结局评价（精选9篇）
结局评价 篇1
量表是脑卒中患者医学评价的主要手段, 广泛应用于临床, 在监测病情变化、判断疗效、康复治疗、药物评价等临床研究中具有重要意义。但目前尚无一个公认的、可用于多临床研究中心脑卒中结局评价量表。本文就脑卒中临床结局评价量表中所存在的有关问题做一简要阐述。
1 西医学脑卒中结局评价量表特点
目前对脑卒中的结局评价按照《国际功能分类》 (International Classification of Functioning Disability and Health, ICF) 中有关身体水平、活动水平与参与水平的分类, 分别从残损、残疾和残障三个层次去量化脑卒中患者的临床结局。残损量表应用最多的是美国国立卫生研究院卒中量表 (The National Institute of Health Stroke Study, NIHSS) , NIHSS是一个省时方便、可信有效且内容较全面的综合性脑卒中量表, 适用于各种脑卒中类型。Bruno等[1]通过对来自全美2个急性卒中临床试验、44个临床研究中心1 899例随机患者的数据进行分析, 发现 NIHSS评分变化的百分率是评估急性卒中临床结局的最佳指标。Ding等[2]对中国1 951例急性期缺血性脑卒中患者进行卒中登记, 在多中心、前瞻性随访一年发现脑梗死患者急性期NIHSS评分是远期不良血管事件的最佳预测因素。
残疾量表应用最多的是Barthel指数 (Barthel Index, BI) , BI是世界上应用最广、效度和信度俱佳的残疾量表, 多用于急性期的预后研究。Ilett等[3]通过对来自澳大利亚7个急性卒中单元616例幸存患者前瞻性临床试验的数据分析认为, Barthel指数、年龄、患者的社会地位等因素与临床结局密切相关。Louie 等[4] 通过对496例中国中风病患者随访一年发现, 发病初期Barthel指数高评分与远期康复良好呈正相关。
残障量表应用最多的是改良Rankin 量表 (the modified rankin scale, MRS) , 其优势在于短时间内能综合全面判断患者的残障情况, 临床可操作性强。Eriksson等[5]通过对15 959例首次发生脑卒中患者发病3个月时的数据分析发现, 高MRS评分、男性、高龄、糖尿病、吸烟、卒中发作时高血压、房颤、抑郁状态均为远期不良临床结局的预测因素。Quinn等[6]通过对2001年—2006年来自126个临床试验中心的数据进行Meta分析, 发现改良Rankin 量表是最好的预测脑卒中结局的评估指标, 阳性预测率为64.3%。
2 中医学脑卒中结局评价量表特点
中风记载始见于内经, 有偏枯、痱风、身偏不用、偏风、仆击、薄厥、大厥等之称, 古人对于中风病的疗效评价多根据症状和脉象, 判断邪之深浅, 病之轻重, 预后之好坏, 缺乏统一疗效标准。
中华中医学会内科学会组织、卫生部中医急症中风病协作组于1984年制订了《中风病中医诊断与疗效评定标准》 (简称一代《标准》) [7], 于1986年在泰安市通过专家鉴定。然而在临床应用中, 发现其诊断标准缺乏可计量性、可重复性、等级可分辨性、部分证候表述欠准确等缺陷。在此基础之上, 国家“八五”攻关课题组协同国家中医药管理局脑病急症科研协作组于1996年颁布了《中风病诊断与疗效评定标准 (试行) 》 (简称二代《标准》) 及《中风病辨证诊断标准》[8], 并在北京中医药大学东直门医院等7家单位对该标准进行临床验证, 共观察了1 085例次的中风病患者, 总体符合情况达87.79%, 该标准使中风病的诊断及临床疗效评价具有了规范化、定量化的统一标准, 为提高中风病诊断、防治水平以及开展科学研究、促进国内外学术交流起到了极大的推动作用[9]。
3 讨 论
3.1 脑卒中神经功能损害具有多维度的特点
脑卒中患者神经功能的损伤表现多样, 包括意识、语言、运动、感觉等躯体损害, 并可能伴有精神心理、家庭角色、社会功能等多方面的改变, 因此应该多维度、多角度去评价临床疗效。
目前所研制出来的量表都有一定的适用范围, 尚无一个量表能测量出神经功能各个方面的损害, 故如果单独使用某一评价量表, 势必会造成评价的片面性。
3.2 脑卒中不同时段具有不同的病机特点
脑卒中病因病机十分复杂, 多种因素相互影响, 相互作用, 病情变化迅速, 不同时段具有不同的病机特点。西医学根据病情的变化分为3阶段, 急性期、恢复期、后遗症期。急性期患者多关注神经功能的缺损, 治疗亦以躯体功能康复为主;恢复期及后遗症期患者关注更多的则是其生活自理及参与能力、社会职能、家庭角色等的转化, 治疗应以精神心理干预为重心, 躯体功能康复为辅。
中医学虽然没有进行明确的时间段限制, 但根据病情、证候变化演变认为不同阶段具有不同的病机特点。马斌等[10] 通过对140例中风病急性期患者进行动态、前瞻性的临床信息采集, 发现发病第7天证候要素的重要性由大到小依次为痰证、热证、气虚、阴虚, 而发病第 14天则变为痰证、气虚、热证、阴虚。从发病第 7天、第14天证候要素演变趋势来看, 痰证没有变化, 始终居于第 1位, 而热证在第 14天明显下降, 位于气虚之后, 气虚则在发病第 14天上升, 居于热证之前, 阴虚在整个过程中始终居于末位。
证候的辨别是中医诊治过程的重要环节, 同一疾病在不同患者或疾病的不同阶段所表现的证候不同, 掌握中风病患者中医证候转化规律, 合理使用中西医量表客观、准确、全面的进行临床疗效评价, 适时动态干预是提高中风病临床疗效的前提。
3.3 不同量表的关注点不同
中西医是两种不同的医疗研究体系, 其发展过程中所形成的量表, 具有各自文化背景, 代表了各自特色。以实验科学为基础的西医学在疗效评价上注重神经解剖学改变, 重视神经功能缺损情况、血液学指标、病理损伤、影像学改变、致残率、复发率、死亡率等客观化指标, 力求评价标准能够定量、客观、规范和统一, 同时其结局评价多为医者对疾病的评价。随着现代医学生物-心理-社会模式的发展和疾病谱改变, 以前生物医学模式下主要的疗效评价指标越来越无法满足当前医学界的需要, 现代医学也开始重视患者的主观反应, 综合评价患者的感觉、功能和生存质量, 并以此作为新的临床终点指标, 如引入基于患者报告的结局评价 (Patient-reported outcome, PRO) 作为临床疗效评价的重要内容。
以实践经验为基础的中医学在疗效评价上注重功能学的改变, 以宏观上认识和把握事物为特征, 在疗效评价上偏重于中医四诊信息的改善、关注患者的主观感受。辨证论治的个体化治疗是中医药治疗疾病的特点, 因此, 临床疗效评价上也侧重于以主观症状的改善、消失作为判定临床治愈标准, 这种直接观察、经验总结对中医学的发展固然起着一定推动作用, 但据此进行归纳、演绎、推理产生的结论难免有一定的片面性、局限性, 难于得到重复验证和广泛认同。随着研究进展, 中医学对患者疗效评价开始注重疗效评价标准化、规范化, 并通过量表这一科学方式表达其研究结果, 《中风病诊断与疗效评定标准》 (二代标准) 的制定, 使得中风病中医证候在一定程度上做到证候量化、标准化, 不同患者具有统一疗效判定标准, 但总而言之, 中医量表中主观的、难于客观化、量化的指标偏多, 尚需进一步完善。
3.4 中西医评价量表各有优劣
应采用病证结合临床疗效评价模式才能做出准确、动态、全面的临床评价。在脑卒中国际大型临床试验中广泛的使用了NIHSS量表、Barthel指数、MRS 量表等作为结局评价指标, 但使用过程中发现, NIHSS量表在急性期不敏感的项目较多, 且不能对细微复杂的神经功能变化做出反应[11]。Barthel指数的评价仅包含运动方面内容, 缺乏脑卒中患者认知功能方面评定的内容, 且存在显著天花板效应, 影响量表的敏感性[12]。改良Rankin量表评分粗糙, 客观性差, 结果易受评分者主观因素影响[13]。
中医药治疗缺血性中风有悠久的历史、肯定的疗效和独特的优势。如果单是“一味”的照搬西医评价量表可能不能全面评价出中医药的临床疗效。倪进军等[14]对中风病中医疗效评定标准和西医疗效评定标准进行比较, 选取240例住院患者分别运用临床疗效评定标准和中风病诊断与疗效评定标准 (试行) 评分, 结果“中医标准”判定为进步的92例中有4例“西医标准”判定无变化。这说明中西医所选择的疗效判定指标是有差别的。
不管采取何种评价方法, 中西医量表均是对同一疾病患者的评估, 具有关联性。张华等[15]通过对414例缺血性中风急性期患者不同时点证候要素和神经功能缺损程度的研究, 发现 NIHSS在不同时点与多个证候要素呈正相关, 证候要素可以解释约60%NIHSS的变化。
赖世隆等[16]采取横断面调查与前瞻性随访研究相结合的方法, 通过对245例次中风病患者进行神经功能缺损计分、总的生活能力状态分级、日常生活活动能力、中医中风病诊疗标准、中医证候相关症状、体征及健康调查简表SF-36、生存质量指数等多维数据的采集, 使用相关数据挖掘, 提示改善中风病患者中医证候相关指标可以改善其生理健康、心理健康的多个方面, 并初步形成了含57个指标的中风病疗效评价指标, 认为科学、系统、全面的中风病疗效评价指标体系应包括传统的西医疗效评定指标、中医证候疗效评定指标和生存质量指标3个方面在内。
4 结 语
西医量表是在特有的西方文化背景下产生的, 不同的国家和地区的语言特质、文化水平、社会背景、价值取向等因素对患者的测评均有一定影响, 单纯把建立在现代医学对人体和疾病认识基础之上的西医量表引入到脑卒中的中医药临床疗效评价中, 并不能完全反映患者的真实情况。
中风病病证结合临床评价模式体系的提出, 合理解决了这个临床难点, 病证结合的临床评价模式是将疾病和中医证候的判断有机统一为一体, 根据不同研究目的, 发掘不同评价指标优势特点, 最终建立评价模式包括能反应脑卒中3个水平 (身体水平、活动水平、参与水平) 内容的西医评价量表和证候要素评价量表在内的综合临床结局评价模式, 对完善中风病动态疗效评价体系, 准确判断病情、实施动态干预、改善患者预后具有深刻的临床意义。
结局评价 篇2
剧情以DL传播公司为切入口，让我们看到了社会百态。
与此同时，电视剧也不忘对人物命运及性格的追根溯源。
其中两个人物引起了我的注意，这两个人物让我看到，一个人的命运，不仅与他个人的努力、职场的机遇有关，更与其原生家庭有着紧密联系，他们就是卫哲和邦尼。
01、 恐婚的卫哲。
在《完美关系》里，除却不婚主义、及急性焦虑症外，卫哲算是一个完美的人了。
我个人并不反对不婚主义、也不歧视有心理障碍的人。
但是一个人，如果终生都不曾感受到父母的爱、不能体会恋爱的美好、不可以感受家庭、亲子等亲密关系的温情，无论他的能力有多强、挣多少钱，又有什么意义呢?而卫哲险些就成为这样的可怜虫了。
而这一切，都拜他父母的婚姻所赐。
在他的童年记忆中，他的母亲任性难缠，他的父亲粗暴无理，争吵和家庭暴力始终困扰着他父母的婚姻。
终于，在他6岁的时候，父母带他去吃了一顿麦当劳，和谐而平静，但却是他们这个小家庭最后的晚餐，因为这一餐是他父母的散伙饭，他们离婚了。
卫哲坦言，对于父母的离婚，他非但不难过，反而有点高兴，因为他再也不必面对无休止的争吵和暴力了。
可在之后的生活中，他却遭受了潜移默化的心理暴力。
父母离婚后，卫哲的爸爸便从他的生活中消失了，数年来，没有一句问候、一次探望。
卫哲和母亲频繁地更换男友、结婚、离婚、受骗、哭闹……甚至有时上午拿着婚戒炫耀，晚上就要大呼受骗。
这让卫哲形成了自己偏执的婚姻观：
婚姻让人争吵、任性、自私、逃避，婚姻毫无意义。
他谈过一次恋爱，女朋友是漂亮性感，钟情多金的裴瑜，两人感情无碍，父母支持，可卫哲发现，自己因为害怕婚姻而诱发的心理障碍，导致他无法和女人有任何亲密接触，更别提结婚了。恋爱也只好无疾而终了。
从此，卫哲只好以“不婚主义”为借口，逃避、隐藏自己的感情，且一直在进行心理咨询。
我们毫无疑问，《完美关系》会在剧情最后治愈卫哲的所有心理疾病，还会给他安排最美好的恋爱和婚姻。
可是现实生活中，无数个因为原生家庭中父母婚姻不幸而留下心理阴影的人，就未必如此幸运了。
02、 自卑的邦尼。
“邦尼”乍一听，很时尚、很国际，而实际上，“邦尼”的真名是“马邦妮”真的是又土又low，而后者是邦尼极力想隐瞒和摆脱的。
可是她想摆脱的，何止是一个名字，而是在这个名字背后重男轻女的观念、唯钱是图的母亲、无知混日的命运、贫穷卑微的出身……
于是，读书时，她认真刻苦，拒绝上技校，只身一人，闯荡上海，学会八国语言，租住在租金高昂余庆坊，做外教、开直播，最擅长的就是包装自己，以便钓上一只金龟婿，彻底改变命运。
可是，这一切虚荣的背后，不过是深深的自卑而已。
这一切在她的男友林肯将她的母亲和弟弟接到上海来后，被无情地揭穿了。
母亲张口就跟她要10万块钱，给她毫无担当的弟弟艺考用，当邦尼和母亲理论时，母亲竟以她不懂事、不养弟弟打了她一记响亮的耳光。
母亲说，当年生下邦尼，她奶奶连看都不看一眼，只一句“没用”就打发了;
母亲说，养儿才能防老，即便是身体不允许、危险重重，她还是拼死生下儿子;
母亲说，一个女孩子，读书有什么用?上个技校，早点工作帮衬家里，嫁入过日子才对……
所有这一切，都在邦尼的心里烙下了深深的伤痕。
而她所有的努力，不过是和自己的原生家庭划清界限而已。
在这样的心理诉求中，邦尼曾经追求外企高管李斯特，不料对方却是一个彻头彻尾的滥情渣男;
她接受了林肯的追求，却无视林肯的付出和改变，毫不珍惜林肯的真情和让步，不能接受平凡平庸的生活;
她曾欲去还迎地和大boss薛义暗通款曲，游走在劈腿的边缘……可以想见，她会栽很多跟头，也会有许多教训。
但是我们完全可以放心，作为正面人物，编剧一定会给邦尼安排一个好结局。
可是，在现实生活中，在原生家庭中没有被公平对待、善待的孩子，长大后很难发现、克服自己的心理困境，获得幸福。
试想，如果一个人，在儿时就确认自己的父母都不爱她，她凭什么会相信，在以后的生活中，朋友、伴侣、其他亲人会爱她呢?她又怎么会爱别人呢?
更为致命的是，这种自卑和爱无能，会转化为基因，辈辈相传。
03、作为家长，榜样和爱才最重要。
我们所有人，无一例外，从小到大，所受的教育都是“学习改变命运”，而这一观念，已被无数成功人士用自己的行动印证。
有人出身微寒，终至功成名就;有人刻苦学习，终于改变命运，可是对于幸福感的考量，却从来没有具体的标准。
但是，越来越多的心理学家，通过大量病例分析，将幸福感的来源和获得的源头指向了原生家庭。
父母不仅是孩子的第一位的老师，更是孩子的终身老师。
父母对待婚姻的态度、为婚姻所做的努力、在失败婚姻里的所作所为，都给孩子上了一堂持久、而影响深远的情感课。
而父母无条件的爱，更是一个人安全感、幸福感的来源。
所以，身为父母，相比于择名校、请名师、报艺术班等“别让孩子输在起跑线上”的努力，不如只是简简单单的做好两件事情吧，那就是榜样和爱。
如果可以，请努力经营婚姻，给孩子一个完整而美好的家;
如果不爱了，请坦荡分手，互不指责，告诉孩子，他永远是你们的最爱。
结局评价 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院产科自2010年2月-2013年3月收治的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇102例, 产妇年龄23~46岁, 平均年龄 (31.6±2.3) 岁, 孕次2~5次不等, 孕周38~42周, 平均 (39.2±3.4) 周, 本次妊娠距前次剖宫产手术时间相隔1年2个月~13年, 平均3.8年。前次剖宫产术式:腹壁纵切口11例, 横切口91例;子宫体部纵切口2例, 子宫下段横切口94例, 术式不详6例。根据产妇意愿及是否符合手术指征合理选择再次分娩的方式, 其中73例行剖宫产术 (剖宫产组) , 29例行阴道试产 (阴道试产组) 。两组产妇的年龄、孕史等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可对比性。
1.2 终止妊娠方式的选择
医师与产妇及其家属一起商量讨论分娩方式, 根据产妇情况, 结合上次剖宫产史, 选取最能保证母婴安全的分娩方式。产前完善各项检查, 探明患者子宫下段原瘢痕愈合情况, 子宫下段厚度≥3.0mm则可行阴道试产。
1.3 终止妊娠方式
1.3.1 阴道试产条件。
(1) 患者前次剖宫产术式为子宫下段横切口, 且术后无感染, 愈合情况良好; (2) 子宫下段各层回声连续且均匀; (3) 子宫下段瘢痕厚度必须超过3mm, 以保证不会出现子宫破裂的危险; (4) 产妇骨盆径线正常, 无头盆不称, 且宫颈评分高; (5) 无高血压、糖尿病、心脏病等严重产科及外科并发症[3]。
1.3.2 剖宫产指征。
(1) 有2次以上剖宫产史, 有子宫破裂史, 距离前次剖宫产术时间不足2年者; (2) 子宫瘢痕愈合不良, 厚度小于3mm; (3) 前次剖宫产术式为T形子宫切口, 或前次切口术后发生感染、愈合情况不良; (4) 多胎妊娠、疑巨大儿或羊水过多; (5) 合并有不适于阴道分娩的内科或产科严重并发症; (6) 产妇不愿意尝试阴道试产, 且此次有明确的剖宫产指征[4]。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0统计软件对实验数据进行统计学分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05表明差异具有统计学意义。
2 结果
29例阴道试产组中, 试产成功23例, 试产成功率为79.3%, 6例试产失败后改行剖宫产。阴道试产组的产妇先兆子宫破裂率显著高于剖宫产组 (P<0.01) ;产后出血及产后发热 (产后体温≥38.5℃) 发生率显著低于剖宫产组 (P<0.01) , 两组新生儿1min Apgar评分的发生率比较无明显差异 (P>0.05) 。详见表1。
3 讨论
剖宫产术后瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择问题, 一直是产科医师关注的难题之一, 由于害怕瘢痕子宫在行阴道分娩时会出现子宫破裂, 多数产科医生更倾向于选择再次行剖宫产术。本文中也显示阴道试产组的先兆子宫破裂发生率明显高于剖宫产组, 达10.3%, 因此合理选择再次分娩方式, 最大限度保证母婴安全, 减少并发症的发生尤为重要。
随着医疗技术的不断发展, 越来越多先进的医疗技术及新型药物被应用到剖宫产手术中, 如无菌技术的进步、可吸收缝线的使用等, 新型技术进一步提高了产妇子宫切口的愈合质量, 足以保证再次行阴道试产的成功。本文中29例阴道试产组中, 试产成功23例, 试产成功率很高, 例证了瘢痕子宫选择阴道分娩的可行性。阴道试产可有效避免再次手术给产妇带来的危险性及并发症, 探究结果也表明阴道试产组的产妇产后出血及产后发热的发生率均显著低于剖宫产组 (P<0.05) 。
综上所述, 产妇入院后, 应给予详尽的检查, 严格把控阴道试产条件, 试产过程中医师应以熟练的操作技能和严密观察确保分娩的成功率, 减少并发症的发生, 一旦出现先兆子宫破裂, 应立即转行剖宫产, 确保母婴的安全。
摘要：目的:探讨剖宫产术后瘢痕子宫妊娠方式的选择及对母婴结局的影响。方法:选取我院产科收治的瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇102例作为研究对象, 根据产妇意愿及是否符合手术指征合理选择再次分娩的方式, 其中73例行剖宫产术为剖宫产组, 29例行阴道试产为阴道试产组, 观察对比两种再次分娩方式对母婴结局的影响。结果:29例阴道试产组中, 试产成功23例, 试产成功率为79.3%, 6例试产失败后改行剖宫产。阴道试产组的产妇先兆子宫破裂率明显高于剖宫产组 (P<0.05) ;产后出血及产后发热发生率显著低于剖宫产组 (P<0.05) 。结论:剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠不是再次选择剖宫产的绝对手术指征, 在符合阴道试产的条件下, 行阴道试产是安全可靠的, 成功率很高, 可避免再次行剖宫产术给产妇带来的手术痛苦及各种并发症。
关键词：剖宫产术,瘢痕子宫,分娩方式
参考文献
[1]陈廉, 张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志, 2010, 8 (26) :594-596.
[2]高凌.剖宫产术后再次分娩130例临床分析[J].中外医疗, 2011, 33 (1) :22.
[3]刘爱霞.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用医刊, 2013, 40 (18) :125.
《安家》大结局观后感评价 篇4
孙俪作为知名演员同时成为了这部剧的热点，现如今在扮演房似锦时，孙俪的哭就很有房似锦的设计风格和特点了，她是一个很自信的人，这从她那句“没有我卖不出去的房子”就可以看出来。可是她也不是信口开河，她初到上海的安家门店，就把老油条丢给她的难题给解决了，她还是将房似锦这一角色表达的活灵活现!
孙俪曾吐槽道：邓超以前也想客串一下《安家》，但是被我义正词严地给回绝了?这还是让大伙儿有所不被理解，紧接着，孙俪就说道：“假如他那个时候来客串一下，那放学的时候谁接娃啊，谁给她们指导课程啊”!哎呦哎呦，这原因还是让大伙儿笑翻了，如此幽默的回答也是让大家心服口服!
结局评价 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年10月—2014年10月在该院行阴道三维超声并确诊的子宫畸形患者68例, 年龄26~38岁, 平均年龄32岁;孕周40 d~32周。其中19例因不孕就诊, 合并妊娠的患者49例, 其中不良孕产38例。
1.2 方法
1.2.1 仪器与子宫畸形诊断标准
该课题使用PHILIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪, 经腹部超声C5-2探头以及经阴道三维容积探头, 频率为5~9 MHz。按照1988年美国生育协会的分类标准[1]将子宫发育异常的诊断分为7大类, 包括子宫发育不全、纵隔子宫、双角子宫、单角子宫、双子宫、弓形子宫、己烯雌酚相关性子宫。
1.2.2 二维超声图像分析
患者憋尿充盈膀胱, 应用C5-2探头常规扫查盆腔, 在长轴、短轴观察子宫大小, 子宫内膜分布形态, 初步判断患者子宫畸形的分类;合并妊娠的患者, 记录孕囊着床位置, 测量孕囊距离宫底及宫颈的距离。
1.2.3 三维超声图像分析
排尿后, 取截石位, 用3D-TVS探头在二维模式下对子宫外形、孕囊内膜的分布情况观察, 呈现子宫矢状面轮廓及内膜, 将探头固定, 并开启三维功能, 使取样线到达内膜中央并平行于内膜, 开启三维容积成像操作, 将呈现的三维立体图像进行旋转与亮度调节、对比度等操作获得最佳三维图像, 根据子宫体及子宫内膜形态分布, 诊断患者子宫畸形的分类, 合并妊娠的患者并观察孕囊着床位置, 结合TAS检查、患者临床症状和孕产史, 推测患者妊娠结局。
2 结果
2.1 68例子宫发育异常3D-TVS联合TAS超声诊断结果
不孕症19例, 包括先天性无子宫5例, 始基子宫8例, 残角子宫6例;合并妊娠的患者49, 30例纵隔子宫, 5例弓形子宫, 7例双子宫, 5例双角子宫, 2例单角子宫。
2.2 68例子宫畸形患者妊娠结局
不孕者19例 (27.9%) , 包括无子宫、始基子宫、单角子宫, 早孕流产者13例 (19.1%) , 包括纵隔子宫、单角子宫, 晚孕或者足月孕胎儿体重偏低者25例 (36.8%) , 包括双角子宫、纵隔子宫, 足月正常产11例 (16.1%) , 包括弓形子宫和双子宫。
3 讨论
子宫畸形发生率国内文献报道为0.5%~2%[2]。子宫畸形在孕症女性中发病率4%, 也有文献报道其在反复自然流产患者发生率3%~38%[3]。先天性子宫畸形常因其宫腔及内膜形态改变, 致使妊娠囊在着床、胎盘附着及血供等受到影响, 导致育龄妇女不孕、习惯性流产及早产[4]。该研究观察68例子宫发育异常患者中, 19例 (27.9%) 不孕, 主要是由于无子宫和幼稚子宫;11例 (16.1%) 反复流产, 早产18例 (19.1%) , 常由纵隔子宫和残角子宫导致。其中早产和反复流产均对孕妇身心健康造成较大伤害, 因此, 对子宫发育畸形患者早期、及时确诊尤其重要。
一般采用子宫输卵管造影、宫腔镜和MRI等对子宫发育畸形进行诊断, 但是他们不能观察子宫底部外形, 特别合并妊娠的患者, 上述检查均应用受限。近年来3D-TVS在子宫冠状面成像可以得到比二维图像更多的信息, 这是使该方法成为子宫畸形诊断的重要手段[5], 该研究应用3D-TVS诊断育龄妇女子宫发育异常, 但是腔内三维容积探头扫查范围较窄, 不适用于合并妊娠子宫明显增大并的患者[6], 因此我们联合应用TAS、3D-TVS探讨子宫发育异常合并妊娠的结局。
3 D-TVS是最近几年兴起的新技术, 它能将相互垂直的矢状面、横断面和冠状面3个平面同时显示出来, 并且冠状切面只需一次成像, 就能获得自宫底、宫角至宫颈的图像, 由于子宫肌层、内膜与孕囊三者回声存在显著的高低差异, 所以三者间的空间关系能够清晰的显示, 进而将子宫畸形合并早孕的诊断能力提高[8]。在该组观例察11反复流产的妊娠妇女, 包括9例纵膈子宫和2例单角子宫。张海的研究表明纵隔子宫合并妊娠流产和早产发病率较高, 流产发病率为20%~40%, 早产发病率约10%~33.8%。Bakas[8]的研究表明, 宫腔镜下子宫纵隔切除术可以提高患者妊娠率、胎儿活产率。周利锴等研究表明, 超声监护下宫腔镜下子宫纵隔切除术提高了手术的成功率[9]。单角、残角子宫是比较容易漏诊的类型, 本研究观察有6例患者, 2例由于不孕来诊;2例单角子宫足月顺产, 1例于孕14周流产, 1例残角子宫合并妊娠13周死胎。由于残角子宫不与另一侧宫腔相通, 由于残角子宫壁发育不良, 常于妊娠中期发生残角破裂, 超声显像确诊后应及早手术。应用3D-TVS诊断早孕合并子宫发育异常为妊娠患者提供明确诊断, 为临床保胎或终止妊娠提供影像学依据。将纵隔阻碍产道的潜在分娩风险因素向继续妊娠患者给出提示, 积极准备做好剖宫产分娩方式, 降低母婴并发症;针对需终止妊娠的病人, 由于纵隔子宫病人子宫外形正常, 孕囊在一侧宫腔着床, 如盲目的人流将造成空或胚胎残留, 此类患者要进行TAS引导下人工流产, 减少人工流产失败带来的痛苦。
综上所述, 3D-TVS联合TAS既能显示宫腔形态, 又可以观察子宫外形, 且无创伤可广泛应用于临床。提供更多有关子宫畸形及妊娠囊位置的诊断信息, 在诊断子宫畸形合并早孕中优于二维超声, 并且评估子宫畸形合并妊娠结局, 给临床医师和患者提供帮助, 具有较高的应用价值。
参考文献
[1]The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhedions[J].Fertil Steril, 1988, 49 (6) :944-955.
[2]Segado Jiménez MI, Arias DJ.Epidural analgesia in obstetrics:is there an effect on labor and delivery[J].Rev Esp Anestesiol Reanim, 2011 (1) :11-16.
[3]于利利, 张璇, 王泽华.经阴道三维超声新技术Omniview对先天性子宫畸形的诊断价值[J].华中科技大学学报:医学版, 2014, 43 (3) :328-330.
[4]周莹, 夏飞, 仝瑞青.经阴道三维多平面成像在不孕症子宫畸形诊断中价值[J].江苏医药, 2013, 39 (24) :3034-3036.
[5]Eriksen LM, Nohr EA, Kjaergaard HMode of deliveryafter epidural analgesia in a cohort of low-risk nulliparas[J].Birth, 2011 (4) :317-326.
[6]周素芬, 陈文卫, 尹家保.经阴道实时三维超声造影评价输卵管通常下的应用研究[J].武汉大学学报, 2013 (34) 5:765-769.
[7]Caliskan E, Ozkan S, Cakiroglu Y, et al.Diagnosis of congenital Mullerian anomalies in high-risk patients with respect to the phase of the menstrualcycle[J].Clin Ultrasound, 2010, 38 (3) :123-127.
[8]Bakas P, Gregoriou 0, Hassiakos D, et al.Hysteroscopic resection of uterine septum and reproductive outcome in women with unexplained infertility[Z].2012.
结局评价 篇6
本次研究中, 选择2012年5月至2014年12月我院收治的70例瘢痕子宫再次妊娠产妇作为研究对象, 其中观察组实施了阴道分娩, 经过两组产妇产后各种情况对比, 确定瘢痕子宫实施阴道分娩, 在情况允许时是具有可试行性的, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年5月至2014年12月我院收治的70例瘢痕子宫再次妊娠产妇作为研究对象。随机把70例产妇分成两组, 一组设定为观察组实施阴道分娩, 另一组设定为对照组实施剖宫产。所选70例研究对象均有一次剖宫产史, 与上次剖宫产手术时间在2年以上, 所有产妇均知情同意签署了知情同意书, 观察组产妇愿意接受阴道试产。经B超检查观察组产妇子宫瘢痕无过度变薄区。
排除了多次剖宫产患者, 上次剖宫产术距本次分娩2年以下患者, 合并其他内外科疾病患者。其中对照组产妇年龄23~43岁, 平均年龄 (26.8±2.9) 岁;孕次2~4次, 平均孕次 (2.5±0.2) 次;距上次剖宫产时间2~10年, 平均 (2.8±2.2) 年;上次剖宫产子宫纵切口12例, 子宫横切口23例;观察组产妇年龄24~43岁, 平均年龄 (25.7±3.1) 岁;孕次2~4次, 平均孕次 (2.2±0.5) 次;距上次剖宫产时间2~9年, 平均 (2.5±2.6) 年;上次剖宫产子宫纵切口11例, 子宫横切口24例;两组产妇年龄、距上次剖宫产时间等临床资料进行组间对比, 无明显组间差异 (P>0.05) 。
1.2 方法
观察组产妇生产全程派护理人员专程看护, 生产潜伏期使用安定进行镇静, 生产活跃期为产妇留置导尿管, 对产妇各项生命体征进行观察, 配合产钳助产帮助产妇生产, 禁止对腹部加压, 胎儿分娩出后为产妇使用缩宫素, 监测产妇各项生命体征和阴道流血等情况。对照组产妇实施常规的剖宫产手术分娩[2]。
1.3 评价指标
评价两组产妇产时出血、住院时间及产褥感染、新生儿评分等情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据统计分析, 以卡方检验计数资料, 以P<0.05检验差异明显, 具有统计学意义。
2 结果
观察组35例患者有23例行阴道分娩, 有12例产妇由于头盆不称、宫颈水肿、担心子宫破裂等原因改行剖宫产分娩, 阴道分娩成功率为65.7%。两组产妇产时出血、住院时间及产褥感染、新生儿评分等情况对比差异显著 (P<0.05) , 见表1。
3 讨论
瘢痕子宫选择阴道分娩会面临子宫破裂的风险, 有研究显示, 瘢痕子宫选择阴道试产有27%的机率会加大子宫破裂风险[3]。现阶段, 剖宫产多选择子宫横切口, 由肌纤维完成钝向的分离, 对产妇子宫的损伤会减少, 利于术后愈合, 可以使瘢痕子宫实现阴道试产。
阴道试产具有很大风险, 情况严重时会使产妇和婴儿都受到伤害, 严重时还会出现子宫破裂, 所以, 接受阴道试产产妇一定要认真筛选, 例如:形成两次子宫瘢痕未接受过阴道分娩情况产妇就不能接受阴道试产。分娩现场还要配备足够的外科医师和麻醉师等, 如果要终止阴道试产要及时给予剖宫产手术, 本次研究结果与报道一致[4]。
总之, 瘢痕子宫并不是剖宫产指征, 产妇做好产前检查和各项健康宣传教育, 在产时和产后做好相应的预防, 情况允许时, 瘢痕子宫产妇也可以选择阴道分娩试产的。
参考文献
[1]杨海荣.瘢痕子宫阴道分娩的可行性与安全性临床解析[J].中国医药指南, 2015.
[2]周丽萍.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及注意事项探讨[J].当代医学, 2010.
[3]周丽丽.瘢痕子宫阴道分娩可行性与安全性临床分析[J].黑龙江医学, 2014.
结局评价 篇7
1 资料与方法
1.1 资料来源
使用检索词“结局”、“预后”“剖宫产术后再妊娠”、“再次剖宫产”检索中国知网、万方医学网、中国生物医学、维普医学网四个中文数据库;使用检索词“outcomes”、“pregnancy after cesarean section”、“pregnancy with previous cesarean section”检索Cochrane Library、Pub Med、EMBASE数据库。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准: (1) 选取公开发表的近十年有关剖宫产术后再妊娠分娩方式的临床随机研究; (2) 研究对象为临床诊断确定剖宫产术后再妊娠孕妇, 孕妇最终分娩方式为经阴道分娩 (VBAC) 或再次剖宫产 (Repaet cesarean section RCS) ; (3) 纳入文献第一作者或通讯作者国籍为中华人民共和国, 文献语言限定为中文及英文; (4) 重复发表文献应纳入发表年份最近、数据信息最完整者。排除标准: (1) 排除动物实验、综述、述评或讲座; (2) 信息不完整, 无法提取有效数据者; (3) 分组不满足本分析目的者。
1.3 分析指标
剖宫产术后再妊娠孕妇经阴道试产构成比、阴道分娩试产成功率、产时出血量 (m L) 、产后出血量 (m L) 、住院时间 (d) 、产褥感染发生数及子宫并发症发生率。
1.4 文献质量评价
参照Stroup等[5]方法对纳入文献进行质量评价, 总共7个评分条目, 每个条目计1分, 总分7分, ≥4分可认为文献质量较高。
1.5 统计学处理
使用R 3.2.1对单个率或构成比直接进行合并分析, Rev Man 5.1软件对比较性指标进行Meta分析, 定量资料采用均数差 (MD) 表示合并效应, 变异较大或单位不同时采用标准化均数差 (SMD) 表示, 定性资料合并采用优势比 (OR) 表示效应量, 均计算95%可信区间 (95%CI) ;合并分析前先进行异质性 (I2) 检验, 当I2<75%, P>0.1时表示异质性可以接受, 采取固定效应模型进行统计量合并;当I2>75%, P<0.1时采取随机效应模型进行统计量合并。单个率或构成比的分析中纳入文献超过10篇时需行Egger检验明确是否存在发表偏倚, 定量资料和定性资料分析时纳入文献超过8篇时需产生定性漏斗图以判断是否存在发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索和纳入结果
通过数据库检索共获得文献610篇, 包括中文365篇, 英文245篇。剔除重复文献212篇, 阅读标题和摘要共剔除文献322篇, 包括研究对象不符185篇、动物实验27篇、综述类110篇。纳入76篇后通读全文共剔除54篇, 包括重复研究5篇、无目标结局23篇、非回顾性研究15篇、国外英文文献11篇, 最终纳入国内文献22篇, 共获得VBAC组孕妇数1301例, 再次剖宫产 (repeat cesarean section, RCS) 组3558例[]。
2.2纳入文献特征和质量评价
对纳入文献进行信息提取, 评价指标见上述及备注, 纳入文献基本信息和质量评价得分见表1。
2.3 剖宫产术后再妊娠孕妇经阴道试产率
共纳入文献20篇, 经异质性检验I2=96.6%, 单个率或构成比合并时稳定性较差, 故异质性较大, 经检验各研究间不存在临床和方法学异质性, 采用随机效应模型进行合并, 结果为r=0.35, 95%CI (0.28, 0.44) , 比较差异有统计学意义 (P<0.0001) , 提示国内剖宫产术后再妊娠分娩孕妇经阴道试产率不高。行Egger检验得到Egger漏斗图见图1, 回归直线通过原点, 提示不存在偏倚。
注: (1) :产后出血量; (2) :产时出血量; (3) :住院时间; (4) :产褥感染数; (5) :子宫严重并发症数 (子宫切除或子宫破裂)
2.4 剖宫产术后再妊娠试产成功率
共纳入文献20篇, 均为中文数据库文献。经异质性检验I2为80.9%, 经检验各研究间不存在临床异质性, 采用随机效应模型进行合并。共获得病例数1501例, 试产成功率为r=0.76, 95%CI (0.71, 0.81) , 比较差异有统计学意义 (P<0.0001) , 提示选择试产的孕妇经阴道分娩成功率比较可观。行Egger检验得到Egger漏斗图不经过原点, 截距为3.69, 提示存在发表偏倚, 见图2。
2.5 产后出血量
共纳入文献5篇, 经检验异质性检验I2为99%, 经敏感性分析后异质性变化较大, 最终纳入4篇文献进行合并, I2为50%, P=0.11, 共获得VBAC组孕妇数118例, RCS组孕妇数373例, 采用固定效应模型进行合并, 结果显示SMD=-6.41, 95%CI (-6.88, -5.94) , 比较差异有统计学意义 (P<0.000 01) , 提示剖宫产术后经阴道分娩的产妇产后出血量较再剖宫产组减少。
2.6 产时出血量
共纳入文献10篇, 获得VBAC组孕妇数551例, RCS组1919例, 经异质性检验I2=98%, 漏斗图显示存在高度发表偏倚, 见图3;经敏感性分析异质性并不能得到显著改变, 可认为异质性稳定, 采用随机效应模型进行合并, 结果为SMD=-3.57, 95%CI (-4.69, -2.44) , 比较差异有统计学意义 (P<0.000 01) , 提示剖宫产术后经阴道分娩能够减少产时出血量。
2.7 住院时间
共纳入文献13篇, VBAC组孕妇数751例, RCS组孕妇数2166例, 经异质性检验I2为99%, 行敏感性分析后提示异质性稳定, 经临床异质性检验并无差异, 采用随机效应模型进行合并, 结果为SMD=-6.86, 95%CI (-8.12, -5.59) , 比较差异有统计学意义 (P<0.000 01) , 提示剖宫产术后再妊娠经阴道分娩孕妇住院时间较再剖宫产孕妇短, 产生漏斗图提示发表存在偏倚, 见图4。
2.8 产褥感染率
共纳入文献8篇, VBAC组孕妇数458例, RCS组孕妇数1081例, 异质性检验I2=0, P=0.95, 选择固定效应模型进行合并, 结果显示OR=0.37, 95%CI (0.21, 0.67) , 比较差异有统计学意义 (P=0.0009) , 提示剖宫产术后再妊娠经阴道分娩后产妇产褥感染发生率比再剖宫产产妇低。
2.9子宫严重并发症发生率
本分析子宫并发症包括子宫破裂和摘除, 共纳入文献3篇, VBAC组212例, RCS组394例, 异质性检验I2=29%, P=0.25, 异质性较小, 选择固定效应模型进行合并, 结果为OR=0.38, 95%CI (0.10, 1.50) , 比较差异无统计学意义 (P=0.17) , 目前临床研究和病例尚不能证明剖宫产术后再妊娠选择何种分娩方式能明显降低子宫严重并发症的发生率, 还需进一步研究证实。
3 讨论
大量临床研究表明经阴道自然分娩率较低, 有调查表明自从1990年代开始美国的自然分娩率急剧下降, 剖宫产术后再妊娠的孕妇大都再次选择剖宫产分娩致使自然分娩率难以增长[28,29,30]。再次剖宫产 (RCS) 的目标是为了避免自然分娩过程中引起子宫瘢痕开裂、子宫破裂、子宫摘除等严重并发症。文献[31]表明此类孕妇试产失败后其子宫破裂的可能性大大增加, 但文献[32]证明阴道试产成功后经阴道分娩能明显降低产妇出血量、产褥感染率、对膀胱和直肠的损伤。目前国内认可的剖宫产术后再妊娠经阴道试产的指征为: (1) 前次剖宫产的指征已不再存在并无新的手术指征; (2) 无严重产科和内科并发症; (3) 征得产妇同意; (4) 医院具备随时手术、输血和抢救的条件; (5) 上次剖宫产为下段横切口, 术后恢复良好, 无感染; (6) 本次分娩距上次手术时间大于2年[32]。我国剖宫产术后再妊娠孕妇选择阴道试产率为35%左右, 可能是医师和孕妇及家属对剖宫产的认知致使双方更倾向选择再次剖宫产, 但满足试产指征的产妇经阴道分娩成功率比较可观。本文中, 与RCS组相比, 满足阴道试产指征的产妇试产成功后产后和产时出血量能够得到明显改善, 住院时间缩短, 产妇产褥感染率降低, 两种分娩方式下产妇子宫严重并发症比较差异无统计学意义。国内目前还无针对剖宫产术后再妊娠分娩方式选择的单个率或构成比及此类孕妇和新生儿产后指标的系统性评价, 本文分析检索数据库较多, 对异质性较大的指标进行敏感性分析和漏斗图分析能够提高合并结果的可靠性, 但由于部分纳入文献原始数据变异程度较大。未对研究对像进行分层分析, 分析时异质性较大。纳入文献均为数据库检索到的已发表文献且全部为国内文献, 分析时针对面较窄, 部分率、构成比或指标漏斗图分析存在发表偏倚, 故需要设计更多更科学、大样本含量、分组明确、结局指标明确的高质量的研究进一步验证。
摘要：目的:回顾性分析不同分娩方式孕妇的现状和结果, 旨在为临床提供参考依据。方法:检索国内外数据库中第一作者为我国的关于剖宫产术后再妊娠分娩方式选择的研究, 按照纳入和排除标准对文献进行选择和纳入, 语种限制为中文和英文, 对文献基本信息和有效数据进行提取并分析。上述工作均由两位研究者独立进行, 汇总时有不同意见请第三方取舍。评价偏倚以P<0.1为差异有统计学意义, 结局指标分析以P<0.05为差异有统计学意义。结果:最终纳入文献22篇均为近十年内的中文文献, 共得经阴道分娩 (VBAC) 组1301例, 再次剖宫产 (RCS) 组3558例。现状分析结果显示剖宫产术后再妊娠分娩试产率为r=0.35, 95%CI (0.28, 0.44) , P<0.0001。剖宫产术后再妊娠试产成功率r=0.76, 95%CI (0.71, 0.81) , P<0.0001;产后出血量SMD=-6.41, 95%CI (-6.88, -5.94) , P<0.000 01;产时出血量SMD=-3.57, 95%CI (-4.69, -2.44) , P<0.00001;住院时间SMD=-6.86, 95%CI (-8.12, -5.59) , P<0.000 01;产褥感染发生率OR=0.37, 95%CI (0.21, 0.67) , P=0.0009;子宫严重并发症发生率两组之间比较差异无统计学意义OR=0.38, 95%CI (0.10, 1.50) , P=0.17。结论:现有研究表明国内剖宫产术后再妊娠孕妇阴道试产率较低, 但满足试产条件并进行试产时试产成功率较高;经阴道成功分娩的此类孕妇大部分指标均能得到改善产, 但目前临床证据还不能说明剖宫产术后选择何种分娩方式能够降低孕妇子宫严重并发症发生率。部分纳入文献质量不高, 影响分析的论证强度, 因此需要更深入的研究加以证实。
结局评价 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院诊治的妊娠糖尿病患者180例, 年龄22~33岁, 平均年龄 (27±5.73) 岁, 将患者依照治疗后血糖的控制程度分为两组, 血糖满意控制145例作对研究组, 予以血糖不满意控制35例作对照组。同期检查的健康孕妇60例作参照组, 年龄23~35岁, 平均年龄 (28±5.91) 岁。
1.2 诊断标准
诊断标准:空腹时的血糖检测2次高于或等于5.8 mmol/L, 或经过OGTT (空腹5.6 mmol/L, 1 h10.3 mmol/L, 2 h8.6 mmol/L) 的试验血糖值2项以上 (包括2项) 达到或是超过正常值, 可诊断为妊娠期糖尿病[1]。
1.3 纳入和排除标准
均签署治疗和护理方案的知情同意书;无手术及应用麻醉药物的禁忌症[2]。排除严重的心肝肾脏等病以及精神和心理疾病者。
1.4 血糖控制相关标准
控制满意:经过血糖控制干预后, 孕妇血糖空腹为3.3~5.6 mmol/L, 餐后的2 h为4.4~6.7 mmol/L;控制不满意:经过血糖控制干预后, 最终孕妇血糖没有达到上述标准[3]。
1.5 方法
对妊娠期糖尿病予以相应血糖控制的系统干预。首次进行就诊时予以相关妊娠期糖尿病相关疾病和治疗知识宣教和指导, 同时指导患者合理饮食和运动指导, 5 d后进行患者血糖检测。对于没有到达血糖满意控制标准患者, 结合患者情况予以进一步的饮食和运动调整[4]。对不愿意进行胰岛素应用患者, 可以适当的将患者餐后2 h血糖值调整到4.4~8.0 mmol/L。5 d后, 对血糖仍没有达到标准者, 予以胰岛素方法治疗, 以使患者血糖能够达到满意标准。
1.6 统计方法
数据用SPSS 18.0软件包进行统计分析, 计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 3组孕妇妊娠结局对照情况
研究组的孕妇剖宫产、产后出血、羊水过多、胎膜早破及妊高症等并发症发生比对照组少, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:#为研究组和对照组的比较, *为研究组和参照组的比较。
2.2 3组围产儿结局对照情况
研究组围产儿发生早产、巨大儿、新生儿的窒息等并发症, 比对照组少, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:#为研究组和对照组的比较;*为研究组和参照组的比较。
3 讨论
依据相关研究表明, 妊娠期孕妇血糖的水平和新生儿的体重存在相关性, 当孕妇出现高血糖症状, 会造成巨大儿以及早产等[5]。且妊娠期糖尿病患者因血糖上升, 羊水糖量上升, 会刺激羊膜造成羊膜的分泌上升, 导致孕妇羊水过多, 进而造成胎膜早破、新生儿早产以及低体重新生儿等[6]。因此, 重视妊娠期的血糖控制, 并指导尽早检查和治疗, 利于孕妇血糖的满意有效控制, 对孕妇母婴妊娠结局具有积极影响。
临床相关妊娠期糖尿病血糖控制研究文献较多, 在窦会英的研究中血糖控制与母婴预后的关系, 血糖控制比未控制者母婴的并发症发生率较低, 研究得出重视对妊娠糖尿病的早期诊断和治疗, 良好控制血糖, 对维持母婴健康十分重要[7]。且蒋丽华的研究中血糖控制对围生儿的影响分析, 得出给予综合治疗, 并加强健康教育, 重视早期的血糖检测, 及时治疗, 可提升围生儿和产妇生存质量[8]。
在该研究中, 研究组孕妇剖宫产、产后出血、羊水过多、胎膜早破及妊高症等, 以及围产儿发生早产、巨大儿、新生儿的窒息等并发症, 比对照组少差异明显具统计学上的意义。研究结果与窦会英、蒋丽华等相关研究结果相符合, 进一步证实血糖的有效控制对母婴结局的应用价值。且在该研究中, 设立健康参照组, 并得出血糖控制患者与参照组的母婴结局比较无明显差异, 比窦会英、蒋丽华相关研究以及血糖控制对母婴结局的良性影响, 更具有价值和实际意义。但是该研究仍然有一定的局限性, 未深入进行患者年龄段、产次、远期母婴质量相关研究, 妊娠期糖尿病患者的有效时间段血糖控制以及对母婴远期影响, 仍然属于临床未来研究的重要方向。
综上所述, 妊娠期糖尿病属于临床产科常见妊娠期的并发症, 此病发生对于母婴妊娠结局负面影响比较大, 对妊娠期糖尿病患者予以有效满意的血糖控制, 能够有效改善孕妇妊娠结局以及围产儿的妊娠结局, 成效显著, 具有一定临床应用价值。
参考文献
[1]金镇, 迟鑫, 姝滕, 卫平, 等.血糖控制满意的妊娠期糖尿病孕妇血清性激素结合球蛋白水平与妊娠结局的关系[J].中华妇产科杂志, 2011, 13 (6) :453-455.
[2]李秀琴, 肖霞, 邢梅, 等.个性化膳食指导促进实现妊娠期糖尿病血糖控制300例分析[J].中国临床医生, 2012, 33 (12) :453-455.
[3]王丽丽.妊娠期糖尿病孕妇血糖控制对妊娠结局的影响分析[J].中国妇幼保健, 2012, 19 (34) :217-219.
[4]宋晓平, 张艳梅.妊娠期糖尿病对母婴结局影响分析[J].中国妇幼保健, 2013, 31 (5) :346-347.
[5]韦修娟.妊娠期糖尿病血糖控制对母婴妊娠结局的影响[J].广西医学, 2012, 18 (1) :345-347.
[6]高恒梅.90例妊娠期糖尿病血糖控制孕妇妊娠结局分析[J].中国妇幼保健, 2012, 31 (11) :462-464.
[7]窦会英.妊娠期糖尿病血糖控制情况与母婴预后的关系[J].中国妇幼保健, 2012, 31 (6) :127-129.
结局评价 篇9
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2006年8月~2007年1月在我中心接受常规体外受精/单精子卵细胞胞浆内注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,IVF/ICST-ET)助孕的54例不孕症妇女。其中,IVF-ET 45例,ICSI-ET 9例。患者平均年龄(30.26±3.88)(21~38)岁,不孕年限(4.59±1.83)(1~9)年。所有患者月经规则,无盆腔手术史,基础状态监测时没有卵巢囊肿。不孕的主要原因为输卵管因素,其次为男方少弱精症。均经子宫输卵管碘油造影(hyestero salpingo graphy,HSG)、B型超声(B-mode sonography)及男方精液检查证实。所有患者均经超声证实子宫腔形态正常,均排除高血压性疾病、内分泌疾病(如糖尿病、甲亢等)、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等疾病。
1.2 研究方法
1.2.1 IVF-ET方案
所有患者均采用促性腺激素释放激素激动剂(Gn RH-a)降调节长方案,即在IVF-ET助孕周期前1个月经周期的黄体中期采用Gn RH-a(diphereline)降调节。进入COH周期的月经第3~5天开始使用促性腺激素(Gn),每日肌注Gn 150~300 IU,用药第4天起视卵泡生长情况调整药物剂量。以后隔日或每日用阴道B超监测卵泡发育,当有2、3个卵泡的直径≥18 mm时,且>14mm的卵泡数与雌二醇(E2)值相当时,停用Gn,当天(DHCG)晚上肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)10 000 IU。记录Gn(FSH+HMG)总的用量(支数,75 u/支)和用Gn天数。测量当日的子宫内膜厚度、形态及检测内膜和内膜下血流(endometrial and subendometrial blood flow)、子宫动脉血流参数PI、RI。36 h后(DOPU)在阴道B超引导下行取卵术及受精,常规培养72 h后进行胚胎移植(DET)。记录胚胎移植数目。各组患者均移植1~3个胚胎,其中35岁及以上者最多移植3个胚胎,其余患者最多移植2个胚胎,所有移植胚胎均为优质胚胎。取卵后即给予黄体铜和(或)绒毛膜促性腺激素行黄体支持,胚胎移植后14 d检测尿或血HCG,阳性者在胚胎移植后28~35 d超声检测子宫内外是否见到妊娠囊,记录妊娠囊的数目。
1.2.2 超声检测内膜和内膜下血流(endometrialand subendometrial blood flow)及子宫动脉血流参数PI、RI
患者排空膀胱,取膀胱截石位,将探头置入阴道内,多普勒探头频率5 MHz,璧滤波<100 Hz,用来降低频率的噪音信号;波动重复频率2~10k Hz,取样容积1 mm3,伞扩角度120°,血流方向与声束夹角0°~15°。在子宫颈水平两侧,探头与宫颈长轴成45°时,纵向扫描显示弯曲状血流束,取相当于子宫颈内口水平处最大血流频谱,待出现至少连续5个稳定的波形图后再做测量,获得子宫动脉血流信号。RI、PI数值可直接从超声仪的内置软件直接读取,以两次测量的平均值作为最后取值,血流参数比较时取双侧子宫动脉血流参数平均值进行统计比较。由同一位操作者观察所有患者,以减少操作者间差异;并在本研究开始前对30例患者进行了预实验,用以检测子宫动脉血流测量的可重复性;所有检查均在每天的同一时间(上午8∶00~12∶00)完成以减少时间差异。
监测时间:IVF-ET周期治疗的DHCG、DOPU。
监测项目:获卵数、内膜厚度、类型、内膜和内膜下血流(endometrial and subendometrial blood flow)、子宫动脉血流参数PI、RI。RI=[收缩期最高血流速度(S)-舒张期末血流速度(D)]/S,PI=[(S-D)]/Vmean。RI、PI数据均可直接从超声仪的内置软件直接读取,以两次测量的平均值作为最后取值。
1.3 结果的判定及分组
妊娠:胚胎移植后14 d检测尿HCG阳性或血HCG≥20 IU者为生化妊娠,胚胎移植后4、5周超声见到妊娠囊者视为临床妊娠。
种植率=孕囊数/胚胎移植数
妊娠率=临床妊娠人数/胚胎移植人数
本研究以临床妊娠作为妊娠的判断标准。按照是否妊娠将患者分为妊娠组和非妊娠组。
子宫内膜的超声形态分为3种类型[2]:a型为三线型或多层子宫内膜,外层和中央强回声明显;b型为弱三线型,显示均一的中等强度回声,宫腔强回声中线断续不清;c型为均质强回声,无宫腔中线回声。
子宫内膜和内膜下血流分布情况[3]分为3组:A组:可检测到内膜和内膜下血流;B组:仅可检测到内膜下血流;C组:内膜和内膜下均检测不到血流。
1.4 统计方法
应用SPSS 11.5软件,进行方差分析、独立样本t检验及χ2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 患者临床特征、卵巢反应、内膜厚度及类型和妊娠结局情况
本研究共有54例患者。其中,A组24例,B组19例,C组11例。各组之间年龄、体重指数(body mass index,BMI)、不孕年限、基础FSH、Gn用量、Gn时间、获卵数、ET胚胎数目、HCG注射日E2及孕酮(Prog)差异均无显著性,各组间不孕原因、不孕类型、助孕方式、内膜类型等差异也无显著性,见表1。
2.2 A、B、C 3组间HCG注射日子宫内膜厚度、子宫动脉血流参数、妊娠率及种植率比较
HCG注射日A、B、C各组内膜厚度差异有显著性,A组和B组内膜较C组内膜厚,差异有显著性(P<0.05)。A、B、C各组间子宫动脉血流参数PI、RI差异无显著性(P>0.05)。A组和B组妊娠率和种植率较C组高,差异有显著性(P<0.05),见表2。
2.3 妊娠组与非妊娠组HCG注射日内膜厚度、类型及子宫动脉血流参数比较
妊娠组与非妊娠组HCG注射日内膜厚度、类型及子宫动脉血流参数PI、PI差异均无显著性(P<0.05),见表3。
3 讨论
3.1 彩色多普勒超声检测子宫内膜和内膜下血流的时机选择
超声检查作为临床普及的非创伤性检查方法,对观察子宫内膜厚度及形态变化,检测子宫动脉及其分支血管的血流动力学参数及评估子宫内膜容受性有重要意义。但超声在预测IVF-ET结局的价值方面一直存在差异,测量时机也不统一,多数研究选择于HCG注射后或胚胎移植日进行超声血流检查,但有研究发现注射HCG能诱导子宫动脉阻抗升高达48 h,因而能影响此后超声评价的价值[4],同时HCG注射后内膜和内膜下血流下降[5],正常育龄妇女子宫内膜血流在月经周期中呈周期性变化,通常子宫内膜血流在卵泡中期到后期显著升高,随后下降,然后在黄体期由慢慢上升并持续到月经来潮[6,7]。因此,本研究选择在HCG注射日上午(注射HCG前)进行超声检测,此时卵泡还未排出,子宫动脉血流、内膜和内膜下血流处于高峰期,超声容易检测。
3.2 子宫内膜厚度及形态与IVF-ET结局的关系
许多研究报道了内膜的厚度及形态对IVF-ET结局的预测。多数学者认为当围排卵期子宫内膜厚度小于某一数值时,妊娠的可能性为零,该临界值文献报道差异较大,为5~8 mm。而BASIR等[8]发现在IVF-ET周期中,当子宫内膜厚度≤8 mm妊娠率明显下降。子宫内膜形态与妊娠结局的关系也有争议,JARVELA[5]研究表明,HCG注射前子宫内膜呈现三线征妊娠率达44.8%,如果取卵日内膜仍呈三线征,妊娠率高达80.0%,而非三线征者仅有30.0%,子宫内膜形态与妊娠结局相关。但NG等[9]研究显示子宫内膜形态与妊娠结局无关。本研究显示,妊娠组与非妊娠组子宫内膜厚度、内膜形态差异无显著性,这与NG等人研究一致。
3.3 子宫动脉血流、子宫内膜和内膜下血流与IVF-ET结局
目前应用彩色多普勒超声血流检测子宫动脉血流以评估子宫内膜容受性开展较多。ARDAENS等[10]发现当子宫动脉PI>3时,将要进行的IVF-ET周期的妊娠可能性几乎为零。国内孙莹璞等[11]研究则显示HCG注射日的RI在妊娠组与非妊娠组差异显著,当RI>0.80时,妊娠率从47.1%剧降至15.4%,认为子宫动脉血流灌注直接影响妊娠的成功。但也有学者认为子宫动脉灌注整个子宫,和妊娠率非直接相关,不能代表内膜容受性,对种植的胚胎来说,内膜血流和内膜下血流更能代表子宫容受性。CHIEN等[2]通过对623例IVF-ET患者进行超声检测发现,内膜和内膜下均检测到血流患者妊娠率和种植率最高,内膜也较其余患者要厚,其妊娠率和种植率分别为47.8%和24.3%,而没有检测到血流者仅为7.5%及3.5%。
本研究排除了其他影响血管功能的药物、疾病、子宫畸形及手术史等影响子宫容受性以及检测者、检测时间等因素的干扰。各组间一般资料如年龄、不孕年限、不孕类型、助孕方式、移植胚胎数和内膜形态等因素经统计学分析也无差异。研究发现,C组内膜较A、B两组要薄,差异有显著性(P<0.05)。A、B、C各组间子宫动脉血流参数PI、RI差异无显著性(P>0.05)。A组和B组妊娠率和种植率较C组高,差异有显著性(P<0.05)。而妊娠组与非妊娠组子宫动脉血流参数PI、RI差异无显著性。这与CHIEN研究一致。而MAUGYE-LAULOM等[12]研究也提示了定量分析子宫内膜和内膜下血流量,对预测IVF-ET结局有一定帮助。
因此,笔者认为HCG注射日子宫内膜和内膜下血流对预测子宫内膜容受性和IVF-ET结局有一定的价值。对子宫内膜血流情况不佳的患者可尝试先应用药物治疗,待子宫内膜血流改善后再行胚胎移植,可望提高IVF-ET妊娠率。
摘要：目的探讨HCG注射日应用彩色多普勒超声检测子宫内膜和内膜下血流在预测IVF-ET结局中的。方法选取2006年8月～2007年1月在该中心接受IVF-ET/ICSI-ET助孕的54例不孕症妇女,根据HCG注射日应用彩色多普勒超声检测子宫内膜和内膜下血流分布的情况分为A组(n=24):子宫内膜和内膜下均有血流通过;B组(n=19):内膜下有血流但内膜没有血流通过;C组(n=11):内膜和内膜下均无血流通过;随访IVF-ET结局,按妊娠与否分为妊娠组(n=26),胚胎移植后4、5周B超检查宫腔内见妊娠囊及有原始胎心管搏动)与非妊娠组(n=28)。比较A、B、C3组的临床特征、卵巢反应、内膜厚度及类型和妊娠结局。比较妊娠组与非妊娠组内膜厚度和类型。结果A、B、C3组的临床特征、卵巢反应、内膜类型比较差异均无显著性,内膜厚度C组均低于A组(P<0.05)和B组(P<0.05);A、B、C三组妊娠率(66.7%、42.1%和18.2%)和种植率(40.0%、21.1%和9.1%)比较差异有显著性(P<0.05)。妊娠组与非妊娠组的内膜厚度及类型比较均差异无显著性。结论HCG注射日应用彩色多普勒超声检测子宫内膜和内膜下血流对IVF-ET的结局有一定的预测价值,是一种较好的、能在临床上普遍开展的无创伤性的预测方法。
关键词：内膜和内膜下血流,彩色多普勒超声,体外受精-胚胎移植,结局
参考文献
[1]KUPESIC S,BEKAVAC I,BJELOS D,et al.Assessment of en-dometrial receptivity by transvaginal color Doppler and three-di-mensional power Doppler ultrasonography in patients undergoing in vitro fertilization procedures[J].J Ultrasound Med,2001,20(2):125-134.
[2]DICKEY RP,OLAR TT,TAYLOR SN,et al.Relationship of endometrial thickness and pattern to fecundity in ovalation in-duction cycles:effect of clomiphene citrate alone and with human menopausal gonadotropin[J].Fertil Steril,1993,59(4):756-760.
[3]CHIEN LW,AU HK,CHEN PL,et al.Assessment of uterine receptivity by the endometrial-subendometrial blood flow distri-bution pattern in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer[J].Fertil Steril,2002,78(2):245-251.
[4]BASSIL S,MAGRITTE JP,ROTH J,et al.Uterine vascularity during stimulation and its correlation with implantation in in-vit-ro fertilization[J].Hum Reprod,1995,10(6):1497-1501.
[5]JARVELA IY,SLADKEVICIUS P,KELLY S,et al.Evaluation of endometrial receptivity during in vitro fertilization using three-dimensional power Doppler ultrasound[J].Ultrasound ObstetGynecol,2005,26(7):765-769.
[6]FRASER IS,MCCARRON G,HUTTON B,et al.Endomtrial blood flow measured by xenon133clearance in women with normal menstrual cycles and dysfunctional uterine bleeding[J].Am J Obstet Gynecol,1987,156(1):158-166.
[7]RAINE-FENNING NJ,CAMPBELL BK,KENDALL NR,et al.Quantifying the changes in endometrial vascularity throughout the normal menstrual cycle with three-dimensional power Doppler angiography[J].Hum Reprod,2004,19(2):330-338.
[8]BASIR GS,O WS,SO WW,et al.Evaluation of cycle-to-cycle variation of endometrial responsiveness using transvaginal sonog-raphy in women undergoing assisted reproduction[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2002,19(5):484-489.
[9]NG EH,CHAN CC,TANG OS,et al.The role of endometrial and subendometrial blood flows measured by three-dimensional power Doppler ultrasound in the prediction of pregnancy during IVF treatmen[J].Hum Reprod,2006,21(1):164-170.
[10]ARDAENS Y,GOUGEON A,LEFEBVRE C,et al.Contribution of ovarian and uterine color Doppler in medically assisted re-production techniques(ART)[J].Gynecol Obstet Fertil,2002,30(9):663-672.
[11]SUN YP,LIU MX,SU YC,et al.Assessment of endometria receptivity by researching the Hemodynamics of uterine artery with Transvaginal Color Doppler Sonography in IVF-ET[J].Fer-til Steril,2005,25(2):99-102.Chinese