肠内排列术（共4篇）
肠内排列术 篇1
广泛粘连性肠梗阻为胃肠外科中常见急腹症, 为肠广泛性粘连所致梗阻, 临床中应急诊手术解除梗阻。手术本身为创伤性操作, 手术在腹腔中操作解除肠梗阻同时, 对腹腔脏器同样造成不同程度损伤。临床研究指出, 手术治疗粘连性肠梗阻患者, 术后易发生再次粘连, 对患者疗效及生活质量造成严重影响[1]。肠内排列术为目前临床治疗广泛粘连性肠梗阻最有效方法, 为探究其与肠粘连松解术治疗效果差异, 笔者研究如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年3月-2016年3月我院收治的广泛粘连性肠梗阻患者83例为观察对象, 根据患者手术方式不同分为研究组 (肠内排列术, 50例) 和对照组 (肠粘连松解术, 33例) 。研究组中男28例, 女22例;年龄27~63岁, 平均年龄 (43.8±5.2) 岁;病程3个月~6年, 平均病程 (1.5±0.5) 年;肠梗阻原因:阑尾炎术后粘连18例, 胃大部切除术后粘连10例, 胃穿孔修补术后粘连7例, 胆囊切除术后粘连7例, 子宫及附件手术后粘连5例, 结肠手术后粘连3例。对照组中男19例, 女14例;年龄25~67岁, 平均年龄 (43.4±5.5) 岁;病程3个月~5年, 平均病程 (1.4±0.7) 年;肠梗阻原因:阑尾炎术后粘连10例, 胃大部切除术后粘连7例, 胃穿孔修补术后粘连5例, 胆囊切除术后粘连5例, 子宫及附件手术后粘连3例, 结肠手术后粘连3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 分组有可比性。所有患者均在医师告知下了解疾病和手术相关知识, 自愿选择手术方式, 并签署手术同意书。
1.2 入组标准
(1) 患者入院后根据病史、体征, 结合腹部超声、腹部X线或CT、实验室检查, 术后均明确诊断为广泛粘连性肠梗阻。 (2) 所有患者均有手术指征, 无手术绝对禁忌证。 (3) 排除合并有严重心功能不全, 肝肾功能障碍患者。 (4) 排除有免疫系统疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、精神系统疾病及妊娠和哺乳期患者。
1.3 方法
两组患者全麻插管后取仰卧位进行手术。研究组患者采用肠内排列术, 入腹后仔细观察腹腔内整体情况, 于肠梗阻近端做小肠减压, 后逐步将粘连分离, 避免用手进行盲目钝性分离, 以免发生撕脱伤而造成肠管破裂;术中对于难分离肠管, 做肠切除和吻合术。将患者阑尾切除 (如阑尾已切除患者选取阑尾株开口处作切口) 后于残端插入双腔带气囊内固定 (M-A管) , 过回盲瓣并逆行进入空肠上端, 将所有小肠折叠排列, 每段距离15~20cm为宜, 阑尾残端作荷包缝合并固定, 将气囊缓慢退出回肠末端, 抽取气囊内空气, 固定于腹腔, 前端于右下腹作小切口后引出, 术后复查无特殊后拔出。对照组采用肠粘连松解术, 进入腹腔后观察腹腔整体情况, 找到肠梗阻位置, 对于无血运障碍肠管进行松解分离, 对于有血运障碍或肠管出现坏死或粘连难以分离肠管, 作局部切除对端吻合术, 逐步将粘连松解完全。两组患者术后常规使用抗生素抗感染, 维持患者水、电解质平衡, 并给予营养支持, 指导患者正确饮食和早期功能锻炼。
1.4 观察指标
(1) 统计并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间。 (2) 统计并比较两组患者肠瘘、膀胱损伤、感染、间断性腹胀、再次肠梗阻并发症发生情况。
1.5 统计学方法
本文数据采用SPSS19.0软件包分析, 手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间采用 (±s) 表示, 并用t检验, 并发症采用率表示, 并用χ2检验, 检验标准α=0.05, 如P<α则差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各项指标比较
研究组患者手术时间长于对照组, 术后排气时间、住院时间均短于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 两组患者并发症发生率比较
研究组患者肠瘘、感染、间断性腹胀、再次肠梗阻并发症发生率均低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
3 讨论
粘连性肠梗阻为临床中常见疾病, 腹部手术后组织修复、积血或积液、腹部炎症等均可造成腹腔粘连, 粘连后导致肠道蠕动障碍, 从而导致肠梗阻发生[2]。广泛粘连性肠梗阻为临床中常见急重症, 通常伴有肠绞窄, 如不及时解除梗阻可引起肠管缺血坏死, 引起腹膜炎, 严重者危及生命[3~5]。手术为分离粘连、解除肠梗阻主要方法, 传统肠粘连松解术能快速分离粘连并解除肠梗阻, 但对广泛粘连难以彻底分离, 手术易损伤肠管, 且术后易再次发生肠梗阻, 影响手术疗效和患者生活质量[6~8]。
肠内排列术为近年来治疗广泛粘连性肠梗阻新型手术方法, 可将无法控制肠粘连变为可控制肠粘连, 更有效分离粘连和解除肠梗阻, 同时通过人为对小肠进行排列和位置固定, 能有效降低术后再次发生粘连和肠梗阻发生率[9]。本文显示研究组患者手术时间长于对照组, 但术后排气时间、住院时间均短于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。肠内排列术手术操作较肠粘连松解术更为复杂, 因此手术时间较长, 但其术后可快速帮助患者肠道恢复功能, 从而缩短康复时间。肠排列术分为肠内和肠外两种方式, 有学者分别采取肠内排列术和肠外排列术在粘连性肠梗阻患者中应用, 发现针对轻、中度粘连两者疗效无差异, 对于重度粘连肠内排列术疗效更为显著[10]。肠内排列术需要于肠管作孔于肠内进行操作, 其手术操作较为复杂, 但疗效更为显著, 临床中应根据患者粘连程度选择适宜手术方式。有学者研究指出, 粘连性肠梗阻患者术后并发症为影响手术疗效和患者康复关键因素[11,12]。本文得出, 研究组患者术后肠瘘、感染、间断性腹胀、再次肠梗阻并发症发生率均低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。进一步表明肠内排列术在广泛粘连性肠梗阻患者中应用效果更为显著。
综上所述, 肠内排列术在广泛粘连性肠梗阻中治疗较肠粘连松解术可有效提高手术疗效, 降低术后并发症, 促进术后康复。
肠内排列术 篇2
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者5例。其中男3例,女2例;年龄53～68岁,平均(59.4±5.7)岁;病程2 d～7年,平均28个月。全部病例首诊均以急、慢性肠梗阻症状为主要表现,均无腹部手术史、结核、肝病史及长期服用药物史。全部病例均行腹部X线平片检查,均发现小肠内气液平表现;腹部CT检查(如图1)显示肠管扩张,其中1例伴小肠管壁增厚,积聚成团;B超检查2例,提示腹部包块处肠管扩张有蠕动。
1.2 方法
所有患者保守治疗无效,均经手术治疗。开腹探查见全部小肠被蚕茧样、光滑的膜状物包裹覆盖,3例见大网膜缺如,小肠间广泛粘连,整体呈现“龟背壳”样改变(如图2)。手术操作:打开一侧的包膜,小肠折叠其中,行包膜与小肠锐性分离,折叠小肠之间亦有纤维膜样黏连,较易分离。切除包膜、松解肠管间黏连及缩窄环后,修补破裂的肠系膜或肠浆膜,并行肠排列术,然后切除阑尾,并经阑尾残断置入胃肠减压管经过回盲瓣至回肠段,约100 cm,行盲肠造瘘术,由右下腹引出腹壁,术中反复冲洗腹腔。全部病例因手术及时,未见小肠缺血坏死表现,无小肠切除吻合病例。
2 结果
全组患者均经手术治疗并证实为腹茧症,术后包膜病理诊断报告:纤维膜状组织。手术均获成功,无死亡病例。术后恢复良好,术后半月拔除盲肠造瘘管,20 d左右痊愈出院。随访5例,随访时间3～36个月,平均(23.4±19.3)个月,其中1例分别于术后6个月及14个月出现肠梗阻,经对症保守治疗后治愈,其余病例随访均未见明显手术相关并发症。
3 讨论
腹茧症是一种罕见的腹部疾病,由FOO等[1]首先报道并命名。其特点是全部或部分小肠被一层致密、灰白色、质韧的纤维膜包裹,形似蚕茧。腹茧症目前仍是一种原因不明的疾病,特别是一些年轻医生在处理该病时很棘手。腹茧症发病原因不清,根据文献报道,认为可能与下列因素有关:(1)先天性发育异常:由于术中所见多数患者存在大网膜缺如或短缩,推测腹茧症患者的纤维膜可能由胚胎发育过程中腹膜发生变异,或由大网膜变异而来[2]。全组患者中4例病例大网膜缺如。(2)亚临床非特异性腹膜炎症:女性生殖道逆行感染、血源性或医源性腹腔感染,异物、结核、腹水等因素刺激腹膜,引起纤维蛋白渗出,继而形成纤维性包膜[3]。(3)药物作用:长期服用β-受体阻滞剂可导致该病。有学者认为其原因可能是β-受体阻滞剂降低了细胞内控制细胞正常生长的c AMP和c GMP的比例,导致胶原过度生成,腹腔内纤维素渗出并机化形成纤维包膜包裹腹腔脏器,多发生于老年人[4,5]。
腹茧症常无特异性表现,多为慢性肠梗阻症状,结合合理的影像学检查可以提高检出率。影像学检查对该病的诊断很有价值[6,7],CT表现为扩张的小肠肠袢聚集成团,被增厚的包膜包裹或分割,增强时包膜可均匀强化,部分病例可见到腹腔积液及肠管间积液[8,9]。有条件者可以通过腹腔镜来探查,若黏连不严重者,可在腔镜下行黏连松解。手术原则上均切除包膜,松解黏连和束带,不可轻易行整个包块切除,可引起多种并发症的发生。有人[10]认为行肠排列术后再发生肠梗阻的现象很少。全组病例开腹探查发现大网膜缺如,全部小肠被致密纤维包裹,部分小肠成角致肠内容物通过不畅,梗阻以上的小肠广泛充血水肿较为明显,甚至部分小肠呈现缺血或淤血样改变,若梗阻因素持续存在,不排除可能发生小肠坏死及血运障碍性肠梗阻;黏连松解术后,小肠血运自然恢复,但仍存在水肿、小肠动力不足的现象,遂行小肠排列术,联合切除阑尾,经阑尾残端置入胃肠减压管,经过回盲瓣进入末端回肠约100 cm,减压管不仅可作为术后小肠减压或肠内营养支持的途径,而且具有支架作用,以防术后末端回肠粘连成角再次发生梗阻。笔者的经验是患者术后若仅行常规胃肠减压、洗肠等保守治疗,恢复较慢,全组病例并未行小肠切除吻合,所以均经盲肠造瘘管注入大承气汤等中药以促进消化道水肿消退及功能恢复,配合肌注新斯的明等胃肠蠕动药物,患者恢复更为迅速,临床效果良好,并且嘱患者出院后仍需口服大承气汤或黏连松解汤2～3个月以巩固手术效果;再者,建议术后予改善微循环药物,如静滴丹参等,改善肠道血运,有利于肠道功能恢复。
腹茧症发病时多有急性肠梗阻的临床表现,内科保守治疗虽然能够使症状缓解但易复发,最终仍需要外科手术干预。通过全组病例分析,肠黏连松解和小肠排列联合盲肠造瘘术是行之有效的手术方式,而盲目切除包裹成团的肠块多可引起肠瘘等严重后果。术前要正确诊断,选择最佳手术方案,术后配合中药等促进肠道功能恢复,利于患者的康复。
摘要：目的 观察盲肠造瘘联合小肠排列术治疗腹茧症的临床效果。方法 回顾性分析收治的5例腹茧症患者的临床资料并随访其临床疗效。结果 该组患者手术均获成功,无死亡病例。术后恢复良好,术后半个月拔除盲肠造瘘管,20 d左右痊愈出院。全部病例随访,平均(23.4±19.3)个月,其中1例分别于术后6个月与14个月出现肠梗阻,经对症保守治疗后治愈;其余病例随访均未见明显手术相关并发症。结论 盲肠造瘘联合小肠排列术是治疗腹茧症行之有效的手术方式之一。
关键词：盲肠造瘘术,小肠排列术,腹茧症
参考文献
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肠内排列术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者, 女性, 38岁, 已婚。于五年前曾行剖宫产手术, 近一个月出现间断腹痛腹胀, 伴排气排便不畅, 无恶心呕吐, 无发热食欲不振。一周前症状加重腹疼剧烈, 伴恶心呕吐, 呕吐物为胃内容物, 于2009年2月25日收入院。
1.2 方法
取一根长约340cm的一次性使用吸引引流管, 在距屈氏韧带15~20cm处切开肠壁插入引流管直至回盲部。这样全部小肠内均由此管从肠腔内支撑, 引流管尾端从左侧腹壁戳创引出, 固定于腹壁。引流管留置时间一般为2周。
2 护理
2.1 术前治疗和护理
2.1.1 绝对禁食水, 卧床休息。
2.1.2 采用中西医结合总攻疗法——通里攻下为主, 辅以理气开郁、活血化瘀、清热解毒等方法促进梗阻解除。 (1) 准备阶段1~2h, 遵嘱行充分有效的胃肠减压加静脉补液, 复方大承气汤1付200ml胃管注入后闭管。 (2) 胃注后1h, 遵嘱采用电针:双侧天枢、双侧足三里, 留针30~40min。 (3) 胃注后1h30min, 腹部按摩。 (4) 胃注后2h, 遵嘱中药灌肠:复方大承气汤500ml或中药200ml加温水至500m灌肠。
2.2 术前护理
2.2.1 心理护理耐心向患者讲解有关手术治疗的知识, 减轻其紧张焦虑情绪, 尽量减轻患者的痛苦。
2.2.2 鼓励患者树立战胜疾病的信心, 以保证其在最佳心态下接受手术治疗。
2.3 术后护理
2.3.1 防止固定管滑出
小肠内固定管由左侧腹壁戳创引出, 接无菌引流袋, 妥善固定床旁。嘱患者及家属陪护在患者活动时和夜间要保护好引流管, 防止意外滑出。由于硅胶管细滑, 特别是随着肠蠕动的恢复容易滑出。应严格交接班, 护理细致、到位。
2.3.2 做好引流管周围皮肤护理
患者术后第二天引流管处碘酒、酒精消毒, 更换敷料。换药时注意观察周围皮肤有无红、肿、渗血、渗液等情况, 隔日换药一次, 渗出物较多时要随时更换敷料, 引流管周围皮肤有湿疹时, 给予硼酸溶液湿敷或氧化锌软膏涂擦, 保持局部干燥, 直到内固定管拔出。对有皮肤过敏患者使用纸胶布, 以减少对皮肤的刺激。
2.3.3 保持术后有效的肠减压
术后早期内固定管可做肠减压, 接无菌引流袋。防止引流管打折、扭曲受压、保持引流管通畅, 保持有效的肠减压, 观察记录24 h引出液的性质、颜色、量, 严密观察有无腹痛、腹胀及肠蠕动恢复情况, 避免严重腹胀导致的一系列全身性病理生理改变。
2.3.4 心理护理
患者术后留置内固定管一般2周左右, 继续做肠内营养留置16 d。患者对留置导管多有恐惧心理, 为患者讲解留置此管的目的、重要性以及拔管时间, 让患者减轻心理压力很好的配合治疗和护理。
2.3.5 出院指导
(1) 适当的体育锻炼, 散步、打太极拳。 (2) 合理的饮食起居, 劳逸结合, 以荤素、粗细搭配及含纤维素食品为宜, 保证胃肠运化通畅。 (3) 忌暴饮暴食及过食黏腻、生冷食物。 (4) 适当服用蜂蜜以保持大便通畅, 养成良好的排便习惯, 可自行按摩腹部有助排便。 (5) 坚持用药, 定期复查。
3 体会
肠粘连的发生与创伤、手术造成腹膜或肠浆膜破损、腹腔弃物或胃肠道消化液的刺激、腹腔脏器缺血或炎性改变等因素有关。小肠内置管排列术是治疗粘连性肠梗阻的方法之一, 术后小肠内固定管的护理尤其重要。如果小肠内固定管护理不好, 可影响手术效果, 给患者造成痛苦。本例患者加强小肠内固定管的术后护理, 熟悉掌握患者的心理状况, 做好带管期间的心理护理, 使患者顺利康复出院, 术后效果令人满意。
摘要：目的 探索中西医结合治疗和护理粘连性肠梗阻的疗效。方法 在急性期以中西医结合疗法辨证施治, 缓解期行小肠内置管排列术预防梗阻复发。结果 急性期经中西医结合治疗肠梗阻解除, 行小肠内置管排列术成功。结论 中西医结合治疗和护理粘连性肠梗阻术后效果好、无复发。
关键词：粘连性肠梗阻,小肠内置管排列术,护理
参考文献
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肠内排列术 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男102例, 女18例, 年龄3～66岁, 平均年龄48岁, 第1次手术即行“肠排列术”2例, 第2次110例, 第3次7例, 第4次1例。原发疾病手术:小肠憩室穿孔腹膜炎2例, 原发病手术再次粘连性肠梗阻;阑尾炎术后5例, 肠梗阻10例, 粘连性肠梗阻78例, 胆囊切除术9例, 胃大部切除术15例, 肠套叠复位术1例。
1.2 手术方法
开腹后仔细分离粘连的肠管及切除病变的肠段。常规阑尾切除术, 阑尾残端不结扎, 局部消毒后将如中号胃肠减压管粗细长3m左右的硅管 (可用2根胃管首尾相接替代) 从阑尾残端插入通过盲肠-回肠袢, 进入回肠逆行向上直至空肠上段, 然后自TreiTz韧带由左上腹向右下腹理列肠管成横行袢状。初始肠袢5cm, 以后肠袢可逐渐延长为8、12、15cm, 最长处的肠袢也即小肠中段的肠袢可长达20cm, 再逐渐缩短肠袢分别为15、12、8、5cm至回盲部, 也可从回盲部开始自右下腹至左上腹按上列数肠袢的长度理列好肠管, 在距肠壁缘1.5～2.0cm的肠系膜无血管处行上、下肠袢间缝合固定术。肠袢间一般缝3～5针即可, 排列后肠袢自左上腹至右下腹呈“纺锤状”, 最后将空肠始部的肠系膜固定在左右上腹部的后腹膜, 以防发生肠系膜根部扭转。
1.3 术中注意事项
(1) 硅管不宜太粗、太细, 宜以中号胃肠减压管粗细, 如管腔太粗壁太硬, 则可能会压迫肠壁, 如管腔太细太软, 则起不到支架作用; (2) 如已行肠切除术, 其吻合口应置于肠袢的中间, 不宜置于二端; (3) 肠袢的二端折叠处应呈半弧形钝角; (4) 阑尾残端盲肠壁和右下腹膜固定4针后腹壁戳孔将硅管的远段引出体外。体外硅管末端置于盐水瓶内水中, 防止肠容物在管端干结堵塞及气体迁入肠腔; (5) 如硅管在通过回盲袢处有困难时可以手指从阑尾残端插入通过回盲袢扩张回盲袢, 然后将硅管沿指缘顺势插入; (6) 本手术尤适宜回肠末段广泛粘连分离后的病例, 如梗阻段肠管粘连致密无法分离, 应行肠切除术, 在分离过程中如肠管的浆肌层撕裂应缝合修补并将此处置于肠袢中间和相邻肠袢相贴靠; (7) 7～12d左右拔除支架管。
2 治疗结果
本组病例术后均未运用肠蠕动抑制药物, 早期有2例未出院又发生肠梗阻症状, 1例再次手术发现肠袢与相邻肠袢间的一端局部粘连, 而呈锐角所致, 因系当时使用胃肠减压管1根作肠道内支架, 由于受长度所限, 空肠上段一段肠腔内无支架管, 这可能与再发生肠梗阻有一定关系。第二次手术时即行空肠袢与相邻近空肠袢BRAUN吻合, 第二次手术后恢复顺利。另1例术后第12天因肠管蠕动将支架管向小肠的远侧段推进而造成支架管纠结成团块, 从而堵塞肠腔造成梗阻。从右下腹沿造瘘口作切口将呈团块的硅管取出, 1例术后第8天近段支架管从肛门排出, 剪除腹壁外的一段支架硅管, 从肛门外将硅管拔除。1例用2根胃肠减压管首尾相接即空肠段 (近段) 支架管的尾端套于回肠段 (远段) 支架管的首端并以丝线固定。拔管时二管的连接处卡在腹壁造瘘口处, 造成拔管困难。后在局部麻醉下并以血管钳扩大造瘘口而拔出。另1例在拔支架管时致一半的支架管遗留肠腔内。因为前期笔者均采用2根胃肠减压管首尾相接, 而该管在拔除时其连接处撕裂, 造成一半支架管遗留在肠腔。病人无肠梗阻症状, 饮食及大便正常, 3个月后其管随大便自行排出。
由于过去对“炎性肠梗阻”缺乏足够的认识, 故对一部分手术后出现肠道梗阻症状的病人诊断为粘连性肠梗阻而过早的进行手术干预。本组1例阑尾切除术后, 前后3次均于术后1周左右出现肠梗阻症状, 拟诊为“粘连性肠梗阻”3次行开腹手术, 当然最后一次行“肠排列术”而获痊愈。笔者回顾此病例, 很大程度就是“炎性肠梗阻”。阅读黎介寿院士关于“炎性肠梗阻”方面的论著后, 笔者也受到很大启发。以后有1例“肠排列术”后再次肠梗阻, 经胃肠减压、胃肠外营养等综合治疗而获痊愈。