老年社区获得性肺炎

老年社区获得性肺炎（共11篇）

老年社区获得性肺炎 篇1

社区获得性肺炎( community-acquired pneumonia, CAP) 是常见疾病,随着年龄增长其发病率与病死率逐渐升高[1,2],且病情评估复杂[3,4]。及时而有针对性地分析、掌握患者的临床特点,对老年肺炎的诊断、治疗及预防不良结局的发生意义重大。本研究从临床表现、基础疾病、实验室检查结果、诊治情况等方面,分析老年CAP的临床特征,为老年CAP的临床诊治提供参考。

1资料与方法

1. 1一般资料收集2012年2月至2013年11月本院呼吸内科确诊CAP且年龄≥18岁患者495例作为研究对象,分为老年组( ≥65岁) 与非老年组( < 65岁) , 其中老年 组320例,男208例 ( 65. 0% ) ,女112例 ( 35. 0% ) ,年龄65 ~ 101岁,平均( 76. 21 ± 7. 43) 岁,平均住院天数( 13. 75 ± 7. 33) d; 非老年组175例,男112例( 64. 0% ) ,女63例( 36. 0% ) ,年龄18 ~ 64岁,平均 ( 53. 19 ±9. 57) 岁,平均住院天数( 13. 05 ±6. 58) d。

1.2纳入标准病例纳入标准符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5],并在住院 期间有做 动脉血气 分析检查。

1.3排除标准<18岁的患者;住院时间<7d患者;活动性肺结核与肺癌确诊或可疑患者;艾滋病患者。

1. 4分析内容包括临床表现 ( 咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛、发热、胸闷、发绀、心悸、恶心、呕吐、腹胀、纳差、水肿、意识障碍、心率、收缩压、干湿啰音) 、辅助检查 ( 白细胞计数、中性粒细胞计数、 红细胞压积、血小板计数、肝脏转氨酶、白蛋白、血糖、肌酐、血尿素氮、血钠、血钾、动脉血气分析、胸腔积液) 、合并症与并发症[肿瘤、肝功能损害、充血性心力衰竭、心血管疾病、脑血管疾病、肾功能损害、支气管哮喘、慢性阻塞 性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease,COPD ) 、糖尿病、低蛋白血症、呼吸衰竭、贫血]、临床诊治措施与结 局 ( 经验性抗生素治疗、抗真菌药物治疗、有创 /无创机械通气、死亡) 等因素。

1. 5相关概念定义临床表现以入院首次查房记录为准。心血管疾病包含: 冠状动脉粥样硬化性心脏病、 风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、扩张型心肌病等; 脑血管疾病包含: 出血性脑卒中、缺血性脑卒中、帕金森病等。经验性抗生素治疗及失败的定义参照2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]。

1. 6统计学处理采用SPSS 19. 0软件进行统计学分析。除年龄、住院天数外,所有数据均转化为二分类数据。计量资料采用t检验; 计数资料采用 χ2检验; P < 0. 05表示差异有统计学意义。

2结果

2. 1临床表现2组患者症状仍以咳嗽、咳痰、呼吸困难为主,差异无统计学意义( P > 0. 05) ,但老年组胸痛29例( 9. 1% ) 、发热116例( 共占36. 3% ,其中 > 39 ℃ 者26例,占8. 1% ) 、咯血13例( 4. 1% ) ,构成比均低于非老年组,而呕吐26例( 8. 1% ) 、双下肢水肿69例( 21. 6% ) 、意识障碍30例( 9. 4% ) 、湿啰音278例 ( 86. 9% ) ,高于非老年组,差异均有统计学意义( P < 0. 05) 。见表1。

2. 2辅助检查2组肺炎患者以中性粒细胞计数升高最常见,老年组211例( 65. 9% ) ,非老年组113例 ( 76. 0% ) ,差异有统计学意义( P < 0. 05) ; 白细胞计数升高较常见,老年组155例( 48. 4% ) ,非老年组91例( 52. 0% ) ,但差异无统计学意义( P > 0. 05) 。并发症老年组贫 血117例 ( 36. 6% ) 、肾功能损 害71例 ( 22. 2% ) 、肝功能损害77例( 24. 1% ) 、低蛋白血症136例( 42. 5% ) 、电解质紊乱105例( 32. 8% ) 、高碳酸血症75例( 23. 4% ) ,构成比明显高于非老年组,差异均有统计学意义( P < 0. 05) ; 另外,红细胞压积 < 30% 者70例( 21. 9% ) 、血小板减少32例( 10. 0% ) 、血尿素氮≥11 mmol/L 61例( 19. 1% ) 、血氧饱和度( Sa O2) < 90% 101例( 31. 6% ) ,2组构成比不同,老年组比例较大,且差异有统计学意义( P < 0. 05) 。见表2。

注: 与非老年组比较,*P < 0. 05,**P < 0. 01

2. 3基础疾病老年组心力衰竭80例( 25. 0% ) 、心血管疾 病110例 ( 34. 4% ) 、脑血管疾 病52例 ( 16. 3% ) 、支气管哮喘20例( 6. 3% ) 、COPD 174例 ( 54. 4% ) ,构成比与非老年组比较,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。见表3。

2. 4诊疗措施与结局2组患者需有创机械通气、经验性抗生素治疗失败、需抗真菌药物治疗及死亡构成比不同,差异有统计学意义( P < 0. 05) ,老年组需机械通气30例( 9. 4% ) 、经验性抗生素治疗失败102例 ( 31. 9% ) 、需抗真菌药物治疗42例( 13. 1% ) 、死亡24例( 7. 5% ) 。见表3。

注: 与非老年组比较,*P < 0. 05,**P < 0. 01

注: 与非老年组比较,*P < 0. 05,**P < 0. 01

3讨论

年龄是老年CAP的独立危险因素,同时老年CAP又合并较多基础疾病,是老年CAP患者临床表现多样化且不典型并与非老年CAP患者存在较大差异的重要原因。临床症状与体征的变化,是肺炎诊断和病情评估的重要证据,咳痰、呼吸困难、体温 > 38 ℃、心率 > 100次 / min、呼吸音减弱、肺部闻及粗湿啰音是肺炎的重要提示[6]。但是,老年患者因自身免疫功能及慢性疾病严重度不同,与非老年患者比较,呼吸道常见症状与体征不 典型或减 少或无,而非呼吸 道症状增 多[7,8]。有研究指出,随着年龄的增加,在18种症状中 ( 包括5种常见的呼吸道症状,如咳嗽、咳痰、呼吸困难、 咯血、胸痛,以及13种非呼吸道症状) 有17种发病时明显减少( P <0. 01) ,而调整了人口学数据、合并症、肺炎严重程度后,发现肺炎患者症状的减少仍与患者年龄密切相关( P <0. 001)[9],与国内相关研究结果相似[10]。本研究发现,老年组出现发热、胸痛、咯血等症状减少,而消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、纳差较非老年组增加,双下肢水肿、意识障碍等提示病情严重度的临床表现也明显增多 ( P <0. 05) 。提示在临床工作中,我们应该更加注意老年患者的非呼吸道症状,以免延误诊治。

本研究发现2组患者白细胞计数升高比例均明显低于文献报道数据76%[11],老年CAP患者白细胞计数升高的仅占48. 4% ( 155 /320) ,而中性粒细胞计数升高患者却占65. 9% ( 211 /320) ,非老年组患者2者的升高比例均大于老年组,分别为52% 和76% ,后者比较,差异有统计学意义( P < 0. 05) ; 因此,在指导或评估临床治疗和疗效时,只关注白细胞计数一项指标以判断老年CAP病情并不可靠,应重视老年患者与非老年患者的差异,即使白细胞计数正常也不能排除肺炎可能; 而另一方面,中性粒细胞水平在老年肺炎患者中的参考价值可能更大。此外,本研究由于各种原因未将患者胸部影像资料纳入分析,但其在CAP的诊断和病情评估中的价值,尤其是针对老年CAP,至关重要,需特别重视。临床医师需综合考虑各种因素才能正确判断老年CAP病情,避免误判。

研究发现,通过长期随访,心血管事件如心肌梗死、心力衰竭等,是导致肺炎病人死亡率增加的重要因素,约有 > 30% 的肺炎患者死于心血管事件[12]。心血管疾病与其并发症充血性心力衰竭是引起肺炎严重度增加和死亡率增加的重要危险因素[13]。本研究老年组合并心力衰竭、心血管疾病患者分别占25. 0% 、 34. 4% ,明显比非老年组高( P < 0. 05) 。老年CAP合并COPD的患者占54. 4% ,比心血管疾病所占比例更大,且有研究指出合并COPD的肺炎患者肺炎严重度指数( pneumonia deverity index,PSI) 、30 d及90 d的死亡率明显比非COPD患者高[14]。此外,老年组脑血管疾病患者比例也不低,占16. 3% ,与非老年组2. 9% 比较,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。从结局来看,老年组死亡人数24例,占7. 5% ,非老年组仅有4例,占2. 3% ,两者比较差异有统计学意义,可能与患者年龄大并且合并上述基础疾病相关。因此,在治疗CAP患者时,尤其是老年CAP患者,我们不仅要有针对性地治疗CAP,同时还要兼顾合并症的处置或预防,避免不良事件发生,降低患者死亡风险。

并发症的有无以及它们的动态变化是评价老年CAP患者预后的客观依据。本研究发现除合并较多基础疾病外,老年患者还容易出现肾功能损害、电解质紊乱、贫血、呼吸衰竭、低蛋白血症、胸腔积液等并发症,与非老年组比较差异有统计学意义( P < 0. 05) 。 提示我们在临床工作中,要适时监测老年CAP患者上述指标,重视老年人特殊的生理功能,注意肝肾功能水平,兼顾营养 状态,熟悉药品 各种不良 反应,合理用药[4]。

CAP治疗的关键还在于抗生素的选择。在获得准确的病原学诊断之前,经验性抗生素的使用十分重要[5,15]。本研究发现老年组经验性抗生素治疗失败比例较高,占31. 9% ( 102例) ,明显大于非老年组的18. 9% ( 33例) 。而相关文献指出早期快速而准确的经验性抗生素治疗,与改善CAP的临床结局显著相关[14],肺炎患者的死亡与不合理的运用抗生素或经验性抗生素治疗失败相关[16]。结合本研究结果,老年CAP患者经验性选择抗生素治疗失败可能性较大,临床医师应严格参照当地流行病学资料选择首剂抗生素,并正确采集、及时送检痰标本,力争尽早获得准确病原学证据,据此合理调整抗生素。

总之,老年CAP患者合并症与并发症多,临床表现不典型,经验性治疗效果差,死亡风险高,临床医师需要特别注意老年CAP的临床特点,避免误判患者病情,延误诊治。

老年社区获得性肺炎 篇2

范志强朱惠莉

摘要：非典型病原体肺炎在社区获得性肺炎中的地位逐年升高，国内研究发现肺炎支原体的感染率已超过肺炎链球菌，成为我国成人社区获得性肺炎首要致病菌，非典型病原体肺炎有其相对特征的临床和影像表现，确诊有赖于实验室检测，不能明确病原体的情况下，治疗应该覆盖非典型病原体，选用β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或者喹诺酮单药治疗，其中大环内酯类药物的治疗效应不仅限于对非典型病原体的杀菌作用，而且具有调节炎症反应和抑制炎症瀑布效应，降低死亡率；当明确非典型病原体感染并排除混合感染后可选用针对性药物如大环内酯类、多西环素或者呼吸喹诺酮类。

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的肺实质感染性(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是严重感染性疾病，占所有住院患者的1%。近年来发发病率显著增长，英国1997年至2005年间，CAP的发病率增加了34%[1]。非典型病原体如肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae）、军团菌（Legionellapneumophilia）和肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae）是引起CAP的常见的病原体，是临床工作中不可回避的重要问题，本文将对非典型病原体CAP的现状进行综述。

一、非典型病原体CAP的流行病学

与流感病毒型肺炎的治病机理相似，肺炎衣原体或者支原体也通过吸入感染性飞沫传播，支原体肺炎好发于生活封闭的人群，如大学生、监狱囚犯和部队，也有家庭聚集特点，发病高峰在秋冬季。嗜肺军团菌是引起呼吸道感染的主要非典型病原体之一，在1976 年美国费城退伍军人中首次被发现并命名。LP 广泛存在于自然界和空调、冷却塔、淋浴器等供水系统中，机体可因吸入被LP 污染的水源产生的气溶胶感染。

CAP的病原学分布有显著的地区差异，引起CAP的首要病原体仍是肺炎链球菌，以往的研究提示肺炎链球菌引起的肺炎的比例为50%,近期的证据显示随着肺炎多糖疫苗在成人中的广泛应用、普遍的儿童肺炎球菌疫苗接种，以及吸烟率的下降，社区获得性肺炎的肺炎链球菌的感染率下降，美国住院的CAP患者中仅10-15%的患者检测到肺炎链球菌[2-4]。而在肺炎疫苗未广泛使用的地区和吸烟率高的地区，如欧洲以及世界的其他地区，肺炎链球菌仍然是CAP的主要病原体。

随着检测方法的进步，非典型病原体在CAP中的作用和地位越来越受到重视。2007年全球CAP病原学调查发现非典型病原体占肺炎的比例为20-28%[5]，2013年日本的一项研究发现，在调查的1032名CAP患者中，588名（57%）明确了病原体，493名（47.8%）患者为单一病原体感染，95名患者为两种或者3种病原体感染，最常见的病原体分别为肺炎链球菌（23.8%）、肺炎支原体（10.2%）、流感病毒（9.4%）和嗜肺军团菌（5.1%），另一种非典型病原体肺炎衣原体的比例为2.1%，95名混合感染的患者中肺炎链球菌合并肺炎支原体、肺炎衣原体、和嗜肺军团菌感染分别为5例、7例和4例，流感病毒合并肺炎支原体和嗜肺军团菌的均为3例[6]。

我国研究显示，MP的感染率已超过肺炎链球菌，成为我国成人社区获得性肺炎（CAP）首要致病菌，Youning Liu等发表的研究显示，610名CAP患者中，324名为非病毒性感染，其中肺炎支原体患者有126名，占患者总数的20.7%，剩余的195名细菌性CAP患者中非典型病原体阳性者有62名，占31.8%，仅10.3%的患者检出肺炎链球菌[7]。国内另一研究发现肺炎支原体肺炎占29.4%，多为年轻患者，痰量少，合并症少，而肺炎链球菌肺炎仅占4.1%[8]。

流行病学研究揭示了非典型病原体在CAP中的重要地位愈发显著，为经验性治疗提供了重要的参考价值。

二、CAP的临床和影像表现

非典型病原体肺炎一般缺乏普通细菌感染的典型表现，具有家庭聚集性，咳嗽持续> 5天并且没有急性恶化，没有痰液，正常或轻度升高的白细胞计数，降钙素原水平≤0.1µg/L；军团菌肺炎的临床表现与普通细菌性肺炎相似，超急性表现，有脓毒性休克表现，缺乏上呼吸道症状，起初的上呼吸道疾病随之急性恶化（提示病毒及细菌的双重感染），白细胞计数>15,000 或≤6000/mm3伴杆状核细胞增多，密集的肺段或肺叶实变，降钙素水平≥0.25µg/L[9]。因此军团菌肺炎的临床表现与肺炎支原体或衣原体的临床表现有很大的差异，难以根据临床表现和经验来确定感染病原体，进行相应的针对性的病原体检测有重要的意义。

肺炎支原体引起的CAP可主要表现为小气道感染而不是肺叶实变，所引起的间质改变在普通胸片很容易漏诊，而在CT扫描上可呈现树芽征[10]，在高分辨率CT上还表现为小叶中心性结节、支气管壁增厚、小叶或段性分布的磨玻璃样和实变阴影、倾向于一侧或双侧不对称性片状分布，也可弥漫性分布。衣原体肺炎CT表现主要包括磨玻璃影和实变影，片状模糊影与支气管炎范围一致，小叶中央结节、树芽征和网格影可与磨玻璃影和实变影混合存在，但很少为主要的表现[11]。

三、非典型病原体的检测

非典型病原体的检测方法主要有分离培养、血清学抗体检测和分子生物学方法等。分离培养法最为可靠，但生长缓慢，对营养基要求较高，法敏感性低，特异性却很高，此法存在部分患者干咳不易获取标本、标本采集过程中易污染、培养时间长、操作复杂、费用高等不足，难以满足临床快速早期病原诊断的要求，一般不作为临床检测方法，多用于科研。血清学检测是诊断非典型病原体感染的常用方法，检测到IgM提示新近感染，IgG 抗体在感染后出现晚，但存在时间长，急性期IgG 抗体与间隔2 ～ 4 周测定的恢复期IgG 抗体滴度存在4 倍及以上升高可作为急性感染的诊断标准。ELISA法检测尿液嗜肺军团菌血清1型抗原的阳性率可达74%[12]。

PCR法检测技术近年来不断发展与成熟，敏感性和特异性相对较高，值得在临床应用和推广，但PCＲ 法操作技术复杂、人员素质要求高、设备昂贵，一般实验室不易普及[13]。成功的商业化PCR试剂盒能一小时内检测同一样本的多种可能的呼吸道病毒和肺炎衣原体以及肺炎支原体[14]。

四、非典型病原体肺炎的治疗

社区获得性肺炎治疗失败的一个常见原因是治疗没有覆盖非典型病原体，门诊肺炎患者使用β内酰胺类抗生素没有治疗反应，可经验性更换为大环内酯类或者强力霉素，治疗可能的非典型病原体感染[9]。关于疗程尚无一致意见，一般推荐治疗2周[10]。没有确定病原体的住院中重度CAP患者，IDSA/ATS指南推荐经验性β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或者喹诺酮单药治疗。回顾性分析研究认为大环内酯类抑制炎症反应的作用使其联合β内酰胺类治疗CAP时能显著降低死亡率[15]，联合用药与β内酰胺类单药治疗CAP，CURB评分2分的患者死亡率分别为2.9% 和11.4%，CURB3分及以上患者死亡率分别为11.1%和19.8%[16]。由于非典型病原体肺炎仅占肺炎总发病率的比例不足30%，大环内酯类药物的治疗效应不仅限于对非典型病原体的杀菌作用。该类药物具有调节炎症反应的作用，抑制重要的细胞内信号传导，降低部分转录因子生成，如NFκB和活化蛋白1，使炎症因子和粘附分子的表达降低[17]，可能通过抑制炎症瀑布效应而减少急性呼吸窘迫综合征和脓毒血症的发生，从而降低死亡率[10]。

自1968年首次分离出耐红霉素肺炎支原体以来，肺炎支原体的耐药率不断上升，虽然肺炎支原体感染对大环内酯类抗生素耐药的形势严峻，但体外耐药株在体内不一定耐药，绝大多数耐药株感染的儿童CAP患者仅表现为发热时间延长，使用大环内酯类能够治愈。在目前无替代药物的情况下，建议对肺炎支原体耐药株感染仍选择使用大环内酯类抗生素治疗[19]。耐药肺炎支原体所致的轻或中度下呼吸道感染的成年患者，并发症的发生并无增加，病程可超过3天以上，许多患者虽采用无效抗菌药物，其预后与敏感肺炎支原体所致患者相同。因此认为对于耐大环内酯类肺炎支原体致轻、中度下呼吸道感染患者仍可采用大环内酯类治疗。如果症状持续时间长或在疗程中病情恶化时，应换用其他抗生素，如左氧氟沙星或多西环素、米诺环素[20, 21]。

综上所述，非典型病原体在CAP中的比例正逐年升高，在缺乏快速检测非典型病原体感染的情况下，制定治疗方案时应充分考虑到非典型病原体感染的可能，选用覆盖非典型病原体的抗生素，考虑β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或者喹诺酮单药治疗，当明确非典型病原体感染并排除混合感染后可选用针对性药物如大环内酯类、多西环素或者呼吸喹诺酮类。[18]

参考文献

老年社区获得性肺炎 篇3

(江苏省新沂市阿湖镇卫生院江苏新沂221413)【摘要】目的：分析与探讨老年人社区获得性肺炎的特点与护理方法。方法：选取本院48例老年社区获得性肺炎患者，随机性将其分为2组，观察组24例，对照组24例，对观察组患者给予日常治疗与护理，并且加以老年人社区获得性肺炎专有护理，而对于对照组患者仅给予日常治疗与护理。观察2组患者在一段时间的护理与治疗后，其病情的变化情况。结果：经过一段时间的治疗，观察组的24例患者均已康复，而对照组的24例患者的康复率为82.8%。结论：对于老年人社区获得性肺炎患者给予积极的有效的护理干预，是促进患者重返健康的重要方式。【关键词】老年人;社区获得性肺炎;特点;护理【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0384-01 社区获得性肺炎（CAP）［1］，一般是指發生在医院外的感染性肺炎，它也包括具有较为明确的潜伏期的感染而在入院后于潜伏期内突发疾病的肺炎。CAP是严重威胁人类的健康的常见疾病之一，其致病的原因在不同的国家和不同的地区都具有明显的差异性。在美国以及日本，社区获得性肺炎是排名第6和第4位的致死性病因，而在中国，它也是危害人们健康的十分常见的疾病。随着社会老龄化的愈发严重，老年人因其呼吸道功能的减弱、抵抗力的降低导致肺炎的发生也逐渐增高，且与其他类型的肺炎不同，老年人社区获得性肺炎更具有其自身的特点。为了临床上积累更加可靠的经验，提高老年患者的治疗水平和康复率，本文将本院48例老年社区获得性肺炎患者进行简要的实验性治疗与护理，通过对其的病情变化的比较来发现更加高效的治疗与护理方法，具体报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取本院近3年来收治的老年社区获得性肺炎患者48例，其中男性25例， 女性23例，年龄为65-80岁不等。根据2006年中华医学会颁布的社区获得性肺炎诊断标准，该48例患者均为不同程度的社区获得性肺炎患者。1.2 临床表现 1）症状与体征：48例患者均有不同程度的发热、咳痰、胸痛、咳嗽、呼吸困难、发热、胸闷、肺部啰音。2）病原学检查：咳痰患者要求进行痰液3次培养，发热患者要求进行血培养。在48例患者中，痰培养检出病原菌共8株，检出率为16.7%，血培养检出病原菌共2株，检出率为4.2%。3）合并疾病：存在基础疾病的患者共38例（80.0%），有吸烟史的患者共19例（40.1%）。4）肺部影像学：单侧肺炎共31例，双侧肺炎共17例。1.3 治疗方法 对两组老年患者均给予抗生素治疗，且剂量与药物种类根据患者病情的轻重决定。1.4 护理方法［2］ 对观察组24例患者进行针对性的护理，而对照组的24例患者仅进行基础护理。关于观察组的24例患者针对性护理方式具体如下。(1)加强基础护理 老年人在患病后体质一般较弱，且行动不便。护理人员要给患者更换体位，便于患者的休息。对于社区获得性肺炎的急性期患者，护理人员要劝解其保持卧床状态，并且经常开窗通风，使得病房内保持新鲜空气和湿度适宜。在发热的患者出汗之后要及时地给他擦拭身体，帮助其更换衣物避免滋生褥疮。(2) 饮食护理 老年患者在患病后饮食需要引起重视，忌食燥热的食物，而需给予高蛋白、高热量、易消化且清淡口味的食物。医护人员要鼓励患者多进食以补充能量增强抵抗力，并且要监督患者多喝水，保证每日水分的摄取。(3) 病情与用药的观察 对于不同发病状态的患者，护理人员要密切地监控其症状的变化。定时测量其体温、呼吸、尿量、脉搏，并做详细的记录；注意观察咳痰患者痰液的颜色和量；并且对于患者的神智以及面色的变化要特别注意。在患者入院后，因为对其要及时地使用抗生素，所以护理人员要特别注意一些药物的不良反应、配伍禁忌、用药相隔等。一旦发现有任何的异常情况，护理人员要及时地向医师禀报。(4) 心理护理与出院指导 社区获得性肺炎在发病时会给病人带来较大的痛苦，老年患者心理承受能力差，容易产生悲观、焦虑、抑郁的心理。护理人员要根据患者的心理状况对其进行疏导，用亲切的态度和优质的服务使得患者感觉到家庭般的温暖，这样有助于患者的康复。而在患者出院后，要教导患者保持良好的生活习惯，戒烟戒酒，平日注意休息，切勿过度劳累，并且鼓励患者适当地参加一些体育锻炼，增强体质。1.5 疗效评价 通过一段时间的治疗后，对于患者的病情由专业医师进行评价。康复：病情得到完全的控制，患者痊愈出院；好转：病情得到较好的控制，且患者的生命体征平稳；无效：患者病情未得到控制甚至恶化、死亡。1.6 统计学方法 对于2组患者的好转情况使用SPSS软件分析，当P<0.05时，差异性具有统计学意义。2 结果 根据一段时间的治疗与护理，两组患者的康复率与病情的改善情况具体见表1。

表1 观察组与对照组共48例患者经过不同的护理方式后病情的改善情况注明：对于结果使用SPSS软件进行分析，P<0.05，结果具有统计学意义。3 讨论［3］ 社区获得性肺炎对于近年来的老年人健康而言是十分大的威胁，并且随着我国社会老龄化的逐渐严重，老年社区获得性肺炎已经成为社会沉重的负担。老年人因为其身体机能老化、免疫功能降低、呼吸功能减退、基础疾病较多而导致肺炎发生率很高。对于老年人社区获得性肺炎的有效的护理是提高老年人的生存率，改善其生活质量的重要措施。医护人员在护理的过程中要注意密切地关注病情的发展与变化，对症下药控制感染，保证患者在治疗期间的心情愉悦，督促患者及其家属保持良好的生活习惯。通过医护人员和患者及其家属的共同努力，老年人社区获得性肺炎的治愈率将会得到提高，预后也会有更好的保障。参考文献［1］金善美.社区获得性肺炎的护理干预［J］,中外医学研究,2011,9(28):101.［2］兰艳梅.老年重症社区获得性肺炎的抢救与护理［J］,护理实践与研究,2010,7(15):61-62.［3］赵霞,王耀勇.高龄老人社区获得性肺炎的观察与护理［J］,现代中西医结合杂志,2007,16(35):5382-5383.

老年社区获得性肺炎 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

33 6例均确诊为社区获得性肺炎, 其中男217例, 女119例;年龄65～93岁, 平均78岁。65～70岁114例 (33.9%) , 男96例, 女18例;71～80岁148例 (44.0%) , 男84例, 女64例;>80岁74例 (22.0%) , 男、女各37例。慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 及肺心病192例 (57.1%) , 高血压病106例 (31.5%) , 蛋白质-热能营养不良82例 (24.4%) , 冠心病78例 (23.2%) , 糖尿病55例 (16.4%) , 肿瘤 (除外肺癌及肺外肿瘤肺部浸润) 24例 (7.1%) 。

1.2主要临床表现

咳嗽2 6 0例 (7 7.4%) ;咳痰1 9 8例 (58.9%) , 其中脓痰84例 (42.4%, 84/198) ;肺部啰音156例 (46.4%) ;发热98例 (29.2%) ;消化道症状58例 (17.3%) ;神经系统症状42例 (12.5%) ;多脏器功能不全26例 (7.7%) 。

1.3胸部X线检查

单侧大片状阴影11 3例 (3 3.6%) , 单侧小片状阴影119例 (35.4%) , 双侧阴影68例 (20.2%) , 肺纹理粗乱、扭曲24例 (7.1%) , 肺纹理呈网格状改变12例 (3.6%) 。

1.4 实验室检查

白细胞总数升高1 91例 (56.8%) , 中性粒细胞升高247例 (73.5%) , C反应蛋白 (CRP) 升高298例 (88.7%) 。痰涂片及 (或) 痰液培养示致病菌生长214例 (64.3%) :革兰阴性菌137例 (64.0%, 137/214) , 以克雷白杆菌、铜绿假单胞菌及大肠杆菌为主;革兰阳性菌46例 (21.5%, 46/214) , 以肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主;真菌31例 (14.5%, 31/214) , 以白色念珠菌为主。

1.5治疗与转归

在抗感染的基础上注重治疗原发病, 同时加强营养支持治疗。入院后积极行痰培养, 抗感染治疗多选用耐酶的广谱青霉素联合阿奇霉素, 有药敏结果及辅助检查后多选用第3代头孢、喹诺酮类抗生素及氟康唑抗真菌治疗, 疗程7～46天。结果:治愈112例 (33.3%) , 好转188例 (56.0%) , 总有效率为89.3%, 病情加重自动出院24例 (7.1%) , 死亡12例 (3.6%) 。死亡原因主要为呼吸衰竭、感染性休克、多脏器功能衰竭。

2 讨论

老年人气道分泌机能减退, 黏膜纤毛运动减弱, 气管壁、肺组织的弹性减弱, 影响分泌物排出。此外, 老年人呼吸道黏膜腺体萎缩, 免疫球蛋白A分泌减少, 加之巨噬细胞吞噬功能减低, 造成呼吸道功能减退, 病原体易在呼吸道繁殖, 导致呼吸道感染。国内文献报道[1], 我国每年细菌性肺炎患病人数达250万例, 死亡12.5万例, 其中老年人占70%。≥65岁老年人CAP的患病率为1.6%, ≥75岁为11.6%, 占老年感染性疾病的50%～60%[2]。

本组老年社区获得性肺炎主要有以下临床特点: (1) 起病常隐匿, 就诊时患者主诉多为意识状态下降、活动能力下降、生活不能自理。 (2) 临床表现不典型。虽然咳嗽、咳痰表现明显, 但畏寒、发热者少, 本组仅有29.2%的患者出现发热。本组有相当一部分患者 (30%以上) 以肺外表现为主, 如消化、循环、神经系统症状, 其中消化系统以食欲不振、乏力为主要表现。因此, 常易被忽略及误诊。 (3) 多数伴有多种基础疾病。危险因素的存在增加了患者的病死率, 同时也增加了疾病的严重程度和并发症的发生。 (4) 肺部体征不典型, 本组肺部有湿性啰音者只有不到半数。 (5) 外周血白细胞升高不典型, 本组仅56.8%, 而中性粒细胞升高占73.5%, 超敏CRP升高占88.7%, 比刘艳等[3]报道的老年肺炎患者CRP升高达100%略低。赵国华[4]认为, CRP水平作为合适的生化指标以协助临床尽快判断老年CAP是否存在细菌感染并指导抗生素使用。笔者所在医院近5年来已把这一指标作为判断老年CAP病情严重程度和抗生素使用的指征。 (6) 痰涂片或痰液培养结果有致病菌生长占64.3%, 主要致病菌以革兰阴性杆菌为主, 常见为肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌等, 与孙铁英[5]等报道基本一致。 (7) 本组社区老年CAP病原菌与《2006社区获得性肺炎诊断和治疗指南》略有不同, 以革兰阴性杆菌感染为主, 而抗生素的使用基本与指南相同。考虑与本组患者中COPD及肺心病较多有关, 这些患者多有反复住院应用抗菌药物及糖皮质激素史, 增加了铜绿假单胞菌等特定细菌感染的易感风险。 (8) 本组死亡的12例均为重症肺炎, 虽予以机械通气治疗, 但由于存在器官功能下降, 并发症多, 致多脏器功能衰竭死亡。故笔者认为老年重症肺炎的治疗难度大, 病死率高。 (9) 本组老年人CAP治疗时间长, 考虑与老年人基础营养差, 机体免疫力低, 基础疾病多及细菌耐药等多种因素有关。

参考文献

[1]蹇在金, 廖纪南.老年人肺炎的病因与临床[J].中华老年医学杂志, 2004, 23 (10) :758.

[2]李求兵.老年肺炎的治疗[J].中国全科医学, 2004, 7 (6) :401.

[3]刘艳, 毛毅敏, 孙瑜霞.超敏C反应蛋白测定对老年社区获得性肺炎早期诊断价值[J].河南科技大学学报 (医学版) , 2009, 27 (4) :279.

[4]赵国华, 陈宝元.C-反应蛋白在老年社区获得性肺炎中的临床价值[J].天津医药, 2010, 38 (10) :907.

老年社区获得性肺炎 篇5

【关键词】老年；社区获得性肺炎；临床特征；危险因素

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0040-01

社区获得性肺炎（CAP）是指医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，它是老年人呼吸系统中一种常见病和多发病。研究指出【1-2】65岁以上老人CAP发生率在1-5%，病死率在10-20%，由于其病情变化快、临床表现不典型，发生重症肺炎比例高，诊治过程中易被漏诊或误诊，若治疗不及时，则预后较差，甚至可导致死亡。为观察分析老年CAP患者的临床特征，探究其发病的危险因素，提高诊治水平，本研究对66例老年CAP患者与同期66例中青年CAP患者的临床资料进行比较并作出分析。

1资料与方法

1. 1一般资料

选取2013年2月至2015年2月期间我院收治的66例老年CAP患者与66例同期中青年CAP患者作为研究对象，其中老年组中男37例，女29例，年龄60～79岁，平均年龄（72士8）岁，中青年组中男41例，女25例，年龄18-50岁，平均年龄（40士10）岁。纳入标准均符合2013年中华医学会呼吸病分会修订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准【3】。所有患者均知悉该研究目的，自愿参与并签署知情同意书。

1.2方法

将上述老年CAP患者作为观察组，按照1：1比例选择同期中青年CAP患者作为对照组，采用回顾性分析的方法，比较两组患者基础疾病、临床表现、实验室检查、影像学表现、治愈率及平均住院日等方面的差异。

1.3统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量数据采用两样本t检验，计数资料采用X2检验，多因素分析选择Logistic多因素回归分析。

2结果

2.1两组患者临床特征比较见表1

2.2老年CAP患者危險因素Logistic多因素分析显示长期使用抗生素、心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤及长期使用激素是老年CAP患者重要的危险因素，见表2。

2.3 经对上面两组数据进行比较结果显示，观察组合并心脑血管疾病的比例为74. 24%，恶心呕吐意识改变比例为33.33 %，病变累积双侧比例为30. 30%，胸腔积液比例为18. 18%，未治愈率比例为18.00 %，均显著高于对照组，两者差异均有统计学意义（P<0.05），而观察组平均体温和白细胞水平均低于对照组，平均住院日长于对照组，两者差异也有统计学意义（P<0.05）。Logistic；多因素回归分析图显示长期使用抗生素、激素，或伴发心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等是老年CAP的重要危险因素可信度高。

3讨论

CAP是一种常见病，其发生率随着年龄的增长而上升，尽管有各种肺炎疫苗及新的高效抗生素的问世，但CAP仍然是老年人死亡的重要原因【4】。老年人CAP多发生于冬春季，其诱发因素常与上呼吸道感染有关，其起病隐匿，临床表现不典型，常缺乏寒战、发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛、白细胞升高等肺炎的特征性改变，代之以恶心、呕吐、纳差、嗜睡、意识模糊等消化系统和神经系统非特异性症状，其炎症反应不明显，临床表现常与肺部X线或CT检查结果不相一致，这就要求临床医师充分了解老年CAP患者的临床特征，出现上述不典型症状时，应考虑常规行胸片或肺部CT检查，尽早对病情作出诊断和治疗，因为一旦老年CAP患者被漏诊而延误治疗，其病情进展快，重症肺炎发生率高，最终导致患者住院周期延长，治疗费用增加，甚至出现感染性休克、多脏器功能衰竭等严重并发症，病死率明显增加。同时老年人易存在长期使用抗生素、罹患心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤以及长期使用激素等CAP的相关危险因素【5-6】，诊治过程中应针对上述因素进行预防和治疗，从而进一步改善老年人CAP的预后。

综上所述，老年CAP患者临床表现不典型，常因缺乏典型或仅有轻微呼吸道症状而被误诊或延误治疗，而其发病率高，致病危险因素多，病死率较高，故临床医师应充分了解其临床特征及危险因素，尽早对病情及危险因素作出诊断及干预治疗，以进一步提高老年CAP患者的治愈率，降低其病死率。

参考文献：

[1]王炜，李鸿雁，孙海清，等老年社区获得性肺炎的临床特征和分析[J].华西医学，2012，06 （09） ：863- 865.

[2]陈旭岩，于学忠，沈洪，等北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查[J].中国急救医学，2013，33 （6） ：511- 515.

[3]中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中国实用乡村医生杂志，2013，20（02）：11-15.

[4]李红梅，老年社区获得性肺炎的临床特点观察[J].中国医药指南，2012.13（09）：233-234.

[5]沈燕，陈凤娟，郑金旭等172例老年社区获得性肺炎的临床分析[J].实用老年医学，2013.27（07）：572-574.

老年社区获得性肺炎 篇6

关键词：老年社区,获得性肺炎 (CAP) ,临床表现

社区获得性肺炎 (CAP) 是指在医院外患上感染性实质炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染, 而在住院后平均潜伏期内发病的肺炎。现将对我院近1年来收治的符合标准的98例社区获得性肺炎患者分析如下。

1临床资料

1.1 一般资料

男50例, 女48例59岁以下患者47例, 占患者比例46.8%, 60岁以上患者51例, 占患者比例53.16%。诊断依据临床表现以及胸部X线检查而确诊。

1.2 临床表现

发热45例, 咳嗽25例。60岁以上 (CAP) 患者发热或咳嗽为第一症状者比59岁以下 (CAP) 患者少, 60岁以上 (CAP) 患者临床症状表现不明显。

2结果

2.1 实验室检查

白细胞超过正常值的者占41.1%, 白细胞没有超过正常值的患者占58.9%。其中59岁以下患者白细胞超过正常值者占32.4%, 没有超过正常值的患者占67.6%。60岁以上患者白细胞超过正常值的占48.7%, 没有超过正超值的患者占51.3%。59岁以下 (CAP) 患者细菌感染者所占比例比60岁以上 (CAP) 患者小。

2.2 影像检查

59岁以下 (CAP) 患者相较与60岁以上 (CAP) 患者感染大叶性肺炎的的几率更高, 后者因为多叶或者双肺病变而患 (CAP) 的机会大于前者。

胸部X线检查98例患者均进行了胸片检查, 期间散有少量斑点影与片状高密度影, 边缘模糊, 范围大小不等的团状影;部分患者呈现大片状或网状阴影。

3讨论

老年人 (≥65岁) 由于呼吸系统解剖结构和生理功能的改变, 其中 (CAP) 的发病率比中青年人要高很多, 发病率高主要取决于老年人全身及呼吸系统的改变, 免疫防御功能的衰退, 咳嗽反射减弱, 出现吞咽障碍等易患因素增多[1]。社区获得性肺炎作为老年人肺部感染的常见类型, 其起病常隐匿, 缺乏特异性表现, 以消化道、心血管系统、神经、精神症状为首发表现, 或者原有基础疾病不明原因加重, 早期, 肺部感染实变体征少见。患者临床表现显示老年 (CAP) 具有以下特点;①发病比较缓慢, 隐蔽性强患病季节多在春冬季节。②临床症状不典型。虽然也有咳嗽, 痰多等表现, 但是出现典型症状比较少, 容易误诊。③大多数患者伴有各种基础疾病如慢性支气管炎, 高血压 糖尿病等。老年人器官功能衰退, 免疫力低下, 肺部感染后负荷加重, 容易发生呼吸障碍 心力衰竭等[2]。

老年 (CAP) 患者白细胞出现升高现象者要多于中青年 (CAP) 患者。老年 (CAP) 患者临床上使用抗生素和中青年 (CAP) 患者要有所区别。同时老年 (CAP) 患者在衣原体感染方面的比例要大于中青年患者, 所以在临床治疗当中, 对老年患者所感染的致病菌的不同而选用针对性强的药物治疗。同时很多老年患者辅助检查结果不典型, 不少患者血常规检查提示白细胞总数不高, 仅有中性粒细胞增高。在本研究中仅41.3%的患者出现白细胞计数的升高, 而58.9%的患者白细胞计数正常。在本研究中, 约有78%的老年社区获得性肺炎患者合并有其他基础疾病, 我们推测老年社区获得性肺炎患者基础疾病的复杂程度可能与预后有关。老年人因合并基础疾病较多, 病情重且复杂, 并可能存在多种致病菌的混合感染, 由于抗生素的使用不当, 从而使得细菌的耐药性不断增强, 且出现高度耐药。因此针对老年肺部感染的患者, 应选用覆盖G-杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等细胞内病原体有效的药物, 对于合并肺部真菌感染的老年患者, 可在应用抗生素的同时, 给予抗真菌治疗。值得一提的是, 因老年人常有肝、肾功能减退, 解毒排泄能力差, 对药物易发生不良反应等原因, 我们在应用抗生素的同时, 要密切监测肝、肾功能, 少用对肝、肾功能有影响的药物[3]。

老年人社区获得性感染的临床表现不典型, 病情重, 并发症多, 预后差。应尽早、合理应用抗生素治疗及早期给予支持对症等综合治疗, 以降低病死率, 提高治愈率。

参考文献

[1]刘慧, 张天托, 吴本权, 等.老年社区获得性肺炎住院患者的临床资料分析.中华内科杂志, 2007, 46 (10) :810-814.

[2]中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志, 2006, 29 (10) :651-655.

老年社区获得性肺炎 篇7

1临床资料

1.1 一般资料

选择我院内科2006年1月-2008年9月社区获得性肺炎住院治疗的老年患者96例。男性62例, 女性34例, 年龄60～89岁, 平均70.64岁。

1.2 症状和体征

本组96例中咳嗽为首先症状者75例 (78.1%) ;咳痰63例 (65.5%) , 气促16例 (16.7%) , 发热48例 (50.0%) , 有食欲减退者68例 (70.8%) , 意识障碍者10例 (10.4%) , 经查体有干、湿啰音72例 (75.0%) 。

1.3 辅助检查

所有患者均有常规的胸片检查。病灶分布在右下肺26例 (27.1%) , 左下肺20例 (20.8%) , 双肺底33例 (34.4%) , 左上肺6例 (6.3%) , 右上肺3例 (3.1%) , 双肺纹理增多、增重8例 (8.3%) 。X线征象以小片状、斑点状改变为多, 合计82例 (85.4%) ;叶段性大叶性肺炎改变较少, 仅占6例 (6.3%) , 血常规WBC>10.0×109/L者18例 (18.8%) , N>0.80者35例 (36.5%) 。ESR>20mm/h者38例 (39.6%) 。

1.4 合并症及并发症

本组有合并症者85例 (88.5%) , 其中高血压病36例 (37.5%) , 冠心病34例 (35.4%) , 慢阻肺25例 (26.0%) , 糖尿病16例 (16.7%) , 脑血管病12例 (12.5%) , 恶性肿瘤14例 (14.6%) , 结核6例 (6.3%) , 肾功能不全6例 (6.3%) 。其中有2种以上合并症者37例 (38.5%) 。而发生严重并发症者有28例 (29.2%) , 其中呼吸衰竭13例 (13.5%) , 心力衰竭7例 (7.3%) , 水电解质紊乱6例 (6.3%) , 上消化道出血2例 (2.1%) 。

1.5 治疗及预后

治疗采取单一或者联合治疗。一般给予青霉素类、第三代头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类, 另外给予退热、止咳、祛痰、给氧、雾化吸入等对症治疗。治疗有效为经初始抗生素治疗后, 病情在48～72h内开始逐渐好转, 包括一般情况好转, 发热消退或热度减低以及咳嗽、咳痰减轻。经治疗, 治愈52例 (54.2%) , 好转35例 (36.5%) , 自动放弃治疗4例 (4.2%) , 死亡5例 (5.2%) 。

2讨论

随着年龄的增长, 人体呼吸道防御机制减弱, 其中以sIg分泌减少及呼吸道黏膜腺体萎缩为明显, 再者各种刺激因素使小气道周围弹力纤维减少, 致小气道狭窄, 气道阻力增加。这些结构和功能的改变影响分泌物的正常排除。同时老年人有许多基础疾病及伴有营养不良等, 这些易感因素导致老年CAP临床表现不同于年轻人, 具有以下特点: (1) 症状和体征不典型; (2) X线胸片无明显的特征性; (3) 多有基础性疾病; (4) 易发展成重症肺炎; (5) 并发症多。Koivula分析[1]一组老年肺炎患者发现常见合并症依次是:高血压、心脏病、肺病、支气管哮喘、免疫抑制治疗及酒精中毒, 本文结果与此基本一致。有关研究结果显示年龄并不是老年CAP患者及死亡的独立危险因素, 病前的基本健康状况对决定患病与否及预后的状况比年龄本身更加重要[2], 其中即关系到随年龄增加而出现的免疫力改变及并发症增加。

在治疗上笔者首先根据症状、体征, 有无特殊危险因素和一般的辅助检查, 对可能的病原微生物进行推测。老年人CAP的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见[3]。故大多先进行经验性用药, 如肺炎链球菌首选青霉素G;流感嗜血杆菌首选二、三代头孢菌素、喹诺酮类。但近几年革兰氏阴性杆菌中病原菌培养阳性例数仅为8例 (8.33%) 。较低的阳性率估计与下列因素有关: (1) 标本 (痰) 的留取不规范; (2) 之前使用抗生素。使用抗生素后不但普通病原菌的检出率下降而且常常导致上呼吸道污染菌如G-杆菌或金黄色葡萄球菌的假阳性培养。在笔者收治的96例CAP老年患者中, 治愈52例 (54.2%) , 说明对于CAP的诊断和抗生素治疗的选择基本是正确的, 5例在院死亡之中1例死于重症肺炎, 4例死于并发症。另有4例病情危重或合并严重并发症者, 因民族习俗及经济拮据而放弃治疗。故老年CAP病死率明显高于非老年肺炎。由此可见老年人体质虚弱、免疫功能低下、基本疾病多是肺炎的一个易患原因, 而并发症是造成死亡的根本原因。

目前肺炎仍为老年人的主要疾病及死亡原因之一, 所以要求临床医生掌握老年人社区获得性肺炎的特点, 做好微生物学的临床检验, 以更好的指导治疗, 缩短病程, 提高老年人的生活质量。

关键词：老年,社区获得性肺炎,临床特点

参考文献

[1] Koivula I, Sten M, Makela PH, et al.Risk factors for pneumoniain the elderly (J) .Am J Med, 2004, 96 (4) :313-320.

[2] Riquelme R, Torres A EL-Ebiary, et al.Commanity-acquiredpneumonia in the elderly.A multivariate analysis of risk andprognostic factor (J) .Am J Respir crit Care Med, 2001, 154 (5) :1450-1455.

老年社区获得性肺炎 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组63例中, 男27例, 女36例;年龄60～91岁, 平均73.6岁, 60～69岁31例, 70～79岁24例, 80岁以上者8例。本组有基础疾病58例, 其中慢性阻塞性疾病 (COPD) 及肺心病39例, 占61.9%;冠心病7例, 占11.1%;糖尿病8例, 占12.7%;高血压病5例, 占7.9%。发病因素与季节:受凉及上呼吸道感染49例 (77.8%) , 吸烟和 (或) 饮酒引起9例 (14.2%) , 无明显诱因可查7例 (11.1%) ;起病在冬春季者44例 (69.8%) , 其他季节19例 (30.1%) 。

1.2 临床表现

发热41例 (65.5%) , 咳嗽56例 (89.3%) , 咳痰50例 (79.8%) , 血痰3例 (4.8%) , 呼吸困难22例 (34.9%) , 肺部啰音57例 (90.5%) , 神经系统症状31例 (49.2%) , 消化道症状23例 (36.5%) , 循环衰竭5例 (7.9%) 。

1.3 实验室检查

白细胞总数增高 (>10×109/L) 26例 (44.44%) , WBC<4.0×109/L者5例 (7.9%) , 其中中性粒细胞增高49例 (77.78%) 。63例中送痰培养57例, 其中培养出克雷伯杆菌21例, 金黄色葡萄球菌7例, 大肠杆菌6例, 流感嗜血杆菌3例, 肺炎链球菌2例, 支原体肺炎1例, 共40例, 培养阳性率70.1%;无致病菌生长17例, 占29.8%。

1.4 胸部X线检查

全部病例均行X线胸片检查, 其中63例中左侧病变者19例 (30.1%) , 右侧33例 (52.3%) , 双侧病变者11例 (17.4%) ;X线以小片状、斑点状即支气管肺炎为多有46例 (73.0%) , 大片状14例 (22.2%) , 肺不张3例 (4.76%) 。

1.5 诊断情况

本组病例诊断根据临床表现及X线胸片检查, 入院时确定诊断53例 (84.1%) , 其余10例均入院1～3天确诊, 早期误诊为胃肠炎、脑血管疾病、冠心病等。

1.6 治疗方法

本组病例以抗感染为主, 选用头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类, 采用单一或联合治疗, 待痰培养+药敏结果及临床病情变化再调整治疗方案;同时在原发病治疗的基础上另给予退热、止咳化痰、给氧、雾化吸入、支持疗法等治疗。

2 结果

治愈:症状及体征消失, X线胸片炎性病灶完全吸收;好转:症状及体征减轻, X线胸片炎性病灶吸收1/2以上。本组治愈44例 (69.8%) , 好转16例 (25.3%) , 总有效率为95.2%, 死亡3例 (4.76%) 。

3 讨论

社区获得性肺炎 (CAP) 是具有流行性和潜在生命危险的感染性疾病, 其发病率和病死率随年龄增加而上升, 成为老年人重要的致死病因之一。老年人由于抵抗力低、常存在多种基础疾病, 临床特点不典型, 故在治疗上更应该引起重视[2]。分析本组病例, 发病多见于冬春季节, 常与感冒受风寒及上呼吸道感染有关, 是常见的诱发因素[3]。其发病机制可能是由于慢性疾病如慢性支气管炎、肺结核、糖尿病等全身性疾病使机体抵抗力下降, 在疾病诱发因素的作用下, 容易引起;同时老年人呼吸道纤毛运动能力下降, 呼吸道分泌物容易积聚, 使呼吸道黏膜上皮易受损害, 另外免疫球蛋白A分泌减少, 加之巨噬细胞吞噬功能减低, 造成呼吸道功能减退等。

老年人CAP起病隐匿, 症状、体征不典型, 有的病例以其他系统症状为首发。本组病例有31例以食欲减退、恶心呕吐为主。体征方面, 老年人免疫功能低下, 近一半的病例白细胞总数正常, 加之呼吸道纤毛活动减弱, 致使相当一部分患者感染程度与体征不成比例。本组有41例白细胞总数正常, 有8例听诊无啰音。因此白细胞总数及啰音的有无不是判断肺炎轻重的依据。

老年人CAP痰培养以革兰阴性杆菌生长为主, 占79.3%, 与文献报道接近[4];肺炎支原体引起的呼吸道感染发病率也呈上升趋势[5], 但肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌感染较少, 原因未知。因此社区门诊可首选新大环内酯类、喹诺酮类或β内酰胺类药物, 采用单一或联合应用;住院重症患者可联合四代头孢菌素等, 待病原菌明确后再参考药敏试验结果予以调整。并同时排痰、解除支气管痉挛、吸氧, 加强支持治疗, 改善全身营养和积极治疗基础疾病。

摘要：目的 提高老年社区获得性肺炎的诊疗效果。方法 对84例老年社区获得性肺炎的临床资料进行回顾性分析。结果 发病多在冬春季, 临床症状及体征、X线胸片不典型者较多, 有基础疾病者多, 可以肺外表现为首发症状, 合并症及并发症较多, 且病原菌多耐药, 影响临床治疗。结论 对老年社区获得性肺炎关键要掌握其规律, 早期诊断和及时有效治疗, 以提高治愈率, 缩短病程降低费用。

关键词：老年人,社区获得性肺炎,诊断,治疗

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗 (草案) [J].中华结核和呼吸杂志, 1999, 22:199-201.

[2]殷凯生.老年人社区获得性肺炎的诊断与治疗[J].实用老年医学, 2004, 18 (1) :7.

[3]张清君.老年人重症肺部感染临床分析[J].临床肺科杂志, 2004, 9 (3) :262.

[4]张淑芳.老年住院患者呼吸道576株病原菌分布及耐药性监测[J].中华老年医学杂志, 2005, 24:675-676.

老年社区获得性肺炎 篇9

1 对象和方法

1.1 病例选择

为我院呼吸内科于2008年1月至2009年1月收治的97例痰培养阳性的老年社区获得性肺炎患者。其中男性64例, 女性33例, 年龄60～94岁, 平均 (67.8±7.7) 岁, 患者临床症状、体征、全胸片等辅助检查符合CAP诊断标准[1];同时临床排除肿瘤、糖尿病、结核、结缔组织病等免疫受损性基础病。

1.2 临床表现

在97例患者中63例有不同程度的咳嗽、咳痰、气急;27例有畏寒、发热、体温波动于37.8℃～38.9℃;11例有胸痛;47例肺部可闻及湿性罗音且胸片表现为肺部有点、片状浸润阴影。

1.3 方法

患者均于入院后24～48 h内或使用抗生素前连续留痰3次, 留痰前用清水漱口2～3次, 轻咳出咽部分泌物, 再用清水漱口, 用力咳出深部痰液于培养皿中, 立即送细菌室进行培养及药敏实验。药敏实验采用K-B纸片扩散法。

2 结果

2.1 细菌培养结果

97例标本中共分离出细菌103株, 有6例为复合菌感染, 复合菌感染率为6.19%。革兰阳性球菌占25.24% (26株) , 主要为葡萄球菌12株 (11.65%) 、链球菌属9株 (8.74%) 、其他G+球菌5株 (4.85%) ;G-占70.87% (73株) ;流感嗜血杆菌23株 (22.33%) 、肺炎克雷伯菌19株 (18.45%) 、大肠埃希菌11株 (10.68%) 、铜绿假单胞菌10株 (9.71%) 、其他G-杆菌10株 (9.71%) ;真菌占3.88% (4株) 。致病菌分布见表1。

2.2 药敏结果

从分离细菌的药敏试验来看, 细菌对常用的抗生素有较高的耐药率。革兰阳性球菌中葡萄球菌对氨基糖苷类及喹诺酮类耐药率>70%;对头孢菌素的耐药率>50%;对哌拉西林耐药率较低仅为38.2%;链球菌除对氨基糖苷类有较高的耐药率>70%以外, 喹诺酮类、头孢菌素的耐药率均低于50%。革兰氏阴性杆菌中流感嗜血杆菌对喹诺酮类、哌拉西林、头孢他啶、较为敏感, 克雷伯杆菌对哌拉西林、氨基糖苷类及头孢他啶较敏感, 但对于喹诺酮类、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮的耐药率达40%以上;铜绿假单胞菌对于哌拉西林、头孢他啶、氨基糖甙类较为敏感, 对于喹诺酮类药物的耐药率达50%以上, 对于及头孢哌酮、头孢他啶的耐药率在30%～40%之间。大肠埃希菌对于哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶敏感, 但对于喹诺酮类、头孢噻肟有较高的耐药性。本组所有患者未出现对碳青霉烯耐药的致病菌株。主要致病菌对抗生素的耐药率详见表2。

3 讨论

老年患者因其呼吸器官功能减退, 自我防御功能减弱, 易感因素多, 因而肺部感染成为老年人常见的感染性疾病。自抗生素问世以来, 感染性疾病的治疗取得了巨大的成功, 但随着人口老龄化的不断加速, 危重患者救治成功率的提高, 大量激素、抗生素的使用, 老年人群的下呼吸道感染的细菌及耐药情况发生了很大的变化。以前认为在社区获得性肺部感染的病原菌中, 以肺炎球菌为主 (约占40%) , 革兰阴性杆菌占20%左右, 本组结果显示但可以发现革兰阴性杆菌所占的比例已超过60%。国内相关报道提示, 从50年代至90年代末, 在老年人社区获得性肺部感染中, 革兰阳性球菌的比例已由原来的87.63%逐渐降至50%左右, 而革兰阴性杆菌的感染率也由最初的12.57%上升至50.62%左右[2]。本文结果也基本与之类似。主要致病菌为流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌和葡萄球菌, 革兰阳性球菌中以葡萄球菌占多数 (12/26) , 主要原因要考虑与患者局部和全身抵抗力降低, 大量定植于鼻咽部及气道的葡萄球菌被吸入, 从而细菌在肺内繁殖, 导致感染[3]。国外文献报道老年CAP患者的病原菌中非典型病原体 (包括肺炎支原体、 肺炎衣原体和嗜肺军团菌) 约占总数25%～40%[4]。这可能与国内对病原学检查重视不够, 标本送检率低, 而且受实验室工作条件限制和采集标本前已普遍使用大环内酯类或喹诺酮类抗生素及标本采集后到接种的时间太长等因素有关[5]。

从药敏试验的结果来看, 大部分细菌对于喹诺酮类、头孢曲松、头孢噻肟类药物均有较高的耐药率, 这有可能除了细菌本身的生物学特性有关以外, 不排除上述抗生素在人类及农、畜牧业中的/过度使用有关。因此在对老年CAP的药物选择时可以考虑药物的轮换使用:一方面可以更有效的控制和改善临床症状, 另一方面也可以使上述药物的耐药率得到改善。本组中所有致病菌均对泰能敏感, 因此泰能依然可以认为是老年CAP患者最有效的抗生素。据相关资料显示, 老年慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者肺部感染的高耐药率, 特别是革兰阴性杆菌对喹诺酮类药物的耐药, 及同时对第3代头孢菌素类及氨基糖苷类的交叉耐药已成为临床工作中的难点问题。

在抗菌药物使用的选择性压力下, 呼吸道病原菌耐药性不断出现, 细菌耐药现象已成为全球问题。呼吸道病原菌对临床常用抗生素的耐药性国家之间、地区之间差异很大, 且正在不断提高。老年患者社区获得性肺炎致病菌有多重耐药的出现, 这是老年人自身的生理特点及环境、抗菌药物的不规范使用和细菌特性共同长期作用下经过选择淘汰的结果。因此, 对于老年患者发生肺部感染时, 要尽可能及时获得病原学依据及药敏结果, 选择合适的抗菌药物, 制定有效的感染控制措施, 以减少和限制细菌耐药的发生, 延长抗生素的使用寿命, 以促进患者的早日康复, 提高患者的生活质量。

参考文献

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老年社区获得性肺炎 篇10

【关键词】社区获得性肺炎；中医；临床疗效

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0707-02

社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。该病在临床较为常见，临床主要表现为咳嗽、咯痰、气短、气促、胸闷、胸痛、发热等[1] ，中医学范畴多属于“ 肺热”、“ 风温”、“ 咳嗽”、“ 喘证”等病证。目前临床西医治疗CAP主要以抗生素治療为主，然而抗生素使用不合理会导致耐药菌株的增加，降低抗生素的使用效果，且采用抗生素容易导致菌群失调，因此疗效并不理想。我院近年来在常规西医治疗基础上联合中医辨证治疗社区获得性肺炎，临床疗效满意，现将相关研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月～2012年12月间收治的80例社区获得性肺炎患者，所有患者均符合社区获得性肺炎的相关诊断标准，具有典型的临床症状及体征，并结合影像学检查及实验室检查确诊，排除活动性肺结核、肿瘤患者及HIV阳性患者。随机将患者分为观察组和对照组，每组各40例，其中观察组男性患者23例，女性患者17例，年龄24～79岁，平均年龄（46.7±1.6）岁，病程5d～3个月，平均（13.2±1.4）d。对照组男性患者21例，女性患者19例，年龄22～78岁，平均年龄（45.4±1.7）岁，病程7d～3个月，平均（12.5±1.3）d。两组患者在性别、年龄以及病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者给予常规西医治疗，给予青霉素480万U静脉滴注，2次/d，青霉素过敏者口服阿奇霉素0.5g，1次/d。老年患者或有基础疾病患者给予口服头孢呋辛酯0.5g，2次/d，过敏者口服左氧氟沙星0.4g，2次/d。观察组患者在常规西医治疗基础上采用如下中医辨证治疗方案：风热证患者治疗应以辛凉解表、宣肺化痰治疗为主，故给予银翘散加减治疗；表寒证患者治疗应以解表清里、宣肺化痰为主，故给予九味羌活汤加减治疗；痰热壅肺证患者治疗应以清热宣肺、化瘀散结为主，故给予苇茎汤联合泻白散加减治疗；肺胃热盛证患者治疗应以清肃肺胃、通里化痰为主，故给予蒿芩清胆汤和清金化痰汤加减治疗；正虚邪恋证患者治疗应以益气养阴、扶正祛邪为主，故给予四君子汤和苇茎汤加减治疗。中药治疗者每日温水煎服，早晚各服用1次，疗程为2周。

1.3 疗效判定标准

痊愈：临床症状及体征消失，影像学检查及实验室检查正常；显效： 临床症状及体征明显改善，影像学检查及实验室检查基本恢复正常； 有效：临床症状及体征有所减轻，影像学检查及实验室检查较治疗前略有好转；无效：治疗后临床症状及体征、影像学检查及实验室检查结果较治疗前无变化，病情甚至加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，计量资料用t检验表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表1所示，观察组患者治疗后治愈31例，显效5例，有效2例，无效2例，治疗总有效率为95.0%，显著高于对照组患者的77.5%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着耐药菌株的增加以及开发新型抗生素的难度增大，抗生素在治疗社区获得性肺炎的临床应用在一定程度上受到了限制， 而关于中医药治疗社区获得性肺炎的临床报道越来越多。钟新春[2] 报道：针对社区获得性肺炎进行辨证分析，予以中药汤剂结合抗生素治疗，观察组与对照组相比，治愈率、总有效率差异均有统计学意义（P<0.05），这表明采用中医药治疗社区获得性肺炎的临床疗效已得到了临床的认可。

随着有关肺炎的证候分类及诊断规范的制定发布，对于提高社区获得性肺炎辨证治疗水平具有一定的指导作用[3] 。本研究在常规西医治疗基础上联合中医辨证治疗社区获得性肺炎取得了较好的临床疗效，治疗后患者的临床症状及体征得到了显著缓解，治疗总有效率为95.0%。肺炎常因寒温失常、劳倦或醉后当风等所致人体正气不足、 肺卫不固，复感风热之邪或风寒人里化热而发病，病机肺气失宣为主， 治当宣肺透邪[4] 。中医治疗首应求得汗解，对于因受寒凉起病，表气郁闭，化热不显，出现短暂轻微的表寒证者，若投辛凉清解，反有凉遏之弊，故先予辛而微温之剂，疏散表寒以取汗，继循其病理演变施治。一般不宜早用、过用寒凉、滋腻之剂[5] 。“邪之所凑，其气必虚”，在肺炎的发病中所谓“虚”，主要是指劳倦受凉、起居不慎等所致卫外不固，不一定都是素体正虚。故治疗应以祛邪为主，在恢复期酌用清肺养阴或兼补气药。可见，科学、规范、可重复的中医治疗方案对于提高患者的临床疗效，降低不良反应发生率具有重要的意义[6] 。

综上所述，采用中医辨证治疗社区获得性肺炎临床疗效确切，且操作简便，可重复性好，值得临床进一步推广使用。

参考文献

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[4]仕丽，匡旭，王檀.中医治疗社区获得性肺炎临床观察[J].中国医学创新，2011，8（10）：23-24.

[5]齐洪娇. 老年社区获得性肺炎中医辨证治疗的体会[J]. 北方药学， 2011， 8（7）： 100-100

老年社区获得性肺炎 篇11

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入研究的120例患者中, 有男70例, 女50例。年龄介于65～85岁间, 平均年龄76.5岁。发病季节:冬春季64例 (53.3%) , 秋季32例 (26.7%) , 夏季24例 (20.0%) 。根据患者的临床表现、体征及胸部影像学检查确诊。

1.2 临床表现

表现在咳嗽105例;咳痰85例;发热52例;憋喘58例;纳差72例;神经、精神症状14例;心慌10例;恶心、呕吐、腹泻各5例。肺部体征以湿啰音为主72例, 干啰音为主10例。

1.3 胸部X线检查

120例患者的胸部正侧位片检查结果, 表现为:肺部纹理粗乱, 可见大小不等的团片状渗出影, 部分患者表现为大片状、网格状阴影。亦可表现为局部散在的斑点影与小片状高密度影, 边缘模糊;其中右肺炎症62例, 左肺炎症39例, 双肺炎症19例。5例合并胸腔积液。

1.4 血常规检查及病原学检查

血常规检查示白细胞总数增高者53例, 总数正常而中性粒细胞比例增高者35例, 总数及中性粒细胞比例均正常者32例。行痰培养者82例, 培养阳性者43例, 包括肺炎链球菌21例、铜绿假单胞菌8例、金黄色葡萄球菌6例、多形杆菌5例、流感嗜血杆菌3例。

1.5 合并基础疾病

合并基础疾病者共93例, 其中慢性支气管炎45例, 肺气肿35例, 肺源性心脏病12例, 肺癌13例, 胸廓畸形2例, 高血压45例, 冠心病18例, 脑血管疾病29例, 糖尿病23例。合并2种或以上基础疾病者54例。

1.6 并发症

出现酸碱平衡及电解质紊乱者45例, 呼吸衰竭者28例, 心律失常者18例, 心力衰竭者13例, 肾功能不全者6例, 消化道出血者5例, 休克者3例。

2 方法与结果

2.1 治疗方法

120例患者多采用静脉途径给予抗生素, 以联合用药为主, 治疗时注意兼顾合并症及并发症。治疗的疗程为6～32天 (平均14天) 。对入院患者在应用抗生素前留取痰标本。对痰培养结果未报前及未行痰培养的患者, 一般采用经验治疗, 待痰培养及药敏汇报, 必要时调整抗生素。选择对老年人各脏器副作用小且有效的抗生素是治疗成功的关键。对一般情况较好、基础疾病少且不严重的患者予二代头孢菌素、氟喹诺酮类或联合大环内酯类, 对疑有厌氧菌感染的加用替硝唑。对一般情况差、基础疾病多且严重及重症肺炎患者, 选药采用“降阶梯”, 即先予亚胺培南西司他丁、万古霉素、三或四代头孢菌素, 待痰培养明确病原菌后参考药敏结果必要时调整给药。抗干扰同时注意予化痰止咳、解痉平喘、合理氧疗、纠正电解质及酸碱平衡紊乱及必要的补液等支持治疗。重视痰液引流, 鼓励患者咳嗽排痰, 不能自行咳痰的患者辅助翻身拍背排痰, 必要时予吸痰。

2.2 结果

120例患者中, 临床治愈及好转者94例, 未愈出院者5例, 死亡者21例, 死亡原因主要为呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克及多脏器功能衰竭。

3讨论

老年人的免疫防御机能下降及呼吸道生理功能降低导致肺炎多发。有报道大于65岁者CAP的发病率是中青年的2倍[2]。CAP在老年人群中发病率高主要与以下因素相关:免疫防御机能下降、咳嗽反射减弱、呼吸道纤毛运动能力下降致廓清能力下降、误吸等易患因素增多[3]。本研究纳入本院近年收治的老年CAP患者, 总结其发病有以下特点: (1) 发病的季节性, 表现在冬春季高发者多, 分析与气候寒冷干燥、感染病依附粉尘原长时间悬浮于空气中, 老年人免疫防御机能下降, 造成易感, 同时老年人呼吸道保护性反射减弱导致炎症易于向下扩展; (2) 症状及体征不典型:表现为患者可有咳嗽、咳痰等典型表现, 但也有相当数量患者无此表现, 合并畏寒、发热者比例更少, 有一大部分患者可表现为食欲不振, 本组中有72例, 占60.0%。体征方面, 有29例患者听诊肺内未闻及湿性啰音。检查方面, 67例患者白细胞总数正常, 老年人CAP的诊断不能仅依据啰音的有无及白细胞总数的改变; (3) 合并基础疾病多, 如慢性支气管炎、肺气肿、脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病等, 长期卧床的老年更易患并发症; (4) 病原学方面常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄秋菌、肺炎克雷伯菌有增加趋势。本研究中痰培养汇报以肺炎链球菌为主 (48.8%) , 与目前CAP病原菌的报道一致[4,5]; (5) 病程长、预后差、病死率高, 老年人身体状况差, 对治疗反应差, 治疗疗程长, 易发生水、电解质失衡, 二重感染和多脏器功能衰竭等发生率高, 花费高, 病死率高。

综上, 老年CAP目前发病高, 早期表现不典型, 且老年人基础疾病多, 感染易造成基础疾病加重, 漏诊、误诊会错失治疗良机, 造成治疗效果差、治疗费用高。故应重视老年CAP的早期诊断。临床工作中, 接诊老年患者时, 应重视患者的临床表现, 行相关辅助检查如血常规、胸部影像学检查、痰细菌学检查等, 做到早期诊断早治疗。治疗时除选用敏感抗生素控制感染外, 应注意综合治疗, 如氧疗、保持呼吸道通畅、纠正水及电解质失衡, 重视基础疾病及并发症的治疗[6]。CAP的预防包括避免受凉及劳累、戒烟、适量锻炼, 有条件可接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗。

参考文献

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