持续性血液滤过（精选7篇）
持续性血液滤过 篇1
摘要：目的 观察连续性血液滤过加血液灌流治疗对中毒患者的疗效。方法 对明确诊断为中毒的患者行连续性血液滤过加血液灌流治疗, 在治疗前后分别抽取血标本送检毒物定性及定量分析, 比对前后2次结果。结果 共收治12例稀料中毒患者, 全部为男性, 平均经过连续性血液滤过加血液灌流治疗 (4.5±1) 次, 平均灌流时间 (2.5±1.1) h。11例治愈出院, 其中1例因为家属及患者本人提供的病史不准确, 延误了最佳治疗时机, 治疗无效死亡。结论 连续性血液滤过加血液灌流治疗对中毒患者的疗效明显, 治疗前患者血中毒物平均浓度为 (4420±905) mmol/L, 治疗后为 (138±99) mmol/L, 治疗前后血液中毒物的浓度明显下降。值得推广应用。
关键词：稀料,中毒,连续性血液滤过,血液灌流
我院地处矿山地区, 矿工在工作的第一线经常会遇到有机物 (大部分是稀料) 误饮, 威胁到生命。通常所说的各种稀料是指香蕉水等, 其由各种有机化合物组成, 如, 苯、甲苯、二甲苯、丁酯等, 吸入、摄入或经皮肤吸收后对人体有害[1]。对中枢神经系统有抑制作用;可使皮肤干燥, 脱屑和皲裂;对黏膜有刺激作用;可引起肝、肾和心肌脂肪性变。急性中毒:吸入较高浓度该品蒸气, 最初出现眼及上呼吸道刺激症状, 随后可出现中枢神经系统抑制和胃肠道症状;较严重病例数小时或数天后出现中毒性肝、肾损害, 重者甚至发生肝坏死、肝昏迷或急性肾功能衰竭。吸入极高浓度可迅速出现昏迷、抽搐, 可因室颤和呼吸中枢麻痹而猝死。口服中毒肝、肾损害明显, 少数病例发生周围神经炎、眼球后视神经炎, 皮肤直接接触可致损害。慢性中毒:神经衰弱综合征、肝、肾损害、皮炎, 重者可以危及生命。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年9月—2014年3月连续收治的12例稀料中毒患者 (按患者入院先后顺序编号为1到12) , 全部为男性, 年龄 (45±2) 岁。入院前明确误饮稀料 (主要成分为二氯乙烷、四氯化碳、三氯丙烷等)
1.2 方法
入院后迅速评估患者, 包括意识情况、误饮剂量及种类、误饮时间等一般情况。所有患者均予以一般治疗, 如:洗胃、保护胃肠黏膜、保肝、维持水电解质平衡。留取血标本送检毒物分析及定量后, 行连续性血液滤过加血液灌流治疗 (4.5±1) 次, 灌流时间 (2.5±1.1) h。
1.3 观察指标
患者行连续性血液滤过加血液灌流治疗前后, 血液中毒物浓度的变化见表1。
注:*此患者死亡, 治疗前的毒物浓度为误饮74 h后血标本结果。
2 结果
经过及时进行连续性血液滤过加血液灌流治疗后, 患者血中的毒物水平较治疗前平均下降 (4 282±806) mmol/L, 均达到了安全浓度。证明连续性血液滤过加血液灌流治疗可以迅速降低血中毒物浓度至安全范围, 对抢救急性毒物中毒有明显、确切的疗效。
3 讨论
近年来由于煤矿生产安全管理的加强, 严重的创伤及瓦斯事故已显著减少;但随着建筑、装修业迅猛发展, 稀料中毒在煤矿生产中屡见不鲜。轻型中毒病例常规治疗多可治愈;但重症中毒病例特别是就诊晚、又无特效解毒剂患者传统治疗很难奏效, 死亡及致残率极高, 已严重威胁到矿工的生命安全及煤矿的安全生产。中毒死亡的主要原因是毒物对各脏器造成损害, 导致多脏器功能衰竭。所以及时快速清除体内毒素, 是争取抢救时机的关键, 同时清除体内大量炎性递质, 维持内环境平衡, 防止多脏器功能衰竭, 是抢救成功的重要保障。血液灌流是通过吸附原理将血液中的有害物质中的大分子, 特别是蛋白结合率较高的物质迅速清除, 目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒;血液滤过是采用对流方式清除体内中大分子溶质及炎症递质, 并能纠正酸碱紊乱, 溶质清除率高[2]。因此联合使用这两种方法, 可以有效降低血液中毒物的浓度, 减轻毒物对全身各个脏器的毒性作用, 改善急性中毒患者的临床症状及预后。本文结果显示, 连续性血液滤过加血液灌流对急性中毒患者有明显的疗效, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]黎磊石, 季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社, 2004:268-271.
[2]刘大为.实用重症医学[M].北京:人民卫生出版社, 2010:619-620.
持续性血液滤过 篇2
急性重症胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 是临床上常见的急危重症疾病, SAP的发生和发展是多因素、多环节共同作用的结果。近年来, 虽然对SAP的治疗取得了一定进展, 但文献报道病死率仍达10%～30%;特别是起病后24～48 h内出现休克和/ (或) 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunctiosyndrome, MODS) 的SAP, 文献报道其病死率可达80%甚至更高, 故又称为“暴发性胰腺炎”。因此在治疗SAP的过程中, 如何防治MODS是降低病死率的重要环节。本试验的目的之一就是初步探讨持续性腹膜透析治疗联合血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中清除炎性介质的有效性和优缺点, 为临床应用或选用提供理论依据。现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择60例符合我国急性胰腺炎的临床诊断及分级标准的住院患者 (发病72 h、APACHEI积分>8分、选择积极非手术治疗方案的住院患者) , 随机分为治疗组及对照组 (分组治疗均征得患者或家属同意) 。治疗组和对照组的平均年龄APACHEI积分均差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 研究方法
治疗组人院当天开始腹膜透析治疗 (注入1.50a葡萄糖腹透液1000～1500 ml, 腹腔内停留3～4 h, 排除透析液后再次重复上述操作) 、血液滤过治疗 (4～6 h, 血流量100～150 ml/min, 总置换量8000～10000 ml, 总超滤量1000～1500 ml) 及常规非手术治疗, 共进行3 d。
1.3 血浆细胞因子测定方法
取外周静脉血, 于4℃下离心 (1500 r/min) 10 min, 分离出血浆, 分装冻存于-80℃冰箱, 集中使用ELISA法 (美国Genzyme公司试剂盒) 测定:①治疗前、后测定外周血、腹膜透析液中TNF、IL-6、IL-8水平;②对照组亦相应时点采样。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.5软件包对数据进行统计分析, 计量资料采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 细胞因子变化在腹膜透析灌洗液中细胞TNF、IL-8、IL-6在第1, 2天下降明显 (表1) 。
注:取透析液第1袋为腹膜透析治疗前数据;与治疗前比较, *P<0.05
2.2 治疗组和对照组治疗前血清内各种细胞因子含量差异无统计学意义, 治疗组TNF-α、IL-6、IL-8促炎细胞因子较治疗前呈显著降低 (表2) 。
注:与治疗前比较, *P<0. 05
3讨论
2006年全国胰腺外科学年会综合了全国胰腺炎抢救、治疗的经验, 随着对SAP病理生理认识的深入, 已把研究重点从胰腺本身综合治疗和早期手术引流转移到由过量细胞因子诱发的全身炎症反应上来。并指出各种致病因素引起胰腺自身消化, 激活炎性细胞, 释放大量炎症介质和细胞因子, 触发全身炎症反应;一些细胞因子尚可活化氧自由基二者协同作用加重胰腺微循环障碍, 导致胰腺出血、坏死, 使肠管通透性增加, 上皮屏障功能障碍, 导致细菌移位, 引起坏死胰腺继发感染, 再次触发高细胞因子血症, 诱发自身破坏性的“瀑布连锁放大反应”, 引发全身炎症反应综合征 (SIRS) , 使机体遭受2次打击。对炎性介质、细胞因子反应失控, 炎性介质导致的机体炎性反应失控是发生SIRS, 出现休克、内环境紊乱、免疫失衡、细胞凋亡, 使病情急剧恶化, 导致MODS的重要环节, 是患者死亡的主要原因, 及时而有效地清除炎性介质, 阻止病情进展成为抢救SAP的关键[1]。
新版外科学教材首次提出将“外科手术充分引流”改为“腹腔充分灌洗”, 为腹膜透析灌洗治疗重症急性胰腺炎清除炎性介质提供了理论依据。本研究血液滤过及持续性腹膜透析治疗SAP, 能消除血液中相对分子质量为50×103以下的物质。血液滤过有较好地清除血液中细胞因子作用。腹膜透析方法简单、安全、无需抗凝、无血流动力学影响, 有较好耐受性, 不会急速改变内环境, 危重患者床边可开展治疗[2];腹膜透析不仅能清除细胞因子, 亦能清除腹腔中的胰酶、内毒素、病原菌等有害物质[3]。大量透析液多次、反复进出腹腔, 可达到局部冲洗、引流的目的, 阻断炎性介质对组织器官的再次毒性损害, 减轻对心、肝、肾等的损伤程度。
虽然目前临床用腹膜透析、血液滤过治疗SAP患者取得一定的疗效, 但SAP患者的发病机制以及腹膜透析及血液滤过治疗SAP的机制尚未完全清楚。目前认为细胞因子增加在SAP早期明显, 是促使并发症发生的早期炎症介质, 故早期积极的非手术治疗能降低SAP的病死率。虽然急性胰腺炎发病是多种因素的综合结果, 我们的初步临床研究表明, 在SAP早期根据病情选择进行血液滤过联合持续性腹膜透析治疗, 对阻止胰腺局部病变和全身病情加重有显著作用。
参考文献
[1]Bone R.Immunologic dissonance:a continuingevolution in ourun-derstanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) .Ann Intern Med, 1996, 125 (8) :680.
[2]杨智勇, 王春友, 陶京, 等.早期血液滤过对重症急性胰腺炎家猪TNF-α及IL-1β水平的影响.中国普通外科基础与临床杂志, 2004, 11 (5) :433-435.
持续性血液滤过 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例, 男13例, 女8例;年龄25～74岁, 平均49岁;SAP的诊断均符合参考文献[3]的诊断标准。
并发症:急性肾功能衰竭10例, 急性呼吸窘迫综合征5例, 急性心力衰竭2例, 休克4例, 胰性脑病2例, 合并多脏器功能障碍综合征5例。
1.2 一般治疗
患者禁饮禁食, 胃肠减压, 抗休克, 抑制胰液分泌, 抗感染, 维持水、电解质及酸碱平衡。
1.3 血液滤过治疗
采用双腔静脉置管建立血管通路, 使用美国制造的CRRT机, 滤过方式为CVVH, 滤器是费森尤斯AV600S型, 置换液为改良port配方, 均以前稀释方式输入。血流量为100～180mL/h, 置换量为2000～3000mL/h。每天进行6～8h。
2 结果
经过治疗, 18例痊愈出院, 1例死亡, 1例转上级医院治疗, 1例放弃治疗。
3 护理
3.1 生命体征监测
3.1.1 患者病情危重, 生命体征不稳定, 在CVVH治疗过程中, 血容量、血电解质、血液成分不断变化[4], 需进行持续心电监护。当心率>100次/mim、收缩压<80mmHg、脉压<20mmHg时, 报告医生, 补充血容量, 适当减慢血泵速度, 减少脱水速度。
3.1.2 血液滤过时由于加入了大剂量的置换液, 且一部分血液在体外进行循环, 易造成体温降低[5]为防止输入大量置换液引起的低温现象, 本院使用的血液滤机配备加温装置, 在机器面板上设置温度为37℃左右。本组5例体温降至36℃以下, 通过将置换液加温、对患者进行保暖后, 体温均恢复正常。
3.1.3 本组有4例使用呼吸机辅助通气, 1例使用正压通气。带机期间注意保持呼吸道通畅, 保证呼吸机正常运转, 翻身时注意保证血滤管道通畅。吸痰时静脉压力过高, 容易造成CRRT机停止运转, 最好由2人操作, 可及时使机器恢复工作。
3.2
心理护理因病情危重, 患者精神紧张, 思想负担重, 有些患者表现为精神烦躁, 甚至出现精神障碍, 称之为“胰性脑病”[6]因此要十分重视心理护理, 积极做好患者的心理疏导。各项操作前向患者解释疾病相关知识及这种疗法的效果, 介绍成功病例, 使患者树立自信心。
3.3 保护血管通路
妥善固定双腔导管及血路管, 随时观察穿刺部位有无渗血、出血现象。治疗过程中严防血管扭曲、脱落, 保持双腔导管及血管的通畅、密闭, 保证血流量的充足。
3.4
SAP多伴有凝血功能障碍, 尤其是使用肝素期间要注意有无消化道出血和皮下黏膜、牙龈出血, 如有上述症状要减少肝素维持量。
3.5 治疗参数监测
密切观察血泵运转情况以及置换液的进出量。根据病情变化, 制订相应的CRRT计划。根据血压的变化, 设定置换及超滤量。
3.6 准确记录出入量
记录每小时尿量及置换液流速、废液量、脱水量, 保证出入量平衡, 并根据病情调节补液或血滤脱水的速度和量。
3.7 做好基础护理
ASP患者一般置胃肠减压管、导尿管, 护士首先掌握各种管道的治疗作用, 严格执行交接班制度, 防止导管滑脱、扭曲、堵塞;由于ASP患者长期禁食、卧床, 易引起呼吸系统、泌尿系统、口腔、皮肤的感染, 故应加强基础护理。
3.8 加强营养支持
SAP患者禁食时间长, 疾病本身会引起蛋白质合成减少, 渗漏增多, 必须及时补充热量和蛋白质。禁食期间给予全肠外营养, 保证营养素及热量的供给, 当病情好转、无腹胀、肠功能恢复后, 指导患者进食无脂流质, 逐渐过渡到低脂饮食。
参考文献
[1]沈清, 甘华, 杜晓刚.连续性静脉-静脉滤过在重症胰腺炎中的治疗价值[J].中华内科杂志, 2003, 42 (7) :483～485.
[2]赵庆华, 联朝霞, 高岩.连续性静脉血液滤过的治疗及护理进展[J].护理研究, 2005, 19 (12) :6～7.
[3]中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].现代实用医学杂志, 2003, 15 (4) :257～258.
[4]章云英.连续性血液净化应用于重症急性胰腺炎的护理[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (6) :28.
[5]张玉勤, 代莉莉.连续性静脉-静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎的效果观察[J].齐鲁护理杂志, 2006, 12 (4) :615.
持续性血液滤过 篇4
关键词：急性胰腺炎,血液滤过,C反应蛋白
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是消化系统常见急症之一[1],是胰腺在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症反应[2]。AP临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和胰腺酶增高为特点,严重程度复杂多变,轻者常呈自限性,重者常继发感染、腹膜炎和休克等多器官衰竭。急性胰腺炎临床并发症多,病死率高[3~5],临床处理较为棘手。其中重症急性胰腺炎(SAP)属于急性胰腺炎的特殊类型,是一种凶险的急腹症,死亡率高达20%~30%[6]。笔者于2007年6月~2011年10月采用持续血液滤过治疗重症急性胰腺炎42例,取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年6月~2011年10月在本院消化科住院治疗重症急性胰腺炎84例患者作为研究对象。纳入标准:①诊断符合中华医学会消化病分会胰腺病学组制定的有关“急性胰腺炎”诊断标准[7]。②临床症状表现持续性剧烈上腹疼痛、恶心、呕吐、发热及上腹压痛。血清淀粉酶和尿淀粉酶升高。③CT检查结果提示胰腺急性炎症变化或局部坏死。④具备下列条件之一:a.急性生理学及慢性健康状况评分II级,APACHE(Acute physio logy and hronic health evaluation)II评分≥8分;b.CT检查分级为D,或E;c.胰腺坏死,或胰腺脓肿,或假性囊肿等局部并发症,Ranson评分≥3分。⑤能够排除其他原因所致的腹痛及患者有代谢功能紊乱,或有出血史者。共入组84例,将入组患者按国际通用随机字母表随机分为治疗组和对照组。对照组42例,其中男性29例,女性13例;年龄24~75岁,平均年龄(47.82±12.67)岁;发病原因酒精11例,胆源性26例,不明原因5例。治疗组42例,其中男性31例,女性11例;年龄25~74岁,平均年龄(48.35±11.84)岁;发病原因:酒精13例,胆源性23例,不明原因6例。两组患者均出现不同程度的腹痛、腹胀,均并发全身炎性反应综合征。两组重症急性胰腺炎患者在性别、年龄、临床表现、发病原因及实验室生化检查等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组予以常规治疗,包括禁食水、持续胃肠减压;胃肠外营养,抗生素治疗;抑制胃酸分泌,抑制胰酶活性;维持体内水电解质和酸碱平衡;控制并发症进展;必要时应用止痛药。治疗组在对照组治疗基础上予以持续血液滤过治疗。经皮穿刺行右侧股静脉或颈内静脉穿刺,留置单针双腔导管;使用美国百特BM25型机器,滤器为AN69膜,面积为1.6平方米。选用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)方式;置换液配方按照南京军区总医院季大玺配方[8],并根据患者的酸碱平衡及水电解质紊乱情况调整碳酸氢钠、钾、钙的入量,置换液流量为每小时2000~3000毫升。采用先、后稀释法结合输入。血液流量控制在每分钟150~200毫升。应用低分子肝素抗凝,肝素首次给药剂量为5~10毫克,以后追加剂量为每小时1~5毫克,经输液泵持续泵入。持续血液滤过每日治疗时间≥10小时,根据患者病情连续治疗3~5日。两组患者均于治疗5日后评价疗效。
注:组间比较,*P<0.01。
1.3 主要观察指标
两组患者治疗前及治疗后第7日血清淀粉酶(BAMY)、尿淀粉酶(UAMY)变化情况;两组患者治疗后血肌酐(SCr)、碱性磷酸酶(APS)、血清总胆红素(TB)、谷丙转氨酶(ALT)、C反应蛋白(CRP)、APACHEII评分。
1.4 疗效判断标准
参照2000年中华医学会外科学会胰腺学组制定的《重症急性胰腺炎诊治草案》中有关疗效判断标准,即:显效:5日内腹痛、腹胀的症状和体征消失,实验室血淀粉酶和尿淀粉酶达到正常值范围内;有效:5日内腹痛、腹胀的症状和体征改善,实验室血淀粉酶和尿淀粉酶指标恢复正常范围内;无效:未达到上述标准标,或进一步恶化;或有严重并发症,甚至死亡。
1.5 统计学处理
采用SPSS11.0统计软件完成统计处理;计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验作统计学处理。P<0.05作为差异有显著性标准。
2 结果
2.1 两组重症急性胰腺炎患者临床疗效比较,治疗组总有效率90.48%,对照组总有效率71.43%,两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.2 两组重症急性胰腺炎患者治疗前后血清淀粉酶、尿淀粉酶变化比较,见表2。
两组患者治疗后血清淀粉酶、尿淀粉酶变化明显改善,与治疗前比较比较差异有显著性(P<0.01);两组患者治疗后,治疗组血清淀粉酶、尿淀粉酶改善优于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。具体见表2。
注:组内治疗前后比较,*P<0.01;治疗后,组间比较,#P<0.01。
2.3
两组重症急性胰腺炎患者疗后生化指标及APACHEII评分比较,治疗后治疗组血肌酐(SCr)、碱性磷酸酶(APS)、血清总胆红素(TB)、谷丙转氨酶(ALT)、C反应蛋白(CRP)、APACHEII评分改善优于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。具体见表3。
3 讨论
急性胰腺炎是胰腺组织自身消化所导致的一种急性化学性炎症,是临床常见的起病急、进展快、并发症多、病死率高的急腹症。急性胰腺炎的发病机制是一个较为复杂的、多因素参与的病理、生理过程,至今尚未完全阐明。研究认为,急性胰腺炎可能是各种原因引起胰管梗阻,可伴有/或不伴有胆汁反流、十二指肠液及血液循环障碍,致使胰腺的防御机制被破坏,激活了胰蛋白酶原,继而使其他酶反应被激活,造成胰腺及胰腺邻近组织发生炎症、出血、坏死,坏死组织液和消化液经血液循环及淋巴管途径被输送到全身,最终引发全身多脏器损害[9]。越来越多的研究表明,重症急性胰腺炎急性反应期时可产生大量的促炎细胞因子,致使发生一系列的级联反应和放大效应[10]。C反应蛋白是机体发生感染时较为重要的敏感标志物之一,是一种急性时相蛋白中变化最显著的蛋白。正常状态是以微量形式存在,在急性炎症反应6~8小时之内,血清C反应蛋白浓度会迅速升高,并在48~72小时达到高峰[11]。
持续性血液滤过治疗是一种近年来兴来的连续的、缓慢的清除水分和溶质的新型血液净化治疗方式,被广泛用于危重病患者的临床抢救,能够在治疗过程中最大程度的维持血流动力学稳定,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。持续性血液滤过能够不断调节体液平衡,清除多余的体液量,且同时增加不足的液体量,使机体符合生理状态;同时,等渗的超滤能够有利于血浆的再充盈,稳定肾素-血管紧张素系统及细胞外液渗透压,并使氧合改善;此外,持续性血液滤过还能有效清除细胞因子、炎症介质和内毒素,使组织氧代谢改善。本组研究结果中,治疗组在常规内科治疗基础上加用持续血液滤过技术,患者总有效率为90.48%,显著优于对照组71.43%,差异有统计学意义(P<0.05)。笔者还观察到,经持续血液滤过治疗后,治疗组血清淀粉酶、尿淀粉酶改善优于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组SCr、APS、TB、ALT、CRP、APACHEII评分改善均优于对照组(P<0.01)。可能是持续血液滤过能够通过合成膜纤维的吸附、渗透、对流,使炎症介质浓度减少,进而改善患者炎症反应过程和预后。可见,重症急性胰腺炎在常规内科治疗基础上予以持续血液滤过能够有效缓解病情,提高临床疗效,推测其作用可能与其能够清楚炎症介质有关,有待进一步深入研究。
参考文献
[1]程宪永,吴叔明.重症急性胰腺炎治疗的几个问题[J].胃肠病学,2010;15(6):321~323
[2]陈娟.中西医结合治疗重症急性胰腺炎80例疗效观察[J].中国医药导刊,2012;14(1):82~83
[3]操龙洋,吴琼,张俊杰,等.急性胰腺炎320例临床分析[J].同济大学学报(医学版),2011;32(4):70~72
[4]周海琪,吕海,蒋华,等.连续性血液净化在重症急性胰腺炎患者中应用的临床疗效观察[J].现代生物医学进展,2011;11(21):4141~4143
[5]侯玉英.急性胰腺炎的护理干预措施及效果评价[J].中国医药导刊,2012;14(3):479~480
[6]邹科文.奥曲肽联合乌司他丁治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].中国医药导刊,2012;14(5):846~847
[7]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学,2004;4(1):35~38
[8]季大玺,谢红浪,刘芸,等.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾功能衰竭救治中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1997;6(5):415
[9]卢世云,潘秀珍.重症急性胰腺炎发病机制研究现状[J].世界华人消化杂志,2011;19(23):2421~2425
[10]谢泉琨,党勇.血液滤过联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].中国实用医药,2011;6(6):11~13
持续性血液滤过 篇5
1 对象与方法
1.1 对象
选取2010～2013年就诊于秦皇岛市第二医院的重症胰腺炎患者108例,按照随机数字法将其分为连续性血液净化组及常规治疗组,每组各54例。入选患者均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组制订的重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准[5]。研究需要获得病患或家属的知情同意,无性别年龄限制。排除精神障碍无法沟通者。两组患者年龄、性别、诱因、病情分级方面的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
常规治疗组采用传统的治疗方案,主要开展禁食、吸氧、胃肠减压、补液维持水电解质酸碱平衡、抗感染等对症治疗。连续血液滤过组除采用上述常规的综合治疗外,同时开展连续血液滤过治疗。连续血液滤过治疗方法:使用金宝公司的Prismaflex连续血液净化系统,股静脉置管作为血管通路,管路均为一次性,不重复使用,使用低分子肝素抗凝。出血倾向严重者不用抗凝剂,定时用生理盐水冲洗滤器及管路观察有否凝血。置换液流量2000～4000 mL/h。采用罗氏601全自动发光仪测定血清PCT浓度,PCT≥0.5 ng/mL为阳性。同时根据中心静脉压(CVP)监测、水肿情况等指标,评估患者容量状态以调整超滤率,管路堵塞及时更换。
1.3 观察指标
比较两组患者腹胀缓解时间、腹痛缓解时间,以及住院治愈时间、住院费用和治愈及病死情况。观察并比较两组治疗前及治疗3 d、治疗5 d、治疗7 d、治疗停止时APACHEⅡ评分、降钙素原、血清淀粉酶等指标。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差()表示,两组间比较采用t检验;多组间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后的临床疗效比较
连续性血液滤过组治疗时间为8～10 d,常规治疗组治疗时间为9～15 d,连续性血液净化组的治愈率明显高于常规治疗组,病例率明显低于常规治疗组,差异均有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.2 两组住院和症状缓解情况比较
连续性血液净化组在住院费用和住院时间方面比常规治疗组明显低,差异有高度统计学意义(P<0.01),在腹胀以及腹痛的缓解时间方面,也是连续性血液净化组明显好于常规治疗组,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表3。
2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较
治疗前两组APACHEⅡ评分比较,差异无统计学意义(t=0.22,P>0.05)。治疗前及治疗后不同时间点两组APACHEⅡ评分经多因素多水平的重复资料的方差分析显示,连续性血液滤过干预引起的APACHEⅡ评分变化差异有高度统计学意义(F=28.21,P<0.01),不同时间APACHEⅡ评分差异有高度统计学意义(F=55.21,P<0.01),连续性血液净化组APACHEⅡ评分变化明显大于常规治疗组(F=9.83,P<0.01)。见表4。
2.4 两组治疗前后降钙素原和血清淀粉酶的比较
治疗前连续性血液滤过组降钙素原及血清淀粉酶与常规治疗组比较,差异均无统计学意义(t=0.07、0.56,均P>0.05)。经过多因素多水平的重复资料的方差分析,连续性血液滤过干预引起的降钙素原变化差异有统计学意义(F=18.77,P<0.01),不同时间的降钙素原差异有统计学意义(F=106.59,P<0.01),经过滤过治疗后的连续性血液净化组患者的降钙素原变化优于常规治疗组(F=5.78,P<0.05)。连续性血液滤过干预引起的血清淀粉酶变化差异有统计学意义(F=29.01,P<0.05),不同时间的血清淀粉酶差异有统计学意义(F=79.14,P<0.01),经过滤过治疗的血清淀粉酶变化大于常规治疗的血清淀粉酶变化(F=18.54,P<0.01)。表5、6。
3 讨论
重症胰腺炎作为一种胰腺组织自身消化导致的急性的化学性炎症,继而引发多器官功能障碍综合征,其治疗方法的探索是治疗此病所面临的困境[9,10]。因其病死率高和发病是多因素参与的复杂的多炎症因子过程,使胰腺血管通透性增高和微循环障碍,导致胰腺炎症、坏死,发生肠道屏障功能失调[4,8,9,10]。
目前认为,连续性血液滤过技术可有效清除大量细胞因子以及炎症介质,调节细胞免疫,尤其是治疗失控炎性反应的各个环节发挥出一定效用,帮助机体重建免疫平衡,作为抢救危重胰腺炎的一种新的治疗方法[11]。黄汉红等[12]运用连续性血液滤过治疗重症胰腺炎,连续性血液滤过疗效较对照组更好,病死率较常规组有所降低,实验组和对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。杨丽敏等[13]与章雄军等[14]应用连续性血液滤过治疗重症急性胰腺炎均取得较满意之临床疗效,与本次研究的结果相同。临床应用仍然需要大样本的进一步研究。国外有研究者的研究提示[15,16],连续性血液滤过的开展时间与胰腺坏死严重程度和范围有关,持续性血液滤过的时间应考虑病患的个体因素,需要前瞻性研究。虽然本次研究的样本量有限,探索性研究显示了血液滤过持续治疗重症胰腺炎具有一定良好的效果,而且在医疗负担上也是优于常规治疗组,同既往研究结果[1,12]。
本研究进一步观察到连续性血液滤过能显著降低重症胰腺炎病例的APACHEⅡ评分、血清淀粉酶、以及降钙素原的水平。考虑可能的原因是降钙素原能灵敏反映机体的内毒素的高低,但是已有的研究对连续性血液滤过如何调控降钙素原的具体病理生理机制尚不清晰[17,18],本研究考虑可能与连续性血液滤过能够高效清除体内的大、中分子毒素、IL-8和IL-6等致炎因子以及内毒素水平,平衡了机体的免疫状态,降低了全身的炎性反应瀑布式的增长情况。另外,推测可能此法能更好地为传统治疗创造有利条件,稳定内环境以及营养支持、静脉补药等,能改善患者的预后效果。
本次研究加入了对降钙素原在治疗前后不同时间点的检测,APACHEⅡ评分连续性血液净化组和常规治疗组间经过多因素多水平重复资料的方差分析,连续性血液滤过干预引起的APACHEⅡ评分变化差异有高度统计学意义(F=28.21,P<0.01),不同时间APACHEⅡ评分差异有高度统计学意义(F=55.21,P<0.01),经过滤过治疗的APACHEⅡ评分变化大于常规治疗组(F=9.83,P<0.01)。治疗前后的两组降钙素原、血清淀粉酶比较,连续性血液净化组下降明显优于常规治疗组,差异均有统计学意义(P<0.05)。重症胰腺炎感染的病因主要有肠源性内毒素或者细菌易位[6]。有学者认为降钙素原与肠屏障损害相关,比与全身炎症程度的关系更加良好[19,20]。当胰腺坏死并且感染状态下降,钙素原升高较无菌坏死时明显升高,经抗感染治疗后水平显著下降,因此降钙素原的检测对重症胰腺炎病情发生、进展、坏死感染、预后效果等非常有意义[21,22,23,24,25]。
综上所述,连续性血液净化对治疗重症胰腺炎以及降低降钙素原方面比常规治疗效果更好,更能降低住院负担,可能是治疗重症胰腺炎的方法提供一定的辅助和前景。
摘要：目的 探讨连续性血液净化对重症胰腺炎以及降钙素原的影响情况,为临床治疗重症胰腺炎的方法 提供依据。方法 选取20102013年就诊于秦皇岛市第二医院的重症胰腺炎患者108例,采用随机数字法将其分为连续性血液净化组及常规治疗组,每组各54例。比较两组的治疗效果,比较分析两组患者的临床症状缓解、住院负担情况以及治疗前后APACHEⅡ评分、降钙素原、血清酶水平。结果 连续性血液净化组的治愈率为88.89%,明显高于常规治疗组(66.67%),差异有高度统计学意义(P<0.01)。连续性血液净化组住院费用和住院时间方面明显少于常规治疗组,差异有高度统计学意义(P<0.01);连续性血液净化组腹胀以及腹痛缓解所需时间明显少于常规治疗组,差异有高度统计学意义(P<0.01)。经过多因素多水平的重复资料的方差分析,连续性血液净化组不同时间APACHEⅡ评分比较,差异有高度统计学意义(P<0.01);治疗后两组降钙素原、血清淀粉酶均明显降低,且连续性血液净化组下降情况明显优于常规治疗组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 连续性血液净化对治疗重症胰腺炎,降低降钙素原、血清淀粉酶方面较常规治疗更加经济高效,可提高治愈率,为重症胰腺炎的治疗方法 提供一定的依据。
持续性血液滤过 篇6
关键词：乌头碱,中毒,血液灌流,持续静脉血液滤过
急性乌头碱中毒目前临床尚缺乏特异、有效的治疗药物及方法[1]。在常规治疗中, 常采用洗胃、导泻、利尿、纠正水电解质紊乱、纠正心律失常及激素治疗等对症治疗[2], 等待机体自身清除排泄毒物, 这种治疗对中毒较轻患者有效, 但对严重病例单纯药物治疗症状消除慢、死亡率高[3]。我科在常规治疗的基础上, 早期进行血液灌流 (HP) 联合持续静脉静脉血液滤过 (CVVH) , 成功救治12例患者。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2007年10月~2011年10月共救治重度乌头碱中毒患者12例, 男11例, 女1例, 年龄37~76 (平均55.8) 岁。为服用自制“抗风湿药酒” (主要成分为草乌、川乌、附子或一枝蒿浸泡市售白酒) 用于治疗风湿性关节炎或其他关节疼痛、腰痛、跌打损伤等症。服用后到症状出现时间1~3h, 服用量50~200g。
1.2 临床表现
12例患者均有口舌及肢体麻木, 频繁呕吐, 全身乏力, 双下肢花斑纹, 咽部不适或紧缩感, 头昏, 冒冷汗, 呼吸困难, 血压降低, 胸部憋闷, 心慌等乌头碱中毒表现。心电图示8例有1种以上心律失常:顽固性室性心动过速4例, 频发室性早搏1例, Ⅱ0房室传导阻滞1例, 室颤2例;休克4例。
1.3 治疗方法
1.3.1 洗胃
用清水紧急洗胃, 洗胃后拔胃管前用50%硫酸镁40~80ml导泻, 以清除胃肠道尚未吸收的毒物, 保护胃黏膜, 应尽早进行。
1.3.2 抗胆碱类药物的使用
阿托品每次以1~2mg静脉推注。
1.3.3 对症处理
12例患者入院后均给予吸氧、心电监护、补液、利尿、营养心肌、营养脑细胞、防感染、地塞米松或氢化可的松治疗。
1.3.4 生命支持
对心跳、呼吸骤停患者, 立即行胸外心脏按压, 静脉推注肾上腺素、阿托品, 气管插管, 呼吸机支持呼吸;室颤患者给予非同步电击除颤, 1例患者共非同步电击除颤11次, 抢救成功;7例室性心律失常患者使用利多卡因或可达龙控制心律失常;4例休克患者使用去甲肾上腺素8~16mg静脉滴注维持血压, 保证有效的血液循环;根据化验结果补充相应电解质, 纠正电解质失衡。
1.3.5 纠正心律失常
对顽固性心律失常, 药物难以控制者, 可紧急安置临时心脏起搏器[4]。
1.3.6 血液灌流联合持续静脉血液滤过的应用
在常规治疗基础上早期加行血液灌流联合持续静脉血液滤过治疗, 采用单针双腔导管留置深静脉建立体外循环血管通路, 血滤机为贝朗或百特BM25机型, 使用珠海丽珠公司HA230树脂灌流器, 德国贝朗公司M型血液净化滤器, 灌流器串联在血滤器前, 常规肝素抗凝, 血流量180~230ml/min, 置换液流量2000~2500ml/h, 血液灌流治疗2~3h后继续CRRT6~17h。在血液净化治疗中监测电解质及血气变化, 提早预防, 及时处理。根据血压、肺水肿、呼吸、心脏情况酌情用升压药、调节超滤量或补液、输血维持水电解质平衡及生命体征稳定。
2 结果
12例患者经以上综合治疗在ICU住院1~4d, 生命体征平稳后转普通病房全部治愈出院, 治愈率为100%。3讨论
乌头类生物碱对机体的毒性机制主要为神经毒性和心脏毒性两个方面, 对神经毒性方面可抑制心血管中枢和呼吸中枢, 严重者可致低血压、昏迷、呼吸抑制、急性肺水肿等。心脏毒性方面可直接作用于心肌引起严重的心律失常, 直接危及生命[5]。
血液灌流 (HP) 联合持续静脉血液滤过治疗前应彻底洗胃, 服药24h内应反复洗胃, 否则会影响治疗效果。净化治疗中应同时进行内科综合治疗, 补充血容量, 纠正低血压休克, 改善呼吸及循环衰竭, 及时处理并发症。如有特异性解毒药物, 一定要使用, 而且由于血液净化对解磷定、阿托品、抗生素等药物也有清除和吸附作用, 故应及时调整剂量, 提高抢救成功率。
持续静脉血液滤过利用对流清除原理, 连续治疗数小时或更长时间, 可将体内中、大分子物质, 尤其是炎症介质清除, 机体需要的营养物质、药物、电解质输入体内[6]。血液灌流主要是通过吸附剂的吸附作用, 有效清除血液中的内源性或外源性毒物, 并将净化了的血液输回体内, 目前临床上血液灌流是治疗很多中毒的首选方法[7]。乌头碱的有毒成分为二萜类生物碱, 中毒早期进行血液灌流 (HP) 联合持续静脉血液滤过治疗, 效果尤为显著。
本实践证明, 在常规治疗的基础上, 对服毒量较大, 中毒症状重的病人应及早进行血液灌流 (HP) 联合持续静脉血液滤过治疗[8], 直接从血液中清除毒物, 迅速降低血液和体内蓄积的毒物浓度, 防止体内主要脏器的继续摄取, 早期血液灌流联合持续静脉血液滤过治疗, 在抢救急性重度乌头碱中毒中临床效果显著, 值得进一步推广。
参考文献
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持续性血液滤过 篇7
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2012年2月—2014年10月行连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗的患者33例, 其中男19例, 女14例, 平均年龄 (54.0±18.5) 岁。多器官功能障碍综合征患者9例, 急性肾衰竭患者8例, 横纹肌溶解综合征5例, 感染性休克8例, 药物/毒物中毒3例。排除凝血指标异常患者[凝血酶原时间 (PT) 超过正常值上限3 s、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 超过正常值上限10 s、血小板<50×109/L、血液系统疾病患者]。33例患者均采用低分子肝素抗凝, 监测APTT平均为 (51.2±4.17) s。
1.2方法 所有患者均采用股静脉或颈内静脉穿刺置人12F益心达抗感染中心静脉导管 (双腔) 建立临时血管通路, 使用Prismaflex床旁血液净化机及配套的M100型血液滤过透析管路, 采用CVVHDF模式, 碳酸氢盐配方, 0.9%生理盐水1 500 m L+普通肝素6 250 U预冲, 并保留30 min使之充分肝素化。3组透析液流量均设置为1 000 m L/h, 前稀释组采用前稀释方式输入置换液设置流量1 000 m L/h, 后稀释组采用后稀释方式输入置换液设置流量1 000 m L/h, 改良后前后稀释组采用后稀释方式输入置换液设置流量200 m L/h并将PBP泵更换为置换液作为前稀释设置置换液流量800 m L/h, 碳酸氢钠经静脉端输入125 m L/h并根据血气分析结果调整输入流量, 血流量200~220 m L/min, 脱水量根据病情设置, 观察3组患者配套使用时间及终止治疗原因并进行统计学比较。滤器凝血的标准为TMP>400 mm Hg、血滤器压降>200 mm Hg, 或血滤机提示滤器开始凝血。护理操作与监测指标均由CRRT小组成员完成, 所有护理人员均通过CRRT操作与理论的系统培训, 并经考核合格后上岗。
1.3统计学方法 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1前稀释组与改良组在配套使用寿命上比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。前稀释组11例中8例因滤器凝血下机 (72.7%) , 2例静脉壶凝血下机 (18.2%) 且其中1例静脉壶堵塞无法回血, 1例其他原因终止治疗 (9.1%) 。
2.2后稀释组与改良组在配套使用寿命上比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。后稀释组10例中均因滤器凝血下机, 未发生静脉壶凝血被迫下机事件。
2.3改良组12例中11例因滤器凝血下机 (91.7%) , 1例其他原因终止治疗 (8.3%) , 未发生静脉壶凝血被迫下机事件, 较之前稀释组明显降低了患者血液净化治疗的风险, 见表2。
3 讨论
连续性静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 通过对流与弥散相结合, 既可以清除小分子物质如尿素氮 (BUN) 、肌酐 (Cr) 、葡萄糖 (GLU) 、水、电解质等, 同时又可以清除中、大分子物质如胆红素、化学毒物、内毒素、细胞因子、炎性因子等, 具有血流动力学稳定, 溶质清除率高, 可保持水、电解质稳定等特点[3]。随着连续性血液透析滤过技术的日趋成熟, 其临床应用范围逐渐扩展到非肾脏病领域, 已成为临床危重症患者救治的一项重要手段。CRRT在控制容量平衡、清除溶质、维持内环境稳定等方面的优势在于其连续性[4]。但由于受危重症患者病情的复杂性、抗凝方面的顾虑等因素的影响, 治疗往往因血液滤器或静脉壶凝血而终止。频繁的凝血、更换管路及滤器将会导致血液损失、治疗时间缩短及治疗成本的增加, 而过度抗凝将会导致患者出血, 危及生命[5]。因此临床常使用置换液来稀释血液以保护血滤器和静脉壶, 延长治疗时间。临床使用Prismaflex床旁血液净化机进行连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗时, 置换液输入方式只能选择前稀释模式或后稀释模式, 无法同时保护滤器和静脉壶;改良后的连接模式, 可以使置换液同时以前稀释和后稀释方式输入, 结合了前、后稀释法的优点, 在临床应用中取得了较好的效果。
本组稀释组与改良组配套使用寿命比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但是前稀释组11例中有2例患者因静脉壶凝血终止治疗 (18.2%) , 其中1例在治疗中静脉压力骤升静脉壶堵塞而无法回血, 且静脉压力过高可能使配套中微血栓脱落而随回血通路进入患者体内, 增加血栓形成的危险, 改良组无因静脉壶凝血被迫下机事件发生。后稀释组与改良组在滤器寿命上比较差异有统计学意义 (t=2.21, P<0.05) , 改良组在延长配套使用时间上具有明显优势, 而后稀释组亦无因静脉壶凝血被迫下机事件发生。
综上所述, 改良方法较传统的连接方式在延长配套使用时间、降低患者治疗风险、减轻患者负担等方面取得了较好的效果, 值得在连续性静脉-静脉透性滤过治疗中推广。
摘要：目的 探讨连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗 (CVVHDF) 模式改良后对配套滤器及管路寿命的影响。方法将我院2012年2月—2014年10月33例使用Prismaflex床旁血液净化机及配套的M100型血液透析滤过管路行CVVHDF治疗的患者随机分为3组, 其中前稀释组11例、后稀释组10例、改良后前后稀释组12例, 排除凝血指标异常患者。观察3组患者配套使用时间及凝血下机原因并进行比较。结果前稀释组11例患者配套使用寿命为 (39.8±5.41) h (其中2例患者因静脉壶凝血终止治疗;占18.2%) , 后稀释组10例配套使用寿命为 (29.2±6.01) h, 改良组12例配套使用寿命为 (40.6±4.63) h。前稀释组与改良组配套使用寿命比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 后稀释组与改良组配套使用寿命比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 改良组结合了前、后稀释法的优点, 既可以保护滤器又可以避免静脉壶凝血, 在延长配套使用寿命、降低患者治疗风险、减轻患者负担等方面有优势。
关键词：CVVHDF,滤器前/后稀释,使用时间
参考文献
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