医疗保健相关性肺炎

医疗保健相关性肺炎（精选10篇）

医疗保健相关性肺炎 篇1

肺部感染是老年人群的常见疾病, 以往临床医师通常把肺炎分为两类:按照患者发病时其所处的社会场所分为社区获得性肺炎 (CAP) 和医院内获得性肺炎 (HAP) 。近10年, 越来越多的文献报道了另一类有别于上述2种分类的肺炎患者, 他们长期生活在医疗保健机构, 如护理院、透析中心等, 这些人群获得肺炎按以往分类应属于CAP, 但其临床表现较CAP更严重, 与HAP相似却又不尽相同, 按CAP的原则治疗往往耽误病情, 但按照HAP治疗可能会导致抗生素过度滥用。这类肺部感染虽然是发生在医院外面, 但通常与医疗保健行为有关, 因此往往被医疗界称为医疗保健相关性肺炎 (HCAP) 。老年人群因患多种疾病, 常常借助于某一类医疗保健措施, 是HCAP的高发者。本文就最新的老年HCAP的相关进展做了总结, 供临床医师参考。

老年HCAP的诊断条件

参考2005年美国胸科学会及感染性疾病学会公布的肺部感染诊断最新指南, HCAP通常包括以下肺部感染患者: (1) 3个月内曾经在医院住院治疗, 并且>2 d; (2) 长期生活居住在护理保健机构 (能采取医疗保健措施) ; (3) 发病前1个月内曾接受过抗菌药物治疗 (静脉) 、做过化疗或者在医疗保健机构做过伤口处置; (4) 定期来医院血液透析治疗。

HCAP患者多重耐药菌感染的危险因素: (1) 近3个月内住院时间≥2 d; (2) 长期居住在护理保健机构, 接受抗菌药物输液治疗; (3) 1个月内接受过血液透析治疗; (4) 近期在医疗保健机构接受过伤口处理; (5) 密切接触患者人员携带多重耐药的细菌; (6) 长期体内存在医疗设备 (如留置导尿、留置鼻饲管、胃造瘘等) ; (7) 合并肺部慢性疾病 (慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等) ; (8) 处于酗酒和免疫抑制状态 (全身使用口服或静脉激素、免疫抑制剂治疗等) 。

以上诊断和危险因素提示:由于老年人常合并多种疾病, 经常需接受医疗保健措施, 客观上确定了老年人是HCAP的高发人群, 同时因常合并以上危险因素, 易发生多重耐药菌的感染。

老年HCAP的临床特征

临床症状不典型:老年HCAP可以肺外表现为首发症状, 如出现嗜睡等意识状态改变或表现恶心呕吐、食欲下降等胃肠道症状。

临床表现多危重:老年HCAP患者的临床表现通常比CAP患者更为严重。老年HCAP患者通常病情危重度较老年CAP患者评分明显增高[1]:胸部X线表现双侧或多肺叶感染的征象很常见, 并且患者常合并糖尿病、冠心病、脑血管意外等疾病, 常并发呼吸衰竭、肾功能衰竭、意识障碍等, 使临床表现合并症多, 病情重, 治疗的难度加大, 预后相对较差。

致病菌与HAP相似:HCAP患者所携带的病原菌种类与HAP相似, 但又不等同于HAP, 其兼有CAP和HAP病原菌的特点, 更与HAP相类似。HCAP病原菌以需氧革兰阴性肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌杆菌等为主, 革兰阳性球菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌最常见, 其次是CAP中的比较常见的一些致病菌, 如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。需要强调的是, 老年HCAP真菌也是常见致病菌, 老年肺部真菌主要因为患者长期反复应用广谱抗菌药, 致病真菌主要为曲霉菌属 (烟曲霉、黄曲霉等) 及念珠菌属 (白色念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌等) 。需要注意的是, 轻症HCAP致病菌构成与重症HCAP致病菌构成相比, 两者具有明显的差异性, 重症HCAP患者深部痰培养常培养出多种细菌, 而且常培养出真菌。HCAP常见的致病菌往往为多重耐药菌, 国内文献报道[2]:老年HCAP多重耐药菌株可高达59.6%, 而老年CAP只占11.1%。

临床治疗特棘手:老年HCAP患者因合并症多, 住院天数相对延长, 同时病死率高, 平均在15%左右, 明显高于老年CAP, 而与HAP相类似[3]。导致预后比较差的原因, 一是因为老年患者本身机体功能下降, 二是部分临床医师对HCAP的临床特点不熟悉, 对HCAP的常见病原菌种类及其耐药可能不了解, 给予了不合适的起始经验性抗菌治疗, 有研究表明28.3%的HCAP患者接受了不恰当的初始抗菌药物治疗[4], 病死率24.6%, 而CAP患者接受不恰当治疗的比例只占13%, 病死率9.1%。对于老年重症HCAP患者, 应该采取降阶梯治疗策略。近几年, 临床诊断肺部真菌感染的病例数日渐增多, 但确诊的病例很少, 使治疗难度加大。

预防措施效果差:老年患者身体功能减退, 呼吸道清除能力差, 对自然气候的变化适应性下降, 易出现感冒、上呼吸道感染甚至肺部感染, 临床上针对一些常见细菌的免疫预防措施, 通常是针对CAP的常见菌研发的, 并不涵盖老年HCAP的常见致病菌 (如肺炎克雷伯杆菌) , 导致目前我们采取的肺炎免疫预防措施对HCAP效果不佳。而且, 对误吸的预防也缺少良好的措施, 误吸的影响因素繁多, 临床目前无不良反应少、能有效预防老年患者误吸的药物。

老年HCAP的研究方向

寻找良好的治疗手段:HCAP的致病特点与HAP相似, 却又不等同于HAP, 而且病毒所引发感染的情况尚不清楚。老年HCAP患者年龄大, 基础疾病多, 病情重, 病死率高, 病原菌以革兰阴性杆菌为主, 耐药菌株比例高, 应予以重视, 抗生素应兼顾耐药菌株。但老年HCAP却并非一定为耐药菌株所致, 若全部HCAP患者起始治疗选用广谱抗生素, 必然会导致抗生素的滥用, 后果令人担心。有研究分析[5], HCAP定义所认为的耐药菌感染危险因素过于笼统, 涉及面太广, 临床据此无法准确预测耐药菌感染, 需要找到新的方法。一些多因素分析还指出, HCAP患者的死亡与耐药菌感染及是否遵循指南选择抗菌药无关, 死亡更多是受PSI、SAPSⅡ、CURB-65 E23评分等病情危险程度的影响。找到既能有效治疗HCAP, 又能不浪费医疗资源, 同时减少诱导细菌耐药的治疗手段十分迫切, 需要临床医疗工作者在这些方面加强研究。

获取有效的预防措施:随着我国人口老龄化程度的不断加深, 老年护理院和护理机构不断增多, 老年HCAP患者绝对数不断增加, 但如何使老年HCAP患者相对数减少, 目前在我国无行之有效的办法。在长期家庭护理、保健机构中, 患者常接触抗菌药或耐药菌株, 抗菌药产生了抗生素的选择性作用。而产生的耐药菌随着带菌者持续逐渐扩散。预防传播的前提是掌握我国护理机构老年肺炎的流行病学特点, 但我国目前对养老院或康复医疗机构的监控十分缺少, 而此工作牵涉面广, 需要政府机构、卫生部门、社会工作者共同参与, 共同研究, 投入的人力财力较大。对长期居住在养老机构的患者, 需建立起有效的健康护理制度以减少耐药菌的产生和传播, 制度建立的基础需要我们老年医学工作者积极开发预防误吸等新药的同时, 提供给决策机构科学的预防措施, 不断加强我国老年护理机构的医学观察和研究。以上这些工作都是我们老年医疗保健服务工作者的重任。

摘要：本文对老年人群常见的医疗保健相关性肺炎的治疗进展和临床评价进行了总结, 并提出了未来的研究方向, 供从事老年医疗护理服务工作者参考。

关键词：医疗保健相关性肺炎,老年,进展

参考文献

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医疗保健相关性肺炎 篇2

，Hilker等Ⅲ提出了卒中相关性肺炎(stroke—as—sociated pneumonia，SAP)的概念，该病的发生可能与患者出现意识障碍导致了误吸或病程较长等多种因素相关 。我院通过对治疗的脑卒中患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨卒中相关性肺炎发病的临床特点与危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选取一O1—2Ol3一O1于我院治疗的急性脑卒中患者168例，男108例，女60例；年龄49～79岁，平均(69．34±5．89)岁；病程1O～74 h，平均(28．94±9．12)h。所有患者脑血管病诊断均经头颅CT或MRI确诊，肺炎的诊断标准符合下列标准：体温>38℃ ，呼吸道可见脓性分泌物，细菌涂片或者痰培养均可见致病菌，血常规白细胞计数超过10．0×10／L，胸部X线检查显示肺部有渗出性病变_3]。

1．2 观察指标对患者临床病历资料进行回顾性分析，对患者的.年龄、性别、吸烟饮酒史、既往病史、卒中部位、患者入院是否存在吞咽困难、是否使用鼻饲、是否预防性应用抗菌素、是否采取气管侵入性操作等情况进行记录。

1．3 统计学处理应用SPSS 15．0软件分析，计量数据采用均数士标准差( ±s)表示，组问比较采用t检验；计数资料采用百分比(x)表示，采用 校验，P

2 结果

2．1 卒中性肺炎发病率情况 168例急性脑卒中患者中发生卒中相关性肺炎39例，发生率23．21％。

2．2 影响因素见表。

3 讨论

脑卒中属于神经内科的常见病和多发病，目前已成为我国人群主要死亡原因之一，卒中相关性肺炎指原本没有肺部感染的脑卒中患者出现感染性实质性炎症改变，其发生率有报道为5．6%～53．6%。以往有报道显示吸烟会使肺部经常伴有致病菌，但是本研究显示对于有吸烟史、饮酒史的患者发生卒中性肺炎并不明显。

年龄超过75岁患者以及伴有糖尿病或缺血性心脏病患者由于糖代谢和脂肪代谢出现紊乱，患者的血管内皮出现损伤，造成了乳酸堆积，患者血流动力学指标发生改变，而患者年龄较大，机体的免疫功能降低，因此患者的机体防御功能减退，呼吸道的局部和全身体液免疫与细胞免疫功能降低。伴有意识障碍的患者，或有吞咽困难及昏迷的患者，由于长期卧床，自身防御反射出现减退，呼吸道的内分泌物不容易咳出，且食道下括约肌的功能发生障碍与胃排空出现延迟，易引发胃食管反流，造成卒中相关性肺炎的发。

对于既往有脑卒中病史的患者再次发生卒中后脑组织损伤更为严重，使假性延髓性麻痹出现较早，使患者的吞咽障碍加重，而对于预防性应用抗菌素以及采取鼻饲、气管插管等侵入性操作的患者，操作的同时也增加了感染的几率，因此，应尽可能减少不必要的侵入性操作。本研究显示，急性脑卒中患者中年龄>7O岁、既往有脑卒中病史、合并有糖尿病和缺血性心脏病、出血性脑卒中、小脑和脑干卒中、吞咽困难、昏迷、预防性使用抗菌素以及气管侵入性操作均同卒中相关性肺炎有关，经统计学分析比较，差异有统计学意义(P< 0．05)。

呼吸机相关性肺炎的护理研究 篇3

【关键词】呼吸机相关性肺炎；集束化护理；护理效果

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0323-01

呼吸机相关性肺炎是呼吸机机械通气患者一种常见的并发症，是指有肺部感染或无肺部感染者，在机械通气治疗48h后出现新的肺部感染[1]。在机械通气治疗中，呼吸机相关性肺炎的发生率约为10%～20%，而一旦并发该病，则会进一步提高患者的死亡率[2]。因此，在进行机械通气治疗时，积极采取有效的护理措施至关重要。本文就我院收治的90例呼吸机相关性肺炎患者的临床资料进行分析。

1.资料与方法

1.1一般资料

择取2012年12月～2013年12月我院行机械通气的90例呼吸机相关性肺炎患者，将其随机分为对照组和观察组分别45例。其中对照组男29例，女16例，年龄24～73岁，平均年龄（48.7±3.5）岁；观察组男30例，女15例，年龄23～71岁，平均年龄（48.4±3.3）岁。两组基本数据差异性均无统计学意义（P>0.05），可对比。

1.2护理方法

给予对照组常规护理，主要内容包括：严格遵循无菌操作，把握吸痰时机并能正确进行吸痰；协助患者取半坐位体位，床头适当抬高30o～40o，以防误吸和细菌移植。在参照组基础上，给予观察组集束化护理，护理前，科室应先组织相关护理人员进行集束化护理相关知识的学习，深刻认识并掌握护理理念后再实施护理。主要内容有：①口腔护理。机械通气时，护理人员应协助患者定时排痰、叩背、翻身，并加强患者人工气道的温化与湿化，以减少气道黏膜损伤，降低并发症的发生。②分泌物护理：患者上呼吸道的粘稠状分泌物集中于导管上部，随着患者的呼吸而使分泌物进入下呼吸道，造成感染。所以护理人员应及时清理分泌物，如吸痰、排痰等，并对气管导管彻底消毒，以减少感染。③体位护理。因取仰卧位易造成患者反流误吸，促使胃肠道内细菌逆行，因而提高呼吸机相关性肺炎的发生率。因此，应协助患者取半卧位，防止咽喉部及上呼吸道分泌物流入下呼吸道，减少感染。④营养护理。加强营养补给，促使患者机体免疫力的提高，进而有效减少呼吸道感染。给予患者静脉高营养或全胃肠内营养，以有效减少细菌移植、维持肠道菌群平衡，减少感染。⑤根据循证医学，给予患者人文关怀，并进行个体化健康教育和心理疏导，鼓励患者树立治愈的信心。

1.3观察指标

观察并分析两组患者的机械通气时间、护理满意度及预后效果。其中护理满意度用本院自制的问卷调查表进行评估，分为满意，较满意，不满意3个等级，满意度为满意率与较满意率之和。

1.4预后效果评价标准[3]

①治愈：成功脱机，发热、肺部感染等症状完全消失，痰培养及血培养无致病菌；②有效：发热等症状基本消失，胸片检查明显好转，痰培养及血培养有少量致病菌；③无效：临床症状未见改善，需应用呼吸机辅助治疗。④死亡。总有效率=治愈率+有效率。

1.5统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件分析数据，计量资料用t检验，计数资料X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义[4]。

2.结果

2.12组患者机械通气时间比较

对照组患者的机械通气时间为（4.9±1.2）d，观察组患者的机械通气时间为（8.9±1.6）d，观察组的机械通气时间明显较对照组短，差异性有统计学意义（P<0.05）。

2.22组患者护理满意度比较

对照组患者中，护理满意19例，较满意16例，不满意10例，满意度为77.78%；观察组患者中，护理满意35例，较满意8例，不满意2例，满意度为95.56%；观察组的护理满意度显著高于对照组，差异有统计意义（P<0.05）。

2.32組患者预后情况比较

对照组的预后效果显著较观察组差，差异性有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

3.讨论

呼吸机相关性肺炎病情较为严重，死亡率较高，采取有效的护理措施能有效降低死亡率，改善患者预后。集束化护理是一组护理干预措施，其集合了一系列存在循证基础的治疗及护理措施，以有效处理某种临床难治的疾病[5]。本研究结果显示，观察组的机械通气时间明显较对照组短（P<0.05）；且观察组的护理满意度（95.56%）和总有效率（88.89%）均显著优于对照组（77.78%，62.22%），差异性均有统计学意义（P<0.05）。可见，集束化护理在呼吸机相关性肺炎中，可有效缩短患者的机械通气时间，提高护理满意度，改善预后，值得推广。

参考文献

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[3]刘东岩，孙铁英.集束化护理措施在呼吸机相关性肺炎患者中应用效果[J].中国医药导报.2013，10（3）147-149.

[4]殷梅平.22例呼吸机相关性肺炎病人的护理干预和体会[J].全科护理.2011，9（8）：1995-1996.

医疗保健相关性肺炎 篇4

1 概念

在过去20年中, 人们发现与社区获得性肺炎 (CAP) 患者相比, 那些居住在长期护理机构 (护理院、护理之家) 的人群、血液透析患者、接受家庭或者医院静脉输液治疗的患者、近期刚出院的患者, 或与医疗机构有密切接触的人群患肺炎后, 其病情重、预后差, 与CAP有所不同, 由此产生了新概念:医疗机构相关性肺炎 (HCAP) 。医疗机构相关性肺炎 (HCAP) 是指那些非住院的特殊人群所患的肺炎, 这一人群数量大、病情多样化, 可能是肺炎分类中最大的单一人群, 他们与真正的CAP患者相比更类似于住院患者, 因为他们有更多的基础病, 如癌症、慢性肾病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病、免疫抑制等[1,4]。

HCAP与CAP的一个重要区别是感染的病原菌通常为多重耐药 (MDR) 菌。对临床医师来说, 最关键的问题是需要从CAP中鉴别出HCAP, 因为HCAP相关的病原学更接近于HAP或VAP, 而更为重要的是HCAP患者应用的初始抗菌素治疗不同于CAP患者[5,6], 有研究支持应该在全球将HCAP作为一种明确的肺炎分类[7]。

2 诊断

2.1 采集病史

确定患者是否存在HCAP危险因素, 包括过去90d内住院2d以上, 居住在护理院或其他健康护理机构, 家庭输液治疗 (包括使用抗生素) , 30d内定期透析治疗, 家庭伤口护理, 家庭成员携带多重耐药菌株, 体内长期放置医疗器材, 在过去3个月中使用过抗生素, 慢性进展性肺部疾病 (慢性阻塞性肺疾病和支气管扩张) , 酗酒及免疫抑制。HCAP患者发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难和胸膜痛等肺部症状往往较轻[8], 而肺外表现多, 例如意识模糊、胃肠道功能障碍等很常见, 往往比呼吸道症状明显。伴有多种慢性疾病的患者患肺炎时往往表现为原有基础性疾病的急性加重。

2.2 放射学检查

胸片检查可用来探查有无新近发生肺部浸润、病情严重度以及有无并发症[9], 同时还需和下列疾病进行鉴别诊断:肺不张、肺水肿、胸腔积液、出血、新生物、感染性和假性肺囊肿、肺梗死、药物诱导的肺部病变、弥漫性肺泡损伤和隐源性机化性肺炎。如果胸片改变和临床表现不相符时, 需做胸部CT检查。

2.3 实验室检查

推荐的检查包括血常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析、C反应蛋白 (CRP) 和降钙素原 (PCT) 。CRP是败血症、感染以及反映治疗效果的有价值的指标[10]。在临床中可作为是否停用抗生素的一项辅助性判断指标[11]。已有研究证实, 老年肺炎患者血清CRP水平升高是反映病情严重度的一个有价值的预后指标[12]。PCT是反映细菌感染的一个新的标志物, 有助于鉴别细菌感染和其他炎症反应和传染性 (如病毒) 疾病[13]。

2.4 病原学诊断

包括血培养、革兰染色镜检、痰培养、气管-支气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液、防污染支气管毛刷标本的定量培养、快速抗原监测以及分子检测技术等。美国Kollef等[2]利用数据库中的资料进行了一项大型的多中心、回顾性、队列研究, 纳入165家医院4 543例培养阳性的肺炎病例, HCAP主要由金黄色葡萄球菌 (46.7%) 和一些革兰氏阴性杆菌感染引起, 肺炎链球菌所占比例很少 (5.5%) 。革兰氏阴性杆菌所引起的HCAP感染中, 铜绿假单胞菌 (25.3%) 是最常见的病原菌, 这与CAP有明显区别。另外, 其他革兰氏阴性杆菌在HCAP中所占比例也明显高于CAP。

3 治疗

3.1 治疗策略

一旦考虑为HCAP疑似病例, 即应采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检, 然后根据患者是否存在多重耐药病原菌感染的危险因素和当地细菌耐药性监测资料开始抗菌药物经验性治疗, 第2、3天, 观察培养情况及患者治疗后反应, 根据疗效调整治疗方案。在48～72h内病情有所改善, 如培养阳性应针对培养结果, 在可能情况下改用降阶梯或窄谱抗菌药物, 治疗7～8d后再次评价;如培养阴性可考虑停用抗菌药物;在48～72h内病情无改善者, 如培养阳性应调整抗菌药物并积极寻找病因;如培养阴性, 应通过相关检查寻找病因。

3.2 初始经验性抗菌治疗

初始经验性治疗的决定因素是患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素。

3.2.1 无MDR感染危险因素、早发HCAP病原菌主要为:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌, 推荐抗菌药物主要为:头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、厄他培南等。需要指出的是, 耐青霉素的肺炎链球菌和MDR肺炎链球菌发生率正在上升, 左氧氟沙星、莫西沙星对其的疗效优于环丙沙星, 其他新喹诺酮类 (如加替沙星) 的疗效尚不肯定。

3.2.2 如果为晚发或有MDR病原菌感染危险因素者, 应使用广谱抗菌药物治疗MDR病原菌, 包括铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶 (ESBL) 的肺炎克雷白杆菌、不动杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA) 及嗜肺军团菌。推荐抗菌药物联合治疗方案:有抗假单胞菌活性的头孢菌素 (头孢吡肟、头孢他啶) 或有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类 (亚胺培南、美罗培南) 或产β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 (如哌拉西林-他唑巴坦) 联合有抗假单胞菌活性的氟喹诺酮类 (如环丙沙星、左氧氟沙星) 或氨基甙类 (阿米卡星、庆大霉素) 。有MRSA危险因素或当地MRSA发生率较高, 尚需要联合利奈唑胺或万古霉素。如肺炎克雷白杆菌或不动杆菌属疑为产ESBL菌株, 应选用碳青霉烯类;如为嗜肺军团菌, 联合用药方案中应包括大环内酯类或氟喹诺酮类, 而不用氨基糖苷类。

3.2.3 原则上初始治疗时都应静脉给药, 某些临床反应佳、胃肠功能正常患者可转为口服给药。但病情轻、无感染MDR病原菌危险因素的门诊患者可以口服给药[14,15,16]。已经接受充分初始治疗, 无非发酵革兰氏阴性杆菌感染证据, 且无并发症的HCAP, 若有良好治疗效果者推荐短程治疗 (7～8d) 。

3.3 治疗HCAP新的抗菌药物

Doripenem可能成为治疗HCAP的新选择。Ceftobiprole是第一个兼有抗MRSA活性及假单胞菌活性的头孢菌素, 具有单药经验性治疗HCAP的潜力。Oritavancin的肺内分布情况和其有效的抗MRSA活性为该药用于治疗呼吸道感染提供了进一步研究的基础。Iclaprim是合成的二氢叶酸还原酶抑制剂, 可用于治疗革兰氏阳性菌所致的HCAP, 临床研究在进行中。

肺炎是社区和医院的常见病之一。HCAP病原体多为耐药病原体, 通常导致合理抗菌治疗的延迟、病死率增加、住院时间延长和住院费用增加, 医生们需要在临床工作中采用合适的诊断策略, 及时全面地诊断、治疗, 以减少死亡率。

医疗保健相关性肺炎 篇5

目录

新型冠状病毒影响绪论........................................................................3 2

新型冠状病毒对行业供求关系的影响................................................4 3

新型冠状病毒对行业企业经营的影响................................................4 4

新型冠状病毒影响下的行业对行业主管部门的诉求........................4 5

新型冠状病毒影响下的行业前景分析................................................4 6.新型冠状病毒影响下企业发展的战略保障措施.................................4 6.1 调整组织架构，加强疫情管理..................................................4 6.2 加强人才培养与引进，鼓励技术研发......................................4 6.2.1 制定人才引进方案，储备人才抗击疫情.......................4 6.2.2 拓宽渠道人才引进，增强研发力量...............................4 6.2.3 内部员工竞聘，增强员工积极性...................................4 6.3 加速信息化建设步伐，拓展线上消费渠道..............................4 新型冠状病毒影响绪论

2019 年底新冠肺炎疫情无情的在中国大地蔓延，全国各地展开了新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控行动，各地纷纷启动了重大突发公共卫生事件一级响应，各行各业均受到了此次疫情的影响。鉴于目前疫情防控需要与保健用品行业现状，本次就新型冠状病毒肺炎疫情对保健用品行业产业影响进行了网络调研，从生产企业、行业上下游企业、消费者及普通群众等不同角度全方位了解此次疫情对保健用品行业从生产到营销全产业链的影响，并对保健用品行业在新型冠状病毒影响下未来的行业发展之路进行了分析和研究。

此次参与调研的人数共计 2000 人，涉及到保健用品行业产业链各个环节的从业人员。新型冠状病毒对保健用品行业供求关系的影响

本次调研结果显示，受新型冠状病毒疫情的影响，与 2019 年相比，2020 年保健用品行业供应与流通趋于供过于求（图 1）;从保健用品行业产品生产情况来看，生产难度更大，主要是上游材料及企业用工短缺（图 2），保健用品行业产品原材料价格也将面临涨价（图 3）。然而，保健用品行业产品的市场营销价格却因市场订单减少等原因而趋于下滑（图 4）。可见，此次疫情对保健用品行业的发展极其不利，保健用品行业面临生产成本增加而市场萎靡不振的严峻挑战。

图 1

行业供求关系调查结果

图 2

企业生产状况调查结果

图 3 保健用品行业产品原材料价格趋势调查结果

图 4 保健用品行业产品市场营销价格趋势调查结果 新型冠状病毒对保健用品行业企业经营的影响

新型冠状病毒疫情无论是对保健用品行业生产企业，还是对保健用品等市场经营者都产生了非常大的不利影响，行业产业链各环节从业者信心都受到的严重的影响。2000 名接受调查者中有 77.21% 均认为，此次新型冠状病毒疫情使保健用品行业生产运营陷入相当严重的困境（图 5）。

图 5 新型冠状病毒对保健用品行业的影响评估 其中，对保健用品行业生产者的影响主要集中在市场订单减少和生产经营成本上升（图 6），对保健用品行业经营者的影响主要集中在市场订单减少和管理人员无法正常到岗（图 7）。

图 6 新型冠状病毒对保健用品行业企业的影响

图 7 新型冠状病毒对保健用品行业市场经营者的影响 面对此次疫情，保健用品行业产业链各环节企业需要采取的主要应对措施是实时关注疫情和产业信息动态，根据情况统筹安排各项工作。保健用品行业生产企业还应注重设备保养、人员组织管理等生产准备方面的工作，而保健用品行业市场经营者更应注重增加电商投入、开发网络市场等方面的工作来扩大销售渠道。新型冠状病毒影响下的保健用品行业对行业主管部门的诉求

针对此次新型冠状病毒疫情难关，保健用品行业产业链各环节生产企业及经营者均希望政府出台相关扶持措施，加大对保健用品行业的金融支持力度，提供中长期贷款或对现有贷款贴息。保健用品行业生产企业更需要政府阶段性免征企业税收或降低企业税收（图 8），保健用品行业市场经营者更希望能够得到房租、水电补贴和稳定员工的岗位补贴等（图 8）。

图 8 保健用品行业生产企业对行业主管部门的诉求

图 9 保健用品行业市场经营者对行业主管部门的诉求 新型冠状病毒影响下的保健用品行业前景分析

调研结果显示，新型冠状病毒肺炎疫情将对保健用品行业产业的近期发展带来相当大的不利影响，保健用品行业企业面临生产成本增加、市场需求量减少等严峻挑战的同时，企业、市场和消费各方对保健用品行业市场的信心度也一般（图 10）。

图 9 相关各方对保健用品行业市场信心度调查结果 面对近期不容乐观的保健用品行业市场形势，一方面，保健用品行业生产企业和市场经营者要通过设备维护、人员管理等方式稳定生产，通过增加电商投入、开拓网络市场等方式扩大市场。另一方面，政府需要及时公开疫情和保健用品行业产业形势，并根据情况对保健用品行业产业相关企业进行适当的疫情补贴、税收减免和免息贷款等金融支持，最大程度上降低企业生产运营风险。同时，尽可能加大对保健用品行业科研的投入力度和保健用品行业的宣传力度，双管齐下，提高保健用品行业产品质量、刺激保健用品行业

产品市场需求，全力保障保健用品行业产业在新型冠状病毒疫情影响之下持续、稳定发展。

6.新型冠状病毒影响下企业发展的战略保障措施

面对新型冠状病毒疫情的影响, 保健用品行业产业链各环节企业应从及时调整企业组织架构、加强人才培养与引进以及加速信息化建设等方面着手，制定相应措施，积极应对，以降低疫情对保健用品行业的影响。

6.1 调整组织架构，加强疫情管理

公司组织架构的建设应考虑柔性管理和层级控制,以达到平衡的作用,并需要加强企业内部的疫情管理，据此建议做出以下调整：

1.增设进出口业务部,专门负责企业的海外市场管理，拓展海外市场； 2.单独设立国内市场部,增设销售经理一名,负责产品国内市场的开拓工作,以及线下直营门店的管理工作； 3.增设疫情管理部门，降低疫情对企业内部的影响。

6.2 加强人才培养与引进，鼓励技术研发

及时制定一系列与之相匹配的人力资源发展规划,适时定制人才引进和培养自有员工实施方案。

6.2.1 制定人才引进方案，储备人才抗击疫情

公司可以因人而异地安排岗位,从而有利于员工的业绩表现。在进行人才引进的同时,也要避免人才再次流失,可以采用如面试、心理素质评定、专业知识考试等一系列评价方式,对人才进行综合考评,以

减少在上岗后再次离职。还要关注团队建设,如团队成员的学历、工作经历、价值观念是否趋同,在评定整体团队配合、成员之间相互合作以及对团队的公司文化、企业价值追求的认同上综合考评,以免造成因团队成员之间的问题影响公司的相应工作。

6.2.2 拓宽渠道人才引进，增强研发力量

利用网络招聘平台、人才中心推荐和猎头公司介绍等多渠道地 招聘人才。专业知识要求较高的岗位也可采取与专业公司合作的方 式。例如：财务岗位,要求专业知识水平高,公司可以采取与会计师事务所签订咨询服务协议的方式,帮助公司建立内部审计制度。对 公司的财务、经营、管理和风险进行评估,改善公司存在的潜在风险。还可以与高校联系,进行定点定向招聘,通过后期加大培训力度,给予 实践锻炼机会等方式,使新员工快速成长。

6.2.3 内部员工竞聘，增强员工积极性

可以考虑公司内部适合的员工的内部推荐和公司竞聘等方式,对员工进行专业培训,培训后调整工作岗位。

在建立人才引进机制的同时,人才培训有着同等重要的作用。要建立完善的公司培训体系,在体系中重点体现人才的使用和人才的培养要统一的原则,做好专业人才的定岗培训,培养出具备较高专业水平的员工。

6.3 加速信息化建设步伐，拓展线上消费渠道

为对已开展的各项业务进行有效支撑,提高工作效率,公司应当积

极开展信息化建设工作：

1.引进办公自动化系统,提高企业各部门间的沟通效率,降低沟通成本。

2.适时引进企业资源管理系统,梳理企业各项工作流程,提高企业整体工作效率和管理水平。加强企业信息数据库的管理与维护,保障企业数据安全。

4.充分利用互联网和大数据技术,完成企业资源的整合与优化,提升企业形象,降低企业交易成本。

卒中相关性肺炎诊治进展 篇6

1 卒中相关性肺炎的危险因素

1.1 高龄

年龄65岁以上患者SAP的发生率增高, 年龄每增大1岁, SAP发生率增高2%[4]。随着年龄增长, 呼吸道的机械屏障作用减弱, 清除分泌物的能力下降, 支气管弹性减退, 黏膜纤毛摆动能力减弱, 咳嗽反射下降, 同时老年患者的免疫功能下降, 导致侵入体内的病原微生物不易被清除。

1.2 吞咽困难

卒中可导致大脑、小脑和脑干功能缺损, 均可影响吞咽功能, 引起误吸, 增加肺炎发生率。合并吞咽困难的卒中患者, 肺炎发生率明显高于无吞咽困难者[5]。吞咽困难除造成误吸外, 还会影响营养和水分的摄入, 增加肺炎发生几率。

1.3 神经功能缺损

卒中相关性肺炎患者美国国立卫生院神经功能缺损评分 (NIHSS) 高于未发生卒中相关性肺炎患者, 且NIHSS评分越高, 肺炎的发生率越高, 病死率也越高[6]。左侧前循环卒中、超过大脑中动脉供血区1/3面积的卒中[7]、脑干卒中[8]、意识水平改变[9]也证明与卒中相关性肺炎的发生有关。

1.4 其他危险因素

2型糖尿病、心衰、慢性阻塞性肺病、吸烟、既往肺炎病史和低蛋白血症, 也与卒中相关性肺炎的发生有关[10,11,12,13,14]。

2 发病机制

Meisel在2004提出卒中诱导的免疫抑制综合征[15] (SIDS) , 目前认为是卒中患者易出现感染的重要机制[16]。卒中后中枢神经系统主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴 (HPA轴) 和自主神经系统两种途径作用于免疫系统, 引起HPA轴及交感神经系统过度兴奋, 致免疫细胞数量减少、功能下降和细胞因子水平改变, 导致SIDS发生。卒中后细胞分泌的白细胞介素 (IL) -113, 肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 和IL-6, 能够刺激后下丘脑释放[17] (CRF) , 诱导腺垂体释放促肾上腺皮质激素, 后者作用于肾上腺的相应受体, 引起下丘脑-垂体-肾上腺轴终产物糖皮质激素的产生。糖皮质激素有如下作用:1抑制炎性介质产生, 包括Ⅱ, 113、IL-11、IL-12、IFN-γ、TNF-α、趋化因子IL-8、前列腺素或一氧化氮等;2促进抗炎介质, 如IL-4、IL-10和转化生长因子-13释放;3具有强烈的抗增殖特性, 可促使免疫细胞凋亡。卒中可激活交感神经信号通路, 导致儿茶酚胺释放增加。持续的儿茶酚胺增高则减少循环淋巴细胞数量, 选择性抑制Th1细胞释放IFN-7和IL-2, 抑制抗原递呈细胞诱导T h 1细胞反应的能力。儿茶酚胺也抑制NK细胞活性。Offner等[18]研究发现, 卒中后早期 (6 h~22 h) 小鼠脾脏及血中CD4+、CD25+调节T细胞、巨噬细胞明显升高。卒中后96 h, 脾脏及胸腺发生萎缩。脾脏细胞数量减少约90%, 血液和脾脏内B细胞比值减少至30% (正常B细胞比值约远60%) 。T细胞和自然杀伤细胞 (NK细胞) 等免疫细胞数量减少, 肿瘤坏死因子和IFN-γ等细胞因子水平降低。Walter等[19]临床研究发现, 机体免疫抑制程度与脑梗死面积相关, 梗死面积愈大, 血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平愈高, 中性粒细胞计数愈高, 血中T淋巴细胞计数愈低。Prass等[20]研究发现, 大脑中动脉栓塞导致的脑梗死老鼠给予普萘诺尔治疗后, 死亡率下降。脑室旁核团与孤束核、蓝斑核相联系。副交感神经系统激活后可分泌乙酰胆碱, 抑制外周血细胞因子释放。Bernik等[21]动物实验发现, 直接刺激迷走神经可抑制TNF-α合成。

误吸, 也是卒中相关性肺炎的一个发病机制。许多卒中患者存在吞咽功能障碍, 导致误吸。在卒中后存在误吸的患者中, 可以发现血浆P物质浓度降低[22], 使用血管紧张素转换酶抑制剂后, 血浆P物质浓度科上升[23], 误吸也减少。

3 卒中相关性肺炎的防治

3.1 预防

积极处理原发疾病;加强护理, 防止交叉感染;缩短机械通气时间, 尽早拔管;减少H2受体阻滞剂或质子泵抑制使用;加强卒中后吞咽功能评估, 对有误吸风险者, 积极予以吞咽肌功能训练, 并给予鼻饲饮食, 鼻饲饮食可在一定程度上增加肺部感染的概率[24]。选择性消化道净化治疗还存在争议[25], van de Beek等[26]2009年的荟萃分析发现, 预防使用抗生素不能降低患者的死亡率, 故目前不推荐预防性使用抗生素。

3.2 治疗

抗菌药物延迟治疗 (符合诊断标准但≥24h才给予抗菌药物治疗) 是病死率增加的独立危险因素[27]。故对怀疑卒中相关性肺炎者, 应尽早根据经验给予抗生素治疗。经验性抗菌药物选择主要根据患者感染出现时间型 (早发型或晚发型) 、多重耐药菌危险因素、所在区域病原体监测结果和患者自身状况选择。经验性抗菌药物治疗48 h~72 h病情改善患者, 根据培养结果予以降阶梯治疗;治疗5 d~7 d须再次评估, 根据病情调整或停用抗菌药物。治疗48 h~72 h病情无改善患者, 根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗[28]。抗生素选择通常为单药治疗, 但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G-肠杆菌时, 应考虑联合用药[29]。莫西沙星[30]和米诺四环素[31]已经证实了在老鼠的局部脑缺血的动物实验中有一定的神经保护效果。但目前各国指南均不推荐预防使用抗生素[32,33]。

3.3 免疫调节治疗

卒中诱导的免疫抑制综合征会导致感染率增高, 并对预后有不良影响。理论上, 逆转免疫抑制的免疫调节治疗应可直接降低感染率和改善预后。但卒中后血脑屏障破坏, 导致脑组织暴露于免疫系统, 卒中诱导的免疫抑制对保护脑组织可能有好处。卒中患者常合并高血压, 在降压的同时, 使用血管紧张素转化酶抑制剂或者普萘诺尔, 可减轻卒中后的误吸和免疫抑制, 达到减轻卒中相关性肺炎的目的, 但目前各指南相关推荐。

4 结语

卒中相关性肺炎是卒中最常见的并发症之一, 也是卒中患者死亡及预后不佳的主要原因。卒中诱导的免疫抑制和误吸, 是卒中相关性肺炎发生的重要机制。加强对其机制研究, 在临床试验时给予重视, 探寻降低卒中相关性肺炎的新的方法, 提高治疗效果。

医疗保健相关性肺炎 篇7

1 材料方法

1.1 一般材料选取2011年6月-2014年6月我院收治的108例老年SP并发VAP患者, 随机分为观察组和对照组各54例。观察组中男30 例, 女24 例, 平均年龄 (70.9±5.3) 岁;对照组中男32例, 女22例, 平均年龄 (72.4±6.6) 岁;两组患者在性别、年龄、基础疾病、营养状况等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 入选标准两组均符合SP合并VAP的诊断标准: (1) SP诊断标准:患者体温>37.5℃、伴有脓痰, Ⅰ 型或 Ⅱ 型呼衰, 肺部听诊湿啰音, 实变体征, X线胸片能见浸润灶, 白细胞计数≥10×109/L, 下呼吸道分泌物中可分离出致病菌。 (2) VAP诊断标准:①使用呼吸机24h后或拔管48h之内发病;②与机械通气前比较, X片能见肺内浸润灶或新的炎性病变;③肺实变体征, 且采集下呼吸道分泌物进行3次病原学培养至少2次结果阳性并能分离到新的致病菌或者白细胞较机械通气前有异常改变。知情同意。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组:实施常规护理服务, 包括环境清洁、隔离消毒、饮食护理、口腔一般护理、保护静脉、预防感染、吸痰护理及消化道常规护理等。

1.3.2 观察组:常规护理基础上加用护理干预。 (1) 临床监测护理干预:密切监测患者生命体征, 注意收缩压维持;定期对室内空气进行细菌培养并对环境进行消毒。 (2) 加强气道护理干预:增加人工湿化, 根据患者痰液黏稠程度将生理盐水滴入气管。治疗期间应为患者创造温湿度适宜的呼吸环境。 (3) 加强排痰护理干预:对于患者SPO2<90%、患者气道压力升高或出现痰鸣音者才予以吸痰, 对于痰液不易咳出者可将生理盐水滴入气管;每周1次痰培养, 做好药敏试验, 严控抗生素使用期限, 并适时更换种类。 (4) 加强插管护理干预:插管前先对气管滴入无菌石蜡油及1%呋喃西林麻黄素液, 做好口腔护理。 (5) 加强鼻饲护理干预:将仰卧位改为半仰卧位防止胃内容物返流, 注意对患者的营养支持, 定时使用小孔胃管给予胃肠营养, 少量多餐, 鼻饲后抬高胃管2~3min, 30min内禁止吸痰。

1.4 观察指标观察比较两组治疗有效率 (以治愈+ 好转作为治疗有效) 、住院天数、VAP发生后的带机时间、病死率、治疗前后肺功能指标, 即PEF (最大呼气流量) , PEEPi (内源性呼吸末正压) 。

1.5 统计学方法采用SPSS19.0统计软件, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 若P<0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后结果比较观察组在治疗有效率和病死率上均优于对照组, 同时在住院天数及带机时间上, 对照组也显著长于观察组 (P均<0.05) , 见表1。

2.2 两组治疗前、后肺功能指标比较结果显示治疗前两组的PEF、PEEPi差异不明显 (P>0.05) , 而对两组进行护理干预后上述指标则有明显改善, 但组间比较发现, 治疗后观察组在指标的改善上要显著高于对照组 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

老年SP患者呼吸功能发生严重障碍, 抵抗病原菌侵入的能力差[2];VAP是最常见的院内感染, 有报道[3]称老年SP合并VAP的发生率约占22.8%, 且较一般的院内感染更为复杂严峻, 并发其他严重并发症及病死率均较高, 临床研究表明[4], 掌握此类患者的临床特点并施予有效地针对性护理干预可以明显改善患者预后。本文结果显示:观察组在治疗有效率和病死率显著优于对照组;而在住院天数及带机时间上, 对照组明显长于观察组;同时虽然无论是常规护理还是有针对性的护理干预, 均能改善患者肺功能指标, 但观察组明显改善幅度更大。这也能从研究上支持上述观点。

笔者认为出现这种结论, 主要得益于有效的针对性护理干预, 如: (1) 临床监测护理干预方面, 笔者较以往增加了对室内环境定期进行消毒, 室内空气细菌培养等手段, 以期最大限度地减少外界因素所致院内感染的发生; (2) 加强气道护理干预方面, 笔者较常规湿化增加了人工湿化环节, 可以依据患者个体化病情判断患者气道是否应该湿化以及湿化的程度, 为患者创造一个稳定适宜的内环境; (3) 加强排痰护理干预方面, 笔者将常规定期吸痰改为按需吸痰, 这样即有针对性的对患者进行吸痰护理, 还能降低因为操作频繁导致的院内感染, 并且定时对患者痰液进行培养, 做好药敏试验, 也能够实时为医生调整用药方案提供依据; (4) 加强插管护理干预方面, 老年SP并发VAP时, 口腔防御能力下降, 故本文中笔者针对此类患者采取干湿棉球擦拭以对口腔进行有针对性的护理, 同时在插管前笔者选择以无菌石蜡油和呋喃西林麻黄素溶液滴入气道, 可以有效避免插管损伤气道黏膜; (5) 加强鼻饲护理干预方面, 笔者将常规仰卧位改为半仰卧位, 这样有利于防止胃内容物返流, 同时在对老年患者护理时加强饮食营养、少食多餐, 多食优质蛋白等, 从而提高老年患者机体的免疫力, 利于病情的恢复。

综上所述, 对于老年SP合并VAP的患者, 有针对性的护理干预手段主要是从防止外源性致病菌进入下呼吸道以及减少内源性细菌的易位和感染两方面着手, 并着眼于临床各项指标的监测, 气道、排吸痰、插管及鼻饲等需要注意的地方, 能够获得较好的预后, 特别是在减少带机时间、降低死亡率、防止再感染及提高治愈率等方面, 值得临床推广应用。

摘要：目的:探讨针对性护理干预在老年重症肺炎并呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的治疗中的意义。方法:选取108例老年重症肺炎合并VAP患者, 随机分为观察组和对照组各54例, 对照组给予常规护理, 观察组在对照组基础上加用有针对性的护理干预, 比较分析两组治疗有效率、住院天数、带机时间、病死率、治疗前后肺功能指标。结果:观察组在治疗有效率上明显高于对照组, 而病死率则低于对照组;在住院天数及带机时间上, 对照组也明显长于观察组;同时虽然两种护理干预对患者均能有效改善肺功能指标, 但观察组改善幅度较对照组更大。结论:对于老年重症肺炎合并VAP的患者, 有针对性的护理干预能够获得较好的预后, 降低死亡率, 增加治疗有效率, 值得临床推广。

关键词：针对性护理,老年重症肺炎,呼吸机相关性肺炎

参考文献

[1]邵红艳, 林兴凤.循证护理在机械通气患者控制呼吸机相关性肺炎中的应用〔J〕.中华护理杂志, 2010, 45 (9) :797-798.

[2]许勤, 王婷, 束燕波.以科室为单位强化ICU护士呼吸机相关性肺炎循证护理培训〔J〕.中华护理杂志, 2010, 45 (4) :317-320.

[3]曾萍.加强护理干预在老年重症肺炎并发呼吸机相关性肺炎患者中应用的效果评价〔J〕.中国实用护理杂志, 2012, 28 (10) :7-9.

新生儿相关性肺炎的预防 篇8

1 新生儿相关性肺炎发生 (VAP) 的原因

1.1 机械通气的时间 近年来强调口腔和胃肠道定植的细菌吸入导致VAP为其主要机制, 属于内源性感染。正常口咽部分泌物中, 1 ml 含有107 ～108个细菌, 即使吸入0.01 ml都会有大量细菌进入肺部而导致肺部感染。新生儿机械通气持续通气时间越长, 发生VAP的机率越大[2]。

1.2 感染途径 呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒不严, 医护人员不注意手卫生是造成外源性感染的重要原因, 使用上述器械患者痰培养与上述各部分的培养一致菌种达98%[3]。有研究对上机24 h 呼吸机管道和管内凝聚液的细菌定植情况进行调查, 近患儿端的细菌污染率及浓度均高, 机械通气后迅速定植, 2 h 定植率为63%, 12 h 为64%, 24 h 为80%, 凝聚形成速度平均30 ml/h, 24 h后细菌浓度达2×105/ml, 病菌通常与患儿痰分离出的一致, 提示患儿口咽寄居的微生物是管道污染的原始来源, 高污染率的凝聚液是VAP的重要危险因素[3]。

1.3 抗酸剂的应用及体位因素 正常情况下胃内保持无菌状态, pH值相对稳定, 但是疾病状态改变了胃液的酸度, 特别是重症患儿, 呼吸衰竭的患者使用一些抗酸药物, 降低了胃内的酸度, 易发生胃内细菌的感染。

1.4 新生儿呼吸道生理特点 新生儿气道相对狭窄, 黏膜柔嫩, 血管丰富及纤毛运动差, 容易发生感染, 而且可导致阻塞, 出现呼吸困难。低体重儿及早产儿免疫功能发育差, 从而容易发生感染。

1.5 有创性操作 经鼻或口插管时, 增加了将口咽部的微生物直接接种于下呼吸道的危险性;气管插管会破坏会厌部的正常屏障, 减弱咳嗽反射及纤毛运动, 气管导管气囊周围分泌物的瘀积和下漏, 使细菌极易进入支气管和肺部。

1.6 滥用抗生素 临床上为了患儿的存活率, 难免要是使用一些抗生素来达到抗炎、消炎的目的。但是对于没有感染的患儿使用广谱的抗生素也会具有潜在的危害。对ICU内患儿不针对性使用抗生素, 不仅导致多重耐药菌的出现, 同时也增加了发生严重的交叉感染的危险。

1.7 VAP的致病菌, 病原菌均为耐药菌, 铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌在VAP病菌中分离率居第1、3位。

2 VAP的预防

VAP是ICU最常发生的院内感染性疾病, 加强预防及合理用药是控制该病的重要措施。

2.1 严格执行消毒隔离制度, 按照新生儿ICU的规范实施管理。保持病房清洁无菌, 做好空气消毒, 采用循环风紫外线消毒器。

2.2 严格执行操作规范;医护人员在检查、操作和护理前、后严格执行手卫生规范, 洗手液洗手, 或用速干手消毒液;洁芙柔消毒凝胶等, 尤其是机械通气的过程中要带一次性无菌手套, 每次接触到呼吸道分泌物后均应有效洗手。

2.3 在使用呼吸机时, 气管插管要快速准确, 动作要轻、稳、准尽量避免气道的机械性损伤, 使用一次性插管、吸痰管。

2.4 加强口腔护理, 每日用无菌生理盐水和2%碳酸氢钠清洁口腔2～3次。

2.5 加强对管道的无菌化管理, 定期消毒、灭菌, 然后进行监测, 每次监测要有记录, 最好采用一次性管道, 避免交叉感染。

2.6 预防应急性溃疡尽量不使用抗酸药。

2.7 减少通气时间。气管导管生物膜是 VAP 发生和病情反复的重要原因之一, 临床上应创造条件尽早拔出气管导管或尽早使用鼻面罩机械通气治疗, 减少感染的机会。

2.8 改善全身状态, 加强营养支持, 积极维持内环境的平衡, 预防性使用免疫球蛋白、α- 干扰素及等药物增强免疫力。

3 抗生素的合理应用

3.1 感染性标本细菌培养和药敏结果为药物根据, 选用有效的抗菌药。

3.2 根据以前的 VAP病例, 推测最有可能的病原菌及其对抗生素的敏感性, 以及当地的流行病学研究和从同一患者病原菌培养的结果选用。

3.3 根据临床情况, 尤其是以前的住院史和/ (或) 患肺炎以前的机械通气史, 以及是否存在以前有抗生素的使用。

3.4 抗生素的抗菌谱。

3.5 严格执行抗生素的使用原则, 有效的控制感染, 注意剂量、浓度和给药方法, 避免产生耐药菌株。密切注意患者体内的正常菌群失调, 以减少 VAP的发生。

摘要：目的 预防新生儿机械通气感染, 减少相关性肺炎 (VAP) 发生, 提高临床的治愈率。方法 严格遵守感染管理要求, 做好管道消毒管理及采用正确的预防措施、合理使用抗生素。尽量减少机械通气时间。结果 采取有效的、正确的预防措施大大的减少机械通气的感染、降低并发症 (VAP) 的发生率。结论 采取有效措施可提高新生儿疾病抢救成功率。

关键词：新生儿,机械通气,感染,预防

参考文献

[1]梁志科, 刘朝晖.呼吸机相关性肺炎预防研究进展.中华医院感染学杂志, 2008, 18 (1) ;148-150.

[2]于风琴, 郭在晨, 徐淑玲.新生儿机械通气并下呼吸道感染感染分析.实用儿科临床杂志, 2002, 17 (4) ;428-429.

卒中相关性肺炎患者的防治研究 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

136例患者中, 入院时均查头颅CT或MRI, 合并肺炎组 (A组) 56例, 男31例, 女25例, 年龄35～89 (59.1±17.4) 岁。出血性卒中30例, 其中基底节出血20例, 皮层下出血2例, 基底节皮层下混合出血4例, 小脑、脑干出血均2例。缺血性卒中26例, 其中基底节区18例, 脑叶3例, 小脑2例, 脑干1例, 基底动脉尖综合征2例。入院时格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为5～14分, 神经功能缺损程度评分:轻型 (0～15分) 13例, 中型 (16～30分) 36例, 重型 (31～45分) 7例。未合并肺炎组 (B组) 80例, 男44例, 女36例, 年龄36～87 (58.4±18.27) 岁。出血性卒中44例, 其中基底节出血26例, 皮层下出血5例, 基底节皮层下混合出血8例, 小脑3例、脑干出血2例。缺血性卒中36例, 其中基底节区24例, 脑叶4例, 小脑3例, 脑干2例, 基底动脉尖综合征3例。入院时格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为5～14分, 神经功能缺损程度评分:轻型 (0～15分) 18例, 中型 (16～30分) 52例, 重型 (31～45分) 10例。两组脑出血患者均于4～12 h内采用微创颅内血肿清除术, 破入脑室者同时行脑室外引流术。脑梗死超早期行静脉溶栓术余行常规治疗。两组年龄、性别、GCS评分、神经功能缺损评分、梗死部位、血肿部位及大小、手术、治疗时间差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。

1.2 诊断标准

参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》的诊断标准[1]:卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变, 同时合并2个以上临床感染症状: (1) 发热≥38℃; (2) 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 伴或不伴胸痛; (3) 肺实变体征和 (或) 湿啰音; (4) 外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L, 伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病, 如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。本组136例入院后或手术前后已并发肺炎或可疑有肺炎者均行痰培养和药物敏感试验, 及床边X线或胸部CT检查, 并定期痰培养, 严重者血培养及胸部CT复查以了解肺炎的动态演变过程。

1.3 观察指标

分析GCS、气管插管时间及神经功能缺损程度评分、常见细菌对抗生素的敏感率及疗效预后。

1.4 统计学处理

采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理, 计量资料以 (x-±s) 表示, 用t检验, 计数资料用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GCS评分、神经功能缺损评分及气管插管时间比较

合并肺炎组 (A组) 56例, 发生率为41.17%, 大多发生于发病1～3 d及入院或手术后3～7 d, 平均 (3.99±1.65) d。A组48例行气管插管, 插管时间90～168 h, 平均 (84.26±30.95) h, 其中12例患者于术后3～8 d, 平均 (6.20±1.43) d, 转为气管切开。未合并肺炎组 (B组) 行气管插管38例, 插管时间48～78 h, 平均 (38.24±12.96) h。A组GCS评分为 (5.60±2.10) 较B组 (9.96±1.88) 分明显降低 (t=5.986, P<0.01) , A组神经功能缺损程度评分 (22.65±12.52) 分较B组 (18.33±9.04) 分高 (t=1.576, P<0.05) , A组气管插管时间 (84.26±30.95) h较B组 (38.24±12.96) h明显延长 (t=11.02, P<0.01) 。

2.2 痰培养病原体结果

56例肺炎者共送验176份痰标本, 培养出病原体254株, 90份为2种或2种以上细菌, 46份为1种细菌。G-菌为167株 (65.7%) , 其中肠杆菌属35株 (13.8%) , 假单胞菌属36株 (14.2%) , 克雷伯氏菌属26株 (10.2%) , 不动杆菌24株 (9.4%) , 大肠埃希菌20株 (7.8%) , 沙雷氏菌属16株 (6.3%) , 其它10株 (3.9%) 。G+菌77株 (30.37%) , 其中葡萄球菌属34株 (13.4%) , 链球菌27株 (10.6%) , 李斯特氏菌属16株 (6.3%) 。真菌10株 (3.93%) 。其中培养出超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 大肠埃希细菌10株 (10/20) 、肺炎克雷伯菌9株 (9/26) 。培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌11株 (11/34) , 并出现多重耐药。

2.3 药物敏感试验

主要革兰氏阴性菌对抗生素的敏感率见表1。主要革兰氏阳性菌对抗生素的敏感率见表2。

%

2.4 疗效转归

疗效判定分治愈、好转、死亡[2]。并发肺炎者, 17例死亡, 病死率为30.35%, 对照组病死率为6.25%, 两组相比差异有统计学意义 (字2=14.133, P<0.01) 。见表3。

%

例 (%)

3 讨论

3.1 脑卒中并发的肺炎又称卒中相关性肺炎 (Stroke associated pneumonia, SAP) 。

本组136例急性脑卒中患者并发卒中相关性肺炎56例, 发生率为41.17%, 病死率为30.35%。预后及疗效明显差于无并发肺炎者。其发生的诱因为, (1) 呕吐物误吸:脑卒中后, 由于患者昏迷或球麻痹, 造成鼻内分泌物或食物、水流入气管和肺泡内, 或喂养途径不合理, 鼻饲管放置错位, 或时间过长反复食物反流等, 易发生吸入性肺炎[3]; (2) 脑卒中后, 一般多采取卧位, 长期卧床, 易使气道提早关闭, 排痰能力下降, 发生肺不张, 合并肺炎; (3) 高热、脱水、长时间体能消耗负氮平衡, 致免疫功能下降, 发生肺炎; (4) 医源性的损伤:气管插管、气管切开、手术创伤、不当的有创操作、长期机械通气改变了正常的内环境, 有利细菌感染; (5) 呼吸中枢功能不全, 神经源性肺水肿, 支气管痉挛、阻塞, 并发肺部感染; (6) 脑卒中后, 颅内压的增高, 脑灌注的下降, 颅脑严重的损伤, 免疫功能的下降, 易导致全身的感染, 继发肺炎。

3.2 本组病原学结果

感染菌种呈多样性, 但以G-菌最多见 (常见肠杆菌属, 假单胞菌属, 克雷伯氏菌属, 不动杆菌, 大肠埃希氏菌) , 可能与胃液的返流或口咽部分分泌物误吸导致的感染有关。G+菌常常通过医护人员的手、不当的无菌操作等外源性途径获得[4]。由于术后常规使用广谱抗生素或第三代头孢菌素广泛应用, 加之营养不良的基础上, 造成铜绿假单胞菌及超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 菌株增多[5]。

3.3 抗生素的选择

确诊肺炎者先经验性用药, 选择时考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及流行病学特点等因素, 待细菌学报告结果后, 靶向治疗。 (1) 脑卒中后发生的社区获得性肺炎, 病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、厌氧菌以及支原体、衣原体为主[6], 如果病情较轻, 可选用大环内酯类、青霉素类或第一、二代头孢菌素。 (2) 若脑卒中后发生的是院内感染, 病原体多为绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌及一些厌氧菌, 此外还包括真菌、支原体、衣原体等。这些感染病原谱相当广, 细菌耐药率高, 初始选择哌拉西林他唑巴坦或第三代头孢菌素, 酶抑制剂等, β内酰胺酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、万古毒素等, 重症者选用碳青霉烯类等。 (3) 微创术后病情危重, 尤其行气管插管或气管切开者, 合理预防性应用抗生素以降低肺炎及重症患者的病死率[7]。

3.4 加强对症、支持治疗

吸入性肺炎患者应补充足够的水分、热量、蛋白质、维生素及电解质;进食困难者应注意早期肠内营养, 消化道允许的情况下, 应给予鼻饲, 而病情危重消化不良者, 应给予完全肠外营养支持, 以提供合适的蛋白质-糖-脂肪, 以提供总热量, 提高患者的免疫功能[8]。3.5卒中相关性肺炎防治 (1) 为减少误吸造成肺炎, 应使患者半卧位。 (2) 意识障碍, 短期内不能拔除气管插管或合并肺炎者, 应及早于以气管切开, 利于吸痰, 可减少肺炎的发生。 (3) 对辅助机械通气者, 一旦患者呼吸功能恢复良好, 肺炎控制有效, 应尽早缩短机械通气时间, 争取尽早拔管, 以减少肺炎的发生。 (4) 防止医源性感染, 有条件者对于气管插管、气管切开或机械通气的患者, 可应用复合人工鼻过滤器, 以便气道湿化空气过滤。同时强化无菌操作, 特别强调医护人员在接触吸痰管、气管插管、气管套管等进行吸痰操作、雾化前均应洗手, 以减少交叉感染的机会。 (5) 药物化痰、引流:给予解除呼吸道阻塞的药物, 如雾化吸入沐舒坦、α-糜蛋白酶或气管内滴入。同时加强翻身拍背1～2 h一次, 以利肺内异物的引流。对于存在大量呼吸粘稠分泌物者, 可将纤维支气管镜插入左右支气管直接吸出分泌物, 并进行肺泡灌洗术。

摘要：目的:探讨脑卒中相关性肺炎发生的原因及病原菌、药敏特点, 为临床防治提供依据。方法:回顾性分析2009年1月-2011年12月急诊科、EICU、神经内科收治的急性脑卒中患者136例, 根据是否合并肺炎分为合并肺炎 (卒中相关性肺炎) 组 (A组) 与未合并肺炎组 (B组) 。A组56例, B组80例, 两组对照分析研究, 采集合并肺炎患者的痰液标本进行细菌培养和药物敏感性试验。结果:病原体多见革兰氏阴性菌 (G-菌) 感染、革兰氏阳性菌 (G+菌) 感染和混合感染, 但主要是G-菌感染, 常见的是肠杆菌属、假单胞菌属、克雷伯氏菌属、不动杆菌、大肠埃希氏菌。A组GCS评分较B组明显减低, 两组相比差异有统计学意义 (P<0.01) , 神经功能缺损程度评分, A组较B组缺损程度高, 两组相比差异有统计学意义 (P<0.05) , 而病死率 (30.35%, 17/56例) 明显高于B组 (6.25%, 5/80例) , 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论:卒中患者的治疗应控制原发病, 加强呼吸道痰液引流的管理, 监测病原体、合理使用抗生素、减少医源性感染的危险因素等, 防止卒中相关性肺炎的发生, 降低病死率, 改善预后。

关键词：卒中相关性肺炎,病原菌,抗生素,脑卒中

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机械通气相关性肺炎的治疗与护理 篇10

1 护理

1.1 注重保护性隔离

凡是GCS≤5分的病人都单间隔离, 谢绝陪探视, 医务人员进行治疗护理操作都穿相应的隔离衣, 阻断病人与病人的传播, 病室安装空气消毒设施, 有流动水洗手装置。采取半卧位, 无禁忌证病人, 床头抬高35°～40°, 预防与胃管给食有关的吸入性肺炎, 如果无反流指证, 病人可一直保持半卧位。VAP预防的证据:半卧位感染率5%, 卧位23%。

1.2 气管切开雾化

气管切开的雾化液采用生理盐水, 改变了以往长期使用庆大霉素雾化引起耐药现象。重视气管插管气囊上方分泌物的吸引, VAP病人每天1次, 停用镇静剂并评价是否可以撤机。

1.3 呼吸器使用

呼吸器设备要专人管理, 定期对湿化器、简易呼吸器、面罩等灭菌、更换和消毒管理, 同一病人使用的呼吸机, 其呼吸回路管道包括接管、呼气活瓣以及湿化器, 更换时间不要过于频繁即短于48 h的间隔, 如有明显分泌物污染, 则及时更换。不同病人之间使用时, 则要经过高水平消毒。 呼吸机螺纹管每周更换2次, 有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器中需使用无菌水, 每24 h更换1次。积水杯中的冷凝水应及时倒弃, 千万不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒在室内地面。

1.4 严格执行手卫生规范

接触黏膜、呼吸道分泌物和被分泌物污染的物品前后, 无论是否佩戴手套, 都应洗手;接触黏膜和分泌物必须佩戴手套;接触病人之前、处理呼吸道分泌物和污染物品后再接触另一个病人、物品和周围物品表面前、接触人体污染和清洁部位之前都需更换手套和洗手。

1.5 吸痰

及时清除气道分泌物, 严格执行无菌操作, 使用一次性吸痰管;掌握好吸痰时机, 动作轻柔, 负压应适当, 以减少对气道的机械性损伤, 当机械通气病人出现人机对抗、呼吸窘迫、听诊有痰鸣音、气道压升高、血氧饱和度突然降低等情况时, 应考虑立即吸痰。另外值得注意的是进食30 min内尽量不要吸痰[2], 雾化液要现配现用。

1.6 严格执行消毒隔离制度

加强ICU病人病室管理, 采用循环风紫外线或空气净化设备。地面用含氯消毒液擦拭, 每天4次, 床单位采用一巾一床一桌清洁, 限制陪探人员。探视人员不得进入监护室, 实行无陪护管理[3], 强调医护人员在检查操作和护理前后洗手。尤其机械通气过程中, 每次接触到分泌物、处理完冷凝水后应有效地洗手[4,5], 防止交叉感染。

1.8 加强感染控制意识的教育

加强感染控制的宣教, 提高全员对感染控制意识的提高可有效降低VAP感染的发生。

2 治疗

VAP发生频繁而且病死率高, 所以治疗方法的得当与否直接关系到病人的预后。VAP最初经验性抗生素治疗不足或不合理是影响预后的独立危险因素。抗生素治疗不足者病死率显著高于治疗足够者。VAP最初经验性抗生素治疗不足主要是未能对铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 以及产超广谱-内酰酶的革兰阴性菌等。

2.1 早期足够的抗生素治疗可改善病人预后

最初经验性抗生素治疗的抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能的革兰阴性菌 (包括MRSA) , 以提高首次用药成功率, 称“抗生素首次用药效应”。联合方案治疗革兰阴性菌加以万古霉素以覆盖MRSA是最佳组合治疗方案。病原学培养结果出来后立即选用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素。

2.2 预防性应用抗菌药物

由于开放气道后, 局部清除细菌能力减弱, 会增加细菌定植机会。因此临床上往往症状和肺部体征好转, 痰培养阳性, 这种情况下抗菌药物作用不大, 还会引起二重感染和选择出其他耐药菌[6,7], 所以对于机械通气开放人工气道病人, 抗菌药物应用目的在于控制感染, 达到完全清除气道内细菌很困难。为减少肺部感染的发生, 预防更有临床意义。

3 讨论

VAP具有地方性和流行病的某些特点, 其病原谱依地区不同而有一定差别, 具体包括基础疾病、先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素。有关资料表明, 病原体大于90%是细菌, 以革兰阴性杆菌为主, 以铜绿假单胞菌、不动杆菌和金黄色葡萄球菌最为多见, 不动杆菌以鲍曼不动杆菌为主, 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起VAP的比例在上升。真菌在VAP中占一定比例。我院对呼吸道插管病人病原学监测以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主。

总之, 随着医学发展、医疗救治水平的提高, 危重病人侵入性操作逐渐增多, 呼吸机相关性肺炎的救治成功率依然是病人预后的关键所在, 所以更好地预防和加强VAP治疗护理研究是护理人员应重视的课题。

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