Ⅰ期处理

Ⅰ期处理（精选7篇）

Ⅰ期处理 篇1

颌面部外伤急诊清创处理的要点是否得当, 直接影响到创伤愈合后的面部美观[1], 我科自2008年1月-2008年12月, 对急诊颌面外伤的32例患者的处置过程中, 应用整形外科技术和美容的观点, 收到很好的效果, 现报告如下。

1 临床资料

本组患者32例, 其中男18例, 年龄1～50岁, 平均30岁;女14例, 年龄1～68岁, 平均21岁。受伤原因:切割伤9例, 撕裂伤8例, 爆炸伤8例, 刺伤7例。

2 治疗方法

2.1 评估伤情

首先全面重点检查全身相关系统, 排除危及生命的器官损伤, 根据整形外科功能和外观兼顾的原则, 分析伤情, 设计最佳最简单的手术方案, 同时还要防止后期继发畸形。

2.2 手术要点

2.2.1 无痛清创:

用过氧化氢和生理盐水反复冲洗创面, 尽量清除创面内的各种异物和血凝块, 切除坏死失活组织, 修剪创缘, 充分止血。不用丝线结扎止血, 采用压迫或电凝止血。

2.2.2 缝合技巧:

在目镜显微镜下进行创伤处理, 注意根据无创原则, 消灭死腔, 对于无组织缺损表浅伤口, 使用蛋白线直接缝合。较深伤口, 若有神经、重要血管和腮腺损伤, 则用9-0无损伤线缝合。如遇腮腺管破裂, 吻合后要严密缝合腮腺筋膜, 并适当加压包扎15d左右, 以防止出现腮腺漏。切记对于比较深的伤口, 一定要解剖复位, 逐层精细对位。真皮层减张缝合, 6-0线缝合皮肤, 必要时皮下置负压引流管。如果创面较大, 拉拢缝合易变形者, 可采用局部皮瓣转移关闭创面。鼻损伤应检查有无其他合并伤, 尽量保持鼻翼、鼻小柱和鼻尖的正常结构。眼睑修复时要保护好眼球, 严格对位缝合, 防止术后睑外翻。口唇修复应将唇红线、唇珠和人中嵴对位缝合, 保持其解剖标志。爆炸伤一般伤情复杂, 要根据患者临床症状和体征, 结合CT和X线检查, 多科室联合会诊治疗。

2.2.3 术后处理:

缝合口用贝复新或医用壳聚糖创面修复膜 (凝胶) 外敷, 干纱布覆盖加压包扎。冰袋湿敷3d, 4d后远红外线局部照射, 1次/d, 低能量一次20min, 6d拆线。拆线后局部应用抗瘢痕药物及瘢痕敌并晚间压迫。

3 结果

本组32例急诊颌面外伤患者整形修复术后伤口均Ⅰ期愈合, 无感染现象发生。随访1～2年, 除爆炸伤略显缝合线瘢痕痕迹外, 其他伤口均无明显增生性瘢痕, 无缝线压迹、无组织错位和面部功能障碍。

4 讨论

4.1 颌面外伤在急诊中比较常见, 在修复过程中, 需要耐心细致, 要重视清创对术后效果的影响, 尽量清创彻底, 遇污物相嵌仔细刮除, 减少和避免残留异物, 同时要在显微镜下操作, 以避免副损伤。临床医师的责任是很重要的, 要深知患者的心态, 在诊治过程中, 强调患者的知情权, 与患者家属一定要沟通交流病情以及整形手术的局限性, 使其积压晓病情的轻重、个体的差异术后效果会有差异, 以避免不必要的纠纷。

4.2 颌面部血供丰富, 组织再生能力及抗感染能力强, 所以清创修复时间可延长至伤后24h, 笔者认为只要彻底清创同时应用抗生素再进行I期缝合是比较安全的。应用整形外科技术, 严格无创操作, 修剪伤口皮缘及真皮减张缝合固定, 对术后减少瘢痕形成起着重要的作用, 直接影响效果。对于鼻眼的外伤修复, 更强调对位的准确性和精细操作, 这样做到最大程度地恢复面部功能和形态, 而对于组织缺损大的创面, 优选局部皮瓣转移覆盖创面最终修复效果理想。

4.3 术后处理也是关键的一步, 湿润环境有利于伤口愈合更接近生理需求, 通过采用贝复新、医用克聚糖创面修复膜 (凝胶) 外用, 伤口均I期愈合, 无明显炎性反应, 术后瘢痕增生不明显。

总之, 颌面外伤的急诊处置的美容效果越来越受到患者的重视, 此类外伤的处置, 已经不只是简单的外科问题了, 而是包含了很多的人文关怀因素, 对于手术操作人员的美容观点和手术技能提出了更高的要求。作为整形外科医师, 一定要用整形技术I期修复治疗颌面外伤, 以恢复颜面美为最终目的, 达到减轻面部畸形和功能障碍, 降低Ⅱ期再次整复的目的。

参考文献

[1]王炜, 祁佐良.论整形美容外科发展趋势和走向 (J) .中国美容医学, 2004, 13 (4) :466-468.

胆总管Ⅰ期缝合62例临床探讨 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例均为胆总管结石或合并胆囊结石择期开腹手术。其中男26例, 女36例。年龄32～74岁, 平均48岁。术前均经B超或CT检查明确诊断。62例中行胆总管切开取石57例, 胆囊切除胆总管探查阴性5例。

1.2 方法

手术采用常规开腹手术, 经右上腹直肌切口或右肋缘下斜切口进腹。常规切除胆囊后, 首先切开肝十二指肠韧带浆膜层, 稍分离。切开胆总管探查, 轻柔取净结石。左右肝管及胆总管下端均应通畅, 下端应能通过直径3mm胆道探子或8号以上导尿管。术中常规以泛影葡胺做胆道造影, 避免残石。观察下端造影剂是否可顺利进入十二指肠。采用血管缝合技术, 以5～0无损伤缝线间断缝合胆总管全层, 行黏膜对黏膜缝合, 然后以3～0丝线间断缝合浆膜层。以干净纱布置于缝合处, 检查有无漏胆。若有漏胆, 以5～0无损伤缝线于胆汁渗漏处加固缝合。于肝下温氏孔放置双套管引流。常规放置5～7d, 术后处理除一般抗炎对症处理外, 给予奥美拉唑40mg静脉滴注, 1次/d, 善宁0.1mg每6h1次皮下注射, 连用3d。

2 结果

44例术后引流物为血性物, 不含胆汁。48h后引流量即少于10ml。10例术后引流物有胆汁, 3～5d后引流量小于10ml且无明显胆汁样物。7例术后引流时间超过7d, 仍有胆汁样物, 10～14d左右消失。1例术后引流每日引流出胆汁样物约80～100ml, 住院10d后带管出院。40d后返院, 仍有胆汁每天80～120ml。再次手术探查, T管引流。1个月后夹管造影, 拔出T管, 恢复顺利。术后平均住院日11d, 术后半年复查30例, 无发现胆管狭窄。

3 讨论

胆总管切开探查放置T管引流是经过长期临床检验证明行之有效的方法。胆总管引流的目的在于: (1) 使胆道内的泥沙样结石得以排净; (2) 使胆道内的炎性反应得以消退; (3) 使胆道内的阻塞情况得以完全解除[2]。但在临床实践中也发现了从置T管到拔T管过程中的一系列问题。T管过细起不到支撑作用, 而且其管道易被胆泥堵塞。太粗可能导致压迫吻合口, 导致胆管溃疡、坏死。形成胆漏及术后狭窄。经T管造影有时引起胆管炎, 发热。拔T管不当会引起麻烦的胆漏[3,4]。

复习文献及根据本院62例患者的疗效观察。笔者认为选择合适的病例, 行胆总管一期缝合是安全可行的。可缩短住院时间, 避免安置T管所带来的并发症。但是, 胆总管切开探查一期缝合有其适应证: (1) 胆总管结石或合并胆囊结石的择其手术病例; (2) 胆总管术中锐性损伤无胆管壁缺损的; (3) 术中探查上下端均应通畅, 且常规使用术中胆道造影或胆道镜, 避免残石。其禁忌证为 (1) 胆总管内为泥沙样胆色素结石或不易取净的小结石或合并肝内胆管结石; (2) 胆道内时有并发感染, 胆管壁有炎性增厚者; (3) oddis括约肌有痉挛及狭窄者。以上情况应避免一期缝合[5,6]。

术中术后应注意: (1) 胆总管前壁先用5～0无创伤缝线作间断全程缝合, 一般针距为0.2～0.3cm。然后以3～0丝线间断或连续将肝十二指肠之浆膜层连续缝合覆盖在胆管上, 但缝合不易过紧, 以免术后有导致胆总管狭窄的危险; (2) 胆总管一期缝合后, 温氏孔置管至关重要。笔者一般选择双套管, 可以负压吸引及冲洗; (3) 术后使用质子泵抑制剂及生长抑素; (4) 术中探查应轻柔避免反复刺激胆总管下端, 引起乳头水肿或oddis括约肌痉挛。

胆总管切开一期缝合的使用应严格掌握适应证, 缝合技术应熟练。盲目使用此技术将会增加胆漏及二次手术的风险。

参考文献

[1]张启瑜.钱礼腹部外科学.北京:人民卫生出版社, 2006:663-664.

[2]李潘良.T管拔除或滑脱所致胆汁性腹膜炎.医师进修杂志, 2000, 23 (4) :62.

[3]周孝思.纤维胆道镜用于胆总管探查后是否还要常规留置T管.中华普通外科杂志, 1999, (5) .

[4]Thompson MH.Tranter SE ALL-comers policy for laparoscopic ex-ploration of the common bile duct2002.

[5]李茂竹, 马善符, 李世平, 等.中华普通外科杂志, 2001 (1) .

Ⅰ期处理 篇3

1资料与方法

1.1 临床资料

本组病例男15例, 女7例, 年龄最小11岁, 最大58岁, 平均42岁。损伤部位;升结肠12例, 横结肠3例, 降结肠4例, 乙状结肠3例。损伤程度:损伤肠管周长超过二分之一的8例, 未超过二分之一的14例。损伤时间6 h内17例, 8 h内5例, 合并其他脏器损伤的共18例。本组均行结肠I期修补吻合, 术后2例出现切口感染, 通过抗生素、局部换药、营养支持等治疗伤口愈合。

1.2 方法

根据受伤着力点及腹膜炎体征最痛点估计内脏损伤部位而决定取不同位置, 经腹直肌探查切口进腹的探查明确结肠损伤、合并伤及腹腔污染情况。近远端肠管灌洗:初步清理破口周围粪便, 以卵圆钳取出肠管内较硬粪块。远近端分别置入导管, 肠管外结扎, 以防灌洗时粪水溢出。以温生理盐水自导管注入灌洗, 直至抽出液清亮。经导管注入庆大霉素8万U, 0.5%甲硝唑0.5 g, 远端肠管灌洗后台下助手扩肛、置肛管并保留。小肠切开减压, 尽可能彻底驱出小肠内容物。清除肠破口缘不健康组织, 行破口修补, 常规行横形间断全层缝合、浆肌层加强缝合两层;肠管缺损大无法修补或血供破坏则行肠区段切除、端端吻合。以生理盐水反复冲洗腹腔2～3遍, 吻合处及陶氏腔放置引流管。术前即静脉滴注庆大霉素16万U、甲硝唑0.5 g, 术后追加庆大霉素8万U、甲硝唑0.5 g, 以后每日庆大霉素24万u、甲硝唑1.0 g静脉滴注。

2结果

经过积极的治疗, 行肠破口修补术4例, 肠管区段切除。端端吻合18例, 无肠瘘发生, 切口感染2例, 腹腔脓肿1例。随访6～12个月, 发生肠粘连、肠梗阻2例。

3讨论

3.1 结肠I期手术修复的近代观点

以往对结肠I期手术修复顾忌吻合口瘘及腹腔感染, 有的科教书提示I期修复也只限于升结肠、小口伤, 所以手术治疗分II期或III期手术来完成, 这种分期手术住院时间长, 经费多, 也给患者及家属造成身心方面的痛苦, 术后的并发症也会比I期手术还要多。80年代中期以来[2], 由于对结肠吻合口愈有了进一步的认识, 加之外科技术的不断改进和有效抗生素应用, 越来越多的学者对结肠损伤, 特别是右半结肠损伤都倾向I期手术治疗;90年代初期对结肠特别是左半结肠的I期手术又有了新的看法, 认为肠腔内容物对肠黏膜上皮细胞具有重要的营养作用, 故提出只要在手术时静脉适当应用抗生素和术中行肠腔机械性清出, 结肠手术是安全的。国内对结肠I期手术已有很多报道均取得了很好的效果, 本组19例均未出现吻合口及修补处瘘及腹腔感染。

3.2 结肠I期手术的适应证

适当的病例选择, 对手术成功至关重要, 对病例的选择参照下列条件:①术中无明显大出血及休克情况;②营养状况良好, 无慢性消耗性疾病;③腹腔污染情况不严重, 穿孔破裂时间最好不超过8 h, 吻合口周围肠管及组织炎性水肿不显著, 时间可适当延长。病例选择关键在于腹腔污染情况, 其他条件可综合考虑, 本组有18例术中伴有其他脏器如肝、脾、胃肠、肋骨等损伤, 术中均有不同程度的休克存在, 边手术边迅速补充充血容量及抗休克治疗, 根据实际情况在完成其他手术后在行结肠I期手术, 术后恢复良好。

3.3 手术中注意要点

笔者严格按照夏穗生教授提出的结肠I期切除吻合术的“上要空, 口要正, 下要通、引流要放过危险期”的原则。手术中做到:①尽可能清除肠管损伤处近、远端肠腔内容物, 升结肠及横结肠可将肠内容物从穿孔及断裂处挤出, 用吸引器吸尽, 降结肠及乙状结肠远端内容物可以从腔门挤出, 做到结肠内容物清出彻底。②吻合口周围的肠管反复用1%新洁而灭溶液反复擦拭或者用 (庆大霉素注射液16万U加生理盐水500 ml) 溶液擦洗, 局部无黄色液体为好。③切除肠壁及吻合口坏死组织。保证肠壁血运正常, 保证吻合口“口要正”, 无成角及无张力。④重视吻合技术, 保证无菌操作技术, 清洗完毕后, 术者及助手要更换手套及布料, 缝合针距要适当, 松紧要适宜, 内翻缝合不能穿透黏膜层。⑤腹腔冲洗, 肠管吻合好后需要大量适温盐水反复冲洗腹腔, 直到肉眼观水为清水为止[3]。⑥吻合口旁需放引流一周以上, 必要时可放双套管负压吸引, 对污染较重者需于直肠膀胱凹陷或陶氏腔放置引流管, 每日可用生理盐水500 ml加庆大霉素注射液16万U, 自上而下冲洗, 根据患者腹部情况而定, 决定冲洗及引流时间。⑦术后根据实际情况, 肠腔通气正常5～7 d后可进流质饮食, 后逐步增加饮食量。平时维持静脉营养及水电解质酸缄平衡。预防术后切口感染, 合理使用抗生素。

摘要：目的探讨结肠损伤的临床特点及治疗方法以提高疗效。方法对2006年3月至2007年4月间收治的22例结肠损伤患者的临床资料进行回顾性的分析。结果I期修复22例, 行肠破口修补术4例, 肠管区段切除, 端端吻合18例, 无肠瘘发生;切口感染2例, 腹腔脓肿1例。随访6～12个月, 发生肠粘连、肠梗阻2例。结论结肠损伤I期手术治疗是一种理想可行的手术方法, 但必须严格掌握其适应证, 术中肠道灌洗、术后远端肠管通畅及术前术后运用抗生素有关。

关键词：结肠损伤,手术,并发症

参考文献

[1]姚榛祥.结直肠损伤的处理.腹部外科, 2006, 52 (11) :2.

[2]张连阳.结肠创伤的外科治疗现状.创伤外科杂志, 2003, 1 (2) :85.

Ⅰ期处理 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例, 男11例, 女5例, 年龄23岁~64岁, 平均年龄42.6岁。致伤原因:交通事故9例, 劳动事故4例, 打架斗殴3例。闭合性损伤13例, 开放性损伤3例。结肠单发伤12例, 多发伤4例, 其中升结肠伤6例, 横结肠伤4例, 降结肠伤5例, 乙状结肠伤1例。肠管局部全层裂伤13例, 浆肌层裂伤2例, 广泛挫裂伤1例。其中单处裂伤13例, 两处及以上裂伤3例。合并腹腔以外组织器官损伤2例, 合并腹腔内脏器官损伤7例。受伤至手术时间45 min~21 h, 平均5.3 h。

1.2 诊断及治疗

本组患者在详细询问病史及检查了解受伤原因、致伤部位及作用力方向的情况下, 均行诊断性腹腔穿刺及腹部X线透视;全部行B超检查, 行CT检查9例。

治疗上本组病例均行了Ⅰ期手术修补或切除吻合术, 术中充分用生理盐水及0.5%甲硝唑冲洗腹腔及灌洗肠腔, 清洗干净肠内容物至灌洗液清亮后再行手术修补或切除吻合术, 术中用带蒂大网膜固定于裂口或吻合口周围, 术后放置双腔引流管于吻合口附近, 引流6 d~10 d拔除。术前、术中、术后积极抗休克及抗感染治疗, 术后给予行全胃肠外静脉营养和扩肛及留置肛管或通过肛管冲洗等方法以减轻肠腔充气, 促进肠道功能恢复。

2 结果

本组13例Ⅰ期愈合良好, 2例切口感染, 经换药治愈, 1例于术后5 d发现少量淡黄色液体流出伴轻度粪臭味, 引流量每天约50 ml, 但患者无腹痛症状, 检查无腹膜炎体征, 考虑吻合口有少许粪水渗漏, 经积极抗炎及支持治疗引流量逐渐减少, 至术后21 d引流管已基本无液体引出, 遂拔管, 观察2 d后患者无不适反应, 痊愈出院。所有患者无1例发生肠梗阻。住院时间最短8 d, 最长23 d, 平均13.2 d, 均治愈出院。术后随访14例患者2个月~6个月, 无1例发生肠瘘、肠梗阻等术后并发症。

3 讨论

3.1 诊断

由于结肠损伤复杂多样, 且常伴有合并伤, 临床表现不一, 给诊断带来一定困难。详细的病史采集和检查是必不可少的, 从中可了解受伤原因、致伤部位及作用力方向等, 给诊断提供一个初步参考。对疑有结肠损伤的患者行诊断性腹腔穿刺应考虑为首选辅助检查, 有必要时甚至可行两次或多次腹穿以提高诊断阳性率, 有文献报道阳性率可达90%以上[1]。本组病例16例均行诊断性腹腔穿刺, 阳性13例, 占81.4%。腹部X线透视亦是一相当有效的检查手段, 据报道对结肠全层破裂的阳性检出率可达76.2%以上。因结肠为一有积气空腔脏器, 穿破后有较大量气体进入腹膜腔, 形成膈下游离气体, 较易检出。但须注意同上消化道穿孔相鉴别。B超及CT检查对结肠壁损伤的直接诊断意义不大, 但对肠系膜血肿形成及腹腔内积液或合并有腹腔内实质性脏器损伤的检出阳性率高, 间接上可对结肠损伤的诊断起到积极作用。检查及治疗过程中对患者生命体征及腹部体征的连续动态观察不可忽视, 这往往是相对轻微或隐匿性的结肠损伤得以早期诊断的重要方法, 对提高存活率及减少并发症的发生具有重要的作用。

3.2 治疗

由于结肠壁薄, 血运差, 结肠逆蠕动频繁有力, 加之小肠恢复蠕动功能比结肠早致结肠腔内压力较高[2];结肠内危害性细菌种类多、密度高等解剖结构及生理特点, 长期以来治疗方法无绝对的标准。早期结肠损伤的外科治疗方法为Ⅰ期缝合修补或切除吻合, 但因病死率高达55%~60%[3], 后逐渐形成Ⅱ期手术的共识, 病死率亦因此而大大下降。但近些年随着对休克的生理病理变化的认识有相当的进步, 抗休克的方法亦得到一定进步, 同时多种有效抗生素的应用及静脉营养支持得到改善, Ⅰ期手术的病死率已大大下降, 且发生肠瘘或腹腔脓肿等严重并发症的比率较Ⅱ期手术者低, 因而近些年Ⅰ期手术得到认可。本组16例病例均行Ⅰ期手术修补或切除吻合, 虽然有1例发生少许肠液渗漏, 但经加强抗炎及营养支持治疗, 最终亦获得愈合, 无腹腔内脓肿等严重并发症的发生, 说明即使发生少量渗漏, 因引流及时并有营养支持及大网膜生理作用, 一样可以获得痊愈。但笔者认为, Ⅰ期手术并不适合于所有结肠损伤的患者, 有一相对的适应证: (1) 伤后至手术的时间不超过8 h者; (2) 年龄在60岁以下且平素体质良好者; (3) 患者全身中毒症状较轻、未发生休克或休克已得到纠正者; (4) 肠管壁水肿不明显、结肠系膜无严重挫伤, 结肠血供无严重受影响者; (5) 破裂处不超过2处以上者; (6) 无影响患者愈合的严重基础疾病, 如糖尿病、肝硬化等。伤后时间及年龄不是绝对禁忌证, 如全身情况良好, 其他条件符合上述要求者, 仍可施行手术[4]。本组病例实践证明, 符合上述要求的患者, 施行Ⅰ期手术是安全可靠的, 手术方法简便易行, 可减少并发症, 避免了患者需经受多次手术的痛苦, 缩短了住院时间, 对患者心理创伤小, 易于接受。

结肠内危害性细菌种类多且密度高[1], 结肠内容物大量流入腹腔或腹膜后间隙, 污染在所难免, 如术后再发生肠瘘, 易引起感染中毒症状甚至危及生命等严重后果。为预防吻合口瘘的发生及严重后果, 应于吻合口处留置双腔引流管, 于左、右下腹各留置胶管引流1根。对于有腹膜炎或腹腔严重污染者, 除术中静脉应用抗生素、大量盐水、甲硝唑冲洗腹腔外, 于关腹前腹腔内灌注甲硝唑500 ml, 庆大霉素32万U, 术后24 h放开引流管引流, 对预防腹腔感染、肠粘连有较好的作用, 必要时可经腹腔引流管灌洗。术后放置引流管6 d~10 d的目的: (1) 术后充分引流, 将炎性物质及毒素引出, 减少吸收, 对术后身体恢复具有重大作用; (2) 在发生肠瘘的情况下可及时引流出渗漏液体, 防止腹腔污染, 达到治疗的目的。对所有结肠损伤手术患者, 开腹后均强调要即刻关闭破裂口, 对结肠损伤的部位做彻底的清创, 密切注意影响吻合口愈合的因素, 其中最主要的是吻合口无张力和具有良好的血供, 确保结肠伤口血运良好。吻合口必须达到上空-口松-远通。另外术中用大网膜或脂肪垂对吻合口进行覆盖可减少吻合口瘘的发生率。

综上所述, 我们认为有选择地对结肠损伤行Ⅰ期手术治疗是可行的。如条件允许, 则尽量行Ⅰ期手术, 而且是安全可靠的。

参考文献

[1]蔺锡侯, 刘建龙.重视结肠损伤[J].中国普通外科杂志, 2002, 11 (12) :705～706

[2]白涛.穿透性结肠伤的Ⅰ期处理[J].中国胃肠外科杂志, 1999, 19 (2) :139

[3]黎沾良, 盛志勇.结肠、直肠创伤.见:黄家驷外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社.1986, 956～957

Ⅰ期处理 篇5

1 资料与方法

1.1一般资料

本组25例,男13例,女12例,年龄2～12岁,平均4岁。发病到入院时间3～16 d,7 d以内16例,大于7 d9例,平均5 d。主要临床表现为腹痛、呕吐、发热及右下腹包块。辅助检查:B超示右下腹团块状阴影,平均5.0 cm×6.0 cm。血象均增高。7例合并不完全肠梗阻,1例合并腹泻。

1.2手术方法

右下腹经腹直肌切口进腹,吸净腹腔渗液,显露脓肿与侧腹膜、周围肠管关系,其中单纯大网膜包裹阑尾病变8例,用手沿包块壁外缘将包绕的大网膜与肠管粘连分离,切除阑尾及大网膜炎性包块,阑尾根部及盲肠水肿若不明显,残端结扎后荷包包埋,术后一般不放置腹腔引流管。阑尾与大网膜、腹膜及周围肠管粘连形成脓肿并有粪石15例,阑尾坏疽、溃烂,周围组织包绕形成脓肿2例,用手钝性分离脓腔,用吸引器吸出脓液、阑尾根部及盲肠壁水肿明显,残端予以结扎不包埋。给予生理盐水及0.5%甲硝唑溶液冲洗腹腔,干净后放置腹腔引流管,3～4 d后拔管。

2 结果

本组25例,术后3d拔管13例,4 d拔管3例。切口Ⅰ期愈合25例。无腹腔残余脓肿、腹腔出血、肠瘘、肠梗阻等严重并发症,全部治愈出院,平均住院时间13 d。随访1～3年,无手术并发症。

3 讨论

小儿阑尾周围脓肿是因急性阑尾炎未及时诊治,使阑尾被大网膜粘连包裹成炎性包块,继之阑尾坏疽、穿孔,局限性腹膜炎形成阑尾周围脓肿,约占小儿阑尾炎的4%～10%[1]。其临床特点为病史不典型、主诉不清、查体欠合作,易误诊为上呼吸道感染、急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠痉挛而延误治疗。因此患儿持续性腹痛3 d以上,伴呕吐、发热及右下腹包块,应作为阑尾脓肿的主要诊断依据,并进行B超检查。小儿阑尾周围脓肿过去多主张非手术治疗或脓肿引流[2],但阑尾周围脓肿保守治疗中虽然可能被吸收,但病程长、易复发,保守治疗中易发生脓肿破溃引起全腹膜炎、腹腔脓肿及毒血症等。并且脓肿保守治疗后,由于其周围的粘连及纤维束带的压迫将影响阑尾蠕动及排空,其复发率更高,含粪石的脓肿复发率高达60%[3],多需Ⅱ期手术。随着麻醉和手术技术的提高、抗生素的不断更新及围手术期生命支持技术的成熟,近年来有报道Ⅰ期手术治疗小儿阑尾脓肿不但是可行的,而且是最安全的。本组采用Ⅰ期阑尾切除及腹腔冲洗治疗阑尾脓肿,术后无肠瘘、肠梗阻及腹腔脓肿等并发症,全部治愈。Ⅰ期手术可彻底清除感染源,分离粘连及腹腔冲洗,减少毒素吸收及炎症反应,改善中毒症状,减少并发症,恢复快、治疗彻底,避免保守治疗中脓肿破溃引起的并发症及Ⅱ期手术。本组病例病程多在1周以内,术中见阑尾被大网膜包裹成炎性包块,粘连不甚紧密,较易分离,切除阑尾及大网膜炎性包块。回盲部水肿不明显,残端结扎并荷包包埋。如阑尾为盲肠后位并与后腹膜粘连,游离根部逆行切除阑尾,术后放置腹腔引流管。而病史超过1周,阑尾与大网膜、回盲部肠管及周围组织粘连紧密,阑尾往往坏疽或溃烂而无法辨认,应仔细分离粘连,去除脓腔,切除阑尾并清除坏死组织、脓苔及粪石,周围组织及回盲部水肿明显,阑尾根部只结扎不予包埋。生理盐水及0.5%甲硝唑溶液冲洗腹腔干净,放置腹腔引流管。术后联合应用抗生素,采用头孢三代和甲硝唑注射液,控制感染,加强支持疗法,维持水电解质平衡,结合局部理疗,鼓励患儿早期下床活动,使其尽早恢复肠蠕动,减轻肠粘连。根据本组病例治疗经验,认为只要患儿条件允许,手术中细致操作,小儿阑尾脓肿Ⅰ期手术治疗切除阑尾是安全可靠的,并能以最小的代价取得良好的临床效果。

参考文献

[1]张铭琏,余云.阑尾脓肿的诊断与治疗.中国实用外科杂志1994,14(5):268.

[2]张金哲.小儿阑尾炎.北京:人民卫生出版社,1979:43.

Ⅰ期处理 篇6

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2010年1月—2015年6月收治的36例腰椎结核患者作为研究对象, 其中男19例, 女17例, 年龄33岁~55岁, 平均年龄 (39.6±2.4) 岁。所有患者均伴角状后凸畸形, 平均后凸角 (32.5±2.3) °, 所有患者均不伴脊髓受损症状。其中18例行Ⅰ期病灶清除联合植骨融合内固定术 (观察组) , 18例行Ⅱ期手术 (对照组) , 术前均经一线3~4联抗结核药物持续治疗4周~5周。红细胞沉降率和C反应蛋白 (CRP) 略高于正常。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 本研究经我院伦理委员会批准。

1.2手术方法观察组行Ⅰ期后路病灶清除联合植骨融合内固定术:全麻成功后, 患者取俯卧位, C臂机透视定位;取脊柱后正中切口, 剥离骶棘肌, 暴露双侧椎板及关节突关节;经椎间孔及椎旁进入病椎, 行病灶清除, 同时清除脓肿、肉芽组织、死骨以及坏死的间盘组织, 必要时切除关节突和同侧的椎弓根;生理盐水冲洗后安装椎弓根螺钉系统, 撑开病变间隙, 间隙内植入含异烟肼0.2 g、利福霉素0.3 g的异体骨颗粒, 安装椎间融合器并适当加压。对照组行Ⅰ期病灶清除, Ⅱ期植骨内固定术, 具体步骤同上。术后按期拆线, 行腰背肌功能锻炼, 定期门诊复查。

1.3评价指标比较2组脊柱稳定性、结核复发情况。植骨融合标准:Ⅹ片示融合节段间有连续的骨小梁通过。若出现cage周围透亮区、内固定松动、移位可诊断为不愈合[3]。

1.4统计学方法计量资料以±s表示, 采用t检验和方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 2组术前及术后Cobb角和融合率比较。2组术后Cobb角均较术前改善, 组内差异有统计学意义 (P<0.05) , 而组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。2组融合率均达到100%。见表1。

2.2 2组术后不良反应发生情况比较2组患者切口均按期愈合, 未出现寒性脓肿、感染及窦道。术后病理检查为结核组织, 随访期间所有患者融合良好, 未出现内固定松动或断裂。 结核无复发, 脊柱无破坏。

3讨论

关于脊柱结核的治疗时机临床上尚有一定争议, 有学者主张红细胞沉降率和C反应蛋白必须降到正常才能手术, 认为Ⅰ 期病灶清除, 继续抗结核治疗, Ⅱ期行内固定术;另外一些学者认为只要进行规律的抗结核治疗3周~4周, 不论红细胞沉降率和C反应蛋白有无降至正常范围, 均可手术, 术后继续抗结核治疗[4]。因此, 本研究对红细胞沉降率和C反应蛋白水平略高于正常的患者进行了两种手术治疗, 以对部分理论结果进行验证。

本研究结果显示, 2组术后Cobb角均较术前改善, 组内差异有统计学意义 (P<0.05) , 而组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明Ⅰ、Ⅱ期手术同样达到了改善后凸角和脊柱稳定性的目的。规律的一线抗结核药物联合治疗可抑制或消灭结核菌, 或改变其生长繁殖的相关环节, 稳定局部结核病灶;在此基础上进行手术清除病灶, 可以达到控制病灶、改善脊柱稳定性的目的[5]。红细胞沉降率和C反应蛋白是参考指标之一, 但其升高并不是手术的绝对禁忌证[6]。Lee等[7]也发现Ⅰ期后路病灶清除联合植骨融合内固定术可有效改善脊柱结核患者神经功能, 矫正后凸畸形, 与本研究结果一致。同时, 本研究发现, 术后2组结核均未出现复发, 说明Ⅰ期手术是安全的。另外一次性手术也节省了患者的医疗负担, 减轻了患者的痛苦[8]。

综上所述, 对红细胞沉降率和CRP控制正常的患者行Ⅰ 期病灶清除融合内固定术, 可达到与Ⅱ期固定相同的效果, 且减轻了患者的痛苦和医疗负担, 值得临床推广。但本研究纳入病例较少, 节段分布局限, 对不同节段患者, 尤其是伴有严重畸形和胸腹腔脏器功能障碍患者的疗效还需要进一步观察。

摘要：目的 探讨Ⅰ期或Ⅱ期病灶清除联合后路融合内固定术治疗腰椎结核的临床疗效。方法 2010年1月—2015年6月我院共收治腰椎结核患者36例, 分别采用Ⅰ期与Ⅱ期病灶清除联合后路融合内固定术治疗, 每组18例。比较2组术后Cobb角改善情况和不良反应发生情况。结果 2组术后Cobb角均较术前改善, 组内差异有统计学意义 (P<0.05) , 而组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。2组患者切口均按期愈合, 未出现寒性脓肿、感染及窦道。术后病理检查为结核组织, 随访期间所有患者融合良好, 未出现内固定松动或断裂。结核无复发, 脊柱无破坏。结论 在红细胞沉降率和C反应蛋白 (CRP) 控制正常的患者行Ⅰ期病灶清除融合内固定术可达到与Ⅱ期固定相同的效果, 且减轻患者痛苦和医疗负担, 值得临床推广。

关键词：脊柱结核,病灶清除,植骨,椎间融合,内固定

参考文献

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Ⅰ期处理 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2006年1月~2010年12月入住中南大学湘雅医院乳腺外科,经病理证实为浆细胞性乳腺炎患者75例。将符合研究标准的患者按治疗方法不同分为两组:治疗组(手术前联合抗炎药物治疗)51例、对照组(单纯手术治疗)24例。所有患者手术方式均为病损清除术。清除范围为肉眼可见病变区域。均分别以双氧水及生理盐水冲洗,留置碘仿纱条后,伤口部分缝合。

年龄最小的17岁,最大的62岁,平均年龄39.5岁;病程最短的7 d,最长的720 d,平均病程363.5d。同时伴随同侧乳头溢液者15例;乳头凹陷20例;同侧腋窝淋巴结肿大10例。

入院前/后行乳腺彩超检查中23例示低回声区,20例示混合性包块,14例示乳腺增生,18例示导管扩张;其中1例示沿导管走向非均质低回声区。行乳腺钼靶检查有8例示低回声结节;其中1例腺体致密,乳晕皮肤增厚。1例行细菌培养出金黄色葡萄球菌。乳头溢液中6例黄色溢液,2例血性溢液,溢液涂片均未发现癌细胞,5乳头溢液患者行了一般细菌涂片,发现“脓球”,2例仅发现“白细胞”。1例出现白细胞计数及中性粒细菌计数升高,该例患者病程中出现38.5℃以上发热,另有5例患者出现37.5~38.5℃发热。有4例患者催乳素升高。75例患者均行病理检查最终确诊为浆细胞性乳腺炎。

1.2 治疗方案

采用非同期对照研究。治疗组:术前分别用头孢类,抗厌氧菌类,喹诺酮类消炎药物不同两—两联合,静脉给药。使用至患者肿块炎症症状明显好转,最长不超过2周。然后行手术。单纯手术治疗组均未抗炎治疗直接手术。两组术式均为病损清除术(伤口部分缝合,以便术后引流、冲洗)。两组均于术后1月,经门诊复查、病案室调病例、电话咨询,随访伤口愈合情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0 for windows统计软件分析(检验水准,α=0.05),率的比较用卡方检验。

2 结果

2.1 术前联合使用抗生素对手术切口Ⅰ期愈合率的影响

治疗组51例术后1月Ⅰ期愈合32例,占62.7%(32/51),对照组24例术后1月Ⅰ期愈合8例(8/24),占33.3%。此处的I期愈合是指行部分缝合、经冲洗、引流的切口,术后1月内愈合时并无感染,其边缘也不裂开,愈合过程主要是上皮形成和范围很小的肉芽组织的连接,称I期愈合[3]。术前联合使用抗生素显著提高了手术切口Ⅰ期愈合率。两者有显著性差异(P=0.017)。见表1。

2.2 治疗组中,三个亚组不同组合的联合用药对手术切口Ⅰ期愈合率的影响

治疗组中喹诺酮类联合抗厌氧菌类16例,术后1月Ⅰ期愈合10例,占62.5%(10/16);头孢类联合抗厌氧菌类21例,术后Ⅰ期愈合14例,占66.7%(14/21);头孢类联合喹诺酮类14例,术后Ⅰ期愈合9例,占64.3%(9/14)。三组比较无显著性差异(P=0.965)。见表2。

3 讨论

PCM多发于40岁左右的非哺乳期或绝经期妇女,国内PCM的发病年龄2/3在40岁以下,比乳腺癌发病平均年龄低10岁左右,部分患者伴有先天性乳头畸形。急性期肿块较大,表现为红肿热痛炎症反应。亚急性期及慢性期持续缩小形成硬结,为本病特点。同侧腋淋巴结可肿大,PCM后期肿块软化形成脓肿,破溃或引流后排出脓液。确诊需冰冻切片检查或病理石蜡切片检查。目前PCM病因及发病机理仍不能用一种机制阐述清楚,临床对于本病达成的共识为与厌氧菌感染有关[4],但其可能只是为启动因子之一,后期存在混合感染。急性期PCM患者肿块送细菌培养多为无菌生长,这可能是较少行厌氧菌培养的结果,这时患者的红肿热痛为典型感染征象。在临床治疗过程中,常发现使用单一抗生素控制局部症状、结果是病灶缩小范围不满意[5],而被迫行较大范围的肿块切除手术,导致术后乳腺疤痕明显,易反复发作,严重破坏乳房外形,影响患者生活质量。因此,寻求减小损伤范围和减少复发的治疗方法成为临床工作者的当务之急。

近年来,对PCM手术治疗时机的掌握成为关注热点,手术时机切入点成为治疗关键。本研究发现,对临床急性期(或伴有脓肿形成)浆细胞性乳腺炎的治疗,通过头孢类、抗厌氧菌类和喹诺酮类等广谱抗生素用于术前治疗,对伴有脓肿形成的患者术后充分的冲洗、引流,可以取得积极疗效,创造良好手术条件,也取得了令人满意的临床疗效。且肿块范围明显缩小后再行手术切除能被患者较好接受,与国内周毅、贺建红[6,7]等学者的研究结果一致。由于浆细胞性乳腺炎是由乳腺导管内“堆积物”阻塞乳管,导致乳管及周围间质出现非感染性炎性反应,并伴有大量浆细胞渗出。同时由于乳管曾经与外界相通,可能曾有外界细菌逆行进入、寄生,当乳管及周围间质出现非感染性炎性反应时,条件致病菌、厌氧菌导致混合感染出现,当乳腺伴有乳头凹陷、乳头溢液等发育异常、解剖结构异常、或疾病、或异常刺激时更易发生浆细胞性乳腺炎。其次,由于浆细胞性乳腺炎急性期,病灶周围乳管中大量的非感染性炎性反应的存在,条件致病菌、厌氧菌的寄生,使得患者实际的病变范围要比临床体检或辅助检查检出的范围要大得多,术前治疗能缩小病灶范围和病变的严重程度,也就减少了术后复发的概率,减少了对乳腺结构和外形的破坏,提高了治疗效果,提高了生存质量。然而,导管扩张期、炎性肿块期、脓肿期和瘘管期等PCM临床分型可发生在同时就诊的不同患者身上,也可以发生在同一患者的不同时期[8]。治疗中不排除对疾病认识不足导致治疗延误,或者疾病对单一药物反应性差。脓肿期的脓肿破溃后或切开引流后,炎症控制后常需要II期手术切除病灶。瘘管期PCM少见,主要由炎性肿块期病变切除不彻底而复发、脓肿自行破溃或切开引流后形成。再次合并感染后可同时存在瘘管及脓肿,因为局部反复病变、纤维化、肉芽肿,药物治疗效果已不佳。如果瘘管口周围皮肤红肿,伴有脓液流出时,不宜急于手术,应先行抗感染治疗,待炎症控制后再行手术治疗。手术切口最好选用放射状梭形切口,包含瘘管口。因需要切除乳头后方的所有输乳管,切口的乳头端可达乳头根部,有利于切除彻底。此期患者手术切口Ⅰ期愈合率有待进一步研究。

综上所述,当急性期浆细胞性乳腺炎已存在典型的红肿热痛炎症改变,术前使用广谱抗生素联合抗厌氧菌药物控制症状后再行手术可提高切口Ⅰ期愈合率,达到良好的手术治疗效果,提高患者生活质量。但不同类型抗生素的联合应用应基于临床经验及细菌培养结果。如果提高细菌培养率,并同时做厌氧菌培养,可能为临床用药提供更充足的用药依据。或许,由于需氧菌培养阳性率很低,术前仅仅单用抗厌氧菌治疗,也可以取得积极疗效,这还需通过进一步研究来说明。

摘要：目的 探讨术前联合使用抗菌药物治疗急性期浆细胞性乳腺炎的有效性,寻求提高此期患者术后伤口Ⅰ期愈合率的方法。方法 回顾性分析中南大学湘雅医院2006年1月-2010年12月经病理确诊,临床表现为局部红肿热痛的急性期浆细胞性乳腺炎患者75例,按治疗方法不同分为治疗组(术前联合抗炎药物治疗)和对照组(单纯手术治疗),全部患者均采用手术治疗。随访两组患者在术后1月手术切口Ⅰ期愈合率,并进行比较。同时治疗组进行不同药物联合使用治疗效果的分析。结果 治疗组Ⅰ期愈合率为62.7%,明显高于对照组(33.3%)(P=0.017)。治疗组中三个使用不同抗生素亚组间无明显差异(P=0.965)。结论 术前联合使用抗菌药物可提高术后伤口Ⅰ期愈合率。

关键词：浆细胞性乳腺炎,抗生素,Ⅰ期愈合率

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