持续血液净化治疗（通用11篇）
持续血液净化治疗 篇1
近些年来,由于心脏疾病的发病率越来越高,从导致了顽固性心衰也成为了生活中常见的疾病,如果不及时的对其施以有效的治疗,患者很容易发生死亡[1]。正因如此,我院采用了在常规药物治疗的基础上,加用持续血液净化治疗,取得了显著的效果,具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在我院2012年1月至2014年12月间收治的患有顽固性心衰的患者中,随机抽取60例,利用随机数字表法将其平均分为观察组与对照组。观察组的30例患者中,男性患者为16例,女性患者为14例;该组患者中年龄最大的为77岁,年龄最小的为54岁,平均年龄为(60.44±1.44)岁;本组患者中,均患有基础疾病,其中冠心病10例、风湿性心脏病为9例、重症心肌炎为5例、高血压性心脏病为6例。对照组的30例患者中,男性患者为19例,女性患者为11例;其中年龄最大的为78岁,年龄最小的为56岁,平均年龄为(61.23±1.52)岁;基础疾病的种类为冠性病9例、风湿性心脏病为11例,重症心肌炎为6例、高血压性心脏病为4例。两组患者入院后,接受了院方提供的全面检查,在确诊为患有顽固性心衰的患者,患者签署了知情同意书后,开展对于两组患者的治疗,对比两组患者的临床资料可以发现,无论是在年龄、性别还是病情上,两组均没有发现明显差异(P>0.05)。
1.2 方法
两组患者入院后,均接受常规的药物治疗,具体的内容包括对患者的生命体征进行监测,同时对患者的水分的摄入量进行控制,并且对患者施以强心、利尿等常规治疗[2]。
观察组患者在常规治疗的基础上加行持续血液净化治疗,具体的方法如下:在股静脉的位置将所需要的导管进行穿刺后滞留,用连续肾脏替代治疗床边机,同时采用血滤器进行血液过滤。在血压净化的过程不仅需要大量的仪器的参与同时也需要置换液,其置换液的配方为:1000ml浓度为5%的葡萄糖溶液、3000ml浓度为0.9%的氯化钠溶液、10ml浓度为10%的氯化钾溶液、3.2ml浓度为25%的硫酸镁溶液、250ml浓度为25%的碳酸氢钠溶液、10ml浓度为10%氯化钙溶液[3]。血液净化的速度为120-150ml/min,置换液在治疗过程中的流速为2500-3000ml/h。每天血液净化的时间为12-24h。
1.3 观察指标
将患者治疗前与治疗后12h的电解质、肾功能进行检测;同时患者的心率、血压以及24h内的尿量进行准确的记录;利用彩超对患者的左心室的射血分数、心脏指数等相关指标进行检测;同时还要对患者的脑钠肽水平进行观察。
1.4 疗效判定标准
患者的症状全部消失,心功能得到了明显的改善,心功能恢复到1级或者改善了1级以上为显效;患者的症状有了明显的减轻,心功能得到了明显的改善为有效;患者在治疗前后的症状、心功能没有改善,甚至有的患者出现了加重的情况为无效[4]。
1.5 统计学方法
将两组患有顽固性心肌炎的患者的临床资料中所反映的数据通过专业的SPSS15.0统计学软件进行处理。相关的计量数据、计数数据均有对应的单位表示,当所得的P值小于0.05时,两组患者中存在明显的差异,具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的疗效对比
两组患者接受不同方式的治疗后,其治疗效果出现了明显的差异,通过表1可以发现,观察组患者的治疗总有效率为96.67,明显高于对照组的83.33%(P<0.05),具体数据见表1。
2.2 生化指标对比
对比两组患者的生化指标,可以发现,在接受治疗前,两组患者的生化指标没有明显的差异(P>0.05);两组患者在接受治疗前后,其生化指标出现了明显的差异(P<0.05);观察组患者接受治疗后的生化指标的改善情况要明显的优于对照组(P<0.05),具体数据见表2。
2.3 心功能恢复情况对比
接受不同方案的治疗后,观察组患者的心功能恢复情况明显的优于对照组(P<0.05),具体数据见表3。
3 讨论
作为心脏病发展到终末阶段的疾病,顽固性心衰的致死率较高,这就会严重的影响到患者的生活质量以及其家属的生活状态。在常规的治疗过程中,正性肌力药物是被广泛使用的,该药可以有效的提高心肌的收缩力,但是如果长期的使用该药,会影响到患者的生存质量[5]。如果该病不能及时的进行有效的治疗,随着该病长期的存在和进一步的发展,会严重的影响到患者的其他脏器的功能。因为该病会影响患者神经的内分泌,同时还会引起患者血液的动力学异常,这样一来,受到危害最大的就是患者的肾脏,很容易造成肾脏的水肿、肾血流动异常,从而严重的影响到利尿药物的反应。在患者使用利尿剂的过程中,会影响到患者体内的电解质,从而引发更为严重的并发症[6]。针对这种情况,我院采用了持续血液净化的方式对顽固性心衰进行治疗,可以明显的改善患者的心脏功能,同时改善患者体内的生化指标,保证患者体内的血液动力学正常,加强患者对利尿剂的反应,有助于多余的水分排出,从而提高治疗效果。
摘要：目的 探究血液净化治疗顽固性心衰的临床效果及价值。方法 随机在我院收治的患有顽固性心衰的患者中抽取60例作为本次研究的对象,将其平均分为观察与对照两组,观察组的30例患者接受常规药物治疗的基础上加用持续性血液净化治疗;对照组的30例患者采用单一常规药物治疗。对比两组患者的治疗生化指标、治疗转归情况以及心功能的改善情况。结果 观察组患者的各项指标明显优于对照组(P<0.05)。结论 在对患有顽固性心衰的患者施以常规药物治疗的基础上,加行持续血液净化治疗,其疗效显著,值得推广。
关键词：持续血液净化,顽固性心衰,疗效
参考文献
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[6]邹莉.顽固性心衰的临床治疗与观察[J].医药前沿,2014(8):282-282.
持续血液净化治疗 篇2
姓名：性别：年龄：（岁）族别：科室：今日午行血液净化（碳酸氢盐血透/滤/血液灌流/单超）治疗小时。上机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，预计超滤脱水升。治疗过程下机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，实际脱水升。抗凝剂（普通肝素/低分子肝素/无肝素）用量，鱼精蛋白用量mg，患者于结束治疗。请注意观察生命体征及出血情况。
记录者：年月日
××医院血液净化治疗记录
姓名：性别：年龄：（岁）族别：科室：今日午行血液净化（碳酸氢盐血透/滤/血液灌流/单超）治疗小时。上机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，预计超滤脱水升。治疗过程下机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，实际脱水升。抗凝剂（普通肝素/低分子肝素/无肝素）用量，鱼精蛋白用量mg，患者于结束治疗。请注意观察生命体征及出血情况。
糖尿病肾病的非血液净化治疗观察 篇3
【关键词】 糖尿病肾病；非血液净化；血糖
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0213-01
糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病患者致残、死亡的主要原因。近年来，随着糖尿病发病率的升高，糖尿病肾病发病率也不断提高。糖尿病肾病发展到晚期，多用血液透析治疗[1]。但血液透析费用高，容易发生并发症，本文对非血液治疗糖尿病肾病的方法进行分析。
1 资料与方法
1.1资料 选择我院2009年5月～2012年12月收治的57例糖尿病肾病患者，其中男性37例，女性20例，年龄42～75岁，平均（64.25±2.42）岁，糖尿病病史8～26年，平均（5.25±1.42）年，其中Ⅰ型糖尿病14例，Ⅱ型糖尿病43例。
1.2治疗方法 所有患者均给予控制血糖、低蛋白饮食、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、他汀类降脂药物等保守治疗。
1.3疗效判定 显效，水肿消退或明显减轻，体质量基本恢复， 24 h 尿蛋白定量及Cr 下降≥20%；有效，水肿减轻，体质量下降至中度或轻度水肿水平， 24 h 尿蛋白定量及Cr 较治疗前下降≥10%；无效：上述指标无变化或恶化。
患者治疗3个月和6个月测定空服血糖（FBG）、餐后血糖（ PBG）、血肌酐（Scr）、24小时尿蛋白定量（24hUPro）、血尿素氮（BUN）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血清白蛋白（ALB）。
1.4统计学方法 所有数据输入SPSS17.0软件包，计量资料用t检验，计数资料用 χ2检验。
2 结果
2.1 治疗效果 57例患者治疗后，显效11例，显效率为19.30%，有效43例，有效率为75.44%，无效3例，无效率为5.26%，总有效54例，有效率为94.74%。
2.2 治疗前后生化指标比较 治疗后3个月、6个月，患者FBG、PBG、Scr、24hUPro、BUN、HbA1c、ALB、SBP、DBP均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05），FBG、Scr、BUN、HbA1c、ALB、SBP、DBP治疗6个月后低于治疗后3个月，差异有统计学意义（P<0.05）。PBG、HbA1c治疗后6个月与治疗后3个月差异无统计学意义（ P>0.05）。 见表1。
表1 治疗前后生化指标比较
组别治疗前治疗3个月治疗6个月SBP（ mmHg）138.28±3.96128.06±3.76123.67±3.94DBP（ mmHg）81.01±2.2678.21±2.8775.01±2.24FBG（mmol/L）9.98±1.978.21±1.886.01±1.85PBG（mmol/L）13.01±1.2710.21±0.898.01±0.86HbA1c（%）10.48±1.128.81±0.907.71±0.8724h UPro（g/日）1.91±0.281.11±0.360.81±0.38BUN（mmol/L）25.98±0.9921.21±0.9217.01±0.89SCR（mmol/L）661.01±42.29534.21±43.93321.31±46.90ALB（g/L）38.98±5.2435.21±5.9431.12±5.913讨论
糖尿病肾病是由高血糖引起，血糖的控制在糖尿病肾病的治疗中尤为重要。研究表明[2]，控制血糖降低微量白蛋白尿的发生率，可有效防止/延缓糖尿病肾病的发生和发展。控制血糖的方法包括饮食疗法、运动疗法和使用降血糖药物。运动可增加肌肉对葡萄糖摄取、利用，引起血糖降低。运动疗法简单方便、效果好，但在晚期，不适当的运动疗法可增加尿蛋白，减少肾血流量，使肾小球滤过率下降[2]。糖尿病肾病药物应选择代谢产物无生物活性、经胆道及肾脏双通道排泄的药物，以防止发生迟发性低血糖；定期监测血糖，以及时调整用药。
控制高血压可减少糖尿病肾病尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进程[3]，血压应控制为<130/80 mmHg。降压的方法有控制体重、限制摄入食盐、应用降压药物治疗。降压药物选择要考虑患者的情况，降压速度不能过快，选择对肾功能影响较小的药物，可两种或以上药物合用。一般首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，该类药物可降低血压、肾小球内压。同时可减少蛋白尿、防止肾小球硬化、延缓DN进展，但是不影响糖和脂质代谢[3]。该类药物联合使用或加大药物剂量对减少蛋白尿效果明显。使用血管紧张素转换酶抑制剂是注意加强血糖监测，以防止发生低血糖。钙拮抗剂可扩张血管达到降压目的，并能促进细胞内葡萄糖氧化，降低胰岛素抵抗，因此也适用于糖尿病肾病的降压。由于利尿剂可增加胰岛素抵抗，所以糖尿病肾病治疗中应尽量减少利尿剂的使用。
低蛋白饮食可改善肾小球血流动力学，抑制转化生长因子β表达，减少蛋白尿，降低肾小球滤过率的降低速度，从而延缓疾病的进展[4]。患者应以优质蛋白为主，既要保证患者机体蛋白质和热量的需要，防止发生营养不良，又要不能摄入过多。
高脂血症可加重患者的蛋白尿及肾小球、肾小管间质纤维化的进展，因此糖尿病肾病患者应积极控制高血脂。可选用他汀类降脂药物，该类药物不仅能有效降低高脂血症，还具有抗炎和免疫调节作用，可减轻心血管并发症，并能通过抑制系膜细胞增生，减轻肾脏病变，延缓发生肾小球硬化[5]。
本组资料中，糖尿病肾病患者给予控制血糖、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂等的治疗后，患者FBG、PBG、Scr、24hUPro、BUN、HbA1c、ALB、SBP、DBP均较治疗前明显降低（P<0.05）。说明保守治疗糖尿病肾病效果较好。
总之，血液透析不是治疗糖尿病肾病的唯一方法。选择合理的药物控制血糖、高血压、高蛋白、高血脂，配合运动、饮食等治疗，也能取得较好的效果。
參考文献
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持续血液净化治疗 篇4
1 临床资料
1.1 临床资料
选取2006年12月~2011年12月我院收治的SAP合并ARDS患者56例,其中男35例,女21例;年龄25~72岁,平均(49.5±20.3)岁;酒精性胰腺炎35例,胆源性胰腺炎13例,原因不明8例;并发急性肾功能衰竭l0例,急性心力衰竭8例,休克8例。ARDS的诊断依据为1994年欧美联席会议所提出的诊断标准:急性起病;氧合指数(Pa O2/Fi O2)≤200mmm Hg(26.67 k Pa)[无论是否使用呼气末气道内正压(PEEP)];正位X线胸片可见双肺弥漫浸润;肺动脉楔压不高于18 mm Hg或无左心房高压的临床证据。将56例患者随机均分为治疗组和对照组,两组均符合SAP并发ARDS的诊断标准[3]。两组患者在年龄、性别、病因、并发症构成方面的差异均无显著性(P>0.05)。
1.2 治疗方法
对照组患者接受常规治疗,包括禁食,胃肠减压,抗感染,抑酶,营养支持,维持水、电解质和酸碱代谢平衡,应用糖皮质激素和机械通气等。治疗组在常规治疗基础上在起病后48 h内行CBP治疗,即采用美国百特公司提供的BM-25床旁血液滤过机和Fresenius AV600S聚砜膜滤器(表面积1.6m2,最大滤过相对分子质量为35 000),低分子肝素抗凝,首次剂量2 000~4 000 u,维持量200~400 u/h,血流量为250~300 m L/min,置换液流量为4 000m L/h,以前置换方式补充置换液。观察两组患者的存活率、腹痛腹胀、胰腺水肿、血尿淀粉酶及白细胞恢复时间、住院天数、脱机时间、并发症发生率及病死率等,并于治疗前和治疗后1周行急性生理及慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分。所有患者分别在人院第1天及治疗1周后取静脉血,双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清TNF-α、1L-6和IL-8水平,免疫比浊法测定血清CRP水平。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.00软件包进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,组内和组间比较采用t检验,存活率比较采用r检验,定性资料组间比较采用χ2检验,P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 临床疗效
治疗组中22例治愈出院,6例死亡(21.43%),存活率为78.57%;对照组中15例治愈出院,13例死亡(46.43%),存活率为53.57%。两组患者死亡原因均为继发多器官功能衰竭(MODS)、严重肺部感染、休克。两组存活率比较差异有显著性(r=3.973,P<0.05)。
2.2 APACHEII评分
对照组治疗前APACHEⅡ评分为(14.5±4.3)分,治疗1周后降至(10.6±3.2)分;治疗组治疗前为(14.0±4.3)分,治疗1周后降至(8.38±2.1)分。两组治疗后评分均较治疗前有明显降低(P<0.05);组间比较,治疗前的评分差异无显著性,治疗后治疗组显著低于对照组(P<0.05)。
2.3 两组患者临床表现、实验室检查恢复时间及住院时间比较两组患者临床表现、实验室检查恢复时间及脱机、住院时间比较比较。
见表l。
2.4 治疗前后炎症因子各指标比较结果
治疗后,两组CRP、IL-6、IL-8及TNF-a检测值均较治疗前降低,治疗后治疗组显著低于对照组(P<0.05)。结果见表2。
注:覮与对照组比较,P<0.05
注:1)与治疗前比较,P<0.05;2)与治疗前比较,P<0.05;3)与对照组比较,P<0.05
3 讨论
SAP的发病机制复杂,近年来的研究发现炎症细胞所释放的炎症介质、肠屏障的破坏以及微循环障碍在SAP进程中起着重要作用[2,3,4]。其中炎症介质诱导的全身炎症反应在SAP的危重病人中尤其受到重视,并出了全身炎症反应综合征(SIRS)的概念。其后的实验临床研究均表明在SAP时伴有某些炎症介质的升高,升高程度与SAP的严重程度密切相关,重症胰腺炎(SAP)过程中释放的多种胰酶及炎症介质是SAP并发ARDS的基础,是诱发ARDS的重要危险因素之一,其所致ARDS也是导致患者死亡的重要原因。
早期ARDS治疗通过积极有效的液体复苏、脏器功能支持等治疗而起到矫正低血容量休克,消除肺间质水肿,增加肺的顺应性,从而取得较好的治疗效果。而对于进行性的呼吸窘迫和严重的低氧血症,机械通气给氧疗法PEEP是治疗ARDS的重要措施。但临床上发现,即使给予大剂量肾上腺皮质激素、抗感染、营养支持、合理的液体输入、抗休克和气管插管或气管切开尽早进行机械通气,仍然有部分病人治疗效果不尽人意,而近年来我们在以上传统治疗的同时采用对炎症介质的针对性治疗方法-连续性血液净化(continous blood purification,CBP)取得了更好的疗效,本研究实验组常规治疗联合应用CBP后患者腹痛腹胀、胰腺水肿、血尿淀粉酶、脱机时间、住院天数均明显短于对照组;并发症发生率及病死率显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),提示实验组疗效显著优于对照组。大量研究证明CBP能够清楚体内的炎症介质[5,6],本研究发现CBP治疗后SAP合并ARDS患者血清CRP、IL-6、IL-8及TNF-a水平较未使用CBP的明显下降,而且CBP治疗后APACHE II改善更明显,表明CBP不仅改善了患者的全身炎症反应,同时也改善了患者的全身状况,从而改善了患者的预后。笔者认为其机制为CBP可以通过合成膜纤维的吸附、对流、渗透、或渗透介质低标准产生的调节来减少炎症介质浓度,从而达到清除主要的炎症因子(CRP、IL-6、IL-8及TNF-α水平),减少炎性介质和细胞因子间互相激活导致的肺灌注失常,肺表面活性物质减少,毛细血管通透性增加,从而改善SAP患者SIRS反应过程及预后的作用,从病因根本上减少了SAP并ARDS患者的危险因素。
通过该项研究,笔者认为持续性血液滤过联合机械通气治疗是重症急性胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征的有效手段,值得临床推广应用。
摘要：目的 对在临床治疗急性重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征的治疗疗效进行观察和讨论。方法 选取本院所接诊的急性重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征患者56例,随机分为实验组和对照组,每组28例,对对照组采取常规治疗,对实验组除常规治疗加用采用持续血液净化(CBP)治疗。比较两组患者治疗后腹痛腹胀、胰腺水肿、血尿淀粉酶及白细胞恢复时间、住院天数、脱机时间、并发症发生率及病死率等指标,进行急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ),监测血肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、C反应蛋白(CRP)水平。结果 两组腹痛腹胀、胰腺水肿、脱机时间、血尿淀粉酶及白细胞恢复时间、住院天数、并发症发生率及病死率等方面差异均有显著性(均P<0.05),低氧血症纠正,APACHEⅡ评分改善,TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平下降(均P<0.05),治疗组疗效显著优于对照组。结论 在临床治疗急性重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征时,尽早采取持续血液净化治疗效果好,其机制可能与清除体内炎症介质有关。
关键词：持续血液净化,急性呼吸窘迫综合征,急性重症胰腺炎
参考文献
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持续血液净化治疗 篇5
关键词：重症脓毒血症；连续性血液净化；治疗；护理
【中图分类号】R631+.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0494-02
重症脓毒血症是一种由全身炎性反应引发的机体多组织和器官继发性损伤，临床治疗难度较大，病死率高，严重威胁患者生命健康[1]。目前临床多采用连续性血压净化治疗该种疾病，并取得了良好治疗效果。为进一步改善重症脓毒血症患者的临床治疗效果，我院探讨了采用连续性血液净化治疗重症脓毒血症患者的临床护理方法，现做出如下总结。
1资料与方法
1.1一般资料
将2013年7月至2014年6月期間在我院接受连续性血液净化治疗的92例重症脓毒血症患者平均分成综合组和常规组。常规组46例患者中，男25例，女21例，年龄在48～71岁之间，平均年龄为（58.6±1.6）岁。综合组46例患者中，男28例，女18例，年龄在50～72岁之间，平均年龄为（60.1±1.5）岁。两组患者在临床基本资料上比较不存在明显差异（P<0.05），且两组患者家属均同意患者参与本次研究，在参与研究前均已签署知情同意书。
1.2护理方法
对常规组患者实施饮食护理、心理护理、健康教育和营养支持等常规护理，对综合组患者实施综合护理，护理内容如下。
1.2.1严密监测患者各项生命体征
连续血液净化治疗过程中给予患者持续心电监测，没隔20～30分钟测量一次患者的血压和体温，根据患者的血压状况调节血液净化治疗血流量和超滤率，同时根据患者体温情况调节血液净化治疗置换液的温度。如患者治疗过程中出现低血压状况，应按照医嘱使用强心药。当患者血压唱过100/60mmHg时开始超滤[2]。
1.2.2维持循环稳定
重症脓毒血症患者常伴有高热症状，高热可导致患者心率增加，呼吸急促，加剧患者缺氧症状，引发低血压，加重对患者肾脏的损害[3]。因此连续性血液净化治疗的过程中应密切观察患者四肢血液循环状况，及时采取措施进行干预治疗，维持患者循环稳定。
1.2.3血管通路护理
血管通路是患者进行连续性血液净化治疗的关键，要想确保患者连续性血液净化治疗的有效性，就要保证血管通路通畅无阻。因此护理人员应定期使用生理盐水对血管通路和滤器进行冲洗，患者出现引流不畅的情况时，可调整患者体位，治疗过程中注意观察留置导管是否出现打折、脱落、渗血和阻塞等情况，确保连续性血液净化治疗顺利进行。
1.2.4抗凝护理
患者在进行连续性血液净化治疗的过程中，血管通路、血滤器和静脉壶等部位比较容易出现凝血。因此在治疗的过程中护理人员应密切观察患者静脉血压、滤器压、跨膜压等指标的变化情况，如血液颜色变暗，提示血液循环存在隐血。
1.3观察指标
对比分析两组患者进行连续性血液净化治疗过程中的并发症情况和实施护理前后的生活质量。两组患者的生活质量采用SF-36健康量表进行评价，总分值为100分，评分大于或等于90分，代表生活质量为优，评分在70～89分之间为良，评分在50～69分之间为中，评分小于50分为差。
1.4统计学处理
使用统计学软件SPSS18.0对我院本次研究过程中所得数据进行统计分析，计量资料和计数资料分别采用平均数±标准差（ ）和百分比（%）表示，并分别采用t和x2对两者进行检验，P<0.05表示二者比较差异具有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者并发症情况比较
综合组患者连续性血液净化治疗过程中的并发症发生率为6.6%。常规组患者的并发症发商旅为23.9%，组间比较差异存在统计学意义（P<0.05），详见表1。
2.2生活质量比较
实施护理前两组患者的生活质量评分比较不存在明显差异（P>0.05），实施护理后综合组患者的生活质量评分明显高于常规组患者，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），详见表2。表2 护理前后2组患者的生活质量评分比较（ ）
3.讨论
重症脓毒血症患者多合并器官功能衰竭，病死率高。连续性血液净化是治疗该疾病的主要方法，临床治疗中主要通过从体外向患者体内输入大量置换液，连续不断的将患者体内的有害物质直接、快速的清除，继而达到改善患者临床治疗效果的目的[4]。临床研究发现对采用连续性血液净化治疗的重症脓毒血症患者实施临床护理，可进一步改善患者的临床治疗效果，延长患者生存期[5]。
我院对重症脓毒血症采用连续性血液净化治疗的护理措施进行了研究。研究结果显示综合组患者治疗过程中的并发症发生率明显低于常规组患者，生活质量评分明显高于常规组患者，该研究结果表明对重症脓毒血症患者实施综合护理，可有效降临床治疗过程中的并发症发生率，促进患者康复，是一种很值得临床推广和应用的护理方法。
参考文献
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持续血液净化治疗 篇6
资料与方法
2014年1月-2016年1月收治重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭患者86例,将患者按照血液治疗的方式划分为观察组与对照组,每组各43例。对照组男26例,女17例,年龄34~73岁,平均(43.45±0.23)岁。观察组男24例,女19例,年龄32~73岁,平均(43.41±0.22)岁。两组患者的年龄、性别与临床表现,差异均无统计学意义(P>0.05)。
方法:两组患者均禁食,实施镇痛、胃肠减压、营养支持、体液复苏以及预防感染等治疗。在此基础上,采用DS-10或者SMART-100型透析器,每日更换1次[1]。置换液在3 000~4 000 m L/h,血流量120~150 m L/min,两组患者在血液透析中均加入330灌流器。为观察患者采用持续性血液净化治疗方式,结合患者的自身生理需求设置每日药量,连续治疗24 h[2]。为对照组患者采用间断性血液净化治疗的方式,普通血液透析,透析1次/d,每次持续时间4 h,血流量180~250 m L/min。根据患者的颈内静脉或者股静脉留置双腔导管,建立血管通路。
评价标准:对比两组患者的持续治疗时间、少尿期持续时间、患者的住院时间、低血压发生率以及患者的病死率。
统计学方法:采用SPSS 20.0统计学软件实施各项资料的对比与计算,计数资料采用χ2进行检验,采用%表示,计量资料采用t进行检验,采用(±s)表示,P<0.05为差异存在统计学意义。
结果
两组患者的持续治疗时间(主要指药物治疗时间)、少尿期持续时间以及患者的住院时间对比:观察组患者的持续治疗时间、少尿期持续时间以及患者的住院时间均优于对照组患者,两组之间的差异存在统计学意义(P<0.05),见表1。
两组患者的低血压发生率以及病死率对比:观察组患者的低血压发生率与病死率均优于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表2
讨论
重症胰腺炎是常见的急腹症,患者发病时间多比较突然,病情凶险,同时病情的变化速度较快,能够在短时间内造成患者多个脏器官的损伤,甚至会引发多器官功能衰竭[4,5],死亡率极高。
常规临床治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭多采用间歇性血液净化治疗的方式,通过透析弥散效果,清除患者血液中的溶质[6]。在间断性血液净化治疗的方式下,溶质清除的过程中存在毒素波峰以及波谷现象,平均的毒素浓度相对较高,易于引发血流动力学水平的失调,提升患者的低血压问题发生率,更严重的将会引发肾功能衰竭问题。同时由于重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭患者多病情重,故而在这种治疗方式下,患者的病死率相对较高。
持续性血液净化治疗的效果,主要是由置换液的总量以及透析速度决定[7]。长时间的超滤方式能够诱导代偿性血管收缩并维持血压的稳定,保证患者治疗过程中的动态平衡,在清除患者体内溶质的基础上,保证血流动力学的稳定性。
在本次临床治疗实践研究中,观察组患者各项临床指标均优于对照组患者,同时观察组患者的低血压发生率与病死率较低,两组之间的差异存在统计学意义。结合数据对比研究的结果能够看出,持续性血液净化治疗的效果更为显著,与相关参考文献研究结果相一致。
综上所述,相较于间歇性血液净化治疗方式,持续性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭的临床治疗效果更为显著,有助于降低患者的低血压发生率与病死率,临床治疗应用价值较高。
参考文献
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持续血液净化治疗 篇7
关键词：重度脓毒血症,血必净,血液净化,炎性细胞
脓毒血症在全球的发病率颇高, 是目前临床导致感染性休克、多器官功能障碍 (multiple organndysfunction sydrome, MODS) 的重要危险因素, 其发病机制和原因不确定性大, 普遍认为任何部位的感染都有可能造成脓毒血症, 炎性介质 (IL-6和TNF-α) 的产生和免疫功能紊乱被认为是影响预后的重要原因[1,2,3]。目前临床应对的策略为血液净化技术, 可以有效降低炎性细胞数量, 调节免疫反应;血必净由中药赤芍、川芎、丹参、红花及当归制成, 具有活血化瘀、清热解毒凉血的作用, 两种治疗方案的联合使用目前在一些临床实验上已经取得了非常好的效果[2,3]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
数据取自2012年7月‐2015年5月, 主要包含了使用常规方法治疗的患者100例, 作为对照组;在引入血液净化技术和血必净联合治疗方案后, 患者尽量以该方法为主要治疗手段, 一共收治了103例患者, 总病例数为203例。在所有病例中, 男127例, 女76例;年龄19~74岁;平均 (43.11±4.95) 岁。治疗组和对照组临床资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
对照组采取了常规的脓毒血症治疗指南, 也就是集束化治疗[1]。治疗组则在对照组的基础上增加了血液净化治疗和血必净静脉注射的联合治疗方案。血液净化治疗采用连续性静脉-静脉血液滤过 (continuous venovenous hemodiafiltration, CVVH) , 一般治疗时间为72 h, 每次疗程为12 h。血必净以静脉滴注的方式给药, 每次100 ml, 2次/d, 至症状明显缓解达标后暂停使用。
1.3 数据收集
分别从对照组和治疗组收集以下数据录入表格:脓毒血症休克、多器官功能障碍 (MODS) 、死亡、好转、IL-6和TNF-α, 计数数据以次数表示, 计量以具体数字为准。
1.4 统计学方法
使用SPSS 17.0软件进行分析, 组间数据计量对比采用t检验, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料采用χ2检测, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
笔者以治疗开始第1天的数据作为基准, 分别比较了治疗前后对照组和治疗组的差异。常规法治疗7 d后, 脓毒血症休克率和MODS发生率与第1天相比均无统计学意义上的差异。治疗组的病例中第1天和第7天相比脓毒血症休克率下降了约12%, 而MODS发生率也下降了约36%, 差异均具有统计学意义。笔者也对比对照组和治疗组的患者间的疗效差异, 在脓毒血症休克率, MODS发生率上治疗组在经过7 d的联合治疗后, 均具有统计学意义的疗效差异。在死亡率和好转率上来看, 治疗组也远远好于对照组, 见表1。从炎症介质的水平上分析, 对照组在TNF-α水平上, 治疗前后效果有统计学意义;而治疗组在IL-6和TNF-α治疗前后效果均有统计学意义, 平行对比上, 治疗组效果也好于对照组的效果, 见表2。
注:1) 与D1比较, P<0.05;2) 与对照组比较, P<0.05。
3 讨论
脓毒血症多见于各种不同原因的感染, 其主要临床病理特征是感染造成全身炎症反应性综合征, 极易导致器官功能不全, 在较为严重的情况下导致的死亡率非常高。目前科研上对于脓毒血症的发生机制研究尚不明了, 单从免疫角度来讲, 长期的重症脓毒血症会导致细胞炎性因子的反映失控, 许多正常的细胞因子无法表达, 因而使得器官处于无法正常运行功能的状态, 从而导致机体平衡受损。
血必净以传统中药赤芍、丹参、当归、红花及川芎制剂, 具有活血化瘀、疏通经络及溃散毒邪的作用。实验证明血必净可以减少炎性因子的释放, 降低身体炎症反应, 因此目前在临床上被广泛应用于脓毒血症治疗中[2,3]。
单独采用常规方法治疗由于其治疗只是面对血液中当前的炎性因子进行处理, 从而导致有治标不治本的问题出现, 因此并没有从根本上解决患者的问题。血液净化装置从血液中快速地消除了大量对身体有害的炎性反应因子[4], 具有净化血液, 改善血流稳定性等重要的作用。而血必净通过对身体整体的功能进行调节, 有效地降低了如IL-6和TNF-α在血液中的水平, 从而提高了患者的器官功能, 促进了患者的康复。因此, 联合使用血液净化法和血必净注射液可以达到快慢结合, 以血液净化法快速地消除血液中有害物质, 再以长期稳定的血必净对身体机能进行调节[5,6,7], 这充分说明了两者的联合使用在临床上可以达到更好的疗效。
参考文献
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持续血液净化治疗 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象来自连云港市第一人民医院肾内科通过股静脉留置导管进行血液净化的患者。股静脉留置导管的原因有急诊血液净化、动静脉内瘘堵塞或等待内瘘成熟、腹透、肾移植患者的紧急透析, 留置导管采用非隧道式。CQI前 (2008年4—8月) 采用留置股静脉导管行血液净化患者共68例, 男32例, 女36例;年龄 (58.2±14.4) 岁。CQI后 (2008年9月—2009年1月) 留置导管患者共72例, 男35例, 女37例;年龄 (60.2±15.1) 岁。病例排除标准:外院插管转来我院透析者、有严重感染征象者。2组患者性别、年龄 (岁) 、插管用时 (min) 、总蛋白 (g/L) 血清尿素氮 (mmol/L) 、血清肌酐 (μmol/L) 、城市病人率分布, 经统计学分析, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 组间具有均衡可比性, 见表1。
注:CQI为持续质量改进。
1.2 置管材料
使用德国产GAMBRO单针双腔留置导管。
1.3 置管方法
患者全部在血液净化中心严格消毒条件下采用Seldinger法进行穿刺, 取仰卧位, 膝关节微屈, 髋关节伸直并稍外展。常规消毒铺巾, 取腹股沟韧带中点下方2 cm, 在股动脉搏动内侧一二厘米处作穿刺点, 5 ml注射器取利多卡因局麻, 更换薄壁套管针, 穿刺针与皮肤角度成30°～40°刺入, 边进针边抽吸, 抽吸暗红色回血表示已进入股静脉, 将针尾略放低再向前推进少许, 取下注射器和内芯, 插入长约30～45 cm的导引钢丝, 顺利插入20～30 cm后退出套管针, 用硬质塑料扩张器沿导引钢丝扩张股静脉穿刺孔, 退出扩张器后顺钢丝插入留置导管, 拔出钢丝, 回抽有血液后用肝素生理盐水注入导管腔内冲洗1次, 用止血夹夹闭导管, 盖上肝素帽待用。穿刺处两侧皮肤各缝1针, 固定敷料即可。
1.4 研究方法
1.4.1 组建CQI小组
以肾内科病房的护士长为负责人, 组成由血液净化室医护人员、病房管床医生、责任护士和管床护士为成员的CQI小组, 明确小组各成员的职责。
1.4.2 运用PDCA四步法
包括设计 (plan) 、实施 (do) 、检验 (check) 、应用 (act) , 制定实施改善患者股静脉置管堵塞的流程并在实践中不断调整方案。督促医、护、患各方人员执行。第1步设计:设计规范化操作、管理流程, 组织小组所有人员反复学习。第2步实施:①由经过训练的医生专人负责置管;②重视置管前后的宣教, 做好心理疏导;③对留置导管的患者及家属进行维护血管通路的医学知识教育;④护士及时巡视, 严密观察;⑤提高封管重要性的认识, 加强肝素使用的管理;⑥及时适度使用尿激酶;⑦股静脉置管一般情况下不宜另做抽血、输液等使用;⑧尽早安排自体动静脉内瘘手术或腹膜透析置管, 及时拔除股静脉置管, 缩短留置的时间。第3步检验:每月召开CQI会议, 医护人员畅所欲言, 集思广益。第4步应用:总结并不断完善质量改进措施及管理流程, 推广临床应用。
1.4.3 堵管判定标准
主要表现为导管动脉端或静脉端凝血, 透析前抽吸肝素不通畅, 经用肝素盐水反复抽吸, 可引出血液, 但血流量<150 ml/min, 经相关处理无效, 需被迫拔管并另行置管[9]。
1.5 统计学分析
股静脉置管堵塞发生率用发生堵塞的导管与导管使用时间 (日) 的比来表示, 表达为例次/1000导管日。数据处理用SPSS 10.0统计软件完成。资料的比较采用t检验及卡方检验。P<0.05具有统计学意义。
2 结果
CQI前后股静脉置管堵塞发生率见表2。
注:堵管率:以例次/1000导管日表示。与CQI前比较, *P<0.05。
3 讨论
血管通路是血液净化患者的生命线, 自体动静脉内瘘是长期血液净化患者的首选血管通路, 但是在临床实践中, 由于部分患者开始血液净化时机过晚、内瘘堵塞或血管条件差而使得股静脉置管的应用不可避免, 这虽然为患者提供了一条无痛性治疗途径, 但导管毕竟是异物, 与自体动静脉内瘘及人造血管内瘘相比, 必然产生堵管风险。我们在对股静脉置管相关操作、病房护理进行调查的基础上, 制定了一系列操作规范要求。
CQI为一个复杂系统开始和持续进行改进提供了一个理想的工作框架[4]。原用于企业生产, 20世纪80～90年代, 国外很多血液净化中心通过CQI方法改善患者的贫血, 纠正钙、磷代谢紊乱和肾性骨病, 改善患者预后, 降低医疗费用。目前将CQI运用于血液净化患者股静脉导管堵塞的预防的研究工作较少, 我们进行了初步的探索。CQI应用于护理管理方面, 强调的是“以病人为中心, 以满足病人需求为目的, 采用系统化管理, 以预防为主, 注重过程管理与持续改进, 从而达到更好的效果和更高的效率”[5]。
首先组织小组所有人员学习NKF-K/DOQI关于中心静脉导管作为血管通路的相关指南, 切实按指南的要求工作。由经过训练的医生负责置管, 保证操作的熟练度, 减少反复穿刺对血管内皮完整性的破坏, 置管医师的熟练程度和主管护士的专职管理是影响堵管的重要因素。NKF-K/DOQI指南建议, 只有经过训练的血液净化工作人员才可进行置管和导管护理。在CQI之前, 患者在血液净化中心没有固定的医师置管, 回病房后没有固定的护士对导管进行管理。CQI之后, 我们采取了有经验的医师专人负责置管, 尽量减少穿刺次数。回病房后, 由新老搭配组成的护理小组专职导管管理, 并定出主管护士且人员相对固定, 保持工作的延续性, 缩短了护患之间的距离, 改善了护患关系, 及时掌握患者病情、生存质量和心理状况。组内成员互相切磋, 提高了积极性和主动性。重视置管前后的宣教, 做好心理疏导:让患者充分了解置管的目的、基本操作步骤、部位和配合要求, 使患者术中保持镇静并积极配合。因置管后不能下床活动, 所以对意识清醒的患者在置管前做好心理护理, 对患者产生的紧张、焦虑、恐惧不安的情绪, 以诚恳的态度、通俗易懂的语言, 做好解释说明, 缓解和消除其紧张不安的心理。清醒患者置管前训练床上大小便, 以防在治疗中和治疗后不适应床上大小便;纠正不良体位, 提高对导管堵塞危害性的认识, 指导患者及家属自我护理技能。
置管后的体位是影响股静脉置管堵塞的一个重要因素。减少置管部位活动范围, 如下蹲、弯腰屈髋动作, 避免使用蹲厕, 以免血液反流入导管腔内, 使血小板聚集和附于管壁, 导致堵塞。护士要有高度的责任心, 加强巡视, 观察患者的体位, 如果发现患者有坐起或做下蹲的动作, 立即晓之以理, 动之以情, 鼓励患者通过加强自我护理, 可以延长使用时间, 节约费用。护士经常床边仔细查看腹股沟处的导管长度和有无出血、红、肿、热、痛等表现, 做好交接班, 同时可以让患者倍感护士对其的重视。对不能自控的患者必要时使用约束带。但也不能绝对制动, 以免发生下肢血栓, 因此经常督促家属按摩患者穿刺侧下肢肌肉, 促进血液回流, 教育患者对侧肢体可以照常活动, 屈伸不受影响。嘱其保持大便通畅, 避免大声用力咳嗽, 一旦咳嗽则用手按压腹部。
肝素属一种硫酸化的糖胺聚糖, 作为目前使用最广泛的抗凝剂, 主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ) 的活力, 抑制XⅡa、XⅠa、Xa及凝血酶G的活力, 达到抗凝的目的。有效浓度的肝素对血小板的黏附和聚集、纤维素的形成有阻碍作用。血液净化后, 有效的肝素封管是预防导管堵塞的重要措施, 但封管肝素的浓度和剂量目前无统一规范。我们通过比较, 借鉴国外的经验直接使用浓肝素封管[6], 取得了较好的效果。肝素是生物制品, 须置冰箱冷藏, 现配现用, 以保证抗凝效果。
每月开CQI会议, 医护人员对留置导管患者导管堵塞情况以及CQI实施情况进行分析汇报, 护士长在反馈过程中, 用具体的事件对医护人员进行教育, 将职业道德、安全教育工作穿插于其中, 提高医护人员的法律意识、责任意识及防范意识和能力, 提出进一步改进的措施及其可能对计划、流程的修改。
护理持续质量改进是护理服务的永恒目标, 是护理服务安全性、有效性的保证[5]。CQI强调在原有质量的基础上, 更加注重环节质控, 在改进的同时, 又制定了更高的标准, 促使护理质量向着更优方向推进, 进入一个良性循环[7], 并没有一个特定的起点和终点, 值得注意的是, 通过教育改变一个人的观念或行为往往很困难, 因此, 对医护人员和患者的宣教应该是持续的。应用CQI的方法, 建立并严格执行对股静脉置管相关人员的操作规范要求, 培训、教育制度, 制定操作流程, 护理常规, 动态的监控系统, 是持续降低股静脉置管堵塞的有效措施。
摘要：目的探讨应用持续质量改进 (CQI) 的方法降低血液净化患者股静脉置管堵塞的效果。方法采用PDCA四步法, 实施股静脉置管堵塞的防治措施, 比较CQI前 (68例) 、后 (72例) 行股静脉置管的血液净化患者堵管的发生情况。结果CQI后, 血液净化患者股静脉置管堵塞率降低50.6% (15.6例次/1000导管日vs7.7例次/1000导管日) 。结论CQI的方法可以降低血液净化患者股静脉置管的堵塞。
关键词：持续质量改进,血液净化,股静脉置管,堵塞
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血液净化的抗凝治疗分析 篇9
关键词：普通肝素,低分子肝素,血液净化,抗凝治疗,治疗效果
血液透析技术主要用于抢救危及的重症患者,在抢救过程中抗凝药物的使用可以保证血液净化技术顺利进行,是血液净化技术操作中不可缺少的一个环节。普通肝素和低分子肝素是临床治疗中两种比较常见的抗凝药物,依照以往临床经验来看,使用普通肝素抗凝有并发出血的危险,长时间使用会引起骨质疏松和高血脂等不良反应。所以现在主要采用低分子肝素来进行抗凝治疗。低分子肝素有着良好的抗凝功效,同时具有出血量少的优点,具有较高的治疗优越性[1,2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年1月至2014年5月期间接收进行血液透析抗凝治疗的患者80例作为研究对象,根据治疗方式的不同随机均分为两个治疗小组,分别命名为观察组合对照组。对照组40例患者男性23例,女性17例,年龄在29岁至86岁之间,平均年龄为(60.25±6.78)岁;观察组40例患者男性24例,女性16例,年龄在27岁至88岁之间,平均年龄为(60.85±7.02)岁。80例患者中感染性休克14例、慢性肾小球肾炎38例、中毒12例、复杂性肾结石并梗阻性肾病14例、严重多发创伤12例。两组患者病情分布相对平均。两组患者在性别、年龄、病情诊断等方面的差异不具有统计学意义,两组患者的治疗结果具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组40例患者采取普通肝素抗凝治疗,观察组40例患者采取低分子肝素抗凝治疗。
经股静脉和颈内静脉进行血管穿刺,留置单针双腔导管建立血管通路,使用血液净化机及配套表面积为1.6平方米的磺化聚丙烯腈膜过滤器M100进行静脉血液过滤和透析治疗,串接血管灌流器4次,两组患者透析平均血流量为180毫升～250毫升每分钟。对照组患者在进行血液过滤和透析之前一次性注入普通肝素50～100U/kg,此后用肝素泵追加肝素1000U/h,过滤透析结束前30分钟停止用药。观察组患者在开始过滤透析前注入低分子肝素5000U,根据即时的APTT监测结果和血管动脉静脉血压变化结果以及滤器凝血情况调整低分子肝素使用剂量,过滤透析结束前1小时～2小时停止用药。
血液透析治疗期间严格监控患者的生命体征,观察患者对抗凝药物的不良反应,出现不良反应时应及时予以处理。
1.3 治疗效果评判标准
主要观察项目为两组患者治疗前血液净化管路动脉端APTT,治疗期间4h、8h动静脉端APTT,治疗后血液净化管路动脉端APTT。两组患者穿刺点压迫时间和出血现象,压迫时间从按压开始至穿刺点无出血现象为止。主要的出血现象为鼻出血、针眼渗血和牙龈出血等。
1.4 统计学分析
采用SPSS22.0数学统计软件进行统计,计量数据以平均数(x±s)形式展示,对计数资料采用t检验,对计量资料采用卡方检验,P<0.05具有统计学意义。
2 结果
80例接受血液透析抗凝治疗的患者总共进行血液净化910次,其中对照组患者进行血液净化460次,观察组患者进行血液净化450次。两组患者治疗前后动脉端和静脉端APTT变化的差异不具有统计学意义,两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况的比较具有统计学意义。
3 讨论
在对各种重症患者运用机械管道等特殊装置进行血液透析时,容易使血小板和红细胞收到破坏而引起凝血现象,凝血对正在进行血液透析的患者危害极大,因此在治疗时要采用效用较好的抗凝药物。在目前临床普遍应用的抗凝药物为肝素,接收血液透析的患者多数病情均比较严重,而且并发症状较多,临床实践和研究表明,在血液透析过程中使用肝素抗凝会造成较高的出血并发症,给患者的治疗带来一定的不安全因素。
在此次血液透析抗凝对照实践中,低分子肝素的统一使用剂量为一次性5000U,普通肝素剂量则为常规剂量,分为首次用药和后续用药。检测患者静脉端血液凝血指标能够反映过滤器凝血活性,动脉端血液凝血指标可以明确反映患者体内凝血活性,使用低分子肝素抗凝的各项指标均优于普通肝素,有效减少出血并发症,尤其是对于具有活动性出血病症的患者效果更加明显。
本次研究对照结果表明,低分子肝素在血液净化治疗中的抗凝效果比较明显,可以有效减少患者出血,拥有良好的治疗安全性,具有临床推广应用的价值。
参考文献
[1]李英,刘茂东.血液净化的抗凝治疗[J].河北医药:综述与讲座,2009,31(4):464-465.
持续血液净化治疗 篇10
【关键词】血液灌流；肾透析；血液透析滤过；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0116-02
肾性骨病又称肾性骨营养不良，是慢性肾衰竭患者常见并发症之一，慢性肾衰、肾实质破坏、肾单位减少，严重影响维持性血液透析患者的生命质量[1]。近三年来我院，我院采用血液透析（HD）联合血液灌流（HP）治疗62例肾性骨病患者，经精心护理，取得满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2012年1月～2015年1月我院维持性血液透析肾性骨病患者62例，其中男38例，女24例；年龄20～80岁，平均年龄45.7岁。透析时间6～84个月，平均透龄28个月。其中糖尿病肾病20例，多囊肾2例，高血压肾病10例，梗阻性肾病2例，慢性肾小球肾炎28例。
1.2纳入标准：患者维持性血液透析时间≥3个月，符合肾性骨病临床诊断标准。主要临床表现为皮肤瘙痒、骨、关节、肌肉病变以及转移性钙化等，化验结果见血钙、血磷降低、甲状旁腺激素（PTH）升高，X线及骨密度检查表现为骨软化及骨密度下降。均有肾性骨病症状，其中35例皮肤瘙痒，22例骨痛和肌无力，5例曾下肢骨折。随机均分为治疗组（HD组）和观察组（HD+HP组），每组31例，两组性别、年龄、透析时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3方法 治疗组：用日机装DBB-27血液透析机，尼普洛三醋酸纤维膜SU-130G透析器，碳酸氢盐透析液，钙离子浓度为1.5mmol/L，透析液流量为500ml/min。给予常规血液透析，每次4h，每周3次，采用动静脉内瘘穿刺建立血液透析通路，采用普通肝素抗凝。观察组：在此基础上每周行HD+HP治疗1次，共8周，具体方法：用灌流器专用连接管将丽珠HA-130型树脂灌流器串联于血液透析器前，灌流开始流量从100ml/min 逐渐增加至180～200 ml/min，血流速度不宜过快，以提高树脂吸附率。联合治疗2h为宜，2h后吸附剂表面已接近饱和，清除率明显降低，且吸附物质开始解吸附，重新进入血液。用空气回血至透析器前勿用生理盐水，避免吸附的毒素重新释放入血液。取下灌流器后继续单纯行血液透析2h，调整血流量为250 ml/min。治疗中密切观察生命体征的变化，动脉压、静脉压的变化，动静脉壶的张力及血液的颜色变化。
1.4观察指标治疗前后6个月，观察患者自身骨痛、关节疼痛、皮肤瘙痒、肌无力情况，并测定患者的血钙、血磷、血iPTH情况。
1.5疗效评价标准显效：患者骨痛、关节痛、皮肤瘙痒症状基本消失和明显改善，而且睡眠和饮食得到明显改善。有效：以上临床症状有所改善。无效：以上症状元改善。
1.6统计学方法 用统计学软件SPSS13.0对两组数据采用t检验进行显著性差异分析。
2结果
2.1临床疗效 治疗组：显效20例，有效6例，无效5例（有两例出现骨病、肌无力、骨骼畸形明显，其中有2例甚至出现肢端缺血、溃烂、坏死。），总有效率为83.87%；观察组：显效22例，有效8例，无效1例，总有效率为96.77%。两组临床疗效比较，差异有显著性（P<0.05）。
2.2两组治疗前后各生化指标比较，见表1。
两组在治疗过程中均无明显不适，睡眠改善，食欲增加，生活质量提高，有效率优于治疗组，差异有显著性（P<0.05）。临床生化指标比较：HD+HP组治疗前后β2-微球蛋白、甲状旁腺素、血钙、血磷均有统计学差异（P<0.05），与HD组治疗后比较β2-微球蛋白、甲状旁腺素、血钙、血磷均有统计学差异（P<0.05）。
3护理
3.1治疗前护理
两组治疗前后各生化指标比较
组别 例数（n）PTH（pg/ml）血钙（mmol/l） 血磷（mmol/L）
治疗前
治疗组31725.66±275.321.96±0.353.51±0.76
观察组31 736.82±228.501.95±0.36 3.52±0.75
治疗后
治疗组31693.21±173.211.99±0.37
观察组31 281.50±112.152.11±0.343.44±0.72
3.1.1心理护理 治疗前评估患者全身状况、血管条件及有无出血倾向。患者开始行HD+HP治疗时多存在恐惧心理，应充分做好治疗前宣教工作，介绍疾病及治疗相关知识，做好心理护理，消除患者恐惧心理，使其配合治疗。
3.1.2治疗中护理 治疗中严密观察病情，密切监测生命体征的变化，细心观察血流量、动脉压、静脉压的变化，灌流器是否凝血，监测气泡报警时多见于除泡器内凝血，静脉压出现低压报警，多见于灌流器内凝血，静脉压出现高压报警滤网堵塞或回血段血路管受压、扭曲[2]。动脉压出现高压报警常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量。
血液灌流器中的树脂吸附剂具有多孔、高体表面积、吸附量大、吸附速率快、机械强度高等特点，对中大分子毒素、内毒素、炎症介质、过敏毒素及PTH等具有较强的吸附能力。HD+HP充分利用了弥散、对流、吸附的机制，将尿毒症各种毒素清除得更彻底（尤其是中大分子毒素），因此能有效地治疗肾性骨病，减少维持性血液透析病人并发症的发生。
参考文献：
[1]梅长林.实用透析手册[M].2版.北京：人民衛生出版社，2008：12.
持续血液净化治疗 篇11
1 血液净化
是指把患者血液引出体外并通过净化装置去除其中致病物质, 以达到治疗目的的过程。当初主要是治疗尿毒症, 但很快扩展到其他领域, 血液净化技术近十年来发展较快, 尤其是连续性血液净化 (CBP) 的广泛应用, 使危重症患者抢救的成功率大大提高。重症感染时机体处于免疫失调状态, 血液净化可通过"削峰调谷机制 (peak concentration hypothesis) "修复受损的免疫功能[2], 为治疗MODS带来希望。
1.1 血液净化作用机制
血液净化是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。通过弥散、对流、吸附和灌流作用调节体内稳定状态[3]。溶质依浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧运动的过程称为弥散, 可以清除小分子物质;在外力作用下溶质、溶剂或整个溶液传质过程为对流, 可清除相对大分子物质;许多材料表面带不同基团, 在正负电荷的作用下物质可被材料表面所吸附, 以清除内毒素;灌流是血液借助体外循环, 引入装有固态吸附剂的容器中, 以清除某些外源性或内源性的毒物。血液净化通过修复受损的免疫功能, 纠正酸碱和水、电解质紊乱, 重建机体内稳定状态[4]。血液净化技术包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、连续性肾脏替代治疗、腹膜透析等, 对于MODS患者, 选择何种血液净化方式, 尤为重要。
1.2 间断血液净化
指非连续性清除水分和溶质的治疗方式。方法简便快捷, 工作量小, 对患者的生活及其他治疗影响小, 但清除欠充分。
1.2.1血液透析 (HD)
设备简单, 但净化不够充分, 较少单独使用。
1.2.2血液滤过 (HF)
是通过模仿肾单位滤过重吸收原理设计的, 当血液通过滤过器时, 以对流方式清除潴留于血中过多的水分和溶质, 适用于心血管功能不稳定的患者。
1.2.3血液透析滤过 (HDF)
综合HD和HF的优点, 通过弥散和对流, 高效清除小分子及中分子物质。
1.2.4血液灌流
利用体外循环灌流器的吸附作用清除体内毒素及代谢产物, 但单独使用时对MODS效果欠佳。
1.2.5血浆置换
将患者的异常血浆非选择性地分离后弃去, 然后将血浆的有形成分以及所补充的平衡液和白蛋白输回体内, 以清除大分子物质, 治疗费用较高, 可能传染病毒性疾病 (如肝炎) 。
1.3 连续性血液净化 (CBP)
指连续清除水分和溶质的治疗方式。
1.3.1 连续性动-静脉血液滤过 (CAVH)
利用人体动静脉间压力差作为体外循环的动力, 通过超滤作用清除水分, 以对流原理清除溶质。
1.3.2 连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH)
原理同CAVH, 不同点是应用泵作为动力。
1.3.3 连续性动-静脉血液透析或静脉-静脉血液透析 (CAVHD/CVVHD)
能清除更多小分子物质, 平衡液量减少, 无需补充置换液。
1.3.4 连续性动-静脉血液透析滤过或静脉-静脉血液透析 (CAVHD/CVVHD)
在CVVH基上发展起来, 以弥补对氮质清除不足的缺陷。
1.3.5 连续性肾脏替代治疗 (CRRT)
适用于氮质血症不严重的患者。滤器和管路可重复使用, 适合我国国情。
1.3.6 连续性高流量透析 (CHFD)
包括连续性血液透析和一个透析液容量控制系统, 该系统既可控制超滤又可保证对流。
1.3.7 连续性动-静脉高流量血液透析 (CAVHFD)
是对流与弥散最优化的结合。增加对流清除溶质, 弥补中分子物质清除不足, 临床效果更好。但价格昂贵, 难以在临床中广泛使用。
1.3.8 高容量血液滤过 (HVHF)
指持续进行CVVH, 置换液大于或等于50L/d。对MODS有较好的疗效。
1.3.9 连续性血浆吸附滤过 (CPFA)
应用血浆吸附滤过器连续分离血浆, 滤过的血浆进入含炭或树脂吸附装置, 净化后再返回体内。可选择性去除炎性介质、细胞因子、内毒素和活化的补体。
1.3.1 0 在线高通量血液透析滤过
采用高通量合成膜和超净透析液, 清除滤及范围显著高于HVHF, 是目前最有效的血液净化模式[5]。
1.3.1 1 腹膜透析
利用腹膜的半透膜特性, 在腹膜两侧建立血液和透析液的交换通路, 从而净化血液, 操作简便, 无需复杂的设备, 能较好的清除中分子物质, 但有可能出现腹膜炎。
2 血液净化治疗MODS的时机和指征
机体炎症反应失控是重症感染和MODS发生发展的根本机制, 但目前的治疗主要集中在器官功能支持和清创、引流、抗生素应用方面, 对其病理生理过程中的最大威胁-失控炎症反应重视不够, 而痛失治疗最佳时机。由于血液净化能够清除血液中的炎症介质和毒素等, 已成为治疗重症感染和MODS的新方法和理念。用于有威胁生命的指征如:尿毒症、高血钾、严重酸中毒、溶质水平过高及其他水电解质和酸碱平衡失调等。
3 血液净化的特点
(1) 有良好的安全性和耐受性, 可较好地维持血液动力学的稳定, 适用于低血压和心功能不稳定的患者[6]; (2) 能迅速稳定地纠正水、电解质、及酸碱失衡; (3) 能清除炎性介质和内毒素, 使氮质血症控制在稳定水平[7]; (4) 为营养支持准备了空间, 可迅速缓解负氮平衡状态[8]; (5) 改善组织氧代谢[9], 减轻间质水肿, 改善微循环; (6) 需使用抗凝剂, 费用较高。
4 血液净化的抗凝方式
根据患者出血倾向的大小, 依次选用以下方式:常规肝素抗凝法、小剂量肝素法、枸橼酸抗凝法、无肝素法。抗凝技术方面的特点: (1) 局部肝素法技术繁琐, 且有反跳现象已基本摒弃; (2) 低分子量肝素出血倾向相对小, 但仍有出血危险; (3) 枸橼酸抗凝法出血风险小, 滤器寿命长, 值得推荐; (4) 组合技术:如肝素预先结合枸橼酸抗凝法, 小剂量枸橼酸抗凝法结合生理盐水定期冲洗等。
5 血液净化在MODS中的应用
研究证实, 血液净化可清除多种炎性介质[白细胞介素1 (IL-1) 、IL-6、IL-8, 肿瘤坏死因子α (TNF-α) 等], 终止细胞因子的瀑布反应, 延缓这些炎性因子导致的脏器功能损害。陶晓根等[10]为19例脓毒症患者使用CBP治疗后, APACHEⅡ评分显著下降。熊建琼等[11]采用CVVH治疗MODS患者16例, 结果血尿素氮 (BUN) 、肌酐明显降低, 血浆TNF-α、IL-1、IL-8水平显著下降。宋玉果[12]用HVHF与CVVH对炎性介质清除的差异比较, 结果HVHF效果非常明显。关于MODS开始进行血液净化的时机, 普遍认为早期治疗效果比晚期显著。多器官功能不全可能包括或不包括肾脏, 决定血液净化治疗不能仅以肾功能指标作为标准, 只要有1个重要器官 (如心、肾、肝或肺) 衰竭甚至在衰竭的早期就可以进行血液净化治疗, 即预防性治疗[13]。孟新科[14]等报道, 当APACHEⅡ评分小于15分时, 血液净化治疗对MODS患者的预后影响不大, 但可明显缩短住院时间;15~25分时, 正值机体全身炎性反应和抗炎反应高峰, 可以产生最佳的"效价比", 提高患者成活率。
6 血液净化的疗效评价
目前临床经验尚不能期望以成活率评价血液净化的疗效, 临床应用的疗效可能表现在以下方面[15]: (1) 调整体液负荷, 维持心血管功能稳定, 为重症感染患者的静脉内营养支持、抗生素应用等提供了容量条件; (2) 溶质清除和纠正酸碱及电解质紊乱, 维持内环境的稳定; (3) 改善组织水肿和呼吸功能, 使血管外肺水肿明显减轻, 动脉氧和肺顺应性明显改善; (4) 改善血流动力学紊乱, 降低血管活性药物的用量, 逆转高动力和高代谢状态。
7 目前存在的问题
目前临床对血液净化的最佳时机、应用时限和治疗剂量尚无明确标准, 炎性介质的代谢动力学尚不十分清楚, 高通量透析是否真的具有优势仍缺乏循证医学证据, 临床上有关血液滤过诸多益处的报道, 都是非对照及回顾性的, 相关研究结果和结论也存在差异[16]。另外, 对不同生物膜效能、价值及不良反应的评估, 最佳联合方式的选择也无公认的结论, 确切机制尚未得到充分阐明。
8 展望