新医药卫生体制改革

新医药卫生体制改革（精选12篇）

新医药卫生体制改革 篇1

民营社区卫生服务机构是指经济类型为社会出资所办、既非国有又非集体,服务对象以社区、家庭和居民为主,特别是妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民,开展的主要服务项目为健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病诊疗的这类机构[1]。其具有社会公益性质,属于非营利性医疗机构。我们结合2009年新一轮医药卫生体制改革的政策环境,运用SWOT分析法对民营社区卫生服务机构的优势、劣势、机会和威胁进行定性分析,并对分析结果进行评价,从而提出科学、可持续发展的战略建议。

1民营社区卫生服务机构发展的SWOT分析

SWOT分析法是一种基于内外部竞争环境和竞争条件下的态势分析,主要用于分析企业内部优势、劣势和外部机会、威胁(Strengths Weaknesses Opportunities Threats,SWOT),并用系统分析的思想,把各种因素相互匹配起来加以分析,从中得出一系列相应的结论,结论通常带有一定的决策性。运用这种方法,可以对研究对象所处的情景进行全面、系统、准确的研究,从而根据研究结果制定相应的发展战略、计划以及对策等[2,3,4]。我们对民营社区卫生服务机构的优势、劣势、机会和威胁运用SWOT分析法进行了分析。

1.1优势(Strengths)

1.1.1地理和就医环境具有一定优势

民营社区卫生服务机构所在地贴近居民辖区,具有较强的地理优势,居民通常步行或乘坐交通工具短时间内即可到达,可有效减少居民因往返医疗机构而导致的时间与精力的浪费,特别对于慢性病及出行不方便的患者来讲,其可提供极大的便利。同时,民营社区卫生服务机构在就医体验方面也有一定的优势。当前大医院多存在挂号难、看病等待时间长、缴费和取药排队时间长、医生问诊时间短的现象,而民营社区卫生服务机构由于就诊患者相对较少,使得候诊、取药、缴费时间较短,且医患之间有更加充裕的时间进行沟通,更容易为患者营造出舒适的就医环境和体验。

1.1.2服务方式灵活多样且收费标准有一定的自主性

民营社区卫生服务机构所提供的医疗服务方式具有多样化、家庭化和个性化的特点,其提供的服务项目不仅包括疾病的诊疗,还可包含疾病的预防、保健、康复和健康教育等,形式既可包括常见的门诊服务,亦可包括出诊服务和家庭病床等。不同民营社区卫生服务机构还可根据自身条件选择开展适合自身特点、符合辖区居民健康需求的服务项目。在服务价格方面,国家对于民营社区卫生服务机构没有像对政府主办的社区卫生服务机构一样实行指导价管理,因此,民营社区卫生服务机构可根据运行成本适当放宽收费标准,在设定服务价格时,可将收费标准设定为略低于二、三级医疗机构和其他专科医疗机构,这样可创造出一定的价格优势,吸引一部分认为到大医院“看病贵”的患者到民营社区卫生服务机构就诊[4]。

1.1.3房屋和设备利用灵活

政府对于民营社区卫生服务机构不给予房屋租赁、修缮、设备购置和维修保养等补助经费,因此,民营社区卫生服务机构大多根据自身发展的实际情况,按照需求计划性地租赁房屋和分批购置设备,把房屋和设备作为自身盈亏的平衡点[5]。此举一方面减少了前期投入成本,另一方面还可根据社区居民的实际需要更加有针对性地选择和利用房屋和设备,既提高了空间和设备的使用率,又可在激烈的市场竞争中较政府和其他性质的社区卫生服务机构获得一定优势[6]。

1.2劣势(Weaknesses)

1.2.1社区卫生人员人才短缺且流动性大

社区卫生服务机构提供的主要为全科医学服务,但目前全科医学在我国尚属新兴的临床二级学科,学科建设尚不完善,也缺乏学科带头人,导致社区卫生人才匮乏。此外,由于民营社区卫生服务机构待遇较大医院相比较低,职业发展前景有限,获得继续教育以及与同行之间学术交流的机会较少,且其人员配置多具有精简、高效的特点,容易造成工作人员负担重、压力大,导致人才流动性大的现象出现。

1.2.2重视基本医疗工作而轻视公共卫生工作

2009年,新一轮医药卫生体制改革在顶层设计中提出要达到“一个总目标”、完善“四梁八柱”。其中,“四梁”分别指公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障四大体系,以及要全面加强公共卫生服务体系建设,建立健全公共卫生服务网络,完善以基层医疗卫生服务网络为基础的公共卫生服务功能[7]。然而实际工作中,民营社区卫生服务机构更多从自身发展及经济利益考虑,往往更重视开展利润大、服务方式固定、无需耗费太多人力资本的基本医疗工作,轻视了耗资、费力且利润微薄的公共卫生工作。

1.2.3抗击风险能力较差

医疗服务的特殊性在于其具有高风险的特点。民营社区卫生服务机构一般规模有限,资金力量相对薄弱,因此抗击风险能力和大医院相比较差。其开展业务时,一旦发生医疗、感染,以及运营过程中可能出现的技术、人才、管理风险,就很可能给民营社区卫生服务机构带来难以承担的巨额赔偿和声誉损害,其发展也将会受到严重制约。

1.3机会(Opportunities)

1.3.1国家政策导向支持

自新一轮医药卫生体制改革启动以来,国家颁布了一系列促进民营社区卫生服务机构发展的政策。一方面,国家鼓励社会资本进入医疗服务领域,特别是优先支持社会资本举办非营利性医疗机构、提供基本医疗卫生服务。如2009年4月中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》[7]和2013年9月国务院发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》[8]中,均明确指出要鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构,提供基本医疗卫生服务。另一方面,国家在消除阻碍非公立医疗机构发展障碍方面提出了很多政策建议。如2010年12月,国务院办公厅转发了发展改革委、原国家卫生部等部门发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》[9],提出了要确保非公立医疗机构在准入、执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇。2013年9月,国务院发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》[8]中也提出要清理、取消不合理的规定,加快落实对非公立医疗机构和公立医疗机构在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策。2015年6月,国务院办公厅发布的《关于促进社会办医加快发展若干政策措施》[10]提出要按照“非禁即入”原则,清理、取消不合理的社会办医疗机构审批事项。2015年1月,国家卫生和计划生育委员会等五部门联合发布了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》[11],明确提出医师在医疗联合体内多点执业,不需办理多点执业手续,该政策为民营社区卫生服务机构解决人才短缺问题带来了机遇。

1.3.2公众卫生需求呈现扩大化

伴随我国社会经济发展和居民生活水平的不断提升,公众的医疗卫生需求也呈现出不断扩大的趋势。一方面,我国老龄化形势持续加重。2000年第五次人口普查结果显示,我国已经进入老龄化社会,2010年我国31个省、市、自治区中已有26个地区进入老龄化社会。2015年数据显示,上海市已经进入深度老龄化社会[12]。老年人发病率高,疾病医治疗程长,且常伴有并发症,同时,老年人也多患有慢性疾病,需要长期护理和用药,因此,人口的老龄化势必伴随对于医疗服务的更多需求。另一方面,我国慢性病流行趋势亦在不断高涨。当前公众疾病的流行病学模式已经由传染病向慢性病转变。2012年5月,原国家卫生部联合国家15个部门发布的《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》中指出,我国慢性病发病人数快速上升,现已有确诊患者2.6亿人,已成为重大的公共卫生问题。同时,由于慢性病病程长、流行广、治疗费用高,由此导致的疾病负担也占到总疾病负担的70%。因此,随着慢性病的不断增长,人们的医疗需求也将持续增加[13]。此外,随着公众对于预防、保健认识的不断提高,以及医疗制度、医疗保险的全面推进,也将为社区卫生服务机构形成一个庞大的医疗消费市场。

1.4威胁(Threats)

1.4.1同类服务提供者之间的竞争

伴随国家鼓励基本医疗卫生服务发展方面的政策进一步落地,将会有越来越多的医疗机构进军社区卫生服务市场,与此同时,社会上其他机构,如中医、康复、妇幼保健等专科医院,其与民营社区卫生服务机构提供着类似的预防、保健、康复、计划生育等服务项目,民营社区卫生服务机构在未来发展中将面临来自同行或其他机构对于市场和客源方面的竞争。

1.4.2部分民营医疗机构的违规行为致使该行业遭受信任危机

一些民营医疗机构在经营初期存在不规范经营和医疗广告违规等行为。有数据[14]显示,我国虚假医疗广告中80%以上都来自民营医疗机构。部分医疗机构夸大治疗效果,并存在多做检查、多开药等不良诊疗行为,给民众留下了恶劣的印象,在一定程度上透支了民众对于民营医疗机构的信任。

2策略建议

对民营社区卫生服务机构进行SWOT分析后,提出了SO、ST、WO、WT 4种发展策略。SO策略:增长型策略,即依靠内部优势(S),利用外部机会(O);ST策略:多种经营策略,即依靠内部优势(S),回避外部威胁(T);WO策略:扭转型战略,即克服内部劣势(W),利用外部机会(O);WT策略:防御型策略,即克服内部劣势(W),回避外部威胁(T)。

2.1 SO策略

民营社区卫生服务机构一方面应充分利用自身地理环境、可及性好的优势,贴近社区开展服务,突出“居民服务至上”的理念,可为社区居民开展多种卫生服务,如通过建立健康档案,为居民制订个性化的服务计划;针对社区老年人相对较多的特点,开展上门式的贴心医疗服务等。另一方面,应积极利用服务价格低廉的优势,加强宣传,吸引更多的居民就医,扩大其在辖区内的影响力。此外,还应充分学习和利用国家政策的支持,积极将民营社区卫生服务机构申请成为社会保险定点医疗机构;充分利用多点执业政策引进优质人才;加强中医、康复等特色学科建设;完善与上级医疗机构的双向转诊机制,充分发挥社区“守门人”的作用等。

2.2 ST策略

充分发挥民营社区卫生服务机构自身硬件基础设施管理灵活、服务优质的优势,创造社区卫生服务品牌,通过不断提高医疗技术水平、优化服务方式和流程、完善公共服务职能等诸多形式,不断提高自身实力,赢得社区居民的信任,以期在同类医疗机构中创造出竞争优势。

2.3 WO策略

民营社区卫生服务机构的管理者应充分学习当前国家政策,了解需求、转变观念。一是要做到吸引和留住优秀人才,如建立完善的社区医务人员培训制度、福利制度、激励机制等,积极关心其职业生涯发展,让其享受到应有的保障,以充分调动其积极性。二是要积极开展慢性病管理、健康教育等公共卫生工作,帮助居民树立正确的健康观和健康理念,同时通过医务人员与居民的沟通,建立起社区卫生服务机构的信誉。三是要努力增强员工的风险意识和责任意识,提高风险防范能力。

2.4 WT策略

民营社区卫生服务机构应加强自身的规范化管理,结合法律、法规及实践,制定健全的规章制度并严格执行,以规范医务工作者的行为,保障医疗质量,防止差错发生。此外,还建议民营社区卫生服务机构建立符合自身特点的质量评估和考核体系,将医疗安全、医疗质量、服务态度、医德医风等内容作为主要指标,引入民主评议和社会监督机制,提高社区卫生机构管理水平。在卫生服务提供方面,还应不断完善“六位一体”的服务体系,提高服务水平,努力实现自身的功能定位。

新医药卫生体制改革 篇2

绪 论

医疗卫生体制是人民健康的最基本保障，我国的医疗卫生制度在新中国成立后为全体人民提供了最基本的可及性医疗服务，关系到亿万人民的健康，关系到千家万户的幸福，是重大的民生问题。长期以来，医疗卫生体制改革就是人们关注的重点。对此，我国政府在这个方面也做了很多的努力。自1998年推行的“三项改革”，到2007年明确了医疗卫生领域的四大体系，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。我国也提出了要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的总体目标。对此，我国做了很多的工作，其中也有很多需要完善的地方。

（一）论文写作背景及目的

我国真正开始医疗体制改革始于1978年，当年随着农村家庭联产承包责任制的实施，拉开了中国30年改革的畜牧。也为我国医疗体制改革提出了新的要求，当时，我国政府矜持了预防为主，以农村为重点、中西医结合的方针政策，为我国医疗体制改革开辟了一条新的道路。之后，我国颁布了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》、《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，该报告提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资”由此拉开了医疗机构转型的序幕。1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。1990年5月卫生部于成立《中国卫生发展与改革纲要（1991—2000）》起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。1993年中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义基本制度密不可分的关系，同时指出要建立适应市场经济要求，产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。

1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。在这期间，有关部门对中国医改的构成以及具体内容进行探讨，以期界定具有中国特色的医改范畴，2007年1月全国卫生工作会议提出四大基本制度，即基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。2007年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。2009年3月，两会在北京隆重召开。此次两会，医改作为重要议题，得到了全党、全社会的广泛关注。两会在征集社会广泛意见后讨论并于4月6日公布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。这两项政策的出台为我过医疗体制改革指明了前进的方向，为我国医疗卫生体制改革之路开启了一个新的篇章。由此可以看出我国在医疗体制改革方面所做的努力。

医疗体制改革作为一项重大改革，是我国的一项重大民生问题，我们认为在政府高度重视下，未来我国全民享受基本医疗的目标一定会实现。

（二）研究现状

1998年，在改革开放三十年之际，我国发展的三十年的巨变引起了相关学者、专家的热烈讨论，并编写了大量关于我国三十年以来社会体制改革30年巨变的著作。如唐志良在《对中国医疗体制改革的反思》一文中提到在我国的医疗体制改革至今已经有整整20多年的时间，其间主要经历了以下两个阶段：

量，在满足群众需求方面发挥了积极作用；社区卫生服务正在逐步推进；公立医院实行药品招标采购，医院后勤服务社会化；群众对医疗服务的选择权、知情权得到增强。而宋晓梧主编的《中国社会体制改革30年回顾与展望》，认为我国医疗体制改革分为六个阶段,分别是1978—1984年为初期，1985—1992年，1992年—2000年，2000年—2005年，2005年—2007年以及2007年至今等。本文支持的观点是后者。

另外，国务院医改专家葛延风提出在未来中国医疗卫生体制改革两条原则必须坚持。一是要追求公平，要确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务。这是促进社会稳定和发展的需要，是建设和谐社会的需要。同时，实现医疗卫生事业的公平，确保所有社会成员的基本健康，对于降低全社会的疾病负担，对于稳定城乡居民生活预期，进而拉动消费，促进宏观经济增长意义也都是非常重大的。二是要强调卫生投入的绩效。现在很多人关注比如医疗服务机构能否盈利等所谓的“效率”是不对的，真正要关注的应该是医疗卫生投入的健康绩效、健康结果。也就是，在有限的全社会卫生投入水平下，如何能够使全民族的健康水平获得最大限度的提高。

（三）研究内容

本文论述新时期医疗体制改革的相关问题，主要围绕以下几个方面：

一、我国医疗卫生体制的基本介绍

二、新时期我国医疗卫生体制改革的发展历程及分析

三、我国医疗卫生体制改革取得的成绩

四、我国医疗卫生体制改革存在的问题

五、对我国医疗卫生体制改革的路径选择

（四）研究方法

在研究方法上，本文主要运用了系统研究方法、文献资料分析法、比较分析法，实证与规范分析法。具体表现在：首先，本文将医疗体制改革做了一个系统的学习，充分了解了医疗卫生体制改革的指导思想、基本原则、总体目标、四大体系及五大重点改革思路；其次，实证与规范分析法的运用比较多，如绪论国内外研究情况的介绍，以及整篇文章基础理论的提出，医疗卫生体制改革的发展历程都是对大量文献资料进行分析的结果。再次，通过国内不同时期医疗体制改革的比较，得出我国医疗体制改革存在的问题；最后，还运用了实证分析与规范分析法。以此对我国医疗体制改革做出了一个全面的分析，以期能为我国医疗体制改革做出一点贡献。

长期以来，卫生医疗体制改革经常作为一个笼统的概念出现在人们的视野中，其实这里面包含着丰富而具体的内容。从1998年推行的“三项改革”1开始，经历了长达9年的时间，在2007年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系2”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。2009年4月6日国务院公布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。这两项政策的出台为我国医疗体制改革指明了前进的方向，为我国医疗卫生体制改革之路开启了一个新的篇章。

一、我国医疗卫生体制的基本介绍

医疗卫生体制是人民健康的最基本保障，我国的医疗卫生制度在新中国成立后为全体人民提供了最基本的可及性医疗服务，关系到亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。

（一）医疗卫生体制改革的指导思想

深入贯彻科学发展观，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐3。

（二）医疗卫生体制改革的基本原则

坚持以人为本，把维护人民健康权益放在 保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。

（五）医疗卫生体制的五大重点改革

加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。

二、新时期我国医疗卫生体制改革的发展历程及分析

计划经济体制下，医疗卫生体系定位明确，我国医疗卫生创造了一系列辉煌。农村和城镇的医疗服务也在这时全面展开，医疗服务的可及性大大增强。由于社会经济发展和综合国力的影响以及“政事一体化”的管理，我国在医疗技术，服务水平和基础设施建设方面都不同程度地存在一定问题。这就要求我们不断探索新的发展途径。

按照我国经济体制改革的阶段性特点，我认为我国医疗卫生体制改革分为以下几个阶段：

（一）管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。如1981年，卫生部下发的《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》；1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，都是对医院相关工作的具体要求。

在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。

3、阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。

（二）1989年11月，卫生部正式提出将医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等1，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。

为了巩固已经取得的成果，1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。

从1990年开始，卫生改革不断迈上新的台阶，全国卫生厅局长会议在贯彻十三届五中全会精神的同时，总结了卫生改革的经验，提出进一步治理整顿，深化改革的要求。同年5月卫生部于成立《中国卫生发展与改革纲要（1991—2000）》起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。2

这个时期我国对卫生工作的基本方针是“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，同时把医疗卫生工作重点放到农村。”3这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。

3、阶段特点。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉及体制问题，但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，是属于改革的初级阶段。

（三）应顾及医疗的大众属性和起码的社会公平等多种观点。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的问题成为了针轮的焦点。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来 服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。

在上述配套文件出台后，开始了医院产权改革之路。2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见（试行）的通知》提出了托管制的构想；2002年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台，这也是产权化改革的探索；有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。

本阶段城市社区卫生服务工作受到重视，2000年—2001年间，卫生部又相继印发了《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》、《城市社区卫生服务设置指导标准》、《城市社区卫生服务基本工作内容（试行）》、《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》等方案。2006年年初，国务院又发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，之后又出台了一系列配套政策，连续密集出台的这些文件为社区卫生组织发展提供了政策支持。

3、阶段特点。这一阶段可以说是一个矛盾的时期，一方面市场主导随着改革的深入取得了一定的成绩，但另一方面，非典爆发后，市场主导又显示了它的弊端，单纯依靠市场主导在公共卫生医疗事故发生后，政府很难在最快时间发挥积极的作用。此外三改并举在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟。

（五）题需要标本兼治，综合治理。13月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。随之，卫生部开始尝试制定《关于深化城市医疗体制改革试点指导意见》，但大部份都没有对外公布，只是在内部征求意见，参与意见征求的专家普遍认为，后者明确规定了卫生事业的性质，即公立医疗机构的公益性。

除了对公益性质的关注，本阶段还注重医疗机构服务质量的管理。2005年被确定为“医院管理年”，11月卫生部发布了《医院管理评价指南》，细化了医院的评价指标。2006年，继续深入开展医院管理年活动。2007年4月卫生部等七部委下发《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，《意见》为扎实推进医疗机构治安综合治理工作，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题作出了贡献。

2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。到2007年，共有9家机构对此进行专门研究，此时正式的医改方案也处于酝酿时期。

除了主流的改革之外，改革开放后在对医务人员的管理方面也进行了一些相应的改革。这方面的政策主要有：《护士管理办法》（1993）、《医师资格考试暂行办法》（1997）、《中华人民共和国执业医师法》（1998）、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》（1997）、《医师执业注册暂行办法》（1999）、《医疗事故处理条例》（2002）等。

3、阶段特点。本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新的台阶，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。虽然在整个过程中也充满了利益的协调问题，但是随着中共十七大报告的出台，我们也有信心期待医改方案的最终出台。

（六）2008年4月11日和15日，温家宝总理在中南海两次主持召开医改工作座谈会，就医改征求意见稿听取医务工作者、专家学者、药品生产和流通企业负责人、教师、城镇居民、农民、农民工等群众代表的意见和建议。2008年9月10日，温家宝总理主持召开国务院常务会议审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，并决定公开向社会征求意见。2009年1月21日，国务院常务会议再次审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

3、阶段特点

这一阶段很明显的基调是，研究建立国家基本医药制度、推进公立医院改革试点等医改工作，把改革任务落到实处，使人民群众得到实惠。

三、我国医疗卫生体制改革取得的成绩

医疗体制改革的主要任务是发展卫生事业，增强医疗卫生机构活力，扩大服务提供，缓解供需矛盾。医改30年以来，卫生服务体系得到前所未有的快速发展，服务条件、水平和能力有了明显改善。

2003年以来，战胜非典疫情以后，党中央提出以人为本的科学发展观，高度重视经济社会的统筹发展，高度重视和加强卫生工作，2009年提出的五项重点医疗改革工作截至目前已经全部启动，在此基础上，各项工作取得了新的成绩：

（一）重大疾病防治工作扎实推进，公共卫生服务和保障能力得到提高

传染病和公共卫生突发事件（如SARS、禽流感等）应急处置能力不断上升，艾滋病、结核病、乙肝、血吸虫病等重大传染病发现、控制和治疗能力得到提高。截止2007年11月底，全国448个血吸虫病流行县（区）中，280个县（区）达到传播阻断标准，72个县（区）达到传播控制标准；2007年1—10月血吸虫病治疗和扩大化疗人数达289.5万人1。预防免疫也有了新进展，2007年温家宝总理在十届全国人大五次会议上提出“扩大国家免费规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划”。2008年卫生部印发《扩大国家免疫规划实施方案》，进一步落实扩大国家免疫规划的目标和任务。非典时期，我国采取了疫情网络直报，2007年全国卫生信息直报系统试运行，网络信息平台的使用进一步提高了我国公共卫生领域的应对速度和能力。

（二）社区卫生服务加快发展，新型城市卫生服务体系正在形成

社区卫生服务机构的数量不断增加：2003年全国社区卫生服务中心（站）10101个，1 周志忍.《我国行政体制改革的回顾与前瞻》 《新视野》1996年04期

2004年增长为14153个，2005年17128个，2006年22656个，2007年末全国共有卫生机构31.5万个，其中医院、卫生院6.0万个，妇幼保健院（所、站）3007个，专科疾病防治院（所、站）1400个，疾病预防控制中心（防疫站）3540个，卫生监督所（中心）2590个1。2007年社区卫生服务中心人员数达7.7万人（其中卫生技术人员6.4万人），社区卫生服务站总人员8.0万人。2007年与2003年比较，社区卫生服务中心（站）增加1.4万个，卫生人员增加约10万人（增长1.6倍）。

（三）医疗机构管理得到加强，医疗服务更加规范

2004年起将医疗服务纳入卫生监督范围，开展“打击非法行医和非法采供血行动”。2006年，全国共检查医疗机构和计划生育技术服务机构45.4万户，取缔无证行医7.8万户，查处聘用非卫生技术人员行医2.7万户，吊销医疗机构执业许可证1064个，吊销医师执业证书533人。病床使用率提高，平均住院日缩短，医师工作负荷增加。2007年，医院病床使用率为78.4%，乡镇卫生院病床使用率为47.7%。与2003年相比，医院病床使用率提高13.1个百分点，乡镇卫生院病床使用率提高11.4个百分点。2007年医院出院者平均住院日为10.6日，比2003年平均缩短0.4日。

（四）城镇职工医疗保险覆盖面进一步扩大，城镇居民医疗保险开始试点 医疗救助制度逐步完善，2007年救助资金总规模达71.2亿元。2006年全国农村医疗救助支出资金15亿元，救助1823万人次；城市医疗救助支出资金10亿元，救助211万人次。截止2009年城乡居民参与医疗保险人数超过12亿，全国50%以上的地区实现了就医费用及时结算，基本药物制度已在30%的基层医疗卫生机构实施，基本药物销售价格下降幅度平均在30%左右。2

（五）新型农村合作医疗制度覆盖面扩大，农村卫生工作得到加强

新型农村合作医疗制度从2003年开始试点，截至2007年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达2448个，参合农民7.3亿人，参合率达86.0%，与2004年相比，开展新农合的县（市、区）增加2115个，参合农民增长8倍，参合率增长10.8个百分点。与此同时，我国积极实施农村卫生服务体系建设与发展规划，从2004年起5年投资217亿元，重点加强中西部地区县乡村医疗卫生机构建设。3

（六）中医药工作稳步推进，中医药事业得到进一步发展

国务院成立了中医药工作部际协调小组，加强对中医药工作的领导。制定了《中医药创新发展规划纲要（2006—2020年）》，加大对中医药事业的投入，实施培养名医、创 12 http://zhidao.baidu.com/question/55226132.html 人民网.《新医改1年基本药物价降30%》 2010年05月21日 3 夏群彪.《进一步完善农村医疗体制扎实推进新农村建设》 《经济时报》2006年08月

建名科、建设名院和中医药服务进农村、进社区、进家庭的“三名三进”1工程。中医药服务体系进一步发展，中医药在疾病防治中发挥了越来越重要的作用，以其简、便、验、廉的特点正在惠及越来越多的城乡居民。

（七）中央和地方政府卫生投入显著增加

2003年全国卫生总费用6594.70亿元，其中政府、社会和个人卫生支出分别占17.1%、27.1%和55.8%。到2006年，全国卫生总费用达9856.3亿元，政府、社会和个人卫生支出分别占18.0%、32.6%和49.4%。2007年，中央财政医疗卫生支出达到631亿元，比2006年增长277%。2009年国务院明确表示，从2009年—2011年，3年内各级政府预计投入8500亿元用于新的医疗体制改革。2

四、我国医疗卫生体制改革存在的问题

市场化走向的医疗体制变革带来的成效主要表现在：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的攻击能力全面提高。但由于多方面因素的影响，我国医疗卫生领域仍存在许多亟待解决的问题，这不仅体现在政府宏观调控层面，也体现在微观主体的市场行为上。这些问题主要有以下几个方面：

（一）政府职能转变仍不到位

在医疗卫生服务领域，卫生行政部门仍然充当“裁判员”和“运动员”的双重角色，在卫生监督机构、疾病预防机构与卫生行政部门的关系处理上，“双重身份”问题尤为突出。疾病预防控制体制与卫生监督体制改革之前，卫生防疫机构为各级卫生行政部门委托执行各项卫生监督以及免疫工作，直接受各级卫生行政部门的领导，在经费补偿上与卫生行政机构有着千丝万缕的联系。而在监督执行的对象中，相当大一部分归属于当地卫生行政部门领导，比如归属卫生行政部门的医疗机构，一旦这些医疗机构出了问题，卫生监督机构很难依法行事。而且各级法定质量技术检验检测机构隶属于卫生行政或监管部门，属于非独立的技术服务事业单位或中介身份。这种关系是计划经济体制遗留下来的，这一体制下技术层面的检测与行政层面的监管利益是关联的，难免造成各类频发的卫生问题。

政府职能转变不到位的另一个重要表现是财政预算费用占卫生总费用的比重在不断降低。从l980年到2006年，财政预算占卫生总费用的比重由36．2％降至18．1％，同期个人自负比重大幅度攀升，影响到基本医疗卫生服务的公平性和公正性。政府投入不足还会带来基本公共卫生服务的数量减少和质量降低，医疗卫生机构将有限的医疗资 12 山西经济日报 《09年推“三名三进”实施中医药振兴工程》 2009年02月27日

新华社.《2009—2011深化医药卫生体制改革实施方案》 2009年3月17日

源主要用于营利性服务，并减少公益性服务的供给，从而降低了基本公共卫生水平并有可能导致公共卫生危机的爆发。1

（二）医疗卫生资源的配置不合理

受城乡二元经济结构的影响，我国城乡医疗卫生资源在配置方面差距过大。20世纪90年代以后，城市医疗服务供不应求的矛盾已基本解决，但在多方办医的形势下，卫生行业管理未能得到相应地健全和加强，致使当前我国卫生资源的配置不合理。

1、医疗资源分布不均，主要集中在大城市和大医院。一方面，目前我国约80％的医疗资源集中在城市，广大农村地区医疗资源严重缺乏。如2006年全国平均每千人口医院卫生院床位数为2．53张，许多大城市高达7张以上，而农村地区平均每千人口只有病床0．94张。再如2006年全国每千人口卫生技术人员为3．58人，许多大城市都在6人以上，而农村地区仅为l．35人。同时现行财政补助办法都是按床位、人员数量进行定额补助，导致公共卫生资源进一步向大城市集中，而农村卫生机构则相对补偿不足。据测算，城乡人均卫生费用差异为3至5倍。另一方面，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。2004年，国家对医疗机构的拨款中，医院占64%，妇幼保健院占8%，城市社区医疗机构占2%，专科疾病防治院占5%。可见，有限的政府投入，更多的是流向了高端市场，而没有用到国民的基本医疗保障上。2

2、某些地区的医疗资源重复建设现象严重。由于一些历史和体制原因，我国除了医疗卫生部门外，其他如国防、政法、交通、电力、邮电、矿业等部门都根据各自需要建立了自己的医疗卫生机构。改革开放以前，这些医院都有自己的目标人群，逐渐走向市场以后，遍向社会开放，竞相增加病床、扩充人员并购置设备。但是由于条块分割且缺乏宏观规划管理，造成一些地区机构、服务重叠严重，甚至在同一区域内集中了从属于不同部门的、不同层次的、职能有所交叉的多个卫生机构，导致局部的医疗资源过剩。而另一些地区则缺医少药，资源匮乏。

3、医院与公共卫生预防机构资源配置比例严重失衡。截止到2007年年底，全国妇幼保健院(所、站)、专科疾病防治院(所、站)以及疾病预防控制中心的数量占医疗机构总数的2．7％，床位数占3．6％。这种“重医疗、轻预防”的现象直接导致我国传统的传染病、地方病发病率上升，严重阻碍了全国医疗卫生事业的健康、合理和协调发展。目前全国约有500万肺结核患者，居世界 国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界 批发企业8000多家，还有药品零售企业12万家，医药生产流通企业大多在低水平上竞争。为使药品挤进医保用药目录和各类医院，企业不惜采用各种回扣手段，致使商业贿赂屡禁不绝。

1、药品的创新能力不强。药品生产企业短期行为明显，急功近利，药品研发投入过低，而代之以“起新名、换包装、重新定价”1等非正常手段来开拓市场。药品生产企业创新动力不足，热衷于开发短平快、低水平重复产品，而不愿在创新药上投人人力、财力和物力。这与企业现在的实力和生存环境密不可分，虽然新药的高额回报会形成一种驱动力，但新药研发周期长且风险大，我国制药企业分散，单个企业经济和研发实力都非常有限，且仿制药的审批相对容易，企业如果只是生产仿制药，仍然能获得较高的利润。在这种权衡之下，绝大多数企业开展创新的动力是不足的，会选择为了当前的利润，只生产仿制药而不投入创新。l985年至1996年，我国共批准西药新药1218个，其中一类创新药仅占4．33％。

2、药价虚高问题比较严重。由于缺乏对经营领域中的有效监管，导致同类药品价格高的、回扣大的企业就愿意经营，便宜药反而进不了流通市场，药品市场竞争无序。政府多次采取降价措施，其作用只是影响了流通企业对购销药品的选择，不能从根源上保证消费者使用到降价药品。虽然医疗卫生体制改革一直在推广药品集中招标，但药价依然降不下来，甚至越招越高。为规避降价政策，许多药品生产企业把普通药品改换名称、剂型、规格，就变成所谓“新药”，出现降价药药店停售、药厂停供的尴尬局面。降价药品遭抵制，惠民政策被消解，药品降价政策被频频“截留”，原因在于药品降价政策实际上失去了执行主体。药品制造商和供应商追求利润最大化，利用了医药难以分开的现实，利用医生之手，从大处方中获利。而由于政府投入不足，医疗机构为追求经济利益，也难以抵御大处方的诱惑。

五、对我国医疗卫生体制改革的路径选择

中国医改过程中，2010年近期目标至关重要，既要让人民群众真正看到和得到实惠，又要为实现2020年从享有基本医疗卫生服务的目标奠定基础。为使改革尽快取得成效，落实医疗卫生服务的公益性质，着力保障广大群众看病就医的基本需求，按照让群众得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握的要求，2009—2010年着力抓好五项重点改革。

（一）转变职能，逐步实现全行业管理

1赵建革.《简议我国医疗体制改革趋势》 《管理与科学》2009年12期

卫生行政部门的主要工作应该是管医院而不是直接办医院，要从医疗机构的代表者转变为广大人民群众健康利益的代表者，运用法律、行政、经济等手段，实行卫生全行业管理。卫生全行业管理指的是对医疗机构、医务人员、卫生防疫系统、妇幼保健、药品生产流通等与人民群众健康息息相关的行业进行统一管理，改变以往条块分割、责任不清、政企不分的状态。只有实行卫生全行业管理才能解决卫生监督管理的身份不独立问题，才能真正实现公平、公正的依法管理，才能促进全行业的健康发展。

（二）调整布局，合理分配医疗卫生资源

1、优化医疗资源的区域布局。防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务。重点是加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。推动农村乡镇卫生院等基层卫生站(点)的建设，加强农村医疗卫生设施的建设，强化农村卫生队伍建设，提高乡村医务工作人员的医疗技术水平和防病治病的能力，补充后备力量。在城市地区，要积极引导新的医疗卫生资源向新建居民区和郊区县转移，加强新城区和郊区县的区域医疗中心建设。同时要提高城镇整体医疗技术和服务水平，改造陈旧老化的基础设施，将具有一定竞争力的医院“做精、做强”，对于医疗服务量不够、不能正常运行的医院坚决实行转型、压缩和撤并，提高现有医疗资源使用效率。

2、改善社区卫生服务。改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络，重点是建立分级医疗、双向转诊制度。卫生行政部门要引导和组织社区卫生服务机构与城市综合性医疗卫生机构建立稳定的业务合作关系，制定双向转诊的临床标准和管理办法，加强考核监督，确保双向转诊工作有序开展，真正实现“小病在社区、大病在医院”和“救治在医院、康复在社区”。医疗卫生机构应指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对社区卫生服务机构转来的患者要开通“专用通道”，及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。

3、坚持预防为主的方针，加快公共医疗卫生体系建设。加强预防保健并从源头上控制疾病，是最经济、最有效的卫生投资。根据当前面临的国内外新形势和新问题，政府应增加投入，加强公共医疗卫生体系和疾病控制体系的建设，高质、高效地应对突发公共医疗卫生事件，以确保社会安定及经济稳定、持续发展。做好公共医疗卫生宣传和计划生育宣传，加强外资和私营企业的职业卫生管理，加强妇幼保健、免疫接种和传染病控制，应在控制传染病流行方面加大力度，逐步提高慢性非传染性疾病的预防和治疗，认真开展慢性病监测工作。根据各类突发公共卫生事件的特点，进一步完善包括急救医疗中心(站)、传染病专科医院和各类非传染病突出事件应急救治基地在内的医疗救治网络。适应疾病谱的改变，努力做好疾病的预防工作。

（三）推进改革，发挥公立医疗机构的积极作用

随着市场竞争以及社区卫生服务的发展，加上医疗保险制约机制逐渐发挥作用，当前需要加快推进公立医疗机构改革。政府要统一规划，合理确定公立医疗机构的数量、规模和基本功能，按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，深化医疗机构管理体制、运行机制和财政经费保障机制的改革，推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的不良倾向。

1、建立完善的公立医疗机构法人治理制度。为明晰公立医院的产权关系，加强对国有医疗卫生资源的管理，按照管资产、管人、管事相结合的原则，建立出资人制度。探索成立卫生国有资产管理与投资发展中心，履行政府出资人代表职责，代表出资人聘用院长，通过契约明确各自的权利和义务，使医院具有真正意义上的经营自主权，形成法人治理结构，做到政事分开、权责明确。

2、建立符合国情的公立医疗机构运行机制。落实医疗机构的管理自主权，探索社会力量参与公立医院管理的形式。对继续由政府举办的医疗机构，按照经营权与所有权分离的原则进行改革。建立科学合理的院长任期目标责任制，探索风险抵押、委托经营等管理方式，严格考核制度，积极探索效益工资、绩效工资、岗位工资、年薪工资等多种报酬实现形式。

3、创新人事与分配制度。改革公立医疗机构的人事制度，打破人员身份限制，实行全员人事代理和全员合同聘用制，促进公立医院员工由单位人向社会人转变，由身份管理向岗位管理转变。改革公立医疗机构运行机制，实施药品收人分开，切断药品销售与医疗机构的经济利益关系。规范医务人员的收入分配机制，坚决杜绝提成、回扣等违法违规行为。规范公立医疗机构的盲目创收倾向，缓解看病难、看病贵问题。

4、建立有效的公立医院财政经费保障体制。加大对公立医院的财政支出力度，帮助公立医院切断靠药品收入弥补医务人员收入、维持医院发展的局面，确保公立医院的公益性特征，强化公立医院的公共服务职能。逐步增加医疗技术服务收费标准，降低药品收入、大医疗技术设备检查收入在医药总收入中的比例。

（四）改革收费，杜绝以药养医

当前我国医药费用不合理问题，如虚高定价、层层回扣等，主要原因是由于医生的 处方权是与医院的药品销售垄断权利紧密相联的。因此，改革药费上涨过快问题的关键在于实行医药分家，切断医疗机构与药品营销之间的直接经济联系，打破医院在销售药品上的垄断地位。国家应首先实行医疗机构药品收人的超收上缴和收支结余上缴，医院的门诊药房要逐步改为独立核算的药品零售企业，经济上与医院分开，行政上仍然可以归医院领导，社区卫生组织以及私人诊所、门诊部原则上不能从事药品购销活动。作为配套措施，要对医疗机构收费进行调整，引导医疗机构和单位通过开展正常的医疗服务实现合理的补偿，调整收费应当坚持综合考虑医疗成本、财政补助等因素进行总量控制和结构调整。

除实行医药分家外，国家还要制定服务和价格规范，引导居民合理消费。按照机构功能，制定科学、合理的服务规范和服务范围，规范各级医疗机构服务行为的同时还要理顺医疗服务价格体系，实现各级医疗机构服务价格的合理梯度，引导病人合理流向。有调查研究表明，60％以上的门诊病人可以在社区或基层医疗机构解决，70％以上的住院病人可以在社区解决或接受家庭医疗卫生服务照顾，如能实现病人的合理分流，可以节省大约40％左右的医疗费用。因此，在规范了各级医疗机构服务行为的前提下，通过政府协调与职工医疗保险管理部门加强合作，将社区卫生服务纳入到医保服务范围，并建立鼓励病人利用社区卫生服务的医保报销规定，提高基层卫生服务的补偿比，也可以有效降低居民医药费用支出。

（五）有序发展，整顿药品生产流通秩序

1、加快建立和完善国家基本药物制度。建立国家基本药物制度，是深化药品生产流通体制改革，保证药品生产、流通、使用等各个环节规范运行的一项根本制度，也是治理医药购销领域不正之风的一项治本之策。1这项制度的核心内容是，国家按照必需、适宜、安全、廉价的原则，制定国家基本药物目录，目录内的基本药物由政府组织招标定点生产、集中采购和统一配送，以减少中间环节。政府负责基本药物的价格管理，确定不同医疗机构必须使用基本药物的比重，提高药品价格的科学性和合理性，严禁虚高定价。同时政府要加强药品质量监管，集中治理药品审批、生产、流通混乱局面及腐败现象。

2、加强药品生产经营准入制度，提高产业集中度。药品生产流通秩序混乱的主要原因之一是药品生产的供过于求，因此在治理我国药品生产流通秩序时首先要改变我国目前医药产业的结构，加强药品生产经营的准人制度，在生产领域要加强GMP认证以及生产企业的资格认证等，在流通领域要加强GSP认证以及药品经营企业资格认证等。1蒋中仆.关于医疗体制改革的建议 《前进论坛》2009年4月

此外还要加快产权制度改革，实行兼并重组，提高产业集中度，以提高我国医药企业的竞争力，使我国医药产业朝着健康有序的方向发展。

3、健全法制，加大对公共卫生领域的执法力度。药品是一种特殊商品，直接关系到广大人民群众的生命健康，国家应对药品的研发、生产、流通、使用、质量、价格等各个方面实行严格监管。目前尽管我国政府相关部门颁布、制订了各种药品监管法律法规，但由于我国法治的不健全，仍然存在漏洞，因此应不断完善法律制度建设，加强政府监管，在制度上防止药品生产流通领域不良现象的发生。并且要依法整顿医药市场，下大力气扭转医药行业的不正之风。加大执法力度，对违法乱纪者绝不手软。最后，还要按照我国社会信用体系建设的总体思路和部署，紧密结合医药行业的特殊要求，积极探索简历和完善药品市场信用体系，是药品生产流通得到有序发展。

结

语

如今我国已经公布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，并于发布之日起启动了我国医疗卫生体制的五大重点改革，即加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。这几年，也有新闻指出我国医疗体制改革道路中所出台的规定，我们看到了我国政府在这个问题上所做的努力，这两项制度的出台为我国医疗体制改革指明了前进的方向，为我国医疗体制改革开启了一个新的篇章。

即使这次改革仍有许多不尽如人意的地方，但实践告诉我们，任何一种法制的健全，总是要在与现实的博弈中不断前行的。我们应当正确认识，客观分析我国医疗卫生体制的现状，充分吸收、借鉴国外医改的先进经验，构筑完善的医疗卫生保障体系，从而十我国的公民能够全民享受医疗保障，不用再担心生病。笔者相信，在党中央、国务院的领导下，在国内专家的研究支持下，在全民的参与下，我国医疗体制改革的道路会越走越好，充分实现全民医保的目标。

参考文献

[1]《深化医疗卫生体制改革 实现三项改革总体目标》《中国医院》2001年05期 [2]《胡锦涛在中国共产党 [5]王威琼、张丽、唐爽.医改：世界顽疾的中国处方《医界》杂志社 2010年2月4日

[6]http:///medPlot/20100204/***1.shtml [7]http://finance.ifeng.com/opinion/jjsh/20090910/1220502.shtml [8]《医院分级管理办法》 中华人民共和国卫生部 1989年11月29日 [9]周志忍.《我国行政体制改革的回顾与前瞻》 《新视野》1996年04期 [10]刘世杰.贯彻预防为主 促进人民健康 《中华预防医学杂志》1999年

致 谢

时间如白驹过隙，四年的大学生活即将结束！在公共管理学院学习的这段日子无疑将成为我人生中最美好的回忆，每一点喜悦的收获、每一次痛苦的思索，都值得仔细珍藏。站在这样一个终点与起点交汇的地方，心中感慨万千：展望未来，有无限的憧憬；回顾过去，是无尽的感激。

深深地感谢我的指导老师陈坚良教授，从论文的选题、多次修改直至论文的完成，老师给予我无私的指导和帮助。同时，要感谢公共管理学院的各位老师，在我求学期间他们所给予的支持和无私帮助，使我终身难忘。

感谢四年来共同生活的同窗，是缘分让我们走到了一起，我很珍惜这来之不易的友情。感谢他们同我一起度过了这一段美丽的日子，并让我收获了很多！和你们在一起的日子，必将成为我终身美好的记忆。

当前医药卫生体制改革之我见 篇3

1 充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性 新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。尤其是抗击非典取得重大胜利以来，各级政府投入加大，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生发展加快，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为深化医药卫生体制改革打下了良好基础。同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重，对此，人民群众反映强烈。

2 完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度

2.1 建立健全药品供应保障体系。加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。

建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量。建立基本药物的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。规范基本药物使用，制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。目前，在各医院的日常业务收入中，药品收入平均可以占到一半以上，形成了极为普遍的以药养医现象，其结果是造成了严重的不合理用药，医院药品管理制度的改革已是迫在眉睫。怎么改？社会上的普遍呼声是医药分家，把药房从医院中分离出来。针对这一问题，卫生部医政司司长在一个新闻通报会上明确表示，医药分家的条件目前尚不成熟，医院药品改革的第一步是实行药品收支两条线管理。

医院药品收支实行两条线管理的工作目前已经首先在卫生部部属的34家医院中展开，预计不久就可推广至全国县及县以上的公立非营利性医院。这一管理办法是在将医院的医疗收支和药品收支分开核算的基础上，将医院药品纯收入即药品收支结余，上交卫生行政部门，统一缴存财政社会保障基金专户，经考核后，统筹安排，再合理返还给医院。

医和药彻底分离是不现实的。国际惯例也不是所有医院都不能设立药房，这要看各自的具体情况而定。何况医院里除了门诊药房外还有住院药房和急诊药房，它们都是不可或缺、不能分离的。另外，由于它们的药费收入可以占到医院药费总收入的一半，因此只是把门诊药房分离了也不能彻底解决以药养医的问题。特别是在还没有实现以医养医的目标之前，就将药房从医院分离出去，医院将无法生存。医药分离即把医院门诊药房改为药品零售商店的工作目前正在进行试点，医药最终是否分家要看试点结果如何再定。

2.2 全面加强公共卫生服务体系建设。

建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

2.3 进一步完善医疗服务体系。

坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

健全各类医院的功能和职责。优化布局和结构，充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。

2.4 加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题；重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，積极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

新医药卫生体制改革 篇4

同志们:

市公务员局、市行政学院举办这个卫生领域专题研讨班, 给我一个“命题作文”, 就是给同志们讲讲关于上海新一轮医改的事。今天名义上是授课, 实际上主要是和大家就医改中的一些关键和难点问题, 进行比较系统的交流。

在大家共同努力下, 上海新一轮医改取得了明显成效, 为上海卫生事业发展和市民健康水平提高, 乃至城市综合实力的提升, 都做出了积极贡献。作为分管副市长, 我由衷感到高兴。在这里, 我代表市政府, 向在座各委办局领导、各分管区县长表示诚挚的感谢!

今天我主要讲三个方面:第一个是上海医改面临的形势, 以及对此我们相应的改革思路;第二个是当前本市医改重点任务;第三个是就推进医改重点任务落实提几点要求。

一、上海医改面临的形势与改革思路

医改是一项世界性难题, 这方面已形成普遍共识, 李克强总理多次强调要用中国式解决办法来破解医改这个世界性难题。可见, 推进医改不仅需要勇气, 更需要智慧。这里, 我重点围绕“上海新一轮医改改了什么”、“接下来改革难点在哪里”以及“我们的改革思路是什么”这样三个问题, 和大家作一交流。

第一个问题, 新一轮医改改了什么?

从2009年开始, 我们根据国家统一部署, 启动了新一轮医改, 先后推出了“医药分开”试点、投入补偿和监管评价机制、医保支付制度、住院医师和专科医师规范化培训、家庭医生制度、卫生信息化建设等一系列改革举措。经过五年多努力, 可以说, 较好地完成了医改阶段性任务, 不仅基本医疗保障水平、医疗服务可及性有了较大提高, 群众看病就医中的一些突出问题, 也得到了初步缓解。下面, 我从医疗服务对象与供给方两方面, 概括地做一梳理:

首先, 从医疗服务对象角度, 主要是抓了“四个基本”:

一是完善基本医保体系。对原有各类医保制度进行整合归并, 现在三类基本医保 (职工医保、居民医保、新农合) 的户籍人口参保率达到96%以上。接下来, 我们在先实现新农合市级统筹基础上, 抓紧推进新农合与居保并轨。

二是调整完善基本药物目录。主要是针对群众反映强烈的“配药难”问题, 在国家基本药物目录基础上, 前后两轮调整完善了本市基本药物目录。现在上海基药种类达到844种, 较好地满足了市民社区用药需求。同时, 积极完善药品招标采购体系, 推进基药“招采合一、量价挂钩”, 基药的集中招标采购中标价平均降低39%, 把这块实惠让利给老百姓。

三是提升基本医疗服务水平。新一轮医改中, 我们围绕政府“保基本”的职责, 构建形成了覆盖城乡的社区卫生服务网络, 加强全科医师队伍建设, 探索推广家庭医生制度, 初步形成了家庭医生“签约服务、预约诊疗、转诊服务、疾病管理”等基本服务模式。当然, 要从“软签约”过渡到“硬签约”, 我们还有很长的路要走。

四是加强基本公共卫生供给。在医改中, 我们还特别注重加强居民健康管理, 努力把后端治疗环节中的压力, 合理地分解到前端的疾病预防控制环节中。为此, 我们在国家项目基础上, 针对上海疾病预防的实际, 新增了21项基本项目和3项重大项目 (新生儿疾病筛查、居民大肠癌筛查、老年人接种肺炎疫苗) , 受到市民群众欢迎。

其次, 从医疗服务供给方来说, 重点是抓好体制机制创新、资源优化布局与人才队伍建设三件事:

一是推动公立医院运行体制机制创新, 打好改革政策“组合拳”。在医改过程中, 我们逐步认识到, 只有坚持公立医院公益性改革方向, 才能抓住医改的“牛鼻子”;只有大力推进体制机制创新, 才能抓住公立医院改革的核心和关键。为此, 我们把公立医院改革作为新一轮医改的重中之重, 去年先后出台“1+8”文件, 引导公立医院坚持公益性方向, 抑制盲目“求大求全”、片面追求做大业务量的冲动, 建立科学的运行新机制。为支撑公立医院的体制机制创新, 各委办局给予了大力支持, 形成政策“组合拳”。比如, 对医院实行医保总额预付, 很好地对医保费用、药品费用进行“复合双控”。比如, 改革财政投入补偿机制, 努力做到“按需投入、合理补偿”。又比如, 分批调整了4 000余项医疗收费价格, 发挥价格的杠杆作用, 对改革形成有力支撑。

二是抓住资源布局调整主线, 完善医疗服务体系。在结构布局上, 过去五年中, 我们实施了郊区三级医院建设“5+3+1”项目, 现在基本实现郊区每个区县都至少有一家三级综合医院, 老百姓不出郊区, 就能享受优质医疗资源。当然, 接下来, 我们总体考虑是不再增加三级医院的数量, 而是优化整体布局。又比如, 启动瑞金-卢湾、新华-崇明等医联体试点, 但我感觉, 现在的医联体还不是我们追求的理想模式, 距离“分级诊疗、有序转诊”目标仍有较大距离。还有, 在鼓励引导社会办医方面, 我们在医疗机构审批、大型设备配额、医保定点等方面都已经明确了相应扶持政策, 努力打破“玻璃门”, 现在浦东、新虹桥两个国际医学园区发展态势良好。在功能布局上, 积极推动部分二级医院功能转型, 杨浦区老年医院、宝山区一钢医院等, 都已成功转型为康复医院。

三是抓好人才队伍建设。上海的住院医师规范化培训制度, 在今年国家卫生计生委的现场会上, 被作为典型经验加以推广。加上我们推出的专科医师规范化培训, 可以说, 基本上形成了较完整的职后教育培训体系。关于这方面情况, 我在今年全市卫生工作会议上已做过介绍, 这里不再具体展开。

第二个问题, 接下来的改革难点在哪里?

分管卫生工作以来, 我更加深切地感受到医改之难, 不仅“任务重”, 有许多迫在眉睫的事情, 等待我们破题;而且“底子薄”, 很多基础性工作也需要我们从头做起。医改究竟难在哪里?我思考总结了五个关键词, 也就是“秩序、方式、管理、机制、共识”。

首先, 难在秩序, 改变当前混乱就医秩序不可能一蹴而就。较典型的问题是, 过去我们搞“一张卡走遍天下”, 当时出发点是方便居民就医, 但回过头来看是走错了路。现在, 老百姓生了大病小病都往三级医院跑, 大医院人满为患、不堪重负。但你现在要求老百姓马上不要跑大医院了, 也是很难、并且也是不现实的事。接下来, 我们要构建科学合理的医疗秩序, 只能是逐步地推动就医秩序“软着陆”, 慢慢还清“历史欠账”。

其次, 难在方式, 当前医院发展方式仍不尽科学。上世纪90年代以来, 卫生界流行的是“把医院做大做强”, 医院忙着“跑马圈地”、不断扩张, 院长们最关心的是门诊数、手术数, 是业务量有多大。当然, 出现这种情况, 是基于当时的时代背景, 有着历史原因, 但时至今日, 这种思维还在不同程度延续。比如, 有些医院院长、区县长和我交流时, 还是想着怎样把医院升级、怎样扩大医院规模。对此, 我有很深的感触, 要改变这种惯性思维是何其之难。现在医院已经人满为患, 不仅医务人员不堪负担, 患者也很不满意。对这种不合理状况, 我们必须作出制度安排, 推动医院建立科学发展方式。

第三, 难在管理, 医院管理的“粗放式”直接影响上水平。医疗服务面广量大, 环节多, 专业性强, 如果精细化管理“缺位”, 结果是无法想象的。举个简单的例子, 我曾经问过一些院长, 他们都回答不出医院的运行成本是多少。如果把医院比喻成现代企业的话, 作为企业总经理, 连运行成本都不清楚, 还怎么谈质量与效益?现在很多医院, 普遍忽略过程管理, 忽略医疗质量的内控机制。对此, 我们必须下大力气, 推动医院从“粗放式”向“精细化”管理转变。

第四, 难在机制, 体制机制还未与医院科学运行“同向而行”。比如说薪酬制度, 我听到很多医生抱怨, 说自己是“干着投行的话, 拿着快递员的钱”。客观来说, 医护人员的收入并不算低, 但他们的收入, 都是靠比常人更多的辛苦, 以及长时间的高强度劳动换来的。而且, 突出的问题是, 收入与绩效“脱钩”, 绩效工资的激励作用不明显, 不同科室、不同医护人员之间, 收入结构和比例也不尽合理。对此, 我们必须在接下来改革中着力加以破解。但是在座同志们也都知道, 真正建立符合行业特点的薪酬制度, 仍面临许多难点和障碍有待突破。而要真正创新体制机制, 确保与改革同向而行, 也是一项复杂的系统工程。

第五, 难在共识, 对医改的社会共识还远未形成。一段时间以来, “医闹”事件频发, 医务人员被打事件时有发生, 这当中, 既有医患之间沟通不足的原因, 但更深层次的是整个社会大环境中不利因素向医疗卫生领域的传导。与此同时, 一些医务人员的合理待遇保障不够, 导致他们对医改有不同程度的不理解、甚至抵触情绪。由此可见, 不仅社会上还未形成改革共识, 就连医疗卫生系统内部也非“铁板一块”。加上当前医改进入深水区, 触及深层次矛盾越来越多, 社会期望值越来越高, 凝聚改革共识, 无疑要付出更大努力, 做更多的功课。

第三个问题, 我们的改革思路是什么?

医改越是困难, 我们越不能绕道而行、避重就轻, 必须认真回答好“为什么改”、“怎样改”和“改什么”这些重大理论和现实问题。分管卫生工作一年多来, 我和相关部门负责同志反复研究, 从顶层设计角度来构架医改。我认为, 下一步深化医改的基本思路, 是要抓好“转方式、立秩序、建机制、促联动”这十二个字。

第一, “转方式”。就是将发展方式和目标, 从做大业务量的外延发展向内涵提升转变。现在, 医院不断扩张的方式已走到“死胡同”, 医院承载力不堪重负。出现这种状况的原因是多方面的。比如, 过去政府投入少, 导致医院趋利严重。上海作为“医疗高地”, 全国各地尤其是长三角患者来上海看病就医, 刚性需求大。但我们自身的推波助澜也是不争的事实。对此, 我们在构架公立医院改革的目标模式时, 明确提出要转变公立医院的运行方式, 建成运行效率高、医疗质量好、服务水平优、发展活力强的公益性机构。

第二, “立秩序”。就是构建各级各类医疗机构合理分工、有序转诊的科学医疗体系。基本考虑:一是构建纵向分层、梯度就医的医疗体系, 在“社区卫生服务中心—区域卫生中心—三级医院 (专科) ”三级架构下, 通过大力推进家庭医生制度和医疗联合体建设, 打通三个层次, 逐步落实社区首诊、逐级转诊。二是构建矩阵医疗体系, 即在完善基本医疗基础上, 一方面抓精神卫生、妇幼等医疗资源配置, 保证基本公共服务;另一方面抓老年护理、康复、舒缓疗护等医疗资源布局, 部分缓解三级医院人满为患、急诊室压床等问题。这样, 一手抓结构、一手抓功能, 努力缓解有限医疗资源的合理配置与有效利用问题。

第三, “建机制”。就是建立科学合理的外部支撑机制与内部管理机制。从外部来看, 政府是公立医院举办者, 将通过改革财政投入、绩效评价机制等来支撑医院发展、确保改革方向与效率;同时, 政府也是行业管理者, 要通过制定规划、优化资源布局来规范引导医院发展。从内部来看, 公立医院也要根据体现公益性的总体要求, 完善法人治理结构, 建立与之相适应的财务、人事、评价、分配与质量控制等机制。

第四, “促联动”。就是统筹医疗与医药、医保、价格的联动协同, 为改革提供有力支撑。党的十八届三中全会《决定》明确提出“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”的任务。我们深化公立医院改革, 不能仅仅盯着医疗, 还要解决好与医保、医药管理以及价格机制的联动。

这是我要讲的第一部分内容。

二、上海医改的重点任务

新一轮医改中, 我们既不折不扣完成国家“规定动作”, 又结合上海实际推出了很多“自选动作”。医改作为一项复杂的系统工程, 牵一发而动全身, 可以说是内容繁多、任务较重。对此, 在医改实施中, 我们重点聚焦三个方面:一是以卫生规划为引领, 二是以公立医院改革为关键, 三是以社区卫生服务综合改革为基础。

第一个重点, 关于卫生规划引领。

一个区域的医疗资源布局, 必须与区域卫生发展实际状况、群众对医疗服务的现实需求等相匹配, 这样才更加科学合理。过去相当长一段时间内, 我们花了大量功夫, 努力改变医疗资源总量不足、质量不高的问题;但到了目前阶段, 我认为突出的问题已经转变为, 公立医院无序扩张, 医疗资源配置结构不尽合理。为此, 下一步我们更多的精力, 要花在优化医疗资源的结构布局上。

出于这样的考虑, 本届政府以来, 我们编制了《上海市区域卫生规划 (2011年—2020年) 》, 既解决各级医疗机构的数量及合理定位问题, 又着力解决医疗资源的结构与优化布局问题, 基本的目标是, 逐步构建形成“功能完善、配置合理、多元主体”的科学医疗体系。今天下午, 市卫生计生委还会为大家详细解读区域卫生规划。这里, 我只是简要介绍下规划的基本立足点, 包括三个方面:

第一, 完善体系。也就是让全市各级医疗机构“找准自己的位子”, 在医疗服务供给上形成“多列纵队”, 形成“既分工合理、又优势互补”的良性发展格局。总体考虑是:对基础医疗, 着眼于可及性, 更加注重均衡布局;而对三级和专科医疗, 将着眼于辐射性, 发挥优质医疗资源的带动作用, 更加注重有序利用。

第二, 重点补缺。应该说, 在基本医疗这块, 上海医院的优势与特色还是比较明显的, 但在老年护理、康复、精神卫生、妇儿等方面, “短板”突出也是不争的事实。对此, 我们考虑, 一方面, 对康复、老年护理等对承接三级医院压床病人、理顺就医秩序有关键作用的稀缺资源, 制定专项规划, 着力“补短板”;另一方面, 基于区域医疗服务需求分析, 推动区县编制各自区域卫生规划。通过这两方面规划, 来保证全市区域卫生规划实施与落地。接下来, 卫生事业的政府投入、行业准入等, 都严格以规划为依据。

第三, 多元主体。在规划中, 我们还注意为社会办医预留空间, 重点打造浦东、新虹桥两个国际医学园区, 整合优质社会资本和医疗资源, 大力发展高端医疗服务, 促进健康服务业发展。希望通过发挥社会办医的“鲶鱼效应”, “倒逼”和促进公立医院改革。

第二个重点, 关于公立医院改革。

无论是医疗、医药还是医保, 都是以医院为载体。在公立医院改革上面, 我们聚焦两个关键问题, 一是抓治理, 另一个是抓协同, 可以概括为两个“三”:

首先, 优化治理机制, 重点处理好政府、办医主体、医院三者关系。

实现科学、有效的治理, 关键是要处理好政府部门、办医主体与公立医院三者之间关系。对此, 我们在医改中相应的制度安排是:

一是政府部门定位于“掌舵者”角色, 集中抓好规划、投入、监管、评价等宏观管理。除了前面说到的规划之外, 重点抓住两个关键环节:第一个是综合评价。在改革中, 我们努力建立涵盖公共服务、基本医疗、医院管理、社会满意等指标的评价体系, 变单一评价为综合评价, 强调社会效益与经济效益统一, 以此保证医院公益性方向。第二个是综合预算管理。除了保障好医院基本建设、大型设备购置、学科建设等之外, 重点改革财政补偿方式, 推行综合预算管理。基本考虑是, 把医院全部收入、支出都纳入预算管理, 统筹安排财政补贴与医院结余资金, 注重结果导向和绩效评价, 把财政补贴与工作量、服务绩效相挂钩, 引导医院更多关注服务质量、运行绩效, 实现增加投入与转变运行机制相结合。经过深入研究和测算, 我们认为, 在药价降低、医疗服务价格理顺、通过精细化管理提高效益、医院坚持公益性方向、调结构转方式等前提下, 按照综合预算管理的框架, 对医院进行按需补偿, 并不需要增加过多的经费补贴, 政府完全有能力为转机制“买单”。

二是办医主体定位于“董事长”角色, 通过关键指标控制、绩效激励约束开展中观管理。重点是实施全面预算管理, 在下达医院全面预算的基础上, 用医疗收入、成本、药品和卫生材料收入、工资总额、学科建设和人才培养支出等5个敏感指标, 加强预算执行控制, 约束市级医院的运营行为, 逐步建立起高效、合理的经济运行机制。我们还从两个方面, 加强对实施全面预算管理的制度保障:第一个是抓院长绩效考核, 设定五方面23项量化指标, 并建立统一的医院管理平台和实时数据分析系统, 每月、每季度公布监测数据, 把院长们的绩效放在同一平台上“晒”出来, 实现目标管理。另一个是靠总会计师委派, 代表办医主体对医院经济运行加强监管, 加强过程控制。2012年以来, 通过全面预算管理这一机制, 重点抓市级医院“双控双降” (严控医疗收入和成本支出增长率, 降低药品和卫生材料收入增长率) , 引导医院转方式、调结构、转机制, 取得了较为明显的效果, 去年门急诊均次费用仅增长3.1%、出院均次费用增长2.3%。接下来, 我们将继续坚持完善好这项制度安排。

三是医院院长定位于“总经理”角色, 集中抓好绩效、分配、质控等微观管理。重点是在抓好质量安全、服务效率、成本控制、绩效分配、学科水平、队伍建设等内部管理上下功夫。通过在4家郊区新建三级医院的综合改革试点, 我们感到, 加强医院内部管理, 需要把握好两个关键点:第一个是完善质量和成本控制机制。通过实施临床路径管理, 保证服务质量, 控制医疗成本, 规范医疗行为。第二个是完善绩效考核与收入分配机制, 坚持“多劳多得”与“优绩优酬”并重, 把岗位工作量、医疗难易度、服务质量和效果、患者满意度等绩效考核结果, 作为收入分配直接依据。

接下来, 我们将在构建现代医院管理制度过程中, 把这个科学的治理机制加以固化。

其次, 强化改革协同, 重点深化“三医联动”。

推进公立医院改革不能“单兵突进”, 只有与医保改革、医药管理、价格改革协同推进, 整体改革才能取得实效。

第一个联动, 深入推进医保管理科学化。进一步发挥医保对医改支撑作用, 重点是推进“两个科学化”:一是作为阶段性措施, 当前重点是推进医保总额预付的科学化。虽然实行总额预付不是一种最理想的支付制度, 但针对现阶段控规模、转方式的改革主要任务, 医保总额预付仍然是一种有效手段, 关键是要在科学化、精细化上下功夫。为此, 我们研究建立了额度分配数学模型, 今年计划应用模拟, 与实际医保预付总额进行比照, 让总额预付更加科学、精细、合理。二是从长远考虑, 重点是推进医保支付方式科学化。我们积极探索医保支付方式改革, 对二级以上医院选取17个病种, 试点按病种支付;对精神病患者住院, 试点按床日支付;浦东新区对新农合人群试点了按人头支付。下一步, 将针对长期“压床”的住院病人, 探索医保梯度支付方式改革, 引导就医行为合理化。最终目标, 是要逐步过渡到按人头为主、兼顾按病种的科学支付方式。

第二个联动, 建立健全药品和耗材招采、使用、管理制度。从根本上解决“看病贵”问题, 我认为, 不能仅仅靠取消15%的药品加成率, 更应通过“量价挂钩、招采合一”等机制改革和优化供应链管理来实现。为此, 今年, 我们下定决心, 选择3~4种医保目录内药品试行带量采购, 把过了专利保护期的原研药与仿制药, 放在同一平台上公开竞争。在目前尚没有完善的药品质量综合评价体系的情况下, 为保证带量采购药品的质量, 我们还反复研究构建了较为科学合理的质量综合评价标准和过程监管办法, 一是建立质量评价标准, 分为门槛准入的基本指标和额外加权的筛选指标, 避免“劣币驱逐良币”;二是开展过程监管, 通过技术创新, 对投标时药品样本进行实时光谱留样, 建立样本库, 据此对实际供应药品随时加大抽检, 保证一致性。企业在参加招投标时, 必须对药品质量和接受监管作出承诺。有了这样的质量评价和监管体系做门槛, 我认为, 我们就有底气实行按最低价招标, 在保证供应的基础上实现优质低价。

同时, 我们还着力打造药品和医用耗材采购两个“阳光平台”, 年内先实现业内公开, 今后逐步再向社会公开, 通过“晒”来倒逼医院行为规范。过渡期内, 对部分价格较高但疗效确切的贵重药品, 探索价格谈判机制、试行医保结算, 降低患者的就医负担。

第三个联动, 逐步建立系统、科学的医疗价格体系。医疗服务价格体系必须科学、系统设计, 才能有效支撑引导科学合理的医疗行为, 简单把药品加成平移到医疗服务价格上来, 很可能只是把“多吃药”变成“多住院”、“多检查”、“多手术”。在这一过程中, 重点要把握两个关节点:一是以成本核算为基础, 今年以来我们已完成了对4家改革试点医院多项医疗服务项目的实际成本核算, 并计划于明年完成全市市级医院的项目成本核算。二是合理确定各种比价关系, 包括各级医疗机构之间、不同服务项目之间, 以及不同地区之间的比价关系。下一步, 我们计划对上海全部4 500余项医疗服务价格进行新一轮全面梳理, 制定三年调整计划, 采取“小步走、不停步”的策略来进行调整, 让医疗服务价格更好地体现医务人员劳务价值。

第三个重点, 深化社区卫生服务综合改革。

这里就各位分管区县长普遍关心的社区卫生服务综合改革, 和大家做一交流。我认为重点是要抓好两方面工作:一是要抓好“规定动作”, 也就是把市里关于社区卫生服务综合改革的各项要求, 不折不扣地落到实处;二是要抓好“自选动作”, 也就是给大家充分的自主权, 在创新社区卫生服务上做到“有特色”。

首先, 抓好“规定动作”, 扎实落实改革重点任务。我梳理了一下, 在社区卫生服务综合改革上面, 可能有这么五件事情比较关键, 也可以概括为五个关键词, 即“标准、人才、薪酬、投入补偿和信息化”。

第一个, 抓标准。这涉及到社区卫生服务的基本定位, 政府“保基本”究竟保在什么地方?应该说, 现在很多社区卫生服务中心对此认识还比较模糊, 社区医生当中也有不少困惑。为此, 我们将努力通过制度安排, 来明确社区卫生服务的边界, 同时通过确定标准, 更好地促进社区卫生服务的内涵建设。

对此, 我们已初步研究制定深化卫生服务改革的指导意见及7个配套文件, 具体把本市社区卫生服务中心的基本服务项目, 细分为六大类151项;对人员配置、床位设置、社区护理服务等, 也提出了一系列的规范和要求。接下来, 政府投入, 对社区卫生服务中心评价、补偿, 以及社区卫生服务开展, 就跟着这个走, 作为基本依据。当然, 我们也“留出口子”, 在进行备案后, 社区还可以开展一些延伸性、探索性的服务项目。

第二, 抓人才。这段时间我到区县调研, 跑了一些社区卫生服务中心, 在与社区全科医生交流时, 我深切感到, 他们很有责任心, 工作非常努力, 是一支很不错的队伍。我反复给区县的领导讲, 一定要留住这些人才、用好这支队伍。首先, 我觉得是理念和认识问题。我们要为全科医生正名, 他们与专科医生之间, 不是层次上的高低, 而是专业不同、职能不同。

更关键的是, 我们要制度化保障, 让他们真正在社区“下得去、留得住、用得好”。对此, 我们已考虑作出相应制度安排, 包括:更加注重对基层基础投入。投入总盘子下去后, 鼓励区县通过各种途径提高全科医生收入, 向关键岗位、一线岗位倾斜。我们还将结合“两卫”绩效工资改革, 建立家庭医生岗位津贴制度, 允许区县在绩效工资之外, 可根据家庭医生服务情况, 给予增量补偿。在职称方面, 我们考虑把社区医务人员的中、高级职称岗位设置比例, 进行较大幅度提高;对经规范化培训合格的全科医生, 优先进编。评价方面, 进一步制定好符合全科医生职业个性的评价标准。我们还将努力打通全科医生职业发展通道, 让他们更有职业的荣誉感和成就感。

第三, 抓薪酬。我们已经初步制定了“两卫”人员的绩效工资改革方案, 不过大家也清楚, 这块内容比较复杂, 还需要一个过程, 但请各位区县长放心, 我们年底就会把这个方案拿出来。方案综合考虑人力、技术、时间、责任、风险等因素, 设定不同服务项目的标化工作量, 作为薪酬制定的依据。基本考虑:第一个是科学合理核定医务人员薪酬水平, 主要是把与社会平均工资的实际倍数关系, 作为预期人均薪酬水平核定的指导线;第二个是核定实际可分配总额, 在全面预算管理基础上, 按照标化工作量单价、实际标化工作总量和工作质量效果, 来核定实际可分配总额;第三个是强化绩效考核, 以服务数量、服务质量、服务效果等为核心考核指标, 突出综合评价, 强调绩效的正向激励作用。

第四, 抓投入补偿。改革的基本立足点, 是突出全面预算管理, 通过理顺政府财政投入补偿机制, 一是实现按需投入, 二是实现科学合理的补偿。但基本的前提是, 社区卫生服务中心必须真实实现“收支两条线”管理。在这里, 我拜托各位区县长, 要根据市里的统一部署和要求, 抓紧把社区卫生服务中心“收支两条线”落实到位。

第五, 抓信息化。在推进“医联工程”、上海健康信息网项目基础上, 接下来, 我们将全力打造上海卫生信息化“升级版”, 重点是抓深化应用, 通过发挥“制度+科技”作用, 与政府治理、医院管理、运行机制改革、服务模式创新等有机结合。社区卫生服务中心要运用好信息化手段, 支撑科学化、精细化管理。有了信息化的技术支撑, 社区卫生服务中心的预算管理、绩效评价、医疗行为监管等, 才能更加有效、更加精细。

其次, 抓“自选动作”, 不断创新社区卫生服务模式。这块是留给区县的“自留地”, 希望各区县结合区域和社区的实际, 加强个性化探索, 实现社区卫生服务“有特色”:

比如, 创新社区综合健康管理模式。区县可以根据社区居民的健康实际状况, 相应探索开展社区综合健康管理服务, 由家庭医生对签约居民健康评估, 依据结果进行人群分类, 相应制定实施有针对性的健康管理方案。

又比如, 创新慢性病管理。在这方面, 一些区县已进行了积极探索。如长宁区通过医保预付方式, 按照家庭医生有效签约居民数, 结合慢性病管理服务质量和效果, 每月给家庭医生一定服务费作为激励。又如, 杨浦区在全区社区卫生服务中心, 实施医保病人“先诊疗后付费”服务流程, 缩短了居民看病排队等候时间。对这方面的改革探索, 市里将全力加大支持力度。

我在这里只是先点点题, 创新社区卫生服务模式这篇文章, 还需大家开拓思路, 结合实际加大探索。市卫生计生委等部门, 要加大对区县的工作指导。

这是我要讲的第二部分内容。

三、下一步工作要求

当前, 改革进入攻坚阶段, 大家工作在第一线, 任务艰巨、责任重大。借今天这个机会, 我也对做好下一步医改工作简单提几点要求。

第一, 要加强组织领导。希望各有关部门、各区县充分认识到医改工作的重要性、艰巨性和复杂性, 根据国家要求和市委、市政府统一部署, 全力以赴抓工作推进。市医改办要抓好对医改工作的综合协调、推进实施;各相关部门和单位、各区县要按照各自职责分工, 抓好具体工作落实。

第二, 要尊重基层主体地位。我们鼓励各区县在推进规定的改革任务基础上, 可以根据改革总体要求, 发挥主动性和积极性, 在体制机制改革各方面, 积极先行先试。尤其是在医药分开、薪酬制度改革等关键和难点问题上, 以及尚不具备全市推开条件的改革举措上, 充分发挥区县试点作用, 为全市改革积累经验。

第三, 市级层面要加强对区县的服务和指导。医改推进过程中, 各相关委办局及时听取区县的意见建议, 深入了解区县的需求和难处, 多想办法、出思路、给支持, 帮助区县解决工作中遇到的困难和问题。

第四, 要加强督导考核。市医改办要加强对医改工作落实情况的调研、督导和考核, 制订医改工作督导方案, 将改革任务分解至各部门、各区县、各单位, 定期开展督导和考核, 及时发现、解决工作中的问题。在此基础上, 市政府将公立医院改革工作, 纳入市有关部门和各区县政府考核体系。

同志们, 今天给大家讲这些内容, 就是希望大家进一步了解我们医改的总体思路和重点任务。也希望大家凝聚起共识, 共同努力, 让医改不断取得新的进展和成效, 让医改成果更多惠及广大人民群众。

新医药卫生体制改革 篇5

在全国职业教育工作会议上温家宝同志曾讲到：“我国就业和经济发展正面临着两个大的变化，社会劳动力就业需要加强技能培训，产业结构优化升级需要培养更多的高级技工。我们要从国家现代化建设的大局出发，深刻认识加强职业教育的重要性和紧迫性。大力发展职业教育，是推进我国工业化、现代化的迫切需要。中国正在举办着世界上规模最大的职业教育。我们必须走自己的路，解放思想，与时俱进，在实践中探索有中国特色的职业教育发展路子。我国职业教育的根本任务，就是培养适应现代化建设需要的高技能专门人才和高素质劳动者。”随着《国务院关于加快发展现代职业教育的决定》（国发[]19号）文件（下称《决定》）的下发，中央政府对当前经济社会发展状态下的我国职业教育事业提出了新的要求和部署，对职业教育深入改革和进一步发展做出安排。加快发展现代职业教育的基本原则一是政府推动、市场引导；二是加强统筹、分类指导；三是服务需求、就业导向；四是产教融合、特色办学；五是系统培养、多样成才。到的目标任务是形成适应发展需求、产教深度融合、中职高职衔接、职业教育与普通教育相互沟通，体现终身教育理念，具有中国特色、世界水平的现代职业教育体系。届时，职业教育的结构规模更加合理，院校布局和专业设置更加适应经济社会需求，职业院校办学水平普遍提高，发展环境更加优化。

在中央对职业教育改革发展的部署和安排下，职业院校应该抓住际遇，结合实际，发挥特色，开拓创新。昆明卫生职业学院是目前云南省唯一一所医学类的全日制高等职业院校，要在职业教育改革的激烈竞争中赢得生存与发展，就需要前瞻性和战略性的思考和定位。

一、明确办学定位

为了履行高等卫生职业院校培养面向基层的医药卫生专门人才的神圣使命，高等卫生职业教育的办学应该定位在必须始终坚持面向基层，面向广大群众。昆明卫生职业学院不但重视学生的基本理论、基本技能培养，也重视学生的人文精神教育，为的就是立足于全国、全省人民群众卫生服务的需求和卫生服务模式的变革，同时学院确立了教学质量是生命线的思想，形成了以育人为本、人才强院、特色兴院、和谐建院的办学理念。我国高等卫生职业教育的医学专业类教育，目前的培养定位是技术应用性人才，强调“理论知识以够用为度”，强化动手能力。昆明卫生职业学院努力构建以“贴近基层、贴近临床、贴近资质考试”为目标的职业教育模式，能够让学生学以致用，尽量在学校取得资质，毕业即能走上工作岗位。人才培养目标上，以培养“学得好，用得上，下得去，留得住”的医疗卫生高素质技能型人才为标准。在人才培养过程中，学院通过开展各种人文教育活动，加强对学生的职业道德教育，同时学院抓住各种机会鼓励和引导学生到基层就业，培养学生的社会责任感和爱岗敬业的精神，鼓励学生扎根基层、扎根边疆。

二、提高人才培养质量

教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》中明确指出：“把工学结合作为高等职业教育人才培养模式改革的重要切入点，带动专业调整与建设，引导课程设置、教学内容和教学方法改革，引导建立企业接收高等职业院校学生实习的制度，加强学生的生产实习和社会实践。”以工学结合为导向的课程与教材体系建设是我国高职教育办学方针的直接要求。为了提高人才培养质量《决定》中特别提出了推进人才培养模式创新的具体要求。进行强化教学、学习实训相融合的教育教学活动，坚持走校企合作、工学结合的道路。推行如下教学模式：项目教学、案例教学、工作过程导向教学等。加大实习实训在教学中的`比重，创新多种多样的顶岗实习形式，强化以育人为目标的实习实训考核评价体系，积极推进学历证书和职业资格证书“双证书”制度。

《国务院关于支持云南省加快建设面向西南开放重要桥头堡的意见》（国发[]11号）中提到，整合现有教育培训资源，形成一批区域性职业教育中心和实训基地，加强职业培训。以就业为导向，努力提高职业院校办学水平和质量。在国家、省、市的相关文件精神的指导下，近年来，昆明卫生职业学院依靠自身拥有五所附属医院、两所“二甲”教学医院，以及省、市、县级百余所实习医疗机构，各类合作的诊疗机构，学院已经能够通过安排学生实习，实习生所在的医疗机构了解和认可学生的能力，使学生在毕业后即就业。学院营造出这样便利的条件既使得学生能够学以致用并落实就业，又能使学院在专业化高职教育的竞争中保持活力，办出特色。

三、调整专业设置

建立健全课程衔接体系，建立专业教学标准和职业标准联动开发机制，是为了适应经济发展、产业升级和技术进步的需要。在进行专业调整的过程中，推进专业设置、专业课程内容与职业标准相衔接，推进中等和高等职业教育培养目标、教学过程等方面的衔接，是为了形成对接紧密、特色鲜明、动态调整的职业教育课程体系。科学合理设置课程体系，将职业道德、人文素养教育贯穿全过程，从而实施全面的素质教育。

通过对市场需求的调研，与用人单位的对接和跟踪调查，昆明卫生职业学院增开和调整了一批专业设置，坚持为市场培养人才、为用人单位打造高素质人才。学院目前设有临床医学、口腔医学、护理、助产、医学检验、针灸推拿、口腔医学技术、医学影像技术、药学、中医骨伤等专业。在完成高等职业教育后，有条件的学生还可以报考对应专业的本科院校，继续深造。

四、“双师型”教师队伍建设

在《教育部关于加强高职高专教育人才培养工作的意见》（教高[]2号）中指出：“双师型”（是教师，同时又是会计师、工程师等）教师队伍建设的关键是高职高专教育教学质量的提高。“双师型”教师指具专业技能扎实、理论专业知识渊博、实践经验丰富、教学技艺精湛、能胜任教学科研及生产实践的双重工作中的复合型教师。其中医学是实践性很强的一门学科，如将一支素质优良、结构合理的“双师型”教师队伍建立在卫生职业学校中，有利于教学计划的制订、教材的编写以及一体化教学的医学理论和临床实践的结合和统一；有利于学研相结合，让学生改变了只侧重医学理论，而轻实践的陈腐观念，牢固树立重实践的观念。培养目标是卫生职业教育的特色办学的体现，即指为了使学生能在毕业时不仅能取得学业证书，而且还能取得职业资格证书，这就需要学生平时积累一定工作经验，即让学生在校期间内就完成所有的上岗前培训，以适应卫生事业发展对人才及人才能力的需求，同时学生的卫生技能、科研及实际操作能力均得到全方面培养。可见高等卫生职业教育教学优质的核心力量，也是卫生职业教育良性发展的首要条件是高素质“双师型”的教师队伍。

关于建设“双师型”教师队伍在《决定》中的要求是：实施专业的教师标准，完善标准的教师资格。完善职业院校中担任了专兼职教师的企业工程技术人员、高技能人才的有关政策。最终推进了大中型企业、高水平学校中“双师型”教师培训基地的培养。

昆明卫生职业学院现在有专职的教师共180余人，副教授职称以上的有67人，“双师型”教师共12人，有中级、高级职称的人数占到教师人数的45%，另外有6名教师已属国家级的骨干教师，由此可见学院很重视师资队伍建设，教学风气的严谨，师资队伍的卓越这些基本条件，保障了学生能够学习到知识和技能，这也成为学院向上深造的必要基础，最终令学校活力十足，进取不断。

五、坚持走“医校合作”的道路

产教融合是创新职业教育人才培养的新模式。推进产教融合的职业教育改革，既是职业院校优化专业结构和提高教学质量的内在要求，也是职业院校建设“双师型”师资队伍和提升高素质技能型人才培养水平的必由之路，更是推动产业升级、经济繁荣和社会发展的动力源泉。校企共建校内外生产性实训基地，搭建校企合作平台，是实施产教融合、工学交替的关键。

昆明卫生职业学院是一所旨在培养高素质医疗卫生技能型人才的高等卫生职业学院，“校企合作”中涉及到的“企业”主要是各级各类医院、卫生院、卫生室、诊所等医疗机构，学院为市场培养合格医技人员需要让学生到医院进行实际观摩和操作，为了能够给学生搭建充足的教学实习的平台，学院拥有五所附属医院、联系两所“二甲”教学医院，以及省、市、县级百余所实习医疗机构，各类合作的医疗机构，能够安置学生进行见习、实习等教学活动。坚持走“产教融合”、“校企合作”的道路是高等卫生职业教育发展的正确选择。

参考文献：

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[2]季春元，黄振元，杨友谊，邹丽。现阶段我国高等卫生职业教育发展的制约因素及对策[J].中国药业，2014，（6）：17-18.

[3]刘治金。试论医学专科学校“双师型”专业教师队伍建设[J].中华医学教育杂志，2012，（2）：30-31.

[4]费美扣，王元生。基于校企合作产教融合的专业课程改革探索[J].职业教育，2014，（8）：44-46.

[5]王会枝，何永福。浅谈职业教育改革应与企业相结合[J].科技展望，2014，（9）：14.

[6]单武雄，刘鹤翔，佘俭敏。我国高等职业教育的怪圈及其对策[J].长沙铁道学院学报（社会科学版），2014，（8）：238-239.

[7]张丹丹。职业教育课程改革初探[J].继续教育研究，2014，（11）：131-132.

新医药卫生体制改革 篇6

关键词：医药卫生;改革;体制;思考

一、寿光市医药卫生体制改革的具体实践

（一）加强了医疗卫生服务体系建设。在城区投资8亿多元新建了门诊大楼、病房大楼等医疗服务设施，明显改善了群众就医环境和条件;规划建设了9处社区卫生服务站，基本医疗服务覆盖到了全部城市社区居民。在镇区，对乡镇（街道）卫生院进行了标准化建设。在行政村，对408处村卫生室进行了省级达标建设与配备，市财政投资1995万元对未达标的村卫生室进行了改扩建，全市形成了以市级医疗机构为龙头、镇（街道）卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。加强先进医疗设备配置，引进了3.0T核磁共振成像系统、64排128层螺旋CT、ECT等国内领先的诊疗设备，检查诊断水平居全省前列。深入推进“卫生强基工程”，市人民医院与省立医院、口腔医院与省口腔医院结成医疗联合体，3家市直综合医院与部分镇街卫生院建立帮扶关系，定期派人坐诊、帮教，让群众不出市镇就能享受到高一级医疗服务。

（二）加快了医保体系建设。新农合保障水平明显增强提高了新农合筹资标准，2014年度财政补助达到了320元、个人筹资提高到了90元，参合率达100%，新农合制度得到农村居民的普遍认可。改革支付方式，推行总额预付和总额预付框架内的按病种付费制度，目前已开展30个病种，有效防止新农合定点医院医药费用的不合理增长。依托“数字卫生”信息平台，将村卫生室诊疗服务和报销服务置于全面监管之中。群众就诊后在我市范围内均能得到即时报销，并与10家上级医院签订了新农合即时报销协议，最大限度方便了群众。

（三）完善了基本药物制度。2010年，在充分调研论证的基础上，寿光市创新基本药物制度实施范围，对所有镇村医疗机构配备使用基本药物并实行基本药物“零差率”销售;卫生院完全实施基本药物制度，村卫生室实行“双轨制”：所配备的基本药物“零差率”销售、非基本药物适量配备并按国家规定加成销售。在巩固基层医疗卫生机构实施基本药物制度的基础上，又于2012年取消村卫生室非基本药物的销售使用，村卫生室全部配备使用基本药物，并按购进价格实行零差率销售。目前，寿光市基层医疗机构所有药品全部通过省网平台集中采购、统一配送、货款统一支付。

（四）开展了公立医院综合改革试点。围绕保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径，对寿光市的医疗资源配置和医疗机构布局、中医医院管理体制和运行机制、人才结构、业务开展、收支结余及工作人员的收入等情况进行全面调查摸底，制定出台了《寿光市公立医院综合改革试点实施方案》。确定了市中医院为公立医院改革试点单位，探索完善公立医院管理体制和运行机制，大力推进优质护理服务、临床路径管理、单病种质量控制等改革措施。围绕解决群众看病难、看病贵、看病不放心和看病不方便问题，积极推动远程医疗、先诊疗后付费、检验检查结果“一单通”、临床路径管理、预约诊疗服务、门诊“一站式”服务、优质护理服务、无假日医院、院外公开等十多项惠民便民措施，患者满意度由

2012年的92.7%上升到98.78%。

二、当前基层医药卫生体制改革过程中存在的问题

（一）人员编制不足，限制了医院的业务开展和长远发展。医改工作开展以来，上级编委办等部门按要求对各基层医疗卫生单位的人员编制重新进行了核定，对市中医院的人员编制进行了调整，但仍不能满足临床工作需要，各医疗单位只能自主招聘部分合同制和临时工作人员进行补充。但限于现有的用人机制还不能打破身份和编制界限，做到自主聘任、同工同酬，编外人员待遇低、主人翁意识不强、工作积极性不高，真正的高水平技术人员招聘不来，患者看病难的问题未得到彻底解决。

（二）乡村医生的老龄化问题严重，待遇偏低，工作积极性不高。目前，寿光市乡村医生年龄在61周岁以上的占24%，51至60周岁的占13.2%。乡村医生呈现年龄偏大、学历偏低、知识结构老化、整体素质不高。尤其是信息化知识缺乏等问题，导致村级医疗卫生组织服务能力不强，影响了医改政策在农村的落实。乡村医生的月均收入低于其他服务行业的收入水平，特别是乡村医生的养老和医疗保障水平较低，乡村医生仍普遍存有后顾之忧，导致60周岁以上的乡村医生退不出去，年纪轻的又因工资收入低、工作强度大、风险系数高等原因不愿意从事村医工作，致使乡村医生队伍后继乏人的问题日益突出。

（三）基本药物品种不能满足临床和群众需要。自实施基本药物制度以来，基层医疗机构普遍反映药物品种偏少，不能满足临床需要，特别是麻醉、儿科、妇科用药和治疗精神障碍类药品;群众普遍认可的常用药物如：三九感冒灵、小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿化痰止咳颗粒、复方大青叶片、金嗓子喉片等均未纳入基本药物的范围，造成了群众的不理解和不满意。

三、对推进基层医药卫生体制改革的几点建议

（一）继续深化基层医疗卫生机构综合改革。在进一步巩固完善国家基本药物制度的基础上，继续加强基层医疗卫生服务网络建设，打造“10分钟”卫生服务圈，全面提高基层医疗卫生机构服务能力。要继续健全完善中医药事业发展保障政策和机制，深入实施基层中医药服务能力提升工程。加快转变基层医疗卫生服务模式，积极推进社区医生（乡村医生）签约式服务。落实乡村医生补偿政策，探索建立乡村医生养老保险制度、离岗制度，初步解决乡村医生养老问题。

（二）努力促进基本公共卫生服务均等化和多样化。要加大政府购买基本医疗和公共卫生服务的力度，稳步提升基本公共卫生服务均等化水平。精心实施免疫规划、妇幼保健、重性精神疾病患者管理、健康教育等基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目。要持续提高社会办医的管理和质量水平，进一步搞好规划布局，优化资源配置，为非公立医疗机构留出发展空间。鼓励社会力量以出资新建、参与改制、托管、公办民营、民办公助等多种形式投资医疗服务业

（三）加快推进公立医院改革。会同有关部门以破除以药补医机制为关键环节，进一步推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革。健全公立医院法人治理结构，建立和完善现代医院管理制度。探索院长职级制，推行全员聘用制，配合相关部门做好编制核定、专业技术职务岗位职数核定和绩效工资制度改革等工作。优化医疗资源配置，巩固发展医疗联合体，建立县级医院对口支援镇街卫生院制度。

（四）不斷加强卫生信息化建设。根据省卫生计生委统一要求，加快实施“信息惠民”和健康山东“一卡通”工程，发展面向基层的远程影像诊断、远程会诊、远程监护指导、远程教育等远程医疗服务，基本实现医疗机构互通共享。

新形势下卫生职业教育改革的思考 篇7

在新的历史条件下, 卫生职业教育与我国走新型工业化道路、解决“三农”问题、促进就业再就业的重大举措密切相关。卫生职业教育亟待改革和发展。本文通过对卫生职业教育教育对象、教学模式、师资力量、办学条件、学生就业现状的研究, 探讨在新形势下卫生职业教育改革和发展面临的机遇和挑战以及与之相适应的新路子。

1 卫生职业教育现状

《国务院关于大力发展职业教育的决定》中提到, 从总体上看, 卫生职业教育仍然是我国教育事业的薄弱环节, 发展不平衡, 投入不足, 办学条件比较差, 办学机制以及人才培养的规模、结构、质量还不能适应经济社会发展的需要。

1.1 教育对象

当前, 卫生职业教育对象的文化、心理、道德素质普遍较低。学生厌烦了传统的说教式教学模式, 渴求一种全新的学习模式, 希望掌握一门技艺作为生存的本领。学生处于青春期, 心智发展不成熟, 容易受社会环境中的不良因素及腐败现象的影响, 加之一些学校和部门思想教育的观念薄弱, 学生培养过程中的难度可想而知[1]。

1.2 教学模式

长期以来, 我国各类教育形成了以教为主的教学模式。卫生职业教育也受到了这种重知识、轻技能, 重理论、轻方法, 重应试、轻应用教学模式的影响。教育观念落后成为教育改革的最大障碍。陈旧的教学模式导致教学内容僵化, 制约了学生创新能力的发展。

1.3 师资力量

卫生职业教育改革需要强大师资力量的支持, 但目前卫生职业学校的很多教师是在传统教育模式下培养出来的, 懂理论的不熟悉岗位实际, 熟悉岗位实际的理论又不扎实。此外, 卫生职业教育情况复杂、管理难度高, 需要管理者不仅要有丰富的教育与管理经验, 还要有创新精神。但目前高素质的管理者少之又少。教师流失现象不是近年来新出现的问题, 而是近年来表现最为突出的问题, 并有愈演愈烈的趋势[2]。

1.4 办学条件

普通中等卫校由于多年的办学实践, 在师资力量、实验设备、教学管理、教学经验等方面比较成熟;而绝大部分县级卫校和一些近几年批建的中等卫校与之相比则相差较远, 教师数量少, 实验条件差。

1.5 学生就业困难

学生就业困难的原因是多方面的。人才过剩, 岗位需求不足, 社会就业压力增大, 是客观存在的事实。人才的高消费起到了推波助澜的作用。本来一个岗位中专毕业生完全能够胜任, 而却非要一个大专毕业生, 甚至要一个本科毕业生。像一般医院的护理工作, 中专毕业生完全能够胜任, 而有些医院却盲目地招聘大专毕业生, 甚至本科毕业生做护士, 而不愿招聘中专毕业生做护士。毕业生质量不高, 表现为知识富有, 但实际操作能力不强。学生就业观念陈旧, 还存在着等待就业的心理, 缺乏主动就业的意识。由于就业困难, 初中毕业生大多不愿上中专, 中专学校生源一年不如一年, 摆在各学校面前的最大的困难莫过于一年一度的招生难[3]。

2 卫生职业教育改革和发展的策略

2.1 加强宣传教育

针对生源不足, 质量下降, 各中等卫生职业学校首先要加强招生宣传工作, 加大宣传力度, 采取必要的措施, 争取招收到更多更好的学生。面对不够理想的生源, 就必须加强教育管理, 除加强入学教育之外, 更为重要的是给新招学生进行文化课的补缺、补差教育。不少学校在这方面做了大量工作, 取得了可喜的成绩, 可供借鉴。教师要钻研教学, 提高教学水平, 讲究教学方法, 因材施教, 采取小步幅、勤反馈、多鼓励、少批评的教育模式, 不让一名学生因跟不上学习进度而中途退学。

2.2 提高教学质量

根据卫生职业教育的规律, 结合新大纲模块课程和综合化课程的设置, 同时参照高等专科教育的特点, 优化教学。组织教师研究新计划、新大纲, 研究新教材, 研究学生, 研究教法, 提高课堂教学质量。鼓励教师撰写教学论文, 开展学术交流, 联系教学实际开展科研课题研究, 提高教育实践的层次和认知能力。要把提高教学质量放在学校一切工作的首位。中等卫校在目前市场竞争激烈、机遇与挑战并存、生存多处危机的情况下, 只有克服浮躁及徘徊心理, 把教学质量这篇文章做好, 才能在竞争中立足、生存, 才有可能在此基础上谋求发展。

2.3 加强师资队伍建设

通过多种形式学习领会有关方针政策, 稳定专业思想, 转变教学理念, 树立新的人才观和教育观。以校本培训为主, 结合派出进修, 引进人才, 培养学科带头人, 完善教师队伍职称结构、学历结构、年龄结构等方式加强成学术梯队建设。理论教学与临床实践有机结合, 造就既有理论知识又有实践能力的人才。此外, 要注意解决教师的后顾之忧, 诸如住房、福利待遇等问题, 以此筑巢引凤。

2.4 打造品牌专业

传统的专业设置、课程结构、教学理念、教学方法在体系、学法、新知识、新技术应用及学科交叉渗透等方面均不够深入和有效, 培养的学生知识泛泛、技能平平。应通过市场调查, 结合自身办学条件, 建设优势专业, 即重点建设信誉好、就业率高、生命力强的专业。这样, 学校就能在某个专业领域培养出受到社会欢迎的“优质人才”, 就有了特色, 有了较强的生命力。要积极完善课程体系和教学内容, 探索出科学的符合实际需求的人才培养方案, 不断拓宽专业口径, 更新职业教育理念和教学方法。可以通过“3+2分段制”立交桥寻找适合自己的入口, 也可以组建自己的“五年一贯制”直通车, 也可以独立申办高职或高专院校, 在高层次卫生职业教育领域开辟新的天地[2]。

2.5 扩大学生就业

学校应建立健全毕业生就业服务中心, 增加就业服务中心人员的数量, 并加强对毕业生就业服务中心的领导, 强化服务意识, 同时应采取必要的激励机制, 调动就业服务中心人员外输学生的积极性, 加大外输毕业生的力度。事实证明, 只有学生毕业后的出口通畅了, 学生来中等卫校上学的入口才能畅通, 才能真正从根本上解决招生难的大问题[3]。

近年来, 卫生职业教育的改革与发展取得了很大成就。但随着社会主义市场经济的建立、科技的发展、劳动力市场的变化, 卫生职业教育的现状尚不能适应社会的需求, 处在一个非常重要的转轨和改革调整时期。职业教育工作者必须清醒地看到改革的紧迫性, 把改革作为下一步发展的动力。医学模式的根本转变, 高新技术的广泛应用, 使医疗卫生工作第一线对高等技术应用型人才的需求量显著增加。加快卫生职业教育发展, 着力培养大批职业技术人才, 已成为目前卫生职业教育的重要课题, 仍需要我们努力去探索和研究。

参考文献

[1]许红梅.亟待改革的卫生职业教育教学[J].卫生职业教育, 2008, 26 (6) :40~41.

[2]闰天杰.新时期中等卫生职业教育改革的思考[J].四川解剖学杂志, 2003, 11 (1) :95~96.

新医药卫生体制改革 篇8

坚持“必需、够用”原则, 对课程进行整体设计

要广泛调研食品行业企业, 对毕业生进行跟踪调查, 对食品行业岗位需求进行分析, 遵循高技能人才培养目标, 以职业岗位的需求为依据, 围绕职业岗位所需要的食品营养与卫生的基本知识、技能和职业素质, 重新设计课程内容。根据食品行业企业对员工职业核心能力要求, 结合现代社会发展所需要的公共营养师、营养配餐员等岗位的能力和知识结构, 以岗位职业能力培养为出发点, 紧密结合食品、餐饮和人民群众的生活实际, 将公共营养师和营养配餐员技能鉴定的内容融入《食品营养与卫生》的教学中, 构建四情境、七模块的整体教学内容, 将职业能力贯穿于整个教学中, 以项目为载体、以任务为驱动, 充分体现职业性、实践性和开放性, 并应符合学生的认知能力。比如, 将过去不同人群对营养的需求整合为任务——对不同人群进行营养配餐, 既可加强学生对营养学基础知识的掌握, 又可培养学生综合分析解决问题的能力和人际沟通能力, 体现“必需、够用、实用”的原则, 突出学生的职业能力培养和职业素质养成。

通过《食品营养与卫生》课程的学习, 应使学生既能够掌握营养素的功能、食物的营养价值、营养与疾病、食物污染与预防、食物中毒等方面的基本理论知识, 又能具备从事膳食调查、食谱设计、营养咨询及卫生监督与管理等职业工作的技能。要将传统学校教育与社会职业教育相结合, 将教学与职业技能鉴定培训紧密结合, 为后续的《食品质量与安全》、《食品工艺学》等核心专业课程奠定良好的理论和实践基础, 也为考取本专业职业资格证书如公共营养师、营养配餐员、食品安全管理体系内部审核员等做好铺垫, 为学生今后独立从事食品营养和安全卫生管理工作奠定坚实的基础。

调整教学内容, 注重前沿性与实用性

近年来, 我国食品工业发展迅速, 总产值以20%的速率递增。食品行业的发展使人民的膳食结构发生了重大改变, 动物性食品在膳食中所占的比重越来越大, 居民的营养状况得到了显著改善。但是, 由饮食引起的各种疾病也迅速增加, 如肥胖、高血脂、糖尿病等, 据报道, 我国身体超重者近三亿人, 肥胖者七千多万人, 社会每年要耗费大量资金用于这些疾病的防治。现代食品行业更加重视对食品安全的控制, 提倡营养、生态和健康的饮食方式, 国家愈来愈重视国民营养状况的改善, 公共营养师制度已经在餐饮业和社区中推广和应用。另外, 近几年来, 世界上一些国家和地区的食品安全恶性事件不断发生, 有关劣质食品的报道层出不穷, 如劣质奶粉、劣质面粉、劣质大米、劣质豆制品、染白粉丝、注水肉、苏丹红、福寿螺、毒火腿、瘦肉精、红心皮蛋、黑心月饼, 以及2008年9月份曝光的“三鹿婴幼儿奶粉事件”等, 一起起事件怵目惊心, 轻者致病, 重者致人死亡。食品安全事件的发生, 严重威胁着人民的生命健康。

新职业的不断出现、社会需求的增加、行业的变化对人才也提出了新的需求。根据这些变化, 本课程应及时调整内容, 加强教学内容的针对性与适用性。课程内容应重视对公共营养师、营养配餐员等职业岗位在人才素质、科技文化知识, 特别是营养卫生知识和技能方面的要求, 使食品从业者不仅在素质方面, 而且在运用营养卫生科学知识和有关技术方面, 都具备解决食品加工、餐饮管理、营养教育中具体问题的能力。根据职业发展需要和完成职业岗位实际工作任务所需要的知识、能力、素质要求, 选择教学内容, 并设计成6个典型工作任务, 穿插于理论教学中进行, 以实现理论与实践一体化教学, 使理论知识实际化、技能化。要及时更新教学内容, 使教学内容反映社会和行业的需求, 体现国家政策在行业生产中的指导作用。例如, 及时调整和增加“膳食指南和膳食宝塔”、“食品安全法”、“新的食品安全问题”等内容, 增加课程对行业的适用性和针对性。

根据对课程目标及职业能力目标的剖析, 我院课程组在教学内容上做了大胆尝试, 打破传统的教学方式, 对教学内容重新进行了构建:以职业活动为导向, 以职业能力为核心, 针对食品检验工、营养配餐员、公共营养师等职业活动领域, 以实际工作过程为主线, 以完成实际工作任务为逻辑顺序, 组织构建了“四情境、七模块”教学内容。

四情境:人体营养素的需求;社区营养;食物污染与预防;食品生产企业卫生管理。

七模块:人体的营养需要;各类人群的营养;营养配餐;社区营养;食品的污染及预防;食物中毒及预防;食品生产企业的卫生管理。

改进教学方法, 增强教学效果, 提高教学效率

《食品营养与卫生》是一门理论与实践并重的课程, 对全面提升学生的职业素质、就业能力和创新能力非常重要。我院课程组在多年的教学实践中不断积累摸索, 并不断实践, 总结出了一些行之有效的教学方法, 取得了良好的教学效果。

案例教学法将近年发生的重大食品安全事件引入教学体系, 根据讲解每个知识点的需要, 从不同角度进行解读。通过在教学中对经典案例的深入分析, 引出理论内涵, 对案例发生的原因、过程、结果进行剖析, 将理论知识与解决问题的方法、途径对应起来, 激发学生学习的兴趣和解决实际问题的能力。如讲授蛋白质的需要量时, 结合奶粉中含“三聚氰胺”导致“大头娃娃”等事件进行案例讨论, 以强调蛋白质对人的重要作用和营养功能, 既可让学生掌握蛋白质在膳食中的重要性, 又可为项目食谱的编制提供理论知识基础。

任务驱动法课程教学重视学生在校学习与实际工作的一致性, 采用理论与实践一体化的教学模式, 课程以实际工作任务为主线, 将完成工作任务必需的相关理论知识构建于项目中, 使学生在完成具体项目的过程中学会工作方法, 训练职业技能, 掌握相应的理论知识。如在一般人群的营养配餐技能训练中, 首先由教师讲解配餐的基本方法, 然后将学生分组, 每4~5人为一组, 每组领取一个工作任务, 根据不同人群的生理特点和营养需要, 设计一日带量食谱。然后, 每组派一个代表在课堂上展示作品, 进行汇报。与此同时, 其他组成员和教师对设计的食谱进行评价、提问、建议及改进, 最后打分。通过这项技能训练, 体现教师主导、学生主体、“学中做、做中学”的一体化教学理念, 激发学生学习的积极性和主动性, 提高学生的实际操作能力, 改变过去教师讲、学生听, 学生动手能力差的教学模式, 缩小学校人才培养与社会实际需求之间的差距, 培养适应社会需求的高素质技能型人才。

开放式实践教学法建立校内外实训基地, 组织学生到校内餐厅、饮食区进行调查分析, 到校外参观食品厂、医院等, 为课程的实践教学提供真实环境, 使学生了解生活和企业实际。教师针对社会热点问题, 有针对性地拟定一些题目, 对学生进行培训, 明确目的、内容、方法, 使学生意识到食品营养学与生活密切相关, 许多慢性疾病与饮食密切相关, 如为什么要对糖尿病人进行食谱设计、肥胖者为什么还会缺乏营养等。然后教师带领学生到社区宣传营养学知识, 进行常见病、多发病的营养防治及人群营养知识的调查, 为特殊病人提供相应的饮食指导, 宣传培养良好的膳食习惯的意义, 纠正营养失调状态, 把整个社区作为学习环境, 把原有的学科课堂与现实的活动课堂有机结合起来。

在教学过程中应针对不同的内容采用不同的教学方法和手段, 通过本课程的学习, 不仅使学生掌握必备的食品营养与卫生专业基础知识和技能, 而且使学生的逻辑思维能力和独立学习能力、思考能力得到培养。学习结束时, 学生应达到具备国家公共营养师、营养配餐员、食品质量管理体系和食品安全管理体系 (ISO9001和HACCP) 内部审核员等职业资格的水平。

应用现代教学技术手段, 充分调动学生学习的主动性

我院课程组制作了图文并茂的多媒体课件, 并收集了大量的视频资源, 任课教师在教学中采用多媒体技术、网络技术、影像技术与传统板书相结合的教学手段, 形象生动, 使学生能够更加直观地掌握知识要点。利用模型、图表、教学资源库, 解决课程教学难点, 对一些难以讲授或枯燥的教学内容, 如食物的消化与吸收、各种疾病的危害等, 可充分利用影像资料播放, 静态与动态相结合, 使学生如临其境, 收到了较好的效果。要及时将学科发展的最新成果——营养配餐软件引入教学, 使用营养配餐软件进行营养配餐设计, 可以省去反复计算和查找数据的麻烦, 方便学生进行营养成分计算、营养配餐及营养评价, 使配餐变得方便快速, 增加营养配餐设计的现代科技元素。

要开通《食品营养与卫生》课程网站, 并应能有效共享课程标准、多媒体课件、电子教案、实训指导、习题库、试题库、职业技能自测题库、食品安全法等方面的内容, 方便学生自主学习。学生可以利用在线测试系统及时检验学习效果, 根据反馈, 学生可以有针对地再学习, 提高学习效率。要开设网上讨论专区, 课题教学团队每学期安排专任教师负责网上答疑, 实现教师与学生网上交流与互动, 课题教学团队教师及时跟进前沿技术, 并将内容更新到网站上, 通过网站实现师生互动、学生研讨、自测自评, 激发学生的学习兴趣, 提高学生自主学习的能力和就业竞争力。

改革成绩考核方式, 促进学生职业技能的提高

课程考核采用过程考核与期末考核相结合的方式。在过程考核中, 将本门课程分为6个训练任务, 其中基础知识的考核融入训练任务中去, 如让学生结合自身营养状况对自己进行营养配餐, 学生可以通过计算自己一天的能量消耗, 对中国营养学会推荐的膳食营养素参考摄入量有一定的感性认识, 在此基础上, 根据一天的膳食摄入情况进行食谱编制, 通过食物营养成分计算表、膳食评价表、营养素与来源分配、一日三餐能量分配以及能量来源分配等, 对自己编制的食谱进行营养评价, 再根据所学知识对食谱进行改进。通过此项综合练习, 既可促进学生对营养学理论知识的掌握, 又可使学生的职业能力得到培养, 真正做到学以致用。要将学生团队和各个成员在团队任务等教学活动中的表现计入考核成绩, 过程考核占期末总成绩的60%, 期末考核主要是对操作技能的综合考核, 占总成绩的40%。

在过去很长一段时间里, 对学生课程学习效果的评价都是通过一次性考试成绩的高低来衡量的。学生要取得好成绩的关键不是掌握职业技能的多少, 而是记忆知识点的多少。同时, 传统的考核方式在实践教学环节考核方面, 也主要是停留在从理论上考查学生是不是知道实验过程, 很少进行真正意义上的实践考核, 即使考核了, 内容和方式也很单一, 基本上无法体现培养面向企业、高层次的应用型专业技术人才的培养目标。因此, 要改革成绩考核形式, 强化过程考核, 使学生的兴趣和关注点转移至日常的学习和积累上, 有效地促进学生职业素质和职业能力的提高。对我院近两年毕业生的跟踪调查表明, 毕业生在相应的工作岗位上表现出了较强的岗位适应能力、食品营养和食品卫生管理操作技能及良好的职业素质。来我院招聘毕业生的单位络绎不绝, 甚至出现了供不应求的状况。由此也可表明, 我院在《食品营养与卫生》课程教学中的改革较好地顺应了新时期高职教育培养面向企业、较高层次的应用型专业技术人才的发展潮流。

深化课程教学改革, 建立一套切实可行的教育教学创新体系是一项长期任务, 也是培养技能型人才的重要手段和途径, 对新时代、新环境下应用型和技术型人才的培养具有非常重要的意义。

摘要：为提高教学质量, 激发学生的学习积极性, 适应面向企业培养高素质、技能型专门人才的高职教育人才培养目标的需求, 应以《食品营养与卫生》课程的教学改革为研究课题, 以提高学生职业技能和素质为核心, 针对课程教学中存在的问题, 从教学内容、教学方法、教学手段、考核方法等多个方面进行研究与实践, 以此激发学生的学习兴趣, 增强学生学习的主观能动性, 使学生的综合素质得到提高, 培养学生从事食品生产、经营的实际工作技能。

关键词：高职,食品营养与卫生,教学改革,教学内容,教学方法

参考文献

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[6]郑立红, 李春华.食品添加剂课程的教学改革与实践[J].河北科技师范学院学报 (社会科学版) , 2008, 1 (7) :68-74.

[7]彭辉辉, 李萍, 袁河清, 等.高职食品营养与卫生课程实践考核方式的探讨[J].卫生职业教育, 2007 (24) :47-49.

新医药卫生体制改革 篇9

究竟是绕开乡镇卫生院综合改革, 仅仅就药品零差率制度对乡镇卫生院的运行机制进行单项修补, 还是直面深层次的矛盾和问题, 拉开阵势, 大刀阔斧地对乡镇卫生院进行综合改革?安徽省人民政府对此做出了果断的决策, 于是, 一场由零差率制度引爆的乡镇卫生院综合改革, 就此在安徽省展开。

安徽省对乡镇卫生院改革路径的调整过程再清楚不过地说明:当农村卫生的形势发展到今天, 以“转轨、转型”为基本特征的乡镇卫生院综合改革已经到了再也不能回避的时刻。尽管这场改革不可避免地要触及很多长期积压的矛盾, 甚至在短期内有可能会引发某些冲突, 但如果真的想要为农村居民“提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”[1], 就必需迎难而上, 坚定不移地在农村卫生改革的深水区打一场攻坚战, 这是一个负责任政府的必然选择。

1 转轨、转型是新时期乡镇卫生院改革的使命

改革三十多年来, 乡镇卫生院要解决的问题始终是如何在市场经济体制下实现自我生存的问题。从计划经济体制下衣食无忧的状态身不由己地被改革的大潮卷入了社会主义市场经济, 政府的补助失去了, 集体经济的支撑也失去了, 稳定的医疗市场也被众多的个体行医瓜分了。在这种孤独无援而又激烈竞争的环境中, 还没有来得及转变运行机制的乡镇卫生院很快陷入瘫痪甚至倒闭。面对这样的困局, 县政府把卫生院作为包袱甩给乡镇, 乡镇政府又把卫生院作为企业承包、租赁给私人, 最后随着乡镇企业改制的浪潮很多地方开始拍卖乡镇卫生院。至此, 原先属于公益性质的乡镇卫生院逐渐潜移默化成依靠创收实现生存和发展的盈利性机构。

2002年中共中央国务院的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》 (以下简称《决定》) 虽然提出了建立新型合作医疗制度和建设农村卫生服务体系, 从供需两方面加大了政府投入, 但并没有真正触动乡镇卫生院追求盈利的运行格局, 而是在客观上提高了乡镇卫生院实现盈利的能力。

与乡镇卫生院盈利行为相伴随的是“看病贵”的问题在农村也日渐突出。2001年全国乡镇卫生院平均每门诊人次收费水平为29.91元, 出院者平均医药费用为375.17元, 到了2008年, 则分别增至53.43元和950.03元[2], 增长率分别为179%和253%。更令人不安的是由追求盈利而引发的滥用药品、过度检查、超范围执业所导致的医源性疾患。严峻的现实表明:要给农村居民 “提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”, 就必需使乡镇卫生院回归公益。而确保乡镇卫生院回归公益的前提, 是建立“政府补偿为主导”的体制。因此, 乡镇卫生院改革进入新时期的使命是使乡镇卫生院由“市场补偿为主导” 向“政府补偿为主导”转轨, 由“盈利型”向“公益型”转型。

在“转轨、转型”过程中, 至少有四个难题需要跨越:

其一是政策设计的复杂性。新时期乡镇卫生院改革的复杂之处在于既要回归公益, 又要保持效率。如果在回归公益过程中牺牲了效率, 服务能力下降了, “公益性”也就失去了意义。而“与经济收益直接挂钩”这个在经济体制改革中具有普适性的“效率驱动器”在公益性卫生服务中又绝对不能再继续使用, 如何在淡化利益驱动的背景下提高服务能力, 这正是卫生改革不同于其他改革的复杂之处。

其二是改革动力机制的变化。乡镇卫生院当初向“盈利型”转变是出于自身求生存、求发展的内在冲动。其动力机制是来源于乡镇卫生院自身。只要政府不干涉, 这种转变就水到渠成。特别是当合作医疗制度提高了农村居民的需求能力, 服务体系建设又改善了乡镇卫生院供给能力的形势下, 乡镇卫生院的盈利行为更是如鱼得水。特别是一些创收能力强的乡镇卫生院, 对这种盈利型的运作机制更是留恋。新时期乡镇卫生院改革的使命是要乡镇卫生院放弃它们已经逐渐尝到甜头的盈利机制, 回归公益。就乡镇卫生院自身而言, 是不可能有推进这种改革的内在冲动。农村居民虽然有强烈的诉求, 但不可能转化为强有力的组织行为。在这种形势下, 顺应民意, 不失时机地推进乡镇卫生院综合改革, 就成了政府责无旁贷的选择。正是清楚地意识到这一点, 安徽省在推进这场改革的过程中始终是由省人民政府组织强大的阵容, 领导调研, 召开会议, 印发文件, 检查督导, 在全省上下以雷霆万钧之势, 形成了这次乡镇卫生院改革强大的动力机制。更重要的是, 通过建立“政府补偿为主导”的保障制度, 逐步引导基层卫生工作者对改革的认同, 消除形形色色的顾虑, 变被动为主动, 积极投入到“转轨、转型”的改革大潮中。

其三是“深水区”改革的风险。进入新世纪后, 政府出台了一系列使乡镇卫生院直接受益的政策, 如农村卫生服务体系建设、新型合作医疗制度、公共卫生服务均等化制度等, 但对于乡镇卫生院内部的人事制度、分配制度等运行机制的改革, 虽然在政策上有过一些说法, 却基本只停留在一般性提倡, 没有真刀真枪地短兵相接。乡镇卫生院虽然在市场化的道路上对内部分配制度自发地进行了“改革”, 但这种与经济收入直接挂钩的“分配制度改革”恰恰是饮鸩止渴。新时期乡镇卫生院改革的艰难之处在于:既要废止乡镇卫生院在市场化过程中自发形成的“与经济收入直接挂钩的分配制度”, 又要消除计划经济时期在乡镇卫生院中留下的“大锅饭”“铁饭碗”的惯性。面临着新老矛盾的同时凸显, 改革实际上是处在两面夹击、左右开弓的复杂环境中如履薄冰, 如临深渊。既要保持稳定, 又要保证力度。失去稳定, 改革要流产;没有力度, 改革也要流产。在具体政策设计上, 一方面要推行以岗位管理为基础的“全员聘用制”, 以激活效率;一方面又要推行以身份管理为基础的“编制管理”, 以稳定队伍。应对的措施是实行“编制”跟着“岗位”走, 有“岗”即有“编”。努力把建立在市场机制基础上的“全员聘用制”与建立在计划管理基础上的“编制管理”嫁接到一起, 使其优势互补。对落聘人员则区别情况, 采取不同措施进行分流。对于分流过程中所需支付的费用, 则是“由财政部门纳入预算, 统筹安排”[3]。“深水区”的改革既需要有雷厉风行之势, 又要有如琢如磨之功, “治大国如烹小鲜”[4], 这是安徽在新时期乡镇卫生院改革政策设计中的深刻体会。

其四是如何正确地扬弃。以“转轨、转型”为基本使命的新时期乡镇卫生院改革决不是对乡镇卫生院三十年改革的全盘否定, 更不是再回到计划经济体制下的管理模式中。而是要扬长避短, 承前启后。对于在特定历史时期所形成的市场化取向和盈利型运作, 必需坚决地抛弃, 但对于能够增强机构活力的改革措施, 必需继续发扬。安徽省在改革的政策设计中, 坚定不移地坚持乡镇卫生院的“独立核算”, 避免回到“大锅饭”的体制;坚持“按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制”[3], 避免回到“平均主义”的体制; 坚持实行“全员聘用制”[3], 避免回到“铁饭碗”的体制;坚持“院长任期目标责任制”[3], 避免回到“铁交椅”的体制。新时期乡镇卫生院改革的重要特点是经过正确的扬弃, 决不能把盆子里的孩子连同污水一起泼掉。

2 精心构建统分结合的双重经营体制

乡镇卫生院的经营权应该怎样行使?这是新时期乡镇卫生院改革必需做出的回答。

计划经济时期, 乡镇卫生院规模很小, 收入和支出都非常单一, 医疗市场没有任何竞争, 当时的乡镇卫生院根本就不存在“经营”问题, 只需要按照上面的规定操作, 过着“日出而作, 日落而息”的平静生活。

进入社会主义市场经济之后, 乡镇卫生院的内外环境都发生了急剧的变化, 经营问题随之也日渐凸显。与此同时, 政府对乡镇卫生院的约束也因投入减少而逐渐削弱。政府和乡镇卫生院之间逐渐形成了这样的默契:你不要向我要“口粮”, 我也不干预你的“经营”。这种“两不找”的行为, 在当时甚至被披上了“转变政府职能”“扩大卫生机构经营自主权”“两权分离”等改革外衣。在这场博弈过程中, 政府得到的是削减财政投入后的轻松, 失去的是对乡镇卫生院经营权的掌控。乡镇卫生院失去的是政府的财政支持, 得到的是经营自主权。一些院长甚至成为乡镇卫生院事实上的老板, 乡镇卫生院的逐利行为也在此基础上日甚一日。

2002年中共中央、国务院的《决定》中明确了“乡镇卫生院由政府举办”。政府之所以要举办乡镇卫生院, 就是要确保乡镇卫生院的公益性。政府要确保乡镇卫生院公益性, 就不可能不对其经营活动进行干预, 也就不可能不掌控乡镇卫生院的经营权。

但在市场经济大环境下乡镇卫生院的医疗卫生服务又是伴随着形形色色经营活动进行的, 政府不可能也不应该具体涉足这些零星繁琐的经营事务, 这就需要政府把乡镇卫生院的一部分经营权委托给院长, 同时明确其责任和规则, 以保证公益的回归。于是《决定》提出了“院长任期目标责任制”, 为乡镇卫生院确立了“委托经营”的管理体制。但“院长任期目标责任制”只是回答了政府应该“赋予”院长哪些经营权, 却没有回答政府应该“保留”哪些经营权。再加上对于“目标”的考核和“责任”的追究往往流于形式, 院长的“任期”也往往演变为有“任”无“期”, 所以“院长任期目标责任制”并没有能够真正解决乡镇卫生院经营失控的问题。

院长作为卫生院的经营者, 必需拥有一定的经营权, 政府作为卫生院的举办者, 为了实现公共服务的公益目标, 对卫生院的经营者必需拥有有力的控制权。如何在县域内建立政府和卫生院统分结合的双重经营机制?政府应该“统”哪些, “分”哪些?统与分如何结合?这就是新时期乡镇卫生院改革必需回答的问题。

对此很多地区都摸索了极其有价值的经验, 安徽省近期出台的乡镇卫生院综合改革方案中对此也做出了积极的探索, 突出体现在以下的一些政策设计:

在乡镇卫生院的人事管理中, 政府通过编制管理实行总量控制, 但编制只是“作为聘用人员和核拨经费的依据”[3], 不再把编制固定到人头, 而是按照岗位管理的思路“实行全员聘用”, 由乡镇卫生院与应聘人员“签订聘用合同, 实行合同管理。[3]”再由政府的管理部门依据相关规定对合同进行认定。

在乡镇卫生院的工资管理中, 政府的管理部门依据绩效考核结果核定各个卫生院的工资总额。在总额控制的前提下, 员工的具体分配方案则由卫生院自主地运用“按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制”[3]“制定内部分配管理办法, 定期组织对职工绩效进行考核, 考核结果与职工个人收入挂钩”[3]。

在乡镇卫生院的资金管理中, 明确了乡镇卫生院在自有资金“所有权、使用权、财务自主权、会计主体和债权债务关系不变的前提下[3]”, 取消乡镇卫生院在银行的现有账户, 由政府管理部门集中收付管理。同时对乡镇卫生院实行收支预算管理, 由乡镇卫生院编制年度预算和分月用款计划的草案, 经政府管理部门审定后执行。

在院长的管理中, 明确院长由政府管理部门“公开选拔, 择优聘任”[3], 通过“任期目标责任制”[3]调控院长的经营行为, 确保乡镇卫生院提供公益性服务。

贯穿这一系列具体政策的设计思路, 便是通过统分结合的双重经营格局, “建立宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制”[5]。

3 积极推进由“双轨”向“并轨”过渡

新时期乡镇卫生院改革需要解决的重要问题之一是如何通过“乡村卫生服务管理一体化”体制, 对乡村两级卫生服务现行的“双轨制”实行“并轨”。

长期以来, 我国村级卫生服务实际上是完全建立在市场机制基础上的。在大多数农村地区, 供方是私人诊所, 需方靠自费医疗。当“乡镇卫生院由政府举办”的体制明确后, 乡镇卫生院与村卫生室“双轨制”运行格局更加明显:乡镇卫生院列入了国家的农村卫生服务体系建设, 村卫生室却榜上无名;乡镇卫生院进入合作医疗统筹支付, 村卫生室却不作为报销定点机构;乡镇卫生院人员纳入事业单位的编制管理, 乡村医生身份至今依旧是农民。总之, 乡镇卫生院正逐渐实现了政府主导, 村卫生室却依旧是市场主导, 乡村两级的卫生服务形成了明显的“双轨制”。

中央2002年的《决定》和2009年的《意见》都只是界定了村卫生室的职能, 对村卫生室的基本属性、举办主体、管理体制、运行机制、补偿制度都没有做任何界定, 事实上是作为改革的“填空词”给地方政府留下探索空间。

安徽对这道改革的“填空词”进行了积极的探索, 并坚定地认为:对乡村两级卫生服务逐步实行“并轨”应该是农村卫生改革与发展的大势所趋。

最简单的道理是村卫生室是最贴近农村居民的基层卫生服务机构, 是农村居民利用率最高的机构。一份统计资料显示, 农村居民门诊在村卫生室占门诊总量的57.73%[6], 如果再换一个角度看, 村卫生室的服务对象100%是农村居民!对农村居民的基本卫生服务产生着如此重要作用的卫生组织却没有纳入政府主导的覆盖, 不得不运行在市场机制的轨道上, 依靠追求盈利实行生存。这种现象表面上看是对村级卫生组织的不公平, 实际上是对农村居民的最大不公平。

在由“双轨”向“并轨”过渡的过程中, 安徽正在一步步地推进:2007年安徽省政府对承担公共卫生服务的乡村医生每年补助1 200元;同年通过“民生工程”, 政府对全省每个村卫生室安排5.6万元用于房屋建设和设备装配;2008年将实行乡村一体化的村卫生室纳入到合作医疗门诊统筹的定点机构;2009年由省政府办公厅印发了《关于进一步推进乡村一体化的指导意见》, 省政府主持召开了由各县市政府领导参加的“乡村一体化管理工作会议”。具有突破意义的是在这次医改政策设计中把实施一体化管理的村卫生室纳入药品零差率制度, 给每名乡村医生每年补助8 000元。

“并轨”的具体实现形式是推行乡村卫生服务管理的一体化, 而一体化的要领是依靠乡镇卫生院对乡村两级卫生服务实行统管。乡镇卫生院与村卫生室由原先医疗市场的竞争对手转变为基本卫生服务的合作伙伴。这种一波三折、迟迟没有能够实现的历史姓“转变”, 只有伴随新时期乡镇卫生院“转轨、转型”改革大趋势, 才有可能真正实现。

4 需要继续探索的若干问题

安徽在新时期乡镇卫生院改革的政策设计过程中, 对一些焦点问题仍处于艰难的探索中。

4.1 如何建立责任和权力对应的“县管”体制

中央在2002年的《决定》中提出了“乡镇卫生院由政府举办”, 并明确规定“卫生院的人员、业务、经费等划归县级卫生行政部门按职责管理。”在2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》中没有对乡镇卫生院的管理体制做出新的规定。现在的问题是如何在县级建立责任与权力相对应的管理体制, 避免在县级政府内出现多头管理、责任与权力相分离的现象。譬如:县域内乡镇卫生院的编制由编制部门核定总额, 但如何依据卫生服务的供需变化在县域内各个乡镇卫生院之间配置, 则应该由卫生行政部门负责。财政部门对县域内乡镇卫生院经常性补助核定总额, 但如何根据卫生服务绩效考核结果在县域内各个乡镇卫生院中分配, 也应该由卫生行政部门负责。与此相对应的是, 乡镇卫生院在管理中出了问题, 也理所当然地惟卫生行政部门是问。“主管”的含义, 应该是权力与责任的统一。

4.2 如何明晰政府的投入

政府对乡镇卫生院的投入分为“基础建设投入”和“经常性投入”。对于“经常性投入”需要有一个明晰的、具有操作性的测算口径, 并且要让乡镇卫生院也能知晓这一口径, 从而能够知道:如果卫生院完成了年度工作目标, 得到来自政府的补助究竟是多少, 做到心中有数。因为乡镇卫生院毕竟是独立核算的经济单元, 独立核算的基本规则是“以收定支”, 而不是实行“统收统支”。如果在补助口径上只笼统地提出“差额部分由政府在预算中足额安排”[7], 则很容易让乡镇卫生院产生由政府财政包揽的错觉。这样就很容易诱导乡镇卫生院重新回到“等、靠、要”的状态, 而财政事实上也兑现不了“兜底”的许诺。必然的结果是导致乡镇卫生院再次处于入不敷出的困境, 卫生院对政府有怨气, 政府把卫生院看成无法承受的负担。发展下去, 有可能再次走向“甩包袱”的极端。因此, 如何设计并公布对于乡镇卫生院“经常性投入”的测算口径, 是改革中需要继续完善的一个焦点问题。

4.3 如何建立对乡镇卫生院资金运行监管

从改革的趋势看, 乡镇卫生院资金管理大致要经历“自收自支、收支统管、统收统支”三个阶段。

“自收自支”是指乡镇卫生院直接从收入中支取资金, 乡镇卫生院的支出完全由院长确定, 主管机关的监管有名无实。这种运行方式很容易导致财务管理混乱, 公有资产流失。在此以前, 大多数乡镇卫生院的资金运行都是处于这种状态。

“收支统管”是指乡镇卫生院的主管机关设立乡镇卫生院资金管理中心, 对乡镇卫生院的收入和支出实行统管。乡镇卫生院的支出必需经过主管机关审定后才能入账, 未经申报和审定, 院长无权擅自支出。这种运行方式既保持乡镇卫生院“独立核算”的体制, 又能够对支出进行有效的控制。安徽省的霍山、肥西、天长、当涂等县都采取了这种管理方式, 取得了比较好的效果。

“统收统支”应该是乡镇卫生院资金管理的理想模式。乡镇卫生院收入全部上缴国库, 支出由财政全额拨付。财政投入与资金管理合为一体, 全部由政府的财政部门承担。乡镇卫生院不再实行“独立核算”, 而是实行严格意义的“收支两条线”。在这种管理模式下, 乡镇卫生院只需要提供服务, 不需要盘算收支。

“统收统支”固然是一种理想的运行模式, 但无论从哪个角度讲, 目前的条件都不成熟。在相当长的时期内, 乡镇卫生院只能采取“收支统管”这种过渡模式。

既然“收支统管”是属于乡镇卫生院的财务管理制度, 这种管理就必需与乡镇卫生院的行政管理、业务管理、物资管理等联系到一起统筹安排。既然卫生院内部的财务管理与政府投入是两个不同的命题, 那么承担乡镇卫生院“收支统管”职能的究竟是乡镇卫生院的主管部门合适, 还是财政部门直接管理合适, 尚需要在实践中进一步推敲。

4.4 在绩效考核过程中如何适度借助市场机制的作用

由“市场补偿为主导”转变为“政府补偿为主导”, 对于乡镇卫生院来说最大的变化就是由原先向市场“挣钱”变为现在靠政府“给钱”。挣钱的规则是建立在市场机制基础上的“交换”, 给钱的规则是依据政府组织的“考核”。理论上讲, 这种考核是能够反映客观实际的。但以往的实践表明:传统的自上而下的考核很容易流于形式, 很难反映真实的业绩, 这是勿庸讳言的事实。当政府补偿在乡镇卫生院收入中只是很小一部分的时候, 这种误差对乡镇卫生院行为所产生的影响可以忽略不计。当政府补偿将成为乡镇卫生院主要收入来源时, 如何建立科学的绩效考核制度, 就直接关系到乡镇卫生院服务效力这样一个重大问题。安徽为此专门制定了《绩效考核试点办法》, 但在实际运作中怎样才能避免传统考核方式中存在“失真”的弊端, 怎样通过“购买服务”、适度借助市场机制中“铁面无情”的威力来检验乡镇卫生院的服务绩效, 尚需要在实践中进一步探索。

参考文献

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[6]卫生部农卫司.关于2008年全国新型合作医疗运行情况的通报[S].2009.

新医药卫生体制改革 篇10

1NHS改革基本情况

英国国家卫生服务体系(National Health Service,NHS) 创建于1948年,是英国社会福利的重要组成部分之一, 也是欧洲福利国家社会保障制度的代表之一。它由国家提供医院、保健中心、计划生育、学校保健、区域护理、 助产士、智残者健康中心、老年人之家、儿童之家、戒毒治疗中心、戒酒中心等方面服务,旨在让所有国民无论贫富都能享有全面的、免费的医疗服务[1]。NHS一直是英国人的骄傲,民意调查曾显示它是英国人最信任的组织机构,37%受访者认为NHS最为他们的利益着想,伦敦奥运会开幕式还对NHS做了特别展示。

NHS对改善人民健康状况发挥了非常积极的作用, 受到社会广泛的欢迎。早在2000年,英国《泰晤士报》曾做的一项调查结果显示,半数英国人认为NHS是政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩。尽管NHS自建立以来,规模在不断扩大,但是随着人口的增加和人民对健康质量要求的提高,医疗服务远远供不应求,NHS面临的问题和矛盾也越来越突出,资金不足和效率低下是英国NHS最大的2个瓶颈,再加上近年来全球经济不景气和欧债危机的影响,英国政府财政已不堪重负,医疗费用不断上涨,民众对NHS也是怨声载道。因此,NHS改革势在必行。从20世纪70年代开始,英国一直在探索NHS改革, 但改革举步维艰,各种方案都争议很大。迄今为止,英国NHS改革主要经历了3个改革阶段。

1.1医疗服务体系建立后的发展完善阶段

NHS建立后不久,医疗服务的高福利和官僚化等问题就开始暴露出来。首先是医疗服务费用增长过快的问题。NHS建立后,在医疗卫生服务方面的财政支出,在20世纪50—60年代一直占国内生产总值(GDP)的3.5% 左右,相对于快速增长的英国经济,医疗服务支出过快增长的问题已经开始显现 ;在管理效率方面,NHS成立初期, 卫生部所属的各管理部门之间缺乏有效的配合和协调, 而管理部门下属的各级机构,管理与决策程序较为繁琐。 为此,1973年英国政府对NHS开始了第一次重大改革。 这次改革的重点是裁撤相应的管理机构,整理和归并各部门的相关权限,简化垂直管理关系。

这次改革尽管在行政机构管理关系上有所改进,但是未能实现原先期望的清晰的垂直管理和提供服务,也就意味着初次改革并不成功。1979年,政府针对公众对1973年改革的不满和医疗支出上涨的压力,采取了3个步骤的改革措施 :精简机构,简化管理层次 ;引进普遍管理制度,提高效率 ;建立总额预算控制制度,将卫生支出的比例控制在GDP的6% 左右。

1.2引进内部市场竞争机制的改革阶段

在1987年的金融危机冲击下,1988年英国的医疗服务体系出现资金短缺问题,民众的医疗服务质量受到较大的影响,使得公众强烈要求政府增加对医疗服务系统的财政投入。随着医疗技术水平的提高以及疾病谱的变化,公众对医疗服务的期望不断上升,在老龄化带来的医疗、护理费用增长导致的医疗支出持续增长情况下,政府成立专门组织对NHS进行“首相审查”。在此基础上,政府在医疗服务机构之间引进“内部”市场 :政府部门下放权力,医院支配资金的自由度加大,医院之间形成竞争, 以此提高医院效率。

当时的政府认为NHS的真正问题是因为缺乏有效的激励机制,而不是财政资金本身的投入问题,强调引进竞争机制,改善医疗服务效率,抑制医疗费用的不合理增长。1991年4月,政府开始引入内部市场竞争的改革,首先是在医疗服务的提供和费用补偿措施中,引进内部市场竞争机制,将医疗服务的购买者和提供者加以分离,医疗补偿基金依据病人接受的服务情况进行支付,服务机构只有通过向患者提供廉价的优质服务,才能赢得病人的选择,从而获得政府作为医疗服务购买者的财政资金或医疗保险基金的补偿 ;其次是重组NHS的各级管理机构,削减医疗服务管理成本支出。

1.3建立医疗服务机构竞争与合作机制阶段

之前政府的市场化改革不仅没有能够有效地改善医疗服务公平、提高医疗服务的效率,反而增加了医疗服务的管理成本。因而1997年,政府对市场化改革进行了调整,在保留医疗服务的购买者和提供者划分的基础上,废除内部市场竞争机制,重新构建新的竞争合作机制。

医疗服务方面的改革主要集中在4个方面 :一是改革医疗服务体系管理模式,将卫生部的权力进行下放授权,削弱大区卫生机关对医疗服务经费的管理权限,通过医疗服务体系管理系统,直接分配至初级医疗服务机构, 医院管理层和全科医生的医疗服务供给自由度加大 ;二是改革费用分配,提高医疗服务的公平性 ;三是增强服务的供给能力,缩短病人的就诊等待时间 ;四是更加关注社会健康问题,加大社会保健服务机构建设,大力推动从根本上降低医疗费用,并通过建立初级医疗保健机构和加强公共卫生措施,提高服务效率,增强地方疾病预防工作。这项改革既重视市场在医疗服务质量与效率的作用,也重视政府在改善医疗服务公平性中的责任和作用, 坚持广覆盖的普遍性原则,对促进医疗服务公平与效率发挥了积极的作用。

2近几年英国政府医疗服务体系改革

英国的医疗服务体系在追求高福利水平与公平性的同时,也是以政府的财政压力和低效率为代价的,在医疗费用过快增长成为世界性难题的情况下,英国的医疗服务体系已经成为拖累整个社会福利体系可持续发展的主要问题。英国的医疗服务体系主要面临政府财政压力过大、相关利益者的承受能力不均衡,以及监管与运行效率低下等问题。英国的医院有90%是公立医院,财政收入大部分来源于政府的税收。但随着免费医疗的覆盖面越来越大,英国政府的投入也越来越多。1948年NHS刚刚在英国推出,那时的预算是4.37亿英镑,约合现在90亿英镑的价值。而到2012—2013财年,英国政府对NHS的投入预算是1 089亿英镑,是最初预算的10倍还要多,占英国GDP的9.4%。因此,尽管NHS改革阻碍重重,政府也决心将改革进行到底[2]。

2.1NHS改革的目标规划

首先,病人处于政府所做事情的核心,因而他们在很容易利用所需全科医生和医院信息的帮助下,将有更多的选择和控制权。病人将负责关于他们自己保健的决策制定 ;政府更加关注临床产出结果,是否成功不再是通过官方的程序性目标,而是依据他们真正为病人所做事情的结果,例如,改进癌症和脑卒中存活率 ;政府将增加健康专业人员的权力,医生和护士必须能够利用他们的专业判断来决定什么对病人是正确的,政府则加以支持。

2.2NHS改革的战略

NHS官网指出政府支持NHS的服务体系和基本原则 :一个广泛的、对每个人都可及的,基于临床需求而不是支付能力的免费医疗服务利用。目标是取得世界最好成就的医疗服务体系。

首先是把病人和公众放在首位。政府推进将病人置于医疗服务体系的核心地位,将“没有关于我的决策就没有我”的分享决策常态化 ;让病人能够获得他们所需信息的途径,做出关于他们的保健选择,病人更加能够控制他们自己的保健记录 ;病人可以选择提供者、咨询导向的团队、全科实习医生和治疗方案。改革将促使病人通过他们接受的保险质量去评价医院和临床部门。改革更加关注反映个人健康和保健需求的个人保健,支持护理员并鼓励加入安排和合作关系 ;通过安排地方政府领导的协议以强化病人和公众的集体呼声,并在国家层面上通过一个高于保健质量委员会的强权的英格兰健康舆论监督组织作为新的消费者捍卫者。

其次是提高健康保健的产出水平。通过对NHS的改革实现世界一流的健康产出结果,医疗服务必须关注提供给他们的产出和质量标准,政府的目标是减少发病率和病死率,提高安全性,改善所有病人的感受和结果。根据临床信用和基于证据的结果措施,对医疗服务体系进行质询,剔除没有临床正当理由的目标 ;培养一种信息公开、责任和挑战积极的文化,确保病人安全被放在所有事情的首位。国家临床卓越中心改进的质量标准将告知所有保健和委托支付系统,检查将以必要的质量标准为依据。政府通过新药评估支付药品公司,促进革新,确保病人更好地获得有效药品和提高金钱价值最大化的可及性。服务机构将依据他们的绩效进行支付,进而提供一个更好质量的激励。

第三是强调和推动医疗服务自治、责任和民主法治。 政府的改革授权给专业人员和服务机构,给他们更多的自治,作为回报,要求他们对所提供的结果更加负责,在地方水平上对病人选择和公众负责。实施健康草案,给予医疗服务体系更大的自由和帮助他们避免政治性的微观管理。政府对委托服务机构进行权力与责任下放,加强地方水平的民主法治,提高地方医疗服务体系、社会保健和健康促进的联合。将建立独立负责的医疗服务委托委员会,率领健康产出的取得,配置和负责医疗服务体系资源,负责质量改进和病人参与选择。基金信托机构将获得更多的自由,以创造世界上最大的社会实体部门,给予医疗服务体系职员未来在其组织中更多的话语权机会。监管理事会变为一个经济监管机构,负责提高健康和保健服务机构的效果和效率,提高竞争性,以及进行价格监管、保护服务的持续性。维护公共健康预算,依据相关人群的健康产出分配预算资金,采取新的额外收费促进降低健康不公平的行为。

第四是努力克服官僚作风和提高效率。医疗服务体系需要通过节约临床一线服务的再投资,取得史无前例的效率收益,满足当前财政挑战和将来人口结构和医疗技术改变产生的成本。在2014年实现2 000万英镑节约, 这将能改变投资支持质量和结果。政府将在未来4年减少走过45% 的医疗服务体系管理成本,免费增加临床一线保健资源。政府将彻底简化医疗服务体系机构,并根本性地减少卫生部拥有医疗服务体系功能,取消那些不需要存在的半官方结构,简化其功能。

3NHS改革促进医疗服务体系的转型发展

医疗服务体系改革是一个具有挑战性的远期实现的项目,将推动医疗服务体系文化理念的变化,包括传统的战略性健康机构和初级保健信托机构的角色。本轮NHS改革的影响 :一是回归传统“家庭医生”角色,社区全科医生在工作时间以外也必须负起责来 ;二是病人在周末两天和工作日接受的NHS服务须保证同一水准 ;三是创立由资深医生组成的干部队伍,培训后可接管失败的医疗案例或医院 ;四是到2018年实现医疗“无纸化服务”, 届时只要一点鼠标,所有病人电子档案一目了然 ;五是提高医疗系统效率。

英国NHS改革给医院带来了诸多变化 :

一是医疗资源的整合,医院与社区诊所之间紧密合作 ;公立医院与私立医院之间紧密合作。医疗机构之间的竞争与合作不断加强,政府允许私立医疗机构以NHS的开价接纳患者,与NHS公立医院形成竞争。

二是医疗安全进一步得到强化。在支付方式方面推行按结果付费。强化医疗不良事件上报与追溯制度。加强医院质量与安全信息的透明化,增强民众知情权与选择权。促进医院形成以安全为核心的文化。

三是绩效管理与人力资源配置日趋灵活。医院自治程度进一步提升。以质量安全为核心,以信息化为支撑的绩效管理体系进一步完善。在人力资源配置以及薪酬管理方面政策日趋灵活。

四是信息化程度进一步提高。为提升质量、效率,降低成本,各医院在投资建设电子化医院,包括移动医疗、 电子病历以及云计算和物联网等新技术在医疗中的应用。

五是更加注重成本管理与控制。从战略层面更加重视成本管理,从耗材、药品、能源等多个角度加强成本的控制。

六是推动转化医学更好更快的发展。促进大学、临床医院与药品研究机构、医药公司等上下游产业链进行合作。促进研究成果的快速转化。

4借鉴与启示

自1948年NHS成立以来,其全民保健、公益性的宗旨、原则基本没有任何改变。改变的只是其具体运作方式和一些业务性的规章、手段。目前正在进行的改革是通过各种手段、全方位的、多角度的对其提供服务的质量进行监督和约束,致力于提高其服务质量。NHS在不断地进行改善和补充,尽管还存在一些诸如排队等待时间过长等问题,但英国NHS显示了其广泛的优越性和强大的生命力,其范例已被很多国家学习和采用。因此,对NHS改革的分析对我国医疗体系和制度改革具有很强的启示和借鉴意义。

一是医疗保险水平必须坚持广覆盖和保基本的基本方针,避免保险水平的过高问题。英国的整体经济发展水平较高,福利国家在成为政府荣耀的同时,也为当前的保障过度问题埋下了隐患,造成保险待遇对经济发展水平和承受能力非常敏感。

二是加快医疗服务配套体系建设,逐步健全全科医生和社区医疗服务制度,建立和完善逐级转诊和差别费用负担比例,积极引导病人充分利用社区卫生服务,提高保险基金的使用效率,完善基本药物管理,减少道德风险损害。

三是推动建立区域医疗联合体。形成由三级医院、二级医疗机构、康复护理机构、社区卫生服务中心形成的全程健康服务体系,提供连续的全生命周期的医疗服务,提高医疗质量,降低费用。

四是加强医疗质量与安全的管理。目前医患关系紧张。一方面,加强宣传沟通,增强相互信任。另一方面, 医疗质量与安全管理力度,建立和完善更为灵活的宏观调控手段,尤其是积极建立医疗服务部门的绩效审计机制,加强医疗质量与安全的监督,提高医疗服务的公平性和效率。三是逐步推行与质量挂钩的医疗保险支付制度。

医药体制：改革中寻求“涅槃” 篇11

医药分家政策怎么了？

作为整个药品流通链条终端的医院是与医患者打交道最频繁的环节，自然也是各种矛盾的交汇点。于是药价改革首先就从医院动起了手术。两年前，在医院实施的医药分家政策，即把处方与药品完全分开。药品收入归入财政，然后由财政再向医院划拨包括医生工资在内的费用。当初出台这一政策的目的，就是扼制处方与药品不分家导致药价虚高不下的问题。然而，两年过去了，种种事实表明这一政策现在几乎失灵了。

2002年3月15日，北京晚报刊登出一个案例，说一位姓陈的患者因肺部感染住进医院，初始，每天都能收到医院送来的“住院费用一日一报单”，账目清清楚楚。但是，临出院时高兴劲儿就没了，因为每天的药费都在600元左右，远远超出她的支付能力。这个案例隐含着两个问题：一个是病人吃什么药还是完全由医生决定，这样就出现药价与病人的经济支付能力的矛盾，严格说，病人没有知情权，或者说知情权透明度不彻底；第二个是由于医生具有“一票决定”的权力，就很难杜绝专为病人开高利润或是有医生个人“好处”的药品。

为了使问题更加明朗化，我们继续引用一个活生生的事例。去年12月初，湖南省某县第三人民医院姓张的医生向媒体控诉了医院医疗“黑洞”问题。他说，医生的主要收入来源靠开药回扣、送检回扣和收留住院回扣。开药回扣是指在医院内部的经济管理方案中，明文规定回扣为所开药款的2．5％。除此“明码标价”外，对一些进出价差额较大的药品，还有一笔院方默认的回扣，每开出价值38元一盒的阿奇霉素，可得3元回扣等等。给病人看病时，医生首先考虑的往往不是如何治病，而是盘算如何依据病人的经济状况，结合病人的病情，在估摸不出现大的问题的前提下，尽可能地“兜售”给病人更多更贵的药。送检回扣是指，医生给自己的病人开出检验单，让其去专事检验的科室接受检验，每送去一个病人，都能得到一笔回扣，B超照片为3％，脑电图每人次3元，心电图每人次5角。同时，医院管理方案规定，医生每收住一个住院的病人，可得3元。张说，就是这3元，不知让多少本不该住院的人住了院。此外，注射费、理疗费的回扣为3％。病人住院期间，要付护理费、注射费、治疗费、工本费等。就护理费来说，基本上都是病人家属或请人陪护，却仍要出护理费给病室。而注射费等应包括在治疗费中，但又专门列出一个注射费来变相重复收费。按物价部门标准，每注射一次的注射费为2元，但他们给病人打二三次吊针一般都要收20元。按医院的管理方案，各科室乃至个人都有创收上缴指标，如8门诊医生每月都有“药品营业额指标”，分别从600元到4000元不等。如此“创收性回扣”在一个地方性的国有医院被神机妙算地玩转开来，其它更高层次的大型医院就更有说不清的是是非非了。

我国目前的医院大都是非营利性医院。据资料统计，全国非营利性的国有医院约有8200多家，卫生技术人员180万人，占全国卫技人员总数的73％，占了主导地位。非营利性医院今后是否能全部或是部分转入营利性单位，需要进一步研究，但有一个共性的弱点十分明显，就是医院或是医生会变相地捞取“外快”。有个流行说法，“医院不喜欢便宜药”。什么意思呢？就是医院从经销商手中进的药品，价格高些为好，因为价格越高回扣率越高，医院的药品价格就是在这样“先导机制”下往上窜。新华社去年8月公布了一份统计资料：近20年来，中国医药品价格上涨了100倍，有的药品上涨了200倍，城市里有32．14％的患者因经济困难而不敢去医院，63．13％应该住院的患者不敢住院。从1993年到1998年的5年间，我国居民的患病率提高了7．3％，但前往医院就诊率却下降了18．8％。甚至在我国广大的农村地区，贫困的农民小病不治、大病等死的现象十分普遍，多少应当得到救治的生命被过高的药价挡在了医院大门之外，甚至最终无奈走向黄泉。

与国际上通行的医药分业制度所根本不同，中国的医药合业制度，即医院直接开办药房，患者持医生的处方到药房交费取药，这一流程就为医生提取利润创造了一种制度条件。在医院，一面是病人支付着日渐增长的医疗费用，同时又对不透明的药价心有困惑；一面是医生变着法子开含有“个人利润”的处方药，同时将个人的技术价值划价太低。这是人们目前强烈呼吁的一个问题。中国工程院院士、中国医科院阜外心血管病医院院长高润霖日前指出，医生技术劳务价格悖于价值，这一问题将严重影响医务人员的积极性，成为医院生存发展的潜在危机，整个医疗体制的扭曲似乎成为必然。

在今年“两会”上，有人大代表强烈呼吁，医疗改革将面临大手术。在提升医生技术价值的同时，医院只可保留极少一部分急用药品，其余都要推向社会。这种观点也是发达国家的一种做法。比如，全美国7500家医院的药房，年经销药物总量尚未达到全国的20％。又据美国政府新近公布的研究数据，医院药品费用目前占医疗支出的比例不超过40％。这一点，对处于改革探索中的中国医院而言未免不是不能借鉴的。

谁从医药中淘金？

同其它行业相比，中国的药品生产企业实在是太幸运了。像家电产业，同类产品一多，价格上就能让消费者得到实惠，而制药业的产品是不降反而上涨。目前，我国现有6000多家制药企业，大多数企业“小、散、乱、差”。99．9％的企业在生产“仿制药”，而90％的药品是通过医院销售，仅生产诺氟沙星的企业全国多达828家。制剂生产能力利用率仅为60％，从这一层面看，实际还有40％的药品不能按正常渠道出库。但为什么药价不降反升呢？这个秘密就在于“回扣”的盛行上。药厂都谙熟，只要医生开出处方就能走一条特殊的卖药“捷径”，因此根本就不用靠价格去竞争。在保证利润的情况下，药厂制定的药品价格必须高出成本几倍，流入中间环节后，不同的批发商、经销商又会层层加码，高额回扣可使一盒药价上扬10倍到20倍。最终全部成本自然转嫁到患者身上。

如同一个金字塔一样，在6000多家制药企业下面盘踞着的是14万家医药流通企业，其中，批发企业1．7万家，零售企业12万家，平均每个县就有近8个药品批发企业。一般来说，我国的药品从生产环节到消费者或是病人手中要经过6个环节，每个环节都要有利润。但我国的医药商业企业的纯利润大体在1％～2％左右，药品生产企业的平均利润不到5％，其综合利润却超过国外。据美国医药行业发布的数据，美国的制药生产企业不到200家，生产规模在前10位的制药企业的生产总值就占全国药品生产总值的70％，生产利润约为10％～15％。药品的流通实行送货制，全国只有4家大型药品商业批发公司和约30家规模较小的区域性药品批发公司。这4家大型批发公司的药品业务在全国药品市场占有率为90％。如果把企业数量与人口数量进行推算得出的比率，中国的比率不知要高出人家多少倍。由此我们也能得出一个结论：重复建设，必将扭曲市场经济规律。

凭借回扣生存几乎成为现今众多药厂普遍的生存心态，有些企业也因此忧虑。有人断言，中国的制药企业还有3年～4年的时间就要面临一场大的洗牌，并会带来一批药厂倒闭。与美国相比，中国全部制药企业和国家有关研发经费加起来，还不抵人家一家大型制药厂研发一个产品的费用，这一项费用大概在3．5亿美元左右。所以，现在一是药品品种单一，二是科研经费力不从心，大家又在生产同一类型的药品，加之我国已加入世贸组织，2003年1月1日起将开放药品分销服务，允许外商在中国从事采购、仓储、运输、配送、批发、零售及售后服务等一系列经营活动，国内企业所面临的冲击可想而知。

面对即将出现的变局，国内已有不少企业开始打起“合资牌”的主意。按照国家的规定，进口药和合资药可以制定一个较高的价格，这是与国内药品不一样的政策待遇，所以许多企业打着合资的牌子，把便宜的国内药品，偷梁换柱进行“洋包装”，价格不受限制。据透露，一种核心成分是青霉素的感冒针剂，每支成本不过6角，一些厂家添加了一些并不重要的化学成分，便可让该药的价格升到150元，严重扰乱了药品市场。

凡此种种，从制药和经销商两个环节存在的问题中可归结出一句话：企业利润虽然较低，药价却在上涨，“中间环节”的生存空间如果不缩小，药价是不会正常的。

关系如何协调

药品价格问题争论到今天的事实表明，一盒药已不简单只是医院与患者之间的事，而实际串连着医院、企业、经销商和患者以及政府五个环节，前四者都是在为各自的利益而呼号，而后者却在为平息利益之争苦苦探索市场化的运转之策。

自从1997年至今，为了减轻病人旷日持久的高额药品费用负担，国家计委先后对药品价格做了11次下调，最后的结果是：病人没有大感觉，企业和医院皆不高兴。政府调价的方法究竟是否可行？计委某官员向媒体这样解释，国家计委对药品最高零售价作出限定，其初衷是为了遏制药价上涨。2000年初，国家计委下发药品价格管理改革通知，对部分药品实行政府定价，规定其最高零售价即通常说的“限价令”。同时也作出规定，对于实行政府定价药品，在产品有效性和安全性明显优于其它企业同类产品，或与之相比，治疗周期和治疗费用明显低的，实行政府单独定价；单独定价药品，其价格可以比其它企业同类产品高出30％左右。

去年年底，国家计委曾经出台过《药品政府定价办法》，在该办法中，对原研制药与仿制药品的定价规定是，已过发明国专利保护期的原研制药品比GMP企业生产的仿制药品，针剂价差不超过35％，其它剂型不超过30％。这些规定表明政府对投入巨大的财力和物力研制出的新药应极力保护。然而这个被业界称为药品“限价令”，马上激起了企业的一团“肝火”。先是广东贝氏药业有限公司以侵犯企业财产权为由，在1月14日把国家计委告上法庭，北京第一中级人民法院受理此案，这是中国医药界第一次企业对政府的药品定价不满意而对簿公堂。紧接着部分在华的外资制药企业对国家计委下调部分药价一事，联手申诉。

应当说政府限价的指导思想完全无可厚非，但为什么对治理药价市场效果一直不见好呢？并为此出现被企业告上法庭以及引起外资企业不满的尴尬事情？是否可以让企业自行定价呢？长期研究药品价格市场的吉林大学教授常文志说，如果让企业自主定价，企业会漫天要价，想管你都管不了。因现行的医药市场比较混乱，药品流通有着盘根错节的中间环节，每个环节都是靠高额的回扣在支撑着，批发商在企业那里拿到高额的回扣后，又以高额的回扣给医院，在国内市场品种比较单一的情况下，谁的回扣高，谁的药品就好卖。有些企业在申报成本的时候，都是喊自己的成本如何如何高，有些企业还玩弄偷梁换柱的把戏，把仿制药品换个批文就当成新药去卖。

分析至此，我们已经有了一些常识性的基本判断，某些企业是不会甘心接受政府的“限价令”，它会以政策不公平为由与政府抵触，甚至对簿公堂。“限价令”遭到抗衡，制药企业主动降价也会遭到经销商的抗衡。记得在前年3月，沈阳三生制药有限公司在国内率先把一些抗生素大幅度降了价，结果导致了批发商的联合抵制。这种情况也并不排除某些医院在背后鼓动的可能。企业之所以有如此大的“后劲”，就在于药品产业改革框架并不明朗，走一步说一步，出现一个问题出台一个政策。零散的政府指令或是指导意见，并没以法律的形式固定下来，缺少法律依据。而企业现在则把发达国家市场经济的一些办法拿了过来。难道你能说，企业与国家计委对簿公堂不对吗？

新医药卫生体制改革 篇12

1 卫生职业教育现状

目前, 我国的卫生职业院校, 不管是中等职业学校还是高职院校, 普遍存在的问题有:招生对象多为初中毕业生, 生源层次较低;以专业技能素质取代综合素质, 教育观念片面、功利化, 使职业教育走向职业培训的误区, 单纯强调学生某项操作技能而忽略对学习能力、创新能力的培养;课程体系陈旧;教学方法和条件落后;测评体系不科学, 重专业知识轻素质和能力;师资力量不足, 教师综合素质有待进一步提高。

2 卫生职业教育改革的必要性

“人人享有卫生保健和全民族健康素质不断提高”是社会主义现代化建设的重要目标之一, 卫生人力资源开发是达到这一目标的重要保障[2]。大力发展卫生职业教育, 满足人民群众日益增加的健康需求已是社会发展的潮流, 而我国卫生职业教育还存在不少问题, 这使得卫生职业教育改革势在必行。

3 卫生职业教育改革的措施

卫生职业教育包括药学、护理、医学检验技术、医学影像技术、口腔工艺技术等专业[3]。笔者以自己所从事的护理职业教育为例, 结合国外护理职业教育的一些经验, 探讨卫生职业教育改革的方向与途径。

3.1 转变教学思想, 更新教育理念

如果针灸推拿专业的学生只懂得如何针灸、如何推拿, 他充其量只能是一个针灸推拿匠而不能称之为针灸推拿人才[1]。教育不是单纯的“授之以鱼”, 而应该是“授之以渔”, 应通过平时教学, 培养和训练学生独立获取信息、分析与解决问题的能力。只有这样, 学生走上工作岗位后, 才能及时更新原有知识, 使教育终身化, 提供更好的服务。英国是最早提倡终身教育的国家, 加拿大是很重视能力培养的国家, 它所建立的以能力为教学基础的CBE教育思想体系, 对我国教育改革很有参考价值。

3.2 优化课程体系, 重组课程内容

以护理专业为例。与我国历来的中央集权性统一教育不同, 美国麻州护理教育评估文件中明确规定了护理课程设置必须由自然、社会和人文学科组成, 护理专业课程占60%, 临床实践至少占护理专业课程学时的50%, 课程计划必须具有使学生护理能力发展的充裕时间[4], 这充分体现了美国护理教育课程设置的灵活性。通过检索中国生物医学文摘数据库发现, 截止2003年, 文献表明已经进行了课程设置改革的护理院校有25所, 其中本科院校15所、大专和高职院校11所 (包含2所本科院校) 、中专学校1所[5]。由此可见, 随着社会的进步与知识的不断更新、交叉和渗透, 课程设置也在动态变化, 并非一成不变。

现代护理职业教育以“够用”为度, 护士岗位对医学基础知识的职能要求更偏向于知识原理的运用, 即具有宽泛性、实用性和开放性, 不要求学生在医学基础的某个学科领域具有英才能力[6]。优化课程、重组课程内容、削减学时是可行的方法。比如天津职工医学院, 打破了传统的内、外、妇、儿科护理的课程结构, 改为按人的生命周期的儿童、成人、老年、临终护理的课程结构, 并将护理课程拓宽到社区护理、康复护理、健康咨询以及科研、教育、管理等领域[7]。这种方法对其他卫生类职业教育具有参考价值。

3.3 教学方法多样化

根据专业特点采取灵活多样的教学方法, 在课堂上允许不同风格, 鼓励不同风格[8], 这样既可以提高学生学习专业的兴趣, 又可以培养其学习、思考、总结与协作的能力。卫生职业教育中, 角色扮演、小组讨论、临床见习、实地调研、技能比赛等都是能够激发学生学习主动性的方法。2005年我校在护理教学中, 进行过PBL教学改革, 效果不错。通过课前布置讨论的主题, 课余时间学生查阅资料、临床见习、小组讨论、角色扮演等多种途径解决问题, 课上教师再根据学生提出的问题进行引导式教学, 既丰富了教学方法, 又促进了教学相长, 给学生自我控制学习时间的空间, 使学校教育不再是一次性教育, 而是让学生学会生存和发展的终身教育[7]。

3.4 充分利用资源, 改善教学条件

对于可以在校内实训的专业, 应开放实训室, 增加学生动手练习的机会。比如基础护理专业教学中的注射法、更单法、身体评估等, 可以利用实训室让学生模拟真实场景, 在配对练习中, 强化学生的动手能力、语言组织能力、灵活应变能力。

对于需要在校外实训的专业, 学校应努力拓宽实训渠道, 开辟医院、企业、社区等实训基地, 这样不但能满足实训单位人力的不足, 还可培养学生的适应能力, 使其在学习中拓宽知识面。

3.5 健全测评体系

改革过去单一的闭卷考试测评方法, 建立健全多元课程考核制度。除闭卷考试外, 还可结合执业考试内容与专业岗位要求, 通过操作考核、课堂提问、完成报告、书写小论文及到课率、作业等多种形式对学生进行综合评价, 既可突出理论重点, 反映学生实践能力, 体现“三基”要求, 又可在教育中提高学生综合素质。

3.6 强化师资队伍建设

一要重视“双师型”人才培养;优化教师队伍结构, 使高、中、初级职称教师比例协调。二要通过自我学习、继续学习、临床进修及外出参观、考察等多种途径, 为教师专业素质的提高提供平台。高深的学术功底是根本, 自身的人文修养是灵魂[9]。只有不断培养具备扎实专业知识和良好道德修养的师资队伍, 我国卫生职业教育才会良性发展。

总之, 只有解决卫生职业教育现存的问题, 立足我国卫生职业人才需求的实际, 顺应世界职业教育的发展趋势, 不断探索与实践, 才能实现职业教育的培养目标。

参考文献

[1]戚林.深化卫生职业教育教学改革中值得注意的若干问题[J].卫生职业教育, 2007, 25 (2) :22～23.

[2]全建设, 曾琦斐.对高等卫生职业教育的理性思考[J].卫生职业教育, 2005, 23 (6) :122～123.

[3]朱扶蓉.卫生职业教育教学改革途径探析[J].卫生职业教育, 2007, 25 (13) :42～43.

[4]姜安丽, 詹林.美国护理教育评估及其与中国护理教育评估的比较[J].解放军护理杂志, 2000, 17 (5) :18～20.

[5]闫瑞芹, 沈宁, 蒋艳.我国护理专业课程设置改革的进展及未来趋势[J].护理学杂志, 2005, 20 (1) :75～77.

[6]王娟.对护理教育医学基础课程开发的认识[J].中等医学教育, 1999, 17 (1) :10.

[7]顾炳余, 倪铭, 李虹, 等.高职高专护理人才培养模式的改革与研究[J].九江医学, 2001, 16 (3) :53～54.

[8]黄全愈.素质教育在美国[M].广州:广东教育出版社, 2001.