视网膜筛查（共6篇）
视网膜筛查 篇1
早产儿视网膜病变(ROP)是一种增殖性视网膜病变,其特征主要为视网膜缺血、脱落,新生血管产生、纤维增殖,可导致失明等严重并发症,是目前全球儿童致盲的主要因素之一[1]。研究表明,早产儿在接受视网膜病变筛查时的疼痛评估量表(PIPP)评分较高(在14分左右),即使使用丙美卡因等麻醉药也不能有效缓解疼痛[2]。笔者对早产儿在接受视网膜病变筛查时实施眼表面麻醉,同时口服母乳,观察其对早产儿筛查中疼痛的缓解情况。现报道如下:
1资料与方法
1.1对象选取2014年3月至2015年3月杭州市第一人民医院和杭州市妇产科医院需接受ROP筛查的早产儿60例。入选标准:(1)筛查前24小时未接受过镇静或镇痛药,不需要抗生素治疗;(2)无呼吸窘迫综合征、神经系统疾病等影响本次观察的疾病;(3)无吸氧或其他呼吸道支持,能够经口进食;(4)均为母乳喂养,且母亲无感冒、发热或使用镇静、镇痛药;(5)父母知情同意并自愿参加本次观察。随机分为干预组与对照组,各30例。干预组胎龄(31.0±2.1)周,日龄(32.2±3.5)天,出生体重(1632±286)g;对照组胎龄(29.9±2.0)周,日龄(34.3±3.9)天,出生体重(1483±377)g。两组胎龄、日龄及出生体重接近。
1.2干预方法视网膜病变筛查:先用0.5%的托吡卡胺充分散瞳,检查前使用0.4%的盐酸奥布卡因行眼表面麻醉,然后采用小儿开睑器开睑。在散瞳状态下,使用双目间接检眼镜和屈光度28D的透镜检查患儿眼底及周围视网膜。在检查前1小时喂奶,以排除饥饿因素对试验的影响。干预组在接受筛查前2分钟口服2ml母乳。对照组接受筛查前不进行任何干预。采用疼痛评估量表对两组进行疼痛评分[3]。记录两组视网膜病变筛查前、筛查时、筛查后1分钟、筛查后5分钟的PIPP评分,筛查后的啼哭持续时间。
1.3疼痛评估量表评分评分内容包括胎龄、行为状态、心率最大值、血氧饱和度最低值、皱眉动作、挤眼动作和鼻唇沟7项,每项评分0~3分,总分范围0~21分。疼痛分度:PIPP总分<6分为轻微疼痛,6~12分为中等疼痛,>12分为严重疼痛。
1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件进行分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
表1可见,两组均在筛查时PIPP评分最高,达到了严重疼痛的程度,筛查后疼痛逐渐减轻,筛查后5分钟干预组恢复到筛查前的疼痛程度,对照组仍明显高于筛查前,略超过轻微疼痛定义的上限。两组间PIPP评分筛查前接近,差异无统计学意义;筛查时、筛查后1分钟及5分钟,干预组PIPP评分均显著低于对照组,差异有统计学意义。啼哭持续时间:干预组(41.5±10.5)秒,对照组(124.0±25.9)秒;差异有统计学意义(t=16.17,P<0.01)。
3讨论
早产儿视网膜病变致病的高危因素主要包括:低胎龄、低出生体重、高浓度吸氧及机械通气[4]。目前在全球范围内预防视网膜病变发生的原则主要是早筛查、早治疗。笔者发现,早产儿在接受视网膜病变筛查时会出现哭闹,心率、血氧饱和度也会发生明显变化,且疼痛评分会增加,证明视网膜病变筛查确实会给早产儿带来剧烈疼痛。
笔者通过在接受视网膜病变筛查前2分钟,让早产儿口服自己母亲的乳汁,发现可有效减轻筛查期间的疼痛;且在筛查后的哭闹持续时间也明显短于对照组。这与倪平等[5]的研究结果一致,说明口服母乳确实具有潜在的止痛效果。笔者分析,这可能是因为新生儿已具备相对成熟的嗅觉,给予其熟悉的母乳气味,可以让新生儿尽快平复哭闹的情绪。另外,母乳中含有乳糖,能使新生儿产生愉悦感,增加交感神经的兴奋性,新生儿吸吮母乳后,感知甜味,使内源性阿片样受体调节通路发生变化,促进5-羟色氨酸和多巴胺的释放[6],从而使疼痛得以缓解。
摘要：目的 观察早产儿视网膜病变筛查前2分钟口服母乳,对筛查引起疼痛的减缓作用。方法 将作者所在医院接受视网膜病变筛查的早产儿60例,随机分为干预组和对照组,各30例。干预组在接受视网膜病变筛查前2分钟予口服母乳2ml;对照组筛查前不予母乳口服。观察两组在筛查前、筛查时、筛查后1分钟及5分钟的疼痛评估量表(PIPP)评分,并记录接受筛查时的啼哭持续时间。结果 干预组在接受筛查时、筛查后1分钟及5分钟的PIPP评分均显著低于对照组;啼哭持续时间干预组(41.5±10.5)秒,对照组(124.0±25.9)秒;差异均有统计学意义。结论 接受视网膜病变筛查前2分钟,让早产儿口服自己母亲的乳汁,可有效减轻筛查期间的疼痛,缩短啼哭持续时间。
关键词：早产儿,视网膜病变,筛查,母乳,疼痛评估量表
参考文献
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早产儿视网膜病变筛查的护理配合 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
2013年1月—2014年6月我院筛查早产儿共1 368例, 胎龄低于40周, 体重少于2 000g。筛查中发现重症ROP患儿 (手术患儿) 65例 (130眼, 其中有同一患儿行2种手术方式) , 男37例, 女28例;顺产37例, 剖宫产28例;双胎17例;有吸氧史的60例, 无吸氧史的5例。
1.2 筛查方法
出生后4周左右开始进行检查。检查前散瞳, 检查前半小时用美多丽滴眼液充分扩大双眼瞳孔, 瞳孔扩大后滴用1%丁卡因眼药水进行表面麻醉, 然后用开睑器将眼睑分开, 用间接眼底镜进行检查, 结合用巩膜压迫器以观察极周边视网膜的情况。无可疑病变2周复查1次, 有阈值前病变者每周检查1次, 有阈值病变每周检查2次直至满3个月。
1.3 ROP的分类
根据ROP的国际分类法 (ICROP) , 本病活动期分期有3个基本概念:按区域定位, 按时钟钟点记录病变范围, 按疾病轻重分为Ⅰ期~Ⅴ期[2]。 (1) 分区:将视网膜分为3区, Ⅰ区:以视盘为中心, 以视盘到黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆内区域, ROP发生在该区者最严重。Ⅱ区:以视盘为中心, 以视盘至鼻侧锯齿缘距离为半径, Ⅰ区以外的圆内区域。Ⅲ区:Ⅱ区以外的颞侧半月形区域, 是ROP最高发的区域。 (2) 分期:分5期。Ⅰ期:在血管化与非血管化视网膜之间存在分界线;Ⅱ期:分界线抬高、加宽、体积变大, 形成嵴;Ⅲ期:嵴伴有视网膜外纤维血管组织增生, 按增生量可分为轻、中、重;Ⅳ期:不完全视网膜脱离;Ⅴ期:漏斗状视网膜全脱离。
1.4 结果
1 368例早产儿视网膜病变筛查过程顺利, 无一例发生意外。
2 护理配合
2.1 检查前护理
2.1.1 环境和物品的准备
ROP的检查必须在暗室环境下进行, 室内温度24℃~26℃, 湿度为55%~65%。保持检查室的整洁、安静, 每天用紫外线作空气消毒1次, 检查器械应无菌, 并一人一套, 不重复使用。同时要准备好抢救物品。
2.1.2 早产儿的信息核对登记
检查前应仔细核对及登记患儿的姓名、吸氧史、胎龄、出生日期、矫正胎龄、是否顺产等。检查前半小时禁食, 以防止在检查过程中的早产儿溢奶或呕吐而引起窒息等危险。
2.1.3 做好扩瞳护理
再次确认无误后由专职护士负责滴扩瞳眼药水, 防止交叉感染, 每次1滴, 5min~10min滴1次, 一般4次~6次。每次滴完扩瞳药后要轻压泪囊区2 min, 以尽量减少药液的体内吸收。瞳孔扩大后将患儿送至暗室。
2.2 检查中护理
2.2.1 早产儿表面麻醉的护理
给早产儿双眼滴表面麻醉药贝诺喜, 10min 1次, 共滴2次。每次滴完后仍要轻压泪囊区2min。
2.2.2 早产儿的体位护理
表麻完成后, 早产儿仰卧于专用治疗床上, 然后用柔软清洁的被服把早产儿上肢及身体一起固定, 护士用双手固定头部, 力度要适中, 勿压迫前囟, 并应顺应头部运动力度, 以免颈部组织或颈椎受损。
2.2.3 检查中的配合护理
体位固定后, 另一护士应用儿童专用开睑器撑开眼睑, 睑裂过小时, 应注意避免撕裂眼睑。动作要细心轻柔, 避免开睑器残端划伤眼组织。检查中护士要观察角膜湿润情况, 适时给患儿眼睛点无菌生理盐水;同时要密切注意患儿的面色、呼吸、脉搏等生命体征, 防止窒息等意外发生。若发生窒息, 立即给予相应的处理。
2.2.4 检查后的护理
筛查完毕后即滴抗生素眼液预防感染, 帮患儿整理好衣服。记录筛查结果。并根据第1次筛查结果决定下次筛查时间, 必须在病历上写清楚, 让家长明白。嘱家长检查后半小时, 患儿方可进食。嘱家长为患儿滴妥布霉素眼药水3d, 并观察患儿有无眼部充血、分泌物增多等眼部感染症状, 一旦出现应及时复查并处理。
2.3 早产儿的安全和保暖护理
早产儿抵抗力较弱, 医护人员应修剪指甲、洗手, 避免抓伤患儿皮肤。另早产儿体温调节能力较差, 易受外界温度影响, 引起受凉。因此早产儿要特别注意保暖, 被子要包好, 检查时间应尽量缩短, 避免受凉。
2.4 早产儿家长的宣教护理
2.4.1 ROP的危害性的宣教
告知家长早期检查、早期发现、早期治疗, ROP的损害是完全可以避免的。如果对用氧的早产儿进行眼科监测, 尤其是抓住最佳治疗期进行手术治疗, 孩子的眼睛与常人无异。然而, 可供治疗的时间只有2周左右, 所以又被称为“时间窗”。“时间窗”一关上, 孩子将坠入永远的黑暗。因此, 对早产儿、低体重儿进行及时有效的筛查和早期治疗能够减少导致视网膜结构不良的严重ROP的发生[3], 也是减少因此病导致婴儿视力低下甚至失明的关键。应提高其对该病的认识。
2.4.2 定期眼底检查的宣教
筛查后嘱患儿家长定期眼底检查:无ROP病变, 隔周随访1次, 直至矫正胎龄42周;Ⅰ期病变, 每周随访1次, 直至病变退行消失;Ⅱ期病变, 每周随访1次, 直至病变退行消失;Ⅲ期阈值前病变, 考虑激光或冷凝治疗;Ⅲ期阈值病变, 应在72h内行激光或冷凝治疗;Ⅳ期病变, 玻璃体切除术, 巩膜环扎手术;Ⅴ期病变, 玻璃体切除术。
3 讨论
ROP主要发生在比较小的早产儿, 出生体重越低、胎龄越小, ROP发生率越高、严重程度越重。及时发现阈值期ROP, 在“时间窗”内进行激光或冷凝治疗, 拦截和阻止4期、5期晚期病变的发生, 遏制后期严重并发症, 能有效拯救ROP眼球及存留部分视功能[4]。筛查是发现ROP的第一步, 也是关键的一步, 故早期筛查至关重要。在筛查的全程给予相应的正确护理配合, 确保了医生对早产儿的眼底视网膜检查的顺利完成。同时加强对患儿家属进行ROP治疗的健康教育, 让其了解早产儿视网膜发病的原因及其危害性。特别要引起家长重视的是, 从Ⅲ期到Ⅳ期, 仅几周的时间, 病情迅猛发展。容易使家长麻痹大意的是, Ⅰ期~Ⅳ期患儿的外观基本正常, 不易被家长察觉, 以致延误了治疗。所以要使家长认识早期发现和及时治疗的必要性, 使其自觉积极地配合医生的临床检查和治疗, 对ROP的及时治疗和检查具有重要意义。
摘要：[目的]总结早产儿视网膜病变 (ROP) 筛查的护理配合。[方法]对1 368例行ROP筛查的早产儿进行相应的护理配合。[结果]1 368例早产儿视网膜病变筛查过程顺利, 无一例发生意外。[结论]ROP早期筛查正确的护理配合对医生的诊断、ROP患儿的随访及治疗具有重要意义。
关键词：早产儿视网膜病变,筛查,护理配合
参考文献
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视网膜筛查 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选择的对象共460例, 男263例, 女197例。双胞胎89例, 单胞胎367例, 其它4例。平均胎龄31.8±2.1w, 平均出生体重1650±278g。早产儿均与卫生部于2004年制定的筛查标准符合。按出生体重分为:≤1000g组17例, 1001～1500g组93例, >1500g组350例。对早产儿>1500g者以每增加100g再行1组的划分, 1501～1600g组61例, 1601～1700g组56例, 1701～1800g组70例, 1801～1900g组88例, >1900g组75例。
1.2 方法
详细记录早产儿临床资料, 包括出生体重、孕周、妊高征、是否多胎儿、新生儿窒息、是否给氧、先天性心脏病等。均行眼底检查, 依据国际分类对ROP行分期和确定区域, 视网膜首次检查完全血管化者, 再于3w后行1次复查, 若无ROP征象, 视网膜未完全血管化者, 加强随访, 至完全血管化。患儿若ROP病变程度比阈值低, 可在72h内行冷冻或激光光凝治疗。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件, 计量资料行t检验, 计数资料行χ2检验, P<0.05差异有统计学意义, 并应用Logistic多元回归分析, 对病因进行筛查。
2结果
本组460例早产儿, 对ROP行明确诊断者38例, 男25例, 女13例, 有统计学意义 (P<0.05) 。12例为双胞胎及以上, 26例为单胞胎, 有统计学意义 (P<0.05) 。32例ROP为1期, 5例为2期, 1例为3期。ROP≤1000g组6例, 1001～1500g组20例, >1500g 12例, 出生体重与POP的患病率呈负相关, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。采用Logistic回归模型进行分析, 输血、吸氧、出生体重、呼吸暂停为危险因素。见附表。
注:*:P<0.05。
3讨论
ROP发病率在不同地域或不同国家间存有显著差别, 在发展中国家约为6%～18%, 与单胎比较, 两胎及以上的人群并发ROP的机率较高, 可能因其易有严重并发症合并及易早产相关[2]。国外研究表明, 严重ROP发生以30.9～46.3w间为发作时间段, 同时发作时间段还分布在出生后4.7～18.7w间。ROP为多项危险因素共同作用导致的疾病, 尚无明确的病因。本次研究结果显示, ROP的发生中出生体重对其产生了较大影响, 且与出生体重为负相关, ROP的发生机率在出生体重越低时越大[3]。通过采用Logistic多元回归对高危因素进行分析, 提示输血、出生体重、呼吸暂停、吸氧、胎龄为导致ROP发生的独立影响因素。吸氧、胎龄、出生体重的危险性已被临床广泛认可, 而呼吸暂停作用机制尚不十分清楚, 可能与组织供血、供氧障碍时, 与血管增生、舒缩血管相关的多种生物因子功能和基因表达增强, 对视网膜血管增生起到诱发作用相关。同时, 反复输血也为主要的导致ROP发生的危险因素, 其作用机制可能与新生儿与成人在血氧饱和度曲线上呈不同显示, 成人血红蛋白有更多的氧气对新生儿视网膜进行供纷呈, 使血压和血氧在输血时发生波动, 且患儿多为低体重儿, 具有较多合并症, 极易发生ROP。
综上所述, 因医疗水平、国家经济间存在差异, 故产生了不同的筛查标准, 需依据具体情况对此标准进行治疗。通过对早产儿开展规范的、严格的氧疗操作, ROP在发病人群上也发生了不同程度的变化, 为避免漏诊, 胎龄在32～34w的早产儿, 为>1600g出生体重, 也需对ROP进行筛查, 随着新生我重症监护水平的显著提高, 最大程度的降低了ROP重症率及发生率, 针对病因进行控制对提高新生儿质量具有非常重要的意义。
摘要：本次研究选择的对象共460例, 均为2008年2月～2012年2月我院收治的早产儿, 实施POP筛查操作。本组460例早产儿, 对ROP行明确诊断者38例, 男25例, 女13例, 有统计学意义 (P<0.05) 。12例为双胞胎及以上, 26例为单胞胎, 有统计学意义 (P<0.05) 。32例ROP为1期, 5例为2期, 1例为3期。ROP≤1000g组6例, 1001～1500g组20例, >1500g 12例, 有统计学意义 (P<0.05) 。采用Logistic回归模型进行分析, 输血、吸氧、出生体重、呼吸暂停为危险因素。随着新生我重症监护水平的显著提高, 最大程度的降低了ROP重症率及发生率, 针对病因进行控制对提高新生儿质量具有非常重要的意义。
关键词：早产儿,视网膜病变,病因,筛查
参考文献
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视网膜筛查 篇4
1对象和方法
2009年1月-2011年12月, 对湘西自治州人民医院新生儿科收治的120例早产儿进行ROP筛查。参照中华医学会制定的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》[1]以及国际上制定的筛查标准, 将出生体重≤2 500g、胎龄≤32周的早产儿纳入筛查对象。详细记录孕病史, 早产儿的性别、胎龄、生产方式、出生时体重、出生后护理情况、吸氧情况等。接受筛查的早产儿中, 其中男性76例。女性44例;出生孕周27.0～32.0周, 平均出生孕周 (28.30±2.03) 周;出生体重1 230～2 500g, 平均出生体重 (1 623.2±293.3) g。自然分娩56例, 剖宫产64例;单胞胎者118例, 双胞胎者2例, 有吸氧史109例, 无吸氧史11例。
早产儿双眼用托品酰胺滴眼液散瞳后, 0.5%地卡因表面麻醉, 使用直接眼底镜或双目间接眼底镜检查眼底后极部和周边视网膜血管发育情况。ROP 的诊断:采用国际早产儿视网膜病变分类标准[2], 将视网膜分3个区:1区是以视盘为中心, 2个视盘直径到黄斑中心小凹为半径画圆;2区是以视盘为中心, 视盘到鼻侧锯齿缘为半径画圆的1区以外的环形区域, 鼻侧到锯齿缘, 颞侧大约在赤道部;2区以外剩余的部位为3区。病变程度分为1～5期, 1期:视网膜分界线。2期:视网膜嵴。3期:视网膜嵴上发生视网膜血管扩张、迂曲, 伴随视网膜内纤维组织增生。4期:发生视网膜脱离。5期:发生完全性视网膜脱离。按时钟方位、病变范围, 阀值前病变是表示病变将迅速进展, 1区任何病变, 或2区的2期联合附加病变, 或3区的3期病变。阀值病变是1区或2区的3期病变, 相邻病变连续达5个钟点或累积达8个钟点并且出现附加病变。附加病变是指后极部视网血管扩张、迂曲, 玻璃体轻度混浊, 虹膜血管扩张, 瞳孔强直, 视网膜前和玻璃体积血增加等。
首次检查在出生后2周, 如无ROP, 则3周后复查眼底;ROP 1期病变者每2周复查眼底;ROP 2期病变者每周复查眼底;ROP 3期病变者隔日复查眼底。轻度ROP病变 (1～3 期) 观察至视网膜完全血管化或进展到阈值病变需要光凝或冷冻治疗。重度ROP病变 (4～5 期) 建议立即手术治疗。筛查者主要由经验丰富的专职眼科医师担任。
2结果
接受筛查的120例早产儿中, 共22例新生儿发生了不同程度的视网膜病变, 占18.3%。其中ROP 1期11例 (占9.1%) , ROP 2期6例 (占5.0%) , ROP 3期4例 (占3.3%) , ROP 4期病变1例 (占0.8%) 。阈值前病变15例 (占12.5%) , 阈值病变7例 (占5.8%) 。不同的出生体重≤1 500g共2例, 发生ROP 1例 (占50%) , 出生体重1 500～2 000g共48例, 发生ROP10例 (占21%) , 出生体重2 000～2 500g共70例, 发生ROP 11例 (占15.7%) 。不同的孕周≤28周共1例, 发生ROP 1例 (占100%) , 孕周28～30周共29例, 发生ROP 13例 (占44.8%) , 孕周30～32周共90例, 发生ROP 9例 (占10%) 。
3讨论
早产儿视网膜病变 (ROP) 以往被称为“晶状体后纤维增生症”, 1942年ROP由Terry首次报道, 1984年被正式命名。其主要发生在比较小的早产儿, 出生体重越低、胎龄越小, ROP发生率越高、严重程度越重, ROP是世界发达国家儿童失明的首位原因[3]。据报道, 20世纪80年代美国ROP发生率为26.3%, 欧洲发生率为10%～31%, 亚洲ROP发生率为20.7%[4]。随着我国医疗技术的不断进步, 早产儿的存活率有了很大的提高, ROP的发生率也呈现上升趋势, 由于我国的各地医疗水平不一样, ROP发生率报道不同, 本院筛查结果显示湘西自治州地区ROP发生率为18.3 %, 并且出生体重≤1 500g, 1 500～2 000g, 2 000～2 500g发生率分别为50%, 21%, 15.7%。不同的孕周≤28周, 28～30周, 30～32周发生率分别为100%, 44.8%, 10%。ROP的发生率与低体重与孕周密切相关。
ROP是一个多因素综合作用的疾病, 高危因素主要与低出生体重、低胎龄、机械通气及高浓度氧吸入等因素有关, 其治疗主要是阈值病变给予激光或手术处理。新生儿视觉异常一般较难发现, 而3～4期病变较迅速, 具有一个治疗“时间窗”, 过了时间窗, 视力恢复困难。所以早期筛查, 早发现、早诊断、早治疗是治疗ROP的原则[6]。2004年4月卫生部和中华医学会颁发了《早产儿医疗用氧和早产儿视网膜病防治指南》, 规定要建立早产儿视网膜病筛查制度。因此, 需要各级医院和医务人员进行充分的重视, 提高对ROP的认识, 这是一项提高儿童健康, 减少致盲率的重要措施。我院于2009年开展ROP筛查工作, 首先, 在思想上给予足够重视, 一方面加大对家长的宣传及解释工作, 另一方面医院具有高度责任心。其次, 眼科及儿科医师需要积极配合, 除了培训专业的眼科医师进行筛查外, 提高专业技术水平, 也成为新生儿科的一项常规。最后, 对整个筛查过程的管理, 建立筛查制度, 对纳入筛查对象的早产儿进行详细建档, 登记随访。
建立ROP筛查制度是一项系统工程, 防治ROP, 降低致盲率早期诊断及治疗是关键。
参考文献
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视网膜筛查 篇5
20世纪80年代末, 美国第一次提出了远程医疗的概念。它是医疗技术与网络科学技术相互结合的一种新的技术产物, 通过运用远程通讯技术、全息影像技术、以及多媒体技术发挥大型医学中心的医疗技术和设备方面的优势, 对医疗卫生条件相对较差的区域或者一些特殊环境提供远距离医学信息服务[1,2]。作为远程医疗的重要应用之一, 远程糖尿病性视网膜病变 (Diabetic Retinopathy, DR) 筛查系统在提高患者的筛查依从性、尽早发现并治疗, 降低患者视力丧失的风险等方面具有重大作用。数字眼底照相机由于具有记录准确、客观, 敏感性和特异性高等特点, 而被广泛应用于远程糖尿病性视网膜病变筛查系统远程终端中[3]。由于眼底拍照过程是一个相对复杂的操作, 要求有经验的眼科技师进行操作, 而基层医院由于条件所限, 缺乏相关眼科技师, 不利于筛查工作的广泛推广, 导致患者筛查的依从性降低。要真正实现大面积的眼底筛查, 获取更加符合会诊要求的眼底照片, 建立远程操控系统是必要的[4,5]。然而要实现系统远程操控的功能, 首先必须实现终端与会诊中心的点对点远程连接, 本文将采用呼叫中心系统的智能呼叫路由功能, 实现远程DR筛查系统基层人员与会诊中心坐席人员即眼科技师的远程会话, 以及语音指导, 使得系统远程操控功能得以实现。
本文将对远程DR筛查系统进行简要分析, 并重点阐述构建DR筛查系统的重要模块之一, 远程连接模块即呼叫中心系统的详细设计方案。本方案所构建的远程连接模块具有结构简单, 成本低, 安装容易且可移植性高、通用性良好等特点。
1 远程DR筛查系统总体架构
在远程DR筛查系统中, 基层医院工作人员通过眼底照相系统获取受检病人的眼底图像, 受检者的眼底图像以及诊疗信息经由因特网远程传输到会诊中心的服务器中, 会诊中心系统将受检患者的病例信息以及眼底图像保存在眼底图像数据库中, 供专家远程判读, 专家判读诊断后将诊断结果上传至会诊中心数据库, 供基层筛查点的医务人员提取。若发现检测结果出现异常, 则建议受检者到医院做进一步检查, 从而实现了DR的远程筛查[6]。远程DR筛查系统的网络结构, 见图1。为了实现以上会诊流程, 系统必需包含以下几个基本功能:
(1) 眼底图像的获取:在远端基层医院中由眼科技师通过眼底照相机获取。
(2) 数据传输:将系统采集获取的眼底图像与医疗记录一并通过因特网传送到会诊中心的数据库中。
(3) 数据存储以及查询:会诊中心将接受到的糖尿病性视网膜病变患者的图文信息进行解析与存档。
(4) 音频传输:通过会诊中心呼叫系统实现基层人员与会诊中心坐席人员即眼科技师的远程会话, 以及语音指导, 使得系统远程操控功能得以实现。
(5) 远程会诊:针对眼底图像异常的患者通知其进行进一步检查, 提供内科医生对患者病情进行跟踪回访。
2 呼叫中心系统的概念及组成
呼叫中心系统是把一些计算机的功能与公共电话网络结合起来, 通过软硬件接口以及控制设备实现对话、数据通信、数据库的相互控制和综合应用, 进而开展客户呼叫服务及相关业务处理。
呼叫中心系统根据座席总数的多少, 可分为小规模呼叫中心、中等规模呼叫中心和大规模呼叫中心;根据系统复杂程度又可划分为综合性呼叫中心和非综合性呼叫中心。根据以上定义, 本文所描述的呼叫中心系统应属于小型、非综合呼叫中心系统。
呼叫中心相互之间由于系统以及应用要求的不同, 存在着一些显著差异。但是一个完整的呼叫中心基本都包含以下几个关键组成部分:ACD交换机、交互式语音 (IVR) 应答单元、计算机电信集成 (CTI) 服务器、数据库服务器、人工座席代表和电话终端等硬件设备与相关应用软件。
3 系统总体方案设计
3.1 系统功能
本系统方案以实现呼叫中心, 并且将其应用于远程糖尿病性视网膜病变 (Diabetic Retinopathy, DR) 筛查系统的远程连接模块中为设计目标, 以在实现远程操控之前建立基层眼底照相系统终端与呼叫中心专业眼科技师座席之间的连接, 并通过所建立起来的语音通信实现基层护士与会诊中心眼科技师之间的互动, 提高远程操控的可靠性。
基层终端电话向会诊中心拨号, 拨通请求连接后会诊中心, 忙时自动语音应答系统自动应答:“您好!这里是福建省眼科远程会诊中心, 座席繁忙, 请您稍候片刻!”
会诊中心空闲时自动语音应答系统自动应答“您好!这里是福建省远程眼科会诊中心, 00*号操作员为您服务” (假设为TC03号接通并开始服务) , 随机接通进入人工远程操控; (会诊中心人员也可根据基层终端人员的请求, 将线路人工转到她说特定要求的那个座席分机上) ;此外, 座席之间可以实现来电转接、抢接等功能。
此时, 该操作将按预定的格式自动形成一个文件名:根据该终端的电话号码自动在数据库中找出该终端代号TZ0012, 并加上时间形成该操作唯一名“TC03-TZ0012-20130102235948”;
假设TC03号在00:01:12将线路人工转接到终端所特要求的那个坐席分机号, ***人的TC02号座机上, 则出现的该操作唯一名改为“TC02-TZ0012-20130103000112”, 此时, 会诊中心会通过网络数据线发送信号, 让基层终端将对应的检索号改为相同的“TC02-TZ0012-20130103000112”。
3.2 总体方案的确定
目前, 呼叫中心的建立主要基于工控机和语音卡 (板卡方案) 和ACD交换机 (排队机方案) 两种方案。计算机板卡方案具有板卡级硬件系统, 并采用总线结构。系统的所有功能基本上都是由软件编程来实现的, 整个系统性能依赖依赖以下两个方面:软件编程水平、微机的硬件性能。
ACD交换机方案的主要思想是在ACD加上专用交换机的基础上去拓展路由以及统计功能, 并开放CTI-LINK接口, 用计算机电信集成技术实现通讯与计算机相结合, 再与必要的语音和数据库系统相互配合, 从而利用强大的通讯与计算机功能来满足呼叫中心的要求。
语音卡具有价格低廉, 扩充方便等特点。如果坐席数量相对较少, 系统不大的情况下, 可依据实际应用需求进行灵活配置和扩展, 具有较高的性价比, 并且投资相对较小。而ACD方案造价相对于语音板卡方案价格高得多, 比较适合应用在经济力量比较强大功能要求较完备的大型企事业单位构造的综合性呼叫中心。
本文所设计并开发的呼叫中心系统, 在设计上结合了远程糖尿病性视网膜病变筛查系统中远程连接模块的实际需求和成本控制, 宜采用语音卡方案, 以多媒体技术为根本, 利用互联网及数据库技术实现远程连接以及语音互动等功能需求。
4 呼叫中心具体实现
4.1 系统的总体构成
呼叫中心网络结构, 见图2。在呼叫中心系统中, PBX (可编程语音卡) 与PSTN (公共电话交换网) 相互连接, 座席人员 (眼科技师) 所使用电话机由语音卡连接进入呼叫中心服务器 (CTI Server) , 呼叫中心服务器通过因特网与其它相关计算机进行信息交换[7,8]。基层医院相关工作人员拨入电话, 由呼叫中心服务器 (CTI Server) 程序根据会诊中心眼科技师座席值班以及空闲情况, 进行座席分配, 会诊中心眼科医师在电话接通后打开远程操控软件模块对终端眼底照相机进行远程操控, 并通过连通起来的语音电话语音提示基层医院工作人员进行相关操作。会诊中心在坐席无人或者坐席均处于繁忙状态时自动转入自动语音应答 (IVR) 服务, 根据病人按键完成相关功能请求操作。
4.2 系统软硬件环境搭建
硬件方面, 本系统采用了由深圳东进通信技术股份有限公司开发的DN081A型语音板卡。该产品能够提供2~8路模拟中继/用户/高阻录音接口, 单卡最多能同时处理8个话路。软件方面主要采用了SQL Server2000数据库管理系统, 开发工具所采用的是Visual Studio2010。
4.3 系统软件实现
语音卡厂商所提供的DLL包含一整套完整的API函数, 能够有效地缩短系统软件开发周期。
4.3.1 系统程序流程
系统中各功能相关模块的构成和它们之间的关系, 见图3。其中整个呼叫流程由系统进行控制以及各种操作的执行关键的部分都依赖于事务处理模块的实现, 以下将进行详细说明。
4.3.2 事物处理模块的实现
由于整个系统以事物处理模块作为核心功能模块, 所以要满足本系统的各项功能, 首先必须详细分析呼叫中心中语音板卡的各个通道, 在特定的时刻所处的状态和在各个状态中可能收到的消息, 以及各个状态之间由于消息驱使所带来的状态转换, 在某种特定的状态下收到某个消息而产生的相对应的动作。若出现任何遗漏, 都有可能导致呼叫中心在运行中出现致命的错误。由此可以看出, 事务处理模块的实现依赖于座席的状态划分以及状态转移。
通过对语音卡编程过程进行详细分析, 简要地归纳出了语音卡中的话音模块的若干种可能的状态, 并根据所处的状态来确定相应的转移条件, 进而设计出状态之间的转移函数, 编程的核心任务是通过状态的确定、控制状态之间的转移方向, 来实现电话的自动分配功能。如系统处于“空闲”状态时, 一旦系统接收到初始化成功的消息后, 外线通道被定义为“空闲”状态。在系统处于“空闲”状态时, 应用程序能对能在模拟通道使用的一切功能函数进行调用。
4.3.3 呼叫中心关键模块代码实现
本系统硬件采用东进通信技术股份有限公司开发的DN081A语音卡, 软件编程环境为Visual Studio2010, 以自动电话分配部分程序设计为例, 部分关键代码如下所示:
5 小结
本文通过对呼叫中心系统功能的详细分析, 并结合糖尿病性视网膜病变远程筛查系统的实际, 设计了该筛查系统的呼叫中心模块, 从而实现了该系统的远程连接功能;实现了一个即稳定又高效而且功能齐全的、扩展性良好的小型呼叫中心。该呼叫中心能够很好地完成糖尿病性视网膜病变远程筛查系统的远程连接功能。
摘要：糖尿病性视网膜病变是导致眼病患者致盲的重要因素之一, 定期的视网膜病变筛查对及时发现病变并治疗有很大的帮助, 糖尿病性视网膜病变远程筛查是提高患者筛查依从性的一种有效方法, 已经得到广泛认可。本文将对远程糖尿病性视网膜病变筛查系统进行分析, 并且提出呼叫中心模块的系统设计方案。该模块由语音卡搭建, 文中介绍了系统硬件架构, 以及软件的实现。通过测试, 本方案所构建的糖尿病性视网膜病变远程筛查呼叫中心模块能够很好地满足整个系统的功能要求, 并且结构较为简单, 通用性良好。
关键词：远程医疗,糖尿病性视网膜病变,语音卡,呼叫中心
参考文献
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视网膜筛查 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2010年10月至2012年6月,经CT平扫证实SAH患者46例,男20例,女26例。年龄30~85岁平均年龄57.4岁,Hunt分级II—IV级,症状有头痛、呕吐及脑膜刺激征甚至昏迷,入院后均急诊行CTA检查,7例于一周内再次行CTA检查。
1.2 MSCTA检查方法
采用西门子64层螺旋CT(Siemens Somatom sensation 64),应用Neuro-DSA扫描模式,先行头颈部定位像扫描,然后行平扫及造影剂增强扫描,使用双筒高压注射器经肘正中静脉注入造影剂370 mg I/ml碘普罗胺(优维显)或350 mg I/ml碘海醇(欧乃派克)80-90m1,速率为4.0ml/s,后行40 ml生理盐水同速率注射,设定颈总动脉为感兴趣区域(ROL),采用造影剂自动追踪技术(Bolus Tracking)监测该区域造影剂浓度,当CT值超过100 Hu自动触发并延迟5秒扫描。扫描范围鞍隔下5 cm致鞍上8-10 cm。扫描参数:120 KV,700 m A,0.37 s/r,探测器64×0.6 mm,螺距0.8;FOV:25 cm×25 cm,图像矩阵512×512。重建层厚0.75mm,间隔0.7,在西门子“新沟通”(Syngo)工作站进行后处理,行最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、容积再现(VRT),CT减影技术(digital substracti on CTA,DSCTA),旋转剪切,应用不同的CT值,人工伪彩调色,以瘤体最佳显示方向重组图像,准确表现动脉瘤的形态大小及与周围血管的解剖关系,整个检查及后处理时间约20-30 min。
1.3 DSA检查方法
使用西门子X线血管造影机(Axiom Artist U)。经股动脉穿刺插管行双侧颈内、外动脉及椎动脉血管造影,分别以5ml/s,总量7ml;3ml/s,总量5ml,压力200-250 psi。进行造影。以6帧/s的速度收集图像。常规取正侧位造影加双斜位。
1.4 统计学方法
以DSA及开颅手术为金标准(含上级医院诊治),以敏感性、特异性为评价标准,评估MSCAT检出动脉瘤的价值。
2 结果
我院20个月来经过MSCTA检查SAH患者46例,共发现发现38例动脉瘤,其中2例初次CTA为阴性,3天、5天后复查CTA发现为颈-眼动脉动脉瘤、基底动脉顶端动脉瘤;8例首次CTA检查阴性患者,其中1例患者即刻转上级医院诊治,后行DSA发现左侧颈眼动脉瘤,其余7例患者均在出血后7 d内再次复查CTA仍为阴性,经本院或外院DSA证实为非动脉瘤性SAH;38例CTA动脉瘤阳性患者经DSA或开颅手术共证实38个责任动脉瘤(导致出血),其中前交通动脉瘤12个,后交通动脉瘤14个,颈眼动脉瘤4个,大脑中动脉动脉瘤4个,大脑前动脉瘤2个,椎动脉瘤1个,基底动脉瘤1个;16例患者动脉瘤行介入栓塞治疗,8例开颅动脉瘤夹闭,6例经证实后要求保守治疗,其中4例患者住院期间出现再出血死亡,2例好转出院,8例转上级医院,皆行栓塞或夹闭术。
说明;以DSA及手术为金标准,以灵敏性、特异性及约登指数为指标,评估MSCTA对颅内动脉瘤的诊断价值。灵敏性=38/(38+1)×100%=97.44%;特异性=7/(7+0)×100%=100%;约登指数=灵敏性+特异性-1=97.44%。
图(1)(2)示急性蛛网膜下腔出血,以环池、鞍上池、脚间池为主,患者重度昏迷,急诊行颅脑CTA检查示右侧椎动脉瘤,VR重建能清楚显示瘤体形态、大小及与载瘤动脉的关系;图(3)(4)分别以VR及MIP显示右侧后交通动脉瘤,清晰显示载瘤动脉及其在颅底结构位置;图(5)(6)分别测定瘤颈宽度与瘤体长度,显示为窄颈动脉瘤,故决定行介入栓塞治疗,图(7)(8)显示DSA瘤体形态及弹簧圈栓塞后改变。
3 讨论
3.1早期诊断发现病因是临床处理自发性SAH的关键。大约50%~80%自发性SAH是由于动脉瘤破裂引起,首次破裂后出血的死亡率达40%以上[3],未经手术夹闭或介入栓塞可引起再次出血,常发生在首次出血后的4~10 d,第二次出血的死亡率将达到60%,而第三次出血的死亡率几乎为100%[4]。
3.2目前临床诊断颅内动脉瘤的金标准仍是DSA[5],但该技术属于有创性,有一定的并发症[6],在行DSA检查是由一定诱发出血的风险,因此,在明确病因方面,需要有一项方便快捷,安全有效的检查手段。CT血管成像(CTA)及磁共振血管成像(MRA)是目前颅脑血管性病变的有效无创检查,但MRA检查时间长、患者配合程度低、且急诊病人带有监护设备无法进入检查室,因此不适用于SAH急诊患者;CTA具有快速扫描、空间分辨力高、患者耐受性好,且所获图像可反复重建使用,现已被临床广泛应用,对于动脉瘤破裂引起的SAH患者,CTA检查和诊断时间短时高效,节省术前准备时间,从而可降低术前再出血的发生率,尤其对于争取手术时间,降低死亡率和改善患者生存状态有积极的意义[7]。
3.3随着多层螺旋CT技术的发展,三维CT血管成像技术(3D-CTA)的灵敏度与特异度不断提高,高分辨扫描后取得各向同性的薄层数据,可任意方向重组图像,其空间分辨力已接近DSA,且CT后处理技术多种多样,常用的有最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、容积再现技术(VRT)以及结合减影技术的去骨成像,能够准确显示动脉瘤及其与载瘤动脉的关系,尤其容积再现技术,利用CT值的不同予以伪彩标识,通过工作站三维立体多角度旋转显示,能够逼真的显示颅内各段血管分布走行,以及动脉瘤所在位置与颅底骨性结构的空间位置。因此,有学者认为MSCTA较常规DSA能够更好的以不同角度显示动脉瘤,以各种角度及方位对病变进行观察和研究[8]。本组研究表明,MSCTA的敏感度与特异度均高,达到97.44%与100%,与文献报道相似[9],尤其在显示动脉瘤形态、分析下一步治疗等方面具有积极作用,如根据瘤体大小形态及颈-体比例选择适合的弹簧圈来封闭动脉瘤[10],无法进行栓塞者,可判断进行进颅手术夹闭方案,并提供手术入路参考。有学者报道,CTA可检出脑动脉大分支直径约1 mm的动脉瘤,且能对大血管痉挛情况做到满意的显示[11]。
综上所述,当发生自发性SAH时,颅脑动脉CTA是快速、安全、有效的筛查动脉瘤破裂的检查方法,能够为临床第一时间提供病因诊断并提供后续治疗参考方案的有效手段。当然,CTA临床应用时存在一定的假阴性,本组研究中有两例初次CTA未检出动脉瘤,在3 d、5 d后再次复查CTA发现动脉瘤,笔者认为可能为SAH后血管痉挛所致的血流动力学改变有关,因此,当初次CTA检查阴性时,不可否认动脉瘤的存在,待病情稳定后需行再次检查,并且结合颅脑三维血管造影(3D-DSA),以提高动脉瘤的检出率。
摘要：目的 探讨在急性自发性蛛网膜下腔出血时MSCTA对于颅内动脉瘤筛查的价值。方法 回顾性分析20个月来经CT明确诊断的自发性SAH46例患者资料,在急性起病时至一周内行MSCTA,并做数字减影血管造影(DSA)或开颅手术结果比较。结果 46例患者中MSCTA发现阳性38例,一例假阴性,对动脉瘤的检出敏感性为97.44%,特异性为100%;阳性病例显示瘤体形态大小、瘤颈、载瘤动脉及与周围血管解剖关系明确。结论 MSCTA是安全、快捷、无创、可靠的脑血管成像技术,在急性自发性SAH时,是脑动脉瘤首选的筛查方法,同时还能有效的评价瘤体情况,为临床后续处理提供充分的依据。