股骨颈骨折的治疗进展

股骨颈骨折的治疗进展（精选10篇）

股骨颈骨折的治疗进展 篇1

股骨颈骨折是骨科常见疾病, 各年龄段均可发生, 但多见于老年人。老年人生理功能下降且多合并其他基础疾病, 骨折后并发症发生率增高。保守治疗需长期卧床, 容易引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓 ( DVT) 形成、血栓栓塞等多种严重的并发症, 由于其对老年患者的致残率、致死率较高, 因而理想的治疗方法一直是骨科研究的焦点。现就股骨颈骨折治疗方法的研究进展综述如下。

1 病因

李智勇等[1]回顾分析了2 064例股骨颈骨折病历表明, 老年组 (> 60岁) 致伤原因主要为跌倒摔伤, 老年人髋部周围肌群退变、反应迟缓、骨质疏松, 不需要太大的暴力, 甚至无明显的外伤都可以发生骨折。目前认为, 骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素。青壮年股骨颈骨折略低于老年人, 其致伤原因主要为交通伤及高空坠落伤, 骨折移位及血管损伤多较严重, 易发生股骨头坏死。儿童股骨颈骨质坚韧, 除非遭受较大暴力, 一般不易骨折, 在各人群中发病率最低。

2 分型

Garden分型是目前最为常用的股骨颈骨折分型, I型:不完全型骨折, 股骨颈下方骨小梁部分完整;Ⅱ型:完全型骨折, 但无移位;Ⅲ型:完全型骨折, 部分移位;Ⅳ型:完全型骨折, 完全移位。该分型中自I型至Ⅳ型, 股骨颈骨折严重程度递增, 而骨折不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之递增。多数初学者根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型:头下型、经颈型和基底型。

3 保守治疗

患者身体素质较差、不能耐受手术或主观不愿接受手术的患者可采取保守治疗, 方法为牵引治疗和穿防旋鞋制动。保守治疗只适用于Garden I、Ⅱ型骨折患者。由于骨折断端没有有效的加压复位, 患者需长期卧床, 而多数老年患者体质较差, 伴有基础性疾病, 患肢长期制动, 进一步加剧了发生深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮、坠积性肺炎等并发症的危险, 还增加了患者的痛苦和护理的困难。无移位的股骨颈骨折未行内固定者还有可能发生骨折移位, 畸形愈合等。因此目前只要患者一般情况允许, 均提倡早期手术治疗, 早期康复, 提高生活质量。

4 闭合复位内固定

包括空心钉、尾翼可折式螺钉、加压螺纹钉等。AO空心钉是治疗股骨颈骨折中最常见内固定的材料。空心螺钉的优点有:骨折端可获得良好的加压, 3枚螺钉立体固定具有很高的强度及抗旋转和抗剪力能力。有较大的压力峰值负荷、较少的移位和较多的能量吸收。加压螺钉使骨折端获得坚强固定, 同时对骨折端进行加压, 使骨折愈合率提高[2]。其缺点是固定强度不足, 操作中易穿出股骨头, 多钉固定时如进针位置不当存在穿出股骨头的危险;抗旋转力差, 加压作用弱, 可发生松动、退钉, 对老年人及有明显骨质疏松的患者常发生钉尾退出致骨折不愈合或钉头穿过关节面等。刘雅克等[3]研究了42例股骨颈骨折空心钉内固定, 骨折愈合率可达90 .5 %, 但术后并发症发生率和再手术率均较高, 功能较差。目前认为闭合复位空心钉内固定术对于80岁以上的无移位股骨颈骨折患者是一种简单、有效、经济、安全的治疗方法。

5 切开复位

切开复位内固定术适用于青壮年股骨颈头下型或头颈型骨折, GardenⅡ-Ⅳ型新鲜及陈旧性骨折。对于基底型骨折、骨质疏松或外侧骨皮质粉碎的病人, 可用加压动力髋螺钉 (DHS) 和钢板内固定。如存在股骨颈后外侧粉碎, 则应选择后方切口以便同时植骨。滑动式钢板的并发症有髋内翻畸形、螺钉切割股骨头颈、钢板螺钉松动、断裂等, 易引起股骨头、颈内骨小梁的破坏而加重股骨头缺血, 远期股骨头坏死率偏高。Banks认为切开复位后不愈合率及股骨头缺血坏死率却有所下降, 认为切开关节囊可形成新鲜创面, 有效刺激和诱导新生血管长入骨折端, 为骨折愈合提供有利局部微环境。DHS可以使固定更为牢固可靠。DHS固定后加一枚空心钉固定以控制旋转不稳定十分必要[4]。

6 内固定加植骨术

青壮年的股骨颈骨折多由强大暴力所致, 创伤较大, 股骨头血供破坏严重, 发生股骨头缺血性坏死的可能性大, 近年来研究较多的肌骨瓣移植可改善股骨头颈的血运, 植骨术多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣, 如股方肌骨瓣、旋股外侧血管横支大转子骨瓣、旋髂深动脉髂骨瓣、缝匠肌蒂骨瓣、阔筋膜张肌骨瓣和带血管蒂的腓骨等。张宁生[5]应用空心加压螺钉加带缝匠肌髂骨瓣植入治疗中青年股骨颈头下型骨折, 36例病例优良率为88.8 %。肌骨瓣移植提供了血供良好的骨块, 同时降低囊内压, 利于重新建立微循坏, 促进和加速骨折愈合过程。

7 关节置换术

关节置换术有骨水泥型及非骨水泥型, 有全髋关节置换和半髋关节置换之分。关节置换术也有存在一些缺点, 如术后疼痛、感染、脱位、假体松动、髋臼磨损需二次翻修、神经损伤、股骨上端骨折、血栓栓塞性静脉炎和骨化性肌炎等。

7.1 骨水泥型和非骨水泥型

骨水泥假体的优点, 可早期下床活动, 骨水泥假体术后卧床时间短, 出现并发症的概率较低, 相应死亡率较低。长期来看, 骨水泥颗粒可引起周围骨溶解, 造成假体松动。非骨水泥型具有操作时问短, 创伤小, 术中患者安全, 假体固定为生物学固定等优点。但非骨水泥型假体周围骨折风险较高。

骨水泥组在置换后疼痛、行走能力、辅助行走等方面要优于非骨水泥组。孟海亮等[6]研究了131例患者认为, 非骨水泥假体的远期效果要好于骨水泥假体。Ahn等[7]对1 632例骨水泥型和981 例非骨水泥型股骨头置换进行回顾研究, 发现死亡率、并发症和疼痛无差异, 非骨水泥型假体翻修率低, 但手术时间和出血量增加。年轻、无明显骨质疏松的患者, 宜采用生物型假体。骨水泥型适用于年龄较大、合并骨质疏松、骨皮质薄、髓腔间隙大的患者。

7.2 全髋和半髋关节置换

人工股骨头置换后, 双极股骨头假体难以与骨性髋臼完全匹配, 容易在髋臼负重区产生应力集中, 长期累积引起髋部疼痛、骨性髋臼的磨损。而全髋关节置换可以使髋臼假体与股骨头假体完全匹配, 提供一个较为稳定和无痛的髋关节, 而且假体间摩擦较小, 可延迟翻修时间[8]。

蔡东岭等[9]认为, 单纯股骨头置换对关节囊的破坏较小, 无需髋臼打磨, 手术创伤小, 术中出血量较少, 但髋臼慢性疼痛及晚期合并症的发生率要高于全髋关节置换, 术后髋关节功能优良率也要明显低于全髋关节置换组。李健等[10]对比全髋和半髋关节置换术后慢性疼痛及晚期合并症的发生率, 全髋组明显要低于半髋组, 术后髋关节功能优良率全髋组 ( 90.5 %) 、半髋组 (72.5 %) , 而两组在手术操作时间、引流量、下地时间等方面差异不明显。Baker等[11]对全髋或半髋关节置换术的81例患者进行了3年随访, 结果全髋置换组活动能力较半髋关节置换组好, 没有出现脱位, 但有髋臼磨损。如果患者年龄小, 宜行全髋关节置换术, 可延长假体使用寿命。全髋置换也可作为内固定后骨折不愈合和股骨头坏死等的补救方法。目前国内外很多学者支持对老年人移位型股骨颈骨折患者行人工髋关节置换术, 认为髋关节置换是治疗高龄股骨颈骨折较理想的方法[12]。

人工关节置换虽价格昂贵, 但可彻底解决骨不愈合及股骨头缺血性坏死的问题, 避免卧床并发症, 同时降低了二次手术的费用。随着内固定的改进和手术技术的提高, 关节置换治疗股骨颈骨折将日益普及。

老年股骨颈骨折的手术治疗 篇2

关键词 股骨颈骨折 内固定 微创

资料与方法

一般资料：本组49例，其中男27例，女22例；年龄70岁～83岁，平均74.7岁；合并糖尿病者29例，高血压及心脏疾病者12例，慢性阻塞性肺部疾病者4例，脑血管疾病11例，肝肾功能不全者3例，其中合并有2种及2种以上的内科并发症6例。骨折类型按解剖分型，头下型9例，经颈型23例，基底型17例；骨折移位按Garden 分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型21例，Ⅲ型16例。伤后至手术时间2～4天。

手术方法：采用硬膜外麻醉，仰卧位，C型臂X线透视，移位骨折行手法整复，患肢轻度屈曲外旋位到45°，轻度外展，逐渐牵引伸展，最终完全伸直内旋30°～45°，透视证实髋部正侧位复位满意后(复位按Garden指数标准)，本组均达到Ⅰ～Ⅱ 级复位；在大粗隆下3～4cm处透视下经皮与股骨颈正中钻入1枚直径2.0mm导针，在其上方及下方分别贴近股骨颈上、下骨皮质钻入2枚直径2.0mm导针，2枚针尽量与股骨颈的张力及应力骨小梁平行，且不在同一平面，针尖距股骨头软骨下骨板约10mm，再次透视证实骨折复位及导针位置满意后，沿固定导针切开皮肤1.0～1.2cm，注意要切开下方的筋膜层，测量长度，选择合适的AO直径7.0mm中空自攻加压螺纹钉，骨皮质处开口攻丝，拧入中空自攻加压螺纹钉，靠近近端的螺釘选择带垫圈，使在骨折端加压时钉尾不至陷入骨皮质内，拔出全部导针。手术时间15～30分钟，平均22分钟，失血量少，平均20ml。

术后处理：术后患肢外展，穿防旋鞋，应用抗生素治疗3天，内科疾病继续对症治疗，同时术后口服钙及维生素D制剂、双磷酸盐类药物，降低破骨细胞的代谢活性，提高骨密度，减少骨量丢失，抑制过快的骨吸收。术后第1日患者开始进行股四头肌等长收缩功能锻炼，2～3天后患者取半卧位，术后8周下床患肢不负重站立、行走，骨折愈合后逐步开始负重。

结 果

本组49例患者均获得随访，时间10月～3年，平均1.9年。43例骨折13～17周(平均15.2周)达临床愈合；6例骨折未愈合，出现螺钉松动退出，再次手术取出内固定，2例因不能耐受手术而未继续治疗，4例行人工股骨头置换；5例出现股骨头囊性变，股骨头塌陷在2mm以内，股骨头坏死发生率为10.2%；术后下肢深静脉血栓形成(DVT)1例，经溶栓治疗后好转。围手术期及术后3个月无死亡病例，原发内科疾病无加重。髋关节功能根据Merle D' Aubigne评分标准评估髋关节功能。总分17～18分为优，13～16分为良，9～12分为中，8分以下为差。本组49例评估优9例，良25例，9例，差6例，优良率69.4%。通过问卷调查，本组中44例对于治疗结果满意，占89.8%。

讨 论

本组病例治疗效果满意，体会本方法有以下优点：①手术损伤小，术中只切开3个1～1.2cm的皮肤切口，失血量只有10～40ml(平均20 ml)。②尽早手术治疗，由于骨折的早期复位，尽快地恢复骨折后股骨头滋养血管扭曲、受压及痉挛的状态，为骨折后期的愈合及预防股骨头坏死提供了有利条件。③术中加压螺纹钉的走向尽量贴近股骨颈的下方骨皮质。有学者通过力学实验证明：固定针贴近股骨颈上下两边骨皮质及强斜位穿入的固定强度最大，治疗效果最好^[2]。我们认为通过对骨折端加压，骨折端的紧密接触所产生的摩擦力，以及股骨颈下方骨折端骨皮质的支撑、加上螺纹钉的抗拉、抗剪切的力学作用，而2枚空心加压螺纹钉不在一个平面固定，增加了螺钉之间的互锁，既防止螺钉的松动，同时又增加了螺钉的固定强度。术后外展位防旋鞋的辅助治疗，使骨折端在愈合前能获得足够的稳定；我们认为以往的三枚加压螺纹钉内固定方法，过多的内固定会进一步损伤股骨颈的血供，虽然使用空心钉，增加了直径2.0mm的孔道，但其封闭的金属管壁并不能有效地增加股骨头的血供。④选用AO的钛制螺钉，其金属的组织相容性好，无需取出内固定，随时都可以进行MRI检查，便于早期发现股骨头坏死，及早治疗。⑤该方法允许患者在早期起床并在床上适当的活动，因本组患者为高龄患者，越早期开始主动活动，越会加快患者功能的恢复，同时提高患者对康复的预期及战胜疾病的积极态度。

存在的问题：①如术前及术中无良好的复位，使用该手术方法受到限制，只能选择切开复位或人工股骨头置换术。②由于我们自身条件的限制，还不能急诊进行该手术。通过试验证明，6小时内手术、6～12小时手术和12小时后手术，患者治愈率分别为87%、51%和49%。因此，股骨颈骨折尽早手术，可增加骨折的愈合率，降低股骨头坏死率^[3]，缩短患者的住院时间。

闭合复位经皮两枚空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折，手术时间短，能减少手术并发症的发生，减少原有内科疾病加重，对于伴有内科疾病的高龄患者是一种较好的治疗方法。

参考文献

1 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1980：573-585.

2 马志新，李晓东，卲斌，等.类桁架型多针内固定治疗股骨颈骨折的试验研究和临床应用.中华骨科杂志，1993，13(1)：55-57.

股骨干骨折不愈合的治疗进展 篇3

股骨是人体最长、最大的骨骼,是下肢主要的负重骨之一。股骨干骨折不愈合会给患者带来巨大的负担,严重影响患者的心理、生活和工作,是严重的致残性疾病。同时,股骨干骨折不愈合的治疗对骨科医生而言也是一个巨大的挑战,治疗这类疾病,需考虑多方面的因素,包括骨折的初次治疗方案、畸形的矫正、感染的控制、术后的快速康复等[3]。

1 骨折不愈合的定义和分类

美国食品药品监督管理局将骨折不愈合定义为损伤和骨折后至少9个月,并且已经有3个月没有进一步愈合的倾向[4]。骨折愈合的具体时间因骨折部位、骨折类型及软组织状况的不同而有所差异,长骨干部骨折愈合需要较长的时间,至少在6个月内不能认为是骨不连,特别是伴有局部感染等并发症时。骨折不愈合在X线上表现为[5]:骨折部位无骨小梁通过、骨折端硬化、骨折线持续存在及连续的X线检查示骨折无愈合的迹象。

根据骨折部位有无感染,将骨不连分为感染性骨不连和非感染性骨不连;根据影像学表现可将骨折不愈合可以分为两种类型[6]:第1型为血供丰富型(肥大型),骨折断端血供丰富,富有生命力,有大量的骨痂形成,产生明显的生物学反应;第2型为缺血型(萎缩型),骨折断端血供差,缺乏活力,如果不进行干预骨折将不能愈合。

2 股骨干骨折不愈合的手术治疗

随着髓内钉技术的发展,其应用范围明显增加(尤其是开放性骨折和靠近股骨近端和远端的骨折),然而,髓内钉治疗后发生的股骨干骨折不愈合率也明显增加[7]。有研究称髓内钉治疗后发生的股骨干骨折不愈合率在严重类型的股骨干骨折中高达14%[8]。

股骨干骨折不愈合的治疗方法[9]包括:髓内钉动力化、更换髓内钉、附加钢板、波形钢板、外固定架及辅助治疗(电刺激、骨移植、BMP等)。

2.1 髓内钉动力化治疗

髓内钉动力化治疗是通过取出近端或远端的锁定螺钉,构建骨与髓内钉之间的可控性轴向不稳定,从而将静力型锁定髓内钉转化为动力型髓内钉[10]。在理论上负重应力传递到骨折端,因此刺激骨的生成和骨折愈合。动力化治疗可在局麻下进行,操作简单,对于轴向稳定的静力带锁髓内钉患者可能有效。Lin等[11]报道的动力化治疗股骨干骨不连的成功率只有58%,且21%的患者出现了超过2 cm的股骨短缩。动力化治疗在长斜形骨折、螺旋形骨及严重粉碎性骨折中发生下肢短缩及治疗失败的风险较高。有人建议使用动态锁定孔减少下肢短缩的发生及维持旋转稳定性。损伤后3~6个月内进行动力化治疗效果优于晚期使用的疗效(如:确诊的骨折不愈合)[9]。

有学者认为[11],动力化治疗只适用于无节段性骨缺损的股骨干骨不连的患者,且术后应该加强随访。此外,轴向不稳定及旋转不稳定是髓内钉治疗股骨干骨折失败的重要原因;因此,动力化治疗不适用于复杂性骨折及髓内钉过细的患者,但动力化技术可能是治疗过度牵引导致的固定稳定的简单类性股骨干骨不连的最有效方法。

2.2 更换髓内钉技术

更换髓内钉是指取出髓内钉,重新扩髓,插入直径更大的髓内钉(比原来髓内钉直径大于2 mm以上[12]),断端可植骨,被认为是治疗股骨干骨折不愈合的首选方法[13,14]。更换髓内钉技术通过大直径髓内钉和骨折端的动力加压作用增加固定的稳定性,支持患者早期负重锻炼,同时减轻患者的疼痛不适感。Hierholzer等[12]运用闭合扩髓更换髓内钉技术治疗72例非感染性股骨干骨折不愈合患者,治愈71例,治愈率为98%。

目前,更换髓内钉技术治疗股骨干骨不连的成功率有所不同,可能与髓内钉在复杂骨折中应用的增加及顽固性、复杂性骨不连发生率的升高有关[15]。Weresh等[16]和Banaszkiewicz等[17]报道的闭合更换髓内钉的治愈率分别是73%和58%,显著低于Hierholzer报道的98%和Shroeder等[18]报道的86%。研究表明,轻微的隐匿性感染也可能导致治疗的失败,因此Hierholzer等[15]和Shroeder等[18]推荐对扩髓产生的骨屑及术中材料常规进行细菌培养以排除感染。

更换髓内钉治疗股骨干骨不连的关键要素包括[15]:闭合治疗、纠正轴向移位、有限的扩髓、骨泥的生物刺激、大直径的髓内钉及骨折端的动力加压作用,共同为骨折的愈合提供一个良好的生物机械力学环境。其中,闭合治疗技术避免了对软组织造成进一步的损伤,降低了感染的风险,更加符合生物学愈合过程。危险因素包括感染、开放性骨折、萎缩型骨不连等。此外,解剖因素(股骨干狭部与非狭部)也是更换髓内钉治疗股骨干骨不连发生失败的重要危险因素。Yang等[19]治疗的非狭部骨不连的愈合率(50%)明显低于狭部的愈合率(87%)。

2.3 附加钢板

更换髓内钉是治疗股骨干峡部骨不连的理想方法,但对于伴有骨缺损或爆裂性骨折扩髓治疗后发生的股骨干峡部骨不连及非狭部骨不连,更换髓内钉技术并不适用。相比之下[11],保留髓内钉使用附加钢板能够为骨折愈合提供足够的生物学和机械力学优势。保留髓内钉维持了骨折断端的对线,不需要对骨折断端进行再次复位;附加钢板与髓内钉提供稳定牢靠的固定,增加负重装置的稳定性,为术后早期负重提供了足够的保障。此外,如需植骨,移植骨可以准确的放置并固定于骨折端。因此,该技术通过牢靠的固定、早期的负重应力及移植骨的生物刺激,促进骨折愈合,提高骨折愈合率。此外,该技术同样适用于髓内钉取出困难者,尤其是髓内钉、螺钉断裂,而且该技术操作简单、快速、有效。Lin等[11]发现附加钢板适用于各种类型的股骨干骨不连,治愈率接近100%。其归因于:a)避免了骨内膜的再次破坏;b)在同一个切口下进行骨移植,尤其适用于萎缩型及营养不良型骨折不愈合。

附加钢板联合局部皮质剥除、自体骨移植治疗股骨干骨不连虽然创伤较大,但临床疗效优异,可用于治疗更换髓内钉治疗失败的股骨干骨不连、非峡部股骨干骨不连(包括峡部上下的不愈合)、伴有骨质缺损或髓腔增大的峡部骨折、预期更换髓内钉会失败的病例[20]。此外,与更换髓内钉相比,该方法的另一优点是可以治疗由股骨干旋转移位造成的不愈合。

通过对更换髓内钉与附加钢板在股骨干骨折不愈合的治疗效果进行对比,Jiang等[21]发现,在愈合时间、手术时间、出血量、康复时间及肢体功能等方面,附加钢板均优于更换髓内钉技术。附加钢板能够去除局部轴向不稳定性,操作简单,损伤小,而且允许患者早期进行康复锻炼。此外,Park等[20]在小样本的回顾性研究分析中发现在股骨的非峡部骨不连中,附加钢板的治疗效果优于更换髓内钉者;而附加钢板最主要的缺点是在髓内钉完整存在的情况下不能矫正畸形[20]。

2.4 波形钢板的应用

股骨内侧骨缺损导致局部弯曲应力集中,标准钢板容易发生内固定失败[5]。对于这些特殊的骨不连,Blatter和Weber引进了波形钢板[22]。波形钢板的优点在于:钢板中间为波状,通过中部塑形使其两侧离开正常的骨性结构,减少了骨的应力保护作用,对骨不连断端的血液循环干扰小,有利于骨痂的生长,减少了压迫性坏死的发生,为骨移植提供更大的空间。此外,波形钢板还可以有效的分担轴向负荷,波形钢板联合间接复位装置(AO股骨牵开器)更加符合生物学原则。在股骨干骨不连的回顾性病例研究中[5],波形钢板治疗的患者在首次手术治疗后实现了骨折愈合(如:42例患者中41例愈合,98%的愈合率;75例患者中64例愈合,85%的愈合率)。目前国内关于波形钢板的研究较少。

2.5 外固定架技术

Ilizarov外固定器可用于治疗多种骨科疾病,如:下肢不等长、先天性或获得性畸形、骨不连、骨髓炎和骨缺损等。Ilizarov外固定器符合外科微创原则,固定牢靠,无内植物有利于控制感染,同时可消除剪切力,通过多平面的均匀压应力促进骨折愈合,还有纠正畸形、延长患肢等优点,使以往需要截肢的患者能够保留肢体、恢复正常功能[23]。目前,Ilizarov外固定器主要应用于感染性骨折不愈合,在非感染性骨不连中并不推荐使用[24]。

Basbozkurt等[2]保留内固定物加用Ilizarov外固定器技术治疗骨不连,避免了对骨折端进行切开暴露,因此对骨折血运破坏减小到最低,且能够减少手术时间、降低感染的风险,而且不需要考虑骨不连的类型(在化脓菌感染的情况下依然能够使用),术后可以立即进行负重。此外,对于患者已经存在的骨折对线不良,Ilizarov技术具有逐渐缓慢的矫正作用,避免了再次手术。不足之处是针道感染、笨重不适感等。2.6骨移植骨折的愈合是一个生物力学和生物学多因素参与的复杂过程,而骨折愈合所需的生物环境可以通过某些具有成骨能力、骨传导能力和骨诱导能力的物质的应用而得到改善。骨移植技术通过提供生物学刺激促进骨折愈合,提高愈合率[25]。在股骨干骨折不愈合的治疗中,除了肥大型骨不连仅需内固定重建稳定外,几乎所有的骨不连都需进行植骨治疗。目前,常用的植骨方法有游离骨移植和带血管蒂的骨移植。骨的来源也有很多,如:自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。

自体骨移植是最为安全有效的骨移植方法,具有成骨能力(有活力的骨细胞来源)、骨诱导性(蛋白质)和骨传导性(基质),且不存在引起感染和免疫排斥的风险[26],也是目前治疗骨折不愈合众多生物延长方法中的的金标准。髂前上棘和髂后上棘自体骨移植是目前最主要的方法。近年扩髓-灌洗-吸装置通过股骨髓腔内获取大量的自体移植骨越来越流行,它能在避免供区病变的同时与髂骨自体骨一样有效地促进骨不连,并在相同的时间内获得骨性愈合[27]。此外,还可进行腓骨截骨填充骨缺损部位。

2.7 其他

其他治疗手段包括骨替代品、生物因子(如骨形态发生蛋白)、低脉冲超声波、电刺激、高压氧等[10],可以单独应用于股骨干骨折不愈合的治疗,但大多时候是作为一种辅助治疗手段同上述的治疗方法联合应用。

以上主要是针对非感染性股骨干骨折不愈合的手术治疗方法进行了叙述。感染在股骨干骨折不愈合中较为常见,是一个十分棘手的问题,其治疗目标是[28]:根除感染、恢复肢体的长度、恢复力线、骨折愈合及最理想的功能结果。在第2次手术部位的细菌培养对诊断感染至关重要。在手术开始前10~14 d应当停用抗生素[29],对伤口分泌物进行革兰染色,厌氧菌、需氧菌、真菌培养。外固定是治疗感染型股骨骨折不愈合较为常用的方法之一。植入抗生素骨水泥[30]是其中一种已被证明了的治疗方法,它可以局部释放高浓度抗生素的同时减小全身副作用。此外,抗生素骨水泥涂层棒可以在提供稳定性的同时,在感染区域释放高浓度的抗生素,也因为无需使用外固定而减少了出现感染、疼痛和瘢痕形成的可能,可用于感染性骨不连的治疗。此外,有报道称扩髓-灌洗-吸引装置治疗长管状骨不连效果良好。关于感染性骨不连的处理报道较多,虽然具体描述上因语言差异有所不同,但处理原则一致:改变局部生物环境、消灭感染、骨折愈合恢复功能。深部组织真菌感染具有挑战,因其可形成高抵抗性的生物膜,彻底铲除真菌感染需要进行彻底清创术[31]。在感染性股骨干骨折不愈合中,还有许多其他辅助治疗方法,不再赘述。

最近,钻石学说已被提倡用于处理复杂的长管状骨感染性骨不连,这种学说强调同时予以生长因子、支架以及成骨细胞,并在需要的时候更换固定方式,有助于恢复良好的局部机械和生物环境,从而促进骨折愈合,尤其对于预期骨折愈合困难病例,手术医师应考虑应用钻石学说进行处理[32]。

3 结语

Crowley等[33]在一项系统性回顾研究中指出,尽管有报道目前钢板内固定治疗骨折不愈合的成功率的较高,但更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合仍是金标准。作者建议若更换髓内钉失败后,可以考虑行钢板固定或者是联合外固定治疗,而对萎缩型的骨折不愈合病例可以考虑植骨治疗。但Somford[5]同样在一项回顾性研究中指出,在髓内钉治疗后发生的骨不连中,应该保留髓内钉,使用附加钢板。a)附加钢板治疗组的治愈率为96%,更换髓内钉治疗组的治愈率为73%;b)髓内钉治疗后发生的骨不连在大多数情况下是缺乏稳定性(肥大型骨不连),而这类骨不连的治疗主要是提高固定的稳定性,相比之下,附加钢板更能提供愈合所需要的稳定性。如果钢板固定失败,可以考虑采用扩髓髓内钉治疗(扩髓髓内钉的治愈率为96%)。若钢板固定为唯一可供选择的方法,则应首选波形钢板,因为它不仅能够保护骨不连部位的血供,而且还可以很好的分担轴向负荷。

股骨干骨折不愈合是一个严重的致残性疾病,也是一个严重的社会问题。临床治疗方法多种多样,应根据患者的综合情况采取个体化治疗原则,选择最佳的治疗方案,必要时联合运用手术及非手术方法,这样才能取得满意的效果[29]。

股骨颈骨折的治疗进展 篇4

【摘要】 目的：探讨股骨颈骨折术后早期康复治疗的疗效及注意事项。方法：收集2013年3月～2014年2月我院股骨颈骨折的患者作为本次研究对象，按随机号码表法分为2组，50例研究组和50例对照组，研究组接受早期的康复治疗，对照组不接受干预。对两组患者进行术后随访6月，对比研究组和对照组膝关节功能。结果：研究组和对照组术后6月膝关节功能优良率分别为96%、88%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：本次研究认为术后早期康复治疗能明显提高股骨颈骨折术后患者膝关节功能，值得临床推广。

【关键词】 股骨颈骨折；康复；膝关节功能

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0700-02

股骨颈骨折好发于老年人，是临床常见的骨折之一，与老年人骨质疏松，反应迟缓、自御能力较差及骨小梁脆弱有关[1]。研究[2]指出术后康复锻炼的早晚、直接对骨折部位功能康复起着重要作用，若康复训练部及时不系统，常引起关节囊粘连、挛缩、僵硬或强直，不得不再次行手术。因此我们拟收集2013年3月～2014年2月我院股骨颈骨折的患者，探讨股骨颈骨折术后早期康复治疗的疗效及注意事项。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集2013年3月～2014年2月我院股骨颈骨折的患者作为本次研究对象，按随机号码表法分为2组，50例研究组和50例对照组，研究组接受早期的康复治疗，对照组不接受干预。研究组平均年龄（65.8±8.4）岁，男性26人，女性24人；对照组平均年龄（66.9±7.4）岁，男性25人，女性25人；2组人员性别，年龄差异无统计学意义。

1.2 入选标准 （1）股骨颈骨折的诊断符合第8版实用外科学关于股骨颈骨折的诊断与鉴别诊断。（3）每个研究对象能配合康复人员，自愿参与本次研究。

1.3 排除标准 （1）骨折术后生命体征不平稳者。（2）肝炎病毒携带者，活动性感染，严重肝、肾等脏器功能不全者、恶性肿瘤，消化道疾病者，藥物有过敏、恶性心律失常者。

1.4 研究组治疗方案 康复医师先与患者沟通，讲解早期康复锻炼的重要性及注意事项。（1）术后按照康复计划，前3天行被动股四头肌舒缩训练，每日进行20分钟，每日2次，对病肢进行双侧踝关节被动外翻、内翻、屈、伸，活动频率10-20次/min，重复15次。（2）术后第3天开始借助CPM机进行康复训练，被动屈伸训练，开始活动范围控制在0～30°，每日根据患者康复情况延长训练时间及训练角度。（3）对患肢股二头肌、股四头肌、腓肠肌及臀大肌做按摩，方向由近心端向远心端，每次按摩约3min，重复10次，双侧交替进行。（4）对双侧膝关节做伸屈运动，活动频率10-15次/min，重复15-20次，双侧交替进行。（5）出院后指导患者主动活动踝关节、膝关节。踝关节做外翻、内翻、背屈运动，活动频率10-20次/min，放松1min，重复10-15次。

1.5 评价方法 对两组患者进行术后随访6月，对比研究组和对照组膝关节功能。

1.5.1 膝关节功能评定 参考文献标准[]，膝关节功能标准评分分为优、良、可、差。优：膝关节完全伸直，下肢短缩<1cm； 良：膝关节屈曲>90°，下肢短缩<2cm； 可：膝关节屈曲>60°，下肢短缩<3cm； 差：膝关节畸形>10°，下肢短缩>3cm。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.6 统计分析方法 将资料录入 Econometrics Views6.0统计软件，两样本率用χ2检验法，当P<0.05时，判断有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组术后6月膝关节功能比较 研究组和对照组术后6月膝关节功能优良率分别为96%、88%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

股骨颈骨周围有丰富的肌肉，研究指出如不对患者进行早期康复训练，会引起周围肌肉萎缩、粘连，严重时导致纤维化，直接影响膝关节功能。因此本次研究中对研究组患者采取早期康复训练，在随访6月后，我们发现研究组和对照组术后6月膝关节功能优良率分别为96%、88%，差异有统计学意义（P<0.05）。即术后早期康复治疗能明显提高股骨颈骨折术后患者膝关节功能。

研究认为术后早期训练可促进机体静脉回流， 减少关节粘连和挛缩， 利于预防关节活动障碍， 促进功能恢复[1]。此外还有学者指出术后早期足踝关节的活动有利于血液回流，减少瘀血机化，以增强肌力，防止肌肉萎缩。有一项研究[2]比较了早期关节活动者与关节制动者在术后3个月时的屈膝功能，结果显示早期关节活动者恢复明显好于关节制动者。长时间制动对关节功能有明显影响， 活动可增加软骨细胞的代谢活动，促进软骨修复，促进血肿及渗液的吸收，预防和减轻粘连。

CPM作用为被动活动膝关节， 有助于关节软骨的再生和修复及膝关节周围组织的修复，最大限度恢复膝关节功能。CPM作用优点为能促进肢体远

端静脉的回流，下肢静脉的回流依靠肌肉的收缩返流心脏，不仅能防止静脉血液淤积在关节周围静脉窦内，还能产生类似于肌肉泵的功能[3]。但是在康复治疗中我们要注意以下几点：（1）避免过度用力过渡，造成骨折部位的脱位。（2）对肌肉进行按摩过程中，避免挤压过度，影响新生血管的形成。（3）康复治疗要因人而异，要据骨折程度及复位情况而定[4]。（3）注意康复训练量，训练量过大可导致关节周围再损伤，增加了患者痛苦。

参考文献

[1] 尹清， 武继祥， 刘宏亮， 等.综合康复治疗骨折后膝关节功能障碍的疗效分析[J].中华物理医学与康复杂志，2014，26：304—306.

[2] 周贤丽， 刘宏亮， 武继祥， 等. 持续被动运动治疗膝关节功能障碍的疗效观察 [J]. 中华物理医学与康复杂志，2014，26（12）：740—741.

[3] 周贤丽.早期康复治疗对下肢骨折后膝关节障碍的影响[J].中国康复，2013，10（1）：17.

股骨颈骨折的治疗进展 篇5

1 高龄股骨转子间骨折的特点

股骨转子间骨折的平均发生年龄较高, 骨质疏松症是其主要原因, 且多数患者并存内科疾病。董纪元等[2]随访了手术治疗的149例患者, 112例患有内科疾病 (75.2 %) , 其中心血管系统疾病97例 (86.6 %) , 依次为脑神经、呼吸系统、内分泌系统疾病等, 并存两种以上内科疾病患者56例 (37.6 %) 。高龄患者的另一特点是术后易引起各种并发症, 如肺部感染、心脑血管疾病、深静脉血栓、固定失败。考虑到以上因素, 对高龄转子周围骨折应做好充分的术前准备, 与内科、麻醉科医师密切配合, 积极治疗各种并存疾病。选择对呼吸、循环系统影响较小的麻醉方式, 充分估计患者对手术方式和内固定的耐受性, 尽量做到创伤小、固定可靠、手术时间短, 尽早进行康复功能锻炼, 预防和控制肺部和泌尿系感染、水电解质及酸碱平衡等并发症。常规应用低分子肝素预防深静脉血栓的形成, 术前、术后应进行抗骨质疏松治疗。

2 分类

股骨转子间骨折的分类方法较多, 为估计伤情轻重和选择合适的治疗方法及判断预后, 目前有3种主要的分类方法, 国内以后者常用[3]。

2.1 AO分类 A1:

转子周围简单骨折;A2:经转子部多块骨折;A3:转子间骨折。其中A1为稳定型, A2、A3为非稳定型。

2.2 Boyd-Griffin 分类 (1949年)

共分4型, Ⅰ型:顺转子间线骨折, 无移位;Ⅱ型:顺转子间线骨折, 有移位;Ⅲ型:逆转子间线型, 伴有粉碎骨折块;Ⅳ型:转子间粉碎性骨折。Ⅲ型及Ⅳ型骨折不稳定, 复位困难且疗效差。

2.3 Evan’s分类

分为顺转子间和逆转子间骨折两大类。顺转子间骨折:Ⅰ型:骨折无移位, 为稳定骨折;Ⅱ型:骨折部分移位, 大小转子完整;ⅢA型:小转子游离, 骨折移位, 内翻畸形;ⅢB型:大转子游离为单独骨块;Ⅳ型:除转子间骨折外, 大小转子成为单独骨块, 内翻畸形。逆转子间骨折:骨折线自大转子下方斜向内上方, 到达小转子上方。Ⅰ型、Ⅱ型为稳定骨折, 其他类型为非稳定骨折。

3 治疗方法

目前手术治疗股骨子间骨折的内固定种类较多, 常用的为钉板固定装置和髓内固定装置, 此外还有外固定支架及人工关节置换等。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉 (dynamic hip screw, DHS) 和动力髁螺钉 (dynamic condylar screw, DCS) 等, 髓内固定装置有Ender钉、Gamma钉、PFN等。

3.1 角钢板内固定 角钢板的刃部和钢板是一个整体结构, 有一定的强度。一定宽度带槽的刃部, 承重方向接近于股骨头所承受的压缩合力方向, 但是对于转子间粉碎骨折, 其入点设计、角度尺放置很困难。角钢板无动力加压作用, 术后患者早期活动易造成髋内翻、钉板断裂、松动等并发症, 目前临床应用较少。

3.2 滑动加压固定系统 动力髋螺钉 (dynamic hipscrew, DHS) 按照人体股骨近端的解剖特点和生物力学原理设计, 可将股骨头所受的各种应力分解为轴向和垂直的应力。轴向压力可以使断面靠拢加压并获得稳定, 促进骨折愈合[4]。DHS对稳定型骨折的疗效肯定, 但对转子间粉碎骨折伴骨质疏松的患者, 失败率可达42 %~56 %[5], 多为螺钉穿破股骨头、钢板断裂和螺钉自股骨干翘出。究其原因, 主要是骨质疏松患者骨质脆弱, 难以支持坚强的内固定。DHS钢板位于负重线外侧, 内侧皮质骨的缺损所致的内翻应力导致螺钉穿破股骨头。钢板交界处折断或钢板远端螺钉拔出, 远端骨干向内移位导致髋内翻、肢体短缩畸形[6]。针对骨质脆弱, 许多学者用不同的方法对内固定进行强化。Szpalski等[7]对6例75岁以上转子间骨折患者行骨水泥强化治疗发现, 骨水泥强化可显著提高螺钉的把持力, 术后患者可以早期下床活动, 随访关节功能良好, 未见螺钉和骨折移位。张旭军等[8]报道在尸体骨上进行DHS加骨水泥强化表明, 复合磷酸钙骨水泥强化可显著改善螺钉初始松动加载力。由灌注前的888.5±114.5 N加大至灌注后3 327.3±262.3 N, 最大轴向拔出力由1 158.0±197.8 N加大至3 728.3±223.1 N。

3.3 髓内固定系统 Gamma钉是一种髓内固定器材, 20世纪90年代应用于临床, 其力臂短、弯距小, 作用于内固定物的应力相应减小, 局部加压作用直接, 采用半闭合操作, 对骨折愈合干扰小。股骨近端髓内钉 (proximal femoral nail, PFN) 是针对Gamma钉的设计缺陷进一步改进而成的, 其钉体直径减小, 长度增加, 髓内钉外翻角减小, 近端由2枚螺钉固定股骨头, 穿过主钉近端的2枚拉力螺钉平行于股骨颈, 防止骨断端旋转和促进骨折端的加压作用较Gamma钉更明显[9]。PFN钉体细长, 近端2枚拉力螺钉较细, 减少了拉力螺钉对股骨头的剪切力和主钉远端的应力集中[10], 降低了螺钉穿出股骨头和股骨干的发生率。

3.4 人工关节置换术 随着老龄化社会的到来, 作为老年人常见的股骨转子间骨折日益增多, 高龄骨折患者多具有不同程度的全身疾病, 治疗过程中易出现各种并发症, 早期手术治疗已被人们广泛接受。人工关节置换术应用于股骨转子间骨折是近年的又一大进展, 旨在减少卧床时间、早期下地部分负重或全部负重。毛宾尧等[11]提出人工股骨头置换术的适应证为: (1) 年龄在80岁以上; (2) 转子间骨折属不稳定型或粉碎性骨折; (3) 有明显的骨质疏松症, 预计内固定难以有效和持久维持者; (4) 伤前髋、膝关节无明显活动受限者; (5) 有一、二、三级危险性的老年发病者 (四级以上危险性者宜慎重, 除非患者家属特殊申请) ; (6) 其他老年伴发病不宜长期卧床者。陈旧性转子骨折或骨折不愈合者, 则宜采用人工全髋关节置换术。股骨转子间骨折常累及股骨矩, 可能降低人工关节置换的稳定性, 术中对大、小转子应力求复位, 钢丝结扎重新成形后再插入假体柄, 使之建立定位标志, 并可应用长柄双动人工股骨头, 以便保持假体的稳定性并避免患肢缩短[12]。人工股骨头置换术应严格掌握适应证, 因为一旦发生力学失败或感染, 补救极为困难。由于人工关节置换术的特殊性及远期疗效问题, 对股骨转子间骨折患者是行内固定术或人工股骨头置换术, 目前仍存在争议[13,14]。

3.4.1 梁雨田等[15]报道采用骨水泥型双动人工股骨头置换治疗90岁以上股骨转子间骨折患者11例, 收到满意疗效, 11例患者均顺利通过手术, 手术时间45~70 min, 平均55 min。8例患者术中输血0~600 mL, 平均400 mL。术后下床时间1~7 d, 平均3 d。住院时间16~28 d, 平均20 d。术中及住院期间无死亡病例, 5例曾出现老年反应性精神障碍, 1例出现轻度深静脉炎, 经对症治疗至出院时基本痊愈。9例有随访结果, 随访时间3~18个月, 平均8个月, 无人工关节脱位、松动及晚期感染等并发症。1例出院后6个月死于其他疾病, 4例已经恢复伤前状况, 4例能部分生活自理。

3.4.2 高辉[16]报道采用人工股骨头置换治疗70岁以上股骨转子间骨折患者42例, 并与同期进行的股骨颈骨折行人工股骨头置换的52例临床结果进行比较, 从手术时间、术中出血量、术后下床锻炼时间、并发症以及Harris评分等方面分析了两种治疗方法治疗效果。结果:转子间骨折组平均随访 4.6年, 股骨颈骨折平均随访4.9年。结论:使用标准骨水泥型股骨假体, 股骨转子间骨折行人工股骨头置换取得了与股骨颈骨折行人工股骨头置换相同的治疗效果。

3.4.3 我院应用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折28例, 效果满意。手术方法:在静脉复合全身麻醉下, 取侧卧位, 患侧在上, 采用髋关节后外侧切口, 沿臀大肌纤维走行钝性分离臀大肌, 切开关节囊后, 距小转子1.5~2.0 cm处截骨, 取出股骨头和小骨折碎片, 清除髋臼内软组织。充分显露转子间骨折处, 保留较大的大小转子骨片, 避免过多的骨缺损。应用人工股骨头置换技术扩髓, 扩髓完成后将大小转子和前后壁骨折块尽量解剖复位, 并用钢丝或强生2号编织缝合线固定, 用假体试模复位, 要求股骨头中心与大转子顶端在同一水平线上。测量已切除的股骨头的直径选用相应大小的人工股骨头, 用一栓子填入髓腔远端在假体柄下方2 cm处, 反复冲洗髓腔, 拭干后将调好的骨水泥用骨水泥枪由下而上注入髓腔, 完全充填髓腔后插入相应的人工股骨假体, 保持前倾角10°~15°, 即在髋、膝屈曲90°, 足底与地面平行, 插入的人工股骨假体在股骨髁的平面, 即为合适的前倾角。股骨距部位的骨缺损用骨水泥充填, 并维持柄位置适当加压, 大约12 min后骨水泥完全固化变硬, 清除溢出的骨水泥将相应的金属球头及双动头套入假体柄上将关节复位, 试行伸直外旋和屈曲内旋活动, 证实假体稳定且位置满意及松紧度合适后彻底冲洗创口干净, 放置负压引流逐层关闭切口。结果:28例均顺利通过手术, 手术时间45~90 min, 平均70 min, 术后下床时间5~8 d, 平均6 d, 平均住院18 d。住院期间无1例死亡, 均顺利出院, 出院时髋关节疼痛基本消失, 髋关节功能明显改善, 未出现肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症。术后随访时间10~36个月, 平均23个月, 28例髋关节功能良好, 生活自理。髋关节功能根据改良Harris[17]式评分方法进行疗效评价:功能47分, 疼痛45分, 活动4分, 僵硬4分。90~100分为优, 80~90分为良, 70~79分为可, 70分以下为差。本组优16例, 良8例, 可4例, 无失败患者, 优良率达85.7 %。

3.5 外固定架 现在使用的外固定架有单臂多功能外固定架和AO外固定架等多种类型。其创伤小、出血少、可早期活动、病死率低。缺点是不易护理、易出现针道感染、不适用于不稳定性转子间骨折。

4 微创治疗

股骨转子间骨折多发生于老年患者, 考虑到老年人体质一般较差, 合并内科疾患多, 手术选择上更强调操作简单、创伤小、内固定确切有效。近几年, 生物学内固定观点对此骨折的治疗要求是功能复位、有效内固定、保护骨折部位血供、尽早功能锻炼。微创治疗具有创伤小、出血少、断端血运破坏少、有利于骨折愈合、术后功能恢复快等优点, 近年来已成为股骨转子间骨折治疗发展的方向[18]。2000年Gotfried[19]首次报道采用经皮拉力髋螺钉钢板治疗股骨转子间骨折, 之后微创技术逐步在股骨转子间骨折的治疗中得到应用, 并呈现出疗效佳、并发症少、骨折愈合及康复快的优点[20]。Kosygan等[21]应用经皮加压接骨板 (PCCP, 有2个可滑动回压螺钉孔) 经皮置入行内固定, 可减少手术创伤并早日负重。周方等[22]应用微创内固定系统治疗12例复杂股骨转子间骨折, 早期疗效令人鼓舞, 其锁定成角稳定性高, 可增加对疏松性骨质的锚合力和抗拉力, 并最大程度地减少骨骼和周围软组织的损伤, 适合老年骨质疏松及复杂股骨转子间骨折患者。多数学者认为, 微创手术的关键是在牵引架上成功闭合复位骨折, 精确选取外侧小切口并置入内固定装置, 手术不必暴露骨折端。

5 小结与展望

股骨颈骨折的治疗进展 篇6

1 保守治疗

保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法: (1) 对于根本无法行走的患者穿”丁”字鞋或短期皮牵引, 行止痛对症治疗, 积极护理防止皮肤压疮, 鼓励尽早坐起; (2) 对于有希望下地行走的患者, 一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引, 定期拍X线片, 对复位和牵引重量酌情进行调整, 床边X线片显示骨痴形成, 改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定4~8周。粗隆间骨折行骨牵引的适应证为: (1) 有严重伴随疾病或早期并发症, 经系统治疗2周无效, 不能耐受手术; (2) 系统治疗后病情好转, 骨折时间超过3周, 患者拒绝手术; (3) 于3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者, 手术治疗有诱发再次发病可能; (4) 于6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者, 手术治疗风险较大, 为相对适应证[1]。

2 手术治疗

老年患者常伴有多种内科疾患和骨质疏松, 如不及时复位固定, 采用保守治疗, 长期卧床易引起较多并发症[2]。据国外文献报道, 高龄患者股骨转子间骨折保守治疗的死亡率2~4个月较高, 在1年内可高达50%以上[3]。因而对于可以耐受手术的患者, 绝大多数学者主张积极手术治疗, 以获得稳定的复位, 恢复患者的活动能力, 减少长期卧床造成的严重并发症。2.1外固定支架固定这是一种介于手术与非手术之间的半侵入穿针外固定方法。其操作简单不用切开, 不损伤骨膜及髓内血运, 保护骨折的局部血供, 有利于骨折愈合。术后1周即可在床上活动, 1~2月后即可下地负重, 避免了长期卧床所致的肺炎及褥疮等并发症。而且骨折愈合后直接拆除外固定支架, 无需2次手术取出内固定物。由于主要通过局麻就能完成手术, 所以对不能耐受麻醉及手术风险的患者比较适合。虽然外固定支架治疗股骨粗隆间骨折可以获得较好的疗效, 但存在较高的针道感染发生率[4]。王桂娥指出外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折特别是高危患者, 具有创伤小、手术安全、失血量少、术后康复快等优点[5]。其并发症仍是:针道感染、松动和髋内翻畸形。针道感染的原因包括全身性疾病, 如糖尿病、营养不良等导致身体抵抗力下降, 以及术中使用高速电钻引起的软组织热坏死等;外固定针松动、移位的主要原因包括骨质疏松、针道感染、外固定针植入位置不佳、术后过早及过度负重。另外, 过早负重及术后不能保持患肢外展体位, 外固定不能对抗大腿强力内收力, 易发生松动、骨折移位而导致髋内翻。

2.2 切开复位内固定

切开复位后所使用的内固定物大致分为:侧方钉板类与髓内钉式2种类型。

2.2.1 侧方钉板类

2.2.1. 1 动力髋螺钉 (DHS)

以往的Jewett钉、角形钢板术后并发症高, 现已较少应用。高龄患者多伴随不同程度的原发疾病, 治疗过程中会遇到很多问题。因此, 如何做到骨折治疗与并发症预防的充分协调是骨科医师面临的挑战。目前临床上最常应用的是动力髋螺钉 (DHS) 。动力髋螺钉是由股骨头内的拉力螺钉和贴附于股骨干外侧的钢板组成。其不但有静力性和动力性加压作用, 而且有张力带作用, 始终维持骨折的轴向加压, 固定坚强可靠, 可有效抵抗顺转子间骨折的剪切应力和内翻应力, 并有一定的抗旋转作用, 是理想的内固定, 可使患者早期活动患肢的各关节避免发生关节僵硬、下肢深静脉血栓形成[6]。DHS手术特点: (1) DHS内固定手术要求显露的手术野小, 术中没必要对股骨前后及转子以上行过多的分离, 在术前定位良好的前提下, 术中只显露转子及下方的股骨外侧即可, 术中出血少, 操作简便; (2) 首选显露股骨上段及粗隆间, 不必过多及过早切开骨折远段股骨周围的股外侧肌群, 减少手术时渗出血, 对骨折粉碎严重者, 可在复位时应用钢丝捆扎内固定; (3) 在打导针时务必应用进针定位器, 以保证接骨板在固定时能与股骨外侧紧贴, 以避免滑动钉入口骨质劈裂, 及预防髋内外翻畸形; (4) 固定滑动钉不宜过长, 应控制在不超过股骨头关节面下1.0 cm; (5) 应重视保护大转子下方的骨皮质的完整性, 因为完整的骨皮质可以提供良好的内固定螺钉把持体, 同时可以稳定整个骨折段。Palm等[7]应用DHS治疗粗隆间骨折发现, 仅3%外侧骨皮质完整的患者术后出现髋内翻等需要翻修的并发症, 而高达22%外侧壁骨折的患者需要翻修。他们认为术中应该很好地使用钉板系统处理外侧壁骨折或避免在该部位再发生骨折。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板, 将股骨头颈与股骨干固定为一体, 具有加压和滑动双重功能, 结构坚固, 可有效防止髋内翻;螺钉可沿套筒滑动, 骨折间隙减少, 利于骨折愈合。但这种动力化的特性也存在着潜在的问题: (1) 轴向滑动使股骨颈长度变短, 肢体短缩, 外展肌力臂减少, 这可能是部分患者留有残疾的原因之一; (2) 滑动意味着固定系统的相对不稳, 不仅仅是轴向的, 也包括横向和旋转方面的不稳定; (3) 由于应力遮挡及钢板下骨膜缺血容易引起钢板下骨质疏松, 粉碎性骨折又容易因骨膜剥离过多所致骨折块缺血坏死, 导致骨折不愈合, 后期易发生股骨距塌陷、股骨颈缩短、髋内翻等并发症[8]。

2.2.1. 2 动力髁螺钉 (DCS)

AO初始的设计是将DCS螺钉用于股骨远端的髁间骨折, 但近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用, DCS类似悬臂梁系统, 负重时负重力首先加于钢板的短臂, 然后再分散至各螺钉上, 适合股骨近端的解剖结构特点, 符合髋部的生物力学要求。因DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高, 只要大粗隆上方骨质完整, 滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部有效固定, 从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折, DCS螺钉具有很好的适应证;对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者, DCS螺钉可为其翻修术的一种方法被应用[9]。

2.2.1. 3 解剖钢板

解剖钢板特点就是将股骨头颈多点固定与传统的骨折钉板固定相结合产物。其手术操作简单, 出血量少, 体质较差、贫血和需要尽早结束手术的患者, 应优先使用解剖钢板, 减少潜在的失血量[10]。同时钢板完全按照股骨近端形态制作, 而无需在术中进行预弯避免钢板强度丢失, 股骨头颈通过3~4枚拉力螺钉多点固定, 有效地控制旋转应力, 并且多点固定进一步增加固定可靠性, 将骨质疏松对内固定牢固程度影响减小到最小程度。对于老年股骨粗隆间骨折治疗是较为理想的、比较接近生物固定的内固定方式, 可以有效恢复股骨近端结构, 有助于肢体功能恢复, 消除骨质疏松对内固定物的影响[11]。

2.2.1. 4 PCCP钢板

PCCP钢板是Gotfrid[12]在DHS的基础上, 从微创的理念出发研制出的一种新型的内固定钉板系统 (经皮微创加压钢板) , 该系统由1块钢板及2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成。钢板只有一种规格, 钢板长125 mm, 宽17 mm, 近端部分厚10 mm, 远端部分厚5 mm, 近端顶部有一个固定把手的孔, 在该孔的下方有2个较大的斜形孔, 为自动攻丝的股骨颈螺钉孔, 钢板下部有3个股骨干螺钉孔, 钢板远端有一个45°的斜面, 利用这个斜面可以剥离软组织, 颈部螺钉直径为9.3 mm, 长度90~140 mm几种规格, 每个颈部螺钉配一个长50 mm的套筒以及配套的操作器械。应用PCCP钢板经皮内固定手术治疗股骨转子间骨折, 比照传统的DHS具有手术创伤小, 操作简单, 手术时间短, 出血少, 减少术中X线片的曝光时间等特点, 疗效满意, 并发症少[13]。

2.2.2 髓内固定系统

髓内固定系统是DHS与带锁髓内钉结合的产物。理论上讲, 髓内固定靠近负重力线, 利于载荷的传递;力臂缩短, 使弯矩减少;手术半闭合操作, 用时短, 出血量少, 符合微创原则, 更具力学和生物学优势。常用的髓内固定物有Gamma钉、髓内髋螺钉和股骨近端髓内钉等。

2.2.2. 1 Gamma钉

Gamma钉由Groose (1989年) 首先开始应用, 曾被广泛推荐使用, 早期报道成功率为100%。Gamma钉手术操作简单, 创伤小, 手术切口在患肢大粗隆处, 位置浅, 不损伤股外侧肌群, 不需要做广泛的骨膜剥离, 术中骨折易复位, 无需重建内侧皮质的连续性, 手术时间短, 固定牢固[14]。但在临床应用中发现, Gamma钉存在缺点是:钉尖部易形成应力集中, 有导致应力骨折的危险, 而且股骨头颈内为单根拉力螺钉, 抗旋转作用不足, 拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形。股骨干骨折是其中最严重的并发症, 可能与以下因素有关: (1) 内固定物的设计:Gamma钉外翻角较大, 形成了三点负重, 应力集中于钉弯曲部相接触内侧皮质和钉尾部的外侧皮质, 内植物的高度造成钉尾部的应力集中, 导致骨折区域塌陷, 钉尾附近股骨干骨折等并发症, 即使设计上做了调整外翻角度等改善, 但是仍然避免不了一些并发症的发生[15]; (2) 手术技巧:钉的大小与髓腔直径不匹配, 如扩髓不充分, 用暴力将钉强行击人, 可造成股骨干的爆裂骨折或未移位的隐性骨折, 而负重后发生骨折线的延伸[16]。另外, 因远端锁钉植入困难所造成的医源性副损伤也可能与骨折有关。拉力螺钉切割股骨头脱出是另一并发症, 与Gamma钉的设计无关, 主要是拉力螺钉植入股骨头位置不佳所致[17]。而拉力螺钉的良好植入则需要术者有较高的操作技巧。Ahrengart等[18]随机前瞻性地比较了Gamma钉和DHS对426例粗隆间骨折的治疗, 结果发现除Evans V型外, Gamma钉治疗上并无优势, 失血及术后并发症均较DHS组多。故建议对不严重的粉碎性骨折, DHS似乎更合适, 而Gamma钉适用于Evans V型骨折。

2.2.2. 2 股骨近端髓内钉 (PFN)

1996年, AO/ASIF针对Gamma钉的某些不足作出相应的改进而推出了股骨近端髓内钉 (PFN) , 它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点, 同时还增加了防旋螺钉, 使股骨颈内双钉承载, 大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力;远端锁钉与远端钉尾距离较远, 可以分散应力使股骨干应力集中有效减小, 降低股骨干骨折的发生率;还有对不稳定骨折能提供坚强固定等优点[19]。与DHS系统相比具有下列优点: (1) 符合生理负重力线, 可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷, 股骨距区的压应力减少至几乎为零; (2) 力臂内移, 明显降低了钉棒结合处的张应力与压应力, 应力遮挡小, 有助于骨折愈合, 从理论上减少了螺钉从股骨头切出的可能性; (3) 主钉、股骨颈螺钉直径较小, 既维持有效固定, 又减少了局部血液循环破坏; (4) 采用2枚钉体较细的股骨颈螺钉, 钻孔时骨热坏死轻, 偏心性入钉减少了钻孔, 扩孔时引起的股骨颈异常旋转, 股骨头坏死的可能性降低[20]。对于股骨粗隆间不稳定型骨折的内固定, PFN较DHS有更好的优越性;从这方面看PFN的远端直径较小, 应力集中少, 能有效预防股骨干骨折的发生[21]。但PFN也存在一些问题: (1) 在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处, 尤其在身材短小的中、老年妇女, 她们的股骨颈较短, 股骨颈的平均直径为30 mm, 要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉 (11.5 mm的股骨颈螺钉和6.5 mm髋部螺钉) , 必须迫使我们在手术期间不断地调整钉子的位置, 在实施调整的过程中, 最初复位的正确性有可能丢失; (2) 同时松质骨的保持能力也是一大顾虑, 股骨颈螺钉拉力螺钉易松动。考虑与老年人骨质疏松及手术时拉力螺钉位置偏上有关, 而且两根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的危险; (3) 由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉, 故不宜用于股骨干过度前弓的患者, 因为髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质, 造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正尖端的错位, 这无疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质; (4) 如小转子处的劈裂骨折下延至股骨干近端接近交锁螺钉的位置, 可造成股骨干中上段应力集中而致股骨干骨折[22]。

2.2.2. 3 PFNAR

随着PFN的大量应用, 国内外学者在体会到优点的同时, 也发现了一些并发症, 主要是起承重作用的拉力螺钉松动造成的退钉, 或起防旋作用的髋螺钉穿入关节内等。同时, 手术时对于股骨头颈部髋螺钉和颈螺钉位置要求较高, 否则容易爆出股骨颈, 而且手术时对于骨折复位要求较高[23]。AO/ASIF在PFN基础上设计了PFNAR, 并从2005年10月开始应用于亚洲。PFNAR通过打入1枚螺旋刀片, 起到了PFN中打入股骨颈的2枚螺钉所起的作用, 这对于股骨颈细小的女性患者尤其有用。由于螺旋刀片是直接打入, 不需先钻孔, 从而术中无松质骨丢失, 出血也较少。更重要的是, 螺旋刀片打入后, 对其周围的松质骨造成挤压, 使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集。生物力学试验已经证实, 被压紧的松质骨能更好地为螺旋刀片提供锚合力, 提高其稳定性, 很好地防止旋转和塌陷, 与螺钉固定系统相比, 抗拔除力明显提高。另外, 由于螺旋刀片可以自动锁定, 一旦打入并锁定后, 自身不会再旋转, 因此也不会退钉, 同时, 也防止了股骨头的旋转。经过特殊设计的加长型PFN-A远端可达股骨髁上, 其远端锁定孔既可选择静态锁定, 又可选择动态锁定, 特别适用于低位或有延伸的粗隆间骨折或粗隆间骨折合并股骨干骨折及一些病理性骨折, 扩大了股骨近端髓内针的适应证[24]。

2.3 人工假体置换术

有学者认为, 高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在着骨质疏松, 尽管临床上有多种内固定方法, 但术后仍有18%~50%的并发症[25]。近年来国内外有人主张用人工股骨头置换治疗老年人不稳定性股骨转子间骨折, 他们认为:该手术方法能使患者早期下地负重行走, 缩短卧床时间, 避免髋内翻畸形, 内固定失败以及因长期卧床导致的诸多并发症的发生[26]。运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折, 在国外80年代以来已得到尝试和探索, 并取得良好疗效, 多数报道认为人工关节置换适应于股骨粗隆间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病例, 或有严重骨质疏松的新鲜骨折病例[27]。文献报道不稳定股骨粗隆间骨折内固定失败率可达16%, 而逆粗隆间骨折更高。而内固定失败后将引起髋部疼痛、髋关节功能障碍、患者生活自理能力下降, 均需要再次手术进行翻修行半髋或全髋成形术[28]。Grinsnid等[29]采用骨水泥半髋置换加钢丝环扎术, 治疗3或4块不稳定股骨粗隆间骨折, 取得了理想疗效。Grinsrud[30]等对39例伴有大小转子移位的老年不稳定粗隆间骨折行骨水泥双极人工股骨头置换, 术后第1天即可坐起, 拄拐行走2周后可完全负重行走, 1年后无一例假体松动下沉, 所有转子部骨折块都得到良好愈合。他们认为该技术允许患髋早期下地负重, 且能降低并发症的发生率, 从而很好地恢复患肢的功能, 改善患者的生活质量。亦有学者认为股骨粗隆间骨折不是人工关节置换的适应证, 粗隆间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死, 经其他恰当治疗很易愈合, 很少引起髋关节功能障碍, 而且人工关节置换有许多并发症, 这些并发症甚至是灾难性的。因此主张:即使是严重粉碎的骨折, 通过内固定或牵引至少也可以达到粉碎骨块与股骨骨干之间的连接, 为后期关节置换创造条件[31]。因此, 股骨粗隆间骨折早期行人工假体置换术尚存争议, 术前需慎重考虑。

总之, 任何固定物都有其适应的指征, 没有一种在任何情况下都适用的固定物。因此, 应根据骨折类型、固定物的生物力学特点及患者的身体状况, 选择最佳的治疗方法。还应遵循操作原则, 完善手术技巧, 合理设计、改进内固定器械, 将有助于提高手术疗效和减少并发症的发生。

浅谈股骨粗隆间骨折的治疗进展 篇7

1 非手术治疗

目前, 临床上治疗股骨粗隆间骨折主要的非手术治疗方式有牵引疗法, 包括骨牵引和皮肤牵引两类。牵引治疗是一种较为简单实用的保守治疗方式, 该治疗方式能够控制患者的肢体外旋, 不会破坏骨折部位的血运, 对生理造成干扰较小, 并且在牵引状态下允许患者进行功能锻炼[2]。一般来说, 对于骨折情况比较严重, 在受伤前患者已经不能行走或者是行走困难, 并且对于治疗的要求较低, 不愿意采取手术方式进行治疗的患者;或者是伴随急性心肌梗死、脑出血和脑梗死等不适宜采取手术治疗的患者, 可以考虑采取牵引治疗。相关数据显示, 采取保守治疗的患者, 大约有50%左右能够恢复独立生活的能力, 显著低于采取手术治疗的患者, 手术治疗可以达到80%。因此, 该方式只是在患者无法采取手术治疗时的一个选择, 如果患者的条件允许, 临床建议还是首选手术方式进行治疗, 能够取得较为满意的肢体功能恢复效果[3]。

2 手术治疗

2.1 简单内固定治疗

简单内固定治疗使用的内固定材料主要有斯氏针、空心钉、外固定支架和侧钉板等, 其属于一种半侵入式的穿针外固定手术治疗方式, 主要适用于严重多发性创伤患者, 或者是合并有多种内科基础疾病的患者, 或者是不能够长时间耐受麻醉和手术治疗的患者。临床相关研究认为, 简单内固定治疗对于股骨粗隆间骨折的治疗不能起到较为理想的效果, 仅仅适用于并发症较多并且不能耐受长时间手术治疗的高龄患者。

2.2 髋外固定治疗

髋外固定治疗是临床上治疗股骨粗隆间骨折十分常用的手术方式, 其使用较为广泛的术式主要有动力髋螺钉、动力髁螺钉和锁定加压钢板。动力髋螺钉和动力髁螺钉对于股骨粗隆间骨折能够很好地复位骨折并且恢复颈干角, 具有一定的治疗效果。但是, 这两种治疗方式存在一定的缺陷, 易发生髋内翻畸形、螺钉切割股骨头导致螺钉松动或脱落, 钉板断裂等并发症。锁定加压钢板与以上两种方式相比, 具有更好的抗压和抗旋效果, 并且对股骨头的切割作用较小, 并且能够取得较好的复位效果, 与以上两种方式具有相同的骨折愈合时间和预后优良率[4]。

2.3 髋内固定治疗

与髋外固定方式相比, 髋内固定治疗属于中心性内固定, 该固定方式与人体的股骨生物力学结构十分相符, 因此可以避免发生旋转畸形, 同时对骨折端的影响较小, 能够显著提高骨折愈合率, 并且在早期即可允许患者进行功能锻炼, 有效降低了由于卧床引发的并发症。该治疗方式是目前股骨粗隆间骨折的首选, 特别是对于股骨粗隆间不稳定型骨折患者的治疗, 能够取得良好的临床效果[5]。

2.4 髋关节置换

髋关节置换术是采取人工髋关节假体来置换病变髋关节的治疗方式, 能够达到即时稳定的效果, 优于其他手术方式。目前, 随着手术创伤性的进一步减少, 越来越多的患者接受髋关节置换术治疗。临床认为, 对于高龄, 不稳定型骨折, 合并多种基础疾病或严重骨质疏松的患者比较适合采取该方式进行治疗[6]。

3 结语

综上所述, 对于股骨粗隆间骨折的治疗, 主要有保守治疗和手术治疗两大类多种治疗方式。临床上应结合患者的骨折情况、年龄、健康状况等多方面的因素选择最佳的治疗方式, 方能取得理想的治疗效果。

摘要：股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨科疾病, 其发生率约占全身骨折的1.4%, 给老年患者带来了极大的痛苦和心理负担。目前, 临床上对于股骨粗隆间骨折的治疗方式较为多样化, 本文对目前股骨粗隆间骨折的治疗进展进行分析阐述, 以期为临床治疗提供参考。

关键词：股骨粗隆间骨折,治疗方式,研究进展,综述

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股骨颈骨折的治疗进展 篇8

临床研究表明不同股骨粗隆间骨折类型的患者临床预后结局存在较大差异, 并且不同骨折类型的患者治疗方式也存在较大的差异, 目前对于股骨粗隆间骨折的分型方法较为多样, 其中以Evans、AO分型法最为常见[1], 其中Evans分型中主要分为Ⅰ、Ⅱ型, 其中Ⅰ型1、2度均为稳定型骨折, 其余均为不稳定型骨折, 而AO分型则分为A1、A2、A3型, 其中A2为粉碎性骨折, 而A3则为粗隆下骨折。

2 股骨粗隆间骨折的临床治疗

2.1 保守治疗

对于自愿选择或不耐受手术的股骨粗隆间骨折患者通常选用保守治疗措施, 一般为患肢牵引3个月并穿矫形鞋, 期间定期复查X线片并调整牵引力, 去除牵引力后需积极进行复健活动, 保守治疗要求患者长期卧床, 具有并发症发生率高、骨折畸形愈合、肌肉萎缩等诸多缺点, 因而保守治疗主要适用于经济状况较差而自愿选择以及无法耐受手术创伤的高龄患者[2]。

2.2 外固定支架治疗

外固定支架是高龄股骨粗隆间骨折的常用外固定治疗手段, 主要适用于闭合复位骨折的固定, 具有操作简单迅速、医源性创伤低、坚强固定、手术时间短以及并发症少的优点[3], 但由于外固定支架生物力学稳定性的限制导致其在活动时固定强度并不如内固定法, 并且有学者提出外固定支架可对患者产生一定的心理压力, 从而妨碍患者的复健活动[4]。

2.3 髓外固定法

2.3.1 锁定加压钢板

锁定加压钢板由于近端应用锁定系统, 以及整体结构的特性, 其对骨组织接触面的应力分布较为均匀, 能够对骨折进行有效地支撑, 其锁定拉力钉之间能够符合Ward三角区的应力分布, 具有良好的抗旋转、抗内翻能力, 可有效降低螺钉松动发生率, 并减小接骨板与骨面的摩擦力, 降低钢板对骨面、骨膜的损伤, 尽可能的保护骨折部位的血运[5], 但锁定加压钢板需切开复位固定, 因而手术医源性创伤较高, 对患者机体耐受性要求较高。

2.3.2 动力髋螺钉

动力髋螺钉及其改进型是临床治疗股骨粗隆间骨折的金标准, 其所具有的静力加压作用能够提供坚强的内固定效果, 能够使骨折在复位、固定、愈合过程中, 骨折端相靠拢, 患者一般骨折愈合效果较为理想, 但由于其特殊的应用方法, 动力髋螺钉应用后所承受的剪切力较大, 因而对于粉碎性不稳定骨折或骨质疏松患者[6], 螺钉切割股骨头的风险较大, 易发生疲劳断裂以及髋内翻等不良情况。

2.3.3 经皮加压钢板

经皮加压钢板是目前临床上应用的新型微创髓外内固定方式, 通过应用1块钢板、2枚动力螺钉、3枚股骨干螺钉组成, 其较单纯的钢板螺钉固定具有更强的抗旋转性及弯曲应力耐受性, 钉板之间是锁定关系, 避免了退钉现象;而且股骨颈螺钉的直径较细, 当钻入股骨颈时, 可以保护外侧壁骨质, 减少塌陷的发生[7];同时该方式手术医源性创伤较低, 术后并发症发生率较低, 对患者肌肉、肌腱损伤较小, 因而在老年人群中具有显著的应用优势, 但经皮加压钢板目前在费用方面仍较高, 需进一步控制成本以进行推广应用。

2.4 髓内固定法

2.4.1 Gamma钉

Gamma钉是近年来国外广泛应用的髓内固定方式, 其主要由弯形短髓内钉、近端头颈加压螺钉、远端螺钉3部分组成, 其主钉位于髓腔内, 近端股骨颈加压螺钉与主钉间的力臂相对较短, 因而螺钉承受弯曲力有效降低, 进而减少螺钉断裂发生率, 可有效降低髋内翻发生率, 主钉与加压螺钉之间有固定角度, 可使股骨颈干角完全恢复[8];生物力学上的优点使其可以应用于各种类型的粗隆间骨折, 但其抗旋转能力较差, 并且为单枚螺钉, 因而仍有可能发生股骨头切割时间。

2.4.2 股骨近端髓内钉

股骨近端髓内钉是在Gamma钉的基础上改进而来, 其在应用中增加了近端防旋螺钉而提升固定近端的稳定性, 进而减少股骨远端应力集中的缺陷, 同时螺旋刀片以压紧骨松质形成钉道, 骨质丢失少, 使本来较疏松的松质骨变得密集, 被压紧的骨松质能更好地为螺旋刀片提供锚合力, 提高稳定性, 防止旋转和塌陷, 抗拔出力提高具有较好的临床疗效, 普遍用于各类型稳定、不稳定、粉碎性股骨粗隆间骨折[9], 但股骨近端髓内钉仍有可能发生螺钉切割以及近端螺钉松动后退的并发症。

2.5 人工关节置换手术

人工关节置换手术主要适用于严重粉碎性骨折以及合并有严重骨质疏松的不稳定骨折患者, 临床研究表明人工关节置换术具有良好的近期疗效, 但关节置换术的远期疗效则与人工关节的质量以及患者自身因素有关, 并且临床并不推荐采用人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折, 这主要与股骨粗隆间骨折的不愈合率以及股骨头坏死发生率低有关, 而一旦进行人工关节置换术则不利于老年患者的恢复, 因而临床应谨慎、综合考虑。

3 小结

临床治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的方式较为丰富, 可根据患者不同的骨折类型、病情程度、机体耐受度选择恰当的治疗方式, 但无论哪种手术方式均有着各自的优缺点, 因此在临床应用时应趋利避害, 根据患者的实际病情以及手术方式的适应证谨慎、恰当地进行选择, 同时也应根据患者的经济状况合理选择内固定治疗方案。

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股骨颈骨折的治疗进展 篇9

【关键词】 诊断；手术治疗；股骨颈骨折

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306151 文章编号：1004-7484（2013）-06-2937-01

股骨干骨折合并同侧股骨颈股骨折是骨科类常见的骨折临床病例。多发于青壮年，是一种高能量伴有多发损伤的外伤病例[3]。临床上由于种种原因，股骨颈骨折容易漏诊或被延迟诊断，而且对现今可采用的治疗方法多有争议，也因此股骨干骨折合并同侧股骨骨折是医学界颇受关注的骨科类疾病。本文对我院2001年5月至2007年8月12例患者的诊断与手术治疗方法分析总结，主要内容如下。

1 资料与方法

11 一般资料 本组共12例，男9例，女3例；年龄24至56岁，平均31岁。受伤原因：高出坠落伤4例，交通伤8例，汽车行驶受伤5例，摩托车行驶受伤3例。其中多发伤为3例，颅脑受伤达到4例，胸部伴随腹部受伤1例，胸部损伤并肋骨骨折损伤2例。在这些病例中，股骨干骨折部位分布并不集中：上段1例，中段7例，下段4例。按照股骨干骨折的分类来说，粉碎性骨折有5例；开放式骨折有2例；闭合性骨折3例；横向行骨折2例。

12 诊断 在对患者进行骨折检查中，一部分患者是在术前发现存在股骨骨折情况，有8例，占据一大比例。手术中发现的有3例，另外1例属于漏诊。在诊断过程中，由于病人的痛苦程度较大一部分患者出现了不配合诊断的情况，出现这种情况，医疗人员要及时对其进行心理安抚并尽快选择能够减轻疼痛的诊断方式。

13 方法 我院从2001年5月至2007年8月共接收12例患者，全部采用手术治疗方式以期达到患者康复。其中3例采用动力合空心钉或克氏针固定；其中2例用股骨进行重建髓内钉，同时把股骨干和股骨颈固定住；1例以空心钉固定股骨颈骨折，再行闭合复位逆行带锁髓内钉固定股骨干骨折；6例采用动力加压钢板（LC—DCP）固定3-35d后发现股骨颈骨折，再行空心钉或克氏针固定。手术治疗后，进行住院观察，尽量避免患处的移动，每日对患者的身体指标进行检测。对出现疼痛现象严重的患者及时进行B超检查。术后恢复比较好的患者可进行康复训练，并在出院后按时到院进行体检。

14 统计分析 本文对所有实验数据均进行SPSS130统计学软件t检验，对所有患者的情况进行分析，没有多大的分歧，无统计学意义（P<005）。对所有患者采用手术治疗的情况对比，有很明显的差異，有统计意义（P<005）。

2 结 果

12例病人在之后的25-3年中获得跟访，平均28年。所有股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的患者得到康复。所有患者的股骨干骨折均愈合，股骨颈愈合的有9例，出现畸形愈合的有1例，股骨头坏死的有1例，不愈合的有1例。由这12例患者得出，股骨干骨折愈合时间为15-27周，平均21周。

3 讨 论

股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的致伤原因有很多，以高能量创伤为主[2]。这类骨科疾病常见于青壮年，也是由青壮年的工作环境和自身特点所决定的。无论高处坠落还是自然灾害都让患者产生很大的痛苦，同时交通事故是引发此类疾病的重大因素，这12例患者中有8例是交通事故的受害者。由于该病症易被股骨干骨折等其他损伤遮掩，而且由于病患处的肌肉比较多，体征不怎么明显，容易出现漏诊的情况。为了减少漏诊率应该从以下几个方面做起：①多多进行病理科普知识，让广大群众提高对其的重视。同时在医护中也要提高最这种疾病的重视程度。在诊断期间细致认真。②诊断期间的X线射片要认真检查避免误诊的情况，在不确定的情形下要及时联合会诊。③需要进行CT检查时要迅速及时，尽量避免拖延，以减少病人的痛苦。

股骨干骨折的位置不同其所采用的治疗方法也就不同，需要避免的是一把抓的治疗方法。要根据不同的症状研讨制定不同的手术治疗方法，同时征得病人的同意，考虑病人的各项身体指标以避免出现各种意外。在我院接受接收的12例患者中采用的治疗方法主要有：其中3例采用动力合空心钉或克氏针固定；1例采用空心钉固定股骨颈骨折，再行闭合复位逆行带锁髓内钉固定股骨干骨折；6例采用动力加压钢板（LC-DCP）固定3-35d后发现股骨颈骨折，再行空心钉或克氏针固定。各个方法有优有劣，一定要根据病人的情况进行合理的选择。

总而言之，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折是骨科类临床比较典型的病例，虽然手术治疗方法多样，病患大都能康复，但高漏诊率是其阻滞病人康复的一大恶魔，所以一定要做到早诊断早治疗。手术治疗之后，病人需要一定的休息，以确保患处的尽早愈合。

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股骨颈骨折的治疗进展 篇10

1 分型

根据髋关节置换术后股骨假体周围骨折的假体稳定性、骨质量、解剖位置等, 股骨假体周围骨折类型可分为粉碎骨折、斜行、横断、螺旋形等类型, 且分型方法多样, 包括AAOS分型、Mayo分型、Mallory分型、Vancouver分型等。其中, Vancouver分型是目前常用分型方法, 其全面考虑股骨周围假体骨折的骨质量、发生部位, 为骨折治疗提供科学的治疗方案, 指导临床治疗。根据Vancouver分型, PFF分为A型、B型、C型。Kyle RF[3]等人的研究报告指出, 在PFF中, A型占4%左右、B型87%左右、C型9%左右, B型是PFF的最常见类型。同时, A型:包括大转子骨折 (AG) 和小转子骨折 (AL) , 骨折在假体近端;B型:包括B1型、B2型、B3型三种, 骨折处位于的股骨柄尖部或周围, 且B1型固定牢固, 骨量丢失并不明显, 假体稳定。B2型骨量丢失也不明显, 但假体松动。B3型端骨量丢失严重, 假体柄松动, 骨折发生在股骨柄周围。C型:股骨干骨折, 远离假体柄远端。对于PFF治疗而言, Vancouver分型具有良好的指导作用, 为解剖学对线、骨折愈合、骨折愈合后假体正常使用、髋关节功能恢复等意义重大[4]。

2 传统治疗

在目前PFF治疗中, 还没有形成统一治疗方法, 但治疗需遵守一定的治疗原则。根据Vancouver分型的PFF治疗, A型、B型、C型均有各自的治疗原则。A型骨折的若只是单一的AG或AL撕脱骨折, 则需进行保守治疗, 但若是骨溶解引起的骨折, 则需要实施翻修手术。同时, 切开复合内固定手术治疗B1型骨折患者, 翻修手术治疗B2型骨折患者, 翻修术结合结构植骨术治疗B3型骨折患者[5]。对于C型骨折患者而言, 多采用切开复合内固定手术。同时, 在不同骨折类型治疗中, 还应对股骨柄是否稳定进行准确判断, 如B1型骨折股骨柄稳定则行的切开复合内固定, 若松动则行翻修术。对于多数假体松动患者, Lindahl H[6]等人提出可使用非骨水泥型全涂层长柄假体, 利用环扎钢缆, 治疗效果优于近端固定长柄假体及长柄骨水泥假体。在B1型骨折治疗中, 传统钢板螺钉治疗失败率为50%左右, 甚至高达75%。

3 新近治疗

3.1 锁定加压钢板

相比于普通钢板, 锁定加压钢板 (LCP) 的抗弯能力强, 但其抗轴向力、抗扭转能力稍有不足。因此, 在锁定加压钢板治疗PFF患者中, 用普通钉代替远端锁钉, 可将钢板末端的应力集中减弱, 进而确保患者骨折率降低。分析杨昌宇[7]的文献报告, 该报告提出分别各对27例髋关节置换术后PFF患者行锁定钢板内固定治疗和合金记忆形状环抱器内固定治疗, 结果锁定钢板内固定疗效显著, 患者髋关节功能恢复更好。而叶玉强[8]等人的文献报告, 其对13例髋关节置换术后PFF患者实施锁定钢板内固定治疗, 13例患者骨折类型均为Vanconver C型, 治疗15个月后, 患者股骨柄假体无松动, 骨折愈合良好。在Vanconver C型PFF患者治疗中, 锁定加压钢板方法有效, 且可使并发症发生率降低, 确保患者健康。此外, 锁定加压钢板多与其方法联合使用, 如线缆系统, 从而提高固定稳定度。

3.2 翻修手术

假体翻修术的实施需要在原有骨水泥、假体完整取出的情况下进行。在骨水泥、假体取出过程中, 医生操作需格外谨慎, 避免因操作扩大骨折范围, 造成骨量丢失。在骨水泥、假体取出后, 全面品评估骨的丢失量, 以此判断是否植骨重建[9]。翻修手术适用于假体松动的AL型骨折、B2、B3型骨折。在翻修手术实施中, 非骨水泥应用较多, 在假体松动情况下, 使用非骨水泥型长柄假体翻修, 疗效显著。而股骨柄翻修术是松动柄周围骨折的常用手术, 长柄假体具有固定骨折、稳定假体作用。对于骨水泥型假体, 在翻修时可部分取出骨水泥, 并在用骨水泥前确保骨折达到解剖复位, 为骨折愈合提供良好环境。此外, 相比于骨水泥型翻修, 生物型假体翻修具有较少并发症, 其长柄假体中存在广泛微孔表面、近端微孔[10]。对于骨缺损患者而言, 需要进行远端固定、近端置换等。Springer等[11]研究广泛微孔假体、近端微孔假体疗效, 结果, 广泛微孔假体治疗中, 77%患者骨折愈合、假体稳定, 而近端微孔假体治疗有效率为36%。

3.3 异体皮质骨板固定

作为一种生物型钢板, 异体皮质骨板可用于多种形状的股骨固定, 还可与其他固定方法联用进行近端股骨结构性植骨[12]。在异体皮质骨板固定治疗方法中, 该方法具有的增加骨量、促进骨折愈合等作用, 其弹性模量与骨接近, 避免应力集中, 且含有促进骨折愈合的生长因子, 具有较少免疫力, 帮助患者康复。同时, 异体皮质骨板存在来源受限、血源性感染缺点, 但并不影响骨折愈合。贾金鹏等[13]对22例PFF患者进行研究, 均对其进行异体皮质骨板固定治疗, 并对22例患者进行为期8~45个月的随访, 结果17例患者骨性愈合, 1例患者术后17周发生移植骨板骨折, 所有患者的Harris评分为89分。

3.4 微创内固定系统

微创内固定系统 (LISS) 具有良好的力学特性、生物学特性, 使疏松性骨质固定稳定度增加, 降低并发症发生率[14]。在PFF治疗中, LISS固定系统具有操作简单、局部血运破坏小、手术时间短、固定可靠等优点。但在Vancouver B3型骨折治疗中, 在周围骨量缺失情况下, LISS强度需要进一步研究验证。管东辉[15]对9例假体稳定型全髋关节置换术后PFF患者进行研究, 实施LISS治疗, 患者均骨折愈合, 假体稳定, 髋关节功能恢复良好。

4 结论与展望

综上所述, 在髋关节置换术后股骨假体周围骨折治疗中, 需要全面分析骨折类型, 根据患者具体情况, 进而采用有效的治疗措施, 提高治疗效果。同时, 在以后股骨假体周围骨折治疗中, 不仅需要合理采用新型治疗方法, 还需制定个体化预防方案, 有效预防PFFF发生, 以后研究也应加强对预防方法的研究。

摘要：近几年, 随着我国人口的老龄化及老年人平均寿命的增加, 髋关节置换病人越来越多。在此背景下, 在髋关节置换术后, 受病人活动量、生存期等因素影响, 术后股骨假体周围骨折发生率在增加, 为临床治疗带来挑战。目前, 髋关节置换术后股骨假体周围骨折手术治疗失败率较高, 治疗难度大, 严重影响患者的生命健康。因此, 在股骨假体周围骨折治疗中, 需要医生全面分析骨折类型, 正确掌握治疗原则, 从而选择科学、适合的翻修、内固定方法, 提高治疗效率。该文通过研究分析国内外学者研究, 分析髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗进展, 并对其进行综述。