胃上皮内瘤

胃上皮内瘤（共7篇）

胃上皮内瘤 篇1

早期胃癌 (EGC) 及胃黏膜上皮内瘤变的传统治疗方法是采用外科根治手术。我院从2012年始开展ESD治疗早期胃癌及胃黏膜上皮内瘤变, 现将治疗中的应用体会报告如下。

资料与方法

2013年11月-2014年10月收治行胃镜检查7 632例, 经病理活检为胃黏膜上皮内瘤变及EGC患者224例, 行ESD者共192例。在术前由术者向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果以及存在的风险, 签署知情同意书。同时排除心肺功能能不全、凝血功能障碍、淋巴结转移或合并其他恶性肿瘤患者。纳入行ESD的患者192例, 其中EGC58例, 高级别上皮内瘤变82例, 低级别上皮内瘤变52例;男108例, 女84例;年龄36~78岁, 平均 (61.72±12.64) 岁;病变部位在胃窦部105例 (54.69%) 、胃体58例 (30.21%) 、贲门部29例 (15.10%) 。

仪器与设备:采用Olympus GIF-H260 Z电子放大胃镜, 光学放大80倍, 先端部前置塑料帽, 主机采用Olympus具有NBI功能的EVIS-260系统。止血钳、热活检钳、氩离子血浆凝固器 (APC) 、金属止血夹、高频电发生器 (ERBE-ICC200) 工作站、针状刀、IT刀、Hook刀、高频电切刀、黏膜注射针。

手术方法: (1) 术前准备:术前常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等。对于长期服用华法林等抗凝药物的患者, 需心内科医生评估原发病高危或低危风险, 并酌情停药。术前8 h禁食水, 检查前口服达克罗宁胶浆剂1支。以丙泊酚静脉麻醉。 (2) ESD手术:首先采用常规内镜检查, 了解病灶的部位、大小、形态, 结合靛胭脂染色和放大内镜、超声内镜等, 确定病灶的范围、性质和浸润深度。标记;黏膜下注射;切开;黏膜下剥离;创面处理。急性大量出血时需中断手术和 (或) 需输血治疗;若延迟出血, 血红蛋白下降>20 g/L且需内镜下急诊止血。术中一旦发生穿孔, 可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变, 见图1。 (3) 术后处理:切除的病灶标本以大头针固定, 测量病灶大小后以10%福尔马林固定, 送病理检验, 详细报告病灶组织类型、分化层度、浸润情况等。手术当日及第1天应禁食、静脉补液;术后第2天如无出血、腹痛, 可以进流质;第3天进软食、冷食。以后根据病情逐步恢复饮食;给予质子泵抑制剂等;如有不明原因的腹痛, 应及时行腹透视、超声或CT检查;怀疑创面出血, 建议尽早内镜介入, 寻找出血部位并给予止血处理;术中并发穿孔时, 吸净消化管腔内的气体和液体, 内镜下及时闭合穿孔, 术后胃肠减压, 予以禁食、抗炎等治疗;保守治疗无效者, 应立即外科手术治疗。 (4) 术后随访:术后随访3~12个月, 随访截止时间2015年1月, 嘱每年复查1次胃镜, 观察切除面愈合情况, 并进行活检以了解复发情况。

结果

192例患者均成功完成一次性整块切除, 切除率100%。本研究中患者术后病理提示肿瘤累及到基底组织2例, 患者为黏膜下癌患者1例, 组织学完整治愈率98.44% (198/192) 。病灶的平均直径 (2.5±0.42) cm, 手术平均时间87.3 (45~360) min, 平均住院日3 (2~10) d, 平均住院费用0.67 (0.58~0.86) 万元。所有患者在手术过程中未发生大出血事件, 延迟出血发生4例 (2.08%) , 其中发生于胃窦3例, 胃底1例;发生在术后24 h内2例, 1周内2例, 均在胃镜下成功止血。术中发生穿孔3例 (1.56%) , 以金属夹夹闭, 并经胃肠减压、抑酸、补液、抗炎等治疗后痊愈。术后发生胃窦幽门狭窄1例, 采用球囊扩张3~5次后好转。随访过程中未发现局部残留, 术后患者复发2例, 复发率0.10% (2/192) , 位于原发病灶处1例, 位于吻合口近端1例。再次行ESD后病理结果与首次一致, 嘱每年进行胃镜检查1次。52例低级别上皮内瘤变在治疗后病理检查中成为高级别黏膜上皮内瘤变或EGC13例。见图1。

注:A:胃窦部病灶;B:术前病理结果为高级别上皮内瘤变;C:超声胃镜下黏膜层病变;D:靛胭脂染色病灶;E:标记病灶边缘;F:切除病灶后;G:切除的病灶组织;H:术后病理结果为高级别上皮内瘤变。

讨论

ESD治疗技术迅速在国际尤其是亚洲国家发展起来, 成为有效治疗EGC和癌前病变的微创手段。临床实际操作中, 由于胃黏膜活检取材的局限性, 初次病理诊断为低级别的黏膜上皮内瘤变, 也不排除存在高级别黏膜上皮内瘤变和EGC的可能。病灶对于胃黏膜的病变可以克服活检的局限性, 准确判断病变性质[1]。

ESD术后应用抗生素的目的主要在于预防手术创面周围的后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性感染, 特别是手术范围过大、操作时间较长、反复进行黏膜下注射导致周围炎症水肿者, 或可能并发消化道穿孔者。对于术前评估ESD范围大、操作时间长、可能引起消化道穿孔者, 可以考虑预防性使用抗生素[2]。

总之, ESD治疗技术在临床治疗过程中安全、有效, 避免了传统的开腹手术, 减少了患者的痛苦, 节约了医疗资源, 是早期胃癌和黏膜上皮内瘤变的主要治疗方法之一。但治疗过程中要严格掌握适应证, 减少出血和穿孔等并发症的可能, 权衡利弊, 进一步完善规范化操作。对于没有淋巴结转移和黏膜下浸润的早期胃癌, 在完善的内镜设备下, 可以采用ESD进行治疗。

参考文献

[1]张春霞, 宫爱霞, 孙颖, 等.内镜黏膜下剥离术在胃肠黏膜病变治疗中的价值[J].世界华人消化杂志, 2013, 24 (19) :1866-1870.

[2]冯倩, 戈之铮.内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用进展[J].世界华人消化杂志, 2011, 19 (19) :2031-2035.

宫颈上皮内瘤变198例临床分析 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

2000年5月至2008年5月住院治疗的198例CIN患者, CIN的诊断标准符合文献诊断标准[2]。患者年龄20～73岁, 平均44.5岁, 其中CINⅠ级40例, CINⅡ级54例, CINⅢ级104例。

1.2 研究方法

对198例CIN患者病例资料进行回顾性分析, 包括临床表现、HPV感染情况、宫颈脱落细胞学检查、阴道镜下多点活检及手术方式等情况。

2 结果

2.1 CIN患者症状特点

其中接触性出血79例, 占39.9%, 白带增多74例, 占36.7%, 患者就诊以同房后出血、白带异常为主要原因, 不规则阴道流血13例, 占6.6%, 排除子宫内膜病理改变。

2.2 CIN级别与HPV感染的关系

CINⅠ中的HPV感染率为32.5% (13/40) , CINⅡ为83.3% (45/54) , CINⅢ为94.2% (98/104) , 提示CIN病变越重, HPV阳性率越高。

2.3 宫颈液基细胞学与术后组织病理关系

198例患者全部行细胞学检查。结果发现, 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞 (ASCUS) 57例, 低度鳞状上皮内病变 (LSIL) 84例, 高度鳞状上皮内病变 (HSIL) 53例, 结果正常及炎症4例, 见表1。

2.4 阴道镜检查

应用显微定影式阴道镜检出了95.96%, 宫颈病变190/198例, 一种病变在阴道镜下可以有一种或多种图像, 见表2。

2.5 CIN的治疗方法

所有患者均在我院治疗, 宫颈锥切LEEP刀切除者76例, 全子宫切除术者81例, 扩大子宫切除者31例, 次广泛子宫切除术者5例, 广泛子宫切除3例, 腔内放疗2例, 见表3。

3 讨论

CIN是一种局限在上皮内的具有向宫颈癌发展可能的病变, 本身并不具有恶性肿瘤的生物学特性, 但是目前因宫颈癌发病率升高、患者年龄有年轻化的趋势。当前我们应认识到其发病原因主要是HPV感染, 有性生活的妇女出现宫颈接触性出血为CIN最重要的阳性体征, 并认真地普查和随诊, 采用阴道镜检查结合定点活检提高诊断率, 积极处理癌前病变, 完全可以阻断病程, 预防宫颈癌特别是宫颈浸润癌的发生, 早期诊断和早期治疗, 可以达到治愈, 治疗后应定期随访。术后注意观察阴道分泌物、阴道出血及子宫颈修复等情况, 同时做好复查工作, 将CIN的复发率降到最低。

现已明确人乳头瘤病毒HPV感染是宫颈癌的根本致病因素。高危型HPV感染可以引起宫颈癌, 其中HPV16、18型与CIN关系密切, 其病毒负荷与癌的发生呈正相关。在我们的研究中, CINⅠ中的HPV感染率为33.3%, CINⅡ为85.4%, CINⅢ为95.8%, 提示CIN病变越重, HPV阳性率越高。如何防止并治疗HPV感染是防止宫颈癌发生的关键[3]。有报道表明, HPV感染与尖锐湿疣、CIN及宫颈癌关系密切。同时近年宫颈癌的发病年龄明显年青化的趋势也可能与HPV感染有关。因此, 将高危型HPV检测纳入宫颈防癌筛查方案中可以提高宫颈病变诊断的准确率。

CIN作为宫颈癌的癌前病变, 它的外表可以是正常的, 但细胞学或组织学检查已经有了异常增殖的改变, 这种改变包括上皮细胞异型学特征和一定的分化能力, 可以说在某种意义上CIN具有双相发展的可能性。我们的资料表明, 20.6%的CIN患者无症状, 加之常见的症状为白带增多、阴道不规则出血、绝经后出血和接触性出血等。因此, 根据临床观察无法诊断, 早期诊断必须依靠宫颈涂片、阴道镜检查等必要的检查手段。有文献报道, 阴道镜下活检与细胞学结合早期诊断宫颈癌的阳性率达94.9%, 在我们的研究中本组中二者结合诊断CIN的阳性率为97.78%, 显著提高了细胞学检查的阳性率。同时对于多点活检诊断为CIN有子宫切除指征的患者, 在全子宫切除术前行宫颈锥切可以排除浸润癌, 减少盲目地扩大手术范围, 还有利于医师和患者选择手术方式, 无论是经腹、经阴道还是经腹腔镜等。阴道镜下宫颈多点活检组织病理学检查是诊断宫颈病变的可靠方法。目前由于年轻妇女性行为观念的改变, 不安全的性行为及HPV感染, 会导致年轻女性宫颈癌的发病率的上升[4]。

CIN可以有4种转归方式:好转、消退、持续存在、发展为癌, 了解CIN的自然转归可以指导临床治疗, 研究发现从CINⅠ和CINⅡ进展到CINⅢ的比率分别是11%和22%, 进展到侵袭性宫颈癌的比率则更低, 分别是1%和5%。事实上, 大多数 (57%) CINⅠ和相当数量 (43%) 的CINⅡ都能自行消退, CINⅢ可以由低级别CIN发展而来, 也可以由原无病变的上皮直接发展而来。因此, 对于CINⅢ无疑应当积极治疗, 但对于CINⅠ和CINⅡ是否应积极治疗, 则成为争论的焦点。宫颈病变的治疗应根据CIN的级别, 患者的年龄、婚育情况、病变程度、范围、病程等综合考虑, 做到治疗规范化个体化。CINⅠ的患者只有约15%的病变继续发展, 对其治疗意见不一, 所以CIN1有较高的自然转归率, 可以完全自愈[5]。对CINⅡ的患者可给予物理治疗, 如冷冻、激光、电凝等。

摘要：目的探讨宫颈上皮内瘤变 (CIN) 的诊断及治疗方法。方法回顾分析2000年5月至2008年5月住院治疗的198例CIN的临床资料。结果198例CIN患者, 其中接触性出血占40%, 白带异常占36.7%, 宫颈病变190/198例。HPV阳性156例, 阳性率78.8%, CIN分级与HPV感染呈正相关。结论宫颈细胞学检查结合阴道镜检是诊断CIN的有效方法, CIN及其级别与HPV感染之间有重要关系。对不宜手术的原位癌患者可行单纯腔内放疗。

关键词：宫颈上皮内瘤变,诊断,治疗

参考文献

[1]王秋艳, 高天杨.宫颈组织2268例病理检查结果分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2009, 30 (1) :63-64.

[2]李霞, 李海燕, 李红琴.118例宫颈上皮内瘤变情况分析[J].中国医疗前沿, 2009 (3) :73-73.

[3]刘晖, 曾四元, 李隆玉, 等.2412例宫颈上皮内瘤变病例分析[J].现代妇产科进展, 2009, 18 (1) :71-73.

[4]张云芝.LEEP刀治疗宫颈上皮内瘤变225例[J].中国医药导报, 2009 (4) :31-32.

胃上皮内瘤 篇3

资料与方法

2010年11月-2012年1月收治宫颈上皮内瘤变患者104例, 病程1~10年, 平均4.3年, 年龄25~66岁, 平均 (38.1±2.5) 岁, 都存在孕产史和性生活史。其中, 阴道出血5例 (4.81%) , 阴道分泌物增多23例 (22.11%) , 接触性出血39例 (37.50%) , 无临床症状37例 (35.58%) , 所有患者均无子宫内膜病变。

诊断与治疗:所有患者给予宫颈活检组织、病理学检查、宫颈脱落细胞学检查等, 同时检测患者的人体乳头瘤病毒 (HPV) , 治疗策略针对患者的具体情况来进行选择[3]。

随访方式:术后换药3~5 d, 仔细观察创面出血情况。1~2个月后, 对患者的宫颈创面愈合情况进行随访, 第3个月开始联合阴道镜检查, 或者HPV检测, 或者对宫颈液基薄片 (TCT) 进行复查[4]。

统计学处理:采用SPSS 17.0统计软件。计数资料采用t检验。

结果

病理分型:经阴道镜下宫颈组织活检, 本组患者中CINⅢ14例 (13.46%) , CINⅡ37例 (35.58%) , CINⅠ53例 (50.96%) 。有59例患者经HPV检测确诊为阳性, 其中CINⅢ12例 (85.71%) , CINⅡ21例 (56.76%) , CINⅠ26例 (49.06%) 。

宫颈创面愈合情况:在手术完成之后换药发现, 全部患者的手术创面都出现了一层白膜, 呈现出胶冻样。2个月后, 有99例患者的宫颈恢复为自然状态。另外5例患者持续观测3个月, 病情仍然没有出现好转, 后采用小环形电刀修复, 顺利恢复健康。

治疗方式及复发情况:9例行子宫全切术;24例行宫颈环型电切术 (LEEP) ;21例行宫颈锥切术, 50例行物理治疗, 各级别不同治疗组的疾病转归情况, 见表1。

讨论

导致宫颈上皮内瘤变发生率升高的因素是多个方面的, 主要包括生活方式、免疫、吸烟、遗传、卫生、避孕药等多。由于我国采取定期对妇女身体健康进行普查, 在体检过程中往往会发现多起宫颈上皮内瘤变, 从目前来看, 宫颈上皮内瘤变存在着年轻化的发病趋势, 同时这些患者都很希望医生在治疗过程中能够给她们保留生育功能, 这就决定了治疗策略基于患者的具体情况来进行选择。从本组资料来看, 宫颈锥切术对于CINⅠ患者较为适用, 半年的治愈率达100%, 2年内没有出现1例复发情况。值得注意的是, 目前国内很多医院都对CINⅢ患者存在着较为明显的过度治疗问题, 只要确诊患者为CINⅢ, 那么就毫不犹豫地选择子宫全切术, 但实际不然, 对于强烈要求保留生育功能的CINⅢ患者仍然可以选择采用LEEP治疗或者宫颈锥切治疗, 只有对于缺乏随访条件、围绝经期的CINⅢ者才考虑子宫切除。

对于宫颈上皮内瘤变患者而言, 尽早诊断治疗是极为重要的, 只有这样, 才能够避免出现HPV感染率上升的问题。所以, 务必要让女性朋友明白CIN疾病的可能转归, 及其与宫颈癌存在的关联, 以便能够让她们更好地配合医生的治疗[5]。

参考文献

[1]杨丽华.宫颈环切治疗宫颈上皮内瘤样变的评价[J].中国妇幼保健, 2008, 23 (2) :3762-3763.

[2]郝丽军, 赫平, 李联坤, 等.宫颈上皮内瘤变108例临床分析[J].中国现代医学杂志, 2006, 16 (2) :267-268.

[3]郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[J].中华妇产科杂志, 2002, 37 (3) :129-130.

[4]宋学红.三阶梯技术诊治管理女性下生殖道癌前期病变[J].实用妇产科杂志, 2004, 20 (2) :69-70.

外阴及阴道上皮内瘤变临床分析 篇4

1临床资料

1.1 一般资料

本组资料共计36例, 均为2001年到2006年我院妇产科诊断VIN及VAIN患者。均为已婚妇女, 均无癌症病史, 年龄27～42岁, 平均年龄29.2岁。其中VIN17例, VAIN20例两者合并罹患1例。所有患者均有不同程度的女性外阴皮肤及阴道黏膜组织发生变性及色素改变; 外阴瘙痒; 外阴灼痛、皲裂、溃烂、粘连、萎缩、阴道口狭窄、性交疼痛或困难等。

1.2 疾病诊断及分级

所有患者均留取血液样本, HPVDNA检测采用高危型HPVDNA试剂盒检测。组织病理学:在阴道及外阴部位组织活检, VIN及VAIN病理分级采用1995年国际分级标准:VIN1是指细胞不典型性只限在上皮的下1/3;VIN2是指细胞不典型性发展到上皮的中1/3;VIN3是指细胞不典型性发展到上皮的上1/3至上皮全层。VAIN1是指不典型细胞累及上皮下1/3;VAIN2是指不典型细胞累及上皮的中1/3;VAIN3是指不典型细胞累及到上皮的上1/3至上皮全层[3]。所有患者均病理排除及妇产科恶性肿瘤。

1.3 治疗方式

9例患者采用50%三氯醋酸外涂治疗, 7例采用5-氟脲嘧啶软膏外涂治疗, 13例采用冷冻或激光治疗, 5例采用局部病灶切除治疗, 2例无特殊治疗随访观察。

1.4 统计学方法

所有资料使用EXCEL表格录入, SPSS for windows 11.0统计软件计算, 组间比较采用U检验, P<0.05视为有统计学差异。

2结果

2.1 HPV-DNA感染率

36例我院妇产科诊断VIN及VAIN及共检出34例HPV感染, 感染率94.4%。其中VIN (16/17) , VAIN (19/20) 。

2.2 发病部位及病理分级

VIN病理分级分别为:VIN1为2例;VIN2为13例;VIN3为2例其中1例合并VAIN2。VAIN病理分级分别为:VAIN1为4例;VAIN2为12例其中1例合并VAIN2;VAIN3为4例。在VIN及VAIN不同的病理分级中HPV的检出率并无统计学差异 (P>0.05) 。

2.3 治疗结果及随访

36例患者治疗后均跟踪随访6个月, VIN及VAIN治疗后随访结果为:治愈19例;明显好转11例;无效6例。

3讨论

外阴上皮内瘤变和阴道上皮内瘤变是妇科的常见疾病, 其病理生理学主要为:病变部位微血管数量减少, 病变部位的血管功能不佳, 同时伴有淋巴细胞的广泛浸润[4]。其病因目前尚不明确, 但可能与高危险性HPV感染有关。同时有研究发现有研究发现该疾病患者是宫颈癌患者的高危人群, 提示该疾病是相关肿瘤的独立危险因素甚至癌前病变。

在本研究中, 笔者回顾的36份病例均无妇科肿瘤史及宫颈部位的粘膜病变。仅为单纯的的外阴上皮内瘤变和阴道上皮内瘤变。在本研究中笔者发现36例患者中有34例患者 (94.4%) HPV感染阳性, 基本符合其他关于HPV感染与该类疾病高度相关性的报道。

在治疗方面我们采用的是个体化治疗模式, 主要根据患者病灶的范围及部位进而选择治疗方式。当病灶较为广泛的情况下一般选择三氯醋酸及5-氟脲嘧啶软膏外涂治疗。当病灶为点状, 面积较小时我们一般根据病灶的部位选择采用冷冻或激光治疗, 或者采用局部病灶切除治疗。目前的文献报道倾向于在所有的类型的VIN及VAIN的疾病中, 不伴随其它疾病感染包括:泌尿系统感染;奈瑟菌感染等, 如果临床症状较轻的情况下, 其恶变的可能性较低, 一般在千分之三左右, 而如果伴有其它基础疾病恶变几率就会大大增加。

但是值得注意的是在该疾病6个月的随访过程中可以发现, 该疾病的治愈率及好转率只为52%及30%。因此笔者认为考虑到该疾病的恶变可能, 在治疗该疾病的过程中必须注意跟进患者的治疗情况及病情可能的进展以更换可能的治疗方式。

参考文献

[1]Stugeon SR, Brinton LA, Devesa SS, et al.In situ and invasive vul-var cancer incidence trends (1973 to 1987) .Am J Obsetet Gyne-col, 1992, 166 (5) :1482-1485.

[2]李成志, 王智彪, 陈文直, 等.超声治疗外阴白色病变的研究.妇产科杂志, 2004, 39:373-377.

[3]Vladimir B, John HI.Pathology inthr practice of Gynecology.Mis-souri:Mosby-Year Book, Inc, 1995:59-62.

胃上皮内瘤 篇5

关键词：子宫内膜上皮内瘤变,子宫内膜癌,临床病理特征

一直以来, 子宫内膜增生性病变WHO分类未从组织病理形态上进行子宫内膜癌前病变定义, 直至2000年, Mutter1及其子宫内膜协作系统指出了子宫内膜上皮内瘤变的概念, 并其进行了分型, 指出其属于Ⅰ型子宫内膜癌的癌前病变[1]。目前, 针对子宫内膜上皮内瘤变的概念而言, 国内外均未获取广泛性接受。为了深入探究子宫内膜上皮内瘤变临床病理特征, 本研究主要对我院收治的46例子宫内膜上皮内瘤变患者的临床资料进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择我院2012年6月-2014年9月收治的子宫内膜上皮内瘤变患者46例为研究对象, 均符合子宫内膜上皮内瘤变组织病理学诊断标准[2], 均伴有不规则阴道出血, B超检查示子宫内膜异常增厚, 部分病例血雌激素水平伴有增高情况。患者年龄33~60岁, 平均年龄 (39.16±3.32) 岁;其中临床诊断22例子宫内膜增殖症, 10例功能性子宫出血, 8例子宫内膜癌, 4例子宫平滑肌瘤, 2例子宫内膜炎。本试验经过我院医学伦理委员会批准, 且患者知情同意。

1.2 方法

所有标本均通过4%甲醛进行固定, 行常规脱水及石蜡包埋处理, 留取4μm厚切片, 作HE染色处理, 置入光镜下进行系统观察。46例标本均行p53 (肿瘤抑制基因) 、PTEN (免疫组化抑癌基因) 、ER (雌激素受体) 、p53 (肿瘤抑制基因) 检测, 抗体购自武汉致远医疗科技有限公司。应用En Vision二步法, 行免疫组化, 进行对照组常规设置。

1.3 子宫内膜上皮内瘤变诊断标准

PTEN提示细胞质显现棕黄色颗粒, 即为阳性细胞;PR、ER、p53提示细胞核呈现棕黄色颗粒, 即为阳性细胞。阳性细胞数在10%以上时为 (+) ;阳性细胞数在10%以下, 或无明显着色, 即为 (-) 。

1.4 观察指标

观察子宫内膜上皮内瘤变临床病理特征及免疫表型, 详细分析其诊断与鉴别诊断结果。

1.5 统计学方法

以上数据采用SPSS 19.0开展系统性分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用±s表示, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果分析

2.1.1 镜检结果分析

镜检提示, 子宫内膜上皮内瘤变病变多为局灶性, 占82.61% (38/46) , 小部分弥漫分布占17.39% (8/46) 。子宫内膜上皮内瘤变病变与其周围非病变区域构成明显对照, 腺体异常增生拥挤, 无规则性, 增生腺体分布的区域较间质分布区域大 (图1A) ;结构拥挤区域腺上皮细胞呈非典型性, 核异常增大, 核浆比值明显增大, 核较圆, 可观察到核仁, 核染色质粗颗粒状的分布具有不均性 (图A、B) 。

注:图A、B, 子宫内膜上皮内瘤变组织内腺体呈不规则性, 间质分布区域较增生腺体分布区域小;腺上皮细胞呈非典型性, 核及核浆比大, 核仁明显, 核染色质粗颗粒状分布呈不均性;图C、D, 子宫内膜腺体中PTEN呈 (-) 。

2.1.2 巨检结果分析

46例送检标本均属于诊刮子宫内膜, 组织呈破碎状, 呈现灰褐或淡棕色, 数量较多, 部分伴有凝血块。

2.1.3 免疫组化分析

46例均接受PTEN、ER、p53、PR免疫组化标记检测, 其中子宫内膜腺体中大约60.86% (28/46) 的PTEN表达缺失, 与PTEN免疫组化标记及HE常规染色的对照切片中能观察到这种改变情况 (图C、D) , 其中p53 (+) 占8.69%, ER (+) 与PR (+) 占43.47%, 见表1。

2.2 随访结果分析

在这46例患者中, 10例患者确诊为子宫内膜上皮内瘤变, 随访发现均行全子宫切除手术, 其中4例带双附件;术后病理检查4例伴有高分化子官内膜样腺癌, 其余6例未明确病变。

3 讨论

研究证实, 子宫内膜上皮内瘤变作为对Ⅰ型子宫内膜癌病变的一种组织病理学表述, 早期多呈局灶性, 立足于生物遗传学角度, 其属于肿瘤范畴, 伴有癌遗传特征, 譬如单克隆性、MLH等基因改变[3]。目前, 子宫内膜上皮内瘤变属于单一种类病变, 无Ⅱ型, 需与子宫内膜良性增生性病变相区别。WHO在子宫内膜增生定义上往往伴有五个方面的问题, 多表现为诊断上可重复性较差, 已明确的细胞学“非典型性”, 无法将因外源性激索所致的细胞学改变排除, 于显微镜下组织结构标准无法明确诊断宫内膜癌前病变, 且诊断种类具有变化性, 难以掌握, 未考虑进展性增生性病变[4]。

就子宫内膜上皮内瘤变诊断标准而言, 主要包括五个方面: (1) 子宫内膜腺体异常增生拥挤, 呈不规则状, 间质分布区域小于增生腺体分布区域; (2) 子宫内膜上皮内瘤变病变的细胞形态缺乏绝对标准, 但可区分良性子宫内膜腺体与子宫内膜上皮内瘤变病变。子宫内膜上皮内瘤变病变细胞核较圆, 伴有核仁, 核染色质粗颗粒状分布具有不均性。但不是所有的子宫内膜上皮内瘤变病变都具有此类特征, 故细胞学非典型性无法单独作为子宫内膜上皮内瘤变的诊断标准; (3) 组织病理提示病变范围直径在1 mm以上; (4) 排除月经期子宫内膜、子宫内膜息肉等形态上与子宫内膜上皮内瘤变类似的良性子宫内膜改变; (5) 排除子宫内膜样腺癌。研究证实, 于子宫内膜活检材料中未观察到癌变, 故无法完全排除子宫内膜样腺癌, 应考虑取材标本受性等因素[5,6,7,8]。本组46例患者的诊断均与上述述几条标准相吻合, 子宫内膜上皮内瘤变病变多呈局灶性或弥漫分布, 10例已确诊的随访病例中发现4例伴有子宫内膜样腺癌。

PTEN作为一种新型抑癌基判, 具有抑制细胞增殖、肿瘤细胞扩散及介导凋亡作用, 其基因突变与子宫内膜样腺癌及子宫内膜增生具有相关性, 强化PTEN基因表达缺失检测, 对观察子宫内膜增生经子宫内膜上皮内瘤变至癌变的过程具有一定的应用意义[9]。但PTEN检测缺乏特异性与敏感性, 故无法作为诊断子宫内膜上皮内瘤变的唯一依据。本文研究结果提示, 46例患者中子宫内膜腺体中PTEN表达缺失约占60.86%, 而p53 (+) 占8.69%, ER (+) 与PR (+) 占43.47%, 提示子宫内膜上皮内瘤变与WHO定义的子宫内膜增生具有相互关系。

子宫内膜上皮内瘤变病变诊断应用的标准不同, 与WHO明确的子宫内膜增生的相互关系无法进行对应, 多数子宫内膜不典型增生符合子宫内膜上皮内瘤变病变, 但并不代表全部, 某些单纯不典型增生并非子宫内膜上皮内瘤变病变[10]。目前, 在临床上, 针对子宫内膜上皮内瘤变病变治疗而言, 多为外科手术治疗或激素治疗, 而在选取治疗方法时需考虑是否留取生育能力及术后生活质量等因素[11,12,13]。

宫颈上皮内瘤变的诊治现状及进展 篇6

CIN到宫颈浸润癌 (invasive cervicalcancer, ICC) 在发展过程中整体风险率为15%, CIN I, II, III发展的几率则随着级别的升高而增大, 而逆转和消退的机会则随着级别的升高而变小。有报告表明, CIN I和II发展为ICC的风险是正常的4倍和14.5倍, 而CINⅢ则为46.5倍, 清楚地表明CIN早期发现的重要性[1]。我国目前采取的是“三步走”:细胞学检查-阴道镜检查-组织学检查来诊断筛查CIN。

1.1 细胞学检查

宫颈细胞学检查虽然经历了50多年的发展, 但到目前为止仍是宫颈癌的癌前病变筛选的第一步和主要手段。通过有效的细胞学筛查可下降2/3的宫颈癌发病率, 通过调查发现妇女在一生之中如做过2次宫颈细胞学检查, 能降低43%的宫颈癌患病风险, 而如果每年做1次宫颈细胞学检查其患浸润性子宫颈癌的风险可降低93%[2]。但是, 由于传统的巴氏检查法受检查水平的限制, 其在诊断上出现了较高的假阴性率及假阳性率, 据Frable报告假阴性率及假阳性率分别为15%~20%和5%[3]。20世纪90年代后, 细胞病理学领域已取得突破:①TNS回报方式。②计算机辅助细胞学试验 (CCT) , 计算机扫描自动读取片筛选后交由细胞学者做出诊断。③新柏薄层液基细胞学检查 (TCT) , 通过真空压缩技术是图片更加清晰, 细胞分布均匀, 阅读起来非常容易。④自动薄片细胞制片机 (autoyte, PREP) , 是一种液基细胞学, 通过计算机自动将图片扫描并分析筛选。通过使用后3种检查方法大大提高了细胞学诊断水平, 侨友东通过应用TCT技术对1997例山西襄垣县妇女进行宫颈癌筛查中发现, TCT灵敏度为87.2%, 特异性为93.5%[4]。另一项研究发现, CCT筛查的灵敏度为96%~97%, 特异性为93%~98%[5], 可大大提高检测率, 但是我国因各地经济和医疗水平发展不一致, 目前CCT仍未大范围使用。细胞学检查的结果不是最终诊断宫颈病变结果, 对细胞学检查结果为非典型鳞状细胞 (ASCUS) 和非典型腺细胞 (AGCUS) 的妇女, 两年内每3~6个月重复宫颈细胞学检查, 如发现问题应行阴道镜检查及直接活检, 或宫颈管刮取术 (endocervical eurettage, ECC) 技术。

1.2 人类乳头状瘤病毒 (HPV) 的病毒检查

由于近年来感染人类乳头状瘤病毒 (PHV) 的年轻女性越来愈多, 其导致的CIN的发生率也随之升高, HPV感染已成为宫颈癌的发展过程中不可缺少的一部分, 持续的高危型HPV感染是发生CIN与宫颈癌的生物学病因[5]。国外报道, 多数CIN患者伴有HPV感染, 90%以上的宫颈癌标本中可检测出HPV.DNA, HPV DNA检测也成为一项重要的CIN筛查手段[6]。杜建英已经证明, HPV病毒检测具有高灵敏度和阴性预测值[7]。高危型持续HPV感染是激发宫颈上皮恶性转化的最重要危险因素, 它能使宫颈癌的发生风险提高250倍, 是宫颈癌及癌前病变发生发展的必备条件。HPV DNA检测能大大改进目前进行的宫颈癌和CIN中细胞学筛查的有效性。

1.3 阴道镜检查和活检

阴道镜检查具有无创伤性, 可多次重复检查, 已成为进一步筛查CIN必不可少的一种方式。电子阴道镜放大技术能清晰观察观察宫颈鳞、柱状上皮的转化区, 有效的提高活检阳性率, 接近80%的准确率能及早发现宫颈癌前病变。但阴道镜也存在着灵敏度高, 特异性低的缺点, 难以通过单独使用阴道镜做出准确的判断。一项研究表明, 通过对450例患者行阴道镜检查发现, 111例最终诊断为CIN患者中有17例患者阴道镜检查并未出现异常阴道镜图像, 可提示阴道镜检查存在着一定漏诊率[8]。通过阴道镜与内镜活检结合使用, 在阴道镜的准确定位取出活检目标, 可以大大减少了阴道镜检查的假阳性率, 是子宫颈癌和CIN的早期诊断是准确和可靠的方法。此外还具有操作简便, 性能稳定, 方便应用, 图像清晰, 较低的成本优势, 无痛苦等优点, 适合于开展大规模的妇科疾病普查。

1.4 病理检查

阴道镜指导下对可疑或病变部位行多点活检, 如果细胞学检查是阳性或疑似阳性但宫颈表面无明显异常, 应组织送病理检查, 通过活检明确诊断, 活检是宫颈病变诊断的金标准。但吕卫国报告153例CIN患者行阴道镜下活检漏诊18例ICC, 漏诊率11.8%[9]。高误诊率已经敲响了警钟, 可以看到阴道镜下活检宫颈病变的诊断准确不够, 原因是:①操作者的判断和经验的主观意识影响;②不能取得宫颈管病变;③阴道镜受自身局限性取材范围优先造成的误诊;④12个点连续多张切片活检很难覆盖整个宫颈。当发现高危因素存在时应宫颈癌诊断锥切检查以明确诊断。锥切诊断适应证:①宫颈细胞学检查阳性, 阴道镜检查阴性或不满;②ECC阳性或不满意;③宫颈细胞学检查, 阴道镜检查与活检不符合或不能解释原因;④病变面积超过宫颈的1/2;⑤怀疑宫颈腺鳞癌;⑥宫颈活检为微小 (微浸润性癌) 。而通过使用锥切术与阴道镜下相结合的方式, 对明确诊断宫颈疾病的早期有一定的临床价值。

2 CIN治疗

2.1 缺乏的诊断和治疗

主要集中在贫困和落后的农村地区, 为开展宫颈癌筛查, 或只在少数妇女中施行。我国政府已经采取措施, 从2009年开始连续3年为1000万农村妇女开展宫颈癌筛查, 提高早期诊断和治疗率, 降低死亡率。

2.2 过度的诊断和治疗

宫颈糜烂是不是癌前病变, 人们一直认为其是发展成癌症的危险因素, 尤其是诊所和小医院积极宣传和治疗宫颈糜烂, 有些地方甚至行LEEP和锥切, 这是是一种严重的过度治疗。宫颈糜烂的现代观点是:年轻女性受卵巢激素的影响出现了状上皮异位, 但它不属于病变, 不需要人为干预。对于育龄妇女, 如发现宫颈糜烂应首先需要进行宫颈筛查以排除癌变, 若非癌前病变则无需治疗, 但对于某些糜烂面积较大的患者可通过物理治疗来消除, 一般情况下不采取手术治疗。

2.3 CIN的治疗标准

最初普遍采取子宫切除术来治疗CIN, 但随着临床发现, 大部分CINⅠ和CINII存在着逆转或持续存在情况, 所以一味的采取子宫切除术是一种过度治疗。随着近些年大量临床发现证明CIN有较高的自然消退率, 60%~90%的CINⅠ级可在2年内消退, 患癌症的风险低[10]。所以, 对于一些无症状且细胞学为ASCUS和LSIL的患者来可采取不需治疗或采取物理治疗。通过数据发现84%~97%的HSIL的患者由LEEP术活检诊断为CINII级, CINⅢ级, 所以HSIL与漏诊宫颈ICC有一定的相关性, 对于细胞学为HSIL而组织学为CINⅠ级的患者需引起重视, 以防止出现漏诊[11]。对CIN II级的患者进行冷冻、电凝、激光灯物理治疗都有不能保留组织标本的缺点, 且通过研究发现无论它们具有什么优缺点, 这些方法的疗效之间无明显差异。LEEP手术可以保留组织标本来行病理检查, 且不会错过未发现原位宫颈癌或小的ICC。但在临床使用中要注意符合切除宫颈所要求的深度和宽度。CINⅢ级重度不典型增生和原位癌应行宫颈锥切术, 老年患者也可以直接行子宫切除术。LEEP只适合于重度不典型增生, 而不适合于原位癌。数据表明LEEP术治疗癌原位复发率是29%, 而冷刀锥切 (CKC) 复发率为6%。有研究表明, CIN II、III选择LEEP术或全子宫切除术治疗CIN或阴道上皮内瘤的发病率没有显着差异 (分别为3%和1.1%) [12];子宫切除术是一种非常有效的治疗方法, 但影响生活质量, 和严重并发症的发生也显著增加。

摘要：临床上宫颈组织上皮内瘤变 (CIN) 是宫颈癌发展的一个重要阶段, 所以早期诊断和治疗CIN是对于宫颈癌的治疗具有非常重要的意义。CIN是在1997年由Richart提出, 是指的在宫颈鳞状上皮的不典型增生和原位癌。显微镜下根据不典型增生细胞的鳞状上皮内所占的范围可划分为:CINI级、CINII级、CINIII级。但是宫颈癌从开始的CIN到CINI、II、III是一个比较缓慢的过程, 在疾病几年或十几年的发展过程中可能会出现消退、稳定和恶化等情况, 所以在这一阶段积极的预防和诊断对宫颈癌的治疗有着重大的意义。近年来, 我国在诊断和治疗宫颈病变和子宫颈癌上有了一些新的发展, 引入了液基细胞检测技术 (LPT) 、新柏液基细胞学测试 (TCT) 等细胞学诊断技术, 采用LEEP刀等新的手术治疗, 收到了很好的治疗效果, 妇产科的临床医师在诊断和防治宫颈癌病变的过程中还存在不足之处。

胃上皮内瘤 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2004年至2010年12月, 我院共收治术前诊断为上皮内瘤变的病例121例, 其中诊断为低级别上皮内瘤变病例63例, 高级别上皮内瘤变58例。男性患者63例, 女性患者58例, 平均年龄49岁。肿瘤位于升结肠17例, 横结肠3例, 降结肠13例, 乙状结肠23例, 直肠65例。

1.2 方法

术前采用内镜活组织检测诊断为低级别上皮内瘤变病例63例, 高级别上皮内瘤变58例。根据肿瘤部位和性质, 采取相应治疗方法。本组报告121例患者, 56例肿瘤位于结肠, 其中有11例实行腺瘤切除术, 62例实行根治性结肠切除术;65例肿瘤位于直肠, 其中有52例实行直肠低位前切除术, 4例实行经肛门局部切除术, 6例实行直肠经腹切除结肠造口术, 3例实行经会阴切除术。

2 结果

本组报告121例患者术前诊断低级别上皮内瘤变病例63例, 高级别上皮内瘤变58例。术后病例切片诊断结果, 其中腺瘤48例, 浸润性癌73例。术前诊断为低级别上皮内瘤变, 术后诊断为浸润性癌的有23例 (36.5%) , 其余40例 (63.5%) 为腺瘤;术前诊断为高级别上皮内瘤变, 术后诊断为浸润性癌的有50例 (86.2%) , 其余8例 (13.8%) 为腺瘤。术前内镜活组织检查诊断结果与术后病例切片诊断结果有明显差异, 具有统计学意义。术前与术后诊断结果比较, 见表1。

在73例浸润性癌中有2例患者伴有肝脏转移, 有4例患者有组织转移, 术后病理证实局部淋巴结转移或癌结节患者9例。在73例浸润性癌中, 有40例 (54.8%) 属于中后期病变 (T3, T4和N1或M1) , 有33例 (45.2%) 属于I期癌 (T1, T2) , 见表2。

3 讨论

2000年国际癌症研究机构对肿瘤的定义和标准做了新的规定, 诊断结直肠癌时必须见肿瘤组织通过粘膜肌层穿透到粘膜下层时才可诊断为浸润性癌;对未累及粘膜下层者, 根据光镜下结构异常和细胞学异常的不同程度, 诊断为低级别或高级别的“上皮内瘤变”。推广的上皮内瘤变的命名, 是为了确切表达癌前病变的本质是上皮肿瘤的形成, 是处于浸润期前的上皮内肿瘤, 而不是癌, 因为大肠粘膜固有层内不存在淋巴结, 发生于粘膜层的肿瘤不会出现转移[2]。低级别上皮内瘤变指轻度中度异性增生表现为腺管内杯状细胞减少, 核呈笔杆状紧挤。腺管延长, 扭曲。高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌。形态学上难以判断的固有膜内浸润性癌, 但都缺乏浸润并穿透粘膜肌层进入粘膜下层依据的癌都归入高级别上皮内瘤变[3] (图1) 。

本组报告121例患者术前诊断低级别“上皮内瘤变”病例63例, 高级别上皮内瘤变58例。术后病例切片诊断结果, 腺瘤48例, 浸润性癌73例。术前与术后诊断差异的几点原因, 如下: (1) 虽然术前肠镜取材已强调多点取材, 但不可避免的是取材过少或过浅, 影响病理诊断的正确性, 导致与实际病变性质存在较大的差异。 (2) 腺癌病变是一个量变到质变的过程, 常呈局灶性, 所以病理活检时不能取到肿瘤组织。 (3) 结直肠癌的病理特点之一就是肿瘤不均质, 因而肿瘤标本中出现上皮内瘤变, 腺瘤都是正常的。

因在诊断结直肠上皮内瘤变, 术前术后诊断结果差异较大, 又不可避免, 特别是诊断高级别上皮内瘤变, 不应排除同时存在癌的可能, 临床医生应当改变肿瘤非良性即恶性的简单概念。临床上既应尊重病理诊断, 又要对肠镜组织活检的局限性有足够的认识。在诊断时, 应根据临床的各项检查综合分析判断, 如具有相应临床表现和肠镜特点的, 肿瘤直径>2cm, 广基或溃疡型病变组织脆而易出血, 绒毛病变等, 结合CEA或者CA19-9检测明显增高者, 应该高度怀疑恶性的可能。通过内镜检查高度怀疑恶性者, 应术中钳取组织送病理检查, 以免治疗过度, 手术偏大或者治疗未达到根治要求, 贻误病情, 影响愈后生存质量。如病理诊断未能证实但是疑似病例, 术者可大部分切除送冰冻切片以进行诊断治疗。

提出的结直肠上皮内瘤变的新概念, 体现了科学性, 与此同时对临床医生提出了更高的技术和诊断要求。

参考文献

[1]stnaleyR, Hamilton, Aaltonen LA.World heath organisation clas-sification of tumor;pathology and genetics of tumors of the diges-tive system[M].Lyon:IARC Press, 2000:105～119.

[2]来茂德, 结直肠粘膜上皮内瘤变诊断的应用[J].实用肿瘤学杂志, 2006, 6 (20) :468～470.