持续肾替代治疗

持续肾替代治疗（共7篇）

持续肾替代治疗 篇1

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征, 常导致患者多个脏器功能继发损伤。其中, 肾脏是常见的受累器官。据一项多中心研究显示, 48% 脓毒症患者可伴发急性肾功能衰竭[1]。该类患者容易出现酸中毒、电解质紊乱等问题, 使病情恶化, 治疗费用增加, 死亡的风险提高[2]。越来越多的研究提出, 持续性肾替代治疗可能是治疗感染性休克的有效方法。本文探讨持续性肾替代治疗对感染性休克患者的应用及护理措施, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014 年5 月-2015 年5 月清远市人民医院用持续性肾替代治疗感染性休克的病例60 例, 平均年龄53 岁, 男32 例, 女28 例。同期笔者所在科室收治患者中未行肾替代治疗的感染性休克的患者随机选出40 例为对照, 平均年龄50 岁, 男23 例, 女17 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 诊断标准

脓毒症的诊断根据2001 美国胸科医师协会/ 危重病医学会 (ACCP/SCCM) 的标准制定[3], 当脓毒症使患者收缩压低于90 mm Hg且出现低灌注表现, 判定为感染性休克。急性肾损伤的定义参照AKI定义[4] ( 诊断标准) , 判定为开始持续肾替代治疗的指证。所有患者均取得知情同意并符合医院伦理委员会所制定的伦理学标准。

1.3 肾替代治疗方法

在股静脉行中心静脉穿刺, 植入抗感染中心静脉导管作为肾替代治疗管道。采用Gambro公司生产的血液透析机及MX1200 滤器进行治疗。无出血倾向的患者应用常规剂量肝素抗凝, 有出血倾向的患者用低分子肝素抗凝。置换液采用自行配置的改良PORT液。

1.4 护理

1.4.1 治疗前的护理准备接受肾替代治疗的患者, 往往因病情危重, 存在精神或情绪障碍。需对患者及家属做好心理指导, 安慰患者, 尽量减少不必要的躁动;准备合适的监护设备及抢救药物, 以便及时反映病情的动态变化;严格控制入室人员。避免设备被不必要的碰撞, 减少机器报警及误停;CRRT各管道的正确连接非常重要, 连接患者之前需仔细检查及试机[5,6]。

1.4.2 治疗参数的调整感染性休克患者, 往往存在代谢性酸中毒, 会影响患者对血管活性药物的敏感性, 肾替代治疗可加速乳酸清除, 多数认为大流量置换更容易使患者内环境达到稳定, 笔者在治疗过程中常使用35 ml/ (kg·h) 的剂量;感染性休克对血容量反应敏感, 需根据补液量调整超滤量, 在开始治疗的初期, 可能还需注意血液流速的改变;肝素抗凝对治疗过程的顺利进行起到重要的作用, 治疗过程中应根据患者的凝血功能情况及时协助医生进行细致的调整, 并定期复查凝血功能, 观察患者有无活动性出血表现[7]。

1.4.3 指标监测上机前准确了解各生化指标, 上机后3~4 h检测血生化指标, 特别是血钾、血钠、血钙, 复查凝血功能, 根据情况随时调整置换液中的钾、钠、钙的比例, 必要时外周静脉补充, 根据APTT调整肝素用量。也可定期复查血气, 根据酸碱程度、碱剩余增减碳酸氢钠用量。

1.4.4 温度保持感染性休克患者外周循环障碍, 可能有肢体温度下降。用置换液流量大, 单靠机器加温常常实际温度低于设定温度, 引起患者寒战, 因此应注意在保证室温的条件下对置换液的预先加热, 特别是冬季。做好患者皮肤的保暖, 以防感冒。温度过高时各项操作严格无菌, 严格检查置换液的质量, 各种液体现配现用。

1.4.5 管道护理勿使透析管路扭曲、受压, 清醒的患者以教育为主, 神志模糊的患者适当约束及镇静。从而减少机器报警, 减少滤器堵塞。保证患者舒适卧位, 下肢外展伸直。注意各管道的夹子是否开放, 更换袋子时速度迅速而熟练[8]。

1.4.6 抗菌药物使用对感染性休克患者而言, 抗生素起到关键作用。为了尽可能的发挥药物效果, 最好在更换滤器的间隔用抗生素。对于需持续CRRT的患者, 应协助医生根据药物特性调整用药剂量及使用频率。

1.5 观察指标

比较两组的ICU生存率、机械通气时间、血管活性药物使用时间、24 h乳酸清除率、APACHE Ⅱ评分指标。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料比较采用字2检验, 生存率计算采用生命表法, 两组间生存率的比较采用Kaplan-Meier方法中的Log-rank检验, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

肾替代治疗组患者ICU生存率, 机械通气时间、血管活性药物使用时间、24 h乳酸清除率、APACHE Ⅱ评分均明显优于非肾替代治疗组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表1。

3 讨论

随着医学的发展, 感染性休克的死亡率有所下降, 持续性肾替代治疗成为可能改善感染性休克患者预后的有力武器。感染性休克血流动力学具有特殊性, 循环阻力下降、血容量相对不足、灌注压下降增加了肾替代治疗的难度及操作风险, 使很多护理工作者望而却步。熟悉掌握此类患者的疾病特点, 在护理工作的各个环节中作出适应及调整, 才能使肾替代治疗在感染性休克患者中稳定施行, 对患者的救治起到至关重要的作用。

本研究中, 恰当的护理工作使所有感染性休克患者的肾替代治疗顺利进行。治疗终止的主要原因包括:肾替代治疗指征消失、滤器堵塞、终末状态的低血压, 均非依靠护理工作可避免。比较了两组感染性休克患者多项预后指标后发现, 肾替代治疗组患者ICU生存率提高, 机械通气时间、血管活性药物使用时间缩短, 24 h乳酸清除率提高, APACHE Ⅱ评分降低 (P<0.05) , 短期预后得到明显改善。因此, 进一步提高护理技术, 保证肾替代治疗的顺利进行可以使此类患者获益, 改善预后。

综上, 护士熟练的操作可保障治疗顺利进行, 这要求护理工作者必须掌握透析设备的工作原理, 加强导管管理, 熟练排除工作故障, 配合医生调整血滤机参数及用药。

参考文献

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[8]彭春晖, 周树录, 化宝军.血液透析在糖尿病肾衰竭患者中的应用价值[J].中外医学研究, 2014, 12 (7) :51-52.

持续肾替代治疗 篇2

关键词：急性肾损伤, 感染性,连续性肾脏替代治疗,持续低效血液透析

在重症监护病房中, 最常见的发病和死亡原因为脓血症、严重脓血症及其相关的感染性休克[1]。由于感染因素主导, 常会引发多器官功能障碍综合征 (MODS) [2]。目前研究证实, 是治疗感染性急性肾损伤 (Septic AKI) 的有效措施为连续性肾脏替代治疗 (CRRT) [3]。近年随血液净化技术的不断发展, SLED治疗AKI越来越受到临床的重视。为探讨Septic AKI新的、更有效的治疗方式, 本文比较两种方法———持续低效血液透析 (SLED) 与CRRT治疗Septic AKI的效果, 以期指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年3月-2015年3月入住我院重症加强护理病房符合上述标准的资料完整的Septic AKI 2期患者57例, 其中男32例, 女25例, 年龄 (66.1±11.8) 岁。均符合2012年改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 制定的AKI定义及分期标准[4]及sepsis诊断标准[5]的Septic AKI 2期患者。按照治疗方法的不同随机分为SLED组30例和CRRT组27例。SLED组男16例, 女14例, 年龄 (61.8±12.3) 岁;CRRT组男16例, 女11例, 年龄 (62.3±10.5) 岁。2组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

根据患者的不同情况及伴有基础疾病的不同, 根据治疗指南采取集束化治疗。血液净化方法:所有患者采用Seldinger's法经皮中心静脉穿刺置管, 选择穿刺颈内静脉或股静脉, 并留置双腔血滤导管。SLED组采用200ml/min低血流速度, 300ml/min低透析液流速, 8~12h/d透析时间。CRRT组采用连续性静脉—静脉血液滤过 (CVVH) 模式, 150~180ml/min血流量, 30~35ml/ (kg·h) 置换液流量。

1.3 观测指标观测指标包括治疗前及治疗48h后急性生理和慢性健康状况Ⅱ (APACHEⅡ) 评分、序贯器官衰竭估计 (SOFA) 评分、血钾 (K+) 、平均动脉压 (MAP) 、血肌酐 (Scr) 、氧合指数 (OI) 、血尿素 (BUN) 、尿量 (UO) 、血乳酸 (Lac) , 机械通气时间和住ICU时间以及患者28d及90d的生存状况、病死率。

1.4统计学方法应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;采用Kaplan-Meier曲线分析2组患者生存率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前及治疗后48h临床参数变化

经过48h的治疗, 2组患者的Scr、BUN、K+、MAP、OI、Lac、UO、APACHEⅡ及SOFA评分均较治疗前明显好转 (P<0.05) , 上述指标组间比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

2.2 机械通气时间及住ICU时间2组机械通气时间、住ICU时间比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.3 治疗转归

SLED组28d病死率26.7% (8/30) , 90d病死率33.3% (10/30) ;CRRT组28d病死率25.9% (7/27) , 90d病死率29.6% (8/27) 。2组28d及90d病死率比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。2组28d及90d生存情况Kaplan-Meier曲线图见图1、图2。

3 讨论

当前, 引起急性肾损伤和MODS的常见危险因素包括有脓血症、严重脓血症及其相关的感染性休克。有学者对33 375例全身感染患者研究发现, 并发急性肾损伤者占42.1%[6]。欧阳松茂等[7]研究表明, 不同形式的肾脏替代治疗有必要在30%~50%的Septic AKI患者病程使用。殷俊等[8]研究提示, 至今为止对何时开始及使用何种方式进行治疗并未得到一致认可, 但可以肯定的是CRRT是Septic AKI的有效措施。张汀等[9]研究指出, 虽然CRRT在Septic AKI治疗方面有优势, 但具有费用昂贵、应用受限等缺点, 且可增加全身出血风险及连续性透析膜反应的发生。

本文纳入患者符合2012 KDIGO制定的急性肾损伤诊断及分期标准[4]。1期急性肾损伤患者, 影响血液透析的因素较多, 包括UO及Scr等水平, 另外, 因其病情相对较轻, 大多数无需血液净化治疗即可转归。而3期患者, 因病情相对较重, 基本上均应给予CRRT治疗。因此, 本试验纳入患者仅限于2期Septic AKI患者。本研究为单中心回顾性研究, 为减少混杂因素, 本试验SLED组采用Fresenius 4008S ARrt plus, 透析器Fresenius F60, 治疗模式为血液透析;CRRT组血液滤过器为Baxter HF 1200, 治疗模式均为CVVH。

CVVH作用机制:通过对流原理, 模拟肾脏对水及溶质的清除机制, 清除机体内水分和溶质, 后血浆蛋白浓度及胶体渗透压升高, 利于组织间隙液回入血管内, 从而减轻脑和肺组织水肿。超滤过程中, 虽血容量减少, 但却可快速纠正容量负荷, 渐降低左室充盈压, 心脏前负荷减轻, 外周阻力升高。SLED的作用机制为:弥散式清除炎性递质, 通过降低超滤率, 维持血流动力学稳定并使透析效果达最大化, 与CRRT具有相同的血流动力学稳定性和相同的溶质清除率[10]。

刘大为[11]研究显示, CRRT在有效清除体内炎性递质和细胞因子的同时, 还可显著提高患者氧合指标并降低血Lac等指标, 改善患者组织器官灌注;同时研究还指出, 通过降低循环中炎性递质和细胞因子水平, CVVH可减轻肺部炎性反应, 降低肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的通透性, 减轻肺间质水肿, 从而改善肺功能。本文结果显示, 经过48h的治疗, 2组患者的Scr、BUN、K+、MAP、OI、Lac、UO、APACHEⅡ及SOFA评分均较治疗前明显好转 (P<0.05) , 但治疗后2组上述指标比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。2组机械通气时间、住ICU时间以及28d、90d病死率比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

持续肾替代治疗 篇3

随着肾脏替代治疗技术的不断提高, 肾功能衰竭病人的生存期明显延长, 这一特殊群体的健康相关生存质量 (health related qualityof life, HRQOL) 己成为临床医生的疗效判断指标。生存质量的测评需要借助专门的测量工具 (量表) 。量表有通用量表和专用量表, 本研究使用WHOQOL-BRIEF通用量表测量血液透析、腹膜透析和肾移植三种替代治疗对生存质量的纯效应, 同时便于不同疾病人群的健康相关生存质量的横向比较。

调查结果表明, 终末期肾病生存质量在生理领域、社会领域与心理领域、环境领域无论治疗前后均明显偏低。ESRD患者经过肾替代治疗三个月后健康相关生存质量评分在生理领域、心理领域、环境领域及整体感受和综合平均分均比治疗前提高, 社会关系领域的改善没有统计学意义。可见替代治疗并不能全面提高终末期肾病生存质量, 患者个人关系、对社会支持的满意度、性生活等方面的改善还需要其它手段辅助治疗。分组分析发现, 肾移植组和腹透组在各领域及整体感受得分、平均分均较治疗前明显改善;血透组在生理领域、心理领域及整体感受的改善明显, 社会关系、环境领域和综合平均分无明显改善。说明不同的治疗模式改善的维度不同, 肾移植和腹膜透析能较全面改善生活质量, 而血液透析对社会关系和环境领域 (社会安全保障、经济来源、交通条件、获取新技能的机会等) 无明显影响。可见, 血透疗法虽能改善病人的生理功能, 但因为面对许多与治疗有关的压力, 并需接受贯穿生活始终的长时间透析, 以及血透的并发症和疾病本身带来的各种失调, 这些都消极地影响病人的生理、心理和社会各方面的总体完好, 降低病人的生活质量。患者被迫放弃正常工作, 对家庭所承担的责任明显减少, 日常社会交往受到较大的影响和限制, 获得社会支持的机会减少, 这些都使血透患者的社会关系和环境条件等并未随着生理功能的改善而缓解。从治疗后的评分结果看出, 在四个领域、整体感受得分和综合平均分, 肾移植组均优于血透组, 而与腹透组在环境领域优于血透组, 在其它领域、与血透组无差别。腹透操作简单、对生活习惯和社会交往的影响较小, 治疗时间可自行安排, 费用相对少, 因此社会关系环境条件较血透病人优越。0set系统的广泛开展, 腹膜炎发病率显著下降, 再次减轻了腹透病人的最大顾虑。肾脏移植是完全的肾脏替代治疗方法, 自环抱素A用于临床来, 肾移植成功率大大提高, 生理功能恢复好, 对医院依附性相对较小, 在生存质量各方面表现出优越性。在肾替代治疗对生存质量改善幅度方面, 三组患者的差异表现在心理领域、社会关系领域及综合平均分。

生活质量测量的是患者的主观感受, 不同时期测量结果不同, 令异程度也非常大。多数研究是横断面调查, 对生命质量的评价发生在一个时点对生命质量的影响因素的研究也是静止的。本研究揭示了终末期肾病患者的生命质量随替代治疗时间、患者对疾病的心理调整的动态变化, 并探讨肾替代治疗患者生活质量变化的影响因素。

2 肾替代治疗患者生活质量变化的影响因素

2.1 健康状况、营养状况

Cam pbe ll等发现, 当健康状况状况阻止患者去作他想做的事情时, 将严重影响他的生活质量, Evan等发现, 血透病人的生理功能对于他们的生活质量非常重要, 日常活动被限制, 影响了他们与朋友、家人相聚的快乐, 降低了他们对工作表现的满意度以及总的生活满意度。直线相关分析得出白蛋白水平与获得的质量调整生命年正相关性 (pearson相关系数0.211, p=0.02) 证明替代治疗前的营养状态将影响生活质量的改善程度。国内有研究采用SF-36对血透病人及腹透病人进行生活质量的调查研究也发现生活质量与营养状况成正相关关系。

2.2 年龄、性别本研究发现年龄与生存质量的变化成负相关

(pearson相关系数一0.279, p=0.001) , 而与治疗后生存质量评分成负相关。老年人由于身体基础状况较差, 并发症较多, 年龄越大对治疗的反应越差。青年人患病后由于家庭社会关系、经济因素等原因, 往往对生活较为悲观, 主观生活质量评分较低, 而由于身体基础状况较好, 对治疗的反应越好, 故生存质量提高较明显。性别与获得的质量调整生命年和治疗后评分无相关性。

2.3 原发病

Gokalt23啥民道原发病为糖尿病的患者生活质量显著低于非糖尿病患者, 原因是糖尿病患者心血管等并发症较多。本研究未得出糖尿病患者与非糖尿病患者获得的质量调整生命年存在统计学差异, 可能是本研究纳入标准包含了透析时间提前的糖尿病患者。

2.4 家庭社会支持

分组分析时社会关系领域得分在治疗前后改变均有统计学差异, 腹透组和移植组得到改善, 血透组得分反而下降。本研究量表的社会关系领域包含个人关系、所需社会支持的满足程度、及性生活状况。较多研究表明家庭支持与病人的生活质量呈正性相关[5]。造成这种差异的原因, 可能是血液透析患者更易倾向于缺乏稳定的婚姻关系和社会关系孤立, 且性功能障碍程度较重, 使其在社会中受尊重、被支持、理解的情感体验和满意程度较低。

2.5 心理因素

三组终末期肾病患者治疗前四个领域中生理领域分值最低, 治疗后四个领域中心理领域和生理领域分值最高。可见在发病初期影响生存质量的主要是生理功能, 在替代治疗提高了生理功能后, 则心理状况对主观生存质量影响较大。本研究表明肾替代治疗后肾移植在心理领域得分最高, 血透组最低。可见肾移植和透析患者存在不同程度的心理问题。Zimmermann研究表明血透病人的抑郁得分高于肾移植病人, 血透病人的心理调节能力明显低于肾移植病人。所以, 在临床工作中要引导病人在思想上、心理上和生活上进行调试。

摘要：将质量调整生命年作为效果指标对肾移植和透析方案进行成本效用分析, 将生存质量与经济学方法结合起来评估和比较几种替代方案每QALY所需费用的多少, 以此描述在人们身心健康上花费一定费用所获得的最大满意度。即考虑了延长的生命数量, 又考虑了延长的生命质量。本文就生存质量以及肾替代治疗患者生活质量做了一些有益的尝试。

关键词：生存质量,肾,肾移植,透析

参考文献

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持续肾替代治疗 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月-2008年5月我院外科重症监护室需要CRRT治疗的病人共20例, 其中腹主动瘤2例, 急性重症胰腺炎2例, 全身严重感染10例, 肝移植术后3例, 胰肾联合移植1例, 腹腔大出血2例。

1.2 方法

1.2.1 仪器

采用美国百特公司生产的BM25型血滤系统, 血滤器为聚砜膜FH1200。微量血糖仪为强生公司AW063-364-01A 型, 并使用配套血糖纸。

1.2.2 置换液配方

基本配方:生理盐水2 200 mL, 注射用水570 mL, 10%硫酸镁2 mL, 10%氯化钙20 mL, 10%氯化钾8 mL, 5%碳酸氢钠180 mL, 置换液的糖浓度维持在5.2 mmol/L。根据病人血气分析及生化检查结果, 调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量, 其中氯化钙由另一血管通路输入。

1.2.3 治疗时间

每次治疗时间8 h～24 h, 平均12 h, 血流量为150 mL/min～250 mL/min, 均采用前稀释法补充置换液, 置换液流速为2 000 mL/h～3 000 mL/h。CRRT期间各种治疗不中断, 包括恒定速度的肠外及肠内营养支持、抗生素治疗等。

1.2.4 抗凝方法

CRRT前常规肝素预充, CRRT期间肝素维持。

1.2.5 观察项目

于上机时, 每半小时从CRRT动脉端及静脉端采血进行血糖测量, 并监测停机期间的血糖水平及外源性胰岛素使用情况。

1.2.6 统计学方法

全部数据应用SPSS11.0进行统计分析, 全部数据以均数±标准差表示, 动静脉端血糖进行配对t检验。

2 结果

2.1 CRRT对重症病人血中葡萄糖的滤过情况

在CRRT开始时血糖值处于相对较高水平, 随着CRRT逐渐进行, 动脉端与静脉端血糖逐渐接近, 6 h左右达到基本平衡。观察期间动脉端血糖为9.80 mmol/L±1.08 mmol/L, 静脉端血糖为8.27 mmol/L±0.35 mmol/L。静脉端血糖浓度明显低于动脉端血糖浓度。详见图1。

2.2 CRRT对重症病人指尖血糖及胰岛素使用量的影响

随着CRRT的进行, 血糖逐渐趋于正常, 外源性胰岛素的用量需要减少, 而停机后血糖上升, 外源性胰岛素用量需随之增加。详见图2。

2.3 CRRT对血糖水平相对稳定病人血糖的影响

在血糖水平相对稳定的重症病人, 动脉端与静脉端血糖为11.28 mmol/L±0.5 mmol/L和10.08 mmol/L±0.44 mmol/L, CRRT期间血糖波动不大。详见图3。

3 讨论

3.1 血糖>12

mmol/L的危重病人, CRRT使血糖下降 本研究结果表明, CRRT静脉端血糖浓度低于动脉端血糖浓度。血糖降低于治疗开始前的3 h～4 h明显。这种差异是由于肾替代治疗对重症病人血糖有明显的滤过作用, 这可能与置换液糖浓度 (5.2 mmol/L) 较病人血糖低, 开始时滤过膜两侧存在葡萄糖浓度差较大有关。在外源性葡萄糖和胰岛素恒定的情况下, CRRT期间外周血指尖血糖可见明显下降趋势, 尤其见于血糖偏高 (>12 mmol/L) 的病人, 这与Takahashi在肾病病人的研究结果相符[3], 与间断血液透析容易出现低血糖的情况相符[4]。停CRRT后早期, 病人血糖升高, 这可能由于持续透析对体内胰岛素的滤过和吸附, 使血胰岛素浓度处于低水平, 停止透析对糖的置换平衡停止导致的。

3.2 血糖<12

mmol/L的病人, CRRT期间血糖相对稳定 血糖<12 mmol/L的病人, CRRT期间血糖相对稳定, 可能因为置换液中的糖浓度和病人血糖浓度相差较小, 同时病人维持血糖稳定的代偿机制良好, 导致CRRT对病人血糖影响不明显。

3.3 正确监测血糖

微量血糖仪是一种快速有效监测血糖的手段, 但在护理实践中许多因素可影响其测定的准确性, 因此护士要注意血糖监测的方法是否正确。测血糖前护士和病人均洗手或擦手, 取血部位选择手指远端侧面, 穿刺深度2 mm～3 mm, 以便一次取得足够血量, 并尽量使血自行流出, 避免过度挤压, 减少组织液对血液稀释而影响结果。采血部位用75%乙醇消毒, 干后再取血。另外, 由于置换液的速度为2 000 mL/h～3 000 mL/h, 机器不能达到加温的效果。为了促进病人肢端的血液循环正常, 保证测定值的准确性, 护士提高室温、加盖棉被、使用升温机或用塑料手套制作成暖手袋等方法帮助病人做好保暖措施。

3.4 低血糖的预防

本研究表明, 病人在CRRT前6 h血糖下降, 外源性胰岛素用量减少。为了预防低血糖的发生, 护士要增加病人血糖监测的频率, 及时减少外源性胰岛素用量, 一般情况为1 h～2 h监测1次血糖, 密切观察病人是否有心率加快、血压下降、大汗等低血糖的表现。另外, 护士还要根据病人血糖的变化, 调整输液速度和种类, 以维持血糖的稳定。

4 小结

CRRT使重症病人血糖降低, 而停机后血糖迅速回升, 尤其是高血糖的病人。护士要充分认识血糖异常对病人的危害, 对高血糖危重病人实施CRRT时严密监测血糖变化, 进行动态观察和护理, 为医生调整胰岛素用量提供可靠依据, 防止低血糖的发生。

摘要：[目的]观察危重病人连续性肾替代治疗 (CRRT) 过程中血糖的变化规律。[方法]观察20例危重症病人CRRT期间及CRRT后血糖变化情况, 并监测指尖血糖变化及对外源性胰岛素的需求变化。[结果]CRRT静脉端血糖较动脉端明显下降, 动静脉端血糖浓度于上机6 h后趋于接近。CRRT期间病人指尖微量血糖测定有下降趋势, 外源性胰岛素需要量减少。[结论]CRRT使重症病人血糖浓度下降, 停用CRRT后血糖迅速回升。护士应密切观察病情变化, 加强对血糖的监测, 及时调整外源性胰岛素用量, 确保CRRT治疗的危重病人血糖稳定。

关键词：肾替代治疗,胰岛素,高血糖,护理

参考文献

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持续肾替代治疗 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组行无肝素抗凝连续肾替代治疗病人30例, 男13例, 女17例;年龄20岁～72岁, 平均48岁;慢性肾衰竭尿毒症期12例, 重型肝炎合并肾衰竭6例, 挤压综合征伴急性肾衰竭4例, 坏死性胰腺炎伴多器官功能障碍综合征 (MODS) 4例, 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 伴急性肾衰竭2例, 急性脑出血合并肾衰竭2例;至少有下列情况之一:①目前存在有活动性出血;②连续肾替代治疗前48 h内有过大出血;③连续肾替代治疗前72 h曾行外科手术;④国际标准化比值 (international normalized ratio, INR) >2.5;⑤部分活化凝血酶原时间 (activated partial thromboplastin time, APTT) >60 s;⑥血小板计数<30×109/L。

1.2 连续肾替代治疗方法

均采用PRISMA血液过滤机 (Gambro, Sweden) 及法国Prisma 公司生产的Prisma系统及其配套滤器管路, 治疗模式均为连续性静-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) , 血液通路采用内瘘或股静脉双腔导管, 置换液为生理盐水3 000 mL, 灭菌注射用水1 000 mL, 5%碳酸氢钠注射液250 mL, 10%葡萄糖酸钙10 mL, 25%硫酸镁注射液3.2 mL, 50%葡萄糖注射液20 mL, 10%氯化钾注射液8 mL～15 mL。均采用前稀释, 透析液流量2 000 mL/h～2 500 mL/h, 置换液1 500 mL/h～2 000 mL/h, 血流量150 mL/h～180 mL/h。透析前用生理盐水1 000 mL加肝素80 mg预冲血管路及滤器, 引血时将肝素生理盐水排出。开始治疗前将三通侧支通路接密闭式输液器及生理盐水, 排气毕连接至PRISMA preset动脉管路与深静脉穿刺导管的动脉管之间。治疗过程中, 阻断生理盐水通路开通动脉管路与深静脉穿刺导管通路, 45 min～60 min用生理盐水80 mL～100 mL冲血管路及滤器, 冲洗滤器时, 逆时针旋转三通侧支通路90°阻断动脉血路, 开通生理盐水与动脉管路通道, 直接冲洗滤器, 同时观察滤器凝血情况。冲洗结束再顺时针旋转三通侧支通路90°, 继续治疗。治疗时间为6 h～8 h。

1.3 结果

本组30例病人行无肝素连续肾替代治疗65例次, 无一例出现透析相关性出血, 64例次顺利完成治疗, 1例次治疗中机器反复出现动脉压低压报警, 使血泵停转次数增加, 滤器在4 h时发生中度凝血而提前结束治疗;无一例因冲管不慎将空气输入血滤器而更换滤器。

2 护理

2.1 心理护理

病人大多数是第1次接受治疗, 存在紧张、恐惧心理。治疗前要做好耐心细致的解释工作, 减轻病人心理负担, 积极配合治疗。

2.2 严密观察病情变化

应用心电监护持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度, 注意意识变化, 并准确记录动静脉压、滤器压、跨膜压每小时记录1次。重视病人主诉, 如有不适, 及时处理。密切观察病人有无出血加重、贫血程度。连续肾替代治疗装置、置换液、血流速度等因素均对凝血系统的多个环节产生影响, 因此临床上即使采用无肝素治疗, 仍应注意病人因凝血功能降低继发出血的危险性[4]。本组无一例出现透析相关性出血。

2.3 血管通路的护理

保证血管通路通畅, 妥善固定管路, 防止管道受压、扭曲、折叠或脱落。无肝素连续肾替代治疗时, 血流量不足容易引起机器报警及血泵停止, 增加凝血。治疗时45 min～60 min用生理盐水80 mL～100 mL冲血管路及滤器1次, 可防止血凝块黏附在透析膜表面。冲管时密切观察血滤器纤维颜色有无变深, 当静脉压、跨膜压逐渐上升超过300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 血滤器中空纤维颜色变深时, 立即回血终止治疗。

2.4 避免空气进入循环管路

血滤器和血管路中的空气是引起凝血的重要因素之一。在进行血管路预冲洗过程中, 将血管路及滤器中的空气排尽。治疗过程中注意及时更换生理盐水、置换液, 避免人为操作不当而致空气进入血管路使滤器凝血。

2.5 预防感染

本组病人全身情况均较为严重, 伴有多器官功能障碍、免疫功能低下, 易于遭受各种感染的侵袭。因此, 在连续肾替代治疗中, 重视消毒隔离、严格执行操作规程并加强护理, 是预防感染的关键[5]。

2.6 体外循环的护理

PRISMA血液滤过机为全英文界面, 护士应熟悉每个界面, 熟练掌握机器的性能及操作程序, 准确设定各种参数。机器报警时应根据提示及时查找原因、迅速解除警报、保障机器正常运转。

3 小结

无肝素连续肾替代治疗在抢救危重病病人中发挥重要作用, 尤其是对重症高危出血病人, 优点是继发性出血危险性小, 但易发生凝血。本组均以前稀释法输入置换液1 500 mL/h～2 000 mL/h, 因前稀释时滤过器内血液被稀释, 滤过分数降低, 故不易发生凝血[6]。本组病人应用三通侧支通路行无肝素连续肾替代治疗, 操作方法简便、缩短血泵停止时间, 从而减少了滤器凝血的几率。治疗过程中严密观察病情变化、保证血管通路通畅、严密监测动脉压、滤器压、静脉压及跨膜压的变化、避免空气进入循环管路、预防感染等是顺利完成治疗的保证。

参考文献

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[4]陈国纯, 刘伏友, 彭佑铭.体外无肝素连续性肾脏替代治疗的相关因素对人凝血功能的影响[J].医学临床研究, 2006, 23 (11) :1717-1721.

[5]曾庆俭, 钟秋.连续性血液净化治疗中的感染控制[J].当代护士, 2009, 11 (1) :62-63.

持续肾替代治疗 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月~2016年8月我院收治的70例重症感染引起急性肾损伤患者,所有患者均符合RIFLE急性肾损伤诊断标准,排除合并有严重肝脏疾病、心脑血管疾病及恶性肿瘤者。其中男40例,女30例;年龄36~65岁,平均(52.8±6.4)岁;感染部位:呼吸道36例,胆道14例,胰腺10例,腹膜6例,泌尿部位4例。采用随机数字表法将所有重症感染引起急性肾损伤患者分为对照组和观察组,各35例,分别给予常规治疗和CRRT。两组患者的性别、年龄、感染部位等基本临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准,患者家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者给予常规治疗,包括复苏、抗微生物药物治疗、补充血容量及升压治疗,采用机械通气对感染所导致的急性呼吸窘迫综合征进行治疗。观察组患者在常规治疗的基础上,联合CRRT,依据患者电解质的检测结果调整K+浓度,给予低分子肝素进行抗凝治疗,置换量3000~4000 m L/h,流量250~300 m L/min,治疗时间12~24 h/d;与此同时,于另一条静脉通道同步输入5%Na HCO3。对患者在治疗过程中的动态呼吸情况、血氧饱和度及心率变化进行动态检测。

1.3 观察指标

(1)检测两组患者的肾功能指标水平,包括血肌酐、血尿素氮、血钾和血乳酸。(2)采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测两组患者的血清炎性因子水平,包括TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10,操作按照试剂盒说明书进行。所有试剂盒均购自上海浩然生物技术有限公司。(3)比较两组患者的病死率及APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分[6]用来评估患者治疗前后的长期健康状态,由APS、年龄及CPS三部分组成:APS为12项参数,每项分值0~4分,总分值0~60分;年龄分值0~6分;CPS分值2~5分,总分值0~71分。分值越低表示健康状态越好,分值越高表示健康状态越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件分析数据,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间差异比较采用t检验,计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能指标比较

治疗前观察组患者的血肌酐、血尿素氮、血钾和血乳酸水平与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者上述指标均较治疗前明显降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

注:与对照组治疗后比较,*P<0.05

2.2 两组患者血清炎性因子水平比较

治疗前观察组患者的TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10水平与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者的TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10水平均较治疗前明显降低(P<0.05),目观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

注:与对照组治疗后比较,*P<0.05

2.3 两组患者病死率及APACHEⅡ评分比较

治疗后观察组患者的病死率及APACHEⅡ评分均显著低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

急性肾损伤是临床上较为常见的原发性或继发性的肾脏损伤性疾病,具有突发性和持续性的特点,临床表现主要为突发肾功能减退、氮质血症、酸碱失衡、水电解质紊乱等,严重可导致全身各系统症状;尤其年龄较大患者并发衰竭的器官较多,经常同时存在多种并发症,且机体的营养情况较差[7]。早期诊断并且进行及时有效的干预治疗是恢复急性肾损伤患者肾功能以及提高生存率的关键。急性肾损伤的主要治疗方式为抗感染治疗,呼吸支持治疗,CRRT,补充适当营养,维持患者体内水、电解质及酸碱平衡,可酌情给予抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物[8]。感染性休克是导致感染性急性肾损伤的危险因素之一,特别是存在感染情况下,全身炎症常会发生扩展和蔓延,进而引发多器官功能障碍综合征[9,10,11]。有研究发现,病原菌或病毒感染所引起的急性肾损伤有明显增高的趋势,免疫力低下、有肾脏损伤和器官移植的患者感染率较高[12,13,14]。

采用CRRT治疗急性肾损伤,目的在于替代肾脏功能,延长血液净化治疗时间;该疗法采用高通透性、生物相容性好的滤器对液体进行过滤,达到调节和维持机体血液中水电解质和酸碱平衡的效果[15,16,17];缓慢、连续地排出过多的水分,以稳定血流动力学[18];通过CRRT和内毒素吸附柱进行血液灌注,清除血中内毒素[19];符合人体的生理病理状况,清除率高,对改善危重患者的预后有重要作用[20,21,22]。重症感染引起的急性肾损伤的发病机制主要受炎性介质和细胞因子的影响,CRRT除了上述作用之外,还可以降低其炎性介质和细胞因子的释放浓度,明显提高氧合状态,改善组织器官的灌注,以改善组织器官功能[23,24]。CRRT的临床应用指征主要包括两方面:一方面为肾性指征,包括各种因素引起的急慢性肾功能损害;另一方面为非肾性指征,包括感染性休克、重症胰腺炎、中毒、重症感染以及热射病等多种疾病。在急性肾损伤患者中,早期进行CRRT治疗能够更好维持患者体内水、电解质及酸碱平衡,清除溶质及炎性介质,更好保持患者血流动力学稳定性,有利于营养支持治疗,为原发病治疗创造稳定的生理条件,促进肾功能恢复,改善存活率。但目前对于临床上采用CRRT介入治疗急性肾损伤的时机尚不明确,对患者进行过早的介入治疗可能导致过度治疗的产生,而过晚介入可能会对患者的预后产生不良影响。因此,合理的治疗时间选择有待进一步研究。

本研究中,CRRT治疗后重症感染引起急性肾损伤患者的血肌酐、血尿素氮、血钾和血乳酸水平较治疗前和常规治疗后明显降低,说明CRRT可明显改善患者的肾功能;CRRT治疗后患者的TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10水平较治疗前和常规治疗后明显降低,说明CRRT可明显减轻患者的炎性反应。APACHEⅡ评分不仅能够连续性监测危重症的严重程度,而且能够评价患者对治疗措施的反应和判断预后,已广泛应用于危重病患者病情严重程度的分析和预后评估,并指导临床救治工作及医院管理,是目前国际上应用最广泛的反映病情危重程度的良好指标。CRRT治疗后的病死率及APACHEⅡ评分较常规治疗明显降低,说明CRRT可提高患者长期的健康状态。

综上所述,连续性肾脏替代治疗可明显改善重症感染引起急性肾损伤患者的肾功能指标和血清炎性因子水平,降低病死率,且操作简单,稳定性和持续性强,适合重症感染引起急性肾损伤患者的治疗。

摘要：目的 比较连续性肾脏替代治疗(CRRT)与常规疗法对重症感染引起急性肾损伤患者临床效果及血清炎性介质的影响。方法 将2015年8月~2016年8月广东省佛山市高明区人民医院收治的70例重症感染引起急性肾损伤患者,随机分为两组,各75例。对照组患者给予常规治疗,观察组患者给予CRRT。比较两组患者治疗前后的肾功能指标、血清炎性因子水平、病死率及急性生理与慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)评分。结果 观察组治疗后的血肌酐、血尿素氮、血钾和血乳酸水平明显低于治疗前和对照组治疗后(P<0.05);观察组治疗后的肿瘤坏死因子-α、白介素-4、白介素-6和白介素-10水平明显低于治疗前和对照组治疗后(P<0.05);治疗后观察组患者的病死率及APACHEⅡ评分明显低于对照组(P<0.05)。结论 CRRT可明显改善重症感染引起急性肾损伤患者的肾功能指标和血清炎性因子水平,降低病死率。

持续肾替代治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院进行诊治的肾综合征出血热患者60例的临床资料进行回顾性分析。其中男性35例, 女性25例, 上述60例患者出血热特异性抗体Ig M以及Ig G均为阳性, 上述患者均排除患有其他疾病, 依照肾综合征出血热临床分型, 将患者分成轻、中、重以及危重4种类型。且患者的职业为教师、职工、工程师以及司机等。以上患者均签订知情同意书和通过伦理委员会批准。

1.2 方法

连续性肾脏替代治疗患者都使用股静脉双腔导管置管, 一些危重患者连续性肾脏替代治疗当中需要一定的时间进行更换导管, 其时间为12 d。间断性血液透析患者都使用股静脉双腔导管置管, 并且使用血液透析仪器进行诊治, 所有患者使用碳酸氢盐透析液, 使用低剂量的普通的肝素抗凝或者没有肝素化抗凝, 依照患者的具体情况, 4~6 h透析1次。

1.3 观察标准

观察肾综合征出血热患者连续性肾脏替代治疗实际情况, 对比重型以及危重型患者连续性肾脏替代治疗的治疗有效率、重叠期初始连续性肾脏替代治疗的治疗率以及间断性血液透析治疗率, 并且需要观察连续性肾脏替代治疗当中使用肝素抗凝以及无肝素抗凝诊治诱发机体加重出血以及凝血的情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对该次的研究数据进行处理分析, 计数资料用 (n) %表示, 组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 肾综合征出血热临床分型和预后效果

在其所选用的60例患者中, 其中轻型14例, 中型20例, 重型15例, 危重型11例。出现死亡的患者5例, 并全部为危重型, 死亡率为8.3%。

2.2 连续性肾脏替代治疗在肾综合征出血热患者中的使用

危重型患者在采用连续性肾脏替代治疗后其有效率较之于重型患者显著更佳, 行间断性血液透析的有效率明显低于重型患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.3 连续性肾脏替代治疗肝素抗凝和无肝素化的情况

重型患者与危重型患者在治疗过程中采用连续性肾脏替代治疗, 共计实施了103次, 其中70次为肝素抗凝, 33次为无肝素化治疗。在肝素抗凝中, 共计出现16次抗凝诱发加重机体出血, 无肝素化治疗无此现象;肝素抗凝2次出现后期管路凝血, 后者为4次。

3 讨论

肾综合征出血热作为一种由汉坦病毒引起的疾病, 主要表现为发热、出血, 能够对肾脏器官造成严重的损害, 我们国家是肾综合征出血热疾病的高发地区, 在国内的陕西西安等地区更是该病的高发地带, 在最近一些年以来, 肾综合征出血热具有全身炎症反应综合征, 可能会造成弥漫性血管内凝血, 危及患者的生命安全。经研究结果显示, 危重型患者的有效率较之于重型患者显著更高, 发生重叠期的危重型患者初期阶段CRRT率也显著高于重型组。究其原因:重型和危重型HFRS患者大多会有显著的低血压体克及AKI重。危重型患者急性期大多会产生三期重叠, 容易引发急性非心源性肺水肿、ARDS以及肾性脑病等多种并发症状, 假设不立即对其进行治疗, 很多患者将会因此而致死。经实验研究证明, 患有该症的轻型患者通常可不必进行连续性肾脏替代治疗, 极少中型患者进行间断性血液透析治疗[3,4]。根据该症的病理情况来考虑, 轻型患者大多情况下均会从发热阶段通过直接的形式至移形期或者多尿期, 急性肾损伤情况较轻;中型患者低血压体克时间比较少, 通过对其进行扩容以及对症诊治之后, 患者各项身体指标比较稳定, 很多患者在此期间会产生急性肾损伤症状, 但是却没有其他并发症状的产生[5]。使用间断性血液透析进行治疗能够有效改善患者的肾脏功能, 并且能够降低治疗费用, 减少患者经济上的压力。

在该文的实验结果中显示, 危重型患者重叠期初始连续性肾脏替代治疗的有效率是50.0%, 重型为9.0%, 危重型患者连续性肾脏替代治疗效果以及重叠期开始连续性肾脏替代治疗明显高于重型, 但是间断性血液透析小于重型患者, 差异有统计学意义。有关数据也同时表明, 危重型患者重叠期初始连续性肾脏替代治疗的有效率是56.0%, 重型为8.0%, 危重型患者连续性肾脏替代治疗效果以及重叠期开始连续性肾脏替代治疗明显高于重型, 但是间断性血液透析小于重型患者, 究其原因:在重型和危重型的患者中, 绝大多数会伴有显著的低血压体克以及急性肾损伤程度较重的现象。且其急性期最多为三期重叠, 容易产生多种并发症状, 假设不对其进行有效治疗, 那么很多患者将会死于弥漫性血管内凝血等症状中, 并且极其不利于患者疾病的恢复。

综上所述, 连续性肾脏替代治疗已经广泛的使用到肾综合征出血热诊治当中, 需要结合患者自身的特点合理选择是否使用肝素抗凝进行治疗。

参考文献

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