膈肌活动

膈肌活动（精选7篇）

膈肌活动 篇1

摘要：目的 对脑血管病偏瘫患者膈肌活动对肺功能影响的实验室研究结果进行分析探讨, 为今后的临床诊治和预防工作提供可靠的参考依据。方法 抽取在2010年1月至2012年12月间我院收治的脑血管病偏瘫患者病例86例, 将其分成对照组和观察组, 对照组患者仅接受常规的治疗与护理;观察组在常规治疗基础上对患者展开膈肌活动锻炼, 而后对这两组患者的肺功能检测结果进行对比。结果 观察组患者的VC、MBC、FEV1、MMEF等观察指标的检测结果均显著优于对照组 (P<0.05) , 两组患者的V50检测结果无明显差异 (P>0.05) 。结论 对脑血管病偏瘫患者早期实施膈肌活动锻炼能够有效改善患者的肺功能, 值得临床给予关注。

关键词：脑血管偏瘫,膈肌活动,肺功能,实验室

目前在临床上由于人口老龄化的不断加剧使得脑血管疾病的发生率呈现逐年增加的趋势。该病症具有病死率和致残率高的特点, 一直受到临床工作者的高度重视。研究证实对该类患者实施早期的干预治疗能够有效改善患者的预后[1]。本次研究中出于对脑血管病偏瘫患者膈肌活动对肺功能影响的实验室研究结果进行分析探讨的目的, 对我院收治的脑血管疾病偏瘫患者展开了分组护理与治疗, 并对两组患者的肺功能进行了对比分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究中资料来源于我院收治的脑血管疾病偏瘫患者病例, 抽取其中的86例作为研究对象, 再将其分成对照组和观察组后, 每组43例。对照组中有男26例, 女17例, 年龄44～79岁, 平均 (61.4±13.2) 岁;观察组中有男25例, 女18例, 年龄43～82岁, 平均 (62.7±14.3) 岁。以上统计研究对象的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 有科比性, 所有患者均符合临床诊断标准。

1.2 方法

将以上统计研究对象以1∶1的比例分成对照组和观察组, 对照组患者患者仅接受常规的治疗与护理;观察组则是在常规治疗与护理基础上对患者展开早期的膈肌活动锻炼, 而后对这两组患者的肺功能进行检测, 并对比分析检测结果。

1.3 数据处理

研究中相关数据资料采用SPSS18.0统计学软件处理, 两组患者肺功能各项观察指标的检测结果均采取均数加减标准差 (χ—±s) 进行表示, 分别展开t检验和χ2检验, 在P<0.05时, 视为差异具有显著统计学意义。

2 结果

经统计得知, 观察组患者VC、MBC、FEV1、MMEF、V50的检测结果分别为: (4.01±0.77) L、 (11.25±1.25) L/min、 (3.07±0.67) L、 (65.3±11.8) %、 (4.11±0.29) L/S、 (2.47±0.33) L S。对照组患者的VC、MBC、FEV1、MMEF检测结果较观察组低 (P<0.05) , 而V50检测结果则与观察组患者无明显差异 (P>0.05) 。详见表1。

3 讨论

偏瘫为脑血管疾病患者在发生出血后一种比较常见的运动功能障碍表现形式, 近几年的流行病学调查结果显示, 偏瘫的发生率正呈现逐年增加的趋势, 对老年患者的生命安全和生活质量均产生了严重的影响[2]。本次研究中对脑血管疾病偏瘫患者在接受膈肌活动锻炼后对肺功能的影响进行了分析, 结果发现, 观察组患者经合理的膈肌活动锻炼, 其VC、MBC、FEV1、MMEF检测结果较对照组均发生了显著升高, 这一结果充分证实, 膈肌活动锻炼改善了患者分肺功能[3]。曾有患者对偏瘫患者实施了膈肌活动锻炼, 结果发现观察组患者的肌红蛋白、CPK水平均叫治疗前和对照组发生显著降低, 这一结果充分证实, 膈肌锻炼促进了患者的肌力恢复[4]。

综上所述, 对脑血管疾病偏瘫患者及时展开膈肌活动锻炼, 从而能够有效促进患者肌力恢复, 改善患者分肺功能, 这对于优化治疗效果和预后具有重要意义, 值得临床对其给予关注。

参考文献

[1]朱琳, 宋为群, 刘霖.早期主动性康复训练对卒中偏瘫患者上肢功能恢复的疗效观察[J].中国脑血管病杂志, 2008, 5 (4) :145-149.

[2]闫喜连, 王文明, 徐宝玉, 等.早期综合康复治疗脑卒中的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志, 2010, 26 (10) :623-624.

[3]尹培生, 朱芳钦.体外膈肌起搏对慢阻肺通气功能的康复疗效[J].心血管康复医学杂志, 2009, 12 (4) :63-64.

[4]谢煦熙.体外膈肌起搏对慢阻肺康复的研究[J].中华呼吸和结核杂志, 2009, 12 (3) :156-157.

膈肌功能测试仪的研究 篇2

人体横膈中的膈肌为主要的呼吸肌, 它主持人体呼腹式呼吸, 在病理情况下, 可引起膈肌功能受损或膈肌疲劳.如慢性阻塞性呼吸道疾病、休克、低血钙、营养不良等都可以引起膈肌疲劳.再有许多神经病理过程, 如中枢麻痹、脊髓损伤、重症肌无力等, 均可引起膈肌功能障碍, 因此临床上需要测定膈肌功能的仪器。本人选用美国MOTOROLA公司的mpx横向压阻式硅压力传感器, 测量膈肌上下的差压, 以求膈肌压、跨膈压的大小, 即代表膈肌功能的好坏。

1 仪器的结构原理

本设计主要应用压力传感器来测量胃内压与食道内压力, 该二种压力之差, 即为跨膈压、传感器输出的电压, 经同相并联差动运算放大电路进行信号放大。经测量桥路平衡及后级放大, 然后送到A/D转换器进行模数转换后, 直接驱动共阳极LED数码管显示。传感器电源由恒流源提供。附相关电路图如下:

2 仪器特点

(1) 采用数显, 读数迅速准确。

(2) 准确度高。

(3) 分辨率高。

(4) 重复性好。

(5) 灵敏度高。

(6) 测量速度快。

(7) 抗干扰能力强。

(8) 采用大规模集成电路, 体积小、重量轻、可靠性好。

3 小结

本文采用优质压力传感器研制成膈肌功能测压仪器, 是临床上非常有用的一种新型的呼吸功能测试仪器, 值得推广应用。

参考文献

[1]周国祥, 柯导明, 陈军宁, 徐海卫.硅四端横向压阻式压力传感器的解析模型[J].中国科学技术大学学报, 2005, 5 (35) .

创伤性膈肌破裂的外科治疗 篇3

关键词：创伤,膈肌破裂

总结两家医院从1992年至2007年收治的创伤性膈肌破裂96例。占同期胸部损伤3.01%(96/3181)。现就其诊疗体会报道如下:

1 资料和方法

本组96例中:男性78例,女性18例;年龄3～55岁。左侧膈肌破裂66例,右侧膈肌破裂30例;急性开放性损伤32例,均为锐器刺伤、砍伤;闭合性损伤64例,包括井下挤压伤、坠落伤、车辆撞击伤;发病至就诊时间24h内85例、2～7d6例、1年2例、7年1例、8年1例、12年1例。

88例为复合伤。64例闭合性损伤中,大多数合并肋骨骨折、脊柱、锁骨、上肢骨折及肺挫裂伤、肝脾破裂、骨盆骨折及尿道断裂等。只有8例无任何合并伤,仅单纯膈肌破裂,均为左侧膈肌破裂,且都是因为腹部冲击伤造成。

主要临床表现为呼吸困难、胸痛、腹痛、心悸、恶心呕吐;患侧胸廓饱满,叩诊呈鼓音或实音,呼吸音减弱或消失,纵隔向健侧移位,腹膜炎表现,胸部闻及肠鸣音。有时胸痛可向肩部放射。其中43例伴有血压低、脉搏快、皮肤湿冷苍白、尿少等休克表现。胸部X线表现膈肌平面有不同程度的抬高、模糊或毛糙。CT检查发现胸腔内疝入腹腔脏器。

96例中开胸膈肌修补45例,经腹膈肌修补39例,胸腹联合切口膈肌修补12例。

2 结果

术前确诊58例,术中发现38例;治愈88例,死于失血性休克4例,并发脓胸死于感染性休克2例,围术期死于心肌梗死1例,死于肺梗死1例。

3 讨论

创伤性膈肌破裂是开放性胸腹部直接损伤或闭合性胸腹部间接暴力造成的膈肌破裂伤。闭合性损伤是因为受到暴力时胸腹腔压力差瞬间剧增,腹腔脏器及压力撞击膈肌致其破裂。此伤由于胸腹腔压差明显,故不可能自行愈合。

创伤性膈肌破裂的误诊率极高,其原因是多方面的。急性创伤性膈肌破裂复杂多变,病情大都较重。特别是合并胸腹、颅脑等复合伤常因病情紧急,掩盖了膈肌破裂的症状和体征,造成术前无法准确诊断。本组术前确诊58例,术中确诊38例,误诊率高达40%。术前确诊是治疗成功的重要环节。临床应将损伤部位与症状和体征结合起来分析,再辅以胸部X线及CT检查,大部分应能得到明确的诊断。

膈肌破裂X线胸片变化呈多样性,常表现为膈肌升高、不光滑、血气胸;胃大网膜及结肠疝入胸腔,膈上可出现明显的异常影像;肝脾等实质脏器疝入胸腔,显示膈肌看不清,胸腔内出现高密度影,应与胸腔积液鉴别。本组1例腹部挤压伤患者,来院行胸片检查,膈上高密度影,考虑胸腔积液,故行胸腔闭式引流术,但引流量与X线片不符,急诊剖胸探查发现膈肌破裂,脾脏疝入胸腔。CT的定性定位检查对于移动的脏器能够较准确的发现。本组1例患者,因腹痛来院收治普外科,常规行胸部X线片时发现左侧胸腔积液,故转入胸外科,放置胸腔闭式引流管引出1500mL深褐色液体,立刻行胸部CT检查,发现膈上是结肠。反复追问病史,患者诉入院前1日,工作时用气泵冲击过腹部。此时距受伤时间已48h。立刻行剖胸探查,发现膈肌破裂,横结肠约15cm疝入胸腔,且已坏死。胸部无法完成手术,将结肠推入腹腔,关闭膈肌裂口,做腹部切口行坏死结肠切除,结肠造瘘。术后3个月行结肠吻合,痊愈。

对诊断困难者,气腹造影有助于诊断。本组1例行气腹造影确诊。

创伤膈肌破裂,有时症状较轻,当时受伤并未造成较重的症状,以后形成膈疝也无明显症状出现。本组病程最长的1例患者,因呼吸道感染行胸部X片检查发现下胸部空腔脏器影,行CT检查考虑膈疝,疝入脏器为胃。术前诊断:食管裂孔疝。开胸探查,发现不是食管裂孔疝,为膈肌中心部疝。完成手术,详细追问病史,患者于12年前曾经被四轮车挤压过腹部,当时腹痛胸痛。但在卫生所用了几日消炎药,症状缓解,未做进一步检查,致使误诊12年。

胸腹部创伤除了处理损伤器官外,术中探查膈肌尤为重要。本组1例患者因腹部外伤在基层医院行剖腹探查术,修补损伤的结肠系膜、结肠浆膜,未做膈肌探查,术后患者血压不稳定,虽经输血补液治疗,但仍无好转,故转入本院。入院行胸片检查发现胸腔积液,放置胸腔闭式引流管不断有新鲜血液引出,故剖胸探查,发现左侧膈肌破裂,裂口长约5cm,无疝。行膈肌修补后,痊愈。此时距受伤时间已经7d。

膈肌破裂一经确诊,应立刻手术。因膈肌破裂大都合并胸腹部其他脏器损伤,出血较剧。本组4例复合伤,虽经积极治疗,终因失血性休克最终死亡。本组两例因膈肌破裂,胃疝入胸腔后,穿孔,大量胃内容物进入胸腔,且就诊时间长(1例3d、1例4d)。来院时已神情淡漠、血压低、心率快。行开胸手术,手术完成顺利。但术后胸腔内感染,高热,最终多器官功能衰竭死亡。因此,手术的时机也是非常重要的。

手术的人路应根据伤情决定。主要损伤来自胸部,应经胸手术,经胸膈肌显露清楚,尤其右侧膈肌破裂者,经胸手术操作方便。但合并腹腔脏器损伤者,经腹部手术更利于修补腹腔脏器。手术应尽可能避免做胸腹联合切口,因切断肋弓破坏胸廓的稳定性,影响呼吸功能。经腹手术应常规放置胸腔闭式引流管,避免胸腔内积液或感染影响膈肌的愈合。膈肌修补多采用粗丝线直接缝合,缺损较大者可用人工材料修补。

参考文献

[1]戴天阳，周飚，盖维翰，等．多发性损伤伴膈疝的诊断及治疗[J]．中华创伤杂志，1996，12：202．

[2]马金山，努尔兰，等．创伤性膈肌破裂的外科治疗[J]．中华胸心血管外科杂志，2007，23：39．

26例创伤性膈肌破裂护理体会 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院26例创伤性膈肌破裂患者。其中, 男22例, 女4例;年龄12～68岁, 平均33岁。开放性损伤 (刃器伤) 7例, 闭合性损伤19例;左侧膈肌损伤21例, 右侧5例;合并肋骨骨折、血气胸10例, 肺挫裂伤5例, 肝破裂1例, 脾破裂3例, 胃肠破裂2例, 颅脑外伤3例, 合并骨盆、脊柱、四肢骨折4例;单纯性膈肌破裂10例。临床主要表现为胸痛、胸闷及呼吸困难, 伤后均伴有不同程度的休克表现。查体:气管移位, 患侧呼吸音减弱或消失14例;胸部闻及肠鸣音14例;腹肌紧张、压痛、反跳痛6例。

1.2 手术方法

术前确诊17例, 剖胸探查发现4例, 剖腹探查发现5例。胸腔穿刺12例, 阳性10例;腹腔穿刺8例, 阳性6例;X线检查26例, 发现膈下游离气体2例;胸内胃肠影14例, 血和 (或) 气胸10例, 膈肌模糊或升高16例。本组施行剖胸术14例, 剖腹术9例, 剖腹+剖胸术2例, 胸腹联合切口1例。

1.3 护理措施

1.3.1 术前护理

1.3.1. 1 运用护理程序快速进行病情评估与判断

当班护士接诊患者后, 迅速运用一看、二听、三摸、四问、五测方法对患者进行伤情评估。 (1) 一看面色、口唇, 有无休克、缺氧症状、瞳孔大小、对光反应、肢体活动; (2) 二听呼吸音, 了解有无分泌物阻塞、异物梗阻等通气不良现象; (3) 三摸脉搏、皮肤温度、压痛、反跳痛等; (4) 四问伤情, 评估神志意识, 了解受伤原因、时间、部位、重点部位; (5) 五测血压, 判断休克程度, 并迅速运用护理程序, 将收集的资料综合判断受伤程度, 确定危及生命、现存的、首要的护理诊断优先解决。常见的护理问题有:气体交换受损、无效/低效呼吸型态、清理呼吸道无效、体液不足等, 但由于创伤性膈肌破裂多涉及多系统、多脏器, 护理问题复杂, 潜在护理问题多, 护士应加强病情观察, 考虑全面、周到, 不能忽视如颅脑损伤、躁动患者潜在的护理问题, 如窒息、坠床、脑疝、脑水肿等[1]。

1.3.1. 2 迅速开放气道, 合理氧疗, 维持呼吸功能

除怀疑脊柱损伤外, 患者均采用平卧头偏向一侧, 清除呼吸道异物、血块、分泌物, 保持呼吸道通畅, 持续鼻塞法或面罩给氧6～8 L/min, 持续心电监护, 维持SpO2在95%以上, 同时配合医生优先处置危及生命的伤情:张力性气胸应先减压, 开放性气胸应先封密伤口, 连枷胸应先胸带加压包扎固定, 必要时急请麻醉师气管插管或气管切开。

1.3.1. 3 迅速建立静脉通道, 维持有效循环功能

建立两条或两条以上的静脉通路, 一般选择较粗静脉, 采用16～18号留置针进行穿刺, 以便及时开放静脉, 必要时加压输液输血, 补液遵循先晶体后胶体原则, 尽快扩容[2]。有条件应先做中心静脉穿刺, 快速补充血容量, 并可监测中心静脉压, 做为控制输液量和速度的依据。同时备血、输血、备皮、留置导尿、插胃肠减压管, 为手术赢得时间。病情许可, 协助做好各项常规检查, 配合医生做好床边B超、X线、CT检查, 以便进一步确诊选择治疗方案。

1.3.1. 4 加强心理护理

患者突发意外, 加上陌生环境, 特殊医疗器械, 使患者和家属极端焦虑、恐惧, 造成极大的身心损害, 有的家属还产生过激行为。抢救中护士应亲切和蔼, 语言温和, 主动沟通, 对他们表示理解并适时针对他们的心理活动给予心理支持, 以沉着、冷静的工作态度, 熟练的操作技巧, 使患者和家属感到医护抢救工作都按程序有效地进行, 取得患者和家属的信赖, 增强战胜疾病的信心。

1.3.2 术后护理

1.3.2. 1 密切观察病情变化

术后早期持续心电监测, 遵医嘱定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度, 动态观察意识、瞳孔、血压、呼吸幅度和深浅度、末梢循环、皮肤色泽和温湿度、尿量、尿色的变化, 密切注意各引流液的量、颜色、性状, 切口敷料渗血、渗液情况, 准确记录24 h出入量, 发现异常及时报告医生处理。正常由于损伤及手术后机体应激, 产生吸收热, 体温可在38℃左右, 3 d后逐渐降低, 若3 d后体温反而升高, 应警惕感染可能, 遵医嘱给予有效、足量抗生素抗感染, 若出现血压持续下降、脉搏细速、呼吸急促、患者表情淡漠等休克表现, 应警惕出血、多脏器功能衰竭。

1.3.2. 2 加强呼吸道管理

持续鼻塞法吸氧4 L/min, 麻醉未清醒者, 去枕平卧头偏向一侧, 清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅, 清醒后病情取可, 可取半卧位, 术后第2天常规雾化吸入2～3次/d, 每次15 min, 痰多时延长雾化吸入时间, 烟雾不能过大, 尤其是老年人, 有憋气感应休息片刻再做, 以免引起烟雾窒息。鼓励患者做深呼吸运动, 定时叩背, 指导刺激咳嗽:患者取坐位, 操作者扶着患者健侧手臂, 五指并拢, 掌心微弯曲呈空心掌, 腕部弯曲放松, 从下到上, 从外而内有规律地叩击拍打背部, 每次拍打3～5 min, 同时按压伤口, 让患者深呼吸2次, 于最后1次吸气后屏住气用力做爆发力咳嗽, 将痰咳至咽喉部, 再轻咳一下将痰咳出, 也可用拇指或示指在吸气末稍用力向内压在胸骨柄上的气管并同时向横滑动来刺激气管引起咳嗽反射, 将痰咳出, 防止肺部感染, 无效可用鼻导管吸痰[3]。吸痰之前给予高浓度氧气吸入, 防止窒息, 肺部听诊若两肺布满痰鸣音、血氧饱和度低于85%应给予床旁纤维支气管镜吸痰。

1.3.2. 3 胸腔闭式引流的护理

胸腔闭式引流引出胸腔内积血、积液, 重建胸膜腔负压, 改善肺功能, 观察胸腔引流液的性状、颜色、量, 及时发现出血、感染等情况。妥善固定并做好标记, 保持引流处敷料清洁、干燥及引流管通畅。引流管长度适宜, 翻身活动时防止受压、扭曲、打折、牵拉、脱出, 水封瓶应低于引流口60 cm以上, 不可倒转, 定时挤压胸管, 挤压时应捏紧引流管下端, 防止逆流。外出检查或更换时应用两把止血钳相向夹闭引流管防止空气进入, 操作时严格执行无菌操作, 防止感染, 保持整个引流系统密闭状态。密切观察引流液的量、颜色、性质, 水柱波动情况并做好记录, 发现异常及时报告医生处理, 病情取可, 可取半卧位, 有利于引流。同时做好患者及家属的健康教育, 告知引流管放置的目的和必要性, 指导防护方法, 不可将引流瓶私自打开或将瓶内液体倒掉, 若不慎将引流瓶打破或接头脱落、引流管脱出, 应立即将引流口皮肤捏紧, 并通知当班护士及时处理。

1.3.2. 4 胃肠减压护理

胃肠减压可吸出胃内积液、积气, 消除腹胀, 保持胃处于排空状态, 有利于胃的功能恢复, 减轻对膈肌的张力和心肺的压迫, 保证良好的血液循环, 有利膈肌修补裂口的愈合, 改善呼吸。妥善固定并做好标记, 记录胃管外露长度, 保持引流通畅, 维持有效的胃肠减压, 每日观察引流液的颜色、性状和量并记录, 如有引流量增加或减少以及颜色改变, 应及时汇报医师及时处理。胃肠减压期间应禁食, 遵医嘱给予静脉补充营养, 注意肠蠕动恢复时间。病情许可, 鼓励早期活动, 促进肠蠕动。肛门排气后, 拔除胃肠减压管, 开始进少量温开水, 观察无恶心、呕吐、腹痛、腹胀现象后可进少量流质, 第2天进半量流质, 避免进牛奶、糖、豆浆等产气食物, 第3天进全量流质100～150 ml, 第4天进半量半流质, 循序渐进, 逐步过渡到普食。

1.3.2. 5 加强基础护理

认真做好晨、晚间护理, 保持病房、病床、患者三整洁, 病室定时开窗通风, 保持空气新鲜, 室温20～22°C, 相对湿度以50%～60%为宜, 定时紫外线空气消毒机消毒每日2次, 每次30 min, 限制探视人员;床单清洁干净、平整;被褥、患者衣服潮湿、污染及时更换, 保持身体清洁无汗臭味, 并加强口腔护理和会阴护理, 每日2次, 病情许可, 每2小时翻身、拍背1次, 做好皮肤护理, 防止皮肤受损, 预防并发症, 对烦躁、神志不清的患者加强防护及安全宣教, 适当约束, 防止坠床、输液管或引流管拔出。

2 结果

所有患者治愈23例, 死亡3例。其中, 术前休克死亡1例, 术后并发休克及ARDS (急性呼吸窘迫综合征) 死亡各1例。治愈率为88.5%。

3 体会

创伤性膈肌破裂患者运用护理程序, 使急救护理更系统化、规范化、制度化, 抢救工作急而有序, 行之有效[4];医护密切配合, 明确诊断, 解决首要护理问题, 保持气道通畅、恢复有效循环血容量是抢救成功的关键;护士在急救时沉着冷静的工作态度, 熟练地操作技巧是稳定患者家属情绪, 可取得患者和家属的信赖, 增强战胜疾病的信心[5];术后密切观察病情变化, 重点做好胸腔闭式引流管和胃肠减压管护理, 加强呼吸道和基础护理, 减少并发症, 降低死亡率, 对提高抢救成功率有着积极的意义。

参考文献

[1]曲维仙.内科分册[M].北京:北京医科大学, 中国协和医科大学联合出版社, 1997:8.

[2]周秀华.急危重症护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:85.

[3]蓝惠兰.老年开胸手术后呼吸道管理[J].实用护理杂志, 2000, 2 (16) :25-26.

[4]李丽华.急救护理程序在严重多发伤中的运用[J].中外健康文摘, 2006, 3 (12) :68.

24例创伤性膈肌破裂的诊治体会 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

男21例, 女3例;年龄6~50岁。下胸部锐器开放伤6例, 下胸及腹部闭合伤18例, 闭合伤18例全部合并膈疝。伤后24 h内入院22例, 伤后3个月~4年因膈疝就诊2例。左TDR 22例, 右TDR 2例;24例膈破裂中23例呈线型长度为5~13 cm, 破裂自膈顶裂向后外侧或前外侧, 1例除膈顶裂向前外侧外大半周缘亦有破裂;合并肋骨骨折26例, 肺挫裂伤17例, 血气胸13例, 脾破裂9例, 肝破裂2例, 肾挫裂伤腹膜后血肿1例, 脑外伤5例, 严重骨盆骨折1例, 四肢骨折9例。

1.2 临床表现

除休克和合并伤的临床表现外, 胸部症状主要为胸痛, 胸闷气促呼吸困难, 患例呼吸音减弱或消失12例;腹部症状主要为腹痛恶心呕吐, 有腹面膜刺激症状者7例, 呼吸和消化系统症状皆有者4例, 2例昏迷, 16例有不同程度休克表现。24例中行胸部X线检查确诊10例, 人工气腹确诊1例, 18例行CT检查, 全部确诊。

1.3 治疗

本组24例皆行手术治疗, 经胸4例, 经腹16例, 胸腹联合2例, 经胸经腹2例。术中止血, 切除失活组织, 还纳腹腔脏器, 修补膈肌破裂口。22例治愈2例死亡, 1例死于严重肝破裂, 右肾挫裂及腹膜后血肿, 另1例死于严重骨盆骨折, 失血性休克。

2 讨论

2.1 TDR的病因与病理学特点

创伤性膈肌破裂 (TDR) 致伤原因大致可分为穿透性损伤和钝性伤两种。因膈肌的解剖特点所致, 自前胸第4肋至脐部的穿透伤均有伤及膈肌的可能。闭合性损伤往往因暴力骤然发生于腹部和下胸部, 使胸腹腔压力差瞬间剧增造成膈肌破裂, 因左侧膈肌后半部较落弱故90%的TDR发生在左侧, 由于胸腔负压的存在腹腔器官或组织自行疝入胸腔, 且不易回复, 疝入的脏器或组织压迫肺脏并将纵隔推挤至对侧, 影响呼吸循环功能。疝入的脏器可发生嵌顿扭转及坏死, 并可致中毒性休克, 而导致严重后果, 病死率高达25%~60%[1]。

2.2 TDR的临床特点

TDR在未发生膈疝之前往往缺乏特异性表现, 容易被其他合并伤症状所掩盖, 并且目前无常规有效手段能检测出单纯膈肌破裂, 因此TDR容易在此阶段被忽略。而创伤性膈疝的主要表现是胸痛, 呼吸困难, 腹痛, 停止排便排气等, 呼吸循环和消化系统症状同时存在是本病的主要特征, 胸部闻及肠鸣是本病的特有体征, 若患者伤后发生呼吸困难, 胸腹部同时出现症状和体征, 就应想到TDR发生创伤性膈疝[2]。

2.3 TDR的诊断

TDR的诊断中胸部X线及CT是不可缺少的检查项目, 膈肌破裂伴有膈疝时典型的影像表现为:胸片发现胸腔内出现胃泡影或肠袢;胃肠造影发现重面造影剂的胃体翻入胸腔内, 一旦出现这些征象即可确诊, 而早期病例尚未出现上述表现时需要严密观察病情变化, 适时重复检查, 尤其是有伤侧横膈上升, 肋膈角模糊, 心脏和纵隔移位, 患侧肺不张的患者均应做为重点怀疑, 对于严重损伤, 多发伤, 及不能站立摄片患者, 胸腹部CT是一项非常有用和可靠的检查项目, CT扫描可证实膈肌破裂与胸腹脏器移位后的关系, 并且三维重建图像可以从矢状面和冠状面更加清晰地揭示膈肌完整性, 另外人工气腹是诊断膈肌破裂的一项有益补充, 本组中一例右例膈肌破裂, 肝脏疝入胸腔的患者, 仅表现为胸痛膈顶升高等症状, 后经人工气腹而确诊, 而有作者报道[3]用胸腔镜检查膈肌破裂, 其诊断率可达100%。

2.4 TDR的治疗

TDR常合并其他脏器的严重损伤, 故早期治疗以抢救生命为重要原则, 保持呼吸道通畅, 给氧, 镇痛, 积极抗休克治疗。同时按先重后轻的原则首先处理致命伤, TDR一旦确诊, 在改善患者一般情况同时, 争取尽早尽快手术, 将疝入的内脏还纳, 对破裂的膈肌予以手术修补。

对伴有腹腔脏器损伤或左例膈疝而胸部无特殊征象时, 应取经腹手术;对右例膈疝、陈旧性膈疝, 为便于分离胸腔粘连修补损伤膈肌, 应经右胸手术;对危重患者为挽救生命, 应视病情选择经胸, 经腹或胸腹联合切口, 以尽快止血和抢救休克为主。修补时一般直接缝合损伤膈肌, 急性期裂口多较整齐对合良好, 修复一般较易。陈旧裂伤形成粘连或瘢痕化, 修复较难。缺损较大时可利用心包, 胸壁或胃底协助, 也可利用涤纶补片修补。

关键词：创伤性膈肌破裂,诊治,体会

参考文献

[1]李校传, 魏忠.创伤性膈疝17例漏误诊分析[J].临床误诊误治, 2000, 13 (4) :290.

[2]石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会[J].中国实用外科杂志, 2001, 21 (12) :739.

成人先天性膈肌膨出症1例报道 篇6

患者女性, 63岁, 反复发作胸闷、气短、肺部感染3年, 加重1个月, 近1个月咳痰明显, 进食后胸闷心悸。查体:左锁骨中线第4肋以下叩诊呈鼓音, 左下肺呼吸音弱。胸片、上消化道钡餐:左膈肌抬高明显、胃逆时针转位。胸部CT:左侧膈面位于第4前肋, 其下方见胃 (图1) 。肺功能:潮气量为预计值的72%。诊断:成人先天性膈肌膨出症。手术经左第7肋间进胸, 探查见膈肌顶升高至第4肋高度, 膈肌变薄如薄膜, 电刀刺激膈肌无“抽搐”反应。左下肺不张, 肺表面纤维膜形成。沿膈肌顶矢向切开膈肌约10cm, 探查见胃逆时针扭转, 将胃复位, 叠瓦式缝合重建膈肌。同时将左下肺表面纤维膜剥脱, 术中鼓肺促进肺复张。术后胸闷、气短、咳嗽等症状明显好转, 复查胸部CT, 膈肌恢复正常, 左下肺复张 (图2) , 肺功能:潮气量达预计值的87%。

2 讨论

膈肌膨出症又称为腹脏突出症, 1774年Petit首次对此病进行了描述, 1829年Beclard正式命名, 它是指完整的横膈因发育不全或肌纤维萎缩, 在腹内正压和胸内负压的影响下膈肌发生抬高或向上膨出, 使腹腔脏器突向胸腔, 压迫患侧肺部纵隔向健侧移位。故可合并肺发育不良和胃肠道异位畸形。先天性膈肌膨出症是一种很少见的膈解剖畸形[1], 国内文献报道不过数10例[2]。文献报道, 男女发病率基本相等, 成人胸片检查中本病发生率约为1∶10000, 左∶右约为8~9∶1。由于涉及胸腔、腹腔两方面的解剖, 其病理生理学改变主要影响呼吸、循环和消化系统功能。治疗原则是通过恢复膈肌的正常解剖位置和张力, 维持正常的肺容积及肺通气。本病例中, 因膨升的膈肌致左下肺受压引起不张, 纵隔压向右侧, 导致胸闷、气短、反复肺部感染症状明显, 手术目的即为使膨升的膈肌复位, 减轻其对纵隔的压迫, 增加胸腔容量, 提高肺通气量, 改善胸闷、气短、肺部感染等症状。经治患者术后疗效良好, 远期疗效尚在随访观察中。

关键词：先天性膈肌膨出症

参考文献

[1]顾恺时.胸心外科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 1996:505.

膈肌活动 篇7

1 临时膈肌刺激器硬件电路设计

1. 1 系统总体设计结构框图

临时膈肌刺激器系统的结构框图如图1 所示。

图1 中, 控制器选用TMS320LF2407 DSP芯片, 它负责控制管理临时膈肌刺激器的各部件、各功能模块按要求做出相应的动作, 是仪器的控制核心［3］。

电源模块接入外部4. 2 V锂电池供电, 负责给内部主控芯片3. 3 V、扩展芯片5 V及刺激电路10V提供适当的电压。

独立按键用于换屏、设置参数、确认选项等。

为了保存调整后的脉冲宽度、脉冲周期、吸气时间、呼吸周期、T1PR等参数的值, 以及保存波形中的每个点的值, 仪器扩展了外部FLASH存储器AT24C08。使得开机即可自动运行最后设置的结果, 且能针对波形中不太理想的点值在适当范围内进行调整。

显示模块使用图形液晶屏LCD12864, 它可显示每个刺激信号的参数、操作信息和刺激波形等。外扩展74LVC245 芯片用于驱动液晶显示器。

数/模转换模块、信号传输模块和放大电路构成了刺激脉冲产生电路, 它负责产生刺激膈肌收缩所需的复合脉冲。刺激电极则直接与生命体接触, 传输刺激波, 间接作用于膈神经。刺激电流的大小是由DA转换芯片TLV5620 的一路输出控制。TLV5620 通过编程可产生一倍或两倍基准电压的输出电压, 并且单调变化。设计时用DSP的SPI ( serialperipheral interface) 串行外设接口中两条引脚进行连接。

1. 2 刺激脉冲产生电路

通过前期实验, 提取到家兔膈神经放电的电信号群, 如图2 所示。

从图2 中可看出, 家兔膈神经放电的电信号大致呈梭形, 上下波动, 且逐渐增强达到最大值之后再以较快速度减弱。将该信号放大拉伸后可见其内部是由无数不同频率、不同幅度的复合动作电位组成, 而且对提取的膈神经放电信号观察可知膈神经放电时家兔膈肌收缩产生吸气动作, 膈神经终止放电则膈肌松弛产生呼气动作［4］。

综上分析为了模拟家兔的正常呼吸, 就必须模拟出家兔膈神经放电的集丛样放电信号。因此根据各个信号间的关系, 结合实际经验, 设计出了模拟家兔膈神经放电的刺激脉冲产生电路, 电路设计示意图如图3 所示。图中由主控芯片DSP的I/O端口PA1、PA2 各输出一路脉宽、周期可调的脉冲, 其中用PA2 输出的脉冲模拟吸气过程中的脉冲序列, 用PA1 输出的脉冲模拟吸气、呼气交替出现的过程, 即控制呼吸频率。将PA1、PA2 输出的脉冲接入与非门的一组输入端, 经两次与非运算, 从输出端输出的是加强后调制在一起的复合脉冲, 这个复合脉冲具有固定幅度和一定间隔。再将此复合脉冲接入光电耦合器TLP521 的1 脚, TLP521 的4 脚接入DAC信号, 用来控制复合脉冲的幅度变化。这样就最终形成了一组不同幅度、一定间隔的梭形脉冲系列, 以此来模拟家兔膈神经放电的集丛样电信号。

2 软件设计

2. 1 整体流程

临时膈肌刺激器软件程序的功能包括刺激脉冲调整控制功能、梭形波产生功能、刺激波形显示功能、FLASH存储功能和键盘功能等。程序的主流程图如图4 所示。程序的实施方案首先进行系统的初始化, 主要是一些中断及某些寄存器的设置, 接着进行LCD屏模式设置, SPI功能通信模式、定时器模式初始化。仪器工作后会自动调入FLASH保存的参数值来运行, 屏幕上出现显示波形的对话, 选择“是”会进入刺激波形显示界面, 选择“否”进入脉冲宽度、脉冲周期、呼吸频率、呼吸比设置、以及时基设置界面等。下一步仪器会提示是否保存设置参数。然后进入波形设置界面进行刺激波形的选择, 最后退回至初始界面。

2. 2 梭形波的产生功能

梭形波的产生过程实际是通过D/A转换芯片TLV5620, 将数字信号转换成模拟电压信号对脉冲幅度大小进行调整的过程, 如图5 所示。

3 系统参数计算

3. 1 定时时长

临时膈肌刺激器电路必须产生幅度、脉宽、频率和刺激时间都可调节的刺激波。除了幅度外, 其它的参数 ( 脉冲宽度、脉冲周期) 均与最小时间单位Tmin有关。DSP2407 的时钟频率可达40 MHz, 但由于受FLASH存储器的存取速度限制, 这里DSP使用12 MHz晶振作时钟源, 即Fcpu= 12 MHz。综合考虑实际实验结果及低功耗要求, 本程序中设定定时器工作于连续增计数模式, 计数频率为f = Fcpu/16= 750 k Hz, Tmin= 1 / f≈0. 001 33 ms。则定时时长为TminT1PR, 其中T1PR为一个定时周期内定时脉冲的个数。

3. 2 指标参数值的计算

不同性能指标的参数值大小是不同的, 将定时时长和指标参数值代入相应的计算公式中, 就可以计算出相关联指标参数的大小。指标参数值的计算公式如下:

首先根据刺激对象, 来确定该对象正常呼吸时每分钟 ( 60 s) 的平均呼吸次数M, 呼吸频率为:, 则: 呼吸周期。

假设呼气吸气比为S: 1, 吸气参数的值为K可得

式 ( 1) 整理后得:

式 ( 2) 得到T1PR的值后, 就可以计算出其他与时间相关参数的大小, 如假设某刺激脉冲的频率为fpls, 它的周期参数值为: D, 可得:

假设某刺激对象正常呼吸时每分钟 ( 60s) 的平均呼吸次数为: 40 次, 呼气吸气比: 1. 5∶ 1, 吸气参数的值: K = 640, 脉冲频率: fpls= 50 Hz, 将这些参数值分别代入式 ( 1) ~ 式 ( 3) 得: 呼吸周期Tbrth= 1. 5 s, T1PR = 0. 705, 刺激脉冲周期参数D = 22。

3. 3 刺激波形点值的计算

刺激波形上某点的电压大小av是由DSP内部集成的10 位模数转换模块ADC取得的。为了采样到某点一个较稳定可靠的数据, 本程序采用了排队滤波算法, 设读取的每个点的值为an ( n为点的序号) , 其中最大值为b, 最小值为c, 则有

式 ( 4) 中一个时段取18 个点值, 去掉边界的最大最小值, 就减小了不稳定性, 再对剩下的16 个数据取平均, 无疑增强了可靠性, 起到了一定程度的滤波作用。

4 临时膈肌刺激器的特色

4. 1 临时膈肌刺激器的设计指标

临时膈肌刺激器电路主要指标包括刺激脉冲特性、电路工作电流、待机电流和体积等, 主要技术指标范围如下:

脉宽: ( 10 ~ 1000) μs; 刺激频率: ( 1 ~ 100 ) Hz［5］; 刺激电流强度: ( 0 ~ 100) μA;

输出电压的可调范围: ( 0 V ~ + 10 V) ; 电路工作电流: ≤30 m A;

4. 2 特色设计

本仪器具有刺激波形图形化显示功能, 用DSP集成的A/D转换功能采集输出刺激波形点, 并将刺激波形显示在液晶屏上, 可以让使用者对当前刺激波的形状一目了然。从中可分析波形是否被切割, 刺激是否达到了最强, 当前刺激波的电压、电流大小等, 便于让使用者更清楚地了解仪器当前的工作状况, 以便调节到最佳状态。

5 实验结果及分析说明

实验选择新西兰大白兔21 只, 体重在 ( 2. 5 ~2. 8) kg范围内。实验动物随机分为三组, 每组7只: 正常对照组, 脊髓离断控制通气组, 电刺激膈神经组, 实验12 小时后病理结果如表1 和图6 所示, ( a) 为正常对照组家兔膈肌横切面病理片, ( b) 为电刺激膈神经组家兔膈肌横切面病理片, ( c) 为脊髓离断控制通气组家兔膈肌横切面病理片。病理切片均为普通HE染色, 光镜下放大200 倍进行照相。

对比三种情况下的病理结果可以看出, 脊髓离断控制通气组膈肌纤维直径和面积与正常对照组相比明显降低, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) , 膈肌纤维出现萎缩, 而电刺激膈神经组膈肌纤维直径和面积与正常对照组相比只有部分萎缩, 差异并无统计学意义, 由此可以证明经颈内静脉途径进行临时性膈肌刺激在一定程度上具有保护膈肌功能的作用。

*脊髓离断控制通气组膈肌纤维直径和面积与正常对照组相比较, P<0.05。

6 结束语

源于临床上各种常见膈肌功能不全的治疗需求, 设计了一款基于DSP的临时膈肌刺激器, 利用该刺激器产生的功能性脉冲间接作用于膈神经, 以达到保护膈肌功能的目的［6］。将该仪器应用于动物实验, 结果证明临时性膈肌刺激可以防止膈肌废用性萎缩所导致的膈肌功能不全, 继而起到辅助治疗的作用, 具有一定的临床应用前景。

参考文献

[1] McCool F D, Tzelepis G E.Dysfunction of the diaphragm.N Engl J Med, 2012;366:932—42

[2] 王宗强, 张红璇.膈肌起搏器对COPD病人的辅助治疗.临床肺科杂志, 2010;15 (10) :1457—1458

[3] 赵世廉.DSP原理及应用开发指南.北京:北京航空航天大学出版社, 2007:1—369

[4] Sardarzadeh S, Pooyan M.Implantable electrical stimulator for phrenic nerve stimulation J.Biomedical Science and Engineering, 2012;5 :141—145

[5] 广州康菲宝医疗器械科技有限公司.体外膈肌起搏肺康复器:中国, 201658755U, 2010—12—01