糖尿病肾脏微血管病变（共10篇）
糖尿病肾脏微血管病变 篇1
糖尿病肾病 (Diabetic Nephropathy, DN) 已经成为引起终末期肾衰竭、心血管事件死亡率增加的主要原因[1]。1 型糖尿病患者有1/3 发展为DN, 2 型糖尿病患者有1/4发展为DN。 DN的发病机制复杂, 病理改变多样, 肾素血管紧张素系统 (renin-angiotensin system, RAS) 过度激活作为DN发生、发展的重要机制之一, 对DN肾脏的损伤起到重要作用。 该研究综述了局部肾素血管紧张素对糖尿病肾病肾脏细胞损伤的机制。
1 肾脏局部RAS的激活
肾脏局部RAS各成分是循环RAS的1000 倍, 这是RAS引起肾脏损害的主要原因。 局部RAS的激活受多种因素影响, 高糖能刺激肾脏细胞对肾素和血管紧张素原的产生, 使局部AngⅡ浓度增加, 而且糖尿病患者肾脏AngⅡ灭活减少, 这样促使肾脏局部RAS被激活。 肾脏局部AngⅡ增多能增加出球小动脉的压力, 抑制足细胞去氧肾上腺素 (nephrin) 的表达, 而且糖尿病肾病肾脏晚期糖基化终末产物 (advanced glycation end products, AGEs) 形成和排泄也增多, 这些因素共同导致尿蛋白的超滤过, 尿蛋白的超滤过又加重足细胞和肾小管的损害, 并能进一步激活RAS。
2 肾脏局部RAS对足细胞的损伤
足细胞损伤是DN发生发展的重要标志, 足细胞的减少与蛋白尿、肾小球硬化明确相关。
高糖能诱导足细胞表达血管紧张素Ⅱ (angiotensinⅡ, AngⅡ) 增加, 而且体内、外实验均证明AngⅡ能诱导足细胞凋亡, 但AngⅡ促使足细胞凋亡的机制不太清楚。大量实验认为AngⅡ能通过调节一些细胞因子的表达引起足细胞凋亡, 如p53、IQGAP1、CD2AP、Ca MKⅡ[2]。AngⅡ除了直接调节细胞因子表达引起足细胞凋亡也能通过激活受体进而引起足细胞损伤。 在体外培养的足细胞中, AngⅡ能通过激活血管紧张素Ⅱ1 型受体 (angiotensin II type 1 receptor, AT1R) 上调足细胞中Fas、Fas L和Bax的表达, 下凋Bcl-2 的表达, 导致足细胞凋亡, 促进肾小球硬化。 给予STZ诱导的糖尿病小鼠AT1R阻滞剂, 发现与对照组相比, 治疗组平均每个肾小球内足细胞的数目均增加, 提示AT1R阻滞剂对足细胞具有保护作用[16]。 除了通过激活AT1R凋亡足细胞外, AngⅡ也能通过激活AT2R诱导足细胞凋亡。体外培养的足细胞加入AngⅡ后通过激活AT2R, 增加晚期终末化糖基产物受体 (receptor for advanced glycation end products, RAGE) 的表达, 引起足细胞RAGE表达增加导致肿瘤坏死因子m RNA和蛋白的表达, 引起足细胞凋亡。
抑制肾素/肾素原受体的表达时, 高糖诱导的损伤减轻。 肾素/肾素原引起足细胞损伤的机制多认为是肾素/肾素原激活RAS后AngⅡ发挥的作用, 如在人体外培养的足细胞中加入肾素原后, 足细胞上调细胞内AngⅡ的表达并激活MAPK细胞内信号途径, 从而介导足细胞损伤。 也有实验认为肾素能够通过与肾素受体结合激活MAPK通路引起足细胞凋亡, 而不依赖于AngⅡ。 肾素受体表达的上调可能通过介导足细胞过表达环氧合酶从而加重糖尿病肾小球损伤。
ACE和ACE2 是生成AngⅡ和Ang1-7 的主要酶。ACE的主要作用是转换AngⅠ成AngⅡ, 目前关于足细胞表达和不表达ACE存在争议。 尽管用直接和间接的方法证明足细胞存在ACE, 但用免疫荧光和免疫凝胶的方法在足细胞中均没有发现ACE的表达。 加入卡托普利培养的足细胞并未减少AngⅡ的表达, 暗示在足细胞中可能存在非ACE依赖的AngⅡ形成途径。ACE2 在肾脏中高表达, 在肾小球内它主要表达在足细胞和系膜细胞。 应用ACE2 抑制剂和基因敲除的方法发现ACE2 缺乏能引起蛋白尿, 造成肾小球损害。 在DN动物模型的肾脏和病人肾穿组织中均发现肾小球内ACE2 的表达下降。 关于糖尿病小鼠足细胞的研究发现转染ACE2 可以有效抵抗早期蛋白尿, 保护足细胞数量和蛋白, 同时也可以减轻肾小球病理损伤以及减少肾皮质TGF-β1 的表达。 足细胞高表达人ACE2 的转基因糖尿病小鼠与野生型糖尿病小鼠饲养16 周后, 发现野生型糖尿病小鼠的足细胞数量减少, 而转基因糖尿病小鼠的足细胞数量没有变化, 因此认为足细胞高表达人ACE2 的糖尿病小鼠能明显延缓糖尿病肾病的进展。因此认为DN时ACE2 的减少是造成足细胞损伤的原因之一。
ACE2 能分解AngⅡ成Ang1-7, 而Ang1-7 在足细胞RAS中表达最多的, 还没有证据表明足细胞能够表达Ang1-7 的受体MAS, 但Ang1-7 和其受体在一些糖尿病动物模型肾脏中表达下降。 而且Ang1-7 和其受体在DN中起到肾脏保护作用, 如调节炎症, 氧化应激, 减缓肾脏纤维化的进展等, 但有实验认为长期静脉给予Ang1-7 和Ang2-10 不能改善局灶节段性肾小球硬化症的肾小球损害而且有可能加重肾小球损害[3]。
3 肾脏局部RAS对系膜细胞的损伤
系膜细胞及基质的增生是糖尿病病理变化之一。在肾系膜细胞上已证实, TGF-β 是导致肾脏纤维化的重要因子。 系膜细胞暴露在高糖中初期引起反应性氧化产物增加, 这些产物刺激产生p102, p102 是多功能转录活化剂能上调AT1R的表达, RAS激活后刺激TGF-β1 和纤连蛋白的产生, 从而导致细胞外基质的沉积。 Niu等研究发现AngⅡ能增加高糖培养的肾小球系膜细胞TGF-β1, ILK的表达, 贝那普利能降低它们的表达, 表明糖尿病肾病通过增加TGF-β1, ILK的表达加速DN的进展, 贝那普利能延缓DN的进展。 肾素/肾素受体的激活可以刺激肾内环氧酶2 合成增加, 也刺激系膜细胞产生TGF-β, 促进肾脏纤维化的发生。 而且Huang等在DN动物模型和高糖培养的系膜细胞中发现, 肾素受体可通TGF-β1–CTGF途径介导肾小球硬化。阻断肾素受体可以降低TGF-β 的基因表达, 降低原蛋白IV及基质金属酶2 的表达, 降低系膜细胞的增殖水平。 阻断AngⅡ的作用, 能降低肾内囊压, 增加肾血流, 延缓肾小球滤过率下降, 并能降低肾小球系膜细胞ET-1 m RNA的表达, 减少ET-1 的促系膜细胞生长作用。 Ang1-7 与AngⅡ在体外培养的鼠系膜细胞中有相似的作用, 都能引起系膜细胞分泌TGFβ1, 以及使ERK1/2 磷酸化, 促进细胞增殖以及细胞外基质分泌, 同时给予系膜细胞Ang1-7 和AngⅡ能中和AngⅡ诱导的作用, 但不能改变内皮素1 诱导的作用。Ang1-7 的作用能被MAS受体阻滞剂阻滞, 但不能被AngⅡ阻滞剂阻滞, 而是系膜细胞中AngⅡ和Ang1-7 是通过各自的受体实现两者之间的相互作用。 Ang1-7 治疗能明显改善DN动物模型的系膜细胞肥大, 肾脏纤维化, 和降低氧化应激, 炎症反应, 能阻滞AngⅡ激活MAPKs引起的脂毒性, 选择性的抑制蛋白的合成以及TGF-β1/Smad3和VEGF介导的途径[4]。 George C等也发现在体外培养的鼠系膜细胞中, Ang1-7 对ERK1/2 的活化具有时间和剂量依赖性, 而应用Mas受体阻滞剂预处理系膜细胞, 可发现ERK1/2 的活化被抑制, 证明了Ang1-7 是通过Mas/c AMP/PKA/MEK途径引起的ERK1/2 活化。 因此DN时肾脏Ang1-7 和Mas表达减少可引起系膜细胞损伤。
4 肾脏局部RAS对内皮细胞的损伤
DN时蛋白尿出现与肾小球内皮细胞损害和内皮功能障碍也有关系。 AGE能上调RAGE的表达, 活化细胞内RAS, 破坏肾小球内皮细胞紧密连接, 导致其通透性升高。 体外培养的肾小球内皮细胞在AGE和AngⅡ刺激下能使血管细胞粘附分子m RNA表达增加, 也证明肾小球内皮细胞的炎症反应有RAS与AGE之间存在协同作用。 而且AGE也可以增加肾小球内皮细胞AngⅡ的合成。 AngⅡ表达增高, 可使内皮细胞occludin和ZO-1 表达下降, 从而引起内皮细胞损伤。 李灿明等也发现AGE可引起肾小球内皮细胞ACE活性、AngⅡ浓度、和AT1R表达量的增加, 且使内皮细胞的通透性增加, 提示AGE可能通过活化肾小球内皮细胞RAS破坏紧密连接, 升高通透性。 而Woolf等发现小鼠体内外源性AngⅡ的过度表达也可刺激肾小球内皮细胞的细胞骨架蛋白F-action解聚, 导致通透性增加, 引起内皮细胞损伤。 RANTES是一类重要的趋化因子, 在炎症反应的过程中, 不仅可以趋化、激活炎症细胞, 还可以参与炎症因子相互作用, 延长并加重炎症反应, 在体外培养的肾小球内皮细胞在AngⅡ的刺激下能增加RANTES的表达, 从而引起内皮细胞损伤。
5 肾脏局部RAS对肾小管及间质的损伤
Mauer等认为肾小管间质病变可能在已明确的肾功能不全患者进展至终末期肾脏疾病中占据更主要的作用。RAS活化及其导致的AngⅡ生成增多及蛋白尿都加重肾小管的损伤。
Feliers等研究发现高血糖引起近曲小管细胞表达内源性RAS增加, 通过AT1R和ERK刺激血管内皮生长因子合成, 从而导致肾小管细胞增生。 体外培养的肾小管上皮细胞能在高糖刺激下高表达AngⅡ而AngⅡ抑制剂能显著降低AngⅡ的聚集。 AngⅡ能通过激活TGFβ 增加鼠肾小管上皮细胞表达胶原蛋白Ⅳ, 也能通过激活AT1R激活NF-κB信号引起肾小管上皮细胞损伤。 AngⅡ也通过激活Janus激酶/信号通路和转录信号造成细胞增殖, 进而导致损伤。 高糖状态能也增加氧化应激反应。将体外培养的肾小管上皮细胞暴露于AngⅡ能通过活化活性氧介导血管内皮生长因子转录。 此外高血糖和AngⅡ可激活多元醇通路和活性氧等胞内信号通路, 活化胰岛素样生长因子 β1, 从而促进糖尿病肾小管细胞早期增生。
糖尿病动物模型中肾小管上皮细胞对平滑肌肌动蛋白 (α-smooth muscle actin , α-SMA) 的表达显著增加, 而肾小管细胞通过上皮间质变 (Epithelial-mesenchymal transition, EMT) 转化成 α-SMA阳性的肌成纤维细胞是肾小管间质纤维化的核心机制, 而贝那普利能显著降低糖尿病小鼠肾小管上皮细胞 α-SMA的表达。 最近发现对于体外培养的肾小管上皮细胞, mi R-29b在AngⅡ介导的肾小管上皮细胞EMT中起重要作用, 抑制mi-RNA会活化TGF-β 信号, 增加 α-SMA和Ⅰ型胶原的表达[5]。 Lansham等[6]证实ACEI能在动物实验中延缓肾小球硬化和小管间质纤维化, 下调TGF-β和CTGF等促纤维化因子的表达, 上调BMP-7 抗纤维化因子表达, 临床和实验研究证实ARB取得类似结果。Cao等研究显示, 高浓度白蛋白通过PKC依赖途径介导NF-κB、AP-1 等活化, 进而激活RAS系统, 加速肾小管细胞损伤。 Matsui等通过体外给予AT1R拮抗剂厄贝沙坦处理肾小管上皮细胞, 发现白蛋白超载引起的肾小管上皮细胞凋亡被显著抑制, 细胞损伤明显减轻;拮抗AT1R可显著抑制白蛋白引起的肾小管N-乙酰-β-D-葡萄糖酐酶释放, 同时氧化应激蛋白表达下调, 活性氧生成减少, 而拮抗AT2R显著降低白蛋白超载诱导的肾小管TGF-βI的表达, 延缓肾间质纤维化进程。
7 结语
肾脏局部RAS作为DN肾脏损伤的机制之一, 对DN肾脏病理改变起重要作用, 肾脏局部RAS的过度激活通过多种机制导致足细胞、内皮细胞、系膜细胞、肾小管上皮细胞损伤, 造成肾脏病理改变。多项研究均认为DN肾脏病理改变对预后有严重影响[7], 因此通过RAS对DN肾脏改变的研究可为临床治疗提供新的治疗思路。
摘要：糖尿肾病是引起终末期肾衰竭的主要原因之一, 局部肾素血管紧张素系统的过度激活引起肾脏足细胞、内皮细胞、系膜细胞、肾小管上皮细胞的损害, 导致肾脏病理改变, 引起一系列临床表现, 通过对肾素血管紧张素系统造成肾脏细胞损伤的机制的了解, 为糖尿病肾病的治疗提供依据。
关键词：糖尿病肾病,肾素血管紧张素系统,细胞损伤
参考文献
[1]Lei L, Mao Y, Meng D, et al.Percentage of circulating CD8+T lymphocytes is associated with albuminuria in type 2 diabetes mellitus[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2014, 122:27-30.
[2]Li Huang, Yu-Sheng You, Wei Wu.Role of CD2-associated protein in podocyte apoptosis and proteinuria induced by angiotensin II[J].Ren Fail, 2014, 36 (8) :1328–1332.
[3]Juan Carlos Q.Velez, Michael G.Janech, Megan P.Hicks, et al.Lack of Renoprotective Effect of Chronic Intravenous Angiotensin- (1-7) or Angiotensin- (2-10) in a Rat Model of Focal Segmental Glomerulosclerosis[J].PLOS ONE, 2014, 9 (10) :e110083.
[4]Zhang K, Meng X, Li D, et al.Angiotensin (1-7) attenuates the progression of streptozotocin-induced diabetic renal injury better than angiotensin receptor blockade[J].Kidney Int.2015, 87 (2) :359-369.
[5]Pan J, Zhang J, Zhang X, et al.Role of micro RNA-29b in angiotensin II-induced epithelial mesenchymal transition in renal tubular epithelial cells[J].Int J Mol Med, 2014, 34:1381–1387.
[6]Ferrari, Paolo.Prescribing angiotensin—converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in chronic kidney disease[J].Nephrology, 2007, 12 (1) :81-89.
[7]吴雪怡, 李航, 文煜.2型糖尿病肾病患者肾脏病理改变与预后的临床队列研究[J].中华肾脏病杂志, 2014, 30 (9) :650-655.
中医治疗糖尿病下肢血管病变 篇2
重在预防
中医自古崇尚“治未病”的思想，具体体现在“未病先防”与“既病防变”。未病先防是指糖尿病患者在没有出现下肢病变时就要积极预防。既病防变是指出现了下肢病变后，通过积极的治疗，阻止疾病的进一步发展。预防的关键一是定期检查糖尿病患者的肢体情况；二是对已经出现的下肢病变进行合理的治疗。我们呼吁对未发现下肢病变的糖尿病患者每半年进行一次检查；对于糖尿病患者来说，周围血管病医生更关注的是患者有没有动脉硬化，下肢的血管病变了没有，做必要的下肢血管检查。对已经出现下肢病变的患者要制定系统合理的治疗方案，建立危险因素评估体系，要求患者坚持治疗。
分为四个阶段
目前糖尿病下肢血管病变的治疗规范尚未形成，很多医家都在不断地摸索和研究，积累了一定的经验。我们通过对糖尿病下肢血管病变研究观察与临床实践，认为糖尿病下肢血管病变是虚实夹杂的复杂病证，其发展过程存在一个由表及里、由浅入深、由轻到重的过程。我们把它分为四个阶段，首先是气阴两虚、皮肤失养证，表现为肢体乏力、易疲劳为主症，足底异样感觉，可见皮肤瘙痒、干燥、脱屑、或有汗毛稀疏、脱落；继而是气虚血瘀、脉络阻滞证，以肢体麻木、疼痛为主症，足部感觉迟钝或丧失，刺痛或灼痛，走一段路后出现腿部不适，或者夜里睡觉时也出现疼痛。皮色或紫暗有瘀斑，汗毛脱落；进一步发展可出现阴虚血瘀、脉阻阴疡证，以皮肤溃疡或干性坏死为主症，肢体营养状况下降，并可见肌肉萎缩，肢端动脉搏动减弱或消失；最终形成湿热瘀阻、脉闭筋骨毒腐证，以下肢或足部溃破见稠脓为主症，或深及肌肉筋骨，局部可见红肿，疼痛难忍，脓腐恶臭。正确把握疾病的演变规律，辨证用药，阻止疾病转变，是治疗的关键所在。
发生足溃疡怎么办?
对于出现溃疡的患足，更要区分情况，分别处理。如对于脓腐较多，创面湿烂臭秽，多用清热解毒、祛湿托脓的方法，外用药物以祛腐为主，同时根据整体治疗的情况，适时清创，清创则又有“蚕食法”和“鲸吞法”之分。而后期创面脓腐已去，新肉不生，创面苍白，则应用益气养血生肌法及相应的外用药制剂；若出现创面紫暗，则应重视活血化瘀法的应用。由于目前市售的专门治疗糖尿病下肢血管病变的外用药物缺乏，医院多开发研制了院内制剂，这些，均应在整体辨证治疗的情况下正确选用。
治疗和调护同样重要
俗话说，“三分在治，七分在养”，对糖尿病下肢血管病变的治疗，生活调护非常重要。基本的调护要求认真治疗糖尿病，严格控制餐前、后血糖在正常范围，还要检测控制好血脂、血压等指标。坚持注意合理的糖尿病饮食，一定要适量运动，严格戒烟，保持良好的心态。此外，特别应该注意的是要做好下肢，尤其是足部的保护。足部保护最重要的是选好鞋袜。糖尿病病人由于下肢周围神经病变的关系，不能感觉出鞋是否合适，选鞋时应尽量宽松肥大，必要时可以定做合适的鞋。袜子要柔软、清洁、透气。洗脚的时候，需要严格控制水温，洗脚水的温度应该和人的体温接近，以避免烫伤。必要时可用水温计测定温度后再洗脚。同样的原因也不主张患者使用电热毯、热水袋等取暖。
糖尿病肾脏微血管病变 篇3
1资料与方法
1.1一般资料:选择2013年2月至2015年3月我院收治的2型糖尿病经眼底检查后,合并眼底病变患者146例,均符合2型糖尿病的诊断标准。排除高血压、心脏病、继发性糖尿病、感染性疾病、免疫系统疾病及其他内分泌代谢性疾病。所有患者均经肾穿刺活检明确病理类型,其中男87例,女59例,年龄36~73岁,平均(54.31±9.87)岁,糖尿病病程5~16年,平均(8.24±3.59)年。其中诊断符合糖尿病肾病者77例为观察组,非糖尿病肾病者69例为对照组。
1.2研究方法及观察指标:所有患者入院后均签署知情同意书,并申报我院伦理委员会批准,通过肾穿刺病理组织活检确诊,比较两组肾功能情况、尿微量白蛋白水平及空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平。并使用Logistic回归分析对影响2型糖尿病视网膜病变合并肾病的发病的各因素进行分析。
1.3检测方法:尿微量白蛋白检测方法采用苯三酚红比色法进行,仪器使用7060型全自动生化仪,并使用配套试剂,检测范围为20~3000 mg/L,正常值<22.5 mg/L。糖化血红蛋白检测方法为高压液相法,空腹血糖与餐后血糖则采用葡萄糖氧化酶法进行指端血动态血糖监测。所有操作均由同一具有5年以上工作经验的检验技师严格按照试剂盒进行操作。
1.4统计学处理:应用SPSS13.0进行,计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间均数的比较使用t检验,组间率的比较采用χ2检验,用Logistic回归分析2型糖尿病视网膜病变合并肾病的发病率与各影响因素的关系,P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1 2型糖尿病视网膜病变合并肾病发病率与各因素的关系:通过Logistic回归分析发现,病程、年龄、脑梗死病史、糖尿病家族史及肥胖与2型糖尿病视网膜病变合并肾病的发生呈正相关,高血压病病史、动脉粥样硬化病史、高尿酸血症及肾功能异常与2型糖尿病视网膜病变合并肾病的发生呈负相关。见表1。
2.2两组肾功能比较:两组肾功能中尿素氮及肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3两组尿微量白蛋白水平比较:观察组尿微量白蛋白(10.8±1.6)mg/L低于对照组(18.3±2.1)mg/L(t=24.416,P<0.05)。
2.4两组空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平比较:观察组两组空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。
3讨论
糖尿病视网膜病变以及糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一,糖尿病视网膜病变将导致患者失明,糖尿病肾病则可能引起患者肾功能衰竭导致患者死亡。糖尿病患者如果出现尿蛋白阳性、血尿等表现,其存在糖尿病肾病可能性显著增加,但已不能排除非糖尿病性肾脏损伤,以往针对此类患者需要通过早期的肾穿刺病理组织活检确诊,其损伤大,患者难以接受[3]。通过Logistic回归分析发现,病程、年龄、脑梗死病史、糖尿病家族史及肥胖与2型糖尿病视网膜病变合并肾病的发生呈正相关。
首先针对肾功能进行比较,发现两组肾功能中尿素氮及肌酐水平差异无统计学意义,且均高于正常水平,提示两组均存在明显的肾脏功能损伤。合并有视网膜病变患者长期的高血糖直接刺激下,导致机体山梨醇代谢亢进,功能性蛋白非酶糖基化增加,出现内皮细胞表面黏附因子增加,进而损伤肾脏的内皮细胞,进而发生糖尿病肾病。且随着病程的进展,肾小管和肾小球血管内皮细胞损伤加重,甚至发生肾脏毛细血管的闭塞,进而发生糖尿病肾病。以往研究已经证实[4],尿微量白蛋白是糖尿病肾病的早期表现。糖尿病患者一旦出现尿微量白蛋白,其绝大多数均合并有不同程度的视网膜病变,甚至有学者将眼底改变程度与糖尿病肾病的轻重程度相关联。而非糖尿病肾病者,尤其是合并有肾病综合征及肾炎综合征患者,均出现大量蛋白尿表现,存在有尿微量蛋白的显著升高。故本研究观察组尿微量蛋白少于对照组。尿微量白蛋白因体内N-脱乙酰基转氨酶同工酶对糖尿病具有易感性,患者体内出现硫酸肝素水平的降低,进而影响细胞外基质成分,出现白蛋白尿以及肾小球系膜的增生,出现糖尿病肾病,临床上经尿丢失蛋白不是主要症状,而以肾小球系膜的增生出现的中等量选择性蛋白尿为主。血糖水平与糖化血红蛋白水平均是反映机体胰岛素抵抗情况及血糖控制水平的指标。大量研究[5]将血糖水平与糖化血红蛋白水平作为糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病的正相关指标,本研究发现观察组空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白水平均显著高于对照组,提示糖化血红蛋白水平越高,血糖控制不佳者其发生糖尿病肾病概率显著增加。
综上所述,糖尿病视网膜病变合并糖尿病肾病者血糖控制水平相对较差,尿微量白蛋白则低于非糖尿病肾病。故结合血糖控制情况及尿微量白蛋白变化情况,对于鉴别糖尿病肾病与非糖尿病肾病有一定临床价值。
参考文献
[1]热西旦·扎克尔,古再丽努尔·赛来阿吉木,热衣汉·西里甫.糖尿病肾病微量白蛋白尿与糖尿病视网膜病变的相关性研究[J].新疆医学,2013,43(12):11-14.
[2]王静波,柳伟伟,吕刚,等.血清蛋白聚糖-1与糖尿病慢性肾脏疾病的相关性研究[J].中国糖尿病杂志,2014,22(4):320-323.
[3]闰济民.糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病相关性分析[J].中国社区医师,2014,30(28):19-20.
[4]陈雪辉.2型糖尿病患者血糖波动与糖尿病视网膜病变的相关性分析[J].现代生物医学进展,2013,13(13):2562-2564.
脚麻是糖尿病血管病变吗等 篇4
上海吴嵩
上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科主任医师刘芳:糖尿病血管病变是糖尿病长期高血糖导致的常见慢性并发症,它是一组血管并发症的总称,分微血管病变和大血管病变两大类。微血管病变包括糖尿病眼病(眼底视网膜病变)、肾病和周围神经病变;大血管病变常常累及心血管、脑血管和肢体(特别是下肢)大血管,主要引起大动脉硬化、内壁斑块形成甚至血管狭窄或堵塞,这是很危险的,会进一步导致心肌梗死、脑梗死和糖尿病足。就您的病史,曾有过心脏血管狭阻、心血管搭桥术史,就是说,已经罹患大血管病变,而由于高血糖的影响遍及全身,大血管病变往往不是孤立的,心血管有问题,脑血管和下肢血管往往同时也有问题。下肢血管狭窄或闭塞会引起腿脚发凉、怕冷和小腿抽筋、疼痛等表现。因此,您需要到医院内分泌科进行下肢血管B超、磁共振血管显像或DSA检查,以明确是否有狭窄或闭塞。另一方面,血管病变也是糖尿病神经病变的主要原因之一。周围神经病变常表现为手脚麻木、刺痛、发烫等,您有些症状与此类似,因此需要到医院检查神经感觉、肌电图测定四肢神经传导速度等,明确是否同时存在神经并发症,并给以相应治疗。
专家门诊:周五上午,周一下午(足病联合门诊,特需)
携带乙肝病毒能否生育健康宝宝
我今年26岁,最近体检的时候发现感染了乙肝病毒,听说这个病毒会传染给孩子,我正打算要个宝宝呢,有没有方法能阻断乙肝病毒的母婴传播?
浙江杨虹
上海市公共卫生临床中心重症肝炎&ICU科主任医师王介非:乙肝病毒携带的准妈妈在孕育、分娩和养育孩子的过程中,均有将乙肝病毒传染给小孩的可能。但母婴传播发生在分娩前即在子宫内通过胎盘直接感染胎儿,这种情况并不多见,仅占5%~10%,更多见的是分娩时接触母体血液或羊水而感染或产后养育过程中的密切接触感染,占90%以上。为了阻断母婴传播,生育健康宝宝,多数医学专家主张做好下面两点。①对母亲是乙肝病毒携带者的新生儿,应用乙肝疫苗和免疫球蛋白联合免疫,其阻断母婴传播的效果可高达95%~97%。具体做法为:在婴儿出生后6小时内肌肉注射一针乙型肝炎免疫球蛋白,24小时内接种第一针乙型肝炎疫苗,第一次疫苗接种后1个月和6个月时再分别接种第二、第三针疫苗。②慎选母乳喂养。乙肝病毒可通过乳汁传播,如果病毒复制活跃应避免母乳喂养,如果乙肝病毒e抗原及乙肝病毒DNA均为阴性,则可在医生的指导下慎重选择是否进行母乳喂养。
专家门诊:周四上午
强迫症长期吃药如何减少副作用
我妹妹患有强迫症,平时服药治疗。但药物有副作用,长年服药会不会产生什么不良结果?如何才能减少副作用?
西安刘忠国
西安医学院附属精神卫生中心教授师建国:选择副作用相对较小的药物,或药物治疗与心理治疗相结合,可以减少长期服药带来的副作用。目前认为:大多数强迫症病人,特别是年轻的与轻型的病人,应以认知行为疗法开始治疗;病情相当严重的病人,药物结合认知行为疗法是一线疗法;非常严重的病例,在开始加用认知疗法前,先用药物是合理的。建议你妹妹到正规医院,根据病情调整治疗方案。
专家门诊:周四上午
患多囊卵巢综合征能怀孕吗
我今年32岁,近10年来每2～3个月才来一次月经,结婚3年一直未孕,最近被诊断为多囊卵巢综合征。多囊卵巢综合征有哪些危害?我还有怀孕的机会吗?
上海张圆圆
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇产科副主任医师花琪:多囊卵巢综合征(PCOS)是以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、痤疮、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合征候群。PCOS多始发于青春期,生育期表现为月经不调、不孕、肥胖、多毛,到了中老年会出现高血压、糖尿病、心血管疾病甚至是子宫内膜癌。有1/4的多囊卵巢综合征会发生婚后不孕,但坚持服药后,有80%的人会怀孕。建议你到医院进行正规治疗,还是有机会怀孕的。
糖尿病肾脏微血管病变 篇5
1 对象与方法
1.1 入选对象
2006年9月至2012年9月448例肾活检患者, 2位以上专门从事肾活检病理诊断医师判断病理特点, 2型糖尿病诊断标准符合1985年WHO和1997年美国糖尿病协会2型糖尿病的临床诊断标准, 符合糖尿病肾病的病理学诊断标准包括K-W结节或弥漫性肾小球硬化病变, 缺乏DN特征性病变, 系膜细胞增生明显或肾小球内免疫球蛋白、补体沉积明显者确定为NDRD。其中2型糖尿病行肾活检患者480例, 剔除临床资料不全者32例, 共收集448例, 选取其中DN 22例, NDRD 18例。分析其人口学, 临床特点以及治疗的资料, 描述患者的主要特点, 比较DN与NDRD患者异同。
1.2 方法
肾穿刺活检组织石蜡包埋, 4μm切片, 常规HE、PASM、PAS、和Masson染色, 光学显微镜观察肾小球、小管、间质、血管特点, 描述病变性质及其程度。冰冻组织切片用荧光标记的单克隆IgA、IgG、IgM和补体抗血清直接免疫荧光染色, 观察沉积荧光的类型、强度、分布部位。
1.3 统计学处理
计量资料数据均以均数±标准差表示, 多组间比较采用方差分析, 定性资料采用卡方检验或精确概率法。所有统计分析均在SPSS13.0软件上进行。
2 结果
2.1 临床表现
入选行肾活检的2型糖尿病患者40例, 男12例, 女9例, 年龄3 5~8 2岁。临床表现包括肾病综合征、肾功能不全、高血压、顽固性水肿, 视网膜病变。DN和NDRD的主要临床表现特点。见表1。
2.2 病理学检查结果
DN肾组织病变为弥漫性肾小球硬化14 (63.6%) 例, 可见肾小球系膜基质不同程度增多, 毛细血管壁增厚, 肾小管上皮细胞泡沫变性, 细动脉玻璃样变性。其中7例 (31.8%) 可见K-W结节。
2.3 18例NDRD组肾组织病变特点
IgA肾病8例 (44.4%) , 膜性肾病3例 (16.7%) , 系膜增生性肾小球肾炎4例 (22.2%) , 局灶节段增生硬化性肾炎2例 (11.1%) , 肾淀粉样变1例 (5.6%) 。
2.4 治疗
NDRD组中10例接受了免疫抑制治疗, 包括糖皮质激素、酶酚酸酯、雷公藤多甙。8例肾病综合征中6例接受治疗, 4例完全缓解, 2例部分缓解, 2例肾功能损伤患者1例肾功能完全回复正常, 另1例无明显改善。
3 讨论
注:NDRD非糖尿病性肾病, DN:糖尿病肾病, 与NDRD组比较, * (P<0.05)
2型糖尿病高血糖引起慢性微血管病变, 损伤肾脏, 多见于病史长于6~8年的患者。对于糖尿病病史较短, 特别是5年以内的患者, 肾损害有NDRD可能[1]。但糖尿病起病隐匿, 病程难以确定, 肾损害与诊断糖尿病的时间间隔也不能完全明确, 此时依靠病程长短来提示诊断并不可靠, 肾活检病理对鉴别二者有重要意义。
临床工作中各单位对于选择2型糖尿病肾活检的标准存在较大差异, 文献报道DN与NDRD的比例有很大不同[2]。对于临床中糖尿病病程较短者出现明显蛋白尿、血尿、肾功能损伤、以及不伴视网膜病变者应行肾活检加以鉴别。2型糖尿病合并NDRD者病理类型多种多样, 可包括绝大部分的原发和继发性肾小球、小管间质病变, 本研究中IgA肾病是最多见的类型, 与报道相符[3,4]。
据病理类型和临床表现的不同, NDRD的治疗存在很大差异, 预后要明显优于DN。DN患者对免疫抑制治疗反应差, 一旦出现肾功能损害, 将持续不可逆进展, 研究报道NDRD患者轻微病变性肾小球肾炎预后良好, 而本研究中NDRD组中10例接受了免疫抑制治疗, 7例病情有明显改善。所以对2型糖尿病患者中的NDRD患者及时正确的诊断, 可以明显控制病情的进展, 改善其预后。临床中NDRD患者出现寡免疫复合物的病理类型也与DN不易区分, 给临床治疗带来困难, 需进一步完善诊断方案。
参考文献
[1]Olsen S.Iidentification of nor-diabatic glomerular in renal biopsies from diabeties a dilemma[J].Nephrol Dial Transplant, 1999, 14 (8) :1846-1849.
[2]Shah VO, Scavini M, Stidley CA, et al.Epidemic of diabetic and nondiabetic renal disease among the Zuni Indians.The Zuni Kidney Project[J].J Am Soc Nephrol, 2003, 14 (5) :1320-1329.
[3]于琳华, 冯学亮, 郭尚温, 等.西安地区116例IgA肾病的临床与病理[J].中华肾脏病学杂志, 1996, 12 (5) :320.
糖尿病肾脏微血管病变 篇6
1 糖尿病微血管病变
1.1 糖尿病视网膜病变 (disease of retinopathy, DRP)
DRP是成年人后天性失明的主要原因, 其发生发展与糖尿病病程直接相关。1型糖尿病病程超过15年者, DRP的发生率高达98%;2型糖尿病病程超过15年者, DRP的发生率为78%[1]。
2002年4月, 国际眼科会议和美国眼科学会联合会议提出DRP国际临床分类, 将DRP分成5个期别: (1) 1期无明显视网膜病变; (2) 2期为轻度非增殖性DRP, 仅有微动脉瘤; (3) 3期属于重度非增殖性DRP, 病变介于2期和4期之间; (4) 4期为重度非增殖性DRP, 并具备以下任意一项:a.4个象限都有20个以上的视网膜内出血灶;b.2个象限有确定的静脉串珠;c.1个以上象限发生视网膜微血管异常;d.无增殖性视网膜病变体征; (5) 5期为增殖性DRP, 存在1种或更多种病变 (新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血等) 。
1.2 糖尿病肾病
糖尿病肾病又称肾小球硬化症。病程10年以上1型糖尿病患者累积有30%~40%发生糖尿病肾病, 约20%的2型糖尿病患者累积发生糖尿病肾病[1]。1型糖尿病肾衰竭发生率为30%, 而2型糖尿病为4%~20%[3]。
糖尿病肾病可分为5期:Ⅰ期:肾脏增大和高滤过状态, 肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 增加30%~40%, 经控制高血糖后, GFR可降至正常;此期肾脏结构正常。Ⅱ期:高滤过状态仍存在, 运动后出现微量白蛋白尿。此期出现肾小球毛细血管基底膜增厚, 但病变仍属可逆性。Ⅲ期:持续微量白蛋白尿 (尿白蛋白/肌酐30~300 mg/g, 或尿白蛋白排泄率20~200μg/min, 或尿白蛋白排泄量30~300 mg/24 h) , 常规检验尿蛋白阴性。GFR仍正常, 血压升高未达高血压水平, 无肾病症状和体征 (早期糖尿病肾病) 。Ⅳ期:常规检验尿蛋白阳性, 尿蛋白排泄量>500 mg/24 h, 或尿蛋白排泄率超过微量蛋白尿上限, 可伴有水肿和高血压, 部分呈肾病综合征表现;GFR开始降低, 肾功能减退 (临床糖尿病肾病) 。Ⅴ期:终末期糖尿病肾病, 出现尿毒症临床表现。
2 糖尿病微血管病变对母儿结局的影响
糖尿病微血管病变对孕妇的影响主要包括子痫前期、早产和羊水过多等。孕前糖尿病孕期并发子痫前期的风险随糖尿病级别增加而增加[2], 据文献报道, 糖尿病B级子痫前期发生率为11%~12%, C级增加至21%~22%, D级为21%~23%, 而F~R级可高达36%~52%[3]。另有研究表明, 孕前糖尿病糖化血红蛋白 (Hb A1C) >8.1%时子痫前期发生率明显增加, 接近20%[3]。由于糖尿病微血管病变合并妊娠时子痫前期、胎儿窘迫等风险增加, 导致需要提前终止妊娠, 医源性早产发生率显著增加。
孕前糖尿病合并妊娠时自然流产率明显增加, 高达15%~30%[3], 与受孕及早孕期血糖控制不良密切相关, 尤其Hb A1C>8.0%, 因而, 建议糖尿病患者血糖控制到正常后再妊娠。同时, 孕前及早孕期血糖控制不良胎儿畸形率也将明显增加, 据文献报道, Hb A1C>10.0%时胎儿畸形发生率高达25%[2]。
妊娠合并糖尿病微血管病变时巨大胎儿、肩难产、小于胎龄儿 (small for gestational age, SGA) 、胎死宫内、新生儿低血糖等风险也将明显增加。
3 妊娠期的管理
3.1 妊娠前咨询
3.1.1 一般建议
所有计划怀孕的糖尿病微血管病变的妇女, 均应进行孕前咨询及全面的孕前检查, 包括眼底检查、24小时尿蛋白、肌酐清除率、心电图等。
妊娠前需积极控制血糖, 评价糖尿病并发症情况, 必要时 (如增殖期视网膜病变) 应予治疗后再怀孕。应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响, 糖尿病慢性并发症在孕期可能加重, 需在孕期检查时重新评价[4]。
3.1.2 糖尿病并发症的评价
3.1.2. 1 眼科检查
行眼科检查并评价可能加重或促使DRP发展的危险因素。增殖性DRP进行预防性激光治疗可减少DRP加重的危险性。整个妊娠期密切检查眼底变化直至产后1年。妊娠前及妊娠期间血糖控制平稳, 可避免病情发展。
3.1.2. 2 糖尿病肾病
对轻度患者妊娠可造成暂时性肾功能减退, 已出现较严重肾功能不全的 (血清肌酐>265μmol/L) 或肌酐清除率<50 ml/min/1.73 m2的患者, 妊娠可能造成永久性损害;并且肾功能不全对胎儿发育有不良影响, 建议肾功能不全患者不要妊娠[4]。
3.1.3 孕前合理用药
妊娠前已患糖尿病的患者应停用妊娠期禁用的药物, 如血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 等。如果妊娠前应用ACEI治疗糖尿病肾病, 妊娠前或妊娠期间停用后蛋白尿将明显加重, 应在产前咨询时告知患者。
3.1.3. 1 糖尿病合并慢性高血压的妊娠妇女, 控制血压目标为110~129/65~79 mm Hg。妊娠中晚期禁忌使用ACEI及ARB。拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂 (CCB) , 不增加致畸作用, 可在妊娠前以及妊娠期应用。
3.1.3. 2 妊娠前及妊娠早期合理补充含叶酸及多种维生素。
3.1.3. 3 对应用二甲双胍的2型糖尿病患者, 需考虑可能的益处或不良反应, 如果患者愿意, 可以继续应用。
3.1.4 控制妊娠前血糖水平
糖尿病患者如计划妊娠应尽量控制血糖到以下水平:Hb A1C<6.5% (如应用胰岛素者, 可以<7%) ;如果Hb A1C>8.0%则建议先控制血糖再妊娠[2,4]。
3.2 妊娠期管理
3.2.1 妊娠妇女血糖监测
妊娠期血糖控制的目标:妊娠早期血糖控制勿过于严格, 以防止低血糖的发生。妊娠期血糖控制目标:餐前、夜间及空腹血糖3.3~5.4 mmol/L (60~99 mg/dl) , 餐后峰值血糖5.4~7.1 mmol/L (100~129 mg/dl) , Hb A1C<6.0%[2,4]。
3.2.2 妊娠妇女并发症的监测
糖尿病微血管病变者子痫前期发生风险明显增加, 每次妊娠期检查时应监测血压及尿蛋白, 一旦发现子痫前期, 应按子痫前期处理原则处理。同时应注意患者的宫高及子宫张力, 如宫高增长过快或子宫张力增大, 应及时行B超检查, 了解羊水量, 警惕羊水过多。对于1型糖尿病患者尤其应警惕酮症酸中毒的发生。妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛、昏迷者, 注意及时检查患者的血糖、尿酮体, 必要时行血气分析, 明确诊断。其他并发症监测包括感染、甲状腺功能监测、肾功能、眼底检查和血脂测定等。
3.2.3 胎儿监测
在妊娠中期行彩色多普勒超声检查对胎儿进行产前筛查, 尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育, 如有条件推荐做胎儿超声心动图检查。妊娠中、后期每月1次超声检查, 了解羊水量以及胎儿血流情况等, 监测胎儿发育。应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病患者, 孕32周起, 注意胎动, 每周1次NST检查, 必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。
孕期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠的患者, 应在计划终止妊娠前48小时, 促进胎儿肺成熟。如有条件可行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度, 同时羊膜腔内注射地塞米松10 mg。
3.2.4 妊娠期治疗
妊娠合并糖尿病微血管病变在妊娠期治疗方法包括医学营养治疗 (MNT) 、运动疗法和胰岛素治疗, 详见文献[4]。
3.3 分娩方式和分娩时机的选择
3.3.1 分娩时机
妊娠合并糖尿病微血管病变的孕妇, 如果血糖控制良好, 不伴有其他母儿并发症, 在严密监测下, 妊娠38~39周终止妊娠;血糖控制不满意者及时收入院。如果出现母儿合并症者, 严密监护下, 适时终止妊娠, 必要时完成促胎儿肺成熟。
3.3.2 分娩方式
糖尿病微血管病变及其他产科指征为行选择性剖宫产手术的指征, 可适当放宽剖宫产手术指征。如行阴道分娩, 应制定分娩计划, 产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化, 避免产程过长。
总之, 妊娠合并糖尿病微血管病变可能导致严重母儿合并症的发生, 甚至危及母儿生命, 孕期进行严密监测固然重要, 也应重视孕前评价和咨询。产后应密切监测糖尿病产妇血糖的变化和微血管并发症的病情程度。
参考文献
[1]王吉耀.内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2010:1038-1040.
[2]杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床实践指南[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2013:76-131.
[3]F Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, et al.Williams Obstetrics[M].23rd edition.The McG raw-Hill Companies, 2010:1104-1125.
糖尿病肾脏微血管病变 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取河北医科大学第二医院2012年3月-2014年6月收治的108例糖尿病患者作为研究对象。其中,男性59例,女性49例;年龄34~76岁,平均(48.6±4.4)岁;病程6个月~18年,平均(5.7±1.6)年。按照是否并发肾病分为糖尿病组(A组)和糖尿病肾病组(B组),A组62例,B组46例。其中糖尿病肾病组按照依据肾小球滤过率判定,采用校正的MORD公式计算估计肾小球滤过率(e GFR),e GFR≥60 ml/min(1.73 m2)为正常;低于60 ml/min(1.73 m2)为下降[7],据此分为预后较好组(C组)和预后不良组(D组),C组有25例,D组21例。A、B两组患者在年龄、性别及病程等方面差异无统计学意义(P>0.05),C、D两组患者在年龄、性别及病程等方面差异也无统计学意义(P>0.05)。
1.2 入选标准及排除标准
1.2.1 入选标准
(1)糖尿病诊断标准符合1999年世界卫生组织公布的标准[8]:空腹血糖在7.0 mmol/L以上,餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L可确诊为糖尿病。(2)糖尿病肾病诊断标准糖尿病肾病诊断参照2007年美国糖尿病协会公布的指南[9],2型糖尿病伴随蛋白尿、微量白蛋白尿合并糖尿病眼底病;I型糖尿病病程达10年以上,出现白蛋白或微蛋白尿可诊断为糖尿病肾病。
1.2.2 排除标准
(1)恶性肿瘤、严重的心肝肺肾功能不全、自身免疫系统疾病及血液病患者。(2)近4周内发生过急性心脑血管疾病或急性感染以及各种形式的外伤或手术等相关疾病的患者。(3)近期(1个月内)使用过抗生素和免疫抑制剂的患者。
1.3 主要项目检测
(1)生化指标检测清晨采集空腹血,采用全自动生化分析仪,测定血肌酐(Scr)、三酰甘油(TC)、总胆固醇(TG),空腹血糖、糖化血红蛋白(Hb Alc)及尿白蛋白排泄率(UAER)等指标。(2)超敏C反应蛋白(hs-CRP)检测采集空腹静脉血2 ml,采用乳胶增强凝集比浊发,利用全自动生化分析仪测定。(3)白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)测定,采用免疫放射分析法测定IL-1、IL-6水平,IL-1、IL-6试剂盒均购自南京建成生物试剂有限公司。(4)采用酶联免疫吸附法双抗体夹心法原理测定肿瘤坏死因子α(TNF-α),试剂盒购自北京普尔伟科技有限公司。(5)免疫指标检测空腹静脉血2 ml,采用美国Beckman Coulter公司流式细胞仪(EPICS XL)及配套试剂检测CD3、CD4、CD8、B细胞、NK细胞进行检测分析;采集空腹血,离心取血清,用德国Siemens公司BNⅡ全自动蛋白分析仪及配套试剂对Ig G、Ig A及Ig M含量进行检测。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理,计量资料采用均值±标准差(±s)形式表示,组间比较采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者一般资料对比
B组患者Hb Alc水平高于A组,差异有统计学意义(t=9.952,P=0.000);B组患者TC、TG和LDL-C水平均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。D组患者Hb Alc、TC、TG和LDL-C水平均高于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 各组患者免疫指标变化情况
A、B两组患者CD3、CD4、CD8、B细胞和Ig G差异无统计学意义(P>0.05);A组患者NK细胞水平高于B组,差异有统计学意义(t=2.620,P=0.010);B组患者Ig A水平高于A组,差异有统计学意义(t=4.185,P=0.000);B组患者Ig M水平高于A组,差异有统计学意义(t=3.051,P=0.003);C、D两组患者CD3、B细胞和Ig G水平差异无统计学意义(P>0.05);C组患者CD4、NK细胞水平高于D组患者,差异有统计学意义(t=2.699,2.937,P<0.05);C组患者CD8、Ig A和Ig M水平低于D组患者,差异有统计学意义(t=2.141,7.316,P<0.05)。见表2。
2.3 各组患者炎性指标变化情况
B组患者hs-CRP水平高于A组,差异有统计学意义(t=4.425,P=0.000);B组患者TNF-α水平高于A组,差异有统计学意义(t=11.163,P=0.000);B组患者IL-1水平高于A组,差异有统计学意义(t=5.656,P=0.000);B组患者IL-6水平高于A组,差异显著(t=5.425,P=0.000);D组患者hs-CRP水平高于C组,差异有统计学意义(t=2.134,P=0.042);D组患者TNF-α水平高于C组,差异有统计学意义(t=5.307,P=0.000);D组患者IL-1水平高于C组,差异有统计学意义(t=5.101,P=0.000);B组患者IL-6水平与A组差异无统计学意义(t=0.783,P=0.438)。见表3。
3 讨论
糖尿病肾病是随着糖尿病发展引发的一种严重的慢性并发症,临床发病率较高,同时是糖尿病患者致死、致残的主要原因。糖尿病不仅给患者带来巨大的痛苦,而且给家庭、社会造成沉重的经济负担和精神负担。关于该病的临床治疗,目前认为糖尿病肾病最佳的治疗方案是肾移植或胰、肾联合移植,但由于缺乏合适的供体、治疗费用高昂等原因,只有极少数患者能够顺利实施移植手术,而且存在排斥反应等严重并发症[10]。因此,目前较为理想的方法应该是在早期及时发现并采取综合措施控制危险因素,从而延缓或阻滞病情的发展,延缓恶化进程。研究表明糖尿病肾病患者普遍存在炎症反应,CRP、白细胞介素、肿瘤因子等炎症因子以及患者的免疫状态均会受到影响[11,12,13]。在此背景下,本研究通过对糖尿病肾病患者的炎症因子、免疫状态进行评估,旨在为糖尿病肾病临床早期诊断提供参考,为改善糖尿病肾病患者的生活质量提供参考。
本研究结果表明糖尿病肾病患者Hb Alc水平,TC、TG和LDL-C水平均较单纯的糖尿病患者明显偏高(P<0.05)。糖尿病肾病预后不良患者Hb Alc水平,TC、TG和LDL-C水平均显著高于糖尿病肾病病情稳定的患者。这与相关结果认为血脂水平、糖化血红蛋白是糖尿病肾病的危险因素基本相符[14]。尤其是炎症反应刺激机体的氧化应激发生,引起LDL-C发生氧化转变为氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)可以直接损伤肾小球内皮细胞,因此造成了病情的恶化。此外,之所以糖尿病肾病患者血脂水平增高,糖尿病肾病本身就是一种微血管炎症反应,炎症细胞因子的前体能够降低脂肪酶的活性,从而引起不同存在类型的血脂水平增高。
对各组患者免疫指标的分析结果表明,糖尿病肾病患者的NK细胞水平低于单纯的糖尿病肾病患者,糖尿病肾病患者Ig A、Ig M水平显著高于单纯的糖尿病肾病患者;糖尿病肾病病情恶化的患者NK细胞显著低于病情稳定的患者,Ig A、Ig M水平显著高于预后较好的患者。出现这种结果的原因是由于糖尿病肾病是一种自身免疫性疾病,其发展过程是复杂的体内免疫系统自身调节异常的过程。有研究认为2型糖尿病肾病患者体内NK细胞表达百分率会显著降低,这与本研究结果基本一致。这表示由NK细胞介导的免疫功能受到损伤,从而影响机体的免疫机能的发挥。此外,本研究发现Ig A、Ig M在各组患者体内差异显著,说明了体液免疫指标与糖尿病肾病病情存在某种关系。
糖尿病肾病患者hs-CRP,IL-1、IL-6和TNF-α显著高于单纯的糖尿病患者;糖尿病肾病恶化患者体内hs-CRP,IL-1、IL-6和TNF-α水平显著高于病情稳定的患者。这是由于糖尿病肾病时hs-CRP可能造成肾血管内皮细胞和系膜细胞的损害,进而引发白蛋白排泄率增加,造成病情恶化。TNF-α是一种具有多种生物学效应的细胞因子,大量存在时会破坏机体免疫平衡。长期的高血糖会刺激局部释放肿瘤坏死因子-α(TNF-α),造成肾小球系膜细胞损伤,从而造成糖尿病肾病发生或病情恶化。IL-6可由肾系膜细胞产生,当糖尿病肾病发生时肾系膜细胞被损害,因此IL-6水平降低。
糖尿病血管病变的防治 篇8
尽量做到心血管危险因素的全面治疗达标
治疗糖尿病、防治糖尿病并发症已经从严格血糖控制走向所有可控的心血管危险因素的全面治疗达标, 意思是要在控制好血糖的同时, 努力控制好血压和保持血脂、体重正常。吸烟的患者必须戒烟。许樟荣教授表示贯彻这种理念, 有利于降低糖尿病致残率和病死率以及医疗费用。为了贯彻这种理念, 临床上接诊糖尿病患者时需要特别注意以下几点:
1.对于所有的糖尿病患者, 初诊时都需要认真评估其代谢控制和糖尿病并发症情况, 以及早发现和控制心血管危险因素, 防治和延缓糖尿病并发症的发生、发展。对于有高血压、血脂异常、肥胖、高尿酸血症、蛋白尿、脂肪肝以及吸烟等大血管病变危险因素的糖尿病患者, 尤其同时合并多种危险因素者, 需要进一步进行完成心血管方面的检查。
2.对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。对于无严重并发症、不容易发生低血糖、相对年轻的糖尿病患者, 血糖控制到正常范围则更为理想。对于没有时间或没有条件或难以坚持生活方式治疗者, 应该及时实行有效的药物干预治疗, 有针对性地应用降压药、调脂药和降糖药。
3.糖尿病专科和心血管专科医生应该密切合作, 加强心血管疾病患者的血糖管理和糖尿病患者的心血管疾病筛查和防治。
4.2010年版指南推荐具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75~150 mg/d作为二级预防措施。
5.控制高血糖、高血压, 纠正血脂异常和肥胖具有非常好的成本效益比。
降糖药对血管病变的影响
目前临床常用的降糖药物除胰岛素、胰岛素类似物以外, 主要包括胰岛素促泌剂 (主要是磺脲类药物) 、双胍类药物、噻唑烷二酮类药物、 α-糖苷酶抑制剂、肠促胰素类药物 (GIP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂) 。安徽医科大学第一附属医院内分泌科王佑民教授表示, 在降糖药物长期应用过程中其心血管获益或风险日益受到关注。
磺脲类药物为经典胰岛素促泌剂, 在促进胰岛素分泌、降低血糖的同时, 有些新型磺脲类药物可保护血管内皮细胞, 减少脂质对血管的浸润, 改善纤溶活性, 防止血栓形成, 可能对心血管有保护作用。但近年来多项队列研究以及荟萃分析发现磺脲类药物可能会增加心血管风险和死亡率, 对缺血后心肌功能恢复及再灌注后心律失常均有不良影响, 可导致急性心肌梗死后行血管成形术的早期死亡率增加。因此, 对合并心血管疾病的糖尿病患者治疗时应该慎选磺脲类药物。
二甲双胍为治疗糖尿病的基石药物, 有良好的胰岛素增敏和血糖控制的效果, 可减轻体重, 不易发生低血糖, 在降糖的同时可保护血管内皮功能、延缓心肌纤维化、改善心肌肥厚, 实现对 “心肌的保护作用”。目前大量循证医学结果提示二甲双胍可显著降低糖尿病相关病死率, 全因死亡率, 包括心肌梗死在内的心血管事件, 这种效应随治疗过程可持续存在。
噻唑烷二酮类能持久地控制血糖, 曾作为一线降糖药物, 广泛应用于2型糖尿病的治疗。该类药物除了低血糖发生率低, 还可以抑制炎症, 降低血压, 抗动脉硬化, 减少尿蛋白。但其有不同程度的水钠潴留效应, 可增加充血性心衰发生风险。荟萃分析发现, 罗格列酮可能增加2型糖尿病的心血管事件及缺血性心血管事件的发生风险, 但吡格列酮却显示具有心血管保护作用。对心功能不全, 有严重心血管病变和高血压的患者使用这类药物要非常慎重。
α-糖苷酶抑制剂 (如阿卡波糖) 是唯一被FDA批准在糖耐量异常 (IGT) 阶段可使用的降糖药, 在有效改善血糖同时不增加体重, 能改善脂代谢异常和内皮细胞功能, 可显著降低IGT、2型糖尿病患者的心血管事件危险。
肠促胰素类药物是近年来新开发的新型降糖药物, 调控胰岛α和β细胞, 控制空腹, 餐后血糖和糖化血红蛋白疗效显著。DPP-4抑制剂不增加体重, 而GLP-1受体激动剂有降低体重的作用。这两类肠促胰素类药物均具有降低2型糖尿病患者多重心血管危险因素效应, 排水利钠调节循环血量, 降低血压, 减轻心脏前后负荷, 同时改善2型糖尿病患者内皮功能, 减少心肌梗死面积, 增强心脏功能, 在心肌梗死、心力衰竭和心肌病时具有一定的保护心功能的作用, 但目前尚缺少5年以上的有关肠促胰素类药物安全性和耐受性的临床试验, 也无长期的心血管终点事件的报告。
大血管病变早期筛查和诊断是关键
糖尿病肾脏微血管病变 篇9
[关键词] 糖化血红蛋白；超敏C反应蛋白；2型糖尿病；糖尿病微血管病变
[中图分类号] R587.1；R446.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-126-02
据报道，目前我国糖尿病发病率为6.7%，高过世界平均水平6.4%，已成为全球糖尿病第一大国，而且我国糖尿病高危人群也在扩大。糖尿病已严重影响人类的生活和生命健康。糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，易引起多个脏器的损害。2型糖尿病常发生于中老年人，患者血糖一旦长期控制不好会引发并发症的发生，而糖尿病微血管病变是最常见的并发症之一，主要表现为糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变。糖尿病微血管病变是目前糖尿病患者死亡和致残的主要原因之一[1]。笔者对健康人群、2型糖尿病患者及糖尿病微血管病变患者血液中糖化血红蛋白（HbA1c）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）进行检测分析，旨在为临床早期发现糖尿病微血管病变以及控制和预防糖尿病并发症的发生，提供实验依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2型糖尿病组124例，男70例，女54例，年龄41～75岁。其中无糖尿病微血管病变（N组）32例，男20例，女12例，年龄41～70岁；糖尿病微血管病变（M组）92例，男50例，女42例，年龄43～75岁。正常对照组60例，男38例，女22例，年龄45～68岁。2型糖尿病采用1999年WHO的糖尿病诊断标准，糖尿病微血管病变患者均经影像学、病理学以及实验室检查得以证实，包括糖尿病肾病和（或）糖尿病视网膜病变患者，所有入选患者均排除心、肺、肝功能不全、脑血管意外及其他急慢性疾病情况；正常对照组为健康体检者，均无急慢性疾病情况存在。
1.2 标本采集
对所有检测对象采清晨空腹静脉血，抽取2 mL血液注入EDTA二钾抗凝管作全血测定HbA1c，抽取3 mL血液注入普通真空管分离血清测定hs-CRP。
1.3 仪器与方法
仪器为东芝TBA-120FR型全自动生化分析仪，HbA1c试剂和hs-CRP试剂均为北京利德曼生化股份有限公司，采用免疫比浊法测定，测定步骤严格按照说明书操作。阳性结果判断：HbA1c≥6.0%，hs-CRP≥5 mg/L。
1.4 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量数据用（）表示，计数资料用x2检验，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
由表1可知，124例糖尿病患者HbA1c、hs-CRP浓度均显著高于正常对照组HbA1c、hs-CRP浓度，差异有统计学意义（P＜0.05）；M组患者HbA1c、hs-CRP浓度均显著高于无微血管病变N组患者HbA1c、hs-CRP浓度，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 三组HbA1c和hs-CRP的结果比较（）
组别nHbA1c（%）hs-CRP（mg/L）
N组
M组32
92 8.73±2.03▲
13.45±4.31▲★ 5.33±1.21▲
8.25±3.12▲★
正常对照组604.72±0.872.34±1.02
注：与正常对照组比较，▲P＜0.05；与N组比较，★P＜0.05
3 讨论
糖尿病微血管病变主要特征是微循环功能性改变，内皮损伤，基底膜增厚并有透明样物质沉积，最后是微血栓形成和微血管闭塞。其主要表现在视网膜、肾、心肌、神经组织及足趾，临床上多以糖尿病视网膜（DR）和糖尿病肾病（DN）为主要的病变场所。糖尿病微血管病变受短期高血糖影响不明显，与长期高血糖有关，良好的血糖控制可以减缓微血管并发症的发展。
糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖結合的产物，是不可逆反应，与血糖浓度成正比，可以代表患者抽血前2～3个月的血糖平均水平，一直被作为评定血糖控制好坏的金标准，可以很好地反映长期血糖水平和慢性并发症风险[2]。因此，糖尿病患者HbA1c浓度在一定程度上可反映糖尿病患者病情的变化以及并发症的发生[1，3]。
糖尿病微血管病变导致微血管基底膜增厚、血管内皮细胞损伤，是一种炎症过程，在此过程中会有各种炎性因子的参与，而hs-CRP是一种由肝脏产生的急性时相反应蛋白，是最常用的炎症指标，也是急性时相反应蛋白中最敏感的指标。研究者认为，炎症因子引起胰岛素抵抗，糖尿病患者胰岛素可拮抗肝脏急性时相反应蛋白（如hs-CRP）的合成，在胰岛素抵抗时胰岛素敏感性下降，对肝脏合成hs-CRP的抑制作用减弱导致hs-CRP合成增加[4]。目前，hs-CRP已被证实与糖尿病并发症的发生、发展及预后有关[5-6]。
本研究结果显示，2型糖尿病患者HbA1c、hs-CRP浓度明显高于健康对照者，提示HbA1c、hs-CRP浓度与2型糖尿病存在关系；在2型糖尿病患者中，微血管病变组HbA1c、hs-CRP浓度明显高于无微血管病变组，则提示HbA1c、hs-CRP浓度变化不仅预示着糖尿病病情严重程度，也能预示糖尿病相关的并发症的发生。研究表明，HbA1c检测判断糖尿病微血管病变的发生具有较好的敏感性和可靠性，而Hs-CRP则具有较好的特异性[7]。因此，HbA1c和hs-CRP联合检测对糖尿病微血管病变早期发现及预防、控制或延缓糖尿病微血管病变发生和发展有着重要的临床意义。
[参考文献]
[1] 王晶晶，田晨光.糖化血红蛋白糖化血清蛋白、血细胞参数在老年糖尿病微血管病患者中的应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（2）：144-145.
[2] 彭湘杭，杨锐，艾雅琴，等.糖化血红蛋白与空腹血糖诊断糖尿病效果比较[J].广东医学，2011，32（7）：863-864.
[3] 王亚冬，林荣霞，孙盛英，等.糖尿病视网膜病变患者检测糖化血红蛋白的临床意义[J].中国微循环，2002，6（5）：292-293.
[4] 李卫平，黎文，杨桃，等.2型糖尿病及糖尿病肾病患者C反应蛋白水平观察[J].中国基层医药，2005，12（6）：649-650.
[5] 荣欣.2型糖尿病患者血清超敏C反应蛋白与尿微量白蛋白关系的探讨[J].中华医院感染学杂志，2011，21（10）：2019-2120.
[6] 金晓华，顾国浩，杨柄华，等.2型糖尿病患者血清超敏C反应蛋白与糖尿病肾病相关性分析[J].检验医学与临床，2011，8（6）：655-656.
[7] 钟淑萍，王兴木.2型糖尿病患者糖化血红蛋白和超敏C反应蛋白在微血管病变中的临床价值[J].医学研究杂志，2011，40（7）：123-125.
糖尿病肾脏微血管病变 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院自2011年8月~2013年8月收治的58例糖尿病微血管病变患者作为观察组, 男32例, 女26例, 年龄50~72岁, 平均年龄 (61.35±4.33) 岁;同期58例糖尿病未出现微血管病变患者分别作为参考组, 男30例, 女28例, 年龄53~70岁, 平均年龄 (61.35±3.55) 岁, 两组患者年龄、性别方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 可进行比较。
1.2 方法
患者入院时至少有12 h保持空腹状态, 晨起安静状态下取静脉血4 ml, 其中2 ml注入封闭试管, 试管内注入EDTA-心抗凝剂, 摇匀后放置2 h检测糖化血红蛋白, 剩余2 ml注入普通试管直至自然凝固, 离心分离血清, 对患者血糖进行检测。糖化血红蛋白采用硼酸盐亲和层析高效液方法检测, 使用Primu S全自动糖化血红蛋白HBALC系统, 试剂均为Primu S公司提供。空腹血糖采用己糖激酶法检测, 检测仪器为OLYMPUS-AU640全自动生化分析仪。试剂均为德赛诊断系统。
1.3 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件处理, 计量资料采用均数加减标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
观察组患者FBG、Hb A1c水平明显高于参考组, 数据比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表1。
3 讨论
近年来随着人们生活水平的改善, 糖尿病患者明显增加, 作为引起心脑血管疾病的重要因素, 糖尿病并发微血管病变主要特征为毛细血管基底膜增厚、血管增殖、微血栓形成, 糖尿病微血管病变主要包括视网膜病变、肾脏病变及糖尿病周围神经病变[2]。糖尿病早期可并发糖尿病微血管病变, 患者多系统、脏器均出现一定的损伤, 严重威胁患者生命安全, 因此探讨早期糖化血红蛋白有着重要的临床意义。
传统血糖检测多对患者餐后2 h血糖及空腹血糖水平进行检测, 然而受到饮食、运动等多种外界因素影响, 检测结果出现波动[3], 极易出现误诊、漏诊现象的发生, 影响患者治疗。近年来随着临床研究的不断深入, 糖化血红蛋白逐渐成为糖尿病血糖水平的检测标准, 作为人体血液红细胞内血红蛋白与血糖结合产物, 为不可逆反应, 血糖浓度与糖化血红蛋白之间成正比, 血糖测试结果为即刻血糖水平, 检测准确性较低, 而糖化血红蛋白能够对患者近8~12周血糖控制情况进行准确反应, 因此作为糖尿病诊断及治疗的“金标准”[4]。临床研究显示正常情况下人体Hb A1c水平维持在4%~6%, 而当糖尿病Hb A1c水平控制在8%以下时, 患者并发症发生率明显下降, 而当Hb A1c水平>9%时, 则可推断患者血糖水平出现持续性偏高, 出现动脉硬化、糖尿病肾病及视网膜等并发症, 病症严重者甚至可出现酮症酸中毒, 极易引起患者死亡[5]。临床研究显示糖尿病微血管病变患者毛细血管内壁粗糙, 内皮受到明显破坏, 毛细血管基膜增厚, 患者血小板功能异常, 因此当患者出现微血管病变时, 血小板功能、异常及活化状态等均可出现变化, 同时糖尿病患者机体长期处于高血糖状态, 血小板被激活、血管内皮损伤严重, 功能亢进, 进而导致体内阻滞大体积血小板, 更多活性物质被释放, 最终引起微血管内皮损伤, 当患者出现缺氧缺血现象时, 损伤加剧, 糖尿病微血管病变最终出现。在糖尿病的检测中, 血小板亦可作为有效的观察指标, 血小板平均体积可准确反映血小板功能及活化, 因此通过观察平均计数及体积可预测本病。本次研究中, 观察组患者FBG、Hb A1c水平检测明显高于参考组 (P<0.05) , 由此可知, 对糖尿病患者糖化血红蛋白进行检测有助于及时发现微血管病变, 控制疾病进一步发生, 减少并发症, 促进患者康复。
摘要：目的 对糖化血红蛋白检测对糖尿病微血管病变评估的临床价值进行研究分析。方法 选取本院自2011年8月～2013年8月收治的58例糖尿病微血管病变患者与58例糖尿病未出现微血管病变患者分别作为观察组与参考组, 对两组患者空腹血糖 (FBG) 、糖化血红蛋白 (HbA1c) 情况进行观察比较。结果 观察组患者FBG、HbA1c水平相较参考组明显较高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 通过糖化血红蛋白水平的检测能够对糖尿病微血管病变情况进行观察, 有助于对疾病进展提供参考依据, 更好预防病变。
关键词：糖化血红蛋白,糖尿病,微血管病变,评估
参考文献
[1]沈默宇.影响糖化血红蛋白检测系统的因素.医学研究生学报, 2013, 26 (9) :1004.
[2]张超.基于液相色谱法的糖化血红蛋白检测装置设计.分析化学, 2009, 37 (A02) :288.
[3]王贤文.糖尿病患者血糖、果糖胺和糖化血红蛋白检测分析.重庆医学, 2007, 36 (12) :1146.
[4]华绍芳.糖耐量正常孕妇糖化血红蛋白、内脂素水平与围生结局的相关性研究.天津医药, 2013, 41 (10) :953.