连续性血液净化

连续性血液净化（共11篇）

连续性血液净化 篇1

1 引言

连续性血液净化(continuous blood purifying,CBP)技术的前身是连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacemen therapy,CRRT)技术,应用于临床至今已有30多年的历史,已由刚开始治疗急性肾功能衰竭发展到治疗多脏器衰竭(有或无急性肾衰)以及某些非肾脏疾病[1]。连续性血液净化系统,通常称为CRRT系统,已经成为现代化医院不可缺少的医疗急救设备之一;它和血液透析机一样,都是通过血泵驱动将患者血液引至体外,经过特殊滤器实现血液净化的目的。这就要求CRRT系统必须具备强大的开机自检功能,保证系统运行安全稳定、故障率低;通过多种治疗模式结合,提高血液净化效率。为使系统更加安全稳定,达到最佳的治疗效果,本文通过分析和讨论,让广大从业人员对连续性血液净化系统关键技术有一个更加深刻和理性的认识。

2 系统安全稳定的关键技术

CRRT系统作为一种血液体外循环治疗的医疗急救设备,目前常需要对患者行中心静脉单针双腔留置导管,通过血泵的转动挤压血路管,驱动血液流入滤器(高通量合成半透膜、炭罐或树脂罐等)。通过弥散、对流的作用,连续24 h或接近24 h使血液中的有害溶质得到清除,并使患者体内水分、电解质等达到平衡。鉴于治疗的时间较长,而且是将患者大量的血液在体外进行净化,因此对系统的安全性、稳定性提出了更高要求。系统安全稳定技术包括系统设计合理,运行稳定,并确保治疗患者安全可靠等方面。

2.1 自检功能

CRRT系统一般由血液和液体驱动装置、超滤容量平衡装置、监测报警装置、加温装置等组成。血液和液体驱动装置包括血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵及肝素泵;超滤容量平衡装置是通过精确地容量平衡秤来实时监测置换液、透析液及超滤液的质量变化,通常采用1～4个电子秤进行容量控制,精确度<3%;监测报警装置包括动静脉压、跨膜压、膜前后压力的监测、漏血监测、液体容量监测、空气监测等;加温装置用来对置换液或透析液进行加热,使液体温度稳定在37℃。

系统开机后会自动对所有部件作一次全面自检,监测各装置的工作电压、电流曲线、传感器灵敏度、机械运动状况等。并具有工程师维修程序功能,可以实时监测各部件的运行参数。以使CRRT系统更加安全可靠,使故障尽量在自检的过程中及早发现,保证治疗的顺利进行。

2.2 凝血监测技术

凝血监测技术实际上是通过监测血路管中各个压力测试点的压力值及变化量,测定血路管中是否存在凝血的一种压力监测技术。长时间、低剂量肝素或无抗凝血的患者进行血液净化治疗的过程中,都难免会发生凝血现象,造成血路管及中心静脉置管阻塞、动静脉压力增大等报警。因此,实时地对血路管进行凝血监测,可以有效地提示医护人员控制肝素的追加量。金宝Prisma系统具有凝血双监护系统,它们是采用滤器跨膜压TMP和滤器前后压力差ΔP来监测和对比滤器的凝血情况的。治疗开始时,系统会自动记录无凝血状况的基准值。随着治疗的进行,通过计算TMP/ΔP值并对比基准值,从而反映滤器凝血程度,并提示和建议医护人员更改相关参数。如TMP升高至350 mmHg(1 mmHg=133.322 Pa)时,系统发生报警,并建议降低置换液流量等[1,2]。

在连续性血液净化治疗过程中,血液需要与血滤所需的中心静脉双腔置管、血路管、滤器等发生接触。由于血液与这些器材之间存在生物相容性的差异,血液容易发生凝结,阻塞整个血路管,降低滤过率,甚至影响CBP的进行[3]。因此,在治疗过程中,除了实施合理充分的肝素抗凝、提高血流量及保持置换液或透析液恒定温度之外[4],血滤器材的特殊结构式设计、滤器膜的生物相容性等是防止血路管及滤器凝血的重要手段。

2.2.1 血滤管路的结构设计

为了避免患者血液一次性在体外循环的容量过多、时间较长,某些厂商推出了内径较小、长度短的血路管,并摒弃了常规血液透析管路大静脉壶设计,选择了膜式压力壶的设计,大大减少了体外血液的循环量,并且避免了与空气接触的机会,如金宝一体式AN69膜高通量血滤器和管路就是如此。而传统的动静脉壶式设计,不适宜连续性治疗,并且增加了血液在管路中滞留的时间,使得体外发生凝血的机会提高。然而,一旦发生凝血,一体式血滤器材的设计将增加患者治疗的费用。

2.2.2 提高滤器膜的生物相容性

尽管如今血液净化滤器膜的生物相容性得到了很大的提高,但是滤器膜作为一种异体物质,到目前为止,仍然与人体血管内皮存在着差异,不可避免发生反应。但如果反应轻微,耐受能力强时,表明膜的生物相容性就好。理想的滤器膜应该与人体的血管内皮极其相似,并具有无毒、无抗原、无补体、白细胞和单核细胞激活及炎性因子释放的特点,不会对人体凝血系统造成影响。有研究表明,通过提高膜的表面亲水性、调节表面微观不均匀性、表面伪饰、引入生物活性物质等,可以提高膜的生物相容性、抗凝血性及抗血栓性[5]。因此,随着血滤管路和滤器生物相容性的逐渐提高与完善,与人体血管内皮无限接近时,治疗都不会有抗凝的考虑了。

2.3 漏血监测技术

血液净化治疗过程中,如果滤器发生破膜,那么血液会通过滤膜渗透到废液端,即发生漏血现象。这样不但会造成血液的流失,而且会使血液和置换液或透析液中的成分在破膜处自由的移动,这样是很危险的。因此,任何血液净化系统都是通过对比跨膜压的大小和漏血监测装置来防止破膜后发生漏血的,用以保证患者治疗时的安全。

2.3.1 跨膜压

跨膜压是指膜两端的压力差,可以反映是否存在破膜的潜在危险,一般在治疗过程中使跨膜压尽量<500 mmHg。预设一定的跨膜压报警范围,并实时地监测跨膜压的大小可以有效地防止破膜发生,这是系统为防止漏血设置的第一关保护。

2.3.2 漏血监测

漏血监测的核心是漏血传感器。不同的厂商漏血监测原理不同,但它们是由一个发光二极管和光敏晶体管组成,利用测量废液管路里的透光强度来实现的。光源发出的光照射到废液上,如果废液里含有血液,系统会自动计算出发射光照到光敏二极管上的数量。若数量超出了预定范围时,则发射漏血报警,同时发出声光报警,停止血泵[6]。

一般情况下,血液净化系统在设计漏血监测原理时,基于安全检测、准确度等方面考虑,漏血监测过程采取如下设计:首先,在开机自检的过程中,系统会自动检测漏血传感器,防止系统发生漏血错误报警。若自检时发生漏血报警,则需要擦拭漏血传感器或校准;另外,治疗过程中,由于超滤液颜色的深浅不一,也可能造成漏血错误报警。某些厂家采用双波长漏血监测系统,如利用绿光侦测、红外线补偿的原理。如果超滤液中含有血液,绿光则被大量吸收,光敏二极管接收到绿光就减少,并与红外线减少量进行对比来分辨真假漏血;也有厂家采用治疗过程中操作人员自动调校漏血传感器灵敏度的方法,来适应不同颜色深浅超滤液的监测,以减少治疗过程中的错误报警。最后,排除各种错误漏血报警的因素后,系统发出漏血报警,提示医护人员更换血滤器。

3 多功能治疗模式的关键技术

随着连续性血液净化技术的不断进步与发展,从最初为了解决急性危重肾功能衰竭患者的救治问题,现在已经发展到治疗某些非肾脏疾病,如中毒、急性胰腺炎、全身炎症反应综合征(SIRS)、多脏器功能不全综合征(MODS)等。而为了实现治疗上述疾病的功能,连续性血液净化系统与血液透析机的关键区别在于多泵与容量平衡秤技术的广泛应用。大多数CBP系统根据泵和平衡秤数量及滤器种类的不同,可以实现如下功能:

(1)缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF);(2)连续性静脉静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH);(3)连续性静脉静脉血液透析(continuous veno-venous hemodialysis,CVVHD);(4)连续性静脉静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF);(5)连续性静脉静脉高流量透析(continuous venovenous high flux dialysis,CVVHFD);(6)连续性血浆滤过吸附(continuous plasmafiltration-adsorption,CPFA);(7)血浆置换(plasma exchange,PEX)等。

3.1 多泵技术

CBP系统为了实现多种治疗模式的功能,配置了2～5个液泵:1个血泵、1个超滤液泵、1个透析液泵、1个或2个置换液泵。这些泵都属于滚柱泵,由泵头、控制电路及机械传动装置组成。其原理是通过泵头的电机旋转带动与泵头中心轴连接的2个滚柱,在半圆形的泵槽内旋转滚动,依次循环挤压泵管,推动血液或其他液体向前流动。泵的速度决定了相应液体流动的速度。液泵的数量决定了系统是否具备进行上述治疗模式的功能。以前做CRRT治疗时,由于没有配备CRRT或CBP系统,至少需要独立安装2个或以上的血泵并串联在一起,才可以进行CRRT治疗。自从各不同厂商多泵的CBP系统推出市场并应用于临床后,做连续性血液净化治疗时更加方便、安全,从此摆脱了以往多台仪器联合在一起带来的诸多麻烦。

3.2 超滤容量平衡技术

在进行血液净化治疗时,不仅需要清除体内毒素和水分,而且更重要的是要维持患者机体水分、电解质、酸碱度等平衡。可见,超滤容量平衡技术在血液净化系统中具有很高的地位。普通血液透析机是通过双通道电磁式流量测量单元或容量平衡腔原理进行精确测定超滤容量的,即透析器之后的废液流量减去新鲜透析液流量等于超滤量。而连续性血液净化系统是利用质量平衡秤原理来精确测量透析液、置换液和超滤液质量的变化,这种计量方式适合连续性血液净化治疗有大量液体置换的模式。CBP系统通常配置了1～4个电子秤,其中金宝PRISMA CBP系统具有三秤称质量平衡系统,一次测量范围在0～5 200 g,超滤平衡误差为±0.45%。治疗时,通常采用3 L袋盛装透析液、置换液或其他溶液,用5 L袋装超滤废液,并实时监测它们的质量变化。当透析液或置换液袋子快空时,提示医护人员及时更换;当超滤液快满时,也将自动提醒操作者及时排空袋子。近几年,也有不少厂商推出了每个秤称最大负重>10 L,甚至重达24 L。另外,每次治疗前,质量平衡秤需要执行精度校准程序,即采用三点校准法,利用2个标准质量的砝码,分别校准质量的零点、中间值和最大值,并且要求每个点的质量误差3%以内。

4 结语

随着医疗技术的快速发展,连续性血液净化技术逐渐完善、成熟,对于救治急性重症肾衰或非肾脏性疾病患者的手段和方法将更加规范、合理。将来,一旦连续性血液净化系统可以为患者提供“个体化”治疗方案,各种安全监测和控制技术的广泛应用,并采用与人体血管内皮无限接近、生物相容性好的血滤器材,CBP技术将会在整个医疗事业当中体现出更重要的价值。

参考文献

[1]王质刚.血液净化设备工程与临床[M].北京:人民军医出版社,2006:116-125.

[2]初继庆,梁莉,张静波.连续性肾脏替代治疗机的应用与维护[J].中国医学装备,2006,3(10):26-27.

[3]李静,苗露丹.抗凝技术在连续性肾脏替代疗法中的应用研究[J].护理研究,2008,9(22):2390-2391.

[4]杨泽冰,陈尔真.血液净化疗法的护理[J].中华急诊医学杂志,2002,11(4):283.

[5]侯长军,郑书家,霍丹群,等.血液透析器及其生物相容性的改进技术[J].医疗卫生装备,2004,25(5):31-33.

[6]黄毅林.医用电动仪器原理、构造及维修[M].北京:中国医药科技出版社,2003:217-219.

连续性血液净化 篇2

血液净化室（中心）管理制度

一、透析中心应由副主任医师以上职称医师全面负责，有主治医师具体管理透析中心的医疗工作，护士长负责护理工作，主治医师定期查房，处理患者。

二、非本中心工作人员不得随意进入。

三、进入本透析中心人员必须衣帽整齐，更换拖鞋，并保持室内环境整洁。

四、保持透析中心内安静，严禁大声喧哗。

五、保持室内空气清洁，禁止吸烟，定期通风。

六、工作人员工作时间不得擅离职守，遵守劳动纪律及请假制度。

七、本中心不随意接待参观人员，参观者须经院方及科内批准，参观者按规定日期、时间、人数进行参观。

八、非本室工作人员不得擅自动用机器、设备。

九、本中心工作人员须严格遵守消毒隔离制度。

十、定期对维持性血液透析患者进行健康教育，每月召开患者座谈会，征求意见，进行问卷调查,改进病房工作。

0

血液净化室（中心）工作制度

一、进入透析室必须穿工作服，戴工作帽、戴口罩、更换拖鞋，严格出入流程，保持室内清洁度。

二、非本室工作人员未经许可不得入内，因工作需要进入本室者，按规定更换拖鞋。严禁家属进入。

三、保持透析室内安静，严禁大声喧哗。

四、室内温度保持在22—26℃之间，保持室内空气清洁，定时通风。

五、医生应根据透析患者的病情，制定个体化的透析综合治疗方案。

六、护士应认真核对医嘱，严格执行血液透析的操作常规和操作流程。发现问题及时上报、处理，详细填写透析记录单。

七、严格各项制度，认真观察病人的病情变化及透析机运转情况，保持高度责任心，确保透析病人的安全。

血液净化室（中心）查对制度 一、一次查对：责任护士治疗前应根据医生填写的血液净化治疗记录单，认真核对患者信息（姓名、性别、年龄、血管通路、透析器型号）、治疗方式及相关参数（超滤量、透析液钾、钠、钙浓度、透析液流量、透析液温度、抗凝方式及抗凝剂剂量、血流量等）。二、二次查对：病人上机后，责任护士应持血液净化治疗记录单与机器设置参数再次核对一遍。三、三次查对：本责任区病人上机后，责任护士应持血液净化治疗记录单与机器设置参数再次核对一遍。

四、双人核对：病人上机后，由责任护士与另一名护士持血液净化治疗记录单与机器设置参数共同核对后，双人签字。

血液净化室（中心）消毒隔离制度

一、医护人员消毒隔离制度

1、血液净化中心工作人员进入透析室应该换鞋，穿工作服，戴帽子。

2、医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴口罩、治疗操作前后应当洗手、戴手套，在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

3、处理医疗污物和医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

4、血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。

二、环境消毒隔离制度

1、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，每月做一次空气培养，空气培养细菌应＜500cfu/m3。

2、室内保持适宜的温湿度，温度保持在20~25℃，湿度50%左右。

3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单。

4、物体表面细菌数＜10cfu/cm2。每次透析结束后对透析单元内所有的物体表面（如透析机表面、床桌等）用含有效氯500mg/L消毒液或1000mg/L季铵盐类消毒液（巾）进行擦拭消毒。遇到非血源性传染病原体污染时，用含有效氯1000mg/L的消毒液局部，再进行清洁处理。遇到如乙肝、丙肝等经血传染性病原体污染时用含有效氯2000mg/L的消毒液局部擦拭，再进行清洁处理。

5、地面应保持清洁、干燥，每日用清水擦地两遍，透析结束后用含有效氯500mg/L的消毒液擦地一遍，遇明显污染随时消毒与清洁，方法同物体表面。

6、无菌物品与非无菌物品应分别放置，定期检查，定期更换。

7、血压表的袖带、听诊器、止血钳等每周清洁消毒一次，止血带应保持清洁，每日用后集中处置，隔离患者专用。

三、透析用水及透析液消毒制度

1、按照设备要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内。

2、每月进行透析用水细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/mL，登记并保留检验结果。每月进行透析液的细菌培养。每3个月至少对透析用水和透析液进行内毒素检测一次，每台机器每年至少检测一次，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/mL，登记并保留检验结果。

四、机器设备的消毒隔离制度

1、透析机使用后进行有效的水路消毒（具体消毒方法参见透析机的有关说明书），透析机水路中消毒液残留量必须小于允许值。

2、透析管路预冲后必须4小时内使用。

3、每次透析结束后应对透析机表面用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒。

4、如果血液污染到透析机表面，应立即用1000-2000mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性湿巾擦拭去掉血渍后，再用清水擦拭处理。

五、患者消毒隔离制度

1、患者入室须更鞋方可进入，非患者用品不能带入室内。

2、对于第一次开始透析的新住院患者或由其它透析中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、艾滋病病毒及梅毒螺旋体相关检查。

3、对长期透析的患者应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病、梅毒等感染的检查，保留原始记录并登记。

4、经血液感染患者应分机分区进行隔离透析治疗。对于隔离透析的患者必须由专门的护士负责，工作人员相对固定，不同透析间物品应严格分开使用，不得混用，并有明确标识。

5、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

六、治疗物品转运消毒隔离制度

1、护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

3、不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。

七、透析器复用消毒隔离制度

1、经批准的一次性血液透析器不得重复使用。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的“血液透析器复用操作规范”进行操作。

2、由具有复用透析器及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用透析器，医疗单位应对规范复用血液透析器负责。

3、由专人负责处理透析器，严格按照操作规程进行复用处理。

4、乙型肝炎病毒抗原、丙肝肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用透析器。

5、复用室必须保持卫生，每日用紫外线照射30min，地面每日用消毒液拖洗两遍。复用室工作人员必须穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套，操作时戴防护镜。

6、复用室要有空气消毒措施，每月做空气细菌培养1次，并记录。

八、污染物处理消毒隔离制度

1、透析废水应排入医疗污水系统。

2、严格执行一次性物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）使用后处理的规章制度。废弃的一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理，具体处理方法按照国务院380号令《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗废物分类目录》进行集中分类处置。血液净化室（中心）仪器维修、保养、管理制度

一、仪器设备应设专人管理，保持清洁，定期维修、保养和检测，保持正 常运转状态。

二、各种仪器、设备建立使用、维修和损坏登记册。

三、新仪器必须按照说明书要求，掌握其性能、安装和使用程序，经试用，运转正常时，方可使用。

四、非本室工作人员及未掌握设备性能、操作程序者，一律不准使用。

五、每日巡视透析机的工作情况，实施机器的消毒及除钙。

六、根据具体使用设备的环境和条件的情况，制定切实可行的维修和保养计划，保证正常运转。

七、对设备进行维护和保养后应有记录。

八、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。

九、定期进行透析用水及透析液的检测，保留原始资料和记录，确保其符合质量追溯要求。

血液净化室（中心）护理安全管理制度

一、建立、健全各项制度，保证各项制度的落实。

二、对新毕业护士或调入护士应进行专业知识、技能的培训，考核合格后方可上岗。

三、严格执行查对制度及各项操作规程，防止差错事故的发生。

四、认证落实消毒隔离制度，严格无菌操作，规范传染性疾病病人的管理，防止交叉感染。

五、分两班（或三班）透析时，各班护士须做好交接班，严格执行危重病人交接制度。

六、严格血液净化设备及抢救设备的管理，保证各种设备性能良好，按时清点交接。

七、建立质量安全管理小组，加强环节质量和终末质量控制，定期对不良事件进行分析，及时提出整改意见，实施反馈控制有效地预防差错事故的发生。

八、加强患者的安全管理，定期进行应急预案的演练。

九、不得擅自脱岗，串岗，如果有事要离开，须向护士长请假并告知去向。

十、做好安全防盗及消防工作，下班前仔细检查机器及水电，确保安全。

血液净化室（中心）库房管理制度

一、库房应实行专人管理,定期盘查。

二、库房必须通风,干燥,阴凉之处,保持其干净整洁。

三、物资摆放有序,做到先领先用,后领后用,有效期短的先用,有效期长的后用。

四、经常检查库房耗材避免有过期和缺货现象。

五、各种耗材要有入库、出库登记，并注明有效期、数量。

血液净化室（中心）复用室工作制度

一、复用室应由专人负责处理透析器。

二、复用室工作人员必须穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套。

三、严格按照复用操作规程进行复用处理，使用的消毒液必须在有效期。

四、准确记录有关数据，透析器上应贴标签，发现异常情况及时向护士长报告。

五、透析器复用消毒后需放置12小时以上方可使用。

六、消毒后的透析器可保存1周，超过期限的必须重新消毒。

七、乙肝、丙肝病毒阳性或患有其他传染性疾病者透析器不予复用。

八、消毒后的透析器按姓名分别放入储存柜，并保持储存柜的清洁和整齐。

九、已消毒物品和未消毒物品必须严格分开，严禁未消毒的物品放入储存柜。

十、复用室必须保持清洁卫生，每日紫外线照射2次，复用机等物体表面每日用0.2%过氧乙酸溶液擦拭两遍。地面应保持清洁、干燥，每日用清水擦地一遍，透析结束后用含有效氯500mg/L的消毒液擦地一遍，遇明显污染随时清洁与消毒。

十一、每天使用复用系统前，需打开净化水管，放水冲洗数分钟。复用机每天用后消毒，每日开机后需校正复用机。

十二、每月做空气培养一次，并记录。

血液净化室（中心）水处理间管理制度

一、除技师外，其他人员严禁随意进出。

二、保持水处理设备干净整洁，表面无污渍。

三、保持水处理间地面干净，无水渍，水处理间内不得随意堆放杂物。

四、每日记录水处理的运转情况（电导度、压力、流量）。

五、每天保证盐桶内有足够的盐，且盐水为饱和。

六、前处理滤芯每周更换一次（根据水质情况）。

七、前处理系统根据原水水质，用水量及检测数据（余氯、硬度）情况，进行更换。

八、每天有一个前处理罐自动进行反冲。观察前处理控制器的时钟是否正确；如果遇到停电时，待电力恢复后需立即调整控制器时钟。

九、反渗装置每半年用0.15-0.2%的过氧乙酸消毒，对反渗膜、环路及环路与透析机之间的管路进行消毒。血液净化室（中心）透析液配制管理制度

一、透析浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，保持环境清洁，每班紫外线消毒一次。

二、透析浓缩液配制应由经过培训的血透室护士或技术人员实施。

三、浓缩液配制容器每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。

四、配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。

五、A、B干粉及A、B液，以及配液用水均要符合国家质控要求。

六、配液桶滤芯每周至少更换1次。

七、透析液分装容器应符合国家药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。透析液分装桶应在每次灌装前，用透析用水将容器内外冲洗干净，每周至少更换或消毒一次。

八、严格执行“核对”制度，A、B液配制时，需由两个人核对后，方可配制。

九、浓缩液配制后，应及时导入分装容器内，现配现用，浓缩B液应在配制后24小时内使用。

十、反渗水与A、B浓缩液在透析机内，按比例混合后，其成分及浓度需符合国家质控要求。每配制一批次，均应进行检测。

十一、每月对B浓缩液及透析液进行细菌培养监测。要求细菌数＜200cfu/ml。每3个月对A、B浓缩液及透析液进行内毒素监测。要求内毒素＜2EU/ml。血液净化室（中心）护理接诊制度

一、接诊医生对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测，接诊护士确认患者化验结果，依据化验结果安排至相应治疗区域。

二、接诊护士告知患者须遵守血液净化中心相关制度、患者须知，并签字；由医生和患者或家属签署治疗知情同意书。

三、向患者及家属介绍血液净化中心作息时间及医院环境，告知其主管医生、护理人员，讲解缴费方式及血液透析流程。

四、建立透析患者档案，确认患者身份，依据身份证登记相关信息及乙肝和丙肝等传染病情况、院外就诊信息（血管通路、血液透析、腹膜透析等）。

五、登记患者及家属有效联系方式、现家庭住址，并告知患者如有更改及时通知本中心。

血液净化室（中心）危重病人交接制度

一、危重患者（包括生活不能自理、卧床病人）应视病情，由医护人员或护工护送。

二、建立危重病人交接记录单，内容包括：患者的生命体征、意识状况、皮肤情况、各种引流管及导管情况、有无外伤及手术伤口、输入液体及用药情况、输液部位有无液体外渗及红肿、患者有无出血倾向、动静脉内瘘情况、深静脉导管情况等。

三、生命体征不稳定的危重患者由病房护士与血透室护士在床旁进行交接。

四、化验检查出现危急值的患者要进行化验检查结果的交接。

五、有特殊治疗及注意事项的要在交接记录单上记录清楚，并重点进行交接。

六、交接清楚后应由接、送病人双方在交接记录单上签字。血液净化室（中心）护士培训制度

一、对每年聘用的护理专业毕业生或调入护士应实施岗前培训，时间为3个月。培训结束后进行考核，考核成绩纳入护理技术档案。

二、护理人员应进行继续医学教育，以新理论、新技术、新知识、新方法为主要培训内容。护士每年必须完成国家继续医学教育规定的学分。

三、护士长应针对本科专业特点，制定培训计划，组织护理人员专科理论及技术操作的培训、业务学习及护理查房，定期进行考试、考核，以提高专科护理水平，考试成绩纳入护理技术档案。

四、积极参加护理部定期组织的全院性业务学习，以更新知识、开拓思路。

连续性血液净化 篇3

【中图分类号】R595 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0492-02

1 病例报告

患者男性，53岁，因“纳差4天，呕吐2天，气紧3小时”就诊。既往长期大量饮酒。查呼吸26次/分，心率82次/分，血压80/52mmHg，SPO2 90%，随机血糖4.5 mmol／L，嗜睡状，深大呼吸，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿。急诊血气分析示血乳酸21mmol/L,PH 6.725，碳酸氢盐1.1mmol／L，血常规：白细胞总数18．93 x109／L，中性粒细胞比例 0．891；丙氨酸氨基转移酶（ALT） 71 U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）513 U/L,乳酸脱氢酶（LDH） 587 U/L,尿素12.66mmol／L，肌酐323umol／L，尿酸753.5umol／L，電解质：钠122.7mmol／L，氯77.2mmol／L。腹部彩超：酒精性肝损害，余未见异常。入院后予补液、血管活性药物升压、综合性内科抢救治疗，同时采用连续性血液净化，治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），以17R为滤器，前稀释模式补充置换液，置换液速度4000 ml／h，血流量为200-250 ml／min，低分子肝素抗凝，首剂2500u，每小时追加200u，持续时间为30小时。CVVH治疗28小时后，血乳酸下降至1.5mmol/L，碳酸氢盐 20mmol／L，酸中毒得以纠正，血pH值恢复正常，血钠、血氯均恢复正常。

2 讨论

乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物，在体内堆积可导致代谢性酸中毒，乳酸酸中毒病死率高，当血乳酸水平大于13mmol/L时，患者死亡率高达98%。乳酸酸中毒预后主要取决于是否发生多器官功能衰竭，发生者预后极差[1] 。本例患者入院时血乳酸21mmol/L,PH 6.725,明确诊断为重度乳酸酸中毒，且患者同时存在低血压休克，血流动力学不稳定等危险因素，我们采用内科综合治疗基础上联合CVVH治疗方案救治患者。患者行CVVH治疗3小时后，血乳酸仍为21mmol/L，随着治疗时间的延长，乳酸才逐渐下降，可以认为时间延长的CVVH治疗更有效，这同相关报道一致[2]。

CVVH不但可以迅速清除液体与溶质，还能根据临床需要调整液体的出入量，使血流动力学保持稳定，是其他治疗无法取代的。本例患者CVVH治疗时置换液速度为4000 ml／h，短时间内能迅速补足血容量，并提供大量碳酸氢根纠正酸中毒，患者酸中毒才得以逐渐改善，血压稳定升高，升压药物逐渐减量至停止，抗休克治疗成功。

值得注意的是：(1)由于存在乳酸酸中毒。所以必须由碳酸氢根提供碱基，而不能采用乳酸盐，因后者可导致血乳酸蓄积，加重酸中毒。（2）由于休克酸中毒，组织氧供不足，枸缘酸盐在体内代谢困难，可加重酸中毒。所以枸橼酸盐抗凝不妥[3]。(3)在CVVH治疗之初，纠正酸中毒不应太快，如纠正过快，血红蛋白氧离曲线左移，血红蛋白对氧的亲和力增加，在周围组织中，氧释放减少，会加重组织缺氧。所以，输入碳酸氢盐速度为50 mmol／h，纠正酸中毒应掌握在CVVH治疗后24—48 h。

综上，CVVH具有清除血乳酸的作用，应用CVVH治疗能改善严重乳酸酸中毒患者的内环境，维持酸碱平衡，并能改善患者预后。

参考文献：

[1] Seidowsky A，Nseir S，Houdret N，et a1．Mctformin—associated lactic acidosis：a prognostic and therapeutic study．Crit Care Med，2009，37(7)：2312-2313．

[2] Turkcuer I，Erdur B，Sail I，et a1．Severe mefformin intoxication treated with prolonged haemodialyses and plasma exchange．Eur J EmergMed，2009，16(1)：11-13．

连续性血液净化 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法

将胶州市人民医院2003年10月至2010年10月使用对比剂 (碘普罗胺) 行造影后 (CT、IVP、冠状动脉造影) 40例患者进行分析。入选标准年龄65岁以上, 有冠心病、高血压、糖尿病病史, 肝、肾功能正常, 治疗前内生肌酐清除率 (Ccr) 在60～90m L/min。将40例患者分随机分为两组, 每组20例。两组之间一般情况均衡可比。对照组给予常规水化治疗, 治疗组除常规水化治疗外于造影后立即给予8h连续性血液滤过。治疗后比较两组患者造影后的肾功能的变化。

1.2 结果

与对照组相比治疗组治疗后血肌酐较低, Ccr升高。对有发生CIN高风险的患者, 术后及时进行连续性血液滤过可以有保护肾功能, 降低CIN的发生, 见表1。

△与对照组比较P<0.05, 差异有统计学意义

2 护理

2.1 治疗前评估

术前严格评估患者是否有发生CIN的高危因素。本研究将年龄65岁以上, 有冠心病、高血压、糖尿病病史、Ccr在60～90mL/min即CKD2期的患者作为高危人群进行护理治疗观察。

2.2 术前给予常规水化治疗[2]

根据患者的心功能情况, 于术前4h至术后24h补液, 连续性血液滤过期间不进行额外补液。鼓励患者多饮水, 多排尿, 以加速对比剂排泄。

2.3 密切观察病情变化

密切观察患者的血压、心率、心律、尿量变化。CIN主要发生于接受对比剂诊治的2～3d内, 故术后48h内应加强巡视病房, 密切观察患者是否有尿量减少, 眼睑及双下肢凹陷性水肿, 乏力等症状。及时复查肾功。术后行连续性血液滤过的患者, 护士应严格准确记录出入量, 为医师选择超滤量提供可靠依据。

2.4 饮食护理及宣教

术前加强护理宣教, 使患者减轻顾虑, 有良好的心态配合诊治。根据患者的基础疾病及肾功水平适当调整术后的饮食。术后48h内以高热量, 高纤维素流质或半流质为主。糖尿病患者仍要严格糖尿病饮食。尽量避免高蛋白饮食, 以避免影响对比剂的排泄[3]。

2.5 连续性血液滤过的检测

常规建立血管通路、据患者凝血常规选择抗凝剂、严格无菌操作。治疗中密切观察患者生命体征、跨膜压、静脉压、动脉压及超滤率等参数变化。注意观察滤器颜色, 防止滤器堵塞。患者如有不适感及时报告医师。

3 讨论

对比剂肾病的发病机制目前尚未完全明确, 目前认为可能的原因有以下几点[4]: (1) 肾脏特别是髓质血流缺血、缺氧所致的损害。注射对比剂可使肾血管迅速舒张, 继之出现血管收缩。从而使肾血流阻力增加, 肾血流量、肾小球滤过率下降。 (2) 多种血管活性物质的释放、氧化应激及灌注障碍。 (3) 对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒及对球-管反射的影响。连续性血液滤过对有发生CIN高危因素的患者有较好的预防和治疗作用, 原因如下[5]: (1) 直接清除对比剂, 减轻肾脏损伤。 (2) 血流动力学稳定, 避免了一般血液透析可能因为血容量不足而加重肾脏缺血。 (3) 清除过多的水分及多种毒性代谢产物。 (4) 可以清除多种炎性介质。 (5) 可以根据需要补充大量置换液并调整超滤率, 因此液体量比常规水化更多, 且无发生容量负荷过重的风险。随着医疗诊治水平的不断提高, 临床对比剂将有更广泛的应用, 作为护理人员应当加强学习CIN的相关知识。对有发生CIN高风险的患者加强护理, 治疗前加强宣教, 在行连续性血液滤过期间, 注意观察病情, 各种参数变化, 并加强饮食及心理护理, 保护肾功能降低CIN的发生。

参考文献

[1]Xu H, Chen LM, Li XW, et al.Risk factors and prognosis of contrast induced nephropathy with renal dysfunction[J].Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, 2005, 27 (2) :232-236.

[2]Solomon R, Deray G.How to prevent contrast-induced nephropathy and manage risk patients:Practical recommendations[J].Kidney Internat, 2006, 69 (Suppl 100) :S51–S53.

[3]Briguori C, Airoldi F, Morici N, et al.New pharmacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathy[J].Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) :49-58.

[4]何朝生, 梁馨苓, 史伟, 等.血液透析滤过预防造影剂肾病的临床观察[J].中国血液净化, 2004, 3 (1) :21-23.

连续性血液净化 篇5

【关键词】连续性血液净化治疗；重症胰腺炎；临床观察；优势护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0413—02

重症胰腺炎是一种伴有典型全身炎症反应综合的严重急腹症，可能导致患者多种器官功能障碍。其病情非常严重，病情进展的很快，患者的死亡率较高，在临床上的发病率呈逐年上升的趋势[1]。在临床上目前主要是运用综合性的非手术治疗方法进行治疗，而连续性血液清除的方法是比较有效的一种方法，其机制主要是清除血液中的细胞因子和炎性介子，可以达到有效治疗的目的，在此基础上也要对护理进行一定的提升，保证治疗的质量[2]。本文选取2010年11月至2012年11月在我院进行重症胰腺炎治疗的患者34例为研究对象，探讨连续性血液净化对重症胰腺炎患者的治疗效果及护理，并取得了很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2010年11月到2012年11在我院进行重症胰腺炎治疗的患者34例为研究对象。年龄在26～65岁之间，平均年龄为35.8岁，其中女性7例，女性27例，慢性胰腺炎复发6例，1例并发ARDS急性呼吸窘迫综合症，1例并发多脏器功能衰竭综合征，全部病例均符合中华医学会制订的重症急性胰腺炎的诊断标准。

1.2方法

1.2.1治疗方法：对所有的重症胰腺炎患者进行连续性血液净化治疗，使用爱德华生命科学公司生产的AQUARIUS连续性血液净化设备。采用连续性静-静脉血液滤过前稀释方式，抗凝治疗采用低分子肝素，首剂量500～5000U，维持量3000～5000U/h，并根据所检测的活化部分凝血活酶时间和凝血酶时间调整抗凝剂用量，置换液流量3000～4000mL/h。每次的治疗持续10小时以上，根据不同的情况进行3～7天。同时根据中心静脉压监测水肿情况等指标评估患者容量状态以调整超滤率。

1.2.2优质护理：对所有的患者进行优质的护理，要保持患者病房环境的舒适整洁，也要进行适当的心理护理，缓解患者以及家属紧张、焦虑等心理压力，由专人进行持续的心电监护，严密的观察各项指标，进行出血的预防以及检测并进行抗感染以及营养的支持。

2 结果

本组34例急性胰腺炎患者，均采用血液净化等治疗和优质护理，并观察患者各项指标、做好出血的预防和监测，给予抗感染及营养支持，在进行治疗以及护理工作后，患者腹痛腹胀等症状消失或明显减轻，心率、呼吸、血压、呼吸、血气、电解质等均较治疗前有了明显的改善，经CT等证实急性胰腺炎炎症消失，均痊愈出院。无一例发生消化道出血等严重并发症。

3 讨论

重症胰腺炎是临床上死亡率极高的一种急腹症，其死亡率可达70%，随着我国医学技术的高速发展以及对重症胰腺炎发病机制的深入认识，逐渐对这一疾病的治疗方法进行创新，而连续性血液净化就是一种有效的综合治疗方法，与优质护理联合运用，有效提升该病症的治愈率[3]。

近几年来，连续血液净化作为一种安全有效的方法广泛的应用于重症胰腺炎的治疗，通过高分子材料滤器的强大对流，有效的清除体内细胞因子及炎症递质，清除内毒素，维持酸碱平衡，改善微循環，使血压趋于正常，从而预防并发症的发生[4]。优质的护理服务可以对患者进行有效治疗的基础上，让患者进行更快的恢复，可以对患者的各种指标进行观察，控制并发症的发生率，缓解患者的心理压力，是一种高效的护理方法[5]。

综上所述，连续性的血液净化可以使患者的心率、呼吸、血压、血气、电解质等指标进行改善，减轻患者腹痛腹胀现象，而优质的护理服务可以缓解患者的压力，提高治疗的有效率，值得临床推广。

参考文献：

[1] 孙冬尼，刘映玲.连续性血液净化治疗重症胰腺炎的观察和护理[J].当代医学期刊.2011，12（25）：245-246

[2] 严华姿，彭亮.连续性血液净化治疗重症胰腺炎的临床体[J].中外医疗期刊.2011，02（01）：421-422

[3] 戴宁军，邓素红，王维红.连续性血液净化治疗重症脓毒血症的护理[J].护士进修杂志.2012，06（22）：231-232

[4] 彭治香.连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎18例临床观察[J].中国卫生产业期刊.2011，03（15）：324-325

连续性血液净化 篇6

资料与方法

2010年6月-2013年6月收治重症急性胰腺炎患者80例, 所有患者均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的SAP临床诊断和分级标准, 且经CT检查并结合临床症状确诊为重症急性胰腺炎。将80例患者随机分成两组, 试验组与对照组, 每组40例。试验组男28例, 女12例, 年龄35~78岁, 平均56.8岁;其中, 酒精型18例, 高脂饮食型12例, 胆源型8例, 无明显原因型2例。对照组男27例, 女13例, 年龄37~81岁, 平均57.2岁;其中, 酒精型17例, 高脂饮食型12例, 胆源型9例, 无明显原因型2例。两组在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。

方法: (1) 对照组给予常规治疗, 包括抗休克治疗, 抗感染治疗, 肠外营养支持, 纠正水、电解质紊乱, 止痛, 预防并发症等。 (2) 试验组在对照组基础上实施连续性血液净化治疗, 采用连续性静脉-静脉血液滤过方式, 经皮股静脉穿刺留置单针双腔导管, 结合患者的具体情况选择合适的置换液。以前、后稀释法结合输入, 控制置换液流量2000~3000ml/小时, 血流150~200ml/分, 根据患者的病情, 合理调整超滤量。根据说明使用HA330型无菌血液灌流器, 在灌流联合滤过治疗2.5小时后行血液滤过。治疗期间使用低分子肝素进行抗凝治疗, 并定期用0.9%氯化钠注射液冲洗滤器。首次治疗时间为24小时, 之后根据患者病情合理调整治疗时间[3]。

观察指标:观察并记录患者治疗1周后的临床症状、体征变化情况, 定期检查患者淀粉酶、TNF-α、CRP、IL-6水平等。

疗效判定标准: (1) 治愈:患者临床症状和体征消失, 淀粉酶水平恢复正常; (2) 好转:患者临床症状和体征有所减轻, 淀粉酶水平恢复正常; (3) 无效:患者临床症状和体征无明显变化, 淀粉酶水平无变化或升高; (4) 死亡:患者治疗后死亡[4]。总有效率= (治愈+好转) /例数×100%。

统计学方法:应用SPSS 16.0统计软件对结果进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料的组间比较采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

临床疗效比较:试验组总有效率87.5%, 对照组总有效率62.5%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

临床指标比较:试验组治疗后TNF-α、CRP、IL-6水平较对照组明显下降, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

讨论

患者发生急性胰腺炎时TNF-α、IL-6、CRP等早期炎性因子大量产生并释放入血, 导致血清中这些炎症因子水平显著升高, 可用于急性胰腺炎的诊断与治疗。连续性血液净化治疗可以最大程度的模拟肾脏功能, 持续、缓慢、等渗的对机体内水和电解质发挥清除作用, 同时可以消除细胞因子、炎性介质等, 调节患者免疫功能, 维持内环境的稳定[5]。

本研究中, 试验组总有效率87.5%, 较对照组总有效率62.5%有明显提高;试验组治疗后TNL-α、CRP、IL-6水平均较对照组有明显降低, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 重症急性胰腺炎患者在常规治疗的基础上实施连续性血液净化治疗可以有效缓解患者的病情, 改善其临床症状和指标, 提高临床治疗有效率, 减少患者的死亡, 是临床抢救重症急性胰腺炎患者的有效方法, 值得临床推广。

参考文献

[1] 冯莉莉, 周凯, 王俊, 等.超声引导下穿刺置管引流在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].赣南医学院学报, 2012, 32 (6) :829-830.

[2] 李诚, 朱亚梅, 张静, 等.15例连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并多器官功能障碍综合征的疗效观察与护理[J].实用临床医药杂志, 2013, 17 (20) :1-4.

[3] 谢泉琨, 党勇.血液滤过联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].中国实用医药, 2011, 6 (6) :11-13.

[4] 黄永亨, 区奕猛, 马兴标.42例重症急性胰腺炎的治疗体会[J].中国实用医药, 2013, 8 (34) :114-115.

连续性血液净化 篇7

1 连续性血液净化发展历史

1977年,Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过(CAVH)应用于临床.很大程度上克服了传统的间歇性血液透析(IHD),所存在的“非生理性”治疗的缺陷.标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。在临床上迅速推广应用,1982年4月美国FDA批准CAVH可在重症监护病房(ICU)应用,从而相继衍生出连续性动静脉血液透析(CAVHD)、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF),连续性动静脉血液透析滤过(CAWHDF)等技术。随着中心静脉双腔导管在临床中的普及,又衍中出了静脉静脉血液滤过(CVVH),CVVH的问世标志VAVH系统更加复杂化了,需要血泵驱动血液循环和容量平衡控制系统。随后又衍生出静脉静脉缓慢连续性超滤CVVSCUF)、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉静脉血液透所滤过(CVVHDF)。20世纪90年代初,我们提出日间CRRT,1998年Breen等提出的“间歇性”CRRT与作者提出的日间CRRT有异曲同工之处。1992年,Grooten-dorst等提出高容量血液滤过(HVHF)。1998年Ronco提出连续性高通量透析(CHFD),1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA),2000年,作者提出将CRRT更名为CBP。我国我CBP技术尚未得到充分重视与发展,此项技术的发展与推广仍需要ICU医生及肾脏科医生共同协作,共同努力,对提高我国危患者救治水平有重要意义。

2 连续性血液净化的特点

连续性血液净化由于采用了持续进行的操作方法,加大了体外循环中的血流量,使用高通透性、生物相容性好的滤器,给患者输入大量的置换液,配备有高度精确的液体平衡系统等一系列的新技术、新方法、新设备.使其在操作上具备了下列优势:1稳定的血液动力学;2持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;3能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质;4按需要提供营养补充及药物治疗,从而为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡,即使在低血压的条件下也能应用,同时创造了良好的营养支持条件[2]。

3 连续性血液净化技术原理

3.1 血流动力学学稳定

众所周知,急性肾功能衰竭(ARF)由于容量负荷过多可直接导致患者死亡,IHD治疗的首要目标是清除水分,通常每周3次,每次要清除2天的输入量加是患者体内的内生水分,这些大量的液体都要在短时间内清除,可能造成血流动力学失衡及频繁发生低血压。已有研究表明,超滤率大于0135ml·min-1·kg-1体重,低血压发生率显著增加,当超滤率大于016 ml·min-1·kg-1体重,低血压发生率达60%。低血压可加重肾损害,延长ARF恢复时间,降低患者的生存率,尤其是在ICU血流动力学不稳定的患患者难于在IHD中清除较多的液体,也不能耐受IHD。目前,很多报道均认为CBP在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受,特别是在那些IHD治疗中易出现低血压和心功能不稳定患者,更适性用CBP治疗。与IHD相比,CBP是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质,能不断地调节液体平衡,清除更多的液体量,更符合生理状况,等渗地超滤有利于血浆再无盈,肾素血管紧张素系统稳定,细胞外液渗透压稳定,治疗中体温下降,因此能较好地维持血流动力学的稳定性。

4 CBP的临床应用

4.1 败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)

严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高,死亡率为40%～80%尽管临床应用大量有效抗生素治疗,细菌被杀灭血培养转阴,病情却继续恶化。近期研究发现,脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关,它们可影响心肌收缩力,使组织摄氧能力下降、耗氧障碍,促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。除了感染性刺激,非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等,如果强度足够,引起连锁放大反应.即所谓的“瀑布样级联反应”。临床研究[5]发现,以重症急性胰腺炎为例(SAP),多数SAP患者(86%)可以出现SIRS,而轻型急性胰腺炎(MAP)患者中出现SIRS很少(11%),同时还发现SAP患者的血清TNF-?琢、IL-1b、IL-6水平明显升高,与SAP的病损程度和SIRS的临床表现呈正相关。Yekebas等[3]研究显示,在实验性坏死性胰腺炎的猪中,肿瘤坏死因子、磷脂酶和激肽的血清浓度急剧升高,通过CVVH对这些递质的清除作用,可明显地延长猪的生存时间,且预防性CVVH较已出现临床损害后的治疗性CVVH有更长的生存时间。Yekebas等还比较了不同置换量以及是否更换滤器的CVVH对实验性坏死性胰腺炎的影响,在实验研究的同时,血液净化SAP临床研究也在进行中,最初进行的只是一些回顾性临床研究[4],结果验证了临床症状的缓解与其IL-1b和TNF-?琢等促炎因子的清除作用有关,行CBP后SAP患者的APACHEⅡ评分明显下降,在CBP过程中,外周血IL-1b和TNF-?琢的浓度在每使用一个新滤器后的第六小时达到最低水平.说明适时更换滤器有助于递质的清除。谢红浪[4]在另一临床观察中也发现,连续性高容量血液滤过(HVHF)可显著改善SAP患者的临床症状,并且存活组CRP水平下降显著,死亡组下降不显著。由于CRP的分子量较大,血滤不能直接将其清除,故其浓度降低可能与其他炎性细胞因子(IL-1b和TNF-?琢等)的清除所致炎症反应减轻有关。因此,CBP能明显改善SAP患者的单核细胞功能,重建机体免疫系统的内稳状态。

4.2 急性药物毒,物中毒

临床上各种物质造成的中毒并不少见,严重者常在短时间内威胁到患者生命。由于大多数病例中,毒原因并不清楚,而且,即便明确中毒原因,可能也无有效的拮抗剂。当常规内科治疗不能缓解毒性作用或已经伴有严重肝、肾损害.自身清除毒物的能力受到限制时,应不失时机的选用体外循环清除有害物质。血液净化治疗各种急性中毒的效果显著,首先应用血液灌流的方法.通过活性炭与血浆蛋白竞争,来吸附药物或毒物,从而有效、快速地将药物或毒物从血液中清除,降低其在血中浓度,减轻脏器损害,然后,通过连续性血液净化持续不断的清除体内已结合的药物或毒物,避免浓度反跳及继发脏器损害。但由于HP只能清除毒物本身,不能改变由毒物引起的机体病理生理生理改变,尤其在中毒并发MODS时就显示出了单一HP治疗的局限性[8]。而HP联合CVVH/CVVHD治疗可相互取长补短。HP能与血浆蛋白竞争毒物药物,吸附毒物药物,从而能有效、快速地将毒物、药物从血液中清除;CVVH/CV-VHD不但可清除高水溶性毒物、药物和部分炎性介质,同时可通过超滤脱水,减轻组织间隙水肿.纠正电解质及酸碱失衡,改善各脏器功能。HP联合CVVH/CVVHD还可依靠CRRT机器加温置换液从而使血液加温,不必另增加加温装置。一次治疗不理想或病情反跳者需进行多次HP联合CVVH/CVVHD治疗,直至病情稳定;因CBP产生作用需一定时间,对于一些中毒特别严重,并伴有呼吸、循环衰竭者,需在心电监护,升压药维持血压、呼吸机辅助呼吸的同时,进行HP联合CVVH/CVVHD治疗。这种续贯疗法在临床工作中已取得良好效果,挽救了大量中毒患者的生命。

4.3 挤压综合征

横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解.肌红蛋白血症,临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管,以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液,对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者,常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者,予以血液滤过,清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17 KD,容易通过滤过膜Nicolau等[5],以猪为研究对象,静脉内注射肌红蛋白后予以CAVH,超滤率为491 ml/h持续6小时,肌红蛋白清除率为总剂量的(10.27±5.85)%。1990年,Winterberg等[6报道了用CAVH治疗7例挤压综合征患者的临床研究结果,认为]CAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。Berns等[7]用同样的方法治疗一例27岁的男性患者获得成功,其肌红蛋白清除率达700 mg/h。而Bellomo等[12]的研究中肌红蛋白的清除率为1.8 g/d。清除率的差别可能与仪器及各项参数的选择不同有关。血液滤过有且于清除血中肌红蛋白是肯定的。

4.4 肝功能衰竭

暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死,致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。其发病机理中由抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。而多种细胞因子如TNF、IL-1、INF,炎性介质如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等,又是免疫损伤不断扩增的促进因素。理论上说,血液净化治疗可望清除这些细胞因子、炎症介质,以缓解肝脏病变,但缺少实践证据。另一方面,暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。可CBP以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,为患者争取肝细胞再生所需的时间。我科成功地救治了1例急性重型酒精性肝炎患者,患者出现核黄疸、严重的电解质紊乱,经血使透析和滤过纠正。慢性肝功能衰竭,我国以肝炎后肝硬化最常见,肝硬化患者一旦出现肝肾综合征(HRS),病情恶化死亡率高。肝肾综合征的发生与肾素-血管紧张素系统活性增高、血流动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度增高等有关。早期研究表明,肝肾综合征透析治疗效果不佳,但近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时,透析治疗能取得满意疗效季大玺等[8]用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例肝肾综合征患者获得了成功。肝性脑病是肝硬化的常见并发症,高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质,可能对促进肝昏迷神志的恢复有益

续性血液净化治疗技术医院危重症患者抢救的重要措施之一,近年来,连续连性血液净化治疗技术得到迅速的发展,在挽救危重症病人方面发挥着越来越重要的作用。

摘要：连续性血液净化技术又名连续性肾脏替代治疗:是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗疗式的总称。连续性血液净化技术包括:连续性动(静)静脉血液滤过、连续性动(静)静脉血液透析、连续性动(静)静脉血液透析滤过、动(静)静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。对危重症患者具有非常重要的意义,本文结合连续性血液净化技术在危重症患者治疗中的应用情况,对连续性血液净化治疗进展做一综述。

关键词：连续性血液净化,危重症

参考文献

[1]Zimmermann M.Bein T.Arlt M,et al.Pumpless extracorporealintcrv entional lung assist in patients with acute respir atory distress syndrome:a prospective pilot study.Cr it Care,2009,13(1):R10.

[2]Carlo C,Sachin S.Chang YC.et al.Application of body composition monitoring to peritoneal dialysis patients.Contributions to Nephrology.2009.

[3]Tetta C,Fonsato V.Ronco C.et al.Recent insights into the pathogenesis of severe sepsis.Crit Care Resusc.2005,7,32-39.

[4]Cohen J.The immunopathogenesis of sepsis.Nature.2002.420:885-891.

[5]Barzilay E.Kessler D.Berlot G.Use of extra-corporeal supportive techniques as additional treatment for septic-induced multiple organ failure patients.Crit Care Med,1989.634.

[6]黎磊石.连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治.肾脏病与透析肾移植杂志,1999.8:205-206.

[7]Pascual M.Tolk off-Rubin N.Schifferli JA.Is adsorption an important characteristic of dialysis membranes.Kidney Int.1996.49,309.

连续性血液净化 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共85例，其中男50例，女35例，年龄18～95岁。病因：重症急性坏死性胰腺炎6例；重症胆管炎4例；挤压综合征5例；心脏外科术后2例；大面积烧伤MODS3例；嵌顿疝肠坏死术后MODS1例；各类重症急性药物中毒5例（其中有机磷农药类3例，百草枯1例，剧毒鼠药1例）；狼疮性肾炎1例，患者均为少尿或无尿，并出现不同程度的多器官功能衰竭（MODS），对利尿剂拮抗，液体负荷过重，高钾血症，重度酸中毒以及出现精神症状、消化道出血等。

1.2 方法

1.2.1 在对原发病进行综合治疗的基础上，选择时机对患者进行CBP治疗。

85例患者中56例选择右股静脉、19例选择右颈内静脉均留置单针双腔导管、10例使用动静脉内瘘作为血管通路，Diapact CRRT移动式血液净化机，血液滤过器采用AV600或AN69，爱尔血液灌流器和BETER配套管路。85例患者给予多次CBP治疗。

1.2.2

CBP最大限度地模拟肾脏对水及溶质的清除模式，能持续、缓慢、等渗地清除机体内的水分和溶质[2]，以清除BUN和Scr为主要目的可采用静脉-静脉血液透析（CVVHD）模式治疗，每次治疗10～24 h，置换液流量为3～5 L/h；以清除炎性介质细胞因子为主要目的可采用连续性静脉-静脉滤过（CVVH）模式治疗，方式为前置换，一般24 h更换滤器1次，出现凝血立即更换滤器；根据患者的凝血功能及出血情况选择抗凝方法[3]。每次治疗时间持续在48～72 h，置换液流量为2～4 L/h；以清除毒物为主的可采用HP治疗，时间为2～3 h，血流速80～150 ml/h，根据病情需要决定治疗次数，可连续反复治疗。

1.2.3

治疗过程中持续心电、血氧饱和度监护，认真记录每小时治疗参数，治疗前后查BUN、Scr定时测定电解质、血气及凝血象。

2 结果

45例CBP 24 h后生命体征平稳，BUN、Scr、CO2CP下降；7例发生低血压、86～240 h后进入多尿期；15例度过急性期后仍需维持性血液透析治疗；10例好转后因经济原因自动出院；5例患者分别在CBP治疗后15、24、38、48 h死于呼吸衰竭。

3 护理

3.1 CRRT机的使用

熟练掌握CRRT机的性能及操作程序，正确选择治疗模式，准确设立各项治疗参数，密切观察各种压力数据，机器报警及时处理，保证机器正常运转。

3.2 血管通路的护理

保证血管通路的畅通，防止管道受压、扭曲、折叠。CBP治疗中多采用临时血管通路，根据患者情况选择穿刺部位，股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉。导管的护理非常重要，使用前应严格无菌换药：管腔内各抽出1.5 ml废液，管腔如有堵塞应抽出血凝块，切不可推入血管内，无效予以拔管后重新置管。使用后应先用生理盐水20 ml将管腔内的血液冲洗干净，再用常规肝素，方法为每腔内注入1.5 ml。导管血流量不足常见原因有，患者咳嗽腹压过大或翻身导致导管尖端贴血管壁，给予固定导管两翼，轻轻转动导管，改变位置即可。尽量避开从导管给药及胃肠处营养液的输入、取血标本等操作，以免增加感染途径。

3.3 抗凝应用

3.3.1 应用抗凝剂

采用普通肝素盐水（2%)2 000 ml预冲管路及滤器，再用生理盐水冲洗滤器，可有效地减少出血和滤器凝血的发生。普通肝素首量30 mg（每支100 mg），维持5.0～7.5 mg/h，也可使用低分子肝素，低分子肝素（Low molecular weight heparins,LMWH）是由UFH解聚得到的凝血酶间接抑制，生物利用度高，半衰期长，具有剂量依赖性的清除机制[4]。低分子肝素或法安明针（每支5 000 U）首剂2 500 U静推，3 h后维持250 U/h。

3.3.2 无肝素透析

合并出血或有出血倾向的患者，全身肝素化有引起或加重出血的危险[5]。可用高浓肝素盐水1 000～2 000 m预充管路及滤器，浸泡1 h后，放掉再用生理盐水冲洗滤器，透析中每30分钟用200 ml冲洗滤器和管路，血流量维持在180～200 ml/min，采用前稀释法补充置换液、尽量避免在循环管道输血及使用白蛋白，脂肪乳剂以减少凝血的可能性。冲洗时同时观察滤器颜色，正常治疗时滤器颜色应呈均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条线，提示滤器有凝血应及时更换。

3.4 液体的管理

3.4.1 液体组成

我院2003年3月～2006年7月使用上海长征制药厂生产的置换液，后来采用Port配方配制，即生理盐水2 250 ml,5%葡萄糖750 ml,25%硫酸镁24 ml,10%氯化钙15 ml，糖尿病患者应把5%葡萄糖改为蒸馏水。根据电解质指标给予补充胰岛素和钾，5%碳酸氢钠作缓冲剂，配置时按TPN配置的要求，严格执行无菌操作。

3.4.2 液体失衡的预防

CBP治疗中大量的超滤和置换液的输入可导致机体液体和电解质的失衡，特别ICU行CBP治疗的患者中大多是因为容量超负荷。液体平衡非常重要，评估患者容量负荷状况，每小时监测中心静脉压，指导补液和超滤。治疗中曾有10例出现血压下降，经适当加快输液速度、降低或停止超滤后给予升压药维持，CBP治疗24 h后血压可稳定在正常值内。

3.5 病情护理

严密观察生命体征等病情变化，专人护理，持续心电、无创血压、呼吸、血氧饱和度监测，严密观察患者的意识、瞳孔、体温，末梢循环和电解质生化情况，发现异常及时报告值班医生予以处理。

3.6 基础护理

加强基础和生活护理，每日常规给患者做口腔、会阴护理、床上温水擦洗，机械通气患者及时给予气道湿化，叩背，防止肺部感染。翻身动作轻，避免管道受压或扭曲，放置气垫床，防止皮肤受压。

3.7 心理护理

清醒患者病情危重，加上大量血液引出体外，治疗时间长，经济负担重，在ICU病房无亲人陪护，感到紧张、焦虑和恐惧。失去信心，不配合治疗，护理中进行耐心解释、告之CBP的治疗目的需要配合的事项，举出治愈的例子，也可用文字、图片进行沟通，帮助患者树立信心，战胜疾病，消除恐惧情绪。

4 讨论

CBP作为一种新技术为重症患者的救治提供了重要的赖以生存的内环境平衡[6]，为急危重患者安全度过危险期开辟了一条新途径，操作简单可床边进行，不受年龄的限制，患者耐受性较好。CBP要求护士具备熟练的CRRT技术操作能力，能有效保障机器正常运转，完善各项护理措施、良好的服务态度，丰富的护理经验，是患者行CBP治疗得以成功的关键。

参考文献

[1]王质刚.血液净化新概念:血液净化理论与技术的新进展[J].中国血液净化,2008,7(2):59-60.

[2]温德良.连续性血液净化治疗重症心力衰竭合并肾衰竭患者的疗效分析[J].中国血液净化,2008,7(5):262.

[3]张美琪,王黎梅.连续性血液净化在危重症患者治疗中的监护[J].护理与康复,2007,6(2):107-109.

[4]张莉.血液净化抗凝药物的应用[J].中国血液净化,2008,7(2):96.

[5]谢叶丽,洪蝶玟,庄妙华,等.吸附法无肝素血液透析在出血患者中的应用[J].国际护理学杂志,2007,26(1):88-90.

连续性血液净化 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月~2010年12月在长沙市第四医院ICU行CBP治疗的脓毒症患者17例(CBP组),选择同期未行CBP治疗的脓毒症患者17例(非CBP组)为对照。所有患者资料完整,CBP组起点为患者行CBP治疗前24 h,终点为患者转出ICU或院内死亡。所有治疗均经过患者同意。脓毒症的诊断标准参照美国1992年胸科学会和危重病学会(ACCP/SCCM)联合会议制订的标准[3]。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

注:CBP:连续性血液净化

1.2 方法

全部患者均按脓毒症治疗原则采取目标针对性治疗。在病因治疗基础上根据病情给予控制感染、纠正酸中毒、维持水电解质平衡,以及呼吸、循环等支持治疗。CBP组采用经股静脉或锁骨下静脉置管建立血管通路,行床旁CBP治疗。CBP采用连续性静-静脉血液滤过(ontinuous veno-venous hemofiltration,CVVH)方式。前稀释法,碳酸氢盐置换液,置换速度4~10 m L/h,血流量150~250 m L/min。根据血气分析及生化检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量,其中碳酸氢钠从另一血管通路输入。抗凝剂使用依患者凝血状况而定,使用普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝及无抗凝方式。

1.3 观察指标

收集两组患者治疗前后心率、血压、体温、中心静脉压(CVP),测定肌酐(SCr)、电解质、C-反应蛋白(CRP)等血液生化检查,进行APACHEⅡ评分[4](评分方法采用陈道军2002年编写的APACHEⅡ评分系统软件对收集的数据进行处理[5]),得出分值。对比分析治疗前后两组患者上述指标变化,计算病死率,分析预后相关因素。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,两独立样本的计量资料采用t检验,呈偏态分布者采用两独立样本秩和检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。采用Logistic回归进行相关因素分析,Logistic回归α入=0.05,α出=0.10。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后临床参数比较

治疗后两组心率、呼吸、CVP、SCr、PO2/FIO2等与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后CBP组MAP[(88.3±12.5)mm Hg]、CVP[(12.7±5.0)cm H2O]、SCr[(225.0±113.2)μmol/L]、CRP[(103.3±82.3)mg/m L]、PO2/FIO2[(2.51±0.72)]、APACHEⅡ评分[(22.8±6.3)分]与非CBP组比较[(81.9±15.1)mm Hg、(14.1±3.9)cm H2O、(172.3±141.8)μmol/L、(150.9±109.1)mg/m L、(1.91±0.46)、(28.4±2.1)分],差异均有统计学意义(P<0.05)。表明CBP组较非CBP组对容量负荷及溶质清除效果更为显著,反映疾病危重程度的APACHEⅡ评分等明显下降,治疗效果CBP组优于非CBP组。见表2。

2.2 两组患者转归与预后

以患者转出ICU、院内死亡及放弃治疗为终点,CBP组与非CBP组比较,转出ICU比例较高,病死率较低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 患者死亡相关因素分析

将患者的住院时间、有无急性肾功能衰竭、CVP、SCr、CRP、APACHEⅡ评分等参数为自变量,患者是否死亡为因变量,将自变量和因变量分别赋值后进行Logistic多因素回归分析。结果显示:APACHEⅡ评分、氧合指数以及平均动脉压是独立危险因素,见表4。

注:与同组治疗前比较,▲P<0.05;与非血液净化组治疗前比较,*P<0.05;与非血液净化组治疗后比较,△P<0.05;CBP:连续性血液净化;MAP:平均动脉压;CVP:中心静脉压;SCr:血肌酐;CRP:C-反应蛋白;PO2/FIO2:氧合指数;APACHEⅡ:急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ;1 mm Hg=0.133 k Pa;1 cm H2O=0.098 k Pa

注:与非CBP组比较,▲P<0.05;CBP:连续性血液净化;ICU:重症监护室

注:APACHEⅡ:急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ

3 讨论

目前,对脓毒症的治疗除了常规治疗、糖皮质激素、抗炎性介质药物和抗凝药物治疗外,血液净化已成为治疗重症脓毒症的重要手段。CBP治疗全身炎性反应综合征(SIRS)及脓毒症等各种危重症已取得了较明显疗效,被列为20年危重症抢救的重要进展之一[5]。CBP能清除炎性介质,持续、稳定的控制水、电解质及酸碱平衡,维持内环境稳定,对血流动力学无不良影响[6]。本研究比较了血液净化和非血液净化两种不同方案对脓毒症患者的治疗效果,结果也显示CBP组较非CBP组能更有效的维持水、电解质平衡。

CBP对炎症介质的清除包括对流、滤过和吸附。血液滤过可以降低患者的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)和白细胞介素-6(IL-6)水平,从而阻止炎性介质级联反应的过度激活,加之对其他炎性介质的清除,从而下调整个过度激活的炎性反应系统,保护重要脏器免受过度激活的炎性反应损害。因此,血浆中的炎症指标(如CRP等),结合反应机体整体病情变化的APACHEⅡ评分,能比较准确地反映脓毒症病情变化的病理生理过程。有研究表明,CBP治疗脓毒症后,APACHEⅡ评分逐渐下降,炎症指标水平逐渐回落[7],这与本研究结果相一致。炎症介质的清除可以终止细胞因子的级联反应,避免炎症介质对器官的继发损伤,从而改善预后[8]。本研究结果显示,非CBP组患者虽然心率、呼吸水平下降,但反映疾病危重程度如APACHEⅡ评分、PO2/FIO2无明显改善。而CBP组患者心率、呼吸、SCr水平、CVP下降的同时,APACHEⅡ评分和PO2/FIO2也有改善,说明血液净化方式更能降低机体的基础代谢率及氧耗量,增加机体组织的氧供,提高各重要脏器的功能。

目前普遍认为行CBP的预后与治疗前疾病严重程度及开始治疗时机有关,早期CBP治疗可以改善患者的预后[9,10,11]。本研究进行多因素回顾性分析也显示与脓毒症预后相关的因素为治疗前患者的PO2/FIO2、APACHEⅡ评分、MAP水平,再次证明脓毒症的严重程度是决定患者预后的重要因素。但由于脓毒症患者往往处于严重感染、酸碱失衡、高分解代谢等不稳定状态,确定患者CBP治疗时机和治疗剂量尚无定论。随着CBP在脓毒症治疗中的广泛应用和深入研究,临床医生需要根据患者疾病的特点,进一步探索CBP治疗脓毒症的时机把握和剂量的选择等,充分发挥CBP应用于脓毒症治疗中的作用。

摘要：目的 探讨连续性血液净化(CBP)治疗脓毒症患者的临床效果及影响预后的相关因素。方法 回顾性分析2009年1月2010年12月长沙市第四医院ICU收治的行CBP治疗的脓毒症患者17例(CBP组),选择同期未行CBP治疗的脓毒症患者17例(非CBP组)为对照,比较两组患者的一般资料、治疗前后血液生化改变、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)等,对比分析两组治疗前后临床参数的变化及与预后的关系。结果 ①治疗后两组心率、呼吸频率、中心静脉压(CVP)、血肌酐(SCr)、氧合指数(PO2/FIO2)等与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后CBP组平均动脉压(MAP)[(88.3±12.5)mm Hg]、CVP[(12.7±5.0)cm H2O]、SCr[(225.0±113.2)μmol/L]、C反应蛋白(CRP)[(103.3±82.3)mg/mL]、PO2/FIO2[(2.51±0.72)]、APACHEⅡ评分[(22.8±6.3)分]与非CBP组比较[(81.9±15.1)mm Hg、(14.1±3.9)cm H2O、(172.3±141.8)μmol/L、(150.9±109.1)mg/mL、(1.91±0.46)、(28.4±2.1)分],差异均有统计学意义(P<0.05)。②CBP组与非CBP组比较,转出ICU比例较高,病死率较低,差异均有统计学意义(P<0.05)。③多因素回顾性分析显示,APACHEⅡ评分、PO2/FIO2以及MAP是与预后相关的独立危险因素。结论 CBP治疗脓毒症的效果优于非血液净化方式,治疗前患者的疾病严重程度是决定预后的重要因素。

血液净化血管通路的护理体会 篇10

【关键词】血液净化；血管通路；护理

【中途分类号】R47 【文献标识码】A

血液透析是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能，是抢救急慢性肾功能衰竭的最有效措施之一。动静脉内瘘是临床上常用的血液透析血管通路，正确有效的护理措施不但可以延长内瘘的使用寿命，也可以延长患者的生命，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

我院2010年5月～2013年5月收治的血液透析患者86例，其中男60例，女26例，年龄18～70岁，原发病为慢性肾功能衰竭40例，急性肾功能衰竭18里，糖尿病肾病20例，高血压肾病8例。

2 护理方法

2.1术前护理

2.1.1心理护理：血液透析患者因受疾病折磨，心理负担严重，因此，向患者说明内瘘的必要性和相关注意事项，鼓励患者树立坚强的信念，消除患者的焦虑和紧张心理，增强与疾病斗争的勇气。

2.1.2血管保护：告知患者术前要保护好造瘘侧肢体的血管，避免在该肢体处进行抽血、输液，保持造瘘侧皮肤完整及清洁【1】。最好在术前2周开始肢体功能锻炼，如做握拳运动，每天用热毛巾湿敷该侧血管以促进血管充盈，以利于提高手术成功几率。

2.2术后护理

2.2.1术后观察：观察伤口敷料有无渗血出血，观察吻合口远端的循环情况，24h内用听诊器在切口近心端听诊，并用手指触摸静脉端，观察吻合口处震颤及杂音，检查内瘘通畅情况，发现异常及时报告医生。

2.2.2肢体保护：术后当天抬高内瘘侧肢体30°，减轻肿胀，术侧肢体衣袖勿过紧，禁止在手术侧佩戴手表、测血压、输液、输血和采集标本，睡觉时不可受压，不可提重物，防止内瘘堵塞【2】。

2.2.3功能锻炼：术后3d开始内瘘强化锻炼，方法：一手紧握术肢近心端而后术侧反复交替握拳和松拳动作或反复挤压握力球、橡皮球，使头静脉每次连续运动20次，5～8次/天。训练时注意动作轻柔，握拳力度由小至大，逐渐增加强度。术后内瘘成熟一般需要4～6周，过早使用不仅穿刺困难，容易引起损伤、撕裂、出血、血栓形成，缩短使用寿命。

2.3内瘘的首次使用护理：用听诊器测听动脉化的头静脉，如有响亮的杂音，即可穿刺。严格执行无菌操作技术，范围不小于7cm。穿刺要求一次成功，禁止扎止血帶，如血管暴露不够明显，可由助手轻握近心端，见回血后立即放松。必须注意，做动脉端用的穿刺点应距吻合口3cm以上，以免损伤吻合口，动静脉两针穿刺点距离10cm以上。拔针后压迫止血的方法也是保护内瘘的重要环节。针眼先用云南白药创可贴保护，再用1cm大小的纱块压迫止血，压力要适当，既不出血又能感到血管震颤为好，10min后用弹力绷带固定，松紧以容1个食指为宜，随着时间的延长逐渐放松弹力绷带，4～6h限制患肢剧烈活动，24h内禁止擦洗穿刺点。

2.4教会自我护理：将动静脉内瘘的基本知识告知患者及家属，指导患者掌握消除或避免加重病情的各种因素，指导患者学会自我检查内瘘血管是否通畅的方法，经常触摸内瘘是否有震颤、血管杂音，如有血管杂音消失，立即就医。

2.5并发症的预防和护理

2.5.1出血：尽量等成熟后使用，穿刺技术要娴熟，避免反复穿刺，透析结束后按压力度要合适，根据患者的具体病情调整肝素的用量。

2.5.2感染：慢性肾衰患者营养状态差，导致抵抗力下降，易引起全身感染。应重视患者个人卫生，保持内瘘侧肢体清洁、干燥；严格执行无菌操作原则，发现局部感染，用碘酒湿敷，必要时停止使用内瘘，该用暂时性血管通路，并使用抗生素治疗。

2.5.3血栓：血栓具体表现为瘘管处无杂音和震颤，内瘘血管处疼痛。积极改善患者的营养状态，遵医嘱术后使用抗凝药物，提高穿刺成功率，忌定点穿刺，，透析前可热敷血管，促进血液循环。

3 体会

理想的动静脉内瘘是维持血液透析治疗的先决条件，只有正确使用和精心护理内瘘，积极预防并发症，不断增强患者自我保护性，保证有效的血液透析治疗，才能减轻患者痛苦，提高患者的生存质量和生存率。

参考文献：

[1] 蒙莉莉.血液透析患者动静脉内瘘术的护理措施.吉林医学，2010，8（31）：24

连续性血液净化 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年7月至2013年1月本科ASOPP患者56例, 临床表现为脑水肿、呼吸衰竭、昏迷、肺水肿等, 有较为典型的胆碱样中毒症状和毒蕈碱样症状, 全部符合ASOPP标准[2]。所有患者中, 男19例, 女37例, 年龄20~72岁;均口服有机磷农药, 其中5例患者为敌百虫中毒, 10例患者为乐果中毒, 14例患者为1 605中毒, 27例患者为敌敌畏中毒。将其随机分为治疗组和对照组, 各28例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均进行常规内科综合抢救治疗, 包括立即给予彻底反复洗胃、导泻、补液、反复使用解毒药物阿托品、胆碱酯酶复能剂、气管插管、呼吸机辅助呼吸等综合治疗及对症与并发症防治措施。所有患者入科后即给予血液灌流1次, 治疗组在血液灌流后连续3 d给予连续性血液净化治疗。具体方法为:采用Seldinger技术留置颈内静脉或股静脉双腔中心静脉导管, 建立临时血管通路。灌流器采用HF230血液灌流器 (珠海丽珠医用生物材料有限公司) , 将灌流器串联于滤器前, 血流量150~200 ml/min, 行灌流治疗2.5 h后取下灌流器。对照组只接受常规治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者ICU住院时间、胆碱酯酶活力恢复时间、昏迷时间以及病死率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件处理数据, 计量资料用±s表示, 组间比较进行t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

56例患者经上述治疗, 4例患者病死 (其中对照组3例, 治疗组1例) , 其余均治愈。结果显示, 治疗组患者较对照组ICU住院天数缩短, 胆碱酯酶活力恢复快, 昏迷时间缩短, 病死率降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

临床常规治疗中洗胃、导泻等对已经吸收入血的毒物无法清除, 特异性解毒剂阿托品和胆碱酯酶复能剂的应用可缓解毒蕈碱样症状、烟碱样症状和对抗中枢性呼吸抑制[4]。连续性血液净化治疗可清除机体内中、小分子物质, 同时具有调节机体内稳状态功能, 能有效处理各种液体超载的病情。在血液灌流治疗后进一步行连续性血液净化治疗, 可以在最短的时间内明显改善患者的中毒症状, 将体内异常升高的免疫复合物、免疫球蛋白、炎性介质、毒性物质进一步清除, 尽量避免损害患者身体内的重要器官, 同时对急性肺水肿、肝功能衰竭等有很好的治疗效果[5]。综合分析资料, 对照组患者病死率较低, 考虑与我科常规给予血流灌注及气管插管、呼吸机辅助呼吸等综合治疗相关, 结果显示治疗组患者较对照组平均ICU住院时间明显缩短、呼吸机脱机时间及昏迷时间缩短、胆碱酯酶活力恢复快、病死率降低, 说明连续性血液净化治疗重症有机磷农药中毒有明显疗效。

参考文献

[1]罗香凤, 曹彩霞, 徐乐, 等.血液净化在有机磷农药中毒的治疗作用[J].江西医药, 2008, 43 (12) :1333-1334.

[2]王建文, 孙仁华, 吕治林.血液灌流治疗有机磷中毒中间综合征的临床观察[J].浙江实用医学, 2009, 13 (5) :390-391.

[3]刘一波, 孟汶, 刘林.血液净化治疗急性有机磷农药中毒中间综合征32例的临床分析[J].昆明医学院学报, 2008, 29 (2) :188-189.

[4]刘红冬, 苏言辉, 高跃.血液灌流联合常规疗法抢救重度有机磷农药中毒的临床观察[J].现代预防医学, 2006, 33 (10) :2000-2001.