标准护理计划单

2024-05-28

标准护理计划单（共3篇）

标准护理计划单篇1

脊髓损伤是临床严重且复杂的疾病, 常由于脊柱骨折引起, 可出现不同程度的脊髓神经损伤症状, 造成其功能部分或全部丧失。脊髓损伤在我国已成为一种造成劳动力丧失的严重外伤性疾病, 对病人自身及家庭产生极大的影响[1]。精心的护理工作和康复指导对于预防并发症和重建机体各种功能至关重要。

1 临床资料

我科于2007年1月—2009年12月在实施整体护理的基础上, 在脊髓损伤病人护理中使用标准护理计划单 (见表1) 。共收治脊柱骨折伴脊髓损伤病人36例, 年龄19岁～75岁;男22例, 女14例;其中腰椎骨折伴脊髓损伤26例, 颈椎骨折伴脊髓损伤10例。

2 标准护理计划单的执行方法

将标准护理计划单内容量化成可执行护理措施, 按护理项目制成执行单挂于病人床尾。具体格式为护理内容→执行时间→执行者签名, 结合护理记录单做好各项记录。本着谁签名、谁负责的原则, 做到职责分明。在执行过程中发现新的护理问题, 随时调整。护士长不定期抽查执行情况, 根据考核情况兑现奖惩。

3 标准护理计划单的优势与不足

该计划单根据整体护理的原则, 以减少并发症为目的, 根据疾病的不同阶段, 确定实施护理计划与措施, 在护理过程中起指导作用, 帮助护理人员与医生密切配合, 并能指导低年资护理人员的护理行为。该计划单将护理经验发展为客观指标, 采取预防为主的原则, 有效地预防了并发症的发生。标准化护理能使护士有效地抓住重点问题, 有利于提高护士观察病情及评估病情的能力, 增强整体护理的可行性, 使病人能接受到有计划、有秩序的最佳护理服务。但由于个体的差异性, 对不同病人按同一种计划提供护理措施, 难免会有生搬硬套之嫌。所以, 在实施过程中, 要掌握以人为本的原则, 以病人病情为基准, 避免照搬照抄。实施者需灵活掌握, 随时评估, 结合病人实际情况适度调整, 以满足病人身心需求为前提, 使病人能接受到最佳的护理服务。

4 结果

由于制定了标准化护理计划, 护理措施得当, 36例病人均按护理程序得到了精心护理, 无压疮、肺部感染及尿路感染发生。通过实施早期康复, 肠道及膀胱功能有所恢复, 肢体功能得到改善。由于整体护理实施到位, 心理护理效果明显, 所有病人情绪稳定, 心态正常, 能主动配合治疗。

摘要：[目的]探讨标准护理计划单在脊髓损伤及其并发症防治中的应用效果。[方法]将36例脊髓损伤病人按疾病进展分为急性期、术后期、康复期, 分别使用对应的护理计划单对其开展护理。观察常见并发症发生情况及发生率。[结果]使用标准护理计划单后, 病人的压疮、尿路感染、肺部感染、消化系统功能紊乱、肌肉挛缩、关节变形等并发症发生率明显降低。[结论]标准护理计划单在脊髓损伤及其并发症的护理中发挥了作用, 适合临床应用。

关键词：脊髓损伤,并发症,护理

参考文献

[1]姜从玉, 吴毅, 胡永善, 等.脊髓损伤致神经源性膀胱/肠道的康复评价与治疗[J].中国临床康复, 2003, 7 (2) :194.196.

[2]王国强.心身疾病的心理护理原则和目标[J].实用护理杂志, 2000, 16:42.43.

标准护理计划单篇2

一、概述：

护理计划（Nursing care Plan）是向护理人员转达护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策，其中列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。一般分为3个步骤：

1、陈述护理诊断：将所列出的护理诊断（或问题）按其重要性和紧迫性排出主次。一般的原则是先现存的后潜在的，先急后缓，这样护理人员就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。

2、制定预期目标：护理目标（Nursing Goals）是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。

3、制定护理措施：护理措施（Nursing Interventions）是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。这些一措施可称为护嘱（NilrSing order），组成要素有：①日期、时间。②行为动词。③具体内容和方法。④计划者签名。

二、陈述护理诊断

1、一般可按3个顺序进行排列。

（1）首优问题（High－Priority Problems）。

是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。

（2）中优问题（Medium－priority problems）。

是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。

（3）次优问题（Low－Priority Problems）。

是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量、娱乐能力缺陷等。

另外，有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意识不到其重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。如肿瘤、血液病病人，潜在感染的机会和危害都很大，应首先考虑到此问题。

三、制定预期目标

1、护理目标的分类

（1）短期目标（Short－term goals）

是指一周内病人能达到的目标，适合于病情急、重、变化快的病人。

（2）长期目标（Long－term goals）

是指一周以上，甚至数月之久，适合于病程长及康复期的病人。如长期卧床、长

期药物治疗的病人等。

2、护理目标的陈述

（1）主语是指病人或病人的任何一部分，如不说明即为病人。

2）谓语是指病人将要完成的行动，必须用行为动词（如说出、叙述、实行、表演、显示等）来说明，如病人能说出焦虑的心理活动。

（3）特定的内容和时间如3天内下床进行床边活动，住院期间不发生褥疮等。

（4）病人如何达标 ①护理人员通过自己的努力使病人达标。②医护合作。③护士、病人、家属共同协作。

3、制定护理目标的注意事项

（1）护理目标是通过护理的手段病人应达到的预期目标，而不是护理行动本身。如病

人在3天内能叙述术前准备的目的和意义，这一目标中主语是病人，目标亦是病人

要达到的。如果是使病人了解术前准备的目的和意义，这句话主语是护士，目的是

要求护士达到这一标准，因此不属护理目标。

（2）目标应切实可行，在病人的能力范围之内。

（3）目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。

（4）每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。一个护理诊断可有多

个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。

（5）目标陈述的病人的行为标准要力求具体，以便于评价。

四、制定护理措施

1、不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点不一样：

（1）现存的

①制定减少、去除相关因素的措施。

②监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。

（2）潜在的

①制定预防性措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。

②监测疾病的发生情况。

（3）可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。

（4）合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。

2、制定护理措施的注意事项：

（1）护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。

（2）护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。

（3）护理措施要切实可行。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理

论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切实可行的护理措施。

（4）护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。

（5）护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与制定，力求获

得更佳的效果。

（6）护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。因

此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、求实的态度来完成这

项工作。

五、护理计划单的书写要求

1、一级护理病危或病重病人及护士长指定的病人应书写护理计划单。

2、确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理

结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。

3、制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。

4、责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。

5、责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施

已完成的项目，对效果不好的护理措施应予修订。

6、病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。

7、责任组长（或护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。

六、文书书写规定

1、护理记录单每个人在1页中涂改不能超过1处；

2、入院评估单的既往病史、家族史、饮食、阳性资料描述由责任护士在病人出院（或病历

交病案室）前完成，只有极个别数据由办公护士补充；

3、凡有危重或多出留置引流管者，一律要求书写观察记录；

4、书写病员出入液量时，请与经管医生沟通后书写；

5、引流管部位一定要落实到上、下、左、右；

6、责任组长（或副组长）必须每日检查所有护理记录并签名，特别是重危病员。

七、常见护理诊断知识缺乏恐惧营养失调体液不足

术后并发症可能腹泻呼吸困难语言沟通障碍大便失禁有窒息的危险疼痛

预感性悲哀慢性疼痛

躯体移动障碍口腔黏膜改变潜在的体温变化有感染的危险便秘

自我形象紊乱皮肤完整性受损活动无耐力反射失调疲乏

有自伤的危险

标准护理计划单篇3

护理诊断和相应的标准护理计划可分为6个问题:

1 知识缺乏

1.1 相关因素新确诊的疾病, 信息来源受限, 缺乏学习动力, 文化程度低。

1.2 护理目标病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案;能合理控制饮食;能适当运动;能自我监测血糖、尿糖。

1.3 护理措施

提供一个安静、没有干扰的学习环境;向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后;饮食疗法是所有类型糖尿病的重要基础疗法, 应向患者及其家属说明饮食疗法的目的和必要性, 教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量, 并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构, 以使空腹和餐后血糖控制在合理范围, 尿糖在食前、就寝时阴性, 指导和评价在家的饮食, 做好饮食记录等;对于临床上需要胰岛素治疗的患者, 要向其说明注射胰岛素的目的、必要性、种类、注射量、时间、部位及副作用等, 遇到自己注射胰岛素困难的患者, 要对其进行指导, 并学会根据尿糖水平计算和调整胰岛素的剂量;对用基础疗法不能充分控制的患者, 治疗时还应予以口服药以降低血糖, 但应用不当则可发生低血糖。应指导患者正确的服药, 向患者说明药的种类、特征、作用、副作用、服药方法以及防止忘记服药的措施等;运动疗法能提高肌肉利用糖的能力, 以降低血糖, 减少胰岛素的需要。要让患者养成良好的运动习惯, 选择适当的运动方式, 确定运动强度, 确保运动安全, 记录每天的生活行动;控制体重是控制糖尿病的重要一环, 要指导患者维持或接近标准体重及计算标准体重的方法;介绍尿糖试纸的使用方法, 教会病人怎样监测血糖、尿糖, 怎样留四次四段尿等;指导病人怎样预防和紧急处理低血糖, 出现低血糖症状时, 可食用方糖或饴糖;要重视足部的护理, 指导患者每天洗脚、按摩, 保持足部良好的血液循环, 每天观察两下肢有无冷感、麻木感出现, 预防发生糖尿病足。

2 营养失调:低于机体需要量

2.1 相关因素体内胰岛素不足, 葡萄糖不能充分利用, 脂肪、蛋白质分解加速, 不适当地控制饮食。

2.2 主要表现体重低于标准体重的20%以下;儿童、青少年发育迟缓。

2.3 护理目标能摄入足够的营养素;营养状态有所恢复, 体重增加, 直至恢复理想体重。

2.4 护理措施

与营养师一起根据病人的理想体重及工作性质, 参照原来的生活习惯等因素, 计算出每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪所占比例, 并按要求提供食物, 鼓励病人按时按量进餐;创造良好的进餐环境;在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查;如果发生低血糖应立即采取措施, 并通知医生。

3 急性并发症———感染

3.1 相关因素

机体防御机制减弱, 高血糖有利于某些细菌生长, 末梢血液循环不良。

3.2 主要表现

呼吸系统感染如合并肺炎等;皮肤感染如足癣、甲癣、体癣等;败血症;口腔系统感染如牙周炎。

3.3 护理目标能复述正确的预防感染措施;无感染发生。

3.4 护理措施

指导病人合理控制饮食及适当体育锻炼;严格执行无菌技术操作;指导病人皮肤保健;定期房间空气消毒, 并用84消毒水擦拭室内用物及地面;经常用中性肥皂和温开水洗澡;指导病人足部保健, 尽早向医生报告足部的问题, 每次就诊时请医生检查病人的足部;指导病人牙保健, 保持口腔卫生, 按时刷牙, 定期检查牙齿;嘱病人戒烟、禁酒。

4 急性并发症———酮症酸中毒

4.1 相关因素胰岛素治疗中断或不适当减量;饮食不当;感染;应激情况如创伤、手术等。

4.2 主要表现

有疲乏、极度口渴、多饮、多尿等症状;出现酮体时可有食欲不振、恶心呕吐、腹痛等;严重时可出现呼吸深大, 有烂苹果味, 嗜睡、头痛、意识模糊, 以至昏迷。

4.3 护理目标

病人能复述出酮症酸中毒的的症状、体征及诱因;不发生酮症酸中毒。

4.4 护理措施

安慰体贴病人, 以消除紧张因素, 保持思想乐观、情绪稳定;密切观察病情变化, 监测病人尿糖、尿酮的水平, 观察病人呼吸的频率和深度, 有无烂苹果气味, 出现异常情况, 应立即通知医生, 遵医嘱给予处理;准确及时地记录24h出入水量;指导病人合理控制饮食, 避免饮食不当等诱发酮症酸中毒。

5 慢性并发症

5.1 相关因素血糖水平控制不佳;有其他慢性疾病。

5.2 护理目标病人能描述糖尿病的慢性并发症表现;病人能认识到糖尿病慢性并发症的危害;延缓慢性并发症的出现。

5.3 护理措施