总额控制

总额控制（共11篇）

总额控制 篇1

金坛市医保中心从7月1日起, 对市内4家定点医疗机构门诊部分特殊检查 (CT、磁共振) 实行总额预算控制付费。对控制费用好的医疗机构按总额结余部分的30%给予奖励。对超标部分由医保基金和医疗机构共同分担;超过预算总额10%以上部分, 按统筹基金应结算费用的30%补助, 其他由医疗机构承担。医保经办机构按月结算上月检查费用, 超过月预算指标部分暂不结算, 年底根据年度预算总额标准及年度考核情况一次性结算。为确保合理检查, 对定点医院总额控制指标随门诊人次增减而相应调整, 每降一个百分点, 当年预算总额也降一个百分点。 (

总额控制 篇2

表面看起来，薪酬体系与薪酬总额控制不存在什么矛盾，因为薪酬体系设计之初，结合企业薪酬战略，为职位评价的点值赋值时，历史薪酬总额便是其中的一个考虑因素;并且，新的薪酬体系设计宣告结束之前，还要进行薪酬总额测算，对体系设计的可靠性进行检验。

然而，企业是不断发生变化的，它有正常的员工流失率，扩张战略的实施也会带来人员编制的膨胀;即使固定工资部分没有什么变化，由于企业绩效的变化，员工的浮动部分工资也会随之变化。运行中的薪酬体系其实际薪酬总额将围绕设计薪酬总额上下波动，不会时时保持平衡。

考虑到以上变化，企业进行年度薪酬预算的时候，在历史薪酬总量的基础上，结合物价水平、员工总人数、营业成本、销售收入、利润等因素的变动，对未来薪酬总额进行预测。显然这种宏观的、自上而下的薪酬总额测算，与由多种因素影响、自下而上、微观的薪酬设计组合并不是等量关系。一些企业在年度薪酬预算的基础上，还进行月度薪酬总额控制。薪酬的即时激励性与总额计划性孰轻孰重，如何最大限度缩小二者之间的差距，是需要解决的问题。

由于企业员工构成的复杂性，薪酬体系往往由多种基本薪酬制度组成。拿一般的生产性企业举例，企业员工一般包含管理人员、技术人员、销售人员、生产一线人员等等。基于有效激励的原则，根据不同岗位的工作性质，会产生不同的薪酬计算方法，其固定工资与浮动工资比例不同，绩效工资的考核指标不同，甚至兑现周期也不同。

固定工资部分。除了员工数量的变动，基于宽带薪酬理念的员工晋升通道设计也使其变动范围大大增加;正常比率的员工流动情况下，新员工试用期固定工资与正式员工的差异也是影响固定工资总额的一个变量。

绩效工资部分。为实现自我公平，员工的绩效考核指标都是基于具体岗位而设计的，对部门或员工考核的结果在设计值附近摆动，

然而考核指标的不同，对薪酬总额的影响不仅体现在数量上，还使其变成一个时间变量函数。比如，对于生产一线人员，产品生产的数量和质量是其考核指标;而销售人员的绩效考核指标却是销售收入的完成或利润的实现。原材料入库、制成成品与成品销售、收回货款显然不在同一时间点上。因此，如果以当月的销售收入或利润进行月度薪酬总额控制，这些人员就站在了不同的起跑线上。

现实中的一些企业，将薪酬总额控制与薪酬体系生硬地连接在一起，表面实现了数字平衡，却没有取得激励效果，企业的薪酬总额呈刚性增长趋势，人才反而流失了。其进行月度薪酬总额控制的具体做法是：首先根据当月销售收入或税后利润等指标测算当月实发薪酬总额，然后用既定的薪酬体系计算每位员工实际应得工资，并进行加总;这两个数据拿到之后，用“实发薪酬总额”除以“员工实际应得工资的加总”，从而计算出单位分值兑现比例，用这个兑现比例乘以每位员工根据薪酬体系计算的“实际应得工资”，就得出员工真正能领到的工资数额。就是说，薪酬体系计算出来的工资变成了用于加权汇总进行分配的分值。员工工资结构没变，但岗位等级的点值却发生了变化。这样做产生的结果是：即使知道本部门或自身当月的绩效，员工也不清楚当月能拿到多少工资。还有，一些企业采取“以丰补歉”的方法避免薪酬“振荡”。由此，生产一线的工人，在当月产量突破历史最高记录的情况下，实际工资的增长也并不显著等等。薪酬制度因此失去了激励作用。

薪酬制度是为实现保健和激励作用。当自上而下的薪酬总额测算与根据薪酬体系计算出来的实际薪酬总额，即薪酬的即时激励性与总额计划性，出现矛盾的时候，应保证激励的有效性，执行既定的薪酬体系方案;而薪酬预算应保持一定的弹性，允许其在实际薪酬总额上下波动。

同时，为使薪酬预算最大限度贴近实际薪酬总额，需要解决不同人员薪酬分配要素的时间差异问题。根据不同人员薪酬的生成对公司的薪酬总额进行切块控制是一个可操作的办法，即生产一线人员的薪酬与生产成本相关，销售人员的薪酬与销售收入相关。以生产一线人员举例，生产一线人员的工资是计入生产成本的，生产车间不是利润中心，而是成本中心。这一部分人员的薪酬分配应与成本，而非销售收入或利润挂钩。在价值链管理被广泛应用的今天，企业生产运营的每一个环节都是一个战略业务单元，如果企业实行内部价值链管理，生产部门按订单生产，则生产人员的薪酬是可以与内部订单的销售收入建立起联系的。

华为海外收入突破总额65% 篇3

2006年，华为规模突破高端市场，得到包括沃达丰（Vodafone）、西班牙电信（Telefornica）、荷兰皇家电信（KPN）、FT/Orange、希腊电信、意大利电信等在内的多家世界一流运营商的认可。

截至目前，华为服务于“全球电信运营商50强”中的31家，并实现规模进入日本、欧洲、美国等发达国家市场。华为在全球累计获得67个3G商用合同，WCDMA合同数目达到35个，其中12个来自欧洲。

擅长于电信运营研究的Frost & sullivan中国公司总经理王煜全认为，近几年来，华为等企业在海外市场的持续突破具有重要意义，它标志着中国通信设备企业已经正式登上世界舞台，华为不再是单纯的中国公司，而是一家成熟的跨国公司。

王煜全分析说，华为2006年海外市场经营红火原因有三：

其一是国际市场的增量很大，尤其是第三世界国家掀起了电信私有化的浪潮，颁发了不少新的运营牌照，成为市场增长的强劲推力，而发展中国家一向是华为关注的重点。

其二是国际市场的盘子很大，而华为等中国企业所占的比例还是很小，因此可发展空间很大。

福州市医保总额控制谈判全面展开 篇4

2012年底, 人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展医疗保险付费总额控制的意见》, 要求用两年左右的时间, 在所有统筹地区范围内开展总额控制工作, 以控制医疗费用的过快增长, 提升基本医疗保险保障绩效。

实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向, 是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神, 积极探索医保付费方式改革, 探索建立医疗保险团购谈判机制, 变被动付费为主动竞价, 在预算管理下开展总额控制;变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本, 控制医疗费用的过快增长, 从而确保基金的运行安全, 实现医、保、患三赢格局, 即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制。

福州市医保中心与省、市九大医院召开联席会议, 对《福州市基本定点医疗机构医疗服务协议 (讨论稿) 》款进行逐一讨论、逐一推敲, 充分听取定点医疗机构代表的意见和建议, 以便更科学、更合理地确定总额控制指标, 确保总额控制扎实推进。下一阶段, 福州市医保中心将认真修改、完善协议内容, 加快推进与定点医疗机构的“一对一”谈判, 争取双方尽早签订协议, 强有力推进医保付费总额控制, 为参保人员提供质优价廉的医疗服务。

总额控制 篇5

近日，中国纺织工业联合会信息统计部、流通分会、中国纺织服装电子商务联盟联合对外发布了《2015～2016纺织服装电子商务报告（简版）》（以下简称《报告》）。《报告》全面总结了2015年全国纺织服装电子商务发展状况，重点阐述和分析了服装、家纺网络零售市场情况及纺织服装专业市场电子商务应用状况。该报告的发布，将为行业企业电子商务的应用和发展提供重要的参考作用。

《报告》显示，2015年，纺织服装电子商务交易总额为3.7万亿元，同比增长25%。行业电子商务应用环境进一步完善，企业围绕品牌发展和效益提升开展电子商务的能力进一步加强。

行业企业间电子商务（B2B）发展迅猛

2015年，纺织服装企业间（B2B）电子商务发展迅猛，交易额为2.85万亿元，同比增长27.8%，比2014年增幅提高9个百分点，占行业电子商务交易总额约为77%，在行业电子商务发展中占主体地位。

《报告》指出，纺织服装企业间电子商务（B2B）迅猛发展，主要得益于国内主流电子商务平台服务模式由贸易撮合向业务闭环的演进，支付、物流和金融服务的逐渐完善，大大提高了企业应用电子商务的积极性。同时，资本市场对纺织服装企业间电子商务的投入也大大提高了行业B2B平台的建设速度和服务能力。

服装家纺网络零售持续增长

2015年，服装家纺网络零售继续保持增长，其中，服装网络零售总额为7232亿元，同比增长20.57%；家用纺织品网络零售总额突破千亿，达到1078亿元，同比增长28.03%。服装家纺网络零售总额合计为8310亿元，同比增长21.49%，占全国网络零售总额的21.43%。

2015年是服装家纺网络零售线上线下融合发展的一年，传统品牌企业整合线下门店协同发展，网络品牌企业开辟线下门店速度加快。网络零售市场品牌化的趋势明显，网民的网络购物偏好愈加成熟，消费升级和社会转型在推动零售商业模式转型的同时，也将为服装家纺带来诸多消费盲点和新的商业机会。

专业市场电子商务交易额稳步提升

《报告》显示，2015年，850家一万平方米以上的纺织服装专业市场电子商务交易额为8100亿元，同比增长27.08%，仍然保持高速增长。与行业电子商务相比，专业市场电子商务交易额占比为21.89%，比2014年略有下降；占专业市场实体交易额（2.05万亿元）的39.51%，较2014年提高了8个百分点。电子商务已经成为专业市场渠道拓展、提高销量和创新发展的重要力量。

据悉，由中国纺织工业联合会信息统计部、流通分会、中国纺织服装电子商务联盟联合东华大学编制的《2011～2015年中国纺织服装电子商务发展蓝皮书》（暂定名），将于2016年6月出版发行。该书将全面、深入地总结和分析“十二五”期间纺织服装行业电子商务发展的历程、经验和问题，研究行业电子商务发展方向和趋势，为“十三五”行业转型升级和企业电子商务应用提供参考。

浅谈医保付费总额控制的管理要素 篇6

关键词：总额控制,管理要素,效果

科学编制基金收支预算,合理制定总额控制方案,构建医保沟通协商机制,建立市区两级协管机制,是确保付费总额控制平稳运行的四个关键所在。2012年,天津市从完善预算分解细则、落实协商谈判机制、强化市区两级协管机制、建立预警分析机制等,进一步规范和完善总额控制管理机制。

1 科学编制收支预算,确定总额控制目标

1.1 收入预算的编制

在费率稳定的情况下,对缴费人群和缴费基数的测算,是编制医保基金收入预算的关键。一是确定新增缴费人数。参保人数的净增长与当期新增就业人数具有相关性,根据政府制定的新增就业计划测定。二是划分缴费人群结构,分别确定缴费基数。按照实际缴费情况,将参保人群划分为最低缴费、最高缴费、个人医疗和一般人员四类,并分别确定人数。上述四类缴费人员,有三类人员的缴费基数是政策基数,每年根据政策规定作相应调整,而一般缴费人员的人均缴费基数,可结合上年度人均实际缴费和上年度职工平均工资增长情况确定。

1.2 支付预算的编制

以近几年参保人员的人均费用水平和发病率(就诊率)及其平均增长速度为基础,充分考虑参保人数增加、医疗服务价格变动和政策调整因素,按照住院、门诊两个类别分别进行测算。

1.3 确定总额控制目标

根据实际运行情况,将支付预算预留2%用于零星报销支出,将98%的支付预算额度作为统筹地区的总额控制目标。其中,预留5%的额度作为中期调整和年终清算资金使用,将其余93%的额度按住院、门诊两个类别全部量化分解到各医疗机构。

2 合理制定总控方案,建立激励约束机制

总额控制方案主要包括三方面内容,一是明确基金支付预算的分解原则;二是建立中期调整机制;三是确立年终清算原则。为提高总额控制的约束力和执行力,将总额控制管理内容纳入医疗服务协议。其中,将总额控制额度作为一级协议控制指标,并按照同级同病同费用原则,将次均费用、人次人数比、住院床日均费用、门诊药品日均费用、个人负担等作为二级协议控制指标,两级控制指标有效结合,促使医疗机构在确保服务质量的前提下,控制医疗成本,规范诊疗服务,提高基金使用效能。

2.1 预算分解

天津市预算分解主要有以下几个特点:一是尊重历史运行。住院和门诊总控指标的分配,以3年来医疗机构的实际运行数据为基础。对于没有历史数据的新增定点医疗机构,按照以往新增定点医疗机构次年的平均费用进行核定。二是兼顾公平效率。按照医疗机构的服务能力,如科室设置、床位数、医护人员的结构及数量等基础信息,对医疗机构的服务人次数进行合理化配置;按照同级同病同费用原则,结合同级别医疗机构同类科室的平均费用情况,对费用合理性进行评价,初步测算出各医疗机构的支付总额和各项服务质量控制指标。同时,兼顾诊疗水平的差异,按医疗机构服务大病患者的例数、住院患者的手术比例、国家重点学科或专科特色诊室数量等情况,对医疗技术水平较高的医疗机构给予适当的倾斜。三是考虑政策调整。对各医疗机构支付额度的变化进行测算,进而调整医疗机构的总额控制指标。四是认可合理增长。对各区县医疗机构的服务总量和支付额度给予一定幅度增长。五是体现奖惩机制。对医保管理规范、服务协议执行情况较好的医疗机构,在总额控制额度上给予一定鼓励;对管理失范的医疗机构,在总额控制额度上给予一定的限制和约束。六是鼓励先行先试。例如,鼓励三级医院在控制次均费用的同时,自主选择费用较高的住院病种开展按病种付费;鼓励基层医疗机构开展慢性病特色诊疗,试行门诊慢性病按病种付费;鼓励基层民营医疗机构自愿降低服务价格,提高服务水平。对于自愿开展先行先试的医疗机构,在总额控制指标分配上给予适当倾斜。

2.2 中期调整

总额控制指标执行过程中,如果出现以下几种情况,可启动中期调整机制。一是全市或部分区县新增参保人数与年初计划出现较大差异的;二是医保政策调整对医疗费用影响较大的;三是医疗服务价格发生重大调整的;四是突发性公共卫生事件造成病患数量大幅增加的;五是医疗机构因管理不规范或违规骗保而暂停或中止医疗服务协议的;六是医疗机构服务能力发生重大变化的,包括医疗机构自身的医师数量、床位数量增减变动较大的,新开设或关闭科室的,同时也考虑周边其他医疗机构因服务能力大幅波动而导致病患明显分流的情况。

其中,前四条出现时,对统筹地区总额控制目标进行调整,并对有关医疗机构总额控制指标进行调整;后两条出现时,仅对所涉及的个别医疗机构总额控制指标进行调整,统筹地区总额控制目标不做调整。

2.3 年终清算

在医保基金支付预算框架下,按照“结余留用、超支分担”的原则,在医疗服务协议中约定了年终清算的办法。协议年度结束后,按照服务协议中约定的二级控制指标,对医疗机构的费用合理性进行评价,对于不符合二级控制指标的医疗费用,由医疗机构全额负担;对于符合二级控制指标的医疗费用,纳入“结余留用、超支分担”的清算范围。

“结余留用”的原则为:在医疗机构服务总量有所增长、服务质量不降低的情况下,当医疗机构合理的医保申请支付金额低于总额控制额度时,其结余金额按一定比例留用;对于医疗机构通过减少服务总量或降低服务质量而导致的结余金额,予以全额收回。

“超支分担”的原则为:对于医疗机构因服务总量大幅增加,而导致合理的医保申请支付金额高于总额控制额度的,医保基金对超出总额控制额度10%(含)以内部分负担70%(医疗机构负担30%),对超出10%至20%(含)部分负担30%(医疗机构负担70%),对超出20%以上部分医保基金不再分担。

实施过程中,还将综合考虑医保基金和医疗机构双方的可承受能力,根据年度协议考核结果,适当调整结余留用的比例或分担比例,通过有效的激励约束机制,引导医院通过降低成本、提高服务质量来走内涵式发展道路。

3 良好的沟通和协商谈判机制

市社保经办部门与有关各方在平等互信的前提下,进行充分沟通,争取医疗机构的理解和信任,为总额控制的稳步推进奠定了基础。

3.1 广泛征求意见,完善总额控制方案

总额控制方案制定过程中,着重征求了三方面的意见建议。一是各级医疗机构。将总额控制方案发送至各定点医疗机构,并通过信息网络、走访重点医院、召开座谈会等形式,广泛收集各医疗机构的意见和建议。二是征求区县卫生行政部门的意见和建议。针对245家基层公立医疗机构制定了单独的总额控制方案。三是征求第三方专家的意见和建议。聘请部分人大代表、政协委员,医院管理协会、医师协会、律师协会等有关行业协会的专家,以及市财政局、国税局、卫生局等有关部门的负责同志,组成医疗保险专家评审组,对总额控制方案进行评价,并对整体工作进程和结果进行监督,通过第三方评审监督机制,努力实现公平、公正、透明。经广泛征求三个层面的意见和建议,针对反映较集中的问题,对总额控制方案进行调整和完善,使其更加客观,具有可操作性。

3.2 开展协商谈判,签署医疗服务协议

在总额控制额度的分配上,引入协商谈判机制,努力搭建平等对话的平台。协商谈判流程主要分四个环节,即协议指标告知,接受谈判申请,开展协商谈判,谈判结果评议。首先是协议指标告知。区县社保经办部门统一测算医疗机构的总额控制额度和各项二级协议控制指标,为强调总额控制的重要性和严肃性,将测算结果以《医疗服务协议指标告知书》的形式发给医疗机构的法人。第二是接受谈判申请。医疗机构可按照统一发布的总额控制方案,对自身的总额控制指标进行测算,如果告知书中的各项指标数据与自己的测算结果或实际运行情况存在较大差距,由医疗机构法人向区县社保经办部门提出谈判申请。如果医疗机构对各项控制指标表示认可,即可正式签署服务协议。第三是开展协商谈判。区县经办部门认真听取医疗机构的申诉意见,对谈判后仍坚持调整总额控制指标的,提交上一级经办部门评议。第四是谈判结果评议。市级社保经办部门对各区县上报的谈判情况进行整理,对于医疗机构因服务能力增加、周围服务人口增加或专科特色等因素而提出的调整申请,视医疗机构实际运行情况和医保基金支付预算剩余情况,按照统一标准予以适当调整;对于不合理诉求不予调整。

实际运行中,由于总额控制方案在广泛征求意见后得到了普遍认可,《医疗服务协议指标告知书》下发后,全市756家医疗机构中,有73%的医疗机构直接认可了总额控制指标;经过区、县社保经办部门的沟通解释,又有15%的医疗机构认可了总额控制指标;上报市级社保经办部门评议的医疗机构中,仅有少数医疗机构的调整理由比较充分,大多数医疗机构仍按原测算指标签署了医疗服务协议。

4 配套管理机制

天津市的医疗机构数量较多,总额控制工作的有序推进和平稳运行,离不开市区两级协管机制的高效运转。

4.1 明确责任分工,协调有序推进

天津市总额控制管理,突出强调权责下沉。市级负责统筹安排,包括制定总额控制方案并确定统筹地区的总额控制目标,向各区县社保经办部门下达总额控制目标,指导其开展总额控制和协议管理的有关工作,对协商谈判结果进行最终评议。区县负责落实,包括按照总额控制方案测算医疗机构的总额控制指标,开展协商谈判,结合区县总额控制目标加强预警分析,关注辖区医疗机构的动态,加强日常监管。市区两级经办部门各负其责、协同推进,为总额控制的平稳运行提供了有力保障。

4.2 加强日常监管和预警分析

在日常监管方面,以总额控制指标和协议管理内容为基础,区县经办部门通过网上筛查审核、指标运行分析与实地考察调研相结合的方式,为医疗机构建立量化管理台账,加强日常监管;市级经办部门定期检查区县经办机构的日常管理台账,组织实施对医疗机构的年度协议考核,将日常管理考评和年度协议考核结果作为总额控制指标分配、中期调整和年终清算的重要依据。在加强预警分析方面,区县经办部门按月对辖区医疗费用进行统计分析,既要重视辖区整体医保支付情况,又要关注各医疗机构的实际运行情况。对于辖区整体医保支付超总额控制目标的,及时向市级经办部门预警,并认真分析增长的原因,提出控制措施和建议,并对所采取的措施进行效果分析;对个别医疗机构超总额控制指标的,及时提出预警,提出中期调整申请,由市级经办机构统一组织实施。加强与医疗机构的沟通,引导医疗机构正确理解总额控制,避免推诿病人、降低服务等负面效应,畅通参保患者的申诉渠道,发现问题及时与医疗机构协调解决,切实保障参保人员的基本需求。

5 预算管理控费效果

5.1 基金支付整体平稳,医疗费增幅有所下降

2012年,各医疗机构申请医保支付总额同比增长12.2%,涨幅比2011年同期下降11.5个百分点。其中,住院申请支付同比增长9.8%,涨幅比2011年下降2.4个百分点;门诊申请支付同比增长13.8%,涨幅比2011年下降18.9个百分点。

5.2 支出总额控制在年度支付预算之内

2012年,各医疗机构申请支付金额超出总额控制目标2.17%。其中,有365家医疗机构将申请支付金额控制在总额控制指标以内,占医疗机构总数的48.3%;391家医疗机构的申请支付金额超出总额控制指标,占医疗机构总数的51.7%。按照二级控制指标核算,超指标金额中有17.6%属于不合理金额,由医疗机构全额负担;剩余的82.4%的超标金额由医保基金和医疗机构按约定比例分担,其中医保基金分担三分之二,医疗机构分担三分之一。医保基金对超指标金额分担后,整体支出完成总额控制目标的98.3%,较好地将支出总额控制在年度支付预算之内。

参考文献

[1]人力资源社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见(人社部发[2011]63号)[Z].2011.

[2]国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(国发[2012]11号) [Z].2012.

[3]人力资源社会保障部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[Z].2012.

总额控制 篇7

1 基金预算的目标

医保基金预算是根据医保法规和政策建立的反映医保基金收支的年度计划。预算是基于医保基金运行现状对未来运行趋势的设计和安排，既是前瞻的，也是现实的。预算的目的是做到对未来基金收支状况的可知、基金运行的可靠和基金风险的可控。因此，基金预算必须确定一定的目标。预算的目标有三个层次，终极目标是保证医保基金的平稳运行和医保政策目标的实现，直接目标是年度医保基金收支平衡、略有结余，具体目标就是基金收、支、余的额度。预算目标关系到预算执行的成效，预算目标的确定既要考虑可能，也要考虑可行，做到准确、适度，不能太偏离历史数据与现实情况。

2 基金预算的指标

本文所论预算为总额控制下的医疗费支付预算。不同的付费制度有不同的侧重点，也对支出预算提出了不同的控制指标需求。总额控制下的复合型付费制度大致有以下预算指标。

2.1 总额预付的预算指标

2.1.1 住院总费用。

根据统筹区内住院人次和次均住院费用，计算确定统筹区内年度住院总费用。

2.1.2 住院统筹基金支出。

根据统筹区内住院总费用和统筹基金支付比例，计算确定年度统筹基金支出。

2.1.3 医疗机构一般住院费用预算额。

根据各医疗机构的住院人次人头比和次均住院费用计算确定。

2.1.4 预算调剂金。

根据年度住院统筹基金支出，按一定比例(一般为5%)提取，用于调节当年基金预算。

2.1.5 医疗机构周转金。

根据医疗机构住院总费用，按一定比例(一般为10%)预付。

2.1.6 质量保证金。

根据医疗机构年度统筹基金支出，按一定比例(一般为5%)提取，用于确保医疗服务数量和质量。

2.2 按病种付费的预算指标

2.2.1 病种范围。

以循证医学为依据筛选病种：发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定;疾病并发症少，治疗处置差异小，费用相对稳定;有比较明确的诊疗规范和治愈标准。

2.2.2 病种定额。

以临床路径为主，参照既往病种平均费用，确定定额标准。一是要统计3年内该病种各医院平均费用;二是按照临床路径，对应收费标准计算出每个病种费用定额。

2.3 按人头付费的预算指标

2.3.1 可使用基金总量。

以门诊统筹缴费标准乘以参保人数确定。

2.3.2 总量定额。

以年度内包干机构服务参保人门诊统筹保险费征收总额为基数，按服务人群特征确定调剂金提取比例(一般3%)，算出总量定额基数。

2.3.3 合理基金使用率。

根据门诊统筹基金运行情况，确定合理结余费用全部偿付的基金使用比例，是为了防止包干机构提供服务不足。

2.3.4 实际基金使用率。

包干机构年度实际医疗费与总量定额费用的比率。

3 预算执行的支持机制

总额控制下的医保付费预算要得到有效执行，实现预算目标，需要一系列配套机制的支持，主要是协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制。

3.1 协商谈判机制

医疗保险付费制度改革涉及保、医、患三方的实际利益，医保经办机构在编制预算时，应当遵循公开透明的原则，向社会公开制定实施总额控制的程序和方法，同时建立利益相关方的协商谈判机制，如联席会议制度等。在分解地区总额控制目标时，广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学(协)会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。

3.2 费用分担机制

按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。如在总额预付制度中，当年医疗费发生指标低于年初下达的预算指标的，医疗机构按比例分享差额部分;高于年初下达的预算指标的，超过部分医疗机构按比例分担。在按人头付费制度中，实际基金使用率低于合理基金使用率的，偿付金额最高只能为合理结余费用的30%，并按比例划分包干机构使用和结转下年度使用的费用;实际基金使用率高于或等于合理基金使用率的，偿付金额最高为合理结余费用总额，并按比例划分包干机构使用和结转下年度使用的费用。

3.3 考核监督机制

总额控制下的医疗费支付预算要得到切实有效的执行，实现预算目标，需要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，调整完善协议内容，建立相应的监督考核机制。一是要建立考核指标体系，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系。二是要制定考核办法，并与费用结算挂钩，根据考核等级确定不同的医疗费结算、清算比例。三是强化医疗服务监管。针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要定期向社会公布医疗费用动态情况。完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

医保基金预算，是推进总额控制下的付费制度改革的基础，更是强化医保基金管理和监督，保证基金安全完整，提高基金运行效益，实现医疗保险科学发展的保障。2010年，国务院发布了《关于试行社会保险基金预算的意见》(国发[2010]2号)，社会保险法也对社保基金预算作出了规定。但是，笔者以为，当前医保基金预算工作存在三个制约因素：一是对医保基金预算的重要性认识不足。医保部门受经验限制和工作惯性影响，对基金预算的重要性重视不够，重决算轻预算，基金收支缺少计划性。二是医保基金预算的专业能力不足。医保部门普遍缺乏基金预算特别是精算等专业人才，基础数据采集不全，数据质量不高，编制方法陈旧，编制准确、科学的基金预算的专业能力亟待加强。三是执行预算的原则性和灵活度不够。一方面，预算在执行中的约束力不强，存在因人、因事随意变更预算的情况;另一方面，由于预算的弹性不足，遇到重大变化时预算的调整受到限制。

摘要：总额控制下的复合型付费制度需要以医保基金的预算管理为基础。预算应确立准确、适度的目标,并针对不同付费制度的特点设立科学、有效的预算指标。通过建立协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制,确保医保付费预算得到有效执行,实现预算目标。

关键词：付费制度,总额控制,预算

参考文献

[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.社会保险基金预算工作指南[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012.

总额控制 篇8

1 准确把握预算管理、总额控制的要义要领

基本医疗保险预算管理、总额控制,解决的是统筹基金这块蛋糕有多大,每家医疗机构分多少、怎么分的问题。这既是推行预算管理、总额控制的难点,也是必须把握的基本要义和要领。其目的是规范定点医疗机构的诊疗行为,引导参保患者理性就医,防范统筹基金大范围赤字,保证基金安全运行。

1.1 以年度基金预算为基础确定总额控制金额

医疗保险年度基金预算的编制过程,实际上是医保机构发挥医疗资源配置角色的过程。我省强调要将预算编制和“指标分配”视为具有激励约束机制作用的“资源配置”,将提升基金的使用效率和保障绩效作为预算管理、总额控制的核心目标。在指导各地医保付费制度改革中,要求统筹地区坚守一个原则、综合考虑多种因素,即坚守“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,根据近年本地区医保基金实际支付情况,综合考虑参保人数增长幅度、人口老龄化发展态势、疾病谱变化,以及执行基本药物制度给统筹基金带来的影响等因素,科学编制年度基金预算。

与坚守一个原则、兼顾多种因素的思路相对应,各地在测算控制总额时,以年度基金预算为基础,合理预留风险储备金、统筹区域外就医费用、门诊补助病种等费用,并考虑医疗成本上涨、基金和医疗服务变动等因素,确定医保基金向定点医疗机构支付的年度总额控制金额,以确保统筹基金这块“蛋糕”够分而不浪费。

1.2 以定点医疗机构既往数据为基础合理分解总控指标

这一步主要解决“蛋糕”怎么分的问题。如果医疗机构分得的蛋糕过大,会导致医疗服务供给不合理增长,医保基金被医疗机构非理性消费。如果分得的蛋糕过小,则往往会阻碍医疗服务技术的发展,挫伤医疗机构为参保群众服务的积极性,导致医疗服务提供方盲目缩减成本、减少医保患者收治量,医疗服务数量和质量双下降。我省在指导各市分解总额指标时,强调“四个注重”:一是注重参考近几年各级、各类定点医疗机构出院人次、住院统筹基金次均支出水平、医保政策内个人负担比例等历史基线数据;二是注重参考服务项目价格、服务群体结构特征;三是注重参考医疗机构医保统筹基金使用率,以及是否教学医院等因素;四是注重将人均住院费用与同级别、同性质的医疗机构进行横向比较。同时,指标分配兼顾“两个适当倾斜”:一是向多年来参保群众认同度高、统筹基金使用合理的医疗机构适当倾斜;二是向医疗技术实力强大,收治重特大疾病患者多的医院适当倾斜。

1.3 以公开透明为原则谈判协商确定方案

在推行医保总额控制过程中,各统筹地区按照省里的要求,将年度基金收入规模、总控预算的编制方法和理据等内容全部向医疗机构公开;就总控方案多次征求医疗机构的意见,并与医院院长反复座谈;将总控实施后医疗机构可能发生的不合理诊疗行为及医保监管的重点写入方案,让院长早知道。考虑到总额控制是一项新的管理措施,人社部门和经办机构还注重解析其必要性。通过贯彻公开、透明的原则,赢得了医疗机构的信赖,通过多种形式的谈判协商,医疗机构增强了贯彻总控措施的自觉性。

2 推进医保付费总额控制的主要措施

辽宁省确定部分城市为医疗保险付费总额控制重点联系市,采取定期汇报、不定期研讨等形式,及时确立支付方式改革中的工作重点、共同突破方案落实中的难点,总结经验、调整政策,并通过以下几项措施确保总控取得实效。

2.1 制定考核办法

在医保总额预算管理方案下发的同时,对定点医疗机构服务质量的考评办法同步出台。考评办法与医保服务协议紧密结合,依托医保服务协议进行日常监管,依托考评办法进行年终考评,并将二者紧密结合起来,作为实施总控方案的抓手。

考评办法中设置了转诊率、复诊率、每百人门诊住院率、住院人头人次比、床位周转率、重症患者收治比、个人医保范围内负担比、医保患者满意度等量化指标。依据这些指标给纳入总控管理的医疗机构打分。考评分数作为医疗机构年度超预算总额统筹基金补偿比例的重要参考依据。

2.2 搭建监管平台

采取两项新措施将监管的重点向医疗服务行为延伸。一是开发定点医疗机构科室与床位监管系统。预先对编制床位数和实际床位数进行设置,当医院实际收治患者达到预设比例时,系统自动预警。此举不仅可以促使定点医疗机构规范床位管理,也将监管范围延伸到科室,有效遏制了医院的“挂床”、“分解住院”等违规操作行为,使监督管理趋于精细化。二是搭建定岗医师管理平台。定点医疗机构将住院医师资料上传至新系统中,由医保经办机构统一审核。该系统的开发实现了对定点医疗机构住院医师的动态维护,便于监管人员及时掌握医保医师的调转、离岗情况,并对医保违规的医师暂停其处方权。此举强化了医疗服务行为监管,体现了过程管理的特点,可有效遏制不合理检查、治疗和用药行为,保障总额控制推行中医保患者得到合理诊治。

2.3 实行风险共担

实行风险共担的弹性结算方式。医保经办机构预留一定比例的质量保证金和年终清算资金,年终根据

参考文献

[1]人社部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[Z].2012.

总额控制下门诊特病管理效果探析 篇9

1医保门诊特病管理措施

1.1制定门诊特病管理规定, 规范诊疗和报销流程

明确单次开药的数量、金额、 间隔开药的时间等内容,进一步规范门诊特病登记-就诊-报销流程,并将上述内容印制于医院特病(保)人员门诊病历首页;建立统一管理的门诊病历及就诊卡,要求特病患者固定使用一张就诊卡。 2013年5月起,实施门诊特病用药及检查范围后,又根据实际情况,规定部分特病病种的治疗方案必须由特病专业医师制定,鼓励临床药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品,一改多种药效相似药物重复使用的现象。

1.2明确门诊特病病种用药及检查范围

为规范医保医师的诊疗行为, 减轻门诊特病患者的经济负担,医院医保办联合医务科多次组织门诊常见特病的各专业医疗专家,对35个门诊特病病种的用药及相关辅助检查进行筛选,制定用药及检查目录。该目录主要收集门诊特病病种的必用药,可用或可不用的药物以不用为准(尤其是中成药),同一类疾病只能应用一种中成药辅助治疗。

1.3为特保患者建立健康档案, 规范门诊用药管理

离休、伤残军人等享受特保人员门诊报销,因没有病种限制,在管理上存在缺失。特别是离休老干部常常要求医保医师开大处方和点名开药及检查,医院医保办为加强此类人群的门诊费用报销管理,对定点本院的特保人员统一查体,建立规范的个人健康档案,对于查体过程中发现的慢性疾病予以登记备案,门诊只报销档案中有备案的慢性病所应用药品及相关辅助检查, 有效避免了一人有卡多人使用、多病使用的情况发生。

1.4加强对医保医师的培训及监督检查,规范诊疗行为

医保办制定医保医师管理规定,并按照“合理用药、合理检查、合理治疗”的原则开展诊疗活动,对医保医师日常诊疗行为进行监管,对诊疗行为定期评价,并给予相应奖罚。通过管理及讲解, 医生的保障意识增强,诊疗时认真核对患者身份,有效遏制了部分人员骗保行为。同时有效减少了超剂量、超病种开药行为,减少大处方的发生,处方合格率逐步提升。

2资料与方法

本文共收集日照市人民医院自2011年1月至2014年12月医保门诊特殊病患者共计9857例,其中2011年1967例、2012年2359例、2013年2672例、2014年2859例。分析比对上述时间段医保门诊特殊病患者人均医疗总费用、药品费用、个人负担、自付比例、患者满意度、临床医师处方合格率及违规(超剂量带药、超限制用药、超病种用药等) 资金率、医疗服务不规范(过度服务、缩减服务、检查不合理、肢解处方等)发生率。所得数据采用SPSS13.0统计软件处理,行t检验, 数据以均数±标准差(x±s)表示,P<0.05有统计学意义。

3效果分析

通过三年的运行、持续改进, 门诊特殊病管理取得了显著成效。 门诊特殊病患者在得到更加规范合理诊疗的同时,人均医疗总费用、 药品费用、个人负担、自付比例有效降低(见表1);患者满意度、临床医师处方合格率明显提高,违规资金率、医疗服务不规范发生率明显减少(见表2)。

4思考与建议

4.1总额控制下医院和医保管理面临的问题

由上可知,总额控制下医保门诊特病管理是保障医保基金安全及合理使用的有效方法。但是,实施总额控制后,医保管理部门因医院超定额指标而不给予全额支付,超定额部分由医院垫付。为缓解费用压力,医院可能会采取如下方式规避费用风险,给医保管理带来挑战:

4.1.1缩减成本、缩减服务

总额控制采取“结余奖励”“超支不补”的政策,这使得医疗机构实际诊疗时以经济考虑为医疗导向,采取缩减成本和服务等手段缩紧医疗费用开支,从而损害了患者的权益。若实际费用尚未达到预算标准,则医院会放松对医保费用的监控[2]。

4.1.2增加患者负担

由于患者生活水平提高,就医要求也相对提高,很多患者相信进口药、新药, 医生在诊疗过程中为了不超出医保规定的上限,抓住有些患者的心理,采用诱导的方法让患者使用医保范围以外的自费药品,将费用转嫁给患者。同时为避免开大处方导致均次费用超标,对大处方加以分解,将超出费用转嫁到少量多次的服务中去。再者,医院在总额额度将近或超支时,采取让患者院外购药等手段,间接增加了患者负担[3]。

(x±s)

4.1.3医疗机构和医保管理部门讨价还价

医保总额控制还处于探索阶段,医保管理部门对医院医保控制总额往往参考上一年实际发生的医保费用作为预算基数,所以医院为了提高总额申请,容易出现在允许的范围内提高医保医疗费用发生金额,对超出部分采取各种理由向医保管理部门阐述超标的合理性, 和医保管理部门讨价还价,申请超标部分的补贴。

此外,由于总额控制对医疗机构的消费主导进行了一定程度的制约,限制了医疗机构的收入,很多医疗机构对总额控制形式产生了抵制,医保管理部门若不及时管控很有可能引发道德危机。同时总额控制形式与医疗机构的技术能力和治疗水平密切相关,对于医疗技术薄弱的医院,其医疗成本相对较高, 而对于技术力量雄厚的医院能够在多方位和团队合作等方面自行提高医疗技术,在这种前提下总额控制会加大地区间的医疗资源的差距。

4.2建议

4.2.1转变医院管理理念

国外研究表明,医院只有摒弃以往以 “工作效益”为出发点的经营管理理念,转变为以“工作质量”为考核指标的绩效管理模式,才能实现医保费用的有效控制。因此医院管理者应从医保定额、限额、人头支付形式上同时开放,建立一套科学、 量化、适应医保政策的奖励约束机制,使医疗保险基金既归病人所支配,又能调动医保医生的积极性。

4.2.2促进临床路径管理

临床路径是医院多个相关专业人员以循证医学作为诊疗基础,以药典资料为标准,针对某种疾病共同研究而制定的诊断、治疗和护理的标准化方案[4]。临床路径针对某种疾病为患者选择了最恰当的处置和必要的药品,规范了科学合理的治疗措施, 剔除了不合理的诊疗因素,减少了不必要的过度治疗,从而既保证患者科学合理的治疗,又有效控制了医疗费用。

4.2.3强化临床药师制度,逐步完善医保药品目录

临床药师是连接医师和药师的桥梁和纽带,应鼓励临床药师参与到医生诊疗中去,指导临床合理用药,避免滥用药、过度用药,从而控制患者药品费用。不断完善医保药品目录,在药品目录调整前,应调查了解临床一线医生对目录药品的使用情况, 及时将临床使用广泛的药品列入目录,通过精细化管理完善目录,同时规范制定药品临床使用适应症。

4.2.4医保监管部门加强管理

逐步完善医保监管部门的信息化管理,对医院医保信息实时监控、及时反馈,监管医院医保基金合理使用,使不合理的诊疗行为被杜绝,医保费用转嫁难以实现。完善全方位的质量评价体系,确定考核内容、对象、方法、并建立奖惩制度,做到奖惩分明[5],对医保政策执行好的医疗机构予以奖励,对医疗机构违规行为予以严惩,使医疗机构“钻空子”的空间越来越小。

参考文献

[1]段乔怡,乔岭梅,任文琦.门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(5):230-231.

[2]姚胜男,王筱慧,乔丽名,等.总额付费下公立医院医保费用控制策略[J].解放军医院管理杂志,2014,21(5):451-452.

[3]兰迎春,戈文鲁,张德书.我国医疗费用总额预付制改革研究综述[J].中国卫生质量管理,2013,20(5):95-98.

[4]张勤.控制医疗保险患者住院费用的4种方法[J].中国医院统计,2014,21(3):211-212.

总额控制 篇10

5月4日，欧盟委员会发布最新一期春季经济预测报告，今明两年欧元区和欧盟经济预计将持续衰退,而就业形势也将显著恶化。

中美签署总额106亿美元合作协议

4月27日，中国和美国企业高层在华盛顿签署了多个贸易和投资协议，总额达106亿美元。

主持签字仪式的中国机电产品进出口商会副会长姚文萍表示，此次签署的协议涵盖了电子科技、新能源和汽车等多个领域，既有助于美方扩大对华出口，也有助于中方加强在美投资并拓展美国市场。

美国商会副会长薄迈伦认为，在当前美中许多企业应对危机的关键时刻，这些协议的签订将有助于两国创造更多就业岗位，也将进一步加强两国间的经贸关系。

姚文萍还特别指出，此次代表团中大部分都是民营企业，许多企业家认为，金融危机既是挑战，更是加强中美贸易和投资的良机。

中俄签署石油领域合作政府间协议

4月21日，国务院副总理王岐山在北京人民大会堂同俄罗斯副总理谢钦举行中俄能源谈判代表第四次会晤，共同签署了《中俄石油领域合作政府间协议》，双方管道建设、原油贸易、贷款等一揽子合作协议随即生效。

根据协议，中国将向俄罗斯提供250亿美元的长期贷款，俄罗斯则以供油偿还贷款，从2011年至2030年按照每年1500万吨的规模向中国通过管道供应总计3亿吨石油。

国务院副总理王岐山表示，该项协议的签署，标志着中俄能源合作“实现重大突破”，双方将进一步在能源领域开展“全面、长期、稳定”的合作。

博鳌亚洲论坛2009年年会

4月17日至19日，博鳌亚洲论坛举行2009年年会，主题为“经济危机与亚洲：挑战与展望”。这是继20国集团伦敦金融峰会后，国际社会应对金融危机的又一次重要对话。中国总理温家宝出席开幕式，并发表题为“增强信心 深化合作 实现共赢”的主旨演讲。

与会代表认为，中国经济刺激计划初见成效，亚洲经济有望率先走出危机阴影；危机中贸易保护主义和新孤立主义有抬头的迹象，将人为割裂世界经济循环体系，阻碍资源合理配置，限制资本国际流动，使世界经济雪上加霜；新兴经济体应该加强合作，在世界经济秩序重建、改革中拥有更多话语权，发挥更显著作用；新兴经济体在反危机中采取新经济刺激对策的同时，需要反思传统经济发展模式的弊端，更积极主动地布局经济发展模式改革和社会改革，开创一条新的发展道路。

欧元区和欧盟经济衰退

或将持续到明年

5月4日，欧盟委员会发布最新一期春季经济预测报告，今明两年欧元区和欧盟经济预计将持续衰退,而就业形势也将显著恶化。

报告显示,欧元区和欧盟经济今年均将萎缩4％,较此前公布的预测数据相比,衰退程度进一步加深,而明年欧元区和欧盟经济仍将出现0.1％的负增长。

欧盟委员会负责经济和货币事务的委员华金·阿尔穆尼亚表示,目前欧盟经济正处于第二次世界大战以来最深重且影响最为广泛的衰退之中,但欧盟成员国政府迄今采取的应对措施正在显现效果,金融市场出现了稳定迹象,经济信心有所恢复,欧盟经济很可能正在触底。

中日韩就筹建中的区域外汇储备库出资份额达成共识

５月３日，中国、日本和韩国三国财政部长在印度尼西亚巴厘岛就三方对筹建中的自我管理的区域外汇储备库的出资份额达成共识。

根据这项共识，中国出资384亿美元，日本出资384亿美元，韩国出资192亿美元，分别占储备库总额的３２％、３２％和１６％。在发生金融危机时，储备库以借贷方式向出现流动性困难的成员提供资金帮助。

作为亚洲货币基金的雏形，东盟与中日韩在2007年５月原则同意建立自我管理的外汇储备库作为“清迈倡议”多边化的形式。今年２月，各方又承诺加快“清迈倡议”多边化进程，同意将筹建中的区域外汇储备库资金规模由原来的800亿美元扩大至1200亿美元。

克莱斯勒正式申请破产保护

4月30日，陷入困境的美国第三大汽车厂商克莱斯勒公司发表声明宣布申请破产保护。与此同时，克莱斯勒正式宣布与意大利汽车制造商菲亚特公司达成战略结盟协议。

根据协议，双方将优化各自在全球的生产和供应基地并进入各自的市场，菲亚特的动力系统及配件也将实现在克莱斯勒的工厂生产。此外，克莱斯勒和菲亚特将力图在30天至60天内组建一家新公司，其中自愿员工福利协会将持有55%的股份。

克莱斯勒首席执行官纳德利表示，从5月4日起克莱斯勒的工厂将暂时停产，正常的生产计划将在30天至60天内恢复，但克莱斯勒的经销商及产品售后服务仍将正常运营。

美对华发起金额最大特保调查

4月29日，应美国工人联合会（USW）的请求，美国国际贸易委员会发布公告，对中国产的乘用车和轻型货车轮胎启动特别保障措施调查。这是自2001年中国加入世界贸易组织以来，美国对中国发起的第七起、也是涉案金额最大的一起特保调查。

4月29日，中国商务部新闻发言人姚坚发表谈话，称“中国政府对此表示强烈不满和坚决反对。”

近年来，中国输美轮胎激增，这是USW发起这轮“攻击”的直接原因。据其报告，2004年到2008年间，中国出口美国的上述种类轮胎数量增加了215%，出口值增长了295%，而美国国产轮胎产量则在五年间下降了25%。

中国在中亚地区

首个铀资源合资开发企业揭牌

4月29日，中国在中亚地区的首个铀资源合资开发企业——谢米兹拜伊铀有限责任合伙企业揭牌仪式，在哈萨克斯坦共和国阿拉木图举行。

谢米兹拜伊铀有限责任合伙企业是中国和哈萨克斯坦在核能领域的重大合作项目，由中国广东核电集团公司和哈萨克斯坦国家原子能工业公司共同出资成立，拥有伊尔科利铀矿和谢米兹拜伊铀矿两个生产基地，是哈萨克斯坦重要的铀矿企业之一。根据协议，伊尔科利铀矿和谢米兹拜伊铀矿的产品将全部用于中国核电站。

除哈萨克斯坦外，中广核集团还积极参与乌兹别克斯坦、澳大利亚、加拿大等国铀资源的开发工作，与乌兹别克斯坦纳沃伊等世界知名能源企业结成了战略合作伙伴关系，签署了一系列铀资源合作开发协议。

IMF预测

世界经济今年下降1.3%

4月22日，国际货币基金组织(IMF)宣布，预计今年全球经济活动将同比下降1.3%，明年有望回升1.9%。

IMF认为，由于此次经济衰退是由金融危机造成的，因此恢复较为疲软。该机构预计，经济增长将在2010年回升，但增长率将仅为1.9%。该机构建议，要实现这一好转需加紧修复金融部门，同时继续通过放松货币和财政政策来支持消费需求。

报告还估计，全球暴露在金融危机风险下的金融资产的预期减记总额约为4万亿美元，其中三分之二将由银行承担，其余由保险公司、养老基金、对冲基金和其他金融中介机构承担。

中国

5月4日，温家宝主持召开国务院常务会议讨论并原则通过《关于支持福建省加快建设海峡西岸经济区的若干意见》。

国家信息中心：

二季度GDP预计同比增7%

5月4日，中国国家信息中心发布报告指出，虽然经济运行好转迹象增多，但经济回升基础不稳固，不排除出现反复的可能性；预计二季度的经济增速将小幅回升至7%，CPI将同比下降1.3%。

报告还建议称，在坚持适度宽松的货币政策取向，下一步重点应放在引导贷款流向方面，通过窗口指导鼓励商业银行向中小企业、民营企业和农村投放更多贷款。

国内一季度GDP同比增长6.1%，比上年同期回落4.5个百分点，创1999年四季度以来最低。一季度CPI同比下降0.6%，PPI同比下降4.6%，规模以上工业增加值同比增长5.1%。

国务院调整

固定资产投资项目资本金比例

4月29日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定调整固定资产投资项目资本金比例。降低城市轨道交通、煤炭、机场、港口等项目资本金比例，同时适当提高属于“两高一资”的电石、铁合金等项目的资本金比例。

会议要求，金融机构要认真评估项目，在提供信贷支持和服务的同时，切实防范金融风险。

中国将投入首批1.59亿

支持科技型中小企业创业

4月21日，科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心作为官方出资人代表，分别与上海创业投资有限公司等六家创投机构签订协议，设立六个创业投资基金，重点投资于初创期科技型中小企业，首期融资规模达到十点四五亿元，其中由财政投入的引导基金将参股投资1.59亿元。

科技型中小企业创业投资引导基金是科技部与财政部联合设立第一个国家层面的创业投资引导基金，主要以间接的财政支持方式，帮助企业突破资金短缺等发展瓶颈，强化自主创新和科技成果转化能力，推动企业快速成长。

引导基金启动以来，主要通过传统的无偿资助方式，帮助符合条件的科技型中小企业。这次协议的签署，表明引导基金将尝试以股权投资方式来扶持科技型中小企业。据介绍，作为财政资金支持方式的一种全新探索，相对于直接的财政资助，引导基金阶段参股方式对科技型中小企业的扶持更具力度和针对性。

福建加快建设

海峡西岸经济区

5月4日，温家宝主持召开国务院常务会议讨论并原则通过《关于支持福建省加快建设海峡西岸经济区的若干意见》。

会议指出，在当前两岸关系出现重大积极变化的新形势下，应采取更加有力的措施，进一步发挥福建省比较优势，赋予先行先试的政策，加快建设海峡西岸经济区，促进福建省经济社会又好又快发展。

会议强调，海峡西岸经济区是两岸人民交流合作先行先试区域，服务中西部发展新的对外开放综合通道，东部沿海地区先进制造业的重要基地，我国重要的自然和文化旅游中心。

会议还提出了七点要求，主要包括发挥独特的对台优势，加强两岸产业合作和文化交流，努力构筑两岸交流合作的前沿平台以及加快现代化基础设施建设，适应两岸直接“三通”的需要，提高发展保障能力等等。

中国停止进口

加拿大疫情省猪产品

5月3日，国家质检总局发布《关于防止加拿大阿尔伯塔省甲型H1N1流感传入我国的公告》（下称《公告》），，中国已全面禁止从加拿大阿尔伯塔省输入猪及其产品。

根据《公告》，中国禁止直接或间接从加拿大阿尔伯塔省输入猪及其产品。对于该省在5月3日之后启运来华的猪及产品，一律作退回或销毁处理；对这个日期之前启运的，经甲型H1N1亚型流感检测合格后则可以放行。

来自农业部的消息称，该部组织的专家已于5月2日成功研制出猪感染甲型H1N1病毒的快速检测试剂盒，可在五小时内完成检测。

《公告》还称，如今后再有加拿大的省份发生猪感染甲型H1N1流感，将被自动列入禁止进境名单，并依照《公告》采取防范措施。

中国首次举办多国海军活动

4月23日，是中国人民解放军海军成立60周年纪念日。为庆祝海军建军60周年，中国第一次举办多国海军检阅活动，也是中国海军历史上最大规模的海上阅兵。国家主席胡锦涛亲临检阅。

40月20日至23日，一场以“和谐海洋”为主题，旨在加强海上安全合作，共创和谐海洋环境的多国海军活动在青岛附近的黄海海域展开。包括俄罗斯、美国等在内的五大洲29个国家的海军代表团、14个国家的21艘各型舰艇来华参加。活动期间，举行了多国海军高层研讨、多国舰艇海上阅兵式、舰艇专业交流、文化体育交流和海上舢板比赛等多项活动。

1949年4月23日，华东军区海军领导机构在江苏泰州白马庙乡成立，张爱萍任司令员兼政委，人民海军从此诞生。1989年3月，中央军委批准确定1949年4月23日为人民海军成立日。新中国人民海军成立60年来，陆续组建了海军水面舰艇部队、海军潜艇部队、海军航空兵、海军岸防部队、海军陆战队五大兵种体系。现代海军具有在水面、水下、空中、岸上实施攻防作战和战略袭击能力，可独立或协同其他军种作战。

“中国遥感卫星六号”成功发射

4月22日10时55分，中国在太原卫星发射中心用“长征2号丙”运载火箭成功地将“中国遥感卫星6号”送入太空。这也是长征系列运载火箭的第117次飞行。

此次发射的“中国遥感卫星6号”主要用于国土资源勘查、环境监测与保护、城市规划、农作物估产、防灾减灾和空间科学试验等领域，将对中国国民经济发展发挥积极作用。

国务院分析一季度经济形势

4月15日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，分析一季度中国经济形势，研究部署下一阶段经济工作。

会议指出，扩大内需、促进经济平稳较快发展的一揽子计划已初见成效，经济运行出现积极变化，形势比预料的好。但国际金融危机还在蔓延，对中国经济的影响还在加深。

会议提出，要抓紧推进前两批已经下达的项目投资建设，立即下达第三批中央投资。

区域

5月6日，上海市政府新闻发言人陈启伟在此间举行的新闻发布会上透露，国务院已于近日批复上海市《关于撤销南汇区建制将原南汇区行政区域划入浦东新区的请示》，同意撤销上海市南汇区，将其行政区域并入上海市浦东新区。

沪首条快速市郊铁路工程

进入实质性阶段

5月４日，上海金山区政府发布消息称，上海首条快速市郊铁路建设工程——金山铁路支线改建工程已被列入上海市重大工程建设项目，目前已进入实质性启动阶段，将与沪杭客运专线工程同步实施，将于５月内择日开工。

改建后的金山支线将成为上海第一条快速市郊铁路，这也开创了铁路“公交化”的先例，对上海交通体系也是一种完善，有利于促进上海城市的发展。

第二届长三角金融论坛在杭州举行

4月27日，中国人民银行和江苏省、浙江省、上海市政府联合主办的“第二届长江三角洲地区金融论坛” 在杭州召开。

这次论坛的主题为“应对全球金融危机，落实国办‘金融30条’，加强区域金融协调发展，促进长三角地区经济率先复苏”。这也是沪苏浙政府和中国人民银行持续推动区域经济金融协调发展的重要举措。

江苏出台新规 全面扶持“台企”

4月23日,江苏省政府向外界公布了《关于支持台资企业健康平稳发展和加快转型升级的若干政策意见》(下简称《意见》)。《意见》共30条，这是江苏省第一次系统出台帮助和支持台资企业平稳发展、转型升级的政策措施。

《意见》明确，加大力度支持台资企业金融信贷，江苏省的金融机构要积极支持台资企业的融资贷款，并努力减轻企业还贷的压力；加大力度减轻台资企业负担，减免部分税收，帮助降低企业用工成本；加大力度支持台资企业转型升级，转型升级的台资企业可按有关规定申请省和各地设立的相关产业和贸易发展扶持资金，实行与内资企业相同的审批程序和条件；同时要各部门要积极支持台资企业建立销售网络和渠道，加大力度支持台资企业进入内销市场，优化台资企业投资环境。

上海南汇区

正式并入浦东新区

5月6日，上海市政府新闻发言人陈启伟在此间举行的新闻发布会上透露，国务院已于近日批复上海市《关于撤销南汇区建制将原南汇区行政区域划入浦东新区的请示》，同意撤销上海市南汇区，将其行政区域并入上海市浦东新区。

自国务院下发批复之日起，该批复已开始生效，并予以执行。原浦东新区的面积为532.75平方公里，户籍人口194.29万，2008年地区生产总值3150.99亿元；原南汇区面积677.66平方公里，户籍人口74.31万，2008年地区生产总值548.03亿元。行政区划调整后，浦东新区的面积为1210.41平方公里，户籍人口268.60万。

长三角文化交流

在吴江启动

“长三角像一把折扇，合起来是挺拔的标杆，连着开放的海陆空，唱着迷人的真善美。长三角像一把折扇，扇起来是缤纷的花团，茉莉儿鲜，玉兰儿艳，更有育花人热火朝天……”

4月30日晚，一曲深情的《东方长三角》，将第六届吴江市区域文化联动暨长三角文化交流活动开幕式推向高潮，在吴江市新落成的人民剧院广场，除吴江本地精心编排的节目，如芦墟山歌、木偶昆曲；来自上海、浙江的兄弟市、县、区送来了具有浓郁地方特色的节目，精彩纷呈，如浙江嘉善的《龙狮舞》、上海青浦区的新田歌《水乡故事一筐筐》、浙江嘉兴南湖区的《桃花谣》、浙江湖州湖剧传统折子戏《朝奉吃菜》等。

上海“两个中心”细则出台

4月29日，国务院新闻办公室首次在上海召开新闻发布会，高调公布《国务院关于推进上海加快发展现代服务业和先进制造业，建设国际金融中心和国际航运中心的意见》（下称《意见》），并解读《意见》细则。

国家发改委副主任刘铁男在新闻发布会上表示，上海建设“两个中心”不仅是上海的需要，更表明了中国在应对全球金融危机时，加快经济结构调整和产业升级，特别是建立安全、高效、开放的金融体系，推进中国从金融、航运、贸易大国建设成为强国的坚定决心。

《意见》还提出了上海“两个中心”建设的总体目标。

国际金融中心建设的总体目标是：到2020年，基本建成与中国经济实力以及人民币国际地位相适应的国际金融中心。

国际航运中心建设的总体目标是：到2020年，基本建成航运资源高度集聚、航运服务功能健全、航运市场环境优良、现代物流服务高效，具有全球航运资源配置能力的国际航运中心。

海协会与海基会

在宁签署三项协议

4月２６日，海峡两岸关系协会会长陈云林与台湾海峡交流基金会董事长江丙坤在南京签署《海峡两岸金融合作协议》、《海峡两岸空运补充协议》、《海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议》３项协议。

《海峡两岸金融合作协议》共包括金融合作、交换资讯、保密义务、互设机构等１２大项内容。根据这一《协议》，双方同意相互协助履行金融监督管理与货币管理职责，加强金融领域广泛合作，共同维护金融稳定。

根据《海峡两岸空运补充协议》，双方同意在台湾海峡北线航路的基础上开通南线和第二条北线双向直达航路，并继续磋商开通其他更便捷的新航路。

《海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议》规定，两岸同意在民事、刑事领域开展协助，并相互协助送达司法文书、调查取证、罪赃移交，认可及执行民事裁判与仲裁裁决，移管被判刑人。

南京成国家科技体制

综合改革试点

4月10日，国家科技部正式批复同意南京市为国家科技体制综合改革试点城市。4月30日，南京市委常委会通过实施方案。

总额控制 篇11

近几年是我国医疗保障制度普遍建立和快速发展的时期。由于广大群众的医疗需求被不断释放, 同时医疗卫生市场化状态仍然存在, 以及医疗保险管理能力和经验的不足, 造成医疗费用不断上涨, 特别是近几年来的势头更为明显。以全国人均卫生费用为例, 2005年为662元, 2009年达到1192元。5年几乎翻了一倍, 2009年较上一年上涨了30.3% (如表) 。

医疗费用的这种上涨趋势必然会给医疗保险基金收支平衡带来巨大压力。近一两年来, 一些医保运行比较成熟的城市, 由于参保人数相对稳定, 筹资增幅相对放缓, 医疗费用呈现出快速上涨势头 (一般在20%-30%) , 造成医保基金当期开始出现不同程度的赤字。以广东省珠海市和东莞市为例, 从两市过去5年人均医疗保险费收入和医疗费用支出的统计可以清晰地看到, 收入和支出之间的距离越来越小, 最后是重合在一起, 而且今后支出超出收入的趋势已经显而易见。

数据来源于卫生部《中国卫生统计年鉴 (2001年~2009年) 》

已有有识之士明确指出, 我国医疗保险结余运行的时代已经过去, 赤字运行的时代正在到来。如何抑制医疗费用过快上涨、控制赤字运行?站在医疗保险的角度, 当然首先考虑的是要运用更强有力的费用控制支付手段。许多医疗保险部门面对基金赤字的压力, 在尝试多种支付方式仍然达不到有效控制医疗费用上涨势头的情况下, 不得不对医疗机构说“不”。也就是说, 对不起, 没钱了, 超支不补偿了。这就是所谓医疗费用总额预付制产生的背景和雏形。从2009开始, 珠三角地区的东莞市、中山市、珠海市和深圳市都先后推出了不同形式的总额预付制度。

二、总额预付制是费用控制性最强的支付制度

由于医疗服务领域基本上是一个由医疗服务提供方主导的卖方市场, 市场规律在这一领域中常常是失灵的, 不仅消费者个人对这个市场的调节和监控是基本无效的, 就是专业的监管队伍和所谓的“高级监控手段”在对医疗供方的监管上也往往软弱无力。因而, 控制医疗服务质量和数量 (含费用) 的关键环节就在于医疗供方, 合理使用医疗费用的关键机制就是要使医疗供方承担起既提供医疗服务, 又控制医疗费用的双重职责 (即所谓“水龙头”理论) 。因此, 医疗保险基金管理原则就是要求尽可能地采用定额预付方式, 尽量减少使用按服务项目付费方式, 其目的就在于通过定额引导医疗供方主动控制医疗费用。但是, 由于医疗供方对医疗服务的主控性太强, 不论是按医疗人数、按医疗天数, 还是按病种、按疾病分类 (DRGs) 等, 医疗供方对每一种支付制度最终都会拿出应对的策略。

总额预付制也称为总额预算支付方式 (Globle Budget) 。从理论上来说是指:医疗保险方与医疗供方通过协商, 确定一个总的医疗费用预算额度, 在一定的时期内 (通常为一年) , 医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量 (服务包) 的情况下, 不论医疗供方的实际费用是多少, 医疗保险方都按预算总额支付费用。从概念可以看出, 总额预付制的特点在于基本上没有给医疗供方留下无论是服务金额还是数量的扩展空间, 因而是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的医疗费用支付制度。

在我国, 真正意义上建立社会医疗保险制度的时间不过十年左右。为了探索如何合理使用有限的医疗保险基金, 十年来各地社会保险部门一直在不断地建立和完善各种形式的医疗费用支付制度, 从开始的费用报销, 按项目付费, 到按服务单元的简单预付制, 再到按病种和复合式的付费制度, 这些支付方式在一定程度上抑制了市场化环境的医疗服务供方的不合理服务行为。但是, 由于卫生领域中市场导向的政策和机制没有 (也不可能) 发生根本转变, 社会保险部门在与医疗机构不断的博弈过程中, 发现自己始终处于一种被动地位, 医疗费用的控制难度越来越大。以现在较多地方采用的按人均住院费用的预付方式为例, 医院普遍采用增加住院人数的方法来应对医保政策, 增加收入, 而社保部门大多数情况下对住院标准是难以进行判断的, 这就使许多地方参保人群住院率高达10%以上 (而2003年全国平均住院率才为3.6%) 。现在一些地方正在积极探索按病种付费和DRGs付费方式, 但是这类方式不仅管理成本极高, 而且标准判断的主动权始终还是掌握在医生手上, 如果想仅仅依靠这种办法来控制医疗费用, 最后还是走不下去的。因此, 根据医保理论和中国医保管理的实际, 只有采用以总额预付制为主的医疗保险付费方式, 才能最终改变医疗供方的行为, 使社保部门由被动变为主动, 医疗费用才可能变得可控。这将是我国医疗保险发展的必然选择。

三、总额预付制对医疗保险相关领域的变革性影响

总额预付来源于医疗保险对医疗费用的控制, 但是其影响和功能却远远超出费用控制本身, 它对于与医疗保险相关领域的影响是具有变革性的。随着时间的推移, 人们可以看到总额预付制度将成为推动我国医药卫生改革, 引导卫生事业逐步走上健康之路的基本经济动力 (或称经济机制) 。

(一) 对医疗卫生事业的影响。

总额预付作为一种费用控制作用最强的支付制度, 对医疗供方的影响当然是最直接、也是最大的。首先是医疗卫生部门对医疗卫生费用的认识和观念将产生一种颠覆式的转变。近二三十年来, 医疗部门 (主要是中大型医院) 作为卖方市场的主导者, 从来不会感到医疗服务需求还会受到限制 (最多不过是要开发引导一下) 。总额预付会使他们清晰地看到, 医疗经费原来还是会受到限制的, 在医疗保险真正覆盖全民的情况下, 总额预付就会清晰地反映出一个总卫生费用的概念。医疗卫生事业的发展, 不可能是脱离时代的无止境的发展, 一定是在一个有限资金范围内的发展, 大到一个国家, 小到一个医院, 直至一个医生都是如此。

这种理念一旦建立, 就会带来整个医疗卫生系统发展模式、制度设计、机制安排和行为方式的根本改变。从一个地方来看, 那种不考虑资金总量的医疗事业盲目发展、无序竞争、重复建设的状况一定会受到限制;而科学规划、合理配置和有效利用卫生资源一定会引起高度重视。从一个医院来看, 那种简单的向外扩张, 开发市场, 不计成本、不讲效益的经营方式, 无疑是一种自杀行为;而讲求效益, 提高质量, 控制成本, 将成为医院自身发展的要求。从一个医生来看, 那种过度服务、高价多收的医疗行为, 将会受到医院的监管, 受到同事的指责;而因病施治, 合理服务, 减少支出将成为广大医务人员的自觉行为。

(二) 对医疗保障事业的影响。

总额预付制度将使现行医疗保险制度的管理几乎产生整体性变化。首先, 由于对总额的刚性要求, 对医疗保险基金而言, 基金赤字的风险可以降到最低, 基金的筹集和支出预算功能大大提高, 成为医疗保险管理的核心手段。由于医疗供方成为重要的费用管理者, 保险方对参保人的管理, 将会从着重监管医疗费用的合理使用, 防止道德欺诈行为, 转变成主要落实各项就医管理规定 (如定点医疗、双向转诊等等) , 并且帮助参保人合理使用和维护自身的医疗权益。由于医疗供方的利益趋向转变为控制数量和成本, 保险方对医疗供方的管理将会从重点监管过度服务、不合理价格和收费, 转变成为主要防范服务不足和过度结余, 并且逐步深化对医疗质量的监管。需要特别指出的是, 由于总费用控制与医疗技术和医疗需求不断发展的矛盾, 医疗保险对医疗价格和卫生资源管理的介入将不可避免;同一些发达国家一样, 对重要医疗服务项目和技术的经济学评估工作, 也将成为医疗保险部门的一项重要任务。

(三) 对参保人的影响。总额预付制度对参保人最大的好处在于,

由于医疗服务行为逐步转到了因病施治的正常轨道, 过度医疗和高额费用将大大减少, 参保人可以得到相对合适、价廉和质优的医疗服务;同时, 来自医疗服务供方对费用效益管理的推动, 全面的、成体系的健康管理服务将会兴起, 参保人乃至全体国民的健康水平会因此得以提高。

当然, 同其他支付制度一样, 总额预付制同样也存在缺陷。例如, 参保人就医可能受到限制, 有些服务需要排队;一些医疗技术水平的提高可能受到制约, 等等。但是, 相对其他一些支付制度的缺陷而言, 这些缺陷对参保人总体利益的影响, 对医疗卫生事业长远发展的影响是要弱得多的;同时, 对这些缺陷的控制和管理也相对容易。因此, 在面对医疗保险制度充满悖论的艰难抉择中, 社保管理部门一定会作出两害取其轻的选择。总额预付制度必将成为我国社会医疗保险的主要支付制度, 并且将会对我国医疗保障体系建设和医疗卫生事业发展带来深刻影响。

摘要：总额预付制度是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的支付制度。采用以总额预付制为主的医疗保险付费方式, 才能最终改变医疗供方的行为, 医疗费用才可能变得可控。这将是我国医疗保险发展的必然选择。

关键词：总额预付制度,医疗费用上涨,费用支付方式

参考文献

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