感染处理

感染处理（精选12篇）

感染处理 篇1

切口感染是外科手术后主要并发症之一, 其将导致患者住院时间延长、医疗费用增加、对患者、家庭、医生和医院都会形成沉重的负担并直接影响患者预后。而骨科创伤内固定、关节置换及脊柱内固定术后切口深部感染又因其往往有内植物, 引起感染的细菌多为凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、G-杆菌等, 而且此类感染的典型特征为形成生物被膜。该被膜可起到保护细菌和对抗机体及抗生素作用的效果[1], 处理不同于一般外科切口感染, 较为棘手。本文对切口感染的定义、分类及处理方法等方面进行综述。

1 手术部位感染 (surgical site infection, SSI) 的定义及诊断标准[2]

SSI是指围手术期 (个别情况在围手术期以后) 发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。SSI约占全部医院感染的15%, 占外科病人医院感染的35%～40%。其诊断标准如下。

1.1 切口浅部感染

术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染, 并至少具备下述情况之一者:a) 切口浅层有脓性分泌物;b) 切口浅层分泌物培养出致病菌;c) 具有下列症状之一:疼痛或压痛, 局部红、肿、热, 医师将切口开放;d) 外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。

1.2 切口深部感染

术后30 d内 (如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内) 发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染, 并至少具备下述情况之一者:a) 从切口深部流出脓液;b) 切口深部自行裂开或由医师主动打开, 细菌培养阳性且具备下列症状体征之一:体温大于38℃, 局部疼痛或压痛;c) 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿:d) 外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者, 应诊断为深部感染。

1.3 器官/腔隙感染

术后30 d内 (如有人工植入物则术后1年内) 发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染, 通过手术打开或其他手术处理, 并至少具备以下情况之一者:a) 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物;b) 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌;c) 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿;d) 外科医师诊断为器官/腔隙感染。

2 切口浅部感染的处理

切口浅层感染一般位于筋膜层以外, 发现感染后应早期拆除切口感染范围的部分缝线, 撑开引流, 双氧水及生理盐水反复冲洗。有皮下空腔者笔者用50 mL注射器连接输液皮条自制冲洗器加压冲洗及回抽、干纱条擦拭感染创面至渗血、半片乳胶管引流 (充分引流、防止皮肤引流口假性早闭) 。换药1～3次/天, 待切口红肿消退、切口渗出消失、可予以蝶形胶布拉合切口或二期缝合;或换药1～2周无效, 则立即行扩创二期缝合, 直至切口愈合。

特殊感染、大面积浅部感染伴皮肤坏死, 可予以行负压封闭引流 (vacuum sealing drainage, VSD) 。其由1992年德国ULM大学创伤外科Fleischman教授首创, 近年来, 国内外学者将其应用于多种急慢性创面的治疗或促进移植皮肤的存活, 均取得良好效果[3]。具体步骤如下:a) 彻底清除创面坏死组织及异物, 敞开所有死腔;b) 根据创面的大小和形态修剪敷料、充填和封闭创面、将带有引流管的敷料填入创面, 确保材料与创面充分接触, 不留死腔;c) 引流管从创面边缘正常组织截孔引出或直接从创口引出、半透膜黏贴封闭整个创面;d) 将引流管接负压, 维持负压在40～60kPa。5～7 d后开启创面, 如无炎症、肉芽新鲜可行二期缝合或植皮;对于污染较重创面, 可多次行VSD技术, 直到肉芽创面新鲜、表面平坦、毛细血管丰富、组织无水肿及渗出, 行植皮或皮瓣转移覆盖创面[3]。

临床实践中发现, 对于渗出较少的小创面, VSD技术和传统换药相比, 没有明显优势, 因此这一技术尚不能替代传统换药技术。结合国情及其性价比, 感染及创伤偏重的肢体创面是其最佳适应证[3]。

3 切口深部感染、腔隙感染的处理

切口深部感染指累及筋膜层及肌层的感染, 骨科切口深部感染累及内植物往往因细菌生物膜的存在而难以有效根治, 处理困难。细菌生物膜中处于生长静止期的固着细菌可通过多重机制逃避宿主免疫系统与抗生素的攻击。细菌生物膜表面不断有浮游细菌脱落, 当后者增殖到一定程度引起局部炎症反应时才出现较为明显的症状和体征。浮游细菌还可不断粘附于细菌生物膜, 形成浮游细菌-固着细菌-浮游细菌的循环往复, 能否做到彻底清创有效破坏细菌生物膜结并进一步杀灭浮游细菌是治疗成功的关键[4,5]。根据深部感染发生的时间, 将其分为早期感染和迟发感染。如何定义早期感染和迟发感染尚存在很多争论。Wimmer等[6]将术后20周以内发生的感染称为早期感染, 20周以后的称之为迟发感染。仉建国等[7]将3个月以后的感染定为迟发感染。本文将采用田耘等[8]将术后30 d以内的感染称早期感染, 30 d以后以后的感染称迟发感染。

3.1 早期感染

切口早期感染症状表现不一, 部分患者表现为全身中毒症状, 如发热、畏寒, 头痛等。对这类患者一旦出现体温升高, 应积极寻找原因, 特别是伤口情况[8]。尽早的对感染伤口做出诊断、尽早进行有效的外科处理, 能够最大限度地避免感染进一步加剧, 挽救手术效果[9]。

若患者全身中毒症状不重, 首先应按照切口浅部感染等处理方法, 即拆除部分缝线、撑开、刮勺适度搔刮感染创面、冲洗、充分引流等方法, 特别应用50 mL注射器及输液皮条自制冲洗器反复加压冲洗及回抽, 若切口渗出减少、红肿减轻则治疗有效。若经换药治疗无效、开始即出现全身中毒症状或切口培养出高毒力致病菌, 应当尽快进入手术室, 对伤口局部实行无菌操作原则, 消毒铺巾, 生理盐水冲洗伤口, 取深层分泌物送培养, 逐层分离探查, 彻底清除坏死组织, 吸尽伤口内积液、清创达到感染最深部位[8], 特别是内固定周围的炎性肉芽组织。清创彻底、感染范围小, 空腔小者可缝合切口置管负压引流;特殊细菌感染、创面感染严重等情况可开放换药治疗, 清除坏死组织、待肉芽组织缓慢修复, 必要时可应用负压封闭引流技术;若清创后空腔大的感染创面可行伤口对口置管引流, 可以在放置引流同时关闭切口, 创造了闭合环境, 减少伤口进一步感染机会[10,11] (应特别注意引流管最好放置双套管, 普通乳胶引流管易受压变形导致冲洗、引流效果不佳) 。

切口深部早期感染的内固定、假体等内植物的处理, 存在许多争议。对于内固定感染发现时间短、内固定周围的多糖蛋白膜包绕尚不成熟, 虽然感染深达内固定, 但我们采取彻底清创、特别是内固定周围炎性肉芽组织的清除, 加上冲洗、引流及合理的抗生素应用, 控制了细菌的繁殖生长, 达到切口Ⅱ期愈合[8], 但术中若发现内固定松动、断裂等内固定失效则应取出内固定。对于关节置换切口深部感染, 保留假体清创术选择适应证应严格, 否则非但无益, 反而有害[12]。我们认为:a) 保留假体清创的时限应严格限制在感染症状出现后3周之内;b) 如一次保留假体清创后失败, 应毫不犹豫地取出假体;c) 保留假体清创必须彻底, 术中必须清除所有感染和坏死组织, 包括死骨和游离的骨水泥, 如果是组合假体, 应将假体拆开, 将接口部位的炎性肉芽组织彻底清除干净;d) 术中应该用大量生理盐水反复进行脉冲冲洗, 并用双氧水和新洁尔灭浸泡伤口, 浸泡时间要足够, 如必要, 还可用碘伏浸泡伤口, 浸泡之后, 再用大量的生理盐水脉冲冲洗伤口;e) 清创术后伤口内应放置负压灌注冲洗装置, 术后持续进行灌注冲洗[13]。

3.2 迟发感染

切口迟发感染的患者局部渗出为主, 全身表现中毒症状轻, 特别对于关节置换术后迟发感染病人, 诊断往往相当困难, 其常难与假体无菌性松动相鉴别。应根据病史、X线片、血沉及C反应蛋白增高等综合评判[14]。迟发感染者亦根据病情行病灶清除术、内固定物取出术、灌注引流术[15]。

对于创伤、脊柱内固定术后迟发慢性感染患者, 一般均应行内固定物取出加清创术。清创时应尽量选择原手术切口进入, 切除窦道及所有异物与坏死组织, 应特别重视髓腔、螺钉钉道内的炎性组织, 彻底清除内固定周围炎性肉芽组织。清创后以消毒剂反复浸泡, 杀灭因细菌生物膜破坏而大量释放的浮游细菌, 增强治疗效果。放松止血带后再次检查清创效果, 有助于对失活组织的准确判断, 并使血液内敏感抗生素渗入局部组织[4]。术中可视创面情况予以行灌注引流、或应用负压封闭引流技术, 若发现骨折未愈合, 可行外固定支架固定骨折, 脊柱内固定术后患者则需卧床休息, 待感染控制后根据情况再行处理。

对于慢性关节置换后感染, 如果不取出假体和骨水泥, 几乎不可能彻底消灭假体周围感染[1]。Ganin等[16]指出, 假体或生物材料可充当基体材料, 细菌在其表面黏附和增殖, 同时与宿主细胞竞争分泌蛋白或糖类, 与生物材料表面整合或结合, 导致感染难以治愈, 他们将这种现象称为“生物材料表面聚集竞争”。如果细菌获胜, 就能黏附在假体表面并形成生物被膜, 生物被膜内的细胞外基质或多糖-蛋白质复合物进一步保护细菌免受抗生素或宿主的攻击, 导致感染迁延不愈Ⅰ期和Ⅱ期翻修是治疗关节术后迟发慢性感染的主要方法[16,17,18]。对于这两种方法的选择, 目前尚有争议。Ⅰ期翻修的优点是治疗周期短、节省费用、患者痛苦小, 但是风险较大。一般应遵循以下几点:a) 患者身体健康, 抵抗力强;b) 有明确的病原菌, 并有适当的敏感药物;c) 局部没有窦道;d) 有可掺入骨水泥的敏感抗生素;e) 手术中能够彻底清除坏死组织, 彻底取出假体和骨水泥。否则应选择Ⅱ期翻修[12]。众多文献均表明Ⅱ期翻修更安全[19,20]。清创可按照创伤、脊柱内固定术后迟发慢性感染患者进行, 术中应注意彻底清除骨水泥、特别是骨孔及髓腔内的残留物、关节腔的清理。

关节感染清创间隔体植入的间隔期的意义在于进一步杀灭关节内残留的浮游细菌, 恢复伤口周围软组织的血运。因此对二期翻修时机的把握应考虑以下几个因素:感染是否已经控制、局部软组织条件是否适合再次手术、间隔体是否具有继续释放有效浓度抗生素的能力[4]。间隔体具有洗脱特性其植入后抗菌药物释放高峰仅能持续1日至数日, 此后几个月内一直维持在较低水平[21], 因此间隔期不宜过长[4]。术后间隔四周连续复查两次红细胞沉降率、C反应蛋白均正常、且髋关节周围疼痛消失、软组织无肿胀即可行二期关节置换术[22]。

综上所述, 骨科手术切口感染应该综合考虑患者的年龄、健康及营养状况、细菌的毒力大小、感染时间长短、细菌生物被膜的形成、感染部位及是否累及内植物、清创后创面的具体情况等制定个性化的外科处理方法。只有恰当的外科处理方法, 配合合适的抗生素及内科支持治疗, 才有可能得到满意的治疗效果。

感染处理 篇2

严重感然及其相关的浓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭综合征（MODS)等发病率逐年增加，这些病人需要手术治疗时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。正确的麻醉处理有赖于对其病因、病理生理、血流动力学的认识，以及麻醉前及麻醉期间对休克的正确处理。

一；严重感染的病因和病理生理学机制

1.严重感染的常见感染部位及病原学特点：脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等尤其是院内感染。原有糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、烧伤、器官移植、长期应用免疫抑制剂和细胞毒性药物、放射治疗或长期留置导管的患者易于继发脓毒性休克。革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌是最常见的致病病原体，病毒、立克次体和原虫也可以导致脓毒症的发生。导致脓毒症的革兰阴性菌包括大肠埃希菌、铜绿假单菌、肺炎克雷伯菌、类杆菌属等。革兰阴性菌的主要毒素为内毒素。革兰阳性菌主要致病毒素是外毒素，常见的致病菌包括金黄色球菌、表皮葡萄球菌、链球菌及梭状芽孢杆菌等。真菌是条件致病菌，常发生于持续应用广谱抗生素后的二重感染。

2.严重感染及感染中毒性休克的病理生理学机制：大多数感染的全身症状并不是由细菌本身引起的，而是由感染过程中引发的炎症反应所致。位于感染病灶的病原微生物释放的外源性介质（如内毒素或外毒素等），这些外源性介质激活机体的防御系统（包括血浆成分、单核/巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等），导致内源性的介质的释放，包括细胞因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰素）、血小板激活因子、花生四烯酸代谢等。这些内源性介质通过作用血管和器官系统而发挥生理作用。适量的介质可以产生有利的作用，如调节免疫功能、杀灭细菌、灭活细菌产物；但过量释放的介质则产生有害的作用，可直接造成器官功能的损害，或者通过血管系统导致全身或者局部循环障碍而造成器官功能损害。危重患者在病程早起表现为促炎症反应，即全身炎症反应综合征（SIRS)。随后患者进入持续时间相对较长的免疫抑制状态，被称为代偿性抗炎反应综合征（CARS)。SIRS与CARS可在病程中交替出现。两种情况同时存在的状态称为混合性抗炎反应综合征（MARS)。

二；严重感染和感染中毒性休克的临床表现与诊断

1.严重感染和感染中毒性休克的临床表现和诊断标准：美国胸科学会和危重医学会（1991与2001年两次讨论）制定的脓毒症及相关疾病的标准化定义，该定义把患者区分为从菌血症、SIRS、脓毒症、重症脓毒症、感染性休克直至多器官障碍综合征这样一个疾病严重程度逐渐加重的过程。

补充内容：

重症脓毒症：1个或以上器官功能障碍的脓毒症——例如1.循环血管：动脉血压≤90mmHg持续1小时以上或需要升压药物支持 2.肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时内突然减退，血Cr值升高绝对≥ 26.4umol/l较基础值升高≥ 50%或尿量<0.5ml/kg/h，持续6小时以上。3.呼吸：PaO2/FiO2≤250 或 如只是肺是惟一功能障碍器官，则此值应≤200，4.血液：血小板数<50.0×10/9L或比近3天内最高值下降50%5.不能解释的代谢性酸中毒： pH≤7.30或碱缺失<-5.0mmol/L和血浆乳酸水平大于报告实验室正常上限的1.5(肝脏、中枢神经）

脓毒性休克：脓毒性休克是指脓毒症合并不能用其他的原因解释的持续性低血压。低血压是指虽然经充分容量复苏，但收缩压仍低于于90mmHg、MAP低于60mmHg或者收缩压较基础值降低超过40mmHg。脓毒症休克除原发严重感染性疾病的临床表现之外，同时又休克的临床表现。

2.常用的监测指标和实验室检查

1）精神状态、皮温和肤色

是传统的循环功能监测指标，至今仍有重要的临床价值。

2）血压和脉搏平均动脉压能更好的反映组织灌注水平，在脓毒性休克的血流动力学支持中.需要将MAP维持在65mmHg以上。

3）尿量

脓毒性休克的患者一般尿量减少。尿量达到0.5ml/(kg.h)以上是治疗是有效的目标之一。4）中心静脉压（CVP)

CVP可以反映右心室舒张末压力，是反映全身容量前负荷的指标，脓毒性休克的患者一般CVP值偏低，CVP在8~12mmHg是脓毒性休克的治疗目标之一。

5）肺动脉楔压（PAWP)肺动脉漂浮导管的留置应该结合临床慎重考虑。利用PAWP进行血流动力学监测有助于脓毒症和其他休克的鉴别。血流动力学监测有助于评估临床治疗效果

6）混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）

SvO2是反映组织器官对氧的摄取状态。脓毒性休克的患者其组织对氧的摄取能力一般降低。ScvO2和SvO2有一定的相关性。ScvO2在临床上更具操作性。

7）血气分析

帮助了解患者体内代谢酸中毒和电解质紊乱的情况

8）血乳酸

严重感染及脓毒性休克的患者组织中处于缺氧状态，乳酸生成增加，且乳酸可以作为评估患病严重程度和预后的重要指标之一。9）各器官功能评估

全血细胞计数和分类、DIC筛查、血清电解质、血糖、肝肾功能检查、尿分析检查、胸片等。通过检查明确呼吸系统、肝肾系统、血液系统、胃肠道血糖等是否存在异常，患者是否存在MODS倾向。

10）病原学检查

怀疑脓毒症的患者都应该进行血液培养。

三；严重感染和脓毒性休克治疗指南（2008年发布）

1.早期液体复苏：指南建议监测CVP、MAP、尿量中心静脉（或者混合静脉）氧饱和度以评价脓毒患者的液体复苏效果。若液体复苏后CVP达到8~12cmH2O,而ScvO2或者SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，和（或）输注多巴酚丁胺【最大剂量至20μg/(kg.min)以上到上述复苏目标。液体复苏不等用于持续输入液体。液体复苏是指早期容量扩充，并严密监测患者的反应。在这个时候，要在短时间内输入大量液体，但同时要严密监测患者反应以预防防止发生肺水肿。

2.抗生素的应用

尽早开始积极有效的抗微生物治疗可以明显改善脓毒症患者的预后。指南建议诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗。3指南建议，对已经给予足量液体但仍需要血管加压药治疗才能维持足够血压的脓毒性休克患者，不比等待促肾上腺皮质激素（ACTH)刺激试验的结果即应给予皮质类固醇治疗（氢化可的松每日200~300mg分3~4次静脉注射或持续静脉输注，连用7天）；每日氢化可的松剂量不高于300mg；无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或者有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量。

4.血管升压药物的使用：去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒性休克低血压的首选升压药，近年有研究报告，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可以改善组织灌注与氧输送，增加冠脉，肾血流及肌酐清除率，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。肾上腺素在增加心脏做功和输氧的同时，也显著增加氧消耗，其促进组织代谢的产热效应也使组织乳酸生成增多，升高血乳酸水平，因此目前不推荐作为感染中毒性休克一线治疗药物。

5.血制品的输注：一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白达到70~90g/L；严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾衰竭者；没有明显出血和有创操作时没有必要常规输注冰冻新鲜血浆；血小板计数＜5×109/L，不论有无明显出血，均应输注血小板悬液；当计数为（5~30)×109/L,并有明显出血倾向时，应考虑输血小板。外科手术或有创操作通常要求血小板计数大于50×109/L。

四；严重感染患者的麻醉及围术期管理

1.严重感染患者的术前评估与术前准备：严重感染或脓毒性休克的患者需要进行手术的时候，除了常规进行术前评估和准备之外，麻醉前应该尽量纠正各种病理生理的异常。术前应询问患者病情经过及治疗经过，最后进食时间。了解患者术前尿量和意识变化，抗生素使用情况，血管活性药的使用情况。了解既往患病史、药物史和麻醉史。查看患者全部检查（越全越好）。听诊两肺呼吸音是否有干、湿双肺底湿啰音提示肺部感染或左心衰。监测患者动脉血压、脉搏、心电图和脉搏血压饱和度。麻醉医师应该在了解患者术前基本情况、对并存疾患做出相应处理、争取初步纠正休克状态及做好相应抢救准备后再开始麻醉。麻醉医师接诊休克患者时多数已经出现明显临床症状如心率增快、血压降低、尿量减少、皮肤湿冷，这些征象已经表明发展到了失代偿期，病情危重是休克患者，麻醉医师应该立即处理危及生命的紧急情况。昏迷患者应该保持气道通畅和正常通气。休克发病的中心环节是有效循环血量的减少，早期目标导向的液体复苏尤为重要。（目标导向的液体治疗：对重症（严重的败血症或脓毒血症休克）患者在作出诊断的最初6小时内，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡。感染的集束化治疗：6小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标：①中心静脉压（CVP）8～12 cmH20；②平均动脉压>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： ⑴血清乳酸水平测定； ⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；

⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8 cmH20，ScvO2>70%。时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”24小时集束化治疗内容：⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小剂量糖皮质激素的应用；⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；⑷重组活化蛋白C的使用。“白银24小时”)

2.严重感染患者及脓毒性休克患者的麻醉选择

1）麻醉方式的选择：严重感染患者应该选择对循环抑制小又能满足手术要求的麻醉方法：a.局部麻醉或神经阻滞，严重感染或者脓毒性休克的患者大多数存在低蛋白血症，对局麻药的耐受力下降易发生局麻药中毒。B.椎管内麻醉

循环功能代偿好，神志清楚，尤其是饱胃患者可以选择椎管内麻醉，减少全麻胃内容物反流误吸的风险。C.全身麻醉

对于意识障碍、循环不稳定、肠梗阻及饱胃、有硬膜外禁忌、需要进行腹肌松弛的腹腔镜手术的患者，为保证有效通气，预防胃内容物反流、便于术中循环管理，应行气管插管。呼吸机辅助呼吸可以给与患者氧治疗，必要时可以给予呼末正压（PEEP).麻醉维持以浅麻醉加肌松为宜，一氧化氮（N2O)复合吸入全麻药和肌松药较为常用。2）麻醉药物的选择：严重感染及脓毒性休克的患者对麻醉药物的耐受力降低，早期心排量的增加和感染患者的低蛋白状态使得休克患者使用小于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。

1.吸入麻醉药

吸入麻醉均循环有抑制作用。吸入麻醉药中氟烷和恩氟烷心肌心肌抑制作用，可以降低心肌收缩力和心排量，同时抑制颈动脉窦压力感受器，低血压时不出现心率加快，恶化低血压。异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要是因为外周血管扩张。氧化氮心肌抑制作用轻。可以和其他药物配伍使用。但是氧合差或者合并肠梗阻的患者不宜使用N2O。吸入麻醉药物的循环抑制作用和吸入浓度相关，可以通过加快输液、降低吸入浓度和必要时使用血管活性药物和强心药来缓解麻醉药造成的低血压。对休克或低血氧症者，吸入全麻的MAC明显降低，低浓度吸入即可达到较满意的麻醉。

2.依托咪酯和氯胺酮

依托咪酯对呼吸和循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血压和循环状态不稳的休克患者，由于降低低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。诱导量0.2~0.4mg/kg，静脉注射后一个臂-脑循环时间即可入睡，心率和心排量基本不变，由于外周阻力降低，平均动脉压稍下降。但是依托咪酯作为镇静药用于重症患者急诊插管的地位被挑战，因为它可能导致可逆性的肾上腺皮质功能不全，增加院内死亡率。国外有研究报告（Particia Jabre等人2009年发表于Lancet的一项研究报告）氯胺酮用于危重症患者插管镇静，可以作为依托咪酯的一种安全、有价值的替代药物。氯胺酮可以直接作用于中枢神经系统和抑制神经节后交感神经末梢对去甲肾上腺素再摄取从而兴奋。在感染性休克的动物实验中，发现氯胺酮能有效维持循环功能，有利于组织氧合，表现为MAP、心指数、DO2升高，血乳酸浓度下降。氯胺酮对感染性休克的麻醉具有一定优势。使用氯胺酮常规诱导剂量进行全麻诱导可以产生血压升高、心率加快，可以降低严重感染和脓毒休克患者麻醉诱导中血压下降的风险，减少血管活血药物和强心药药物的使用。但氯胺酮的缩血管及轻度负性肌力作用对组织灌注也有一定损害，应于注意。

3..苯二氮卓类药物

苯二氮卓类药物具有催眠镇静、减轻焦虑和遗忘作用。有于遗忘作用突出，小剂量应用咪达唑仑可使患者遗忘术中的不良记忆，常与其他镇静、镇痛药联合应用休克患者麻醉诱导和维持。咪达唑仑是目前最常应用的苯二氮卓类药物，对循环有轻微抑制作用。常用诱导剂量0.1~0.2mg/kg，危重患者如或休克或合并低蛋白血症时其作用强度和时间也明显增加，需减少用用量。咪达唑仑静脉注射后心排量不变，血压下降是因为外周阻力降低。0.02~0.03mg/kg就可以起到镇静健忘的作用。

4.镇痛药物

麻醉性镇痛药物中应该选用对循环影响较小的药物，比如舒芬太尼或者芬太尼。芬太尼不抑制心肌收缩，也没有组织释放作用。舒芬太尼与芬太尼相比具有更强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。瑞芬太尼可以引起心动过缓和低血压，成剂量依赖性，不可与血、血清等血液制品经同一路径输注给药。麻醉性镇痛药均应根据术中患者的循环状况调节剂量。

5.肌松药

需要尽快安全完成插管的时候，琥珀胆碱仍是快速诱导肌松药的良好选择。要警惕引起高钾血症的危险。一般认为严重感染超过一周以上要慎用。气管插管后壳追加非去极化肌松药满足手术肌松的要求，应用肌松药可以减少全麻用药用量及其对循环的影响，可以减少深度麻醉对循环的抑制。休克患者对非去极化肌松药业很敏感，作用时间延长，宜选用短效肌松药，用也减少。

五；严重感染患者术中监测：严重感染和脓毒性休克的患者麻醉中应该使用的监测手段包括：动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、血样饱和度、尿量、动脉血气分析及体温监测。

六；术中麻醉常见情况的处理

1.低血压。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注，去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒性休克的首选升压药。

2.心功能不全

充分液体复苏后仍然存在低心排血量，用用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药。

3.水与电解质紊乱处理

严重感染及脓毒性休克的患者大多数有不同程度的水、电解质紊乱。此类患者最常见是代谢性酸中毒。一般要在血气分析的指导下进行治疗。严重酸中毒，pH＜7.20，SBE＜=-6mmol/L,HCO2则需要碱性药物治疗。低钾补钾的时候不宜过快，不宜过急，休克的患者尤其要监测尿量后再适度补钾。

4.低体温

保持适度的室温有助于保持患者体温。常用的加温方法包括加盖棉被、使用热水袋、对需输入大量液体和库存血的患者尤应事先加温的等。温毯具有使用方便、安全、有效等特点，是目前手术患者围术期升温、保温的较理想的方法。

5.凝血功能障碍

感染处理 篇3

【关键词】多重耐药菌；感染分布情况；处理措施

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0616-01

多重耐药菌（MDROs）是指具有多重耐药性的病原菌，被认为是一种微生物对3类或3类以上的抗生素同时耐药[1]。随着抗菌药物的大量使用，耐药细菌株也不断增加，使得患者身体内部菌群出现失调，引起免疫力下降，严重威胁着患者的生命健康。目前，多重耐药菌感染已经成为全球医务工作者所关注的焦点，也构成了新世纪治疗多重耐药细菌感染的新挑战[2]。因此，了解多重耐药细菌感染的分布和对其实施干预处理措施是控制医院多重耐药菌传播和感染的重要手段。本文选取我院2012年12月-2013年10月住院部65例多重耐药菌感染的患者作为研究对象，采用临床病因学标本检验方法对其进行分析，并探讨多重耐药菌感染情况及相关的处理措施，现将内容报告如下：

1 资料和方法

1.1 细菌株来源

选取我院2012年12月-2013年10月住院部收65例多重耐药菌感染患者进行病原学检查，其中男性49例、女性16例，年龄24-84岁，平均年龄64.1岁；患者住院时间为19-300d，平均住院时间35d。感染患者送检的标本主要为血液、痰液及尿液等体液标本，标本的采集均由临床医护人员按照《全国临床检验操作规程》进行采集，并送检验科。

1.2 细菌耐药菌的分离和鉴定

所有患者标本均由各科室医患人员负责采集，送检。检验科检验人员根据标本的种类对送检标本进行常规分离和培养，采用西门子公司（德国）生产的Micoroscan AUTO4微生物鉴定分析仪进行菌株鉴定。

1.3 药敏试验

采用K-B琼脂扩散法进行药敏试验。根据本院常用的抗菌药物种类选择K-B药敏试纸，试纸购置于英国Oxoid生物公司。采用梅里埃（法国）公司生产的VITEK2-compact全自动微生物分析仪进行药敏试验，结果的判定根据卫生部公布的《临床检验中心指定的标准》执行。

1.4 统计学分析

将从2012年12月-2013年10月住院部65名多重耐药菌感染的患者分离得到的86株耐药菌株按照菌株种类、标本分布、科室等进行统计分析。

2 结果

2.1 多重耐药细菌种类

本院2012年12月-2013年10月住院部86例多重耐药菌感染患者分离得到的菌株主要包括47株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、15株泛耐药铜绿假单胞菌、18例泛耐药鲍曼不动杆菌、3株耐万古霉素肠球菌，其它3株。

2.2 多重耐药菌株的科室分布情况

多重耐药杆菌在临床各科室的比例：综合ICU 25株（29.1%）、呼吸内科19株（23.2%）、神经外科17（19.8%）、神经内科14株（16.3%）、消化内科10株（11.6%）见表1。

2.3 多重耐药菌的所在标本分布

多重耐药菌所在标本的分布情况为在痰液中分离得到的菌株29株、检出率为34.2%；在尿液中分离菌株20株，检出率为23.3%；在分泌物中分离菌株15株，检出率为17.6%，在脓液中分离得到菌株11株，检测率为12.7%；在血液中分离得到菌株11株，检出率为12.9%。

3 讨论

近几年来，随着抗菌药物的广发应用，多重耐药菌已经成为医院内患者发生感染的主要致病菌，其能通过病患之间发生交叉感染，或者由于人工呼吸机等医疗器械引起传播，往往导致患者发生肺部、泌尿道、腹腔等感染[3]。目前多重耐药菌检查率呈逐年增加的趋势，应引起医疗单位和相关部门的广泛关注。

本文的监测结果显示，临床科室送检的痰液、尿液及分泌物等标本分离得到的多重耐药菌达到 74.4%，说明多重耐药菌的感染主要集中在呼吸道、泌尿道及创面感染 。多重耐药菌分布的临床科室主要為综合ICU、呼吸内科，比例共占52.3%，因此临床医生应对综合ICU、呼吸内科等易感部位进行检测，医院感染管理部门需加强上述重点科室的感染监测，有效地的预防和控制医院多重耐药菌的感染。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）分布很广，在医院中MRSA是引起医院内感染的重要病原菌之一[4]。近年来，随着抗菌药物的不合理使用，MRSA的检出率呈现出上升的趋势。MRSA的耐药机制为通过产生修饰酶改变抗菌药物的作用靶点及降低细胞膜的通透性，因此MRSA可对甲氧西林或与其结构相同、或者与β内酰胺类结构相似的抗菌药物，如大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类等产生不同程度的耐药。MRAS是引起深部感染的主要致病菌，如肺部感染、皮肤或皮肤结构感染、创伤感染等。本院的多重耐药性感染主要以MRSA为主，共分离得到的MRSA菌株47株，占55.3%，分离得到该菌的主要科室为综合ICU、呼吸内科和神经外科。

由于医师对抗菌药物的不合理应用，使得多重耐药菌种类日益增多，尤其是对第三代头孢菌素的耐药率逐年增加。因此加强对多重耐药菌的监控就变得极其的重要，医院感染科及时对细菌耐药率、耐药谱、耐药趋势等进行总结，及时告知各临床科室，提高各科室临床医师防范多重耐药菌感染的风险意识，指导制定合理的预防控制措施并执行，以便降低细菌耐药性，有效地控制医院多种耐药菌的感染。

另外，对于多重耐药菌感染的预防和控制还应做到以下几点：①加强临床医师和护理人员手卫生，要求医务人员和护理人员为患者进行诊疗护理服务时严格注意执行手卫生规范，减少因手卫生而引起的耐药菌感染；②严格落实隔离措施，对多重耐药菌感染的患者应进行单间隔离、单独配备体温计和血压计，使用后还需做好终末处理，同时医务人员在诊疗治疗过程中，要严格执行无菌操作规程，在接触病人体液、血液或分泌物时应佩戴好手套；③加强病房的清洁和消毒，科室及病房应定时通风和进行空气消毒，对患者常接触的物体和设备表明进行消毒；④加强患者及其家属健康宣教，定期向患者及其家属开展多重耐药菌感染预防和控制的专题讲座。

综上所述，广大医务工作者应密切观察多重耐药菌易感科室，严格控制多重耐药菌感染的发生。同时医院感染科应及时对细菌耐药率、耐药谱、耐药趋势等进行总结，并及时告知各临床科室，而临床各科室医师应根据药敏试验的结果合理规范的使用抗菌药物。对于日益严重的多重耐药菌感染，临床上还应加强对多重耐药菌感染的预防和控制，其中合理应用抗菌药物是控制多重性耐药菌感染的关键。希望通过上述这些努力，进一步减少医院多重耐药菌株的产生以及延长抗生素药物的使用时间。

参考文献

[1] 嵇晓红，刘春湘，陈嫣红. 多学科协作模式在多重耐药菌医院感染控制中应用的效果观察[J]. 重庆医学. 2013， 42（19）： 2254-2256.

[2] 熊小玲，劳志刚，赵艳群，等. 集束干预策略在预防ICU多重耐药菌感染的应用效果[J]. 广东医学. 2013， 34（15）： 2426-2428.

[3] 何健，赖富华，曾荣芳. 某基层医院呼吸内科多重耐药菌目标性监测效果分析[J]. 第三军医大学学报. 2013， 35（12）： 1246.

腹部手术后肺部感染处理探讨 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年4月-2015年4月在笔者所在医院实施腹部手术患者66例,其中男39例,女27例,年龄44~81岁,其中胃切除手术24例,胃十二指肠球部溃疡穿孔修补手术16例,结直肠癌根治手术11例,肠粘连松解术15例。

1.2 方法

手术结束后,观察期间注意患者发生肺部感染情况,统计患者发生感染的例数和原因。

2 结果

66例腹部手术患者中,9例患者发生肺部感染,占13.6%,其中1例患者因吸入了含有病原体的气体导致感染,占11.1%,3例患者因误吸口咽部分分泌物导致感染,占33.3%,4例患者因术后感冒导致感染,占44.4%,1例患者因血行播散导致感染,占11.1%。9例患者在发生感染后均进行积极的处理,痊愈,未发生死亡情况。

3 讨论

随着医学水平的进步,在临床治疗中,腹部手术成为一种常见的治疗方式,越来越多的患者能够接受这种手术方式,希望病情得到更好的治疗。但腹部手术是一种创伤性手术方式,如果患者的机体应激能力较差,器官代谢能力差,基础性疾病较多,就会给手术带来风险,在手术后存在发生多种并发症的情况[2]。而腹部手术术后并发症中,肺部感染是一种易发生的并发症,具有较高的发生率。

3.1 腹部手术后发生肺部感染的原因

3.1.1 与患者自身因素相关的危险因素(1)吸烟因素。一些患者有吸烟的习惯,吸烟能够使支气管上皮纤毛变短,呈现出不规则情况,从而使纤毛的运动出现障碍,降低患者机体器官的局部抵抗能力,使肺泡吞噬细胞的吞噬作用、灭菌作用减弱,从而降低了肺功能,增加了气道反应性,使肺部发生病理性的改变,如发生肺气肿或肺纤维化,进而降低了患者术后基础肺功能,增加了发生肺部感染的风险。(2)年龄因素。随着年龄的增加,患者的身体功能和脏器功能逐渐下降,呼吸系统结构发生改变,肺组织出现萎缩的情况、肺泡的弹力下降、呼吸肌萎缩、胸廓运动受到限制、肺活量下降,并且呼吸道分泌物的清除能力也逐渐下降,这使老年患者在腹部手术后发生肺部感染的情况增加,因此,年龄的增长是术后发生并发症的独立危险因素[3]。(3)患有呼吸系统基础性疾病因素。呼吸系统基础性疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、阻塞性睡眠呼吸暂停等[4]。如果患者患有这些呼吸系统基础性疾病中的一种,那么在实施腹部手术后,就容易发生肺部感染的情况。(4)其他因素。患者在患病后,会不思饮食,心理焦虑,机体免疫能力降低,伴有其他脏器功能不全,如心功能不全、糖尿病、肾病等,均会增加手术后肺部发生感染的概率。

3.1.2 与手术相关的危险因素

(1)手术部位的因素。手术本身具有创伤性,患者在腹部手术后,呼吸功能及胸壁的机械力发生了改变,膈肌功能降低,减少了肺容积,降低了功能残气量,尤其是上腹部手术后表现比下腹部手术更为明显,术后肺部感染的发生率与手术部位同膈肌之间的距离呈负相关。(2)手术方式的因素。腹部手术虽然是创伤性手术,但手术方式不同,有些手术是常规开腹手术,有些手术是腹腔镜手术,与常规开腹手术比较,腹腔镜手术对呼吸肌产生的作用明显偏小,但对于手术方式能否降低围手术期内呼吸系统并发症的发生还不明确,需要进一步的研究[5]。(3)麻醉方式因素。手术麻醉方式有几种,如全身麻醉、硬膜外麻醉等,与全身麻醉比较,硬膜外麻醉能够降低腹部手术后肺部感染的发生概率,减少患者使用机械通气的时间,降低重插管率[6]。这种情况的出现可能是全麻使膈肌和胸廓发生松弛,减少了胸腔内容及功能,与残气量明显降低有一定的关系。

3.2 预防发生肺部感染的方法

3.2.1 术前准备

在患者实施手术前,要完善相关的检查工作,对患者的心肺功能进行评估,判断患者是否存在发生肺部感染的高危因素,若患者存在基础肺部疾病,要在基础疾病控制在稳定期后才能进行手术。在对患者访视中,加强对患者的心理护理,为患者介绍治疗的意义和锻炼呼吸的意义,与患者交流,消除患者对手术的恐惧心理。询问患者是否有吸烟的情况,吸烟容易引发术后肺部感染,告知患者要手术前两周进行戒烟。指导患者进行呼吸训练,用力呼气和用力吸气,呼气增加呼吸肌的运动功能,吸气扩张肺功能,逆转术后低氧的情况,此外还要练习胸式呼吸和咳嗽动作。若患者有慢性呼吸道阻塞疾病,要在呼吸道未发生感染的情况下手术,在手术前改善患者的肺部通气功能,从而提高患者对手术的耐受性。如果是急诊手术,要在手术前为患者使用广谱抗生素,尽少使用气管插管吸入麻醉。在手术前给予患者营养支持,让患者使用高热量、高蛋白、高维生素的食物,如果患者有营养不良、贫血等情况,要及时纠正,改善患者的全身情况,增加患者机体的抵抗力,提高患者对手术的耐受性。

3.2.2 术中管理

气管插管要根据无菌原则,医护人员要具备熟练的插管技术,防止患者发生误吸的情况,要尽量缩短手术时间,掌握好麻醉的深度,使患者在手术后能够尽快苏醒,便于尽早拔除气管插管。

3.2.3 术后处理

患者在手术后会发生疼痛情况,这使患者不能进行有效的咳嗽和呼吸锻炼,因此,要采用适当的镇痛方法,减少对膈肌的抑制,改善潮气量和肺活量。患者在术后卧床体位要保持头高足低30°~45°,防止胃肠道的内容物反流造成误吸。要鼓励患者尽早下床活动,做深呼吸运动,患者咳痰无力时,要进行翻身拍背及肺部理疗,促使气道分泌物的清除。

3.3 发生肺部感染的处理方法

一旦患者在手术后发生肺部感染后,要积极采用合理的抗感染方法。医护人员要密切观察患者的术后情况,包括呼吸的频率、节律、幅度、肺部啰音等,如果发现异常,要考虑患者是否发生肺部感染,留取患者呼吸道分泌物,进行病原学检测,为进一步的治疗提供方向,同时要根据流行病学依据给予患者经验性抗感染治疗,若治疗效果有效,可继续实施原治疗方案,若治疗效果不确切,且获得病原学诊断结果,可根据药敏结果,结合药物抗菌谱,为患者进行针对性的治疗。抗菌药物的选择要遵循以下原则,在经验性治疗阶段,早发可选择使用第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者);β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂;氟喹诺酮类(如莫西沙星)或克林霉素联合大环内酯类治疗。迟发可选择抗假单胞菌β内酰胺类如头咆哌酮等,广谱β内酰胺类,碳青霉烯类等。然后根据病原学检查结果、药敏结果调整使用抗生素[7]。此外,在此期间要保证患者的呼吸道通畅,进行综合治疗,包括氧疗、营养支持、免疫调理、补充白蛋白、纠正酸碱平衡等,必要时为患者使用呼吸机辅助呼吸。

综上所述,腹部手术作为常见的手术容易发生多种并发症,而肺部感染是常见的并发症,是患者在院内发生获得性肺炎的组成部分,由于致病菌的变迁和耐药性的增加,增加了治疗的难度,如果没有及时控制感染,就会导致严重的后果。因此,医护人员要提高认识,采用预防、处理综合性方式,减少发生感染的概率。

参考文献

[1]管向东.腹部手术后肺部感染的处理[J].中国实用外科杂志,2011,31(9):874-876.

[2]张娟.老年患者腹部手术后肺部感染的原因分析与护理进展[J].解放军护理杂志,2011,28(3):21-23.

[3]杨红英.高龄患者腹部手术后肺部感染的预防与护理[J].中国冶金工业医学杂志,2014,31(5):537-538.

[4]曹根元,夏水风.气管插管全麻上腹部手术患者肺部感染风险分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(10):2332-2333.

[5]熊波,尹光平.上腹部手术后肺部感染的防治探析[J].现代中西医结合杂志,2012,21(19):2090-2091.

[6]师阳,袁德安,刘护民.综合干预措施预防腹部手术后肺部感染86例[J].中国现代普通外科进展,2013,16(3):197.

医院污水处理感染管理制度 篇5

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记

5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。

6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。

7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室内空气流量，环境清洁。

9、污水处理原料妥善保管，合理配比。

医院污水消毒处理制度

一、医院污水必须进行有效含氯消毒处理，需要经过滤、沉淀去除水中的悬浮物。

二、经氧化池等进行氧化处理。

三、遇有特殊污染（传染病）应按规定增加含氯制剂，使有效余氯量大于6.5%。

四、处理后的污水必须符合规定排放标准，才能排放

五、保持污水处理站及周围环境的清洁卫生与绿化。

污水处理站工作制度

1、当班操作人员要坚守岗位，定时巡查设备运转情况，在任何情况下不得擅自离岗。

2、认真执行操作规程，遇有故障应及时努力排除。严格遵守安全操作规程，严禁违章操作。重大事故应立即报告医院有关领导。

3、操作人员应熟悉设备性能，掌握设备基本保养知识和常见故障的维修技术。

4、认真按规定做好污水处理的检测工作。一般总余氯量由操作人员当班时检测，微生物指标由操作人员取样后送医院实验室或县疾病预防控制中心检测。

5、认真填写好运行记录，如实记录设备运行状况指标的的检测结果。有前后班的应做好交接班工作，尤其是异常情况和曾处理故障的情况在交接班时互相交待清楚。

6、做好安全保卫工作，非管理人员不得进入医院污水处理站，操作间禁止闲人进入。来单位视察人员需由操作人员带领下参观，检查人员一律凭有关介绍信，由操作人员做好登记工作。

7、定期进行处理构筑物中污泥的清掏和消毒工作，污物排放前均应检测蛔虫卵死亡率和粪大肠菌值。医院污水操作人员要注意将采好的污泥样送有关化验室检测，并做好定期消毒情况及污泥检测结果等方面的记录。

8、定期与卫生监督部门和环保部门联系，报告设施情况和污水处理检测结果。如需暂停处理，应尽快报告上级部门。

4、指定联系科室积极配合处理中心的上门回收工作，及时听取中心意见，并反馈到临床，保质保量完成回收工作。

5、认真做好院内、医院与处置中心的回收登记工作，特别是一次性用品，并做到双签名，有理化指标。

6、回收各环节人员应做好自身保护，防止二次污染，做好回收人员的健康体检和相关知识培训。

7、医用固体废物回收点应堆放整齐，与生活垃圾分开，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外。

感染处理 篇6

【关键词】妇产科；手术感染；原因；预防措施；处理方法

【中图分类号】R719

【文献标识码】A

【文章编号】1007-8517（2013）ll-0097-02

妇产科手术是治疗妇产科疾病的重要手段之一，由于女性特殊的生理结构等因素造成的术后感染问题，不仅给患者带来的身体上的伤害，还带来了精神、经济上的负担。依据相关文献，分析总结妇产科手术术后发生感染患者的感染因素，探讨其处理方法，旨在为I临床提供参考，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2012年1月至2012年12月收治的37例行妇产科手术后发生感染患者的临床资料，患者年龄20～65岁，平均年龄（40.1±9.1）岁；患者中行剖宫产术15例，子宫切除术8例，广泛切除加盆腔淋巴清扫l例，外阴手术7例，次广泛子宫切除术5例，其他剖腹手术1例。

1.2纳入及诊断标准患者术后48h后体温仍较高（>38℃）时直考虑是否有感染的可能。临床出现以下症状表示有感染情况：脓液粪臭味；盆腔有局部组织坏死或假膜；组织中有气体；盆腔深部有脓肿；盆腔血栓性静脉炎；有黄疽败血症；涂片中有大量细菌，但常规细菌培养未发现生长。

1.3方法

1.3.1感染因素分析

1.3.1.1女性特殊的生理结构。女性生殖器是盆腔与外界的通道，阴道内含有多种细菌，且不易彻底消毒，而妇产科手术多为I类或Ⅱ类切口，这是发生感染的重要原因。

1.3.1.2患者机体抵抗力低下致手术感染。妇科疾病多伴有子宫出血，致患者贫血造成机体抵抗力下降，致感染；随着手术时间的延长，出血量的增加，感染的发生率也随之提升。另外，患者本身机体免疫力低也易增加感染的发生率。

1.3.1.3炎症未有效控制。如患者生殖器官本身有炎症，且未得到彻底治愈，可能直接使手术创面污染或蔓延，造成术后感染。

1.3.1.4肥胖。肥胖患者多伴有一定脂类或糖代谢障碍，使患者的免疫机能下降，且肥胖患者血容量相对正常患者低，血供少的组织抵抗力弱，抗感染能力差；缝合不当可能造成死腔，出现脂肪液化，引起伤口裂开、感染。

1.3.1.5手术操作问题。医师手术操作不当，如止血不彻底，术野留有死腔，缝合拉紧度不当、造成合面不整，影响血运等均可能增加患者感染的风险。长时间应用广谱抗生素也是造成患者体内正常菌群失调，造成耐药菌的大量繁殖。

1.3.1.6护理不当。如术后换药不及时，换药时未注意行无菌操作，伤口拆线过早等均易造成术后感染。

1.3.1.7季节因素。夏季患者出汗较多，细菌易滋生，汗液浸泡易将细菌带入伤口引起患者感染。

1.3.2预防措施及处理方法为避免患者术后发生感染，各个环节都要严格执行无菌操作流程，防止交叉感染；加强对工作人员的管理，医护人员进入手术室须戴口罩，认真消毒，手术医师、护士应每月行手细菌培养1次，每6个月抽查，严重上呼吸道感染、手部皮肤发生破损、化脓等情况不得参加手术；加强病室管理，保持病室空气清新，定时开窗通风，给予消毒；日常用品宜给予消毒液擦洗，减少细菌的滋生，尤其是夏季，应定时做好对物品、器械的消毒、擦洗；控制探视人员数量；掌握好患者病情，根据病情实施手术治疗，用药前询问患者用药史，针对不同情况给予不同的用药；掌握手术的禁忌症与适应症，对症采取预防措施；子宫切除术患者术前每日采用高锰酸钾液冲洗阴道，手术开始前也应反复擦洗外阴、阴道，再行消毒；术中操作轻柔，彻底止血。术前预防性给予应用抗菌药。有感染可能的患者可于术后3d内行腹外负压引流。

强化医护人员的专业技能水平，提高医师的手术操作的熟练度，尽量减少手术时间，术中应彻底止血，切口缝合拉紧稍适度，使合面整齐、平整、无隙，术野不留死腔，减少可能引起感染的机率；加强护士专业技术的培训，强调无菌操作的必要性，加强对医护人员的无菌操作执行情况的管理，并纳入到日常考核当中。

术后密切观察患者病情康复情况，测量体温等，如发现可能出现感染症状应给予积极的处理，防止发生感染；手术时间超过150min时，应给予无菌物品微生物监测，手术时间较长的患者术中追加应用抗生素；全身健康情况较差患者应给予一定饮食指导，提高机体抵抗力。

2结果

本组患者通过勤换药，加强换药无菌操作，适当给予应用抗生素等积极的处理，感染情况得到有效改善，并痊愈出院。

3讨论

妇产科手术由于女性特殊的生理因素、患者机体情况、季节、护理、手术操作等原因，术后可能发生感染。尤其是针对特殊体质的患者，如肥胖、机体免疫力较差的患者，应提前给予预防措施。在术前、术中、术后均应严格执行无菌操作，定时消毒，适当给予应用抗生素，以减少细菌滋生的可能等加以预防措施。手术操作超过120rain时，应严密观察患者临床症状表现，发现感染应立即给予积极的处理。医院惯例是于术后给予患者应用抗生素，本组认为，可于术前预防性应用，在应用时应了解患者的用药史，注意是否有耐药性的可能，另外，在应用抗生素时应适量。总之，对可能导致患者出现感染症状的情况要给予积极的预防，这是降低妇产科术后感染的关键所在。

感染性休克患者的麻醉处理 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2010年12月至2011年12月来我院接受治疗的20例感染性休克患者, 其中男12例, 女8例;年龄在38~77岁。患者的病症分别为坏疽性阑尾炎5例、化脓性胆管炎4例、坏死性胰腺炎4例、胃穿孔后并发感染3例、肠穿孔后引发的并发感染2例、肝脓肿1例、嵌顿疝合并腹膜炎1例。20例患者病情均极为严重, 主要症状有呼吸浅快、反应迟钝、低氧血症、低血压、心动过速、弥漫性腹膜炎、酸碱失衡及电解质紊乱等, 均为感染性休克的症状。

1.2 麻醉处理

在手术前, 为患者打开静脉以补充适量的血容量, 借助有创监测动脉压与中心静脉压, 同时运行心电图 (ECG) 、血氧饱和度 (Sp O2) 、无创血压 (BP) 、体温 (T) 、呼吸 (R) 、中心静脉压 (CVP) 、尿量验测、血气观察;通过静脉注入依托咪酯0.2~0.3mg/kg或1~2mg/kg的丙泊酚或0.01~0.02mg/kg的咪达唑仑、0.1mg/kg的维库溴或1~3g/kg的芬太尼铵对患者展开全麻诱导, 迅速运用气管插管[1,2]。

手术过程中, 连续采用维库溴铵、泵入丙泊酚、瑞芬太尼与芬太尼等帮助患者维持麻醉, 且按照患者的生命体征实际情况择取合理的用量。手术的整个过程需同步展开抗休克, 确切有效地采用足量的抗生素。同时, 按照监测的结果适量补充林格氏液及羟乙基淀粉、血小板或全血等[3]。在扩容时, 密切关注患者的CVP及尿量, 从而避免患者出现肺水肿。及时补液, 如平均动脉压低于60mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) , 需采用100~300g去甲肾上腺素对患者进行静脉注射, 并能重复多次注入;若效果不明显, 可注射4~10ug/kg·min、0.01~0.5ug/kg·min的肾上腺素及去甲肾上腺素0.01~0.5ug/kg·min的多巴胺;按照血气观察结果调节酸碱及电解质的平衡。合理有效的借助氯化钾与碳酸氢钠;若患者出现心力衰竭, 可为其采用0.5~5ug/kg·min的硝酸甘油微泵输入。若在为患者实施呼吸管理中出现低氧血症, 便能够借助呼气末正压 (PEEP) 展开诊治, 稳定小潮气量 (4~6ml/kg以下) 及最佳PEEP通气, 避免患者发生肺损伤及肺泡严重膨胀, 从而为防止患者肺萎缩, 以降低肺内分流及增强氧合功能作用。若患者的体温较高, 可采用冰袋、冰帽或冷水冲洗、酒精擦浴等措施达到降温的目的[4]。

此外, 可定量采用地塞米松与氢化可的松等激素在一定程度上增强患者的心肌收缩力, 改善体内微循环。在手术结束后需将患者送至ICU继续接受抗休克护理。

2 结果

在随机选取的20例患者中, 有17例患者在手术完成后, 全部的监测指标得到明显好转, 其血压得以回升, 心率逐渐减慢, 酸碱及电解质的平衡指标也相对稳定。患者在自主呼吸过程中出现低流量的吸氧及氧饱度在92%以上, 便送至ICU继续展开抗休克护理;有3例患者通过手术治疗, 治疗无效且病情逐渐加重至死亡。

3 讨论

在进行感染性休克手术过程中, 通常采用气管插管对其全身展开麻醉, 此方法有助于呼吸管理, 而椎管内的麻醉药可减弱静脉回流与降低患者的外周血管阻力, 在心脏前、后负荷明显降低致使低血压出现, 因此, 这种药物在医疗中归入禁忌。

感染性休克患者的病情通常均极为复杂且变化较迅速。为保障医护人员对患者在术中的病理、生理变化进行整体精准分析, 需严密监测患者的各项生理指标[5]。在常规验测的指标中包括有ECG、BP、HR、T、R、CVP、Sp O2与尿量及血气分析等。按照血气分析的结果有序调节机械通气中得出的各项参数, 及时修正电解质紊乱、酸碱失衡及贫血, 在最大程度上保障患者的各项参数接近于常规的生理水平, 进而帮助患者快速有效恢复。给予感染性休克患者进行麻醉时, 需择取对循环影响较小的麻醉药物, 如芬太尼、地西泮、氯胺酮、羟丁酸钠及维库溴胺等, 各类麻醉药物均需借助最小剂量以发挥最合适的麻醉效果。

感染性休克联合轻度的代谢性酸中毒时, 采用合理有效地扩容诊治后便可康复。但感染性休克及重度的代谢性酸中毒时, 需按照患者的血气分析结果, 借助5%的碳酸氢钠调整。而控制感染, 分为清除感染灶及使用抗生素。择取抗生素时应预测出可能存在的感染源及病原体与抗生素自身的敏感性, 运用针对性较强的抗生素进行麻醉, 必要情况下可借助联合用药方案。大量的人体与动物实验显示, 及时补充血容量作为保障感染性休克顺利诊疗的首要条件。其扩容主要借助林格氏液, 同时采用羟乙基淀粉与新鲜冰冻血浆、全血或血小板。若纯粹的补充血容量无法改变血流的动力学紊乱, 便需运用血管活性药物促进循环。血管活性药物是为了改善患者体内的组织血流灌注, 从而最大程度上保障感染性休克患者的身体健康, 提高治愈率及存活率。

摘要：目的 探讨感染性休克患者的麻醉处理, 归纳其临床方法及运用效果。方法 在患者进入手术室后寻找静脉通道, 展开全方位监测, 进行全身麻醉诱导, 迅速展开气管插管;在术中持续麻醉效果, 且需完成抗休克;在术后需将患者送至ICU展开继续抗休克诊治。结果 在选取的20例患者中, 其中有17例在手术完成后得以好转, 送至ICU继续进行抗休克诊疗;有3例患者病情加重, 在术后几小时病逝。结论 感染性休克手术通常均采用气管插管进行全身麻醉, 在对患者展开麻醉时需择取对体内循环抑制作用轻微的药物, 在手术前、后需严格监测患者的各项指标, 有效的开展抗休克诊治。

关键词：感染性休克,麻醉护理

参考文献

[1]杨光, 朱莉莉.感染性休克患者的麻醉处理[J].临床医药实践, 2010 (21) :958-959.

[2]刘荣伟, 王陆.感染性休克患者麻醉体会2例[J].中国现代医生, 2009 (29) .

[3]李燕萍, 史晓燕, 曲海霞.感染性休克患者的麻醉处理体会[J].山西医药杂志 (下半月刊) , 2009 (03) :199-200.

[4]李文政, 牟伟才.重度感染性休克病人麻醉处理93例[J].中国社区医师 (医学专业) , 2010 (13) :199.

感染处理 篇8

某猪场主巡栏时发现有两头母猪耳根后颈部注射部位肿胀隆起, 一头母猪肿胀隆起较小约2×1×1 cm, 而另一头母猪肿胀隆起较大, 形状似鸡蛋大, 凸出于颈部明显, 横向, 表皮被包含物涨力作用凸显紧张。当时没有引起注意, 但随后十几天引起问题不小, 不敢疏忽, 于是报诊。经询问得知, 起初硬块隆起几天后表面苍白色转红紫色, 两头母猪在带仔猪期间, 约二十天前分别同时左侧颈部注射口蹄疫1m L/头和右侧颈部注射猪瘟疫苗2头份/头, 那头母猪肿胀鸡蛋大隆起物基部也随病灶区隆起。肿胀隆起物表皮软软, 用手按压有波动状, 触摸有强烈疼痛反应, 基部坚硬, 根据初步诊断为注射疫苗时针头消毒不严格引起化脓形成脓包。由感染细菌发炎到化脓肿胀明显隆起过程二十多天, 该脓肿位置于左侧颈部前1/3处, 耳根后约10cm处, 上下为中部。笔者决定对脓肿鸡蛋大那头母猪实施手术切口开创排脓处理。那头母猪性情温顺, 现已断奶3 d, 近期接近发情, 所以较容易接近, 但出于安全, 采取了鼻撵子保定措施实施手术。

2 手术治疗措施

2.1 在脓肿最下端做开创性创口, 利于化脓部位浓汁排出。

2.2 用手术刀装在刀柄上, 食指与拇指分别捏住手术刀片, 露出1 cm左右, 然后刺入脓肿最下端向下方切开创口, 由于此时猪疼痛用力挣扎, 注意其攻击人身。

2.3 左手事先带上手套由上至下挤压患处, 排出脓汁血水等污物, 重复几次向下挤压排挤出脓汁血水等污物, 用注射器喷冲腔囊。

2.4 清理切除患部坏死及腐烂组织, 有必要时连同附近健康组织一同切除。

2.5 最后涂布鱼石脂与患处, 消肿止痛。

3 总结与体会

3.1 根据以往经验隆起物较大时如果不进行手术开创挤压排挤出脓汁血水等污物, 待其自然溃破时患处往往继发腐烂生蛆, 内陷形成空洞腔体, 所以适时必须手术处理, 在进行手术过程中要注意人身安全。

3.2 术后要及时跟进伤口愈合情况, 加强管理, 配合全身注射抗生素, 考虑到创口引流作用, 不对创口进行缝合处理。如发现有新感染腐烂组织应及时清理切除新感染腐烂组织。

3.3 使用过的注射针头必须要严格消毒, 坚持每天使用前煮沸消毒注射器及针头一次。

3.4 另外疫苗使用应选用保护率高, 副作用低, 价格便宜的疫苗, 在注射疫苗前把疫苗温度解冻提高到和猪体温相近的温度后在使用, 减少注射部位应激反应。

普外科手术切口感染及临床处理 篇9

关键词：普外科,切口感染,临床处理

普外科手术后, 最易发生的潜在并发症之一就是切口感染。切口感染的发生, 在一定程度上不仅生理上会给患者带来无法忍受的痛苦, 还会给患者增加一定的心理负担, 不利于患者接受更好的治疗, 也使得患者的依从性降低, 影响愈后效果, 更严重的会给患者带来生命危险。

1 临床资料

选择2007年11月至2012年11月入住本院普外科进行手术患者600例, 年龄12~70岁, 平均 (35.5±20.4) 岁;其中男415例, 女185例。其中发生术后切口感染88例。

2 手术切口感染原因

2.1 患者自身因素

通过对患者的一般资料进行分析得出年龄是诱发切口感染的危险因素之一, 高龄患者随着年龄的增长, 各脏腑功能逐渐衰退, 机体免疫力降低, 使得手术后伤口的愈合速度缓慢。并且, 老年人很多患有高血压、糖尿病等心血管疾病, 在一定程度上会影响血液循环, 降低周围血管的反应能力, 进而影响白细胞和嗜酸性粒细胞的抵抗能力。对于患有糖尿病的患者, 血糖浓度的升高, 会加重发生切口感染的可能。再者, 肥胖是诱发切口感染的另一危险因素。外科手术操作复杂, 会有多种侵入性操作, 如切割、牵拉等, 而肥胖者因为皮下脂肪层较厚, 会在电切及牵拉中加大力度, 这在一定程度上会损伤组织, 从而诱发感染。患者本身伴有消耗性疾病或营养不良时会造成免疫力低下, 导致机体对创伤组织的再生能力下降。蛋白质等营养物质的缺乏常伴有中性粒细胞功能下降, 也会增加发生切口感染的危险[1]。

2.2 人为因素

2.2.1 操作不当患者在进行手术时, 需要医护人员严格遵守操作规程, 完全无菌操作。普外科手术患者更是如此。

但是在手术过程中难免会有医护人员的无菌意识缺乏, 在患者手术过程中未严格遵守无菌操作规程或操作过程中疏忽大意不够严谨, 致使患者发生细菌感染或者由于术中清点不仔细, 导致纱布或器械纳在患者体内, 造成进一步的创伤, 取出异物, 从而使得患者的局部组织受到重创, 免疫力降低, 给细菌一个突破口, 增加感染的机会。

2.2.2 抗生素的滥用

普外科手术切口感染也可由抗生素的不合理使用引起。人们长时间的使用抗生素或滥用抗生素, 使得细菌在与抗生素的频繁接触中, 熟悉了抗生素的特性, 使有的细菌发生了基因突变, 成为了超级细菌, 能够抵抗抗生素的药性, 从而增加了患者抗感染负担, 会引起二度感染。2.2.3客观因素影响患者发生手术后切口感染的最重要的客观因素就是手术室及病房环境。手术室是发生院内感染的重点科室, 手术患者及医护人员携带的细菌造成污染的机会较大[2]。此外, 适当的温度有助于局部血液循环和细胞生长, 过高或过低的环境温度均会对切口愈合产生不利影响。

3 临床处理措施

3.1 手术室环境卫生控制

手术室要严格进行卫生清洁消毒, 每天进行紫外线消毒、空气消毒1~2次, 每周进行大消毒。分区功能标识明显, 防止交叉感染。对于手术室物品要进行真空消毒和生物实验。尽量避免过多的人员进入手术区, 限制实习医生的观习人数。

3.2 医护人员的清洁

参加手术的人员要穿好手术衣。严格进行手的消毒, 在传递手术器械及交谈中要保护好无菌区。3.3手术物品的控制患者进行手术大部分是侵入性操作, 细菌很容易进入皮肤组织进行干扰, 因此, 手术过程中, 所有手术器械都应进行高压蒸汽灭菌。医护人员在传递手术器械的过程中, 一旦手术器械超出了无菌区, 即属器械已被污染, 需立即更换才能使用。任何与手术有关的器械和衣物, 一旦污染立即更换, 不得再次使用。手术切口切开前贴无菌薄膜, 切开皮肤后更换手术刀片, 凡术中用于空腔脏器的敷料, 不可再用于其它。在手术过程中, 用力应适中, 避免过分牵拉组织细胞和粘膜, 增加组织的损伤[3]。

3.4 对症处理

对于手术切口感染中感染尚浅的组织, 若仅在缝合线处有分泌物, 可以进行热敷理疗, 促进血液循环及淋巴回流, 若感染发生在脂肪较厚处, 可以采取相应措施挤出脓液;对于切口感染有化脓现象出现时, 处理前首先用纱布防护周围正常组织。然后用注射器等用具清除过多的脓液和分泌物, 再用生理盐水反复冲洗, 必要时加用甲硝唑注射液彻底冲洗。对于手术后有引流管的患者, 要注意重视引流管的清洁, 及时冲洗和更换, 在更换引流管的过程中要严格遵守无菌操作, 避免因引流管而引起伤口感染[4]。

4 讨论

手术切口感染是普外科手术后常见并发症之一。切口一旦感染, 会减缓愈后的效果, 还会加重切口的负担, 有的会导致缝合的伤口再次裂开, 导致细菌的侵入, 严重者会弥漫全身, 其后果是全身性感染, 最终威胁患者生命。对于普外科手术切口的感染, 重点在于预防措施的实施。术前要求患者注重自身营养, 增强机体的抵抗力, 在围手术期进行抗生素的治疗, 但要合理使用抗生素。切口部位是否感染, 则往往与进入切口的细菌数量、细菌的致病力和患者的抵抗力有关[5]。其中, 手术时间与切口感染率呈正相关, 手术时间越长, 发生感染明显增高。手术过程中医护人员要严格按照操作规程, 遵守无菌操作原则, 手术过程中尽量不可用力过度尽量减少组织损伤, 尽可能争取缩短侵入性操作的时间。手术后密切观察患者的生命体征及病情变化, 对于手术切口的护理要全面、规范、无菌。及时更换敷料。密切观察敷料有无渗血、切口有无红肿等现象的发生, 一旦发现, 要立即报告医生, 进行相应的处理。

参考文献

[1]郭亚春, 陈文光, 章泽豹, 等.无菌手术切口感染危险因素调查分析.中华医院感染学杂志, 2007, 17 (4) :394-396.

[2]褚惠敏, 刘金燕.普外科手术切口感染分析与预防措施.中国医学工程, 2011, 19 (10) :37.

[3]韩得玉, 卢素文.手术伤口感染原因分析与预防措施.海南医学院学报, 2006, 12 (2) :177-175.

[4]吴小蔚, 董玉林.外科手术切口感染的危险因素调查.中华医院感染学杂志, 2010, 20 (19) :149-151.

普胸外科术后感染临床处理分析 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自我院2010~2012年普胸外科术后出现感染的患者共20例。其中男12例, 女8例;年龄33~75 (平均54.8) 岁;患者手术类型主要如下:2例患者接受肾切除手术, 3例患者接受肿瘤切除术, 4例患者接受食管手术, 1例患者接受肺切除手术, 10例患者接受脓胸皮质剥脱手术。

1.2 方法

对患者的病程记录、体温单、血压单、医嘱单还有接受辅助检查的结果显示等详细观看, 对其胸腔还有呼吸道等器官分泌物情况有所了解, 并对患者以回顾性方式进行研究调查, 使用我院自制调查表逐项进行查问与登记。没有确定患者是否真的存在感染之前, 对患者的切口、呼吸道以及胸腔等分泌物、痰液、脓液进行普通菌培养进行使用调查。如患者确实出现感染的则进行药敏性试验。

2 结果

所有普胸外科手术术后感染患者细菌培养种类见附表。

对患者进行药敏试验后, 结果具体如下:大部分细菌对舒普生还有联邦他唑仙敏感性较高, 分别为96.0%与90.0%;细菌对大环内酯类抗生素药物敏感性相对最低, 为18.0%。

3 讨论

相对于其它外科手术, 导致普胸外科患者术后出现感染的原因有很多因素相同, 但是出现术后感染也有着自身的特性。普胸外科患者术后感染在临床上并不罕见, 而这种并发症的出现不仅导致患者痛苦程度增加, 以及经济负担和康复时间大幅度增加。患者出现内源性血性途径的感染现象是很难避免的, 但是外科手术的污染事件、口咽部病原体还有转移上呼吸道等感染事件能够通过有效措施最大程度的降低。

有相关资料结果显示, 超过一半的正常人中约为70%合并有意识障碍症状患者在其睡眠的过程中, 其口咽部局部分泌物会被吸入, 虽然每次吸入的分量并不多, 但是这已经构成了一种潜在的威胁因素, 一旦人们自身肺防御技能出现减弱的情况则出现感染概率会极大提升[1]。对于普外科手术患者来说大多数均为全身麻醉, 患者手术结束后最少需要16h才能完全清醒, 在此期间患者出现感染的概率会大幅度升高。导致患者出现感染的另一个重要原因是术中污染程度, 医生以及护理人员在手术之前应该严格遵守消毒操作, 术后确保自身没有带上病菌, 另外对手术室以及患者住院病房消毒工作要落实到位。

在本次药敏试验大部分细菌均有着较高的耐受性, 导致这种结果出现的主要原因是近几年来我国第三代以及第四代头孢菌素药物使用有泛滥现象出现, 因此使得β￣内酰胺酶革兰阴性杆菌 (G-) 。另一方面, 从本次研究结果中也可以发现革兰阴性杆菌的感染, 大部分是发生在患者肺部手术之后, 在临床是很常见的一种感染菌种, 其中主要有大肠杆菌以及铜绿假单胞菌等菌类, 出现感染事件的概率相对更高, 如果没有正确的处理则会导致患者死亡, 另外该感染还会导致脓毒血症或者败血症等相关症状, 使得患者出现中毒性休克, 这会导致患者自身多个器官或者系统出现衰竭。

对术后切口出现感染状况进行预防或者处理有多种方法, 但是目前为止最重要的是抗生素的合理使用, 抗生素的使用以尽快尽早为原则, 改善患者的身体营养并对其原发感染灶进行妥善处理。术后如果患者出现感染迹象则应通过静脉推注方式给予抗生素[2]。

综上所述, 导致普胸外科患者术后出现感染的因素有很多, 需要全面进行调整, 减少患者术后出现感染的概率。

参考文献

[1]孙清波.普胸外科手术后感染患者的临床处理[J].求医问药 (下半月) , 2012, 14 (12) :155-156.

感染处理 篇11

【关键词】 阑尾炎；切口感染；预防

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.217 文章编号：1004-7484（2012）-08-2587-02

急性阑尾炎切口感染是其手术最常见的并发症，其发病率高达10%以上[1]。它既增加了患者的痛苦，又延长了住院时间，直接关系到手术治疗的效果和患者的经济负担。现将我在阑尾炎手术临床过程中有关切口感染的预防处理措施体会如下，供大家参考和讨论。

1 切口感染的因素

阑尾炎手术切口感染与患者年龄、营养状况、机体免疫力、阑尾的病理改变及术者技术的熟练程度等因素有关。

2 预防和处理措施

根据切口感染的影响因素，其预防和处理措施体现在术前，术中和术后的各项措施中。

2.1 皮肤准备 皮肤暂住细菌通过备皮可显著减少，从而降低切口感染。术前备皮以彻底清洗手术野皮肤至无污垢为止。通过肥皂揩拭，再0.1%新洁尔灭等涂擦并晾干。使药液吸附皮肤形成薄膜，持续杀灭潜藏在毛孔等深处上移的细菌。另外不影响手术操作的毫毛不必剃除，剃毛损伤给细菌入侵带来机会。皮肤准备与手术时间相隔以短暂为宜，皮肤清洁情况决定表皮细菌数量下降的程度。

2.2 切口选择 理想的手术切口是接近病灶，显露良好，便于操作，能缩短术时，减少感染，首选“麦氏点”（McBurney’s）切口。估计腹膜炎严重，可根据压痛点的不同对切口位置向上、向下作适当的调整。

2.3 切口的保护 剖腹后不可做潜行分离，避免术中脓性分泌物潜流污染贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹处理，无出血不结扎并避免大块结扎。在严密止血的前提下减少线结异物存留。剖开腹壁是先开小口备好吸引器，如有脓液立即吸净，再扩大切口，腹膜打开后，应将腹膜切缘外翻固定于皮肤巾上，用湿纱布保护切口周围，将腹腔与切口隔开，对阑尾尽可能不逆行切除，以免增加污染机会。荷包缝合时缝针应仅透入浆膜肌层，不可透入盲肠腔内以免将肠腔污染物带出感染。凡接触阑尾残端的器械敷料应及时抛弃。关腹前，参于手术者宜用新洁尔灭等洗手或更换手套，必要时更换全部手术器械。腹膜缝合后，对化脓穿孔性阑尾炎伤口务必作彻底的冲洗。腹部切口灌洗预防感染，用灭滴灵溶液浸泡切口3分钟以上使药剂充分发挥作用后再冲洗，对减少切口感染有较好效果。切口缝合完毕，务必将切口皮下积血积液等用纱布滚压挤出，皮下不用橡胶片等引流。

2.4 阑尾根部的处理 主要有三种方式。①阑尾根部结扎后埋入盲肠；②阑尾根部埋入盲肠；③阑尾根部结扎。阑尾根部烧灼要彻底，不要遗漏阑尾残腔黏膜，埋入阑尾根部时应避免触碰切口。包埋后就近使用阑尾系膜等。将阑尾根部加以覆盖固定，既可防止结扎线脱落，又达到阑尾根部腹膜化的目的。

2.5 引流问题 估计穿孔时间不长，脓液较少的局限性腹膜炎，用灭滴灵溶液纱布将积聚于回盲部的脓汁吸除，一般不作腹腔冲洗，也不放置引流。对腹腔脓液较多的弥漫性腹膜炎患者，则用大量灭滴灵溶液将腹腔做彻底的冲洗和漂洗[2]，经冲洗后腹腔内仍有较多的脓苔坏死组织，而要放置腹腔引流时，应在切口外侧另作一戳创引流为妥。在腹腔内有大量带粪臭的脓液等情况致阑尾无法切除，阑尾脓肿形成时，于病灶附近用盆腔放置引流，以利感染控制。引流物不能压迫肠管，创口大小保证引流通畅为度。

2.6 抗生素的使用 合理选用抗生素，对于降低手术感染有积极作用。但若将抗生素作为感染的常规措施，忽视手术前后的消毒、无菌操作技术那就是错误的。抗生素不能代替基本的外科处理原则与严格的无菌操作。切口感染的预防着重于手术的无菌技术。

预防性抗生素的使用侧重点是时间问题，笔者主张术前、术中冲击使用。实验证明，当细菌存在于组织中超过3小时，则全身使用抗生素对原发性葡萄球菌感染无效。在细菌进入组织前给予抗生素，最能防止感染。切口中的细菌，一般在24-48小时已造成感染，静脉输注抗生素要经6小时左右切口中浓度才接近血中浓度。因而抗生素应在术前几小时就使用，使药物在手术切口组织中达到高峰，保持整个术中和术后几小时内循环组织内抗生素的足够浓度。术后继续使用48小时，争取早期停用，防止滥用。

阑尾手术感染的致病菌大多为金黄色葡萄球菌和大肠杆菌。70年代以来由于培养厌菌的实验技术取得了进展，厌氧菌感染被临床认识，引起医疗界的重视，抗生素的选用随之兼顾需氧和厌氧菌株，主要以氨基甙类抗生素和甲硝唑（灭滴灵）为首选[3]。

2.7 电刀问题 因电刀使用会使组织电灼伤致组织坏死，血运破坏，组织活性差，细菌残留后容易繁殖，抗生素使用不易达到部位，疗效达不到预期效果，故使用电刀时建议避免刀背灼烧。

总之，阑尾炎手术的切口感染预防控制是一种体现精细手术思想的具体工作，笔者从事腹部外科十五年，通过术前重视术者切口感染的因素，术中加强无菌操作和注意手术细节，术后做好可能情况的及时控制，可有效控制阑尾炎手术切口感染的发生和发展，尽可能地解决病人病痛。

参考文献

[1] 华振敏.化脓性阑尾炎128例术后伤口感染的预防与处理[J].中国实用医学，2007，2（1）：82-83.

[2] 谭东新，黄捷，石宝秋.阑尾炎手术切口感染因素及預防措施[J]. 中国实用医学，2010，5（23）：119-120.

感染处理 篇12

1 临床对象

1.1 对象

选择2006年1月至2008年12月, 2年间在乐山市市中区妇幼保健院行剖宫产术, 术后发生切口感染的产妇14例, 其中12例为腹部横切口, 2例为腹部纵切口, 孕期均足月。

1.2 临床表现

14例患者均在术后1～3d体温升高, 波动在38～40.1℃, 术后5～12d腹部切口出现不同程度的红肿热痛及有分泌物溢出。14例中, 13例切口部分裂开, 1例为全部裂开, 深达腹直肌前鞘。

2 结果

2.1 腹部切口感染相关因素

14例患者中, 妊娠合并中度贫血1例, 胎儿窘迫急诊手术2例, 7例破膜时间>24小时, 第二产程延长4例发生腹部切口感染;14例中, 有6例剖宫产手术时间超过1个小时以上。

2.2 切口细菌培养结果

14例患者中, 细菌培养均为阴性, 分析其原因:可能系体温不正常时医师结合病史常规使用2～3联抗生素所致。

3 处理

剖宫产腹部切口感染一经诊断, 应全身应用2～3联广谱抗生素, 立即拆除伤口缝线, 彻底清创。每天坚持换药, 局部用过氧化氢及生理盐水冲洗后, 塞以0.5%的甲硝唑小纱条。待腹部切口无分泌物渗出, 裂口深度变浅, 二次缝合或者用蝶形胶布固定腹部切口, 视情况换药。本文14例感染切口中, 以伤口完全愈合为标准, 最短7d愈合, 最长愈合时间32d, 平均19.5d。

4 讨论

4.1 感染原因

剖宫产术后切口感染的主要原因, 产程延长, 破膜时间长, 急症剖宫产以及妊娠合并贫血, 糖尿病以及医护人员在操作过程中无菌观念不强、反复性肛查及阴道检查等综合因素。

4.2 术中至感染相关因素

术中相关因素有: (1) 术中医师操作不规范, 动作粗暴, 反复用挂钩来回拉动致周围组织受损。 (2) 医师为了抢时间操作不仔细, 止血不彻底, 致使腹部切口血肿形成, 导致伤口愈合不良。 (3) 个别医师操作过于仔细, 怕止血不彻底, 反复检查反复缝合, 缝针过密, 致使手术时间延长 (>1h) , 致伤口愈合欠佳等。

5 预防

5.1 加强产科门诊保健工作

产科医师在作孕期保健时, 应按规程检查相关项目, 及时发现妊娠合并症, 及时处理。指导孕妇营养及保健, 孕晚期避免性生活。

5.2 产程中注意事项

进入产程的孕妇, 对不能进食者, 应注意补充能量、液体, 避免水电解质紊乱。减少不必要的阴道检查, 导尿和肛查, 掌握好剖宫产手术时机。

5.3 术中注意事项

正确选择切口位置, 医师操作应规范, 动作不能粗暴, 认真仔细, 同时避免缝针过密, 加强无菌观念。

5.4 合理使用抗生素

选择围手术期用药, 术前半小时, 静滴足量的抗生素, 使抗生素能在切口周围保持有效浓度, 利于防止切口感染[3,4,5,6]。术后24h内, 视情况加用抗生素。如遇体温不正常, 视腹部切口情况, 结合病史可疑伤口感染时, 应及时使用2联或3联抗生素[4];如有分泌物渗出, 应作细菌培养, 选择对细菌敏感的抗生素, 使伤口早期愈合[5]。

参考文献

[1]万惠芬.剖宫产术中新生儿复苏体会[J].中国现代医师, 2007, 45 (19) :112.

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