村级定点医疗机构

村级定点医疗机构（共8篇）

村级定点医疗机构 篇1

新型农村合作医疗制度 (简称新农合) 是党中央国务院建设社会主义新农村, 完善社会保障体系, 帮助农民抵御重大疾病风险, 缓解农民因病致贫、 因病返贫问题, 调高农民健康水平的一项重要措施[1]。 当前, 我国农村医疗卫生机构的基本组织形式是: 县医院—乡镇卫生院—村卫生室组成的三级医疗卫生服务体系。 在该体系中, 县级医疗卫生机构为龙头, 乡镇卫生院为骨干, 村卫生室是基础。 农村居民通过医疗机构享有医疗服务, 而医保机构则给予农民经济上的支持, 形成服务、 供需和经费支付的三角型关系。 目前, 区 (县) 、 乡镇两级卫生机构作为新农合定点医疗机构已经没有问题。 但是, 新农合制度在村卫生室的实现仍处于探索阶段。新农合村级定点医疗机构的布局需要以合理的规划为引导, 而规划需要遵循一定的科学方法, 规划方法不科学必然导致规划的失当和工作的失误。 本研究在调查现有北京市新农合定点医疗机构布局的基础上, 采用科学的规划方法, 研究新农合需要增设的村级定点医疗机构, 不仅具有理论价值, 而且对于推动新农合的具体工作也具有重要的现实意义。

1 研究设计与基本技术

1.1 目标

在查明现状的基础上, 综合考虑北京市10 个远郊区、 县乡村的社会经济状况、 人口情况、 地理情况和医疗资源的现状, 采用科学的规划方法, 达到既要满足群众就近利用合作医疗的需要, 又使村级新农合定点医疗机构达到数量最小化的目标。

1.2 规划的方法和技术

1.2.1 通过各区、 县上报数据及抽样调查, 查明现有村卫生室、 社区卫生服务站的布局情况, 在此基础上查明村级新农合定点医疗机构的布局情况, 包括社区卫生服务中心 (乡镇卫生院) 、 社区卫生服务站和部分村卫生室。

1.2.2 通过百度地图的北京市公交网, 对各个行政村到其最近新农合定点医疗机构的时间进行计算: 各区、 县按照平原20 分钟内与山区30 分钟内是否到达新农合定点医疗机构进行整理分析。 百度地图的北京公交网上有明确的从某村到某地的交通距离, 和使用公交车或步行需要的时间。

1 . 2 . 3LINDO软件实现规划: LINDO ( Linear INteractive Discrete Optimizer) 是一个线性和整数规划的软件系统。 一般用LINDO解决线性规划 (LP—Linear Programming) 和整数规划 (IP — Integer Programming ) 问题。 其中本研究使用的LINDO 6 .1 学生版至多可求解多达300 个变量和150 个约束的规划问题。

1.2.3.1 目标函数:

i=1, 2, 3…m。 其中: i:行政村个数; xi:第i个行政村; ci第i个行政村的综合布局系数。

ci意义: ci值越小, 医疗服务点设在第i个服务小区的必要性越大。 ci的计算方法: 本文采用主成分分析确定服务小区的布局系数。 主成分分析是利用降维的思想, 通过构造原始指标的适当线性组合, 以产生一系列互不相关的综合性指标, 并从中选出几个综合指标并使它们能够尽可能多地反映原始指标含有的信息, 进而用这几个综合指标构造综合评价函数, 计算综合评价值。 由于此方法具有消除指标间的相关性而降维以及指标权重确定的客观性 (以各主成分方差贡献率作为指标的权重值) 等特点, 近年来日益被人们所关注, 逐渐成为一种应用比较广泛的多指标评价技术[2]。 ci计算的指标确定: 首先综合考虑服务小区的经济社会发展状况、 人口状况、 医疗资源状况和交通状况等因素, 确定影响医疗机构布局的指标, 具体见表1。

从理论上说, 还应该把人口状况中的自然增长率、 65岁以上老年人口比例、 经济文化状况中的人均收入、 高中以上文化程度比例、 疾病谱和两周患病率等因素考虑在内, 但是这些数据中有的数据项北京市仅有以区、 县为单位及部分乡镇为单位的数据, 没有各个行政村的数据 (如人口自然增长率、 人均收入) 。 还有一些数据项目前没有调查统计 (如高中以上文化程度、 疾病谱和两周患病率) 。 基于此, 本研究只能对可得的数据进行相应的分析。 用主成分法求得服务小区的综合评价值Ii: Ii=w1y1+w2y2+… +whyh。 其中, wi为权重: wi=λi/Σλi; yi为主成分值。 主成分分析所得的综合评价值Ii有正有负, 故将其转化为1~10 之间的布局系数: ci=10-9* (Ii-Imin) / (Imax-Imin) 。

xi的含义: xi=1 表示服务点设置在第i行政村; xi=0 表示服务点不设置在第i行政村。

1.2.3.2 约束条件: 约束条件确保每个行政村的农民发生新农合报销需求时, 患者能够在有效时间内到达村级新农合定点医疗机构进行就诊报销。

当i∈Nj时, aij=1;当i∈j时, aij=0。

tij表示服务点设在第j行政村时, 由i行政村通过公交车或步行到达j的时间。 T为有效时间。 Nj表示所有可布局新农合定点医疗机构的行政村集合中设在第j个行政村内时满足有效时间的行政村的集合。 即表示在特定规划区内, 假设新农合定点医疗机构设在j行政村内, 到达其他服务行政村的时间tij不超过有效时间T时, aij=1; 否则, aij=0。

2 研究结果

2.1 北京市10 个远郊区、 县新农合村级定点医疗机构无法覆盖的行政村概况

北京市10 个远郊区、 县乡村两级的新农合定点医疗机构情况: 查明每个区、 县每个乡镇行政村个数、 多少个村卫生室和设有多少个社区卫生服务中心。 在此基础上了解每个区、 县内每个行政村的村民通过公共汽车、 步行在20 分钟内 (平原) 或30 分钟内 (山区) 无法到达本区、 县新农合定点医疗机构的情况。 其中新农合定点医疗机构包括社区卫生服务中心/乡镇卫生院、 社区卫生服务站和部分区、 县纳入新农合定点范围的村卫生室。 北京市10 个远郊区、 县共有3 386个行政村, 其中村级定点医疗机构已覆盖的行政村为2 384个, 未覆盖的行政村1 002 个, 空白村333 个, 具体见表2。

2.2 主成分分析及LINDO 6.1 规划结果

个

10 个远郊区、 县通过LINDO 6.1 计算, 需要在608 个行政村中增设的村级新农合定点医疗机构才能满足未覆盖的1 002 个行政村村民的新农合报销需求。 其中608 个行政村中, 已有村卫生室的有444 个, 无村卫生室的164 个, 见表3。

个

3 讨论

本研究的目的是为优化远郊区、 县村级新农合定点医疗机构的布局提供技术上的支持。 以上分析主要是运用线性规划方法提出调整方案, 但是还有若干政策和认识上的问题需要讨论。

3.1 乡镇卫生院/社区卫生服务中心难以满足农民就医报销需求

长期以来, 农村医疗机构的设置主要依照行政区划, 对行政区划导致的不同的地域范围, 所产生的对农村居民医疗服务的可及性的差异重视不够。 北京市10 个远郊区、 县大部分区、 县是一个乡镇设一个乡镇卫生院/社区卫生服务中心 (有3 个区、 县有些乡镇不止设一个乡镇卫生院, 通州区2001 年的行政区划调整, 合并了部分乡镇, 但原有的乡镇卫生院没有撤销, 其中有7 个乡镇有2 家乡镇卫生院, 目前有11 个乡镇, 18 个乡镇卫生院/社区卫生服务中心; 顺义区19 个乡镇, 有24 个乡镇卫生院/社区卫生服务中心; 大兴9个乡镇3 个地区, 有14 个乡镇卫生院/社区卫生服务中心) 。按照这种模式配置的乡镇医疗机构, 造成医疗机构在地理分布上的问题是: (1) 密度较稀。 北京市远郊10 个区、 县有的乡镇平均面积超过城市中心的一个区, 难以满足农民日益增长的就医报销需求。 (2) 分布不均匀。 如房山区霞云岭乡最大面积220 km2, 良乡镇面积最小31 km2, 经过计算, 大部分行政村村民到所在乡镇卫生院的时间大大超过几十分钟, 如房山区霞云岭乡15 个行政村, 仅4 个行政村可在数10 分钟内到达乡镇卫生院/社区卫生服务中心。 房山区良乡镇有15个行政村, 也仅有5 个行政村可在10 分钟内到达乡镇卫生院/社区卫生服务中心。 这说明仅仅依靠乡镇卫生院/社区卫生服务中心的服务, 是无法满足农村居民不断增长的就医报销以及社会经济发展的需求。

3.2 各个区、 县虽然积极采取措施改善农民就医报销问题, 但效果不明显

随着医疗卫生事业的发展, 北京市及远郊区、 县相关单位也意识到远郊区、 县农村居民日益增长的就医报销需求, 制定并实施了相应的措施改善农村居民就医报销问题, 主要措施包括: 在部分行政村建立社区卫生服务站; 2 个远郊区、 县 (密云、 房山) 将部分村卫生室纳入新农合定点医疗机构。 2005 年北京市提出《关于统筹城乡卫生事业发展, 进一步加强社区卫生服务工作的意见》, 要求社区卫生服务全面覆盖城乡所有社区。 城市社区卫生服务体系向农村扩展, 原有的乡镇卫生院向社区卫生服务中心转变, 部分村级卫生机构转变为社区卫生服务站。 截至2012 年年底, 10 个远郊区、 县3 386 个行政村共建设738 个社区卫生服务站。 密云县332 个行政村, 282 个村卫生室, 其中将235 个村卫生室纳入新农合定点医疗机构; 房山区403 个行政村, 317 个村卫生室, 仅韩村河镇的3 个村卫生室纳入新农合定点医疗机构。 既使各个区、 县采取了相应的措施改善农村居民就医报销的需求, 但是由于国家卫生部、 北京市都没有出台关于新农合村级定点机构设置的硬性规定, 各个区、 县也没有明确的布局规划及统一的改善标准, 改善措施的力度仍然明显不足, 如社区卫生服务站人员不足、 纳入新农合定点医疗机构的村卫生室村医待遇、 资质等, 仍然难以满足农村居民日益增长的就医报销需求。

3.3 如何科学制订新农合村级定点医疗机构布局方案

当前, 北京市10 个远郊区、 县的乡镇卫生院/社区卫生服务中心、 社区卫生服务站和纳入新农合定点医疗机构的村卫生室难以满足各个乡镇农村居民的就医报销需求。 如何改善农村居民持续增长的就医报销需求, 科学地制订村级新农合定点医疗机构布局方案是本研究的重点。 若单纯从方便农村居民就医报销的角度考虑, 那么需在每个行政村设置新农合定点医疗机构。 这样虽然方便了农村居民就医报销, 但是成本高、 利用率不足, 造成卫生资源的浪费。 若从节约成本的角度考虑, 就不需要再增设村级新农合定点医疗机构, 保持现有的社区卫生服务站及纳入新农合定点医疗机构的村卫生室即可。 这样虽然节约了成本, 但是显然不能满足农村居民的就医报销需求。 那么, 在方便农村居民就医报销和节约成本中寻找一个均衡点是科学制订布局方案的中心原则。 科学制订布局方案需要有一定的方法及标准 (农村居民到村级新农合定点医疗机构的有效时间) 。 通过文献研究, 一般有3 种设置方法: (1) 按每千人口数设置。 (2) 按面积设置。 (3) 按居民到社区卫生服务站就医出行时间设置。

3.4 制订方案需要考虑的因素: 标准的建立及调整

若按每千人口数设置村级新农合定点医疗机构, 难以考虑行政村的实际面积及地理环境; 若按照面积设置村级新农合定点医疗机构, 难以考虑行政村的常住人口数。 因此本研究者认为, 较为合理的是按照居民到社区卫生服务站的就医出行时间设置。

《北京市人民政府关于统筹城乡卫生事业发展, 进一步加强社区卫生服务工作的意见》京政发[2005]24 号文件, 其工作目标是:“到2008 年, 社区卫生服务全面覆盖城乡所有社区, 基本实现城镇地区居民出行15 分钟以内、 远郊平原地区居民出行20 分钟以内和山区居民出行30 分钟以内可及社区卫生服务的目标”。 此标准从居民出行的有效时间考虑, 在方便就医上提出了一定的时间范围。依据以上的标准, 即平原地区的村民20 分钟以内 ( 含20 分钟) , 山区地区的村民30 分钟以内 ( 含30 分钟) 能够到达最近新农合定点医疗机构进行就医报销。 测算出北京市10 个远郊区、 县共3386 个行政村中, 现有乡镇级和村级新农合定点医疗机构覆盖的行政村有2 384 个, 未被覆盖的行政村有1 002 个。 未被覆盖的1 002 个行政村中, 本研究依据最大服务半径的原则, 利用LINDO 6.1 等软件, 计算需增设608 个新农合定点医疗机构才能覆盖1 002 个行政村。

目前, 京政发[2005]号文件对村级新农合定点医疗机构的服务范围没有界定, 本研究在借鉴社区卫生服务站的服务范围标准的基础上, 根据农村地理环境的实际情况, 选取按照社区卫生服务站的标准计算结果增设的新农合定点医疗机构超过70 个行政村的通州区、 房山区、 昌平区、 怀柔区和延庆县, 对村民出行时间进行了适当的延长, 即平原地区村民出行30 分钟内 (含30分钟) 、 山区地区村民出行40 分钟内 (含40 分钟) 。 依据这2 个标准测算结果见表4。

个

经过测算, 把村级新农合定点机构的有效时间扩大到平原30 分钟、 山区40 分钟后, 未被覆盖的行政村数从710 个减少到357 个, 需增设的新农合定点医疗机构数从435 个减少到217 个。 在实际应用中, 各个区、 县可根据本地的财力、 人力和地理环境来选择适合的标准。

3.5 在实际设置中面临的困难

3.5.1 虽然有社区卫生服务站, 但社区卫生服务中心人力资源有限: 2006 年6 月30 日, 卫生部与国家中医药管理局颁发 《关于印发城市社区卫生服务中心、 站基本标准的通知》卫医发[2006]240 号文件, 对社区卫生服务站的人员配备要求如下:“ (1) 至少配备2 名执业范围为全科医学专业的临床类别、 中医类别执业医师。 (2) 至少有一名中级以上任职资格的执业医师, 至少有一名能够提供中医药服务的执业医师。 (3) 每名执业医师至少配备一名注册护士。 (4) 其他人员按需配备”。 北京市10 个远郊区、 县共有149 个乡镇, 161 个乡镇卫生院/社区卫生服务中心和880 个社区卫生服务站, 按照国家社区卫生服务站的人员配置标准的最低要求 (2 名全科医生、 2 名注册护士和1 名其他协助人员) , 至少需要从乡镇卫生院/社区卫生服务中心下派的工作人员有4 400名。 通过实地考察, 房山区、 平谷区、 怀柔区、 密云县、 通州区和大兴区在社区卫生服务站配备的人员上远远没有达到国家的基本要求, 乡镇卫生院/社区卫生服务中心也没有能力下派足够的人员, 很大一部分在社区卫生服务站工作的人员都来自乡村医生队伍, 见表5。

3.5.2 虽有村卫生室, 但村医没有能力胜任: 如村医不会操作计算机、 年龄偏大和面临退休问题等。 实地考察了6 个区、 县12 个乡镇、 24 个村卫生室和25 名村医, 24 个村卫生室中, 政府购买服务的 (含新农合定点) 村卫生室有21 个, 政府购买的村卫生室, 通过2005 年北京市农村卫生机构标准化建设 “1486” 工程的改建或重建, 房屋等基本设备进行了标准化的配备。 房屋等基本设施虽然达到了要求, 但是若要把这些村卫生室都纳入新农合定点医疗机构, 仍有许多问题有待解决, 实地考察的基本情况见表6。

调查的25 名村医中, 年龄最小的40 岁, 最大的74 岁, 21 名 (84%) 在55 岁以上, 年龄普遍偏大; 学历最低为初中, 最高为大专, 高中以上学历6 名 (24%) , 学历普遍偏低; 执业资质: 21 名 (84%) 为乡村医生, 4 名为执业助理医师 (16%) ; 工资待遇方面, 政府购买的村卫生室村医大部分为800 元/月, 房山区政府购买承担新农合定点医疗机构责任的村卫生室为1 500 元/月, 自主经营的村医相对较多。 若要把这些村卫生室都纳入新农合定点医疗机构, 那么, 村医退休的执业资质、 学习操作信息化能力及待遇问题都需要解决。

3.5.3既无社区卫生服务站又无村卫生室的行政村如何规划布局:北京市10个远郊区、县的行政村既无社区卫生服务站又无村卫生室的有939个。这类行政村, 其中通过乡镇卫生院/社区卫生服务中心、社区卫生服务站和新农合定点村卫生室可以得到新农合定点机构医疗卫生服务及报销的行政村有606个, 还有333个行政村未能得到新农合定点医疗机构医疗服务及报销。333个行政村, 按照平原20分钟内、山区30分钟内的标准进行核算及规划, 仍有164个无站无室的行政村需要增设村卫生室或社区卫生服务站来提供相应的服务。这164个行政村需要设置社区卫生服务站还是村卫生室, 各个区、县应根据自己的实际情况进行配置。

3.5.4 当地财力不足: 北京市 “1486 工程” 总投资1.43 亿元, 北京市发改委投入8 970 万元, 区县投入5 330 万元, 新建和改造标准化社区卫生服务站587 个, 新建和改造村卫生室899 个。 通过对各个区、 县的相关负责人员的深入访谈及计算, 社区卫生服务站建设平均需要12 万元/个, 村卫生室需要7 万元/个。 若村卫生室要纳入新农合定点医疗机构还得配置1 台电脑、 1 台打印机等信息设备, 这些信息设备平均每个村卫生室需要投入3 万元。 本研究通过计算, 不论是增设社区卫生服务站还是增设村卫生室的新农合定点医疗机构, 都需要投入大量的资金。 增设的村卫生室需要至少投入3 万元/个, 无站无室的需要至少投入7 万元/个, 这仅仅是房屋、 设备的预算, 相应工作人员的工资待遇等还未进行考虑。 对于某些区、 县, 特别是财政相对紧张的区、 县, 相应的投入更加困难。

3.6 本研究所用布局规则方法的可信性、 可靠性及进一步改进的问题

布局规划方法学研究为村级新农合定点医疗机构资源的布局调整提供了科学的方法和理论。本研究在对北京市10 个远郊区、县村级医疗卫生系统分析的基础上, 探讨村级新农合定点医疗机构布局规划的科学方法, 特别是布局模型的构建, 为不同地理环境农村的村级新农合定点医疗机构的布局规划提供了可借鉴的理论方法。

本研究仅仅采用了最短出行模型与最大覆盖模型来计算村级新农合定点医疗机构的现有布局情况。 在今后的研究中, 可以进一步尝试利用地图分析对村级新农合定点医疗机构分布的合理性进行研究[3]; 引入GIS和Voronoi多边型分析村级新农合定点医疗机构的地理可达性和服务范围, 对村级新农定点医疗机构空间布局的合理性及服务获取的公平性进行评估[4,5]。

本研究借鉴了城市医疗机构布局规划的模型, 但是由于农村与城市医疗机构的考虑因素有所不同, 在城市医疗机构布局规划模型的基础上, 选取适合与农村的指标进行构建村级新农合定点医疗机构的模型。 对于其他影响因素如村医的年龄、 资质和学历等没有做进一步的探讨。 布局指标体系如何进一步完善或优化, 目标函数和约束条件的具体形式等都需要进一步完善和论证。

参考文献

[1]罗龙华.新型农村合作医疗定点医疗机构存在的问题及对策研究[J].经济研究导刊, 2010 (15) :39-40.

[2]王小合, 高建民, 高振乾.城市医疗网络布局发展研究[J].卫生经济研究, 2002 (7) :25-27.

[3]沈建华, 刘运兴, 梁宇恒.从西方发达国家区域卫生规划论影响中国区域卫生规划实施的因素和对策[J].中国妇幼保健, 2002, 6 (17) :332-332.

[4]李晓西.试论我国卫生资源的合理配置[J].中国卫生经济, 2002, 21 (2) :1-6.

[5]和晋予, 许树强.我国卫生资源区域配置理论初探[J].中国卫生经济, 2004, 23 (12) :5-9.

村级定点医疗机构 篇2

自接到通知，我院立即着手进行了全面的统一检查，并在各村进行了宣传，对村级卫生所的公示情况进行突击检查，同时公布了石家庄市合管中心电话，和晋州市新农合电话及我院举报投诉电话，请广大参合农民进行监督。

收到通知第二天，在前一天突击检查过后，召集村医及所长到卫生院开会，并宣读卫生局通知和石市农字（2013）2号文件，公布前一天检查结果，对部分公示不及时和未及时开展2013年补偿的卫生室进行通报，要求全部卫生室要即刻开展新农合门诊统筹补偿报销工作，不得延误、推脱，不得刁难就诊参合人员，要求大力宣传2013新农合政策，加强公示制度，畅通举报投诉渠道，不得打击报复举报人员，如有发现，一经查实，严肃处理，绝不姑息。参会所有人员表示：一定服从上级安排，确保参合人员利益。会上：我院合管中心主任再次对村级补偿情况进行分析，并出具报告，对辖区各村医疗费用进行分析，对部分费用稍高村级进行现场检查、询问。并入户调查。未发现有违规现象。

晋州市桃园中心卫生院

村级定点医疗机构 篇3

一、“两定”管理中存在的问题分析

定点医疗机构与定点药店在基本医疗保险改革的过程中,主要存在着信息不对称问题,缺乏明确的评价标准;市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾以及基金支出情况的差异,直接影响医疗行为的质量等方面问题,对医疗改革活动的深入开展产生了阻碍性的影响。

1、信息不对称问题显著,缺乏明确的评价标准

新医疗改革背景下,更加关注人民的实际生活,注重为人民提供优质的就医体验,基本医疗保险定点医疗机构和定点药店作为日常接触市民最为频繁的场所,需要充分展现新医疗改革的特点,展现优质医疗服务形象。

结合国家相关规定,基本医疗保险实施定点医疗机构和定点药店管理,而定点医疗机构与定点药店在医疗的过程中以及医疗费用的支付方面,能够产生决定性的影响效果。医疗服务人员需要结合患者的实际消费能力、疾病特点进行针对性的引导,但是因为当前医疗服务特有的专业性与垄断性特点,造成医疗市场供需双方存在信息不对称的问题,这种情况影响下,医疗保险管理人员与费用支付方等之间存在着一定的矛盾,无法提供科学、全面的支付方式与评价标准,不利于基本医疗保险工作的有序开展。

2、市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾

随着当前人们生活质量的不断提升,健康保健意识逐渐增强,每个家庭中的医疗保健支出也在逐渐增加。国家出台基本医疗保险制度的目的在于保证人们日常的医疗卫生需求,但是在当前激烈的市场经济氛围影响下,定点医疗机构和定点药店存在着追求利益最大化的问题,这种经营理念与国家政府“用比较低廉的价格创设优质的服务,满足广大人民群众的基本医疗服务需求”之间存在着一定的矛盾,进而造成实际医疗服务工作中与基本医疗保险政策相违背的事情相对较多。

医疗消费活动具有一定的特殊性,医疗服务人员需要秉持着“为人民服务”的职业理念,改变以往的医疗服务形象,为市民带来良好的就医体验。

3、基金支出情况的差异,直接影响医疗行为的质量

在当前新医疗改革背景下,定点医疗机构与定点药店作为参保人就医的主要场所,其服务质量直接影响参保人的利益。根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的原则,对定点医疗机构的医疗费用一般按照“总额控制、超支分担”的办法结算。随着医疗费用的逐年增长,基本医疗保险基金也越来越吃紧。虽说是以收定支,可实际情况是医疗的报销待遇只能逐渐提高而不能降低,因此只能严格地控制定点医疗机构的费用。有些定点医疗机构为达到不超支分担的目的,就会以没有床位来委婉的推诿病人;有些定点药店为追求利益也会变相的提高药品价格或者串换药品,损害参保人的利益。基本医疗保险基金的支出情况,在一定程度上能够直接影响定点医疗机构与定点药店的实际医疗行为开展质量,对医疗行为的综合管理也能够产生重要的影响。

二、“两定”的有效管理对策

新医疗改革背景下,可以通过引入现代信息管理手段,注重医疗保险信息系统建设;完善医疗保险管理机制,提升医疗服务人员综合素质以及优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式等策略,实现基本医疗保险定点医疗机构与定点药店的有效管理。

1、引入现代信息管理手段,注重医疗保险信息系统建设

结合实际的定点医疗机构与定点药店基本医疗保险管理的实际情况可以看出,实际管理过程中普遍存在着计算机信息系统建设较为滞后的问题,一些城市中没有构建起完善的计算机系统,参保人员通常在入院后,通过手工办理的方式,办理相关的出院手续。一些省市中虽然在定点医疗机构或者是定点药店中实现了计算机系统联网,但是实际的医疗服务工作中却时常出现系统设计不够合理的问题,无法实现医疗机构之间的有效融合。比如一些定点医院中,在参保患者办理出院手续的过程中,仅能使用原有的结算系统办理出院,而后将患者的相关数据资料导入省直医疗保险提供的信息系统中,和省直医保分中心一同进行结算。这种结算方式程序较为复杂,工作量相对较多,直接影响了医疗保险定点机构与定点药店的管理效果。

在当前的定点医疗机构与定点药店管理的过程中,需要引入现代化的管理手段,完善医疗保险计算机信息系统,逐步实现市级统筹、省级统筹、为下一步实现国家统筹做准备。医疗保险制度改革的本质特点要求,在实际的系统设计中,需要充分彰显“人本性”特点,充分引入信息化的理念,优化医疗保险管理模型。首先,要完善医疗机构内部的信息系统建设,构建较为全面的住院患者医嘱处理系统,加强对住院患者的各项费用管理,避免不合理用药、漏用药物等问题的发生。其次,需要实现医保部门同定点医疗机构和定点药店的联机,保证各项数据的实时更新、全面统一,满足医疗保险细目查询中,各项数据调取的实际需求。其三,需要构建完善的医疗保险管理统计指标,进而实现实时、精确掌握各项患者的医疗保险基本情况以及所涉及的各项数据等等,实现数据的快速传递,保证系统设计的全面统一。

2、完善医疗保险管理机制,提升医疗服务人员综合素质

结合当前定点医疗机构与定点药店的实际管理情况而言,普遍存在着看病难、程序多以及价格相对较高等问题。这些问题充分展现出当前定点医疗机构与定点药店管理中存在的问题,结合问题加以深入调查与全面管理十分必要。

结合当前定点医疗机构与定点药店管理中实际存在的市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾问题,可以制定明确的保险管理机制,通过完善的管理制度保证各项医疗服务工作的有序开展,强调基本医疗保险的实际应用价值,降低不良问题的发生几率。政府部门、医保管理部门需要加强对定点医疗机构与定点药店的实际基本医疗保险工作开展的质量监督,保证各项医疗服务工作的质量。

与此同时,定点医疗服务机构与定点药店还需要加强对基本医疗保险工作人员的综合素质、综合能力培养。基于当前基本医疗保险实际开展中存在的问题,明显可以看出当前医疗保险工作开展中存在的问题,相关工作人员难辞其咎。新医疗改革背景下,需要加强对相关医疗保险管理人员的综合能力培养,增强服务人员的综合素质,定期开展各类培训工作,结合实际的案例进行培训引导,培养更多具有优秀思想品质、扎实医疗知识以及丰富工作经验的医疗服务人员,努力为患者提供更加优质、有效的医疗服务,为现代医疗卫生机构的全面发展奠定良好的基础。

3、优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式

纵观当前我国定点药店的管理中,“以药补医”传统机制仍然没有全面转变。一些药店追求利润的最大化,医疗机构与药店中便易于形成“以药养医”,“以检查养医”的习惯,不利于良好社会形象的形成。现代医疗卫生改革背景下,需要优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式,避免不必要的医疗服务项目支出,科学合理的结算各项医疗费用。

比如实际的管理过程中,可以秉持着“以收定支,收支平衡,略有节余”以及保障职工基本医疗的原则,以复合型的结算方式代替单一的结算方式,通过实践找出符合当地实际的最佳方式,保证结算管理的规范化和标准化。

三、结束语

新时期发展背景下,需要特别关注定点医疗机构与定点药店的全面管理。在实际的管理过程中,可以通过引入现代信息管理手段,注重医疗保险信息系统建设;完善医疗保险管理机制,提升医疗服务人员综合素质以及优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式等方式,切实改善以往基本医疗保险管理中,信息不对称问题显著,缺乏明确的评价标准;市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾以及基金支出情况的差异,直接影响医疗行为的质量等问题,构建良好的基本医疗保险管理氛围,真正展现医疗保险管理的价值,为人民提供优质的医疗服务,促进社会的和谐、稳定发展。

参考文献

[1]徐元元:宏观公益性医疗改革探索与微观医疗服务机构应对举措——基于公立医院战略成本管理的视角[J].会计研究,2014,12(11).

[2]冯昌琪、甘华平、陈文等:四川省基层医疗卫生机构管理信息系统需求及总体设计概要[J].中国卫生信息管理杂志,2012,03(13).

[3]赵云、潘小炎:以按人头付费方式强化基层医疗机构健康管理功能研究[J].中国卫生经济,2013,08(14).

[4]王戎、刘素敏、郝艳等:关于医疗机构卫生监督档案管理模式的建立与实用性分析[J].当代医学,2011,01(21).

[5]孙纽云、王莉、周军等:美英加澳和中国台湾地区医疗风险管理机构、法规与运行机制的比较研究[J].中国循证医学杂志,2011,02(13).

[6]史国兵、张敬一、马宏达:新医改形势下医疗机构药事组织管理体系的创新设计及其药事服务费的科学量化[J].中国药事,2011,12(14).

[7]童志远、袁明勇、颜晓燕:基于《医疗机构药事管理规定》与《医疗机构药事管理暂行规定》的比较谈医院药学发展[J].中国医院药学杂志,2014,01(24).

襄樊注重发挥定点医疗机构积极性 篇4

襄樊市居民医保门诊统筹费用从居民医保基金中列支，标准为每人每年30元，分别占成年人和未成年人居民医保中缴费标准的12.5%和25%。一个年度内，参保居民门诊医疗费用累计在起付线(50元)以上、封顶线(400元)以下的部分，门诊统筹费报销40%。

襄樊市要求定点医疗机构让利于民，让利的项目是：免收挂号费和普通门诊诊查费;除药品和一次性医用材料外，其他各诊疗服务项目收费一律实行优惠，优惠幅度不得低于15%。实施门诊统筹后，襄樊市居民医保2009年门诊就医共达17.02万人次，有12%的参保居民享受门诊报销待遇。通过门诊报销和定点医疗机构让利后，参保居民门诊医疗费自付率为58.9%。

限定门诊统筹定点医院，引导居民进行合理医疗消费。参保居民办理参保手续时，必须选择一家二级或二级以下定点医疗机构作为自己的门诊统筹定点医院。定点医院原则上半年一换，以促进医院间的有序竞争，提高医疗服务质量。为吸引社区居民与本医院签约，争取更多的市场份额，一些定点医院及时出台医疗费用减免优惠政策，采取便民服务措施，发放优质服务承诺书。

村级定点医疗机构 篇5

10月23日, 北京市人社局发布通知, 决定从下周开始启动第21批医疗保险定点医疗机构认定工作。据悉, 这次医保定点认定面向三大类医疗机构, 分别是新建社区卫生机构、符合规划并经市相关主管部门确定的养老机构内设医疗机构、一级及以上医院。在医保定点条件和审批上, 对社会和政府办医疗机构一视同仁, 只要符合相关标准和条件, 均可自愿申请纳入医保定点范围。社区卫生机构和有关养老机构内设医疗机构, 不受执业时间长短限制, 也不受距离现有医保定点医疗机构远近限制。

村级定点医疗机构 篇6

1 对定点医疗机构的审计主体

审计可分为外部审计和内部审计, 外部审计主题主要指审计局、卫生局等对新农合资金进行的专项审计, 内部审计主题主要指内部审计机构和部门采取的内部审计, 二者相辅相成、互为补充。

2 制定审计方案

2.1 具体审计目的

规范医疗定点机构的行为, 提高新农合资金利用率。

2.2 具体审计方法和程序

由于时间有限, 因此, 不可能对期内所发生的事项及相关资料进行详细的审计, 应根据审计需要, 灵活运用各种审计方法, 如采取询问、审阅法、核对法、函证法、抽查凭证法、实地考察法等等[2]。

2.3 预定的执行人及执行日期;

2.4 其他有关内容。

3 审计内容

3.1 抽查审核在院患者合作医疗证、身份证 (户口簿) 、转诊证明等, 审核就诊者与所持新农合证件身份是否相符;否存在虚挂住院患者、造假病例, 套取新农合资金现象;对已出院新农合患者应采取抽查实地问询等有效方法检验其真实性。

3.2 审核新农合患者门诊及慢性病费用;抽查就诊者与所持新农合证件身份是否相符, 是否存在与病症不对症用药等现象。

3.3 审核新农合患者住院期间所发生的费用;

3.3.1 审核其用药目录和诊疗项目目录是否符合新农合用药规定, 是否存在过度用药、不对症用药、开搭车药回扣药及串换药品现象;对目录外药品费用、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施 (指纳入补偿比例为0的项目) 费用所占比例分别不得超过药品总费用或诊疗项目和医疗服务设施总费用的15%。

3.3.2 抽查审核其是否重复、滥用大型仪器检查。MRI、CT、彩色多普勒等大型检查的阳性率应在70%以上。

3.3.3 抽查是否存在重复化验检查, 分解收费, 乱计费和升级收费现象[3]。

3.3.4 抽查审核住院患者的遗嘱、检查、治疗、用药是否清晰完整, 有据可查;住院患者的遗嘱、报告单、费用清单三单是否一致。

3.3.5 抽查审核其出院带药量, 出院带药一般不超过7d量, 特殊情况下 (出院时病情无好转或加重) 不超过15d量;带药品种一般不超过3种, 特殊情况下 (出院时病情无好转或加重) 不超过5种。

3.3.6 审核其医疗费用增长情况 (可选择某病重或与上年度同期比较的方法) , 确定其不合理部分, 找出医药费增长过快的原因。

3.3.7 审核其是否存在主管故意的放宽入院体征、延长住院天数、故意提高复诊率和重复住院率。

3.3.8 审及其账务处理情况是否规范, 是否存在账目混乱、少做或多做收支, 有意规避或掩盖新农合医药费增幅过高或与有关部门之间的舞弊行为。规范的账务处理如下[4]:

汇总某期新农合门诊住院基金垫付款是应作会计分录为:

收到市财政部门新农合基金补偿款是应作会计分录为:

接到有关部门新农合基金核减通知用应作会计分录为:

定点医疗机构按照核减通扣减个人款项是应作会计分录为:

定点医疗机构核减欠款时

2.4审计报告

2.4.1审计结束后, 出具审计报告, 审计报告应当包括的基本要素: (1) 标题; (2) 收件人; (3) 正文; (4) 附件; (5) 签章; (6) 报告日期。

2.4.2其中审计报告的正文应包括的主要内容: (1) 审计概况:说明审计立项依据、审计目的和范围、审计重点和审计标准等内容; (2) 审计依据:应声明审计是按照审计准则的规定实施, 若存在未遵循该准则的情形, 应对其做出解释和说明; (3) 审计结论:根据已查明的事实, 对被审计的医疗定点机构的新农合资金控制制度和控制获得做出评价; (4) 审计决定:针对审计发现的主要问题提出的处理、处罚意见; (5) 审计建议:针对审计发现的主要问题提出改善的建议。

2.4.3审计报告的附件应包括对审计过程与审计发现问题的具体说明、被审计单位的反馈意见等内容。

2.4.4被审计单位对审计报告持有异议的, 审计项目负责人及相关人员应进行研究、核实, 必要时应修改审计报告。

2.4.5审计报告经过必要的修改后, 应连同被审计单位的反馈意见及时送审计机构负责人复核。

2.4.6审计机构应将审计报告提交被审计单位和组织适当管理层, 并要求被审计单位在规定的期限内落实纠正措施。

摘要：新型农村医疗合作制度实施以来, 在缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用, 但是, 定点医疗机构的的不规范行为时有发生, 个别定点机构非法套取新农合资金数目巨大, 对新农合制度健康可持续发展带来了阻力。加强对定点医疗机构的新农合资金的审计的重要性凸现出来。

关键词：新农合资金,定点医疗机构,审计

参考文献

[1]吴海波, 吴爱萍, 违法违规侵占新农合资金的成因分析及预防[J].中国卫生经济, 2011, 30 (11) :60.

[2]杨金侠, 李士雪.对新型农村合作医疗定点机构不规范行为监管的思路[J].中国卫生经济, 2006, 25 (1) :27.

[3]昂慧, 医院内部开展经济责任审计的内容、方法和一般程序[J].中国卫生经济, 2011, 30 (5) :97.

[4]杨金侠, 李士雪.对新型农村合作医疗定点机构不规范行为监管的思路[J].中国卫生经济, 2006, 25 (1) :27.

村级定点医疗机构 篇7

《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》规定, 年终清算时, 定点医疗机构住院次均医保总费用标准和医疗保险二档少儿参保人住院次均医保费用标准, 因医院级别提高、新开展危急重症诊治以及收治长期压床病人等因素造成超标的, 其合理部分按以下办法补偿:超标5% (含5%) 以内的部分, 基金补偿60%;超标5%-10% (含10%) 的部分, 基金补偿50%;超标10%以上的部分, 基金不补偿。根据《办法》, 深圳市社保机构根据医保基金支出预算总额, 参考近三年各定点医药机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况, 确定各定点医药机构的医疗保险基金支付协议指标。市社保机构每月下旬将上月核准总费用的97%支付定点医药机构, 3%在年终清算时按规定支付。定点医药机构有违规情形的, 违规的医疗费用市社保机构不予支付。 (南方都市报)

村级定点医疗机构 篇8

关键词：新农合,即时结报,模式探索

宜都市从2009年10月1日起, 先后与参合农民转诊率较高、百姓普遍认可的宜昌市中心医院等7家新农合定点医疗机构实行了住院即时结报制度。截止2010年2月底, 全市享受即时结报的住院补偿人数556人次, 占同期外转住院病人 (674人次) 的82.49%。

1 主要做法

1.1 统一补偿方案, 完善补偿机制

新近出台的湖北省和宜昌市两级定点医疗机构新农合即时结报补偿方案, 为各辖区县、 (市、区) 必须严格遵循的住院补偿政策, 然我市现行补偿政策与之比较存在较大差距, 具体表现为“三个不同”。一是补偿比例及计算方法不同;二是起付线标准不同;三是大型检查项目及大型材料补偿政策不同。为使即时结报工作的顺利开展, 进一步完善补偿机制, 经过反复测算和酝酿, 市新农合管理委员会及时召开全体会议, 遵循省、市两级定点医疗机构即时结报补偿方案要求, 迅速出台了与之相一致的“六统一”补偿政策 (统一补偿比例、统一起付线标准、统一封顶限额、统一基本用药目录、统一诊疗项目和统一大型检查、材料补偿办法) 。由于同时注重了对补偿政策调整的宣传和引导, “在哪住院, 在哪补偿”这一做法即刻得到社会各界的广泛认可, 深受广大参合农民的拥护和欢迎。

1.2 建立数据平台, 完善运行机制

强化参合农民域外住院即时结报信息化管理建设, 是确保即时结报更加准确快捷、提升科学管理水平的重要手段和保证。我市通过系统接口模块和接口函数, 采用动态链接库的方式, 实现了与直补定点医疗机构的医院管理信息系统 (HIS) 的无缝链接。同时充分利用我市全面实现新合农“一卡通”管理的优势, 借助VPN技术和宽带支持, 建立了新农合即时结报数据处理平台。该平台建立后, 参合人员在定点医院住院不仅可以通过刷卡在第一时间直接获得新农合医药费用的补偿, 而且可以同时实现实时监控和在线审核, 有效防范利用虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合资金行为的发生。

1.3 规范服务行为, 完善管理机制

实行域外住院即时结报是新农合补偿支付模式的一项重要改革, 其定点医疗机构管理机制是否完善, 直接关系到即时结报制度改革能否健康发展。为此, 我们要求各定点医疗机构一是必须成立新农合即时结报工作领导小组, 由一名业务副院长和职能科室人员组成, 并赋予相应职责, 以保证合作医疗即时补偿工作有序进行。二是建立健全定点医疗机构即时结报管理制度和服务承诺制度。如宜昌市中心医院为此专门制定了《宜昌市中心医院即时结报管理规定》, 郑重推出了新合农住院病人入院、检查、手术“三优先”等服务承诺。三是签订《定点医疗机构即时结报服务协议书》, 明确市合管办和定点医疗机构在实施即时结报制度中的权利和义务, 进一步完善了及时结算拨付机制和双向转诊制度, 保证即时结报机制与定点医疗机构管理机制的有机结合;四是建立定点医疗机构自我约束机制, 强化对新农合政策的宣传和培训, 全面推行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”, 严格遵循检查、用药、治疗、收费“四合理”, 努力做到卡与人、人与病、病与药、药与量、量与钱“五相符”, 公开接受社会群众的监督。

2 主要成效

2.1 便民——住院补偿更加准确快捷

据统计, 2009年, 全市参合农民在市外住院并获得补偿共计1 795人次, 占同期参合农民住院补偿总人次的7.4%。其中, 在省内市以上定点医疗机构住院的1 594人次, 占同期参合农民住院补偿总人次的6.56%。过去由于审核程序繁、中间环节多, 参合农民最终领到补偿账款往往超过20个工作日。实行即时结报制度后, 通过网络信息系统直接进行结算, 不但计算准确, 而且参合农民当天出院, 当天即可得到补偿, 十分便捷。

2.2 利民——参合农民得到更多实惠

开展即时结报前, 定点医疗机构一般较少主动参与新合农管理, 医务人员给参合农民患者做不必要的检查、使用新合农不能补偿的药物等违规行为时有发生, 导致参合农民实际补偿水平较低。统计分析表明, 自开展即时结报试点以来, 全市7家直补定点医疗机构即时结报556人次, 住院总费用为475.435 6万元, 例均住院补偿费用为8 551元, 服务包 (即新合农可补偿费用占住院总费用的比例) 72.23%, 即时补偿金额为133.74万元, 住院补偿比例28.13%。与实行即时结报制度前比较, 例均住院费用下降了1 111元, 服务包增长了1.4个百分点, 住院补偿比提高了1.7个百分点。

实践证明, 推行域外定点医疗机构即时结报模式, 不但能较好地解决过去参合患者因经济拮据形成“看病难”的问题, 另可通过即时结报制度的科学管理, 进一步提高参合农民的受益水平, 让参合农民得到更多的政策实惠。

2.3 为民——监管效果更加明显

长期以来, 基层合管办因苦于缺乏有效的制约机制, 实际上很难对域外城市大医院实现有效地监管, 更谈不上对其违规行为进行处理, 即便是经办机构事后审核发现超范围用药和不合理检查等违规行为也是无计可施。实行即时结算报销制度后, 由于行政干预和经济制约双管齐下, 促使定点医疗机构的自我约束、自我管理意识得到明显加强。如大部分定点医疗机构根据《新农合住院即时结报服务协议》要求, 迅速出台相应管理规定;有的定点医疗机构甚至主动地将住院例均费用、服务包、目录外用药等纳入医院管理目标, 并将具体指标分解到科室, 建立了院、科、人三级层级管理责任制, 从而使新农合监督管理措施真正落到了实处。

此外, 通过实现定点机构与新农合经办机构即时结报信息系统的对接, 经办机构不但避免了过去人工审核费时、费力和人为审核误差的问题, 还可通过网络系统实现对定点医疗机构医疗服务与收费行为的实时监测, 随时了解掌握定点医疗机构的参合患者就诊情况、医疗服务收费等相关信息, 有的放矢的进行有效监管。

3 思考与建议

3.1 对域外定点医疗机构即时结报重要性的认识尚待提高

早在2008年, 全国新农合会议就提出了“要积极探索在县 (市、区) 外定点医疗机构即时结报的办法, 方便农民受益”[1]。卫生部课题组从2008年5月至2009年3月采取座谈、现场调查、问卷调查等方法, 先后对全国9个省的城市定点医疗机构即时结报的政策、工作进展等进行分析, 并建议从2009年起, 各省开展试点, 3年内以省为单位全面推开[2]。但从即时结报工作的进展情况来看, 还存在着一些亟待解决的认识问题。如有的经办机构唯恐实行即时结报后会形成住院病人逆向流动产生基金风险;有的医疗机构因已是病床超负荷运行更是缺乏积极性, 这在一定程度上无疑影响了即时结报工作的顺利发展。对此, 必须引起高度重视, 加大宣传引导力度, 并充分利用政策导向作用, 不断提高对实行即时结报重要性的认识。

3.2 注重规避补偿政策的差异引发新的社会矛盾和问题

目前, 各地现行的新农合住院补偿政策与省、市出台的即时结报统一补偿方案多存在较大差异, 实施统一方案补偿后派生的主要问题有二:一为同级同类医疗机构, 试点单位与非试点单位之间补偿政策差异的问题;二为同属本县 (市、区) 参合农民, 常居当地与外出务工 (省内市以上) 住院患者之间补偿政策差异的问题。如果仅仅只局部进行补偿政策调整而不加以统筹考虑的话, 势必引发新的社会矛盾和问题。为此, 笔者建议:一是凡按正常程序转诊至市以上定点医疗机构的参合患者, 无论是否在直补试点医疗机构住院, 均按同级统一方案补偿政策执行;二是将省内外出务工参合农民在地、市级以上定点医疗机构住院的补偿政策, 调整为参照同级直补定点医疗机构统一补偿方案标准执行。

3.3 出台“减、免、保”倾斜政策须慎重

实行域外医院住院即时结报的初衷旨在“便捷补偿程序、优化补偿模式、规范服务行为和强化监督管理”, 然而, 目前不少地方出台的即时结报统一方案大都要求定点医疗机构减收、免收相关费用或实行保底补偿, 在医院几乎没有什么利润空间和财政补助不到位的今天, 笔者认为至少应慎重从事。这是因为一来可能给社会造成医院利润空间很大的错觉, 不利于医院改革健康发展;二来兴许“欲速而不达”, 甚或带来负面效应。如关于要求定点医疗机构对住院参合农民实行保底补偿问题, 对于低费用段的患者来讲, 由于政策补偿比本来就低, 无论定点医疗机构怎么管理, 几乎不可能达到要求比例, 这就可能促使医疗机构靠提高费用段水平来规避保底风险, 最终利益受损的还是参合农民, 相比之下, 似觉以“服务包”作为目标管理更为科学合理。

实践表明, 推行域外新农合定点医疗机构住院直补, 建立即时结报机制, 的确不失为完善新农合住院补偿制度的一条有效途经和措施, 但作为一种新的补偿运行模式, 尚需不断探索和提高。

参考文献

[1]陈啸宏.在2008年全国新型农村合作医疗工作会议上的讲话[S].2008.