特殊部位特殊养护（精选9篇）
特殊部位特殊养护 篇1
异位妊娠指受精卵着床于子宫以外的任何部位, 常见的异位妊娠多是输卵管壶腹部妊娠, 其他有输卵管间质部、宫角部、宫颈、子宫残角、子宫瘢痕、卵巢等少见部位异位妊娠。临床中有很多生育期女性因为异位妊娠大出血就诊晚或抢救不及时而危及生命。笔者在临床中遇到3例特殊部位异位妊娠 (其中腹腔妊娠1例, 双侧输卵管妊娠1例, 宫内宫外妊娠1例) , 1例残角子宫妊娠, 如果在处理时不够认真, 按常规处理, 超声易误诊, 术中未仔细查找出血部位, 则直接危及患者的生命。在此探讨如下, 以期提高对特殊部位异位妊娠的诊疗水平。
1 临床资料
我院2001年1月—2013年12月共收治异位妊娠256例, 其中腹腔妊娠1例, 双侧输卵管妊娠1例, 宫内宫外妊娠1例, 残角子宫妊娠1例。
例1:腹腔妊娠患者, 28岁, 有一子3岁, 再次妊娠停经50余天, 腹痛1 d, 下坠2 h, 急诊入院。入院查血压70/40 mm Hg, 贫血面容, 下腹压痛、反跳痛, 移动性浊音阳性, 尿妊娠试验 (HCG) 阳性, 超声提示腹腔大量积液, 余未见异常, 腹穿抽出不凝血约5 m L, 向家属交代病情考虑异位妊娠急诊行剖腹探查术。术中发现腹腔积血约2 000 m L, 双侧输卵管卵巢均无异常, 仔细探查于道格拉斯窝中有一约2 cm破口, 活动性出血, 找出绒毛样组织, 缝合破口止血。术后送病检报告为绒毛组织。术后科内讨论, 依据腹腔妊娠的诊断标准: (1) 两侧输卵管和卵巢正常, 无近期妊娠的证据。 (2) 无子宫腹膜瘘形成。 (3) 妊娠只存在于腹腔内, 无输卵管妊娠等的可能性, 根据以上特征诊断该患者为腹腔妊娠。术中术后输血1 200 m L, 血浆200 m L, 术后恢复良好, 7 d出院。
此例患者术前症状停经、腹痛、失血性休克是异位妊娠典型症状, 但术中发现出血部位不在一侧输卵管或卵巢, 孕囊着床于腹膜, 出血部位在腹膜, 易误诊。
例2:双侧输卵管妊娠患者, 40岁, 有一子一女。本次妊娠停经38 d, 自验尿HCG阳性, 我院超声检查宫内未见胚胎, 双侧输卵管未见异常, 建议就诊上级医院行阴道超声检查。停经40 d于上级医院行阴道超声提示:右侧输卵管妊娠, 未破裂, 建议患者住院给予保守治疗, 患者担心保守治疗不能耐受药物反应, 未住院。停经42 d以左下腹痛再次就诊我院, 同时要求手术, 入院查血压80/40 mm Hg, 面色苍白, 全腹压痛、反跳痛, 腹肌紧张, 移动性浊音阳性, 在我院行腹部超声提示腹腔积液, 左侧附件区有一约5 cm×4 cm包块, 腹部穿刺抽出不凝血约6 m L。行剖腹探查, 术中发现腹腔积血约1 400 m L, 左侧输卵管破裂, 右侧输卵管壶腹部增粗充血出血, 术中双侧输卵管妊娠, 孕妇已无生育要求遂行双侧输卵管切除术。术后送病检报告双侧输卵管均发现绒毛样组织, 术后全科讨论此患者诊断为双侧输卵管妊娠。术后恢复好, 痊愈出院。
此例患者术前症状停经、腹痛、失血性休克是异位妊娠典型症状, 但术中发现出血部位不在一侧输卵管或卵巢, 孕囊着床于双侧输卵管, 双侧输卵管出血。
例3:宫内宫外妊娠患者, 26岁, 剖宫产术后1年再次妊娠停经42 d, 超声检查宫内妊娠, 要求药物流产, 给予米非司酮联合米索前列醇药物流产, 服药第3天排出约15 mm大小孕囊。药流术后7 d腹痛, 伴头晕、心慌, 自觉肛门下坠明显, 入院查血压70/40 mm Hg, 面色苍白, 全腹压痛、反跳痛, 腹肌紧张, 移动性浊音阳性, 我院超声提示腹腔积液, 左侧附件包块, 腹穿抽出不凝血约4 m L。行剖腹探查, 术中发现腹腔积血约2 000 m L, 左侧输卵管壶腹部破裂活动性出血, 右侧附件区正常, 切除左侧输卵管, 送病检报告左侧输卵管妊娠。术中术后输血1 600 m L, 术后恢复好, 7 d出院。术后家属认为医院超声诊断不清导致患者腹腔大出血, 向院方提出索赔, 经由主管医生多次交谈最后家属放弃索赔。
此例患者宫内妊娠流产后出现腹痛, 失血性休克, 孕囊分别着床于宫内和一侧输卵管。
例4:残角子宫妊娠5个月, 破裂, 内出血。患者32岁, 农民, 8年前于家中分娩一男性活婴, 此次妊娠5个月, 自觉胎动好, 近1周发现左侧腹痛, 入院当天腹痛加重, 同时伴肛门下坠感, 恶心、头晕, 于家中晕倒, 夜间急诊就诊于我院。入院查血压60/30 mm Hg, 面色苍白, 腹部膨隆, 全腹压痛、反跳痛, 腹肌紧张, 移动性浊音阳性, 妇科检查, 宫底不清, 胎心不清。立即开放静脉, 直接由急诊送入手术室, 行剖腹探查术, 术中发现腹腔大量积血量约3 000 m L, 腹腔发现一如孕5个月大小死男婴, 子宫如7周大小, 质软, 和宫颈相连, 偏左, 左侧附件正常, 子宫右侧有18 cm×16 cm×14 cm大小包块, 该包块有一破口约10 cm大小, 包块同时于死婴脐带相连。再仔细探查胎盘粘连于该包块, 包块外侧附着输卵管卵巢, 包块内侧与宫体右侧缘之间有一约1 cm宽的薄片结缔组织, 该包块于宫颈不相连, 诊断为右侧残角子宫妊娠破裂。行右侧残角子宫及右侧输卵管卵巢切除, 取出死婴及胎盘清理腹腔积血及羊水, 子宫与残角子宫交界处无通道。病理报告为子宫残角妊娠。术中输血2 000 m L, 血浆400 m L, 术后平稳, 术后恢复良好, 8 d出院。
此例患者残角子宫妊娠, 发生率更低, 孕囊着床于残角子宫, 易误诊。
2 讨论
2.1 腹腔妊娠孕囊着床于腹膜, 出血部位在腹膜, 双侧输卵管妊娠孕囊着床于双侧输卵管, 出血部位在双侧输卵管, 所以术中仔细探查尤为重要。
2.2 宫内宫外妊娠在早孕流产时如果超声医师能及时发现宫内宫外都有孕囊, 并在异位妊娠破裂前告知患者, 便可避免医疗纠纷, 同时为患者采取保守治疗。
2.3残角子宫妊娠发生率较低, 有些医生可能工作一辈子都未遇到, 本例患者有较长的停经史, 有失血性休克的症状, 直接从急诊送入手术室, 时间就是生命在其身上得到体现。
2.4 从上述几例特殊类型的异位妊娠我们了解了医学的特殊性, 所以要求平时面对每位患者需要认真谨慎, 无论临床还是辅助科室。
2.5 希望基层医院的医生平时多学习, 只有多学习碰上特殊情况, 想到平时在杂志或者书中看到的报道, 这样对于处理特殊情况有很大帮助。
2.6 希望每1例手术术中都认真仔细探查, 不放过任何一处出血点, 做到术后术者安心, 患者放心, 使患者痊愈出院, 避免医疗纠纷的发生。
拖拉机特殊部位的清洗技巧 篇2
1. 泡沫塑料空气滤清器的清洗 先清除壳内的尘土,再把滤片放进洗衣粉或肥皂水溶液中(不可用汽油),用手轻轻挤揉,洗去脏物。晾干后,把滤片放进清洁的机油中浸透,再用手挤干。换新滤片时也同样要浸机油。
2. 纸制滤芯的清洗 先用橡皮塞把滤芯两端中心孔口堵住,然后在盛有柴油或煤油的盆中用软刷清洗滤芯内孔,自内向外打气吹去渗进滤纸表面微孔内的污物,最后用干净的柴油或煤油再刷洗1次。
3. 冷却系的清洗 ①酸洗。先放净冷却水,灌入25%的盐酸溶液,使水垢脱落、溶解(约需10分钟),放出盐酸溶液,用清水将冷却系冲洗干净。如果盐酸溶液中的水垢块塞住放水开关,可直接取掉下方的水管放出清洗的盐酸溶液。②碱洗。先放净冷却水,将用6千克热水、0.5千克烧碱、0.1千克煤油配制的混合液倒入水箱,静置2小时后启动发动机运转10分钟。紧接着间隔运转5~6次后趁热放出清洗的碱溶液,等发动机稍冷后,再用清水将水箱、水道清洗干净。
4. 润滑系的清洗 在发动机停转时,先趁热放出旧机油,使杂质随机油一道排出,然后清洗滤清器和放进油塞。最后,在曲轴箱内加入用机油、煤油和柴油混合配成的洗涤油,将发动机低速运转3~5分钟后放尽洗涤油,并注入新机油。在清洗中应注意机油压力不得小于50帕。
特殊部位异位妊娠40例分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月-2012年12月我院共收治特殊异位妊娠患者40例, 年龄19~39岁, 平均年龄30.2岁。有1~4次人工流产史者22例, 剖宫产史6例, 节育环避孕18例。特殊部位异位妊娠情况:卵巢妊娠29例, 宫角妊娠6例, 腹腔妊娠2例, 残角子宫妊娠1例, 子宫剖宫产疤痕处妊娠2例。
1.2 临床表现
34例有停经史, 36例阴道出血, 30例出现不同程度下腹痛, 其中24例疼痛剧烈, 呈突发性撕裂样疼痛, 伴肛门坠胀、恶心、呕吐不适, 14例出现失血性休克表现, 手术中证实腹腔内出血量超过1 500ml。
1.3 诊断
部分患者有输卵管妊娠典型临床表现, 即停经、腹痛、阴道出血, 所有患者HCG均阳性, 24例下腹痛明显者, 阴道后穹窿穿刺均阳性, 手术中均证实有腹腔出血。卵巢妊娠29例B超均提示附件区包块, 6例B超提示宫角妊娠, 1例残角子宫停经12+周, 无临床表现, B超提示为残角子宫妊娠, 手术中证实。1例原发腹腔妊娠, 休克入院, 1例为卵巢妊娠破裂手术, 术后继发腹腔妊娠, 二次手术探查, 大网膜处见继发妊娠病灶。1例子宫剖宫产疤痕妊娠, 阴道大量出血, 剖腹取胎时证实, 1例通过B超确认。
1.4 误诊率
29例卵巢妊娠误诊为输卵管妊娠或卵巢黄体破裂, 6例宫角妊娠均通过B超确诊, 1例残角子宫妊娠术前确诊, 1例原发腹腔妊娠术前误诊, 1例继发腹腔妊娠术前确诊, 1例子宫疤痕处妊娠确诊, 1例误诊。误诊率达77.5%。
1.5处理
29例卵巢妊娠患者, 术前误诊为输卵管妊娠或卵巢黄体破裂, 24例腹腔内出血行手术治疗, 5例保守治疗效果不佳行手术治疗, 术中行卵巢楔形切除修补术, 术后病理均证实为卵巢妊娠。宫角妊娠3例在B超引导下行清宫术, 术中见绒毛, 3例行宫角部分切除术, 术中情况及术后病理证实为宫角妊娠。腹腔妊娠2例行腹腔病灶切除术, 病理证实为腹腔妊娠。1例残角子宫妊娠停经12+周, 无明显临床症状, B超提示为残角子宫妊娠, 术中切除残角子宫, 剖视标本见残角子宫内一成形胎儿约12周大小。1例子宫切口疤痕处妊娠患者为孕4+个月, 入院终止妊娠, B超提示胎盘完全覆盖宫颈内口, 出现大量阴道出血, 剖宫产取胎, 术中查为子宫疤痕处妊娠, 出血3 000ml, 行次全子宫切除, 1例子宫切口疤痕处妊娠患者, 阴道不规则出血20多天, B超确诊为子宫切口疤痕处妊娠, 予口服米非司酮, 肌注甲氨蝶呤联合保守治疗后, B超引导下行清宫术, 获得成功。其中通过开腹或者腹腔镜手术共36例, 3例B超引导下清宫, 1例药物+B超引导下清宫。
2 讨论
异位妊娠是妇科领域常见急腹症, 是孕产妇死亡原因之一, 其发病率有上升趋势, 应引起重视。随着HCG测定及B超检查的开展, 异位妊娠在发生严重内出血前多能够诊断。然而, 也有部分异位妊娠因临床症状不典型, 易误诊, 特别是输卵管外的异位妊娠就更易误诊, 本组病例误诊率达77.5%, 应引起重视。
2.1 卵巢妊娠
卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠极相似, 主要症状为停经、腹痛及阴道出血, 破裂后可引起腹腔内大量出血, 甚至休克, 术前往往诊断为输卵管妊娠或卵巢黄体破裂, 本组29例卵巢妊娠术前均误诊为输卵管妊娠或者卵巢黄体破裂。由于卵巢无肌性组织, 血供丰富, 一旦破裂, 极易出血, 处理需积极。
2.2 宫角妊娠
宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部, 但向宫腔侧发育而不在间质部发育。宫角妊娠如未及时诊治, 可发生子宫破裂, 造成腹腔内大量出血, 危及患者生命。因此, 早期确诊非常重要, B超价值较大, 本组6例宫角子宫妊娠均B超确诊。早期宫角妊娠或流产型宫角妊娠, 可在B超引导下行清宫术, 但因种植部位血运丰富, 肌层薄弱, 术中易发生破裂, 宜在急腹症手术准备下行刮宫术, 一旦破裂, 立即手术。开放性手术切除患者宫角疗效肯定, 无生育要求者, 需同时行结扎术, 以避免再次妊娠时宫角疤痕破裂。有报道腹腔镜指导下行宫角妊娠刮宫术[1], 为保守治疗宫角妊娠提供了新方法。
2.3 腹腔妊娠
腹腔妊娠分为原发性和继发性两种, 原发性指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处, 极少见, 继发性往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后。本组1例继发腹腔妊娠患者, 因卵巢妊娠破裂行卵巢修补术, 术中腹腔内游离血500ml, 右侧卵巢见一直径3cm黄体, 表面有一针眼大小破口, 活动性出血, 破口处未见绒毛, 反复探查子宫附件周围未见绒毛, 生理盐水反复冲洗腹腔。术后第4天出现脐周疼痛, 血HCG无明显下降, B超提示腹腔内低回声团块, 腹腔内中等积液, 遂二次手术, 术中见腹腔内积血约600ml, 大网膜处见直径约4cm包块, 包块边缘距横结肠下缘约3cm, 子宫大小正常, 左侧附件及右侧输卵管外观正常, 右侧卵巢修补后改变, 行部分大网膜及包块切除术, 术后病理提示大网膜纤维脂肪组织中见胎盘绒毛组织伴出血。故对于输卵管、卵巢妊娠流产或者破裂者, 需在原发病灶仔细寻找绒毛, 取出绒毛, 降低继发腹腔妊娠的发生率。
2.4 残角子宫妊娠
残角子宫为先天发育畸形, 残角子宫肌壁发育多不良, 不能承受胎儿生长发育, 多数于妊娠14~20周发生破裂, 引起严重内出血, 症状与输卵管间质部妊娠破裂相似[2], 故子宫残角妊娠确诊后应及早手术, 切除残角子宫及其同侧输卵管。偶有妊娠达足月者, 若为活胎, 应先行剖宫产, 再切除残角子宫。子宫切口疤痕处妊娠可因绒毛滋养细胞侵入子宫疤痕, 破坏局部血管, 加之剖宫产术后疤痕收缩不良, 如处理不及时或不当可出现突发性大出血而危及生命。临床上需严格掌握剖宫产指征, 减低剖宫产率, 降低子宫疤痕妊娠的发生。另外需加强对子宫切口疤痕妊娠的诊断, 做到早期诊断, 及时处理, 改善预后。子宫切口疤痕妊娠治疗尚无统一方案, 杀胚清除孕囊、减少出血、保留患者生育功能、抢救生命为治疗目的。一旦确诊为疤痕妊娠, 应及时终止妊娠, 但不能盲目刮宫, 以免引起大出血, 对确诊的、病灶较小、阴道出血少、HCG升高不明显者, 采用米非司酮+甲氨蝶呤杀胚后, 再行刮宫术, 效果较好。一些学者认为开腹病灶切除术是子宫疤痕妊娠的最佳处理方法[3]。
特殊部位的异位妊娠发生率低, 但因临床表现仍以停经、腹痛和阴道出血为主, 无特异性, 故早期诊断困难, 常易误诊, 多在开腹或者腹腔镜手术中, 根据解剖探查及术后病理作出诊断。对于下腹痛明显、肛门坠胀患者, 阴道后穹窿穿刺作用很大, 阳性提示腹腔内出血, 应及早手术治疗, 抢救患者生命。
参考文献
[1]王淑贞.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 1992:204.
[2]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:112.
特殊部位特殊养护 篇4
【关键词】建筑工程；关键性部位；特殊部位；施工工艺
在当前建筑工程施工的过程中，对建筑的一些关键性和特殊部位进行施工管理有着十分重要的意义。这不仅使得建筑工程的质量得到很好的保障，还增强了建筑物的使用功能。下面我们就对建筑施工中关键部位和特殊部位的施工工艺进行简要的介绍。
一、工程实例
在某建筑工程，总用地面积为35000㎡，总建筑面积达到了45000㎡，投资金额达到了6000万元。由此可见，在该建筑工程中，其建设规模比较大，而且所设计的施工项目也比较多，为此我们在对其进行施工的过程中，就要对其施工质量进行严格的控制管理，从而使得建筑结构的稳定性和可靠性得到很好的保证。
二、基坑降水
1、管井布置
1.1基坑边 在建筑工程施工的过程中，管井所设置的位置确定是十分重要的，而该工程当中，技术人员都是将管井设置在基坑边5m左右的位置。
1.2基坑内 而且根据工程设计的相关要求，我们在对管井进行布置的过程中，其关系所布置的位置呈梅花形。
1.3管井长度 根据基坑的特点和深度，将管井的长度设置为25m，而且在该工程管井布置的过程中，施工人员也压迫根据工程地层结构的特点，来对管井进行相应的降水处理，从而使得基坑结构的稳定性得到很好的保障。
2、管井、水井施工应注意以下要求
2.1制孔 在该工程人们，施工人员都是采用φ770钻头来对其进行成孔处理，其孔径为800mm。并且在对其进行成孔处理的过程中，施工人员也一定要对成孔的垂直度进行相应的规范，这样才能保障基坑工程的施工质量。另外在对其进行灌浆处理的过程中，技术人员也要对泥浆的比重进行有效的控制使其符合工程施工的相关要求。
2.2换浆 在换浆施工的过程中，施工人员必须要对孔内的泥浆进行稀释，从而对其泥浆的比重、含沙率和粘度进行有效的控制。
2.3下入井管 在井管下入的过程中，施工人员必须要对滤网的完整度进行检查，一般在下入井管时，滤网出现破损，从而使得井管的焊接的效果受到严重的影响，从而出现井管焊接断裂的现象。在该工程中，技术人员为了保障井管的完整焊接，一般都是采用钢板作为井管的底板材料，并且在其中设置扶正器，来保障井管施工的质量。
2.4填砾 在填砾的过程中，人们为了保障其填砾效果符合工程设计的相关要求，施工热源一般都是用麻袋来封住井口，并且按照设计要求来对填砾量进行有效的控制。
2.5洗井 在管井施工的过程中，洗井工作有着十分重要的意义，因此在填砾结束以后，施工人员就用过采用相关的方法来对其管井、水井进行反复的冲洗，从而使得水井的含沙率大幅度的下降。在洗井工作结束以后，施工人员在用水泵将管井中的水抽出，并且抽水的过程中，人们要对其管井的出水量进行控制，使其管井中的沉渣厚度控制在1.0m以内。
三、混凝土的施工
对工程缝的处理需要严格按照工程建设的相关规定来处理，将需要施工的部位用鋼丝刷和湿布清理干净之后，用固定的方式安装橡胶止水条，安放橡胶止水条的时间要严格掌握，在混凝土还未浇筑之前，切忌不能与水相接触，否则与水接触后膨胀导致失去效用。在这个环节使用的不同批次、时间的混凝土要严格填充混凝土成分相同的水泥砂浆，使得两种不同时间的混凝土能够紧密结合。
3.1底板混凝土的施工 浇筑采用斜面分层布料施工法，即“一个坡度，分层浇筑，循序渐进，一次到顶”的方法。振捣时，从浇筑层的下端开始逐渐上移。对浇筑中出现的泌水，使用潜水泵及时清除。混凝土采用覆盖1层塑料薄膜及2层麻袋进行养护。在养护过程中，随时测温掌握内外温差，并采取相应的措施进行调整。
3.2外墙混凝土的施工 外墙混凝土浇筑采用溜槽入模，使混凝土从一侧开始逐渐向前推进，并在混凝土斜面上均匀布位振捣。每个层高的混凝土以0.5m高为1层分层浇筑到顶。混凝土采用喷淋法进行养护，养护时间不少于14d。
3.3后浇带防水混凝土的施工 本工程设置了3道贯穿整个地下室的后浇带，这些部位是防水最薄弱点。后浇带混凝土采用C35S8，在主体结构封顶后开始浇筑，其振捣、养护方法均与外墙混凝土相同。
四、后浇带的处理
4.1后浇带的留设 在本工程地下室设置了三条的后浇带，结构在此断开。后浇带按设计要求必须在两侧砼结构施工完成后60天后方能浇筑。因后浇带处支模用九夹板制作后，拆除清理较为困难，拟考虑后浇带内均用两层快易收口网遮挡。
4.2后浇带的浇筑 浇筑前必须对施工缝进行必要的处理：清理缝内垃圾，凿除表面松动的砂、石各软弱混凝土层并凿毛，用水冲洗干净，并充分湿润，保持24h。清除缝内积水。水平后浇带浇筑前宜先铺15mm厚的水泥砂浆一层，其配合比与混凝土内砂浆相同。后浇带所浇筑的混凝土采用普通硅酸盐水泥加入相应的外加剂拌制，并且使混凝土的强度等级比原结构混凝土强度提高一级，养护时间不低于15d。
五、地漏的安装
地面与排水管道系统的连接需要排水器具，这就是地漏。地漏分为常规和防臭两种.其主要功能：一是排水、二是密封，是连接排水管道系统与室内地面的重要接口。地漏既有排除地面积水的作用，又有作为管道端头或清扫口的功能，它的安装正确与否直接影响用户的方便性。
5.1带洗衣机排水插口地漏的设置
目前的住宅设计，要求在住宅内设计预留出洗衣机的位置，并在设计图中要求工程队使用专用的洗衣机排水地漏。但是多数工程队在施工过程中，直接使用普通的地漏来代替洗衣机专用的排水地漏，使得入住的用户无法使用地漏，只能比较繁琐的打开地漏盖来排水，不但不方便、美观，还有着巨大的安全影响。所以，在施工的过程中，设置洗衣机专用的排水插口非常重要，不可忽视。与之相反，如果设计人员在设计图纸上错误的将普通地漏设置在洗衣机专用地漏位置上，施工人员也应该主动向设计图纸单位提出更改为专用地漏的要求。
5.2厨房地漏的安装
在厨房中，地漏作为排水的关键性部件，通常设置在容易溅水的水源部件附近。厨房的地漏一般设置在水源的下方，但是个别工程单位预留孔洞时没有注意安装位置，导致地漏位置离水源位置较远，不便于生活使用。甚至一些地漏还高出地面，失去了地漏应有的效果。
六、总结
总而言之，在建筑工程施工的过程中，对一些关键性和特殊性部位进行施工管理有着十分重要的意义，它不仅可以有效的保障建筑工程的施工质量，还使得建筑物的稳定性和可靠性得到进一步的提高。而且在对其进行施工的过程中，管理人员也一定要对建筑施工材料的质量进行严格的要求，只有这样才能使得建筑工程的施工质量符合工程设计的相关要求。
参考文献
[1]金昂.对建筑施工中关键和特殊部位施工的分析[J].中小企业管理与科技(上旬刊),2009(12)
气缸体特殊部位加工解决方案 篇5
平旋盘基本原理
平旋盘 (见图2) 加工主要用于镗削及车削, 刀具与工件进行相对运动, 无论是刀具回转还是工件回转, 基本原理相同, 以普通镗床平旋盘为例 (见图3) , 镗床平旋盘带动镗刀旋转, 工作台带动工件做纵向进给运动。镗床平旋盘可随主轴上下移动, 自身还可做旋转运动。其中部的径向刀架可做径向进给运动, 可使刀具处于所需的任一位置。
利用刀架使镗刀处于偏心位置, 即可镗削大孔、镗削内槽, 平旋盘带动镗刀旋转, 径向刀架带动镗刀做连续径向进给运动。若将刀尖伸出刀杆端部, 也可以镗削孔的端面。
1.镗刀2.刀杆3.刀杆座4.镗床主轴座5.主轴6.径向刀架
1.工作台2.箱体3.刀杆架4.径向刀架5.平旋盘6.主轴箱
在发动机零件的加工上平旋盘较多应用在专机上, 通过伺服控制主轴内部拉杆轴向移动, 通过位移转换机构驱动滑块径向进给进行加工。
应用范围及硬件要求
(1) 加工范围广平旋盘因具备胀刀功能, 能完成一些锥孔、R面、车螺纹等复杂型面的加工。
(2) 对硬件要求高其特殊的驱动及控制结构对设备要求高, 需具备的基本硬件条件:具备径向进给功能的刀具;具备能够驱动径向进给的机床。
在加工中心上的应用
1. 可行性分析
以该厂排量11L柴油机气缸体止推面加工为研究目标。
(1) 工件预加工状态缸体已装轴承盖, 主轴孔完成粗加工。
(2) 结构及加工精度分析两个止推面均为在轴承档侧面上的浅槽加工, 其中外侧R面敞开性好, 加工难度不大, 内侧R面处于曲轴腔内, 因轴承盖干涉, 通常刀具不易加工到;精度上两止推面间厚度尺寸精度达微米级, 且对主轴孔端跳动要求也在2μm左右, R半径以及粗糙度要求均较高, 采用常规铣削的方式精度不易保证。
两止推面属于规则的R面结构, 且加工尺寸相同, 平旋盘径向进给功能可以加工出R面, 通过调整刀具间距离可以控制两止推面间的厚度尺寸。
2. 工艺方案
难点分析:首先, 通常平旋盘结构单薄, 对于背吃刀量达2mm, R半径达74mm的重力切削, 平旋盘刚性显不足;其次, 由于气缸体是装上轴承盖后进行的组合加工, 缸体和轴承盖材质不同 (机体材料为灰铁, 轴承盖为球铁材料) , 切削性能有差异;此外, 产品要求止推面相对主轴孔有跳动要求, 主轴孔由镗排镗出, 止推面则由平旋盘加工, 两次加工间有误差, 这样不利于保证止推面以主轴孔为基准的跳动要求。
刀具及设备选择:为保证刀具刚性及减少两次加工误差, 综合考虑最终采用了将平旋盘集成在镗排上来进行加工的方案, 刀具结构如图4所示。加工设备选用德国设备MCX900HV, 该设备具备U轴, 为立卧复合五轴联动数控加工中心, 主要技术参数如下。
(1) X、Y、Z轴精度 定位精度0.008mm, 重复定位精度0.004mm。
(2) 数控回转台 位置控制0.001°, 定位精度6″, 重复定位精度4″。
(3) 主轴 主轴前轴承直径100mm, 速度范围20～8000r/min。
刀具连接器采用DIN 69893 HSK 100 (内冷式刀具) 形式A。
3. 方案特点
平旋盘和主轴孔镗排集成设计有一定难度, 但集成后有如下优点:
(1) 由于主轴孔镗排用于半精镗、精镗主轴孔, 刀具本身结构刚性好 (镗杆直径105mm) , 平旋盘设计在镗排上刚性可得到保证。此外, 镗排由于自重大、悬伸长, 为避免刀具下垂, 在使用过程中还配有专用夹具 (镗模架) 进行加工, 镗模架有三个中间支撑, 可保证镗排稳定工作。
(2) 由于主轴孔和止推面是用一把刀具同时加工, 加工止推面是以主轴孔为基准, 可保证止推面跳动。
(3) 两R面同时加工, 相互间位置精度保持性好。
(4) 刀具集成化, 大大减少了刀具使用数量。
4. 加工过程
刀排较长且自重大, 无法通过换刀臂自动换刀, 需由布置在机床一侧的镗排交换单元进行自动装卸。与其他装刀方式不同的是, 镗排不是直接先装在机床主轴上, 而是先由交换装置将镗排自动送入工件主轴孔中, 工作台行进到加工区域主轴端, 镗排刀柄再与机床主轴连接。同时, 平旋盘U轴与主轴端面键 (机床U轴) 自动联接。加工时主轴旋转带动镗排进给半精镗、精镗出主轴孔, 平旋盘刀具随镗排沿轴向平移到止推面位置精确定位, 机床主轴带动镗排旋转, 程序控制机床U轴驱动两把平旋盘车刀同时横向车刀, 依靠伺服电动机驱动进给, 由电动机内的编码器进行路径测量, 以此加工来保证R半径大小。
技术特点
平旋盘刀具只有结合特定的数控设备才可用于加工。在加工中心上, 此类刀具配有CNC控制单元与机床伺服系统连接, 另配有连接轴完成驱动, 用以实现U轴与机床主轴联动, 该刀具具有以下结构特点:
(1) 平旋盘与镗排集成通过镗排柄部与机床主轴前端精确定位后, 直接与机床主轴端联接, 主轴通过端面键带动转盘旋转。由于与机床主轴是两个独立体, 所以加工时不会影响机床主轴精度, 且装拆方便。
(2) 滑块驱动采用伺服电动机作为滑块动力源, 由主机数控系统U轴功能实现对滑块运动的计算机半闭环控制, 有效提高机床自动化程度。
(3) 传动主要传动零件均保证采用高精度配套件, 如精密轴承、滚珠丝杠副、高刚度精密滚动直线导轨副, 加之合理可靠的机构设计, 使数控平旋盘性能和精度都有显著提高。
对于止推面加工, 在加工中心上以往只能采用三面刃铣刀盘走圆弧插补铣削机体外侧R面后, 铣刀穿过缸体曲轴孔走圆弧插补反加工内侧R面, 平旋盘加工与传统铣削方式的技术比较见下表。
结语
特殊部位异位妊娠64例临床分析 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年2月-2014年2月我院共收治异位妊娠需手术治疗970例患者, 特殊部位妊娠64例 (年龄18~46岁, 平均年龄34.2岁) , 占6.60%, 均结合临床和病理确诊。42例有过人工流产病史, 31例有盆腔手术史, 16例宫内放置避孕环。64例特殊部位异位妊娠中卵巢妊娠28例 (43.75%) , 宫角妊娠12例 (18.75%) , 腹腔妊娠6例 (9.38%) , 宫颈妊娠2例 (3.13%) , 剖宫产瘢痕妊娠15例 (23.44%) , 子宫肌壁妊娠1例 (1.56%) 。
1.2 方法
28例卵巢妊娠全部在腹腔镜下行妊娠部位卵巢楔形切除, 并缝合成形卵巢。均有不同程度的腹腔内出血, 平均腹腔内出血量900ml;12例宫角妊娠, 其中2例术前在超声引导下行清宫术, 术中发生穿孔, 立即开腹手术, 2例内出血均约800ml, 另外10例均行腹腔镜手术, 内出血0~1 000ml, 术前诊断为宫外孕, 子宫外可见妊娠囊及血管搏动, 均行腹腔镜下宫角部分切除, 需缝合5例;腹腔妊娠6例, 均行腹腔镜手术, 5例大网膜妊娠, 连同部分大网膜切除, 1例左结肠旁沟近脾区处妊娠, 请外科上台会诊, 中转开腹, 行病灶清除术;子宫肌壁妊娠1例, 内出血600ml, 行腹腔镜下子宫后壁修补术;15例剖宫产瘢痕妊娠, 其中1例在外院误诊宫内孕, 行清宫术, 大出血, 急转入本院, 血压:60/20mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 立即入手术室行全子宫切除术, 4例血β-HCG<10 000mIU/ml, 经保守治疗行清宫术, β-HCG>10 000mIU/ml者, 先做介入子宫动脉凝胶海绵栓塞治疗, 第2天行人工流产术, 术中出血<10ml;宫颈妊娠2例经保守治疗后行清宫术。
2 结果
64例均痊愈, 28例卵巢妊娠, 6例腹腔妊娠, 10例宫角妊娠, 术前均诊断宫外孕, 2例宫角妊娠术前定诊;15剖宫产瘢痕妊娠, 其中1例, 在外院未能确诊, 造成大出血, 子宫切除, 余下14例本院均确诊, 治疗成功;2例宫颈妊娠, 术前均确诊, 经肌注MTX保守治疗后, 待β-HCG<2 000mIU/ml, 行清宫术。
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见的急腹症, 近年来发病率逐年上升。特殊部位异位妊娠由于妊娠部位不典型, 易与其他疾病相混淆, 误诊就可能导致误治, 从而可引起严重后果[2]。我院7年共治疗特殊部位异位妊娠64例, 占同期异位妊娠970例的6.60%, 误诊率达68.75%, 分析如下。
3.1 卵巢妊娠
本组资料卵巢妊娠28例, 占2.9%, 近年增多明显。由于卵巢组织学特殊性, 一旦受精卵植入, 容易发生早期破裂。卵巢妊娠首发症状是下腹疼, 阴道流血不明显、一部分患者无停经史。本文28例卵巢妊娠, 13例无阴道流血, 12例无停经史。术前诊断卵巢妊娠相当困难。本组28例全部行腹腔镜下患侧妊娠部位卵巢部分楔形切除+修补术, 0号可吸收线连续缝合成形卵巢, 减少术后卵巢创面渗出, 造成发热。均有术后病理证实。值得注意的是, 术中应探查仔细, 有时卵巢破口处能看到绒毛, 有时只能看到破口及活动性出血, 误认为黄体破裂, 宫内早早孕, 需检查腹腔内积血及积血块, 可发现绒毛。
3.2 腹腔妊娠
是一种罕见而危险的妇产科并发症, 发生率为1/15 000, 分原发性和继发性两种, 原发性腹腔妊娠是指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜或大网膜等处。继发性往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后, 偶可继发于卵巢妊娠, 孕卵落入腹腔在某一部位种植、着床, 妊娠继续发育而形成腹腔妊娠[1], 容易误诊。由于妊娠组织较小, 如种植于肠系膜根部被肠管组织遮挡, 即使在腹腔镜下也很难做出明确的诊断, 除非发生了多量的内出血, 在腹腔镜探查时才可能做出明确的诊断[3]。本组6例腹腔妊娠, 均术前因腹疼、内出血、后穹窿穿刺抽出不凝血、血β-HCG值增高, 行腹腔镜下探查术, 术中发现内出血600~800ml, 子宫、双侧输卵管、双侧卵巢均无异常, 其中5例大网膜妊娠, 可发现大网膜上有血块并有组织紧密连在一起, 连同附着大网膜一并切除, 术后病理证实腹腔妊娠。1例左结肠旁沟近脾区处妊娠, 探查盆腔均正常, 整个腹腔未见血块堆积, 但能发现自左侧上腹部有活动性出血, 请外科上台会诊, 中转开腹, 在左结肠旁沟近脾区, 可见一暗红色直径约2cm暗红色海绵样组织, 附着于左降结肠及后腹膜之上, 行病灶清除术, 因降结肠浆膜受损, 行修补术, 术后病理证实为绒毛组织。通过这6例腹腔妊娠, 宫外孕手术时, 探查应仔细, 盆腔未发现明显病灶时, 应探查整个腹腔, 此时腹腔镜显示其优势, 以防遗漏, 耽误病情, 给患者带来伤害。
3.3 宫角妊娠
宫角妊娠时孕卵种植于子宫角部, 本院宫角妊娠12例, 其中2例术前确诊, 超声监护下行清宫术, 发生子宫穿孔, 立即开腹手术, 行宫角切除修补术, 另10例, 术前诊断宫外孕, 术中发现宫角妊娠, 行腹腔镜下宫角切除术, 需双极电凝于膨大根部, 然后延电凝上端切下宫角, 其中5例膨出较大, 需缝合, 因此部位血运丰富, 缝合后创面及针眼处易渗血, 需用垂体后叶素肌6U肌注子宫壁或止血纱布覆盖创面上, 达到止血目的。
3.4 剖宫产瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕部位妊娠:指有剖宫产史孕妇, 胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。随着近年来剖宫产率的不断上升及妇科炎症的增多, 文献[4]报道该病的发生率逐渐增多。孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处, 因此处肌层菲薄, 结缔组织及血管增生, 胎盘植入时往往侵及瘢痕[5], 在人工流产时引起瘢痕破裂导致大出血, 因此对有剖宫产史而再次妊娠者, 超声除外切口妊娠。治疗办法有口服米非司酮100mg, 2次/d×3d、氨甲喋呤全身或妊娠部位局部注射、子宫动脉栓塞术、子宫病灶局部切除术等以保守治疗为主, 尽量保留生育功能, 4例血β-HCG<10 000mIU/ml, 经米非司酮配合MTX治疗, 待β-HCG<2 000mIU/ml, 后行清宫术。10例β-HCG>10 000mIU/ml, 行介入子宫动脉栓塞治疗后1~3d内行清宫术, 均出血<10ml, 术后第2天出院, 随访出院患者, 未发生过远期大出血。1例外院术前未发现子宫切口瘢痕, 清宫术中发生大出血, 急转入我院, 因失血性休克, 纠正休克同时行全子宫切除术, 术中发现, 子宫成葫芦状, 下段隆起, 前壁下段瘢痕处只有浆膜层完整, 肌层完全断开, 并有血块堵塞。故剖宫产瘢痕妊娠术前确诊非常重要, 彩色多普勒超声可见胎囊位于子宫峡部前壁手术瘢痕处, 或者有不规则的回声区, 其周边或团块内有丰富血流。
3.5 宫颈妊娠
宫颈妊娠:指受精卵着床和发育在宫颈管内, 经产妇较为常见, 多次做人工流产损伤宫颈, 主要表现孕早期阴道流血, 出血时间早, 持续时间长, 妇科检查或刮宫可诱发宫颈大量出血。本组2例全部有人工流产史, 妇科检查可见宫颈膨大, 宫体大小及硬度正常, 子宫呈葫芦形, 超声显示妊娠囊在宫颈管内。采用局部注射氨甲蝶呤, 口服米非司酮, 待β-HCG<2 000mIU/ml, 后行清宫术。一般非手术治疗即可成功。
3.6 子宫肌壁间妊娠
子宫肌壁间妊娠:是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育, 四周被肌层组织包围, 与宫腔及输卵管腔不相通, 是十分罕见的异位妊娠, 发生率约1/30 000, 约占异位妊娠的1%[6]。本组1例, 术前诊断宫外孕, 行腹腔镜下探查术, 术中发现子宫后壁有一破口, 绒毛堵在破口处, 有活动性出血, 摘除绒毛, 创面缝合止血。
摘要：目的:通过对输卵管以外特殊部位异位妊娠诊断及治疗分析, 以减少治疗不当引起的不良后果。方法:选取2007年2月-2014年2月收住院的特殊部位异位妊娠患者64例, 根据病史、超声、诊断、手术所见进行回顾性分析。结果:异位妊娠手术970例, 特殊部位异位妊娠64例, 占同期异位妊娠手术的6.60%;其中卵巢妊娠28例 (43.75%) , 宫角妊娠12例 (18.75%) , 腹腔妊娠6例 (9.38%) , 宫颈妊娠2例 (3.13%) , 剖宫产瘢痕妊娠15例 (23.44%) , 子宫肌壁妊娠1例 (1.56%) 。结论:卵巢妊娠、宫角妊娠、腹腔妊娠等特殊部位的异位妊娠, 容易误诊, 应据症状、体征、血β-HCG、超声、术中及术后综合分析, 对有手术指征者及时手术治疗, 术中注意仔细探查, 以防遗漏。
关键词：特殊部位,异位妊娠,误诊
参考文献
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特殊部位特殊养护 篇7
所谓“特殊部位”是指沼气池不同组成部分的相交连接处, 其两边构件截面的几何形状、尺寸大小有明显的差异。在对沼气池使用情况的调查中发现, 导致“病态池”的裂缝主要出现在图1所示部位。
1.1 特殊部位出现应力集中现象
在外力的作用下, 凡是截面的几何形状、尺寸发生急剧改变的构件, 在其截面变化处的局部范围内, 应力会出现显著增大的现象, 称为“应力集中”。从弹性力学可知, 当物体内有空 (孔) 洞或断面不连续等情况时, 物体中将产生较大的局部应力;如一块有圆孔的板, 当它承受均布拉应力σ时, 在a-a附近就会发生高度的应力集中现象, 如图2。用弹性理论方法计算 (计算从略) , 当孔的直径小于板宽的1/5时, 在a-a上的最大应力σmax=3σ, 即应力集中使得局部的应力增大到平均应力的三倍[1]。由工程实验“截面剧变处应力集中系数”的测定结果及理论分析可以知道:应力集中值的大小取决于截面变化的急剧程度[2]。沼气池不同组成部分的相交连接处 (图1的1、2、3、4) , 由于受力截面的几何形状、尺寸大小在这些部位都发生了急剧的改变, 在外力作用下, 都不可避免地产生应力集中现象, 当应力集中处的最大应力超过混凝土的极限抗拉强度时, 就会产生裂缝, 随着时间的推移, 在破坏应力的反复作用下, 裂缝继续扩大直至池体开裂。
1.2 特殊部位施工中出现“冷缝”
所谓施工“冷缝”是指由于混凝土浇筑的非连续性, 下层混凝土已经凝结, 而上层混凝土尚未注入和振捣, 导致上下层结合处的混凝土胶结作用降低的现象。“冷缝”的形成机理:当下层混凝土受振捣时, 粗骨料下沉, 砂浆上浮, 水泥水解生成氢氧化钙, 又随泌水浮于表层。结果是:①混凝土表层由于水灰比增大, 泌水通道增多, 结构疏松多孔而形成弱砂浆层;②混凝土表面覆盖着由氢氧化钙经碳化作用生成的碳酸钙, 俗称“乳皮”。“乳皮”及“弱砂浆层”的存在, 削弱了混凝土上下层面的胶结作用力, 导致混凝土强度降低。混凝土“冷缝”是一个危害严重的病害面, 对混凝土结构的安全性和耐久性非常不利[3]。
沼气池不同部分结合处在施工中常出现“冷缝”现象。沼气池的施工过程:池底→池壁→池盖→活动口。利用钢模时工序:浇筑池底→组装钢模→浇筑池壁→池盖→活动口, 因钢模安装的时间需要, 通常是当池壁施工时, 池底混凝土已经凝结硬化, 施工“冷缝”已形成。利用木模 (砖或砂模) 时工序:浇筑池底→池壁模板→浇筑池壁→池盖模板→浇筑池盖→活动口, 当池壁施工时, 池底混凝土已经达到了一定强度;浇筑池盖时, 池壁的混凝土也已凝结硬化, 施工“冷缝”都不可避免。目前, 在具体工程实践中, 由于各种原因, 浇筑池盖到浇筑活动口的时间间歇也往往超过混凝土初凝甚至终凝的时间, 致使池盖与活动口相交处也常形成“冷缝”。
2 沼气池特殊部位裂缝的控制技术
2.1 采取构造措施, 降低应力集中
2.1.1 池底与池壁连接处
池底、池壁与下圈梁连接处的厚度渐进加厚, 加厚长度在300mm以上, 同时将下圈梁的位置上移100mm (如图3) , 以降低连接处截面变化的急剧程度。不仅能降低应力集中值, 而且能提高连接处抵抗外力的能力。
2.1.2 池盖与池壁连接处
从池盖项部到上圈梁, 池盖厚度采用渐进增大的方式建造;池壁与上圈梁连接处的厚度也渐进加厚, 加厚长度在300mm以上, 同时将上圈梁的位置下移100mm (如图4) 。
2.1.3 进、出料管与池壁连接处
连接处适当加厚, 加厚长度范围在300mm以上, 以缓和凹角突变弧度 (如图5) 。
2.1.4 池盖与活动口相交处
同进、出料管与池壁连接处, 连接处适当加厚, 以缓和凹角突变弧度 (图略) 。
2.2 严格按施工规范处理施工“冷缝”
在施工过程中对不同组成部分结合处应做到一次性浇筑完毕, 切不可留任何施工缝。当不可避免出现“冷缝”时, 应按施工规范中“施工缝”处理技术进行处理:混凝土初凝以后, 不能过早在上面直接浇筑新的混凝土, 否则在振捣新浇筑的混凝土时, 就会破坏已初凝混凝土的内部结构, 要等混凝土抗压强度达到1.2MPa以上, 才能继续浇筑[4];在浇筑混凝土前应清除“施工缝”表面的水泥浆、松动的砂石、砂浆等杂物, 质量控制标准是“去掉乳皮, 微露粗砂, 表面粗糙, 排除积水”;在浇筑混凝土时, 为防止“施工缝”处形成石子密集区, 影响混凝土强度, 浇筑前应先铺一层厚度为10～15mm与混凝土成分相同的水泥砂浆, 然后才能继续浇筑混凝土, 以保证结合处的混凝土强度不降低。
2.3 在混凝土中掺入聚丙烯纤维
聚丙烯纤维是以聚丙烯为主要材料, 加以增强添加剂及改性工艺制造而成的高强度特种微纤维, 其抗拉强度>325MPa, 被称为混凝土的“次要增强筋”。从材料角度看, 控制混凝土的开裂主要考虑提高混凝土抗拉强度, 用掺入纤维提高混凝土抗裂性和韧性是公认的有效方法[5]。在建造沼气池的混凝土中掺入聚丙烯纤维, 可在混凝土内部形成一个均匀的乱向微支撑体系, 为沼气池提供一个强有效的“增强筋”微纤维网, 从而提高整个池体 (包括连接处) 的抗裂能力。聚丙烯纤维量为每立方米混凝土掺入0.8～1.2kg, 机械搅拌均匀 (1～2min) , 按常规施工方法浇筑、养护即可。另采用“三灰四浆工作法”做密封层施工时, 在水泥砂浆及素水泥浆中每立方米浆体掺入0.8～1.2kg的聚丙烯纤维, 可降低水灰比, 增大浆体的黏稠度, 提高其与基层混凝土的黏结力。实践对比表明:掺有聚丙烯纤维的密封层, 其抗裂性明显提高, 也能间接提高池体 (包括连接处) 的抗裂能力。
多年实践与调查表明, 正常施工与使用的沼气池出现了裂缝, 其中80%以上裂缝出现在特殊部位, 原因主要在于施工人员对特殊部位的应力集中现象和施工“冷缝”的认识不足, 没有采取降低应力集中的构造措施以及对施工“冷缝”不进行处理或处理不当所致。近年的工程实践表明, 对特殊部位采取了上述的构造与施工措施, 其抗裂性能良好。
参考文献
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[4]刘宗仁.土木工程施工[M].北京:高等教育出版社, 2003.
特殊部位特殊养护 篇8
1 临床资料
病例1:患者徐某, 男性, 49 岁, 身高174 cm, 体重85 kg, 因 “发现血糖升高10 年, 高热伴左腿跛行3 天”于2015 年1 月13 日轮椅收住入院, 入院时体温38.8 ℃, 脉搏106 次/分, 血压170/85 mm Hg, 随机血糖Hi, 主诉左侧腰部疼痛, 疼痛评分 (NRS, numerical rating scale) 7分; 入院后予以高蛋白高维生素低盐低脂糖尿病饮食, 消炎痛肛塞, 胰岛素泵强化治疗加西格列汀控制血糖, 头孢地嗪静滴抗感染、地佐辛肌注止痛等对症支持治疗。1 月18 日髋关节MRI提示左髋关节脓肿形成;1 月22日在局部麻醉、CT引导下行经皮脓肿穿刺抽液引流术并留置引流管, 行脓液培养, 示金黄色葡萄球菌感染, 根据药敏结果调整抗生素治疗方案, 加用莫西沙星抗感染;术后第二天体温、血糖恢复正常, NRS评分1 分。2 月5 日复查髂腰肌彩超提示脓肿面积减少, 且未见引流物, 介入科会诊后予以拔管。2 月11 日患者的NRS评分0分, 血糖平稳, 白蛋白水平恢复, 炎症指标正常, 患者出院。
病例2:患者曹某, 女性, 71 岁, 身高150 cm, 体重70 kg, 因“发现血糖升高18 年, 反复发热伴腰背部疼痛1 周”予2015 年9 月20 日轮椅收住入院, 入院时体温38.6 ℃ , 脉搏110 次/分, 血压158/89 mm Hg, 随机血糖17.2 mmol/L, 主诉右侧腰背部酸痛, 疼痛评分 (NRS, numerical rating scale) 5 分, 入院后予以高蛋白高维生素低盐低脂糖尿病饮食, 冰袋物理降温, 胰岛素泵控制血糖, 哌拉西林钠静滴抗感染、西乐葆口服止痛等对症支持治疗。9 月26 日腹部增强CT提示右肾上腺囊性占位灶;经联合泌尿外科会诊后, 于9 月28 日在CT引导下行经皮肾穿刺引流术并留置引流管, 术后患者体温逐渐恢复至正常, NRS评分1 分。 10 月18 日复查彩超提示脓腔闭合, 引流管4 d未见引流液, 尿量平均每天1800 m L, 介入科会诊后予以拔管。10 月23 日患者各项指标均正常, 患者出院。
2 护理措施
2.1 一般护理
2.1.1 适宜的环境提供患者舒适的病房环境, 空气流通, 采光良好, 温湿度适宜及整洁的病室环境[2]。 糖尿病患者合并深部脓肿, 必要时还需对空气、手、被褥、物体表面均要进行严格的消毒。
2.1.2 基础护理由于糖尿病合并细菌性肝脓肿患者免疫力低下, 处于易感状态, 皮肤防疫功能弱, 嘱患者选择质地柔软、宽松的衣服。 嘱患者保持口腔清洁, 予每天两次口腔护理, 高热出汗较多的患者应及时协助擦干汗液、更换床单被服。
2.2 高热护理
糖尿病合并深部脓肿患者菌血症会出现间断的, 有规律的寒战、发热[3]。
2.2.1 降温方式对于持续高热者, 首选物理降温, 慎用退热剂, 体温高于38.5 ℃伴有寒战或头疼不适等, 遵医嘱使用消炎痛栓直肠给药降温, 以免药物损害肝功能或导致患者出汗过多引起虚脱。 根据王纯玲等[4]的研究, 38~40 ℃的温水擦浴降温效果优于传统的27~37 ℃温水擦浴法, 38.5 ℃以下的发热温水擦浴效果更显著。 张鑫等[5]的研究则表示, 25%~50%的温热酒精擦浴是比较安全有效的降温方法。 针对此患者, 遵医嘱行血培养监测, 排除菌血症, 予温水擦浴等物理方式降温。
2.2.2 观察生命体征密切观察寒战、高热的规律, 严密监测生命体征、神志、出入量的变化。 Q4 h测量体温, 直至体温恢复正常。 降温后仍需监测患者体温变化, 如体温持续不升, 要警惕感染性休克的发生[6]。
2.3 疼痛护理
在临床工作中, 疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的“第5 个生命体征”[7]。 该科使用的疼痛评估工具是“长海痛尺”[8], 每班根据痛尺以及患者主诉正确评分, 持续动态的观察用药疗效, 关注患者有无不良反应, 加强交接班, 在护理记录单上及时记录。 虽然床位护士每天给患者宣教无痛观念, 患者担心使用止痛剂会成瘾, 总是直到不能忍受疼痛才告诉护士, 且患者夜间疼痛感较白天明显, 夜间睡眠仅仅2~3 h, 床位护士了解情况后, 向其反复解释疼痛对机体的多种危害, 患者才接受抛弃传统的按需给药改为按时给药的观念, 之后患者夜间睡眠质量有所提高。
2.4 血糖的监测与控制
糖尿病合并深部脓肿的患者, 应密切监测血糖的变化, 在控制高血糖的同时要预防低血糖的发生。
2.4.1 血糖值是判断病情发展和评价治疗效果的重要指标[9]只有把血糖控制在正常范围内, 才能有效地控制感染;血糖监测时机, 一般为晨起空腹, 三餐前30 min, 三餐后2 h和睡前。 在查房过程中, 患者主诉夜间出汗较多, 晨起血糖偏高遵医嘱予加测凌晨三点血糖值。
2.4.2 调整治疗方案由于脓肿灶的存在, 机体对胰岛素的敏感性下降, 所以要加大胰岛素的用量。 当感染得到控制后, 机体对胰岛素的敏感性上升, 需及时调整胰岛素的量预防低血糖的发生, 做好低血糖急救相应准备。 床位护士告知患者发生低血糖时的症状和体征, 并做好相应的健康指导。 一旦出现低血糖或疑似症状时, 应立即通知护士监测血糖并通知医生。
2.5 饮食管理
糖尿病和深部脓肿均为消耗性疾病, 患者由于长期发热和感染的消耗, 机体免疫力下降, 导致低蛋白血症、营养不良, 这些因素不利于脓腔的闭合和痊愈[10]。
2.5.1 阶段性饮食管理[11]临床上糖尿病合并脓肿分为充血期、坏死期、愈后期。
充血期及坏死期予胰岛素强化治疗方案控制血糖, 饮食不需严格控制, 遵循高蛋白、高维生素、低碳水化合物、低脂肪的要求。 必要时小量输注白蛋白、血浆或全血以增加抵抗力。 此期患者长期使用抗生素, 易产生食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道不良反应, 应嘱患者进食含水分多、清淡、易消化的食物, 少量多餐, 必要时给与静脉补充能量, 以及纠正水电解质紊乱;愈后期患者感染得以控制, 应根据患者的具体病情及生活习惯, 制定个性化的饮食计划, 此期患者多处于消耗过大状态, 恢复阶段初期仍需补充营养;后期阶段体力恢复, 根据理想体重 (Kg) =身高 (cm) -105 计算BMI, 住院患者中卧床休息者予热量25~30 kal/ (kg·d) , 制定饮食计划, 合理控制饮食, 平衡膳食。
2.5.2 饮食管理既要保证热量的供给, 又要避免加重糖代谢紊乱, 主食分配定量定时, 根据生活习惯、病情及治疗需要安排, 三餐热量分配一般为1:2:2 或1:1:1。食物中糖类约占饮食总热量的50%~60%, 提倡食用粗制米、面;蛋白质约20%~25%, 至少有1/3 来自动物蛋白;脂肪约占15~20%, 以保持清淡为宜[12,13]。
2.6 介入治疗
有研究表明:50%糖尿病患者合并深部脓肿病情隐匿, 一般以高热为首发症状[14]。目前超声或CT引导下穿刺抽吸和 (或) 置管引流 (Percutaneous catheter drainage, PCD) 已成为深部脓肿治疗的首选[15]。 本例患者采用PCD术明显改善了患者症状, 术后3 d内体温、高血糖水平得以控制。
2.6.1 术前护理术前向患者及家属解释穿刺的目的及操作过程, 配合治疗的注意事项, 其他患者的成功案例, 消除患者的紧张恐惧情绪。 教会患者屏息方法 (深吸气后呼气末屏气片刻) 。 术前完善血常规、凝血指标、肝肾电解质指标等检查, 常规予抗炎治疗, 使脓腔液化。 术前4 h禁食, 备皮, 配齐术中用物。 如果血糖过高, 须待血糖平稳后再行手术治疗[16]。
2.6.2术后护理术后嘱病人绝对卧床24 h, 避免剧烈运动和腹部用力, 局部消毒, 纱布覆盖, 腹带加压包扎。严密观察生命体征, 6 h后若病情平稳可改为Q4 h, 并做好护理记录。观察穿刺点有无渗血, 重视患者主诉。
2.6.3引流管护理引流管长度适宜, 采用Ω法固定导管, 三通管与引流袋之间用康乐保防逆流集尿袋配备的引流管接头连接, 翻身宜缓慢, 防止引流管及引流袋脱落、打折扭曲。定期挤压引流管, 保持引流通畅。术后遵医嘱予生理盐水20 m L注入导管, 打开排放阀使其自动引流, 结果引流出脓液不多, 脓液均沉淀吸附在管壁上。该科采用新的冲洗方法, 每天生理盐水100 m L冲洗导管1~2次, 如脓液稠厚易堵管者可增加冲洗频率, 3~4次/d, 一周后脓液稀释并逐渐减少时可每日冲洗一次或隔日一次, 冲洗时应注意观察脓液流出是否通畅。准确记录出入液量, 避免入量大于出量, 使脓腔压力过大而出现脓液外溢, 此方法比传统的冲洗方法更有效[17]。注意观察穿刺点有无红肿, 详细记录每日引流量、色、性质。
引流管遵医嘱2 次/d予甲硝唑或生理盐水加庆大霉素冲洗, 冲洗用于深部脓腔抗菌治疗。 冲洗时密切观察患者的面色, 重视患者的主诉, 动作宜慢, 注意无菌操作同时观察冲洗液的性质、色、量。 定期B超监测, 观察脓肿的变化情况, 置管冲洗后若液体颜色清, 每日引流脓液量<10 m L或脓腔容量<15 m L, 患者一般情况好, 体温正常, 即可拔出引流管。
2.7 心理护理
糖尿病合并脓肿患者住院时间长, 且治疗初期疗效不明显, 患者可能会有焦虑不配合情绪出现。 Lustrann PJ[18], 则认为抑郁症在糖尿病患者中的患病率高达33%, 且病程长、复发率高。 护士日常护理工作中, 引导患者说出内心的感受, 充分表达焦虑、抑郁、内疚等情绪。 解释疾病相关知识, 有计划、有针对性地解答患者的咨询和疑问。
3 讨论
该类疾病比较罕见, 发病初期病情隐匿, 难以鉴别, 相对单纯的糖尿病或者深部脓肿而言, 病情复杂, 护理难度较大, 通过分析糖尿病合并深部特殊部位感染患者的临床资料, 总结糖尿病合并深部脓肿的护理方法与措施, 提高护理人员对此类疾病的认识, 并指导临床实践。
摘要：目的 分析2例2型糖尿病合并特殊部位感染患者的临床资料以及护理措施, 提高护士对特殊部位感染感染的护理水平。方法 针对患者高热、疼痛、饮食、血糖、引流管、心理等方面除了常规护理外还实施了一系列的个性化护理措施。结果 2例患者均痊愈出院, 并且与糖尿病合并肝脓肿、肛周脓肿以及其他部位感染相比, 住院时间以及费用明显缩短, 痛苦减轻, 满意度提高。结论 该类疾病比较罕见, 早期鉴别较困难, 患者长期疼痛、高热, 胃口不佳、血糖高, 情绪烦躁, 对疾病治愈缺乏信心, 通过改进护理方法与措施, 提高护理人员对此类疾病的认识水平, 为以后护理工作提供了丰富经验, 能够很好的指导临床实践工作。
特殊部位特殊养护 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例,男性30例,女性16例,年龄为35~72岁,平均年龄56.5岁。其中胃底贲门癌15例,胃窦癌24例,胃角癌7例,病理证实腺癌25例,黏液腺癌12例,鳞癌2例,低分化腺癌7例。
1.2 检查方法
患者前一日晚进少渣饮食,晨起空腹,禁食水,检查前15min肌肉注射654-2 20mg,饮温开水1000~1500ml,以感到饱胀为主,使胃充分充盈扩张,服时应避免吞入气体,以避免气体伪影产生。采用Elscint螺旋CT机进行平扫及双期增强扫描,平扫层厚及层间距为5mm,兴趣区给予2.5mm薄层扫描,增强扫描碘海醇100ml,经肘静脉高压注射,3ml/s。部分患者选取右前斜位(胃底贲门部病变)或左前斜位(胃窦部病变)重复扫描。
2.CT表现
2.1 胃壁增厚
33例胃壁增厚僵硬,胃壁厚度>1.0cm,其中局限性不规则、环形增厚33例,5例胃壁增厚略显僵硬,胃壁厚度为7mm。胃窦部癌均有胃壁增厚。
2.2 软组织肿块
13例向腔内生长,14例向腔内外同时生长,形成不规则肿块,临近胃壁增厚,胃腔变窄27例。其中3例呈外生性,与周围脏器分界不清。
2.3 壁外侵犯
胃轮廓不光整,毛糙或有索条状结构,周围脂肪层模糊不清或消失17例,病变侵犯食道下段7例,病变区与胰腺、肝叶脂肪间隙消失12例,其中胰腺未见明显异常改变7例,胰头肿块1例,胰尾部低密度1例,腹水5例,病变与十二指肠关系模糊5例。
2.4 淋巴转移
淋巴结分布区域出现直径0.8~2.5cm单发或多发结节影16例。本组分布部位为腹膜后4例,胃小弯、肝胃韧带区7例,贲门区2例,腹主动脉旁3例。
2.5 远处转移
肝转移3例,表现为肝实质内大小不等结节状低密度影,增强扫描牛眼征,胰腺转移2例,表现为胰腺肿块或低密度灶,双侧肾上腺转移1例,表现为双侧肾上腺圆形肿块。
2.6 增强扫描
增强扫描后所有病变均有强化,部分不均匀强化,CT值增幅大于35HU。
2.7 术前分期
2.7.1 T分期
T0期无,T1期2例,T2期11例,10例诊断正确,T3期16例,T4期17例,T3期误诊为T4期4例,T4期误诊为T3期3例。CT诊断T分期准确率为82%(38/46)。
2.7.2 N分期
术后病理检出淋巴结转移23例,CT诊断转移16例。CT诊断N分期准确率为69.5%。
2.7.3 M分期
CT诊断3例肝转移中,2例单纯肝转移,1例伴腹膜转移,2例胰头转移准确,1例腹壁种植转移伴少量腹水漏诊。诊断准确率66.7%(4/6)。
3 讨论
3.1 胃是一个空腔性脏器,动态性较强,良好的胃肠道准备对胃癌的CT诊断至关重要。胃的CT检查技术方法及胃腔是否充盈良好是CT诊断胃癌的前提条件,不充盈的胃壁收缩增厚往往会提供胃壁增厚的假象,在适度膨胀的状态下,胃壁的正常厚度为2~6mm,一般不超过10mm[2],胃窦部较胃体部稍厚,当胃壁与扫描平面呈斜面或平行时,胃壁可出现增厚的假象。增强后胃壁常表现为三层结构:内层与外层表现为明显的高密度,中间为低密度带,内层大致相当于粘膜层,中间层相当于粘膜下层,外层为肌层和浆膜[3]。我们为了更好地观察和分析病变,运用了调节窗技术的方法,对多种窗宽及窗中心进行对比、观察、区分,对于CT未检出淋巴结的病例,我们术后进行调窗观察,有3例可以观察到淋巴结,明显的提高了CT诊断N分期的准确性。我们认为采取较宽的窗位:窗宽300~400HU,窗中心﹣20~20HU,有利于观察胃壁及周围小淋巴结的检出,采用窗宽300HU,窗中心50HU更适合显示周围脏器。
3.2 胃癌的CT表现(1)胃壁异常增厚,胃壁线僵硬:根据癌肿浸润深度的不同,浆膜面可光滑或不光滑,但粘膜面显示不同程度的凹凸不平,胃窦部癌多为明显的胃壁增厚。见图1。(2)软组织肿块:肿瘤向腔内外生长时,CT可清楚地于扩张的胃腔内外显示形态不规则的软组织肿块,肿块表面不光滑,伴有病变附着处胃壁增厚。团注增强扫描肿块呈均匀性或不均匀性强化,贲门部表现为贲门为中心凸向胃腔内的溃疡性肿块。见图3。(3)溃疡及环堤:凹陷边缘不规则,底部不光滑,周边胃壁增厚明显,并向胃腔内突出。贲门癌的溃疡较深,胃窦癌的溃疡较浅。(4)胃腔狭窄:狭窄的胃边缘较为僵硬且不规则,呈非对称性向心性狭窄,伴环周非对称性胃壁增厚。见图4。(5)粘膜皱襞增粗肥大,增强后有明显强化。(6)胃壁异常强化:粘膜面病灶注射造影剂后35~45s可出现强化,而侵及肌层的病变,强化时间在50~60s后,且较正常胃壁强化明显且时间延长。见图2。(7)肿瘤向周围浸润:胃癌突破浆膜浸润胃周,CT表现为胃周脂肪层模糊,密度增高,并显示有不规则条带状高密度影。病变与周围脏器间的正常间隙消失,脏器相应部位密度或强化方式改变,提示肿瘤已直接侵犯该脏器。在胃的邻近器官中,大网膜受累最常见,其次是胰腺,然后是肝脏、食管下段、横结肠和十二指肠等[5]。胃癌的远处脏器转移中,肝脏转移最常见,其次为肺、肾上腺、肾脏、胰腺等。贲门癌侵及食道者占86%,胃窦癌累及十二指肠者占30%左右[3]。
3.3 低张胃CT扫描对胃癌分期的诊断、术前分期、为手术方案的制定提供了客观依据。
3.3.1 T分期
T分期主要是观察肿瘤侵犯胃壁的深度,低张胃CT扫描由于较好地显示了胃壁的厚度,为胃癌进行T分期提供了客观依据。由于T0期胃壁不增厚,T1期胃壁增厚不明显,有时较难被CT发现。对于T2~T4期,CT诊断较容易,T2、T3、T4期的区分通常是观察胃浆膜轮廓征象和胃周脂肪征象。T2期:局灶或弥漫性胃壁增厚,外层不受影响;T3期:胃壁明显增厚,外层模糊,与周围脏器的脂肪分隔清晰;T4期:肿瘤突破浆膜层外,周围脂肪模糊消失,并侵及临近结构。CT对于T3、T4期的鉴别有时较难。本组分期错误的8例中,7例发生在T3、T4期之间,仅1例发生在T2、T3期之间。
3.3.2 N分期
局部和远处淋巴结转移为胃癌的主要扩散方式,服水后胃轮廓显示清楚,有利于胃周肿大淋巴结的显示,CT动态增强扫描更有助于发现和判断淋巴结的大小[4],淋巴结不易强化,与周围组织差异大,易于显示。但肿大淋巴结检出率与淋巴结的大小和部位有关。淋巴结直径10~15mm,CT检出率>90%,淋巴结直径5~9mm,螺旋CT检出率为45.1%,直径5mm以下,检出率为30%。腹腔动脉旁、肠系膜上动脉血管根部和腹主动脉旁等后腹膜淋巴结CT最易显示且可靠[5]。病灶旁胃周淋巴结检出率低,主要是因为病灶旁淋巴结常与病灶融合,CT较难发现。另外,淋巴结的检出还与CT扫描方式有关,扫描层厚越薄,敏感性越高。N分期是胃癌分期的难点,多数文献以淋巴结直径10mm为标准,本文采用淋巴结大于或等于1mm即为转移,将一些转移性的小淋巴结漏诊,以致于影响手术方式的选择,因此,淋巴结大小不是淋巴结转移的绝对指标。当增大淋巴结出现蚕蚀状、囊状、周边密度高中心低密度提示转移,一些较小的淋巴结有异常的强化可提示转移。
3.3.3 M分期
胃癌除了胃周侵犯及淋巴结转移以外,还通过血行进行远处转移。胃癌转移到肝脏最常见,其次是肾上腺、胰腺和卵巢等。胃癌以种植的方式转移到网膜、肠系膜、盆腔,表现为腹水和肿块,网膜、肠系膜增厚显著者呈饼状或块状。本组CT发现侵及胰腺2例,腹水2例,肝转移3例全部被发现。1例腹膜转移漏诊,CT对诊断肝转移准确性高,主要是CT能在门脉期进行全肝脏的扫描,提高了对肝脏转移灶的检出。另外,螺旋CT多期增强,可排除其他肝实质病变,准确率为97%~100%[6]。再加上对肝外腹腔、盆腔的检出能力,CT是检出远处转移灶的有效方法。
3.4 螺旋CT诊断胃癌的价值螺旋CT增强扫描,能直观地显示胃癌的大小和范围,同时能较好的显示胃癌的浸润深度、与周围脏器的关系以及是否存在淋巴结或远处脏器的转移。从而能为临床治疗方法的选择提供更确实可靠的影像信息。螺旋CT增强扫描,在胃癌的定性诊断、术前评估和制定合理的治疗计划方面有重要的价值。
摘要：目的 研究CT在胃部肿瘤的检查及诊断价值。方法 通过对46例病人的CT扫描、上消化道造影检查、胃镜检查,经胃镜活检及手术后病理进行分析。结果 46例患者中胃底贲门癌15例,胃窦癌24例,胃角癌7例,病理证实腺癌25例,黏液腺癌12例,鳞癌2例,低分化腺癌7例,并进行了TNM分期及临床TNM分期对照。结论 CT对胃癌的诊断与分期具有较高的价值,对临床治疗方案的确定、术式的选择具有重要意义。
关键词：特殊部位,胃癌,CT,诊断价值,淋巴结
参考文献
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[2]曹丹庆,蔡祖龙,主编.全身CT诊断学[M].北京:人民军医出版社,2005:507.
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