医师执业

医师执业（共11篇）

医师执业 篇1

我国医师多点执业是指获得执业医师资格的医生注册两个或两个以上的执业地点,自由选择在所注册执业地点依据其执业类别、范围从事执业活动。开展医师多点执业,有利于解放医师劳动生产力,体现医师劳务价值;有利于促进大型医疗机构对口支援基层医疗卫生机构,促进优质资源合理利用,提高基层医疗机构服务能力;有利于促进社会办医,提高医师收入[1]。

但目前我国医师多点执业仍处于起步探索阶段,面临的现实问题较多,各方存在障碍因素。要想真正地落实我国医师多点执业,应按照《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中要求:立足我国国情,借鉴国际有益经验,进行探讨与分析,做到管放结合,积极稳妥完善和推进我国医师多点执业政策。

一、我国医师多点执业发展现状

我国在2009年9月就颁布了关于医师多年执业的相关文件,2014年11月印发的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》有了一定的突破,一是明确了医师多点执业的条件;二是简化程序,促进医师多点执业。另外,在人事管理和医疗责任方面也给出了明确的界定,通过签订劳动合同和劳务协议,明确各自权利和义务,有力推动现有人事制度的改革;通过医疗执业保险购买有效防范医疗风险。并通过加强组织领导,改善环境等多种手段进一步保障医师多点执业的实施和执行。但通过推行效果来看,推行程度不到位,总体效果欠佳,尽管部分城市有较大的创新步伐,但多点执业医师的总体数量没有明显的提高。

二、国外医师执业模式

(一)美国模式。

美国医师执业方式和我国有很大不同,医师执业以州为单位进行注册,注册后可自行选择本州内的不同医疗机构执业;如需跨州执业须通过相关考试。并且医师多点执业“有证可循”,通过建立数据库,无论执业医师在什么地方执业,都可以在网络上查询到出诊记录,有助于相关信息的备案。对于住院医师则严禁在院外执业。通常情况下,美国行业协会制定相应制度对医师执业进行管理,对于任何一个执业医师来说,必须通过相关专业训练,才可取得无限制的执业资格,可以为患者提供独立诊疗服务。为避免医师多点执业带来的工作效率低下,行业协会还给出了另外的规定,对多点执业医师的执业情况进行评价和考量,并制定了涉及影响收入的相关因素。近年来,美国医改也不断深入,很多医生放弃传统的私人执业模式而受雇于医院,医院通过签订合同对其行为加以约束[2]。

(二)英国模式。

英国医师执业基本上采取“4+1”模式,即公立医院医师每周5个工作日,4天在本院工作,另外1天可以自行安排。这样的工作模式,使得医师和所在工作医院之间关系比较灵活,区别于我国的医生和医院之间的行政隶属关系。也就是意味着在英国,只要取得法定的执业资格就可以到医疗机构执业。而英国设立的医生保护协会,是世界最大的医生互助责任保险组织之一,会员按期缴纳会费,受到保护协会的保护。保护协会收取的会费则主要用于医疗赔偿案件的处理、医疗纠纷的解决以及医生职业素养的提高和培养。由于保护协会发挥的积极作用,对医疗服务市场规范和医生权益保护起到了积极的推进作用。同时对医生也提出了要求,要求会员保证医疗服务质量。

(三)德国模式。

在德国,大约75%以上的医师可以在两家以上的医疗机构执业,只有很少的一部分专科医生在公立医院供职,允许自由执业医生单独营业开诊所,也允许多位医生开办合伙制诊所。但是德国有比较严格的监督抽查制度,保障执业质量和效率。同时实行医师巡诊管理制度,公立医院医师可以每周4天在公立医院工作,一天半时间则可以自由支配[3]。医师的多点执业有多种类型,一是院外医师制度,开业的专科医师与特定的医院订立协议,并可以利用医院的资源治疗私有患者,但需缴纳相关费用;二是急救值班制度,按照《共同急救业务规则》的规定,合同医生,经认具有开业权限相关医师以及自由诊疗的开业医师对急救值班有法定义务。

三、国外医师执业模式对我国医师多点执业的启示

(一)树立先进的管理理念,转变医院管理模式。

相对于国外的人事管理,我国现行的人事管理制度对医师多点执业有限制。因而应立足国情,根据目前的需求,树立先进的管理理念,转变医院管理模式,加快公立医院职称和人事等相关制度改革,做好人力资源管理的细节工作,保障制度和绩效考核等方面实现无缝对接[4]。但是不建议从“单位人”向“自由人”完全过渡。根据国外模式,如英国,虽然医师也实行多点执业,但是对于公立医院的医师,仍然需要和医院签订协议,受医院管理。而我国公立医院机构的性质有公益性,不能把医师转变为完全的“自由人”。考虑我国国情,借鉴国际经验,建立全职、兼职的灵活用人机制,医院管理理念也要适应时代发展,形成科学的管理模式,为医师多点执业提供快捷和方便。

(二)建立统一数据库,引入第三方形成有效监管。

引入先进管理观念,建立健全执业医师的信息管理平台,可借鉴美国、英国的做法,改进医师管理方式,充分发挥行业协会的作用。我国可以充分发挥中国医师协会重要监督作用,由医师协会负责执业医师的准入、执业范围和执业内容。同时对注册多点执业医师的医疗水平、职业道德、患者满意度等方面设立评价指标进行考核,如果考核不合格,取消多点执业,情节严重的,取消执业资格,并且要进行相关的后期继续教育和培训,对执业资格重新认定。并建立全国统一的信息管理平台,对执业医师的基本信息、执业具体信息进行统一收集和整理,形成有效的监督体系,随时掌握相关信息,促进我国医师多点执业的良性发展。

(三)完善医师多点执业的薪酬考核机制,调动其积极性。

现有的薪酬制度和绩效考核制度存在的不合理性,影响了对多点执业医师的工作效率和工作的积极性。为落实和推进我国医师多点执业,应积极完善医师多点执业的薪酬制度和考核机制。各医疗机构应立足现实,多学习,多考察,建立合理的薪酬制度和考核制度,可以设计多点执业医师与非多点执业医师不同的薪酬制度和考核制度。一般来说合理的考核结果是薪酬制定的依据。我国可借鉴德国、澳大利亚的考核机制,根据相关内容明确考核标准,推进按劳分配制度的实施,使多点执业的医师劳动技术付出和回报相符合;同时也保障各医疗机构的利益。根据考核机制指导薪酬机制的建立,从而充分调动多点执业医师的工作积极性。

(四)建立规范的医疗团队,提高执业效率、降低执业风险。

建立规范的医疗团队,提高执业效率。优质的医疗服务需要团队的合作,国外执业医师完成相关的医疗服务是建立在强大医疗团队的基础之上,通过多人协助完成诊疗服务。在国内也有多家医院做得比较好,如北京恒和医院,通过建立医生医院合作伙伴关系模式(Doctor Hospital Partnership,简称“DHP”),解决了多点执业医师对场地设备、医疗团队、质量控制、运营管理等诸多现实问题。因而我国医师多点执业,应借鉴国际经验以及国内比较好的模式,建立规范的医疗团队,不仅能够提高执业效率,而且能够降低执业风险,医疗的风险无处不在,通过强大的团队支持,能够有效降低医疗风险。

(五)完善医师多点执业的相关政策和法律。

医师多点执业是个系统工程,需要长期的持续的改革手段。一是在政策方面,可以与国际通常做法相接轨,出台适应和支持各省市医师多点执业开展,确保其能够迈开步伐、突破顾及的政策文件;并要求多点执业医师在确保第一执业地点工作质量和工作时间的条件下,从事第二执业地点的执业。二是完善相应的法律制度,加快推进《执业医师法》的修订,从法律上保障医师多点执业的权利、义务、责任;完善医疗责任险。让医师多点执业有法可依,责任保险等措施到位,医师人身、财产得到保障,医师多点执业的推行才能更加顺利,医疗卫生体制改革的进行才能更进一步[5]。

摘要：为了促进优质资源合理利用,提高基层医疗机构服务能力,促进社会办医,提高医师收入,国家颁布相关文件,推进医师多点执业,但从实际情况看,效果并不是很好。本文基于这样的出发点,对国外医师执业模式进行分析,结合我国国情,提出了相关的建议,为进一步落实和推进医师多点执业提供参考价值。

关键词：执业医师,多点执业,经验启示

参考文献

[1]胡善联.医师多点执业的政策障碍与可行路径[J].中国卫生政策研究,2014,1(7):5~7

[2]管仲军.多点执业,缺少经济管制手段[N].健康报,2014-12-1(6)

[3]陈晓勤,周斌,徐卫国.转型期公立医院推进医师多点执业的研究和探索[J].中国医院管理,2009,9(6):7~9

[4]刘永军,焦红梅.国内外医生执业方式比较[J].卫生经济研究,2014,6:39~41

[5]于燕燕,孙彪,李梦婷.医师多点执业背后的法律风险及防范[J].法制与社会,2014,6(下):90~91

医师执业 篇2

首先要培养自己的兴趣 没有兴趣，就不可能把书看好，更谈不上持之以恒。

排除或减少杂念如恋爱、婚姻、家庭、前途等等，你现在要做的就是要把考试考好。

端正思想任何考试都是要看书的，不要以为自己以前基础好，现在就不用看书了，或者自己在哪个科上班，就不用看该科的书了，因为执考相当变态，而且考试和临床是两回事，因此一定要认真看书!

全面复习阶段也是最耗脑力、体力的阶段，把协和习题、历年真题翻开，对照每一道题目、每一个选项，将知识点在书本中(指教材)划出来，同时唤醒以前上课时的记忆，不懂的，或者不能理解的，立即通过各种途径求助，如在考试大查阅相关资料或者到论坛发帖交流等，

备考资料

此阶段相当累，一但忍过去，下面就轻松了，也离成功不远了。

充实阶段充实阶段，把划的重点，连同对应章节，看不懂的立即求助，此过程相对较快，看章节就是为了扩大知识面，加深理解，同时帮助记忆。

巩固阶段巩固、加深记忆阶段，把相关知识点反复回忆，这里我要提出的是睡前、早起时回忆，此时记忆较为深刻，另外回忆次数越多越好。此阶段可融入复习的全过程中。

融会贯通阶段融会贯通，把知识点连成串，如一个病的临床表现，为了什么会有这种表现，为什么要用这种药，药理基础等等，由此把知识点连成一串、一串的，同时巩固了记忆。此阶段可融入复习的全过程中。

医师多点执业的利弊分析与建议 篇3

【摘 要】 目的：在医师多点执业推行效果不佳的情况下，为医师多点执业的全面开展提供政策上的建议。方法：在介绍医师多点执业推行现状的基础上，采用SWO分析法深入分析推行医师多点执业的优势、劣势、机会、威胁。结论：医师多点执业的推行仍存在很多问题，应通过完善医师信息系统、改革医疗人员编制、健全法律法规等对策保证医师多点执业更好地开展和实施。

【关键词】 医师多点执业；SWO分析法；对策

【中图分类号】R-012 R197【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817（201）1-014-02

作为破局公立医院改革的重要突破口之一，医师多点执业备受业界关注和期待。政府自新医改以来推出一系列政策推进医师多点执业，旨在解决当前卫生人力资源配置不均衡，群众“看病贵，看病难等问题，可在实施过程中却阻力重重。充分认识医师多点执业的现状及问题，对整个卫生领域的改革有着重要的意义，寻求何种解决对策使医师多点执业方案更好地实施也值得思考。

1 推行现状

1.1 政策探索 近年来，政府出台了一系列政策推进医师多点执业。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“研究探索注册医师多点执业[1]。同年，原卫生部顺应医改方案，发布《关于医师多点执业有关问题的通知》，该通知明确了医生多点执业的规则。2014年11月日，国家卫计委公布《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，旨在转变政府职能，放宽条件、简化程序，优化医师多点执业政策环境，使医师多点执业顺利推行。

1.2 执行情况 以浙江省和广东省为例。2012 年2 月1 日，浙江省卫生厅出台的《医师多点执业管理办法（试行）》正式实施。浙江自2012 年2 月试行以来，前半年只有几十名医生注册，2013 年注册虽突破2 400 人，但绝大部分是医院组织的帮扶行为[2]。广东省16万多名注册医师，从2009年试点以来，年仅有3800多人申请，而且这些医师多服务于医联体或定点帮扶单位，大部分不是真正意义上的“多点执业。201年3月16日起，广东省基于医师多点执业开展的不容乐观的情况，出台政策规定医师多点执业不再需医院审核同意，只需和医院“打个招呼，办好备案便可[3]，但目前仍未收到明显的效果。

综上可见，过去年里，虽然从国务院到各省市人民政府都不断积极推出医师多点执业的政策，并简化手续，旨在鼓励医师多点执业。即使如此，办理医师多点执业手续的医师仍占极小部分，医院和医师均缺乏动力，政策并未达到满意的效果。因此，多点执业是一个系统工程，要落到实处、达到满意的政策效果，还需进一步探讨和改进。

2 推行医师多点执业的SWO分析

2.1 实施医师多点执业政策的优势

2.1.1 优化配置医疗卫生资源 从整个医疗卫生领域来看，优秀的卫生人力资源、先进的医疗技术、顶级的医疗设备等主要被区域内的大型医疗机构所拥有。对于较落后的地区以及基层医疗机构而言，匮乏的医疗资源制约了其进一步的发展[4]。实行多点执业后， 许多临床经验丰富的知名专家，可以利用空余时间到中小型医院和基层医疗机构提供医疗帮助和服务，一方面满足当地病人的就诊需求，另一方面，专家可以更好地发挥专业优势，搞好技术帮扶。

2.1.2 调动医务人员的积极性 一方面，现行体制下，公立医院的医务人员均为“单位人，人事关系隶属于体制内，工作环境较为单调，不利于调动长期调动工作积极性。另一方面，当前对医疗服务的定价相对较低，医师劳务价值得不到充分的体现，与西方国家相比，我国医务人员的收入普遍较低。实施医师多点执业，使得医师有机会在不同医院、不同地区提供医疗服务，可以有效地增加医疗服务收入，从而使医师更加注重自身医疗能力和口碑的提高，医师工作的积极性和能动性得以充分调动[6]。

2.1.3 方便群众就医，减轻群众就医负担 “看病难是很多老百姓的共同感受，由于卫生资源配置的不合理，知名的医疗专家主要集中于公立大医院，这就导致了大医院人满为患，而部分民营医院和基层卫生机构门可罗雀的状况。大医院挂号一号难求，经济欠发达地区的卫生机构又不能提供高质量的医疗服务，医师多点执业的政策促进卫生人力资源得以适当的流动[7]，可有效缓解大医院就医排长队的问题，提高基层卫生机构的服务质量，减轻群众就医负担。

2.2 推行医师多点执业的劣势

2.2.1 医生工作量的超负荷 与大医院病人人满为患，专家门诊号一号难求相对应的局面是公立医院医生的繁忙。一部分医生工作量很大，空闲时间不多，导致了其没有太多的精力去民营医院及基层卫生机构多点执业。医师如何处理好原执业地点工作和第二执业地点工作之间的关系，如何做到合理分配时间，保证完成各个执业点的医疗任务，都是开展医师多点执业需要考虑与解决的问题。

2.2.2 医疗质量难以保证 医师多点执业不容易保证医疗质量体现在三个方面：第一，民营医院和基层卫生机构缺乏完善的规章制度和先进的仪器设备，医生很难保证其医疗质量；第二，病人的治疗和康复是一个连续的过程，比如多点执业的医师如果做了手术后就回到了原来的医院，与科室病人沟通的时间会减少[8]，很可能导致病人的康复阶段无人跟进或者不能良好地跟进，不利于医疗质量的保证；第三，医生开展某些诊疗活动，如外科手术等需要一个团队协作完成，故多点执业的医师仅靠个人的力量或者没有得力的助手可能导致诊疗效果受到影响。

2.2.3 医院人事管理制度的限制 一方面，现行体制下，不仅医师的工资关系、人事关系、职称的评定以及晋升等事宜由医院管理，而且考勤休假等也都需要医院安排。所以，即使有北京、广州出台的备案政策，表面上医师多点执业无需医院的审批，但若医院执意不允，考虑到工资与晋升的压力，也很少会有医生会选择公然多点执业。另一方面，医师多点执业也使其所在医院对执业医师业务量、工作时间等的管理趋于复杂化，增加了医院对医师的协调和管理难度[9]。

2.3 推行医师多点执业的机会

2.3.1 以新医改为契机 新医改要求以公立医院改革为重点，以机制建设为抓手，推动医改向纵深方向发展。2014年3月2日召开的国务院常务会议上，国务院总理李克强在部署2014年“深化医药卫生体制改革重点工作时明确提出，“落实医生多点执业政策[10]。近年来，从中央到地方政府，都大力提倡实行医师多点执业，医师多点执业的政策环境的有利因素呈上升趋势。

2.3.2 顺应市场需求 在推行医师多点执业之前，医生“走穴现象早已经存在于医疗卫生领域且屡禁不止，这从侧面说明了老百姓对于优秀的卫生人力资源有着庞大的市场需求。医师多点执业的要求是使医师身份逐渐由“单位人转变到“社会人，在转变过程中市场机制将会起到重大作用[11]。医生的角色有待得到转变，以顺应市场需求，缓解就医难的现状。

2.3.3 医学人才缺口加大 随着我国人口老龄化的加剧和基本医疗保障制度的完善，我国居民对医疗的需求量也呈上升趋势。医疗需求量的增长会刺激医疗机构的数量和规模的扩大，医疗人才的需求量也会随之上升。故短时间内，医学人才尤其是优质医疗人才的缺口加大。这要求对现有的医疗人力资源作出合理的配置和有效地利用，医师多点执业是满足这类要求的有效措施之一[12]。

2.4 推行医师多点执业的威胁

2.4.1 院方知识产权的保护面临风险 许多知名医院都拥有自己独特的技术和先进的知识产权，在本院执业医师上岗前和工作中，医院会对医师组织培训学习。执业医师到基层卫生机构和民营医院多点执业，势必会带去先进科学的技术，可能会对原医院知识产权造成一定的威胁。此外，如果原医院的独特技术尚未申请知识产权，将不利于医院独特技术的保护。

2.4.2 公立大医院业务量及核心竞争力分流 实行医师多点执业，直接受到冲击的就是医院[13]。对于公立大医院来说，优秀的卫生人力资源即执业医师是其生存发展的核心竞争力。学识广博、经验丰富的执业医师能有效地保持医院名誉度和业务量。一方面，执业医师多点执业有可能造成本医院的业务量向基层医疗机构和民营医院分流；另一方面，多点执业还可能对医师在原医院的工作造成时间和质量上的影响。出于这样的担心，很多医院不愿意让医师多点执业。

2.4.3 利益分配缺乏明确的标准 医师多点执业取得的收入要和双方医院怎样分配尚欠缺国家层面统一的明确规定[12]。由于执业医师的人事档案、工资关系以及保险等都在原来的医院，其多点执业的工资、福利和保险费用应如何分担需要政府从政策上作出明确而合理的规定。

2.4.4 法律法规不完善 医师多点执业涉及劳动法、行政管理法、医师法、保险法、侵权责任法等，而目前各部门法律并未作出实质性修改和调整。例如，劳动法中并未详细规定医师多点执业的时间、地点、工作量以及工作性质等的限制；行政管理法律法规和医师法中也缺乏对多点执业医师的监管条例。

3 解决对策

3.1 建设执业医师信息系统，协调工作任务 利用互联网这种新型手段，建立统一的多点执业医师的信息系统，包括医师简介、在每个执业医院的工作时间、工作任务以及对前期诊疗的跟进时间等。这样一来，不仅可以方便协调和管理每个执业医师的工作，而且可以合理确定医师的工作量，有效保证医疗质量。

3.2 改革医疗人员人事编制 改革医疗人员人事编制涉及到社会保障、人事关系等一系列复杂的问题。首先，可以尝试由第三方机构如医师协会协助或负责管理医师的工资、人事关系以及医师职称的评定和晋升的等事宜。其次，厘清医改中政府和市场的界线，政府负责提供基本公共卫生服务，其他的可以适当交给市场完善。比如，鼓励医师和医院的聘用劳务合同关系，医师在多点执业中和医院将收入、社保、风险等问题契约化。

3.3 加强对原医院独特技术的知识产权的保护 对卫生领域的知识产权申请进一步作出明确的规定，鼓励医院尽快将自己的独特技术申请为知识产权。对核心科室的先进技术采取公开性保护的方式，一方面，有利于有效地保护医院的权益，另一方面，也有助于从社会层面对先进、独特技术的普及与应用。

3.4 实施医生培训教育费用分担制 由于医生培训教育的费用较为昂贵，故应考虑采用由原工作医院、政府和进行多点职业的医院分担的方式，并制定相关政策确定特定情况下每一方应分担的比例。减少原工作医院在此方面的负担，使医生培训教育费用的分担方式更趋公平和合理。

3. 健全法律法规 《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》并没有关于医师多点执业的具体规定，如多点执业医师的资格限制、时间限制、事故责任分担方式以及医师与医院的人事关系等都需要法律提供有力的根据，医师多点执业的推行需要法律上的支持。此外，侵权责任法中也需明确侵权责任具体制度， 保护各方合法权益[14]。因此，为了医师多点执业政策更好地实施，需修订和完善相关法律法规。

参考文献

[1]国家食品药品监督管理总局. 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].（ 2009-04-06 ） http： / /www. sda.gov. cn /WS01 /CL0611 /41193_.tml

[2]王凌，王凯.对推进医师多点执业的思考[J].中国临床研究，2014，11 （27）：143-1436.

[3]何雪华.医生打个招呼就能多点行医[N].广州日报，201-3-12（16）.

[4] 王晓曼，朱海珊.广东省卫生人力资源现状及配置公平性分析[J].中国卫生事业管理，201，（1）：38-40，0.

马莉，黄海，伍敏.我国实施医师多点执业的政策分析与思考[J].中国医院管理，2012，32（10）：14-1.

[6]胡晓，周典，耿敏.医师多点执业利弊分析[J].中国医院管理，2012，32（4）：6-8.

[7]胡亚琼，丁俭.浅议医院文化建设在医师多点执业中的作用[J].中国卫生事业管理，2012，11：823.

[8]吕键.医师多点执业与公立医疗机构运行机制关系评价[J].中国医院管理，2014，34（11）：3-.

[9]王琼，蒲川. 医生多点执业的探索[J].医学与哲学，2009，30（8）：40-42.

[10]刘文生.医生多点执业之辩[J].中国医院院长，2014，12：38-43.

[11]林凯程，陈俊畅，耿仁文.公立医院医师群体对医师多点执业的认知分析[J].医学与哲学，2014，3（A）：61-63.

[12]董莉.实行医师多点执业需要解决好的若干问题浅析[J].中国卫生事业管理，2014，8：97-99.

[13]周菊香.医生多点执业存在的问题及建议[J].医院管理论坛，2014，31（1）：6-7.

[14]陈翰丹，刘婵娟.论医师多点执业侵权责任制度的完善[J].中国卫生事业管理，2010，12：838-840.

医师执业 篇4

1 医疗机构及其医务人员在执业活动过程中的合法权益受到严重冲击

1.1 医患矛盾日趋尖锐, 医生人身安全权利受到侵犯

近年来, 医患矛盾的日趋尖锐, 对立情绪加剧, 越来越多的医疗纠纷和由此导致的人身伤害事件, 成为媒体和民众的热门话题。患者及其家属动辄打砸医院, 殴打 (甚至杀害) 医务人员的恶性案件时有发生。北京市三年的统计资料显示, 仅在71家二级以上大中型医院就发生医务人员被殴打事件502起, 致伤残90人;发生严重影响医院正常工作秩序的事件1500多起[1]。2003年9月15日, 广东省人民医院急诊科一名护士在发现病人静脉输液有渗出后提出需要重新穿刺, 结果招来病人家属的拳脚, 导致这名怀孕六个月的护士先兆流产 (《南方都市报》 2003年9月18日) 。2003年10月13日, 在四川省人民医院神经内科医生办公室, 病人家属袁某勒住医生罗向东的脖子, 用嘴咬掉了医生的耳朵 (《华西都市报》 2003年10月14日) 。

2005年2月北京积水潭医院一患者家属不满医院的治疗结果, 用刀将两名医生扎伤 (《北京日报》 2005年3月1日) 。4月太原市120急救人员深夜出诊遭醉汉殴打 (《山西晚报》 2005年4月27日) , 2005年8月12日下午, 福建中医学院一名享受国务院特殊津贴的专家戴春福在该院附属医院坐诊时, 被一名患者用刀捅死。耐人寻味的是, 在并不了解内情的情况下, 网上评论却大量出现出对医生的质疑和批评声音。有关专家分析认为, 这说明当前医患矛盾已成为较为普遍的社会心态, 亟待引起足够重视。拳打脚踢、用凳子砸……广东惠阳市人民医院两位医生在医院内被打得无处可躲。近几年来, 该院每年会发生20多起医生无端被病人或病患家属殴打事件。“有病三分理”, 医院要求医护人员要忍耐病人激动情绪, 出现问题只能向上级反映, 医务人员只能忍……, 太多的残酷, 太多的案例, 实在无法一一记录。一个不容回避的现实摆在人们面前——广大医护人员在履行救死扶伤神圣职责的同时, 又该如何有效地保护他们的人身安全呢?而社会对此类现象却漠视和无助!笔者认为这已不仅仅是社会道德的缺失, 而是正义的沦亡!

1.2 医疗机构面临巨额赔款

中华医院管理学会维权部在全国326所各级各类医院中, 对医疗纠纷问题进行了一次较为全面的调查。326所医院中, 一年内有98.47%的医院发生过医疗纠纷。同时, 326所医院病人索赔金额总计约6000多万元, 平均每所医院21万元, 其中三级医院病人索赔10万元以上的占60%, 越是大医院, 被索赔金额越高。调查推算, 按平均索赔金额, 全国医院一年医疗纠纷索赔金额高达42亿元, 占全国县以上医院医疗收入的5.9%。通过法律途径解决医疗纠纷的是少数, 大多数病人和家属采取了较为过激的方式。调查显示, 发生医疗纠纷后, 病人和家属到医院打闹、扰乱医院工作秩序的占73.5%, 诉诸法律解决的仅为10.8%, 还有一部分通过协商“私了”。病人打砸医院后, 对医院设施直接造成破坏和医务人员受伤的比例分别为35%和34%。此外, 326所医院中有90%以上的医院都有病人因为医疗纠纷滞留不出院、不交医疗费, 而在这方面, 国家的法律法规制裁力度很低。加上医疗界的集体法律意识淡薄导致医院及医务人员被侵权、被伤害的事件不断发生[2]。2005年1月, 广西河池市中级人民法院对一起医疗事故损害赔偿纠纷案做出了一审判决, 被告某市妇幼保健院被判赔偿卢某医疗费、后续治疗费2180586.84元, 是当年该院业务总收入的近2/3。且近年来更有医疗纠纷索赔金额不断增加的趋势。

2 医务人员的合法权益受侵害的主要原因

目前大部分学者认为医患关系日趋紧张, 医务人员的合法权益一而再地受到侵害受多方面因素影响, 其中主要原因有: (1) 医学是一门高科技、高风险的行业, 医疗结果的或然性很大, 医学的每一点进步, 都是建立在人类科学的发展和医疗实践的经验积累上, 也有不少经验确实是鲜血和生命换来的。而大部分病人对医学工作特殊性不甚了解, 对医疗效果期望过高, 当他们的期望值达不到时, 往往导致医患纠纷的产生。 (2) 我国医疗卫生体制的变革, 虽然医院仍然是福利事业单位, 但是国家的投入严重不足, 医院事实上已经定位为服务行业, 医院正常运转的大部分经费需要从为病人提供服务中收取, 而由患者个人负担的医疗费用的增加使部分患者难以接受, 误以为医疗费用的提高全是医院的过错, 于是把怨气撒在医务人员身上。这是医患矛盾愈演愈烈的重要的社会原因。 (3) 少数医务人员存在一些医德医风方面的问题, 如服务态度冷硬、收受红包等, 在群众中产生负面影响, 造成部分患者对医务人员缺乏信任。另外, 不少医生面对病人, 注重病人躯体上疾病的治疗, 忽视心理疾病的治疗, 只是埋头于自己的工作, 忽视患者的心理感受, 疏于事前的解释说明导致出现医疗效果不尽人意时, 病人就认定是医生的问题。 (4) 某些新闻媒体对医疗纠纷的片面报道及对医疗纠纷的刻意炒作, 并且明显地倾向病人、过多地强调病人是弱势群体, 带有明显的感情色彩, 产生舆论误导。从而加重了病人对医务工作者的误解和不信任感。于是医生就成了患者假想中的“敌人”与法庭上的“被告”, 医生的合法权益没有得到应有的尊重。 (5) 各地在处理医疗纠纷时不断提升的高额赔偿, 刺激了一些人借医疗纠纷发财的私欲, 致使各种无理医疗纠纷案不断增加。所以社会上形成一个怪现象, 在医院“大闹得大钱、小闹得小钱、不闹不得钱”。 (6) 医疗界的集体法律意识淡薄, 是导致伤害事件不断发生的原因之一。对医疗纠纷, 多数医院不是积极出面解决, 而是能躲则躲, 躲不了就“私了”赔钱了事, 因为不见面、不沟通、不协商, 患方怨气愈积愈深, 最终导致纠纷的进一步升级和恶化[2]。

医务工作人员的职业是神圣的, 他们为整个社会人群的健康、安全、和谐作出了巨大贡献。之所以出现如此病态、失常的现象, 这和当前的医疗卫生体制改革其中的一些政策、体制有关系。医务人员承受的压力很大。我们呼吁社会给医务工作者一个公正、公平的评价。丑化医务人员的社会氛围, 直接影响到医疗服务的质量、安全, 也会影响到医务人员在医疗活动中的行为。

3 医务人员合法权益得不到维护将不利于医学的发展

2003年是永远值得记忆的一年, 抗击非典那些悲壮而刻骨铭心的场面, 至今还深深地印在我们的脑海里。平凡的白衣战士, 以对人民高度负责的精神, 用生命和鲜血谱写了壮丽的凯歌, 塑造了时代的辉煌, 充分显示了广大医务人员是一支敢打敢拼, 敢打硬仗的优秀队伍, 涌现出来的英雄人物和可歌可泣的英勇事迹, 将永远鼓舞我们战胜一切困难, 奋勇前进。他们不愧是新时代最可敬和最可爱的人。这悲壮的历程虽然已经过去, 而如今面临上述发生的惨剧, 我们感到极大的震惊, 更感叹公理何在?法制何在?

3.1 导致医务人员队伍的不稳定

医学是一个高科技、高风险行业, 任何精密的仪器设备都没有人体结构复杂, 日新月异的医学理论与实践, 对从业人员的要求非常高。加上医学本身的高度个体差异和诸多不确定性决定了医疗服务的风险性和治疗结果的或然性。医疗的多数时间是在“生与死”的界限中与恶魔斗智斗勇, 没有上班、下班及节假日的概念, 万家团圆的时候, 往往是他们最辛苦的时候, 在现有的国情和体制下, 他们的付出与收获是不成正比的, 他们工作的动力和激情更多的缘自职业责任心及奉献精神。而有的病人家属围攻医院, 在医院内摆设灵堂, 对医师人格恶意侮辱, 给医务人员造成了严重身心伤害, 也严重影响了医师队伍的稳定, 将不利于医学的发展。

3.2 新的诉讼规则使医院举证责任过重

举证责任倒置一般分两种:即实行过错推定和实行因果关系推定。我国《民法通则》和其他特别法规定特殊的侵权案件只适用其一, 但最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗侵权既适用过错推定又适用因果关系推定, 这种做法过重地增加了医疗机构的举证责任[3]。

3.3 医疗机构举证困难

3.3.1 现阶段医学水平的局限性, 导致医疗结果的或然性

医学还有很多未解之谜, 对很多疾病的认识还非常有限, 很多疾病的治疗都不尽人意。一方面, 医学的许多问题尚只能由经验来说明, 达不到“证明”的水平;另一方面, 疾病的原因比较复杂, 不是“非此即彼”, 而是几种因素共同作用的结果, 疾病过程中的因果关系不能完全用“是”或“否”来表达, 对数种致伤原因共同作用引起的一种损害的这种现象如何评估?谁是主要原因?谁是次要原因?而这些都要求医院找到证据来一一证明, 其困难之大显而易见, 更重要的是绝大部分致病现象是无法重复的[3]。

3.3.2 “知情同意”的艰难

很多案件中, 患者常常状告医务人员在诊疗过程中未能尽到告知的义务而使患者出现意外和并发症, 甚至死亡。而现阶段要做到完全告知并利于医院举证却非常困难, 如患者的医药知识、病人的个体差异、特殊报道、药典介绍、产品说明书、如何签字画押等等, 医务人员和医疗机构非常难做到。

3.3.3 防卫性措施的泛滥

传统医德要求医务人员:一心赴救, 不瞻前顾后、优柔寡断;不考虑自身凶吉、救死扶伤。而为了适应举证责任倒置原则, 医务人员不得不采取“防卫性措施”——滥用检查防漏诊、保护自己不冒险。导致的直接后果:最佳处置方案是最昂贵的方案, 使医疗成本上升;最保守的医疗方案导致新技术、新项目难以开展;动不动要患者及其家属签字同意导致医患信任危机……, 笔者断言, 长此以往社会将要为之付出沉重的历史性代价!

4 加强自律意识, 营造和谐的医患关系, 维护医师的合法权益

4.1 突出主动维权实现自律与维权高度统一

根据医方维护权利的内容和方式的不同, 医方维权包括主动维权和被动维权两种[4]。主动维权是指医疗机构及其医务人员主动地依据国家有关法律、法规的规定, 规范自己的医疗行为, 加强自律, 提高医疗服务水平和质量。在医疗过程中完善和保全依法行医的医疗文件, 减少和避免医疗事故和医疗纠纷, 充分应对医疗纠纷的行为以及对发生侵害医方权益的事件能自发的拿起法律武器来维权。被动维权是指自己权益被侵害后, 医院继发地应付、应诉, 对于已经造成的损害只能减少损失和寻求补偿, 但是难以避免权利被侵害的情况。目前医院所谈的维权主要是被动维权, 主动维权谈得很少。面对大量的医疗纠纷, 许多医院采取妥协、赔钱的做法, 对在医院肇事者也采取了息事宁人的不追究态度, 从而忽视了医院提起诉讼的权利, 在必要的时候, 医疗机构应主动出击, 对侵犯医院或医务人员合法利益的肇事者提出诉讼或提起反诉。

4.2 规范医疗行为, 营造和谐的医患关系

医患冲突及医疗纠纷的原因非常复杂, 根本原因是利益的冲突, 当然医疗体制、医疗费用、服务质量、服务态度、管理水平、患者心态、角色冲突及社会因素等, 都可能成为医疗诉讼案件的主要原因[5]。如何协调医患矛盾, 为保障人民的健康创造一个安全和谐的医疗环境和秩序, 亦是医疗维权的一个重要内容。

4.2.1 提高医务人员的人文素质和业务素质

我国医学界自古便有“济世救人, 仁爱为怀”的人本主义思想。要营造和谐的医患关系, 需要医务人员努力提高自身的人文素质, 自觉调整自身的知识结构, 不能只看到病毒, 而看不到作为病毒载体的人的存在, 看不到人的生存和发展所依托的广阔的社会环境和自然环境, 要适应医学模式的转变。除了专业知识, 哲学、伦理学、社会学、心理学、教育学、公共关系学、社会医学、环境医学、身心医学、行为医学等课程都是医务人员必需了解的。只有具备较好的人文素质, 才能在医疗工作中, 给病人更多的亲情关怀, 避免不必要的冲突。同时医学领域充满着许多未知数和变数, 医务人员不能仅仅满足于已有的医学知识, 医学科学的发展日新月异, 这就要求不断地学习, 总结经验和教训, 认真探索未知领域, 寻求解决危害人类健康的有效方法, 提高确诊率和各种急诊抢救的成功率。目前的医学指向, 正有着由指向疾病转指向健康的趋势, 即要治病, 更要防病[6]。高质量的医疗服务是减少医疗纠纷的重要措施之一。

4.2.2 完善医疗机制, 加强医德医风的建设

规范医院医疗过程中的诊断、治疗记录, 并严格执行。医院要生存、要发展, 必须以自己优质的医疗服务吸引更多的患者前来就诊。要牢固树立“患者至上”原则, 一切为病人着想;注意向患者及家属做好宣传教育, 取得他们的支持、配合和谅解;认真对待患者及其家属的投诉, 及时妥善的处理好医疗纠纷。加强医德医风建设, 改善服务态度, 提高服务质量, 杜绝或尽量避免医务人员利用其医疗权力谋取个人利益, 诸如开大处方、索取红包等不良医风发生。逐步改善医师群体的整体形象。

4.2.3 发挥新闻媒体的正面效应

新闻媒体应充分认识自己在处理医疗纠纷与冲突中扮演的角色与权限, 以公正、全面的立场, 对医疗纠纷与冲突进行客观的报道与评论, 从而成为沟通医务人员和患者心灵的一座桥梁。新闻舆论具有透明的特征和广泛的影响力, 可以对医疗机构和人员行为起到监督与约束的作用, 特别是新闻媒体对医务人员收取病人红包、开大处方、医药回扣等不良现象的揭露, 客观上推动了卫生部门医德医风的建设。但是, 不良的新闻抄作将进一步激化原本紧张、敏感的医患矛盾, 使问题变得越来越复杂。因此, 医院应积极主动地与媒体沟通, 争取形成一个有利于医学发展的良好的舆论氛围。

不可否认, 在医疗行业确实存在个别医务人员医德医风差和玩忽职守的问题, 但终究不是行业的主流, 社会绝不能以偏概全, 因为个别人的过错而抹杀整个行业。如今社会上对医疗行业的指责多于肯定, 很多时候不顾事实真相, 动不动就要巨额索赔, 或者就是大闹医院, 严重影响了医院的正常工作秩序, 打击了医务工作者的积极性。绝对不利于医学的发展, 我们期待着社会对医生的宽容与理解, 维护医生合法权益, 给医师创造一个宽松的执业环境, 最大的发挥其潜能。在构建和谐文明社会的今天, 我们呼吁:收起恶语与拳头, 理性地面对医患矛盾, 正确处理医患冲突, 依法维护医患双方的权益, 使医患关系日趋缓和、和谐、愉快、友善。只有这样, 才能为患者提供最优质的服务, 更好地促进我国医学事业的不断发展。

参考文献

[1]彭国庆, 张怡.抗击“非典”为改善医患关系提供了新契机[J].医学与社会, 2004;17 (4) :28.

[2]王大庆, 胡海涛, 王莹.从医患冲突看医患权利保障的社会环境[J].医学与哲学, 2004;25 (9) :20.

[3]唐乾利, 黄波夫, 姚春.举证责任倒置给医院带来新的挑战[J].中国医院, 2003;7 (3) :35.

[4]张涛, 仇永贵.医院自律与维权的探索与思考[J].中国医院管理, 2005;25 (2) :14.

[5]唐乾利, 罗继红, 李成林等.论医疗纠纷的原因及对策[J].广西中医学院学报, 2000; (172) :73.

执业医师多点执业协议书 篇5

甲方：

乙方：

根据《卫生部关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《关于印发山东省医师多点执业试点工作方案的通知》（鲁卫医字[2011]103号）等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下：

1.执业范围医师 月日。在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。

2.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。

3.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。

4.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生

医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。

5.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。

6.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。

7.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情况。

8.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效：

1.甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）；

2.乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）；

3.因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

负责人（签名）：负责人（签名）：

医师执业 篇6

关键词：执业医师考试；临床实习生；培养

一、前言

随着社会的发展，医疗需求随人们生活水平的提高也逐渐增加，但是在某些地区特别是农村由于医疗资源的供需失衡必然出现无资质“医生”行医，不仅不能医治患者本身疾病，反而会引发其他新的疾病或不良后果。例如，消毒器械不严格将会导致一些血液传染病等。因此，从事医疗行为的医师在规范培训后通过国家执业医师资格考试取得医师资格证极为重要。

医师资格考试是世界各国普遍采用的认可医师资格的方式，评价参加考试者是否具备从事医师工作的专业知识和基本技能，考核合格以后授予国家执业医师资格，才能进行医疗行为。《执业医师法》规定：具有医学专业本科以上学历，在医疗预防、保健机构试用期满一年可报考执业医师。大部分本科毕业生在毕业后一年即可参加医师资格考试，因此，本科时期特别是实习生阶段的培训对于参加执业医师考试的医师显得尤为重要。

二、存在的问题

纵观近几年执业医师资格考试，发现每年报考人数增加而通过率却逐年下降，总通过率从2001年的68.4%到2008年的18.9%。另外，考生在复习备考时也发现很多问题，如各医学院校教学大纲、教学内容不统一，培养质量参差不齐。各医学院校的教学方式几乎都是“各自为政”，同一个临床技能操作，在不同的医学院校可能有不同的操作方法，使许多考生的临床技能操作不够统一和规范。考生在考试的过程中也暴露出很多问题，比如基础理论知识掌握不扎实，基本操作缺乏准确性和规范性，明显看出学生在毕业实习阶段的实际操作不够而且不精。当然，考试只是手段，其目的是通过考试促进临床医师不断学习，不断提高自己的医疗水平，服务于患者。本文即从执业医师考试层面总结分析目前临床实习中可能存在的问题，并探讨一些提高临床实习生基本理论知识和基本操作技能等综合能力的方法。目前临床实习生培训中，存在的问题可能有以下几个方面：

1.首先是现行的医疗法规并没有对实习生的培训给予太多支持，带教老师承担了较大医疗责任风险。而随着医患关系日益紧张，患者自我保護意识很强，大多不愿意配合教学医院的教学活动，使实习生在临床中的实践和操作机会相应减少。患者和家属对实习生的信任和配合度下降，使实习生的积极性受挫。这些都难以保证临床实习生的教育培养。

2.在某些医院还存在医院领导对实习生培训重视不够的问题，一些院校对教师的考核重视科研，而轻视教学。另外，一些教学医院缺乏完善的实习生培训管理体系，带教教师的师资力量和素质不高也是影响实习生教学质量的因素之一。同时，一些教学单位的教学模式仍采用传统的教学方法，学生听课时大多在记笔记，难以跟上老师讲课的思路，主动提问以及讨论的时间也很少。理论课学时多，实践课学时少，使学生动手机会减少。

3.实习生自身存在的一些问题。现今的大学生一般出生于80或90年代，多数家庭经济条件优越，少数家庭经济条件较差，有的家长过度保护而有的家长则关心不足。学生大多为独生子女，习惯以自我为中心，人际交往和适应能力较差。而临床医学生在进入实习阶段后学习环境发生改变，从学生变成了“准医生”，在这种情况下有些学生可能难以适应，容易出现实习态度消极、责任心不强等问题。另外，严峻的就业形势对实习也有一定程度的影响，就业形势的紧张使大多数实习生心态不稳，影响了自己学习的主观能动性和兴趣。许多实习生在实习的关键时期不得不奔波于各种招聘会、用人单位见面会，或者忙于参加考研补习班，频繁请假、迟到。而作为实习科室和教师，一方面想加强管理，提高教学质量，另一方面又同情学生，对学生的请假和迟到、早退等现象予以谅解和包容。这些都使实习的质量得不到保证，而实习生精力也不集中，在实习阶段学不到扎实的基本技能。

另外，通过考试，我们发现一些考生没有很好地掌握基础医学知识，基础医学知识和临床实践能力之间的融会贯通也不足。这也是实习生教学中需要改进的问题。

三、提高实习生培养质量的对策

由于医疗需求的增加，许多医学院校虽增加了招生人数，但教育资源却未跟上，导致实习生教学质量不能相应提高。实习生阶段是医学教育的重要阶段，是培养合格执业医师的主要环节，也是医学生将所学的基础理论与临床实践相结合的关键时期。采取相应措施提高实习生教学质量对于提高执业医师的综合素质非常重要。

1.国家相关部门制定的《医学教育临床实践管理暂行规定》是提高实习生教育质量的重要保证。另外，医学院校领导的重视程度及增加对临床实践教学的投入也极为重要。加强对带教教师的培训、提高教师的素质和带教积极性也必不可少。

2.改进教育模式，在实习生培训中引入一些新的教育模式，如“以问题为基础”（Problem-based Learning，PBL）的教学模式。PBL教学单元通常由一个带教老师和5~8个实习生组成，首先由带教老师给出一份病例，大家围绕该病例进行讨论，主要包括初步诊断和进一步检查，同时实习生根据临床实习时遇到的一些临床症状体征及诊治方法、操作等提出问题。然后实习生通过查阅资料（包括图书馆、互联网资料）、相互讨论等各种途径进行分析得出满意答案。最后带教老师和实习生再进行集体讨论，同时对该病例涉及的实践操作进行练习。这种教育模式在我国许多医学院校已得到推广，并得到良好的反响。实习生通过这种教育模式不但充分调动了自己的主动性和积极性，也提高了自己的临床思维能力和实践操作能力，使自己的综合素质得到提高。另外，由于患者的配合度不高，实习生实践操作机会有限，我们除了建立技能培训中心、增加实践操作模型以及操作机会外，还可采用“标准化病人”（standard patient，SP）模式，实习生通过对SP进行病史采集和体格检查，进一步提高自己的临床技能。同时，在临床教学中采取互动式教学查房，以教师提问或者学生主动发言为主要形式，启发实习生的临床思维，充分发挥实习生的主动性。由于实习生进入临床实习后，大多没有再安排大课教学，同时临床实习任务较繁重，实习生很少进行系统的理论知识学习，我们可以通过定期进行临床专题小讲课，包括临床专科常见疾病的诊断和治疗、专科操作、医患沟通等，通过这种方式巩固实习生的基础理论知识。

3.带教老师在带教过程中也发挥重要作用，在每一疾病的教学过程中，应注意引导学生复习相应疾病的基础理论知识，启发学生对临床表现、诊断及治疗措施的分析和理解，达到基础医学知识与临床知识的融会贯通，通过实践，既巩固了基础医学知识，也为学生参加国家执业医师资格考试打下了坚实的基础。

4.在实习生培训中引入考评制度，并模拟执业医师资格考试实践操作部分进行考评。实习生出科考试时，可通过抽取号签的方式，进行病史采集、病例分析，基本技能操作，辅助检查的判读等考核。对于考核不合格的实习生有应针对性地加强相关训练，提高其综合素质。总之，在实行教学过程中，通过以考促教、以考促学，对提高医学生临床实践能力和巩固基础医学知识，将起到很好的促进作用。

5.在提高实习生基础理论知识和基本技能的同时，注意培养学生良好的医德医风、敬业精神以及对患者的责任心。与此同时，注重提高实习生与患者的交流和沟通能力。带教老师应首先自身做好榜样，对实习生进行言传身教。

6.针对部分实习生在实习后期把大部分精力和时间用在考研究生和找工作上，医院领导可以组织用人单位来院招聘，政府部门也可以采取在固定时间段召开医学就业招聘会的形式，组织医学生在集中的短时间内不出校门即可获得面试应聘机会。

实习阶段是医师参加医师资格考试和进入工作单位之前的重要阶段，是学生将所学理论知识与解决临床问题相联系、培养自己职业素养、为毕业后成为合格医师奠定基础的阶段。一些医学院校也已经开展了各种各样的培训方案，如个体化培训等，以求提高实习生的综合素质。

为探讨个体化培训方案在临床医学专业实习生外科临床技能培训中的价值，代佑果等通过将实习生进行分组和培训后发现个体化培训方案结合有效的统一考核措施，有助于提高临床医学专业实习生的实践能力。另外，也有报道将临床病例与执业医师考试题相结合，利用查房或专题讲座形式进行提问和解答式教学，使学生更加深刻理解相应的临床问题和执业医师考题。这些方法都是我们在探讨如何提高临床实习生培养质量时值得借鉴的。

总之，提高实习生的教育质量不仅是为了能顺利通过国家执业医师资格考试，取得行医资格，也是提高执业医师综合素质的重要方法。通过规范化和系统化的临床实习生教育，培养出合格的临床执业医师，更好地服务于社会才是医学教学的目的。

参考文献：

[1]习正.以执业医师资格考试为导向的临床医学本科教学改革初探[J].西北医学教育，2009，17（6）：1085-1086.

[2]吴林艳，梁银辉.从口腔执业医师考试看医疗、教学改革[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2007，17（9）：546-548.

[3]赖亚宁，姚巡，卿平，等.新本科医学教育标准下临床实习教学的改革与实践[J].医学教育探索，2010，9（1）：8-11.

[4]杨彩鸾.多元化内科学教学加强学生执业医师资格考试能力的培养[J].现代医药卫生，2009，25（1）：155.

[5]王珩，曹云霞，程儉平.临床技能考核模式改革的实践与探索[J].中国医院管理，2007，27（11）：56-57.

[6]温贤浩，徐酉华，于洁，等.如何培养儿科实习医生临床工作能力[J].医学教育探索，2009，6（10）：936-938.

[7]李含薇，龚宇.从执业医师考试层面探讨口腔专业学生毕业实习存在的问题及对策[J].中国医院管理，2009，29（9）：62-63.

[8]代佑果，黄金燕，寸英丽，等.提高临床医学专业实习生外科临床技能的探讨[J].医学教育探索，2009，8（3）：275-277.

[9]胡亚兰，支国成，王满，等.在临床实习带教中贯穿执业医师考试内容教学效果分析[J].河北北方学院学报，2010，27（1）：62.

浅议医师多点执业 篇7

1.1 医疗卫生服务市场秩序被打乱。

《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《执业医师法》)明确规定:医师在执业注册后,必须按照注册的执业地点、类别、范围执业,变更执业地点必须到卫生行政部门按规定办理变更注册手续。由于医疗行业特殊性,能够进行多点执业的医师在一个医院中毕竟是少数,而这些少数医师可以通过多点执业赚取更多的收入,难免会让医院的多数医护人员存在心理上的不平衡,最终使得医生的工作积极性受到影响,造成医疗队伍人心涣散,影响医疗服务市场的正常秩序[1]。

1.2 医疗卫生行业监管困难。

多点执业后,少数医生会从业于不同的医疗机构,他们在规章制度上可能受限于不同的管理模式,多点执业的流动性又使他们可能较少地受制于某一政策或制度的约束。其结果使得医院对医生管理的统一性和连续性受到较大的冲击和挑战。

1.3 增加医疗风险。

优良设备条件是高水平医疗服务的前提,目前我国先进的医疗仪器和设备以及高精尖技术多数集中在公立医院,尤其是大型公立医院。缺乏完善而先进的医疗仪器与设备,使得一些具有专长的医生无能为力,即使勉强为之,可能也只是挺而走险。由于医疗卫生服务具有较强的专业性和协同性,一项优质医疗服务必须有相应的团队合作完成[2]。在没有相关仪器、设备支撑和专业技术人员的协同下,多点执业医师面临的医疗风险可能会加大。

2 执业管理的相关建议

2.1 明确界定多点执业对象。医生多点执业,应该是那些有经验的、水平高的、有一技之长的医生才能实现的,不是指所有人。

2.2 建立卫生行政部门宏观指导下的多点执业医师行业管理和监督机制。

为确保多点执业过程中的医疗质量,必须有一个专业机构对多点执业医师的从业行为进行严格、规范的管理和监督。可以借鉴国际经验将多点执业的监督和管理职能交给医师协会,建立卫生行政部门宏观指导下的多点执业医师行业管理和监督机制。医师协会可以负责申请多点执业的医师资格审查;创建多点执业医师定期考评机制;负责每年对多点执业医师实行年检;对不合格的多点执业医师随时取消其兼职资格,以保证多点执业医师的医疗质量。把聘请多点执业医师的医院资格审查权限赋予医院协会。

2.3 整体统筹配套措施。

2.3.1 改革人事制度。

为了保证多点执业制度的有效推进,公立医院的人事制度最好转型为市场化的人力资源管理体系,院长及其他管理者从干部转型为执业经理人,负责医院的日常运营管理。医生的人事关系可以根据自己和单位的需要自愿选择存放,职称晋升和养老保险、医疗保险、保险基金由存放人事关系的单位负责。

2.3.2 调整相关薪酬制度。

由于医疗行业的特殊性以及医师的职业要求,能够进行多点执业的医师毕竟是少数,为了避免由于多点执业医师收入的增加使医生的收入差距拉大而影响正常的医疗服务秩序,有必要对目前的医生薪酬制度进行相应的调整。在这方面可以借鉴德国的做法,德国的兼职医生薪金分两个部分,一部分是公立医院支付,另一部分是兼职医院支付。

2.4 多点执业法律保障。

2.4.1 调适相关法律内容。

《执业医师法》规定,国家实行“医师执业注册制度”。“取得医师资格的,可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册”。“医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务”。执业医师法并未对“执业地点”的概念作出具体规定,并未限定医师的执业地点只能是某一医疗机构。而在医师法颁布后出台的《医师执业注册暂行办法》才对“执业地点”作了限定:“执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址”。也就是说,以医师法的规定为准,实施医师多点执业不存在法律障碍。为保证多点执业的合法地位,可修订《医帅执业注册暂行办法》。

《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》(以下简称《通知》)中已经就多点执业相关管理问题作出了明确规定:医师受聘到其他医疗机构执业,应当经所在单位和相关卫生行政部门批准,并在《医师执业证书》中增加执业地点。医师受聘在两个以上医疗机构执业的,应当向卫生行政部门申请增加注册的执业地点。这在法律层面并没有与《执业医师法》精神实质相违背,执业医师法强调政府管理部门的决定行政管理权,而《通知》强调医师多点执业要经所在单位的认可,究其本质没有不符[4]。

2.4.2 医疗事故责任划分。

《通知》中规定医师在执业前,应当与受聘的各医疗机构就发生医疗事故或者民事纠纷时的法律责任分担以及其他相关事宜签订协议。该规定解决了多点执业医师与受聘医院内部责任的分担问题,至于对外(即对患者方)多点执业医师是否要直接承担责任的问题并未明确。应该参照医师在一点执业的规定,依据《侵权责任法》的相关规定界定责任分配。如医师院外行医一旦出现医疗事故,如果在根本不具备条件的医疗机构实施操作、手术等,出现事故由实施手术医生全部负责。

摘要：《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出,要稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业。至此,医师多点执业在未来的医改道路上的方向已然明确。本文分析了多点执业可能引发的诸多问题,提出了一些可行性建议,对探讨多点执业试点具有一定的价值。

关键词：医师,多点执业,问题,建议

参考文献

[1]王章泽,祝芳芳,杨金侠.关于医师多点执业的思考[J].中国医院管理,2009,29(10):4-6.

[2]刘超.正确处理医生兼职[J].南京医科大学学报,2003(1):19-20.

[3]袁惠云,程华丰.注册医师多点执业必须有序进行[J].医院院长论坛,2009,7(4):20-22.

海南允许省外医师多点执业 篇8

据了解, 该办法极大地简化了程序, 提出医师无需第一执业地点审批, 无需办理医师多点执业注册登记手续, 只需由拟多点执业医疗机构将《海南省医师多点执业备案信息表》报其主管卫生计生行政部门备案即可。该办法规定, 医师多点执业不限定执业地点数量, 其多点执业前已执业注册的地点为第一执业地点。海南医师多点执业实行区域注册制, 凡是符合条件的、第一执业地点为海南的医师, 可在海南行政区域内任一医疗机构内执业。

该办法提出允许海南省外医师多点执业。符合条件的、第一执业地点为海南省以外的医师, 来海南开展多点执业前, 应在其拟多点执业地点的主管卫生计生行政部门办理多点执业备案, 并经公示后, 即可在海南省范围内的医疗机构多点执业。

医师执业 篇9

关键词：执业医师,医疗机构,执业地点,法律适用

1 案例简介

2008年6月28日凌晨4时, 绍兴A市卫生局接到群众举报:A市某镇卫生院职工M在家中无证行医致人死亡。卫生监督员即赶赴M家进行现场检查, 发现M未取得《医疗机构执业许可证》擅自在家中开展诊疗活动, 并收集了现场照片、药品、医疗器械、处方、进货清单等证据。经调查, M为A市某镇卫生院在职内科医生, 具有执业医师资格, 执业地点注册在该镇卫生院。但从2007年12月份开始, M私自从邻村卫生室和当地药品销售公司采购药品及医疗器械, 在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下擅自在家中开展诊疗活动。A市卫生局最终认定M违反了《执业医师法》第十九条第一款的规定, 按照行政处罚程序, 依据《执业医师法》第三十九条、第三十七条第 (一) 项的规定, 对M处以没收非法药品及医疗器械、责令暂停医疗执业活动6个月、罚款3万元整的处罚。

M对死者家属自行赔偿17万元。

2 法律适用分析

2.1 处罚条款的适用

本案相对人M, 作为一名在职的执业医师, 在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下, 在家中私自开展诊疗活动的行为, 违反了《执业医师法》第十九条第一款的规定, 同时也违反了《医疗机构管理条例》 (以下简称《条例》) 第二十四条的规定。两法虽然都是关于合法批准的医疗机构才能行医的规定, 但在适用上区别。因此, 适用《执业医师法》还是《条例》成为本案执法中的一个难点。本案最后依据《执业医师法》对M做出处罚, 主要是出于《执业医师法》在调整对象、处罚对象和处罚力度上更准确、严谨。

2.2 调整对象的适用

本案在执法过程中首要的难点就是法律的适用。从调整对象上来说, 《执业医师法》第二条规定:依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格, 经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员, 适用本法。可见, 《执业医师法》调整对象是执业医师和执业助理医师。而《条例》第二条规定:本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所 (室) 以及急救站等医疗机构。很显然, 从调整对象上来看, M作为一名在A市某镇卫生院注册在职的执业医师, 适用《执业医师法》更加适合本案。

2.3 处罚对象的适用

本案的行政相对人M作为一名在A市某镇卫生院注册在职的执业医师, 利用下班时间以营利为目的在自己家中开办私人诊所, 开展诊疗活动, 所取得的收入都归为其个人所有。所以, 其造成的法律后果也应该由他自己来承担。故本案的处罚对象是M本人, 而非M所在的A市某镇卫生院。

2.4 法律处罚目的

《执业医师法》第一条规定:为了加强医师队伍建设, 提高医师的职业道德和业务素质, 保障医师的合法权益, 保护人民健康。而本法第二十一条第 (一) 项又明确规定医师的权利:在注册的执业范围内, 进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明, 选择合理的医疗、预防、保健方案。第十四条第一款对执业范围有具体规定:医师经注册后, 可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围, 从事相应的医疗、预防、保健业务。M作为在A市某镇卫生院注册在职的执业医师, 只能在该卫生院执业才是合法的。而本案中M不但擅自在家中开展诊疗活动, 而且由于违反卫生行政规章制度和技术操作规范, 造成致人死亡的严重后果。依据《执业医师法》第三十七条第 (一) 项的规定, 责令暂停医疗执业活动六个月的行政处罚。本案A市卫生局考虑到某镇卫生院医师队伍缺乏而没有处以吊销执业证书, 较好地体现了《执业医师法》的目的, 也体现了行政处罚的处罚与教育相结合的原则。

2.5 法律处罚力度分析

本案的相对人M在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下以营利为目的擅自在家中开展诊疗活动, 既可依据是《条例》第四十四条:由县级人民政府卫生行政部门责令其停止执业活动, 没收非法所得和药品、器械, 并可以根据情节处以1万元以下的罚款。也可依据《执业医师法》第三十九条的规定:未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的, 由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔, 没收违法所得及其药品、器械, 并处以10万元以下的罚款;对医师吊销其执业证书;给患者造成损害的, 依法承担赔偿责任;构成犯罪的, 依法追究刑事责任。但从处罚的力度上看, 两者的差别比较大。本案中, M自2007年12月开始在家中私自为他人开展诊疗活动, 执业时间长达半年, 并且由于都是附近乡亲, 违法收入没有凭据。如果依据《条例》, 最多处以1万元的罚款, 对M的处罚太轻, 不足以起到惩戒的作用。因此, 对于执业医师私自在外行医并造成严重危害的违法行为, 适用《执业医师法》, 加大处罚力度是必要的。

3 《执业医师法》适用中的几个问题思考

从以上分析来看, 《执业医师法》在调整对象、处罚目的以及处罚力度上都比《医疗机构管理条例》更加适合本案。但是仔细研究本案, 有以下几点值得思考。

3.1 不能同时适用第三十七条和第三十九条两个条款

这两个条款适用的前提是不同的, 《执业医师法》第三十七条是对执业医师在执业地点违反《执业医师法》的相应要求所作出的处罚规定, 第三十九条则是对执业医师在非执业地点未经批准擅自开办医疗机构的处罚规定。而本案系M未取得《医疗机构执业许可证》擅自在家中开展诊疗活动致人死亡案, 并非在执业地点违反了《执业医师法》的相应要求。所以只能适用第三十九条, 而不能同时再适用第三十七条。本案同时适用这两个条款, 明显是为了规避第三十九中对医师吊销其执业证书这一规定, 因为这一规定是属于不可自由裁量项。鉴此, 笔者建议修订该条款, 并改为“根据情节轻重, 可对医师吊销其执业证书”, 同时对“情节轻重”作出解释, 以便执法者在执法中考虑到医疗事业的发展和患者的利益, 做出更为适合的处罚。

3.2 非医师行医与非法行医的区别

《刑法》第三百三十六条第一款规定:未取得医生执业资格的人非法行医, 强调的是没有取得任何医生资格的人行医, 即:既未取得医师资格证书, 也未取得医师执业证书[1]。而《执业医师法》第三十九条中的非医师行医, 根据卫政法发 (2004) 第178号:对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员, 按照《执业医师法》第三十九条的规定处理的解释。非医师是指取得医师资格但未经医师注册取得执业证书的人。所以, 笔者认为, 在行政处罚中, 对没有取得任何医生资格的人行医要按《条例》第四十四条处罚, 而取得医师资格但未经医师注册取得执业证书的人则要按《执业医师法》第三十九条处罚。但由于《执业医师法》适用比较复杂, 而在很多情况下, 执法人员更愿意选择条文阐述清晰且处罚较轻的《条例》, 以免除受到行政复议和诉讼[2], 也使得在执法中更加人性化。但是为更准确适用《执业医师法》, 建议修订该法, 然后制订本法《实施细则》, 按照情节轻重, 在10万元的量刑幅度上细化, 使处罚更具操作性。同时, 加紧修订《条例》, 使《执业医师法》和《条例》在无证行医的处罚力度上一致。

3.3 赔偿责任是否要在《执业医师法》中明确

《执业医师法》第三十九条规定:未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的, ……给患者造成损害的, 依法承担赔偿责任。在实际生活中, 无论是有证医疗机构, 还是非法行医, 只要是行医方有错, 除承担相应的法律责任外, 都在承担一定的民事赔偿, 这种民事赔偿既不一定通过法律途径解决, 也不需要行政部门去解决。因此, 《执业医师法》作为一部规范医师执业活动的行政法, 是否需要在法规中明确赔偿责任的内容, 值得进一步探讨。

参考文献

[1]李建华, 吴廷生, 冉琦, 等.对非法行医罪的思考[J].中国卫生监督, 2008, 15 (4) , 297.

双诊制与医师多点执业分析探讨 篇10

双诊制是首诊制和双向转诊两种制度的总称。双诊制的顺利实施受诸多方面的影响, 微观方面的因素包括患者相关因素 (基本特征、支付能力、健康关注、转诊认知) ;医生相关因素 (基本特征、服务能力、病人理念、社区与医院沟通、转诊认知) ;特定病例 (医生与患者感知的严重程度、疾病类别) ;机构性因素 (社区设施、医院专科水平) 相关者的利益因素等。宏观方面的包括政策性因素有无纳入医保、是否制定了转诊标准、有无相应的激励措施、价格杠杆等方面。本文列举举足轻重的几个因素作为重点阐述。

1.1 基层卫生机构服务能力不足

基层卫生机构服务能力不足是制约首诊制的首要因素, 也是国家迟迟未有强行出台首诊必须在社区的一个重要原因。基层卫生机构服务能力中最主要的一个就是人力资源因素的影响。一方面数量不够, 在我国的社区医疗机构中, 全科医师只有3.2万人, 远远不能满足社区卫生服务发展的需要[1]。 有专家预测今后几年基层每年需要增加5万到8万全科医师才能满足社区对人才的需求。而我国目前在全科医师的培养机制上还处于刚刚起步和摸索阶段, 短时间内还不能满足整个社区卫生机构对全科医师的需求量。另一方面, 社区卫生服务人员质量不高。在发达国家一个社区全科医师必须经过五年的大学本科的学习, 再经过三年的专科培训才有资格报考全科医师资格考试, 考试合格才给予注册, 这样才能成为一名社区医生[2]。而我国, 据《2008年中国卫生统计年鉴》中数据显示, 社区卫生服务中人员的文化程度主要是中专 (45.9%) 和大专 (30.6%) , 本科及以上学历仅占12.1%, 专业资格以助理/师级 (42.5%) 为主, 中级以上职称只占26.2%。真正合格的社区全科医师缺乏。

1.2 群众对基层卫生机构的认同程度不高

由于基层医疗机构的硬件和软件设施都处于一个比较低下的水平, 社区群众对其认同度普遍偏低。对其技术水平和医疗条件持怀疑态度, 并认为在社区首诊会贻误病情, 还有些病人担心从上级医院转到下级医院会影响疾病治疗的连贯性, 所以他们的选择是不管大病还是小病都在大医院治疗。

1.3 上下级医疗机构利益管理难以理顺

由于社区医院与上级医院分别属于不同的利益共同体, 有着各自的经济利益目标其间存在着相关的利益冲突。另外现行医疗体制的市场化运行使得双向转诊这项制度不是以病人为中心而是以各自医院的经济利益为中心, 医院和社区为了生存和发展必须赢得更多的利润, 而病人就是利润的来源, 所以就导致双向转诊难以有序的实施。医院与社区卫生服务机构之间的双向转诊缺乏内在动力, 也无外在的激励和约束机制对医院不将病人转回社区的现象缺乏制约手段[3]。

2 医师多点执业对双诊制的影响

任何事物的存在都有它的两面性, 医师多点执业这项政策也不例外, 下面我们从积极和消极两方面分析其影响。

2.1 积极影响

2.1.1 盘活存量人才资源, 提高基层卫生机构服务能力利于首诊制的建立

开展医师多点执业, 能够盘活大医院的存量人才资源。如果能让大医院的专家到社区医院或社区卫生服务中心以及县乡一级医院执业, 不仅能使这些存量资源得到充分的利用, 使城乡居民和农村群众就近享受到更高层次的医疗服务, 同时也能使基层医院的医师得到大医院专家的指导从而带动基层医院医疗技术的提高, 进而提高基层医疗机构的服务能力。在上文我们提到的目前首诊制难以实行的最大的困难就是基层医疗机构资源配置差, 尤其是核心的人力资源, 开展医生多点执业当地医生能和经验丰富的专家面对面的交流, 及时的更替滞后的医学知识, 在一定程度上提高了基层机构的医疗水平。所以医师多点执业提高了老百姓对基层社区卫生服务的认同度, 使小病、常见病首诊在社区成为一种可能, 在一定程度上加速了首诊制的实施过程。

2.1.2 促进医疗资源的合理配置, 方便基层群众就医

基层医院以多点执业的方式来引进人才, 有利于其缩短自身经验的积累和人才培养的过程在极大程度上节约了成本, 从另一层面上也让更多的基层患者得到了实惠。在大城市大医院挂号难、看病难、看病贵的问题由来已久, 通过医师多点执业这种方式, 让部分老百姓在自己的家门口就能看得上大专家, 享受到当今国内一流的医疗服务。医生多点执业, 打破了“名医被医院垄断”的格局, 也使患者找名医看病的选择和空间得到了极大地拓展。医师多点执业改变了长久以来医生从属于一个医院的一个僵化的单位所有制模式, 它是大医院人满为患、小医院门可罗雀现状的调合剂, 它允许医生充分发挥自己的能力, 促进了医疗资源的合理配置。同时, 它还引入了市场评价机制, 极大的推动了医生个人素质全面均衡的发展。医师多地点执业对于更好地统筹调配医疗卫生资源, 调动医务人员积极性, 促进区域间、机构间人员和技术的交流, 提高基层医院诊疗技术水平, 方便人民群众特别是基层群众看病就医, 减轻群众就医负担等方面都具有积极作用。

2.1.3 大医院与基层医疗机构网络形成, 提高双向转诊率

医师多点执业有三种类型:一、医师执行政府指令性任务, 二、多个医院 (社区卫生服务中心) 以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗技术水平为目的开展横向或纵向医疗合作, 三、医师受聘于两个以上医疗机构执业。大医院的专家在某一个区域有一个固定的患者群体, 层层辐射形成网络使大医院的患者在基层得到分流, 不仅促进了基层医疗网络的建设还在一定程度上提高了上下级医院间的双向转诊率。下表是王丹若在重庆市215家社区卫生服务机构随机选取15家3种不同类型社区卫生服务机构进行问卷调查所得数据。

注:在调查的5个政府办社区卫生服务机构中, 仅2个中心开展双向转诊服务。

通过上表可以看出, 大医院办社区卫生服务机构的双向转诊率的远高于大医院对口支持和政府办的社区。重庆市第九人民医院及其所辖的一个中心三站就属于大医院办社区卫生服务机构, 也就是医师多点执业中的第二种类型——医疗机构间的纵向合作。内部统计数据显示从2002年-2007年6月重庆市第九人民医院与其所辖社区双向转诊人次呈现逐年增长。由此可见, 医师多点执业有利于双向转诊率的提高。

2.2 消极影响

2.2.1 基层医院收治超范围的患者, 增加医疗风险

开展医师多点执业以后基层医院医生的胆子开始大了起来以前一些不敢收的病人也收进来, 本院治不了没有关系, 反正可以请到专家来。有些人在担心, 允许多点执业以后岂不是越来越鼓励某些医院收治自己无能为力的患者, 这在无形中增加了患者的医疗风险。据有关部门统计, 全国因医生多地点执业导致的医疗事故已经占了总数的1/10[5]。

2.2.2 影响大医院部分医生的本职工作, 妨碍医疗业务的开展

对于上级医院来说, 因为疾病的难预测性作为医院的医生需随时待命投入到病人的抢救、紧急会诊等事件中, 能否赢得宝贵的时间关乎患者的生命安全。所以医师多点执业有可能会影响医师在医院的正常工作。对于下级的医疗机构来说, 为了获得更多的边际效益, 将尽可能的充分利用这一临时资源, 使医生不仅匆忙上阵劳动强度增大, 从而使导致医疗意外的可能性大大增加。[6]许多人担心允许多点执业会否造成“医生本职工作无精打采, 兼职工作生龙活虎”? 另外由于医师多点执业还有可能出现倒卖患者的现象。能够出去多点执业的医生一般都是上级医院骨干、中坚力量院领导不敢得罪不敢管所以就会影响到原执业地点医院的日常工作, 妨碍医疗业务的开展。

2.2.3 上下级医院间管理难度大, 没有相应的法律法规加以规范

对医师人事关系所在的的医院来说, 医生由“单位人”变为“行业人”, 医院的管理难度将会进一步的加大。 [7]医师多点执业给医院管理层提出了挑战, 要尽快明确医院能给医生提供什么资源、医生在这个机构承担的职责是什么由于目前多点执业处于一个探索阶段还没有相应法律法规去约束多点执业的医生。另外医师多点执业不利于人才梯队的建设和科室内部的团结。[8]由于医师多点执业是一个新生的事物在其发展过程中暴露的诸多问题, 比如医师的定期考核问题由哪个医疗机构来负责是第一执业地点还是第二、第三, 医疗事故责任的划分, 医生的薪酬标准等等。

3 建议

3.1 建议第三类医师多点执业类型向第二类转变

建议医师个人多点执业向医院间的协作类型转变。一方面, 让医师从“单位人”变为“行业人”是一个艰巨而复杂耗时费力的变革, 这在短时间内还是一个难以解决的难题。而且, 医师的执业活动必然发生对医疗设施、设备现代诊疗手段的依赖。[9] 目前的体制和环境对自由的医生个人多点执业来说时机还不成熟, 另一方面, 自由的医生个人多点执业不利于各级医疗机构的利益协调和对医疗秩序的管理。在现行的医师多点执业管理体制还不健全法律法规还缺如的情况, 建议发挥第二类多点执业类型的作用。

3.2 提倡医师团队多点执业

一台手术的成功绝不可以仅仅依靠一个名医就可以保证, 还包括检验、器械、护理、麻醉等各个方面的配合, 手术后绝大多数患者还需要术后的治疗和护理。[5] 给予患者医疗安全的考虑我们提倡医师团队多点执业。昆明作为全国医改中第一个试行“多点执业”的城市, 自2009年4月启动至今, 已有919名医师合法“走穴”。[10]医师以团队方式进行多点执业, 这在我国实属罕见, 这是医疗资源优化配置的体现, 促进了优质医疗资源向基层的合理流动。原云南省第二人民医院 (省红会医院) 副院长、心脏内科主任李易及18名骨干集体辞职, 投身到由公立改制成民营的云南圣约翰医院, 打响了云南省医疗卫生人事制度改革的第一枪。今年年初, 李易又率团到省三院多点执业, 为此举创造了一个新词———“自由执业专家团队”。李易就医师多点执业方面的问题接受本报记者采访时表示, 他对医师个人多点执业不看好, 但“团队多点执业值得探索”, 团队的力量可以保障住院病人的安全。李易团队的实践证明, 医师团队多点执业是值得进一步推广的。

3.3对管理加强规范, 并逐步走向制度化、法制化

2009年4月云南省昆明市卫生局出台了《医师多点执业管理实施办法》 (试行) 。其中初步规定了多点执业的医师注册的条件、注册程序及监督管理等方面的内容。针对多点执业存在的问题作者建议对执业地点实行区域化管理, 卫生行政主管部门尽快制定相应的许可制度, 以确定许可多点执业的方针、原则、方式、对象、流向以及供需双方应享有的合法权益。建议根据医院级别规范执业范围以防范基层医院凭借多点执业的医生超范围执业, 譬如心脏介入治疗只能在三甲级医院开展。建议国家在薪酬和人事制度等方面建立激励机制, 引导医生多点执业去基层, 弥补基层医疗人力资源短缺的状况。建议建立网上“专家库”, 输入各位专家医生的真实信息, 让医患双方有据可查, 防止“游医”、“假专家”行骗。建议政府加大资金投入, 完善基层、社区医院的医疗设备。建立第三方监督机制对“多点执业”医生进行甄别和监管, 规定必须在完成本职工作后才能多点执业。明确原执业单位、医生、第二执业机构三方责任, 且将多点执业的所的薪酬公开化、透明化。最后, 从医生个人角度来讲, 也应加强自律, 牢牢贯彻“以人为本、以病人为中心”的服务理念, 认真担负起救死扶伤、防病治病的神圣职责。完善现有法律法规, 在严格标准强化管理的基础上允许医师多点执业, 改变目前医师异地执业的无序状态, 做到宽严相济做到宽政策、严管理, 加大执法监督力度, 既发挥多点执业有益患者的社会效应, 又预防其可能出现的消极负面影响。[11]只有这样才能更好的发挥医师多点执业的作用, 来缓解目前患者看病贵看病难的现状, 推动我国卫生事业又快又好的发展。

参考文献

[1]郑富豪.社区卫生服务双向转诊运行机制研究[D].福建:福建医科大学, 2009.

[2]杨柳, 李巍, 冯泽永., 基层卫生服务能力对首诊制的影响[J].医学与哲学:人文社会医学版, 2009, 30 (8) :43-47.

[3]李肖肖, 杜雪平.我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[J].中国全科医学, 2008; (10A) :1731-1734.

[4]王丹若.大医院与CHS互动模式对双向转诊影响研究[D].重庆:重庆医科大学, 2009.

[5]黄晓光, 姜柏生.从卫生经济学和卫生法学的角度看医生兼职[J].南京医科大学学报, 2003; (1) :24-27.

[6]李晓辕.医师多点执业问题研究[D].吉林:吉林大学, 2008.

[7]袁蕙芸, 程华丰.注册医师多点执业必须有序进行[J].医院院长论坛, 2009; (4) :20-22.

[8]卞鹰, 于晶波等.对医生收入及院外兼职的利弊分析[J].中国卫生经济, 2004; (3) :17-20.

[9]王凯戎.医师开业和多点执业的有关法律问题[J].医院院长论坛, 2009; (4) :23-25.

[10]新华网.云南中级以上职称医师都可申办多点执业[EB/OL]. (2010-03-11) [2010-05-30].http://www.yn.xinhuanet.com/gov/2010-03/11/content_19220191.htm.

执业医师考试存在的问题及对策 篇11

1 存在的问题

1.1 学历认定上的问题

医师资格考试的一个必备条件是具有省级以上教育主管部门认可的学历, 而在学历的具体认证中又存在许多难以操作的细节问题。

1.1.1 持省外中专学历人员的报考问题 中专一般只对省内招生, 根据教育部1987年《编制普通中等专业学校跨省招生计划的试行办法》规定, 跨省招生必须经过国家教育委员会的统一编制, 同时报生源地教育主管部门备案。但由于前两年管理松散, 一些内陆学校在未通过教育主管部门认可的情况下向沿海地区招收了一大批学生, 也包括医学类学生。医学类学生跟其他专业不同, 必须通过卫生行政部门组织的执业医师资格考试后才允许从事医疗工作。而根据卫生部的相关规定, 对于违规取得学历即计划外的人员可不予受理考生考试的申请。因此, 对于这个问题, 学生是受害者, 但卫生行政部门也无过错, 这是个别学校片面追求经济利益, 置广大考生的终身利益于不顾的结果。

1.1.2 毕业证书上存在多专业的现象 学生在入学时, 只能是一个专业, 而事实上在受理医师资格考试申请时, 工作人员会经常发现部分考生所持毕业证书上有两个专业, 如临床医学、护理, 临床医学、药学等。根据教育部规定, 国家试行辅修专业办法, 学生达到辅修专业要求的, 在证书的“准予毕业”后加上“辅修**专业合格, 达到该专业毕业要求”。而学校为了提高学生的就业率, 并未按此要求填写, 而将二个专业等同对待, 严重混淆了用人单位的招人目标。同时, 学生在申请参加执业医师考试时, 受理人员肯定会对其专业产生疑问, 并会要求学生提供学历证书查询证明, 对于接受高等教育的学生可在“中国高等教育学生信息网”上付费查询, 而中等职业教育的学生则要提供原始资料, 如入学通知书、学校的招生计划等, 这一切都无疑增加了学生的经济负担。更严重的是会使学生认为自己辛苦读书这么多年结果有不能考的可能, 增加了考生的心理负担。

1.1.3 毕业证书上专业与方向问题 教育部《普通高等学校高职高专教育指导性专业目录》《普通高等学校本科专业目录》《授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录》明确规定了本专科及研究生阶段的专业目录及相关的专业设置, 学生毕业证书上的专业名称也应该据以上目录填写, 然而实际情况是一些学校为了提高学生的就业率, 经常会在专业后括号内标明方向, 且不说此种做法教育部门是否正式许可, 但就医学类专业此种做法为执业医师考试具体实施中造成了很多困扰。执业医师考试不像其他考试, 它有很明确的专业要求, 医学专业又可细分为医学类、医学技术类、辅助医疗类等, 而执业医师考试又只允许医学类中的部分专业参加。在受理执业医师考试的申请中, 经常会发现临床医学 (病理方向) 、临床医学 (检验方向) 等。根据《医师资格考试报名资格规定 (2006版) 》, 基础医学类、医学技术类等不能报考医师资格考试。病理属于基础医学类、检验属于医学技术类, 如果严格按照此规定, 以上这类学历可不作为医师资格考试的依据, 那么学生必将会有意见, 因此不利于社会的稳定。

1.1.4 基础医学类不能作为执业医师考试的学历依据, 将影响整个基础医学的发展 目前, 在本科阶段设有基础医学类, 研究生阶段将基础医学类细分为人体解剖与组织胚胎学、免疫学、病原生物学、病理学与病理生理学、法医学、放射医学、航空、航天与航海医学等。教育部门如此设计的目的是培养医学科研类学生, 不让其参加执业医师考试无可厚非, 对于法医学、航空、航天与航海医学等专业因其特殊性, 毕业的学生一般都有其固定的工作岗位, 或留在高校从事科研教学任务, 或进入专门系统从事特殊工作。但毕竟高校、科研机构等单位岗位有限, 这类学生的绝大一部分最终还是回到了医院, 从事临床或辅助医疗工作, 特别是病理学与病理生理学的学生更是离不开临床实践。此前这类矛盾还不突出, 对于基础医学类学生能否参加执业医师考试一直都只是在会议上传达, 2001版的《关于医师资格考试报名资格暂行规定》中也并未明确指出, 因此, 各省在实际操作中, 可能都存在让这类考生参加考试的问题。但2006版明确了基础医学类不予参加执业医师考试这一规定。同时, 卫生部在答复上海市卫生局《关于请求明确有关医技人员是否可以出具相关检查诊断报告的请示》中明确指出“出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的, 必须是经执业注册的执业医师”。这就意味基础医学类学生在医院只能出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告, 而不能出具诊断报告, 这显然是不合理的。因为对于病理的诊断, 基础医学类医务人员更专业, 更具权威性。同时, 医院对于这类情况采取了一些非正规的方法, 即病理诊断由基础类医务人员出, 而叫具有执业医师资格的人签字。这样做, 并非出自医务人员的意愿, 仅仅是服从医院的安排, 这不仅不利于分清责任, 在真正遇到医疗纠纷时会出现无人承担责任的状况, 而且长此以往, 医院将在是否招收基础类医学类毕业生问题上迟疑, 医学院校也必将会缩减学生的招生计划, 如此恶性循环, 将会大大影响基础医学的发展, 也不利于医院病理等相关诊断的发展。

同时, 对照卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》 (2001年) 对执业范围的规定, 也不难发现其存在矛盾的方面。医师执业范围中临床类别医师的执业范围包括了放射治疗专业、医学检验、病理专业、职业病 (含放射病专业) 、特种医学与军事医学专业等, 既然有这些执业范围, 也应允许这些专业的学生报考。

1.2 试用期问题

《执业医师法》规定:参加执业医师资格考试必须在医疗、预防、保健机构中试用期满一年, 《医师资格考试暂行办法》也明确指出考生在报名时需要提交试用机构出具的试用期满一年并考核合格的证明, 同时规定报考类别必须与试用期工作岗位相对应, 比如试用期在公共卫生岗位的考生只能报考公卫类别执业医师, 即使考生的学历为临床医学的, 试用期岗位在公共卫生的, 也只能报考公卫类别。目前, 在试用期机构的资质上, 《办法》指出凡符合《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《传染病防治法实施办法》相关规定的医疗机构、社区卫生服务机构、采供血机构、预防机构等都可作为试用机构。由于该项规定的广泛性, 在实践中, 工作人员也发现很多弄虚作假的情况。

1.2.1 许多医疗机构乱开试用期合格证明

众所周知, 现在高校学生的就业不容乐观, 医学类学生也同样如此。而医学类学生如果没有在医疗机构就业的话, 那么他将永远没有资格参加执业医师考试。因此, 许多未在医疗机构就业的学生不甘心自己3年或5年所学的专业就这样荒废了, 通过种种关系, 让医疗机构开具假证明允许其参加考试。对于公立医院, 卫生行政部门可通过宣传教育来制止这种不良行为;对于那些个体诊所、村卫生室等机构, 确实不容易控制, 有的个体诊所甚至将此作为一种商机, 只要考生出钱就为其出具证明。

1.2.2 试用期岗位与实际工作岗位不符合

在实际工作中还发现许多在其他工作岗位的考生报考执业医师, 如本科为预防医学, 研究生为检验医学, 实际从事检验科工作的考生, 而检验医学不能作为考试的学历依据, 因此, 考生会采取各种方式, 让医疗机构为其出具试用期在预防保健岗位的证明, 参加公共卫生类别的考试。种种类似的情况, 经常会在实际工作中出现。对于这种行为, 考区考点工作人员不可能全部了解, 而且医院人事变动非常频繁, 也是在情理之中。

1.3 考试次数问题

执业医师考试正式开始于1999年, 对于考试的次数未加设定, 只是规定试用机构出具的试用期满一年并考核合格的证明连续两次有效, 第三次参加还需提供县级以上卫生行政部门指定的培训机构培训6个月并考核合格的证明。因此, 部分人员年年参加、年年落榜, 如滚雪球一般, 造成参加考试的人数越来越多, 给考试考务工作的开展带来了严重的影响, 也大大降低了考试的通过率。

1.4 其他各类问题

1.4.1 卫生监督工作人员的考试问题

根据卫生部的要求, 认为卫生监督工作人员属于卫生系统执法人员, 参照公务员管理, 不能参加执业医师考试。但事实上, 很多基层卫生监督机构并不是真正意义上参照公务员管理, 一般都是按照事业单位进行管理, 因此, 工作人员工资水平上的提高也都是根据职称展开的。如果卫生监督工作人员不能参加执业医师考试的话, 他们就不能进行职称的评定, 将大大影响其以后的发展。

1.4.2 各省掌握标准不统一

执业医师考试共分四个类别, 即临床、口腔、公卫、中医, 中医专业不能报考另三类, 这一点在2001版的《卫生部关于医师资格考试报名资格暂行规定》中已明确指出, 对于取得临床类别的人员报考中医类别执业医师时也有非常明确的规定。但在临床专业、口腔专业和公共卫生专业之间, 由于卫生部从未发文明确过, 各类文件中也只指出报考人员按本人试用期从事的专业报考相应类别的医师资格。因此, 在实际报考中, 各省的标准都不一样, 部分省市实行大专业可考小专业, 即临床专业毕业生试用期在口腔或公卫的, 允许其参加口腔或公卫类别, 而口腔或公卫类别的毕业生只能报考各自专业对应的类别;部分省市则是临床专业和口腔专业之间可以互考, 公卫专业则只允许报考公卫类别;等等。各种做法不一, 虽都有其存在的理由, 但却造成了全国标准的不统一, 对神圣的执业医师考试来说是不应该有的现象。

2 解决对策

2.1 对于学历上存在的这些问题, 应该多管齐下, 齐心协力, 共同解决

首先, 教育部门应该加强对这些学校的管理, 对医学类专业准入的设置上要提高门槛, 同时应多咨询卫生部门的意见, 不能想设什么专业就设什么, 应该按照已制定的规范统一设置专业。对于没有招生计划擅自招生的学校一定要严厉打击, 从源头上堵住;对于培养方向问题, 也应该制定明确的管理办法, 做到专业与方向的一致性;针对目前医疗专业的细化, 如确需开设的专业, 应给予开设, 而不能一味阻拦。其次, 作为培养人才的医学类学校一定要加强自律, 不能一味追求经济利益, 致广大学生的利益于不顾, 严格按照相关规定招收学生, 按照规定填写学生的毕业证书。最后, 卫生部门应加强与教育部门的沟通和联系, 及时了解相关政策, 绝不能够高高在上。特别是对于基础医学类学生的考试问题, 应结合医院实际工作需要, 本着促进祖国医学发展的理念, 允许其参加执业医师考试。

2.2 取消试用期规定, 根据专业报考

试用期规定的目的是为了使考试更加规范, 人员更加固定, 但从实际工作来看, 以上目的并未能真正实现, 而且成为医学院校毕业生报考执业医师不合理的阻碍, 也使带来很多弄虚作假的行为。现在很多医疗机构, 特别是民营医院在招人时都要求具备执业医师资格, 对于那些刚毕业的学生无形中关闭了这一就业通道。因此, 建议取消试用期固定, 允许医学生在毕业当年就能够参加考试。

2.3 严格限制考生的报考次数

医学不同于其他学科, 它所面对的是人的生命、人的健康。因此, 对于从事医学专业的人来说, 他更应该掌握并应用好在学校所学的知识。而执业医师考试是最基本的准入考试, 是对你是否能够作为一个合格医师的考核, 如果连最基本的知识都无法掌握的话, 那么, 他是绝对不适合当医生的。因此, 建议卫生部对考生的报考次数严格限制, 如果第三次仍然不能够通过, 显然, 说明他并不适合医生这个岗位。

2.4 统一标准, 从实际工作出发