盆腔感染（通用5篇）
盆腔感染 篇1
摘要：目的:探讨与产后严重盆腔感染有关的因素, 及其诊断和处理。方法:回顾性分析2005年11月至2012年9月北京大学人民医院产科收治的产后严重盆腔感染9例 (7例盆腔脓肿, 2例坏死性子宫内膜炎) 患者的临床资料。结果:19例患者中自然分娩1例、剖宫产8例;其中胎膜早破1例;2例伴妊娠期高血压疾病, 1例合并系统性红斑狼疮, 1例合并子宫肌瘤及妊娠期糖尿病;发生产后出血4例 (2例行子宫动脉上行支结扎, 2例行子宫动脉栓塞) , 出现肠梗阻3例。29例患者产后均出现发热, 最高体温38.9℃40.0℃;7例伴下腹痛, 2例无明显腹痛;2例出现严重子宫内膜炎, 1例子宫肌瘤感染变性。3经静脉抗感染治疗均无效, 最终引流或清创, 清除感染灶后治愈。结论:与严重盆腔感染有关的因素可能包括:剖宫产 (术前伴合并症及并发症) 、妊娠合并子宫大肌瘤、行子宫动脉栓塞术等。产后体温升高、下腹痛、肠梗阻症状可能是严重盆腔感染的早期症状, 警惕严重子宫内膜炎和子宫肌瘤变性坏死。抗生素保守治疗无效时应积极手术治疗。
关键词：产褥期,盆腔感染,剖宫产,子宫内膜炎,子宫肌瘤变性
随着医学的发展, 孕产妇死亡率日渐降低, 但是产褥感染仍然是导致孕产妇死亡的原因之一。产褥感染指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染, 而盆腔感染是指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病, 主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎[1]。可见产褥期感染包括盆腔感染, 盆腔感染若不及时诊治可能会迁延导致慢性盆腔炎, 重者可导致盆腔脓肿甚至弥漫性腹膜炎、败血症, 给患者造成痛苦。因此, 预防盆腔感染、及时发现盆腔感染并合理治疗是临床上尤为重要的问题。本研究回顾性分析在我院分娩的9例产后严重盆腔感染病例, 其中7例为产后盆腔脓肿, 2例为坏死性子宫内膜炎, 以探讨如何早期警惕、及早发现并合理治疗产后盆腔感染。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2005年11月至2012年9月北京大学人民医院产科收治的产后严重盆腔感染9例患者的临床资料。同期我院分娩17060例, 严重盆腔感染发生率为5.27/10000。9例患者年龄21~42岁, 平均30.8岁。
1.2 研究方法
回顾性分析9例患者的产科情况、感染高危因素、临床表现、诊断及处理。严重盆腔感染的入选标准参照文献[2], 符合美国疾病控制与预防中心关于盆腔炎的诊断标准, 并需要住院治疗的患者。住院治疗的标准参照文献[3]: (1) 不能排除手术的可能。 (2) 疾病严重, 伴恶心、呕吐或高热。 (3) 出现输卵管卵巢脓肿。
1.3 治疗方法
(1) 保守治疗方案:补液治疗, 静脉输注头孢二代或头孢三代广谱抗生素, 以及静脉输注抗厌氧菌抗生素奥硝唑, 若培养结果存在细菌感染, 则根据药敏结果选择抗生素治疗。 (2) 保守治疗失败后的手术治疗方案:主要是针对感染灶的清创引流治疗, 若盆腔脓肿形成则行经阴道后穹隆或经腹切开引流。
1.4 随访
9例患者随访时间18~84个月, 在产后42天进行门诊随访1次, 进行常规的妇科检查, 之后进行电话随访, 主要关注患者月经恢复情况。
2 结果
2.1 孕期合并症及并发症
9例患者中伴妊娠期高血压疾病2例, 其中1例为妊娠期高血压, 1例为重度子痫前期;妊娠合并系统性红斑狼疮1例, 无羊水;妊娠合并子宫肌瘤伴妊娠期糖尿病1例;羊水过少1例;宫颈机能不全行宫颈环扎术伴中央型前置胎盘1例。
2.2 分娩及产后情况
2.2.1 分娩方式
9例患者中胎膜早破1例, 其余均为产程中破膜或剖宫产术中人工破膜。分娩方式为经阴道分娩1例 (经地诺前列酮引产) , 行剖宫产8例。8例剖宫产中5例为本院剖宫产, 3例于外院行剖宫产。急诊剖宫产5例, 其中阴道试产过程中体温升高可疑宫内感染急诊剖宫产1例, 阴道试产过程中头盆不称改行剖宫产2例, 中央型前置胎盘产前出血急诊剖宫产1例, 妊娠合并系统性红斑狼疮产前检查B超检查提示羊水指数为0, 急诊剖宫产1例;其余3例为择期剖宫产, 其中1例为羊水过少, 1例为妊娠合并重度子痫前期, 1例为合并子宫肌瘤及妊娠期糖尿病。见表1。
2.2.2 剖宫产术中情况
8例剖宫产患者中1例 (例1) 因试产后胎头入盆深经阴道上推胎头后才娩出胎儿, 切口延裂2 cm, 术中因出血较多行子宫动脉上行支结扎术。1例 (例2) 术中宫缩欠佳, 子宫切口向两侧延裂至宫旁, 术中行双侧子宫动脉上行支结扎。1例 (例4) 阔韧带肌瘤直径10 cm, 因位置特殊剖宫产术中切除困难术中未同时处理。1例 (例9) 剖宫产术中胎盘粘连, 人工剥离胎盘。见表1。
2.2.3 产后情况
产后出血量200~2260 ml, 发生产后出血4例, 肠梗阻3例, 腹直肌血肿1例, 子宫肌瘤变性伴感染1例。见表1。
2.3 产后盆腔感染临床表现及诊断
9例患者中, 有2例 (例6和例7) 术后体温正常, 但术后14天开始出现发热, 最高体温38.9℃;其余7例分别于术后第1~4天出现体温升高, 最高体温39.0℃~40.0℃。体温升高时行B超检查均有异常发现:合并子宫阔韧带肌瘤患者 (例4) B超检查提示子宫后壁不均质回声14.4 cm×9.6 cm×9.5 cm, 其余8例患者均提示子宫下段切口周围或者宫腔内大范围不均质回声, 积脓可能性大。9例患者中7例患者体温升高时伴下腹痛, 其余2例腹部无明显压痛, 但其中1例 (例2) B超检查提示宫腔内不均低回声, 积脓可能性大;另1例经阴道排出坏死子宫内膜, 符合子宫内膜炎的诊断。2例 (例1、例2) 产后出血行子宫动脉栓塞术后患者产褥期阴道内脱出肉样组织, 经阴道分次切除后, 病理检查证实为坏死蜕膜组织。9例患者感染部位细菌培养2例为大肠埃希菌, 1例粪肠球菌, 1例莫拉菌属, 1例双歧杆菌属, 另外4例未培养出细菌。见表2。
2.4 产后盆腔感染治疗及随访
9例患者均给予抗生素及缩宫素保守治疗, 保守治疗过程中体温仍未恢复正常, 最终2例 (例1和例9) 开腹清创, 2例经阴道清创引流, 2例感染灶穿刺引流, 3例宫腔引流, 感染才得到控制。见表2。其中保守治疗25天的患者 (例6) 在外院已保守治疗21天, 入我院后, 完善各项检查, 于入院后第4日经阴道切除宫腔内脱出的肉样组织, 患者体温恢复正常。2例坏死性子宫内膜炎患者术后随访2年, 均出现子宫性闭经, 其余7例患者在产后2~8个月恢复月经, 月经周期、经期及经量与孕前无明显变化, 未出现严重并发症。
3 讨论
3.1 与产后严重盆腔感染有关的因素
正常女性阴道对外界致病因子侵入有一定防御能力。但是妊娠及分娩降低了女性生殖道防御功能和自净作用, 如产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多等, 均可成为产褥感染的诱因[4]。
3.1.1 剖宫产术 (术前伴合并症及并发症) 与严重盆腔感染
剖宫产手术时一般取子宫下段横切口, 切口距宫颈口较近, 借此与阴道及外界相通, 手术本身即有被感染的风险。本组患者中8例均为剖宫产, 可能与剖宫产手术本身增加产后感染的风险有关, 这与以往的文献报道相一致[5]。而孕妇在妊娠期有合并症及并发症时, 行剖宫产手术时发生感染的风险增加, 既往文献中报道, 急诊剖宫产、胎膜早破、产前出血、产后出血、妊娠高血压疾病等合并症都增加了产褥感染的发生率[6]。本组8例剖宫产患者, 急诊剖宫产5例, 合并妊娠期高血压疾病2例, 中央型前置胎盘产前出血1例, 羊水过少及无羊水各1例, 合并子宫肌瘤1例, 均存在产褥感染的高危因素, 分娩后发生了严重的盆腔感染。
3.1.2 子宫动脉栓塞术与严重盆腔感染
多数文献报道子宫动脉栓塞术并无严重的并发症, 常见的并发症常为疼痛、发热及神经损伤[7]。我们曾报道了子宫动脉栓塞术治疗的13例难治性产后出血病例, 也发现发热是最常见的并发症, 并无严重的并发症发生, 但是出现1例严重盆腔感染患者发生坏死性子宫内膜炎[8]。本组9例患者中, 4例均于分娩时发生产后出血, 其中2例行子宫动脉栓塞术, 术后均发生严重盆腔感染, 是否是因产后出血时多次阴道宫腔操作及子宫动脉栓塞的共同作用所致, 还需要今后继续观察和探讨, 因此, 对于产后出血尤其是行子宫动脉栓塞术者建议加强抗感染的力度。
3.1.3 妊娠合并子宫大肌瘤与严重盆腔感染
妊娠合并子宫肌瘤者由于产后子宫血液循环减少, 而容易导致子宫肌瘤坏死、感染[9]。Shiota等[10]报道了1例剖宫产术后子宫肌瘤变性并发严重盆腔感染的患者, 经抗感染治疗无效, 最终再次开腹切除子宫肌瘤清除感染灶, 术后辅以抗感染治疗后治愈。本组中也有1例患者剖宫产术中发现子宫肌瘤, 术中未特殊处理, 术后17天再次出现发热, B超检查提示子宫肌瘤变性, 静脉抗感染保守治疗无效, 经阴道切除变性坏死的子宫肌瘤后, 患者体温恢复正常。因此, 妊娠合并子宫肌瘤患者分娩后一旦出现肌瘤变性及感染应在抗感染治疗的同时及时予以手术治疗, 切除肌瘤, 加强抗感染。
虽然妊娠合并子宫大肌瘤的报道并不多, 但从这2例病例我们可以看到, 妊娠合并大肌瘤患者产后由于子宫血液循环减少, 子宫肌瘤坏死感染的风险增加, 因此, 剖宫产术中根据患者的全身情况及肌瘤的情况, 是否应考虑行子宫肌瘤切除, 以减少术后子宫肌瘤感染、变性的风险。
3.2 产后严重盆腔感染的有关症状
3.2.1 感染征象
本研究中9例患者最高体温均超过38.9℃, 7例患者同时伴有腹痛症状。因此在管理孕产妇时, 若孕妇分娩前存在合并症或发生产后出血或剖宫产分娩时均应高度警惕产后盆腔感染, 严密监测患者腹痛症状、体温, 及时发现感染征兆, 若体温升高伴腹痛, 则应高度警惕盆腔感染。
3.2.2 肠梗阻
严重盆腔感染时容易导致肠梗阻, 其原因可能是炎症引起腹膜及肠管发生免疫反应, 导致多种炎症介质的释放。这些炎性介质在术后一方面可引起肠道交感神经反射兴奋, 迷走反射抑制, 从而引起胃肠道运动功能障碍。另一方面炎症因子引起肠壁充血水肿, 导致肠管增厚, 肠腔狭窄, 气体和液体潴留, 纤维蛋白渗出, 引起肠管广泛粘连, 加重肠道梗阻[11], 多数患者经保守治疗可治愈。本组资料中并发3例产后肠梗阻, 分娩方式均为剖宫产分娩, 而感染控制后, 肠梗阻经保守治疗后治愈。因此, 剖宫产术后出现肠梗阻症状时可能是严重盆腔感染的早期症状, 应充分分析出现肠梗阻可能的危险因素, 在保守治疗肠梗阻的同时, 积极监测感染指标, 必要时加强抗感染力度。
3.3 严重产后盆腔感染的诊断
本组资料诊断严重盆腔感染和住院治疗的标准是参照文献报道[2,3], 目前国内外尚没有关于产后严重盆腔感染的诊断标准及治疗原则。本组资料中9例患者保守治疗时间3~25天, 7例患者保守治疗过程中B超检查提示盆腔积脓可能性大, 另2例患者阴道排出肉样组织, 结合患者持续高热, 考虑严重盆腔感染, 选择手术引流或开腹或经阴道切开清除感染灶并充分引流, 患者愈合良好。可以考虑将产后持续高热经补液、抗感染治疗等保守治疗无效, B超检查提示盆腔或宫腔内不均回声, 不除外脓肿的患者列为严重盆腔感染。另外文献报道, 大肠杆菌是引起产前和产后菌血症最常见的细菌, 而B族链球菌则更常引起产时感染[12]。本组仅9例患者, 但培养结果2例为大肠埃希菌, 也提示我们产后高热的患者细菌培养结果为大肠杆菌时, 应警惕严重盆腔感染。
3.4 严重产后盆腔感染的治疗
产后盆腔感染的治疗通常是补液加抗菌治疗, 在没有药敏结果的情况下先选用广谱抗生素如青霉素类及头孢菌素类, 以及覆盖厌氧菌的抗生素, 如甲硝唑等。一般积极治疗48小时后患者症状会好转, 体温呈下降趋势。但是对于合并盆腔脓肿或严重子宫内膜炎时, 药物治疗成功率可能会下降。
3.4.1 盆腔脓肿的治疗
如果药物治疗无效, 输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72小时, 体温持续不降, 患者中毒症状加重或包块增大者, 应及时手术, 以免发生脓肿破裂[13]。国外文献也报道, 盆腔感染合并输卵管卵巢脓肿时经积极治疗48小时后, 临床感染症状无好转时应考虑手术或引流[3]。本组资料中9例患者均进行了静脉抗感染等保守治疗, 保守治疗时间3~25天, 但感染均未控制, 体温居高不下, 最后均在充分引流或手术治疗辅助静脉抗感染后, 得以治愈。陈永霞[14]曾报道1例产后感染合并盆腔脓肿患者, 最后也是经开腹探查, 清除脓液, 并且切除一侧附件后, 患者预后良好。因此发生严重盆腔感染经积极保守治疗效果不明显者, 应考虑穿刺引流或手术治疗。
3.4.2 严重子宫内膜炎的治疗
本组资料中2例患者, 严重子宫内膜炎导致子宫蜕膜组织坏死形成肉样组织自阴道内脱出, 疑为胎盘残留或子宫内翻。入院后完善各项检查, 抗感染治疗的同时, 经阴道分次切除子宫内脱出的肉样组织, 病理证实为炎性肉芽组织伴机化。2例患者在清除子宫内感染的蜕膜组织后, 辅以抗生素治疗, 感染均得以控制, 但是由于子宫内膜遭炎症破坏较重, 术后随访均出现子宫性闭经。因此, 产后严重的子宫内膜炎导致子宫内膜感染形成坏死肉样组织时, 临床上容易误诊为胎盘残留或者子宫内翻, 积极抗生素治疗无效时, 应考虑清除宫腔内坏死组织辅以抗感染治疗。
综上所述, 剖宫产 (术前伴合并症及并发症) 、妊娠合并子宫大肌瘤以及子宫动脉栓塞术可能是引起产后严重盆腔感染的高危因素, 而产后体温升高、下腹痛及肠梗阻症状可能是严重盆腔感染的早期症状, 严重的子宫内膜炎可造成子宫内膜坏死脱落, 继发闭经, 采用抗菌药物保守治疗不能形成良好的治疗效果时, 进一步实施感染部位清创引流是十分必要的。
卵巢鳞癌合并盆腔感染2例 篇2
1病例摘要
例1患者37岁, 因“反复下腹隐痛8个月, B超发现盆腔包块7天”于2014年12月30日入院。入院前8个月患者出现下腹隐痛, B超发现卵巢略大, 考虑盆腔炎, 予抗生素治疗后好转, 后反复发作。入院前7天B超发现盆腔包块。既往史:入院前两年患者因“右侧卵巢囊肿”在外院腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术, 术后病理提示右侧卵巢成熟性畸胎瘤;孕2产2, 28岁行绝育术。查体:体温37.5℃, 消瘦, 体重指数17.58kg/m2;腹部可见3个手术瘢痕, 腹软, 右下腹压痛。子宫与附件粘连成团, 如孕两个月大小, 边界不清, 压痛。B超:右侧附件区不均质囊性包块, 大小约7.0cm×6.5cm, 部分血流丰富, 子宫内膜回声均匀。盆腔M RI:右侧附件区不规则团状异常信号。糖类抗原-125 (CA125) 、癌胚抗原 (CEA) 、糖类抗原19-9 (C A 1 9-9) 及甲胎蛋白 (AFP) 均正常, 鳞状上皮细胞癌抗原 (SCC) 3.5ng/ml;人乳头瘤病毒 (HPV) 检测阴性。入院诊断盆腔包块为:卵巢肿瘤?炎性包块?恶液质。
抗感染治疗1周后剖腹探查, 见盆腹腔脏器充血并广泛致密粘连, 表面可见脓苔, 盆腔封闭。分离粘连时肿物破溃流出大量脓液, 后见右侧卵巢增大, 直径约5.0cm, 组织脆烂, 侵犯子宫、膀胱、大网膜及肠管。快速病理检查提示中分化鳞癌。行卵巢癌肿瘤细胞减灭术。术后病理提示右侧卵巢高中分化鳞癌。免疫组化:P53阳性。术后诊断:右侧卵巢鳞癌Ⅲc期, 盆腔脓肿。术后查血SCC:1.7n g/ml, 术后BEP方案化疗, 现化疗4个疗程, 已复发, 继续随访中。
例2患者67岁, 绝经14年, 因“右下腹隐痛两个月, B超发现盆腔包块两天”于2015年1月5日入院。入院前两个月出现右下腹隐痛, 不剧烈;入院前2天B超发现盆腔包块, 发病以来体重下降4kg。查体:体温37.8℃, 消瘦, 腹软, 右下腹压痛。妇科检查:子宫前位, 略小, 不活动, 压痛, 右侧附件区可触及一实性包块, 大小约5.0cm, 不规则, 边界不清, 活动度差, 压痛。B超:左附件区低回声团, 大小约51.6mm×28.5mm×40.0mm, 回声不均, 边界不清, 可见血流信号。盆腔MRI:左附件区肿瘤考虑, 信号不均匀。CA125 73.0U/ml, CA19-9、CEA及AFP正常, 血SCC 3.0ng/ml;HPV检测阴性。入院诊断盆腔包块为:卵巢肿瘤?炎性包块?
抗感染治疗1周后剖腹探查, 术中见盆腔广泛粘连, 无腹水。分离粘连后见子宫前位, 正常大小, 左卵巢与左输卵管扭曲成团, 大小约5.0cm, 内为脓液及脆烂组织, 侵犯子宫、大网膜及肠管。术中快速病理提示卵巢中分化鳞癌。行卵巢癌肿瘤细胞减灭术。术后诊断:左侧卵巢中分化鳞癌Ⅲc期, 盆腔脓肿。术后血SCC 1.5ng/ml。患者拒绝化疗, 术后4个月复发, 现随访中。
2讨论
本文两例卵巢鳞癌均以慢性腹痛为主要症状, 以B超发现盆腔包块就诊, 均有长期慢性盆腔感染病史, 消瘦呈恶液质, 盆腔致密粘连。癌变的机制可能与卵巢的反复损伤、激素水平失调等引起基因突变有关, 也可能与高危型人乳头瘤病毒的感染相关。本文两例均有腹痛发热病史, 长期慢性炎症刺激可能促进癌变的发生与发展。
恶性肿瘤起源于慢性炎症部位的假说[1]曾长期受到质疑, 但许多流行病学研究表明多种上皮性肿瘤起源于感染炎症部位, 慢性炎症疾病是恶性肿瘤发生的高危因素[2]。可能的分子机制有:①当机体免疫反应失调, 炎症持续发展为慢性炎症时, 巨噬细胞、单核细胞等炎症细胞释放大量细胞因子, 趋化因子、生长因子和血管内皮生长因子等炎症介质进入炎症部位, 为癌症发生提供了一个微环境, 巨噬细胞及炎症因子可导致DNA损伤、基因突变, 并抑制突变细胞的凋亡。②造成细胞增殖, 单纯的细胞增殖不会引起肿瘤, 但在富含炎症细胞、生长因子、促使细胞DNA损伤物质的环境中, 遭受DNA损伤的细胞数量持续增殖, 不可控制, 逃避凋亡, 就会促进恶性肿瘤形成;③改变血管的通透性, 促进炎症细胞和因子进入组织造成氧化损伤。
卵巢鳞癌术前诊断困难, 血清肿瘤标志物CA19-9、C A 1 2 5、C E A及A F P均缺乏特异性。但8 6.5%的患者术前血清SCC升高, 且升高的程度与肿瘤的分期呈正相关, 肿瘤复发时血清SCC可再次上升。因此, 血清SCC可作为卵巢鳞癌诊断以及监测复发的一项敏感特异的指标[3]。
卵巢鳞癌的治疗目前同卵巢上皮癌, 即卵巢肿瘤细胞减灭术及术后辅助化疗。化疗方案可选用紫杉醇加铂类的方案。本院选用卵巢生殖细胞恶性肿瘤BEP化疗方案。无论术后采用何种方案、是否化疗, 其预后均比卵巢上皮细胞癌差, 总体5年生存率15%~30%[4], 复发多在治疗后4个月左右。最常见的复发部位为盆腔, 其次为阴道转移。年龄、临床分期、肿瘤包膜的完整性、手术的彻底性影响预后。
参考文献
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[3]Hackethal A, Brueggmann D, Bohlmann MK, et al.Squamous-cell car-cinoma in mature cystic teratoma of the ovary:systematic review and analysis of published data[J].Lancet Oncol, 2008, 9 (12) :1173.
盆腔感染 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院收治的盆腔炎合并支原体感染患者89例, 年龄24~50岁, 平均年龄37岁, 有人流史的患者6例, 生育史患者41例, 妇科手术史患者20例, 行过上环、取环手术的患者49例。经临床诊断后均为盆腔炎并且在尿道口或者宫颈处的解脲支原体培养阳性。患者中11例发病于取环术或人工流产术后, 31例于月经末期发病, 其余47例在非行经期发病。患者均伴有不同程度的腰痛、下腹疼痛, 白带增多, 经净3 d内发病的患者中有发热10例, 其中发高热者7例, 大多伴有里急后重感。
1.2 治疗方法
1.2.1 病例检查方法
(1) 解脲支原体检查:先取材, 用窥阴器暴露患者的阴道和宫颈, 用棉签拭去周围的分泌物, 在宫颈管内口1 cm左右处放置1根无菌棉签, 于30 s后沿颈管旋转180°角, 利用支原体液体培养基对分泌物进行解脲支原体培养; (2) 对患者进行常规的妇科检查, 血常规和尿常规检查。
1.2.2 病例选择标准
(1) 患者具有疼痛、白带多、发热等显著的盆腔炎临床症状; (2) 解脲支原体培养阳性; (3) 血常规检查后白细胞的总数和多形核白细胞比率稍有或有所增高; (4) 在妇科检查中存在宫颈的分泌物异常, 宫颈举痛, 子宫出现一侧或双侧件压痛; (5) 尿常规基本正常; (6) 衣原体抗原、淋球菌培养后检测的结果均为阴性; (7) 患者在就诊前的2周以内未服用任何与该次治疗相关的药物治疗。
1.2.3 病例排除标准
(1) 严重全身感染的患者; (2) 患有严重的心脏、肝、肾、神经系统或造血系统疾病的患者; (3) 近期已使用过其他治疗方法治疗过的患者; (4) 妊娠或哺乳期妇女; (5) 仅解脲支原体培养阳性, 但临床症状、体征均不表现的患者; (6) 合并有滴虫、念珠菌、细菌或衣原体感染者[2]。
1.2.4 治疗方法
给患者使用0.5%甲硝唑200 m L, 1次/d;大环内酯类抗生素红霉素1.5 g, 1次/d。同时患者阴道每晚应用聚维酮碘溶液灌洗后置入强力霉素0.05 g, 10 d为1个疗程。在第1疗程结束后对患者采取宫颈分泌物的支原体培养和妇科检查, 若子宫一侧或双侧的触痛消失、支原体培养呈阴性, 则给予强力霉素0.1 g, 口服1次/d, 用以巩固治疗效果, 在使用10 d后停药。
若仍存在子宫一侧或双侧的触痛或支原体培养呈阳性, 需要继续给予治疗。这一时期的治疗使用强力霉素0.1 g, 2次/d, 服用10 d后停药, 在服药的同时配以活血化瘀、清热利湿、缓急止痛的中药盆腔汤 (由知母、五灵脂、肉桂、蒲黄、甘草、黄柏、当归、没药、杭白芍、延胡索及车前子等组成) , 水煎服, 1剂/d, 直到患者的痛性包块消失。在本阶段治疗结束时再对患者的宫颈分泌物进行支原体培养, 检测。
1.3 疗效判定标准
通过查阅相关文献将疗效判定标准分为显效、有效和无效。其中显效:患者疼痛的症状明显消失, 妇科检查盆腔不存在阳性体征, 子宫直肠窝液体经B超检查后消失, 宫颈内的分泌物培养后呈阴性, 1个月后无复发。有效:患者疼痛症状及某些阳性体征部分减轻或消失, 但宫颈内的分泌物培养后仍呈阳性或呈阴性后1月内复发。无效:患者症状及相关阳性体征无显著改善或加重, 同时患者宫颈内分泌物培养后仍呈阳性。显效+有效=总有效率。
2 结果
该组89例盆腔炎合并支原体感染患者经过上述的对症治疗后, 治疗效果为显效的54例 (60.67%) , 有效27例 (30.34%) , 无效8例 (8.99%) , 总有效率91.01%。以上患者均未出现严重不良反应和并发症。
3 讨论
盆腔炎指发生在女性盆腔生殖器官及其周围的结缔组织、盆腔腹膜的炎症, 包括有慢性盆腔炎、急性盆腔炎、附件炎、子宫炎 (慢性子宫内膜炎、急性子宫内膜炎、急性宫颈炎、慢性宫颈炎) 、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎等, 该病可在一处或几处同时发生, 已成为妇女常见的疾病之一。患有盆腔炎的患者呈现急性病容, 会出现心率加快、体温升高、肌紧张、压痛等症状。在妇科检查中可见宫颈内存有大量的脓性分泌物, 也可能伴有盆腔脓肿存在, 同时也伴有举痛明显、宫颈充血等症。引起盆腔炎的病原体主要包括大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧菌以及性传播的病原体[3], 还有人型支原体和解脲支原体等。导致急性盆腔炎的主要病因是流产或产后的感染、经期不良的卫生条件或者是由于邻近器官炎症的直接蔓延所致, 它能够使机体发生慢性输卵管炎、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎等。盆腔炎合并支原体感染是当下发病率较高, 对患者的危害较大的一类疾病, 支原体为一类较小的原核微生物, 是由含有脂质、蛋白质和胆固醇的细胞膜包围而成, 以人型支原体和解脲支原体[4]在女性生殖道中最为常见, 主要是感染途径是房事的直接传播或接触到污染有病原体的毛巾、浴盆等物品。由于该病可导致患者出现下腹胀痛, 子宫及双侧附件触痛、房事痛等的不利症状, 因此及早发现合并有支原体感染的盆腔炎, 对盆腔炎的治疗十分有益。该病现多以使用抗生素抗感染治疗为主, 但通常较顽固难治, 较易复发, 而且过度治疗的情况会普遍存在, 这是因为支原体无细胞壁, 导致了β-内酰胺类的抗生素对该病无效, 要选择其它的抗生素治疗, 临床上常用的抗生素有大环内酯类、四环素类以及氟喹诺酮类。在使用抗生素时, 使用前要做好对盆腔分泌物的细菌培养和药物敏感性试验, 通过药物敏感试验结果选择最合适的治疗药物, 同时要注意用量必须要足够大, 给药的时间也要足够长, 以免治疗不彻底导致复发或激发慢性盆腔炎。另外也可以根据患者的症状选用一些活血化瘀、清热解毒的中药配合西医的抗生素治疗[5]。临床上观察抗菌治疗盆腔炎合并支原体感染的效果十分显著, 该组89例盆腔炎合并支原体感染患者经过上述的对症治疗后, 治疗效果为显效的54例 (60.67%) , 有效27例 (30.34%) , 无效8例 (8.99%) , 总有效率91.01%。以上患者均未出现严重不良反应和并发症。因大环内酯类药物红霉素和四环素类药物强力霉素不同于β-内酰胺类的治疗机制, 对治疗盆腔炎合并支原体感染能够更加有效, 也能增强疗效, 缩短疾病疗程。同时, 在治疗过程中随时对患者的宫颈分泌物进行支原体培养和相关妇科检查, 做到了及时了解患者病情, 积极采取相应的治疗措施, 这对减少患者治疗后复发具有极其重要的作用。该文介绍盆腔炎合并支原体感染的临床治疗效果收到了理想结果, 患者经治疗后疼痛的症状明显得到缓解, 妇科检查的阳性体征有所减少, 宫颈内的分泌物在培养后也多呈阴性, 同时复发率也较低, 从而达到消除病症、恢复患者健康的治疗效果。但对于该病的除了要采取正确的治疗措施外, 其预防也尤为重要, 要通加强有关知识的健康教育, 早期诊断出症状轻微或无症状者, 注重加强妇科检查和宫腔内操作时的无菌观念, 从根本上防治该病的发生。总之, 临床上观察盆腔炎合并支原体感染的治疗效果良好, 治疗方法能够有效改善患者症状, 使患者的病情得到有效逆转, 提高了患者的生活质量, 在临床上的作用十分重要, 值得推广应用。
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盆腔感染 篇4
患者, 48岁, 因下腹痛11天, 发热8天, 于2011年10月22日入院。患者于10月11日月经来潮时出现中度下腹痛, 伴有肛门坠胀感, 自以为痛经口服中药调理。2011年10月13日, 出现严重腹泻, 每天约12次, 伴腹胀和发热 (38.3℃～40℃) , 后在香港、深圳两地医院以“急性胃肠炎”予抗生素等对症支持治疗 (具体用药不详) , 其间病情曾有好转之势, 但一直未完全缓解。2011年10月22日就诊于我院。既往月经规律, 初潮16岁, 经期5～7天, 周期25～28天, 平素无痛经;G4P2, 人工流产2次均清宫, 宫内节育器 (带尾丝) 避孕, 末次月经2011年10月11日。入院后体格检查:T 38.3℃, P 72/min, R 18/min, BP 109/73 mmHg。心肺检查无异常发现。腹平坦, 下腹部肌紧张, 压痛、反跳痛明显, 以右下腹为甚, 因腹痛拒绝行妇科检查。实验室检查示:WBC 20.27×109/L, N 0.89;血培养未发现细菌;尿液分析为尿沉渣白细胞7648.80/μl, 细菌32256.20/μl, CA12585.7 U/ml;其他肿瘤标志物检查均在正常值范围。B超检查示子宫切面内径73 mm×45 mm×72 mm, 形态失常, 体积球样增大, 后壁肌层回声不均, 见细小的增强回声区和低回声区交织混匀, 宫内未见明显肿块图像;右侧附件见囊性肿块, 大小170 mm×84 mm×120mm, 壁厚, 边界欠光整, 囊液欠清, 内见粗线状分隔光带, 光带欠完整;宫内节育器位置正常。B超诊断: (1) 子宫腺肌病; (2) 右侧附件囊性病变, 性质待查 (巧克力囊肿?) ; (3) 宫内节育器。胸部正、侧位片示右侧胸膜增厚。入院初步诊断: (1) 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂伴感染?炎性包块? (2) 子宫腺肌病。
2011年10月24日行腹腔镜探查术, 术中见大网膜、肠管与盆腔器官广泛粘连, 分离粘连见子宫增大 (70 mm×50 mm×70 mm) , 球形, 双侧输卵管充血、水肿、增粗且表面均可见大量黄白色脓苔。子宫后方可见一直径15 cm脓肿。阑尾轻度充血、水肿, 膈下肝区未见琴弦征。留取脓液送细菌培养加药敏试验。行盆腔脓肿清除术+盆腔粘连松解术+左侧输卵管切除术+右侧附件切除术。术毕以甲硝唑溶液冲洗腹腔, 子宫直肠陷窝留置引流管引流。术后诊断: (1) 盆腔脓肿; (2) 双侧输卵管化脓性炎; (3) 子宫腺肌病。脓液未培养出细菌。术后病理检查结果: (1) 盆腔粘连组织:镜下为炎性肉芽组织, 伴出血坏死; (2) 左右侧输卵管符合输卵管慢性化脓性炎, 右侧卵巢表面见少量炎性渗出物。术后给予奥硝唑+左氧氟沙星+哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。
2011年10月26日 (术后第2天) , 患者诉右上腹疼痛。T38.5℃, P 82/min, R 22/min, BP 106/78 mm Hg, 双下肺可闻及湿啰音。腹部引流管通畅, 引流液淡红色。腹膨隆, 右上腹压痛、反跳痛, 叩诊鼓音, 肠鸣音弱。双下肢明显水肿。实验室检查:WBC 25.76×109/L, N 0.97, 红细胞沉降率 (ESR) 103 mm/h, 超敏C反应蛋白 (CRP) 276.47 mg/L。胸部正、侧位片示双下肺渗出性病变, 双侧胸腔积液, 不排除心功能不全。胸部CT检查示双下肺炎症, 双下肺膨胀不全, 双侧胸腔积液;心影增大;腹腔积液, 腹膜增厚。心脏彩色超声检查示心内结构未见异常, 无心包积液, 肺动脉压中度升高。心电图示窦性心动过缓, Ⅰ度房室传导阻滞。根据检查结果, 怀疑盆腔脓肿术后肝周围炎, 败血症及脓毒败血症致肺部出现感染, 心功能下降致使双下肢出现水肿, 改亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗, 并予强心、利尿、补钾、静脉营养支持及胃肠减压治疗。院内会诊意见不排除肺栓塞、肺部感染、下肢深静脉血栓及脓毒血症, 10月28日转ICU监护治疗。10月31日腹部B超检查怀疑肝右后叶脓肿, 脾周与肝周积液。B超检查下行胸腔闭式引流管及肝包膜穿刺抽液, 体液培养未发现病原微生物。经加强抗感染、抗凝、补充白蛋白、肠内营养等对症治疗共7天, 患者血象恢复正常, 病情趋于稳定遂出院。出院诊断: (1) 盆腔脓肿术后:腹腔感染, 肝包膜下脓肿, 脾周积液; (2) 胸膜炎, 脓胸; (3) 肺部感染; (4) 败血症。
2讨论
妇科盆腔脓肿包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢积脓以及由急性盆腔腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的盆腔脓肿, 它多数由急性盆腔炎局限包裹脓液形成, 部分因慢性盆腔炎反复发作, 迁延不愈、包裹机化而形成, 是盆腔炎性疾病 (pelvic inflammatory disease, PID) 最严重的类型[1]。随着急性盆腔炎发病率的上升, 急性盆腔炎合并盆腔脓肿的发病率也随之增加。美国疾病预防控制中心估计每年有10万以上的妇女因盆腔脓肿而住院治疗[2]。由于盆腔脓肿多数起病隐匿, 病程进展快, 临床表现多样又无特异性, 易造成误诊, 如诊治不及时, 严重者可危及生命。
盆腔脓肿病因复杂, 临床表现多样, 易与卵巢囊肿蒂扭转、卵巢肿瘤、急性阑尾炎、子宫内膜异位症等疾病相混淆[3]。本例患者误诊原因: (1) 对盆腔脓肿认识不足, 病史分析不够缜密。据文献报道, 慢性盆腔炎史、宫腔手术史、宫内节育器放置史均与盆腔脓肿的发生有一定关系[4]。也有研究表明, 盆腔炎与长期放置宫内节育器有关, 当机体抵抗力下降时可急性发作, 建议长期使用宫内节育器的妇女应定期行宫颈微生物检查。通过病史回顾, 此患者均具有以上高危因素, 因此, 应多考虑盆腔感染可能。 (2) 起病隐匿、进展快、临床表现不典型。患者奔波于香港、深圳两地就医, 未系统续诊。曾被误诊为急性胃肠炎, 经抗生素对症治疗, 病情曾有好转之势, 令患者一度忽视。 (3) 急性盆腔炎引起肠道刺激征, 掩盖了原发病症, 使首诊医生未认识到盆腔感染的严重。虽然对患者应用抗生素, 但时间过短不连续, 且未注意使用抗厌氧菌的抗生素并延续两周。 (4) 医生过度依赖B超检查结果。虽然超声检查已成为临床上不可缺少的诊断方法, 但超声影像学诊断存在着一图多病、一病多图的现象, 即使同一疾病也可因病程变化而表现为不同的声像图特征, 给诊断带来一定的难度。在盆腔脓肿形成的过程中, 随着病程的不同阶段形成炎症浸润、水肿、粘连、坏死和液化等不同的病理改变, 其声像图表现多种多样[5]。故对辅助检查只能“信”而不能“迷”, 且妇科检查不可少, 必要时可行后穹隆穿刺鉴别。 (5) 临床经验不丰富, 对疾病的发生、发展缺乏动态的观察。患者血清CA125值85.7 U/ml, 明显升高, 依赖超声检查结果诊断为子宫内膜异位囊肿。文献报道, 异位的子宫内膜有较强分泌CA125的功能, 同时炎症也有助于CA125释放入血, 推断可能与炎性刺激、损伤卵巢上皮细胞、输卵管上皮细胞等而致使CA125大量释放入血有关。若动态观察CA125变化, 抗感染治疗后复查CA125下降则更有助于鉴别。 (6) 手术前后对肝周围炎这一妇科感染性疾病认识不足。女性PID的后遗症之一就是肝周围炎, 其特征性病变为肝包膜与膈肌和腹壁之间形成“竖琴弦”样粘连。由于对PID认识不足, 不了解盆腔感染病原体及其毒素分泌物可沿右侧结肠沟上行至肝后叶, 延伸侵犯致肝包膜下脓肿并向胸腔发展形成脓胸。另外, 此患者采用腹腔镜治疗, 头低臀高位可能也是引起患者肝周围炎的原因之一, 但众多研究及实践证明, 腹腔镜手术加上术后抗生素治疗盆腔脓肿安全、合理且有效[6]。因此, 为降低患者的风险, 要求术者对腹腔镜技术掌握好, 操作要熟练[7], 术时边分离边吸走脓液、脓苔及坏死组织, 应用大量0.9%氯化钠液及甲硝唑反复冲洗盆腔, 改头高足低位彻底洗尽腹腔积液[8], 以减少并发症的发生。
鉴于盆腔炎性疾病病因的复杂性、临床表现的多样性、病变的严重性, 因此, 为减少误诊率, 降低患者面临的严重风险, 需对这一常见疾病提高重视, 加强认识, 全面仔细询问患者病史, 认真查体, 分析病征, 并结合实验室检查及超声检查进行综合分析, 必要时行阴道后穹隆穿刺, 以提高盆腔脓肿的诊断率。
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盆腔感染 篇5
讨论:草绿色链球菌是人体正常菌群的组成部分, 近期采用基因相关的分类法将该菌分为10余个种, 其中轻型链球菌 (Str.mitis) 、血链球菌 (Str.sanguis) 、米勒链球菌 (Str.milleri) 、唾液链球菌 (Str.salivarius) 和变异链球菌 (Str.mutans) 等常可导致各种感染的发生。该菌主要存在于口腔、上呼吸道、胃肠道等部位, 多数情况下并不引起任何症状和/或疾病, 感染后也可迅速被人体清除, 如拔牙术、扁桃体摘除、严重牙龈感染动摇一下牙齿, 甚至有时仅刷牙就会使细菌进入血流产生一过性菌血症, 细菌很快被机体吞噬细胞清除, 但若原有基础性疾病或正服用免疫抑制剂及化疗等其它致免疫力低下情况下, 机体不能将细菌迅速、有效的清除则可出现机会性感染, 可以引起牙龈炎、上呼吸道感染、生殖道、心内膜炎及手术后的软组织感染等, 该菌偶可致脑膜炎, 以唾液链球菌为多见[1]。近年来草绿色链球菌的分离阳性率逐年增高, 感染部位由原有的心内膜感染常见, 现已扩展为多个部位[2], 尚可致肺炎、心包炎、腹膜炎、唾腺炎、口面部感染、中耳炎、鼻窦炎等。同其它细菌感染一样, 该菌感染的治疗亦应同时注重一般支持和局部病灶的对症、有效、恰当处理。以往草绿色链球菌对多种药物均敏感, 如:β-内酰胺类、大环内酯类及四环素类等抗菌药物[3], 但近年来的国内外研究资料显示此菌对多种抗菌药物耐药率有明显增高趋势, 提示对该菌感染应引起足够重视, 结合分离菌株的感染部位的变化, 同时提醒临床医生对于该菌引起感染的治疗需根据药敏试验选择有效的抗菌药物。即使有部分因情况紧急或临床暂时药敏结果未报告之前, 需要凭经验选择有效抗菌药物也应当参考该医院或该地区已经报道的药敏试验结果, 使得能尽可能采用有效的、恰当的应用抗菌药物, 待药敏结果回报后立即选用有效药物, 对于疾病的治疗及病情的缓解起到至关重要的作用。
盆腔术后盆腔积脓多种原因:手术物品消毒不严格、术中污染、腹壁及盆腔原有感染灶、阴道炎逆行感染, 原有潜在性感染、手术等应激创伤致潜在性感染活动等等;感染细菌多种多样, 葡萄球菌属常见细菌, 草绿色链球菌感染国内外临床罕有报道, 盆腔积脓往往有下腹痛、高热、盆腔肿块、子宫切除术后阴道流脓性液、伴消化道等不适症状, 血象增高, 超声可见盆腔异常回声[4]。本例患者发生在术后第4天出现腹胀、腹痛、腹部压痛及肌紧张, 第5天出现超声见盆腔异常回声, 进一步提示盆腔积脓。盆腔积脓可行保守治疗 (抗炎、半卧位、支持对症治疗) 及手术治疗 (开腹或腹腔镜积脓清除或后穹窿穿刺引流) , 本例患者行保守治疗效果欠佳, 故选择行手术治疗, 可选腹部手术 (开腹或腹腔镜手术) 清除积脓或后穹窿置管引流术, 经腹部手术创伤大, 费用较高, 术后恢复时间长, 且可致感染扩散 (切口感染致切口延期愈合或不愈合, 或盆腔操作致感染扩散) , 后穹窿穿刺置管创伤小, 费用低, 操作容易, 引流直接、彻底, 对于女性患者尤为适用。本例患者采用后穹窿穿刺引流+亚安培南西司他丁钠联合哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎对症治疗, 效果较好。目前病菌对抗菌药物的耐药问题日益严重, 临床感染常见的病朱菌耐药性逐渐增加[5], 该患因痛经多年, 曾反复多次应用帕珠沙星静点, 每次疗程5~7d, 致细菌耐药, 且可能致隐性菌群失调;患者曾行宫外孕手术及剖宫产, 盆腔黏连较重, 手术时间长, 手术创伤大, 且草绿色链球菌感染临床并不常见, 症状并不典型致术后未能及时发现;患者主诉头孢类、青霉素、磷霉素、磺胺、氨基比林等多种药物过敏史, 致术后可应用药物受限, 尽管术后试敏提示青霉素类药物 (-) , 但患者仍拒绝静点该类药物, 致术后未能及时应用有效抗生素是造成术后盆腔积脓的主要原因, 且药敏培养结果时间长致术后未能及时应用有效抗生素抗感染治疗, 是导致术后盆腔脓肿的发生重要原因。因此临床医师应与临床微生物实验室加强协作, 提高药敏培养结果及速度, 加强耐药性的监测, 提高临床有效的预防和控制感染[6]。
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