国家医药卫生体制

国家医药卫生体制（精选9篇）

国家医药卫生体制 篇1

摘要：当今世界各国卫生体制改革的关键是改善卫生服务的公平性、提高服务效率和可及性等。国外特别是发达国家以及其他与我国国情相似的发展中国家在卫生体制改革上提出了一系列举措,其许多成熟经验值得我们学习借鉴。本文通过对国外主要国家卫生体制的简要介绍并分析其特点,以期对我国卫生体制改革有所启示。

关键词：卫生,体制改革,发达国家,发展中国家

目前，随着我国经济的迅速发展，最大限度地解决好城乡居民"看病难、看病贵"问题以适应市场经济的要求，是当前我国卫生改革的主要方向。在党的十七大精神的指导下，与时俱进，深化我国卫生体制改革，普遍建立比较完善的覆盖城乡居民的基本医疗和公共卫生服务体系，满足广大人民群众多层次的医疗保健需求，促进社会的健康持续发展是卫生体制改革所面临的首要任务。因此，通过比较分析国外卫生体制改革状况，可以为我国在深化卫生体制改革的进程中提供一些可借鉴的国际经验和有益的启示，具有一定的现实意义。

1 部分发达国家的卫生体制改革

1.1 美国

美国是自由市场经济模式的国家，其卫生体制具有高度市场化的特点，即以私营医疗保险为主体，政府的干预较少，只辅以对特殊人群如老年人、低收入或失业人群、退伍军人、特殊患者、少数民族或移民的公共医疗保险与救助。它的优势在于能最大限度地满足不同人群的消费需求，这在一定程度上保障了卫生服务的公平性。美国政府还建立时效性强的卫生法体系。近年来，美国政府针对弱势群体在地理位置偏僻、经济落后地区，建立医疗"安全网"服务。到2002年底，安全网提供的初级治疗和预防疾病点已超过3500处，服务人数达到5000万[1]。另外，政府对急诊患者提供免费治疗服务，也为弱势人群在急病和重病来临时提供一些医疗保障。上世纪末，美国的卫生总费用中来自政府支付的费用比例连年上升，并且超过了私人保险组织而位居第一。因此，美国以其强大的经济实力为基础推行医疗保险市场化政策来减轻政府财政负担，表现在卫生总费用中政府投入的比例逐年下降，个人负担的比例迅速上升。为了控制卫生费用，美国医疗保险组织采用名为管理保健的费用支付和管理模式。医疗服务的供方与医疗保险机构通过签约等形式合作，形成服务网络。这种制度具有四个特征：(1)定额付费，以限制医院和医生的收入上限；(2)节余留用，提高医疗服务提供者的成本意识；(3)严格的医疗诊断与药品审核程序和医生医疗行为的监督与评价制度，以防范医生不合理的医疗行为；(4)由初级保健医生来管理患者，制定医疗服务质量改善计划，指导患者接受高质量、有效率的治疗。

1.2 英国

目前，英国的医疗体系仍在不断完善之中。英国国家医疗服务体系（NHS）建立于1948年，是英国社会福利制度中最重要的部分之一。其宗旨是为全体国民提供免费服务，体现国民医疗消费的相对公平原则。

凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费和享受有关福利，由政府实行统一管理。支持NHS的资金82%来源于政府财政拨款[2]。

自2002年开始，英国政府通过改革强化医疗领域的竞争压力，以解决医疗机制的效率问题，政府不但明确患者职责，还增加对医疗机构的评价指标，如政府根据医院治疗患者的数量决定其对医院提供资金的多少。这种做法使那些表现不佳的医院备感压力，那些表现较好的医院得到鼓励。为提高服务效率和质量，国家还成立国家临床优质服务研究所和健康促进委员会两个新机构，加强对医疗质量监督。此外，政府重组现有医疗机制的"内部市场"结构，扩大全科医生的服务范围，实行以全科医生和社区护士为主体的初级医疗小组，专门负责代理患者购买住院服务。

英国医疗保险制度,具有覆盖全民的特点，另一特点就是政府介入到了医疗保险的所有方面。政府既负责筹资又负责提供服务,卫生服务的全过程主要是政府行为。政府的积极参与能保证公平地分配医疗资源,因而使公民能普遍享有医疗保障,提高卫生服务公平性,有效地控制医疗费用的上涨。但其也削弱了市场机制的调节作用。

英国在医药管理方面实行医药分离政策。患者在国家医疗服务体系的三级体系（即基本护理机构、地区医院和教学医院）中接受治疗，三级机构层层递进,各自接受不同需要的患者,尽可能地降低医疗消耗和统筹费用。

1.3 德国

德国是世界上第一个建立完善社会保障体系的国家,实行以政府主导的医疗保障模式。国家立法规定公民必须参加医疗保障,完善的医疗保险体系覆盖全民，国家财政给予相应支持。德国法律还规定,凡年收入不超过法定界限的就业者、失业者、退休人员和大学生等,都必须参加普通疾病保险。医疗保险资金实行社会统筹、互助共济原则；通过社会筹资、国家财政拨款及个人自费三种融资模式支撑医疗保障体系的运转。

德国在参保的具体形式上是多样的,除法定强制性的社会医疗保险,还可自愿选择私人医疗保险。德国医疗保险的组织形式以法定医疗保险机构为主、私人医疗保险机构为辅。医疗保险机构与医疗机构是相互合作的伙伴关系。德国还是最早实行医药分开制度的国家之一,84%的药品通过药店销售,医院销售微乎其微。

2007年医疗卫生改革涉及全体国民,以保证医疗卫生体系融资具有牢固基础,有可持续性并造福后人。节约支出,扩大融资,并力争使福利保险支出与劳动成本脱钩。通过建立医疗保险基金统一管理和协调医保资金,增强医疗保险机构间的竞争；通过立法要求所有国民必须参加任何一种医疗保险,要求医疗机构为参保人提供更好的医疗服务[3]。

1.4 加拿大

加拿大实施全民医疗保健体制,即由政府直接管理医疗保险事业,政府给公立医院拨款,医院向居民提供免费服务。自从这种卫生体制建立以来,医疗服务及其传递方式,就从以医院和医生为重点转向以诊所、初级保健中心、社区医疗中心和家庭保健为重点的医疗服务体系。

加拿大卫生体制改革目标是向所有人群提供可及的、能负担的和适宜的医疗服务；由治疗向健康促进和疾病预防转变,建设功能齐全、安全的和在各方面能提供帮助的家庭医生和社区卫生服务中心体系,确保一个安全、高素质的生活环境。其特点是卫生费用主要由政府财政拨款。68.7%由国家公共财政资金负担[4]。国家垄断医疗服务,卫生行政部门直接参与卫生服务机构的建设与管理。公众免费享受基本公费医疗。医疗服务具有高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医疗价格基本不起调节作用。目前加拿大补充医疗保险比较发达,发展非政府保险项目的商业性补充保险。

2 部分发展中国家卫生体制改革

2.1 印度

印度在近20年卫生体制改革中，落实政府对卫生投入的责任,增加对基本医疗服务如预防保健和健康教育等初级卫生保健的财政支持力度。2006～2007年印度政府卫生财政预算约为25亿美元,卫生总费用的42%用于该领域[5]。

2005年印度开始实施"全国农村卫生服务项目",出台相关政策，加强农村三级医疗保健网建设,将农村卫生作为卫生工作的重点[6]。主要措施有：(1)权力下放到社区；(2)加强基层卫生服务机构如初级卫生保健中心和社区卫生中心管理能力和服务能力建设；(3)采取灵活的筹资政策；(4)以村为单位培训"合格的社会卫生积极分子"；(5)建立初级卫生保健服务规范和标准,在基层建立监督委员会负责监督服务质量。

政府举办少量公立医院,其运行经费90%以上由政府承担,为居民尤其是贫困人口提供免费服务，从而解决贫困人口的基本医疗问题。同时，开放医疗市场,允许私立医疗机构存在和发展,形成公共部门和私人部门的合作关系,为居民提供多种选择机会,满足不同层次的医疗服务需求。

2.2 巴西

1988年，巴西通过立法在全国范围内建立国家卫生服务体系，即统一医疗体系和三级医疗服务网络、全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度，构成巴西比较健全的医疗卫生保健体系。

在统一医疗体系内三级政府分级管理，职责明确，区域居民参加本地区的统一医疗体系管理委员会监督管理。该体系以公立医院为支柱，公共医疗卫生资金以政府财政投入为主。政府对公立医疗机构的补助标准是按所核定的医疗任务和技术等级确定，即完成任务多、技术等级高的政府的补助也高。公立医疗机构患者就医有一套规范的就诊流程，其特点是根据病情实行双向转诊。巴西制订联邦法令规定，把医院管理、临床诊断治疗的权力下放到基层，以社区卫生服务机构为基础，一般覆盖几万人口，承担大量的医疗服务。因此，巴西拥有健全的医疗卫生服务网络，即由"统一医疗体系"和补充医疗系统两大子系统构成。居民看病必须先到所在社区的卫生站，社区卫生站根据病情分级转向二级医院、三级医院。巴西实行家庭医疗计划，社区医院派出的"家庭医疗小组"遍布全国，成为每个家庭和个人的家庭医生。目前，社区医院承担80%的就诊量，15%由市镇医院接诊，仅有5%的疑难和危重病人才由州、联邦综合或专科医院诊治[7]。

从1994年开始，在农村和贫困地区配置初级医疗队，还在广大基层社区推广母婴护理等社区医疗服务，提高公共医疗的可及性。从上世纪90年代末开始，巴西政府开始改革中央对地方的卫生经费转移方式，将相当大一部分卫生经费按照各地初级医疗与预防性医疗的实际需求来分配，通过改革财政转移支付方式增强地区间卫生经费分配和卫生资源配置的公平性。

3 对我国当前卫生体制改革的启示

3.1 医疗卫生服务必须法制先行，制定必要的卫生保健的政策法规

卫生改革的制定和提出基于一系列明确的价值观和原则，即卫生保健是一种人人可以享有的社会权利。目前中国正处于社会经济转型时期，要形成一定的价值观和原则首先需要建立系统的与卫生相关的法律法规，在统一的立法框架下明确公民的卫生保健权利。发展有利于贫困人口的卫生筹资政策,建立社会医疗保险等筹资机制。

3.2 加强制度建设

近些年来，中国医疗服务机构日益强化对营利目标的追求。在分配方面，医务人员个人收入和服务收入的联系越来越紧密。从有关国家的经验看，要想真正解决这一问题，关键在于制度建设。在医疗服务机构建设方面，必须坚持公立机构的主导地位，确保其公益性。在分配制度方面，一定要切断服务收入和个人收入的联系。在医疗卫生事业发展中，医疗服务机构应进行合理的目标定位，不以营利为目标。有关机构人员收入也普遍采取固定工资制度，与服务收入无关。政府对私营医疗机构服务收入实施严格的总量控制。加强规章制度建设，积极稳妥地推进公立医疗机构的改革。

3.3 正确认识政府和市场在卫生体制改革中发挥的作用，进一步强化政府职责，实现政府主导和市场机制的有效结合

在医疗卫生事业发展的各个环节，英、德等国政府的主导地位非常突出，通过政府作用的有力实施，确保卫生服务的可及性、公平性，卫生系统的运行效率也很高。从中国目前的现状看，医疗卫生服务的可及性、公平性和卫生投入的宏观绩效大幅下降，其根源正是政府职能弱化。

因此，我们应该学习国外的经验，进一步强化政府责任，充分发挥政府的主导作用。在医疗卫生领域投入上发挥政府的主体作用。其中包括要强化政府筹资和分配职能，以解决改革开放来政府投入在卫生总费用中的比重一直持续下降的问题；还要强化政府对医疗服务体系的干预，避免医疗卫生资源的过度集中，增强医疗服务的可及性，监控医疗卫生服务的质量和价格。政府负责制定政策和进行监管，确保医疗服务的公益性、公平性，提高卫生系统的运行效率。在此基础上，还应借鉴美国等国经验建立有效公平的市场规则，充分发挥市场在特定领域内资源配置的作用，从而刺激和鼓励新的技术和设备的不断出现，提高诊治水平，最终实现政府与市场的均衡。

3.4 加大政府对卫生投入，兼顾公平与效率

国外的经验表明,真正办好一部分公立医院,用有效、经济和适宜的技术,免费向居民提供服务,能够有效缓解"看病贵、看病难"的问题。因此，明确政府财政资金的补助方向,加大政府投入，尤其是保证对主要面向工薪阶层的公立医疗机构的资金投入，实现公立医疗机构公益性,保证其社会功能的实现，以保证卫生服务的公平性。

实行全民医疗体系要求医疗保障必须覆盖到全社会。政府要加大医疗保险的支出投入,使其占财政和GDP的比例有所提高,以实现"人人享有医疗保障"的社会目标。我们应该与医疗改革同步建立起有效合理的服务、管理和监督机制。中央政府的卫生投入应重点保障全国居民获得均等化的基本医疗服务。

政府还应继续加大对农村卫生资金投入，强化农村卫生工作，确定三级医疗服务机构的功能定位。同时，坚持发展社区卫生服务，提高社区卫生服务质量。政府应充分利用基层医疗卫生资源健全社区卫生服务网络，对社区卫生服务的资源进行合理配置，提高社区卫生服务的技术水平，建立社区首诊制和双向转诊制度，使患者根据病情合理流动，提高医疗卫生资源利用的效率。强化社区医疗卫生服务系统。大力发展社区医院，以便在社区解决绝大部分人的医疗卫生问题。

3.5 引入适宜的考核激励机制

医疗服务供给与利润脱钩，在确保医疗服务供给的质量和数量以及在政府逐步加大财政补贴的前提下,在公立医院体系内,针对医疗机构和基本医疗服务,建立提高技术水平和服务质量的奖励机制，逐步实现业绩考核激励机制。在确立合理技术服务价格和药品零售价格的基础上，鼓励卫生机构通过优质服务增加竞争力扩大收入。我们可以借鉴英国经验，政府投入给医疗机构的那部分经费可以采取奖优罚劣的分配体制，确立不同层次医疗机构的社会评价体系。加强对医疗机构内部奖励机制的监管，对提供合理而及时的服务给予奖励的制度，同时建立健全各类有效的监管机制，对应提供而不提供服务或提供不合理服务的给予重罚。建立以服务指标控制为核心的医疗机构绩效考核制度。医疗机构职工的奖金分配与服务指标直接挂钩。

3.6 全面推进医药分开

在我国改革全民劳保的医疗保障制度后,我国医院等诊疗机构为获得自身发展,逐步形成"以药养医"和"药价虚高"的局面。面对这种情况,政府制定一些政策如"药房托管"、"药品价格下调"方案,都无法从根本上解决。

英、德等国在医药管理方面采用医药分离制。这对中国医疗制度有很好的借鉴意义。医院为患者诊疗,免收医药费一切由国家宏观调控。医院不能决定药品价格,患者也不会药品负担过重，在医院实行医药分离,同时对医院和医生建立合理的补偿机制,加强监管。切断医疗机构、医生与医药流通企业的利益链条，实行医药分家，医生的医疗行为必须与利益完全脱钩。加强医药卫生行业生产、服务的价格监管，确保医药价格、医疗服务价格的公平与公正。

参考文献

[1]刘克军.论美国医疗保障制度及其对中国的启示[J].中国卫生资源,2006,9(2):81-83.

[2]顾海,鲁翔,左楠.英国医保模式对我国医保制度的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛,2007,(5):106-111.

[3]郭小沙.德国医疗卫生体制改革及欧美医疗保障体制比较[J].德国研究,2007,22(3):31-37.

[4]Gregory P,Marchildon L.Health systems in transition-Canada[M].Copenhagen:World Health Orgnization Regional office for Europe,2005.

[5]石光,雷海潮.印度卫生体制面临的挑战与改革[J].中国卫生经济,2008,27(9):95-95.

[6]Mukhopadhyay A.State of India,presentation on the symposium on health insurance system by the development research center of state council of PRC[R].2006.

[7]Miranda.Intergovernmental health policy decisions in Brazil:cooper-ation strategies for political mediation[J].Alcides S Health Policy and Planning,2007,22(3):186-192.

国家医药卫生体制 篇2

(2011年3月17日 20:43)

各位领导：

今天，非常高兴有机会来向各位做一个汇报，下面，我就寻甸实施国家基本药物制度和综合改革情况向你们作一个简要汇报。

一、寻甸县基本情况

寻甸县地处云南省东北部，位于昆明、曲靖、东川三市(区)的中心。国土总面积3598平方公里，全县辖14个乡(镇)174个村(居)民委员会1576个自然村。2009年底，全县总人口53万人，地方财政收入3亿1199万元，地方财政支出 11亿4319万元。县情主要有三个特征：一是典型的农业县。全县山区、高寒山区占总面积的87.5%，农业人口47.2万人，占全县总人口的93.3%。二是民族自治县。全县居住着汉、回、彝、苗等16种民族。少数民族人口达10.9万人，占全县总人口的21.7%。三是一个集高寒、民族、贫困为位一体的贫困县。属全国592个、全省73个扶贫开发工作重点县之一，2009年全县还有15.31万低收入贫困人口，占总人口的30.3%，其中绝对贫困人口还有2.45万人。

我县有公立医疗机构18个，其中：县级医疗机构2个(县第一人民医院、县中医院)，乡(镇)卫生院15个，社区卫生服务中心1个，村卫生室174个。2009年，全县公立医疗机构门诊人次42万2500人次，住院人次2万8658人次。医疗机构业务总收入10494万元，药品收入5418.6万元，其中：乡镇卫生院药品收入2833.1万元，药品支出2352万元，药品顺价收入481.1万元。

二、主要做法

（一）基层医疗卫生机构综合改革情况

根据《云南省医改5项重点工作2009年主要任务和工作目标计划》（云政办发〔2009〕229号）和昆明市人民政府办公厅《关于印发昆明市医药卫生体制五项重点改革近期主要任务和目标计划的通知》（昆政办〔2009〕159号）要求，我县高度重视，认真贯彻落实省、市深化基层医药卫生体制综合改革工作部署，扎实推进医改工作，取得了积极进展。

1.及时做好省、市相关文件及政策的学习传达。2010年2月，我县召开由乡镇卫生院、县直医疗卫生机构参加的工作会议，对医改政策及相关文件精神进行了宣传。同时，要求县医改领导组所有成员，认真学习有关医改的一系列文件，吃透上级医改工作精神及各项政策。

2.积极强化医改工作的组织领导。我县成立了深化医药卫生体制改革领导小组，由县政府常务副县长任组长，分管副县长任常务副组长，县政府办及有关部门主要负责人为副组长，各相关部门副职为成员，切实加强对医改工作的领导，建立健全了政府主导、发改牵头、卫生为主、部门配合的医改工作协调推进机制。及时召开全县医药卫生体制改革会，全面部署我县医改工作，多次召开县政府常务会议专门听取医改工作开展情况汇报，研究医改工作具体措施。

（二）实施国家基本药物制度情况

根据昆明市卫生局《关于实施国家基本药物制度有关工作的通知》（昆卫药〔2010〕1号）、《关于昆明市加强药品采购配送信息统计工作的通知》（昆卫药〔2010〕2号）及《昆明市国家基本药物督导检查工作方案》要求，我县高度重视，积极采取有力措施，强力拉动、强势推进作为新医改突破口的国家基本药物制度改革。

1.健全组织机构，强化领导责任。接到市相关文件后，县委、政府高度重视，成立了由分管副县长为组长，各相关单位为成员的实施基本药物制度领导小组。设立办公室在县卫生局。县卫生局也相应成立了领导机构，由局长担任组长，局班子成员为副组长，各相关科室人员为成员，各乡镇也成立了落实基本药物制度的领导小组，明确了工作机构和工作人员。这样，做到在领导力量上首先有了保障，全县统一在领导小组的组织协调下，有条不紊，按部就班，狠抓工作推进。

2.认真学习，积极宣传，扩大政策知晓率。全市实施国家基本药物制度工作会议后，县委、政府及时召开会议，传达会议精神，县卫生局也召开了医疗机构负责人会议，要求各医疗机构认真组织学习，充分了解、掌握基本药物制度要求，医务人员知晓率达100%。全县各医疗机构100%对基本药物价格进行公示。并利用媒体、布标和宣传栏，向群众及时宣传基本药物制度。

3.突出工作重点，找准工作入口。国家基本药物制度的实施，首先从基层医疗机构（乡、村）入手，因此，在2月25日前，我县16个乡镇医疗服务机构及村卫生室认真开展了库存药品清理。对清理出的库存药品，非国家基本用药目录药品一律要求靠价销售，限期（至4月25日）处理完毕。目录内药品按价销售，并要求做到2个月后乡村公立医疗机构只准使用国家基本药物制度目录内用药。通过清理，全县16家乡镇卫生院进行库存药品有基本药物品种1501个，金额146万5961元，批发价125万0830元，批零差21万5131元。非基本药物品种4688个，金额478万2479元。

4.积极签订基本药物合同，认真实行网上集中采购。年初，县卫生局组织全县医疗机构签订了基本药物配送合同。截止到3月15日，我县县级医疗机构2家、乡镇卫生院15家、社区卫生服务中心1家、社区服务站2家，在云南省药品耗材采购交易监管平台上进行了集中采购。截止到10月8日，我县县级医疗卫生机构3家（县第一人民医院、县中医院、县妇幼保健院）、乡镇卫生院16家，村卫生室73家，在云南省药品耗材采购交易监管平台上进行了集中采购。共计采购21864475.22元，已配送20083712.01元，入库17972243.32元。其中县级采购15013417.22元，配送13779836.99元，入库13732359.06元。乡镇卫生院及村卫生室采购6851058.002元，配送6303875.019元，入库4239884.259元。

5.严肃责任追究，强化检查。为坚决贯彻执行国家基本药物制度，县卫生局制定了《寻甸县实施国家基本药物制度工作方案》，《方案》中制定了严厉的问责制度。至2010年4月25日，乡镇卫生院、村卫生室全部实施国家基本药物制度。乡镇卫生院不使用基本药物的，一律先免去院长的职务，乡村医生不使用基本药物的取消乡村医生资格。同时，县卫生局加大督导检查，局班子成员分片包干，组成五个督导组，于3月2日～4日对全县16个乡镇卫生院、174个村卫生室实施国家基本药物制度进行督导检查。强力推进承担我县基本公共卫生和基本医疗的乡镇卫生院、村卫生室100%使用基本药物。

总的来说，通过基本药物制度的实施，得到了群众的认可，社会反应良好。一是患者满意度高。国家基本药物制度的实施，取消了药品的零差率，杜绝了药品在医院形成的新的加价行为，直接为患者减轻负担。二是医疗机构认可。广大基层医疗机构、医务工作者认为这项制度实施，特别是向社会、向广大患者公示明白医院没有加价营利行为。省配送来的药，价格由省级药招办竞价确定，送价是多少，卖给患者就是多少，在医院这一块是零差价、零利润。同时，彻底斩断了医生在药品使用中趋利途径，这样也还医院一个清白，把医院背负的社会普遍认为看病贵的根本祸源在医院这口黑锅澄清。三是监管部门赞同。实行药品零差率，方便了监管部门对药品使用价格的监督管理，特别是物价部门，过去实行药品加成，医院钻政策的漏洞，随意性较大，而新政策、监督信息平台建立、零差率执行后，监管难变得简单可行。四是社会效益明显。国家基本药物制度的实施，前后对比，直接反映出医疗费用价格的降低，实现了医改的根本目的。

三、执行中存在的问题和建议

(一)适当增加基本药物目录品种数。根据省级规定，目录内用药共有307种，其中西药205种，中成药102种。通过临床实践用药，远远满足不了患者的需要，特别是基层群众习惯使用价廉物美、省内生产的常见药品和婴幼儿用药未能入目录，影响了部分患者的就医用药。

(二)加大对基层医疗机构(县、乡)的补助力度。实行国家基本药物制度和药品零差率后，对基层医疗机构而言，彻底改变了过去的管理经营模式，在药品上切断了医疗机构的收入途径。基层医疗机构的生存模式是以药养医，然后以医养公，切断药品利润后，用药养医和养公状况将不再存在，为了保证基层医疗机构真正行使好公共卫生和基本医疗服务的职能，建议上级有关部门给予补助，从而保证药物制度的健康运行和医疗卫生改革在基层的有效推进。

(三)绩效化管理应有明确的政策出台。为有效调动医务人员的积极性，配合事业单位人事制度改革，建议上级相关部门出台事业单位绩效考核办法，以使基层能够统一标准，规范运行，方便操作。

(四)部分目录内中标药品配送价格与市场价格相比较，起伏较大，能否通过规范的运作方式，降低药品配送价格，最好与药店售价持平。

(五)建议省级药招平台管理部门加大对药品配送企业的监督管理，配送企业要根据基层医疗机构的用药需求，保证药品配送及时、品种齐全、服务周到。

四、下步工作打算

为全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和省、市推进医疗卫生改革的统一安排和部署，我们将进一步统一思想，加强领导，狠抓落实，务求实效，全力以赴推进医疗卫生改革和国家基本药物制度的实施。

一是强化宣传力度，提高社会知晓率。充分利用各种媒体，加大对全县各界的政策宣传力度，使全县人民群众知晓国家基本药物制度，从而获得相关部门的理解和支持，以及广大患者认同和监督，以确保这一制度的巩固和推进。

二是规范医疗机构执业行为，严格实施国家基本药物制度。以村级医疗机构换证为契机，对村级卫生室不实施国家基本药物制度的，不予换发《医疗机构许可证》；以设立村级新型农村合作医疗定点医疗机构为契机，对不实施国家基本药物制度的，不列为村级新型农村合作医疗定点医疗机构，不报销新型农村合作医疗的相关费用；以实施政府购买公共卫生服务为契机，严格考核政府购买公共卫生的职责任务，对不实施国家基本药物制度的，县、乡卫生部门不进行考核、不给予相关补助。

三是认真开展医疗机构专项整治，严厉打击非法行医。配合国家基本药物制度的实施，及时制定了《寻甸县医疗机构专项整治实施方案》，对全县乡镇卫生院和村卫生室医疗执业行为进行专项督导检查，对不执行国家基本药物制度的，取消乡村医生资格，吊销《医疗机构执业许可证》。

四是积极推进乡村一体化管理。以实施基本药物制度为契机，进一步明确乡村医生的职责任务，巩固乡村医生队伍，对乡村医生实施国家基本药物制度，推进村卫室集体办医。

国家医药卫生体制 篇3

1 基本概况

普陀区位于浙江省东北部、舟山群岛东南部, 现有户籍人口32.1万, 流动人口约15万。有各级各类医疗卫生机构222家, 其中区级医院5家, 专业公共卫生单位5家。社区卫生服务中心5家, 建制乡镇卫生院7家, 社区卫生服务站45家 (其中非政府办社区卫生服务站2家) 、村卫生室67家, 民营和企业举办的医院5家, 其它医疗机构83家。

2 基本做法

2.1 加强领导, 制定落实医改政策和系列文件

普陀区政府成立了政府主要领导为组长, 宣传、发改、卫生、人事、财政、药监等部门为成员单位的深化医药卫生体制改革领导小组。年初又成立了以分管副区长为组长的实施国家基本药物制度工作委员会, 负责组织实施基本药物制度等医改工作。政府主要领导和分管领导多次赴海岛乡镇、社区卫生服务中心 (站) 和村卫生室开展专题调研, 了解和掌握基本情况。在推进医药卫生体制改革过程中, 我们坚持区乡联动, 齐抓共管, 把医改工作列入乡镇 (街道) 领导班子考核指标, 明确了乡 (镇) 政府的职责, 强化了乡镇 (街道) 的卫生事业发展和管理责任。分别召开了人大、政协代表, 乡镇 (街道) 及部门负责人, 社会各界人士, 卫生系统代表等多个座谈会, 全方位多层次听取、征求医改工作意见, 随后制定出台了《舟山市普陀区深化医药卫生体制改革实施意见》、《农村医疗卫生服务体系建设和改革实施方案》等政策性文件。

2.2 精心组织, 全面实施国家基本药物制度

2.2.1 建立工作机制, 稳步有序推进。

一是建立“统一领导、分级负责、部门协作、多方参与”的工作模式, 全面落实国家基本药物制度。二是建立以基本药物的采购、配备、使用、结算、零差率销售、医保政策优惠等“六统一”为主要内容的实施办法。三是建立工作例会制, 由分管副区长定期召集医改工作领导小组成员单位负责人, 对基本药物制度实施过程中出现的新情况、新问题进行督导汇总分析, 研究对策, 解决实施过程中出现的矛盾和问题。区卫生局专门成立局医改办, 落实专人负责药物采购、配送、结算等一系列工作。设立基本药物结算专户, 建立药品结算制度, 明确统一组织结算付款流程、付款方式和合同签订, 实现60天内与配送商完成结算;社区卫生站 (村卫生室) 的药品由社区卫生服务中心负责采购与结算。

2.2.2 完善政策措施, 确保机构运行。

明确政府举办的社区卫生服务中心为公益类事业单位, 核定社区卫生服务中心 (乡镇卫生院, 下同) 及社区卫生服务站 (村卫生室) 人员编制703人, 逐步按编制落实人员。出台《2010年度普陀区社区卫生服务机构财政补助定额标准》, 明确基层医疗机构的经费补助政策, 在编工作人员收入参照本区事业单位职工平均收入水平, 原则上不低于上年水平, 按人均每年7.5万元核定 (含五险一金) , 编外人员 (含乡村医生) 按每年3万至4.5万元核定, 公用经费每人每年按5 000元核定。同时, 财政每年安排150万元资金用于社区卫生服务机构设备购置经费补助, 安排200万元专项经费用于基层医疗机构医疗责任保险、医疗废物处置、网络租用、人员培训等项目补助, 保证了实施机构正常运行。

2.2.3 加强督导监管, 精心宣传引导。

一是为确保基本药物制度的顺利实施, 成立4个工作督导组, 分别由发改、卫生、人事、财政分管领导带队, 对乡镇 (街道) 进行指导和督查, 及时了解实施机构的运转情况、病员流向、动态变化及各地群众对实施国家基本药物制度的反响, 并与乡镇 (街道) 沟通协调, 协助解决暴露的问题。药监部门加大药品质量监管力度, 开展基本药物抽样检测, 及时采集、汇总、通报药品相关信息。二是大力开展宣传教育与业务培训, 区卫生局制订下发培训计划, 发放《国家基本药物处方集》、《国家基本药物临床应用指南》等丛书, 基层医务人员培训率达100%, 提高医务人员合理用药能力。深化医药卫生体制改革需要社会各界和广大群众的理解、支持和参与, 通过政府网站、电视台、报刊等媒体加强基本药物制度的宣传力度, 引导群众正确认识基本药物制度, 树立科学合理的用药意识, 为顺利实施国家基本药物制度奠定了扎实的基础。

2.3 统筹兼顾, 稳步推进城乡医疗卫生服务体系建设

2.3.1 加快机构标准化建设。

我区重新调整了城乡医疗机构设置规划, 规划设置12家社区卫生服务中心 (乡镇卫生院) 、56家社区卫生服务站和53家村卫生室。区政府出台以奖代补政策, 加快建设进度, 明确到2011年全区所有社区卫生服务机构 (卫生院、村卫生室) 达到标准化建设。近两年来, 累计投入5.5亿元用于新建区人民医院东港新院及区公共卫生服务中心大楼, 改扩建区第二人民医院, 建设10家社区卫生服务中心 (乡镇卫生院) 、41家社区卫生服务站和33家村卫生室, 新建设的基层医疗机构全部达到标准化建设要求。投资300万元建立了以社区卫生区域HIS系统为重点的卫生信息网络, 并启动了居民电子健康档案工作, 建立了连续、动态、综合的个人健康信息库, 目前电子建档率已达到60%。东极、白沙等5家海岛卫生院与区人民医院、舟山医院、9家省级医院建立了远程医疗会诊系统, 使海岛患者足不出户就能享受到上级医疗专家的会诊和服务。

2.3.2 探索建立区乡一体化服务管理新体制。

统筹整合区乡 (镇、街道) 医疗卫生资源, 促进城乡医疗卫生服务体系均衡协调发展。明确沈家门街道与东港街道社区卫生服务中心成建制并入区人民医院统一管理。区人民医院成立业务指导团队, 每年派遣一定数量的医务人员对其他卫生院开展业务帮扶, 并推荐年轻业务骨干到社区卫生服务中心挂职业务副院长。基层医疗机构一年来派遣23名业务骨干到上级医院学习进修。同时进一步完善双向转诊制度, 实施双向转诊信息化管理, 逐步实行社区首诊和分级医疗制, 群众社区首诊比例为40%, 建立转诊病人绿色通道, 为病人提供全程医疗卫生服务。

2.3.3 稳妥推进乡村一体化管理改革。

出台《普陀区关于加快推进社区卫生服务机构一体化管理的指导意见》, 明确社区卫生服务中心由政府举办, 社区卫生服务站 (村卫生室) 以政府举办为主, 鼓励集体、社会、个体等多元投入。采取紧密型、相对紧密型、松散型三种形式对社区卫生服务站 (室) 实施人员、机构、业务、财务、药械、绩效考核等“六统一”管理。创新开展民营社区卫生服务站一体化管理并实施国家基本药物制度, 截止12月20日已有85家 (今年新增50家, 其中民营3家) 社区卫生服务站 (村卫生室) 纳入一体化管理, 占机构规划设置数的80.16%。继续抓好“四加一”为内容的悬水小岛、偏远村庄分层医疗卫生保障, 通过社区卫生服务中心 (站) 落实驻岛 (村) 、联岛 (村) 医生, 提供安全药箱, 落实卫生联络员, 开展巡回医疗等措施解决悬水小岛和偏远村庄群众的看病难问题。

2.3.4 建立健全机构运行机制。

采取重新核定岗位, 明确岗位职责与任务, 实行全员聘用制, 对不符合执业资格的人员采取转岗、分流等方式妥善安置。建立人员退出机制, 对新聘用卫技人员3年内未取得相应执业资格的解除聘用关系。出台《基层医疗卫生单位与公共卫生单位的绩效工资改革方案》、《舟山市普陀区社区卫生服务机构绩效考核办法》和《社区卫生服务站、村卫生室奖励性绩效工资考核分配指导意见》, 建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核激励机制。

2.3.5 提升基层医疗卫生队伍素质。

在制订政策稳定队伍基础上, 通过培养招聘、在岗培训、帮扶支援、保障待遇等措施, 打造了一支“稳得住、下得去、干得好”的城乡基层医疗卫生队伍。近两年委托普通高校定向培养40名全科医生, 毕业后全部充实到基层一线医疗单位;从应届、历届大中专毕业生及在职编外工作人员中招聘了43名医务人员, 加强了基层力量。建立全科医生规范化培训制度和基层卫生技术人员定期进修学习制度, 举办5期社区卫生服务站负责人和责任医生培训班, 53位医务人员参加全科方向的住院医师规范化培训, 4位乡镇卫生院医务人员与市级医院签订了舟山市基层骨干医生实践技能培养工作协议, 26名医务人员参加了全科医生岗位培训。实行社区卫生服务站 (村卫生室) 工作人员到社区卫生服务中心 (卫生院) 定期轮训制度, 提高了乡村医生的业务素质。探索建立区域内卫技人员柔性流动工作机制, 新招聘的医学院校毕业生, 在安排到城乡社区卫生服务机构工作之前, 必须经过一年左右全科医生方向的住院医师规范化培训。

2.4 完善体系, 着力提高医疗保障水平

2009年我区新型渔农村合作医疗实行市级统筹。2010年全区参合人数为176 237人, 参合率为98.32%。2011年筹资标准达到人均413元 (含渔农民体检补助费15元) , 其中各级财政补助提高到每人每年293元, 截止12月15日参合率已达90%以上。2011年政策范围内住院费用保销比例达到60%以上, 最高支付限额达到我区农民人均纯收入的6倍, 成年人8.5万元, 未成年人9.5万元。国家基本药物目录和省增补药品目录全部纳入三大基本医疗保险报销范围, 新农合国家基本药物门诊报销比例为25%, 比非基本目录药品报销比例高出5个百分点。同时区卫生局通过下发《卫生系统医药卫生体制五项重点改革2010年主要工作安排的通知》和签订控费协议的办法, 确保全区各级医疗机构门诊与住院均次费用实现零增长目标。

2.5 突出重点, 积极落实公共卫生服务项目

一是出台《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》, 区财政安排650万元公共卫生服务经费, 每人每年农村20元, 城市25元。认真落实省定健康教育、妇幼保健、公共卫生信息收集和报告等12项基本公共卫生服务项目和市定社区健康报告服务、中医药适宜技术服务和流动人口管理与服务3项项目。二是在实施省定免疫规划项目、贫困白内障患者复明项目等13项重大公共卫生服务项目的基础上, 增加了“6～15岁人群加强接种乙肝疫苗”和“婚前妇女接种麻腮风疫苗”两项公共卫生服务项目。做好重大公共卫生服务项目工作, 先后启动免费婚前检查和孕前优生检测、渔农村妇女宫颈癌检查、待孕妇女增补叶酸预防神经管缺陷及渔农村孕产妇住院分娩补助四大公共卫生服务项目, 截止目前完成宫颈癌检查30 121人, 待孕妇女叶酸补服人数为1 336人, 渔农村孕产妇住院分娩补助达1 130人。圆满完成了217例贫困白内障患者免费复明工作, 做好796户无害化厕所建设工作, 并通过省级评估。

3 初步成效

3.1 群众得到了更大实惠

基本药物制度实施以来, 基层医疗机构的门诊均次费用从65元下降到34.50元, 下降幅度为46.92%。截止11月31日, 群众减少医药费用支出1 860万元。

3.2 临床用药趋向规范

滥用抗生素、激素和大输液现象逐步减轻, 开大处方现象基本杜绝。据初步统计, 抗生素使用比例比去年下降了11.5%, 输液病人占门诊病人总数比例比去年下降了12.8%。

3.3 公益性逐步回归

明确了基层医疗机构的公益性事业单位性质, 加大财政投入力度, 执行药品零差率政策, 消除了基层医疗机构的驱利机制, “以药养医”现象得到根本扭转。

3.4 可持续运行机制基本建立

坚持多管齐下, 对基层医疗卫生机构的管理体制、运行机制、补偿机制、考核分配机制等进行全方位深层次地改革, 建立了一个奖勤罚懒、优胜劣汰的新机制。

3.5 就医条件明显改善

通过“20分钟医疗服务圈”的建立, 医疗卫生服务体系标准化建设的全面提速和医疗设备的加快更新, 群众就医条件明显得到改善, 满意度不断得到提高。

4 改革体会

4.1 及早部署, 科学谋划

全省医改工作启动后, 区委、区政府提早部署, 主要领导下基层调研, 摸清家底, 科学谋划, 完善医改总体方案和相关配套文件, 于1月25日及8月23日及时召开全区性医改会议, 全面布置医改工作。同时积极做好基本药物制度试点初期有关人、财、物等方面的保障工作, 为医改工作开好了局, 起好了步。

4.2 部门协调, 稳步推进

在医改推进过程中, 区政府成立区医改办公室, 抽调发改、财政、卫生、人事等业务骨干实行集中办公, 对统筹协调、全面落实医改各项工作起到了积极作用。同时, 通过成立督导组定期深入基层医疗机构开展督查指导和召开工作例会等方式, 发改、财政、卫生、人事等部门都能及时准确地掌握医改工作动态, 在研究解决问题时能更好地理解、支持和配合, 做到群策群力。在每项政策制度出台前, 我们都十分谨慎, 采取多层面征求意见, 力求科学合理, 确保了医改工作稳妥有序地推进。

4.3 重点突破, 综合改革

我们以实施基本药物制度为引挚, 在定性、定位、定编、定保障上取得重点突破。一是定性。将政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心明确为公益性事业单位。二是定位。明确基层医疗卫生机构的主要职责是为群众提供公共卫生服务和基本医疗服务。三是定编。编制部门明确按万人人口15名医务人员标准配备, 综合考虑地域、床位等因素增加相应编制, 按“一次核定、分步到位”的原则落实人员编制。四是定保障。根据实施机构2007至2009年3年财务运行状况, 落实基本建设、设备购置、人员经费、机构运行经费等保障政策, 确保实施机构正常合理运行。

4.4 稳定队伍, 调动积极性

深化医药卫生体制改革 篇4

－－推动全区卫生事业加快发展的几点思考

赵玖梅

卫生事业是社会事业的重要组成部分，卫生事业的发展是一个社会或一个地区文明进步的重要标志之

一。加快卫生事业的改革与发展，是全面落实科学发展观的需要，科学发展观的核心是以人为本，健康素质是人的基本素质，是人的基本需求，是人力资源的基本要素。可以说，没有健康便没有“小康”，没有卫生事业的充分发展，就不会有经济和社会的持续健康发展。2009年，我区实现地区生产总值66.26亿元，人均地区生产总值达到1.37万元，接近2016美元，全区已总体上进入工业化中期阶段，2010年我区的快速发展势头还将继续保持。这意味着，我区将会拥有更加便捷的出行、更为宜居的环境、人们将会更加关注自身健康，群众会有更多的余钱投向医疗保健方面，有更多的人希望享受优质的卫生服务，国家和省内投向医疗卫生的公共经费也会继续增加。因此，必须紧紧抓住这些机遇，提前谋划卫生事业的发展，进一步夯实卫生事业发展的基础，不断满足群众对优质卫生服务的需求，为全区经济社会发展提供坚实有力的医疗和卫生应急保障。

一、卫生事业发展现状

我区现有各类医疗卫生机构450个，其中区级公立医院5个（平凉市第二人民医院、平凉市中医院、平凉中医骨伤医院、崆峒区红十字会医院、平凉精神病医院），乡镇卫生院17个，区疾病预防控制中心、妇幼保健院各1个，社区卫生服务中心（站）21个，村卫生室233个，农村个体诊所172个；全区卫生系统共有干部职工1488人，其中，有在职职工1228 人，在职职工中，大专以上学历756 人，有卫生专业技术人员993人，每千人口拥有卫生技术人员2.16人。公共医疗卫生服务覆盖率达到100%，初步建立了覆盖城乡的公共医疗卫生服务体系。

近年来，区委、区政府坚持把卫生事业发展作为执政为民、密切党群关系、促进经济和社会发展的大事来抓，以深入推进医药卫生体制改革为突破口，围绕加强公共卫生服务体系、医疗服务体系和医疗保障体系建设，解决人民群众看病难、看病贵问题，不断强化工作措施，狠抓落实，卫生事业取得了长足发展。

（一）卫生事业发展基础进一步夯实。充分发挥财政对卫生投入的主渠道作用，2006年以来区财政投入年均增长26 %，投资总额达到 2.5亿元，比“十五”期间增长500 %，公共财政支撑农村卫生事业发展的机制初步形成。2009年到2010年是“十一五”期间全区卫生基础设施条件改善最快的两年，总投资1.1亿元，先后实施了中医医院住院部楼、市二院医疗综合楼和放疗中心、社区卫生服务中心等各类卫生项目15项，累计完成投资4468万元。目前，区、乡两级医疗机构拥有床位总数达到了 967个和513 个，每千人拥有床位 2.6张。乡镇卫生院总建筑面积达到2.42 万平方米、医疗业务用房面积达到

1.8万平方米、拥有万元以上大型医疗设备69台。为顺利开展医疗服务，保障人民群众身体健康奠定了坚实基础。

（二）医疗卫生服务体系进一步健全。加强标准化村卫生所建设，实行乡村卫生服务一体化管理的标准化村卫生所达到30个，今年规划再建标准化村卫生所51个。推行乡镇卫生院人员竞聘上岗，印发了《平凉市崆峒区乡镇卫生院绩效考核管理办法》，对全区各级医疗卫生机构均实行专业技术人员聘用制和绩效工资，工资待遇与工作量、工作成绩挂钩，考核发放。深入开展行业作风整治活动，有效杜绝了部分医务人员的“生、冷、硬、顶、推”现象，构建了和谐医患关系。通过积极努力，全区医疗服务质量和服务能力不断提高。2009年，区级医疗机构共接诊门（急）诊患者 44.54万人次、住院 1.95万人次、床位使用率达到70.1%，乡镇卫生院接诊门（急）诊患者19.24万人次、住院 8400多人次、床位使用率达到32.9 %，社区卫生服务中心（站）接诊门（急）诊患者 9.08万人次。

（三）健康教育活动进一步深入开展。近年来，区委、区政府高度重视健康教育工作，组织开展了各类卫生宣传活动。城乡医疗机构均建有独立的健康教育咨询室，全区开通健康教育咨询热线17个，有专

兼职工作人员43名。深入开展全民卫生健康教育活动，利用集会、集日等群众相对集中的时间，结合甲型H1N1流感、“肺结核”、手足口病防治等宣传活动，通过广播、电视、网络，发放资料、节目表演等多种形式，向群众宣传健康知识，开展健康教育，城乡群众对各类常见传染病防控知识的知晓率不断提高，城乡群众的自我保健意识切实增强。

（四）公共卫生服务体系进一步完善。大力推进适龄儿童接种信息化管理，全区适龄儿童建卡（证）率达到98%以上，接种卡和儿童预防接种信息录入一致率、准确率和完整率均达到98%以上。严格落实疫情报告和传染病预检分诊制度，全区共有疫情专业报告人员19人，城乡医院均设有发热门诊，按规定对发热和肠道传染病疑似患者采取了分离诊断措施。加强妇幼保健基础设施建设，为区妇幼保健院配备工作人员34人，建设业务用房860多平方米，乡镇卫生院和社区卫生服务机构均建有妇幼保健室。认真实施“降消”项目，积极做好孕产妇婴儿死因调查、孕产妇死亡病例评审与报表质量控制工作，全区孕产妇死亡率为42.93/10万，基本消除了新生儿破伤风，孕产妇住院分娩率达92.44%，高危孕产妇住院分娩率为 99.03%，新生儿死亡率为13.09‰，3岁以下儿童和孕产妇系统管理率分别达到86%以上。区委、区政府先后印发了《平凉市崆峒区突发公共卫生事件应急预案》、《崆峒区卫生系统地质灾害应急救治预案》等各类应急预案24种，健全了突发公共卫生事件监测预警、应急报告、信息公布、事件举报等各项制度，成立了区卫生系统突发公共卫生事件应急处置工作领导小组，组建了区卫生应急专家指导组、医疗救治组和卫生防疫队等5支应急专业队伍，形成了机构健全、保障有力的突发公共卫生事件应急组织管理体系和工作协调机制。全区疾病防控体系不断完善，妇幼保健工作不断加强，公共卫生应急体系不断健全。

二、加快发展面临的困难和问题

经过几年发展，我区在公共卫生服务体系、医疗服务体系和医疗保障体系建设方面取得了一定成绩，但与新时期人民群众对优质卫生服务的需求相比，还存在差距。

（一）城乡卫生资源配置还不够合理。城乡占有卫生资源特别是公共卫生资源不平衡，因区级财政困难，加之乡村和社区医疗机构自身效益和发展能力有限，乡村和社区卫生事业发展投入不足，乡村和部分社区卫生机构基础设施条件差，设备落后，部分村卫生室仍使用六、七十年代添置的桌、椅，药柜，医疗器械残缺不全，一些群众不能就地就近享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，远不能满足农民日益增长的医疗卫生需求，特别是乡村地区应对突发性卫生事件的反应能力较差。

（二）公共卫生服务体系亟需再完善。目前，我区公共卫生服务体系建设与全省深化医药卫生体制改革提出的促进基本公共卫生服务均等化的发展要求相比，在为城乡居民提供免费基本公共卫生服务、增加公共卫生服务经费投入、加强公共卫生服务能力建设等方面差距较大。一是疾病防控不够科学规范。基层预防接种人员对疫苗相关知识掌握还不细，疫苗管理、发放、使用、登记还不够规范。二是卫生服务一体化程度低。现行乡村卫生服务一体化运作不够规范，缺乏完善的监管机制。乡村医生年龄偏大，乡村卫生工作人员学历低、待遇低，工作生活条件差，“一人多责、一人多职”现象普遍，人员流失多。三是卫生执法监督难度大。2002年，平凉撤地设市后，市委、市政府对市、区事权进行了调整，崆峒区卫生监督职能及人员连同设备、资产上划市卫生监督所，区上的卫生监督职能由市上设卫生监督派出机构承担。2004年，市卫生局明确划分市、区卫生监督区域：城区范围内各级各类医疗机构交由市卫生局审批，日常监督管理由市卫生监督所承担。城区范围外的医疗机构（即崆峒区所辖的乡、村医疗机构）仍由崆峒区卫生局负责审批、管理。目前，崆峒区农村范围的医疗机构监管职责只能由区卫生局医政股2名工作人员兼职落实。2009年6月1日国家《食品安全法》颁布实行以来，国家对县（区）级人民政府食品安全监督管理工作提出了更高要求。受区卫生监督工作无相关执法资格、执法人员、执法取证工具影响，无法正常开展辖区卫生监督执法工作，辖区食品卫生监督、农村个体诊所监管不到位。

（三）卫生专业队伍建设需要再加强。部分医疗卫生单位人才培养没有做到科学统筹，缺乏系统性和长远规划，一些医护人员应用新知识、新技能解决新问题的能力欠缺，复合型管理人才和高等专业医务人才不足，既懂业务又懂管理的人才少，神经、传染、五官、心理等专科人才少。乡镇卫生院缺乏管理人才和妇产、外科、放射、检验等专科医学人才；社区卫生机构、村卫生所缺乏知识全面、年富力强的全科医学人才，尤其是乡村缺医少药的现象依然突出。

三、加快发展的思路及重点

随着我区“116”工作计划的深入实施和经济社会不断发展，群众对卫生服务的要求会越来越高，对卫生事业发展进步的关注程度会越来越高，对优秀精神产品的需求也会不断增加。为实现卫生事业又好又快发展，满足群众对优质卫生服务的需求，需要按照科学发展观的要求，针对突出问题，进一步优化发展思路，采取更加得力的措施，推动卫生事业大发展、快发展。

（一）编制“十二五”卫生事业发展规划。制定“十二五”卫生事业发展规划，是今年的一项重要工作，区卫生局应提早介入，与国家、省、市、区总体规划和相关部门的专项规划相衔接。把规划的重点放在项目支撑、政策支持、制度保障和具体工作上，按照国家、省、市有关卫生资源配置规定，统筹各类医疗卫生资源，完善服务体系。确保编制的规划任务明确、重点突出、操作性强，能为今后工作开展提供科学的指导性意见。

（二）逐步建立基本药物制度。按照省市统一要求，积极推行基本药物制度改革，加强与市卫生局衔接，尽快研究解决我区卫生监督工作执法机构、执法人员及相关资格方面存在的问题，落实用药指导和监管职责，确保区内政府举办的基层医疗卫生机构都配备全部基本药物并优先使用，其他各类医疗机构也都按规定使用基本药物。允许患者凭处方到零售药店购买基本药物，全区所有零售药店和医疗机构均配备和销售国家基本药物，满足患者需要。鼓励零售药店发展连锁经营，完善执业药师制度，零售药店按规定配备执业药师或药师，并为患者提供购药咨询。

（三）健全基层医疗卫生服务体系。按照全区“十二五”卫生事业发展规划和《甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（2009－2011年）》等的要求，完善基层医疗卫生服务体系。一是加强基层医疗卫生机构人员培训。每年选派一定数量的专业技术人员及卫生管理人员到上级医疗卫生机构进行实习和培训。区级医疗机构都要对口帮扶乡镇卫生院，并建立长期对口协作关系。继续实施好“万名医师支援农村卫生工程”，加强农村中医药人才培养，3年内为全区培养大专学历紧缺中医药人才15名以上。二是全面落实各项优惠政策。建立医疗卫生人员双向流动机制，落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策，对在基层医疗卫生机构服务五年以上的人员，在职称评定、工资晋升方面给予倾斜。继续推行乡村卫生组织一体化管理，逐步落实村医补助政策，对承担公共卫生服务的乡村医生，经考核合格后，给予补助，不断提高乡村卫生服务整体水平。三是转变基层医疗卫生机构服务模式。乡镇卫生院要组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务。社区卫生服务中心（站）要转变服务模式，主动为社区居民提供健康教育、预防接种、妇幼保健、计划生育、中老年人保健、慢性病病例和地方病病例管理、人群防治指导、结核病病例管理等服务，专业公共卫生机构承担相关业务的技术指导、培训和监督考核职责。要建立医疗机构分级分工制度，制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊及家庭病床制度。四是全面实行人员聘用制、临聘人员人事代理制和派遣制。按照省市的统一要求，在全区推进人员竞聘制、院长竞聘制、绩效工资制、岗位责任制、资格准入制管理模式，完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位职责与绩效为基础的考核和激励机制。

（四）提高基本医疗保障能力。重点推进城乡卫生服务体系建设，2011年完成全区标准化乡镇卫生院、规范化村卫生所建设和全区社区卫生服务中心新建、改造任务，并为基层医疗卫生机构配备基本医疗设备。继续扩大新型农村合作医疗（以下简称新农合）覆盖面，扩大门诊统筹试点范围，探索将糖尿病、高血压等慢性病纳入门诊报销范围，确保新农合参合率提高到并保持在90%以上。逐步提高新农合实际报销比例，今年，力争全区新农合的补助标准提高到每人每年120元，2011年平均报销比例达到60%以上。

（五）促进基本公共卫生服务逐步均等化。按照省市的统一要求，有计划、分步实施。逐步在全区统一建立居民健康电子档案，并实施规范管理。逐步实现定期为全区65岁以上老年人做健康检查，为全区3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为孕产妇做产前检查和产后访视。为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务；广泛宣传普及健康知识。大力开展以家庭为单元的健康教育活动，倡导控烟、控酒、控盐、控油等健康生活方式。要在广播和电视等媒体开设健康教育专栏和健康教育频道，加

强健康科普知识宣传教育；逐步提高公共卫生服务经费补助标准，推动基层卫生服务机构和专业公共卫生机构为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。有力推动全区卫生事业加快发展，逐步实现全区基本公共卫生服务均等化。

国家医药卫生体制 篇5

第一, 进一步完善医疗救助制度设计。一是开展多形式、多层次的救助。通过资助困难群众参保参合、帮助解决救助对象部分医疗费用、临时救助、慈善援助等多种方式切实缓解困难群众医疗负担。二是坚持以住院救助为主, 同时兼顾门诊救助。住院救助主要用于帮助解决因病住院对象的医疗费用;门诊救助主要帮助解决常见或慢性病以及患有重病需要长期维持药物治疗的人员的医疗负担。三是根据医疗救助的补助资金总量, 科学制定医疗救助补助方案, 逐步降低或取消起付线, 提高救助比例。四是坚持便捷、利民的原则, 进一步简化申请审批程序, 使救助对象能够及时享受到医疗服务。

第二, 提高医疗救助工作法制化水平。把医疗救助工作纳入正在起草的《中华人民共和国社会救助法》, 并及时开展先期调研工作, 力争早日制定出台《医疗救助条例》, 推进城乡医疗救助工作法制化、规范化。

第三, 增加投入, 加强监督。根据我国经济社会发展和财力状况, 逐步增加政府投入, 并切实加强资金管理。有效使用救助资金, 简化救助资金审批发放程序。做好与其他医疗保障制度之间的衔接。

第四, 推进信息化管理。借鉴部分地方信息化管理经验, 实现医疗救助与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的信息共享, 积极推行救助对象就医费用实时结算;探索城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗以及医疗救助的补偿补助资金的“一站式”服务, 方便困难群众费用结算。

第五, 树立典型, 引导各地开展工作。抓好全国城市医疗救助工作示范点的培育工作, 并通过示范引导各地工作的开展。大力推广重庆渝北农村医疗救助工作经验, 指导各地继续完善农村医疗救助制度。

26.商业健康保险在我国医疗保障体系中的作用?发展方向是什么?

在我国医疗保障体系中, 商业健康保险和基本医疗保障、多种补充医疗保险共同构成了覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。其中, 商业健康保险的作用主要是满足人民群众不同层次的医疗保险需求。十六大以来, 我国商业健康保险迅速发展, 健康保险保费收入年均增长达到25%, 远超过国民经济和保险业的平均增长速度。目前, 市场上已有包括四家专业健康险公司在内的近100家保险公司开展了健康保险业务, 2008年商业健康保险保费收入达到585.5亿元。市场销售的健康保险产品达到上千种, 包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险等。此外, 保险业还以委托管理等方式开展了新农合、城镇职工和居民基本医疗保险等经办管理业务, 2008年, 累计新增委托管理资金51.9亿元, 补偿人次739.2万人次, 补偿金额29亿元。保险业提供经办管理服务, 建立了“征、管、监”互相分离、互相制约的运行机制, 提高了服务水平和保障质量, 节约了政府成本, 拓展了保险业服务领域, 取得了政府、群众、医疗机构和保险业多方共赢的局面。

本次医改明确提出要积极发展商业健康保险, 鼓励企业和个人通过参加商业健康保险解决基本医疗保障之外的健康保障需求。未来将从三个方面推动商业健康保险的发展, 一是要开发个性化的健康保险产品, 提供优质的健康管理服务, 满足广大群众多层次、多样化的医疗保障需求。二是开发补充医疗保险市场。根据基本医疗保障对象和保障范围的变化, 及时开发与其互为补充的健康保险产品, 与基本医疗保障形成良性互补, 满足人民群众更高的健康保障需求。三是积极稳妥地参与基本医疗保障经办管理业务, 提高经办管理服务质量, 确保基金安全, 服务国家医疗保障体系建设。

27.什么是补充医疗保险?补充医疗保险有哪几种形式?

补充医疗保险是指为满足基本医疗保障参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求, 而建立的补充性医疗保障制度。狭义上讲, 补充医疗保险主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等;广义上讲, 补充医疗保险还包括商业健康保险。

目前, 我国已在全国范围内普遍建立了职工大额医疗费用补助, 绝大多数统筹地区实行了公务员医疗补助制度, 很多有条件的企业建立了企业补充医疗保险, 有的地方还将范围扩大到事业单位。这几类补充保险与基本医疗保险一起, 共同成为我国基本医疗保障制度的有机组成部分, 对保障人民群众健康, 满足医疗消费需求发挥了重要的作用。

28.如何做好不同医疗保障制度间的衔接?

不同医疗保障制度之间的衔接包括不同基本医疗保险制度之间的衔接、基本医疗保险和医疗救助制度之间的衔接以及基本医疗保险和补充医疗保险之间的衔接。要做好这几个衔接, 应当处理好以下四个方面的问题:

一是要做好各项基本医疗保险制度在政策方面的衔接。进一步统筹制定和完善各项基本医疗保险政策, 加快扩大覆盖面, 争取早日实现人人享有基本医疗保障的目标;逐步提高基本医疗保险的统筹层次和保障水平, 缩小制度差异。

二是做好各项基本医疗保险在管理方面的衔接。在依托现有各项医疗保险信息管理系统的基础上, 统一信息标准, 使各种基本医疗保险数据信息实现共享;统筹安排各项医疗保险制度的定点管理、服务标准、结算方式。逐步整合经办管理资源, 提高管理服务效率, 为参保人做好服务工作。

三是做好参保人员身份变化和流动时的基本医疗保险关系衔接。要着力研究保险关系转移接续办法, 实现基本医疗保险关系的顺畅转移。做好参保人从居民转变为就业人群时, 居民医疗保险与职工医疗保险的衔接;做好参保人从农村转移到城市时, 新农合与城镇职工 (居民) 医疗保险的衔接;做好参保人跨地区转移时, 基本医疗保险关系的转移接续。

四是完善多层次医疗保障体系。完善城乡医疗救助制度, 多形式、多层次提供救助, 资助困难群众参保参合, 对救助对象难以自负的基本医疗费用按规定给予补助, 缓解困难群众医疗负担, 筑牢保障底线。完善公务员医疗补助, 大额医疗费用补助和企业补充医疗保险。鼓励商业保险公司开发适应群众需要、与医疗保险制度相衔接的健康保险产品, 满足群众多层次的医疗保障需求。

29.如何解决异地安置离退休人员的异地报销问题?

目前, 老百姓在异地就医上反映比较集中的是“跑腿”和“垫资”问题。对此, 各级医疗保险管理部门将从完善管理服务入手, 通过创新机制, 简化程序, 逐步解决参保人员异地就医的费用报销问题。

一是提高统筹层次。实现地级统筹, 减少同一地级城市不同区县之间的政策差异, 消除区域性流动就医的政策和管理障碍。同时, 要积极探索建立风险调剂金, 用于解决由于异地就医所带来的基金支付风险问题。

二是探索建立参保地和就医地间的协作机制, 逐步将参保人员异地就医的医疗费用审核、支付以及对医疗服务的监管等经办事务委托就医地协助管理, 提高管理效率, 方便群众异地就医报销。

三是完善政策, 做好相关政策的衔接。研究医保关系转移办法, 做好基本医疗保障制度间的政策衔接, 逐步实现参保人员跨制度、跨地区医保关系的顺畅转移等。

四是加强基本医疗保障信息管理系统建设。在现有信息管理系统的基础上, 研究制定医疗保险统一的管理信息标准, 建立全国标准统一、覆盖城乡全体居民的基本医疗保障数据库, 研究建立统筹地区间的异地就医结算系统, 逐步实现异地就医信息流和资金流的顺畅流动。

30.如何解决农民工异地医保关系接续、异地就医和费用结算问题?

农民工具有“两栖”特点, 在城乡之间流动时, 既面临跨制度、跨地区医保关系转移问题, 也可能面临异地就医结算问题。农民工异地医保关系接续问题主要有两种情况:一是农民工从农村转移到城市时, 新农合与城镇职工医保、居民医保三项基本医疗保险之间的衔接;二是农民工跨地区转移时, 同一制度在不同地区之间基本医疗保险关系的转移接续。因此, 为了解决农民工异地医保关系接续问题, 要认真研究和解决新型农村合作医疗与城镇职工 (居民) 基本医疗保险之间的衔接问题, 以及各地区之间基本医疗保险之间的衔接问题, 制定专门的配套文件加以解决。

国家医药卫生体制 篇6

1坚持“促健康”,促进公共卫生服务逐步均等化

1.1 以保障和增进健康为中心转变发展观念

一段时期以来,医药卫生事业存在着“重治轻防”的不全面不协调问题,导致卫生投入和健康产出效率不高。在深化医药卫生体制改革的过程中,市委、市政府坚持以科学发展观为指导,倡导以保障和增进健康为宗旨的医药卫生事业发展理念,坚持预防为主,努力实现让居民“不得病、少得病、晚得病”的目标,切实把医药卫生事业发展的定位确立在维护居民健康上。2009年,市政府制定了《健康北京人—全民健康促进十年行动规划(2009-2018年)》,包括9项行动,即:健康知识普及行动,合理膳食行动,控烟行动,健身行动,保护牙齿行动,保护视力行动,知己健康行动,恶性肿瘤防治行动,母婴健康行动等[3]。为进一步营造增进居民健康的经济、社会、环境条件,动员各方面力量,2010年,市委、市政府提出了“健康北京”建设的宏伟目标,专门编制了健康北京“十二五”发展建设规划。从消除和控制不利于健康的社会影响因素着手,优化经济、社会和自然环境,治理垃圾污水,改善水源供应,提升城市建设和管理,提高公共服务水平并缩小城乡差距,在更高的层次、更宽的领域上做好保障和增进城乡居民健康的相关工作。

1.2 促进公共卫生服务均等化

2009年以来,全面实施好国家规定的9类基本公共卫生服务项目和7个重大公共卫生项目。针对首都实际,新增了新生儿先天性疾病免费筛查、0～6岁儿童免费体检、无社会保障的老年人免费健康体检、农村42万名采用长效避孕措施的育龄公民免费健康检查等针对儿童、妇女和老年人的基本公共卫生服务。实施“镶上牙齿、摘下眼镜、稳定血压、减轻体重”4项健康促进措施,对全市适龄儿童开展龋齿筛查并实施窝沟封闭,在中小学校开展视力普查,推行低钠盐,实施高血压患者的干预和规范化用药指导,为全市慢性病家庭培养家庭保健员,对高危人群开展脑卒中筛查及干预项目,为60岁及以上老年人和在校中小学生提供流感疫苗免费接种服务[2]。上述内容是首都医改中的新增重大公共卫生项目。到2010年底,为常住人口免费建立健康档案1 400余万份,城乡建档率达到80%,电子健康档案超过520万份。开展爱国卫生运动,创建了13个国家级卫生城区(地区),城乡卫生面貌持续改善。

2坚持“重管理”,构建统一科学协调的医药卫生管理体制

2.1 建立首都医药卫生管理协调机制

针对北京存在的中央、军队和地方多渠道办医的现实,从充分发挥调动各方面积极性和加强协调配合入手,于2010年10月成立了首都医药卫生协调委员会(简称“首医委”)。郭金龙市长担任首医委主任委员,常务副市长、分管市长和卫生部副部长、解放军总后卫生部副部长担任副主任委员,成员单位包括国家发展改革委、财政部、总后卫生部、武警总部后勤部卫生部等单位、北京市有关部门以及16个区县政府。首医委的相关工作制度已经建立,并有效运行,召开了两次工作会议。首医委的成立为统一规划首都医药卫生事业发展,优化医疗卫生资源配置,加强信息沟通和资源共享,为提高突发公共卫生事件应急处理和重大突发事件紧急救援能力提供了良好的管理体制保障,也为有效实施区域卫生规划,加强医药卫生全行业和属地化管理提供了重要平台和机制。

2.2 成立医院管理局

在成立首医委的同时,市委、市政府研究公立医院管理体制改革的重大问题,吸取国内外公立医院管理体制改革的经验和教训,学习香港、新加坡的先进管理模式,分析医药卫生事业的管理特点和发展规律,按照落实举办责任、加强行业监管、增进公立医院公益性的要求,形成了具有首都特色的公立医院管理体制改革思路成立市医院管理局(简称“医管局”)。医管局隶属市卫生局领导,工作人员为公务员身份。其职责是负责市属公立医院的人、财、物管理和医疗服务组织运行,代表市政府行使非经营性国有资产出资人的各项管理权利,推进公立医院专业化和精细化管理。这一体制不同于国内少数地方出现的将医院管理机构与卫生行政部门并行设立的管理体制。国内近几年的探索已经证明,实行分设并立的管理体制不利于医药卫生事业集中统一管理,行政成本较高,效率较低,协调难度大,不符合党的十七大提出的行政管理体制“大部门制”的改革方向和要求。

3坚持“保基本”,建设基本医疗保障和基本药物制度

3.1 发展基本医疗保障制度

首都城乡基本医疗保险制度的覆盖面持续扩大,截至2010年底,城镇职工和居民基本医疗保险参保人数达到1 207万人,超过年度目标107万人。新型农村合作医疗(简称“新农合”)参合人数达到279万人,参合率97%。城镇职工医疗保险最高支付限额由17万提高到30万元,城镇老年人和无业居民医疗保险最高支付限额由7万提高到15万元。新农合人均年度筹资水平达到520元,有的区县达到720元,年度补偿最高支付限额提高到18万元。通过提高补偿水平,减轻居民就医负担25亿元。在全市推广“社会保障卡”,已发放826万张,1 779家定点医疗机构全部开通,城镇职工和居民门诊住院报销全部实现了“持卡就医、实时结算”, 减轻个人垫付款负担96亿元,受到居民普遍欢迎。实施城乡医疗救助制度,推行农村低保对象门诊救助医疗费垫付制度,将医疗救助范围扩大到低收入困难家庭,逐步解决低收入者“看不起病”的问题。

3.2 推进基本药物制度建设

根据实际情况,结合国家基本药物目录,将首都地区基本药物新增212种,连同国家基层版基本药物目录共计519种。在政府办城乡基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售。对非政府办的社区卫生服务机构采取购买服务办法,保障开展公共卫生服务所需费用,对实行药品零差率所减少的合理收入,按照15%的药品加成水平予以补助。加强基本药物质量监管,实现全品种抽验,推进电子监管工作。完成了基本药物集中采购,药品费用平均降幅达31%,每年为社会减少药品支出4.6亿元。政府建立了非营利性的药品集中采购平台,实行二级以上医疗机构药品集中招标,药品降价幅度达16%,为社会减轻药品费用36亿元。

4坚持“强基层”,加强城乡医疗卫生服务体系建设

4.1 加强基层服务设施和能力建设

市委、市政府把加强城乡基层医疗卫生服务体系建设作为重点任务,增加投入,改善条件,提升能力。已建成标准化社区卫生服务中心和站3 200多个,可全面覆盖城乡居民,基本实现了城镇、近郊平原和山区居民出行15min、20min和30min可获得医疗卫生服务的目标,基层医疗卫生服务的可及性和公平性得到提高。加强城乡基层医疗卫生队伍建设,实施“(医院)下来一批、回来(返聘)一批、进来一批、(培养)出来一批”的人才工程,2010年为基层医疗机构招聘1 000名大学生,在岗培训基层卫生机构人员10 487人次,壮大基层医疗卫生队伍,提升素质和技能,逐步解决社区“看不好病”的问题。2010年,基层医疗卫生机构完成门急诊量已占到全市工作量的42%,较“十一五”初期的不足10%有了大幅度跃升,居民对基层服务的认可度显著提高。

4.2 加强基层机构内涵建设

近年来,提出并探索家庭医生式服务和山区巡诊服务模式,加强高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见慢性病管理,社区慢性病管理人数达到166万人,基层医疗卫生机构逐步承担起健康“守门人”职责。推进社区卫生服务机构延长服务时间试点,门诊服务时间延长至晚8点,并且为社区卫生机构配置“健康通”手机,提供24h健康指导与咨询服务。大幅度提高居民在社区卫生服务机构就诊的补偿比例至90%,引导居民首诊在社区。建立社区卫生服务机构绩效考核机制,引导基层机构主动提供服务、扩大预防服务、规范医疗服务。大力发挥中医药在社区卫生服务中的优势和作用,实现了100%的社区卫生服务中心设置中医科、100%的社区卫生服务站有中医药服务、100%的社区有中医专家巡诊服务的目标。上述措施为首都在城乡基层率先实现人人享有基本医疗卫生服务的目标奠定了良好基础。

5坚持“建机制”,促进医药卫生事业可持续发展

5.1 建立有助于维护公益性的投入机制

全面落实国家有关政府卫生投入的政策,建立有助于维护公共医疗卫生公益性的经费保障机制。2010-2011年全市用于深化医药卫生体制改革的投入将达到337亿元。在公立医院落实离退休人员经费财政全额保障政策,在北京朝阳医院等医疗单位探索建立政府对公立医院政策性亏损的补偿方法,减轻公立医院的运行负担。提高对传染病院、精神病院等防治结合的医疗机构经费补偿水平,稳定队伍,改善服务条件。在专业公共卫生机构落实财政经费保障政策,按高于全市事业单位平均工资的水平核定绩效工资,调动工作人员积极性。2006年以来,在城乡基层医疗卫生服务机构全面落实财政经费保障政策,并持续提高财政补助水平,实施收支两条线管理,维护公益性。

5.2 完善人才培养机制

实施“215”高层次卫生人才队伍建设工程(到2020年,选拔和引进20名领军人才、100名学科带头人、500名学科骨干,建立20个以重点学科为依托,以培养两院院士等拔尖创新人才为核心的创新平台) 。有两批高层次卫生人才进入培养计划,引进15名海外高层次人才,首批专项经费2 000万元已经下达。采取“定向招生、定向培养、定向就业”方式,为山区、半山区招收和培养临床专业医学生,三年来共招收240名,首批毕业生已走向工作岗位。建立了住院医师规范化培训制度,培训基地达到235个,在培住院医师达到3 300人。2010年全市新就业的1 300名医学本科及以上毕业生均参加了住院医师规范化培训。

6坚持“提效率”,推动公立医院改革

6.1 优化医疗资源配置效率

首都拥有丰富优质的医疗资源,但布局结构难以满足城市发展和居民的需要。市委、市政府积极推进医疗资源布局调整工作,推动优质资源向新城、新建城区、新建居民区等资源薄弱地区发展。在完成地坛医院整体迁建任务后,政府投入30多亿元搬迁天坛医院,还兴建了同仁医院、积水潭医院、安贞医院等郊外院区。引导中央在京医疗单位如北大医院、中国中医科学院广安门医院等向郊外发展。在此基础上,着力加强10个郊区县11个区域医疗中心建设,改善服务设施和条件,并且与城区内11家大型三级甲等医院建立了稳定的对口支援关系,有效缓解郊区居民就医难的突出问题。此外,通过发展康复、老年护理机构和非公医疗机构,提高医疗资源利用效率,缩短平均住院日,形成有分工、有合作、更加合理的医疗服务体系。

6.2 提高公立医院技术效率

城乡居民对公立医院改革最现实的期望是改善看病就医的体验。为此,市委、市政府采取综合措施努力实现居民到大医院“看得上病”的要求。第一,在三级医院开展双休日及节假日全天门诊。59所中央和市属三级医院开展了试点工作,试点医院的周末门诊量已接近甚至超过日常工作量,提升了医疗资源的利用效率,方便了居民就医。据对59所医院的估算,仅此一项工作就相当于新开设了22家三级医院完成的门诊工作量,社会效益十分显著。第二,开展转诊和预约服务。在13个区县搭建了基层医疗机构与二、三级医院之间的转诊服务工作平台。截至2010年底,49家三级医院复诊预约率平均达到40%,出院病人复诊预约率平均达到60%,产科复诊预约率平均达到70%,口腔科复诊预约率平均达到90%,城乡居民挂号排队等候时间缩短,“看病难”状况得到缓解。第三,开展优质护理服务。有45家三级医院、52家二级医院启动了优质护理服务,提高了护理质量,显著降低了陪护率,受到患者和家属的欢迎。第四,探索医师多地点执业。鼓励有资质的中级以上职称医师多地点执业,挖掘人力资源的潜力,调动积极性,提高工作效率,方便居民。第五,开展公立医院绩效考核试点。选取朝阳医院、同仁医院、天坛医院、胸科医院开展以落实公益性为目标的绩效考核工作,建立指标体系和评价方法,落实医院领导任期目标管理和年度考核制度,促进国家医药卫生体制改革的有关要求和全市工作目标的落实。第六,开展电子病历试点。在北京大学人民医院、天坛医院、大兴医院等10家单位进行电子病历试点,以此进一步提升医疗机构信息化水平,促进区域互联互通和共享利用,改善医疗服务,并提高监管水平。

综上所述,北京在完成国家医改任务和要求的前提下,不断探索具有首都特色的改革思路和做法,其基本特点可简要概括为“促健康、重管理、保基本、强基层、建机制、提效率”。根据测算,首都卫生总费用中公共支出所占比例达到74%,个人支出在总费用中的比例已经降至26.2%,低于全国12个百分点,有效减轻了居民个人医药费用负担[4]。据预测,到“十二五”期末,个人支出在卫生总费用中的构成比例有望降低到20%左右,惠民利民效果将进一步彰显,为在全国率先建立基本医疗卫生制度,率先实现人人享有基本医疗卫生服务奠定坚实的基础和保障。

摘要：分析了北京医药卫生体制改革的重要策略、实施进展以及主要成效,总结了首都医改的特点:促健康、重管理、保基本、强基层、建机制、提效率,供推进医改工作参考。

关键词：北京,医药卫生体制改革,首都特色

参考文献

[1]北京市人民政府.北京市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[EB/OL].[2011-03-18].http:∥www.bjpc.gov.cn/zt/shierwu/ghgy_125/201103/t765410.htm.

[2]中共北京市委,北京市人民政府.北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案[EB/OL].[2011-03-20].http:∥zhengwu.beijing.gov.cn/zwzt/ygfazj/t1116697.htm.

[3]北京市人民政府.健康北京人—全民健康促进十年行动规划(2009-2018年).[EB/OL].[2011-03-28].http:∥www.food-mate.net/law/law/qita/20100423/162604.html.

我国国家审计体制改革探讨 篇7

国家审计体制一般指国家根据社会经济发展的需要，通过《宪法》、《审计法》等法律法规和各种规章制度，将审计机关中各层次，各部门之间关系制度化的表现形式。一般来说，审计体制的构成要素包括审计机构的隶属关系、服务对象、内部设置，审计首长的任免决定，级别安排，上下级审计机构的相互关系，审计结果的表现类型等等。其中最基本的是中央审计机关归谁领导，对谁负责以及上下级审计机构的关系。本文主要讨论前者。

我国《宪法》第九十一条规定：“国务院设立审计机关，对国务院各部门和地方各级人民政府的财政收支，对国家的财政金融机构和企业事业组织的财务收支，进行审计监督。”同时，《审计法》第七条规定：“国务院设立审计署，在国务院总理领导下，主管全国的审计工作。”可见，我国中央审计机关属于行政部门序列，是国务院的组成部门，受国务院总理领导，对中央政府负责。

我国审计体制的基本框架是随着1983年国家审计署的成立相应确立下来的，经过二十多年的改革完善，现已初步形成了一整套具有中国特色的审计制度，对审计部门的正常运转和审计工作的有效开展发挥了重要作用。但随着经济社会的不断发展，现行审计体制的一些缺陷也逐步暴露出来：

（一）审计的独立性较差

独立性是审计的灵魂，虽然《审计法》中明确规定，审计机关依照法律规定独立行使审计监督权，不受其他行政机关、社会团体和个人的干涉。但在实际工作中，审计机关一方面审计政府部门，一方面又受政府领导。审计人员常常遇到来自领导机关和有关部门的压力，尤其是当审计工作涉及到地方和部门利益时，往往会受到行政干预，使审计工作不能顺利进行，审计结果也难以客观、公正。

（二）审计检查权限不足

人民群众对审计机关寄予了很高的期望，希望审计能深入到政治经济生活的更多层面，发挥更大作用。然而，现有法律却没有赋予审计机关足够的行政权力和检查手段，于是出现了客观上需要审计机关多做事同时又让它做不了事，审计人员检查权限不足同时又无法争取到更多手段的尴尬局面。

（三）审计处理效果难以令人满意

“审计难，处理更难”。虽然国家审计机关是行政机关，但其拥有的行政处罚权力较小，手段较为单一。如果缺少党委和政府的有力支持，审计处理意见就很难真正落实，审计工作也往往流于形式。

产生上述问题的原因是多方面的，有审计体制的原因，也有其他非制度的因素，但主要还是体制问题。制度经济学认为，制度可以解释增长和效率;有效的制度安排可以促进增长、改进效率。从消除审计工作中的体制性障碍，促进国家审计进一步发展的意义上讲，我国国家审计体制亟需改革。

二、国家审计体制的比较研究

根据不同分类标准，国家审计体制存在多种不同的划分方法。这里从审计机关的隶属关系出发，将国家审计体制分为立法型、司法型、独立型和行政型四种模式。

（一）立法型审计模式

立法型审计模式是现代国家审计中比较普遍的一种模式，多数西方发达国家如美国、英国、加拿大等采用的是该模式。立法型审计模式下的最高审计机关独立于政府部门，隶属于立法机构，对议会(国会)负责和报告工作。立法型审计机关的主要职能是协助立法机构对政府进行监督。审计范围主要是政府及其所属部门，有些国家还包括国有企业及接受政府资助的单位和团体。对于审计问题，审计机关有权向被审计单位提出建议，但通常不具备处罚权。

在立法型审计模式下，审计机关的职权由法律保证，具有很高的独立性。审计机关协助议会对政府财政活动进行监督，能够达到权力制衡的目的，有效防止政府腐败并提高其工作效率。

（二）司法型审计模式

采取司法型审计体制的国家主要有法国、意大利、葡萄牙等。该模式下，审计机构称为审计法院，具有司法性质和司法职能，机构和人员的设置也参照司法机构的设置模式。审计机关拥有一定的判决权，有权直接对违反财经法律的单位和个人进行处理、处罚。

司法型审计模式将审计机构置于司法体系之中，权威性得以大大加强，优点是审计处理易于落实，审计效果好。但国家审计既执行审查工作，同时又要对审查结果进行裁判，兼调查者和裁判员身份于一体，不符合不相容职能分离原则，也有失公平。

（三）独立型审计模式

独立型审计模式下，最高审计机关不隶属于任何国家机构，独立于立法、司法、行政之外，单独形成国家政权的一个分支。实行这种审计模式的国家有德国、日本、印度等。独立型审计机关只对法律负责，不受议会各政党和任何政治团体的干扰。对某一单位是否进行审计，完全由审计机关依法自行决定。但对于审计出来的问题不具有处理权，一般交由司法机关审理。

独立型国家审计在四种审计模式中独立性最强，审计机关的地位也最高。但从另一个角度看，独立型的国家审计机关只服从法律，而法律又是由立法机构拟定的，所以终究来说它还是在一定程度上是服务于议会的。

（四）行政型审计模式

这是我国和不少发展中国家采用的审计模式。行政型审计机关隶属于政府，受政府领导并对其负责。这种审计模式的优点是有利于发挥行政监督职能，也适应经济发展初期“大政府”的客观需要。但是，如前所述，行政型审计模式有其突出的缺陷，相对于以上三种审计体制，它的独立性明显不足。审计机关虽有一定的审查处理权，但实践中往往会出现“审计难处理更难”的局面，

三、立法型国家审计体制不符合我国现阶段国情

鉴于立法型国家审计体制具有较高的独立性和权威性，且为多数发达国家采用，国内有不少专家学者提出改革我国现行的行政型审计模式，建立立法型审计模式的建议。即将各级审计机关从政府中独立出来，直接隶属于各级人民代表大会及其常务委员会，以使审计机关独立行使审计监督权，直接对人大负责，不受政府行政管理当局的控制和干涉。

但笔者认为，立法型国家审计模式并不符合我国现阶段的国情。国情决定了我国的国家性质、政治制度、社会经济发展水平等都与西方发达国家存在巨大的差别，作为上层建筑的国家审计也在性质上和职能上与这些国家迥异。如果脱离国情，盲目照搬所谓的“先进”模式，结果往往会水土不服，适得其反。

（一）从国家审计的性质来看。

不管是哪个国家，也不论审计的类型怎样，审计的本质是一样的，都是对受托经济责任履行的控制机制，但具体到审计的性质就不尽相同了。在三权分立的国家，国家审计主要是维系三权制衡的工具，是立法机关监督政府的重要手段，某种意义上也可以说是在野党对执政党政治权力的制约力量。我国实行的是人民代表大会制度，全国人民代表大会是我国的最高权力机构。与西方议会相似，人民代表大会拥有立法权和对行政机关的监督权，但两者也存在本质上的区别，在我国，无论是政府还是人大，都必须坚持中国共产党的领导。中国共产党是执政党，政府部门在党的领导下行使管理国家的权力，党和政府与人民的根本利益是一致的，审计显然不能也不应作为政府的对立面而设置。虽然说审计仍然是权力制约和监督的重要工具，但由于性质不同，我国目前并不具备立法型审计模式生存的土壤，将国家审计置于人大之下不太合适。

（二）从国家审计的职能来看。

在西方发达国家，国家审计主要职能就是监督行政机关的运行和效率，而行政机关内部审计一般由另外的职能部门行使。比如美国，美国会计总署(GAO)就是国会对政府的“外部审计”，而在会计总署之外又设立监察长办公室(OIG)履行政府“内部审计”的职责。我国的国家审计机关却同时兼具这两种职能，审计署既是审计机关，又是行政部门;既开展审计监督，又进行行政执法;既监督政府行为，又为政府行政服务。并且，由于国家目前还处于市场经济发展初期，经济社会“转轨”尚未完成，各种社会制度也很不健全。在“大政府，小市场”这样一种大背景下，审计的行政功用非常突出，政府也存在对审计的强烈需求。将国家审计保留在行政序列，更能满足政府行政管理的需要，也更有利于改革开放和经济建设。

四、关于我国国家审计体制近期改革的设想

我国国家审计体制亟需改革，但立法型审计模式不符合现阶段国情，司法型和独立型模式也不合适，那么是否存在上述四种模式以外的其他模式呢?笔者这里尝试提出一种新的改革思路：在调和现实国情和发展需要矛盾，提升审计机关的规格，赋予其更大独立性和权威性

保留目前审计署隶属于国务院的格局，同时在中国共产党中央委员会下设立审计委员会，中央审计委员会与审计署合并办公，实行“两块牌子，一套班子”。中央审计委员会书记即审计署审计长，一般由中央书记处书记、国务委员兼任。中央审计委员会对中共中央负责，应定期向中央委员会或中央政治局提交审计工作报告;审计署对国务院负责，应每年向全国人大提交审计报告，并有义务向全社会公布。地方各级审计机关设置参照中央审计机关模式。这种新设想主要借鉴了纪委和监察部门“两块牌子、一套人马”的设置安排，具有以下几个方面的显著优点：

（一）有利于提升审计机关的独立性。

在党委系统设立审计部门，可以淡化审计部门的行政系统色彩，提升审计机关的行政级别，能够避免“同级审计”时所遇到的不便和麻烦，增强审计的独立性。同时，审计机关地位的提升能够提高国家审计的权威性，有利于审计意见的落实，在一定程度上解决审计处理难的问题。

（二）有利于经济责任审计的深入开展。

作为领导干部绩效考核的一项重要抓手和预防腐败的一项重要举措，经济责任审计的范围越来越广、层次越来越高、作用也越来越明显。但作为政府部门的审计机关对党委系统领导干部开展经济责任审计，存在制度和法理上的悖论。在党内设立审计部门，可以使审计作为党内监督的重要形式长期化、制度化、规范化，能够更好地促进经济责任审计活动开展。

（三）有利于更好发挥审计免疫系统的功能。

现阶段国家审计在查处经济犯罪、惩治腐败等方面日益发挥着其独特的作用。党内设立审计委员会可以加强党委对反腐败工作的统一领导，并有助于强化审计部门同纪检监察、政法部门的协作关系。

（四）有利于审计体制改革的平稳过渡。

我国各级审计机关目前工作任务相当繁重，如果对现行审计体制大刀阔斧地进行改革，可能会对审计工作的正常开展造成冲击，对审计事业稳定、健康、持续发展产生不利影响。相对其他改革方案，上述新旧模式转换明显具有改革周期短、成本小的优势。

发达国家兽医体制模式探索 篇8

国际上动物疫病防治有很多成功的经验, 特别是美国、欧盟、澳大利亚以及亚洲的日本、韩国等。虽然世界各国官方兽医制度的做法不尽相同, 但在管理上有着明显的共性, 本质上是一致的, 即在管理体制方面他们基本上都采用了兽医机构“垂直”管理的制度。官方兽医由国家兽医行政管理部门垂直管理, 并对动物疫病防治和动物及动物产品生产全过程进行有效监督, 从而使兽医卫生执法达到公正、科学和系统, 这是市场经济条件下一种行之有效的兽医管理制度。据OIE对143个成员国的调查, 76%的国家采取了国家垂直管理的办法, 另外还有7%是省或州内垂直管理。这样就打破了地区分割, 防止了人才、技术、设施重复设置的资源浪费, 也消除了地方保护主义的影响。世界各国的官方兽医制度在本质上是官方兽医由国家兽医行政管理部门垂直管理, 并对动物疫病防治和动物及动物产品生产全过程进行有效监督, 以达到兽医卫生执法的公正、科学和系统性。

2 官方兽医的含义及基本特征

每个国家都有其兽医管理体系, 直接管理和领导全国的兽医工作, 这个体系是否合理与完善, 直接关系到国家的动物卫生状况。国家兽医管理体系是指国家管理动物防疫工作的组织形式及其在该组织形式下的法律体系、管理模式、管理机构和人员队伍。目前世界各国的国家兽医管理体系不尽相同, 也各有特点, 但被公认为最有效的是实行官方兽医制度, 这种官方兽医制度, 是由国家兽医行政管理部门授权的官方兽医对动物及动物产品生产实施全过程监控的一种管理制度。即通过官方兽医直接对动物饲养———屠宰加工———市场流通———出入境检疫的全过程监控。官方兽医制度具有科学性、系统性、完整性、公正性和权威性, 是目前世界上相对说来最先进的兽医体制, 具体表现有以下几个方面的特征, 其中垂直管理制度是其最核心的内容:

2.1 官方兽医制度在管理体制上是一种垂直管理制度

这种垂直管理制度的特点是, 官方兽医由国家兽医行政管理部门任命, 而不是由地方兽医主管机关任命, 他直接对国家负责, 上级兽医行政管理部门对下级兽医行政管理部门实行直接领导, 下级兽医行政管理部门对上级兽医行政管理部门完全负责, 且不受当地政府的领导。其优点在于:这种管理体制可以有效地防止地方保护主义, 防止执法过程被干扰, 从而维护了兽医卫生执法的公正性。在垂直管理制度下, 官方兽医能独立地对动物卫生工作实施全程监控, 从而也确保了兽医卫生执法的系统性和完整性。

2.2 官方兽医制度以动物防疫技术和行政支持体系为后盾

其执法权由国家法律体系予以明确, 执法能力和过程需要国家防疫技术体系支持, 确保官方兽医融技术和行政管理于一体, 从而维护了兽医卫生执法的公正性、科学性和权威性。

2.3 官方兽医权力与责任共存

官方兽医代表国家执法, 具有很大的权力, 同时也要承担相应的法律责任, 即官方兽医也是执法的责任人。因此官方兽医必须要有较高的业务素质和政策、法律和法规水平, 同时要有很强的责任心, 使其在执法过程中保证执法的正确性和公正性。

3 国际上三种典型的兽医管理体制

尽管世界多数国家普遍实行官方兽医制度, 但具体做法不尽相同, 官方兽医的称呼也不完全一致。从世界各国的总体情况看, 官方兽医制度大致分为三种类型:欧洲和非洲的多数国家, 特别是欧盟成员国属于一种类型, 其官方兽医制度和OIE规定的完全一致, 属于典型的垂直管理的官方兽医制度;美洲国家如美国和加拿大属于第二种类型, 采取的是联邦垂直管理和各州共管的兽医官制度;澳大利亚和新西兰等澳洲国家属于第三种类型, 采用的则是州垂直管理的政府兽医管理制度。

3.1 典型的垂直管理的官方兽医制度

欧洲和非洲的多数国家特别是欧盟成员国属于此种类型。德国作为欧盟成员国, 实行的是典型的垂直管理的官方兽医制度, 即德国最高兽医行政官员为首席兽医官, 统一管理全国兽医工作, 州和县 (市) 的兽医官都由国家首席兽医官统管, 并以县 (市) 级兽医官为主行使职权, 每个县市都设一个地方首席兽医官和另外三名兽医官, 分别负责食品卫生监督、动物保护 (健康) 和动物流行病等三个方面的工作, 兽医官只与当地发生业务联系, 而不受地方当局领导, 以保证其公正性。

3.2 联邦垂直管理和各州共管的兽医官制度

美洲国家多采取此种类型。此种模式的特点是, 在动物卫生管理方面既要维护国家的权益, 又要维护各州行使职权的相对独立性。美国即属于此种类型, 美国的官方兽医分为联邦兽医官和州动物卫生官。美国动植物卫生监督局是联邦最高的兽医行政管理部门, 其局长为最高兽医行政长官, 由农业部副部长兼任。其总部设有若干高级兽医官和助理兽医官, 分别负责全国动物卫生监督、动物及动物产品进出口监督和紧急疫病扑灭三方面的工作。此外, 该局还在全国设了 (东、中、西) 三个区域的兽医机构, 分别管理分布在全国各地的44个地方兽医局。地方兽医局具体负责当地动物调运的审批、免疫接种的监督、动物登记和突发疫情的扑灭工作。地方兽医局的主管为地方兽医主管, 下设3~5个助理兽医官, 划片负责相关地区的兽医卫生监督工作。动植物卫生监督局总部的兽医官和地方兽医官都属于联邦兽医官。除地方兽医局外, 美国每一个州还都设有州兽医管理机构, 属于该州农业部管理。其最高行政首长为州立动物卫生官, 下设3~5名州立兽医。在工作方面, 地方兽医局和各州的兽医管理机构通过签订协议明确各自的职责, 共同负责该州的动物卫生工作。

3.3 联邦负责进出口检疫和州垂直管理的兽医管理制度

据OIE对143个成员国的调查, 约7%的国家属于这种兽医体制。澳大利亚实行的是动物及其产品的进出口检疫, 属于联邦垂直管理, 对防疫工作实行州垂直管理下的官方兽医制度。澳大利亚的动物及其产品的进出口检疫为联邦垂直管理, 而动物防疫工作则由州垂直管理, 这两个体系的兽医都称为政府兽医, 故澳大利亚将政府兽医定义为联邦、州或行政区的政府兽医官。

在国家层次上, 澳大利亚农林渔业部下设了兽医主管机构和澳大利亚检验检疫局 (AQIS) 两个兽医管理机构。澳大利亚联邦兽医机构主要负责动物卫生方面的国际事务, 包括进出口检疫、质量认证和贸易条款的签订, 以及相关政策的制定。AQIS总部有20余名政府兽医官, 其中设高级执行兽医官, 并在各州分设了家畜出口高级兽医官, 以及若干助理兽医官, 共同负责澳大利亚以及各州的家畜出口检疫检验事务。

国家医药卫生体制 篇9

1 新医改的核心是什么?

新医改的核心是建立人人享有基本医疗卫生服务的基本医疗卫生制度。过于注重公立医院改革, 会有以“目”代“纲”之嫌, 并可能走向“狭路、歧路”, 走上美国人的“老路”, 使医疗费用越来越高、医改之路越改越难。李玲教授指出, 美国目前每年医疗费用占GDP的17%, 人均医疗费用7 500美元, 却没有实现全民医保。这种“以物为本”、“以病为本”的医学模式, 发展中国家是学不得的, 发达国家也是无法持续的。30年前, 世界卫生组织曾把中国初级卫生保健的经验作为发展中国家的唯一典范向世界推广, 今天, 中国更有责任在当年的基础上继续探索, 在传统智慧和自身经验的基础上升华出保障人人享有健康的新模式:建立有利于人民健康的社会经济发展体系和符合我国国情的全民健康保障体系, 这是对人类的贡献[1]。

“核心”, 意味着重点和方向。我国医改方向十分明确:建立中国特色医药卫生体制, 人人享有基本医疗卫生服务。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (以下简称“《意见》”) 开宗明义指出这一点。而且, 新医改是以“四梁八柱”为框架的“大医改”, 包括建设公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应保障“四大体系”, 完善医药卫生管理、运行、投入、价格等“八个方面”, 公立医院改革只是其中一个部分。

值得关注的是, 一些人似乎对“大医改”和“纲”兴趣不大, 而是热衷于医疗改革, 陷入医改的“目”和支流中。但是, 支流不能代替主流, “目”不能支配“纲”。在社会政策问题上, 我们要分清主次, 抓住主要矛盾。新医改重在“攻坚”“大医改”, 建立中国特色医药卫生体制。只有“攻坚”成功了, 公立医院改革这一最大“难题”才可能被“克服”, 城市大医院人满为患、医患关系日趋紧张的局面才可能根本扭转, “看病贵、看病难”问题才可能得到根本缓解。

对此, 李克强同志曾明确指出:深化医改就是要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供, 逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。这是符合我国基本国情和发展阶段要求的, 也抓住了医疗卫生事业改革发展面临的突出问题。这一改革方向得到了人民群众真心拥护, 得到了国际社会积极评价。各方面普遍认为, 这是社会主义市场经济条件下保障群众健康权益的正确选择, 体现了使全体人民病有所医的目标, 也符合建设现代国家的要求[2]。

2 中国特色医药卫生体制“特”在哪里?

中国特色医药卫生体制, 究竟“特”在哪里?不弄清这一问题, 医改方向仍会模糊不清, 医改目标仍会游移不定, 医改工作仍会偏离正确方向。笔者认为, 中国医药卫生体制之“特”主要表现在:

2.1“特”在理论基础

建国以来, 我国卫生事业取得令国际社会赞誉的成就, 是与正确的指导思想分不开的。历史和现实都证明, 只有以马克思主义和中国特色社会主义理论体系为指导, 我们才能逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。没有科学理论的指导, 实现人人享有基本医疗卫生服务是不可能的。这是中国医药卫生体制的“根本特色”。

但在医改研究中, 人们对马克思主义和中国特色社会主义理论一直缺乏应有的重视。科克汉姆曾指出:1989年到1991年前苏联和东欧共产主义解体之前, 这些地区的卫生保健体系是在马克思列宁主义理论指导下的计划, 它的目的是把帝国主义的东西改造成社会主义的。马克思列宁主义理论的最终理想是建立无阶级社会, 消灭阶级压迫, 消灭私有财产, 消除劳动者间的差别和实现经济上极大丰富。然而马克思列宁主义有关健康的意识形态却从来没有被深入研究过[3]。这一现象在我国也存在, 人们对其应用因缺乏理论自觉而很为有限。

2.2“特”在制度基础

我国的根本政治制度是人民代表大会制度, 基本政治制度是中国共产党领导的多党合作和政治协商、民族区域自治以及基层群众自治制度, 基本经济制度是以公有制为主体、多种所有制经济共同发展。深化医改要以中国特色社会主义制度为根本保障, 医改是建立在这些制度基础上有方向、有目标的社会改革, 是我国社会体制的组成部分, 与其他社会体制、经济政治体制等形成一个有机整体, 它们相互衔接、贯通, 共同形成中国特色社会主义制度体系。

因此, 我国医改具有独特的制度基础, 它以其稳定性与活力性、公平性与效率性、统一性与多样性的有机结合, 为医改提供可靠的制度保障。正是这一制度特点, 使我们有可能克服利益集团羁绊, 调动社会各方参与医改的积极主动性和创造性, 使人民群众共享医改成果。

2.3“特”在文化传统

我国几千年的历史孕育了独特的文化传统。战争年代, 与国民党视图取消中医不同, 共产党人实行中西医结合政策。英国学者克罗伊齐埃指出:早在共产党在野的漫长时期里, 早期马克思主义者对旧的和不科学事物的蔑视变得柔和了些, 逐渐对有用的土东西采取实用的态度。在医学方面, 它反映在使用传统医学中的某些东西来替代现代医疗方面得不到的供应, 并在这种供应短缺的时期容许传统医生与现代医生一道行医。对于实用主义的革命者来说, 这种立场看来是完全合乎逻辑的, 也是中国共产党掌握政权以后的最初几年对中医政策的基础。中国与印度都希望保留各自的特有传统和民族认同, 能够使医学形式和制度现代化, 并且在内容上产生巨大变化[4]。

新时期, 新医改如何融入中医药元素, 以体现中国特色, 是一大挑战。近年来, 甘肃提出“用尽可能少的费用维护居民健康, 走中医特色的医改之路”的医改模式, 为认识和处理不同地区医改问题提供了一个参照[5]。

2.4“特”在国情民情

新医改必须立足中国国情。我国县域居民超过9亿, 占全国总人口的70%, 不把当地居民看病问题重点放在县域解决, 医改目标无法实现。因此, 张茅指出:发展县域医疗卫生事业是落实保基本、强基层、建机制改革原则的集中体现[6]。

国情基于民情。群众最大的愿望是衣食无忧、健康幸福。改革开放后, 我国人民生活水平普遍提高。温饱有余之后, 健康长寿成为人们关注的热门话题乃至时代的风尚。我们还应认识到, 大量进城务工农民的“根”仍在农村, 在生了大病、重病或年老体衰之后, 出于经济、亲属照料或文化传统等方面的考虑, 他 (她) 们大都选择回乡医治休养, 叶落归根。

总之, 党中央顺应时代新潮流和人民新期待, 在应对国际金融危机中毅然启动新医改, 不仅是满足民众健康需求的战略举措, 也是坚持和完善中国特色社会主义制度的战略需要。

3 如何处理市场机制在医疗卫生服务中的作用?

在社会主义市场经济条件下的医疗卫生服务中, 市场机制应发挥多大作用?这一问题是建设中国特色医药卫生体制不可回避的重大问题。笔者认为, 这一问题不宜泛泛而论, 需要结合社会主义市场经济理论及相关概念内涵、时空条件与具体对象进行具体分析。

首先, “政府”和“市场”不是一个层级的概念, 前者是与“社会”对等的概念, 后者是与“计划”对等的概念。为了管理社会, 政府既可以利用“计划”, 也可以利用“市场”。邓小平说:计划和市场都是办法嘛。只要对发展生产力有好处, 就可以利用。它为社会主义服务, 就是社会主义的;为资本主义服务, 就是资本主义的[7]。资本主义国家的卫生部门也有“计划”, 社会主义国家的卫生事业也可以有“市场”。我国卫生领域也完全可以发挥市场机制的作用。我国过去的医改并没有很好地利用市场。我们虽有民营医院, 但公平竞争、规范监管不足;我们虽有商业医疗保险, 但市场份额和规范有限;我们虽有庞大的药品市场, 但却缺乏规范管理;我们对如何利用市场机制提供公共卫生服务知之甚少, 行之更少。新形势下, 我们应利用好市场机制, 扩大医疗卫生服务供给, 让人们有多样化的选择。

其次, 利用市场机制发展卫生事业, 应视不同时空条件与具体对象而定, 不能一概而论。如医改“四大体系”中, 公共卫生服务虽也可由市场参与提供, 但政府几乎必须担负全责;医疗服务提供可以有市场, 但越往农村基层, 市场机制的作用越小, 因为农村人口稀少, 经济不发达, 难以形成有效市场。因此, 对于乡镇卫生院、村卫生室以及城市社区卫生机构等“低端”医疗市场, 必须强化政府责任, 发挥政府主导作用;基本医疗保障由政府和社会负责, 但也应发展商业健康保险, 以适应居民多层次保障需求;市场机制在药品供应保障中必不可少, 但对于基本药物供应, 政府则应承担起责任, 实行国家基本药物制度。

实际上, 如何利用市场机制深化医改, 《意见》明确指出:“坚持公平与效率统一, 政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任, 加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责, 维护公共医疗卫生的公益性, 促进公平公正。同时, 注重发挥市场机制作用, 动员社会力量参与, 促进有序竞争机制的形成, 提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量, 满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。”温家宝总理2010年也曾明确指出:这次新医改的最大特点, 就是区分‘基本’和‘非基本’, 政府主要保‘基本’, 包括基本保障、基本医疗、基本公共卫生和基本药物, 强调人人有基本保障, 人人享有基本医药卫生服务。高档的、选择性的、个性化的医药卫生服务要逐步交给社会办, 由市场调节。即使是由政府保障的基本公共服务, 也要深化改革、提高绩效。在服务提供上, 应该更多地利用社会资源, 建立购买服务的机制。要逐步做到凡适合面向市场购买的基本公共服务, 都采取购买服务的方式;不适合或不具备条件购买服务的, 再由政府直接提供[8]。

因此, 深化新医改与医疗卫生服务提供中, 在市场机制失灵的农村基层卫生和公共卫生领域, 要强化政府责任, 在可以运用市场机制的城市和一些医疗服务中, 要充分发挥市场机制的作用, 但政府要加强规划、宏观调控和监管。

4“大医改”框架下的公立医院改革如何改?

公立医院改革应在“大医改”框架下, 围绕保基本、强基层、建机制进行改革。公立医院是区域优质医疗资源的集中地, 应从长远利益出发, 克服“做大做强”、盲目扩张态势, 成为区域医改工作的“领头羊”, 县级公立医院更要发挥好在县域卫生体系中的“龙头”作用。

近年来, 一些地方公立医院实施纵向联合、重心下移战略, 取得不少经验。如自2010年起, 北京市实施医疗资源均衡发展计划, 创造了配置区域医疗资源的五种模式:引导大医院迁建、名院办分院、三甲医院与郊区医院结对子、民营资本投资建新院、建设区域医疗中心, 由此引导优质医疗资源向新城和郊区县“疏散”, 使新城百姓看病不再遭遇“真空地带”, 也为大医院提供持续发展空间, 实现百姓有序就医新格局[9]。2011年, 江苏徐州市把三甲医院优质医疗资源“空降”到区域内县级医院和乡镇中心卫生院。徐州市中心医院用“医院搭平台、科室结对子、医生交朋友”的思路, 对“上下联动、内增活力、外增推力”的公立医院改革进行探索, 让当地百姓不出家门就能享受到大医院专家的诊疗, 区域内学术领军人物面对面指导乡镇卫生人员, 先进管理理念和方法也送上门来, 基层医院管理者得到点拨[10]。安徽芜湖市通过组建三大医疗集团, 按区域卫生规划设置卫生机构, 实行人事、财务、资产、财政补贴统一管理, 使“上下联动”、“分级医疗”、“双向转诊”等模式得以实现, 通过纵向技术合作、托管、组建医疗联合体、县镇村一体化等形式, 实现医疗资源下沉, 形成集团内向下级医疗机构轮换派驻医生等制度, 使群众就近就地得到高水平医疗服务。

总之, 公立医院应着眼长远发展, 变“被改革”为“要改革”, 走出医院搞改革, 面向基层找出路, 在“大医改”中搭建“大舞台”, 在“大舞台”上寻求“大发展”。

5 如何进一步体现医改的中国特色?

医疗卫生问题既有全球性, 更具地方性。全球化时代, 传染病可以迅速传遍世界, 但其防治必须是在地化的;医生可以无国界流动, 但病人大多只能“在地化”治疗。新医改能否成功, 关键看能否真正落实“保基本、强基层、建机制”的原则。原则坚持了, 方向就明确, 路子就不偏, 特色就鲜明, 目标就能实现。为此, 我们应从以下方面狠抓落实。

5.1 注重顶层设计与立法规划

随着《意见》的颁布实施, 我国医改国家层面的顶层设计已基本完成。但新医改的推进受到地方立法规划滞后的制约。医改应以县级政府为责任主体, 实施县域综合医改, 实现医改地方利益最大化。可由县级政府负责对县域医改全盘规划, 自主实施县域综合性“大医改”, 使之不仅可利用地方资源, 而且可根据县情实际加入地方意图, 提升县域形象及居民健康水平, 营造地方良好发展环境。因此, 如果说医改任务“发包”反映的是部门“条条”自上而下的控制逻辑, “打包”反映的是地方“块块”自下而上的反控制逻辑。从因地制宜角度看, 可将地方打包条线医改项目, 看作是处理“条条”与“块块”关系的一种制度创新[11]。

为此, 要做好县域综合医改的“顶层设计”, 制定好科学的县域卫生发展规划。规划着眼县域实际, 围绕关键目标, 合理配置资源, 避免随意性, 增强权威性。人民代表大会在公共政策上发挥关键作用, 是宪法规定的。应充分发挥人大的作用, 通过人大制定区域卫生规划, 以增强其科学性和权威性。县域卫生规划应在专家论证和群众参与讨论基础上, 按照服务人口、当地疾病谱等因素, 确定卫生机构数量、布局和重点专科设置, 吸引城市优质医疗资源和民营医疗机构向下转移, 满足群众多样化需求;规划出台后, 要做好宣传工作, 严格执行, 并根据经济社会发展情况, 每5年调整一次。

5.2 注重基层创新与制度建设

上级所有医改任务指标, 都必须由乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心落实, 也都要检查到乡镇社区。若不切实际地硬性要求其限期完成一些任务, 基层单位就可能不得不弄虚作假, 如要求农村建立居民健康档案, 甚至还要求电子版, 许多地方村医连电脑都没有, 即便有, 也有不会使用的, 如何完成任务?结果可想而知。

因此, 上级的“发包”和“打包”运作, 可以让基层乡镇社区“承包”医改任务, 实行乡镇社区卫生管理责任制。乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心以提高其所辖区域居民总体健康水平为核心目标, 县级政府卫生主管部门根据年度或季度考核结果对其给予拨款和奖惩。乡镇社区的“承包”, 既是地方政府“打包”过程的延续, 又是乡镇和城市社区主动争取医改项目、完成医改任务的过程, 同时也是提高乡镇社区公共治理能力的过程, 它所遵循的也是自下而上的反控制逻辑。只不过在分级治理框架内, 控制与反控制更多表现为对立又互补、竞争又合作的关系, 而不是矛盾冲突关系。由此可能会避免政出多门和医改政策“碎片化”问题, 使“条条”关系弱化, 赋予基层以充分的自主权, 并注重基层创新与制度建设, 注重扩大公民参与治理, 从而建立起适合本地的卫生服务治理长效机制。

5.3 注重纵向联合与全科医生

要真正“强基层”, 必须“强村医”, 建立全科医生制度。国务院虽出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》, 但由于医学人才培养周期长, 一下子很难培养出大批全科医生, 若培养出的毕业生在基层三、五年后就离开而另谋出路, 仍解决不了问题。因此, 应实行“定向培养、乡来乡去”办法, 从当地高中毕业生中根据其意愿签订合同, 适当降分录取, 免费培养, 毕业后回原籍所在乡村服务。如果再在待遇上予以保证, 医务人才就可能真正留在基层为群众服务。同时, 要培训、管理好现有的基层医生, 解决其待遇、养老等问题。

实地调研显示, 在医疗机构选择上, 村民考虑的首要因素是距离, 其次是经济和技术因素。村民反映, 本乡本土的村医有天然的亲切感, 就诊中与村民有更多的病情交流;尽管职业素质偏低, 但81%的村民认为村医能看头疼脑热等常见病。在被访中91%的村医表示年轻人不愿从事村医工作, 希望政府部门出台相关政策, 以保障村级医疗持续运行[12]。

总之, 强化村级卫生网底, 使村卫生室有高质量的全科医生, 是我国新医改最基础和最关键的环节。新医改进行到现在, 对村医的政策和村级卫生组织问题不可回避, 这关系到医改的基础牢不牢, 关系到新医改的成败。

6 结语