冠状动脉搭桥术后（共10篇）
冠状动脉搭桥术后 篇1
冠状动脉搭桥术后常见的心律失常是心房颤动 (简称房颤) , 房颤是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律, 如果持续时间长, 容易引起血流动力学紊乱, 易致低血压、心功能不全、心肌缺血、脑栓塞等并发症, 不但增加患者的经济负担及住院时间, 且重症者危及生命, 增加围手术期病死率。总结近些年我科冠状动脉搭桥术后房颤的处理经验, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年1月至2013年11月我科行冠状动脉搭桥术187例。男101例, 女86例;年龄36~75岁, 平均61.4岁;心绞痛116例, 陈旧性心肌梗死53例, 急性心肌梗死18例;合并高血压96例, 糖尿病43例;体外循环123例, 非体外循环64例;术前均无房颤, 术前均无特殊用药。
1.2 方法
术后持续心电监护3~5 d, 随后心脏听诊, 若发现心律绝对不齐或患者出现心慌、胸闷、气短等房颤的相关临床症状, 立即行15导联心电图检查及心电监护。
2 结果
术后有53例发生房颤, 发生率28.3%, 术后3 h~3 d 40例 (75.5%) , 术后3~6 d 13例 (24.5%) ;体外循环38例, 非体外循环15例;伴有快速心室率48例, 不伴有快速心室率5例;出现心慌、胸闷、气短等症状40例, 无症状13例。13例在纠正电解质紊乱、酸碱失衡、补充有效循环血量后, 房颤自动消失, 包括伴有快速心室率8例, 不伴有快速心室率3例。2例不伴有快速心室率无特殊处理房颤自动消失。40例伴有快速心室率首先给予西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射及应用β受体阻滞剂药物12例心室率控制后房颤消失, 其余28例先静脉缓慢推注负荷剂量胺碘酮 (3 mg/kg) , 然后微量泵每小时以0.5~3 mg/kg泵入, 25例在72 h内转复为窦性心律, 3例在控制心室率后改为口服胺碘酮12~15 d转复为窦性心律。所有房颤患者均得到很好控制, 预后良好, 未再出现房颤。
3 讨论
冠状动脉搭桥术是临床上治疗冠心病的常用方法, 能有效地改善冠心病患者的心肌供血、供氧, 明显缓解患者症状、改善患者心功能, 有效预防心源性猝死的发生。房颤是冠状动脉搭桥术后最常见的并发症, 本组发生率28.3%, 与文献报道基本一致 (20%~40%) [1]。房颤多发生在术后3 d内, 多为阵发性, 易反复发生。冠状动脉搭桥术后房颤与非手术房颤的电生理变化是一致的, 均是由于心房肌不应期离散导致多源连续折返而造成的心房呈无序激动和无效收缩的房性节律, 但具体的发病机制目前尚不清楚。
冠状动脉搭桥术后发生房颤的危险因素包括:年龄是冠脉搭桥术后房颤发生相对孤立的危险因素, 高龄患者心脏结构发生改变影响心房内的传导系统;右冠病变影响窦房结和房室结间的传导系统及功能;长期高血压患者, 心脏后负荷加重易致心房内压力增高, 心房增大, 心房去极化及传导异常易致房颤发生;术后酸碱失衡、电解质紊乱易房颤的发生, 电解质尤其K是体内重要的电解质, 低钾血症时心肌细胞自律性升高, 兴奋性增高, 传导性下降, 心律失常的发生率增加;手术创伤、失血、心肌缺血再灌注损伤、术后肺部感染等易致心肌缺氧诱发房颤[2]。
术后房颤多伴有快速心室率, 首先查血气分析、电解质, 纠正电解质紊乱、酸碱失衡、缺氧状态、补充有效循环血量后, 有些房颤自动消失。若房颤仍持续存在, 原则上先控制心室率, 常用的控制心室率药物如:洋地黄类药物和β受体阻滞剂, 洋地黄类药物用于控制心室率有悠久的历史, 在心室率控制后有些房颤可能消失。冠心病患者常规应用β受体阻滞剂, 能提高冠心病患者生存率、降低病死率, 对于行冠状动脉搭桥术的患者常规应用, 在心室率控制后有些房颤可能消失。仍存在应用抗心律失常药物转复心律, 常用心律平和胺碘酮, 胺碘酮是目前临床一个应用相对比较古老的抗心律失常药物, 胺碘酮临床用于室上性和室性心律失常的治疗和预防, 胺碘酮具有非竞争性的抑制肾上腺素能受体作用, 能延长心肌动作电位时程和有效不应期, 延长心肌复极化时程。具有增加膜电生理的稳定性、负性肌力作用小、致心律失常不良反应低、扩张外周血管等特点, 在抗室性心律失常作用的同时能使外周血管扩张降低外周血管阻力, 降低其负性肌力作用, 减少心肌的耗氧量, 不易导致心力衰竭的发生。胺碘酮心脏不良反应中度剂量依赖性心动过缓、窦房传导阻滞、不同程度的房室传导阻滞, 调整剂量和停用后不良反应多能缓解。胺碘酮主要用于促进房颤的复律、控制房颤发生时的心室率、和预防房颤的复发, 是目前治疗房颤药物中疗效较好的药物之一, 安全性和耐受性较高。另外, 抗心律失常药物有致心律失常不良反应, 应用时注意心律失常的发生。
预测房颤是防治术后房颤发生的重要环节。对具有危险因素的患者积极采取预防措施, 减少术后房颤的发生和复发。文献报道围手术期应用β受体阻滞剂能预防房颤的发生[3], 但预防冠状动脉搭桥术后房颤的发生目前无有效的方法。围手术期的处理显得至关重要, 术前药物调整心肺功能至最佳状态。术中减少心脏搬动, 缩短术中低血压的时间, 缩短冠脉缺血的时间, 降低术中对心脏的损伤。术后严密监测, 维持血流动力学稳定, 维持水电解质平衡、酸碱平衡, 纠正低氧血症、防治感染等, 及时、有效地处理术后房颤。
参考文献
[1]吴清玉.冠状动脉外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:299.
[2]柏本健, 魏维强, 刘亚荣, 等.非体外循环冠状动脉搭桥术后房颤原因分析[J].中国现代医学杂志, 2009, 19 (5) :792-793.
[3]田振字, 梁志强, 朱汝军, 等.冠状动脉旁路移植术后并发房颤的危险因素分析[J].中国现代医生, 2012, 50 (26) :46-47.
冠状动脉搭桥术后 篇2
【关键词】非体外循环；冠状动脉旁路移植；护理配合
【中圖分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0051-01
冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病，又称缺血性心脏病；冠心病由于其发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康，从而被称作是”人类的第一杀手”。冠状动脉搭桥术是目前治疗冠状动脉粥样硬化性狭窄最广泛的一种先进的手术方式。目前，手术成功率已达98%以上，并且远期效果优良。传统的冠状动脉搭桥术须在体外循环下进行，对人体创伤较大。非体外循环冠状动脉搭桥术（Off-PumpCoronaryarteryByPass，OPCAB，又称温心冠脉搭桥或跳动心脏冠脉搭桥）是外科医生在跳动的、无体外循环支持的心脏上手术。
与传统体外循环冠状动脉搭桥相比，心脏不停跳冠脉搭桥术具有创伤小、手术时间短、术后康复快、不使用人工心肺机、减少ICU停留和住院时间，避免了体外循环给人体造成的不良影响及相关并发症和降低医疗费用等诸多优点由于心脏手术的大部分并发症与体外循环的应用相关，非体外循环冠脉搭桥术就是在正常跳动的心脏上完成搭桥手术，无需使用人工心肺机，仅借助特殊的器械，将心脏局部加以控制，利于心脏手术。避免了大部分的并发症、降低了手术风险。所以手术技术要求相对较高。
1.临床资料
本组81例冠状动脉硬化患者，男54例、女27例，年龄50～80岁、平均年龄65.1岁。81例患者均取左乳内动脉及大隐静脉非体外循环行冠脉旁路移植术，手术过程顺利，术毕均带气管插管，安全送返ICU病房。
2.护理
2.1术前准备
2.1.1心理护理
冠心病患者由于年龄偏大、病史长，对手术缺乏信心，因此多数患者会产生不同程度的悲观、恐惧、焦虑的不良情绪[1]。护理人员要做好术前病人的访视工作，术前一天，参与手术的护士应向患者简明扼要的介绍手术过程，手术成功的案例，增强患者的信心，战胜病魔的决心，安慰患者不安的情绪，可以有效的避免术中由此而引起的血压高、心率加快及心律失常的发生，争取积极的配合手术。
2.1.2器械准备
器械护士应了解手术过程，熟悉手术步骤，认真准备心脏专用器械银夹钳、银夹、血管剪、冠脉刀、角度剪（向前冠脉剪、反向冠脉剪）、无损伤镊、冠状动脉扩张器、血管夹、笔式执笔针持、平头针、侧壁钳、2#3#4#流量笔、主动脉打孔器、冠状动脉固定器、阻断带等。基本器械消毒钳、持针器、布巾钳、弯止血钳、直角钳、蚊式钳、组织剪、剥离剪、线剪、3#4#7#刀柄、23#11#15#刀片、有齿短镊、钢丝剪、粗头针持、胸骨牵开器、乳内牵开器、甲状腺拉钩、吸引器管、吸头、吹气管、电刀笔。套管针、橡胶导尿管等其他物品：电刀笔（2个）骨蜡、温盐水、注射器若干、钢丝针、1号4/0号可吸收线、6/0号7/0号Prolene线若干、1#7#丝线、胸腔闭式引流2套等。手术衣、敷料包、弹力绷带等。特殊药品：罂粟碱、肝素、硝酸甘油、利多卡因等。
2.1.3仪器准备：流量仪、头灯、二氧化碳装置、高频电刀、胸骨锯、除颤仪、吸引器、ACT检查仪等。
2.1.4麻醉方式全身麻醉，气管内插管配合麻醉师摆放病人体位。
2.2.巡回护士配合
2.2.1核对：手术病人、手术部位、询问禁食禁水情况等。患者进入手术室后，由于心情紧张易诱发心绞痛，巡回护士应亲切温和的语言安慰，关心，鼓励患者，取得患者的信任。
2.2.2输液用18#套管针扎左手，用输血器输液，挂在输液架上。右手桡动脉穿刺，输液架上再备一袋温生理盐水，术中接二氧化碳吹气用。不用吹管的时候，多备几袋温盐水。（台上用2个50ml注射器接16#套管芯，抽温盐水注水，代替吹管。）
2.2.3检查并连接好各种仪器电源：电动手术床、头灯、二氧化碳装置、高频电刀、胸骨锯、除颤仪、流量仪、ACT检查仪、吸引器等。
2.2.4配合医生的操作
术前导尿术，动作轻柔，避免损伤尿道，严格无菌操作。妥善固定尿管，因搭桥手术需要取腿部大隐静脉，消毒铺巾等手术操作均易碰落尿管。术中观察尿量，颜色，以及尿管是否通畅。将电刀负极板贴在患者取大隐静脉对侧的臀部，并在负极板上覆盖一塑料保护膜，避免消毒时弄湿，导致使用电刀时患者被灼伤。配合医生摆放手术体位，仰卧位，胸背部垫高，肩下垫一软垫，双上肢与躯干之间垫布卷，按生理功能位固定于身体两侧，下肢不固定，并在骶尾部、足跟贴防压疮贴。术中采取积极有效的保温措施，手术皮肤消毒范围广泛，全身近二分之一的皮肤需要用碘酒、酒精消毒，室温应恒定在25摄氏度左右，保持患者温度大于36摄氏度，避免患者热量丢失，以防止低温引起室颤。术中注意静脉输液通畅、减少离开手术间的次数和时间，以便随时抢救患者，搭桥手术患者情况一般比较危重，随时会出现生命危险。
2.2.5准备好胸腔闭式引流瓶，术毕连接胸腔闭式引流，同麻醉师、手术医生一起送病人安返ICU病房，途中站病人头侧注意病情观察及输液情况。认真交班，包括术中情况、皮肤情况、用物、及出血量等。
2.3器械护士配合
2.3.1备齐术中所有物品，检查器械物品均消毒合格，在有效期内。准备无菌器械台。
2.3.2提前30分钟洗手上台。按顺序整理器械，检查器械是否齐全。清点器械、纱布、缝针。
将手术常规使用物品和基础器械、冠状动脉搭桥器械、取大隐静脉器械分别摆放在3个无菌器械台上，术中避免混用。特别搭桥器械，昂贵、精密。使用、摆放均需轻柔。
2.3.3配合医生进行常规皮肤消毒，铺无菌巾。固定好吸引器、电刀头、胸骨锯、吹气管、无菌灯把等。
2.3.4手术分为2组同时进行，即取大隐静脉和开胸建立非体外循环。
2.3.4.1取大隐静脉：递23#手术刀自内踝起沿大隐静脉走行作切口，显露大隐静脉，递剥离剪沿静脉走向钝性分离附在大隐静脉壁及周围的脂肪组织，避免任何暴力牵拉或手术器械直接损伤静脉壁，遇到小分支，用蚊式钳夹住，1#丝线结扎。游离静脉到所需长度后，递蚊式钳、玻璃剪在内踝部夹住并剪短大隐静脉，在远端插入平头针，7#丝线结扎固定。向该段静脉注入肝素水（100mg的肝素钠2ml+200ml的0.9%生理盐水）扩张血管行官腔充盈试验，若有渗漏，用银夹钳夹或用7/0prolene线缝合后，置于肝素盐水中侵泡备用。1#、4/0可吸收线缝合腿部，用伤口敷料贴覆盖伤口，弹力绷带加压包扎。用一个小治疗巾卷一个长条，垫在脚后踝部，减少足跟部受压，促进血液回流。用一块干净小中单覆盖住双腿保暖，同时形成一个相对无菌区。
2.3.4.2开胸取乳内动脉：递23#手术刀作胸口正中切口，递胸骨锯劈开胸骨，骨蜡止血，用乳内牵开器向上牵开左侧胸骨，显露乳内动脉。电刀头可用剥离子将胸膜反折，向左推开胸膜，先游离出一段乳内动脉后，再向远、近端延伸，乳内动脉分支远端用电凝止血（电凝40～50），近端用银夹止血，乳内动脉连同周围的筋膜与结缔组织一并剥下，形成一条状血管蒂，递弯钳7#丝线结扎远端并切断，用血管夹夹住乳内动脉游离端。血管蒂四周喷洒罂粟碱溶液（罂粟碱2支2ml+18ml0.9%生理盐水）防止血管痉挛。
2.2.4.3选择冠状动脉吻合部位：用碘伏纱布、治疗巾保护切口，用胸骨牵开器显露心脏，递15#手术刀切开心包，中圆针+7#丝线将心包悬吊在两侧胸壁切口上，蚊式钳固定。用冠状动脉固定器固定搭桥处冠状动脉周围的部分心肌，以减少心肌局部搏动幅度，利于术者操作。吹气，冠状动脉两侧用7/0prolene线作牵引，带皮套蚊式钳固定，递15#手术刀，在选择好的冠状动脉吻合部位作一纵行切口，切开心外膜及脂肪，显露冠状动脉，再用冠脉刀切开冠状动脉前壁，用角度剪（先前向冠脉剪，再反向冠脉剪）扩大切口，递冠脉擴张器探查冠脉远端通畅程度。探查冠状动脉病变情况，置入冠状动脉内分流器。行血管吻合时，用吹气管清手术野，吹气用二氧化碳气压和温生理盐水。
2.2.4.4左乳内动脉与前降支吻合：把带蒂乳内动脉血管桥移入手术野，吹气，递血管剪将乳内动脉断端修剪成45度斜面，递无损伤镊、执笔针持、7/0prolene线连续缝合，同时助手用带套管针的50ml注射器吸生理盐水冲洗吻合口，以创造无血的的手术野，吻合最后一针时，松开血管夹，排气后结扎，并检查有无漏血。
2.2.4.5大隐静脉与冠状动脉吻合：将取下的大隐静脉近心端剪成45度斜面，吹气，吻合方法同乳内动脉—前降支吻合，左室侧壁及下壁血管远端吻合时取头低脚高位，递圆针7#丝线、线引子带红色导尿管作深部心包牵引，可以帮助显露血管。
2.2.4.6大隐静脉与升主动脉吻合：用血管剪游离主动脉外膜，递无损镊将升主动脉前壁提前，用侧壁钳夹住部分升主动脉前壁，吹气，递11#尖刀在主动脉壁上作一切口，用打孔器（3.5～4.5）在主动脉上打一圈形吻合孔，其数量与大隐静脉搭桥根数相等，递无损伤镊及针，用6/0prolene线作端侧连续缝合。缝合最后一个吻合口前排气，最后结扎缝线。
2.2.4.7检查各吻合口：乳内动脉剥离面是否出血。放置心包引流管、医用生物蛋白胶、明胶海棉。清点器械、纱布、缝针。递中圆针、7#丝线间断缝合心包。递11#尖刀与第7或第8肋间腋中线处放置胸腔引流管，若胸膜破裂需加放1根胸腔引流管，用大角针、7#丝线固定引流管与胸壁上，连接胸腔闭式引流瓶。
2，.2.4.8递出头针持、直有齿钳持钢丝针两端缝合，用钢丝剪剪去多余的部分，粗头针持处理残端。
2.2.4.9清点器械、纱布、缝针。递有齿镊、1#4/0#可吸收线依次缝合胸骨上窝、各肌层、皮下组织、皮肤。
3体会
3.1手术前必须检查一切手术器械，头灯、电刀、胸骨锯、除颤仪、二氧化碳装置、吸引器等仪器，保持其正常工作，以利手术顺利进行。
3.2巡回护士要熟练掌握各仪器性能、操作步骤与保养要求，严格按照操作规程操作。熟悉手术不同阶段、手术体位及手术穿倾斜度的要求。备好各种抢救药品、仪器设备。术中密切观察病人生命体征、静脉通道，保持输液通畅，注意调整输液速度等，认真写好病人的护理记录。手术时间长，体位应安放稳妥。防止神经、血管受压，注意保暖。
3.3由于手术在持续跳动的心脏上进行，操作难度较大，因此要求洗手护士提高配合质量，熟悉和掌握手术方法、程序和步骤，熟悉心脏手术器械的名称及用途。把心脏显微器械及吻合使用的针线按使用顺序单独放置，以保证吻合血管桥器械与其他器械混淆、碰撞，损坏冠状动脉搭桥器械。吻合用细线，准备及传递时动作要准确、轻巧，避免刮、带、拉扯从而损害可吸收血管吻合线的牢度。手术用针极小，要及时收回清点，遗失后极难寻找；绝对避免将其遗留在患者的胸腔内。与医生配合默契，加快手术速度，确保手术的顺利进行。取大隐静脉时，对侧腿用治疗巾覆盖保暖。严格无菌操作及查对制度，对减轻术后并发症，促进病人早日康复有重要作用。
3.4关闭胸腔后及时接好胸腔闭式引流管，水封瓶内倒入400ml生理盐水，连接处必须牢固、紧密，保持引流管通畅，防止管子拔出及瓶内盐水倒流。
3.5特质的心表固定器使得在搏动的心脏上座血管吻合成为可能，再加上冠状动脉内分流器的应用，能提供吻合处无血的术野，十分便于吻合。OPCAB技术日益成熟，为关心病的外科治疗提供了新的选择和机会[2]
3.6注重仪器和器械的消毒与保养，根据其性能，采用相应的消毒方法，并由专人负责。
参考文献
[1]曹燕懿，王秋红，杨静，等，冠脉搭桥的心理护理[J].河南外科学杂志，2004，10（6）：103.
冠状动脉搭桥术后 篇3
1资料与方法
1.1 临床资料
2003-2009年在我院心血管外科实施CABG患者165例, ASAⅡ级120例, Ⅲ级45例, 其中男95例, 女70例, 年龄35～83 (62.8±2.1) 岁。术前诊断冠状动脉粥样硬化病, 劳力性心绞痛68例, 不稳定性心绞痛97例, 伴有陈旧性心肌梗死86例。左心室射血分数40%～60%113例, <40% 52例。术前行冠状动脉和左心室造影, 左右冠状动脉及分支都有不同程度的狭窄, 其中左右冠状动脉主干狭窄>80% 35例。左心室前壁运动减弱98例, 左心室下壁运动减弱23例。
1.2 不良反应的判断
正确判断不良反应是患者的客观需要。长期以来, 人们由于受传统护理教育模式等因素的影响, 护士对患者药物不良反应的察觉, 常处于一种被动观察印象判断的状态, 往往只能把察觉到的药物不良反应的症状告诉医师, 而缺乏对患者药物不良反应护理问题的理性认识。因此, 护士这种缺乏理性思维判断的过程, 只是对患者病变反应是否存在的一种印象判断, 并未完成护理诊断思维判断的全过程, 以此而制定的护理措施尚缺乏理论依据上的支持及对药物不良反应护理问题认识的缺陷, 护士“重给药操作、轻临床观察或只观察、不判断”的现象, 是影响药疗监护质量的重要因素。因此, 护士运用护理诊断思维模式, 主动观察患者的药物不良反应, 并进行理性的思维判断, 不仅是人们正确认识药物不良反应护理问题的必然途径, 确保药疗监护内容的完整性, 也是满足患者用药安全和疗效的客观需求。
2护理
2.1 做好用药前评估与计划
仔细查阅病历资料, 详细询问术前用药史及药物过敏史, 了解病情及检查结果, 了解心、肺、肾等重要脏器功能状态, 了解有无合并症及潜在的并发症等。做好护理评估, 病情评估, 制定用药护理计划和应急用药预案。
2.2 术后护理
2.2.1 心血管系统的护理:
CABG后患者常因外周血管阻力增高致心动过速、血压过高, 要严格控制心率在80次/min左右, 以减少心肌耗氧量, 可预防或减少室性心律失常的发生[1]。 本组出现室上性心动过速9例, 心率172～190次/min, 经用艾司洛尔、心律平等药物, 心率转为窦性, 90次/min。用药的同时密切观察及记录血压的变化, 艾司洛尔最主要的不良反应是低血压, 而血压过低可影响脑、肾血流量和移植血管的通畅。其次高浓度给药 (10mg/ml) 会造成严重的血栓性静脉炎, 故应尽量经大静脉给药, 用前回抽有无回血, 确保药液在血管内。血压过高可引起出血、吻合口破裂, 术后应保持平均动脉压 (MAP) 在70～90mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 。持续监测中心静脉压 (CVP) , 通常以CVP作为心脏前负荷指标, 也可以作为补充血容量的参数[2], 术后CVP保持在8～12cm H2O, 防止低容量性低心排血综合征, 并密切观察外周循环及术侧下肢血液供应情况。维持循环稳定, 常规应心肌正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力, 提高心排血量, 用量每分钟1.0～7.0μg/kg。在补足血容量的基础上, 为确保冠状动脉灌注, 防止冠状动脉痉挛, 术后早期应用硝酸甘油10～20mg加入10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注, 滴速20～80μg/min, 能很好地降低心脏前后负荷, 减少心肌耗氧量, 扩张冠状动脉, 使心肌缺血部位血液再分布, 增加局部血流[3], 持续微量泵输入, 每分钟1～2μg/kg, 血压平稳的逐渐减量使用。
2.2.2 抗凝治疗的护理:
在CABG术后抗血栓治疗非常必要。最早使用阿司匹林者为术后5h, 给予100mg鼻饲, 每天1次。一般于术后第1天开始服用阿司匹林, 剂量为100～300mg, 每天3次, 以防止血栓形成, 维持旁路血管通畅。同时, 每天检测凝血酶原时间 (PT) , 根据PT值调整抗凝药物的剂量。密切注意有无牙龈出血、皮下淤斑等。
2.2.3 积极控制血糖:
很多患者合并糖尿病, 术后因应激反应而导致血糖高, 易发生酮症酸中毒、合并感染等, 需要用胰岛素控制, 可用微量泵持续泵入胰岛素, 定时监测血糖, 维持血糖7～10mmol/L, 血糖稳定后可改用皮下注射胰岛素或口服降糖药, 同时注意保护肝肾功能。
2.2.4 密切监测电解质和肾功能:
冠状动脉搭桥术后, 维持电解质平衡对于预防心律失常非常重要血清钾浓度维持在4.0～5.0mmol/L。血清镁应维持在1.3～2.1mmol/L, 术后常规于能量合剂中加入25%硫酸镁1.0～1.5g。应用利尿剂以减轻心脏的前负后荷和保护肾功能, 记录每小时尿量, 尿量应每小时>1.0～1.5ml/kg, 观察尿色, 若血尿者应用碱性药物碱化尿液并利尿, 防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。
3观察药物不良反应是护士的重要职能
在药疗监护实践中, 护士既是患者药物治疗的执行者, 又是药物不良反应的观察者;据中国卫生部药品不良反应监测中心统计, 我国住院患者药物不良反应发生率>10%。在药疗监护中, 护士对患者药物不良反应护理问题, 能否做到观察主动、判断准确, 及时向医师反馈患者药物不良反应的信息, 并积极采取护理措施, 不仅关系到患者治疗方案的调整, 甚至影响到患者的生命安危。因此, 护士正确认识与处理患者药物不良反应的护理问题, 是提高药疗监护质量的必然要求。
4药疗监护是术后护理质量的重要保障
4.1 有利于提高护理观察的主动性
护理观察是一种有目的、有针对性的察觉活动。在药疗监护实践中, 护士能否做到主动观察、及时察觉, 不仅直接影响着患者对护理问题认识的发展过程, 而且标志着护理质量的高低, 因此, 在术后药疗监护实践中的应用, 将有利于规范护理行为, 提高护士观察药物不良反应的针对性和主动性。
4.2 有利于提高护理判断的准确性
护理诊断是护士对患者药物不良反应护理问题理性判断的结果, 是对患者、药物、反应、因素、机理等问题进行理性分析判断的一种结论。人们自觉地运用药物护理学知识和护理诊断方法, 有利于护士正确认识与判断药物不良反应的护理问题, 便于患者作出准确的护理诊断, 为医师调整治疗方案, 采取护理补救措施。
4.3 有利于提高护理措施的有效性
护士对患者药物不良反应护理问题的诊断, 不仅是医师调整治疗方案的重要依据, 也是护士制订护理服务措施的科学依据:护士能否及时观察患者的药物不良反应, 并作出正确的护理诊断, 直接影响着为患者实施护理服务的有效性。因此, 正确认识药物不良反应护理诊断的规律与特点, 对确保药疗监护的质量, 满足患者用药安全, 提高整体护理水平等, 都具有十分重要的实践意义。
冠状动脉动搭桥手术是微创手术, 是近几年来胸外科出现的新技术, 接受此手术的患者多为老年人, 常合并有各种疾病, 术后加强循环、呼吸系统的监护, 用药监护, 并发症的预防, 是提高手术面功率的关键措施, 只有通过严密的监护及精心的护理才能确保手术效果。
参考文献
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心脏搭桥术后的运动处方 篇4
患者在行冠状动脉搭桥术后，康复运动必须制订运动处方。因为冠状动脉搭桥病人术前症状不同，各自的心功能级别有差异，故手术后必须有医护人员个别指导康复运动。
运动处方也称为训练运动计划。冠状动脉搭桥术后的病人康复运动必须制订运动处方，与药物处方一样要谨慎对定。运动处方包括运动类型，强度，持续时间，频率和进展速度等。
1. 运动类型 康复运动的目的是获得正常的体力活动能力并维持下去。是否能达到此效果，取决于几个基本因素，它包括心肺的耐受力，机体的结构（脂肪占体重的百分比），肌力与耐力，以及关节的灵活性等。冠状动脉搭桥病人术后最重要的是增强心肺的耐受力。有氧耐力活动可提高心肺的耐受力，可分为两组。
第一组：体力活动的特点是运动强度不大，心率变化不大，如步行，慢跑，爬楼梯，骑健身车，做各类保健操配合各种器械训练，以及打太极拳，舞太极剑等。
第二组：体力活动的特点是运动强度持续较大而不易维持体力的活动，如舞蹈，游戏，球类比赛等活动。
2. 运动强度 运动强度是指一定时间内的运动量。提高心血管系统的耐力需要一定强度的运动。运动强度需要适当的监测来确定是否适宜，它是设计运动处方中最难的部分。在医学康复学中，运动强度可根据心率、最大摄氧量、自觉疲劳程度等表示代谢的指标来确定。在这些指标中，最大摄氧量实施起来最困难。心率和运动强度之间呈线性关系，并成正比，但冠状动脉搭桥术病人术后要长期的服用药物，如钙拮抗剂对心率有影响，不能客观的反映运动强度。我们建议冠状动脉搭桥术后的病人应用谈话运动水平来掌握运动强度。
谈话运动水平：在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，即为产生训练的适宜运动强度。如果在运动中能唱歌，说明运动强度不够大。
3. 运动持续时间 运动持续时间是指一次康复训练所需要的时间。可分为三个阶段：适应性活动，心肺耐力训练和松弛活动。三个阶段分别需要的时间为：5～10分钟、20～30分钟、5～10分钟。适应性活动包括屈伸关节，缓慢增加运动量等。它可避免突然高强度的运动引起心肌缺血，预防肌肉和关节的损伤。对于冠状动脉搭桥术后健康状况不佳的病人，应适当延长适应性活动。心肺耐力训练运动强度高，初参加运动的病人时间不应超过10～15分钟。松弛活动是为了减少运动后的不适感觉。在松弛活动开始时及活动过程中，心率应很快恢复正常。若松弛活动时心率恢复缓慢，则应根据情况适当降低运动强度。
冠状动脉搭桥术后 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
搜集我院已行冠状动脉搭桥术，并于2006年12月～2008年6月期间再次行冠状动脉及桥血管造影，在冠状动脉及桥血管造影前1～2周已行64层螺旋CT冠状动脉及桥血管成像的患者19例，其中男性16例，女性3例，年龄50～79岁，平均(65±9)岁。搭桥术后1～11年，平均6年。
1.2 检查方法
CT扫描设备为GE LightSpeed VCT64层螺旋CT机，血管成像采用后心电门控心脏扫描模式，使用对比剂智能跟踪技术启动扫描。原始数据的重建厚度为0.625 mm，间隔为0.625 mm，采用心脏标准算法，常规R-R间期R波后75%R-R间期时相重建，影像质量不佳时，重建45%、70%以及80%时相。冠状动脉造影设备为GE Innova3100血管造影机，每条桥血管影像至少采集两个投照体位，左侧冠状动脉影像采集6个投照体位，右侧冠状动脉影像采集2个投照体位。
1.3 图像评价及分析方法
冠状动脉造影及桥血管造影结果由2名具有诊断经验的心脏内科医师分别完成;64层螺旋CT冠状动脉及桥血管成像结果由2名具有诊断经验的影像科医师分别完成。均为共同意见作为判读结果，诊断有分歧时2人共同回顾讨论得出结论。两名医师在做出诊断前只知道桥血管的数目及大致位置，而不知道患者临床资料。根据美国心脏学会定义的冠状动脉9分段法[2]，将冠状动脉分为9段。血管狭窄的判断采用国际上通常采用的目测直径法，即血管狭窄程度=(狭窄端近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄端近心端正常血管直径×100%。以管腔狭窄≥50%为判定血管狭窄(阳性)标准，无狭窄或<50%狭窄为阴性。以冠状动脉及桥血管造影结果作为金标准，计算64层螺旋CT诊断桥血管及自体冠状动脉狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，并对其进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
19例患者共搭47条血管桥，全部在64层螺旋CT血管成像上显示，见图1～4。其中动脉桥14条(内乳动脉桥12条，桡动脉桥2条)，大隐静脉桥33条，16条桥血管(大隐静脉桥13条，内乳动脉桥3条)64层螺旋CT血管成像上显示出现再狭窄或闭塞，其中14条与桥血管造影相符合;31条桥血管64层螺旋CT血管成像显示无狭窄或<50%狭窄，全部与桥血管造影相符合。64层螺旋CT诊断桥血管狭窄的敏感性为100%(14/14)，特异性为94%(31/33)，阳性预测值为88%(14/16)，阴性预测值为100%(31/31)。64层螺旋CT诊断桥血管狭窄与桥血管造影相比差异无显著性。详见表1。
注:χ2=0.74,P>0.05
19例患者64层螺旋CT冠状动脉成像上共显示冠状动脉160段，其总体显示率达94%(160/171)。显示冠状动脉狭窄≥50%的为56段，经冠状动脉造影证实的共35段;显示冠状动脉无狭窄或<50%为104段，经冠状动脉造影证实的共100段。64层螺旋CT诊断自体冠状动脉狭窄的敏感性为90%(35/39)，特异性为83%(100/121)，阳性预测值为63%(35/56)，阴性预测值96%(100/104)。64层螺旋CT诊断自体冠状动脉狭窄与冠状动脉造影相比在差异有显著性。详见表2。
注：χ2=67.93,P<0.05
3 讨论
冠状动脉造影术是评价冠状动脉搭桥术后疗效的金标准，但其有创、少数患者可能会发生严重并发症、价格较贵，使其应用受到很大限制，并且有时找到桥血管开口有一定困难。电子束CT已较早的应用于桥血管的评价，其诊断的敏感性为80%～98%，特异性为82%～91%，但空间分辨力不足，对桥血管的狭窄显示不清[3];磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)检查无需对比剂，没有电离辐射，但检查需时约1小时，时间长，许多患者不能耐受;并且其空间分辨率有限，影响了其对桥血管狭窄程度和远端吻合口的评价;而且胸骨固定钢丝和金属钛夹伪影对图像质量影响较大[4,5]，限制了它的应用。多层螺旋CT的问世及发展，为临床提供了又一种无创评价桥血管的新方法[6,7]，它通过先进的曲面重建(curved-plannar reconstruction,CPR)、容积再现技术(volume rendering technique,VRT)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等图像后处理功能，不仅可判断桥血管内腔通畅程度[8]，还可对桥血管的走行及与心脏、纵隔大血管的关系进行多角度、立体、直观显示。特别是64层螺旋CT的出现，其空间分辨率和时间分辨率更高，对无创评价桥血管带来了新的希望。
综合文献资料，影响多层螺旋CT血管成像评价桥血管及自体冠状动脉狭窄的因素有：(1)扫描设备的空间和时间分辨率。64层螺旋CT在这方面较前有很大的提高。(2)心律、心率及呼吸运动的影响[9,10]，特别是桥血管远端吻合口和吻合口远端血管由于紧贴心脏表面，更易出现运动伪影。在无严重心律不齐前提下，本组资料检查前严格控制心率<70次/min，心率过快时口服美托洛尔25～100 mg，并进行屏气训练，以尽量避免呼吸运动伪影的影响。(3)胸骨固定钢丝、金属钛夹伪影的影响。本组资料中有1例患者内乳动脉与前降支远段吻合口就因为金属钛夹伪影的影响及自身血管纤细而诊断为狭窄，但桥血管造影显示桥血管通畅，造成诊断错误。(4)管壁钙化。本组资料中另1例患者因为远端吻合口处钙化导致64层螺旋CT诊断有误。血管壁钙化不仅影响桥血管通畅性的评价，对自体冠状动脉狭窄的评价影响也较大。本组资料所示64层螺旋CT诊断自体冠状动脉狭窄的阳性预测值偏低(63%)，其中主要原因便是血管壁弥漫性钙化所致。(5)重建时相及成像方法的选择。笔者认为，不良时相和单一时相必然会使误诊率和漏诊率上升。约有半数患者左右冠状动脉重建时相不一致，因此进行多期重建获得清晰的冠状动脉图像是十分必要的。诊断中应以支架轴位的多平面重建像(multi-planar reconstruction,MPR)以及通过支架中线的曲面重建像为主，结合容积再现技术、最大密度投影等图像后处理技术。还要注意窗宽、窗位调节。
经过严格的控制影响因素及多种图像后处理之后，本研究表明，64层螺旋CT对诊断冠状动脉搭桥术后桥血管狭窄有较高的敏感性(100%)、特异性(94%)、阳性预测值(88%)、阴性预测值(100%)，能够对桥血管的狭窄做出准确的诊断，和国内外学者的研究结果相似[11,12];并且64层螺旋CT诊断桥血管狭窄与桥血管造影相比在统计学上差异有显著性。
另外，冠状动脉搭桥术后的患者如果再次发生心绞痛，一种原因是桥血管发生狭窄或闭塞，另一种可能原因是自体冠状动脉发生了狭窄或闭塞。因此，对自体冠状动脉评价也很重要。本组资料显示，64层螺旋CT对自体冠状动脉狭窄≥50%(冠心病)的诊断敏感性为90%，特异性为83%，阳性预测值为63%，阴性预测值为96%，均较高，尤其阴性预测值更好，对排除有意义的狭窄(≥50%)意义重大。虽然与冠状动脉造影相比在统计学上差异有显著性，但完全可以作为冠状动脉狭窄的初筛方法。
总之，64层螺旋CT对冠状动脉搭桥术后诊断桥血管及自体冠状动脉狭窄有较高的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，且具有价格适中、无创的特点，可作为冠状动脉搭桥术后诊断桥血管及自体冠状动脉狭窄的常规方法。
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冠状动脉搭桥术后 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月至2011年1月我院ICU入住的冠状动脉移植术后机械通气患者60例为研究对象, 其中男性41例, 女性19例, 术前存在糖尿病史患者24例, 无糖尿病史患者36例, 术前心功能II级7例, III级51例, IV级2例, 单支病变2例, 2支病变5例, 3支病变51例, 3支以上病变者2例, 术式选择非体外循环冠脉旁路术 (OPCAB) 51例, 体外循环冠状动脉旁路移植术 (CCABG) 或加瓣膜置换术9例。按照是否发生术后高血糖分为高血糖组40例, 正常组20例。
1.2 ICU治疗方法[2]
本研究所有患者入住ICU给予机械通气, 桡动脉血压监测, 心电监护, 持续导尿, 禁饮食, 予以营养心肌、镇静、抗生素、电解质补充, 拔除插管后给予联合营养, 胰岛素持续泵入, 前24h每2小时检测1次血糖, 之后4h检测1次血糖, 根据血糖值调整胰岛素用量适当给予利尿剂治疗, 术后3d复查肝功肾功及血常规。
1.3 观察指标
观察术后高血糖与术前糖尿病史的发病关系、术后高血糖的发病时间、2组并发症情况、住ICU时间、术后3d的APACHEII评分情况, 总住院时间及死亡率情况。
1.4 统计学方法
数据均用SPSS 17.0统计分析软件包进行处理。计量数据以表示, 采用t检验, 计数数据采用χ2检验。且P<0.05为对比差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后高血糖发病情况
术前存在糖尿病史患者24例, 发生术后高血糖23例 (95.8%) 术前无糖尿病史患者36例, 术后发生高血糖17例 (47.2%) , 两发病率差异有统计学意义 (χ2=16.412, P<0.01) , 说明糖尿病史患者术后发生高血糖机率较高。高血糖组术后发生高血糖24h内者38例 (96.2%) , 24～48h内者2例 (3.8%) 。由此可见术后高血糖多发生在24h之内。
2.2 并发症
2组并发症发生情况比较, 见表1, 由此可见高血糖组并发症如:电解质紊乱、肾衰、肺部感染等发生几率较正常组明显增高。
注:χ2=20.142, *P<0.01
2.3 预后分析
2组术后情况比较, 见表2, 由此可见高血糖组在机械通气时间、住ICU时间、总住院时间、胰岛素使用时间、输血次数等方面均高于正常组, 死亡率较正常组高 (P<0.05) 。术后3dAPACHEII评分, 高血糖组为9.49±1.68, 正常组为7.06±1.17, 2组术后病情严重程度差异有统计学意义 (t=3.641, P<0.05) 。
3 讨论
术后高血糖可分为有糖尿病史患者出现高血糖状态和无糖尿病史患者应激状态而出现高血糖 (应激性高血糖) , 二者统称为术后高血糖[3], 本文研究表明术前糖尿病史是术后高血糖发生的危险因素。由于严重血糖升高可产生有害病理效应, 导致高渗状态的发生增加血容量, 加重心脏负荷, 损害肾小管的上皮细胞, 引电起解质、酸碱紊乱, 延长脱机时间, 因此术后高血糖导致多种并发症发生, 从而进一步加长了术后治疗的时间, 延长脱机时间, 增加输血次数, 导致感染发病率增高, 死亡率明显升高。因此在术后发生高血糖情况应该作为ICU对患者预后的独立因素分析, 特别是术后24h之内应注意控制患者的平均血糖, 改善患者预后, 同时注意改善患者的免疫功能, 强化使用胰岛素的同时注意防止低血糖的发生, 而引发严重的脑损害[4]。
综上所述, 本文通过总结分析我院近年来ICU冠心病搭桥术后机械通气患者高血糖对病情及预后的影响可以看出, 冠状动脉搭桥术后高血糖多发生在24h之内, 并发症发病几率随血糖值增高而增大, 对患者的治疗时间影响较大, 是预后的危险因素, 值得临床重视。
摘要：目的 观察分析ICU冠状动脉搭桥术后机械通气患者高血糖对病情及预后的影响。方法 选取ICU入住的冠状动脉搭桥术患者60例为研究对象, 按照术后是否发生高血糖分为高血糖组40例, 正常组20例, 比较分析2组患者一般资料、治疗情况及并发症和术后3dAPACHE结果、病程等。结果 糖尿病史患者术后发生高血糖机率较高, 术后高血糖多发生在24h之内, 高血糖组并发症发生几率较正常组明显增高, 预后各项目均差于正常组。结论 冠状动脉搭桥术后高血糖多发生在24h之内, 并发症发病几率随血糖值增高而增大, 对患者的治疗时间影响较大, 是预后的危险因素, 值得临床重视。
关键词：ICU,术后高血糖,机械通气,预后
参考文献
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冠状动脉搭桥术后 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
2012年1月—2013年1月我科冠状动脉搭桥术后病人67例, 其中发生低氧血症病人25例, 男17例, 女8例;平均年龄62岁;有吸烟史15例, 肥胖8例;术后有出血6例, 术前左室射血分数 (LVEF) <50%12例。
1.2 方法
回顾分析67例病人的临床资料, 其中25例出现低氧血症, 分析原因并总结护理要点。
1.3 结果
25例病人出现低氧血症, 原因吸烟15例, 肥胖8例, 老年病人18例, 术后出血6例, 术前心功能不全9例。
2 原因分析
2.1 病人因素
2.1.1 病人年龄
老年病人呼吸系统功能减退、肌肉松弛、肌张力减退, 生理上就存在着潜在的低氧血症[7], 且对麻醉药物的代谢也比较慢, 术后更易发生低氧血症。部分病人还出现其他合并症, 如高血压、糖尿病, 更容易导致低氧血症的发生, 行冠状动脉搭桥术后的病人各个年龄段术后都存在低氧血症的发生, 随着年龄增长发生率越来越高。
2.1.2 肥胖
肥胖病人肺顺应性差, 加之膈肌上抬, 导致通气不足和潮气量减少, 术后易发生低氧血症。另外肥胖病人个体组织耗氧量大, 加上肥胖病人并发高血压、糖尿病疾病, 进一步加大了冠状动脉搭桥术后低氧血症的发生率。此外, 由于肥胖病人由于颈部粗短, 易出现舌根后坠和上呼吸道不通畅, 导致急性呼吸衰竭。
2.1.3 吸烟
长期大量吸烟损伤肺上皮, 导致氧的弥散功能减低, 损伤气管及支气管上皮细胞, 导致呼吸功能损害, 在有肺功能异常的基础上, 大的心脏手术易出现低氧血症[3]。术后的血气分析结果也显示吸烟病人的结果明显差于不吸烟病人, 吸烟病人术后带管时间、在重症监护室 (ICU) 停留时间、住院时间都明显长于不吸烟的病人。
2.2 疾病因素
2.2.1 疼痛
病人术后因手术伤口疼痛, 病人不敢用力呼吸、咳嗽, 引起潮气量下降, 咳嗽乏力和分泌物潴留, 引起肺不张和肺炎等并发症, 从而导致通气灌流比值失衡和肺内分泌物增加, 产生低氧血症和组织氧合下降。同时疼痛可引起病人焦虑、烦躁, 甚至躁动, 可使耗氧量增加, 导致低氧血症的发生。
2.2.2 血红蛋白
熊卫萍等[6]发现CABG术后各时间段的低氧血症与血红蛋白值密切相关。失血过多引起血流动力学不稳, 是导致脱机失败的重要原因, 出血导致血红蛋白含量低, 导致血含氧量不足。同时循环血量减少, 组织血流灌注不足也会引起组织供氧不足, 进而导致低氧血症。
2.2.3 心功能不全
心功能分4级, 当病人心功能四级时不从事任何体力活动, 休息状态下病人也出现心力衰竭, LEVF能直接反映左心功能, LEVF<50%说明左心室射血减少, 回到心房的血流亦减少, 进而肺血流量减少出现低氧血症, 而低氧血症又导致心率加快, 心肌耗氧增加, 从而形成恶性循环[4,5]。
3 护理
3.1 心理护理
术前病人担心手术时间长、手术风险大, 术后对监护室环境陌生, 病人往往存在紧张、焦虑等情绪。我科对第2天手术的病人进行术前访视, 介绍监护室的环境, 耐心倾听病人的主诉, 给予正确的疏导, 如鼓励病人, 介绍同种治愈病例, 还可以移情, 使病人对医疗、护理产生高度信任感。同时嘱家属多关心、多鼓励病人, 减轻病人不安的情绪, 增强病人战胜疾病的信心, 经过对病人有效沟通, 加强心理疏导, 消除其恐惧心理, 从而能使病人情绪稳定, 更好地配合治疗护理。
3.2 加强气道管理
3.2.1 气管插管期间的护理
先用宽胶布将气管插管妥善固定, 防止气管插管移位, 定时评估插管的位置, 听诊两肺呼吸音是否清晰、对称, 以防口插管插入一侧肺造成单侧通气。术后新病人常规行X线片定时监测血气, 并根据血气结果适当调节呼吸机参数, 吸入气体的温度应达37℃, 相对湿度100%, 气道有痰液时应及时清除, 吸痰的压力-200mmHg~-100mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 避免气道黏膜损伤, 吸痰动作要轻柔, 每次吸痰不超过15s, 观察痰液的颜色、量、性状, 并吸净口鼻腔分泌物。在吸痰过程中还要注意病人的生命体征的变化, 如有异常应立即停止操作, 吸痰后听诊病人的两肺呼吸音, 评价吸痰效果。气管插管的病人每天行2次口腔护理, 保持口腔清洁, 防止感染。
3.2.2 拔管过程的护理
评估病人的整体情况及血气结果, 尽早拔除口插管, 在拔管过程中应抬高床头, 嘱病人头偏向一侧、屏气, 以免气囊上方分泌物或导管刺激会厌引起的呕吐物吸入肺部, 引起吸入性肺炎。对于插管过久的病人, 拔管前还应做漏气实验, 以免喉头水肿造成呼吸道梗阻, 影响通气。
3.2.3 拔管后的护理
拔除气管插管后病人易发生低氧血症, 应密切观察病人呼吸频率、节律、深浅度, 两肺呼吸音、血氧饱和度变化, 观察口唇、指甲有无发绀。根据血气结果, 选择合适的氧疗工具, 可选择鼻导管或氧气面罩吸氧。术后应加强呼吸道管理, 指导病人深呼吸、有效咳嗽, 并观察痰液的颜色、量、性状。拔除口插管后半小时复查血气, 若动脉血氧分压 (PaO2) <80mmHg, 立即做好应对低氧血症的准备。对痰液黏稠、咳痰无力的病人, 可行超声雾化吸入, 并加强翻身、叩背, 或用排痰机排痰, 以维持良好的纤毛速度, 有助于下呼吸道痰液以较快的速度向外排出, 防止分泌物骤聚引起肺部感染。必要时经口鼻腔吸痰, 如果上述措施不能改善病人缺氧症状, 张贞雄等提出冠状动脉搭桥术后一旦出现低氧血症应及早处理, 尽早使用呼气末正压通气 (positive end expiratory pressure ventilation, PEEP) [2]。
3.3疼痛管理
术后疼痛可增加机体的耗氧量, 也可因伤口疼痛, 病人不敢深呼吸、咳嗽, 而导致呼吸道分泌物潴留, 引起低氧血症。因此应做好疼痛评估, 控制可能影响病人疼痛的环境因素, 如温度、光线等, 向病人解释疼痛的原因, 鼓励病人克服疼痛, 及时使用疼痛控制措施, 如放松、音乐、转移注意力等方法。术后清醒的病人取半卧位以利于呼吸、引流及减轻伤口疼痛, 对于咳嗽疼痛的病人, 在操作前必要时遵医嘱给予止痛药, 对于疼痛部位使用合适、舒适的措施, 用手、枕头或者同时捂住胸部伤口, 以减轻咳嗽所致的刀口局部牵拉而引起的疼痛, 晚上必要时可给予地西泮等镇静药物, 促使病人获得充足的休息, 以协助疼痛缓解。
3.4 液体管理
术中因出血、液体丢失, 引起循环不稳, 增加心肺负担, 因此术后应严密监测血流动力学的变化, 必要时可放置脉波指示剂连续心排血量 (PICCO) 监测心输出量 (CO) 及指数 (CI) , 控制输液速度及输液量, 保持出入平衡。
4 小结
冠状动脉搭桥术后易发生低氧血症, 而低氧血症与多种因素有关, 如年龄、肥胖、吸烟、贫血、心功能不全、出血等因素[1], 了解易发生低氧的原因、群体及发生时间, 对于高危人群进行及早的护理干预, 对预防低氧血症的发生, 具有一定的临床指导意义, 能缩短病人住院时间, 降低住院费用, 使病人早日康复出院。
摘要：分析非体外循环下冠状动脉搭桥术后低氧血症的原因, 总结护理, 认为冠状动脉搭桥术后发生低氧血症与病人的年龄、疾病、治疗等因素有关;护理的重点为密切监测及血流动力学变化, 做好心理护理、气道管理、液体管理、疼痛管理等。
关键词：冠状动脉搭桥术,低氧血症,非体外循环,原因分析,护理
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冠状动脉搭桥术后 篇8
关键词：体外循环,冠脉搭桥,呼吸机氧浓度,低氧血症
近年来, 虽然非体外循环冠脉搭桥术 (off-pump coronary artery bypass surgery, OPCAB) 发展迅速, 但体外循环 (cardiopulmonary bypass, CPB) 下的冠状动脉搭桥术 (coronary artery bypass grafting, CABG) 仍是目前临床的常用术式。低氧血症是CABG术后常见并发症之一, 严重者可以引起神经系统损伤, 如躁动、谵妄、短期感知障碍[1], 还可引起成人呼吸窘迫综合征等。它与CPB时间、年龄、术中液体总量等因素有关[2], 因此, 加强术后监护与管理, 防止低氧血症发生, 具有十分重要的临床意义。本研究旨在探讨CABG病人术后回重症监护室 (ICU) 即刻呼吸机氧浓度 (FiO2) 的高低对低氧血症发生率的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2008年3月—2013年3月在CPB下CABG的病人共7 2例, 男4 3例, 女2 9例;年龄6 1.5 6岁±6.43岁;心功能1级~3级;吸烟者已戒烟2周以上;术前不吸氧状态下血气均正常。搭桥3跟, 选择大隐静脉搭桥前降支 (LAD) 、回旋支 (CX) 、乳内动脉搭桥右冠主干 (RCA) 。应用随机表法将72例病人分为观察组和对照组各36例。两组病人术前一般资料和术前、术中氧分压 (PaO2) 比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1、表2。
mmHg
1.2方法
1.2.1 处理方式
72例病人均采用相同的麻醉方式, 经口气管插管, 均行深静脉穿刺置管给药补液及经桡动脉置管测压。常规正中切口, 体外循环均用膜式氧合器, 行CABG, 常规安置Swan-Ganz导管。术毕均带管回ICU, 运送途中使用呼吸皮囊链接氧气枕通气, 到ICU使用PB840SIMV呼吸模式进行呼吸辅助。Swan-Ganz导管连接Ultraviewtm 1500多功能监测仪 (Spacelab公司, 美国) 。
1.2.2 研究方法
病人术毕回ICU即刻, 观察组FiO2设定为75%[3], 对照组设定为45%[2]。两组均在0.5h后经桡动脉置管监测血气, 再根据血气PaO2调节FiO2。此后4h监测1次血气分析, 若结果异常, 则2h监测1次, 直至拔管。拔管后两组均常规面罩加鼻导管给氧6L/min, 沐舒坦15mg雾化吸入, 每天3次, 使用呼吸训练器每天4次, 每次20min。文献报道, 术后早期使用呼吸训练器对改善肺功能、防止肺部并发症、促进病人康复有良好的效果[4]。加强咳嗽、咳痰, 6h监测1次血气分析, 若异常3h监测1次, 直至出ICU。
1.2.3 评价标准
在机械通气 (FiO2>45%) 或面罩加鼻导管给氧6L/min情况下56.25mmHg≤PaO2<80.25mmHg者为轻度低氧血症;PaO2<56.25mmHg者为重度低氧血症[2]。
1.2.4 统计学方法
使用SPSS17.0统计软件进行分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料用百分率 (%) 表示, 均数间的比较采用非参检验, 率的比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人低氧血症相关危险因素比较
低氧血症的发生与年龄、CPB时间、术中液体总量等因素有关[2], 两组病人低氧血症相关危险因素比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表3。
2.2 两组病人住院期间低氧血症发生情况
本研究共发生低氧血症病人21例, 其中轻度低氧血症18例, 重度低氧血症3例。两组病人低氧血症发生率的比较见表4, 观察组低氧血症的总体发生率和轻度低氧血症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;而重度低氧血症的发生率两组差异无统计学意义 (P>0.05) 。
例 (%)
2.4 两组病人肺功能检测指标比较
两组病人术毕回ICU后半小时相关检测指标情况见表5, 观察组肺顺应性、混合静脉血氧饱和度 (SvO2) 均高于对照组, 而气道阻力低于对照组, 差异均有具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
文献报道, 全身麻醉、体外循环及手术创伤均可引起肺泡表面活性物质 (PS) 水平的下降及氧自由基的释放增加, 而PS具有抗氧化和蛋白酶所致的肺损伤、调节局部免疫和炎症反应等重要作用[5,6], 由此造成术中肺顺应性的下降[7,8], 降低肺功能, 影响氧合, 同时也影响手术效果, 延长呼吸机辅助通气时间, 增加肺部感染机会, 从而延长病人术后监护时间, 增加病人的心理和经济负担。因此, 尽一切可能降低低氧血症发生率。病人手术结束到回ICU期间、运送途中机体处于缺氧的状态, 无氧代谢, 乳酸增加, 若术后回ICU即刻仍给予较低的FiO2支持, 是不能满足机体对氧的需求。本研究显示, 术后回ICU半小时内给予高FiO2呼吸支持, 病人各项肺功能指标观察组均优于对照组, 且低氧血症的发生率也较低。这说明术后回ICU即刻给予高浓度的FiO2能一定程度地改善损害的肺功能, 提高氧合指数。相对于低FiO2, 高FiO2在降低低氧血症发生率方面存在一定的优势。
参考文献
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如何应对冠心病搭桥术后心跳加速 篇9
我想知道，自觉心动过速的感觉是因为心脏器质性病变的原因还是搭桥术后的影响？我这种情况应该怎样治疗呢？
湖南 张读者
张读者：
根据你信中所描述的情况，心率50～60次/分，表明心率不快。另外，每当心跳加速时都伴有恐惧感，只是没有客观证据证实当时有心跳加速的情况，建议你作动态心电图检查（ECG），看看是否能捕捉到在“心跳加速”时究竟发生了何种心律失常，以便能够对症下药。或者，一旦你自觉出现心跳加速时便立即到医院急诊室做心电图检查，看看是何种心律失常。综上所述，只有知道是何种心律失常才能采取相应措施。
根据上级医院的心脏彩超和心電图结果表明，你在2005年做的搭桥手术还是相当成功的。目前服用的针对冠心病的药物也是合理的，可以继续服用。至于目前你所描述的病情变化，我个人认为不能归咎于搭桥手术的影响。尽管你接受了搭桥手术，但手术只是打通了病变较严重的冠脉，并非所有的病变冠脉。所以，你的冠心病依然是存在的，搭桥手术不可能完全解决冠心病的所有问题。
中山大学附属第一医院
冠状动脉搭桥术后 篇10
1 对象与方法
1.1 对象2003年—2010年南京市鼓楼医院心胸外科行冠状动脉搭桥术的病人共计317例, 数字法随机抽取其中159例, 然后根据是否应用体外循环, 将病人分为两组, 体外循环组50例, 其中男35例, 女15例;年龄69.93岁±8.16岁;合并高血压21例, 糖尿病8例;术前EF值0.54±0.08;搭桥3.25支±1.58支。非体外循环组1 0 9例病人, 男8 6例, 女2 3例;年龄72.00岁±9.67岁;合并高血压57例, 糖尿病27例;术前EF值0.57±0.08;搭桥2.89支 ±0.98支。两组病人年龄、性别、并发症及EF值方面比较, 差异无统计学意义。随后死亡14例, 电话联系不上或不愿意接受调查者13例, 最终共132例术后病人接受了电话访谈, 有效率83.02%。27 例失访者中CCABG组8例, OPCABG组19例, 经χ2检验两组失访例数对比, 差异无统计学意义。
1.2 方法调查员通过电话对研究对象进行调查, 应用中文版健康状况调查表 (SF-36) 和西雅图心绞痛调查问卷 (SAQ) 调查冠状动脉搭桥术后病人长期生活质量状况。调查员依据量表内容逐条询问受访者, 受访者做出自评后, 调查员再予以确认并记录。SF-36 量表测评病人的生存质量, 包括精神健康、生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康状况、精力、情感职能和社会功能共8个维度。SAQ量表测评术后有心绞痛病人疼痛状况, 包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度和疾病认知程度5个维度。
1.3 统计学方法采用SPSS16.0统计软件。分析计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 死亡14 例病人死亡, 其中OPCABG术后11例, CCABG术后3 例。OPCABG术后死亡病人中4例因肿瘤死亡, 4例因脑血管意外死亡, 其他3例无法获知确定原因;CCABG术后的3 例死亡病人的确切死因, 随访时家属也均未告知调查者。
2.2 健康状况调查结果采用SF-36分析发现, 两组病人除躯体疼痛方面的差异有统计学意义 (P<0.05) 外, 其他维度得分CCABG组虽然略高于OP-CABG组, 差异无统计学意义, 见表1。
2.3 心绞痛情况两组病人术后心绞痛再发例数的比较中, 两者差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。同时, 通过SAQ量表对比两组中发生心绞痛病人的心绞痛程度时发现, 两组各指标间差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。
3 讨论
OPCABG术是现代微创心脏外科的代表术式之一, 避免了体外循环损伤和心肌缺血再灌注损伤。大量国内外的研究表明与CCABG相比, OPCABG在术后病死率、ICU停留时间、并发症发生率方面均明显减少或降低, 且各脏器功能的损害也较低[1,2]。OPCABG术后护理也相对容易, 病人创伤小、康复快, 所以护理工作量也相对较轻, 工作效率高、效果好, 病人的ICU停留时间及住院时间明显缩短, 费用也相应降低[3]。但是随着医学的进展和观念的更新, 医学专家们逐渐认识到病死率、并发症发生率等传统的评价方式存在诸多缺陷, 已不能准确表述个体和群体的健康状况。而生命质量作为新一代健康评价指标正逐渐被广泛接受。国内外冠心病专家也开始从病人的主观感受方面来研究CABG对病人生活质量的影响并将其作为CABG治疗质量及术后心脏康复的重要评价指标[4]。
本研究中SF-36的调查结果显示CCABG组在生理机能、社会功能、精神健康等8个维度的得分均略高于OPCABG组, 但除躯体疼痛之外, 两组间的差异均无统计学意义。可以认为体外循环与非体外循环下冠状动脉搭桥术后病人长期生活质量状况基本一致, 这与国外的研究结果类似[5]。CCABG经过了几十年的发展, 医疗耗材、手术技术等方面都得到了长足发展和完善, 体外循环的操作也日益成熟, 副反应逐渐减少。OPCABG虽然早期临床效果优于前者, 但长期疗效尚有待更多研究考证, 而且它要求手术者具备娴熟的血管吻合技巧和丰富的经验, 手术者需要较长的成长周期, 学习曲线较长[6]。本研究中的病人于2003 年—2010年接受手术, 此时OPCABG正处于初步应用及逐渐推广阶段, 术者的外科技术相对来说并不是特别成熟, 而外科技术与临床结果密切相关, 所以这可能是影响本研究中OPCABG术后病人生活质量的因素之一。
CCABG术后病人在躯体疼痛方面的主观感受优于OPCABG术后病人 (P<0.05) 。SAQ量表的研究又显示CCABG术后病人在躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况及治疗满意程度4个方面的得分呈高于OPCABG的倾向, 虽然两组间的差异无统计学意义, 但是SF-36及SAQ的调查结果结合起来看, OPCABG术后病人心绞痛带来的困扰要比CCABG术后病人大。有研究认为CCABG在心脏停止跳动的情况下操作, 血管吻合口的通畅性和精确度都要优于OPCABG的心脏跳动的状态下。另外, 也有研究指出OPCABG组的再血管化程度不如CCABG组充分[1,6]。这些因素都有可能降低OPCABG的疗效。
CCABG与OPCABG两种手术方法治疗冠心病各有其优势和缺点, 具体应用应该根据多种临床因素综合考虑, 本研究未发现两种术式术后病人长期生活质量存在明显差别, 但是两种手术术后移植血管通畅率等远期疗效如何, 还需要更大量的临床资料来证明。
参考文献
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