病证结合（共8篇）
病证结合 篇1
恶性肿瘤的治疗难点在于即便早期手术切除, 仍然存在一定的复发转移风险,而肿瘤一旦复发转移,则意味着极高的死亡率。现代医学强调在手术治疗后,对高风险患者进行放化疗等辅助治疗,完成数月的辅助治疗,患者即进入随访观察阶段,目前尚无其他理想方法有效防治复发转移。以结肠癌为例,Ⅰ ~ Ⅱ期的5年生存率分别是97. 1% ~ 71. 5% ,但术后辅助化疗对这部分患者获益并不明显,即便对能够获益的Ⅲ期患者,也只能降低7. 5% 的转移复发率［1-2］。
恶性肿瘤手术后,机体淋巴和血液系统仍然存在着肿瘤亚临床病灶,在适当环境和免疫机制异常状况下,可发生肿瘤着床和生长,与中医伏邪学说所述的“邪气伏藏,待时而动”十分相似。因此,从 “伏邪”或“伏毒”立论,病证结合干预恶性肿瘤,或可作为中医药抗肿瘤转移复发的切入点。
1“伏邪”及“伏毒”理论朔源
伏邪之说最早源于《内经》,《素问·生气通天论》云: “春伤于风,邪气留连,乃为洞泄; 夏伤于暑, 秋为疟; 秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥; 冬伤于寒, 春必病温。”文中论述四时风、寒、暑、湿之邪可潜伏于体内,不即刻发病,反于季后随时气之所变而发病,奠定了伏邪致病理论的基础。《伤寒论·平脉法》最早明确提出伏气病这一概念: “伏气之病,以意候之,今月之内欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。”至晋代王叔和在《伤寒论序例》中曰“冬令严寒,……中而即病者,名为伤寒; 不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为暑病”,首次提出伏邪所处为肌肤,但主要是以外感之邪论其之所。
后世医家逐渐尝试将这一学说用于其他疾病病因的阐释,如明代吴又可《温疫论》将伏邪致病理论用于温病,指出“凡邪所客,……先伏而后行者, 所谓瘟疫之邪,伏于膜原,如鸟栖巢,如兽藏穴”。 其后则多在伏邪所处和伏邪外发的途径进行论述, 如清喻嘉言谓“冬伤于寒,伏在肌肉; 冬不藏精,伏在骨髓; 冬不藏精复冬伤于寒,则内外受邪”,柳宝诒《温热逢源》指出“必从经气之虚处而出”。何廉臣则认为,凡伏气温病,皆是伏火。
现代医家则扩展了这一学说,认为不应把“伏邪”单纯囿于温热病范围,在内伤杂病中亦有重要意义,指出“伏毒”是指内外多种致病邪毒潜藏人体,具有伏而不觉,发时始显的病理特性,表现毒性猛烈、病情危重或迁延反复难祛的临床特点,认为 “伏毒”既涵盖外感之毒,现今所指的某些感染性疾病,如非典型肺炎、乙肝、巨细胞病毒感染等,更强调内生“伏毒”的广泛性,涉及到免疫性疾病、结缔组织病、肿瘤及某些遗传性疾病［3］。
2“伏毒”认识和病证结合抗肿瘤复发转移
绝大多数肿瘤患者接受过手术、化疗及放疗等现代医学治疗后会表现出与原发疾病无关的临床症状和体征,从而影响中医的临床辨证施治。此时,临床往往需辨患者在这一特定时段所表现出的 “证”进行治疗,从远期治疗来看,如何针对肿瘤辨 “病”治疗则颇具难度,尤其是癌肿被手术切除之后,患者身体机能逐渐恢复,某些病人甚至出现“无证可辨”的状态,但这并不表示患者不具备复发的风险。此时,需据中医“伏毒”认识,对患者进行干预,可将病证有机结合,针对患者正虚邪实的不同进行针对性治疗。
“伏”是隐藏、潜伏之意; “毒”是指随着机体外界环境变化所产生的致病因素。肿瘤前期的病变细胞或手术后残留癌细胞可能为“伏毒”的一种客观存在。恶性肿瘤的发生发展机制复杂,有多种因素参与,在这些因素中有部分属于“伏毒”的范畴, 但如果把“伏毒”简单等同于体内癌细胞,则是对癌毒片面理解,缩小了“伏毒”这一概念的含义,限制了其临床指导价值［4］。因此,笔者认为肿瘤患者体内的“伏毒”,既包含癌基因、微小癌转移,也包括刺激肿瘤复发与转移的细胞因子等。
中医学认为“有诸内必形诸外”,凡是体内的疾病,必然在体表( 外) 有形迹可寻。在特定的生理功能、病理变化、心理状态和外界环境影响等多方面因素作用下,证候在宏观上表现为特定的症状、体征的有机结合,是临床现象的概括和总结。然而, 肿瘤是一种特殊的恶性疾病,临床表现有时并不能完全代表其内在的病理本质,这对传统中医辨证治疗提出了挑战。
肿瘤疾病的外在表现,往往与其荷瘤细胞的多寡及机体免疫系统的反应相关。在肿瘤发生的初期,机体荷瘤细胞数较少,免疫反应存在逃逸机制, 其外在体征及症状往往不明显; 当瘤负荷达到一定程度之后,便会产生相关的症状和体征,如肿块、疼痛、乏力、癌性发热等; 如果肿瘤得到切除,瘤负荷迅速减少,此时与肿瘤相关的症状又可能消失。这种病理过程,可用“伏毒”理论去解释。有研究对218例术后结直肠癌患者调查显示,恶性肿瘤国际临床分期越晚的病人,其气滞、湿热、瘀血等实证表现越明显,提示“伏毒”与体内瘤负荷相关［5］。
辨证论治虽是中医治疗的特色,但对癌病的本质缺乏理论和临床证据的支撑［6］,病证结合可以利用现代医学肿瘤疾病的病理、分子机制,结合中医辨证论治,进行个体化治疗,使得疾病共性规律与患病个性特征有机结合,从多个方面认知疾病,明确肿瘤各个阶段的主要矛盾,确立相对应的诊疗方案,有助于提高临床疗效［7-8］。
3宏观微观结合辨“伏毒”性质
肿瘤病机概而言之不外“虚、毒、痰、瘀”四端, 四者之间常相互夹杂、相兼为患［9-10］。“伏毒”并非一个单一的概念,应是痰湿、瘀血、热毒的胶结状态［11］。肿瘤的产生往往与血液高黏状态有关,中医认为此为痰、瘀状态,这种微环境更易于肿瘤附着与转移。从临床表现看,出现复发与转移的癌症患者大多见有不同程度的痰瘀互结表现,如肿块、疼痛、出血,舌有瘀斑或舌质紫暗,舌下静脉曲张,脉涩或结代等瘀阻表现; 舌苔厚腻或浊,脉弦滑等痰浊表现。伏毒常与瘀血、痰湿胶结,反复发病,缠绵难解。伏毒不能独自发病,尚需风、火、燥、寒等邪气的引发与鼓动,因此其发病既可有风邪致病时的多动、流窜,开泄动摇; 火邪的燔灼、炎上,生风动血; 寒邪的凝滞、收引,耗伤阳气; 也可有湿邪的黏腻、重浊,困阻脏腑; 燥邪的伤津、劫液,干燥固涩［12］。
近年来,肿瘤相关基因和血清学指标与肿瘤中医辨证相关性研究显示,不同辨证分型其内在的病理及血清学变化亦不相同,提示“伏毒”的存在有其物质基础。赵静等[13]对300例肺癌患者的血清肿瘤标志物和临床辨证分型相关性研究发现,痰湿阻滞型以鳞状上皮细胞癌抗原、细胞角蛋白19片段抗原21-1升高较为显著,阴虚内热型以癌胚抗原升高较为显著,气血瘀阻型以神经元特异性烯醇化酶和胃泌素前体释放肽升高较为显著。童凤军[14]研究54例肺癌患者的中医证型与表皮生长因子受体的表达差异,发现表皮生长因子受体在正常肺组织中不表达,而在痰湿蕴肺型、气滞血瘀型、阴虚热毒型、气阴两虚型中依次增加,痰湿蕴肺型的表皮生长因子受体表达阳性率35.29%,气阴两虚型的表皮生长因子受体表达阳性率77.78%,与正常黏膜(表达阳性率0)比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
4扶正清化“伏毒”
“正气存内,邪不可干”,正气和伏毒之间的此消彼长决定了肿瘤的发生发展过程,手术及术后放化疗是祛邪,然而邪虽去正气却难复,伏毒并未祛除殆尽。待正气虚损至一定程度,伏毒则发而致病,导致肿瘤复发转移［15］。因此,正气是否充沛成为伏毒进退的主要因素。临床也发现,肿瘤的转移与复发往往与患者术后的免疫状态相关,肿瘤患者之所以容易复发是因为其体内存在免疫逃逸机制。 正常情况下,肿瘤细胞会被机体免疫系统清除,但在肿瘤微环境下,免疫细胞丧失了对癌细胞的监督与清理,则使其有了潜伏的机会。因此,对于手术后残留肿瘤细胞( “伏毒”) 的治疗,重要的是提高机体内环境防御能力,使其不致复发转移。陈卓等［16］观察黄芪、党参及其组方对荷视网膜母细胞瘤小鼠CD4+CD25+Foxp3+调节性T细胞( CD4+CD25+Foxp3+Treg) 表达及血清细胞因子水平的影响发现,对照组小鼠CD4+CD25+Foxp3+Treg表达随荷瘤天数的增加呈上升趋势,而中药治疗则使其呈下调趋势,且可下调白细胞介素-10水平。中药复方可通过抑制肿瘤微环境中的血管生成,促进Treg凋亡,使Treg数目减少、T细胞和NK细胞的作用恢复,逆转肿瘤免疫逃逸对机体免疫的抑制作用,从而起到控制肿瘤的作用。
5搜剔藏伏经络“伏毒”
伏毒之所以缠绵难愈,不仅因其与痰、瘀胶结, 也在于其“久病入络”。伏毒具有随气血流窜的特性,脉络之末为气血循行至缓之处,伏毒循流至此往往易于寻找藏身之处。一旦患者体内存在易于其着床生长的微环境,伏毒便潜伏于此。近年来, 肿瘤微环境与肿瘤干细胞的研究逐渐成为热点,微环境和肿瘤干细胞的特性解释了“肿瘤遗传异质性”“转移前生境”“失巢凋亡抗性”“肿瘤休眠”“多药耐药”等问题,也为“伏毒”藏于络的理论提供了物质基础的诠释［17］。在临床治疗中,可在扶正祛邪的基础上,配伍入络药,如活血化瘀之王不留行、莪术等; 也可配伍入络搜刮的虫类药,如蜈蚣、全蝎、 土鳖虫等。中医临床善以虫类药物治疗癥瘕,近年来,虫类药的抗肿瘤作用机制研究也愈发受到重视。邹玺等［18］采用四甲基偶氮唑盐( MTT) 法测定土鳖虫水提物和醇提物对人胃低分化腺癌BGC-823细胞增殖的抑制作用,结果显示其醇提物能显著抑制人胃低分化腺癌BGC-823细胞增殖,药物作用48小时时抑制率最高,并有较好的剂量依赖关系。
总之,现代肿瘤学已经进入分子靶向治疗的领域,通过单个基因的检测与针对性治疗,将肿瘤患者进行群组划分,且在敏感人群中取得了较佳的疗效,使现代医学肿瘤个体化治疗获得了显著进展。 这种个体化治疗与中医的辨证治疗相一致,为中西医病证结合干预肿瘤提供了新的依据与切入点,同时也给病证结合治疗肿瘤带来了新的挑战。从传统中医“伏毒”理论认识入手,采用病证结合诊疗模式,将中医证候要素本质研究和微观辨证研究引入到肿瘤领域,将辨证论治与辨病论治有机结合在一起,有希望在肿瘤治疗领域开创一片新天地。
摘要：以传统中医“伏毒”理论为切入点,探讨病证结合模式下中医药防治恶性肿瘤术后复发转移的理论依据和方法。将中医证候要素和微观辨证纳入肿瘤转移复发防治领域,指出中医药扶正祛邪及搜剔经络的目的旨在清化“伏毒”,防止肿瘤转移复发。阐述了“伏毒”在肿瘤复发转移中存在的客观基础和临床应用的价值。
关键词：伏毒,中医,恶性肿瘤,转移复发
傣医“月子病”病证特点初探 篇2
【关键词】傣医；月子病；病因病机；临床特点
【中图分类号】1129 【文献标志码】A 【文章编号】1007—8517（2013）23-0001-02
“月子病”是傣医临床常见的妇科疾病，也是傣医临床治疗的优势病种之一，积累了丰富的防治经验。但目前对傣医“月子病”缺乏系统的整理研究，“月子病”的概念和内涵界定模糊，对其病因病机和病证特点研究还不深入，有鉴于此，本文就傣医对“月子病”病因病机的认识进行总结梳理，并进一步探讨“月子病”的临床病证特点。
1 傣医“月子病”的基本概念
“月子病”，傣语称“拢匹勒”，是指妇女产后所患各种疾病，又称“产后病”，是由于平素体弱，或妊娠期、产时、产后调养失宜导致体内的四塔、五蕴之功能失调而发生。并将其归属于杂风病范畴。拢匹勒（月子病）赵应红认为：月子病是指妇女产后1月内所患之病，其病程短至1月，长则几年、几十年或终身患病。岩罕单、依娜双等指出在《档哈雅龙》中有记载：认为妇女在怀孕期间饮食不洁，致形体瘦弱、气血两虚，加之在生产的过程中耗气伤血，产后休息不好，营养不良，饮食不洁（节），误食禁忌，劳欲失调而导致体内“四塔”功能失调，再加之感受外界之病邪而发病，故称月子病。傣医对“月子病”的认识内容丰富，涉及病证复杂，但目前对傣医“月子病”的概念和内涵界定模糊。傣医“月子病”概念应包括二个要素，一是疾病发生的时间上是指妇女在生产之后；二是主要病因病机的概括。因此，笔者认为傣医“月子病”（拢匹勒）是指妇女在生产（产时、产后）后，由于平素体弱或调养失宜或感受外邪，导致体内的四塔五蕴功能失调而发生的一类病证。
2 傣医“月子病”的病因病机
2.1 病因傣医认为其病因分内因、外因两类。内因多为产妇饮食失宜、劳逸失度、五蕴失调、房劳所伤；外因多由于地理环境的偏性和季节的异常，而感受以风邪、火邪、水邪、帕雅拢皇（热风毒邪）、帕雅拢嘎（冷风毒邪）为主的外界病邪。
2.2 病机傣医“月子病”的发病虽有内因、外因之不同，但两者可相互影响，并以内因为发病的基础。结合《傣医临床学》中12种“月子病”，进行统计分析，总结了11种病机特点，位于前四位的分别是水血不足占27.3%，血瘀占18.2%，风气不足占15.2%，外感寒邪（帕雅拢嘎）占9.1%。由此可见，傣医“月子病”的病机特点以四塔不足、水（血）不通为主。
内伤型的“月子病”病机与四塔五蕴失调密切相关。平素体弱，劳倦过度，误食禁忌，情绪不安，失于调护，造成体内四塔五蕴功能失调；妊娠期胎体发育需风（气）的资助、火的温煦、水（血）塔的滋润、土的运载而生长，耗伤四塔，加之补养不当，造成体内四塔功能不足；产时风（气）、血、火耗伤太过，使风（气）失于推动，水（血）失于滋补，火失于温煦，土失于风的推动、火的温煦；产后失血过多，造成水（血）塔、风（气）塔不足，或风（气）推动无力，水血瘀滞，瘀血郁久可化热，造成风塔、火塔偏盛。
外感型“月子病”病机多为四塔功能不足，复感外邪。由于产时四塔耗伤过多，四塔功能不足，抵御外邪的能力低下；风、火、水邪，热风毒邪，冷风毒邪等外邪乘虚侵入人体，造成产妇四塔五蕴功能失调。
3 傣医“月子病”病证分类及特征
3.1 病证分类综合《傣医临床学》中12种“月子病”、27个证型进行统计分析，共分14个证型，证型位于前六位的是：水血不足型占25.9%，瘀血型占14.8%，风气不足型、寒盛型、气血不足型、气滞血瘀型各占7.4%。将14个证型进行分类，可根据病因分为内因、外因两大类。以内因为主的证型中，以不足为特点的有水血不足型、风气不足型、气血不足型、风火不足型；以过盛为特点的有风火偏盛型、风气过盛型；还有以血瘀为特点的是瘀血型和气滞血瘀型。以外因为主的有寒盛型、火毒偏盛型、外感寒热型、外感风热型、外感风寒型、外感风湿型。
3.2 病证特征
3.2.1 内因型 水血不足型：临床表现特点为面色苍白，唇色爪甲淡白无华，头发枯焦，头晕目眩，眩晕耳鸣，两目干涩，视物不清或雀目，心悸怔忡，神志不安，失眠多梦，肢体麻木，筋脉拘挛，大便燥结，脉行细而快。
风气不足型：临床表现特点为面色咣白，少气懒言、语言低微、疲倦乏力、气短自汗，饮食不佳，舌淡，脉行深慢而无力。
气血不足型：临床表现特点为水血不足的症状合并风气不足的症状。
风火不足型：临床表现特点为腹泻，精神不佳，体弱乏力，周身酸痛，手足冰冷，心慌气短，头昏头痛，舌淡苔白，脉行慢。
风火偏盛型：临床表现特点为发热，多汗，烦渴烦躁，头昏目眩或头目胀痛，面红耳赤，口干舌燥，咽喉肿痛，口舌生疮，性暴气粗，大便干结，小便短赤，子宫出血，舌红，苔黄厚腻，脉行快而有力。
风气过盛型：临床表现特点为上行风过盛，上冲头部，则可见头晕、眼花、恶心、呕吐、头痛、耳鸣等表现；下行风过盛，下冲胞宫，则可引起子宫出血等症状；腹内风过盛，出现腹胀、消化不良、嗳气、腹痛等表现。苔薄黄，脉弦。
瘀血型：临床表现特点为恶露量少，涩滞不畅，色紫暗有块，小腹刺痛拒按，固定不移，舌质暗或边有瘀点，脉深细而不畅。郁久化热则产后发热或午后潮热。
气滞血瘀型：临床表现特点为乳汁不下，乳房胀满而疼，神情抑郁，胸胁不舒，脘腹胀满，食欲减退，小腹刺痛拒按，阴道流血，色紫暗有块，舌质暗红或有瘀点，苔薄黄，脉行不畅。
3.2.2 外因型 寒盛型：临床表现特点为周身冷痛，得温痛减，形寒怕冷，四肢冰冷，面色苍白，饮食不佳，寐差，苔白或厚腻，脉深而慢或紧而不畅。
火毒偏盛型：临床表现特点为高热寒战，尿少色黄，灼热疼痛或艰涩不利，心中烦热，口干喜冷饮，舌红苔黄厚腻，脉行表浅而快。
外感寒热型：临床表现特点为发热恶寒，头身疼痛，自汗或无汗寒热往来，或咳嗽、流涕，脉行细而快。
外感风热型：临床表现特点为发热或不发热，头身痛，微恶寒，汗出，咽喉肿痛，痰黄或带血丝，鼻流脓涕，口干，尿黄，舌红苔黄厚腻或干，脉快而表浅。
外感风寒型：临床表现特点为畏寒恶风、发热轻或不发热无汗，头痛，周身不适，肢体酸痛鼻塞声重，鼻流清涕，咳嗽，痰清色白，筋脉拘挛、小便清长、大便稀溏，舌淡苔白，脉表浅而慢。
外感风湿型：临床表现特点为头痛身热，汗多，涕清，咳嗽痰多，胸腹满闷，四肢困重，不欲饮食，腹痛腹泻，便稀，苔白腻或黄，脉慢而无力。
4 小结
糖尿病肾脏疾病病证结合研究进展 篇3
1 对糖尿病肾病“病”与“证”的认识
DKD为糖尿病常见的并发症之一,是由于慢性高血糖所致的系列代谢紊乱和血流动力学改变引起的肾小球硬化症。糖尿病可由不同途径损害肾脏,包括肾小球硬化症、小动脉性肾硬化、肾盂肾炎、肾乳头坏死等,但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系,称为“糖尿病肾病”(diabetic nephropathy),其余均非糖尿病所特有。
DKD大致可归属为中医之“水肿”、“尿浊”、“虚劳”、“关格”、“胀满”、“肾消”等范畴,虽然中医文献没有具体病名记载,但古代历家对本病已有一定的认识。唐·《外台秘要》引《古今录验》云:“渴而饮水不能多,但腿肿,脚先瘦小,阴痿弱,数小便者,此为肾消病也。”隋·巢元方《诸病源候论》曰:“消渴其久病变,或发痈疽,或成水疾。”指出消渴病久可出现变证,转变为水肿。但是仅以症状作为病名并不能确切地描述糖尿病肾病的特点。现代中医对其病名归属有了新的认识。林兰教授认为宜结合西医的分期具体认识DKD病名[1],如早期无水肿和高血压,尿检微量白蛋白异常,患者常表现为疲乏无力、腰膝酸软,此时当属中医“虚劳”范畴;中期表现为临床蛋白尿,出现水肿、高血压等症状,可归入中医“水肿”等范畴;晚期肾衰竭,恶心、呕吐、少尿或无尿,当属于中医“关格”、“水肿”等范畴。
1.1 病因认识
1.1.1 先天禀赋不足,脏腑虚弱
禀赋不足,五脏虚弱,尤以肾脏素虚,是发病的重要内在因素。《外台秘要》载:“消渴者,原其发动,此则肾虚所致。”明·戴元礼《正治要诀》云:“三消久而小便不臭,反作甜气,在溺中滚涌,更有浮溺,面如猪脂,此精不禁,真元竭也。”都重视肾虚是发病的根本原因。
1.1.2 饮食失节、过食肥甘醇酒厚味
饮食不节,劳倦内伤是DKD发生的直接因素。《素问·奇病论》谓:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”长期过食肥甘、醉酒厚味则损伤脾胃,或蕴热化燥,胃火炽盛;或湿浊停滞,伤津耗液。胃火上耗肺津而口渴多饮,下损肾阴而多尿、水肿。
1.1.3 长期的情志失调、过度劳欲
素体正虚,五脏柔弱,易受六淫七情所扰,长期过度的精神刺激,郁久化火上灼胃津,下耗肾液,肾之闭藏失司,津液下泄而虚火上炎致消渴、水肿、眩晕诸疾。若房室不节,劳倦过度则肾精亏损,虚火内生,耗损真阴,积损正虚发为消渴、水肿。
1.2 病机认识
DKD是一个动态演变的过程,从早期的阴虚热盛到中期气阴两虚再到后期阴阳两虚,随着病程进展而病机不断变化。现代医家将DKD分为早中晚三期进行总结归纳。
1.2.1 早期[2,3,4,5,6]
主要病机特点是阴虚热结,继而气阴两虚,兼挟血瘀、热盛。病位在肝脾肾。病性多为虚实夹杂证。本病早期阴虚热结为主要病机,日久则伤阴耗气,而致气阴两虚,肾气不固,气阴不足,经脉失养,由虚致瘀,血脉不通,络脉瘀阻。瘀在这一时期已经出现,由气虚、气郁、阴虚或久病导致血脉瘀滞。病变以肾为中心,更因肝肾同源、金水相生、脾肾共主二天,也可表现为肝肾同病、肺肾同病、脾肾同病。
1.2.2 中期[7,8]
由气阴两虚进一步发展而来,脾肾两脏继而受损,脾肾两虚是糖尿病肾病Ⅳ期的病机关键,瘀血、湿热是重要的致病因素。消渴病阴虚燥热日久,不断耗气伤阴,加之消渴病人多食多饮使中土受伤,或治疗失当,过用清热之品,使脾气亏虚,不能升清,或消渴病日久,肾虚精伤,肾气不固,失于封藏,都可致精微下注,形成蛋白尿。中期主要病机为在早期气阴两虚、血脉瘀阻的基础上,肾元进一步受损,气虚及血,阴损及阳,而致气血阴阳俱虚;除血瘀、痰热等实邪外,水饮也常为兼杂。正如《诸病源候论》所说:“肾虚不能宣通水气,脾虚又不能制水”,“荣卫痞涩,三焦不调,脏腑虚弱所生”,故临床可出现周身浮肿、小便混浊不利等症状,标志着病变进入进展期。
1.2.3 晚期[4,5,6,9,10]
晚期主要病机为在中期气血阴阳已虚、血瘀痰湿水饮互阻的基础上,病情继续发展,肾体劳损,肾用失司,气血阴阳衰败,脏腑功能严重失调。体内代谢废物因不能及时排除体外,蓄积于内,酿为浊毒,或痰、郁、热、瘀互相胶结,积聚于肾之络脉,形成微型癥瘕。不管是浊毒、瘀毒还是癥瘕,均可进一步损伤正气,表现为各种变证,预后不良。
1.3 证候变化规律
通过总结文献资料,发现DKD中医临床证候变化具有多样化、复杂性的特点[11]。主要以虚实夹杂证为主,本虚从气血阴阳辨证有气阴两虚、阴虚、阳(气)虚、阴阳两虚、气血亏虚等证,从脏腑辨证有肝肾阴虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、心肾阳虚、肺肾阴虚、肾阳衰微等证。标实有血瘀、湿浊、浊毒、水饮、燥热等实证。
目前DKD尚无统一的辨证分型标准,临床分型差异较大。西医随病情进展可分为5期,因此中医辨证亦按照不同阶段分型。林兰教授较早提出宜结合西医的对糖尿病肾病Mogenson分期具体认识病名、病机及分期分型辨证[1]。吕仁和教授[12]也提出分为早、中、晚三期九度,依据分期进行辨证的方法。近年来很多学者就糖尿病肾病证候分布、证候变化规律进行深入研究,通过对专家临床经验的总结,或回顾性病例调查,或制定中医证候问卷进行分层、分期调查等多种方法,探讨基本证候演变规律[13]。早期以气阴两虚、肝肾阴虚证较多见,兼挟瘀血、燥热。中期以脾肾两虚证为主,出现血虚、阳虚的表现,可兼挟湿浊、水饮、瘀血。晚期病程日久,病情严重,以阴阳两虚证为主,兼挟浊毒、水饮、痰湿、瘀血。临床上宜病证结合,据标本虚实、轻重缓急,辨证论治。这种分期辨证分型治疗糖尿病肾病的方法,不仅有利于早期诊断治疗,发挥中医“治未病”优势,而且可以明确病情的轻重程度,有利于辨证施治,还易于把握病症的发生发展规律,发挥中医药治疗优势。
同时还可以从微观世界寻找证候变化规律的依据,有研究通过对中医证候与血肌酐水平、尿β2微球蛋白和尿免球球蛋白G等理化指标的相关性分析,发现血肌酐、尿β2微球蛋白、尿免疫球蛋白G一定程度上可提示中医证候的动态变化[14];还有研究发现,尿白蛋白排泄率与血瘀证、体质指数与痰湿证、餐后2小时血糖与阴虚证之间存在正相关关系[15]。将DKD证型与理化指标及相关因素相结合进行探讨,并反过来通过指标变化提示所属证型,能对临床辨证论治起指导作用,也能推进微观辨证。
2 DKD病证结合、双重诊断研究
在目前的医疗实践过程中应用最广泛的是,将西医辨病与中医辨证相结合的双重诊断方法[16]。这样做的优势体现在:弥补单独运用中医辨病辨证的宽泛、模糊,进而从宏观与微观多层面认识疾病;从诊断开始思考是以辨病为主还是辨证为主,既能重视疾病的基本矛盾,又能抓住疾病的主要矛盾。如在肾病Ⅲ期,当临床无证可辨时,根据疾病的病理生理机制,直接选择能够较好针对病理机制的方药,这也体现了治未病的思想。
2.1 DKD新的分类方法
根据最新流行病学资料显示,不论在发达国家还是发展中国家,糖尿病都逐渐成为导致终末期肾病的主要原因[17],有调查显示,全世界有20%~40%的首次接受治疗的终末期肾病患者的原发诊断是糖尿病[18]。因此早期诊断DKD十分关键。Mogensen曾根据糖尿病患者肾功能和结构病变的演进及临床表现,将1型糖尿病肾损害分成5期,2型糖尿病导致的肾损害也参照该分期法。这也是临床使用最多、应用最广的传统分期方法。在2007年新发布的肾脏病预后质量指南介绍了DKD新的分类方法,基于活体组织检查结果将DKD分为4类:严重程度最低至最高。
2.2 DKD的诊断依据
DKD是一种临床诊断,依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断,与病理改变或者肾小球滤过率下降等慢性肾脏病指标无关,而最初以这一标准诊断的患者实际上也就是现在所说的大量白蛋白尿患者。敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现,可以发现更低程度的白蛋白排泄量增加,称之为微量白蛋白尿或者“隐匿性肾病”。
DKD早期诊断非常关键。英国前瞻性糖尿病研究在平均随访15年的过程中,观察了5102个糖尿病患者,发现51%的2型糖尿病患者在发生肾功能损害前没有出现白蛋白尿,而64%的白蛋白尿患者在随访过程中没有出现肾功能损害[19]。寻找新的DKD生物标志物无论对疾病的早期诊断,还是揭示药物的作用机制,都是非常必要的。
3 DKD病证结合治疗方法
3.1 西医干预方案+中医干预方案
目前被循证学证明有效的治疗DKD的途径主要是降糖、降压,限制蛋白质摄入,控制蛋白尿,纠正脂代谢紊乱,抗凝、抗氧化应激等对症措施[20,21],尚缺少更有效的延缓DKD病程进展的防治方案。在常规的西医治疗基础上,通过辨证论治,加用中药、中成药、中药针剂等中医疗法,是目前最常见的中医治疗方案。
3.2 病证结合干预方案
陈可冀院士认为,病证结合临床研究的干预方法可以为治疗方案,也可以为专方专药,应结合具体疾病而定,但必须体现中医药的特点和疗效优势,才有进一步临床推广的价值。治疗方案可以是多种方法的综合应用,但并不是简单的中医治疗和西医治疗的叠加,它需要将病证结合思想融入其中,充分体现中医药个体化、动态诊疗的优势。
3.2.1 疾病分期与辨证分型相结合[22,23,24,25,26,27,28]
首重辨病,包括西医的病理分期和疾病的基本病机及其演变规律,以掌握疾病的个性、特殊性,确立治疗的大法和基本方向,并在此基础上进行分型分证论治。证证相续,合之揭示病机演变规律,分之则反映出疾病每一阶段的主要矛盾。早期肝肾阴虚型:治宜滋养肝肾为主,佐以清热,方选杞菊地黄丸,归芍地黄汤、六味地黄汤加减。气阴两虚型:治宜益气养阴,佐以清热,方选参芪地黄汤、四君子汤合知柏地黄丸、生脉散合杞菊地黄汤加减。中期脾肾气虚型:治宜健脾固肾,方选六君子汤合六味地黄汤、水陆二仙丹合芡实合剂加减。脾肾阳虚型:治拟健脾温肾,利水消肿法,方用济生肾气丸合实脾饮加减。晚期阴阳两虚型:治宜阴阳双补,方选桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加减。肾阳衰微型治以温补命门,选用参附汤加减。
3.2.2 理化指标与专病专方相结合
根据DKD的临床表现和理化指标运用专方进行治疗。已知蛋白尿是肾脏损伤的敏感指标,毛春谱等[29]运用参芪降糖颗粒(人参、黄芪、地黄、山药、泽泻、茯苓、麦冬、枸杞子、五味子、天花粉、覆盆子)治疗气阴两虚、脾肾不足型糖尿病及伴有微量蛋白尿者,并且发现该方具有抑制转化生长因子β1、血管内皮生长因子的表达、保护肾脏的作用;司福全等[30]临床中发现补肾活血方(黄芪30 g、生地黄10 g、山茱萸12 g、怀牛膝12 g、当归10 g、丹参15 g、益母草10 g、赤芍10 g、大黄炭10 g、首乌10 g)用于肾元虚损,气血瘀阻为基本病机的糖尿病肾病,可以明显降低尿微量白蛋白排泄率。理化指标也可以作为加减用药的标准,如伴血压高者加用天麻、钩藤、珍珠母、杜仲等;肾功能不全严重者加用生牡蛎、蒲公英、生大黄等;尿毒症见恶心呕吐者加用黄连、竹茹、半夏、藿香等[31]。这些研究充分肯定了中医在DKD中的确切作用,并为今后专方专病研究奠定了基础。
3.2.3 药理研究与单味中药相结合
现代药理研究为DKD的治疗开辟了新的视野。临床研究中发现,黄芪对DKD有多方面的影响,包括改善临床症状、降低血糖、减少蛋白尿、改善肾功能、改善血液流变性等[32];大黄能显著降低显性糖尿病肾病尿蛋白,改善胰岛素抵抗,延缓肾功能衰竭的发展[33];银杏叶提取物可能通过减低血清白介素6、肿瘤坏死因子α的表达,抑制炎症反应,起到对肾脏的保护作用[34];丹参用于早期DKD患者,24小时微量蛋白明显下降,机制可能是抑制内皮素1的产生和IV 胶原的合成[35]。因此在临床治疗中,药理研究将提供新的处方用药依据,如血液黏稠度增高多选用桃仁、红花、益母草、地龙、川芎、水蛭等,微循环障碍多选用丹参、红花、当归、川芎、益母草、山楂,蛋白尿酌用黄芪、大黄、牛膝、益母草、丹参、桃仁、生蒲黄、金钱草等,水钠潴留、尿中红细胞可用白茅根、石韦等。
4 病证结合疗效评价
目前,还没有明确的可以完全防止或治愈DKD的方法,早期的干预和疗效评价是研究的重点,许多临床研究表明中医药治疗DKD有显著的优势和特色,能够减轻蛋白尿、改善肾功能、延缓进展,但是疗效难以得到广泛的认可。病证结合下的疗效评价,既要借鉴西医病的疗效评价体系,也要体现中医药自身的特点和优势[36]。
当前医学界讨论的焦点是评价指标的选择。病证结合临床研究中的评价指标包括终点指标、替代指标、症状体征、证候计分、生活质量和患者报告的结局指标等[37]。其中终点指标主要包括死亡率、残障水平等,这是西医临床试验中最重要的评价指标。替代指标是指常用的生物学指标,包括实验室理化检测和体征发现。在DKD早期,尿微量白蛋白的变化是治疗的关键指标,在中晚期,首要关注Cr、Bun等指标进展,肾功能的好转,血糖、血脂、血压作为替代指标在临床观察中同样不可忽视。
中医治疗DKD的疗效主要体现在改善症状、体征,改善生活质量,减少西药用量,延缓病情进展,早期逆转蛋白尿等。其中对症状、体征、舌脉证候等的测评直接影响疗效评价的准确与否。
症状多是主观上的异常感觉。对于主观感觉的测评,国际生存质量研究协会等组织提出了一个大家认可的、综合的临床评价方案,即病例报告的结局指标(PRO)评价方案。在DKD研究中,可采用症状积分量表与PRO量表联合测评,其结果的可信性、客观性有待进一步研究[38]。体征与症状的“感觉”不同,绝大多数的体征具有可测量性。如水肿的范围、程度等。以中医基础理论为指导,运用计算机技术、图像处理技术,结合中医专家的临床经验,进行舌象分析,可以实现舌诊定量化、客观化的研究。
DKD临床疗效评价的方法多样,由于测量和评价的疗效指标相互关联,因此应运用综合疗效评价方法进行评价。近几年,循证医学和现代化技术方法不断碰撞,多学科技术交叉应用成为创新中医药疗效评价方法的主要途径。目前学者们已尝试采用了综合评价量表法、模糊数学法、层次结构分析法、数据挖掘法、结构方程模型等不同综合疗效评价方法[39]。有学者通过将证候分解成证素,用有限的证素涵盖复杂的证候,由证素-证素组合-证候层层递进,由简单到复杂,并且应用马尔科夫链转移概率的运算原则,便可执简驭繁,把握复杂、多变的“证”,从整体上了解患者病性的演变规律,有利于认识DKD的证候特点和病机特点。BP神经网络证候模型在DKD证候分析中具有较好的诊断和预测能力。
5 结语
纵观近年临床研究,采用病证结合方式治疗DKD早期和临床期成为研究热点,发展迅速。临床观察证实,在DKD早期及时干预,可以有效延缓疾病进展,逆转病程;同时现阶段的研究也充分表明病证结合思想指导下的DKD的诊疗有显著的疗效。因此可以认为,病证结合治疗DKD是中西医结合临床的一个最佳的模式[40]。研究者们从DKD分期与分型论治、理化指标预测与疗效评价、中药药理与作用机制等多方面展开探索,逐步形成全面系统的研究思路和方法,有利于推动病证结合诊疗的进一步完善。病证结合的研究任重道远。首先,DKD的发病机制尚未完全清楚,无论从中药新药创制还是早期中医预防,发病机制的研究都将为病证结合治疗提供一个新的靶点。其次,仍缺乏大规模、高质量的临床对照研究和具有说服力的疗效评价方法,中医药的优势难以真正展现。另外在动物实验研究、多中心协作等多方面还有待进一步探讨。
摘要：糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一,发病率呈逐年递增的趋势,已成为导致终末期肾衰(ESRD)的主要原因。目前现代医学缺乏专门针对DKD的治疗方法,而中医药治疗DKD有其独特优势。本文以病证结合的研究思路为指导,从发病的病因、病机、证候变化规律、双重诊断方法、病证结合干预方案及疗效评价等多个方面对DKD的研究现状和发展方向进行探讨,以期形成更为全面系统的研究方法,弥补现阶段中西医在诊疗方面的不足,并推动病证结合诊疗的不断完善。在病证结合指导下的个体化治疗,将成为中西医结合临床的重要诊疗模式。
病证结合 篇4
关键词：后循环缺血,眩晕,中医药
在现代医学蓬勃发展的今天,人类对疾病认识的思维也相应转变,对疾病本身的探究需要越来越精准,但对人本身来讲却需要整体的考虑,于是医学模式转变为生物—心理—社会医学模式。故而,病证结合理论应运而生,它是将西医的病与中医的证有机结合起来,一方面在一定程度上丰富了现代医学的内涵,促进了现代医学的发展,另一方面明确了中医药的作用靶点,揭示了中医药的治病机理,进而提高了中医药的临床治疗效果,提高了中医药临床疗效的可重复性[1]。鉴于近年来对后循环缺血的研究进展较快,后循环缺血性眩晕又是就诊中医、中西医结合科较多的病症,故而,本文从病证结合角度对其证治进行综述。
1 后循环缺血性眩晕的西医概述
后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是现代医学的概念,它是椎动脉颈段、颅内段、基底动脉以及大脑后动脉及其分支的狭窄、原位血栓形成以及栓子的闭塞引起的缺血的一组临床综合征。后循环缺血的发病率约占缺血性脑血管病的20%[2]。由于后循环负责供应脑干、小脑和枕叶皮质,所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、姿势步态不稳,共济失调和视野缺损等症状。其中,导致中枢性头晕或眩晕的病因大约75%为小脑梗死[3]。Searls等[4]总结了NEMC-PCR研究中407例PCI病人的临床症状,常见的后循环症状分别依次如下:眩晕占47%,单侧肢体乏力占41%,构音障碍占31%,头痛占28%,恶心和(或)呕吐占27%。可见在后循环缺血中,眩晕症状所占比例较高,其中又包括孤立性眩晕(isolated vertigo),它是指病人表现为发作性或持续性眩晕,可伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、多汗、心慌以及腹泻等,而无局灶性神经功能缺失的主诉如肢体麻木、无力,面部麻木,复视以及构音障碍等[5]。目前临床上后循环缺血性孤立性眩晕的诊断标准为:后循环缺血相关的眩晕,但无大脑后部、脑干和小脑受累的症状及体征,同时排除所有其他类型的眩晕(耳源性、低血压性、偏头痛性或精神性眩晕等)[6]。2006年,Lee等[7]的研究提示10.4%的小脑梗死只表现为孤立性眩晕。2010年Ye等[8]发现:眩晕是孤立性小脑梗死最常见的症状,约占87%。国内的研究也发现:38%的小脑梗死可仅仅表现为孤立性眩晕[9]。总之,眩晕是后循环缺血发病中的常见症状之一,并且常常有孤立性眩晕的发生预示着后循环缺血。
2 后循环缺血性眩晕的中医辨证论治
对于就诊中医科或中西医结合科的病人,常常表现为眩晕、头昏等,且中医中药治疗常常效果显著,同时中医对该方面的治疗也积累了较多经验。在如何将“后循环缺血性眩晕”这样一个西医的疾病和中医辨证相结合方面,中医临床工作者们做了大量的工作和总结。
后循环缺血性眩晕当属于中医的“中风”“眩晕”证范畴。中风病因病机通常涵盖为气、血、痰、火、虚、瘀,多数为几个证型相互兼杂致病。眩晕病机与中风又有交汇,历代医家有“无痰不作眩”“无虚不作眩”“无风不作眩”“瘀滞不行,皆能眩晕”“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕”等的论述。故而,临床上常根据对后循环缺血性眩晕的中医病因病机进行辨证论治。
2.1 从痰瘀互结辨证,从祛痰化瘀论治
有研究运用天麻钩藤饮加味[10]对后循环缺血性眩晕治疗作用进行观察。天麻钩藤饮为治疗眩晕的经典方剂,重点在于清肝熄风,补益肝肾。研究者认为该方在活血方面略有不足,故在原方基础上加用丹参、三七等活血之品,诸药合用,共奏祛痰化瘀之功,对肝阳上亢、肝风上扰所致的眩晕、头痛效果显著。
2.2 从肝肾阴虚,血瘀内阻辨证,从补益肝肾兼活血化瘀论治
如定眩汤[11]治疗后循环缺血性眩晕。定眩汤方中以熟地黄、枸杞子、女贞子滋养肝肾以培元为主药,黄芪补中益气,配当归则气血双补,兼有活血之妙;佐以赤芍、川芎加强活血化瘀之功;以夏枯草、石决明、钩藤平上亢之虚阳,使肝气舒则神明安;半夏、胆南星豁痰开窍。全方共奏滋养肝肾、活血化瘀、化痰通络之功。故对肾阴不足、痰瘀阻络证眩晕起到良好的治疗作用。
2.3 从风痰上扰辨证,从熄风化痰论治
有研究运用《脾胃论》经典方半夏白术天麻汤[12]加减治疗后循环缺血性眩晕。方用天麻、法半夏、茯苓、白术、陈皮、橘红、甘草、生姜、大枣。眩晕较甚,呕吐频作者,加代赭石、竹茹、石菖蒲,重用生姜以镇逆止呕;痰热偏盛者,去生姜,加黄芩、竹茹、旋覆花;肝火盛加决明子、夏枯草;血瘀加川芎、桃仁、红花;气血不足加黄芪、党参、首乌;苔腻加佩兰、藿香。又如上海中医药大学附属上海市中西医结合医院治疗眩晕的经验方风眩宁方[13]治疗后循环缺血性眩晕,风眩宁方是以《医学心悟》半夏白术天麻汤为基本方进行加减而来,由半夏、天麻、葛根、白术、陈皮、川芎、泽泻、石菖蒲、怀牛膝、砂仁、徐长卿、炙甘草等药物组成。方中半夏既能燥湿化痰又能降逆止呕,天麻熄风化痰,清利头目,两者合用共为本方君药。陈皮燥湿健脾,白术健脾燥湿,石菖蒲豁痰开窍,泽泻淡渗利湿、行痰去饮,以上4药共为臣药,辅助君药加强燥湿化痰止眩之功效。徐长卿功能解郁活血、祛风除湿。葛根升清举陷,具有升举阳气的作用;怀牛膝补肝肾,逐瘀血,引血下行;川芎为血中气药,既能行气,又能活血,血行风自灭;砂仁化湿开胃。上药共为佐药。炙甘草益气和胃为使药。全方共奏熄风化痰、活血通络、升阳开窍之功。
2.4 从脾虚痰浊上扰辨证,从健脾升清论治
如健脾升清方[14]治疗后循环缺血性眩晕。健脾升清方根源于李东垣的“益气聪明汤”,方中以黄芪补益中气,重用葛根以鼓舞清阳之气共为君药;半夏、茯苓、砂仁、白术健脾化湿祛痰为臣药;牛膝能引药下行,活血而能降浊瘀;以白芷、蔓荆子升清阳,引药上行,升降并行,血脉畅行,使脑有所养,共为佐使;其中黄芪得葛根、蔓荆子、白芷之类风药相助则补气而可上达病所,而风药得益气药相配则升清而有源。脾失健运,痰浊内生,清阳不升,浊阴上蒙,阴阳气血失调,是产生眩晕的主要病理基础。治病必求于本,所以健脾升清是达到标本兼治的效果。又如清眩汤[15]治疗后循环缺血性眩晕,从调理脾胃、健脾化痰、熄风定眩论治。清眩汤方中以六君子汤(党参、茯苓、甘草、白术、陈皮、半夏)健脾,和胃,化痰为主;厚朴、紫苏梗和胃降逆;天麻、菊花熄风定眩,菊花又能清利头目,熄肝风;荆芥、防风祛外风,且风药又能胜湿,助六君以除湿化痰;川芎入血分为血中之气药,上行头目,为引经药;荷叶清利湿邪,升发清阳,且于诸多主降药中伍之,有寓降于升之意,使该方有升有降。诸药合用,共奏健脾化痰、和胃降逆、熄风定眩之功。
2.5 从肝肾不足、肝风上扰辨证,从补益肝肾,清肝熄风论治
如天麻醒脑胶囊[16]治疗后循环缺血性眩晕。天麻祛风定眩;地龙活血通络;石菖蒲和远志化痰安神;熟地黄和肉苁蓉养肝肾阴。君臣佐使,六味各司,故全方适于肝肾不足、肝风上扰之型眩晕。
总结临床发病特点,结合当代的时代特点,病人发病的特点与古代不无差别。当今社会,物质条件富足,且生活习惯与古代不同,如老年人本身脏腑功能减退,肾水易于亏虚。而现代的老年人多较过去者生活条件好,在城市居住者又多重视养生,临床接触较多老年病人又喜好不在医生指导下随意进补,过于滋补则火热壅盛滞留于中焦脾胃,耗伤真阴,加之在精神方面,各种压力较古代大,故而肝火易旺,最终导致肾水愈加亏损,肝阳愈加旺盛,“水不涵木”则易于发为眩晕。证如“脑充血”,发则如坐舟船,甚则步态不稳,与“建瓴汤证”不谋而合,故而临床多从肝肾阴虚,肝阳上亢辨证,从补益肝肾,镇肝潜阳论治,应用“建瓴汤”方加减屡屡见效。建瓴汤出自《医学衷中参西录》,著者乃近代中国医学家张锡纯,他通过多年临床观察,把当时“西人”所指的“脑充血”症状归纳为:(1)其脉必弦硬而长,或寸盛尺虚,或大于常脉数倍,而毫无缓和之意。(2)其头目时常眩晕,或觉头中昏愦、多健忘,或常觉痛,或耳聋目胀。(3)胃中时觉有气上冲,阻塞饮食不能下行;或有气起自下焦,上行作呃逆。(4)心中常觉烦躁不宁,或心中时发热,或睡梦中神魂飘荡。(5)或舌胀、言语不利,或口眼歪斜,或半身似有麻木不遂,或行动脚踏不稳、时欲眩扑,或自觉头重足轻,脚底如踏棉絮。故而创建了“建瓴汤”,以治疗脑充血之证。方用怀牛膝、怀山药、生赭石、生龙骨、生牡蛎、柏子仁、生白芍及生地黄等药物,共成平肝息风、引血下行、补肾敛冲之剂。用龙骨、牡蛎、白芍以镇肝息风;牛膝、代赭石降胃、平肝、镇冲、引血下行;生山药、生地、柏子仁滋阴、补肾、敛肾;生山药“能调和金石之药与胃相宜,犹白虎汤用甘草、粳米之义”。其中加入铁锈水者,《本草纲目》谓有“平肝坠热”之功;陶华云其“铁锈水和药服,性沉重,最能坠热开结”。张锡纯则云其“能镇安神经,又能定心平肝也”。故而,建瓴汤治疗后循环缺血性眩晕对肝肾阴虚,肝阳上亢者具有较好疗效。
病证结合 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院在收治的60例系统性红斑狼疮血液系统损害疾病的患者。将所有患者分为两组, 实验组和对照组, 每组30例患者。其中男性32例, 女性28例, 年龄在25~65岁之间。所有患者均符合美国风湿病协会修定的系统性红斑狼疮疾病的诊断标准和《中药新药临床研究指导原则 (试行) 》中有关气血两虚型辩证的诊断标准。患者临床表现为:乏力、心悸、失眠、多汗、怕冷、腰膝酸软、面色苍白、舌淡、少经或闭经等症状;所有患者的血常规均出现一项或多项异常, 例如:WBC (白细胞) <4.0×109/L、HB (血红蛋白) <110 g/L、BPC (血小板) <100×109/L。
1.2 方法
对照组患者采用强的松、维生素B12、选择性选用叶酸、达那唑和铁剂来进行治疗。患者在每日清晨服用5~30 mg强的松, 若患者贫血则需服用维生素B12、叶酸片、铁剂并加服5~15 mg的强的松;若患者是白细胞数量减少的则需要加服5~15 mg的强的松;若患者是血小板减少的则需给予达那唑300~600 mg/d。
实验组患者每日清晨服用5~30 mg强的松, 在此基础上再服用六味地黄汤, 1剂/d, 用水煎煮两次后每日取400 m L的汤药分早晚两次来温服, 每隔3 d停服1 d, 待患者的病情好转后可减少药量至每隔1日1剂。患者在服药期间要注意禁忌, 忌烟酒、辛辣、生冷、羊肉等。六味地黄汤根据患者的临床症状辩证治疗方法为:①气血两虚:辨病方加芍药甘草汤及当归补血汤加减;②阴虚火旺:辨病方加二至丸及青蒿鳖甲汤加减;③血瘀阻滞:辨病方加桃红四物汤并增减;④血瘀热壅:清营汤加减[3]。两组患者以1个月为1个疗程, 共6个疗程。
1.3 判定标准
根据《中药新药临床研究指导原则 (试行) 》标准来判定:缓解:主要临床症状消失, HB、WBC、BPC等指标恢复正常;显效:主要临床症状改善, HB、WBC、BPC等指标趋于正常;有效:主要临床症状基本改善, HB、WBC、BPC等指标有所增加;无效:患者体征、临床症状与指标检测均无明显改善。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0软件对数据进行分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验。
2 结果
实验组患者的HB、WBC、BPC等指标恢复情况显著高于对照组;对照组的总有效率为56.7%, 实验组的总有效率为90%, 实验组治疗效果优于对照组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1、表2。
3 讨论
系统性红斑狼疮的病因尚未有定论, 但是此种疾病在家族遗传病学中是一种非常有代表性的遗传病。系统性红斑狼疮以多器官或系统以及血清中出现的多种以自身抗体为标志的免疫性疾病, 临床上主要是通过性激素、遗传、免疫学机制和环境等因素来发病或传播的, 因此有家族遗传的机制, 同时, 系统性红斑狼疮会合并其他自身免疫性疾病。这种疾病的临床症状以发热、乏力和体重明显下降为主, 但很多患者都会出现多种合并症, 例如心脏受累、呼吸系统受累、神经系统受累、血液受累等等, 对患者的身体机能损害较大, 而且治愈起来比较困难[4]。血液系统受累会导致系统性红斑狼疮血液系统损害, 临床上以西医治疗为主, 药物以强的松、维生素B12、选择性选用叶酸、达那唑和铁剂为主, 但效果并不是很明显, 虽然起效快, 但需要长期维持, 增加患者负担[5]。
蒋天如[6]等人的研究认为系统性红斑狼疮没有系统和论述和准确的诊断, 但是, 此种疾病的相似症状却多见于中医学的很多记载中, 对这种疾病的治疗中医认为应该病症结合治疗。系统系红斑狼疮以皮肤损害、肌肉和关节疼痛、血管炎、脏器损害等症状为主, 因此, 华银双认为是一种素体不足及真阴亏虚的虚证, 治疗以补气血、正阴虚、通络静脉血液为主[7]。该次60例系统性红斑狼疮血液系统损害的患者行中西医结合治疗和西药治疗后实验组的总有效27例, 总有效率达到了90%, 而对照组的总有效例数17例, 总有效率仅为56.7%。且HB、WBC、BPC三项指标两组患者治疗前后比较后发现, 实验组的改善情况优于对照组, 可见中西医结合对系统性红斑狼疮血液系统损害疾病有显著的治疗效果, 优于单一的西医治疗。六味地黄汤能够补肾水、益心血、和血脉、滋补真阴等, 尤其是不会对患者产生不良反应[8]。而且根据患者的病灶和症状辩证方加减其他汤药, 已到达治愈的目的。患者的临床症状缓解且各项指标恢复情况显著。
综上所述, 病症结合治疗系统性红斑狼疮血液系统损害是一种疗效显著的方法, 值得临床推广。
参考文献
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病证关系论 篇6
1 病与证的关系
建立病证关系必须引入“人”与“症状体征”之类的概念, 并构建以下的公设:①病与证同时发生于人体;②病与证的表现均为症状与体征;③一病之中可见数证;④一证之中可见数病。
我们分别以大写字母B、Z代表病与证, B1, B2, B3…Bn代表不同的单一的病;Z1, Z2, Z3…Zn代表不同的单一的证;以小写字母p, q, r, s等代表症状与体征。
欲明晰病证之间的关系, 做以下的分类探讨是有益的。我们要探讨“同一病与同一证的关系”、“同一病与多证的关系”、“同一证与多病的关系”、“多证与多病的关系”、“所有病与所有证的关系”。
1.1 同一病与同一证的关系
“同一病与同一证的关系”由“一病之中可见数证”可以得出:同一病与同一证的关系为“属种关系”或称同一病与同一证是“真包含关系”;而同一证与同一病的关系为“种属关系”或称同一证与同一病是“真包含于关系”。但这种关系是存在于时间上的。
1.2 同一病与多证的关系
由“同一病与同一证的关系”可以得出“同一病与多证的关系”可满足“一病包含多证”, 即在一病中存在多个证;而“多证与同一病的关系”可以满足多个不同的证构成一个病。但这种关系也是存在于时间上的。用集合表示同一病与同一证的关系、同一病与多证的关系则为:B1={Z1, Z2, Z3 }。
1.3 同一证与多病的关系
由“一证之中可见数病”得出:“同一证与多病的关系”可满足“同一证可出现于不同的病之中”, 即同一证可包含多病, 但这种包含是空间上的;“多病与同一证的关系”为多病包含同一证。用集合表示同一证与多病的关系则为:Z1={B1∩B2∩B3}。
1.4 多证与多病的关系
由“同一病与同一证的关系”和“同一证与多病的关系”可以得出“多证与多病之间在时间与空间上存在着一种复杂的交叉 (网络) 关系”。多证与多病的关系用集合表示则为:Z1∪Z2∪Z3∪Z4={B1∩B2∩B3}∪{ B2∩B3∩B4}∪{B3∩B4∩B5}∪{B4∩B5∩B6}。
多病与多证的关系用集合表示则为:B1∪B2∪B3∪B4={Z1, Z2, Z3, }∪{Z2, Z3, Z4}∪{Z5, Z6, Z3 }∪{Z4, Z7, Z6 }。
1.5 所有的病与所有的证的关系
“所有病与所有证的关系”由“病与证的表现为症状与体征”可以推出:所有的症状与体征构成了所有的病, 所有的症状与体征构成了所有的证。进而得出所有的病即所有的证, 因其“所有的症状与体征”是相同的。因而我们好像可以将“所有病与所有证的关系”视为“全同关系”, 因为“所有病”与“所有证”的外延是“相同”的。但是, 这种相同是建立在广义并集的基础之上的, 用集合表示则为:
∪B={p, q, r, s, ……}
∪Z={p, q, r, s, ……}
由此我们并不能得出“单一病等于单一证”的结论, 因为对全集的“症状体征”, 中西医存在着不同的划分原则, 即中西医通过不同的定义规则将“病”与“证”进行了各自的表述。虽然病与证之间的关系我们可以作如此这般的理论划分, 然而此5种关系中有两种是理想状态的, 即“同一病与同一证的关系”、“所有病与所有证的关系”, “同一病与同一证的关系”的研究, 除非于一病之中只有一证, 否则这种研究的意义则值得探讨, 是否存在一病之中只有一证?这也是值得商榷的。如果存在一病之中只有同一证的“病”, 那么, 这一病与这一证是全同的, 此病即是此证;如果不存在一病之中只有一证的“病”, 我们去探讨“同一病与同一证的关系”则意义不大。“所有病与所有证的关系”是我们不能研究的, 因我们不能也不可能穷尽“所有病与所有证”, 也不可能发现“所有病与所有证的关系”。
我们能够研究和有必要进行研究的是:“同一病与多证的关系”、“同一证与多病的关系”、“多证与多病的关系”。通过对“同一病与多证的关系”的研究, 可以使我们掌握某一疾病由哪些证候构成, 这些证候出现的先后次序, 从而掌握该疾病证候的演变规律。通过对“同一证与多病的关系”的探讨, 可以发现同一证候在多种疾病中的分布规律, 得出某病易见某证与不见某证的判断。“多证与多病的关系”研究是病证关系研究的难点。该类型的研究必以“同一病与多证的关系”与“同一证与多病的关系”的研究为基础, 如此方能建立起“多证与多病之间存在于时间与空间上的复杂的交叉 (网络) 关系”。因此可作如下总结:如果从疾病发展的时间上来说, 一“病”包含多“证”;如果从疾病发生的空间上来说, 一“证”包含多“病”的时段。
2 “病”与“证”的同一性问题
讨论“病”与“证”的同一性问题, 必然要涉及时间与空间的问题。我们可以假定, 多种疾病同时发生在不同的空间, 在多种疾病发展的不同时段可以出现同一个“证”;同时假定在同一个疾病的发展过程中于其不同的时段可以出现不同的“证”。下面将通过讨论时间区域与空间区域的确定与否来确定“病”与“证”的同一性。
如果时间与空间区域都是确定的, 则同一“病”与同一“证”在具体的、确定的、现实的意义上是同一的。
如果空间区域确定而时间区域不确定的, 则同一“病”与同一“证”在具体的、确定的、现实的意义上可满足同一性, 但这一同一性取决于时间的时段, 此时将出现的是“一病包含多证”。
如果空间区域不确定而时间区域确定的, 则不同“病”与同一“证”在具体的、确定的、现实的意义上可满足同一性, 即不同的疾病将在不同的空间经同一“证”的等同而表现为一致。此时出现的即“多病出现一证”。
3 中西医对“证”与“病”的诊断法
中医对“证候”诊断, 主要依靠的是“症状与体征”, 且这一“症状与体征”是宏观的现象;西医诊断“病”虽然亦依据“症状与体征”, 但更为主要的是依据实验室的检测指标, 而实验室的检测指标可以被认为是微观的。因此, 我们可以引入认识论, 将中医诊断“证”视为主要依据的是“现象”, 将西医诊断“病”视为主要依据的是“本质”。这是中医人所不愿听到的和看到的, 在此, 引用黑格尔《小逻辑》中的一段话:“本质不是在现象的背后或彼岸, 相反地, 由于本质是现实存在的东西, 实存就是现象”。我们暂不去讨论“现象学”的意义, 只是说明“证”和“病”是如何对全集“症状与体征”划分的。
如果从集合论的角度来看, 中医学中的“证”的定义是从外延来定义的, 就是用明确集合外延的方式表达集合, 其所采用的方法是列元素法, 即列出集合中所有的元素 (宏观的症状与体征) , 元素之间用逗号分开, 并把它们用花括号括起来。如:Z={p, q, r, s, ……}。以风热犯肺证来说明, 风热犯肺是指由风热之邪侵犯肺卫所表现的证候, 多因外感风热犯肺、肺失宣降、肺气上逆所致, 证候表现为:咳嗽, 咳黄稠痰不爽, 口渴, 咽喉痛, 头痛, 恶风发热, 舌边尖红, 苔薄黄, 脉浮数。
西医的“病”则是以内涵的方式来定义的, 就是用明确集合内涵的方式表达集合, 所采用的是谓词表示法, 即用谓词来概括集合中元素的属性, 如:B={x│F (x) }。以病毒性肺炎的定义来说明, 病毒性肺炎常是上呼吸道病毒感染向下蔓延所致, 常见的病毒是流感病毒, 其次为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒等。除流感病毒、副流感病毒外, 其余的病毒性肺炎多见于儿童。此类肺炎的发病可由一种病毒感染, 也可由多种病毒混合感染或由继发细菌感染引起。临床症状、病变特点及其严重程度因病毒类型和患者状态而异, 但一般除有发热和全身中毒症状外, 主要表现为剧烈咳嗽、气急和紫绀等缺氧症状。我们需要弄清的是, 词项的内涵决定词项的外延, 但其外延却不决定其内涵。
我们来分析一下“证”与“病”诊断思路的不同。中医在诊断风热犯肺证时虽然也应用了类似西医的病因定义法, 即“是指由风热之邪侵犯肺卫所表现的证候”, 但并不是以看到了“风热之邪侵犯肺卫”, 而是通过“咳嗽, 咳黄稠痰不爽, 口渴, 咽喉痛, 头痛, 恶风发热, 舌边尖红, 苔薄黄, 脉浮数”这一系列症状与体征来认定“这一系列症状与体征”属于“风热之邪侵犯肺卫”。而西医诊断“病毒性肺炎”则不然, 它不是通过“剧烈咳嗽、气急和紫绀”等缺氧症状来诊断“病毒性肺炎”的, 而是经“病因”或“病理”确认的, 它始终以“病毒”为主线, 并认为“剧烈咳嗽、气急和紫绀”等缺氧症状是由病毒引起的。
4 从西医“病”入手研究中医“证”
假设从西医“病”入手研究中医“证”的方法是可行的, 并且“病”与“证”之间存在复杂的网络关系, 那么, 则可以出现“一病中包含数证”与“数病中同见一证”的情况。对这两种情况我们将如何诠释?
4.1 “一病中包含数证”
“病”的不同的时段或称“阶段”即是中医的“证”。“证”具有时间性, 每后一“证”的出现都是对前一“证”的扬弃, “证”变而“病”不变, 因此, 中医所治疗的每一个“证”恰恰皆为某时段“病”的具体体现。从具体问题具体分析的辩证法原理来看, “治证即为治病”, 而且是针对性极强的治病。西医治疗感染性疾病时, 一旦病因明确, 其抗感染的治疗方法即不会变更, 因其病因未变, 而中医治疗则是“随证治之”, 随着“证”的不同随时变更处方。暂不去比较两者疗效的优劣, 但可以肯定两种治疗方法都是有效的。其有效的机理是什么?从西医角度理解是这样的, 疾病因某一病因引起, 只要去除了病因, 疾病自然能够痊愈。
从中医的角度将如何理解“随证治之”?中医的病因理论和西医不同, 其最大的区分是中医的病因乃从“取象比类”法得出, 病因因“象”而辨, 由“果”而析;西医的病因乃从实验之法得出, 病因具有可证实性, 也就是说西医的病因能被我们的感官所感知。这不等于说中医学所言的病因皆不可被我们的感官所感知, 如“金刃”、“虫兽”所伤即能被我们的感官所感知, 但是中医能被感知的病因似乎太少了。虽然西医亦认为疾病过程中存在因果转化, 并将因果转化视为疾病发生发展中的一个基本规律, “原始病因作用于机体引起的损害 (结果) , 又可作为发病学原因而引起新的变化。因此, 原因与结果不断转换, 形成链式发展的疾病过程。”但无论如何, 总有一个“客观实体”, 尽管这一“客观实体”是可以相互变换的。套用一个大家都能接受的字眼, 可以这样认为, 即中医的病因是“本体论的承诺”, 西医的病因是“本体论的事实”, 也可以说成是“主观本体”和“客观本体”。为论述方便, 可以将西医的病因简称为“客观因”, 中医的病因称为“主观因”。在疾病的发生发展过程中, “客观因”随人体状态的不同, 可以引发不同的症状与体征, 不同的症状与体征构成了中医不同的“证候”。中医的“随证治之”正是针对“客观因”在人体不同时间、不同状态表现出的现象采取的治疗措施。能否作如下猜想:中医的“随证治之”是针对西医“原因与结果不断转换, 形成链式发展的疾病过程”而设, 中医不同“证候”间的转化可能与西医所谓的“原因与结果不断转换”存在相关关系, 这种相关可能是同步的, 也可能是滞后的。如此而言, 中医“随证治之”颇似于西医的疾病分期, 这符合逻辑学中的“类比推理”原则, 但“类比推理”的结论是或然的。
4.2 “数病中同见一证”
从西医“病”入手研究中医的“证”, 必将构成“病”与“证”间存在的复杂的网络关系, 必将出现“数病中同见一证”的现象。我们仍然可以假设中医的“同病异治”与“异病同治”在这一领域同样适用。这里有一个引人注目的问题, 即“数病中同见一证”中的“一证”是否真正的相同?如何或由谁来确保这“一证”的相同。假设这“一证”为“Z1”, 也就是说在西医的数种疾病中都包含“Z1”, 可是西医的疾病诊断是严格的, 或据“病因”, 或据“病理”, 均以实验、实证为基础, 也就是说只有“病因”不同或“病理”不同才能确诊为不同的“病”, 如此而言, 不同“病”中不可能出现同一个“Z1”, 最多只是类“Z1”。然而, 另一个事实告诉我们, 中医的确可以用一张完全相同的处方治愈西医所谓不同的“病”。对这一情况我们将如何诠释?可以有这样的解释, 中医对“证”的要求没有那样的精确, 只要求“主证”相同即可, 而不必于枝端末节上做文章, 况且中医所依据的本是“症状与体征”, 不要求深晦。纵然如此, 也应当给出中医以一方愈多病的理由, 而人们能给出的理由只能是中药的多效性, 中医处方的多组分、多靶点、多环节, 故虽然不是同“a”, 但一方仍能治愈。但这只是一个可能是事实的回答, 其实人们一直没有搞清楚的是, 目前通行的脏腑证候划分法所得到的“证候”概念与“方证”证候概念的差异。
如果沿着这一思路进行分析, 我们将会发现, “方证”与“病机”的关系不是同一关系, 而是在“方证”→“病机”递进过程中其内涵存在着泛化, 也就是说“方证”的概念的内涵小于方证“病机”所能包含证候的内涵, 如“桂枝汤证”与“营卫不调”、“小柴胡汤证”与“少阳枢机不利”;或者说“方证”的概念的外延大于“病机”所能包含证候的外延。若认为这种表述仍不明晰, 我们可以将“方证”设为“F”, “F”包含按病机划分而来的n个“证”, 设为Z1、Z2、Z3、Z4, Z1、Z2、Z3、Z4是相似的, 以“集合”的形式表示则为:F={Z1, Z2, Z3, Z4}, 这只是其中的一种解释方法, 其立足于从“方证”与“病机”不同的角度解释同一张处方为何能治疗不同的疾病。而以下的解释同样能够成立, 即中医所谓的“证候”本来就是一类, 所谓的“证候”Z1不是单一的Z1, 而是类Z1, 其本身即包含Z1、Z2、Z3、Z4, 所谓的“病机”也只不过是对Z1、Z2、Z3、Z4的概括。无论如何解释, 与将“证”解释为“类证”的结果是一致的, 仅从中国的传统逻辑来看, 非常符合中国逻辑中的“推类”原则。
摘要：目的:探讨中医“证”与西医“病”的关系及“证”、“病”的同一性。方法:以集合论方法分析“证”、“病”的异同, 确立“证”与“病”关系的集合表述。结果:用集合表示同一病与同一证的关系、同一病与多证的关系则为:B1={Z1, Z2, Z3}, 同一证与多病的关系为:Z1={B1∩B2∩B3}, 多证与多病的关系为:Z1∪Z2∪Z3∪Z4={B1∩B2∩B3}∪{B2∩B3∩B4}∪{B3∩B4∩B5}∪{B4∩B5∩B6}。结论:从疾病发展的时间上来说, 一“病”包含多“证”;如果从疾病发生的空间上来说, 一“证”包含多“病”的时段。在时间与空间区域都是确定的, 同一“病”与同一“证”在具体的、确定的、现实的意义上是同一的。
关键词：中医,西医,病,证,关系,集合论
参考文献
[1]黑格尔.逻辑学[M].梁志学, 译.北京:人民出版社, 2002.
妇女月经病证治 篇7
肝藏血而主疏泄,喜条达而恶抑郁。因此肝脏具有储藏血液和调节血量的功能。脏腑化生的气血,除营养全身而外,储藏于肝,其余部分下注血海而为月经。肝为肾之子,主疏泄,肾为肝之母,主闭藏,二者同处下焦,一开一合,互相依存,互相制约,而致月经周期按时而下。
肾对月经起着决定性的作用。《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故能有子,…七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。天癸来源于先天肾气,后天水谷之精气也养之,逐渐成熟,而后随着虚衰而终止。天癸主宰着月经的来潮,又是肾主生殖的具体表现。天癸至和天癸竭取决于肾气强弱。在临床实践中无论是超过“二七”之年,月经未行,或行而又止;或未到“七七”之年,月经不调或已断,均宜补肾调肝,调理冲任,是以天癸充沛,肾的功能正常,而使月经正常来潮。
月经周期的藏泄,是肾阴肾阳的转化,气血盈亏的关系。阴阳气血的消长过程中,无论哪个环节失于协调,都会出现月经病态。肾气充盈,肾精旺盛,月经就能按期来潮。肾之阴阳转化,经水如期而至,肾气肾精充盈,肝的疏泄无碍,月经则无障碍。
调肝补肾,重在整体调理,使病理状态恢复为生理状态。要运用辩证施治,分清寒、热、虚、实,在气在血,属脏属腑,结合具体情况,拟出治疗法则,使疾病早期恢复,月经正常。
调肝补肾,肝主疏泄而藏血。月经成分主要是血,来源于血海。月经正常,与肝定期疏泄有密切关系。肝的功能变化反映在月经病中,常有肝气郁滞、肝郁化火、肝阴不足等。故以调肝为主,佐以补肾,使之疏泄无碍。肾阴肾阳是妇女生长发育和生殖的基本物质和功能。肾的阴阳,既要充实,也要相对平衡协调,才能维持机体的正常。如果肾阳虚衰,肾阴亏损,阴虚阳亢,或者是阴阳两虚,就使天癸、冲任失调,发生月经病。故调肝养肾是治疗月经病的法则。疏理肝气的药物有:柴胡、香附、青皮、木香、郁金、川楝子等。在运用疏理肝气药之中,应加补肾之品,这样才能全面兼顾。补肾药有:熟地黄、枸杞子、菟丝子、补骨脂、黄精、何首乌、桑葚子等,应加入疏肝理气之药,既补养肾气、肾精,亦兼顾疏肝理气,使肝肾调和,月经按时而下。同时还应注意到的是肝气郁结、肝阴亏耗和肾阴肾阳的偏盛偏衰。故张景岳说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭”。正是此意。
调和气血,气血是维持人体生活活动的物质和动力,藉经络运行全身而循环不息,以供机体的需要和维持正常的生命活动。妇女以血为本,而血赖气行,气血充沛,相互协调,则五脏安和,经脉通畅,冲任充足,经、孕、产、乳而无碍。若气血虚衰,则任脉虚,太冲脉衰少,而经、带、胎、产诸疾迭至。因此,调补气血为妇科常用的重要法则。在临床上,亦应重视血虚者,补血为主,兼以补气。《灵枢·痈疽》篇云:“夫血脉营卫,周流不休”。《灵枢·客邪篇》又云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以营四末,内注五脏六腑”。人体血液的正常状态是在脉管内有规律的运行不息。若是血液的稀稠有所改变,呈现浓、粘、凝、聚,以致流动受阻,而成月经病变。然而在治月经病中,以气虚为主的应以补气为主,佐以补血;血虚为主的应以补血为主,佐以补气,这样才能使气血调和,周流不息。常用补气药有:党参、黄芪、白术之类。补血药有:熟地、当归、阿胶,龙眼肉之属。活血药有:桃仁、红花、赤芍、泽兰、丹参之品。当然,这只是言其概而不言其详。
健脾和胃,脾胃为后天之本,气血生化之源。五脏六腑,四肢百骸,赖以濡养。脾胃健旺,精微充足,而气血旺盛,冲任充沛,经、孕、胎、产、乳正常。脾主运化、升清,喜燥恶湿,胃主受纳、降浊,喜润而恶燥,一阴一阳,互为表里,相互支持,以完成益气、生血、统血等功能。脾胃功能失调,可以引起多种疾病。故尔,健脾和胃亦是治疗妇科疾病的常用方法。在具体运用时,脾运化无权,就应补益脾气,药物有:人参、白术、茯苓、山药、大枣、甘草之品。若是胃失和降,则应安胃和中,行气降逆,药物有:陈皮、法夏、佛手之类。还有胃寒、胃热、脾寒、脾热、脾气下陷、脾不统血等等,都应在健脾和胃之中适当选用有效药物。但临床用药必须注意的是,对脾胃调护、补益不可过用滋腻,温脾又不可过于辛燥,更不可妄用克伐之品。以免耗伤中气,影响运化之功。
总之,月经病辨证治疗之中,应以肝肾为主,兼顾其他脏腑,补肾要养肝,疏肝又要顾肾,健脾宜和胃,补气要和血,补血又要兼顾其气,整体局部都应全面考虑。三大原则,只言其常,未言其变。临床之时务必注意,常中有变,变中有常,主症兼症,孰轻孰重,恰当选方用药,使正气恢复,机体安和,月经之病则能除,应期来潮。
病证结合 篇8
遵循“用药须合君臣佐使”组方原则的中药复方制剂是一个复杂的整体系统。《素问·至真要大论》有言, “主病之谓君, 佐君之谓臣, 应臣之谓使”“君一臣二, 制之小也;君二臣三佐五, 制之中也;君一臣三佐九, 制之大也”。中药复方制剂具有“成分复杂性”和“治疗整体性”两大特点, 其对病证的干预是一个有机的动态过程[2]。中药复方制剂的现代科学研究与中医理论的相合相应是中药现代化的核心问题之一, 使之既能符合多成分、多靶点、多通道整体调节的中医药基本思想, 又能利用现代科学技术进行创新研究, 将中药的物质基础、活性成分、作用机理、药理与临床效应的研究策略与中医理论进行有效整合。
复脉定胶囊来源于重庆市中药研究院名老中医多年临床经验的总结和提炼, 在此基础上经过药理和临床试验研发而成的中药复方制剂。全方配伍精炼, 由五味药组成, 重用黄芪为君, 性味甘温, 力专补气;臣药用党参和远志, 前药性味甘平, 益气健脾, 润肺生津, 益而不燥, 滋而不湿, 润而不凉, 后药性味苦辛温, 宁心安神, 定志止惊, 功专心肾;佐以桑葚, 性味甘酸寒, 滋阴补血, 生津润燥;使药为川芎, 血中之气药, “治一切气, 治一切血”, 性味辛温, 行气活血, 上行头目, 中开郁结, 下行血海。全方共奏益心气以复脉, 滋阴水以济心, 去血瘀以通络, 镇惊悸以宁心之功效。“药有个性之特长, 方有合群之妙用”, 中药成方制剂均有其各自的目标人群和适用病证。本品临床应用多年, 主要用于心律失常 (房性、室性期前收缩) 的治疗, 疗效显著且安全性好, 但对其中西医作用机理和效应的阐述未形成有序衔接和有机统一, 故本文对复脉定胶囊的“病证-方药-效应”进行关联性分析, 以期为药物的临床科学合理应用提供指导。
1 中西医对心律失常的认识与研究
1.1 现代医学对心律失常的认识
心律失常属于临床常见病、多发病, 除器质性心脏病和高血压患者可合并各种心律失常外, 其他系统疾病, 如慢性阻塞性肺病、糖尿病、甲状腺功能亢进等均可出现心律失常。心律失常的种类很多, 临床表现轻重不一, 轻者对健康无害, 重者产生血液动力学影响, 出现明显症状, 甚至危及生命, 引起猝死。其中, 较为常见的心律失常是期前收缩, 又称为过早搏动, 简称早搏, 即在心脏的搏动过程中, 发生一个或数个提前出现的异位搏动。期前收缩是最常见的心律失常, 正常人与各种心脏病患者均可发生。有研究显示, 无器质性心脏病患者发生的室性期前收缩, 约80%起源于右心室, 另外20%起源于左心室[3]。
关于期前收缩发生的机制有3种观点:一种观点认为是心肌的局部存在一个兴奋性增高的异位起搏点, 这个异位起搏点, 在某种因素的诱发下, 主动发生激动, 使心房或心室发生提前搏动;另一种观点认为是由于折返, 即窦性冲动下传时, 一部分心肌尚处于相对不应期, 而当其余部位的心肌激动已完毕, 激动再传至这部分心肌时, 可使这部分心肌产生一次提前搏动;第三种观点认为, 在心肌内, 特别是在心室肌内存在一个活跃的、有一定节律的异位起搏点。期前收缩临床上以室性多见, 其次为房性。
因为目前仍缺乏完善的心律失常的危险分层, 故临床上对期前收缩的处理必须考虑以下问题:是否有器质性心脏病及其他疾病的基础、心脏病类型、心功能状态、心律失常类型和严重程度、症状轻重、诱发因素等。对发生在无器质性心脏病的良性期前收缩预后好, 无症状或者症状很轻者不需用药。西医治疗的目的是缓解临床症状, 对疾病的干预决策依赖于心律失常风险和抗心律失常药物风险的综合权衡与评估[4,5]。迄今为止, 还没有一种西药只有抗心律失常作用而无致心律失常作用, 并且其促发的心律失常可以表现为所有心律失常的临床类型, 其不良反应发生率可高达10%~37%。这一抗心律失常药物的致心律失常作用通常在首次用药或改变用药剂量后数天内发生, 其发生的时间基于药物作用机理和药代动力学特点[6]。有研究资料显示, Ⅰa类抗心律失常药如奎尼丁诱发室扑或室颤的较多, Ⅰb及Ⅰc类抗心律失常药如利多卡因、美西律和普罗帕酮, 诱发心脏传导阻滞和停搏的较多, Ⅲ类抗心律失常药如胺碘酮、索他洛尔和伊布利特诱发尖端扭转型室速的较多, Ⅱ类、Ⅳ类抗心律失常药如维拉帕米诱发传导阻滞和停搏的较多[7]。在预后方面, 起源于右心室的室性期前收缩发生室速、室颤甚至猝死的概率较低;而起源于左心室的室性期前收缩引发和发生恶性室性心律失常及猝死的危险性相对较高[8]。
1.2 中医对心律失常的认识
本病属于中医学“心悸”“怔忡”范畴。虽然《内经》中并无明确的疾病定义, 但有相类似的描述。《素问·三部九候论》有言“参伍不调者病”, 《灵枢·本神》提及“心怵惕”, 《灵枢·根结篇》提到 “持其脉口, 数其至也, 五十动而不一代者, 五脏皆受气;四十动一代者, 一脏无气;三十动一代者, 二脏无气……, 不满十动一代者, 五脏无气”, 阐述了代脉的频率与脏腑功能受损的关联性。而正式提出“惊”“悸”病名的是《伤寒论》, “寸口脉动而弱, 动则为惊, 弱则为悸”, 因惊而脉动, 因虚而心悸;专门论述的“伤寒脉结代, 心动悸, 炙甘草汤主之”“心下悸, 半夏麻黄汤主之”“发热, 心下悸……, 真武汤主之”, 均成为治疗心悸的重要组方。《千金要方》则认为因虚致悸, 荣卫不通, 阴阳失调, 心经受损, 故“阳气外出, 阴气内伤, 伤则寒, 寒则虚, 虚则惊, 掣心悸, 定心汤主之”。
南宋《济生方》提出“怔忡”病名, “夫怔忡者, 此心血不足也”, 对心悸和怔忡分门别类, 详细阐述了两者不同的病因病机、治法方药。对于心悸, 认为 “乃心虚胆怯之所致也”, 治宜“宁其心以壮起胆”, 方用温胆汤、远志丸;对于怔忡, 认为应针对心血不足而设方组药。《素问玄机原病式》认为心火盛是心悸的病机之一, “惊, 心卒动而不宁也, 火主于动, 故心热甚也”。《丹溪心法》提出血虚致病, “惊悸者血虚, 惊悸有时, 以朱砂安神丸”。在 《景岳全书》中, 则提出“主气强者不易惊, 而易惊者必肝胆之不足者也”, 治宜安养心神、专扶元气;对怔忡, 认为病本在肾, “凡治怔忡者, 虽有心脾肝肾之分, 然阳统乎阴, 心本乎肾, 所以上不宁者, 未有不统乎下, 心气虚者, 未有不因乎精”。《医林改错》和《血证论》则补充了痰、瘀致病的病因病机, “乃有此虚证, 否则多挟痰瘀, 宜细辨之”“痰入心中, 阻其正气, 是以心跳不安”。
从心律失常发病来看, 多为感受外邪、情志所伤、饮食失调、劳欲过度、他病失治等因素, 使心神失养所致。病位虽在心, 但涉及肝胆、脾胃、肾等脏腑。本病主要病机为“本虚标实, 以虚为主, 寒热错杂, 兼见痰瘀”, 标实有痰湿、水饮、瘀血、风热等, 本虚则以气虚、阴虚为主, 兼有营血不足, 最终导致血脉失调, 心主不安, 心失宁静, 心神受扰[9]。故本病辨证当首分虚实, 实证多为痰火扰心、水气凌心、心血瘀阻, 虚证多为心阴不足、心阳不振、气血亏虚。治疗则分补虚和祛邪, 或补心之气血阴阳, 或化痰祛饮通络。
2 复脉定胶囊“以药测证、以证探效”的效应评价
2.1 基于药学研究对方证效应关系的分析
复脉定胶囊由五味中药组成, 君药为黄芪, 处方量最大, 《中华人民共和国药典 (2010版一部) 》中以黄芪甲苷为含量测定成分, 每粒 (0.35g) 胶囊含黄芪以黄芪甲苷 (C41H68O14) 计, 不得少于0.3mg[10], 以此作为保证药品质量和一致性的主要指标。中药材产地不同, 其所含药效成分也会出现差异, 同时复脉定作为复方制剂, 所含成分复杂, 群药对测定黄芪中黄芪甲苷的干扰较大, 故需建立稳定、可靠、精确的检测方法, 以利于其主要有效成分含量测定的高精密性和高重现性[11]。
对于处方中另外两种重要药味党参和远志, 则以阿魏酸和反式肉桂酸乙酯为药效成分进行含量测定, 采用高效液相色谱法和薄层扫描法, 建立相关关键技术参数, 包括精密度试验、重现性试验、稳定性考察、回收率测定等, 避免其他药味成分和杂志的干扰, 使检测的数据更加准确, 形成药物制剂简便、可靠的检测方法。基于对活性有效成分进行定量测定的现代质量标准控制思路, 采用相应科学方法, 对代表性成分进行含量控制, 以保证产品质量, 作为药物临床疗效发挥的重要保障措施之一[12,13]。
2.2 基于处方挖掘对方证效应关系分析
复脉定胶囊功能主治是补气活血、宁心安神, 临床主要用于心律失常 (期前收缩) 的治疗。有研究[14,15]分析了治疗期前收缩的149个中药处方, 其中含108味药。根据不同药味的使用频率, 归纳如下: (1) 出现频率最高 (>20%) 的为“党参、人参、太子参”, 高达64.08%;其次是甘草 (56.32% ) 、麦冬 (40.53%) 、丹参 (37.33%) 、黄芪 (32.57% ) 、苦参 (30.64%) 、当归 (29.41%) 、地黄 (27.43%) 、五味子 (26.88%) 等; (2) 出现频率介于10% ~20%的药味有“枣仁、珍珠母、川芎、赤芍、柏子仁、桂枝、半夏、大枣”等; (3) 出现频率<10%的药物则以安神、活血、祛风、化痰、清热等为主, 包括羌活、防己、桑寄生、黄连、常山等。
从上述药物使用情况可以看出, 中药治疗本病以补法为主, 偏于益气、养阴、补血;兼以通法, 同时臣以安神、定志之品, 佐以活血、化痰之药。另外, 受到现代药理学抗心律失常实验研究数据的启发和影响, 苦参、五味子、半夏、黄连、常山等中药也在部分处方中有所应用, 因其已显示出具有明显的抗心律失常活性, 其机制可能在于具有较好的多个离子通道靶点作用的特点。中药虽然分子量大, 对单一离子通道可能不具有较强的针对性作用, 但其具有的多靶点作用特性使其可作用于不同的离子通道, 对离子通道功能紊乱具有综合调节作用。
复脉定胶囊处方精炼, 配伍合理, 方中所用核心药味“黄芪、党参、川芎”恰恰与上述频率分析中的高频率用药相契合, 力专“补气活血”, 提示本复方制剂体现了疾病的核心治法。方中远志安神定志, 归心、肾经, 《名医别录》谓其“定心气, 止惊悸, 益精”;桑葚滋阴补血, 补肝益肾, 归心、肝、肾经, 《本草撮要》谓其“入足厥阴、少阴经”, 提示这两味药的应用可能是当时组方遣药考虑的独到之处。
2.3 基于药理实验对方证效应关系分析
根据疾病的发病机理和病理变化特点, 复脉定对氯化钡和肾上腺素引起的心律失常有明显的对抗作用, 对氯仿和氯化钙引起的心室纤颤致死有保护作用, 可推迟乌头碱性心律失常的发生时间并降低死亡率;对正常动物心率和异丙肾上腺素加快心率的作用无明显影响, 同时有明显的抗缺氧能力和增加心肌营养性血流量的作用。综合分析, 本品可能主要直接作用于心脏而产生较好的抗心律失常作用[16,17]。
另外, 针对中枢神经系统和免疫系统, 相关药效学研究结果表明[18], 复脉定能明显延长戊巴比妥钠对小鼠的睡眠时间, 抑制醋酸引起的小鼠扭体反应, 对戊四氮引起小鼠惊厥出现时间和死亡时间有一定的延长作用;同时能增强正常小鼠的迟发超敏反应和小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能。上述镇静、镇痛、抗惊和增强免疫功能的作用对治疗心律失常应该是有益的。
复脉定制剂对相关模型动物的抗心律失常作用, 以及镇静、镇痛、抗惊和增强机体非特异性免疫功能的综合作用, 为其功能主治的定位和临床合理应用提供了一定的药理学证据和支持。
2.4 基于临床评价对方证效应关系的分析
在心律失常 (期前收缩) 的临床治疗进展中, 随着西药的应用范围受限和不良反应高发, 中医药发挥着越来越重要的作用。有循证医学Meta分析结果表明[19,20], 中药治疗室性期前收缩能明显缓解症状, 改善心电图, 减少期前收缩次数, 其疗效优于单用西药组;临床有效率合并效应量的检验, PP分析结果为:RR (random) =1.25, 95%CI[1.13, 1.37], 有统计学意义 (P<0.0001) ;ITT分析结果为:RR (fixed) =1.26, 95%CI[1.17, 1.36], 有统计学意义 (P<0.0001) ;且安全性远高于西药。但同时也提出, 考虑到观察例数的有限和发表偏倚的可能, 纳入分析的临床研究文献整体质量不高 (随机分配方案隐藏不明确、盲法实施不佳、观察指标和评价标准不一致、亚组分析不充分、远期疗效评价缺乏等) , 其有效性和安全性还需要更多、更严谨设计临床研究的验证。
复脉定制剂来源于名老中医的临证经验方, 早在上世纪90年代就有若干临床观察表明其治疗心律失常 (期前收缩) 疗效显著, 对中医证候、症状体征、早搏次数和心电图改善明显, 对室性和房性均有较好效果, 同时对轻中度患者的疗效好于重度患者, 起效时间多在1周以内[17,21,22]。而后, 针对原有颗粒 (冲剂) 做了制备工艺的提升与优化, 改剂型为胶囊剂, 在缩减临床服用量的基础上, 复脉定胶囊的临床疗效优于原有剂型。相关临床研究采用分层分段均衡随机对照试验方法, 以原有冲剂为阳性对照, 纳入心功能Ⅰ、Ⅱ级的室性和房性期前收缩患者, 疗程设定为3周。试验结果显示, 复脉定胶囊在整体疗效、中医证候、临床主要症状、减少早搏次数 (动态心电图) 等方面均优于原冲剂, 对部分临床痊愈患者进行随访, 复发率约为10%, 同时复脉定胶囊的平均起效时间为 (7.70±4.06) 天, 而冲剂组为 (10.95±4.89) 天;两组安全性均较好, 胶囊组无不良反应发生, 冲剂组有若干病例出现了恶心、口干、口苦、舌发麻等不适症状, 分析这与原冲剂的提取工艺和蔗糖、糊精等添加物有关[23,24]。
3 复脉定胶囊“病证-方药-效应”的系统研究思路与策略
“病-证-方-药”概括起来讲就是“方证”, 方证的概念源于《伤寒杂病论》, 并经后世历代医家不断发展、演绎、丰富、完善, 成为中医学独有的学术名词。
“病-证-方-药”体系表达了方剂中主要药物组成与其所治病证单元的相互对应关系。基于证的 “天地人”属性, 病证和方药的关系主要表现为组方用药规律, 即以病为背景, 以证为依据, 方药随之而加减变化的特征。方证是中医临床治疗的主要方法和手段, 探索方证的效应是中药研究的关键问题之一。目前, “病证-方药-效应”的相关性研究存在着个体与群体、整体与局部、宏观与微观、体内与体外、静态与动态、直接与间接、结构与功能相互脱节的情况, 解决的有效途径就是整合和系统理念的应用。
《伤寒论类方》中有言, “方之治病有定, 而病之变迁不定, 知其一定之治, 随其病之千变万化, 而应用不爽”, 这其实就是强调了“病证-方药-效应”体系的基本韵味。由于“病-证-方-药”与其效应评价之间相互关系的复杂性, 引入系统生物学方法正成为目前研究的新趋势。现代系统生物学研究认为, 可以将孤立在基因水平和蛋白质水平的各种信息相互作用、各种代谢与调控途径, 以及所有的功能模块都耦联、整合起来, 用以说明生物整体。而这与中医学的整体观念是相吻合的, 如何在中医理论指导下, 建立符合中医整体观念和辨证论治理念的研究思路与模式, 是阐明病证科学内涵和方药效应基础的关键。中医病证涉及到整体、系统、器官、组织、细胞及分子等不同生物学层面, 方药则涉及到药味、部位、组分、成分等不同的物质学层面, 对方与药物质基础的研究, 应在病证结合的基础上, 遵循整体性、一致性、动态性的原则, 探索病与证和方与药的结合点及效应点。“病证-方药-效应”的关联性研究如能在这两个方向上实现对接, 无疑将成为对中医辨证论治科学内涵的极好论证[25]。
中药成方制剂因其处方配伍和药效物质的复杂性以及临床适应证的相对宽泛性, 影响了治疗优势的集中和发挥。参照复脉定胶囊功能主治“怔仲、心悸、脉结代”和“轻、中度房性早搏或室性早搏见有上述证候者”的描述, 结合现代医学进展、疾病谱变化及其新定义, 根据多年临床用药反馈与研究数据, 将药物适应证定位和聚焦于心律失常-房/室性期前收缩。通过中西医对疾病病因病机、病理变化和治疗原则的认识, 复脉定制剂的方药组成特点、药学、药理与临床效应的阐述, 将传统中医和现代医学相结合, 以期发现气虚血瘀证与西医发病机理的关联性, 进而分析复脉定胶囊以“补气活血、宁心安神”立法的方药及其作用机理对心律失常- 房/室性期前收缩的综合效应。“病证- 方药- 效应”的综合探析和研究有利于揭示药物的中西医作用机制, 也为其进一步的系统研究提供策略和思路。在复脉定胶囊已有的研究基础上, 遵循“病证-方药-效应”分析模式, 后续将加强其药效成分、药效机理和临床效应的深入研究, 为药物的临床科学应用提供循证医学证据支持和推荐。
摘要：“病证-方药-效应”关联性研究与分析有利于揭示中药复方制剂的作用基础和效应机理。在理解心律失常中西医发病机制不同论述的基础上, 针对复脉定胶囊的功能主治和临床应用, 从中医和现代医学两个角度出发, 阐述和总结药物组方特点、主治疾病研究进展、药理效应研究和临床效应评价。通过对中西医作用机理和效应的系统阐述, 分析复脉定胶囊“病证-方药-效应”的关联性, 以期形成有序衔接和有机统一, 为药物的临床合理应用提供指导。