获得性肺炎患者（共10篇）
获得性肺炎患者 篇1
肺炎支原体 (Mp) 是儿童和青少年社区获得性呼吸道感染的常见病原体之一。肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体 (Mp) 引起的以间质病变为主的急性肺部感染。在我国支原体感染的肺炎在社区获得性肺炎中占有很高的比例[1,2,3]。为了解我院住院患者支原体感染情况, 避免滥用抗生素, 及时制定针对性治疗, 对我院呼吸科2011年度住院部患者进行调查, 结果及分析如下。
1 材料与方法
1.1 标本对象
675例住院患者中, 明确CAP患者, 其中男性391例, 女性284例, 按青 (20~44) 、中 (45~59) 、老年 (>60) 进行分组。
1.2 应用试剂
血ELISA酶联免疫测定试验。
1.3 检测方法
采集静脉血液标本, ELISA法检测患者血清特异性抗体MP-IgG及MP-Ig M, 严格按试剂盒说明书进行操作, 并进行其他全面的实验室检查, 对结果进行分析。认为其中MP-Ig M阳性者存在活动性Mp感染。
2 结果
675份血标本中MP-IgM阳性率为16.8% (114/675) , 男性占10.1% (68/675) , 女性占6.8% (46/675) , 见表1;各季节发病率为春季12.5%, 夏季14.2%, 秋季18.9%, 冬季17.1%, 见表2。
3 讨论
MP起病隐匿, 发病机制目前主要有呼吸道上皮吸附作用、MP直接侵入和免疫学发病机制等学说。MP临床表现及X线征象均缺乏特异性, 只能通过实验室病原体分离和血清学试验进行鉴别诊断及确诊。MP-IgM是机体被MP感染后最早出现的抗体, 后期感染以MP-IgG为主。MP-IgM一般在感染第一周即可出现, 3~4周达高峰, 2~4个月消失。因此MP-IgM检测可诊断MP急性感染。其他方法还有痰MP培养, 但因所得结果时间较长 (约7d) , 不利于及时临床诊治。
近年来社区获得性肺炎中支原体肺炎的发病率不断升高, 约占各种肺炎的10%。流行年份的发病率可以达到非流行年份的数倍, 有调查结果显示肺炎支原体肺炎占CAP的12%, 在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50%, 而我国北京和上海两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例分别高达22.3%和26.7%。本文所调查的2009至2011年份肺炎支原体肺炎的发病率 (分别为17.2%, 16.3%, 17.4%) 结果无明显差别 (P>0.05) 。
MP在正常人群中有很高的隐性感染率, 全年均有发病, 在我国一般认为秋冬季节发病率较高, 可能与秋冬季室内活动增都、空气流动差及人员接触密切有关。本文中秋冬季发病率分别为5.0% (34/675) 、4.4% (30/675) 较春夏季3.6% (24/675) 、3.9% (26/675) 多, 而年龄在20~59岁中青年患者中患病率为21.3%、18.4%较60岁以上老年人明显增多, 均符合相关文献报道。
临床医师在实际工作中, 应加强对MP感染肺炎支原体肺炎的认识, 遇到CAP患者对于高发季节及人群应提高警惕, 针对性应用抗生素 (大环内脂及氟喹诺酮类) 治疗, 避免抗生素滥用及延误病情。
参考文献
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社区获得性肺炎210例临床分析 篇2
[关键词] 社区获得性肺炎；临床特征；诊治
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）01-46-03
Clinical analysis of community acquired pneumonia in 210 patients
LI Xianming
Department of Internal Medicine,Luojiang People's Hospital in Sichuan Province,Luojiang 618500,China
[Abstract] Objective To explore the community acquired pneumonia(CAP)in patients with the clinical features, and guide CAP diagnosis and treatment. Methods To Analysis of our hospital 210 cases of CAP patients with clinical manifestations,X ray manifestations, microbiology examination and treatment. Results Hospitalized patients with CAP were most aged people(≥60 years). The pneumonia’s clinical manifestations of the most main symptoms were cough,sputum, fever, but compared with young adults the elderly was prone to breathing difficulties and conscious disturbance. X ray mainly showed patchy shadow or interstitial exudative.Sputum culture could make clear pathogens and guide therapy.The experience therapy was acceptable before the sputum culture results come out. Conclusion The community acquired pneumonia was a common and frequently-occurring disease in department of respiratory medicine,clinical diagnosis was relatively easy. But in some aged people with severe, uncharacteristic symptoms and complication disease can occur a poor prognosis,this needed to pay much attention.
[Key words] Community acquired pneumonia;Clinical feature;Diagnosis and treatment
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。社区获得性肺炎与医院获得性肺炎（HAP）不同，医院获得性肺炎是指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺实质炎症，包括在住院期间受到感染而在出院后发病的肺炎。CAP发病率高，发病年龄范围广，治疗不及时会严重影响人类的身体健康。绝大多数CAP在有条件的医疗社区均能得到及时有效的治疗。但CAP仍然是严重影响人类健康的常见疾病，是患者住院的常见原因之一。本研究通过回顾分析笔者所在医院2009年10月～2011年2月收治的210例社区获得性肺炎患者的临床资料，分析CAP的基础疾病、临床特点、病原特点、病原菌分布情况，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
210例患者中，男120例，占57.14%，女90例，占42.86%，男∶女=1.1∶1，年龄14～88岁，平均（60.28±5.22）岁，住院天数3～33 d，平均（12±4）d；其中≥60岁112例，占53.33%，＜60岁98例，占46.67%。诊断依据[2]：（1）就近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状的加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征和或湿性罗音；（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴核左移；（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项之中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润病、肺血管炎等，可建立临床诊断。
1.2 临床特征
1.2.1 主要症状 210例患者中咳嗽182例（86.67%），咳痰160例（76.20%），发热141例（67.14%），呼吸困难61例（29.05%），胸痛52例（24.76%），咯血10例（4.76%），意识障碍3例（1.43%）。
1.2.2 体征 210例中闻及肺部湿罗音110例（52.38%），呼吸音低者31例（14.76%）。无明显肺部体征者69例（32.86%）。
1.2.3 基础疾病 210例患者中有基础疾病者102例，绝大多数为60岁以上的老年人，其中心脑血管疾病者32例，呼吸系统疾病（包括肺癌）30例，Ⅱ型糖尿病20例，肾脏疾病10例，肝硬化等其他疾病（包括消化系统肿瘤）10例。
1.2.4 白细胞计数及分类检查 白细胞计数大于10×109/L 89例（42.38%），白细胞计数为（4～10）×109/L 87例（41.43%），白细胞计数＜4×109/L 34例（16.19%）。中性粒细胞比例＞70%的患者共143例（68.10%）。
1.2.5 细菌学检查 210例患者中132例进行了3次痰培养检查，患者均潄口后留取痰液标本。无痰患者行高渗盐水雾化吸入导痰送培养，在入院当日或次日清晨留取标本。病原分布为肺炎克雷伯杆菌6例，流感嗜血杆菌13例，肺炎链球菌18例，肺炎支原体12例，肺炎衣原体10例，葡萄球菌4例，金葡菌3例，嗜肺军团菌5例，大肠埃希氏菌12例，阴性及未明病原菌29例，2种以上混合感染20例。
1.2.6 胸部X线检查 210例患者均进行了胸片检查，胸片示片状、斑片状浸润影或间质性改变，其中92例进行了胸部CT检查。病变单侧182例，左肺102例，右肺80例，双侧肺28例，伴有胸腔积液25例，其中，中至大量积液4例，小量积液21例。
1.3 治疗
所有患者均住院治疗，静脉应用抗生素，具体方案：单一用药103例，其中β-内酰胺类72例，喹诺酮类25例，大环内酯类6例。联合用药107例，其中β-内酰胺类+大环内酯类45例，喹诺酮类+大环内酯类21例，β-内酰胺类+喹诺酮类36例，β-内酰胺类+氨基糖甙类5例。疗程3～33 d，平均（13.52±3.28）d。其中有10例患者使用过中小剂量激素（氢化可的松或地塞米松），疗程3～5 d，19例患者使用过呼吸机，使用时间为3～8 d。
1.4 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 老年组与非老年组出现呼吸困难和意识障碍比较
两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示老年组比非老年组易于出现呼吸困难和意识障碍。见表1。
表1 老年组与非老年组出现呼吸困难和意识障碍比较[n（%）]
组别 n呼吸困难意识障碍
老年组11250（44.64） 3（2.68）
非老年组9811（18.03）0
2.2 老年组与非老年组的基础疾病比较
最常见的基础疾病分别为心脑血管疾病、呼吸系统疾病、2型糖尿病，老年组和非老年组的基础疾病的发生率间差异有统计学意义（P＜0.05），提示老年组合并基础疾病的比例明显高于非老年组。见表2。
2.3 临床疗效
治愈179例（85.24%），好转25例（11.90%），无效3例（1.43%），治疗1周后转往上级医院。死亡3例（1.43%），1例死因为合并呼吸衰竭，1例死因为合并尿毒症，1例死因为合并肿瘤。
3 讨论
CAP是威胁人类健康的主要疾病之一，发热、咳痰仍为社区获得性肺炎的主要症状，肺部湿罗音与肺炎相关部位呼吸音低为其主要特征，同时显示近1/3患者没有明显的肺部体征，提示对于发热、咳嗽、咳痰的患者应及时行X线胸片检查，防止漏诊。血常规检查中，中性粒细胞的意义要大于白细胞计数。胸片检查结果显示单侧肺炎多见，且以左下肺炎和右下肺炎常见，这与其他资料报道一致[3]。接解剖位置，右总支气管较左总支气管短而陡直，感染易发生在右侧，与本篇报道有差异，值得探讨。CAP长期以来在人群中有着较高的发病率，耗费大量的经济资源。肺炎住院患者病死率为12%，在日本居死亡原因第4位，在美国居第6位[4]。发生于老年的社区获得性肺炎易于出现呼吸困难和神志障碍，对老年人特别注意，及时诊治。老年人有基础疾病（如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、2型糖尿病等）发生CAP的可能性明显加大，治疗复杂，预后不良，要引起重视。老年社区获得性肺炎起病隐匿，变化快，来势凶险，高龄和基础疾病的存在常使老年社区获得性肺炎的临床表现不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、发热、胸痛等肺炎的特征性表现，代之以意识障碍，头痛、嗜睡，表情淡漠及食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等非特异性症状。老年人症状不典型时，应常规作胸片检查。治疗上常选用三代头孢联合大环内酯类中的阿奇霉素，效果更佳[5]。
CAP的病原菌组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显不同，笔者所在医院培养的病原体常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。刘又宁等[6]研究显示CAP患者最常见的病原体依次为：肺炎支原体（20.7%～38.9%），肺炎链球菌（10.3%～15.1%），肺炎衣原体（6.7%～11.3%），流感嗜血杆菌（9.2%～22.9%），肺炎克雷伯菌（4.7%～10.4%）以及嗜肺军团菌（4.0%～5.1%）。笔者所在医院的肺炎病原体与上述报告基本相似。国外大多数文献报道CAP的细菌病原体以肺炎链球菌多见，占20% ~ 60%，其次为流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌等[7]。痰培养阴性及未明病原菌29例，是因为受条件所限笔者所在医院暂不能查相关非典型病原和病毒。
社区获得性肺炎是最常见的感染性疾病，抗生素治疗是处理CAP患者的主要措施。对于肺炎的治疗尽早经验性使用抗生素，同时也要加强营养支持，可有效改善老年CAP的预后[8]。对于无基础疾病的非老年人（Ⅰ组）选用第一代头孢类或青霉素类，或大环内酯类或喹诺酮类；老年人或有基础疾病者（Ⅱ组），应用喹诺酮类或β-内酰胺类+大环内酯类；病情重者（Ⅲ组），应用2～3代头孢菌素+大环内酯类或喹诺酮类。特别严重者三联抗生素，或转上级医院治疗。药物选择方面，单一用药者以β-内酰胺类为主，联合用药者以β-内酰胺类+大环内酯类，β-内酰胺类+喹诺酮类，喹诺酮类+大环内酯类。
一般用药3～6 d，有基础疾病的老年人适当延长，根据患者的症状和体征，X线变化进行调整。完全消失即可停药；无好转，改用抗生素或根据痰培养+药效，更改抗生素，或联合用药，其他给予对症、支持治疗。无任何反应者，称为无效或称为无反应肺炎。或全科会诊，或转上级医院治疗。关于无反应肺炎是指在初始治疗（抗生素使用）72 h后症状无改善或一度改善复又恶化。其原因分析是感染因素和高龄。而在年轻人需考虑覆盖不典型病原体及特殊病原体，而老年人需要排除恶性肿瘤的可能[4]。肾功能损害是CAP治疗失败独立的危险因素。联合用药中以β-内酰胺类联合大环内酯类抗菌药为治疗社区获得性肺炎的首选。其机制是大环内酯类可抑制细菌生物被膜（BBF）主要成分多糖蛋白复合物的合成酶，妨碍多糖蛋白复合物形成，破坏BBF结构，有利于其他抗菌药物渗透，达到很好的效果。β-内酰胺类与大环内酯类抗生素联合用药治疗CAP有协同作用疗效显著，值得交流与推广。痰培养+药敏对指导治疗有好处，建议基层医院常规作痰培养加药敏试验。痰培养结果出来之前，经验治疗效果尚可。笔者所在医院个别CAP在治疗上存在疗程过长的现象，分析其原因如下：（1）受传统治疗观念的影响，以胸片炎症吸收作为停药依据；（2）对指南的学习不够，担心过早停用抗生素会引起病情反复。疗程过长势必造成治疗费用的升高，同时增加耐药菌的发生率。而静脉给药时间偏长，留院时间过长普遍存在[9]，在基层医院尤其突出[10]，因而改变社区获得性肺炎的治疗观念势在必行。
随着社会的发展，人口老化，抗生素广泛应用，应重视老年人社区获得性肺炎的早期诊断和治疗，降低死亡率，减轻家庭和社会负担[11-13]。
总之，要正确认识社区获得性肺炎的临床特征，及时治疗，同时加强指南的学习，按照指南的要求，对CAP患者进行分组，确定治疗地点（门、急诊、住院或ICU），并结合患者及各个地区的病原体流行状况的具体情况。合理选择抗生素及确定抗生素治疗疗程，从而确保及时有效的治疗，同时避免医疗资源的浪费，减少细菌耐药的发生。老年社区获得性肺炎并发症多，基础疾病多，病情复杂，预后相对较差，应引起重视。
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（收稿日期：2011-11-21）
（上接第34页）
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获得性肺炎患者 篇3
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择2005年1月—2007年12我院住院治疗的脑卒中患者961例, 其中男496例, 女465例, 按照头颅CT检查结果将脑卒中分为脑出血和脑梗死两种类型, 脑出血372例 (出血破入脑室32例) , 脑梗死589例。发生医院获得性肺炎88例次, 感染率为9.16%。
1.2 诊断标准
脑卒中的诊断标准参照1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]。医院获得性肺部感染诊断标准参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准 (试行) 》[4]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 1.0统计软件进行统计分析, 率的比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 HAP的易感因素
高龄:大于60岁37例 (占HAP的84.09%) , 平均年龄72.5岁;合并有多种疾病:原发性高血压65例, 冠心病32例, 糖尿病21例, 慢性阻塞性肺疾病10例, 智能减退与痴呆13例, 肾功能不全11例;意识障碍42例;吞咽障碍12例;侵袭性操作:气管插管13例, 气管切开7例, 机械通气12例, 置入鼻胃管48例, 不能有效排痰而使用吸痰器者35例;使用H2受体拮抗剂22例。
2.2 HAP住院时间与发病时间分布 (见表1、表2)
2.3 痰细菌培养和药敏结果
88例HAP患者痰培养标本中, 82例检测出病原菌, 细菌检出率为93.18%, 分离出144株病原菌, 其中革兰氏阴性杆菌 (GNB) 82株 (铜绿假单胞菌32株, 肺炎克雷伯氏菌22株, 大肠埃希菌14株, 大肠杆菌8株, 其他6株) , 占56.94%;革兰氏阳性菌52株, 主要为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌, 分别占总病原体的22.2%及9.7%;真菌10株, 主要为白色念珠菌, 占6.94%。药敏试验发现, 32株金黄色葡萄球菌中28株对甲氧西林耐药 (MRSA) , 对万古霉素均敏感;革兰氏阴性杆菌对多种抗生素均有交叉耐药且耐药率升高。
3 讨 论
医院感染越来越引起国内外医学界的极大重视, 感染不仅增加患者的病死率, 同时亦明显地延长住院时间、增加住院费用, 尤其对本来就有功能障碍的脑卒中患者来说, 不仅影响了原发病的康复, 同时更影响了患者功能障碍的康复。本组资料显示>60岁患者是HAP的高发年龄段。老年患者呼吸器官老化, 支气管黏膜运动功能低下, 呼吸道清除及防御功能、咳嗽反射和气管壁纤毛功能减退、腺体增生、分泌物增多及排痰功能低下, 导致痰液坠积于肺内, 易感HAP[5]。还因年老体弱、活动受限或长期卧床, 同时有不同程度的基础病, 加上营养状况不佳等, 都是易引起HAP的原因。脑血管病本身在应激状态下就可能出现内分泌功能紊乱, 代谢障碍, 机体防御功能低下, 极易发生HAP。脑血管疾病伴有意识障碍时, 患者多处于危重状态, 咳嗽反射受到抑制, 甚至可能出现呼吸肌麻痹和呼吸运动减弱, 气管与支气管黏膜的纤毛运动随之下降, 口咽部的细菌随着吸气时下移到肺部, 从而使条件致病菌获得生长繁殖, 导致HAP发生[6]。侵袭性操作亦为HAP易感因素之一。侵袭性操作, 可对患者的呼吸道屏障、气道黏液、纤毛系统造成直接损伤, 从而导致感染[7]。机械通气与人工气道的建立, 破坏了上呼吸道屏障作用, 损坏了气道上皮细胞, 从而引起炎症反应, 增加了气管导管及呼吸环路的细菌黏附与定植;同时, 机械通气患者的气管导管气囊并不能阻止液体从声门下泄露到气管;声门下区分泌物积聚在导管气囊周围形成细菌储存库, 通过误吸进入肺而引起肺炎。除了侵袭性操作外, 尚与下呼吸道不良环境有关。卒中患者卧床少动, 肺部淤血, 咳嗽反射减弱, 气管分泌物淤积, 而缓解颅高压的脱水药又可使痰液更加浓稠, 这种不良的环境为细菌的繁殖提供了条件。脑卒中患者由于意识及吞咽功能障碍等原因, 放置胃管进行胃肠内营养, 胃管刺激咽部影响了食管下段括约肌的关闭, 极易引起反流和肺吸入[7,8,9]。H2受体抑制剂或质子泵抑制剂的应用, 抑制胃酸分泌, 导致胃液碱化, 胃腔GNB增加, 增加了肺部感染的机会。
本组患者HAP多发生在住院的前2周, 可能与病情危重、侵袭性操作做多、活动少等有关。HAP 在1月、7月、8月和12月明显高于其他月份, 可能与当地夏季高温酷暑, 冬季寒冷干燥, 病区空气流通不畅, 导致交叉感染有关。提示减少陪护和探视人员的数量, 保证室内环境清洁, 空气流通, 定时开窗通风, 是预防HAP的重要措施。另外, 冬季和夏季是脑血管病高发季节, 病区入住率高, 人员密度大也是诱因之一。
本研究中脑卒中患者HAP的病原体GNB占56.94%, 以铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希菌为主, 对多种抗生素均有交叉耐药, 且耐药率有上升趋势;革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主, 且多为MRSA, 与文献[10,11,12,13]报道基本一致。铜绿假单孢菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢他啶、氧氟沙星的敏感性相对较高, 这些药物价格便宜, 感染发生后, 应充分考虑到这些特点, 可作为首选药物。MRSA除均对万古霉素敏感外, 对利福平和复方磺胺的敏感性也较高, 但应用时必须注意药物的副反应。
综上所述, 对脑卒中患者, 应坚持预防为主的原则, 避免发生HAP, 包括以下几个方面:强调做好口腔清洁, 尤其是对意识障碍、吞咽困难的患者, 口腔或气管内的分泌物和食物残渣必须及时充分清除, 防止吸入气管;对瘫痪卧床患者, 定时帮助翻身拍背, 勤吸痰, 一旦病情允许, 尽早下床活动, 减少坠积性肺炎的发生;如需气管插管、人工辅助呼吸、气管切开及使用呼吸机, 应严格按无菌操作要求进行, 并做好有关器具的消毒;对于吞咽困难或意识障碍不能自主进食者, 需及时留置胃管。进食时, 必须抬高床头>30°, 防止过量、过快注入流质;对于病情稳定的恢复期患者, 尽量与重症患者隔离, 尽早出院门诊治疗, 以减少交叉感染的机会。HAP一旦发生, 应尽量在使用抗生素前做痰培养和药敏试验, 以便尽早明确感染的病原菌, 选用敏感的抗生素。
摘要：目的探讨脑卒中患者医院内获得性肺炎 (HAP) 的危险因素及病原学特点。方法调查2005年1月—2007年12月住院的996例脑卒中患者, 对HAP发生情况进行分析。结果高龄、合并多种疾病、意识障碍、吞咽障碍、侵袭操作、使用H2受体拮抗剂与HAP的发生有关。HAP在夏季、冬季发生率最高。在88例HAP痰培养中分离出144株病原菌, 其中革兰氏阴性杆菌 (GNB) 82株, 对多种抗生素均有交叉耐药且耐药率升高, 对万古霉素均敏感。结论脑卒中是HAP的高危人群, 应对其重点监控, 积极预防, 尽量在使用抗生素之前做痰培养及药敏试验, 选用敏感的抗生素。
浅谈六经辨治社区获得性肺炎 篇4
【摘 要】 社区获得性肺炎为威胁人类健康的常见病，西医治疗副作用大，易耐药，中医药的治疗和预防一直得到我们的关注，本篇论文对社区获得性肺炎的六经辨证及治疗进行了相关探讨。
【关键词】 社区获得性肺炎；六经辨治；中医药治疗
【中图分类号】R563.1+ 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0171-02
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，社区获得性肺炎是威胁人类健康的重要的最常见的感染性疾病。近年来病原发生了变化，病原学的变异和大气污染，更增加了防治的复杂性。西医治疗副作用大，易耐药，结合中医治疗能够发挥中医特色，与西医形成互补，取得较好临床疗效，但中医脏腑辨证有时面对复杂多变的证情时出现辨证难的问题，现结合伤寒论六经辨证及临床经验总结肺炎辨治如下。
1 太阳阳明经证
伤寒论：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不汗出而烦躁，头痛者……大青龙汤主之。”文中脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不汗出，头痛为太阳伤寒证，应与麻黄汤治疗，但此文一开始描述为太阳中风，故上述证情为太阳伤寒证和太阳中风证的合证。故方中麻黄、桂枝、甘草、杏仁解表发汗，加入生姜温胃止呕、大枣补益津血，烦躁为内热炽盛所致为石膏证，即为阳明经证。大青龙汤方由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏组成。此方可视为麻黄汤加生姜、大枣、石膏。麻黄汤为发汗剂，石膏为清热良药，大青龙汤发汗解表和清里热两法并重，针对太阳阳明合并的证情使用能取得良好疗效。肺炎患者见咳嗽，痰或白或黄，发热恶寒，身痛头痛，口渴喜饮，烦热烦躁，舌红，苔腻色白或黄，脉浮紧者多用。且现代药理学研究表明，大青龙汤具有解热、抑菌、提高巨噬细胞的吞噬功能[1]。并且在很多临床实践中大青龙汤治疗肺炎得到了满意疗效[2]。
2 阳明经证
伤寒论：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”白虎汤加人参汤由知母、石膏、甘草、粳米、人参等组成。根据条文分析为太阳病误治后出现的大汗、大热、大渴、大脉的阳明经证。文中大烦为为烦热、烦躁、烦渴，也就是阳明病，温病内热炽盛的表现，故用石膏除内热，由于大汗出，津液耗损，见渴不解，给予人参、知母、粳米补益脾胃，补充津液。肺炎患者见咳嗽，痰黄质黏，不易咳出，高热多汗，口干口渴喜饮，舌红，舌苔黄燥，脉洪大者多用。现代研究表明白虎加人参可治疗下呼吸道多重耐药菌感染患者的发热，能减轻感染引起的炎症反应[3]。临床上常用其治疗恶性疾病发热、急性感染性疾病（如肺炎，流行性乙型脑炎，流行型出血热等）[4]。
3 少阳阳明经证
伤寒论：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤治疗外感表证入里或外感直中少阳所致证情。文中身有微热、寒热往来为典型的少阳病的发热特点，即发热多恶寒少、甚至无恶寒，在发热的过程中出现时恶寒时恶热的表现。胸胁苦满为柴胡的药证。嘿嘿不欲饮食为胃虚不纳所致，为人参的药证。心烦口渴为内热、上热所致，方中使用黄芩泄热。喜呕为胃寒痰阻所致，方中使用生姜、半夏温中止呕。白虎汤为白虎人参汤减人参而成，即少了胃虚成痞的人参证。为治疗阳明经证的热、渴、汗的典型方剂。小柴胡汤与白虎汤合用，即和解少阳，又清除里热。肺炎患者多见咳嗽痰黄黏，寒热往来，口干口苦，心烦喜呕，高热多汗，口渴多饮，舌红，苔黄腻者多用。临床已有大量研究数据证明，见小柴胡汤证的肺炎，准确使用小柴胡汤能取得较好的疗效[5]。近年研究认为，小柴胡汤抗炎作用是通过抑制花生四烯酸的连锁反应。机制是小柴胡汤作用于巨嗜细胞，在直接抑制花生四烯酸游离的同时还诱导脂皮质素或脂皮质素类物质，从而抑制磷脂酶A2的活性，抑制前列腺素，白三烯的产生而发挥抗炎作用 [6]。使用白虎汤治疗肺炎已经从多方面得到了现代循证医学的支持[7]。
4 少阳阳明腑证
伤寒论：“太阳病，十余日，经过，及二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，其人郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”大柴胡汤方由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成，可分解为小柴胡汤加小承气汤而成，故其病机为太阳病失治误治出现少阳、阳明腑证的二阳合病病证。文中呕不止为胸中痞满，痰涎壅盛所致，有证则使用生姜、半夏治疗。心下急为腹中拘急挛痛，有证据使用芍药、大黄、枳实。郁郁微烦为胸中烦闷燥热，有证据使用黄芩的机会。大枣补益太阳病二三下之所致之津血不足。文中柴胡证仍在者，为胁部满痛，为柴胡之药证。只要肺炎患者同时出现上述阳明和少阳的证情，就可使用大柴胡汤，而且临床疗效很好[8]。肺炎患者见咳嗽痰黄，寒热往来，口干口苦，心烦喜呕，腹胀便干，面红潮热，舌红，苔黄腻，脉弦者多用。
5 竹叶石膏汤证
伤寒论：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐……，竹叶石膏汤主之。”指竹叶石膏汤治疗伤寒、温病、暑病之后，余热未清，气津两伤所致的上述症状。文中虚羸少气为虚弱短气之意，为脾胃虚弱，津液不足之象，方中使用了人参 、粳米、麦门冬等补益脾胃，补充津液。气逆欲吐为邪热未尽，热气上迫所致，为竹叶证、石膏证之类的热证；同时为痰瘀津结的半夏证。竹叶石膏汤临床常用于肺炎后期[9]，久病卧床的肺炎患者[10]，术后体弱的肺炎患者[11]，均取得了满意疗效。患者可见咳嗽，低热，痰少粘稠，精神萎靡，纳差乏力，恶心欲吐，口干咽燥，渴欲饮水，舌红，苔少，脉细者多用。
6 讨论
肺炎早、中期多累积三阳，辨证过程中，抓住太阳病、少阳病、阳明病的特点，辨证就变的简单了。阳明病可能成为肺炎的独立证型，但太阳病、少阳病却是不能的，多与阳明病合病才能构成完整的肺炎证型，如太阳阳明证、少阳阳明证、或三阳证即太阳少阳阳明证。这说明疾多达到里实证，才能达到肺炎程度，而太阳病、少阳病为表证或半表半里证，故不能实现完整的肺炎辨证。肺炎后期则气津两伤，余热未尽，故恰为伤寒论中竹叶石膏汤证。当然治疗过程中注意要辨证加药，如痰热不易咳出者瓜蒌皮、贝母、鱼腥草等清热化痰；咳嗽明显者可用杏仁、白前、前胡等止咳化痰；呼吸不利，胸痛者加赤芍、枳壳、丝瓜络理气活血，宽胸止痛；痰中带血加侧柏叶、白茅根凉血止血。抓住以上辨证思路，四诊合参，根据药证用药，在社区获得性非重症肺炎时定获得良好疗效。肺炎多累积三阳，多为阳性病变，体质异常或重症肺炎则病情凶险，可出现三阴病的证情，值得临床进一步讨论。
参考文献
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[3]于国东，彭志允.白虎加人参汤治疗下呼吸道多重耐药菌感染临床观察[J].新中医，2012，44（5）：31-32.
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获得性肺炎患者 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2007年1月—2008年12月 (干预前) 我院ICU收治的重症颅脑损伤患者53例作为对照组予以常规护理;2009年1月—2010年12月 (干预后) ICU收治的重症颅脑损伤患者56例作为观察组采用护理干预措施。2组患者均经头颅CT或核磁共振成像 (MRI) 确诊为重症颅脑损伤。给予护理干预前后2组患者的一般资料、病情严重程度等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 医院感染诊断标准
参照卫生部《医院感染诊断标准》 (2001年版) [2]。临床诊断: (1) 患者出现咳嗽、痰黏稠, 肺部出现湿啰音, 并有下列情况之一:a) 发热;b) 白细胞总数和 (或) 嗜中性粒细胞比例增高;c) X线显示肺部有炎性浸润性病变。 (2) 慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染, 并有病原学改变或胸部X线显示与入院时比较有明显改变或新病变。病原学诊断:临床诊断基础上, 符合下述6条之一即可作出诊断。a) 经筛选的痰液连续2次分离到相同病原体;b) 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106 cfu/mL;c) 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体;d) 经人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105 cfu/mL;e) 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体;f) 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。结合临床症状和病原学检测结果判断。
1.3 护理干预措施
(1) 无禁忌证, 床头抬高30°, 在喂水、进食或鼻饲时更应特别注意保持该体位, 防止食物反流、呕吐造成误吸, 尽量保持患者头偏向一侧。 (2) 及时吸痰并清除口腔内分泌物, 切勿频繁吸痰, 吸痰过程应严格无菌技术操作, 吸痰管限一次性使用。 (3) 每日进行口腔护理2次, 采用盐水棉球或2%氯已定漱口液, 用量适当。 (4) 气管切开者伤口局部应及时换药, 保持清洁、干燥, 注意观察有无感染迹象;保持患者气道湿化, 湿化液均匀缓慢滴入;套管口以无菌湿纱布覆盖, 及时更换;内套管4 h～6 h清洁、煮沸消毒1次。 (5) 做好基础护理, 建立床头翻身登记卡, 认真执行翻身、有效叩背制度, 至少每2 h 1次;听诊双肺呼吸音, 认为有痰时采取叩击胸壁法, 可使黏附在气道内的分泌物松动和脱落, 以利痰液排出[3]。 (6) 雾化吸入操作时密切观察患者呼吸状况, 雾化完毕后检查患者口腔, 如有过多液体留存应立即清除。雾化吸入器管路一用一清洁消毒。 (7) 各项操作前后严格执行手卫生规范。 (8) 病室保持空气新鲜, 每日开窗通风2～3次, 每次1 h, 必要时或低温天气可使用循环紫外线空气消毒机定时消毒, 每日2次, 每次1 h;病室地面每日湿式清洁消毒2次。 (9) 严格执行陪护和探视制度, 减少人流量, 保持空气洁净度。 (10) 加强对家属及探视人员的卫生宣教。
1.4 发病率及满意度统计分析
分析并记录2组患者医院获得性肺炎发病例数和患者家属对护理服务满意例数, 计算发病率及满意度。
1.5 统计学方法
计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者医院获得性肺炎发病率明显低于对照组, 患者家属对护理服务满意度观察组为100%, 见表1。
例 (%)
3 讨论
重症颅脑损伤患者极易发生医院感染而影响预后, 危及生命[4]。医院获得性肺炎是重症颅脑损伤患者住院治疗期间最严重的并发症之一, 病死率高, 因此对于外科治疗与护理服务要求较高。在临床护理实践中发现, 加强医护人员手卫生、物品消毒灭菌与使用、无菌观念、患者基础护理、病室环境卫生和陪护人员宣教等医院感染管理, 尽量控制、减少侵入性操作, 严格认真执行各项相关护理措施, 并及时检查评价措施实施的有效性, 持续改进, 是预防医院获得性肺炎发生的关键环节。针对关键环节将护理干预措施运用于重症颅脑损伤患者医院获得性肺炎的预防工作之中, 可以有效降低医院获得性肺炎的发病率, 提高患者护理质量和治疗效果, 让患者家属满意, 优化护患关系。
参考文献
[1]祝志梅, 毛秀英, 俞英英, 等.ICU重症颅脑外伤患者医院感染的循证护理[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (6) :2313-2314.
[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准[S].2001-10-12.
[3]屈波, 陈玉娥, 孔丹, 等.88例颈髓损伤患者肺部并发症的预防护理管理[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21 (6) :1196-1197.
获得性肺炎患者 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院收治的重症脑卒中患者98例作为研究对象, 其中男53例, 女45例, 年龄57岁～76岁, 平均年龄 (65.8±14.9) 岁。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断标准》, 并且最终经头颅CT以及MRI检查确诊。本组患者以《脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准》为依据, 评分均在16～45分之间[1]。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
98例患者按照是否发生医院获得性肺炎分成肺炎组和无肺炎组, 对比分析2组患者的临床资料, 总结重症脑卒中患者并发医院获得性肺炎的临床特点, 并对肺炎患者进行细菌培养, 分析病原菌的耐药性。
1.2.2 治疗方法
98例重症脑卒中患者均按照分类以及个体化原则采取相应的治疗措施, 针对并发医院获得性肺炎者首先采取经验用药治疗, 尽量选用足量、广谱、杀菌力强的抗生素, 而后依据细菌培养和药敏试验结果对用药物进行适当的调整。
1.3 统计学方法
计数资料采用χ2检验, P<0.05为有显著统计学差异。
2 结果
2.1 医院获得性肺炎的发生情况
本组98例重症脑卒中患者中并发医院获得性肺炎者43例, 发生率为43.88%。43例患者中死亡23例, 病死率为53.49%。
2.2 细菌培养与药敏试验结果
43例医院获得性肺炎患者的痰液细菌培养结果共获得病原菌41株, 其中革兰阴性杆菌26株, 占63.41%;革兰阳性球菌6株, 占14.63%;真菌9株, 占21.95%。药敏试验结果显示, 以上菌株对万古霉素、头孢曲松钠、头孢他定等抗菌药物具有较强的耐药性, 对亚胺培南、舒巴坦等具有较高的敏感性。
2.3 肺炎组与无肺炎组临床资料比较
肺炎组患者合并慢性疾病者34例 (79.07%) , 接受侵入性操作者29例 (67.44%) , 存在抗生素滥用情况者22例 (51.16%) , 发生过交叉感染者31例 (72.09%) 。以上各观察指标与无肺炎组比较均存在明显差异 (P<0.05) , 见表1。
3 讨论
本组98例重症脑卒中患者中43.88%的患者并发了医院获得性肺炎, 病死率高达53.49%, 这一结果与相应的文献报道一致。由此可知, 对于重症脑卒中患者而言, 其发生医院获得性感染的概率较高, 且具有较高的病死率。这是由于老年患者的自身生理功能减退, 并且多数情况下会合并多种基础性疾病, 从而使机体的抵抗力显著降低, 从而增加了医院获得性肺炎的发生概率[2]。曾有研究证实, 重症脑卒中患者的意识障碍、鼻饲管留置、气管切开、机械通气、长期卧床、交叉感染、抗生素以及H2受体拮抗剂使用不当等因素均会诱发医院获得性肺炎的发生, 为主要危险因素[3]。本研究通过对比分析肺炎组与无肺炎组患者的临床资料发现, 肺炎组合并慢性疾病、侵入性操作以及抗生素滥用等发生率均较无肺炎组高, 这一结果对以上结论予以了充分证实。
本研究还对43例医院获得性肺炎患者的痰液标本进行了细菌培养和药敏试验, 结果发现, 致病菌中以革兰阴性杆菌所占比例最高 (63.41%) , 其次为真菌和革兰阳性球菌, 分别占21.95%和14.63%。经药敏试验我们发现, 以上致病菌对万古霉素、头孢曲松钠、头孢他定等抗菌药物具有较强的耐药性, 对亚胺培南、舒巴坦等具有较高的敏感性。因此临床在治疗与预防过程中应遵药敏试验结果对治疗方案进行合理制定, 避免抗生素滥用现象的发生。
综上所述, 重症脑卒中患者并发医院获得性肺炎的发生率以及病死率较高, 合并慢性基础疾病、侵入性操作以及抗生素滥用等均为其主要危险因素。因此在临床治疗过程中应对重症脑卒中患者加强基础护理, 并给予适当的营养支持, 从而使患者的免疫力得以增强, 合理应用抗生素, 避免滥用, 最终实现减少重症脑卒中患者并发医院获得性肺炎发生的目的, 提高患者的治疗安全性, 降低病死率。
摘要：目的 探讨重症脑卒中患者医院获得性肺炎的临床特点, 制订合理的治疗方案。方法 随机抽取2010年1月—2012年10月间我院收治的重症脑卒中患者98例, 按照是否发生医院获得性肺炎分成肺炎组和无肺炎组, 对比分析2组患者的临床资料。结果 98例患者中发生医院获得性肺炎者43例, 肺炎组与无肺炎组合并慢性病者所占比例、侵入性操作、抗生素滥用以及交叉感染等发生率均存在明显差异 (P<0.05) 。肺炎患者细菌培养结果以革兰阴性杆菌所占比例最高。结论 重症脑卒中患者医院获得性肺炎的发生率较高, 合并症、侵入性操作、抗生素滥用以及交叉感染为主要危险因素, 临床应予以关注。
关键词：重症脑卒中,医院获得性肺炎,临床特点,革兰阴性杆菌
参考文献
[1]韦玉华, 赵梅秀, 李春.脑卒中并发医院获得性肺炎危险因素分析[J].华夏医学, 2008, 21 (1) :66-68.
[2]张焱.脑卒中患者医院获得性肺炎相关因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2010, 8 (2) :253-254.
获得性肺炎患者 篇7
1 资料与方法
1.1 病例选择
入选本院2005年3月-2009年3月住院冠心病患者1287例, 男723例、女564 例, 年龄 (60.47±8.61) 岁, 所有患者均符合WHO的冠心病临床诊断标准, 其中648例行经皮冠状动脉介入治疗。
1.2 标本采集
在使用抗菌药物前采集标本, 均采用一次性无菌痰杯留置痰液, 按要求患者留取晨起痰送检, 留样前清洁漱口, 深部咯痰, 痰液标本连续3次送本院细菌室培养。
1.3 统计处理
所有资料均用SPSS11.5统计软件处理采用, 计量资料采用t检验, 组间比较用χ2检验或Fisher精确检验, 分类变量行Logistic回归分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 1 287例患者中, 发生HAP24例, 感染率1.86%。
其中男14例, 女10例, 年龄 (64.65±9.18) 岁。24例并发HAP的冠心病患者中, 合并糖尿病者10例, 高血压者19例, 慢性支气管炎者4例;发生在经股动脉径路冠状动脉介入治疗术后的HAP16例;发生在经桡动脉径路冠状动脉介入治疗术后的HAP1例。
2.2 病原菌分布
HAP患者痰标本送检病原菌检查, 痰培养阳性19例, 阳性率为79.2%, 其中革兰阴性杆菌84.2%、革兰阳性球菌15.8%。见表1。
2.3 相关因素
冠心病患者HAP的相关因素见表2。
3 讨论
HAP是常见的医院内感染类型, 常增加原发疾病的风险和影响疾病的康复。本组冠心病患者HAP发病率为1.86%。随着冠心病介入手术数量的不断增加, 冠心病患者面临的HAP感染的风险增大, 对冠心病患者住院期间HAP感染的预防更需不断重视及加强。
3.1 感染因素分析
3.1.1 自身因素
年龄超过60岁的老年人, 其生理功能减退, 抵抗力低下时可改变人体正常菌群的移位, 导致气道细菌定植发生感染。大多数危重患者由于分解代谢过度而出现不同程度的营养不良, 免疫力下降, 极易被细菌感染。老年人常合并慢性基础疾病, 尤其是慢性肺部疾病患者, 患病几率相对较大。老年糖尿病患者亦易并发肺部感染, 尤其是血糖未控制者, 高血糖会导致感染或使原有慢性炎症诱发、加重。糖尿病并发肺部感染, 预后差。老年肺炎患者症状严重程度与基础病变有关, 而并非病原体的致病力强[1]。另外高龄老年患者胃酸分泌常减少, 降低了胃液的杀菌作用, 胃液含菌量增加, 细菌可能通过胃逆蠕动呕吐分布在口咽部。因此老年人入院后易继发肺部感染, 获得性肺部感染率随着年龄的增大而上升。
3.1.2 侵入性操作的应用
侵入性操作是侵入身体的或穿透身体的自然屏障, 使之与外界相通的操作, 侵入性操作造成机体防御屏障的人为破坏, 给抵抗力低下的老年患者增加了医院感染的机会[2]。经股动脉径路介入术后的强制卧床制动与肺部感染的发生一定程度相关。卧床是老年HAP常见的危险因素之一[3], 尤其是老年患者的卧床制动, 呼吸道分泌物不易咳出, 更容易发生肺部感染。
3.1.3 交叉感染
许多人提出定植于医务人员手上的革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是口咽部定植和肺炎病原菌的重要来源[4]。大量流行病学调查资料表明, 医院感染通常是直接或间接由手传播, 此途径比经空气传播更具有危险性[5]。医护人员的手将病原菌从一个患者带给另一个患者或从同一个体的一个部位带到另一部位。
3.1.4 药物因素
临床上常给予H2受体阻断剂以预防应激性溃疡发生, H2受体阻滞剂及制酸剂应用时, 胃液碱化, 胃腔内革兰杆菌定植增加[6], 并可逆行到咽部进入气管引起感染。此外, HAP患者长期联合使用多种广谱抗生素, 改变了正常菌群的寄生, 使条件致病菌在气道定植和最终出现耐药性。
3.1.5 病室环境
冠心病监护病房患者病情危重, 设备多, 操作多, 人员走动多, 若无空气净化设备或通风不足, 造成环境中菌株复杂。
3.2 干预措施
3.2.1 提高机体免疫力
给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食, 从少到多, 逐渐增加, 有助于保护胃黏膜, 也可静脉输入高营养、白蛋白等提高自身免疫力。
3.2.2 重视基础护理, 防止误吸
有效的防止误吸是预防医院获得性肺炎的重要手段。病情许可, 给予半卧位, 避免或减少胃内容物反流、误吸入气道, 利于分泌物排出。鼓励患者
被动咳嗽, 变换体位、生活不能自理的患者, 每2h协助翻身一次, 翻身后给予拍背, 以利痰液排出, 减少肺部感染。常规做好口腔护理, 增加口腔护理次数, 通过对牙齿、口腔的彻底清洗可减少和预防口咽部细菌定植, 对吸入性肺炎有预防作用。密切观察病情, 注意痰液的性状和量, 如有异常及时行痰细菌培养, 以预防和早期发现获得性肺炎。
3.2.3 加强介入术后护理
对于股动脉径路介入手术者, 依据其卧位习惯协助取平卧位, 可抬高床头20°～30°, 术侧下肢自然伸直或外展, 可适当侧卧, 并进行术后下肢活动操锻炼, 同时配合下肢被动按摩, 协助床上活动, 使患者保持舒适, 尽可能缩短卧床时间。一旦病情允许, 应尽早鼓励患者下床活动, 有助于减少院内肺部感染的发生。尽量采用桡动脉径路介入手术, 以减少术后卧床制动。经桡动脉径路的介入手术可能因术后无需卧床制动、缩短了住院时间, 有利于减少冠心病患者院内肺部感染的机会[7]。
3.2.4 加强空气管理, 保持环境清洁
通风是减少空气中致病微生物有效、简单、易行的方法。每日开窗换气2～3次, 每次20～30min, 另外通过在医院空调设备内装有高性能过滤器, 以水平层流和垂直层流的方式在室内流动, 形成无尘和微生物的洁净空间, 能够有效控制由于空气污染而造成交叉感染。定期清洗消毒空调过滤网。在病房卫生环境管理中除常规部位的清洁、消毒工作外, 还特别强调门把手、病区走廊扶手和公共轮椅的每日消毒擦拭。患者出院后做好终末消毒, 床单位使用床单位臭氧消毒机消毒后备用。落实探访制度, 严格限制人员出入, 工作人员或陪护者发生感冒、肠炎等传染性疾病时应暂离病室。定期对病室空气进行细菌学监测, 空气中的细菌数应不超过200cfu/m3。
3.2.5 严格洗手制度
护士在操作中双手极易被病原菌污染, 手的清洗与消毒尤为重要, 护理人员应养成良好的卫生习惯, 强调操作前后洗手意识。因此我们在每个洗手台边上都贴有六步洗手法分解图, 并把六步洗手法作为业务考核项目, 在每辆治疗车上都配备快速手消毒液。定期对工作人员的手进行细菌学监测, 医护人员手的细菌含量不超过5cfu/m3。
3.2.6 治疗原发疾病, 合理用药
积极治疗慢性基础疾病, 控制血糖, 重视对原发心脏疾病的治疗。广谱抗生素可能造成菌群失调, 禁忌乱用抗生素, 合理应用抗菌药物, 严格遵守使用指征, 已有感染者根据药敏试验选择相应的抗生素。减少H2受体阻滞剂的使用, 换用胃黏膜保护剂。
参考文献
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[5]朱霞云, 杨亚辉, 朱莉.临床医务人员手部卫生状况调查[J].中华医院感染学杂志, 2009, 19 (6) :650-651.
[6]耿莉华.医院感染控制指南[S].北京:北京科学技术文献出版社, 2004:416-433.
获得性肺炎患者 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年8月-2013年8月我院重症医学科老年气管切开患者80例,住院时间>48h,患者基础疾病有心脏骤停心肺复苏术后,慢性阻塞性肺病、脑血管病、运动神经细胞病、恶性肿瘤等。纳入标准:患者均有自主呼吸,均未使用机械通气。男45例,女35例;年龄65~95(79±6)岁。80例患者随机分为治疗组和对照组各40例。2组性别、年龄、基础病、APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 HAP的诊断标准
华医学会呼吸病学分会HAP诊断和治疗指南(草案)[3]:(1)入院>48h发病,前后胸部X线片较出现新的或进展性浸润性病灶。(2)肺实变体征和(或)湿性啰音,具备下列2项:(1)发热:体温≥38℃或较基础体温升高≥1℃;(2)外周血WBC≥10×109/L或<4×109/L;(3)出现脓性气道分泌物或较前增加;(4)起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。
1.3 治疗方法
治疗组采用高流量湿化氧疗系统进行气道湿化治疗,同时给予痰热清注射液(上海凯宝药业有限公司)20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,每天1次,同时给予基础病治疗。对照组采用高流量湿化氧疗系统进行气道湿化治疗及基础病治疗。疗程14d或临床死亡。患者入组后当天、72h后和第7、10、14d均经纤支镜留取深部痰液作细菌学检查,同时作胸部X线片、血常规、血气分析等比较观察。发生HAP后据药敏结果调整临床治疗用药。有上机指征时行机械通气。
1.4 观察指标
观察组气道湿化效果和HAP发生率。
1.5 气道湿化效果评定标准
显效:未形成痰痂,未发生刺激性的呛咳,气道黏膜未发生损伤,无肺部感染;有效:偶有出现少量的痰痂与呛咳,痰液相对较为易排除,无肺部感染;无效:形成痰痂,吸除较难,吸痰的次数相对较多,同时气道有损伤发生,形成的痰痂清除较为困难,多次反复有刺激性呛咳并伴发肺部感染。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.6 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 气道湿化效果
治疗组总有效率为85%高于对照组的55%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:与对照组比较,*P<0.05
2.2 HAP发生率
治疗组湿化氧疗系统组HAP发生率为15%(6/40)低于对照组的30%(12/40),差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
医院获得性肺炎已成为最常见的医院获得性感染之一,也是医院感染所致死亡的主要原因。老年患者不仅存在免疫功能严重受损,身体抵抗力差,同时还存在多种基础病及生理功能减退,医院获得性感染等并发症的发生率更高。此类患者行气管切开后,长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失,气道纤毛运动能力下降,造成气道分泌物黏稠,从而导致分泌物排出减慢,进一步增加了痰液排出障碍,造成气道自洁能力的进一步降低。常规气道湿化治疗对于此类患者效果可能较差,此类患者也更易发生HAP。本结果提示,即使是对普通患者气道湿化效果较好的高流量氧疗系统对老年气管切开患者的有效率也只有45%。而加用了痰热清的治疗组的有效率为85%,主要原因可能是痰热清有增加气管支气管纤毛运动,促进呼吸道分泌物排泄增加,祛痰排菌,解除支气管痉挛,降低气道阻力等作用[4]。这在一定程度上增加了高流量氧疗系统的气道湿化效果,起到了一定的辅助作用。
现代中药药理研究表明,清热解毒类中药不仅可直接抑制或杀灭病原微生物,还可对复杂的细胞因子网络进行协调,明显拮抗细菌内毒素对组织细胞的损伤,从而达到菌毒并治之效[5]。本结果提示,在HAP发生率方面,2组存在明显差异。提示痰热清对于HAP的作用不仅仅是简单的增加气管支气管纤毛运动,促进呼吸道分泌物排泄增加,祛痰排菌,还与痰热清增加机体的防御机能,促进白细胞吞噬功能,加强炎性反应的吸收,降低血管通透性,促使炎性屏障形成等针对于感染及炎症的作用有关[5]。这可能比单纯的增强湿化效果,增加排痰机能更有效。
总之,痰热清注射液用于老年气管切开患者,可增强气道湿化疗效,减低HAP发病率,起到了一定预防HAP的作用。
摘要：目的 观察痰热清对老年气管切开患者医院获得性肺炎(HAP)的预防作用。方法 将80例未使用呼吸机的气管切开患者随机分为治疗组和对照组各40例。治疗组应用痰热清注射液联合高流量湿化氧疗治疗,对照组仅应用高流量湿化氧疗治疗,疗程均为14d,比较2组气道湿化效果和HAP发生率。结果 治疗组气道湿化总有效率为85%高于对照组的55%,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组HAP发生率为15%(6/40)低于对照组的30%(12/40),差异有统计学意义(P<0.05)。结论 痰热清注射液用于老年气管切开患者,增强气道湿化疗效,降低了HAP发病率。
关键词：医院获得性肺炎,气管切开,老年,痰热清注射液,高流量湿化氧疗
参考文献
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[4] 冯柏.痰热清注射液的临床应用综述[J].中国药房,2007,18(12):944-946.
获得性肺炎患者 篇9
关键词 社区获得性肺炎 影像学 DR检查
社区获得性肺炎(CAP)是常见的肺部感染疾病，诊断基于临床症状、胸部影像学检查及微生物学检查。胸部影像学检查是诊断社区获得性肺炎的重要手段，其影像学检查优先选用DR胸部X线检查，及胸部CT作补充检查，可增加诊断敏感性，并提供有关病因的鉴别诊断资料。掌握社区获得性肺炎的影像特点有助于社区获得性肺炎的诊断和治疗。
资料与方法
收集200例社区获得性肺炎患者临床及相关影像检查资料，200例均做DR胸部正侧位检查，其中8例又做了CT检查。其中男83例，女117例；年龄18～71岁，平均48岁。主要临床表现，咳嗽152例，胸痛36例，发热11例，呼吸困难1例，治疗后均作X线胸片检查。
结 果
病灶分布：病变累及右下肺95例，双下肺78例，左下肺19例，双肺8例。
DR胸部X线摄片表现：双侧或一侧肺门影模糊62%，双下肺或一侧下肺不规则索条状、网纹状阴影，伴小点状致密影76%，可见小结节影48%，肺段及大叶实变16%，有局部肺气肿8%。
复查：经过正规抗炎治疗后的1～2周摄片，病变已吸收38%，病变有吸收52%，病变无明显吸收8%，进一步治疗后病变有吸收。
讨 论
发病率：社区获得性肺炎为常见社区感染，有很高的发病率和死亡率。国内无确切统计，每年有数百万例患者。美国每年约有400万人患病，其中约有15000人死亡。
临床表现缺少特征性：有咳嗽、咳痰，主要为白色黏痰、黄色黏痰、铁锈色痰或痰中带血，喘憋、呼吸困难、胸痛、头痛、发热。有腹痛、食欲不振、厌食、恶心、呕吐等消化系统症状，也有倦怠、乏力、精神萎靡等神经精神症状。肺部闻及湿啰音或干性啰音。并可合并多种基础性疾病。
病理：肺炎链球菌仍是CAP最常见致病菌，而肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌在CAP中的重要性逐渐增加［1］。亚洲社区获得性肺炎的主要致病菌依次为肺炎链球菌、流感嗜学杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒［2］。成人病毒性肺炎并不少见，而且病毒和细菌混合感染可能与重症肺炎相关［3］。
影像表现：社区获得性肺炎因致病菌的多样性使其在X线上表现为多种多样，影像特异性差，可以称为“百变肺炎”。①肺纹理增粗、模糊：肺炎所致的肺叶、肺段肺纹理增多、增粗，边缘比较模糊，此征像常见于支气管肺炎，是肺炎的早期 X线表现；可与血管性纹理增强相鉴别。②小斑点状或小斑片状影：是小叶范围的渗出性或坏死性肺泡炎变，特点是下叶比上叶多，内带比外带多，后部比前部多；多见于支气管肺炎。③小结节影：病灶直径2～5mm，边缘模糊，以中下肺野多见。多见于病毒性肺炎，也见于细菌性肺炎和真菌性肺炎，特异性不强。④肺段及大叶实变：肺炎链球菌肺炎和肺炎桿菌肺炎常占据一个肺段或一个肺叶，卡氏肺孢子虫肺炎、腺病毒肺炎可累及几个肺段或肺叶。CT检查可见“空气支气管征”。⑤球形阴影：见于金黄色葡萄球肺炎、真菌性肺炎等，其病理基础是脓肿或肉芽肿。⑥条索状及网状阴影：多见于慢性肺炎及间质性肺炎，以增生病变为主，边缘可清楚或模糊，病变吸收缓慢。⑦局部肺气肿：多见于小儿支气管肺炎，病变区周围肺透明度增高。⑧空洞：X线上表现为环形透明区，边缘较清楚或模糊，空洞内为坏死组织。⑨胸膜病变：发生胸腔积液、胸膜增厚。CT检查可以帮助明确病变部位，判定肺炎侵害程度。成人应该常规拍胸部侧位，部分病例侧位病灶显示好，可以有效减少漏诊；与患病前胸片作比对，有助于明确诊断。
鉴别诊断：社区获得性肺炎的影像特异性差，需要根据患者的病史采集、临床表现，结合X线胸片上的影像，肺炎的诊断一般不难，但要确诊还需排除肺部非炎症类疾病，尤其要除外结核和肿瘤类疾病。在X线胸片上都可以表现为炎症样浸润阴影或并存有炎性病变，极易混淆。肺部肿瘤，尤其是肺癌的早期诊断关系到患者的生命安危，而肺结核的诊断，需要有计划的长期抗结核治疗，减少误诊非常重要。
有经验的影像学医师结合临床症状，生化检查，影像学病灶的分布及特点有助于鉴别，进一步作CT检查能更好地显示病灶特征，鉴别病变性质。
当前需解决的主要问题：社区获得性肺炎是常见的社区感染，有着很高的发病率和死亡率，我国每年有数百万例患者。且随着抗生素的广泛应用，耐药菌株不断出现，不规范治疗的情况相当普遍，社区获得性肺炎的影像诊断是重要环节，但却缺乏社区获得性肺炎影像学的深入研究，这已不能满足临床的需求，社区获得性肺炎的影像学表现值得进一步研究探讨，使之更合理地指导临床选择和合理使用抗菌药物具有重要意义。
A、B右下肺增多、增粗的肺纹理在治疗1周后有吸收。
C、D患者右下肺炎变。其内带带纹理增多，增粗，而2个月前肺部未见异常。
E、F、G右下肺炎变，右下肺纹理增多、增粗，治疗1周后，变化不大；作CT检查，右肺中叶、左肺舌叶炎症。
H、I、J见局部右下肺野模糊，治疗10天后右下肺纹理增多、模糊，继续治疗，在1个月后完全吸收。左下肺大片状炎变，治疗1个月后完全吸收。
参考文献
1 盛瑞媛.中华医学会第十次内科学会议纪要.中华内科杂志,2005,44:151.
2 陈裕湘.关于社区获得性肺炎的病原学特点及病原菌的耐药性的国内外研现状分析.中华中西医杂志,2004,5(16).
3 李翠联.成人社区获得性病毒性肺炎的发病率和特征.中国医学论坛报,2008.
获得性肺炎患者 篇10
1 临床资料
选择2005年10月至2008年10月在我院住院的神志清醒、能自行或在帮助下进食的轻症脑卒中患者156例。其中男性91例, 女性65例;年龄65~88岁, 平均68岁;脑梗死111例 (71.2%) , 脑出血45例 (28.8%) 。所有病例入院后48h内都经过摄X线胸片检查, 无肺部感染, 口腔检查无感染灶;按住院日期单、双日分为两组, 单日为实验组, 双日为对照组。实验组81例, 对照组75例;所有病例的住院环境和病房消毒情况相同, 且均知情同意。
2 护理措施及结果
2.1 护理
实验组的口腔护理方法按照护理学基础[1]操作规范进行, 患者入院后每天晨起和入睡前由护士为患者用0.5%聚维酮碘棉球做口腔护理, 三餐后协助患者用温开水漱口, 以保持口腔清洁, 每次口腔护理前后仔细观察患者口腔黏膜有无感染。对照组未实施口腔护理, 其他常规护理、治疗及检测同实验组。HAP的诊断标准参照1999年中华医学会呼吸病学分会制订的, 医院内获得性肺炎诊断和治疗指南。
2.2 两组H AP发生情况
实验组8 1例发生H AP 9例 (1 1.1%) , 对照组7 5例发生H AP 1 9例 (2 5.3%) ;两组发生率比较, 差异有统计学意义 (χ2=5.35, P<0.05) 。
3 体会
口腔是一个复杂完整的生态系统, 生理状况下, 机体的免疫力与口腔中的常居菌保持相互制约的动态平衡而不发病。在病理条件下, 机体免疫力降低, 口腔自净作用和局部黏膜抵抗力下降, 以致各种致病微生物在口咽部大量繁殖和定植[2]。口咽部细菌的定植是HAP发病的最危险因素, 通常认为含有定植菌的口咽部分泌物“微量误吸”和下漏是住院患者并发HAP的重要机制和途径[3]。这种误吸和下漏导致的H AP可发生在任何住院患者, 老年人自理能力差, 呼吸器官老化, 胃酸分泌减少, 再加上脑卒中常致胃液反流, 促使HAP的发生。减少致病微生物在口咽部大量繁殖和定植是预防HAP发生的关键, 而口腔护理是最简单的干预措施。
本文结果显示, 采用口腔护理的实验组H AP发生率明显低于未实施口腔护理的对照组。这说明, 口腔护理可减少HAP的发生。而且, 进行口腔护理能对患者产生良好的心理影响, 增强其自信心, 改善日常生活能力。
随着人口老龄化, 脑卒中患者逐年增多, 临床应重视和加强口腔护理, 以减少HAP的发生, 促进原发病治疗, 降低社会疾病负担。
参考文献
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[2]邓洁, 郑修霞, 官玉花.经口气管插管患者口腔护理现状[J].中华护理杂志, 2005, 40:623-625.