连续性血液净化治疗（共11篇）
连续性血液净化治疗 篇1
对比剂已广泛应用于增强CT扫描、冠状动脉造影等临床诊疗中, 成为临床医师常见的重要诊疗工具之一, 然而对比剂相关性肾病却是一个不可回避的问题.对比剂肾病 (contrast induced nephropathy, CIN) 是指血管内使用碘对比剂后2～3d引起的不能以其他原因解释的急性肾功能损害, 以血清肌酐比造影前升高25%～50%或Scr增加44.2μmol/L作为诊断标准。面前CIN已成为医源性急性肾衰竭的第三位原因。发生对比剂肾病的危险因素有原有的肾功能不全、糖尿病、年龄、脱水状态、心力衰竭和肾毒性药物应用等[1]。胶州市人民医院对有发生CIN高危风险的患者进行早期连续性血液滤过, 效果良好, 现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料与方法
将胶州市人民医院2003年10月至2010年10月使用对比剂 (碘普罗胺) 行造影后 (CT、IVP、冠状动脉造影) 40例患者进行分析。入选标准年龄65岁以上, 有冠心病、高血压、糖尿病病史, 肝、肾功能正常, 治疗前内生肌酐清除率 (Ccr) 在60～90m L/min。将40例患者分随机分为两组, 每组20例。两组之间一般情况均衡可比。对照组给予常规水化治疗, 治疗组除常规水化治疗外于造影后立即给予8h连续性血液滤过。治疗后比较两组患者造影后的肾功能的变化。
1.2 结果
与对照组相比治疗组治疗后血肌酐较低, Ccr升高。对有发生CIN高风险的患者, 术后及时进行连续性血液滤过可以有保护肾功能, 降低CIN的发生, 见表1。
△与对照组比较P<0.05, 差异有统计学意义
2 护理
2.1 治疗前评估
术前严格评估患者是否有发生CIN的高危因素。本研究将年龄65岁以上, 有冠心病、高血压、糖尿病病史、Ccr在60～90mL/min即CKD2期的患者作为高危人群进行护理治疗观察。
2.2 术前给予常规水化治疗[2]
根据患者的心功能情况, 于术前4h至术后24h补液, 连续性血液滤过期间不进行额外补液。鼓励患者多饮水, 多排尿, 以加速对比剂排泄。
2.3 密切观察病情变化
密切观察患者的血压、心率、心律、尿量变化。CIN主要发生于接受对比剂诊治的2～3d内, 故术后48h内应加强巡视病房, 密切观察患者是否有尿量减少, 眼睑及双下肢凹陷性水肿, 乏力等症状。及时复查肾功。术后行连续性血液滤过的患者, 护士应严格准确记录出入量, 为医师选择超滤量提供可靠依据。
2.4 饮食护理及宣教
术前加强护理宣教, 使患者减轻顾虑, 有良好的心态配合诊治。根据患者的基础疾病及肾功水平适当调整术后的饮食。术后48h内以高热量, 高纤维素流质或半流质为主。糖尿病患者仍要严格糖尿病饮食。尽量避免高蛋白饮食, 以避免影响对比剂的排泄[3]。
2.5 连续性血液滤过的检测
常规建立血管通路、据患者凝血常规选择抗凝剂、严格无菌操作。治疗中密切观察患者生命体征、跨膜压、静脉压、动脉压及超滤率等参数变化。注意观察滤器颜色, 防止滤器堵塞。患者如有不适感及时报告医师。
3 讨论
对比剂肾病的发病机制目前尚未完全明确, 目前认为可能的原因有以下几点[4]: (1) 肾脏特别是髓质血流缺血、缺氧所致的损害。注射对比剂可使肾血管迅速舒张, 继之出现血管收缩。从而使肾血流阻力增加, 肾血流量、肾小球滤过率下降。 (2) 多种血管活性物质的释放、氧化应激及灌注障碍。 (3) 对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒及对球-管反射的影响。连续性血液滤过对有发生CIN高危因素的患者有较好的预防和治疗作用, 原因如下[5]: (1) 直接清除对比剂, 减轻肾脏损伤。 (2) 血流动力学稳定, 避免了一般血液透析可能因为血容量不足而加重肾脏缺血。 (3) 清除过多的水分及多种毒性代谢产物。 (4) 可以清除多种炎性介质。 (5) 可以根据需要补充大量置换液并调整超滤率, 因此液体量比常规水化更多, 且无发生容量负荷过重的风险。随着医疗诊治水平的不断提高, 临床对比剂将有更广泛的应用, 作为护理人员应当加强学习CIN的相关知识。对有发生CIN高风险的患者加强护理, 治疗前加强宣教, 在行连续性血液滤过期间, 注意观察病情, 各种参数变化, 并加强饮食及心理护理, 保护肾功能降低CIN的发生。
参考文献
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[3]Briguori C, Airoldi F, Morici N, et al.New pharmacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathy[J].Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) :49-58.
[4]何朝生, 梁馨苓, 史伟, 等.血液透析滤过预防造影剂肾病的临床观察[J].中国血液净化, 2004, 3 (1) :21-23.
[5]H rl WH.Contrast induced nephropathy[J].Wien Klin Wochenschr, 2009, 121 (1/2) :15-32.
连续性血液净化治疗 篇2
尊敬的院领导：
根据卫生部下发的《医疗机构血液透析室管理规范》中，对血液透析室的医疗质量管理的控制工作，持续改进医疗质量，血液透析治疗流程的监控，严格的接诊制度，实行患者实名制管理以及血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理的要求，以及通过先进的信息化管理使我院血液透析中心的各项工作实现更加完善。特提出以下申请：
一、我院血液净化治疗中心目前现状
1.血液净化治疗中心（以下简称中心）工作以原始手工作业方式，各环节信息无法实现统一记录、存档，且存档信息查看费时费力，工作效率低下
2.存在信息记录不及时、不完整，具有随意性、可篡改性、不真实性等弊端 3.未实施计算机管理，无法建立与推行电子信息化管理制度 4.采取纸质交接单进行无菌物品的交接易造成交叉污染 5.无法实现统计分析，无法精准掌控医护人员的工作量，很难准确的实行绩效考核管理
6.无法为医院核算部门提供成本核算依据。
二、信息系统建设必要性
1.提高病人的就医安全性
2.增强各项数据记录的准确性，有效预防和减少临床的差错 3.优化工作流程，提高医护工作效率和服务质量 4.实现医护人员之间在临床的实时信息共享 5.加强中心对临床医疗过程的监控和管理
6.把我院的血液透析中心打造成全国的一流品牌，为医院更好的做出贡献
基于以上原因和必要性，中心需要一套信息管理系统和覆盖病区及血液净化中心的无线网络，建设数字化管理快速发展的必要手段和途径，通过临床工作的电子化信息进程，可以显著提高医护人员的工作时效和服务水平，有效减少临床差错的发生，增强病人的满意度，从而提升中心的核心竞争力。
特此提出申请，望批准！
申请部门：血液净化中心
申请人：
连续性血液净化治疗 篇3
【关键词】crrt 危重患儿 护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01344-01
连续性肾脏替代疗法（crrt）是以缓慢的血流速度和透析液流速通过弥散、对流、吸附原理进行血液净化治疗方法的统称。Crrt作为一种连续性血液净化新技术，近年来成为了危重症领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，其应用已从最初治疗肾衰扩展到各种临床常见危重病的救治[1]。我icu应用先进的监护技术，对患儿进行严密的监护、细致动态的观察、准确迅速地判断和及时有效的处理，明显提高了透析效果和危重患儿的治愈。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 我科室2012年1月—2013年12月共进行连续性肾脏替代治疗患儿28例，共进行53次治疗。年龄最小为1岁，最大为9岁8月，男19例，女孩9例。其中脓毒症13例，多脏器功能衰竭6例，各种原因中毒5例，心肺复苏术后4例。
1.2 方法
1.2.1 血管通路。采用股静脉或颈静脉留置8f-12f双腔静脉导管。
1.2.2 净化装置。采用prismaflex机器，以及和其相适应的滤器和管路。
1.2.3 置换液。均采用市场上销售的血液滤过置换液。
1.2.4 抗凝方法。采用普通肝素抗凝，根据每个患儿的凝血状况调整肝素的剂量。对于凝血明显异常的患儿采用鱼精蛋白中和肝素。
1.2.5 治疗模式。53次治疗全部采用CVVHDF模式进行治疗。
2 护理
2.1 基础护理
2.1.1 严密观察患儿的病情，掌握病情的动态变化，持续监测生命体征及意识、瞳孔、尿量、末梢循环和电解质生化情况
2.1.2 严密观察患儿有无出血征兆，穿刺处有无出血或渗血及滤器的凝血情况。
2.1.3 治疗期间给予患儿适当约束，各种护理操作时管路不受压，扭曲、折叠，体外管路通畅，保证治疗顺利进行。
2.1.4 定时翻身，必要时清理呼吸道，防止压疮和坠积性肺炎的发生。
2.2 CRRT的护理
2.2.1 管路、滤器的正确安装及预充 按照操作系统要求逐步完成安装管道及滤器，检查无误后开始预充。预充时排净滤器和管路中的空气，特别是管路拐弯处。预充液一般为肝素生理盐水，根据患儿的情况遵医嘱使用血液制品预充。
2.2.2 治疗过程中的护理
（1）体外引血时，血泵速度一定要慢，当血液由动脉端到达静脉端后根据患儿的情况调整血泵至理想状态。
（2）治疗过程中，监测动脉压、静脉压、跨膜压。血流不足时，动脉压降低，透析器内有凝血或血栓形成时，动脉压升高，血流不足，以及静脉血回流针头脱落时，静脉压下降，血路回流管扭曲堵塞或回流针头发生堵塞时，静脉压升高[2]。可以调整双腔导管的位置，调整患儿肢体的位置，或用生理盐水冲洗双腔导管。跨膜压升高，提示滤器凝血或滤过膜阻塞，可用生理盐水冲洗或调整肝素用量。
2.2.3 报警的观察与护理 报警分黄灯、红灯报警，护士每小时观察病记录，黄灯报警提示仪器自检、换袋等，血泵仍在转动，护士需及时 更换液袋，仪器自检状态不需要处理，机器在1-6分钟完成自检；红灯报警提示血泵停止转动，管道内的血液停止而凝血，须迅速排除原因，以免停止治疗，绿灯亮则表示仪器运转正常[3]。
2.2.4 静脉置管的护理 建立和维护一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件，crrt通常选用颈静脉或股静脉置管，每天给予更换穿刺部位换药，观察穿刺周围有无红肿、出血，分泌物及导管的固定情况。治疗结束后给予肝素液正压封管。
3 小结
crrt治疗过程对护理要求较高，护士在完成crrt治疗中起着主导作用，技术熟练，经过专业正规培训的护士是顺利完成治疗的重要保证[4]。护理人员应熟练掌握专科技能，对患儿进行专业细致的护理，准确地记录，及时发现、处理技术故障及护理问题，保证crrt顺利进行，预防并发症的发生。定时总结治疗过程中现存的护理问题，利用品管圈活动，提高护士解决问题的能力，提高工作效率，为患儿提供更加优质的护理。
参考文献：
[1]季大玺.连续性血液净化在危重病中应用及研究热点[J].中国血液净化.2003，2（3）：117-120.
[2]沈颖，易著文. 儿科血液净化[M]. 1. 北京：清华大学出版社，2012 ：58.
[3]张美琪，王黎梅. 连续性血液净化在危重患者治疗中的监护[J]. 护理与康复，2007，6（2）：108-109.
连续性血液净化治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取本院2013年12月‐2015年2月收治的重症胰腺炎患者80例,按照随机数字表法分为实验组和对照组,每组患者各40例。实验组患者,男28例,女12例;年龄25~70岁,中位年龄49.2岁;平均病程(2.3±1.2)d。对照组患者,男26例,女14例;年龄23~68岁,中位年龄50.6岁;平均病程(2.4±1.1)d。所有患者均符合中华医学会规定的重症急性胰腺炎诊断标准,两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组进行综合治疗,具体方法如下:禁食,插入鼻导管,进行持续胃肠减压,防呕吐和误吸;补充体液,防止患者出现休克;抗生素应用防止感染;给予抑制胰腺分泌药物治疗;早期采用肠外营养等;若患者出现呼吸困难可辅助吸氧,严重者可进行机械通气。实验组患者在对照组治疗的基础上进行连续性血液净化治疗(continuous blood purification,CBP),又名连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT),是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式;CBP机管道用盐水预冲好,将患者的自由动脉端引出来,经过滤器,在滤器的前面或后面一边输入置换液体,一边由废液管等量排除含有毒素的废液和体内额外的水分,再把透析处理干净的血液输送回患者体内;12~24 h/次,每天或隔天治疗1次,根据患者情况治疗1~4次。
1.3 观察指标
治疗3 d后,抽取清晨空腹静脉血进行全自动生化检查,观察两组患者的各生化指标和动脉血气分析;生化指标包括血清总胆红素(total bilirubin,TB)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、淀粉酶(amylase,AMS)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,APS)及谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT);动脉血气分析主要查看酸中毒[p H和碳酸氢根(HCO3-)]和低血氧症(动脉血氧分压)情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学处理,平均病程和结果中的计量资料以均数±标注差(±s)表示,计量资料组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者各生化指标情况比较
治疗3 d后,实验组患者TB、CRP、AMS、SCr、APS和ALT等生化指标明显优于对照组患者,两组患者治疗3 d后TB、CRP、AMS、SCr、APS和ALT等生化指标比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 两组患者动脉血气分析情况比较
治疗3 d后,实验组患者酸中毒和低血氧症改善情况明显优于对照组患者,两组患者治疗3 d后酸中毒和低血氧症比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
3 讨论
正常情况下,胰液一般以无活性胰酶原形式存在于胰腺中,一旦机体发生急性胰腺炎,周围组织迅速发生病变,破坏人体机能。急性胰腺炎临床表现主要为胰腺出现水肿、出血及坏死,常见的病因有:①胆道系统疾病(如胆结石、寄生虫、水肿、痉挛使壶腹部发生梗阻或胆汁反流进入胰腺激活胰腺原);②饮食习惯不合理,暴饮暴食,经常酗酒等,促进胰液分泌旺盛,使胰管引流不畅,导致胰腺泡破裂;③胃、胆道疾病进行手术挤压到胰腺或胰胆管压力过高;④感染、传染病并发胰腺炎、高血脂或高血钙使毛细血管扩张,损害血管壁,引发胰腺炎的出现。临床常表现症状如下:休克,具体表征为苍白、血压下降以及冷汗等;腹痛,尤其是中上腹部,向腰背部带状放射;恶心、呕吐,吐后腹痛并未缓解;发热症状,中度发热,持续时间在3~5天;水电解质紊乱及酸碱失衡等症状[2]。临床治疗胰腺炎的首选方案一般为纠正酸碱平衡、补液以及防止休克,但以上治疗方法临床效果恢复较慢,随着人类不断创新引用连续性血液净化治疗,目前效果良好。
连续血液净化治疗可以及时清除体内炎症因子,排除体内多余水分,过滤血液内毒素,调整机体的免疫系统。在本文研究结果中发现,实验组患者生化指标好转明显,酸中毒和动脉血氧分压得到恢复,治疗效果好[3]。使用该方法的优点有:①血流动力学比较稳定,自己的血液经过过滤后再输送体内,防止发生免疫反应[4];②可不断清除血液循环中的毒素和有害物质;③按照所需可及时提供营养或进行药物治疗,作用迅速,吸收快;④可以持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢[5];⑤清除率高,血液中小分子毒素和代谢产物也可以很好的被过滤。夏璐[6]等在研究中认为连续性血液净化对重症急性胰腺炎患者血清肾素-血管紧张素-醛固酮(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)系统指标及炎性指标的影响较为明显,本文研究中针对生化指标和动脉血气进行分析,并未对其血清RAAS系统指标及炎性指标进行测量和分析,无法对此下定论,但夏璐等的研究为笔者提供了新的研究点,可另作病例研究,总结其中的关联性。
综上所述,连续性血液净化治疗重症胰腺炎,能有效缓解患者症状,作用迅速,血流动力学稳定,效果好,值得推广。
参考文献
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连续性血液净化治疗 篇5
【摘要】目的 探讨临床上采用连续性血液净化抢救 多脏器功能衰竭患者的实际效果。方法针对我院从2013年4月到2014年4月收治的30例多脏器功能衰竭患者作为研究对象，将其在抢救前后的各项临床指标进行回顾性分析。结果 和抢救之前比较，30例患者治疗后在炎性介质、APACHE评分、血气分析、电解质、肝肾功能评估、血流动力学等数据上，具有明显优势，差异具有统计学意义（P<0.05）。30例患者中，死亡例9（30%），存活例21（70%）。结论 在临床多脏器功能衰竭患者的抢救中，采取连续性血液净化能够显著提高患者的生存质量和治疗效果，调节其体内环境稳定，有效清除毒素，为后续治疗创造良好的条件，值得在临床上广泛推广。
【关键词】血液净化；功能衰竭；多脏器
【中图分类号】R365.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0168-01
前言：多脏器功能性衰竭（MOF）是临床上患者因受到诸如严重感染、损伤、手术、外伤或者严重疾病的情况下，诱发两个以上重要器官功能性衰竭的严重病症，该病症的诱发机制复杂，病因繁多，并且致死率极高[1]。目前临床上主要采取连续血液净化的技术来清除血液循环中由于脏器衰竭所释放出来的炎症因子，改善内环境的稳定，促进血流动力学的正常化，是抢救MOF患者最为重要的技术之一[2]，本文针对我院从2013年4月到2014年4月收治的30例多脏器功能衰竭患者作为研究对象，现将研究结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般性资料
针对我院从2013年4月到2014年4月收治的30例多脏器功能衰竭患者作为研究对象，其中男性患者19人，女性患者11人，患者年龄为28-74岁，平均年龄为（44.6±2.4）岁。所有患者经过诊断均符合MOF的诊断标准，并排除活动性出血、具出血倾向、哺乳期、妊娠期、48小时内使用过抗凝药物和免疫功能低下患者。其中多脏器衰竭诱发的病因中，外科大手术有6人，败血症2人，烧伤6人，糖尿病肾病3人，心肺复苏术6人，肾脏移植3人，急性坏死性胰腺炎4人。经过急性生理学和慢性健康状况评分进行评估，患者总体评分为23-36分，平均为（32.4±2.6）分。
1.2 抢救方法
患者进入抢救室后，马上为其建立全面的生命体征监测系统，包括平均动脉压、维持血压和中心静脉压等。同时积极展开液体复苏、抗感染和呼吸机辅助呼吸等对症治疗措施，在多脏器功能衰竭发生之后的3小时之内，采取连续性血液净化对其进行抢救。开放静脉通道，每天更换一次滤器，每星期4-5次，每次8-12小时。再根据患者的具体血钾情况，在稀释之后输入置换液中，管路和滤管预先采用肝素盐水进行预冲洗，抗凝剂选用低分子肝素，第一次用量为3000U，之后再根据情况增加每小时300-500U。如果患者病情严重，不采用抗凝剂[3]。
1.3 观察指标
将其在抢救前后的各项临床治疗数据进行回顾性分析。和患者抢救之前在炎性介质、APACHE评分、血气分析、电解质、肝肾功能评估、血流动力学等数据的比较。
1.4 统计学方法
采取SPSS 19.0软件数据包对于收集的数据进行统计学分析和比较，计量性资料采取均数加减标准差的形式表示，组间比较采取t检验，计数性资料采取X2检验。当P<0.05时，可以认为差异具有统计学意义。
2.结果
从表1中可以看出，治疗前后，患者在血流动力学的各项参数指标的比较上差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
表1：患者在治疗前后血流动力学指标比较（ X±s）
时间CI[L/（min.m2）]CVP（cm H2O）MAP（mm Hg）HR （次/分）治疗前2.21±0.4324.21±4.4268.37±2.15132.52±12.54治疗后3.07±0.667.43±2.6591.56±9.7686.37±6.43t6.7610.238.6711.34P<0.05<0.05<0.05<0.05 从表2 中可以看出，治疗前后患者在各项生化指标的比较上，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），在APACHE的评分比较上，治疗前后的差异也非常显著（P<0.05）。
表2：患者在治疗前后各项生化指标比较（ X±s）
时间BUN（μmol/L）IL-6（μmol/L）HCO3（μmol/L）APACHE治疗前21.34±3.1838.37±4.6815.49±1.2731.23±3.9治疗后11.09±0.2332.45±4.9726.38±1.3911.53±2.8t6.5410.346.366.17P<0.05<0.05<0.05<0.0530例患者经过及时的抢救之后，存活21人，占比70.0%；死亡9人，占比30%。从死亡原因上分析，手术并发症死亡3例，呼吸衰竭2例，心脏骤停2例，严重感染2例。存活患者持续性采取透析进行治疗，直到各项生化指标均恢复到正常范围后停止。
3.讨论
在MOF患者的抢救上，采取连续性血液净化的措施进行干预，能够有效清除患者血液中存在的各种炎症因子和大分子溶质，有效控制了氮质血症的发生，并将血液中多余的水分析出[4]。从而确保患者血流动力学的稳定，充分发挥血浆充盈的作用，改善血容量。本文的研究结果显示，治疗前后，患者在血流动力学的各项参数指标的比较上差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。治疗前后患者在各项生化指标的比较上，差异显著，局域统计学意义（P<0.05），APACHE的评分比较上，治疗前后的差异也非常显著（P<0.05）。说明了连续性血液净化措施的及时性和有效性。从治疗结果上看，0例患者经过及时的抢救之后，存活21人，占比70.0%；死亡9人，占比30%。其中從死亡原因上分析，手术并发症死亡3例，呼吸衰竭2例，心脏骤停2例，严重感染2例。存活患者持续性采取透析进行治疗，直到各项生化指标均恢复到正常范围后停止。说明了连续性血液净化措施能够减轻患者体内的容量负荷，有助于营养支持的治疗得到充分的体现。改善局部微循环、提高组织相容性，稳定学血管状态有着正面的作用[5]。
综上所述，在临床多脏器功能衰竭的患者抢救上，采取连续性血液净化能够显著提高患者的生存质量和治疗效果，调节其体内环境稳定，有效清除毒素，为后续治疗创造良好的条件，值得在临床上广泛推广。
参考文献
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连续性血液净化治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料:选取2013年12月至2015年10月我院收治的156例行CBP治疗患者作为观察目标, 其中男78例, 女77例, 患者年龄21~84岁, 平均年龄 (56.3±8.5) 岁;其中急性重症胰腺炎35例, 急性重症肾衰竭58例, 药物性心力衰竭13例, 感染性休克30例, 多器官功能障碍综合征20例。按照抽签法分为对照组 (n=78) 和试验组 (n=78) , 2组患者的自然资料进行比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法:对照组予以常规护理, 即给予患者基础临床护理干预。试验组予以协同护理, 具体内容如下:①明确具体工作项目和职责:由血液净化中心和ICU共同执行协同护理工作, 制定详尽的工作职责和目标, 明确相关工作计划, 做好向上级医院有关部门备案的工作, 准确划分职责, 以免导致矛盾。协同护理期间要定期交流相关问题, 制定改进和完善策略。②做好护理前基础准备:由血液净化中心负责人对ICU护理人员进行CBP相关知识的培训指导, 使其明确CBP基本治疗原理以及各参数要点、报警处理等内容。此外, 由血液净化中心的医护人员还要负责对ICU医护人员的一对一针对性指导, 帮助其了解操作过程中的要点和注意事项, 提高ICU人员的操作能力, 掌握CBP机械操作的原理;治疗前, 向患者及其家属耐心讲解此种治疗方案的目的和临床治疗效果, 尽量消除其焦虑、恐惧情绪, 提高其治疗依从性。③就相关问题定时加以处理:实施CBP治疗时, 护理人员首先要为患者创建体外循环, 并遵照医师指示支配好置换液, 对血氧指标加强监护, 间隔2 h进行1次病房巡视, 在接到患者及其家属的求助信号时, 要及时到病房进行查看并向医师报告, 以采取针对性治疗措施。④做好交接班工作:协同护理工作期间, 护理人员必须完善彼此之间的交接班工作, 保证治疗期间不间断的进行护理干预, 使患者及其家属可以享受到更加全面、优质的护理。此外, 针对ICU护理人员提出的相关问题, 血液净化中心的工作人员必须及时作出解答, 结束治疗前要进行临床体征、置换液量、治疗模式等护理交接。两个部门必须保持随时可以联系的状态, 以便血液净化中心可以随时提供专业化的护理意见给ICU护理人员, 解答其疑惑, 缓解其工作压力。
1.3 统计学处理:使用统计学软件处理器SPSS20.0统计处理有关数据, 采用百分率 (%) 表示并发症发生率, 应用χ2检验组间对比, 如果P<0.05, 则充分表明组间差异存在统计学意义。
2 结果
试验组78例患者中, 发热2例 (2.6%) , 心力衰竭1例 (1.3%) , 无肌肉痉挛、内瘘者, 并发症发生率为3.8%;对照组78例患者中, 肌肉痉挛3例, 发热6例, 内瘘2例, 心力衰竭3例, 并发症法发生率为14.1%, 两组并发症发生率进行比较, 差异存在统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
针对多器官功能衰竭或者慢性肾功能衰竭患者而言, 临床普遍采用连续性血液净化的方式进行治疗, 其临床应用效果另人满意, 特别是对重症患者的临床治疗, 具有不可替代的关键性作用[3]。在实际的血液净化治疗过程中, ICU护理人员以及血液净化中心的护理人员都具有各自的重要性。应用协同护理的主要优势在于:其一, 协同护理模式要求ICU护理人员与血液净化中心护理人员共同参与临床治疗和护理工作, 可充分发挥两个部门的专业护理知识和技术的优势, 提高临床治疗效率和护理效果。其二, 即使在ICU护理人员工作繁忙的情况下, 依然可以保证连续性血液净化治疗的安全有效进行, 促进了护理资源的合理利用, 提升了临床护理水平[4,5]。
除上述优势之外, 协同护理模式实施过程中, 发现ICU医护人员对连续性血液净化相关知识及工作环境了解程度有限, 即使面对简单的机械故障也不能很好的解决, 而通过血液净化中心护理人员的培训与指导, 增强了ICU护理人员的专业技能和操作水平。因为连续性血液净化治疗对临床护理工作提出了很高的要求, 护理人员必须在充分掌握节操作技能的前提下, 具备高度的责任感和责任意识, 通过亲情化服务和显著的护理手段帮助患者更好的完成血液净化治疗, 提高临床治疗效果, 减少并发症发生率。另外, ICU护理人员以及血液净化中心护理人员的共同配合, 在提高连续性血液净化治疗临床效率的同时也在很大程度上提高了患者及其家属的满意度[6]。
由本组研究结果可知, 实施协同护理模式的试验组, 其并发症发生率3.8%明显低于对照组并发症发生率14.1%, 组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。这与高美玲等在协同护理模式在尿毒症患者血液透析期效果观察一文中得到的研究结论基本一致[7,8,9,10,11,12,13]。综合上述分析, 连续性血液净化治疗中应用协同护理, 可显著降低并发症发生率, 提高治疗效果, 值得临床借鉴和推广。
摘要：目的 探讨连续性血液净化 (CBP) 治疗中协同护理的应用价值。方法 选取2013年12月至2015年10月我院收治的156例行CBP治疗患者作为观察目标, 按照抽签法分为对照组 (n=78, 予以常规护理) 和试验组 (n=78, 予以协同护理) , 比较2组护理效果。结果试验组并发症发生率与对照组并发症发生率相比, 差异显著 (χ2=7.0216, P<0.05) 。结论 连续性血液净化治疗中应用协同护理, 可显著降低并发症发生率, 提高治疗效果, 值得临床借鉴和推广。
连续性血液净化治疗 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月~2010年12月在长沙市第四医院ICU行CBP治疗的脓毒症患者17例(CBP组),选择同期未行CBP治疗的脓毒症患者17例(非CBP组)为对照。所有患者资料完整,CBP组起点为患者行CBP治疗前24 h,终点为患者转出ICU或院内死亡。所有治疗均经过患者同意。脓毒症的诊断标准参照美国1992年胸科学会和危重病学会(ACCP/SCCM)联合会议制订的标准[3]。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
注:CBP:连续性血液净化
1.2 方法
全部患者均按脓毒症治疗原则采取目标针对性治疗。在病因治疗基础上根据病情给予控制感染、纠正酸中毒、维持水电解质平衡,以及呼吸、循环等支持治疗。CBP组采用经股静脉或锁骨下静脉置管建立血管通路,行床旁CBP治疗。CBP采用连续性静-静脉血液滤过(ontinuous veno-venous hemofiltration,CVVH)方式。前稀释法,碳酸氢盐置换液,置换速度4~10 m L/h,血流量150~250 m L/min。根据血气分析及生化检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量,其中碳酸氢钠从另一血管通路输入。抗凝剂使用依患者凝血状况而定,使用普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝及无抗凝方式。
1.3 观察指标
收集两组患者治疗前后心率、血压、体温、中心静脉压(CVP),测定肌酐(SCr)、电解质、C-反应蛋白(CRP)等血液生化检查,进行APACHEⅡ评分[4](评分方法采用陈道军2002年编写的APACHEⅡ评分系统软件对收集的数据进行处理[5]),得出分值。对比分析治疗前后两组患者上述指标变化,计算病死率,分析预后相关因素。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,两独立样本的计量资料采用t检验,呈偏态分布者采用两独立样本秩和检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。采用Logistic回归进行相关因素分析,Logistic回归α入=0.05,α出=0.10。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后临床参数比较
治疗后两组心率、呼吸、CVP、SCr、PO2/FIO2等与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后CBP组MAP[(88.3±12.5)mm Hg]、CVP[(12.7±5.0)cm H2O]、SCr[(225.0±113.2)μmol/L]、CRP[(103.3±82.3)mg/m L]、PO2/FIO2[(2.51±0.72)]、APACHEⅡ评分[(22.8±6.3)分]与非CBP组比较[(81.9±15.1)mm Hg、(14.1±3.9)cm H2O、(172.3±141.8)μmol/L、(150.9±109.1)mg/m L、(1.91±0.46)、(28.4±2.1)分],差异均有统计学意义(P<0.05)。表明CBP组较非CBP组对容量负荷及溶质清除效果更为显著,反映疾病危重程度的APACHEⅡ评分等明显下降,治疗效果CBP组优于非CBP组。见表2。
2.2 两组患者转归与预后
以患者转出ICU、院内死亡及放弃治疗为终点,CBP组与非CBP组比较,转出ICU比例较高,病死率较低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3 患者死亡相关因素分析
将患者的住院时间、有无急性肾功能衰竭、CVP、SCr、CRP、APACHEⅡ评分等参数为自变量,患者是否死亡为因变量,将自变量和因变量分别赋值后进行Logistic多因素回归分析。结果显示:APACHEⅡ评分、氧合指数以及平均动脉压是独立危险因素,见表4。
注:与同组治疗前比较,▲P<0.05;与非血液净化组治疗前比较,*P<0.05;与非血液净化组治疗后比较,△P<0.05;CBP:连续性血液净化;MAP:平均动脉压;CVP:中心静脉压;SCr:血肌酐;CRP:C-反应蛋白;PO2/FIO2:氧合指数;APACHEⅡ:急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ;1 mm Hg=0.133 k Pa;1 cm H2O=0.098 k Pa
注:与非CBP组比较,▲P<0.05;CBP:连续性血液净化;ICU:重症监护室
注:APACHEⅡ:急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ
3 讨论
目前,对脓毒症的治疗除了常规治疗、糖皮质激素、抗炎性介质药物和抗凝药物治疗外,血液净化已成为治疗重症脓毒症的重要手段。CBP治疗全身炎性反应综合征(SIRS)及脓毒症等各种危重症已取得了较明显疗效,被列为20年危重症抢救的重要进展之一[5]。CBP能清除炎性介质,持续、稳定的控制水、电解质及酸碱平衡,维持内环境稳定,对血流动力学无不良影响[6]。本研究比较了血液净化和非血液净化两种不同方案对脓毒症患者的治疗效果,结果也显示CBP组较非CBP组能更有效的维持水、电解质平衡。
CBP对炎症介质的清除包括对流、滤过和吸附。血液滤过可以降低患者的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)和白细胞介素-6(IL-6)水平,从而阻止炎性介质级联反应的过度激活,加之对其他炎性介质的清除,从而下调整个过度激活的炎性反应系统,保护重要脏器免受过度激活的炎性反应损害。因此,血浆中的炎症指标(如CRP等),结合反应机体整体病情变化的APACHEⅡ评分,能比较准确地反映脓毒症病情变化的病理生理过程。有研究表明,CBP治疗脓毒症后,APACHEⅡ评分逐渐下降,炎症指标水平逐渐回落[7],这与本研究结果相一致。炎症介质的清除可以终止细胞因子的级联反应,避免炎症介质对器官的继发损伤,从而改善预后[8]。本研究结果显示,非CBP组患者虽然心率、呼吸水平下降,但反映疾病危重程度如APACHEⅡ评分、PO2/FIO2无明显改善。而CBP组患者心率、呼吸、SCr水平、CVP下降的同时,APACHEⅡ评分和PO2/FIO2也有改善,说明血液净化方式更能降低机体的基础代谢率及氧耗量,增加机体组织的氧供,提高各重要脏器的功能。
目前普遍认为行CBP的预后与治疗前疾病严重程度及开始治疗时机有关,早期CBP治疗可以改善患者的预后[9,10,11]。本研究进行多因素回顾性分析也显示与脓毒症预后相关的因素为治疗前患者的PO2/FIO2、APACHEⅡ评分、MAP水平,再次证明脓毒症的严重程度是决定患者预后的重要因素。但由于脓毒症患者往往处于严重感染、酸碱失衡、高分解代谢等不稳定状态,确定患者CBP治疗时机和治疗剂量尚无定论。随着CBP在脓毒症治疗中的广泛应用和深入研究,临床医生需要根据患者疾病的特点,进一步探索CBP治疗脓毒症的时机把握和剂量的选择等,充分发挥CBP应用于脓毒症治疗中的作用。
摘要：目的 探讨连续性血液净化(CBP)治疗脓毒症患者的临床效果及影响预后的相关因素。方法 回顾性分析2009年1月2010年12月长沙市第四医院ICU收治的行CBP治疗的脓毒症患者17例(CBP组),选择同期未行CBP治疗的脓毒症患者17例(非CBP组)为对照,比较两组患者的一般资料、治疗前后血液生化改变、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)等,对比分析两组治疗前后临床参数的变化及与预后的关系。结果 ①治疗后两组心率、呼吸频率、中心静脉压(CVP)、血肌酐(SCr)、氧合指数(PO2/FIO2)等与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后CBP组平均动脉压(MAP)[(88.3±12.5)mm Hg]、CVP[(12.7±5.0)cm H2O]、SCr[(225.0±113.2)μmol/L]、C反应蛋白(CRP)[(103.3±82.3)mg/mL]、PO2/FIO2[(2.51±0.72)]、APACHEⅡ评分[(22.8±6.3)分]与非CBP组比较[(81.9±15.1)mm Hg、(14.1±3.9)cm H2O、(172.3±141.8)μmol/L、(150.9±109.1)mg/mL、(1.91±0.46)、(28.4±2.1)分],差异均有统计学意义(P<0.05)。②CBP组与非CBP组比较,转出ICU比例较高,病死率较低,差异均有统计学意义(P<0.05)。③多因素回顾性分析显示,APACHEⅡ评分、PO2/FIO2以及MAP是与预后相关的独立危险因素。结论 CBP治疗脓毒症的效果优于非血液净化方式,治疗前患者的疾病严重程度是决定预后的重要因素。
连续性血液净化治疗 篇8
关键词：连续性血液净化,持续性肾脏替代治疗,危重病
连续性血液净化[1] (continuous blood purification, CBP) , 又称持续性肾脏替代治疗 (CRRT) , 是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。其技术包括:连续性动静脉血液滤过 (CAVH) 、连续性静-静脉血液滤过 (CVVH) 、连续性动静脉血液透析 (CAVHD) 、连续性静-静脉血液透析 (CVVHD) 、连续性动静脉血液透析滤过 (CAVHDF) 、连续性静-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 、动静脉缓慢连续性超滤 (AVSUF) 、静-静脉缓慢连续性超滤 (VVSUF) 、连续性动静脉血液滤过 (CAVH) 、连续性高通量透析 (CHFD) 、高容量血液滤过 (HVHF) 、连续性血浆滤过吸附 (CPFA) 、日间连续性肾替代治疗 (DCRRT) 等。 IAN1977年提出的连续性动静脉血液滤过 (CAVH) 技术, 在利尿剂无效的水潴留患者中取得了良好的治疗效果, 标志着连续性血液净化技术的诞生。与间歇性血液透析相比[2], CBP更适合于老年及血流动力学差的ICU危重患者。虽然CBP源自于肾脏病学, 但由于强大的滤过、清除作用及对炎症介质的清除, 结合多样的净化方式, 现其应用范围远远超出了肾脏病领域, 越来越多地应用于各专科急危重症病人 (如多脏器功能衰竭、严重感染、顽固性心脏衰竭、急性胰腺炎、严重中毒等) 的抢救, 能有效纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱, 清除炎症介质, 维持机体内环境稳定等。
1 基本原理
血液净化的目的是替代肾脏的部分功能, 如清除代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。CBP技术被认为是近几年来在危重病医学上的一个重要进展, 通过多种方式清除溶质, 对大、中分子主要靠对流和吸附来清除, 对小分子物质主要通过对流和弥散来清除。与传统间歇性血液透析相比, 它很大程度上克服了“非生理性”治疗的缺陷, 能达到连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质, 治疗过程中血流动力学稳定, 溶质和水分的清除能力强, 按需要提供营养补充及药物治疗, 能有效纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。CBP治疗的核心在于能净化血液, 长时间的超滤可以引起代偿性的血管收缩, 有利于血压稳定, 从而可以避免或减少升压药的使用;可以在治疗的任何时间内调控水和溶质清除参数, 既有利于清除水分, 又有助于改善患者血流动力学的稳定性。
2 临床应用
2.1 重症急性胰腺炎 (SAP)
SAP病情凶险, 进展迅速, 病死率高。在SAP早期采用CBP可以清除体内过多的炎性介质, 纠正体内酸碱紊乱, 改善患者单核细胞抗原呈递能力[3], 减轻或者阻止病情的进展, 有效改善预后, 一般认为适合发病后72h内无手术指征的患者[4]。高秋霞等[5]对27例SAP患者在常规治疗基础上进行CBP治疗, 采用CVVH模式, 结果显示CBP能明显改善SAP的临床症状和脏器的继发功能障碍, 纠正酸碱失衡, 明显降低病死率。
2.2 多器官功能障碍综合征 (MODs)
CBP目前同机械通气、肠外营养一样, 成为MODs的主要治疗措施之一[6], 它能有效清除MODs患者中的炎性反应递质, 阻断炎性反应级联反应;减轻周围组织水肿[7], 提高外周组织间的氧利用率, 改善机体内环境保证营养支持和药物治疗的有效进行。梁路生[8]对16例MODs患者采用CBP治疗, 方式CVVH, 14~24h/d, 结果全部患者均能耐受治疗满足临床补液或者胃肠道外营养的需求, 明显改善患者的动脉血压及血氧分压。
2.3 顽固性心衰
CBP 治疗不影响或有减慢心率的作用, 使中心静脉压下降、肺动脉压下降, 但不影响心输出量、心脏指数和总周围循环阻力。CBP通过补充低温置换液和体外循环的降温作用, 可降低外周血管阻力, 使平均动脉压升高, 但中心静脉压无显著变化。近年来, 随着血液净化技术的发展, CBP已经成为抢救和治疗顽固性心衰重要而有效的方法[9]。在失代偿心衰中, CBP治疗能持续、缓慢、等渗地清除机体内的水分和溶质, 减轻患者心脏的前负荷, 降低左心室舒张末期容量, 增加射血分数, 改善心功能;同时减轻肾间质水肿, 增加肾血流量, 清除代谢毒素, 恢复肾小管对利尿剂的反应, 改善肾功能;纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调, 降低神经激素刺激, 改善机体内环境, 恢复利尿反应[10], 使慢性心衰得到部分代偿。高素芳[11]对28例严重心力衰竭患者采用CBP治疗, 临床总有效率为 89.3%, 说明CBP治疗能显著改善严重心力衰竭患者的心肺功能, 维持水电解质及酸碱平衡, 缓解临床症状, 提高患者生存质量。
2.4 成人呼吸窘迫综合症 (ARDs)
ARDs是临床上常见的呼吸急危重症, 指由心源性以外的各种肺内外因素所致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭, 其治疗以对症和支持为主, 病死率高。ARDs患者血液中存在大量中分子的炎性介质, 如肿瘤坏死因子 (TNF-α) 、白介素-1 (IL-1) 、IL-6、IL-8, 可加重或导致肺及其他脏器的功能障碍或衰竭。CBP能有效地清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物、各种致病体液介质[12];改善组织氧代谢, 维持低氧耗[13];维持体内水电解质及酸碱平衡;减轻肺间质水肿、改善肺微循环和实质性细胞的摄氧能力。吴泰华等[14]研究发现, 应用CBP 2h后, 血浆炎性介质水平开始下降, 至6~8h达到最低水平, 停止CBP治疗12h后上述因子均有不同程度回升, 但仍低于治疗前水平。
2.5 急性肾功能衰竭 (ARF)
在救治ARF时, 传统的透析治疗迅速清除溶质和水, 容易导致低血压, 进而加重肾脏的损伤。采取CBP可使该病患者安全地度过少尿期, 并可纠正其酸中毒以及由氮质血症、高钾血症、水中毒所致的肺水肿、脑水肿和高血压, 维持内环境的稳定, 以利于患者度过疾病的危险期。现在临床上单纯肾衰竭患者所占比重很少, 大多伴有循环、消化、呼吸等其他系统的并发症, CBP的剂量及使用时机需要依据患者的实际情况个性化地确定。
2.6 脓毒血症
脓毒血症是严重创伤、烧伤、休克、大手术后常见的并发症, 表现为炎症反应持续存在和免疫功能紊乱, 是创伤、烧伤患者重要的死亡原因之一, 病情进展快, 病死率高。随着人们对脓毒症病理生理的深入研究, CBP已经成为临床上救治以脓毒症为基础的各种危重症的重要措施之一。分析其机理可能是, 加大体外循环中的血流量, 清除过量的细胞因子和炎症介质;能持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢, 纠正代谢性酸中毒, 稳定内环境以提供良好的营养支持条件[15]。
2.7 药物、毒物中毒
临床上各种物质造成的中毒并不少见, 严重者短时间内就威胁到患者的生命。血液净化治疗各种急性中毒的效果显著。血液净化一方面能够降低药毒物在体内的血药浓度, 减少对组织、器官的损害, 减轻甚至终止其对机体靶器官的损害作用;另一方面当患者的某些器官受到损害处于功能丧失的情况下, 可以起到替代的作用。谢少霞[16]用血液灌注或联合血液透析抢救40例百草枯中毒患者, 可清除尿素氮、过多的水分和代谢废物以及循环中的细胞因子, 减轻黄疸、高胆红素血症对脏器的损害作用, 减少毒物的吸收, 缩短住院时间。
2.8 其他
近年来, 连续性血液净化在非肾脏病领域的应用越来越广。有研究指出尽管CBP并不能肯定降低严重感染病人的病死率, 但能够明显改善感染性休克的血管张力, 降低血管活性药物的剂量, 有助于休克的纠正[17]。另外, CBP应用于糖尿病酮症酸中毒[18]合并多系统器官损害、产科早发型重度子痫前期[19]、重症高钠血症[20]、挤压综合征[21]等方面也有报道, 逐渐成为多器官功能支持的重要手段。
3 结语
连续性血液净化治疗 篇9
关键词：重症脓毒血症,连续性血液净化,血流动力学
脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等引起微生物侵入人体诱发剧烈的全身炎性反应,并引起组织器官继发性损伤的病理生理过程及临床症候群,是临床上一种常见但较难治疗的综合征。有资料显示,美国每年有70万人患脓毒血症,其中死亡21万人,死亡率高达30%[1]。早期脓毒血症不经过及时有效治疗可进展为重症脓毒血症和脓毒血症性休克,两者是脓毒血症患者最常见的死亡原因。重症脓毒血症及脓毒血症性休克的死亡率分别为20%~30%和40%~70%[2,3]。随着医学研究的深入,脓毒血症的治疗取得了很大进展。近年来,持续性血液净化(continuou blood purification,CBP)在脓毒血症患者抢救中的应用得到了飞速发展,显著提高了抢救成功率。本研究对ICU病房中重症脓毒血症患者行CBP治疗,观察其对血流动力学、氧合功能及生化指标等的影响,探讨CBP对重症脓毒血症患者的治疗作用,为CBP用于治疗重症脓毒血症提供参考依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年5月-2011年7月本科收治了30例重症脓毒血症患者,均进行了CBP治疗,男19例,女11例,年龄20~80岁。原发病包括重症肺炎9例,急性化脓性胆管炎7例,急性重症胰腺炎6例,急性消化道穿孔6例,严重多发伤2例。患者均达到重症脓毒血症诊断标准[4]。其中30例患者均需呼吸机辅助呼吸,26例患者需多巴胺静注维持循环稳定。
1.2 治疗方法
全部病例均经股静脉留置单针双腔导管,使用BRAUN Diapact CRRT机行CVVH+HP模式治疗,滤膜为AN69磺化聚丙烯腈膜,树脂灌流器为珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330血液灌流器,置换液为碳酸氢盐置换液,抗凝剂为肝素,血流量200~250 ml/min,置换液流量3000~4000 ml/h,通常血液灌流2 h后撤除灌流器,继续CVVH治疗24~96 h。
1.3 观察指标
CBP开始前、开始后24 h、开始后48 h、停止治疗时对患者进行急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ),测定动脉血气、肾功能、电解质,记录多巴胺用量及呼吸机参数。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0软件进行统计分析,计量资料用表示,治疗前后采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床转归
本组30例患者经综合治疗后,20例治愈;10例CBP治疗初期有好转,后因严重感染无法控制、多脏器功能衰竭或放弃治疗等原因最终死亡。死亡率33.3%。
2.2 实验室检查
所有患者经CBP治疗后,患者氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉氧分压(PaO2)升高,吸入氧浓度(FiO2)下调,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05);平均动脉压(MBP)升高,26例使用多巴胺维持血压的患者治疗后多巴胺用量显著减少(P<0.05);APACHEⅡ评分、肌酐、尿素氮、血钾水平较治疗前明显降低(P<0.05)。见表1。
3 讨论
机体炎性反应失控是脓毒血症发生发展的根本机制,目前的很多治疗主要集中在清创、引流、抗生素应用和器官功能的支持方面,而对其病理生理过程中的最大威胁-失控炎性反应重视不够,常失去有利的治疗时机。由于能够清除血液中部分炎性介质和毒素,CBP成为治疗脓毒血症的新方法和理念。本组研究中30例脓毒血症患者均在CBP治疗前已进行积极的抗感染措施和器官功能支持,但仍然表现为心动过速、低血压、低血氧和高热、高白细胞血症等强烈的全身炎性反应和高代谢状态,而且快速发展为休克或MODS。经过积极的CBP治疗,特别是选择CVVH+HP模式,通过滤器吸附和对流等机制,可以最大限度地清除炎症介质,改善血流动力学状态,恢复内环境稳定,有效阻止了器官功能的进一步损害。
连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗不仅能有效清除血肌酐等小分子代谢物质,而且能清除炎性介质,纠正全身性感染导致的炎症介质内稳态紊乱[5]。但血液滤过主要是通过对流清除溶质,而对炎性介质的清除主要是通过滤膜吸附作用。由于滤过膜的吸附能力较差,限制了其对大、中分子炎性介质的清除。在重症脓毒血症中,有许多大、中分子有害物质例如内毒素、活化的补体等是CVVH不能清除或清除很少的,但却是非常重要而关键性的促炎因素。CVVH+HP治疗模式在传统的连续性静脉-静脉血液滤过治疗基础上同时进行血液灌流,既能解决水电解质酸碱平衡的问题,又能够通过血液灌流吸附各种特异或非特异性毒素,更有效清除各种炎性介质,对于阻止甚至逆转MODS进程,以及改善相应的临床症状均有明显效果。尤其在重症脓毒血症的治疗中,能更好地清除代谢废物、毒素以及炎性介质,下调炎症反应,并能更明显地改善患者血流动力学状态,改善休克患者的血管张力,减少血管活性药物的用量。本组有26例患者在治疗前存在低血压,需多巴胺泵注维持循环,选择CVVH+HP治疗后,这些患者的血压均较前升高,多巴胺逐渐减量,个别甚至可以撤除(P<0.05)。因此,CVVH+HP治疗较传统的血液净化疗法更适合应用于重度脓毒血症患者。应用CVVH+HP治疗,通过其对流和吸附作用,持续性地清除目前已认知或未认知的可溶性血管活性介质,从而使重度脓毒血症患者的血流动力学状况得到改善。
重症脓毒血症患者常常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS),表现为呼吸困难、顽固性低氧血症。CBP能改善毛细血管通透性,缓解炎性反应,使肺间质水肿减轻、换气功能改善,组织摄氧能力提高[6]。本组患者治疗前均存在不同程度的呼吸衰竭,均行机械通气治疗。CBP治疗后由于呼吸功能改善,氧合指数(Pa O2/Fi O2)显著升高,动脉氧分压(Pa O2)升高,呼吸机参数如Fi O2、呼气末正压(PEEP)均随之下调(P<0.05)。
当然,CBP清除炎性介质也存在争议。研究显示,组织中的细胞因子、炎性介质浓度往往数倍于血浆浓度。CBP只能部分清除血浆炎性介质,并不能清除原发器官中的炎性介质。因此,就目前的临床经验来看,尚不能期望以存活率来评估CBP治疗脓毒血症的疗效。但对于全身情况较差、血流动力学不稳定的重症脓毒血症患者,CBP能改善重症脓毒血症患者的血流动力学状况及肺氧合功能,维持内环境稳定,是一种可行、有益的辅助治疗重症脓毒血症的方法。
参考文献
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糖尿病肾病的非血液净化治疗观察 篇10
【关键词】 糖尿病肾病；非血液净化；血糖
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0213-01
糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病患者致残、死亡的主要原因。近年来，随着糖尿病发病率的升高，糖尿病肾病发病率也不断提高。糖尿病肾病发展到晚期，多用血液透析治疗[1]。但血液透析费用高，容易发生并发症，本文对非血液治疗糖尿病肾病的方法进行分析。
1 资料与方法
1.1资料 选择我院2009年5月～2012年12月收治的57例糖尿病肾病患者，其中男性37例，女性20例，年龄42～75岁，平均（64.25±2.42）岁，糖尿病病史8～26年，平均（5.25±1.42）年，其中Ⅰ型糖尿病14例，Ⅱ型糖尿病43例。
1.2治疗方法 所有患者均给予控制血糖、低蛋白饮食、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、他汀类降脂药物等保守治疗。
1.3疗效判定 显效，水肿消退或明显减轻，体质量基本恢复， 24 h 尿蛋白定量及Cr 下降≥20%；有效，水肿减轻，体质量下降至中度或轻度水肿水平， 24 h 尿蛋白定量及Cr 较治疗前下降≥10%；无效：上述指标无变化或恶化。
患者治疗3个月和6个月测定空服血糖（FBG）、餐后血糖（ PBG）、血肌酐（Scr）、24小时尿蛋白定量（24hUPro）、血尿素氮（BUN）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血清白蛋白（ALB）。
1.4统计学方法 所有数据输入SPSS17.0软件包，计量资料用t检验，计数资料用 χ2检验。
2 结果
2.1 治疗效果 57例患者治疗后，显效11例，显效率为19.30%，有效43例，有效率为75.44%，无效3例，无效率为5.26%，总有效54例，有效率为94.74%。
2.2 治疗前后生化指标比较 治疗后3个月、6个月，患者FBG、PBG、Scr、24hUPro、BUN、HbA1c、ALB、SBP、DBP均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05），FBG、Scr、BUN、HbA1c、ALB、SBP、DBP治疗6个月后低于治疗后3个月，差异有统计学意义（P<0.05）。PBG、HbA1c治疗后6个月与治疗后3个月差异无统计学意义（ P>0.05）。 见表1。
表1 治疗前后生化指标比较
组别治疗前治疗3个月治疗6个月SBP（ mmHg）138.28±3.96128.06±3.76123.67±3.94DBP（ mmHg）81.01±2.2678.21±2.8775.01±2.24FBG（mmol/L）9.98±1.978.21±1.886.01±1.85PBG（mmol/L）13.01±1.2710.21±0.898.01±0.86HbA1c（%）10.48±1.128.81±0.907.71±0.8724h UPro（g/日）1.91±0.281.11±0.360.81±0.38BUN（mmol/L）25.98±0.9921.21±0.9217.01±0.89SCR（mmol/L）661.01±42.29534.21±43.93321.31±46.90ALB（g/L）38.98±5.2435.21±5.9431.12±5.913讨论
糖尿病肾病是由高血糖引起，血糖的控制在糖尿病肾病的治疗中尤为重要。研究表明[2]，控制血糖降低微量白蛋白尿的发生率，可有效防止/延缓糖尿病肾病的发生和发展。控制血糖的方法包括饮食疗法、运动疗法和使用降血糖药物。运动可增加肌肉对葡萄糖摄取、利用，引起血糖降低。运动疗法简单方便、效果好，但在晚期，不适当的运动疗法可增加尿蛋白，减少肾血流量，使肾小球滤过率下降[2]。糖尿病肾病药物应选择代谢产物无生物活性、经胆道及肾脏双通道排泄的药物，以防止发生迟发性低血糖；定期监测血糖，以及时调整用药。
控制高血压可减少糖尿病肾病尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进程[3]，血压应控制为<130/80 mmHg。降压的方法有控制体重、限制摄入食盐、应用降压药物治疗。降压药物选择要考虑患者的情况，降压速度不能过快，选择对肾功能影响较小的药物，可两种或以上药物合用。一般首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，该类药物可降低血压、肾小球内压。同时可减少蛋白尿、防止肾小球硬化、延缓DN进展，但是不影响糖和脂质代谢[3]。该类药物联合使用或加大药物剂量对减少蛋白尿效果明显。使用血管紧张素转换酶抑制剂是注意加强血糖监测，以防止发生低血糖。钙拮抗剂可扩张血管达到降压目的，并能促进细胞内葡萄糖氧化，降低胰岛素抵抗，因此也适用于糖尿病肾病的降压。由于利尿剂可增加胰岛素抵抗，所以糖尿病肾病治疗中应尽量减少利尿剂的使用。
低蛋白饮食可改善肾小球血流动力学，抑制转化生长因子β表达，减少蛋白尿，降低肾小球滤过率的降低速度，从而延缓疾病的进展[4]。患者应以优质蛋白为主，既要保证患者机体蛋白质和热量的需要，防止发生营养不良，又要不能摄入过多。
高脂血症可加重患者的蛋白尿及肾小球、肾小管间质纤维化的进展，因此糖尿病肾病患者应积极控制高血脂。可选用他汀类降脂药物，该类药物不仅能有效降低高脂血症，还具有抗炎和免疫调节作用，可减轻心血管并发症，并能通过抑制系膜细胞增生，减轻肾脏病变，延缓发生肾小球硬化[5]。
本组资料中，糖尿病肾病患者给予控制血糖、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂等的治疗后，患者FBG、PBG、Scr、24hUPro、BUN、HbA1c、ALB、SBP、DBP均较治疗前明显降低（P<0.05）。说明保守治疗糖尿病肾病效果较好。
总之，血液透析不是治疗糖尿病肾病的唯一方法。选择合理的药物控制血糖、高血压、高蛋白、高血脂，配合运动、饮食等治疗，也能取得较好的效果。
參考文献
[1]燕晖.血液透析在糖尿病肾病治疗中的效果观察[J].临床合理用药，2012，5（5B）：85-87.
[2]寿砚芸.贝那普利联合缬沙坦治疗糖尿病肾病的疗效观察[J].心脑血管病防治，2011，6（03）：234-235.
[3]余国洪，黄仲娴.依那普利联合人胰岛素治疗糖尿病肾病的疗效观察[J].中国社区医师，2011，13（296）：66-68.
[4]王力宁，范秋灵.糖尿病肾病的非血液净化疗法[J].继续医学教育，2002，20（5）：25-27.
连续性血液净化治疗 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2011年1月-2012年1月收治的50例颅脑外伤并发高钠血症的患者, 其中男26例, 女24例, 年龄在18~50岁, 平均年龄为 (35.5±8.5) 岁。以致伤原因分为交通事故14例, 坠落物致伤12例, 打击伤18例, 挤压伤6例。
1.2 方法
对选取的50例颅脑外伤并发高钠血症的患者均进行手术治疗, 术后对患者的生命体征以及尿液量要进行监测, 并给与患者一定的甘露醇和甘油果糖或者是白蛋白脱水及敏感抗生素, 必要时可以应用呼吸机来辅助呼吸, 对于全部的患者均进行无肝素抗凝以防再次发生颅内出血或者是颅外二次受伤。对患者采用连续性血液净化治疗, 主要就是用血气分析仪对患者进行治疗的过程, 其中治疗时间一般控制在10~30 h, 透析液量为2.5 L/h, 平均置换量为2.0 L/h, 血流量为125~150 m L/min。在治疗的过程中, 要对置换液的钠浓度进行专业的调整, 并且治疗期间还要注意观察管路堵塞的情况和患者的生命体征及钠血的变化情况, 选用连续性血液净化治疗过程中置换液的血钠浓度以及血清钠浓度详细情况, 见附表。
2 结果
50例颅脑外伤并发高钠血症的患者中, 经过连续性血液净化治疗后, 情况明显好转的有47例, 3例患者因出现心脏衰竭等症状而猝死, 治疗的总有效率为94%。从上述表中也可以看出大多数患者的钠浓度以及置换钠浓度在治疗后都得到了较明显的改善。结论:连续性血液净化治疗颅脑外伤并发高钠血症具有安全、有效的优势, 是临床中值得推广的治疗办法。
3 讨论
通常情况下, 颅脑外伤患者在临床中的表现主要为昏迷、嗜睡和双侧瞳孔散大以及单侧瞳孔散大等症状。颅脑外伤并发高钠血症的患者诊断标准为: (1) 当血清钠浓度>145mmol/L时, 可以断定为高钠血症; (2) 当血清浓度≤145mmol/L时, 则不属于高钠血症。本文中我院选取的50例患者中, 平均血钠值161 mmol/L, 最高值达到了180 mmol/L, 最低值146 mmol/L。
综上所述, 颅脑外伤并发高钠血症患者经过采用连续性血液净化治疗后, 根据患者自身钠浓度的高低来调节置换液钠浓度, 能够有效地保证患者的钠浓度得到降低, 是临床中治疗这类患者安全有效的办法。
参考文献
[1]宋春霞.连续性血液净化治疗重型颅脑损伤并发高钠血症临床观察[J].中国实用神经疾病杂志, 2012, 15 (3) :73-74.
[2]李志伟, 李超.连续性血液净化治疗重型颅脑外伤并发高钠血症疗效观察[J].中日友好学院学报, 2012, 26 (3) :151-153.
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