连续血液净化（精选12篇）
连续血液净化 篇1
脓毒症
脓毒症是指由细菌和毒素引发的机体细胞和体液免疫的过度活化, 大量活化的炎性介质参与的病理生理过程。而重症脓毒症则是机体促炎介质与抗炎介质的分泌失衡所导致的。大量的研究表明, 脓毒症的病死率增高与促炎和抗炎介质水平增高有关[1]。因此, 对炎性介质的有效清除成为治疗脓毒症主要方法之一。近年来, 随着人工材料和工程技术的进步, 连续血液净化逐渐成为治疗儿童重症脓毒症的一个热点。
连续血液净化技术 (CBP)
CBP是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。临床应用模式主要有血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换[2]。
血液透析主要是通过弥散原理达到对溶质的清除作用[3]。因此浓度差越大, 分子量越小的溶质越容易被清除。对血液中的小分子溶质如肌酐 (Scr) 、尿素氮 (BUN) 和尿酸 (UA) 等清除效果好, 对大分子物质如细胞因子炎性介质清除效果差。
血液滤过主要是通过对流原理达到对溶质的清除, 即在跨膜压的作用下, 血液自压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动, 血液中的物质也随之通过半透膜并予以清除。因此, 膜两侧的压力差及孔径的大小对溶质的清除起了决定性的作用。
血液灌流是指患者血液流经灌流器时, 通过吸附剂的作用清除外源性和内源性毒物达到净化目的。与血液透析、血液滤过相比, 血液灌流不受溶质分子量大小及浓度的影响, 而只与溶质对膜的化学亲和力及膜的吸附能力有关。
血浆置换主要采用血浆分离器去除与蛋白相结合的毒物的血浆, 同时将细胞成分和新鲜冰冻血浆输回体内, 从而达到净化血液的目的。
连续性血液净化与儿童脓毒症
脓毒症的本质为炎性介质与抗炎介质的平衡失调, 而CBP则基于清除炎性细胞因子介质达到治疗效果。由于不同生物膜的特性对不同介质的清除效果不同, 因此, 不同的模式对脓毒症发挥的效果亦不一样。目前常用的模式:连续静脉血液滤过 (Continue artery vein hemodialysis, CVVH) 、连续静脉血液透析滤过 (Continue venovenous hemodiafiltration, CV-VHDF) 、高容量血液滤过 (High volume hemofiltration, HVHF) 、连续性血浆滤过吸附 (Continue pladmafiltration adsorption, CPFA) 等。近几年, 将不同模式相互组合应用成为治疗的热点。血液灌流、双重血浆滤过、分子吸附再循环系统也有应用于脓毒症的报道[4]。
由于炎性介质多为中大分子物质, 因此透析并不能很好的清除炎性介质。目前, 随着高容量滤过膜的应用, 对小分子溶质清除上, 血液滤过方式越来越超过透析方式, 而滤过方式中对大、中分子溶质的清除效果则是透析方式无法比拟的, 因此, 临床多采用CVVH模式。霍习敏等人在对20例严重脓毒症患儿行CVVH48h后研究分析, CVVH能有效清除严重脓毒血症患儿体内的TNF-α、IL-10、IL-6等炎性因子[5], 降低PCT水平[6]。边双双等人对75例脓毒血症患者行CVVH治疗展开的回顾性分析中[7], 显示经CVVH治疗的患儿肾功能、生存率明显改善。CVVHDF是应用透析滤过技术修正了CVVH中对小分子溶质的清除作用。有资料显示CVVHDF在去除了机体全身及肺局部炎症介质, 减轻了炎症反应的同时, 改善了肺局部凝血状态, 同时减轻了肺水肿, 增加氧合, 改善患儿的预后[8]。有研究显示[9], 高容量血液滤过治疗可降低重症脓毒症患者外周血中炎性介质水平。而随着高容量治疗的剂量增加, 血浆炎性介质水平降低明显, 从而引出HVHF (高容量血液滤过) 模式。Honore等研究HVHF治疗儿童顽固性休克病死率55%[10], 低于预测病死率 (79%) 。但是在国内, 尚未见HVHF模式治疗儿童脓毒症的报道。连续性血浆滤过吸附 (CPFA) 则是将分离出的血浆经吸附后回输血循环, 全血再经血液滤过或血液透析后输回体内。而Ronco等报告[11], 通过对10例高动力循环脓毒性休克患者经10h CPFA治疗后观察, 与持续性血液滤过相比, 治疗后血液单核细胞经LPS刺激产生TNF-α增加, 从而发挥了免疫调节作用, 不仅有效清除大分子炎性介质, 也纠正了内环境失调, 在脓毒症治疗中显示了强大的潜力。
讨论
目前儿童应用CBP治疗脓毒症使用较多的为CVVH、CVVHDF模式, HVHF模式参数的设置在儿童中缺乏大量的临床试验而受到了限制, CPFA因缺乏滤器而未在婴幼儿中展开。儿童CBP在临床中在模式的选择上, 仍缺少有力的临床试验来区别其各自的利弊与优势。在治疗时间窗的研究中, 屈峰等人[12,13]在对50例IW的脓毒症患者按不同时期分组进行CBP治疗后发现, 不同的分期进行CBP, 患者的救治率、死亡率、住院时间及预后均有不同。也有研究发现[14], 早期CBP虽未能显著改善严重脓毒症合并急性肾衰竭患者的预后, 但有利于尿量的早期恢复, 缩短住院时间、器官支持时间和透析时间。周海银等人研究发现CBP能显著降低血清中抗炎和促炎因子水平[15], 其中CBP后6 h内以清除促炎因子为主, 24 h后以清除抗炎因子为主。无论哪种模式的治疗, 针对儿童而言, 目前国内外仍旧没有确定一个合理的治疗时间窗, 合理的治疗时间仍需要大量的临床试验研究和实践。CBP对于儿童脓毒症预后的影响仍缺乏确切的循证医学证据。
CBP越来越广泛地应用于儿童脓毒症, 特别是严重脓毒症治疗中, 但存在很大的挑战。我们需要根据不同患儿的临床表现以及个体差异, 选择合适的治疗模式、治疗时机, 在预后的观察上仍需要更多的临床试验来提供更为精确的诊疗依据。
连续血液净化 篇2
血液净化室（中心）管理制度
一、透析中心应由副主任医师以上职称医师全面负责，有主治医师具体管理透析中心的医疗工作，护士长负责护理工作，主治医师定期查房，处理患者。
二、非本中心工作人员不得随意进入。
三、进入本透析中心人员必须衣帽整齐，更换拖鞋，并保持室内环境整洁。
四、保持透析中心内安静，严禁大声喧哗。
五、保持室内空气清洁，禁止吸烟，定期通风。
六、工作人员工作时间不得擅离职守，遵守劳动纪律及请假制度。
七、本中心不随意接待参观人员，参观者须经院方及科内批准，参观者按规定日期、时间、人数进行参观。
八、非本室工作人员不得擅自动用机器、设备。
九、本中心工作人员须严格遵守消毒隔离制度。
十、定期对维持性血液透析患者进行健康教育，每月召开患者座谈会，征求意见，进行问卷调查,改进病房工作。
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血液净化室（中心）工作制度
一、进入透析室必须穿工作服，戴工作帽、戴口罩、更换拖鞋，严格出入流程，保持室内清洁度。
二、非本室工作人员未经许可不得入内，因工作需要进入本室者，按规定更换拖鞋。严禁家属进入。
三、保持透析室内安静，严禁大声喧哗。
四、室内温度保持在22—26℃之间，保持室内空气清洁，定时通风。
五、医生应根据透析患者的病情，制定个体化的透析综合治疗方案。
六、护士应认真核对医嘱，严格执行血液透析的操作常规和操作流程。发现问题及时上报、处理，详细填写透析记录单。
七、严格各项制度，认真观察病人的病情变化及透析机运转情况，保持高度责任心，确保透析病人的安全。
血液净化室（中心）查对制度 一、一次查对：责任护士治疗前应根据医生填写的血液净化治疗记录单，认真核对患者信息（姓名、性别、年龄、血管通路、透析器型号）、治疗方式及相关参数（超滤量、透析液钾、钠、钙浓度、透析液流量、透析液温度、抗凝方式及抗凝剂剂量、血流量等）。二、二次查对：病人上机后，责任护士应持血液净化治疗记录单与机器设置参数再次核对一遍。三、三次查对：本责任区病人上机后，责任护士应持血液净化治疗记录单与机器设置参数再次核对一遍。
四、双人核对：病人上机后，由责任护士与另一名护士持血液净化治疗记录单与机器设置参数共同核对后，双人签字。
血液净化室（中心）消毒隔离制度
一、医护人员消毒隔离制度
1、血液净化中心工作人员进入透析室应该换鞋，穿工作服，戴帽子。
2、医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴口罩、治疗操作前后应当洗手、戴手套，在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
3、处理医疗污物和医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
4、血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。
二、环境消毒隔离制度
1、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，每月做一次空气培养，空气培养细菌应＜500cfu/m3。
2、室内保持适宜的温湿度，温度保持在20~25℃，湿度50%左右。
3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单。
4、物体表面细菌数＜10cfu/cm2。每次透析结束后对透析单元内所有的物体表面（如透析机表面、床桌等）用含有效氯500mg/L消毒液或1000mg/L季铵盐类消毒液（巾）进行擦拭消毒。遇到非血源性传染病原体污染时，用含有效氯1000mg/L的消毒液局部，再进行清洁处理。遇到如乙肝、丙肝等经血传染性病原体污染时用含有效氯2000mg/L的消毒液局部擦拭，再进行清洁处理。
5、地面应保持清洁、干燥，每日用清水擦地两遍，透析结束后用含有效氯500mg/L的消毒液擦地一遍，遇明显污染随时消毒与清洁，方法同物体表面。
6、无菌物品与非无菌物品应分别放置，定期检查，定期更换。
7、血压表的袖带、听诊器、止血钳等每周清洁消毒一次，止血带应保持清洁，每日用后集中处置，隔离患者专用。
三、透析用水及透析液消毒制度
1、按照设备要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内。
2、每月进行透析用水细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/mL，登记并保留检验结果。每月进行透析液的细菌培养。每3个月至少对透析用水和透析液进行内毒素检测一次，每台机器每年至少检测一次，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/mL，登记并保留检验结果。
四、机器设备的消毒隔离制度
1、透析机使用后进行有效的水路消毒（具体消毒方法参见透析机的有关说明书），透析机水路中消毒液残留量必须小于允许值。
2、透析管路预冲后必须4小时内使用。
3、每次透析结束后应对透析机表面用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒。
4、如果血液污染到透析机表面，应立即用1000-2000mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性湿巾擦拭去掉血渍后，再用清水擦拭处理。
五、患者消毒隔离制度
1、患者入室须更鞋方可进入，非患者用品不能带入室内。
2、对于第一次开始透析的新住院患者或由其它透析中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、艾滋病病毒及梅毒螺旋体相关检查。
3、对长期透析的患者应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病、梅毒等感染的检查，保留原始记录并登记。
4、经血液感染患者应分机分区进行隔离透析治疗。对于隔离透析的患者必须由专门的护士负责，工作人员相对固定，不同透析间物品应严格分开使用，不得混用，并有明确标识。
5、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。
六、治疗物品转运消毒隔离制度
1、护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。
2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。
3、不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。
七、透析器复用消毒隔离制度
1、经批准的一次性血液透析器不得重复使用。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的“血液透析器复用操作规范”进行操作。
2、由具有复用透析器及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用透析器，医疗单位应对规范复用血液透析器负责。
3、由专人负责处理透析器，严格按照操作规程进行复用处理。
4、乙型肝炎病毒抗原、丙肝肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用透析器。
5、复用室必须保持卫生，每日用紫外线照射30min，地面每日用消毒液拖洗两遍。复用室工作人员必须穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套，操作时戴防护镜。
6、复用室要有空气消毒措施，每月做空气细菌培养1次，并记录。
八、污染物处理消毒隔离制度
1、透析废水应排入医疗污水系统。
2、严格执行一次性物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）使用后处理的规章制度。废弃的一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理，具体处理方法按照国务院380号令《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗废物分类目录》进行集中分类处置。血液净化室（中心）仪器维修、保养、管理制度
一、仪器设备应设专人管理，保持清洁，定期维修、保养和检测，保持正 常运转状态。
二、各种仪器、设备建立使用、维修和损坏登记册。
三、新仪器必须按照说明书要求，掌握其性能、安装和使用程序，经试用，运转正常时，方可使用。
四、非本室工作人员及未掌握设备性能、操作程序者，一律不准使用。
五、每日巡视透析机的工作情况，实施机器的消毒及除钙。
六、根据具体使用设备的环境和条件的情况，制定切实可行的维修和保养计划，保证正常运转。
七、对设备进行维护和保养后应有记录。
八、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。
九、定期进行透析用水及透析液的检测，保留原始资料和记录，确保其符合质量追溯要求。
血液净化室（中心）护理安全管理制度
一、建立、健全各项制度，保证各项制度的落实。
二、对新毕业护士或调入护士应进行专业知识、技能的培训，考核合格后方可上岗。
三、严格执行查对制度及各项操作规程，防止差错事故的发生。
四、认证落实消毒隔离制度，严格无菌操作，规范传染性疾病病人的管理，防止交叉感染。
五、分两班（或三班）透析时，各班护士须做好交接班，严格执行危重病人交接制度。
六、严格血液净化设备及抢救设备的管理，保证各种设备性能良好，按时清点交接。
七、建立质量安全管理小组，加强环节质量和终末质量控制，定期对不良事件进行分析，及时提出整改意见，实施反馈控制有效地预防差错事故的发生。
八、加强患者的安全管理，定期进行应急预案的演练。
九、不得擅自脱岗，串岗，如果有事要离开，须向护士长请假并告知去向。
十、做好安全防盗及消防工作，下班前仔细检查机器及水电，确保安全。
血液净化室（中心）库房管理制度
一、库房应实行专人管理,定期盘查。
二、库房必须通风,干燥,阴凉之处,保持其干净整洁。
三、物资摆放有序,做到先领先用,后领后用,有效期短的先用,有效期长的后用。
四、经常检查库房耗材避免有过期和缺货现象。
五、各种耗材要有入库、出库登记，并注明有效期、数量。
血液净化室（中心）复用室工作制度
一、复用室应由专人负责处理透析器。
二、复用室工作人员必须穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套。
三、严格按照复用操作规程进行复用处理，使用的消毒液必须在有效期。
四、准确记录有关数据，透析器上应贴标签，发现异常情况及时向护士长报告。
五、透析器复用消毒后需放置12小时以上方可使用。
六、消毒后的透析器可保存1周，超过期限的必须重新消毒。
七、乙肝、丙肝病毒阳性或患有其他传染性疾病者透析器不予复用。
八、消毒后的透析器按姓名分别放入储存柜，并保持储存柜的清洁和整齐。
九、已消毒物品和未消毒物品必须严格分开，严禁未消毒的物品放入储存柜。
十、复用室必须保持清洁卫生，每日紫外线照射2次，复用机等物体表面每日用0.2%过氧乙酸溶液擦拭两遍。地面应保持清洁、干燥，每日用清水擦地一遍，透析结束后用含有效氯500mg/L的消毒液擦地一遍，遇明显污染随时清洁与消毒。
十一、每天使用复用系统前，需打开净化水管，放水冲洗数分钟。复用机每天用后消毒，每日开机后需校正复用机。
十二、每月做空气培养一次，并记录。
血液净化室（中心）水处理间管理制度
一、除技师外，其他人员严禁随意进出。
二、保持水处理设备干净整洁，表面无污渍。
三、保持水处理间地面干净，无水渍，水处理间内不得随意堆放杂物。
四、每日记录水处理的运转情况（电导度、压力、流量）。
五、每天保证盐桶内有足够的盐，且盐水为饱和。
六、前处理滤芯每周更换一次（根据水质情况）。
七、前处理系统根据原水水质，用水量及检测数据（余氯、硬度）情况，进行更换。
八、每天有一个前处理罐自动进行反冲。观察前处理控制器的时钟是否正确；如果遇到停电时，待电力恢复后需立即调整控制器时钟。
九、反渗装置每半年用0.15-0.2%的过氧乙酸消毒，对反渗膜、环路及环路与透析机之间的管路进行消毒。血液净化室（中心）透析液配制管理制度
一、透析浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，保持环境清洁，每班紫外线消毒一次。
二、透析浓缩液配制应由经过培训的血透室护士或技术人员实施。
三、浓缩液配制容器每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。
四、配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。
五、A、B干粉及A、B液，以及配液用水均要符合国家质控要求。
六、配液桶滤芯每周至少更换1次。
七、透析液分装容器应符合国家药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。透析液分装桶应在每次灌装前，用透析用水将容器内外冲洗干净，每周至少更换或消毒一次。
八、严格执行“核对”制度，A、B液配制时，需由两个人核对后，方可配制。
九、浓缩液配制后，应及时导入分装容器内，现配现用，浓缩B液应在配制后24小时内使用。
十、反渗水与A、B浓缩液在透析机内，按比例混合后，其成分及浓度需符合国家质控要求。每配制一批次，均应进行检测。
十一、每月对B浓缩液及透析液进行细菌培养监测。要求细菌数＜200cfu/ml。每3个月对A、B浓缩液及透析液进行内毒素监测。要求内毒素＜2EU/ml。血液净化室（中心）护理接诊制度
一、接诊医生对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测，接诊护士确认患者化验结果，依据化验结果安排至相应治疗区域。
二、接诊护士告知患者须遵守血液净化中心相关制度、患者须知，并签字；由医生和患者或家属签署治疗知情同意书。
三、向患者及家属介绍血液净化中心作息时间及医院环境，告知其主管医生、护理人员，讲解缴费方式及血液透析流程。
四、建立透析患者档案，确认患者身份，依据身份证登记相关信息及乙肝和丙肝等传染病情况、院外就诊信息（血管通路、血液透析、腹膜透析等）。
五、登记患者及家属有效联系方式、现家庭住址，并告知患者如有更改及时通知本中心。
血液净化室（中心）危重病人交接制度
一、危重患者（包括生活不能自理、卧床病人）应视病情，由医护人员或护工护送。
二、建立危重病人交接记录单，内容包括：患者的生命体征、意识状况、皮肤情况、各种引流管及导管情况、有无外伤及手术伤口、输入液体及用药情况、输液部位有无液体外渗及红肿、患者有无出血倾向、动静脉内瘘情况、深静脉导管情况等。
三、生命体征不稳定的危重患者由病房护士与血透室护士在床旁进行交接。
四、化验检查出现危急值的患者要进行化验检查结果的交接。
五、有特殊治疗及注意事项的要在交接记录单上记录清楚，并重点进行交接。
六、交接清楚后应由接、送病人双方在交接记录单上签字。血液净化室（中心）护士培训制度
一、对每年聘用的护理专业毕业生或调入护士应实施岗前培训，时间为3个月。培训结束后进行考核，考核成绩纳入护理技术档案。
二、护理人员应进行继续医学教育，以新理论、新技术、新知识、新方法为主要培训内容。护士每年必须完成国家继续医学教育规定的学分。
三、护士长应针对本科专业特点，制定培训计划，组织护理人员专科理论及技术操作的培训、业务学习及护理查房，定期进行考试、考核，以提高专科护理水平，考试成绩纳入护理技术档案。
四、积极参加护理部定期组织的全院性业务学习，以更新知识、开拓思路。
连续血液净化 篇3
【中图分类号】R595 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0492-02
1 病例报告
患者男性，53岁，因“纳差4天，呕吐2天，气紧3小时”就诊。既往长期大量饮酒。查呼吸26次/分，心率82次/分，血压80/52mmHg，SPO2 90%，随机血糖4.5 mmol／L，嗜睡状，深大呼吸，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿。急诊血气分析示血乳酸21mmol/L,PH 6.725，碳酸氢盐1.1mmol／L，血常规：白细胞总数18．93 x109／L，中性粒细胞比例 0．891；丙氨酸氨基转移酶（ALT） 71 U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）513 U/L,乳酸脱氢酶（LDH） 587 U/L,尿素12.66mmol／L，肌酐323umol／L，尿酸753.5umol／L，電解质：钠122.7mmol／L，氯77.2mmol／L。腹部彩超：酒精性肝损害，余未见异常。入院后予补液、血管活性药物升压、综合性内科抢救治疗，同时采用连续性血液净化，治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），以17R为滤器，前稀释模式补充置换液，置换液速度4000 ml／h，血流量为200-250 ml／min，低分子肝素抗凝，首剂2500u，每小时追加200u，持续时间为30小时。CVVH治疗28小时后，血乳酸下降至1.5mmol/L，碳酸氢盐 20mmol／L，酸中毒得以纠正，血pH值恢复正常，血钠、血氯均恢复正常。
2 讨论
乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物，在体内堆积可导致代谢性酸中毒，乳酸酸中毒病死率高，当血乳酸水平大于13mmol/L时，患者死亡率高达98%。乳酸酸中毒预后主要取决于是否发生多器官功能衰竭，发生者预后极差[1] 。本例患者入院时血乳酸21mmol/L,PH 6.725,明确诊断为重度乳酸酸中毒，且患者同时存在低血压休克，血流动力学不稳定等危险因素，我们采用内科综合治疗基础上联合CVVH治疗方案救治患者。患者行CVVH治疗3小时后，血乳酸仍为21mmol/L，随着治疗时间的延长，乳酸才逐渐下降，可以认为时间延长的CVVH治疗更有效，这同相关报道一致[2]。
CVVH不但可以迅速清除液体与溶质，还能根据临床需要调整液体的出入量，使血流动力学保持稳定，是其他治疗无法取代的。本例患者CVVH治疗时置换液速度为4000 ml／h，短时间内能迅速补足血容量，并提供大量碳酸氢根纠正酸中毒，患者酸中毒才得以逐渐改善，血压稳定升高，升压药物逐渐减量至停止，抗休克治疗成功。
值得注意的是：(1)由于存在乳酸酸中毒。所以必须由碳酸氢根提供碱基，而不能采用乳酸盐，因后者可导致血乳酸蓄积，加重酸中毒。（2）由于休克酸中毒，组织氧供不足，枸缘酸盐在体内代谢困难，可加重酸中毒。所以枸橼酸盐抗凝不妥[3]。(3)在CVVH治疗之初，纠正酸中毒不应太快，如纠正过快，血红蛋白氧离曲线左移，血红蛋白对氧的亲和力增加，在周围组织中，氧释放减少，会加重组织缺氧。所以，输入碳酸氢盐速度为50 mmol／h，纠正酸中毒应掌握在CVVH治疗后24—48 h。
综上，CVVH具有清除血乳酸的作用，应用CVVH治疗能改善严重乳酸酸中毒患者的内环境，维持酸碱平衡，并能改善患者预后。
参考文献：
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[2] Turkcuer I，Erdur B，Sail I，et a1．Severe mefformin intoxication treated with prolonged haemodialyses and plasma exchange．Eur J EmergMed，2009，16(1)：11-13．
连续性血液净化系统关键技术分析 篇4
连续性血液净化(continuous blood purifying,CBP)技术的前身是连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacemen therapy,CRRT)技术,应用于临床至今已有30多年的历史,已由刚开始治疗急性肾功能衰竭发展到治疗多脏器衰竭(有或无急性肾衰)以及某些非肾脏疾病[1]。连续性血液净化系统,通常称为CRRT系统,已经成为现代化医院不可缺少的医疗急救设备之一;它和血液透析机一样,都是通过血泵驱动将患者血液引至体外,经过特殊滤器实现血液净化的目的。这就要求CRRT系统必须具备强大的开机自检功能,保证系统运行安全稳定、故障率低;通过多种治疗模式结合,提高血液净化效率。为使系统更加安全稳定,达到最佳的治疗效果,本文通过分析和讨论,让广大从业人员对连续性血液净化系统关键技术有一个更加深刻和理性的认识。
2 系统安全稳定的关键技术
CRRT系统作为一种血液体外循环治疗的医疗急救设备,目前常需要对患者行中心静脉单针双腔留置导管,通过血泵的转动挤压血路管,驱动血液流入滤器(高通量合成半透膜、炭罐或树脂罐等)。通过弥散、对流的作用,连续24 h或接近24 h使血液中的有害溶质得到清除,并使患者体内水分、电解质等达到平衡。鉴于治疗的时间较长,而且是将患者大量的血液在体外进行净化,因此对系统的安全性、稳定性提出了更高要求。系统安全稳定技术包括系统设计合理,运行稳定,并确保治疗患者安全可靠等方面。
2.1 自检功能
CRRT系统一般由血液和液体驱动装置、超滤容量平衡装置、监测报警装置、加温装置等组成。血液和液体驱动装置包括血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵及肝素泵;超滤容量平衡装置是通过精确地容量平衡秤来实时监测置换液、透析液及超滤液的质量变化,通常采用1～4个电子秤进行容量控制,精确度<3%;监测报警装置包括动静脉压、跨膜压、膜前后压力的监测、漏血监测、液体容量监测、空气监测等;加温装置用来对置换液或透析液进行加热,使液体温度稳定在37℃。
系统开机后会自动对所有部件作一次全面自检,监测各装置的工作电压、电流曲线、传感器灵敏度、机械运动状况等。并具有工程师维修程序功能,可以实时监测各部件的运行参数。以使CRRT系统更加安全可靠,使故障尽量在自检的过程中及早发现,保证治疗的顺利进行。
2.2 凝血监测技术
凝血监测技术实际上是通过监测血路管中各个压力测试点的压力值及变化量,测定血路管中是否存在凝血的一种压力监测技术。长时间、低剂量肝素或无抗凝血的患者进行血液净化治疗的过程中,都难免会发生凝血现象,造成血路管及中心静脉置管阻塞、动静脉压力增大等报警。因此,实时地对血路管进行凝血监测,可以有效地提示医护人员控制肝素的追加量。金宝Prisma系统具有凝血双监护系统,它们是采用滤器跨膜压TMP和滤器前后压力差ΔP来监测和对比滤器的凝血情况的。治疗开始时,系统会自动记录无凝血状况的基准值。随着治疗的进行,通过计算TMP/ΔP值并对比基准值,从而反映滤器凝血程度,并提示和建议医护人员更改相关参数。如TMP升高至350 mmHg(1 mmHg=133.322 Pa)时,系统发生报警,并建议降低置换液流量等[1,2]。
在连续性血液净化治疗过程中,血液需要与血滤所需的中心静脉双腔置管、血路管、滤器等发生接触。由于血液与这些器材之间存在生物相容性的差异,血液容易发生凝结,阻塞整个血路管,降低滤过率,甚至影响CBP的进行[3]。因此,在治疗过程中,除了实施合理充分的肝素抗凝、提高血流量及保持置换液或透析液恒定温度之外[4],血滤器材的特殊结构式设计、滤器膜的生物相容性等是防止血路管及滤器凝血的重要手段。
2.2.1 血滤管路的结构设计
为了避免患者血液一次性在体外循环的容量过多、时间较长,某些厂商推出了内径较小、长度短的血路管,并摒弃了常规血液透析管路大静脉壶设计,选择了膜式压力壶的设计,大大减少了体外血液的循环量,并且避免了与空气接触的机会,如金宝一体式AN69膜高通量血滤器和管路就是如此。而传统的动静脉壶式设计,不适宜连续性治疗,并且增加了血液在管路中滞留的时间,使得体外发生凝血的机会提高。然而,一旦发生凝血,一体式血滤器材的设计将增加患者治疗的费用。
2.2.2 提高滤器膜的生物相容性
尽管如今血液净化滤器膜的生物相容性得到了很大的提高,但是滤器膜作为一种异体物质,到目前为止,仍然与人体血管内皮存在着差异,不可避免发生反应。但如果反应轻微,耐受能力强时,表明膜的生物相容性就好。理想的滤器膜应该与人体的血管内皮极其相似,并具有无毒、无抗原、无补体、白细胞和单核细胞激活及炎性因子释放的特点,不会对人体凝血系统造成影响。有研究表明,通过提高膜的表面亲水性、调节表面微观不均匀性、表面伪饰、引入生物活性物质等,可以提高膜的生物相容性、抗凝血性及抗血栓性[5]。因此,随着血滤管路和滤器生物相容性的逐渐提高与完善,与人体血管内皮无限接近时,治疗都不会有抗凝的考虑了。
2.3 漏血监测技术
血液净化治疗过程中,如果滤器发生破膜,那么血液会通过滤膜渗透到废液端,即发生漏血现象。这样不但会造成血液的流失,而且会使血液和置换液或透析液中的成分在破膜处自由的移动,这样是很危险的。因此,任何血液净化系统都是通过对比跨膜压的大小和漏血监测装置来防止破膜后发生漏血的,用以保证患者治疗时的安全。
2.3.1 跨膜压
跨膜压是指膜两端的压力差,可以反映是否存在破膜的潜在危险,一般在治疗过程中使跨膜压尽量<500 mmHg。预设一定的跨膜压报警范围,并实时地监测跨膜压的大小可以有效地防止破膜发生,这是系统为防止漏血设置的第一关保护。
2.3.2 漏血监测
漏血监测的核心是漏血传感器。不同的厂商漏血监测原理不同,但它们是由一个发光二极管和光敏晶体管组成,利用测量废液管路里的透光强度来实现的。光源发出的光照射到废液上,如果废液里含有血液,系统会自动计算出发射光照到光敏二极管上的数量。若数量超出了预定范围时,则发射漏血报警,同时发出声光报警,停止血泵[6]。
一般情况下,血液净化系统在设计漏血监测原理时,基于安全检测、准确度等方面考虑,漏血监测过程采取如下设计:首先,在开机自检的过程中,系统会自动检测漏血传感器,防止系统发生漏血错误报警。若自检时发生漏血报警,则需要擦拭漏血传感器或校准;另外,治疗过程中,由于超滤液颜色的深浅不一,也可能造成漏血错误报警。某些厂家采用双波长漏血监测系统,如利用绿光侦测、红外线补偿的原理。如果超滤液中含有血液,绿光则被大量吸收,光敏二极管接收到绿光就减少,并与红外线减少量进行对比来分辨真假漏血;也有厂家采用治疗过程中操作人员自动调校漏血传感器灵敏度的方法,来适应不同颜色深浅超滤液的监测,以减少治疗过程中的错误报警。最后,排除各种错误漏血报警的因素后,系统发出漏血报警,提示医护人员更换血滤器。
3 多功能治疗模式的关键技术
随着连续性血液净化技术的不断进步与发展,从最初为了解决急性危重肾功能衰竭患者的救治问题,现在已经发展到治疗某些非肾脏疾病,如中毒、急性胰腺炎、全身炎症反应综合征(SIRS)、多脏器功能不全综合征(MODS)等。而为了实现治疗上述疾病的功能,连续性血液净化系统与血液透析机的关键区别在于多泵与容量平衡秤技术的广泛应用。大多数CBP系统根据泵和平衡秤数量及滤器种类的不同,可以实现如下功能:
(1)缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF);(2)连续性静脉静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH);(3)连续性静脉静脉血液透析(continuous veno-venous hemodialysis,CVVHD);(4)连续性静脉静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF);(5)连续性静脉静脉高流量透析(continuous venovenous high flux dialysis,CVVHFD);(6)连续性血浆滤过吸附(continuous plasmafiltration-adsorption,CPFA);(7)血浆置换(plasma exchange,PEX)等。
3.1 多泵技术
CBP系统为了实现多种治疗模式的功能,配置了2～5个液泵:1个血泵、1个超滤液泵、1个透析液泵、1个或2个置换液泵。这些泵都属于滚柱泵,由泵头、控制电路及机械传动装置组成。其原理是通过泵头的电机旋转带动与泵头中心轴连接的2个滚柱,在半圆形的泵槽内旋转滚动,依次循环挤压泵管,推动血液或其他液体向前流动。泵的速度决定了相应液体流动的速度。液泵的数量决定了系统是否具备进行上述治疗模式的功能。以前做CRRT治疗时,由于没有配备CRRT或CBP系统,至少需要独立安装2个或以上的血泵并串联在一起,才可以进行CRRT治疗。自从各不同厂商多泵的CBP系统推出市场并应用于临床后,做连续性血液净化治疗时更加方便、安全,从此摆脱了以往多台仪器联合在一起带来的诸多麻烦。
3.2 超滤容量平衡技术
在进行血液净化治疗时,不仅需要清除体内毒素和水分,而且更重要的是要维持患者机体水分、电解质、酸碱度等平衡。可见,超滤容量平衡技术在血液净化系统中具有很高的地位。普通血液透析机是通过双通道电磁式流量测量单元或容量平衡腔原理进行精确测定超滤容量的,即透析器之后的废液流量减去新鲜透析液流量等于超滤量。而连续性血液净化系统是利用质量平衡秤原理来精确测量透析液、置换液和超滤液质量的变化,这种计量方式适合连续性血液净化治疗有大量液体置换的模式。CBP系统通常配置了1～4个电子秤,其中金宝PRISMA CBP系统具有三秤称质量平衡系统,一次测量范围在0～5 200 g,超滤平衡误差为±0.45%。治疗时,通常采用3 L袋盛装透析液、置换液或其他溶液,用5 L袋装超滤废液,并实时监测它们的质量变化。当透析液或置换液袋子快空时,提示医护人员及时更换;当超滤液快满时,也将自动提醒操作者及时排空袋子。近几年,也有不少厂商推出了每个秤称最大负重>10 L,甚至重达24 L。另外,每次治疗前,质量平衡秤需要执行精度校准程序,即采用三点校准法,利用2个标准质量的砝码,分别校准质量的零点、中间值和最大值,并且要求每个点的质量误差3%以内。
4 结语
随着医疗技术的快速发展,连续性血液净化技术逐渐完善、成熟,对于救治急性重症肾衰或非肾脏性疾病患者的手段和方法将更加规范、合理。将来,一旦连续性血液净化系统可以为患者提供“个体化”治疗方案,各种安全监测和控制技术的广泛应用,并采用与人体血管内皮无限接近、生物相容性好的血滤器材,CBP技术将会在整个医疗事业当中体现出更重要的价值。
参考文献
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血液净化中心进修小结 篇5
首先感谢院领导，护理部及科主任，护士长给我这次外出进修学习的机会，为期三个月的进修学习生活己经结束，这次的学习给我留下了深刻的印象，通过这次进修学习，使自己开阔了视野，拓展了思路，增强了业务能力，明确了自己今后学习发展的方向，现将学习情况和收获体会总结如下：
随着人们生活水平的提高，对医疗卫生的要求也不断提高，培养高素质的专科护士成了护理事业发展的必然趋势，血液净化专科是个相对年轻的学科，许多护士的知识面相对局限，专科护士的培训要比普通的进修学习学到更深更专业的知识。
同时感受到自己与别人相比差距太大。在专业技术方面有很多值得学习和改进的地方，进修期间感受最深的有以下几点：
1、医生技术水平高：科室开展的人造血管手术、内瘘扩张术、内瘘缩窄术、内瘘支架、中心静脉导管置管等技术，护士没有了血管通路问题的困扰。
2、护士的技术水平高：护士非常重视病人的评估，特别是血管的评估，对一些有人造血管或血管条件特别不好的内瘘，要求专人穿刺，已确保内瘘的使用寿命，保护好内瘘就是保护了血透患者的生命线。
3、透析过程中监护，护士监测患者的生命体征，注意血流量的变化，静脉压的变化，透析液的温度、流量、浓度、破膜、凝血，还应注意一些危急情况，如：空气栓塞、溶血、心脏骤停、低血压、低血糖等的病情观察及处理。血透室护士是不能离开病房的，因为很多情况的发生几分钟就可严重到不可挽回。可以这么说，血透室的护士和那转动的机器将伴随她们每一天，让你疏忽不得。血透室护士有这么一句话：只要患者的血一分钟没回到体内，我们的心就一分钟不能放下。
4、尿毒症患者由于病程较长，心理护理是难点也是重点。每周几次的反复动静脉穿刺（16号针头），带来的肉体创伤及永远无法获得健康的精神创伤，使他们身心倍受折磨，并产生忧虑、恐惧心理。因此，必须对患者进行心理疏导，与家属诚恳交谈，认真地倾听他们的感受，鼓励患者。通过规范的治疗，充分的透析，病情得到很好的控制，也就不用家属陪同。在透析治疗期间通过愉快的交谈，病人还能掌握很多自我保健知识。
5、血透室护士工作貌似很有规律，实际要经常加班加点，做久了血透护士，与许多家属和患者的关系不再是简单的护理与被护理，无形中上升为一种亲情、友情、信任和依赖。患者们经过4个小时的透析，下机时，他们全身轻松舒服，你会觉得极有成就感，心灵也得到莫大的安慰，当他们因为种种原因效果不明显，或永远离去的时候，我们同样感到悲伤与不舍。
血液净化中心护士：李石岩
连续血液净化 篇6
关键词 血液灌流 连续性血液净化 重症有机磷中毒
2010年1月～2012年1月采用血液灌流（HP）联合连续性血液净化（CRRT）协助抢救重症有机磷农药中毒患者42例，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
近年来采用HP联合CRRT）治疗重症有机磷中毒患者42例，男18例，女24例，年龄15～72岁，平均40岁。均符合急性有机磷农药中毒诊断标准，均为口服中毒，服毒至就诊时间1～12小时。其中氧化乐果15例，敌敌畏6例，混合有机磷中毒5例，其他有机磷16例。中毒表现：具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30%以下。
救治方法：患者入院后按有机磷农药中毒治疗紧急清除毒物，彻底洗胃、导泻、吸氧，及早给予氯磷啶，长效托宁等解毒药物及充分输液，视患者病情行气管插管呼吸机辅助呼吸和心电监护等治疗。 征求家属书面同意后为患者进行CRRT+HD的血液净化方法治疗。首先在普通透析机上启动血泵用5%葡萄糖500ml以150ml/分从动脉端灌注冲洗灌流器，以包裹碳粒，防止碳粒在灌流时脱落，再以2000ml生理盐水冲洗灌流器，清除脱落的微粒，并使碳颗粒吸水膨胀，同时排尽气泡。再给予肝素盐水（100mg肝素+500ml生理盐水），密闭循环20分钟，血液流量200～300ml/分，之后生理盐水冲洗灌流器。将灌注生理盐水的灌流器串联在CRRT的通路上。灌流器的入口与动脉管路连接，出口与管路的静脉端相连接。血液通路采用股静脉留置双腔导管建立血管通路，使用连续性血净化机的血泵驱动血液体外循环，进行2小时HP+CRRT，根据病情轻重1～2次/日，连续1～3天，低分子肝素首剂量60～80u/kg，维持剂量10～20u/（kg·小时），血流量控制在150～200ml/分。HP结束后取下灌流器，继续给予CRRT 24～72小时。检测血小板、凝血功能、电解质，随时调整肝素量，调整置换液配方。密切观察神志、瞳孔、生命体征及尿量的变化。保持管路通畅，连接的紧密，避免空气栓塞的出现，保证治疗的顺利进行。密切观察静脉压及跨膜压的波动范围，如有凝血，应立即更换套盘。置换液现用现配，配液及换液均无菌操作。
结 果
42例患者中1例因服药量大且大量饮酒，耽误时间过长，血液净化1小时时死亡，2例服药时间过长，血液净化1小时时死亡，1例因年龄大，合并其他脏器疾病血液净化2小时时抢救无效死亡，其余38例均成功救治，随诊无反跳及后遗症。在治疗过程中，2例血小板轻度下降，1例消化道出血，2例寒战，2例皮下瘀斑，2例鼻衄，1例血尿，经调整肝素并对症处理后症状均缓解，未见其他明显不良反应。
讨 论
本组资料显示，影响患者预后的最主要因素是服入的有机磷剂量和中毒到入院治疗的时间，因此，有机磷中毒应强调尽快送患者就诊，及早、及时、彻底洗胃、导泻，吸氧，及早给予氯磷啶，长效托宁等特效药及充分输液，补充水电解质、维生素等相应的支持治疗。有机磷进入体后与胆碱脂酶结合成磷酰化胆碱脂酶使其不能分解乙酰胆碱，有机磷的高脂溶性、大分布容积及血浆蛋白结合率高，很难1次清除的特性，大量蓄积于体内，从而危害患者的生命健康。药物治疗并不能将有机磷清除体外，采用HP联合CRRT则可弥补药物治疗的不足。HP已成为急性重度有机磷中毒乃至各种中毒抢救的主要措施之一，它通过建立体外循环，把血液引入装有活性碳或树脂等吸附剂的灌流器中吸附有毒物质，从而使血液净化［1］。HP适用于脂溶性高、分布体积大、易与血浆蛋白结合的毒物或药物中毒者。HP利用碳的吸附功能快速清除血液中的毒素，是抢救急性药物中毒的有效方法之一。早期应用HP抢救有机磷中毒可以减少中間综合征的发生，缩短住院时间，提高抢救成功率，减少死亡［2］。由于消化道残留的有机磷农药再吸收和组织毒物再释放等因素，首次灌流后，应根据患者的具体情况，考虑于12～48小时后再次行HP治疗以进一步清除毒物防止反跳。主张HP的进行最好是在呼吸肌麻痹出现前，连续进行多次。应注意的是，吸附剂不但吸附有机磷，对解毒剂如解磷定、阿托品等亦有吸附作用，故应适当加大解毒剂用量，以免影响疗效。血液灌流的缺陷是不能减轻水肿，不能改善电解质紊乱、酸碱平衡，CRRT则能清除体内过多水分，能减轻脑水肿、肺水肿，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱、酸碱平衡，确保营养支持，可清除各种细胞因子、炎症介质。CRRT+HP，可以取长补短，通过吸附和血液虑过的作用，既能较好地清除血中各种毒物，又可以维持内环境的相对稳定，维持电解质的平衡，合并有肾功能衰竭、心力衰竭、酸中毒等多脏器功能衰竭时，尤为适用。
本组资料显示，CRRT+HD在快速清除有机磷的同时，清除炎症介质，减轻间质水肿，纠正水电解质紊乱酸碱平衡，阻断了疾病进一步恶化的病理生理进程，稳定患者的内环境，促进了患者康复，是抢救重症有机磷中毒患者生命，降低患者死亡率有效、安全的治疗手段，可尝试在基层医院推广。
参考文献
1 沈清端，叶任高，余学清.血液净化与肾移植［M］.北京：人民卫生出版社，1999：231.
连续血液净化 篇7
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择我院收治的42例心力衰竭患者为研究对象, 所有患者均为心功能Ⅳ级, 男性27例, 女性15例;年龄46~79岁, 平均年龄为 (61.4±9.9) 岁;心衰病程为5~10年, 平均病程为 (7.5±1.4) 年;原发病因为:冠心病16例, 扩张型心肌病4例, 高血压性心脏病10例, 风心病6例, 肺心病合并冠心病6例。
1.2 治疗方法
全部患者采用美国百特床旁连续血液净化机, 通过右侧股静脉或右侧颈内静脉穿刺置入双腔静脉导管建立血管通路。滤过器采用德国费森尤斯AV600 (聚砜膜) , 表面积1.6 m2, 每次7~10 h, 根据病情决定连续超滤治疗时间, 共5~10次;血液透析器采用金宝6LR透析器 (聚酰胺膜) , 表面积1.4 m2, 血流量160~200 mL/min, 脱水量220~300 mL/h。
1.3 疗效判定
见表1。
1.4 观察指标
血液净化在治疗的前后持续不间断监测患者的呼吸 (RR) 、心率 (HR) 、平均血压 (MAP) 、血压 (BP) 等生命体征;在血液净化治疗前与治疗后每12h检查一次血气分析、血生化等。计算治疗前后APACHEⅡ评分。在治疗前、治疗后第3天分别进行左室射血分数 (LVEF) 及心脏彩色多普勒-心功能检测心排血量 (CO) 的检查。
2 结果
本组显效28例, 有效10例, 无效死亡4例, 总有效率为90%, 治疗后患者的呼吸频率、血氧饱和度及心功能均有明显改善。
3 讨论
3.1 常规的心衰治疗方法比如强心、扩血管、利尿等对症的治疗, 对
心衰治疗效果并不理想, 病死率高, 这主要是因为心衰时血流动力学与神经内分泌的变化能够导致肾血流分布发生异常、肾小球的滤过率下降、肾间质发生水肿, 甚至急性的肾功能衰竭, 而大量利尿剂的使用又可以引起严重的电解质紊乱, 导致并发症的增多, 从而加重病情。连续性血液净化它的血流动力学比较稳定, 可平稳、持续、缓慢、有效地清除体内潴留的溶质和水分, 并可以清除一些不利于自身的神经体液因子, 维持心血管系统稳定。同时纠正容量的负荷, 使左心室充盈压缓慢下降, 甚至在液体超负荷状态下或严重休克时去除大量的液体时, 也能够保持血流动力学方面的稳定, 更符合生理情况[3]。等渗超滤则有利于肾素-血管紧张素系统的稳定、血浆再充盈、细胞外液渗透压的稳定。同时, 使用了合成膜血液滤过器, 生物相容性好, 具有血管活性的中大分子炎症介质得以可持续清除, 使得血流动力学更稳定, 很好的改善心功能[4]。
3.2 资料显示, 连续性血液净化治疗可以使心衰患者的尿量逐渐增
加、呼吸困难改善, 治疗后, 彩色超声心动图检查则显示LVEF和心排血量明显的增加, 心功能得到明显改善。机制如下:连续性血液净化治疗可以最大限度地模拟实体肾脏对溶质及水的清除模式, 能缓慢、持续、等渗地清除机体内的溶质和水分, 因此能够减轻患者心脏前后的负荷, 改善心功能, 增加射血分数;同时通过清除肺间质内的水分, 肺泡细胞呼吸功能得以恢复[5]。通过血液净化后的血尿素氮、血肌酐下降迅速, 并能够维持在相对较低水平;碳酸氢根、电解质、血压、血pH水平稳定。在治疗过程有3例出现了低血压, 均能够耐受, 经处理血压正常, 无异常。所以, 采用连续性血液净化是治疗急性心力衰竭最行之有效的手段[6]。
摘要：目的 讨论连续性血液净化在治疗心力衰竭临床疗效观察。方法 对42例药物治疗效果不佳的急性心力衰竭患者应用连续性血液净化技术, 观察心功能改善情况。结果 总有效率为90%, 治疗后患者的呼吸频率、血氧饱和度及心功能均有明显改善。结论 连续性血液净化治疗急性心力衰竭效果显著。
关键词：连续血液净化,心力衰竭
参考文献
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连续血液净化 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2007年1月至2012年11月被明确诊断为重症急性胰腺炎的患者48例, 以中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的急性胰腺炎临床诊断标准[2]为诊断依据。其中观察组26例, 对照组22例。两组患者在年龄、性别、病情、基础疾病、当次入院时间方面比较P>0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
采用内科常规治疗。如胃肠减压, 禁食, 吸氧, 胃肠外营养, 抑制胃酸和胰酶分泌, 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱, 抗感染等。
1.2.2 观察组
在对照组内科常规治疗的基础上, 采用连续性血液净化治疗。采用颈内静脉单针双腔留置导管建立临时性的血管通路。用美国Edwards Lifesciences AQUARIUS血滤机, BaxterHF1200聚砜膜血滤器。同时结合患者的具体情况采用相应的电解质成分。采用前稀释方式输入。治疗时血流量控制在150～200mL/min, 抗凝剂运用低分子肝素。所有患者均在入院24h内开始连续性血液净化治疗, 每次12～24h, 根据不同患者的状况每日或隔日1次, 共治疗1～4次。
1.3 观察指标
(1) 临床疗效。临床治愈时间、治愈率及病死率等。 (2) 血生化指标。包括淀粉酶 (AMS) 、C反应蛋白 (CRP) 、血肌酐 (SCr) 、谷丙转氨酶 (ALT) 、血清总胆红素 (TB) 水平。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行数据的统计分析, 计数资料以表示, 组间比较采用t检验。P<0.05, 表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
详见表1。
注:与对照组相比, *P<0.05, 差异有统计学意义
2.2 治疗72h后两组血生化指标变化
详见表2。
3 讨论
近年来, 随着连续血液净化、呼吸机等治疗措施的实施, 临床疗效有了很大的提高, 但病死率仍在15%～20%。重症急性胰腺炎导致的死亡可以分为早期死亡和后期死亡。早期死亡原因为炎症介质和细胞因子的释放所引起的多器官衰竭, 一般发生在发病后的1～2周。重症急性胰腺炎后期死亡是局部或全身的感染引起的。
胰腺腺泡受损时单核巨噬细胞激活和活性胰酶释放, 刺激中性粒细胞产生大量炎症介质, 这些炎症介质和血管活性物质会造成胰腺的血液循环障碍, 然后通过血液循环和淋巴循环, 输送到全身, 引起多脏器的损害。因此, 当重症急性胰腺炎患者并发多脏器衰竭时, 采用连续血液净化疗法, 可以使患者循环稳定, 氧合指数、平均动脉压和心率均得到改善, 同时血生化指标下降明显。清除细胞因子、炎症介质和内毒素以及改善组织内的氧代谢。
郭佳等认为, 连续血液净化可以使血内的细胞因子和炎症介质浓度下降。主要是可以通过合成膜纤维的吸附、对流、弥散、超滤和减少炎症介质生成。从而为机体主动平衡组织细胞中的细胞因子、炎症介质等创造条件。另外, 连续血液净化能维持体液平衡和血流动力学的稳定、纠正电解质紊乱和酸碱失衡, 并能改善氧合指数, 调节体温。即维持内环境的稳定。
综上所述, 连续血液净化可以有效缓解重症急性胰腺炎患者的病情, 改善患者的预后, 降低病死率。治疗效果显著优于常规内科治疗, 值得临床推广。
参考文献
[1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.急性胰腺炎临床诊断及分级标准[J].中华消化杂志, 2004, 24 (3) :190-192.
连续血液净化 篇9
资料与方法
2010年6月-2013年6月收治重症急性胰腺炎患者80例, 所有患者均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的SAP临床诊断和分级标准, 且经CT检查并结合临床症状确诊为重症急性胰腺炎。将80例患者随机分成两组, 试验组与对照组, 每组40例。试验组男28例, 女12例, 年龄35~78岁, 平均56.8岁;其中, 酒精型18例, 高脂饮食型12例, 胆源型8例, 无明显原因型2例。对照组男27例, 女13例, 年龄37~81岁, 平均57.2岁;其中, 酒精型17例, 高脂饮食型12例, 胆源型9例, 无明显原因型2例。两组在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
方法: (1) 对照组给予常规治疗, 包括抗休克治疗, 抗感染治疗, 肠外营养支持, 纠正水、电解质紊乱, 止痛, 预防并发症等。 (2) 试验组在对照组基础上实施连续性血液净化治疗, 采用连续性静脉-静脉血液滤过方式, 经皮股静脉穿刺留置单针双腔导管, 结合患者的具体情况选择合适的置换液。以前、后稀释法结合输入, 控制置换液流量2000~3000ml/小时, 血流150~200ml/分, 根据患者的病情, 合理调整超滤量。根据说明使用HA330型无菌血液灌流器, 在灌流联合滤过治疗2.5小时后行血液滤过。治疗期间使用低分子肝素进行抗凝治疗, 并定期用0.9%氯化钠注射液冲洗滤器。首次治疗时间为24小时, 之后根据患者病情合理调整治疗时间[3]。
观察指标:观察并记录患者治疗1周后的临床症状、体征变化情况, 定期检查患者淀粉酶、TNF-α、CRP、IL-6水平等。
疗效判定标准: (1) 治愈:患者临床症状和体征消失, 淀粉酶水平恢复正常; (2) 好转:患者临床症状和体征有所减轻, 淀粉酶水平恢复正常; (3) 无效:患者临床症状和体征无明显变化, 淀粉酶水平无变化或升高; (4) 死亡:患者治疗后死亡[4]。总有效率= (治愈+好转) /例数×100%。
统计学方法:应用SPSS 16.0统计软件对结果进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料的组间比较采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
临床疗效比较:试验组总有效率87.5%, 对照组总有效率62.5%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
临床指标比较:试验组治疗后TNF-α、CRP、IL-6水平较对照组明显下降, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
患者发生急性胰腺炎时TNF-α、IL-6、CRP等早期炎性因子大量产生并释放入血, 导致血清中这些炎症因子水平显著升高, 可用于急性胰腺炎的诊断与治疗。连续性血液净化治疗可以最大程度的模拟肾脏功能, 持续、缓慢、等渗的对机体内水和电解质发挥清除作用, 同时可以消除细胞因子、炎性介质等, 调节患者免疫功能, 维持内环境的稳定[5]。
本研究中, 试验组总有效率87.5%, 较对照组总有效率62.5%有明显提高;试验组治疗后TNL-α、CRP、IL-6水平均较对照组有明显降低, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 重症急性胰腺炎患者在常规治疗的基础上实施连续性血液净化治疗可以有效缓解患者的病情, 改善其临床症状和指标, 提高临床治疗有效率, 减少患者的死亡, 是临床抢救重症急性胰腺炎患者的有效方法, 值得临床推广。
参考文献
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连续血液净化 篇10
1 连续性血液净化发展历史
1977年,Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过(CAVH)应用于临床.很大程度上克服了传统的间歇性血液透析(IHD),所存在的“非生理性”治疗的缺陷.标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。在临床上迅速推广应用,1982年4月美国FDA批准CAVH可在重症监护病房(ICU)应用,从而相继衍生出连续性动静脉血液透析(CAVHD)、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF),连续性动静脉血液透析滤过(CAWHDF)等技术。随着中心静脉双腔导管在临床中的普及,又衍中出了静脉静脉血液滤过(CVVH),CVVH的问世标志VAVH系统更加复杂化了,需要血泵驱动血液循环和容量平衡控制系统。随后又衍生出静脉静脉缓慢连续性超滤CVVSCUF)、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉静脉血液透所滤过(CVVHDF)。20世纪90年代初,我们提出日间CRRT,1998年Breen等提出的“间歇性”CRRT与作者提出的日间CRRT有异曲同工之处。1992年,Grooten-dorst等提出高容量血液滤过(HVHF)。1998年Ronco提出连续性高通量透析(CHFD),1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA),2000年,作者提出将CRRT更名为CBP。我国我CBP技术尚未得到充分重视与发展,此项技术的发展与推广仍需要ICU医生及肾脏科医生共同协作,共同努力,对提高我国危患者救治水平有重要意义。
2 连续性血液净化的特点
连续性血液净化由于采用了持续进行的操作方法,加大了体外循环中的血流量,使用高通透性、生物相容性好的滤器,给患者输入大量的置换液,配备有高度精确的液体平衡系统等一系列的新技术、新方法、新设备.使其在操作上具备了下列优势:1稳定的血液动力学;2持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;3能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质;4按需要提供营养补充及药物治疗,从而为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡,即使在低血压的条件下也能应用,同时创造了良好的营养支持条件[2]。
3 连续性血液净化技术原理
3.1 血流动力学学稳定
众所周知,急性肾功能衰竭(ARF)由于容量负荷过多可直接导致患者死亡,IHD治疗的首要目标是清除水分,通常每周3次,每次要清除2天的输入量加是患者体内的内生水分,这些大量的液体都要在短时间内清除,可能造成血流动力学失衡及频繁发生低血压。已有研究表明,超滤率大于0135ml·min-1·kg-1体重,低血压发生率显著增加,当超滤率大于016 ml·min-1·kg-1体重,低血压发生率达60%。低血压可加重肾损害,延长ARF恢复时间,降低患者的生存率,尤其是在ICU血流动力学不稳定的患患者难于在IHD中清除较多的液体,也不能耐受IHD。目前,很多报道均认为CBP在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受,特别是在那些IHD治疗中易出现低血压和心功能不稳定患者,更适性用CBP治疗。与IHD相比,CBP是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质,能不断地调节液体平衡,清除更多的液体量,更符合生理状况,等渗地超滤有利于血浆再无盈,肾素血管紧张素系统稳定,细胞外液渗透压稳定,治疗中体温下降,因此能较好地维持血流动力学的稳定性。
4 CBP的临床应用
4.1 败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)
严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高,死亡率为40%～80%尽管临床应用大量有效抗生素治疗,细菌被杀灭血培养转阴,病情却继续恶化。近期研究发现,脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关,它们可影响心肌收缩力,使组织摄氧能力下降、耗氧障碍,促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。除了感染性刺激,非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等,如果强度足够,引起连锁放大反应.即所谓的“瀑布样级联反应”。临床研究[5]发现,以重症急性胰腺炎为例(SAP),多数SAP患者(86%)可以出现SIRS,而轻型急性胰腺炎(MAP)患者中出现SIRS很少(11%),同时还发现SAP患者的血清TNF-?琢、IL-1b、IL-6水平明显升高,与SAP的病损程度和SIRS的临床表现呈正相关。Yekebas等[3]研究显示,在实验性坏死性胰腺炎的猪中,肿瘤坏死因子、磷脂酶和激肽的血清浓度急剧升高,通过CVVH对这些递质的清除作用,可明显地延长猪的生存时间,且预防性CVVH较已出现临床损害后的治疗性CVVH有更长的生存时间。Yekebas等还比较了不同置换量以及是否更换滤器的CVVH对实验性坏死性胰腺炎的影响,在实验研究的同时,血液净化SAP临床研究也在进行中,最初进行的只是一些回顾性临床研究[4],结果验证了临床症状的缓解与其IL-1b和TNF-?琢等促炎因子的清除作用有关,行CBP后SAP患者的APACHEⅡ评分明显下降,在CBP过程中,外周血IL-1b和TNF-?琢的浓度在每使用一个新滤器后的第六小时达到最低水平.说明适时更换滤器有助于递质的清除。谢红浪[4]在另一临床观察中也发现,连续性高容量血液滤过(HVHF)可显著改善SAP患者的临床症状,并且存活组CRP水平下降显著,死亡组下降不显著。由于CRP的分子量较大,血滤不能直接将其清除,故其浓度降低可能与其他炎性细胞因子(IL-1b和TNF-?琢等)的清除所致炎症反应减轻有关。因此,CBP能明显改善SAP患者的单核细胞功能,重建机体免疫系统的内稳状态。
4.2 急性药物毒,物中毒
临床上各种物质造成的中毒并不少见,严重者常在短时间内威胁到患者生命。由于大多数病例中,毒原因并不清楚,而且,即便明确中毒原因,可能也无有效的拮抗剂。当常规内科治疗不能缓解毒性作用或已经伴有严重肝、肾损害.自身清除毒物的能力受到限制时,应不失时机的选用体外循环清除有害物质。血液净化治疗各种急性中毒的效果显著,首先应用血液灌流的方法.通过活性炭与血浆蛋白竞争,来吸附药物或毒物,从而有效、快速地将药物或毒物从血液中清除,降低其在血中浓度,减轻脏器损害,然后,通过连续性血液净化持续不断的清除体内已结合的药物或毒物,避免浓度反跳及继发脏器损害。但由于HP只能清除毒物本身,不能改变由毒物引起的机体病理生理生理改变,尤其在中毒并发MODS时就显示出了单一HP治疗的局限性[8]。而HP联合CVVH/CVVHD治疗可相互取长补短。HP能与血浆蛋白竞争毒物药物,吸附毒物药物,从而能有效、快速地将毒物、药物从血液中清除;CVVH/CV-VHD不但可清除高水溶性毒物、药物和部分炎性介质,同时可通过超滤脱水,减轻组织间隙水肿.纠正电解质及酸碱失衡,改善各脏器功能。HP联合CVVH/CVVHD还可依靠CRRT机器加温置换液从而使血液加温,不必另增加加温装置。一次治疗不理想或病情反跳者需进行多次HP联合CVVH/CVVHD治疗,直至病情稳定;因CBP产生作用需一定时间,对于一些中毒特别严重,并伴有呼吸、循环衰竭者,需在心电监护,升压药维持血压、呼吸机辅助呼吸的同时,进行HP联合CVVH/CVVHD治疗。这种续贯疗法在临床工作中已取得良好效果,挽救了大量中毒患者的生命。
4.3 挤压综合征
横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解.肌红蛋白血症,临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管,以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液,对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者,常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者,予以血液滤过,清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17 KD,容易通过滤过膜Nicolau等[5],以猪为研究对象,静脉内注射肌红蛋白后予以CAVH,超滤率为491 ml/h持续6小时,肌红蛋白清除率为总剂量的(10.27±5.85)%。1990年,Winterberg等[6报道了用CAVH治疗7例挤压综合征患者的临床研究结果,认为]CAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。Berns等[7]用同样的方法治疗一例27岁的男性患者获得成功,其肌红蛋白清除率达700 mg/h。而Bellomo等[12]的研究中肌红蛋白的清除率为1.8 g/d。清除率的差别可能与仪器及各项参数的选择不同有关。血液滤过有且于清除血中肌红蛋白是肯定的。
4.4 肝功能衰竭
暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死,致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。其发病机理中由抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。而多种细胞因子如TNF、IL-1、INF,炎性介质如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等,又是免疫损伤不断扩增的促进因素。理论上说,血液净化治疗可望清除这些细胞因子、炎症介质,以缓解肝脏病变,但缺少实践证据。另一方面,暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。可CBP以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,为患者争取肝细胞再生所需的时间。我科成功地救治了1例急性重型酒精性肝炎患者,患者出现核黄疸、严重的电解质紊乱,经血使透析和滤过纠正。慢性肝功能衰竭,我国以肝炎后肝硬化最常见,肝硬化患者一旦出现肝肾综合征(HRS),病情恶化死亡率高。肝肾综合征的发生与肾素-血管紧张素系统活性增高、血流动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度增高等有关。早期研究表明,肝肾综合征透析治疗效果不佳,但近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时,透析治疗能取得满意疗效季大玺等[8]用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例肝肾综合征患者获得了成功。肝性脑病是肝硬化的常见并发症,高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质,可能对促进肝昏迷神志的恢复有益
续性血液净化治疗技术医院危重症患者抢救的重要措施之一,近年来,连续连性血液净化治疗技术得到迅速的发展,在挽救危重症病人方面发挥着越来越重要的作用。
摘要：连续性血液净化技术又名连续性肾脏替代治疗:是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗疗式的总称。连续性血液净化技术包括:连续性动(静)静脉血液滤过、连续性动(静)静脉血液透析、连续性动(静)静脉血液透析滤过、动(静)静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。对危重症患者具有非常重要的意义,本文结合连续性血液净化技术在危重症患者治疗中的应用情况,对连续性血液净化治疗进展做一综述。
关键词：连续性血液净化,危重症
参考文献
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血液净化血管通路的护理体会 篇11
【关键词】血液净化；血管通路；护理
【中途分类号】R47 【文献标识码】A
血液透析是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能，是抢救急慢性肾功能衰竭的最有效措施之一。动静脉内瘘是临床上常用的血液透析血管通路，正确有效的护理措施不但可以延长内瘘的使用寿命，也可以延长患者的生命，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
我院2010年5月～2013年5月收治的血液透析患者86例，其中男60例，女26例，年龄18～70岁，原发病为慢性肾功能衰竭40例，急性肾功能衰竭18里，糖尿病肾病20例，高血压肾病8例。
2 护理方法
2.1术前护理
2.1.1心理护理：血液透析患者因受疾病折磨，心理负担严重，因此，向患者说明内瘘的必要性和相关注意事项，鼓励患者树立坚强的信念，消除患者的焦虑和紧张心理，增强与疾病斗争的勇气。
2.1.2血管保护：告知患者术前要保护好造瘘侧肢体的血管，避免在该肢体处进行抽血、输液，保持造瘘侧皮肤完整及清洁【1】。最好在术前2周开始肢体功能锻炼，如做握拳运动，每天用热毛巾湿敷该侧血管以促进血管充盈，以利于提高手术成功几率。
2.2术后护理
2.2.1术后观察：观察伤口敷料有无渗血出血，观察吻合口远端的循环情况，24h内用听诊器在切口近心端听诊，并用手指触摸静脉端，观察吻合口处震颤及杂音，检查内瘘通畅情况，发现异常及时报告医生。
2.2.2肢体保护：术后当天抬高内瘘侧肢体30°，减轻肿胀，术侧肢体衣袖勿过紧，禁止在手术侧佩戴手表、测血压、输液、输血和采集标本，睡觉时不可受压，不可提重物，防止内瘘堵塞【2】。
2.2.3功能锻炼：术后3d开始内瘘强化锻炼，方法：一手紧握术肢近心端而后术侧反复交替握拳和松拳动作或反复挤压握力球、橡皮球，使头静脉每次连续运动20次，5～8次/天。训练时注意动作轻柔，握拳力度由小至大，逐渐增加强度。术后内瘘成熟一般需要4～6周，过早使用不仅穿刺困难，容易引起损伤、撕裂、出血、血栓形成，缩短使用寿命。
2.3内瘘的首次使用护理：用听诊器测听动脉化的头静脉，如有响亮的杂音，即可穿刺。严格执行无菌操作技术，范围不小于7cm。穿刺要求一次成功，禁止扎止血帶，如血管暴露不够明显，可由助手轻握近心端，见回血后立即放松。必须注意，做动脉端用的穿刺点应距吻合口3cm以上，以免损伤吻合口，动静脉两针穿刺点距离10cm以上。拔针后压迫止血的方法也是保护内瘘的重要环节。针眼先用云南白药创可贴保护，再用1cm大小的纱块压迫止血，压力要适当，既不出血又能感到血管震颤为好，10min后用弹力绷带固定，松紧以容1个食指为宜，随着时间的延长逐渐放松弹力绷带，4～6h限制患肢剧烈活动，24h内禁止擦洗穿刺点。
2.4教会自我护理：将动静脉内瘘的基本知识告知患者及家属，指导患者掌握消除或避免加重病情的各种因素，指导患者学会自我检查内瘘血管是否通畅的方法，经常触摸内瘘是否有震颤、血管杂音，如有血管杂音消失，立即就医。
2.5并发症的预防和护理
2.5.1出血：尽量等成熟后使用，穿刺技术要娴熟，避免反复穿刺，透析结束后按压力度要合适，根据患者的具体病情调整肝素的用量。
2.5.2感染：慢性肾衰患者营养状态差，导致抵抗力下降，易引起全身感染。应重视患者个人卫生，保持内瘘侧肢体清洁、干燥；严格执行无菌操作原则，发现局部感染，用碘酒湿敷，必要时停止使用内瘘，该用暂时性血管通路，并使用抗生素治疗。
2.5.3血栓：血栓具体表现为瘘管处无杂音和震颤，内瘘血管处疼痛。积极改善患者的营养状态，遵医嘱术后使用抗凝药物，提高穿刺成功率，忌定点穿刺，，透析前可热敷血管，促进血液循环。
3 体会
理想的动静脉内瘘是维持血液透析治疗的先决条件，只有正确使用和精心护理内瘘，积极预防并发症，不断增强患者自我保护性，保证有效的血液透析治疗，才能减轻患者痛苦，提高患者的生存质量和生存率。
参考文献：
[1] 蒙莉莉.血液透析患者动静脉内瘘术的护理措施.吉林医学，2010，8（31）：24
连续血液净化 篇12
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共85例，其中男50例，女35例，年龄18～95岁。病因：重症急性坏死性胰腺炎6例；重症胆管炎4例；挤压综合征5例；心脏外科术后2例；大面积烧伤MODS3例；嵌顿疝肠坏死术后MODS1例；各类重症急性药物中毒5例（其中有机磷农药类3例，百草枯1例，剧毒鼠药1例）；狼疮性肾炎1例，患者均为少尿或无尿，并出现不同程度的多器官功能衰竭（MODS），对利尿剂拮抗，液体负荷过重，高钾血症，重度酸中毒以及出现精神症状、消化道出血等。
1.2 方法
1.2.1 在对原发病进行综合治疗的基础上，选择时机对患者进行CBP治疗。
85例患者中56例选择右股静脉、19例选择右颈内静脉均留置单针双腔导管、10例使用动静脉内瘘作为血管通路，Diapact CRRT移动式血液净化机，血液滤过器采用AV600或AN69，爱尔血液灌流器和BETER配套管路。85例患者给予多次CBP治疗。
1.2.2
CBP最大限度地模拟肾脏对水及溶质的清除模式，能持续、缓慢、等渗地清除机体内的水分和溶质[2]，以清除BUN和Scr为主要目的可采用静脉-静脉血液透析（CVVHD）模式治疗，每次治疗10～24 h，置换液流量为3～5 L/h；以清除炎性介质细胞因子为主要目的可采用连续性静脉-静脉滤过（CVVH）模式治疗，方式为前置换，一般24 h更换滤器1次，出现凝血立即更换滤器；根据患者的凝血功能及出血情况选择抗凝方法[3]。每次治疗时间持续在48～72 h，置换液流量为2～4 L/h；以清除毒物为主的可采用HP治疗，时间为2～3 h，血流速80～150 ml/h，根据病情需要决定治疗次数，可连续反复治疗。
1.2.3
治疗过程中持续心电、血氧饱和度监护，认真记录每小时治疗参数，治疗前后查BUN、Scr定时测定电解质、血气及凝血象。
2 结果
45例CBP 24 h后生命体征平稳，BUN、Scr、CO2CP下降；7例发生低血压、86～240 h后进入多尿期；15例度过急性期后仍需维持性血液透析治疗；10例好转后因经济原因自动出院；5例患者分别在CBP治疗后15、24、38、48 h死于呼吸衰竭。
3 护理
3.1 CRRT机的使用
熟练掌握CRRT机的性能及操作程序，正确选择治疗模式，准确设立各项治疗参数，密切观察各种压力数据，机器报警及时处理，保证机器正常运转。
3.2 血管通路的护理
保证血管通路的畅通，防止管道受压、扭曲、折叠。CBP治疗中多采用临时血管通路，根据患者情况选择穿刺部位，股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉。导管的护理非常重要，使用前应严格无菌换药：管腔内各抽出1.5 ml废液，管腔如有堵塞应抽出血凝块，切不可推入血管内，无效予以拔管后重新置管。使用后应先用生理盐水20 ml将管腔内的血液冲洗干净，再用常规肝素，方法为每腔内注入1.5 ml。导管血流量不足常见原因有，患者咳嗽腹压过大或翻身导致导管尖端贴血管壁，给予固定导管两翼，轻轻转动导管，改变位置即可。尽量避开从导管给药及胃肠处营养液的输入、取血标本等操作，以免增加感染途径。
3.3 抗凝应用
3.3.1 应用抗凝剂
采用普通肝素盐水（2%)2 000 ml预冲管路及滤器，再用生理盐水冲洗滤器，可有效地减少出血和滤器凝血的发生。普通肝素首量30 mg（每支100 mg），维持5.0～7.5 mg/h，也可使用低分子肝素，低分子肝素（Low molecular weight heparins,LMWH）是由UFH解聚得到的凝血酶间接抑制，生物利用度高，半衰期长，具有剂量依赖性的清除机制[4]。低分子肝素或法安明针（每支5 000 U）首剂2 500 U静推，3 h后维持250 U/h。
3.3.2 无肝素透析
合并出血或有出血倾向的患者，全身肝素化有引起或加重出血的危险[5]。可用高浓肝素盐水1 000～2 000 m预充管路及滤器，浸泡1 h后，放掉再用生理盐水冲洗滤器，透析中每30分钟用200 ml冲洗滤器和管路，血流量维持在180～200 ml/min，采用前稀释法补充置换液、尽量避免在循环管道输血及使用白蛋白，脂肪乳剂以减少凝血的可能性。冲洗时同时观察滤器颜色，正常治疗时滤器颜色应呈均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条线，提示滤器有凝血应及时更换。
3.4 液体的管理
3.4.1 液体组成
我院2003年3月～2006年7月使用上海长征制药厂生产的置换液，后来采用Port配方配制，即生理盐水2 250 ml,5%葡萄糖750 ml,25%硫酸镁24 ml,10%氯化钙15 ml，糖尿病患者应把5%葡萄糖改为蒸馏水。根据电解质指标给予补充胰岛素和钾，5%碳酸氢钠作缓冲剂，配置时按TPN配置的要求，严格执行无菌操作。
3.4.2 液体失衡的预防
CBP治疗中大量的超滤和置换液的输入可导致机体液体和电解质的失衡，特别ICU行CBP治疗的患者中大多是因为容量超负荷。液体平衡非常重要，评估患者容量负荷状况，每小时监测中心静脉压，指导补液和超滤。治疗中曾有10例出现血压下降，经适当加快输液速度、降低或停止超滤后给予升压药维持，CBP治疗24 h后血压可稳定在正常值内。
3.5 病情护理
严密观察生命体征等病情变化，专人护理，持续心电、无创血压、呼吸、血氧饱和度监测，严密观察患者的意识、瞳孔、体温，末梢循环和电解质生化情况，发现异常及时报告值班医生予以处理。
3.6 基础护理
加强基础和生活护理，每日常规给患者做口腔、会阴护理、床上温水擦洗，机械通气患者及时给予气道湿化，叩背，防止肺部感染。翻身动作轻，避免管道受压或扭曲，放置气垫床，防止皮肤受压。
3.7 心理护理
清醒患者病情危重，加上大量血液引出体外，治疗时间长，经济负担重，在ICU病房无亲人陪护，感到紧张、焦虑和恐惧。失去信心，不配合治疗，护理中进行耐心解释、告之CBP的治疗目的需要配合的事项，举出治愈的例子，也可用文字、图片进行沟通，帮助患者树立信心，战胜疾病，消除恐惧情绪。
4 讨论
CBP作为一种新技术为重症患者的救治提供了重要的赖以生存的内环境平衡[6]，为急危重患者安全度过危险期开辟了一条新途径，操作简单可床边进行，不受年龄的限制，患者耐受性较好。CBP要求护士具备熟练的CRRT技术操作能力，能有效保障机器正常运转，完善各项护理措施、良好的服务态度，丰富的护理经验，是患者行CBP治疗得以成功的关键。
参考文献
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