS可能有一定关系, 但还需完善资料后进一步研究。

16排螺旋CT可以直观、立体地显示冠脉粥样斑块的形态、位置、大小、密度及所导致的管腔狭窄程度, 且对脂肪和钙化组织有独特的敏感性, 有助于斑块的脂核以及钙化的观察, 能较为可靠地鉴别不稳定斑块与钙化斑块, 对患者疾病性质的判断有一定帮助。

参考文献

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[2]Leber A W, Knez A, Becker A, et al.Accuracy of multidetector spiral computed tomography in identifying and differentiating thecomposition of coronary atherosclerotic plaques:a comparative study with intracoronary ultrasound[J].J Am Coll Cardiol, 2004, 43 (7) :1241-1247.

[3]Becker C R, Nikolaou K, Muders M, et al.Exvivo coronary atherosclerotic plaque characterization with multi-detector-row CT[J].Eur Radiol, 2003, 13 (9) :2094-2098.

[4]毛定飚, 朱毅, 陆孝禹, 等.冠状动脉粥样斑块的多层螺旋CT与病理的对照研究[J].放射学实践, 2005, 20 (3) :202-204.

颈动脉硬化斑块稳定性的超声研究 篇7

1 超声测量技术

1.1 彩色多普勒超声

彩色多普勒超声基于二维超声成像, 可测量颈动脉内中膜厚度, 观察斑块形成的位置、大小、内部回声斑块表面有无溃疡, 有无纤维帽以及钙化形成, 显示管腔内血流充盈情况及斑块内部、表面血流情况, 以此判定其稳定性。在此基础上建立的增强能量型多普勒技术有效改善了传统彩色多普勒超声显示存在的彩色外溢效应及敏感性不高的问题。

1.2 三维血管超声

三维血管超声通过重建血管的三维图像, 可直观地显示血管内外膜轮廓在空间上的连续性变化, 能够更好地理解血管壁的病理解剖及提供血管壁动态特性的分析参数, 并且能显示血管主干与分支的连续形态和结构, 便于较全面地对血管狭窄、动脉瘤、血栓及粥样硬化斑块等病变进行观察和测量[1]。

1.3 血管内超声

血管内超声能提供管腔、管壁横截面图像, 分辨斑块的大小、组成成分及分布情况, 在斑块稳定性的诊断上具有很大的优势。在此基础上建立的超声重建和超声弹性图是近年来的研究热点。血管内超声重建是利用IVUS能够实时地呈现血管横断面图像的特点, 使超声探头在血管腔内轴向移动, 扫描出连续的血管断面图像, 从而重建出一段血管的三维形态。这样获得的血管腔及管壁的立体信息能更好地反映血管的真实形态。血管内超声弹性图指在血管内超声检查时, 利用导管收集不同压力作用下血管壁和斑块的射频回波信号, 经局部置换建立反映组织受牵拉的横截面弹性图, 可以区分不同组织, 如钙化、纤维组织及脂质核等, 从而判断斑块的性质。虚拟组织学成像血管内超声的基本原理是利用反向散射的超声射频信号, 通过功率频谱的处理进行比较分析, 重建实时斑块分类的组织图像, 对斑块进行更准确的分辨[2,3]。

1.4 血管回声跟踪技术

血管回声跟踪技术是近年应用于临床的超声新技术, 其分辨率高达10μm, 能够动态跟踪和描记动脉壁的运动轨迹, 自动计算和显示血管内径的变化幅度。该技术的优势在于能明确动脉早期的功能变化, 能在动脉结构出现异常之前发现动脉硬化。

1.5 灰阶中位数技术

指利用计算机对斑块的回声进行评价, 使分析更量化、更客观, 不依赖操作者的主观认识。用灰阶中位数技术对斑块的整体灰度进行评价和概括, 但不能反映特殊局部成分的存在。近年来, 多层灰阶中位数技术从斑块表面到底部以每1mm进行分析, 并结合彩色定位, 能准确判定斑块的组织成分及不稳定性。

1.6 颈动脉超声造影

超声造影是常规超声检查的有效补充, 除具有可以清晰的显示颈动脉血管壁内中膜 (尤其是前壁) 厚度, 发现常规超声易漏诊的斑块, 较清晰显示颈动脉远端及深部病变, 精确判断颈动脉狭窄程度或闭塞等优势外, 超声造影还可以实时追踪并显示斑块内的新生微小血管, 根据增强情况对斑块的易损性进行可视化定量评估, 评价斑块是否存在风险[4]。

1.7 靶向微泡造影技术

靶向微泡是依靠微泡表面固有的结构或通过对微泡进行特殊处理, 使其能够特定地滞留在组织和器官血管内皮细胞上的特殊靶分子。其作为超声造影剂, 具有高特异性、高敏感性、相对无创性、靶向定位和早期定量评价等特殊优势[5]。纳米技术在造影剂制备中应用使造影微泡更小, 能穿越血管内皮进入组织间隙, 突破了常规造影学池内现象的局限性, 使血管外靶组织现象称为可能[6]。目前该技术的研究还主要集中于肿瘤新生血管、血栓、炎症现象等领域。

2 不稳定斑块的超声检测

不稳定斑块是指有血栓形成倾向或由于斑块纤维帽不稳定而引发斑块破裂导致脑卒中发生的斑块。不稳定斑块在病理学上具有纤维帽较薄或易变﹑脂质坏死核心大﹑胶原含量少, 平滑肌细胞少, 炎症细胞和巨噬细胞浸润较多﹑斑块表面溃疡形成﹑斑块内出血等共同特征[7]。近年来超声对不稳定斑块的研究主要集中在以下方面。

2.1 斑块内部成分的研究

对斑块内部成分的测定, 彩色多普勒超声仍然是现在研究、临床应用的主流。以斑块回声的高低区分斑块的稳定性, 低回声或伴有少量强回声的混合回声的斑块多为不稳定斑块, 强回声斑块多为稳定斑块。易损斑块表现为低回声, 出血斑块呈不均匀回声, 钙化的斑块后边有声影[8]。彩色多普勒超声技术可以判断斑块的回声程度, 但受操作者的视觉、技术等主观因素的影响较大, 容易产生误差。血管内超声通过检测斑块处应力值来达到检测斑块性质的目的。高应力值区集中发生在易损斑块的肩部, 这个部位常有大脂质池、薄纤维帽和炎症细胞浸入等病理表现存在[9]。脂质斑块的应力值>纤维斑块, 高应力值区域容易发生破裂, 其对易损斑块检测的敏感性达88%, 特异性达89%, 但此种方法对脂质核心的分析欠佳。有学者将斑块的灰阶中位数 (gray-scale median, GSM) 与组织学成分对应分析, 发现钙化成分的GSM值最高, 其次为纤维斑块, 大的斑块内出血或坏死物质的GSM值最低[10];有学者发现脑梗死患者颈动脉斑块的稳定性随背向散射积分 (IBS值) 减低而降低[11]。李梦等[12]通过对50例病例声学密度测定研究, 认为不同类型斑块IBS值不同, 硬斑为34.32±1.10d B, 扁平斑表面为20.12±1.07d B, 软斑与扁平斑内部相同为15.93±0.71d B, 溃疡斑为8.41±1.03d B, 认为声学密度定量技术可反映粥样硬化斑块不同的组织成分, 支持上述结论。Nagano等[13]对26例颈动脉剥脱术后或颈动脉支架术后患者的研究, 也认为IBS值与颈动脉斑块回声具有较好的相关性。张园园等[14]采用管壁及斑块部位与外膜平均声学密度的比值 (AIIr) 作为定量指标, 认为脂质型斑块、纤维型斑块、钙化型斑块之间有差别。但目前以量化的声学密度值作为不同斑块成分的诊断依据研究, 多为小样本研究, 量化结果的可靠性均不够高, 尚需大规模临床研究证实。自然组织谐波成像[15]、对比增强超声[16]方面亦有一定程度的研究, 但进展不大, 尚不能大规模应用。

2.2 新生血管的研究

斑块内血管新生是指在原有的毛细血管基础上通过血管内皮细胞的增殖与迁移, 从先前存在的血管处以芽生或非芽生的形式生成新的毛细血管的过程。血管新生存在于许多病理状态下, 动脉硬化便是其中之一[17]。多项临床研究表明动脉粥样硬化易损斑块的形成和发展与斑块内新生血管形成密切相关[18,19]。Shah等[20]对颈动脉内膜剥脱术患者分别行斑块超声造影及病理组织学CD31、CD34免疫组化分析, 证实了颈动脉斑块内新生血管形成的造影增强超声成像与手术标本的半定量组织学评分之间具有很好的相关性。Moulton等[21]应用血管生成抑制剂作用于动脉粥样硬化模型小鼠, 治疗组的斑块面积较对照组显著缩小, 从治疗的角度直接证实了斑块内血管新生是动脉粥样硬化发生及发展的关键因素。颈动脉超声造影能提高不规则管腔 (如溃疡和斑块) 的检测, 能直接、实时地观察到动脉粥样硬化斑块内的新生血管情况, 成为近年来的研究热点。熊莉等[22]对有症状及无症状患者颈动脉粥样硬化斑块超声造影后进行时间-强度曲线分析, 发现粥样硬化斑块显影后峰值强度与显影前强度差值越大, 斑块内新生血管数量越多, 稳定性越差, 越易发生脑卒中。黄品同等[23]运用超声造影技术观察37例患者49个斑块, 分析斑块内的新生血管情况, 发现造影剂从管腔内及管壁外周向斑块内成稀疏点状增强, 增强斑块以软斑为主, 其次为混合斑, 强光斑最少。稍后进行的两组研究也认为软斑经造影后增强更明显[24,25]。徐斌等[25]的研究报道尤其是软斑块内膜表面, 即纤维帽处, 清晰地显示了增强效应, 而硬斑块周边均不显影, 仅少数表现为斑块内部少许点状回声增强。IVUS对造影前后进行对比成像, 通过数据分析得到感兴趣区段的平均增强灌注密度信息, 进行分析, 可以得到新生血管的信息[26]。

2.3 斑块表面炎症因子的测定

越来越多的证据表明, 动脉粥样硬化不仅仅是脂质沉积病, 还是一种炎症免疫性疾病, 贯穿于动脉硬化发展的整个过程, 是动脉硬化发生及发展的中心环节[27]。动脉粥样硬化是一个损伤与抗损伤的慢性炎症过程, 粥样斑块的形成是动脉粥样硬化的特征性表现, 炎症也是易损斑块的标志之一, 易损斑块中常见单核-巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞浸润[28], 这些炎症细胞可直接或间接地作用于斑块中的其他细胞或间质成分, 使斑块形态发生改变而易于破裂。近年来对比增强超声成为检测斑块表面炎症因子的热点。有研究报道, 以携带血管黏附因子-1 (VACM-1) 的微泡为造影剂, 能够迅速量化在动脉硬化不同时期内发生的血管炎症反应, 能根据不同炎症表型而进行早期危险分级[29]。Carolyn等[30]进行的一项研究中, 将有活性的嗜中性粒细胞、α5整联蛋白、VACM-1为造影剂, 分别注入缺血模型小鼠体内, 发现即使在缺血区域血流只有原来20%的情况下, 造影分子仍然能很好地检测到, 尤以VACM-1时间长久且显影好。据此认为炎症斑块成分不同, 对靶向造影分子的应答就不同。由此设想:通过确定易损斑块表面的特异性炎症分子, 选择合适的造影剂, 那么超声造影就可以轻易地区分出稳定斑块与易损斑块。超声的靶向微泡造影技术是近年来炎症现象的研究热点, 但目前此项技术多针对肿瘤领域。随着造影剂制备技术的发展, 其是否可用于检测硬化斑块新生血管, 需进一步研究。

3 不足与展望

硬化斑块 篇8

关键词：颈动脉粥样硬化斑块,脑梗死,稳定性

脑梗死属于一种临床中最为常见的缺血性脑血管疾病, 随着人们生活水平的日益提高, 老龄化进程更为严重, 随之而来的是脑梗死的发病率日益增高, 而其中以颈动脉粥样硬化为主要的脑梗死危险因素[1,2]。为进一步探讨如何通过有效的影像学诊断技术, 为该病的诊断、治疗、预后评价提供有效的实验室一句, 本研究对部分脑梗死患者予以分析其颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死的关联性, 并总结其临床意义如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年5月至2011年5月脑梗死的患者38例, 皆符合1995年全国第4届脑血管疾病学术会议所修订的关系脑梗死的诊断标准, 年龄在44～78岁, 中位年龄为 (57.8±6.5) 岁, 男25例, 女13例, 设为观察组;再选取同期非脑梗死的患者38例, 年龄在44～76岁, 中位年龄为 (57.1±6.2) 岁, 男24例, 女14例, 设为对照组, 均对其进行彩超检查, 观察比较两组斑块检出率 (溃疡斑、软斑、硬斑、扁平斑及血栓形成率) 和颈动脉狭窄情况。经检验, 两组患者在年龄、性别等各方面, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 检查方法

采取的是彩色多普勒超声诊断仪 (美国GE公司生产, 型号:V-730型) , 选择探头频率在8～12MHz, 所有受检者皆取平卧位, 将头转向需要检查的对侧, 把颈部充分暴露, 分别对受检者的颈内动脉颅外段、颈总动脉分叉处、颈总动脉进行全面探查。观察记录管壁内径和内-中内膜厚度 (IMT) , IMT的值>1.2mm以上则认为有斑块形成, 斑块 (硬斑或者软斑) 的回声通常表现为质地[3]。

1.3 统计学方法

两组斑块检出率及颈动脉狭窄程度的数据通过卡方软件V1.61版本进行处理, 期间的数据比较采取χ2检验, 计量单位为%, 以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

两组斑块检出率比较存在明显差异 (P<0.05) , 具有统计学意义;两组人群颈动脉狭窄方面, 检出中重度狭窄发生率比较存在明显差异 (P<0.05) , 具有统计学意义;颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死间有明显的相关性 (r=0.47, P<0.05) , 具有统计学意义。见表1、表2。

3 讨论

本研究中统计发现, 脑梗死患者的斑块检出率明显高于非脑梗死的患者, 且中重度颈动脉狭窄发生率明显高于非脑梗死的患者, 皆显示出颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死间有明显的相关性。有报道中也统计指出[4,5], 颈动脉粥样硬化是导致脑血管病发病的一项重要的危险因素, 其中又以斑块的性质和脑梗死发生关系最为密切。一般认为二者间的机制如下: (1) 由于斑块发生脱落而形成栓子, 从而引起颅内动脉栓塞; (2) 发生狭窄远端的脑血流呈现低灌注状态。随着颈动脉狭窄加重, 狭窄部位的血流速度会加快, 随之出现明显的远端血流下降, 最终导致脑血流呈低灌注状态进一步加重, 再者, 随着狭窄部位的血流速度明显加快, 也就是说斑块的血流切应力明显增大, 容易引起斑块的表面破裂, 就会有新的血栓形成[6]。

综上所述, 颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死间有明显的相关性, 因此, 早期检查并评价颈动脉斑块的稳定性对于脑梗死的早期预防及监测疗效皆有积极的临床意义。

参考文献

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硬化斑块 篇9

关键词：体外反搏；劲动脉；硬化；斑块

中图分类号：R363.27文献标识码：A文章编号：1000-8136(2009)26-0159-02

1研究目的

为了防止新、老患者在进行体外反搏过程中有颈总动脉内血栓脱落，产生新一轮脑梗塞。2005年4月以后我们对所有新、老患者都进行颈总动脉内彩色B超检测，其目的是排除颈总动脉斑块的形成，并进行斑块性质分类，选择体外反搏适应症，排除血管内软斑、混合斑禁忌症，便于我们更好地开展体外反搏治疗。

2检测方法与对象

(1)老患者：165例，男70例，女95例，年龄47-81岁，平均年龄62.1岁，已患高血压、缺血性心、脑血管疾病，体外反搏已治疗1-9年，平均每年反搏48次以上。

(2)新患者：68例，男29例，女39例，年龄49-76岁，平均年龄62.5岁。新患者从未进行体外反搏治疗。

(3)检测部位：彩色超声波仪器型号HD1500，检测部位，颈总动脉(左右侧)、颈内动脉(左右侧)、颈外动脉(左右侧)共6个部位。

(4)检测指标：血管内软斑块(大、小)、硬斑块(大、小)、混合性斑块(大、小)、欠光滑、正常共5项指标。

3结果

(老患者反搏组)与(新患者未反搏组)两组血管壁损伤程度比较见表1。

从两组结果我们可以看到，体外反搏治疗后，老患者血管壁的损伤程度明显低于(新患者)未反搏组，尤其我们可以看到，老患者反搏组血管壁异常率占15.2％，未反搏组血管壁异常为63.2％。反搏组斑块形成11.5％，未反搏组斑块形成占51.5％。

从表2可以看到，反搏1-2年内血管壁仍有较高的损伤程度，如果反搏2年以上，每年反搏进行50次以上(每天1 h大约2个疗程以上)，那么血管壁的损伤程度就可以大大减少，同时我们可以看到治疗2年以上血管壁的损伤程度明显降低，治疗5年以上患者血管壁的损伤程度更少。在未进行体外反搏患者，颈总动脉血管壁的损伤程度大于60％，斑块形成占50％以上。通过体外反搏治疗后颈总动脉内斑块形成明显减少，长期进行体外反搏治疗可以干预动脉血管内壁斑块形成。

4讨论

从我们观察到的实验结果提示：每年进行体外反搏治疗连续2年以上，治疗次数大于100次，颈总动脉血管壁损伤程度明显减少，甚至反搏持续5年以上颈总动脉血管壁几乎无明显损伤。体外反搏是一种无损伤机械辅助循环装置，它在改变血流的同时，又如何去干预斑块形成呢?我们初步分析体外反搏对颈总动脉内斑块形成的干预主要有3个作用。

(1)血液动力学的改变。反搏在心脏舒张期进行加压，使主动脉根部舒张压明显增高并超过收缩压，由于主动脉根部压力上升舒张期主动脉弓上三支动脉，右头臂干，左锁骨下，左颈总动脉压力同时升高，因此对颈内、颈总、颈外进行两次血液搏动，在心脏收缩时并快速放气，被压血管壁瞬间放松，血管内产生一个负压，血管外周阻力迅速下降，同时心排量增加，心肌耗氧量下降，血压和动脉血流呈脉动性的增加，这一点明显干预血管内活性物质在血管壁的沉定。

(2)血液流变学的改变。体外反搏由于血液动力学的改变，在反搏两周后全血还原黏度、血浆黏度以及血流方程K值均有不同成度的下降；其中以全血还原黏度低切变率下降极为显著，黏度改变表明血小板聚集性变化，对血小板的聚集有明显的抑制作用，有文章表明，反搏改善TxB2和6-KP的失衡，防止减少血栓形成，体外反搏时能检测到的一氧化碳(NO)、前列腺素(PG12)等扩血管物质增加，同时改善血浆内皮细胞功能减轻内膜增生和血管重塑。

硬化斑块 篇10

1 冠状动脉粥样硬化斑块的分型及稳定性

动脉粥样硬化斑块的主要成分包括: (1) 结缔组织细胞外基质, 包括胶原, 蛋白多糖, 纤维连接蛋白弹性纤维 (fibronectin elastic fibers) ; (2) 胆固醇结晶, 胆固醇酯, 磷脂; (3) 细胞, 如单核细胞来源的巨噬细胞, T淋巴细胞, 平滑肌细胞。在不同的斑块中, 各种成分所占比例不同[1,2]。

根据成分的不同, 美国心脏病协会将冠状动脉粥样硬化斑块分为以下六型。Ⅰ型: 最初的动脉粥样硬化斑块, 孤立的巨噬细胞源性泡沫细胞;Ⅱ型:脂质条纹期, 主要是细胞内的脂质聚集;Ⅲ型: Ⅱ型+少量的细胞外脂质池;Ⅳ型: 类似Ⅱ型粥瘤+大的细胞外脂质核;Ⅴ型: 纤维粥瘤, 有一个或多个脂质核, 但有一个纤维帽;Ⅵ型: 斑块有并发症, 表面有溃疡, 血肿, 出血, 血栓。

纤维粥瘤又进一步分为: Ⅴa型:主要是富含脂质;Ⅴb型:主要以钙化为主;Ⅴc型: 主要是纤维斑块。

动脉粥样硬化斑块的稳定性取决于脂质核, 纤维帽的厚度及完整性, 纤维帽内的炎症反应三个因素。易损斑块被认为是大的脂质坏死核, 薄的纤维帽 (<65μm) 和炎细胞浸润[3]。动脉粥样硬化中的脂质池较纤维斑块和钙化斑块更容易对内膜壁产生剪应力, 使得富含脂质的斑块与其他成分的斑块相比更容易不稳定和破裂[4]。因此脂质成分决定着斑块的易损性, 氧化的低密度脂蛋白是斑块内脂质池的主要成分并与炎症环境有关[5]。薄的纤维帽有大量炎细胞如巨噬细胞的浸润, 可以引起蛋白水解酶的激活, 降解纤维帽, 最终导致斑块的破裂[6]。斑块破裂不仅与纤维帽的厚度有关, 还与生物力学如血流动力学的剪力、一过性的压力、外在的压力等因素有关[7]。

2 各种影像学方法诊断粥样硬化斑块的价值

传统的血管造影作为金标准可以观察管腔狭窄程度, 但不能评价管壁, 不能较好的显示非钙化斑块的稳定性, 而许多急性冠状动脉事件是由斑块的成分决定的, 并非单纯取决于管腔的狭窄程度。因此需要其它影像学方法观察冠状动脉管壁和斑块的类型[8], 包括有创检查, 如血管内超声 (IVUS) , 光学相干断层成像 (OCT) , 还包括无创性的检查方法, 如多层螺旋CT (MSCT) 和磁共振成像 (MRI) 。

2.1 IVUS诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值

IVUS, 通过安装在冠状动脉导管上的一个小的超声传感器产生影像。导管通过一根导线进入冠状动脉, 到达冠状动脉的远端。当导管逐渐回撤的时候, 可以观察到一系列冠状动脉影像。每一个IVUS影像显示的是360°的冠状动脉横轴位的影像 (内膜、中膜、外膜和管腔) [6]。

根据美国心脏病大学制定的IVUS的诊断标准, 正常管壁为单层表现或边缘可见的三层表现。发生动脉粥样硬化时, 内膜的厚度>0.5mm。根据形态学, IVUS将斑块分为: (1) 脂质型斑块:内膜和中膜增厚, 斑块组织产生的回声弱于周围的外膜, 没有钙化。 (2) 纤维型斑块:内膜和中膜增厚, 其粥瘤的密度和周围外膜的密度相等, 没有可探测到的钙化。 (3) 钙化型斑块。斑块的回声强于外膜 [9]。

IVUS的空间分辨力可以达到100μm, 可以显示纤维帽的厚度, 测量斑块的体积。Rieber 等对冠状动脉粥样硬化斑块的IVUS与组织学对比研究认为: IVUS可以准确的鉴别钙化斑块和非钙化斑块, 目前IVUS (30~40MHz) 的分辨力不足以准确识别纤维帽的厚度和内膜-中膜的边界[10]。

2.2 OCT (optical coherence tomography) 诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值

OCT, 一种新型的以光学为基础的成像方式, 允许接近组织学的超高的空间分辨力 (10~20μm) 检查活体组织。与IVUS相似, OCT探针安装在冠状动脉导管上, 旋转探针360°获得影像。OCT观察冠状动脉壁的标准是: 正常的血管壁是规则的三层表现, 没有明显的内膜增厚。纤维斑块为内膜增厚伴有均匀一致的亮信号;富含脂质的斑块为内膜增厚伴有低信号, 边界不清;钙化斑块表现为内膜增厚伴有低信号, 边界清晰[11]。OCT由于空间分辨力高, 可以清晰地显示斑块的成分和纤维帽的厚度。Rieber等认为, 除了钙化斑块外, OCT与IVUS相比, 可以更准确的探测和分类斑块, 尤其是对于富含脂质的斑块探测的准确性较IVUS更高, 而IVUS对于鉴别纤维斑块和脂质斑块价值有限。因此IVUS在探测钙化斑块比较准确, 对软斑块价值有限并且不能区分脂质斑块和纤维成分。OCT在区分正常管壁和异常管壁比IVUS的准确性更高。OCT应用的限制: OCT检查血管时不能穿透血液, 必须用球囊阻断血流, 容易引起组织缺血。另外它的穿透性只有1~2mm, 不能可靠的探测血管壁的中膜和外膜[10]。

2.3 MSCT (multi-slice CT) 诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值

随着MSCT扫描速度的加快, 空间分辨力的提高, ECG同步技术的发展, 使冠状动脉成像成为可能。从4排、16排到64排CT, 对于冠状动脉的显示率越来越高。64排CT探测管腔狭窄有很高的准确性, 敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值超过90%, 但MSCT冠状动脉成像受多种因素的影响, 如心率、呼吸、重建时相等。而且层厚越薄, 越容易受噪声的影响, 当患者的身体指数超过40, 图像质量严重下降。目前, MSCT成像冠状动脉粥样硬化管壁仍然有限度。而且冠状动脉腔内的密度影响冠状动脉管壁斑块的密度[12]。管腔内达到足够的密度对于显示冠状动脉粥样硬化斑块是必要的。增强后管腔内的密度必须超过300Hu才能可靠的显示钙化斑块, 管腔内的CT值达到250Hu才能较好地显示非钙化斑块。足够的血管对比噪声比 (CNRs, contrast-to-noise ratios) 对于显示非钙化斑块也是必要的。另外, 重建算法对于斑块的显示也非常重要, 如0.6mm重建, Kernal B46可以更好地显示管壁[13]。

MSCT可以显示斑块所在位置的管壁增厚、血管壁CT值的变化及管壁的钙化[7]。MSCT对斑块的分类主要依靠CT值。Becker等将离体标本冠状动脉的MSCT与组织学对比研究得到如下结果: 富含脂质的斑块CT值为47+9 Hu (Ⅳ型+Ⅴa型) , 富含纤维的斑块CT值为104+28 Hu (Ⅴb型+ Ⅴc 型) [2], 对于非钙化斑块CT值之间有重叠。MSCT对于探测钙化斑块很敏感, 因为钙化斑块的密度很高。Nikolaou 等认为MSCT对于粥样硬化早期阶段 (Ⅲ、Ⅳ期的斑块) 敏感性较低, 这是由于缺乏平面内的空间分辨率和部分容积效应, Ⅲ、Ⅳ期的斑块很容易错过。对于有严重钙化的斑块, MSCT由于硬线束伪影和钙化的部分容积效应, 可以影响对于混和斑块的评价。MSCT有利于钙化部分的探测, 而阻碍了邻近钙化成分的非钙化成分的观察。笔者在工作中遇到许多弥漫钙化的冠状动脉, 尤其钙化积分超过1000的, 管腔由于被钙化掩盖狭窄程度无法判断。这也是CT冠状动脉成像的一个缺陷。钙化被认为在进展期的斑块更加常见, 它是反复的斑块破裂和治愈的结果。早期阶段钙化较少[8]。

2.4 MRI诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值

MRI应用于冠状动脉成像已有10多年的历史, 主要的技术障碍是呼吸和心脏的运动伪影, 空间分辨力不高及在管腔、管壁及周围组织需要形成较高的对比。克服呼吸运动伪影, 最初使用的是2D的呼吸抑制技术 (屏气扫描) , 但空间分辨力较低。目前使用的是呼吸导航 (Navigator) 技术, 允许自由呼吸的条件下采集数据, 加上3 D实时的定位扫描, 不仅允许更准确的抑制呼吸运动伪影, 而且大大提高了空间分辨力。克服心脏运动伪影的方法是在舒张中期 (心脏运动幅度最小的时期) 采集信号。为了确定特定患者的触发延迟和采集窗, 正确的探测R波非常重要, 此可通过ECG门控解决[14]。空间分辨力的提高, 必然会导致扫描时间的延长和SNRs (signal-to-noise ratios) 的下降。提高空间分辨力的主要方法是缩小成像的FOV, 所面临的问题是出现卷褶伪影。目前, 在活体冠状动脉MRI成像的平面内最高的空间分辨力为0.46mm×0.46mm[15], 离体冠状动脉MRI最大的空间分辨力是0.1mm×0.1mm[7]。冠状动脉成像大多采用T2准备脂肪抑制分段K空间3D梯度回波成像 (SSFP) , 即白血技术, 使冠状动脉表现为高信号。但是, 高信号并不代表真正的管腔, 而是代表血流状态。对于血流信号中断或减弱的患者, 可能是冠状动脉狭窄造成的, 也可能是血流动力学的紊乱造成的, 对于这部分患者, 增强MRA有助于区分真正的管腔狭窄和血流动力学的异常。另外, 增强MRA可以显示真正的管腔并有希望将斑块与管腔区分开来。对冠状动脉管壁和粥样硬化斑块进行成像, 必须在管壁、管腔和周围的心外膜下脂肪中形成高对比。双反转恢复脉冲技术 (Double-IR, double-inversion recovery) , 即黑血技术, 可以抑制冠状动脉的血流信号, 使流动的血液成为低信号, 获得管腔低信号和管壁相对高信号的强烈对比。抑制心外膜下的脂肪信号, 需要化学位移脂肪抑制像 (CHESS, chemical shift selective presaturation pulses) , 在双反转恢复脉冲后施加化学位移选择性脉冲。

MRI是一种非侵袭性的技术, 黑血技术能够评价冠状动脉粥样硬化斑块的容积和成分。斑块成分成像的主要原理是不同的组织有不同的T1和T2值, 斑块内的脂质核主要是由胆固醇和胆固醇酯以固态结晶或液态结晶的方式组成的, 与胶原纤维帽和正常的内膜相比有更短的T2。因此, T2WI动脉壁的高信号, 主要是由内膜或胶原纤维帽上的纤维、胶原、弹力蛋白及蛋白多糖组成的, 相对低信号的地区和脂质核相对应。动脉粥样硬化斑块的信号特点[3]: PDWI、T1WI和T2WI脉冲序列纤维成分均呈高信号, 血肿信号可变, 钙化呈无信号, 脂质成分T2WI呈低信号, PDWI和T1WI呈中等信号。动物模型离体MRI成像可以测量冠状动脉管壁的厚度, 斑块的成分, 如纤维成分、脂质成分、钙化, 与组织学有很好的相关性。进一步技术如弥散加权成像可以帮助鉴别血肿和斑块内的其它成分, 特别是富含脂质的成分[16]。目前, 利用黑血技术, 活体冠状动脉管壁厚度和面积的测量也有个别报道[15,17], 但由于受空间分辨力和呼吸心跳伪影的限制, 对于斑块成分的辨认仍受限制。血管内MRI通过心导管将接收线圈放在血管内, 可以获得足够的信噪比和空间分辨力, 有利于斑块成分的辨认, 但是是有创检查, 临床应用前景有限。使用顺磁性对比剂, 采用类似活体的黑血技术, 离体标本冠状动脉MRI检查表明, MRI可以鉴别冠状动脉粥样硬化斑块中的纤维斑块, 脂质斑块和钙化斑块[8,13]。钙化在MRI各个序列上都表现为无信号, 对于弥漫性钙化, 有望用对比增强MRI冠状动脉成像判断管腔狭窄程度。

2.5 放射性核素诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值

斑块内炎细胞的浸润是斑块不稳定性的重要特征, 巨噬细胞在斑块的不稳定性中起到了重要的作用。由于对黏附分子表达和趋化蛋白如单核细胞趋化蛋白的反应, 血液循环中的单核细胞到达动脉粥样硬化斑块, 分化成巨噬细胞, 吞噬氧化的脂蛋白, 产生泡沫细胞。泡沫细胞和巨噬细胞分泌炎细胞前体细胞因子 (a host of pro-inflammatory cytokines) 和酶如金属蛋白基质 (matrix metalloproteinases MMP) , 可以使纤维帽结缔组织崩解导致结构的改变, 因此降低了抵抗血流作用在斑块上的机械力的能力[18]。

IVUS、OCT、MSCT、 MRI等技术都不能显示炎细胞的浸润, 核医学技术在这方面具有潜在的优势。易损斑块都富含炎细胞和蛋白质。这些为核医学示踪剂提供了潜在的目标。氟18标记的脱氧葡萄糖 (Fluorine-18 –labeled deoxyglucose, FDG) 用来评价心肌的葡萄糖的利用, 18FDG- PET可以成像动脉粥样硬化中的炎症, 已经成功的应用于主动脉和颈动脉的斑块, 最近也有应用于冠状动脉的报道[19]。放射性标记MMP抑制剂可以结合到MMP的锌离子上, 使MMP成像。免疫组化显示MMP主要位于冠状动脉粥样硬化斑块的巨噬细胞的附近[20]。目前有MMP成像应用于主动脉和颈动脉斑块中的报道, 为冠状动脉不稳定斑块的炎细胞成像提供了成功的借鉴。

2.6 血管镜诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值

冠状动脉内血管镜可以直接观察斑块的表面和血管腔内的结构, 不仅可以评价斑块的颜色, 而且可以探测斑块的并发症, 如斑块的破裂, 内膜的撕裂及血栓的形成, 与血管造影相比具有很高的敏感性。血管镜下, 正常的血管壁表现为反光的白色, 粥样硬化斑块则表现为白色和黄色。黄色斑块常见于急性心肌梗塞和不稳定性心绞痛的患者, 这些斑块通常由于破裂、溃疡而使内膜表面不规则。白色斑块通常见于陈旧性心肌梗塞和稳定性心绞痛的患者。组织学上, 黄色斑块中富含胆固醇结晶伴有薄的纤维帽, 在管腔狭窄的位置由于剪力的增加很容易破裂, 因此是不稳定斑块。白色斑块纤维帽较厚, 不容易破裂, 是稳定斑块。

血管镜的主要限度是在采集图像时需要阻断血流, 而且只能评价有限的血管树 (>2mm) 。另外, 血管镜只能评价血管腔的表面, 不能检查血管壁各层, 不能估计纤维帽的厚度和脂质成分。