盆腔神经（精选7篇）
盆腔神经 篇1
慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)发病率约为2.1%~24%。据报道,在美国有超过900万的CPP患者,其中20%的患者病史超过1年。CPP可引起器官功能障碍,造成精神症状,最终严重影响患者的生活质量及社会行为。据国外数据统计80%的患者对疼痛治疗效果不满意,60%的患者得不到有效诊治。因而,CPP是困扰医生和患者的一个共同难题。
CPP的病因涉及女性生殖系统、泌尿系统、消化系统及运动系统等,常见疾病包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病、间质性膀胱炎、肠易激综合征、肌肉筋膜疼痛等。既往的治疗多局限于妇科疾病,但事实上CPP的病因中妇科疾病仅占20%,因而,CPP的治疗应着眼于多个系统。同时,针对单一病因的治疗有时难以达到很好的疗效,CPP的治疗应是综合化的治疗。
疼痛的产生是有害刺激作用于外周神经,经神经传导最终到达大脑皮层,因而,所有的疼痛均可以归结到神经。慢性疼痛的病程中,伤害性疼痛信息的反复刺激,造成中枢神经系统处理异常,表现为中枢神经系统疼痛记忆、结构重塑,中枢神经系统过度兴奋及异常,此时去除伤害刺激后疼痛也可能持续存在。同时,反复伤害刺激造成伤害感受器的兴奋性提高,表现为轻微刺激或无刺激时机体也感到疼痛。受伤的神经产生异常高频簇状放电,也导致痛觉过敏和感觉异常。疼痛感觉扩散、泛化,痛觉皮区分布界限紊乱也是导致痛觉过敏及超敏的原因。以上可以看出,神经传导与慢性疼痛的产生密不可分,神经阻滞治疗可以作为慢性疼痛治疗的一种选择。
神经阻滞疗法是指以化学药物或者物理措施,阻断局部感觉神经纤维的传导,从而缓解或消除疼痛的疗法,包括化学性神经阻滞疗法及物理性神经阻滞疗法。前者通过局部注射局麻药或神经毁损药物来阻断或破坏神经纤维的传导功能,以暂时或者长期缓解疼痛。后者以物理措施刺激周围神经,导致暂时或永久性的神经传导功能障碍,从而达到缓解疼痛的目的。
1 神经阻滞治疗CPP涉及的主要神经
CPP涉及的神经分为躯体神经及内脏神经。可以通过神经阻滞来缓解疼痛的躯体神经包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、阴部神经、腹壁神经等。可通过神经阻滞来缓解疼痛的内脏神经主要包括交感神经(腰交感干、奇神经节)及部分神经丛(腹腔丛、上腹下丛、下腹下丛)等。
2 扳机点阻滞术
扳机点又称触发点,是指患者体表疼痛最敏感、最剧烈的部位,是最强的压痛点。其可发生在任何骨骼肌,所在部位有时也与穴位密切相关,多集中在筋膜、肌缘部,肌肉、筋膜移行肌腱部,肌腱附着于关节或骨骼的部位,末梢神经自深部穿过筋膜通向体表的部位。行扳机点阻滞术时,操作者根据患者诉说或指出的疼痛部位,以手指压触,寻找反应最强烈之处。此处通常可触及皮下有条索状或游丝状硬结或块,下压时伴有向四周扩散的异感。经皮注入局麻药,患者感到针刺感加剧疼痛,注射药物后疼痛缓解并有舒适感,表明注射到位。临床上,扳机点阻滞术多用于肌筋膜疼痛、三叉神经痛等扳机点明显的疼痛的治疗。
对于CPP而言,扳机点阻滞术多用于能准确定位的腹壁疼痛的治疗,主要涉及的神经包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、腹壁神经等。Long-Ching Kuan等曾报道对130例患下腹部疼痛的患者行扳机点阻滞术,采用麻醉药及糖皮质激素局部注射,其中95%的患者在经过1次或2次阻滞后疼痛完全缓解,随访3个月,86.5%的患者疼痛未复发。
3 阴部神经阻滞术
来自腰丛的腰骶干和所有骶、尾神经的前支构成骶丛,骶丛发出分支构成阴部神经。阴部神经随阴部血管穿梨状肌下孔至臀部,绕坐骨棘经坐骨小孔进入会阴部的坐骨直肠窝。其分支包括会阴神经、阴蒂背神经和直肠下神经。见图1。
阴部神经痛与阴部神经密切相关,一般认为与阴部神经受到卡压有关,其诊断存在一定难度。临床上,常采用Labat提出的五项诊断标准(阴部神经分布区内疼痛,坐位时疼痛加重,夜晚睡觉时不会被痛醒,临床检查不到感觉丧失,局部麻醉阴部神经可止痛)。阴部神经痛的诊断及治疗可以采用阴部神经阻滞术,阻滞方法包括X线引导、B超引导及CT引导等,可经皮或经阴道途径。见图2。
既往研究证实,阴部神经阻滞术对于阴部神经痛患者的症状缓解有一定的作用。文献中Stanley等、Thierry Vancaillie等分别对阴部神经痛患者施行阻滞术,结果显示,患者的疼痛症状有缓解,但长期随访发现,其疗效存在局限性,疼痛有复发趋势。阴部神经支配其分布区域的感觉及运动功能,故通常的阻滞术仅采用局麻药,而未见施行神经破坏的研究。由此推测,这可能是其效果短暂的原因。
4 上腹下丛神经阻滞术
上腹下丛(即骶前神经),位于第5腰椎体的前方、两侧髂总动脉之间,是一宽约5 mm、长约5 cm的条索状神经束结构。其主要成分为来自子宫、宫颈及近端部分输卵管的痛觉神经纤维(副交感神经的感觉神经纤维)及乙状结肠的传入神经以及来自骶交感干的交感神经纤维(见图3)。阻断骶前神经可减少中枢神经系统接受的痛觉,故可用于治疗子宫内膜异位症及各种其他原因引起的CPP。
上腹下丛神经阻滞术包括前入法和后入法两种途径,阻滞方法有X线引导、B超引导、CT引导以及腹腔镜直视下等。见图4。操作时应避免局部麻醉药或神经毁损剂进入髂总血管或髂内血管。
上腹下丛神经阻滞术的优势在于创伤小和可反复操作。既往研究中,Plancarte、Cariati等的报道均证实上腹下丛神经阻滞术治疗CPP有效。Wechsler等发现反复施行阻滞术可以达到更好的阻滞效果,他们认为这与反复阻滞后中枢敏感性的改变有关。贾和平等国内学者对CPP患者行上腹下丛神经毁损术,结果显示患者的疼痛症状较前显著减轻,且未见严重并发症的报道。
上腹下丛神经阻滞术的疗效持久性与选用的药物相关,同时,使用神经破坏药物治疗CPP前需考虑其可能带来的并发症。
5 奇神经节阻滞术
奇神经节为两侧骶交感干的终端结合点,位于骶尾关节的前方,接受腰骶部的交感与副交感神经纤维,并提供盆腔及生殖器官的交感纤维,支配直肠末端、肛门、会阴部、阴道尾侧、尿道等部位的痛觉。见图5。
奇神经节阻滞术主要适用于药物保守治疗无效的疼痛,如肛门痛、会阴痛、创伤性及特发性尾骨痛、严重痛经、各种盆腔疼痛综合征等。其路径包括自肛门尾骨韧带入路、经骶尾联合部入路、经尾骨穿刺、经侧方进针入路等,可由X线引导、B超引导及CT引导。见图6。其并发症有大小便功能异常、直肠穿孔、瘘管形成、感染等。
箭头所指为奇神经节位置
国外Khosla、Datir、Bhatnagar等的报道均证明奇神经节阻滞术可有效治疗顽固性会阴、肛门、直肠疼痛。贾和平等国内学者的研究也证实,CT引导下奇神经节毁损术可以明显缓解患者的会阴痛。游昕等也证实CT引导下经皮奇神经节毁损术可以治疗顽固性骶尾部疼痛。韩坤等对5例会阴部疼痛患者行CT引导下奇神经节无水乙醇毁损联合射频热凝术,患者的疼痛症状经治疗后得到短期缓解,但远期有复发趋势,其原因可能也是相关神经未被彻底毁损或神经再生。同时,由于奇神经节的位置、大小及形态存在个体差异,这也可能导致不同患者的疗效不一致。
6 电刺激疗法
电刺激疗法属物理性神经阻滞疗法的一种,治疗时脉冲电流刺激周围神经,造成暂时或永久性的神经纤维传导功能障碍,从而达到神经阻滞目的、缓解顽固性神经疼痛,操作方法包括介入及经皮途径。
经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)具有无创、易操作的优点,易于被患者接受。少数文献中报道了TENS治疗CPP的研究。Lamina Sikiru等采用TENS治疗男性CPP,结果显示患者的疼痛较治疗前有明显改善。国内张巍颖、吴惠琰等分别采用TENS治疗女性CPP患者,结果显示,治疗后患者的疼痛程度均较治疗前有明显改善。
将TENS与传统中医穴位结合,即经皮穴位电刺激,通过改变刺激频率,可以同时起到神经电刺激及中医针灸样的治疗效果。国内文献中有将经皮穴位电刺激用于治疗女性痛经的研究,结果显示,治疗后患者的痛经症状有改善。但该方法用于CPP的治疗,报道尚较少。
慢性疼痛发生机制的研究,为神经阻滞术治疗CPP提供了基础。如上文所述,扳机点阻滞术、阴部神经阻滞术、上腹下丛神经阻滞术、奇神经节阻滞术及电刺激疗法均有一定的疗效,为临床上CPP患者的治疗提供了参考。但是,神经阻滞治疗长期效果的不肯定、毁损性治疗的适应证等,这些仍存在一定困惑,将有待进一步更深入的研究。
盆腔神经 篇2
患者, 20岁, 因右下腹隐痛1周, 发现盆腔包块2天入院。既往月经规律, 量中, 无痛经。末次月经:2006年10月26日。未婚, 否认性生活史。自诉近1周无明显诱因出现右下腹隐痛, 右侧卧位明显, 无腰背放射痛, 无其他不适感。一般情况好, BP 105/70 mmHg, P 88/min, 腹部平软, 无明显压痛及反跳痛。肛查:子宫正常大小, 右附件区扪及5 cm×6 cm×5 cm的实性包块, 质略硬, 活动, 无明显压痛及反跳痛。B超检查示:右侧附件区实性包块 (5.4 cm×4.5 cm) 。血清肿瘤标志物β-HCG 220.255 U/L (正常值≤5 U/L) , 余CA50、CA15-3、CA125、恶性肿瘤特异性生长因子 (TSGF) 均正常。11月16日在全身麻醉下行腹腔镜探查术, 术中见子宫、双附件正常, 盆腔底部少量淡红色腹水约10 ml, 盆腔右侧壁腹膜外、髂外血管内侧见一6 cm×6 cm×5 cm肿瘤向盆腔突起, 实质性, 与周围血管、神经解剖关系不清。中转开腹, 剔除肿瘤, 剖视见肿瘤表面有一层筋膜样组织, 光滑, 灰白色, 其内见偏暗质脆的组织物。送快速病理切片示:神经鞘瘤, 常规关腹。术后病理检查:神经鞘瘤伴出血囊性变, 部分区域细胞增生活跃。11月21日血β-HCG 57.80 U/L, 12月9日门诊复查β-HCG 1.93 U/L。2007年1月、2月、3月各复查B超、β-HCG均正常。
2 讨 论
神经鞘瘤可发生在任何年龄, 常见于20～50岁, 无性别差异, 易发生在头颈和上、下肢的屈侧, 罕见于腹膜后。神经鞘瘤是一种生长缓慢、起源于神经鞘膜Schwann细胞的肿瘤。若发生于腹膜后则多发于脊柱两侧腹膜后间隙或侧壁盆间隙[1]。原发肿瘤单发, 良性多见, 偶有恶性变, 瘤体多为实性, 发展到一定程度可因供血不足而中心坏死液化。早期常无临床症状及体征, 诊断困难。
HCG正常由胎盘滋养层的绒毛组织所分泌, 后来学者们发现人体内某些恶性肿瘤组织也可分泌, 称异位分泌。关于恶性肿瘤细胞异位分泌HCG的机制尚未清楚。多数学者认为, 正常情况下成人组织细胞的胚胎基因处于静息状态, 不分泌或仅分泌极其微量的HCG, 而恶性肿瘤细胞分泌异位HCG是由于成人细胞的胚胎基因的不完全抑制, 当发生恶性转化时, 静息的胚胎基因被激活而分泌。且异位HCG与恶性肿瘤生长的自我调控能力、肿瘤的形成发展以及转移特性都有一定的关系, 很多恶性肿瘤术后血清β-HCG都显著降低。而良性肿瘤细胞一般不分泌异位HCG。此例患者HCG增高, 肿瘤切除后HCG很快降至正常, 说明HCG来源于肿瘤。病理组织学检查并未显示肿瘤内存在滋养细胞样分化, 而提示部分区域细胞增生活跃, 其产生机制可能与恶性肿瘤组织分泌HCG相同, 是患者细胞静息的胚胎基因被激活而分泌。
参考文献
盆腔神经 篇3
1 盆腔自主神经的结构及功能
盆腔自主神经包括腹下神经、盆腔内脏神经、盆丛及其分支组成[2]。既有交感神经, 也有副交感神经。腹下神经起自T12~L2交感神经纤维, 首先在腹主动脉分叉处形成上腹下神经丛, 到达骶岬水平处分为左右两侧腹下神经, 继续向下行走于子宫动脉水平、盆腔内脏神经交界处构成下腹下神经丛。盆腔内脏神经起至S2~S4神经纤维。腹下神经与盆腔内脏神经结合构成下腹下神经丛, 行走于阴道旁软组织处, 发出子宫支、膀胱支及直肠支分别支配子宫、膀胱及直肠, 从而建立相关的神经反射, 调节其排尿、排便和性兴奋等生理功能[3]。
2 传统RH手术的优劣
传统RH的切除范围包括整个宽度的主韧带和子宫动脉、大部分宫骶韧带以及1/3的阴道, 是治疗早期宫颈癌的经典术式, 术后治愈率达80%~90%。但因该手术范围大, 单纯强调手术的根治性, 盆腔自主神经在术中被损伤, 致使患者术后出现膀胱、性功能以及直肠功能障碍等并发症, 同时也降低了患者术后生活质量。据有关文献报道, 传统广泛性宫颈癌根治术后出现膀胱功能和性生活功能障碍以及直肠功能紊乱并发症显著[3], 其主要原因之一是术中切断或损伤了支配膀胱和直肠的盆腔自主神经。因此, 降低其术后并发症的主要因素是宫颈癌根治术中避免损伤盆腔自主神经。
3 NSRH术式的演变及改良
1921年, 日本学者冈林首先提出行宫颈癌根治术时保留PAN的手术理念;随后1961年, 日本东京大学的Kobayashi改良了冈林的术式;1988年Sa Kamoto将命名为“东京术式”的保留盆腔自主神经术式首次发表于英文论著, 提出主韧带可分为上下两部, 强调切除上面的血管部, 保留下面的神经部, 从而保留支配膀胱及直肠的功能[4]。之后各国学者就此方面进行了不断地探索和研究, Yabuki[5]等主张将宫旁软组织重新分为两大系统, 即肌筋膜系统和系膜样结构系统。主张切除肌筋膜系统, 系膜样结构系统应进行仔细的解剖, 有利于保留完整的盆腔自主神经结构。后来, 有学者提出全子宫系膜切除术的观点[6]。1994年国内吴义勋等[7]通过单独对女性尸体盆腔组织结构的解剖及染色等, 提出了术中保留下腹下神经丛的具体方法。
3.1 NSRH手术要点及保留盆腔自主神经的方略
NSRH手术目的是在达到手术治疗范围的情况下, 最大限度的保留盆腔自主神经。综合文献报道, 保留盆腔自主神经应注意以下几个方面:1处理骶韧带时避免损伤其外侧的腹下神经;2贴近盆壁切断主韧带时避免损伤盆腔内脏神经;3在处理膀胱宫颈韧带、阴道组织时, 避免损伤其膀胱支和下腹下神经丛。
经过学者们的不断学习探索、积累经验, 发现可通过利用手术器械、超声乳化吸引、电刺激、神经组织染色、盆腔固有腔隙、甚至腹腔镜放大装置等, 来协助游离及辨认盆腔自主神经, 尽可能避免术中损伤。另外部分学者通过借助一些特定的解剖标志, 近而术中识别关键神经的结构, 以保留其功能。如辨别保留盆腔内脏神经通过直肠中动脉或子宫深静脉, 或以膀胱下静脉、膀胱中静脉来识别保留膀胱支。
3.2 NSRH临床效果
术后改善盆腔脏器功能是NSHR的核心所在。断判其术式成功的标准有两种, 一种是客观性证据, 一种是主观性证据[8]。尿动力学检查是目前判断膀胱功能的金标准。对于直肠、性生活功能的评估, 无明确的检测客观指标, 主要依靠患者的主观证据。
大量研究显示, RH术后导致其膀胱、直肠、性功能障碍的发生率显著。周昌仙[9]通过将91例子宫颈癌及子宫内膜癌患者分为两组, 传统组45例行传统根治性子宫切除术, 保留组46例行系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术, 术后对比两组膀胱、直肠功能的影响, 结果表明保留组明显降低了对膀胱功能及直肠功能的损伤, 同时提高了患者术后生活质量。近年, 郭芳芳等[10]报道对于宫颈癌患者分别行NSRH与RH及盆腔淋巴结清扫术, 对两组患者术前和术后1年的性功能状况评定, 结果显示术后NSRH组患者性交感官敏锐度、性交顺畅度和性功能评分显著高于RH组。
4 问题及展望
随着宫颈癌发病呈年轻化趋势, 人们对健康需求的多元化, 通过NSRH术式, 术后可改善膀胱、直肠、性生活功能, 虽然成果显著, 但仍存在诸多问题有待进一步完善解决。目前该术式尚不成熟, 未形成标准术式, 对术者的手术技巧要求较高, 不但要具有良好的RH手术经验, 还要掌握盆腔自主神经解剖结构和功能结构基础, 术后功能评估缺乏全面、客观有效的方法。另外是否会影响宫颈癌病人远期的生存率和复发率, 尚需进一步研究和循证医学的论证。
参考文献
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盆腔神经 篇4
1资料与方法
1.1 临床资料
2003年1月-2008年6月, 我科收治235例男性中低位直肠癌病例, 行Miles术切除。年龄65岁以下、非过度肥胖、术前无排尿功能障碍、术中未发现远处转移112例。其中行Miles+PANP术患者56例为观察组, 56例行Miles术患者为对照组。观察组年龄27～64岁, 中位年龄52.2岁, Dukes A期11例, B期35例, C期10例;组织学类型:高分化腺癌13例, 中分化腺癌16例, 低分化腺癌19例, 黏液腺癌3例, 肛门鳞状上皮癌5例。对照组29～63岁, 中位年龄53.1岁, Dukes A期8例, B期30例, C期18例;组织学类型:高分化腺癌16例, 中分化腺癌19例, 低分化腺癌18例, 黏液腺癌3例。2组Dukes分期、手术时年龄、肿瘤的病理分类等基本资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
观察组行保留全部或部分盆腔自主神经的Miles术, 重点是手术操作过程中解剖出下列神经并加以保护。 (1) 上腹下神经丛:在骶骨胛水平剪开直肠乙状结肠交界处两侧腹膜, 向上延长显露肠系膜下动脉, 在其根部下2cm处开始向下清扫脂肪及淋巴组织。于直肠上动脉根部切断结扎, 识别腹膜后腹主动脉分叉附近形成网状的上腹下丛给予保护。 (2) 腹下神经:下腹下丛 (盆丛) 的识别和保留需首先识别梨状肌, 切除覆盖其上的盆内筋膜, 找到在该肌后方的勃起神经, 该神经可以进入下腹下丛, 从而识别该丛, 继续侧方解剖, 可以看到下腹下神经。 (3) 骨盆神经丛:两侧腹下神经达腹膜返折下方, 即进入骨盆神经丛的后上角。沿骨盆神经丛与直肠固有筋膜之间仔细进行分离, 显露出薄网状骨盆神经丛, 将从其中部穿出的直肠中动脉仔细切断、结扎, 将骨盆神经丛与直肠完整分开。 (4) 盆内脏神经:沿骨盆神经丛后下角向后下方剥离, 保留自第2～4骶前孔发至后下角的盆内脏神经。 (5) 骨盆神经丛传出支:沿骨盆神经丛前上角、前缘, 可清晰看见束状的传出神经向前进入骶骨膀胱韧带。其余按Miles术步骤进行。对照组56例行常规Miles术。
1.3 随访内容和方法
自2003年2月起通过调查表、门诊面谈及电话随访等方式对2组患者进行随访, 随访时间为6个月～5年, 随访内容包括: (1) 手术前排尿功能; (2) 手术后恢复尿意时间, 即夹闭导尿管、膀胱尿液充盈后出现欲排尿感, 令阴部有胀痛感所需时间; (3) 术后拔除尿管时间及恢复自主排尿时间; (4) 术后第3天、第7天、第12天、1个月、3个月排尿功能情况; (5) 对自己术后排尿功能的评价; (6) 复发情况。
1.4 统计学方法
所有数据用SPSS 13.0统计软件包分析。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 排尿功能障碍
在术后第3天, 对照组患者均未达到拔除导尿管的指征, 观察组36例 (64.3%) 患者在术后第3天拔除导尿管, 其中4例 (7.1%) 术后24h即拔除导尿管, 所有在第3天或3d内拔除导尿管的患者均能自主排尿, 仅有10例于拔除导尿管后出现轻度排尿困难, 无再次留置导尿管的情况。术后第7天, 2组患者均拔除导尿管, 观察组有10例 (17.8%) 出现不同程度的排尿困难, 经保守治疗后均能达到自主排尿, 对照组35例 (62.5%) 出现排尿困难, 19例 (33.9%) 出现尿潴留, 需再次留置导尿。术后第15天观察组病例均已基本恢复正常排尿, 而对照组中仍有27例 (48.2%) 存在不同程度的排尿功能障碍, 其中7例需留置导尿管, 至术后3个月, 对照组有3例 (5.4%) 存在排尿困难的情况。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 局部复发情况
观察组和对照组局部复发率分别为7.1% (4/56) 和8.9% (5/56) , 2组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3讨论
盆腔自主神经是支配排尿运动及男性性功能的主要神经, 而该神经在直肠癌根治术中极易受到损伤, 这是导致术后排尿功能及男性性功能障碍的主要原因[2], 基于这一理论, 近年来陆续有学者报道在临床工作中应用保留盆腔自主神经 (PANP) 的直肠癌根治术, 并取得了令人满意的效果[3,4]。但以往该类临床研究的重点在男性性功能障碍方面, 而临床上, 直肠癌根治术后排尿功能障碍更常见, 给患者带来的痛苦也更大, 且在Miles术后排尿障碍的发生率更高。
有研究表明直肠癌术后排尿障碍有三方面原因[5]: (1) 手术损伤支配膀胱的神经, 腹下神经损伤引起储尿障碍, 盆神经损伤导致排尿障碍; (2) 直肠切除后膀胱后倾, 颈部梗阻; (3) 创伤性、无菌性膀胱炎。本文结果表明, 术后第3、7、15天Miles术中保留盆腔自自主神经的患者出现排尿困难的比例均明显低于传统Miles手术组, 说明PANP对于Miles术后患者排尿功能的保留是有确切价值的。本文结果也表明, 随着术后时间的延长, 2组间排尿功能障碍出现率的差距逐渐减少, 至术后3个月, 2组病例中的排尿困难情况均已基本消失, 这一情况是由于盆腔自主神经再生还是通过其他代偿机制引起的, 尚有待进一步研究。
在复发率方面, 资料表明, PANP术后局部复发率为5.6%～6.7%, 较传统手术无显著改变[6]。本组结果也显示, 观察组和对照组在根治术后的局部复发率分别为7.1%和8.9%, 较文献复发率稍高, 可能是与本文选择病例有关, 但2组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明保留盆腔自主神经的Miles术不增加局部复发率, 却能显著改善术后排尿功能。
参考文献
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盆腔神经 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究组:行肠系膜下动脉高位结扎的直肠癌根治术46例均为男性,年龄32~63岁之间,平均43岁。癌肿距肛门2~12 cm不等。本组患者根据术前检查及术中所见,均符合以下标准:(1)癌肿未侵犯直肠固有筋膜;(2)直肠旁淋巴结无转移;(3)肿瘤直径小于3 cm,侵犯直肠周径1/3以下;(4)病理类型为中或高分化腺癌。行Miles术式7例,Dixon术式39例。对照组:直肠癌患者17例均为男性,年龄27~66岁,平均45岁。癌肿距肛门1~12 cm不等。行Miles术式5例,Dixon术式12例。两组病人术前均有正常的排尿及性功能。随访:2~4年,复查时以问询结合问卷形式调查患者的排尿及性功能,并同时了解局部复发的情况。
1.2 手术方法
高位结扎组均行肠系膜下动脉高位结扎的直肠癌根治术:在肠系膜下动脉根部“裸化”肠系膜下动脉,然后在根部“天窗”处仔细高位结扎(起始处1.0~1.5 cm)肠系膜下动脉,并保持腹横筋膜和腹膜下结缔组织层的完整性。整个操作过程注意避免损伤自主神经纤维如腹下神经丛和腹下神经,其余操作均按保留盆腔自主神经的直肠癌根治步骤进行。对照组按常规直肠癌根治步骤进行,但未行肠系膜下动脉高位结扎的直肠癌根治术。
1.3 术后观察指标测定方法
(1)排尿功能:参照SAITO[2]排尿功能分级法,把直肠癌术后排尿功能分为4级。观察患者拔除导尿管后自行排尿情况、手术前、后超声测残余尿及调查患者出院后排尿情况。术后1周不能自行排尿为近期排尿功能障碍,术后6周不能恢复排尿功能为远期泌尿功能障碍。(2)性功能:男性性功能参照文献[3]以勃起和射精功能为评价指标,以术后5个月以上随访结果为准。(3)局部复发:盆腔CT结合纤维结肠镜检查。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 13.0软件包进行分析。患者术后排尿功能、性功能指标及局部复发率的比较采用四格表χ2检验,以P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 泌尿功能
高位结扎组术后泌尿功能障碍并发症明显低于对照组,差异有显著性,P<0.05,见表1。
注:覮与高位结扎比较,P<0.05
2.2 性功能
高位结扎组术后性功能障碍较对照组显著减少,P<0.05,见表2。
注:覮与高位结扎比较,P<0.05
2.3 局部复发
高位结扎组确诊局部复发6.5%(3/46),对照组确诊局部复发为11.8%(2/17)。两组比较差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
直肠癌根治术已经有100余年历史,术式不断变迁,治疗手段不断发展。然而,手术切除仍旧是目前治疗直肠癌的主要方法。随着区域淋巴结清扫范围的扩大及全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的开展,进展期直肠癌的生存率较前已有明显改善,对此已经取得了共识。另一方面,大范围的淋巴结清扫及全直肠系膜完整切除在使局部复发得到一定程度降低的同时,也使许多患者的泌尿及生殖系统功能受到不同程度的影响[4]。在手术中如何既要做到确保淋巴结的清扫,又保留盆腔植物神经的功能,是值得深入研究和探讨的问题。为了改善直肠癌患者术后的生活质量,尽可能地使患者泌尿系统及生殖功能维持正常,近年来保留盆腔自主神经的直肠癌根治术已逐渐开展[5,6,7]。自从保留盆腔自主神经开展以来,在不影响根治的前提下,直肠癌患者术后排尿和性功能障碍的发生率有所降低[8,9]。保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对于肠系膜下动脉结扎部位来说,是容易损伤盆腔自主神经的部位之一。因此,直肠癌根治术中对肠系膜下动脉结扎的位置一直争论颇多,但是都是针对如何扩大区域淋巴结的清扫,以达到根治的效果,提高患者的生存率[10,11]。在上世纪80年代,结扎肠系膜下动脉时损伤盆腔自主神经的现象就开始受到重视。自主神经的保护包括腹主动脉丛、上腹下丛、腹下神经及下腹下丛。据HEALD[12]报道,在主动脉前面结扎肠系膜下动脉和解剖淋巴结时,最容易发生腹下神经的损伤。然而,近年来学者们对于避免损伤自主神经的IMA最安全结扎点已渐渐达成共识。CURTI等[13]认为,施行高位结扎可以更方便地鉴定和保留交感神经。HIDA[14]则发明了一种在高位结扎肠系膜下动脉后保留腹下神经的方法。NANO等[15]和国内张策等[16]在寻找安全结扎肠系膜下动脉而不损伤自主神经的解剖学位点时发现,腹主动脉丛在腹主动脉表面,由于它在肠系膜下动脉根部存在个天然的无自主神经纤维分布的“天窗”,提出肠系膜下动脉最安全的结扎位点在其根部,除此之外的肠系膜下动脉主干及分支均无安全的结扎点。上腹下丛紧贴肠系膜下动脉的后方,两者之间仅隔盆筋膜壁层和脏层。一方面肠系膜下动脉可作为寻找上腹下丛的标志,另一方面,在结扎肠系膜下动脉根部时,非常容易损伤其后方的上腹下丛。肠系膜下动脉的高位结扎不但可以充分游离肠管,降低吻合口张力,减少吻合口漏的发生,同时也可以对保留盆腔自主神经起到积极的作用。本文作者所在医院普外科通过研读国内外的文献,积极开展PANP,探讨其在临床实践操作过程进行肠系膜下动脉根部结扎的可行性,并对比研究高位结扎肠系膜下动脉与传统根治术对于保护男性盆腔植物神经的意义,取得了一定的成果。本文研究的结果显示,直肠癌术中高位结扎肠系膜下动脉的直肠癌根治术在不影响根治效果的前提下,能有效降低患者排尿功能障碍和性功能障碍的发生率。
盆腔神经 篇6
1 对象与方法
1.1 对象分组:
2010年9月至2014年9月, 在福建省妇幼保健院就诊, 确诊为早期宫颈癌的患者, 采用计算机随机的方法将患者分为实验组和对照组。截至2014年7月, 实验组共纳入46例患者, 对照组纳入75例患者。
1.2 纳入标准:
(1) 符合NCCN指南宫颈癌诊断标准, 患者术前病理结果提示早期宫颈癌, 病理分期为ⅠB1~ⅡA期接受手术治疗的患者: (2) 签署知情同意书; (3) 年龄25~70岁; (4) 无心、肺、肾、血液、内分泌等系统疾病和精神病以及其他可能影响试验药物评价的疾病或因素。
1.3 排除标准:
(1) 近30 d内接受过妇科手术并引起并发症; (2) 合并严重器质性疾病影响泌尿功能及胃肠功能的患者; (3) 孕妇、哺乳期妇女, 依从性差; (4) 近3个月内接受过其他手术的患者。
1.4 手术方案:
入选对照组的患者采用常规的开腹宫颈癌根治术, 实验组采用保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术:保留神经手术的原则是在不影响手术范围的基础上尽可能多的保留盆腔神经。宫颈癌保留神经手术的关键步骤是: (1) 在腹主动脉分叉处下方找到子宫深静脉, 有膀胱中、下两条静脉汇入, 上腹上丛及两侧直肠旁间隙与直肠平行的腹下神经。 (2) 清扫盆腔淋巴结后, 分离直肠侧窝和膀胱侧窝宫旁结缔组织, 明确主韧带、宫骶韧带、膀胱宫颈韧带的界线, 钳夹、切断、结扎子宫静脉, 掀起断端, 下方便为盆丛, 辨认出盆丛发出的膀胱神经支和子宫神经支。 (3) 钝性分离切断宫骶韧带, 保留外侧腹下神经和下腹下丛起始部;主韧带下部含有盆腔神经丛的神经纤维, 以及脂肪、淋巴、血管和致密的结缔组织, 将盆腔神经丛的神经纤维显露并保留;在子宫深静脉下方可找到盆腔内脏神经的一个分支, 沿分支游离其周围结缔组织直至下腹下丛水平。 (4) 打通输尿管隧道, 打开子宫膀胱反折腹膜, 下推膀胱宫颈间隙, 切断子宫膀胱韧带前叶。仔细分离子宫膀胱韧带后叶, 钳夹、切断、结扎膀胱中静脉和膀胱下静脉。保留膀胱下静脉下方由下腹下丛发出的膀胱支。 (5) 于阴道穹隆水平盆腔神经丛神经进入膀胱三角区, 游离阴道穹隆侧壁下腹下丛分支至阴道切除水平。
1.5 观察指标:
(1) 两组患者的手术总时间、术中总出血量、术中输血率及手术前后血色素变化情况; (2) 两组患者术后泌尿功能恢复指标:术后7 d以及14 d残余尿, 术后尿管拔除时间; (3) 两组患者的韧带情况 (主韧带切除长度、宫骶韧带切除长度) 、阴道情况 (前壁切除长度、后壁切除长度) 、淋巴结切除情况; (4) 两组患者的手术相关并发症以及手术相关病死率。
1.6 统计学方法:
采用SPSS19.0统计软件对所得实验数据进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 采用χ2检验对计数资料组进行分析, 以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者基线比较:
保留神经组共纳入46例患者, 非保留神经组纳入75例患者, 两组患者年龄、病理类型、临床分期、病理分型等临床资料无显著性差异 (PP>00..0055) 。见表11。
2.2 术后短期泌尿功能评价:
相比较于常规的宫颈癌根治术, 保留神经的宫颈癌根治术组患者在术后7 d以及14 d残余尿方面明显减少, 此外在术后尿管拔除时间方面亦明显少于常规的宫颈癌根治术, 相比较有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
2.3 术中切除韧带、阴道、淋巴结情况:
实验组和对照组患者的主韧带切除长度、宫骶韧带切除长度、阴道前壁切除长度、后壁切除长度、盆腔淋巴结切除个数、闭孔淋巴结切除个数无显著性差异 (P>0.05) 。见表3。
2.4 手术结局指标:
两组患者手术总时间、术中总出血量、术中输血率及术后血红蛋白下降间差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表4。
2.5 手术相关并发症:
保留神经的宫颈癌根治术和常规的宫颈癌根治术组患者在手术中并发症和术后并发症方面二者之间并无差异, 保留神经的宫颈癌根治术并未增加手术中损伤旁边脏器以及大血管的概率, 而在术后并发症方面, 两组也没有巨大差异, 两组均没有任何患者发生手术相关死亡。
3 讨论
20世纪初Wertheim提出经腹广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术, 随着多年的推广及发展, 渐渐成为治疗宫颈癌的首选治疗方法。但广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术损伤面大、术后尿潴留、尿失禁、排尿功能失调等泌尿系并发症和便秘、腹泻、排便习惯改变等并发症很多, 此外还可能引起性欲低下以及性交痛等。近年来保留盆腔神经的手术日益受到重视, 日本妇科肿瘤专家冈林首先提出了保留神经的手术技术, 随后这项新技术理念开始被日本妇科医师所熟悉并由日本东京大学的Kobayashi进一步改良了该术式。该手术观点以保留盆腔自主神经为基础, 分离神经束和血管, 达到保留神经的目的。盆腔自主神经系统, 又被称为植物神经或内脏神经系统, 主要分布于盆腔膀胱、输尿管、子宫、阴道和直肠以及相关腺体, 建立相关神经反射, 调节排尿、性兴奋和排便等生理功能。虽然理论上, 保留神经的宫颈癌根治术占了优势, 但在临床实践中仍有疑虑, 目前部分临床研究结果也存在分歧。
研究的结果提示, 手术后, 保留神经的实验组患者泌尿系功能恢复更快, 术后7 d残余尿和14 d残余尿均明显少于非保留神经组, 术后尿管拔除时间也明显减少。保留神经的宫颈癌根治术组和常规的宫颈癌根治术组患者在手术中并发症和术后并发症方面二者之间并无差异, 保留神经的宫颈癌根治术并未增加手术中损伤旁边脏器以及大血管的概率, 而在术后并发症方面, 两组也没有巨大差异, 两组均没有任何患者发生手术相关死亡。保留神经的宫颈癌根治术和常规的宫颈癌根治术患者在手术时间、手术失血量、术后血色素、术中输血率等方面并没有差异。本研究的结果支持在妇科宫颈癌的根治术中保留神经。
此外本实验的也有一定局限性, 在手术前, 对所有的患者都进行了泌尿系功能检查, 包括残余尿、尿流率、初感容量、最大灌注量、最大尿流率是逼尿肌压力、膀胱压等, 两组患者在这些方面均没有差异, 基线水平良好, 我们采用随机平行对照试验的设计方法, 对数据分析以及数据采集者使用了分配隐藏和盲法, 更好的保证了本研究的基线平行。然而由于本实验研究时间不长, 尚不能对所有患者进行更长时间的跟踪, 对于保留神经对患者泌尿系功能的长期影响结果仍然不能做出确切的评价, 本研究将继续随访患者, 对手术后6个月以及12个月的患者检查泌尿系功能, 包括残余尿、尿流率, 初感容量、最大灌注量、最大尿流率时逼尿肌压力、膀胱压等, 以其可以进一步评价保留神经对患者泌尿系功能的长期影响。
摘要：目的 对保留盆腔神经宫颈癌根治术与非保留盆腔神经宫颈癌根治术临床比较, 探讨保留盆腔神经宫颈癌根治术的疗效与安全性。方法 采用随机对照临床试验方法。在2010年9月至2014年9月期间纳入121例宫颈癌患者, 随机分为试验组 (n=46) 和对照组 (n=75) , 实验组采用保留盆腔神经宫颈癌根治术, 对照组采用非保留盆腔神经宫颈癌根治术, 通过对两组患者术后泌尿功能恢复情况, 手术时间、术中出血情况、术后住院时间和围手术期并发症情况进行对比, 对保留盆腔神经宫颈癌根治术的的疗效与安全性进行评估。结果 保留神经的实验组患者泌尿系功能恢复更快, 术后7 d残余尿和14 d残余尿均明显少于非保留神经组, 术后尿管拔除时间也明显减少。保留神经的宫颈癌根治术组和常规的宫颈癌根治术组患者在手术中并发症和术后并发症方面二者之间并无差异, 保留神经的宫颈癌根治术并未增加手术中损伤旁边脏器以及大血管的概率, 而在术后并发症方面, 两组也没有巨大差异, 两组均没有任何患者发生手术相关死亡。保留神经的宫颈癌根治术和常规的宫颈癌根治术患者在手术时间、手术失血量、术后血色素、术中输血率等方面并没有差异。结论 本研究的结果支持在妇科宫颈癌的根治术中保留神经, 相对于非保留盆腔神经宫颈癌根治术, 保留盆腔神经宫颈癌根治术可以改善宫颈癌患者术后的泌尿系功能恢复。
盆腔神经 篇7
1 保留盆腔自主神经的必要性
盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve,PAN),又称为盆腔内脏神经,其作为外周传出神经系统的一部分[4],主要作用为调节子宫内各脏器和血管平滑肌和腺体的活动,因此又被称为植物性神经系统。其包括交感神经和副交感神经两个系统[5],用于保持脏器的双重神经支配。交感神经由T12～L2所发出的交感神经纤维汇集而成,经过腹主动脉分叉后,沿身体两侧的髂总血管向下呈左右对称性分布,然后沿直肠系膜向输尿管下方延伸。副交感神经是盆腔内的脏器神经,其来自于S2～S4,较为细小并且分布更为密集,不宜用肉眼识别。常规广泛性子宫切除术会对盆腔自主神经造成较大程度的损伤[6],进而引发宫颈癌术后常见的三大并发症,即膀胱、直肠直肠或肛门括约肌功能性障碍[7]。虽然子宫切除术挽救了患者的生命,但其并发症也造成了患者生命质量下降。
2 保留盆腔自主神经的可行性
盆腔自主神经主要包括3个部分,及上腹下神经丛、腹下神经和下腹下神经丛[8]。现代医学通过尸体解剖、磁共振成像、手术等方式研究证明,盆腔自主神经的平面主要位于输尿管的正下方位置,并且周边无重要的组织结构。Yamaguchi等的研究表明[9],女性膀胱神经起源于下腹下神经丛,并由独立神经丛腹下神经发出分支,沿着输尿管开始下行,多分布与膀胱三角处。因此在进行保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术时,应该对输尿管和腹下神经区域做保护。同时也有研究表明,在子宫近端后方和侧方,均有高密度的神经组织和淋巴组织,而在子宫远端[10],其神经组织分布也较为密集,但淋巴组织较少。
3 NSRH手术方式的应用优势和要点
3.1 NSRH的概念和优势:
NSRH是为了减少传统广泛性子宫切除术而发展形成的一种手术方式,其目的主要是为了最大程度的减少手术对盆腔自主神经的损伤,减少手术并发症的发生。而采用腹腔镜微创技术,具有手术创伤较小,术中出血量低,术后恢复较快等优势[11]。利用腹腔镜技术可有放大手术视野,使手术者可以清晰的观察盆腔内组织结构,更加方便的找到盆腔自主神经[12];同时手术者在腹腔镜下操作可以使手术更加精细,对术中出血更容易控制,避免了由于出血污染使神经辨认困难而造成的神经损伤;同时由于腹腔镜的观察角度可灵活控制,手术者可通过对腹腔镜的控制,建立多角度视野,在对神经走向进行观察时,能够准备辨认,从而完成对神经网络的保护。
3.2 NSRH的实施要点:
进行NSRH时,首先需对盆腔和腹主动脉及淋巴组织进行清理,然后在对宫骶韧带、直肠阴道韧带进行解剖的同时,对腹下神经和骨盆神经丛的近端部分做识别与分离,继而分离主韧带,做好子宫深静脉和盆腔自主神经的保护工作。分离膀胱子宫韧带后面部分,并完整保留盆腔自主神经和神经丛。在手术分离切割主韧带时,要认真辨认下腹下神经丛的骶神经传入纤维的位置与走向[13];同时保护含有直肠中动脉、盆腔内脏神经的直肠侧韧带;在对宫骶韧带进行切断时,需将神经及输尿管系膜组织分离并向外侧推开,以将其保留;手术中,对膀胱宫颈韧带的分离要仔细,切断膀胱中静脉和膀胱下静脉后要向内侧提拉断端,保留下腹下神经丛的膀胱支;在进行阴道切除时,通常选取宫颈下3cm左右的位置,切除时,要将膀胱支向外下方推,避免受到损伤。在手术过程中,对神经进行保护性处理也尤为重要。在结扎肠系膜动脉时需要在根部1cm左右位置结扎。在分离脏器筋膜和壁层筋膜的间隙时,要避免对两侧的腹下神经造成损伤,防治由于过度牵拉引起的神经损伤[14]。手术的同时,要考虑到长时间麻醉对患者的潜在风险[15]。
4 结语