标准单通道

2024-10-13

标准单通道（精选7篇）

标准单通道篇1

2014年, 中国电子技术标准化研究院联合中国移动和西安富士达科技股份有限公司共同提出拥有我国知识产权的多通道射频连接器国际标准提案, 该提案包括4通道和5通道两种界面的产品, 即L32-4和L32-5型多通道射频连接器产品, 主要用于移动通信基站的天馈系统。该提案经过两次在IEC/SC46F“射频和微波无源元件”技术委员会的国际会议上宣传和介绍, 得到与会国际专家的认可, 即将成为NP文件在各国流转。该提案不仅是我国首次提出的多通道射频连接器国际标准提案, 在国际标准化领域也是第一个多通道射频连接器国际标准, 其成功提出不仅为多通道射频连接器的应用提供了广阔的前景, 也为射频连接器国际标准化工作开启了一个新兴的领域。

1 立项背景

随着微电子技术的高速发展, 移动通信技术在过去30年间实现了1 G、2 G、3 G的飞速发展, 目前正加速4 G发展, 移动通信设备正向着高速化、小型化、智能化方向快速发展。基站天线作为实现移动通信网络覆盖的核心设备之一, 是移动通信系统的重要组成部分, 已经伴随着移动通信产业的进步实现了快速发展, 并将会在今后相当长的时间内继续保持较快的增长。据估计, 全球TD-LTE移动基站数量已超过400 000个, 至2014年底将有800 000多个。目前基站的智能天线已经在TD-SCDMA (3 G) 和TD-LTE (4 G) 系统中大规模使用, 但由于智能天线由多个单元阵列组成, 需要连接9个射频连接器电缆组件 (见图1左边) , 导致在实际施工当中的“大辫子”问题非常突出, 而且由于外部连接接头较多施工难度大及故障点多等一直是移动通信建设、运行和维护面临的较大难题。

为解决该难题, 中国移动和西安富士达公司共同提出了L32-4和L32-5型螺纹连接多通道射频连接器技术, 该两款连接器具有50Ω标称阻抗、螺纹式连接机构、多通道同时对接、防误差等特点, 目前已大量应用于基站的智能天线中, 通过两次连接代替了目前的九次连接 (见图1右边) , 维修便捷, 降低了高空作业时的劳动强度和网络维护时间;而且在连接器连接头部和内部都采用了密封结构, 可以安全可靠地在户外使用;采用的端面接触方式将产品射频部分完全保护在大壳体内, 消除了每个射频通道装配后的容差, 提高了通道间信号的隔离度, 是一种适于多阵列天线及RRU等领域使用的多通道密封集束连接器, 也适用于需要多个射频通道同轴连接器的其他应用场合, 其市场前景广阔。为了使多通道射频连接器拥有更为广阔的市场, 2014年我国将该两款射频连接器产品申请制定了国际标准。

2 产品介绍

该提案共包括两个型号产品, 即L32-4型4通道射频连接器和L32-5型5通道射频连接器。每种连接器都有防误插功能, 三个非对称定位键以及红色标识可保证插头与插座快速找正, 然后通过螺纹连接快速锁紧, 端面浮动机构可保证射频通道可靠接触, 从而实现稳定的信号传输, 其结构见图2、图3。

两种连接器都具有相同的射频通道, 固定端射频通道的插针和SMA-J型连接器的插针保持一致, 自由端射频通道的插孔和SMA-K型连接器的插孔保持一致, 提高了产品的通用性;接触头浮动量h=0.08~0.3 mm, 可以消除各射频通道轴向机械加工误差, 保证外导体可靠、稳定的电连续性。连接器的主要性能如表1所示。

3 连接器产品的特点

●安装方便, 简单易控, 可减少80%的现场安装工作量;

●采用螺纹连接, 保证连接可靠;

●端面浮动机构, 保证各个射频通道的连接可靠性以及通道间信号隔离度;

●防误差结构, 保证插合的唯一性, 因误插而产生产连接器损伤;

●体积小、重量轻、结构紧凑、拆装便捷。

4 典型应用

本技术可以重点应用于移动通信基站的共天馈场景。共天馈技术可以确保多个系统共站、共天面空间使用, 减少安装复杂度和网络规划难度。但是, 共天馈技术需要在天线面板安装多个射频接口。对于智能天线而言, 最大的安装数量需要达到18个, 显然在实际工程中无法实施和设计。但是, 引入多通道射频连接器后, 仅需要安装两对连接器即可 (见图4) 。目前, 该方案已经在4 G网络中作为重要方案被广泛采用。

5 对行业的影响

随着通信事业的发展, 用户对空间利用率提出了更高的要求, 使得射频连接器向小型化和集成化方向快速发展, 多通道连接器产品不断得到开发和应用。L32-4和L32-5型螺纹连接多通道射频连接器产品在中国移动的推进下, 在国内的TD-LTE网络中的FA/D可独立电调智能天线以及FA/D内置合路器智能天线等产品中进行了大规模的应用, 获得了国内整个通信产业的认可和支持。为了促进该产品的国际化, 形成全球化规模, 2014年我国向IEC提出了该国际标准提案。

该国际标准提案是L32-4和L32-5型螺纹连接多通道射频连接器分规范, 规定了L32-4和L32-5型螺纹连接多通道射频连接器的界面尺寸、标准规、额定值和特性、质量评定程序、制定详细规范的指南等。标准中还规定了PIM指标要求, 以便于该产品能适应FDD等TD-LTE以外的新一代通信系统。

该国际标准提案的制定, 保证了该类产品的互配互换性, 为详细规范的制定提供了依据和指南。该国际标准提案的提出, 不仅能够促进该类产品的市场化、国际化, 增强我国企业的国际竞争力, 为我国该类产品拓展国际市场创造条件, 同时也为IEC提供了制定多通道射频连接器标准的方法和依据, 为IEC开启了一个新型的多通道射频连接器国际标准化领域, 填补该类射频连接器IEC标准的空白。

摘要：介绍了多通道射频连接器国际标准提案的立项背景以及产品性能参数和特点, 该提案包括两种型号产品, 即L32-4型4通道射频连接器和L32-5型5通道射频连接器, 可以重点应用于移动通信基站的共天馈场景, 且已经在我国4 G网络中作为重要方案被广泛采用。

关键词：多通道,射频连接器,国际标准提案

标准单通道篇2

1资料与方法

1.1一般资料96例患者全部为本院2012年3月~2014年3月收治的肾结石患者, 其中男61例、女35例, 年龄19~73岁, 平均年龄 (49.5±7.4) 岁。单侧结石69例, 双侧结石27例;结石大小1.0~5.4 cm, 平均大小 (1.9±0.9) cm;病程6个月~4年, 平均病程 (1.6±0.3) 年。随机将患者分为观察组与对照组, 每组48例, 观察组采用微通道经皮肾镜取石术, 对照组采用标准通道经皮肾镜取石术。患者均具有明确的手术指征, 排除心肺功能不全、凝血功能障碍、肾肿瘤、既往有肾脏及上腹部手术史、严重脊柱侧弯患者以及合并肾结核、肾积脓患者[1]。

1.2治疗方法术前两组患者均行血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、胸片及心电图等检查。对照组行微通道经皮肾镜取石术, 持续硬膜外麻醉, 常规消毒铺巾。麻醉成功后, 患者取膀胱截石位, 于患侧逆行插入输尿管导管造人工肾盂积水。然后改俯卧位, 超声定位, 并在超声引导下选择腋后线与肩胛线之间第11肋或12肋缘下进针[1], 置入斑马导丝, 采用筋膜扩张器扩张至24 F, 置入F24肾镜镜鞘建立经皮肾通道。采用超声弹道碎石清石系统粉碎结石, 监测结石残留情况, 判断是否需术后1周Ⅱ期碎石, 清除结石后留置F6~7双J管及肾造瘘管[1,2]。术后3~5 d复查腹平片, 如无结石残留即可夹闭肾造瘘管, 1 d后拔除。术后常规应用抗生素预防感染。观察组患者采用微通道经皮肾镜取石术, 前期操作同对照组, 置入斑马导丝后采用筋膜扩张器扩张至18 F, 采用输尿管镜气压弹道碎石击碎结石, 清理后使用灌注泵。

1.3观察指标观察比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率以及住院期间并发症发生率等情况。

2结果

2.1患者手术基本情况观察组患者手术时间、术中出血量均较对照组明显增加, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者术后住院天数、结石清除率差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

2.2患者术后并发症发生率观察组术后出现发热2例, 术后感染4例, 术后尿外渗3例, 术后并发症发生率18.75%;对照组发热3例, 术后感染5例, 术后尿外渗3例, 术后并发症发生率22.92%;对照组术后并发症发生率高于观察组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

3讨论

近年来, 随着医疗技术的发展以及人们生活方式、饮食结构等不断改变, 越来越多的尿路结石被发现。通常情况下当结石直径<2 cm时, 多采用保守或体外碎石, 但当其>2 cm时就应采取手术取石了。医疗技术的发展使得经皮肾镜取石术的手术指征及手术范围不断扩大, 而肾镜通道逐渐变小, 由20 F或24 F逐渐降至16 F或18 F, 再结合不断发展的碎石技术, 应用超声联合气压弹道碎石清石系统, 碎石清除效果也不断提高。本组48例患者采用微通道经皮肾镜取石, 术后结石清除率达93.75%, 较标准通道组增高, 虽然组间无显著性差异, 但至少提示并未因通道减小而降低了结石清除效果。

采用微通道后, 肾镜通道直径变小, 这使得手术操作空间更为狭窄, 超声联合气压弹道碎石清石系统的工作效率就出现了下降, 结石需充分击碎后才能从通道中取出, 这也是微通道组手术时间增长的主要原因;对于直径较大、铸型或鹿角形、密度较高或多发性结石, 采用微通道时手术风险也相对增加[3,4];如结石合并感染积脓, 微通道可能也不利于炎症的及时消散;同时, 因碎石时间增加, 使得患者术中出血量也较标准通道组有所增加;微通道对术者的要求也进一步增高, 医生要熟练掌握操作过程, 学习时间更长[5]。但因微通道损伤更小更少, 术后康复时间并未因手术时间较长或出血较多而出现延长, 术后并发症发生率并未出现明显增高。

综上所述, 微通道经皮肾镜取石术可取得与标准通道经皮肾镜取石术一样的结石清除效果, 患者住院时间及术后并发症发生率也未明显增加, 但手术及术中出血量均较标准通道组增加, 因而, 采用何种治疗方式应根据患者具体情况进行选择。

参考文献

[1]周锦波.标准通道与微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效对比.基层医学论坛, 2014, 18 (25) :3383-3384.

[2]庄剑秋, 郎根强, 邓晓俊, 等.微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术的临床效果分析.现代泌尿外科杂志, 2011, 16 (6) :539-541.

[3]肖茂林, 刘士贵, 张峻.微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角状结石的临床研究.当代医学, 2013, 19 (15) :45-46.

[4]马锦成.腹腔镜肾盂切开、肾镜取石术治疗多发性结石51例效果观察.中国实用医药, 2012, 7 (18) :109-110.

标准单通道篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

术组120例, 男72例, 女48例;年龄27~65岁, 平均年龄43岁。右侧75例, 左侧45例;铸型肾结石105例, 其中孤立肾铸型结石6例, 合并肾盂输尿管交界部狭窄者肾结石5例;多次体外冲击波碎石术后肾多发结石12例, 其中胱氨酸结石2例;海绵肾多发结石3例;112例有不同程度腰痛及血尿症状反复发作, 8例为体检发现。B超, X线及CT或核磁水成像均示肾结石, 106例有不同程度的患侧肾积水。均术前预期行I期经皮肾穿刺标准通道I期超声气压弹道碎石术。

1.2 手术方法

对患者采用全身麻醉。碎石机:瑞士EMS第三代超声气压弹道碎石机。在患者的截石位放置膀胱镜, 然后对患者的膀胱和输尿管开口情况进行详细的观察。在患者的患侧部位放置F6输尿管支架管, 此外, 需要留置尿管并将其固定好。然后连接无菌生理盐水到人工积水肾。让患者改为俯卧位置, 在患者的腹部垫枕, 让患者的腰背成拱形, 并向侧凸状。采用B超或者X线进行引导, 在患者的第11肋间和12肋下雨患者的腋后线和肩胛下线的交点范围内选择合适的穿刺点。使用美国TLA18号肾穿刺针对患者的目标肾盏进行穿刺, 在穿刺成功之后, 将针芯拔出, 让尿液滴出, 然后放置斑马导丝。采用筋膜扩张器从F8依次对经皮肾通道进行扩张一直到F-16。将F-16Peelaway剥皮鞘进行推进, 一直到集合系统, 然后改用金属拉杆式的同轴扩张器依次进行扩张, 一直到F-24肾镜外鞘通道。让WOLF肾镜进入到集合系统, 然后采用灌注泵进行冲洗, 让视野保持清晰。并使用超声气压弹道碎石系统对患者的结石进行击碎并将其吸出。手术之后, 留置常规的双J管F14肾造瘘管。根据患者尿液的颜色来对其膀胱进行冲洗。手术后3~5d对患者的泌尿平片进行复查, 看是否存在残留的结石。同时检查引流管是否固定好。在3~5d之后将肾造瘘管拔除。手术后1个月, 在膀胱镜下将双J管拔除。

2 结果

120例患者中全部行经皮肾标准通道I期超声气压弹道碎石取石术, 结石一次取净率90%。术中无肾输尿管穿孔及大出血等并发症。术后6例明显出血者其中4例经使用止血药及间断夹闭肾造瘘管, 保证膀胱冲洗通畅治愈保守治愈, 另2例经肾动脉造影和超选择性动脉栓塞治愈。15例有残留结石, 其中13例行二期微通道经皮肾取石术 (MPCNL) 治愈, 2例随访。手术时间120~300min, 平均200min。

3 讨论

在临床上, 对于复杂性肾结石患者, 其大多数还合并了肾脏集合系统解剖异常, 有的还伴有感染等情况。因此, 选择合理的外科方法对患者进行治疗能够有效地去除结石, 同时减少并发症的发生。此外, 其还能够减少患者发生结石复发的情况, 解除梗阻, 并且还能够有效得保护患者的肾功能。

PCNL是近20年来将经皮肾造瘘、肾镜操作和经内镜取石碎石等技术完美结合并发展起来应用于治疗复杂性肾结石的一项新技术。彻底改变了以往对复杂性肾结石治疗唯有开放手术的观点。李逊[1]等根据多年来的临床经验总结也认为在治疗鹿角形肾结石的各种方法中, PCNL的结石清除率是最高的。

随着体外冲击波碎石及肾输尿管镜的广泛应用, 已使大部分尿路结石患者免除了开放手术之苦, 但复杂肾结石的处理仍相当棘手。复杂肾结石一般指伴有下列情况的肾结石: (1) 结石直径>2cm的完全铸型结石, 多发性肾结石。 (2) 结石伴有上尿路梗阻, 尤其是合并有肾盂输尿管交界部狭窄者。 (3) 孤立肾, 海绵肾的多发性肾结石。 (4) 胱氨酸、草酸钙结石等。 (5) 随着手术经验的不断积累和丰富及腔内医疗设备的不断完善, 选择恰当的穿刺径路, 大部分复杂肾结石采用I期单通道经皮肾碎石取石技术就可以完成[2]。且安全性得到提高, 手术适应症不断扩大, 并发症明显减少。国内目前应用较多的是微创经皮肾镜取石术 (MPCNL) , 扩张经皮肾通道至16F, 其对患者肾脏的损伤比较小, 并且患者手术后恢复快, 住院时间也比较短。但是由于患者扩张通道的直径比较小, 因此需要将结石击碎之后从通道中取出。手术的时间比较长, 则很容易导致术后发生感染和残留结石等。建立标准的24F肾通道, 引入高效的气压弹道与超声碎石清石系统, 提高了碎石效率及结石清除率, 获得良好的临床效果[3]。

结合本组病例及手术经验的积累, 我们认为:经皮肾镜手术技术能否获得成功的关键在于 (1) 准确定位穿刺, 建立合适的经皮肾通道。首先术前诊断要诊断, 应用B超, X线及CT或核磁片成像等术前检查, 对手术的风险进行充分评估。亦需根据结石位置, 大小, 及分布情况, 有否流出道梗阻等情况, 在术前作出穿刺方案, 确定穿刺目标肾盏[4]。正确建立通道是减少通道出血的关键, 大血管主要位于上、中、下各组大盏之间的移行区, 只要避开这些区域, 经后组肾盏穹隆入针向肾盂方向穿刺, 扩张后几乎没有明显出血。理想的工作通道应当是与肾脏工作距离最短, 尽可能达到各组肾盏。经后排下组肾盏路径, 便于处理下盏、肾盂、上盏的结石;经后排上组肾盏可以更容易进入移行部、输尿管较深部位, 便于处理输尿管上段结石。对于孤立单发结石, 可直接穿刺与结石相对的肾盏建立通道, 更便于手术操作。残余结石多存于与经皮通道小角度的肾盏内, 如结石大于1cm, 可建立第二通道取石[5]。对于术前存在肾积水或术中人工积水明确的患者, 可利用B超引导穿刺。对于无积水肾或肾积水不明显的, 术中注入造影剂以显示肾收集系统并用C臂X光机定位穿刺。术中选择有经验的B超医师确定适当的穿刺点及穿刺进针的角度, 多穿刺后中组肾盏。穿刺目标肾盏成功后保留斑马导丝, 准确计量导丝的深度。建立操作通道时扩张应从8F~16F~24F逐号进行, 掌握扩张的深度及角度是减少副损伤等诸多并发症的关键[6]。 (2) 超声气压弹道碎石:应用瑞士EMS三代气压弹道联合超声碎石清石机, 频率设为10~12赫兹, 超声能量设为60%~70%, 灌注泵的压力随时调整, 保持术野清晰。根据结石的和质地以及患者是否存在感染等情况来选择气压弹道碎石。超声碎石和气压弹道联合超声碎石是两种不同的碎石方式。要尽量地保证患者的结石不出现移位情况, 患者的肾通道大多不会出现明显的出血情况, 进而使得手术视野比较清晰, I期净石率高。 (3) 在手术结束之后, 放置双J管和造瘘管之前, 需要对患者进行X线了解患者是否出现残留结石和观察结石的位置, 然后再采用肾镜下进行碎石和清石, 进而使得净石的机率增加。 (4) 术中出血的防控:在超声的引导下进行肾盏穿刺, 其比在X线下进行穿刺的定位更加准确。由于穿刺太深会对患者的侧肾实质出血影响比较小, 位于肾背侧上的相对无血管区进行穿刺也可减少出血的机会。采用逐级的方式进行扩张, 要以浅为主, 不能太深。避免对患者的肾实质造成裂伤或者对患者的侧肾实质造成损伤而发生出血。如果肾镜与目标肾盏的角度偏小或盏颈狭窄, 不可强行置入肾镜, 可选择建立第二条经皮肾通道进行碎石。 (5) 术后泌尿系感染的预防与控制:在患者的肾结石中, 含有大量的细菌, 进而能够导致患者发生泌尿系统的感染, 同时也是导致患者手术之后发生继发性感染的原因, 其对患者的肾功能造成一定的影响。

所以, 防治围手术期泌尿系感染的我们一般采取如下措施: (1) 要做到以预防为主, 在手术之前, 要对患者的段尿细菌进行常规培养和进行药物敏感试验。然后根据药敏试验的结果来选择合理的抗生素进行治疗。 (2) 对于手术前已经存在感染的患者, 需要对患者进行积极的治疗。待患者的感染得到有效控制之后, 再对患者进行手术。在必要的时候, 还可以对患者进行经皮肾穿刺放置管来引流脓液。 (3) 在手术之后, 对肾造瘘进行固定时, 要让其进行自然的敞开, 缝线则不能对患者的皮肤造瘘口扎的太紧。手术之后让患者肾周的冲洗液以及尿液能够顺着造瘘管旁进行流出。 (4) 手术完成之后, 应该对患者使用呋塞米, 同时还需要对患者进行补液。让患者的肾脏能够产生足量的尿液, 避免窦道的渗出液以及外渗的尿液发生感染。此外, 给患者采用地塞米松5mg进行静脉推注, 避免患者发生菌血症。

综上所述, 经皮肾穿刺标准通道I期超声气压弹道碎石术治疗复杂肾结石具有创伤小、操作安全、出血少、结石取净率高、术后恢复快等优点, 只要选择病例适当, 掌握好手术适应症, 熟练掌握操作技巧, 准确地经皮穿刺是手术成功的关键, 经皮肾穿刺标准通道I期超声气压弹道碎石术治疗复杂肾结石是值得推广的可行方法。

参考文献

[1]李逊, 曾国华, 袁坚, 等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 (20年经验) [J]北京大学学报 (医学版) , 2004, 54 (36) :122-126.

[2]李逊, 曾国华, 经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志, 2005, 20 (3) :148-149.

[3]王大伟等, 李旭.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石[J].中国内镜杂志, 2008, 14 (9) :914-915.

[4]李逊, 吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志, 1998, 19 (8) :469-470.

[5]邵春燕, 李永禄, 顾新, 等.超声引导经皮肾穿刺术在上尿路超声弹道碎石中的应用价值[J].临床超声医学杂志, 2008, 10 (8) :561-562

标准单通道篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

复杂输尿管上段结石诊断标准:结石位于腰4横突以上且符合以下之一者: (1) 在输尿管内停留>8周, 最大直径>1cm。 (2) 结石以下输尿管扭曲或狭窄。 (3) 结石或以下部位输尿管息肉形成。 (4) ESWL或输尿管镜碎石失败者。 (5) 集合系统分离>2cm。本组126例, 男68例, 女58例, 年龄18~68岁, 平均年龄44岁。左侧60例, 右侧68例。其中98例行1~5次ESWL治疗。病程8周~10年。均伴有集合系统分离, 其中大于4.0cm 46例, 4.0~2.0cm 80例。KUB测量结石大小, 纵经1~5cm, 横经0.5~2.5cm。

1.2 治疗方法

取截石位, 输尿管硬镜经尿道到膀胱, 直视下向患侧输尿管逆行插入F5或F6输尿管导管外接生理盐水压力套装制造人工肾积水。然后改俯卧位, 腹部垫高, B超引导下选择中上后盏穿刺, 穿刺成功后置入肾导丝, 退出穿刺针, 用尖刀切开穿刺处皮肤及其下筋膜, 筋膜扩张器扩张至F16, 留置外鞘, 置入输尿管镜, 观察通道位置良好后更换套叠式金属扩张器扩至F22, 留置F24金属鞘, 如肾镜能接触结石应用气压弹道联合超声碎石清石, 如位置较深肾镜接触不到结石则用金属鞘抵住移行部, 更换输尿管镜, 应用气压弹道碎石, 部分结石随水冲出或取石钳夹出。

2 结果

本组125例患者, 其中1例因通道丢失二次穿刺失败改开放手术外其余均获成功。手术时间30~120min, 平均45min。平均出血量80ml。其中120例Ⅰ期取尽结石, 5例部分结石坠入输尿管, 2例术中发现经输尿管镜气压弹道碎石排出。3例经体外冲击波碎石治疗排出。2例移行部穿孔、2例集合系统撕裂均经保留输尿管支架管治愈。迟发性出血2例经保守治疗出血停止, 未输血。

3 讨论

对于复杂输尿管上段结石的治疗方法包括ESWL、输尿管镜碎石 (RUL) 、经皮肾镜碎石 (PCNL) 、腹腔镜手术取石、开放手术取石等。对于输尿管上段结石首选ESWL治疗, 但成功率仅为93%, 复杂的输尿管上段结石成功率仅在35%~56.6%左右[1,2]。腹腔镜手术及开放手术一般不作为首选方案, 仅适用于其他微创手术失败或需要处理邻近器官病变时[3]。对于输尿管镜碎石术治疗复杂输尿管上段结石争议较多, 主要是成功率低、残石率高且易导致输尿管损伤[4]。黄锦坤等[1]认为治疗复杂输尿管上段结石的治疗相对于输尿管镜碎石术, 经皮肾镜碎石 (PNL) 具有更高的效率, 可作为首先方法。PNL传统的大通道因出血和副损伤的风险高基本弃用。对于标准通道经皮肾镜碎石术 (SPCNL) 和微通道经皮肾镜碎石术 (MPCNL) 的清石效果、综合疗效以及安全性存在争议。陈宏宇等[5]认为MPCNL具有清除率高、微创、出血少等优点, 是一种安全、有效的方法。然而更多的研究显示术中出血与穿刺口径关系不大, 与穿刺的准确性和镜身的摆动关系密切[6]。国外的动物实验表明肾造口对肾脏的损害很小, 与肾造口的口径无关[7]。本组标准通道治疗输尿管上段结石未出现栓塞及输血病例也支持这一观点。

MPCNL视野小, 碎石后需要加压冲水取出结石碎片, 且不能取出较大结石碎片, 降低了清石效率。SPCNL联合EMS4代碎石清石系统可以同时应用超声和气压弹道碎石, 提高了碎石效率和净石率, 缩短了手术时间。碎石过程中肾内压较低, 减少了液体外渗, 术后发烧及感染扩散的几率较低。但它的缺点是肾镜较粗, 不宜进入较细的输尿管并易造成肾盏和移行部的损伤。本组病例集合了二者优点, 遇到肾镜不能直视结石时更换输尿管镜, 同样在保持肾内低压的情况下用气压弹道将结石击碎并清除, 达到了较好的治疗效果。本组集合系统撕裂2例, 移行部穿孔2例均发生在开展初期, 在穿刺位置不理想、出血较多、视野不清的情况下碎石发生的。逐步掌握杨波等2步法建立标准通道[8]及领会宁浅勿深的原则后未再出现。本组5例出现结石移位, 也发生在开展初期, 是输尿管导管摆放不到位且碎石次序不合理所致。笔者的经验是尽量摆粗的输尿管导管, 一定要达到结石的位置, 术中压力套装持续给水。如术中顺行放置输尿管支架管困难及时改截石位, 行输尿管探查术, 必要时行气压弹道碎石术。碎石的次序是先四周再中央, 边碎边取, 最后再碎肾脏远端结石。

总之, 标准通道肾镜联合输尿管镜治疗复杂输尿管上段结石, 集合了标准通道肾镜碎石及输尿管镜碎石的优点, 弥补了各自的不足, 取得了较好的治疗效果, 值得临床推广。

摘要：目的:探讨标准通道经皮肾镜治疗复杂输尿管上段结石的方法。方法:回顾分析2010年3月-2014年3月我院应用EMS4代气压弹道联合超声碎石清石系统标准通道肾镜联合输尿管镜治疗126例复杂输尿管上段结石的临床资料。结果:125例获得成功。Ⅰ期净石率95%, 迟发性出血2例, 集合系统撕裂2例, 移行部穿孔2例。结论:标准通道肾镜联合输尿管镜治疗复杂输尿管上段结石可缩短手术时间, 提高净石率, 降低术后发热率, 不增加术中术后出血的发生率。

关键词：复杂输尿管上段结石,标准通道,经皮肾镜碎石,输尿管镜

参考文献

[1]黄锦坤, 李逊, 吴开俊, 等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较-随机对照研究[J].中国微创外科杂志, 2006, 6 (2) :103-105.

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标准单通道篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4月-2015年2月笔者所在医院收治的80例肾功能不全患者为研究对象, 所有患者均符合中华医学会制定的肾功能不全诊断标准[3]。随机分为A组40例, B组40例, A组:男23例, 女17例, 年龄34~75岁, 平均 (51.6±7.1) 岁;结石直径2.0~6.4 cm, 平均 (4.1±1.2) cm;病程1个月~6年, 平均 (2.3±0.5) 年。B组:男24例, 女16例, 年龄35~78岁, 平均 (52.3±7.5) 岁;结石直径2.1~6.6 cm, 平均 (4.2±1.3) cm;病程2个月~5年, 平均 (2.1±0.6) 年。纳入标准:符合肾功能不全诊断标准;18~80岁;签署知情同意书;排除标准:严重血液疾病者;恶性肿瘤患者;妊娠期、哺乳期女性。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在术前做规检查, 对相关基础疾病实施对症治疗。手术实施硬膜外麻醉, 输尿管插管后患者取俯卧位, 经超声引导下实施穿刺, A组实施标准通道, 采取气压弹道与超声清石系统联合作结石粉碎, 随后清除结石。B组实施微通道术式, 穿刺完成后, 见针芯退出, 以斑马导丝, 筋膜扩张器经F8扩张为F16, 留置相应工作鞘后, 将F8~9输尿管镜置入, 使用气压弹道碎石器击碎结石, 随后将结石取出。

1.3 观察指标

对两组患者手术前后的肾功能指标进行观察, 肾功能指标包括:血清肌酐 (Scr) 、血钾 (K+) 、尿素氮 (BUN) 、β2-微球蛋白 (β2-MG) 、血红蛋白 (Hb) 、血清甲状腺旁腺激素 (i PTH) 等。术后7 d对肾功能好转、稳定、恶化等情况进行观察。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后肾功能指标比较

术前两组患者肾功能相关指标比较, 差异无统计学意义 (P<0.05) ;术后两组患者肾功能相关指标明显变化, A组Scr指标无变化, 但是B组患者Scr指标明显上升, 其余指标均下降, 且两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

*与治疗前对比, P<0.05;#与B组治疗后对比, P<0.05

2.2 两组患者手术后7 d肾功能转归情况

对两组患者术后7d的肾功能转归情况进行分析, 结果显示, 两组患者转归情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 详见表2。

3 讨论

泌尿系统结石是一种常见的结石类型, 随着结石不断增长, 会逐渐影响到肾功能, 肾结石合并肾功能不全是严重的肾脏疾病, 且大多数肾结石直径较大, 手术难度高[4]。同时, 在手术操作过程中, 极易产生肾功能损伤, 严重影响患者术后恢复及远期预后。文献[5]显示, 结石合并肾功能不全大多为双侧结石, 或者呈功能性、解剖性孤立肾, 因多数为中老年人群, 极易合并高血压、糖尿病等慢性疾病, 导致治疗风险随之增加。

目前, 针对泌尿系统结石, 主要实施经皮肾镜取石术治疗, 包括微通道和标准通道两种术式。标准通道的工作通道较大, 能实施超声负压吸引对结石进行有效清除, 也可通过三爪钳将结石钳取, 结石清除率较高, 且手术操作便捷, 可缩短手术时间, 控制术后感染及低压灌注等[6]。同时, 也有医生担心通道过大, 会直接损伤肾实质, 引发出血、肾功能损伤加重等风险。微通道则扩张少, 通道较细, 可减少对肾实质的损伤, 且经碎石后, 输尿管镜纤细, 其可转动及摆动范围较宽, 可使手术对大部分肾盏及肾盂进行操作, 能扩展手术适应证[7]。但是因肾输尿管镜腔道相对较小, 实施冲洗时, 阻力随之增高, 导致水流变慢。术中为保持术野清晰, 大多选择高压灌洗做冲洗, 导致取石率相对较低, 也会导致手术时间延长, 术后并发症相对较多。因两种通道均有其优劣之处, 临床对结石合并肾功能不全患者选择哪种术式尚无确切定论。有学者认为, 对复杂结石或鹿角型结石, 选择标准通道安全性更高, 而直径较小或肾下盏结石, 可选择微通道实施手术[8]。本组研究显示, 两组患者术后肾功能均有不同程度影响, 但是A组的影响较小, 能快速获取满意肾功能好转效果, 与以上研究结果一致。

经皮肾镜取石术对肾功能造成影响主要为通道会引发肾实质损伤, 术中灌注压力也会导致肾脏滤过功能受损, 可见, 选择一种损伤较小的通道, 不仅利于术中取石, 也需要减轻损伤。有学者动物研究中, 分别对白鼠建立微通道及标准通道经皮肾镜取石术, 结果发现, 微通道及标准通道对肾功能的影响均较小, 而微通道在减少肾损伤方面并无明显优势[9]。也有学者发现, 标准通道在肾结石治疗中, 对肾功能并无明显影响, 其灌注压损伤明显较微通道小;微通道则会产生明显灌注压损伤, 对肾功能会产生不良影响。但是肾功能损伤均会在短期内恢复, 本组研究结果与之相符。因此, 实施经皮肾取石术时, 尽量选择标准通道, 虽然对肾实质损伤较为明显, 但是术后均能在短期内恢复, 也能起到肾功能保护作用。特别是对于肾功能损伤较为严重患者, 尽量保护肾功能, 降低肾功能损伤, 对改善预后具有重要意义。

综合上述, 微通道和标准通道经皮肾镜取石术对肾功能损伤均较小, 但是标准通道可减少灌注压损伤, 可减少肾功能影响, 值得临床推广。

参考文献

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标准单通道篇6

1资料与方法

1.1检索策略

本系统评价由3名评价员检索了中/英文公开发表的随机对照试验。检索方法为以计算机Pubmed、 The Cochrane Library、Embase、万方、CNKI等数据库进行全文数据库检索, 并核对相关研究及综述文献的目录, 同时手动检索纳入研究的参考文献, 如试验报道不详或者资料缺乏, 则通过邮件向原作者索取, 以尽量增加纳入文献资料。检索时间均为1990年1月~ 2013年12月。检索关键词包括:球囊扩张器、筋膜扩张器、经皮肾镜、PCNL、Percutaneous nephrolithotomy、 Balloon dilatation、tract dilation、Amplatz dilatation, 限定对象为人。

1.2纳入和排除标准

1研究对象为球囊扩张器对比筋膜扩张器在建立经皮肾通道的安全性与有效性的随机对照研究 (RCT) 或临床对照研究 (CCT) , 无论是否采用盲法; 2对照指标包括:输血率、一次性清石率、通道建立时间、手术时间和术后住院天数, 入选文献至少进行其中的一项指标对比; 3排除术中出现严重并发症, 手术时间过长者;4排除统计方法不合理者;5排除动物实验;6排除历史性对照、病例复习、回顾性研究和综述性文献;7排除疗效评定指标不规范或未详细公布治疗结果者。

1.3测量指标

输血率、平均血红蛋白水平、一次性清石率、通道建立时间、手术时间和术后住院天数。

1.4文献质量评价

1.4.1偏倚风险评估由2名评价员按照根据Cochrane系统评价员手册5.1版偏倚风险评估标准独立评估纳入的RCT, 不一致的地方通过第3位评价员介入并通过讨论达成一致。对以下方面进行评价:1随机分配方案的产生;2分配方案的隐藏;3盲法的实施; 4结果数据的完整性;5无选择性报告结果;6其他偏倚来源。

1.4.2证据的整体质量基于系统评价的结果, 应用Jadad评分量表进行评分, 包括是否使用正确的随机方法、分配隐藏是否充分、是否采用盲法和有无退出、失防等, 1~2分为低质量研究, 3~5分为高质量研究。虽然基于RCT得出的证据一开始被定为高质量, 但笔者对该类证据的信心可能会因为下面5个因素而降低:1研究的局限性;2研究结果的不一致;3间接证据;4结果不精确;5报告有偏倚。

1.5统计学方法

查阅检索到的文献, 按Meta分析的要求整理数据。采用Q统计量检验法, 对研究文献进行异质性检验, 如异质性不显著, 则使用固定效应模型;异质性较为显著者, 则对其进行异质性分析, 若无法解决或无法判定异质性来源, 则采用随机效应模型, 在必要时采用敏感性分析判断结果的稳定性。采用Revman 5.2软件、SPSS 19.0进行统计分析, 根据Revman软件要求分别采集数据, 并将数据筛选、整理, 将数据录入Revman 5.2软件, 通过分析得出统计结果。所有分析均计算95%可信区间 (CI) 。若临床试验提供数据不足, 只对其进行描述性分析。同时, 特定指标来源研究较多者采用漏斗图法判断发表偏倚。

2结果

2.1检索结果

共检索到符合标准的文献56篇, 排除不符合标准的文献, 最终纳入文献的为8篇, 详情见表1。

2.2标准通道建立时间

总共纳入5项研究共计250例患者来对比球囊扩张器与筋膜扩张器建立通道所花费的时间, Meta分析结果显示:球囊扩张器组与筋膜扩张器组相比能够缩短通道建立时间, 统计数据结果有统计学意义 (WMD = -6.63, 95% CI = -7.55 ~-5.71, P < 0.01) , 各项研究之间的统计学异质性是可接受的 (P = 0.07, I2= 54%) 。见图1。

注:“-”表示无数据

2.3术后住院时间

共4项研究提供了术后住院时间的数据, 但是分析结果不稳定, 剔除1篇差异较大的研究后[4], 各项研究间的统计学异质性消除 (P = 0.98, I2= 0%) , 然后采用固定效应模型进行Meta分析, 结果差异无统计学意义 (WMD = 0.22, 95%CI = 0.87~0.43, P = 0.50) 。见图2。

2.4输血率

共纳入3项研究总计477例患者, 各项研究间的统计学异质性为 (P = 0.17, I2= 43%) , 存在的异质性可能性小, 采用固定效应模型, 结果显示输血率的差异有统计学意义 (OR = 0.49, 95%CI = 0.27~0.91, P = 0.02) , 提示球囊扩张器组的术后输血概率要低于筋膜扩张器组。见图3。

2.5一次性清石率

共纳入3项研究总计298例患者, 各项研究之间不存在统计学异质性 (P = 0.39, I2= 0%) , 采用固定效应模型进行Meta分析, 数据结果有明显统计学差异 (RR = 1.19, 95%CI = 1.07~1.31, P = 0.0008) , 提示球囊扩张器组的有更高的一次性清石率。见图4。

2.6总手术时间

共4项研究提供了手术时间的数据, 个项研究之间并无统计学异质性 (P = 0.61, I2= 0%) , 采用固定效应模型进行Meta分析, 统计学结果显示, 球囊扩张器组相比筋膜扩张器组总手术时间减少, 统计学差异明显 (WMD = -8.23, 95%CI = -13.66~-2.80, P = 0.003) , 然而当剔除一篇研究[10]后发现统计学结果相差较大 (WMD = -9.51, 95%CI = -15.38~3.65, P = 0.001) , 认为造成这一结果的可能是这项研究并未排除有既往手术史的患者 (肾开放取石术或经皮肾镜取石术) 。见图5。

2.7血红蛋白水平

总共3项研究提供了血红蛋白下降的数据, 分析显示, 两项研究组的平均血红蛋白下降有明显统计学差异 (WMD = -4.04, 95%CI = -6.41~-1.68, P = 0.0008) , 研究间无统计学异质性 (P = 0.74, I2= 0%) , 提示球囊扩张器组能有效缓解平均血红蛋白丢失。见图6。

3讨论

3.1安全性与有效性分析

随着微创技术的飞速发展, 经皮肾镜取石术凭借其创伤小、高效、恢复快等优势已经逐渐取代传统开放术式, 成为治疗各类复杂性肾结石的首选手术方式[11]。然而, 经皮肾镜手术同时也面临着多种手术风险, 如术中出血、结石残余、术后漏尿等, 严重的可导致败血症和肾功能损伤。因此, 如何有效减少术中出血、缩短手术时间一直是此手术的一个难题。经皮肾镜标准通道的建立是整个手术中至关重要的一环, 先进简易的通道建立方法势必能有效缩短手术时间, 降低手术风险。目前国内普遍采用的方法是两步法建立, 但是两步法所使用的筋膜扩张器不能在直视下进行, 步骤较为复杂, 扩张时不易掌握深浅, 容易损伤肾组织, 而相比下球囊扩张法是在直视下进行, 操作步骤简单, 更易于掌握。球囊扩张法在国外已经普遍使用, 国内由于缺乏超声引导下进行球囊扩张法建立通道的经验, 此法仍处于探索阶段。

本次Meta分析的结果中可见: 球囊扩张法下行经皮肾镜取石术与筋膜扩张法相比可有效减少通道建立时间, 缩短术后住院时间, 降低输血率, 提高一次性清石率和缓解血红蛋白下降速率, 并能够缩短总手术时间。研究表明使用球囊扩张法降低输血率的原因可能是:在使用球囊扩张法扩张时膨胀的球囊可持续挤压周围小血管, 从而减少出血的发生[12,13]。而在使用筋膜扩张器在扩张时不能保持持续的填充状态, 故出血较为明显。多项研究表明, 应用球囊扩张法的经皮肾镜取石术比筋膜扩张器组有着更高的清石效率, 并认为球囊扩张器清石效率更高的原因可能是:1与球囊扩张器配套使用的透明鞘在寻找结石碎片时更加有效;2由于球囊扩张器球囊的持续扩充状态导致术中出血较少, 使肾内的视野更清晰, 更加有利于结石的清除[5,14,15]。一般认为球囊扩张法操作更为简便, 视野较为清楚, 因此如果能够熟练掌握超声引导下球囊扩张器建立经皮肾镜通道, 则应该能够缩短经皮肾镜标准通道的建立时间。本研究Meta分析结果中, 总手术时间这一指标虽然有明显统计学差异, 但是剔除一篇研究[10]后前后的统计学差别较明显, 考虑造成这一结果的原因可能是该研究没有排除既往有过手术史的患者 (包括肾开放式取石术和经皮肾镜取石术) , 因为对此类患者使用球囊扩张器可能因为筋膜瘢痕的阻碍而使其推进变得困难[16]。本次研究显示使用球囊扩张器建立经皮肾镜标准通道时, 建立通道所花费的时间更少, 原因可能是:1使用球囊扩张器能形成明显的肾盏积水, 便于对目标肾盏穿刺的选择;2在进行穿刺时, 穿刺针进入肾盂后的落空感较为明显, 能够更精准地把握穿刺针的具体位置, 可以避免穿刺过深或过浅。总之, 这些指标对于临床医师在选择经皮肾镜通道建立的不同方式提供了有力的证据支持。

3.2实验敏感性分析

在得到的各项结局指标中, 发现在两组建立经皮肾镜通道的术后手术时间的Meta分析数据结果不稳定, 经仔细排查后发现一项研究[4]与其他研究差异较为明显, 并未查找出具体原因, 剔除后统计学异质性消除。

3.3研究的局限性

本次研究尚存在很多不足, 有待于进一步的研究和完善:1本次研究搜集的临床证据等级偏低, 缺乏多中心、高质量、标准化的随机对照研究;2部分研究指标如:通道建立时间和总手术时间, 可能受到人为主观因素干扰, 存在较大的局限性, 不能排除潜在的发表偏倚;3Meta分析的发表偏倚现象难以避免, 这是此类分析的固有局限性; 4纳入的总样本量较少, 平均随访时间较短, 无长期疗效的研究, 可能影响评价指标的可靠性。