急性社区获得性肺炎（共11篇）
急性社区获得性肺炎 篇1
社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia,CAP)是在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。部分CAP患者可发生急性肺损伤(Acute lung injury,ALI),进而引发急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS),病死率高达40%[2]。因此,在CAP向ARDS发展的ALI阶段,及时治疗,阻止病情进展具有重要意义。无创机械通气,已在各类急慢性呼吸衰竭的治疗中得到了广泛应用[3]。目前,国内关于双水平气道正压通气(Biphasic positive airway pressure,BiPAP)对感染相关性ALI的治疗效果鲜有报道,为此,本文选取我院呼吸内科CAP所致ALI患者进行了前瞻性对照研究如下。
1 一般资料
选取福建医科大学附属南平第一医院呼吸内科2013年2月—2016年2月收治的50例CAP所致ALI患者,经患者及其家属知情同意后,按照随机数字表分为Bi PAP组及对照组各25例。两组患者一般临床资料比较其年龄、体重、急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、肺损伤评分(LIS)、Logistic器官功能障碍评分(LODS)、性别比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本临床研究经我院医学伦理委员会许可。
入组患者CAP诊断参照中华医学会呼吸病学分会制定标准[4]。ALI参照美国胸科学会和欧洲危重病学会制定标准确诊[5],病因明确为CAP。排除合并气胸者、合并凝血功能障碍、肝肾功能不全等脏器功能严重病变者、血流动力学不稳定者、疾病已进展至ARDS阶段者。
2 研究方法
2.1 治疗方法
两组患者均接受常规治疗,包括积极控制感染、液体管理、营养支持及维护重要脏器功能等。BiPAP组采用德尔格Savian呼吸机,经口鼻面罩正压通气,S/T模式,设置参数:呼吸频率12~18次/分,吸气压(IPPV)4~8 cm H2O,呼气压(EPPV)3~12cm H2O,按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(至10~25 cm H2O),目标潮气量6~8 mL/kg,以缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和理想的人机同步性为目标。氧浓度调节力求在<50%情况下,保持SaO2≥90%。除患者咳痰、饮水进食及日常护理外尽可能长时间通气(每日至少10 h),待临床症状和动脉血气改善后,逐渐减少每日使用Bi PAP治疗时间,降低IPPV压力,直至治疗终止[6]。对照组在常规治疗的基础上面罩予中高浓度吸氧(吸氧浓度=氧流量×4+21%),尽可能长时间吸氧,保证SaO2≥90%。气管插管指征参照文献[7]。撤机指征:1)肺部感染得到控制(呼吸道症状减轻、肺部罗音减少或消失、血像正常、胸片炎症吸收改变);2)氧合指数(PaO2/FiO2)400~500。
2.2 观察指标及评价方法
记录两组患者治疗前及治疗1 h、24 h、48 h后呼吸频率、氧合指数、动脉血氧分压值等呼吸参数,比较其呼吸功能、住院时间及机械通气时间。比较治疗期间不良反应发生率、气管插管率及死亡率。
疗效评价:参照文献[8],总有效率=显效率+好转率。出院标准:1)肺部感染得到控制(呼吸道症状减轻、肺部罗音减少或消失、血像正常、胸片炎症吸收改变);2)氧合指数400~500;3)出院前3 d内呼吸道症状无反复或加重。
3 统计学分析
SPSS18.0进行分析,计数资料以(n/%)表示,并采用χ2检验,计量资料以(±s)表示,t检验,以P<0.05为有统计学意义。
4 结果
4.1 两组患者治疗前后呼吸参数变化
表1可见两组患者治疗后呼吸频率均逐渐下降,氧合指数及动脉血氧分压均逐渐上升,Bi PAP组治疗后1 h上述指标即出现明显变化,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),两组患者治疗后48 h呼吸参数比较,差异无统计学意义。
(±s)
注:与治疗前比较,*P<0.05;与Bi PAP组比较,#P<0.05
4.2 两组治疗情况比较
BiPAP组住院时间、机械通气时间均显著低于对照组,总有效率为84.0%,显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
(±s)
4.3 两组患者其他指标比较
BiPAP组气管插管率及死亡率均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义。见表3。患者不良反应以血流动力学改变和脱机延迟为主,经对症处理后均有效恢复。
(n/%)
5 讨论
机械通气是ALI治疗的主要措施,过往临床常采用面罩高浓度给氧,Kallet等[9]研究发现,该方式对肺部的反复强烈牵拉往往导致肺损伤的加重、炎性因子水平上升,引发血流动力学变化,严重者可出现脓毒血症,不仅肺顺应性和气体交换功能无法得到有效缓解,预后质量也无法得到保证。
BiPAP是一种新型机械通气模式,主要原理是将自主通气与压力控制通气有机结合,模仿气道压力释放通气特点,通过预定的高压持续时间与低压持续时间之间的转换,引起肺容量改变,患者自主呼吸在两种不同的气道正压水平上进行,起到辅助通气作用[10]。与面罩吸氧相比,BiPAP能够完全保留患者的自主呼吸,在确保人机同步的同时,能够更有效改善患者通气和氧合功能[11]。在本次研究中,虽然两组患者治疗48 h后呼吸参数均获得了无差别的改善,但BiPAP组患者呼吸参数改善更早且更为明显。
国内外研究均表明,BiPAP能够降低气道内峰压,并在呼气相减轻肺水肿,增加氧弥散和分钟通气量,从而迅速改善患者缺氧状态,阻断ALI向ARDS的发展过程,并为其他治疗争取时间[12],因此,本研究中BiPAP组总有效率显著高于对照组。此外,殷娜等[13]通过动物实验证实,BiPAP可增加吸气相胸内压,达到降低左心室跨壁压、减轻心脏后负荷、改善心功能的目的,对于合并心功能障碍和心包积液的患者亦可应用。我们发现,BiPAP显著降低了患者住院时间及机械通气时间,这对于降低CAP患者院内感染发生率、减轻患者经济负担亦具有积极意义。但De Abreu等[14]认为,BiPAP对感染性疾病的治疗效果有限。
在其他指标的比较中,可以发现,BiPAP能够在不增加不良反应的前提下,有效降低患者的气管插管率及病死率。这主要得益于BiPAP短时间内即可改善患者呼吸功能,促进原发病的好转,能够避免因ALI加重引发的气道分泌物增加、人机配合度下降,故一般无须建立人工气道,亦有着更低的ARDS及MODS发生风险。需要注意的是,随着患者ALI病情的迅速进展,其低氧血症、肺间质水肿、呼吸肌疲劳的加重往往会影响BiPAP的效果[15],因此,我们认为,一旦确诊CAP所致ALI,则应及时应用BiPAP,以避免病情进展,达到改善患者预后的目的。
BiPAP具有较高的临床价值,同时,该方案能够降低患者住院时间及机械通气时间,从而降低医疗费用与患者心理负担,表现出了一定的社会效益。
摘要：目的 :观察双水平气道正压通气(BiPAP)治疗社区获得性肺炎(CAP)所致急性肺损伤(Acute lung injury,ALI)疗效。方法 :选取我院呼吸内科2013年2月—2016年2月收治的50例CAP所致ALI患者,随机分为BiPAP组及对照组各25例。均给予常规治疗,BiPAP组加用BiPAP,对照组加用面罩吸氧。比较两组患者治疗前后呼吸功能变化及住院情况、不良反应情况,分析其疗效及安全性。结果 :两组患者治疗后呼吸频率均逐渐下降,氧合指数及动脉血氧分压均逐渐上升,BiPAP组治疗后1 h上述指标即出现明显变化,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),两组患者治疗后48 h呼吸参数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。BiPAP组住院时间、机械通气时间均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。BiPAP组总有效率为84.0%,显著高于对照组的56.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。BiPAP组气管插管率及死亡率均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义。结论 :BiPAP能够及时、有效地改善CAP所致ALI患者呼吸功能,降低气管插管率与病死率,具有良好的疗效及安全性,同时可降低患者机械通气时间及住院时间,减轻其经济负担。
关键词：双水平气道正压通气,社区获得性肺炎,急性肺损伤,疗效,安全性
急性社区获得性肺炎 篇2
范志强朱惠莉
摘要：非典型病原体肺炎在社区获得性肺炎中的地位逐年升高，国内研究发现肺炎支原体的感染率已超过肺炎链球菌，成为我国成人社区获得性肺炎首要致病菌，非典型病原体肺炎有其相对特征的临床和影像表现，确诊有赖于实验室检测，不能明确病原体的情况下，治疗应该覆盖非典型病原体，选用β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或者喹诺酮单药治疗，其中大环内酯类药物的治疗效应不仅限于对非典型病原体的杀菌作用，而且具有调节炎症反应和抑制炎症瀑布效应，降低死亡率；当明确非典型病原体感染并排除混合感染后可选用针对性药物如大环内酯类、多西环素或者呼吸喹诺酮类。
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的肺实质感染性(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是严重感染性疾病，占所有住院患者的1%。近年来发发病率显著增长，英国1997年至2005年间，CAP的发病率增加了34%[1]。非典型病原体如肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae）、军团菌（Legionellapneumophilia）和肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae）是引起CAP的常见的病原体，是临床工作中不可回避的重要问题，本文将对非典型病原体CAP的现状进行综述。
一、非典型病原体CAP的流行病学
与流感病毒型肺炎的治病机理相似，肺炎衣原体或者支原体也通过吸入感染性飞沫传播，支原体肺炎好发于生活封闭的人群，如大学生、监狱囚犯和部队，也有家庭聚集特点，发病高峰在秋冬季。嗜肺军团菌是引起呼吸道感染的主要非典型病原体之一，在1976 年美国费城退伍军人中首次被发现并命名。LP 广泛存在于自然界和空调、冷却塔、淋浴器等供水系统中，机体可因吸入被LP 污染的水源产生的气溶胶感染。
CAP的病原学分布有显著的地区差异，引起CAP的首要病原体仍是肺炎链球菌，以往的研究提示肺炎链球菌引起的肺炎的比例为50%,近期的证据显示随着肺炎多糖疫苗在成人中的广泛应用、普遍的儿童肺炎球菌疫苗接种，以及吸烟率的下降，社区获得性肺炎的肺炎链球菌的感染率下降，美国住院的CAP患者中仅10-15%的患者检测到肺炎链球菌[2-4]。而在肺炎疫苗未广泛使用的地区和吸烟率高的地区，如欧洲以及世界的其他地区，肺炎链球菌仍然是CAP的主要病原体。
随着检测方法的进步，非典型病原体在CAP中的作用和地位越来越受到重视。2007年全球CAP病原学调查发现非典型病原体占肺炎的比例为20-28%[5]，2013年日本的一项研究发现，在调查的1032名CAP患者中，588名（57%）明确了病原体，493名（47.8%）患者为单一病原体感染，95名患者为两种或者3种病原体感染，最常见的病原体分别为肺炎链球菌（23.8%）、肺炎支原体（10.2%）、流感病毒（9.4%）和嗜肺军团菌（5.1%），另一种非典型病原体肺炎衣原体的比例为2.1%，95名混合感染的患者中肺炎链球菌合并肺炎支原体、肺炎衣原体、和嗜肺军团菌感染分别为5例、7例和4例，流感病毒合并肺炎支原体和嗜肺军团菌的均为3例[6]。
我国研究显示，MP的感染率已超过肺炎链球菌，成为我国成人社区获得性肺炎（CAP）首要致病菌，Youning Liu等发表的研究显示，610名CAP患者中，324名为非病毒性感染，其中肺炎支原体患者有126名，占患者总数的20.7%，剩余的195名细菌性CAP患者中非典型病原体阳性者有62名，占31.8%，仅10.3%的患者检出肺炎链球菌[7]。国内另一研究发现肺炎支原体肺炎占29.4%，多为年轻患者，痰量少，合并症少，而肺炎链球菌肺炎仅占4.1%[8]。
流行病学研究揭示了非典型病原体在CAP中的重要地位愈发显著，为经验性治疗提供了重要的参考价值。
二、CAP的临床和影像表现
非典型病原体肺炎一般缺乏普通细菌感染的典型表现，具有家庭聚集性，咳嗽持续> 5天并且没有急性恶化，没有痰液，正常或轻度升高的白细胞计数，降钙素原水平≤0.1µg/L；军团菌肺炎的临床表现与普通细菌性肺炎相似，超急性表现，有脓毒性休克表现，缺乏上呼吸道症状，起初的上呼吸道疾病随之急性恶化（提示病毒及细菌的双重感染），白细胞计数>15,000 或≤6000/mm3伴杆状核细胞增多，密集的肺段或肺叶实变，降钙素水平≥0.25µg/L[9]。因此军团菌肺炎的临床表现与肺炎支原体或衣原体的临床表现有很大的差异，难以根据临床表现和经验来确定感染病原体，进行相应的针对性的病原体检测有重要的意义。
肺炎支原体引起的CAP可主要表现为小气道感染而不是肺叶实变，所引起的间质改变在普通胸片很容易漏诊，而在CT扫描上可呈现树芽征[10]，在高分辨率CT上还表现为小叶中心性结节、支气管壁增厚、小叶或段性分布的磨玻璃样和实变阴影、倾向于一侧或双侧不对称性片状分布，也可弥漫性分布。衣原体肺炎CT表现主要包括磨玻璃影和实变影，片状模糊影与支气管炎范围一致，小叶中央结节、树芽征和网格影可与磨玻璃影和实变影混合存在，但很少为主要的表现[11]。
三、非典型病原体的检测
非典型病原体的检测方法主要有分离培养、血清学抗体检测和分子生物学方法等。分离培养法最为可靠，但生长缓慢，对营养基要求较高，法敏感性低，特异性却很高，此法存在部分患者干咳不易获取标本、标本采集过程中易污染、培养时间长、操作复杂、费用高等不足，难以满足临床快速早期病原诊断的要求，一般不作为临床检测方法，多用于科研。血清学检测是诊断非典型病原体感染的常用方法，检测到IgM提示新近感染，IgG 抗体在感染后出现晚，但存在时间长，急性期IgG 抗体与间隔2 ～ 4 周测定的恢复期IgG 抗体滴度存在4 倍及以上升高可作为急性感染的诊断标准。ELISA法检测尿液嗜肺军团菌血清1型抗原的阳性率可达74%[12]。
PCR法检测技术近年来不断发展与成熟，敏感性和特异性相对较高，值得在临床应用和推广，但PCＲ 法操作技术复杂、人员素质要求高、设备昂贵，一般实验室不易普及[13]。成功的商业化PCR试剂盒能一小时内检测同一样本的多种可能的呼吸道病毒和肺炎衣原体以及肺炎支原体[14]。
四、非典型病原体肺炎的治疗
社区获得性肺炎治疗失败的一个常见原因是治疗没有覆盖非典型病原体，门诊肺炎患者使用β内酰胺类抗生素没有治疗反应，可经验性更换为大环内酯类或者强力霉素，治疗可能的非典型病原体感染[9]。关于疗程尚无一致意见，一般推荐治疗2周[10]。没有确定病原体的住院中重度CAP患者，IDSA/ATS指南推荐经验性β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或者喹诺酮单药治疗。回顾性分析研究认为大环内酯类抑制炎症反应的作用使其联合β内酰胺类治疗CAP时能显著降低死亡率[15]，联合用药与β内酰胺类单药治疗CAP，CURB评分2分的患者死亡率分别为2.9% 和11.4%，CURB3分及以上患者死亡率分别为11.1%和19.8%[16]。由于非典型病原体肺炎仅占肺炎总发病率的比例不足30%，大环内酯类药物的治疗效应不仅限于对非典型病原体的杀菌作用。该类药物具有调节炎症反应的作用，抑制重要的细胞内信号传导，降低部分转录因子生成，如NFκB和活化蛋白1，使炎症因子和粘附分子的表达降低[17]，可能通过抑制炎症瀑布效应而减少急性呼吸窘迫综合征和脓毒血症的发生，从而降低死亡率[10]。
自1968年首次分离出耐红霉素肺炎支原体以来，肺炎支原体的耐药率不断上升，虽然肺炎支原体感染对大环内酯类抗生素耐药的形势严峻，但体外耐药株在体内不一定耐药，绝大多数耐药株感染的儿童CAP患者仅表现为发热时间延长，使用大环内酯类能够治愈。在目前无替代药物的情况下，建议对肺炎支原体耐药株感染仍选择使用大环内酯类抗生素治疗[19]。耐药肺炎支原体所致的轻或中度下呼吸道感染的成年患者，并发症的发生并无增加，病程可超过3天以上，许多患者虽采用无效抗菌药物，其预后与敏感肺炎支原体所致患者相同。因此认为对于耐大环内酯类肺炎支原体致轻、中度下呼吸道感染患者仍可采用大环内酯类治疗。如果症状持续时间长或在疗程中病情恶化时，应换用其他抗生素，如左氧氟沙星或多西环素、米诺环素[20, 21]。
综上所述，非典型病原体在CAP中的比例正逐年升高，在缺乏快速检测非典型病原体感染的情况下，制定治疗方案时应充分考虑到非典型病原体感染的可能，选用覆盖非典型病原体的抗生素，考虑β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或者喹诺酮单药治疗，当明确非典型病原体感染并排除混合感染后可选用针对性药物如大环内酯类、多西环素或者呼吸喹诺酮类。[18]
参考文献
急性社区获得性肺炎 篇3
【关键词】社区获得性肺炎；中医；临床疗效
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0707-02
社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。该病在临床较为常见，临床主要表现为咳嗽、咯痰、气短、气促、胸闷、胸痛、发热等[1] ，中医学范畴多属于“ 肺热”、“ 风温”、“ 咳嗽”、“ 喘证”等病证。目前临床西医治疗CAP主要以抗生素治療为主，然而抗生素使用不合理会导致耐药菌株的增加，降低抗生素的使用效果，且采用抗生素容易导致菌群失调，因此疗效并不理想。我院近年来在常规西医治疗基础上联合中医辨证治疗社区获得性肺炎，临床疗效满意，现将相关研究结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月～2012年12月间收治的80例社区获得性肺炎患者，所有患者均符合社区获得性肺炎的相关诊断标准，具有典型的临床症状及体征，并结合影像学检查及实验室检查确诊，排除活动性肺结核、肿瘤患者及HIV阳性患者。随机将患者分为观察组和对照组，每组各40例，其中观察组男性患者23例，女性患者17例，年龄24～79岁，平均年龄（46.7±1.6）岁，病程5d～3个月，平均（13.2±1.4）d。对照组男性患者21例，女性患者19例，年龄22～78岁，平均年龄（45.4±1.7）岁，病程7d～3个月，平均（12.5±1.3）d。两组患者在性别、年龄以及病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者给予常规西医治疗，给予青霉素480万U静脉滴注，2次/d，青霉素过敏者口服阿奇霉素0.5g，1次/d。老年患者或有基础疾病患者给予口服头孢呋辛酯0.5g，2次/d，过敏者口服左氧氟沙星0.4g，2次/d。观察组患者在常规西医治疗基础上采用如下中医辨证治疗方案：风热证患者治疗应以辛凉解表、宣肺化痰治疗为主，故给予银翘散加减治疗；表寒证患者治疗应以解表清里、宣肺化痰为主，故给予九味羌活汤加减治疗；痰热壅肺证患者治疗应以清热宣肺、化瘀散结为主，故给予苇茎汤联合泻白散加减治疗；肺胃热盛证患者治疗应以清肃肺胃、通里化痰为主，故给予蒿芩清胆汤和清金化痰汤加减治疗；正虚邪恋证患者治疗应以益气养阴、扶正祛邪为主，故给予四君子汤和苇茎汤加减治疗。中药治疗者每日温水煎服，早晚各服用1次，疗程为2周。
1.3 疗效判定标准
痊愈：临床症状及体征消失，影像学检查及实验室检查正常；显效： 临床症状及体征明显改善，影像学检查及实验室检查基本恢复正常； 有效：临床症状及体征有所减轻，影像学检查及实验室检查较治疗前略有好转；无效：治疗后临床症状及体征、影像学检查及实验室检查结果较治疗前无变化，病情甚至加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，计量资料用t检验表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
如表1所示，观察组患者治疗后治愈31例，显效5例，有效2例，无效2例，治疗总有效率为95.0%，显著高于对照组患者的77.5%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着耐药菌株的增加以及开发新型抗生素的难度增大，抗生素在治疗社区获得性肺炎的临床应用在一定程度上受到了限制， 而关于中医药治疗社区获得性肺炎的临床报道越来越多。钟新春[2] 报道：针对社区获得性肺炎进行辨证分析，予以中药汤剂结合抗生素治疗，观察组与对照组相比，治愈率、总有效率差异均有统计学意义（P<0.05），这表明采用中医药治疗社区获得性肺炎的临床疗效已得到了临床的认可。
随着有关肺炎的证候分类及诊断规范的制定发布，对于提高社区获得性肺炎辨证治疗水平具有一定的指导作用[3] 。本研究在常规西医治疗基础上联合中医辨证治疗社区获得性肺炎取得了较好的临床疗效，治疗后患者的临床症状及体征得到了显著缓解，治疗总有效率为95.0%。肺炎常因寒温失常、劳倦或醉后当风等所致人体正气不足、 肺卫不固，复感风热之邪或风寒人里化热而发病，病机肺气失宣为主， 治当宣肺透邪[4] 。中医治疗首应求得汗解，对于因受寒凉起病，表气郁闭，化热不显，出现短暂轻微的表寒证者，若投辛凉清解，反有凉遏之弊，故先予辛而微温之剂，疏散表寒以取汗，继循其病理演变施治。一般不宜早用、过用寒凉、滋腻之剂[5] 。“邪之所凑，其气必虚”，在肺炎的发病中所谓“虚”，主要是指劳倦受凉、起居不慎等所致卫外不固，不一定都是素体正虚。故治疗应以祛邪为主，在恢复期酌用清肺养阴或兼补气药。可见，科学、规范、可重复的中医治疗方案对于提高患者的临床疗效，降低不良反应发生率具有重要的意义[6] 。
综上所述，采用中医辨证治疗社区获得性肺炎临床疗效确切，且操作简便，可重复性好，值得临床进一步推广使用。
参考文献
[1] 李建生.老年人社区获得性肺炎中医辨证治疗概要[J].中医学报，2010，25（148）：439-441.
[2]钟新春.中药干预社区获得性肺炎临床研究[J].长春中医药大学学报，2012，28（2）：257-258.
[3]李建生，余学庆，王明航，等.中医治疗老年社区获得性肺炎的研究策略与实践[J].中华中医药杂志，2012，27（3）：657-663.
[4]仕丽，匡旭，王檀.中医治疗社区获得性肺炎临床观察[J].中国医学创新，2011，8（10）：23-24.
[5]齐洪娇. 老年社区获得性肺炎中医辨证治疗的体会[J]. 北方药学， 2011， 8（7）： 100-100
急性社区获得性肺炎 篇4
1资料与方法
1.1一般资料选择2014年3~10月滨州市滨城区杨柳雪镇卫生院诊断急性社区获得性肺炎患者80例, 男40例, 女40例;平均年龄 (65.18±11.33) 岁。急性社区获得性肺炎诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2006年版) [3]。研究得到上述医院医学与科研伦理委员会批准, 所有治疗获得患者或者家属的知情同意, 签署知情同意书。
1.2分级标准以PSI<50分为Ⅰ级;50~70分为Ⅱ级;71~90分为Ⅲ级;>90分为Ⅳ级。
1.3检验方法入组患者均在入院当日24 h内评定PSI分组后, 抽取肘静脉血3 ml, 室温下3000 r/min, 离心分离血清, -80℃低温冰箱保存待测。电化学发光法检测PCT, 全自动血细胞分析仪检测血浆WBC (×109/L) 及N (×109/L) 分析患者血清PCT水平与PSI之间的关系。
2结果
入组患者依据PSI分为Ⅰ~Ⅳ级。其中Ⅰ级17例, 男8例, 血清PCT (0.54±0.16) μg/L、WBC (13.8±3.74) ×109/L、N (6.36±0.74) ×109/L;Ⅱ级24例, 男13例, 血清PCT (1.87±0.49) μg/L、WBC (16.9±5.63) ×109/L、N (7.82±0.90) ×109/L;Ⅲ级17例, 男9例, 血清PCT (2.86±0.59) μg/L、WBC (19.76±3.05) ×109/L、N (7.04±0.65) ×109/L;Ⅳ级22例, 血清PCT (3.97±0.85) μg/L、WBC (16.8±3.81) ×109/L、N (6.89±1.36) ×109/L;四级患者血清PCT水平比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 血浆WBC及N比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。血清PCT水平与PSI呈直线正相关 (r=0.801, P<0.05) 。见表1, 图1, 图2。
3讨论
社区获得性肺炎是临床基层医疗诊治中的常见病, 也是分级治疗, 加强基层医疗诊治力量中技术提高的主要病种。社区获得性肺炎依据病情严重程度可以分为普通型及重型肺炎。临床主要的诊断工具包括症状、体征、血常规及胸片的综合分析。但对于基层医疗工作者, 有效鉴别普通型肺炎与重症肺炎, 尚存在一定难度。血清PCT是近年来研究较为广泛的血清学标志物[4]。有研究[5,6]指出其PCT水平与病情预后存在一定相关性。为进一步有效分析PCT水平与社区获得性肺炎病情严重程度之间的关系, 课题依据PSI将社区获得性肺炎分为Ⅰ~Ⅳ级, 试分析PCT水平对于急性社区获得性肺炎患者病情严重程度的相关性。
课题研究发现入组社区获得性肺炎患者依据肺炎严重程度指数 (PSI) 分为Ⅰ~Ⅳ级。四组患者血清PCT水平比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 血浆WBC及N计数比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。血清PCT水平与PSI呈直线正相关 (r=0.801, P<0.05) 。研究结果显示血清PCT水平可以明显弥补血常规指标在病情严重程度判断上的不足, 对于社区获得性肺炎的严重性辅助判断。
综上所述, 血清PCT水平与PSI具有直线正相关性。PCT水平与急性社区获得性肺炎患者病情严重程度之间关系密切。
摘要：目的 分析血清降钙素原 (PCT) 水平对于急性社区获得性肺炎患者病情严重程度的相关性研究。方法 急性社区获得性肺炎患者80例, 患者依据社区获得性肺炎病情严重程度评分 (PSI) 分为ⅠⅣ级, 患者入院后采用全自动电化学发光法检测PCT, 全自动血细胞分析仪检测血浆白细胞计数 (WBC) 及中心粒细胞计数 (N) , 分析患者血清PCT水平与肺炎严重程度指数之间的关系。结果 Ⅰ级17例, 血清PCT (0.54±0.16) μg/L、WBC (13.8±3.74) ×109/L、N (6.36±0.74) ×109/L;Ⅱ级24例, 血清PCT (1.87±0.49) μg/L、WBC (16.9±5.63) ×109/L、N (7.82±0.90) ×109/L;Ⅲ级17例, 血清PCT (2.86±0.596) μg/L、WBC (19.76±3.05) ×109/L、N (7.04±0.65) ×109/L;Ⅳ级22例, 血清PCT (3.97±0.85) μg/L、WBC (16.8±3.81) ×109/L、N (6.89±1.36) ×109/L;四级患者血清PCT水平比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 血浆WBC及N比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。血清PCT水平与PSI呈直线正相关 (r=0.801, P<0.05) 。结论 血清PCT水平与PSI具有直线正相关性。PCT水平与急性社区获得性肺炎患者病情严重程度之间关系密切。
关键词：急性社区获得性肺炎,降钙素原
参考文献
[1]丁国锋, 顾振鹏, 张清潭, 等.老年人社区获得性肺炎感染状况.中国老年学杂志, 2013, 33 (10) :5141-5143.
[2]宋维, 许和平.急诊成人社区获得性肺炎的病情判断与分级.中国急救医学, 2012, 32 (7) :577-578.
[3]刘怀平, 张建东, 丁贤, 等.降钙素原等多项指标联合检测对老年患者抗细菌感染价值分析.中华老年医学杂志, 2012, 31 (10) :863-865.
[4]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29 (10) :651-653.
[5]杨琦, 孙伟莉, 李卫鹏.降钙素原的临床应用进展.蚌埠医学院学报, 2013, 38 (5) :640-641.
急性社区获得性肺炎 篇5
方法：对2006年1月至2011年8月收治110例老年人社区获得性肺炎进行分析。
结果：110例老年人社区获得性肺炎患者临床表现及体征不典型，多数有基础疾病，易误诊、漏诊，治疗难度大，并发症发生率及死亡率高。
结论：对老年人社区获得性肺炎应早发现、早诊断、早治疗，才能降低病死率，提高治愈率。
关键词：老年人社区获得性肺炎診断治疗
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0250-01
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见性疾病之一1。我们对我院2006年1月至2011年8月收治的110例老年人社区获得性肺炎进行回顾性分析，报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料。本组110例患者均符合社区获得性肺炎的诊断标准1。其中男70例，女40例，男女之比1.75：1，65～70岁25例，71～80岁50例，80岁以上35例。发病季节：冬春季节发病79例（71.8%），其他季节31例（28.2%）。发病诱因：上呼吸道感染75例（68.2%），吸烟、劳累、酗酒、进食呛咳25例（22.7%），无明显诱因10例（9.1%）。伴有基础疾病者78例，其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）40例，糖尿病22例，高血压28例，冠心病18例，脑血管疾病20例，帕金森病3例，肿瘤4例，肺结核2例，部分患者还存在有2种或2种以上的多个基础疾病。
1.2临床表现。110例患者中发热44例（40%），咳嗽、咳痰85例（77.3%），呼吸困难或气促71例（64.5%），肺部啰音95例（86.4%），胸疼28例（25.5%），心悸35例（31.8%），心率增快60例（54.5%），心率不齐23例（20.9%），精神障碍47例（42.7%），恶心、呕吐、食欲减退、腹泻37例（33.6%），心功能不全12例（10.9%），休克5例（4.5%）。
1.3胸部X线检查。110例患者均行胸部X线检查，56例加行胸部CT检查。其中肺纹理增多、模糊、散在小斑点状或小片条索状阴影者64例（58.2%），大片状阴影者33例（30%），间质性改变者13例（11.8%）；单侧发病者96例（87.3%），双侧发病者14例（12.7%）。
1.4实验室检查。白细胞计数>10×109/L者55例（50%），<4×109/L者42例（38.2%），正常者13例（11.8%）；中性粒细胞比例>70%者91例（82.7%）。110例患者中行痰细菌培养加药敏实验者102例，64例阳性，阳性率62.7%。其中革兰阴性菌41例（64.1%）；革兰阳性菌19例（29.7%）；真菌4例（6.2%），均为白色念珠菌。
1.5诊断情况。本组病例诊断根据临床症状、X线检查及实验检查，入院时确诊93例（84.5%），其中17例在入院后2～5天确诊，早期误诊为胃肠炎、脑血管疾病、心功能不全、糖尿病酮症酸中毒、肺结核等。
1.6治疗方法。入院后先给予经验性用药，选用的抗生素主要有第三代头孢菌素、第3代氟喹诺酮类及大环内酯类药物，然后根据细菌培养及药敏试验结果及时调整用药，疗程2～3周，同时给予吸氧、解痉、平喘、化痰、止咳、抗休克、纠正酸碱平衡及电解质紊乱等对症治疗，部分患者必要时给予机械通气辅助治疗。另外，积极治疗并发症及营养支持等综合治疗措施。
1.7疗效评定标准。痊愈：症状体征消失，体温、血常规恢复正常，X线复查肺部炎症完全吸收。好转：症状体征大部分消失，体温、血常规基本恢复正常，X线复查肺部炎症部分吸收。无效：症状体征无改善或加重。以痊愈﹢好转计算总有效率。
2结果
治愈78例（70.9%），好转26例（23.6%），总有效率94.5%；无效6例（5.5%），均死亡，主要原因为多器官功能衰竭、呼吸衰竭及休克。
3讨论
老年人由于机体老化，免疫功能衰退，呼吸道分泌功能减退，黏膜纤毛运动减弱，气管壁及肺组织的弹性减弱，影响分泌物排出。老年人免疫功能随年龄增大而衰退，免疫衰退是老年人肺炎发病率和病死率增高的重要原因之一2。同时老年人呼吸道黏膜腺体萎缩，分泌物减少，病原体易在呼吸道停留繁殖，故易导致感染3。老年人感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，应尽早、正确、合理选用抗生素，及时控制感染4。
通过对本组110例患者的分析，老年人社区获得性肺炎有如下特点：①发病多见于冬春季节（71.8%），与上呼吸道感染、受凉、吸烟、劳累、酗酒、进食呛咳等因素有关，其中上呼吸道感染是最常见的诱因（68.2%）。②临床症状不典型，体征缺乏特异性。很多病人仅有低热，咳嗽、咳痰较轻，无胸痛及高热等肺炎的典型症状。部分病人以消化道、心血管系统、神经及精神症状为首发表现，或者原有基础疾病不明原因加重。③感染程度与实验结果不一致。大多数患者白细胞总数不高，仅有中性粒细胞增高。④痰细菌培养阳性率不高，阳性结果中多数为革兰阴性菌（64.1%）。⑤有基础疾病的多，许多患者多种基础疾病并存，常见基础疾病为慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、冠心病及脑血管疾病。⑥并发症多，病死率高。由于老年人器官功能减退，免疫功能低下，基础疾病的存在，一旦发生感染，易出现感染性休克、心功能不全、昏迷、消化道出血及多器官功能衰竭。治疗中症状改善慢，难度大，时间长，病死率高。
正确使用抗感染药物是治疗的关键，初始治疗一定要包括所有病原菌，以后可以根据痰细菌培养和药敏实验结果选用抗生素，合理使用抗生素是成功治疗老年人肺炎特别是重症肺炎的关键5。老年人由于肝肾功能减退，对药物代谢和排泄减慢，易发生药物中毒，抗生素使用量应少于中青年人，尽量选用作用快、排泄快、毒性小的药物。老年人肺炎多为混合感染和重症感染，常需联合使用抗生素，而且由于病灶吸收缓慢，抗生素应用时应适当延长，一般要求在体温正常5～7天后停药5。在实际应用中，我们一般应用2～3周。
总之，老年人社区获得性肺炎临床症状不典型，基础疾病多，并发症多，致病菌复杂，病情重，愈后差，病死率高。所以，临床医师要高度重视，应详细询问病史及检查，真正做到早发现、早诊断，一旦确诊应尽早、足量应用抗生素及早期综合治疗，以降低病死率，提高治愈率，改善生活质量，延长患者生命。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断及治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655
[2]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京.人民卫生出版社，2005，1672-1674
[3]马壮，陈萍.老年肺炎的特点及其诊断与治疗[J].中国医刊，2000，35（1）：15
[4]殷凯生.实用抗感染药物治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：448-449
急性社区获得性肺炎 篇6
1 材料与方法
1.1 标本对象
675例住院患者中, 明确CAP患者, 其中男性391例, 女性284例, 按青 (20~44) 、中 (45~59) 、老年 (>60) 进行分组。
1.2 应用试剂
血ELISA酶联免疫测定试验。
1.3 检测方法
采集静脉血液标本, ELISA法检测患者血清特异性抗体MP-IgG及MP-Ig M, 严格按试剂盒说明书进行操作, 并进行其他全面的实验室检查, 对结果进行分析。认为其中MP-Ig M阳性者存在活动性Mp感染。
2 结果
675份血标本中MP-IgM阳性率为16.8% (114/675) , 男性占10.1% (68/675) , 女性占6.8% (46/675) , 见表1;各季节发病率为春季12.5%, 夏季14.2%, 秋季18.9%, 冬季17.1%, 见表2。
3 讨论
MP起病隐匿, 发病机制目前主要有呼吸道上皮吸附作用、MP直接侵入和免疫学发病机制等学说。MP临床表现及X线征象均缺乏特异性, 只能通过实验室病原体分离和血清学试验进行鉴别诊断及确诊。MP-IgM是机体被MP感染后最早出现的抗体, 后期感染以MP-IgG为主。MP-IgM一般在感染第一周即可出现, 3~4周达高峰, 2~4个月消失。因此MP-IgM检测可诊断MP急性感染。其他方法还有痰MP培养, 但因所得结果时间较长 (约7d) , 不利于及时临床诊治。
近年来社区获得性肺炎中支原体肺炎的发病率不断升高, 约占各种肺炎的10%。流行年份的发病率可以达到非流行年份的数倍, 有调查结果显示肺炎支原体肺炎占CAP的12%, 在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50%, 而我国北京和上海两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例分别高达22.3%和26.7%。本文所调查的2009至2011年份肺炎支原体肺炎的发病率 (分别为17.2%, 16.3%, 17.4%) 结果无明显差别 (P>0.05) 。
MP在正常人群中有很高的隐性感染率, 全年均有发病, 在我国一般认为秋冬季节发病率较高, 可能与秋冬季室内活动增都、空气流动差及人员接触密切有关。本文中秋冬季发病率分别为5.0% (34/675) 、4.4% (30/675) 较春夏季3.6% (24/675) 、3.9% (26/675) 多, 而年龄在20~59岁中青年患者中患病率为21.3%、18.4%较60岁以上老年人明显增多, 均符合相关文献报道。
临床医师在实际工作中, 应加强对MP感染肺炎支原体肺炎的认识, 遇到CAP患者对于高发季节及人群应提高警惕, 针对性应用抗生素 (大环内脂及氟喹诺酮类) 治疗, 避免抗生素滥用及延误病情。
参考文献
[1]刘又宁, 赵铁梅, 姚婉贞, 等.北京地区成人社区获得性肺炎非典型病原体流行病学调查[J].中华结核和呼吸杂志, 2004, 27 (1) :27-30.
[2]黄海辉, 张婴元, 黄绍光, 等.上海地区获得性肺炎的病原学调查[J].中国抗感染化疗杂志, 2003, 3 (5) :321-324.
喜炎平治疗社区获得性肺炎 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年11月至2012年11月期间在我院接受治疗的120例社区获得性肺炎患儿作为本次研究活动的调查对象。120例患儿均符合社区获得性肺炎的诊断标准, 120例患儿在接受诊断和治疗过程中, 均出现了不同程度上的临床反应, 其中寒战、高热23例、咳嗽、咳痰37例、胸痛17例、呼吸困难13例、恶心19例、嗜睡11例。本次研究活动的研究内容经本院伦理委员会批准, 在取得患儿和患儿家属同意的情况下, 采用抛硬币的方式将120例患儿随机分为观察组和对照组。观察组患儿60例, 其中男45例、女15例;年龄2~10岁, 平均年龄为 (5.3±3.2) 岁;患儿的病程在2个月~8个月。对照组患儿60例, 其中男28例、女32例;年龄1~8岁, 平均年龄为 (4.7±2.5) 岁;患儿的病程在1~6个月。两组患儿在性别、年龄、病程等方面的差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
(1) 对照组:采用常规治疗的方式对对照组的患儿予以治疗, 给予患儿持续吸氧、镇静等相关的治疗方式和措施, 以及结合患儿的实际情况, 加重青霉素类药物对患儿进行治疗。 (2) 观察组:在针对观察组的60例患儿进行治疗时, 需要在常规治疗的基础上给予患儿喜炎平注射治疗, 具体的用法用量为:250~300 mg/d加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中滴注, 小儿酌减或遵医嘱[2]。
1.3 疗效判定标准
患儿在接受治疗3 d内寒战、高热、咳嗽、胸痛等症状彻底消除的治疗效果为显效;患儿在接受治疗3~5 d内, 寒战、高热、咳嗽、胸痛等症状得到明显改善和控制的治疗效果为有效;患儿在接受治疗5 d或以上, 上述临床症状均未得到任何改善和控制的治疗效果为无效。
1.4 统计学处理
材料中的所有数据均需要采用SPSS15.0统计学软件进行相应的整理和分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患儿治疗的总有效为95%;对照组患儿治疗的总有效率为76.67%, 两组之间的差异显著 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
肺炎作为常见的儿童疾病之一, 在一定程度上影响了患儿的健康成长和发育, 据相关的调查资料显示, 肺炎是我国5岁以下儿童的重要死因。长期的肺炎未经治愈, 极容易导致患儿并发耳聋、瘫痪、智力低下等严重后遗症, 严重阻碍了患儿的健康成长和发育, 降低了患儿以及患儿家属的生活质量, 严重时甚至会引发患儿死亡[3]。我院对2010年11月至2012年11月期间收治的120例社区获得性肺炎患儿分别给予了常规治疗和喜炎平注射治疗, 有效的缓解和控制了患儿发病过程中寒战、高热、咳嗽、呼吸困难等相关临床症状和体征的加重和病情的恶化, 减轻了患儿的痛苦, 提高了临床治疗效果, 提高了患儿家属对治疗效果的满意度, 提升了我院的整体形象, 喜炎平作为治疗社区获得性肺炎的有效药物, 值得更大范围的推广和应用。
摘要：目的 为了进一步提高我院治疗社区获得性肺炎的临床疗效, 保障患儿的生命健康, 本文就喜炎平治疗社区获得性肺炎的临床效果展开了浅显的研究和探讨。方法 将我院在2010年11月至2012年11月期间收治的120例社区获得性肺炎患儿随机分为观察组 (n=60) 和对照组 (n=60) 。给予对照组患儿常规治疗, 给予观察组患儿喜炎平注射治疗, 对两组患儿的治疗效果进行观察和统计。结果 观察组的治疗效果要明显的优于对照组 (P<0.05) ;观察组患儿不良反应的发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。结论 喜炎平治疗社区获得性肺炎, 能够有效的提高临床治疗效果, 减轻患儿的痛苦, 值得推广。
关键词：喜炎平,社区获得性肺炎,临床疗效观察
参考文献
[1]马学梅, 史美慧.单用喜炎平及合用抗生素对上呼吸道感染患儿热程影响的对照观察[J].中国中西医结合儿科学, 2009, 16 (11) :171-173.
[2]郭辉, 延永, 周燕.喜炎平注射液联合消旋卡多曲崩解片治疗婴幼儿轮状病毒肠炎疗效观察[J].中国中西医结合儿科学, 2010, 14 (25) :152-153.
急性社区获得性肺炎 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
33 6例均确诊为社区获得性肺炎, 其中男217例, 女119例;年龄65～93岁, 平均78岁。65～70岁114例 (33.9%) , 男96例, 女18例;71～80岁148例 (44.0%) , 男84例, 女64例;>80岁74例 (22.0%) , 男、女各37例。慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 及肺心病192例 (57.1%) , 高血压病106例 (31.5%) , 蛋白质-热能营养不良82例 (24.4%) , 冠心病78例 (23.2%) , 糖尿病55例 (16.4%) , 肿瘤 (除外肺癌及肺外肿瘤肺部浸润) 24例 (7.1%) 。
1.2主要临床表现
咳嗽2 6 0例 (7 7.4%) ;咳痰1 9 8例 (58.9%) , 其中脓痰84例 (42.4%, 84/198) ;肺部啰音156例 (46.4%) ;发热98例 (29.2%) ;消化道症状58例 (17.3%) ;神经系统症状42例 (12.5%) ;多脏器功能不全26例 (7.7%) 。
1.3胸部X线检查
单侧大片状阴影11 3例 (3 3.6%) , 单侧小片状阴影119例 (35.4%) , 双侧阴影68例 (20.2%) , 肺纹理粗乱、扭曲24例 (7.1%) , 肺纹理呈网格状改变12例 (3.6%) 。
1.4 实验室检查
白细胞总数升高1 91例 (56.8%) , 中性粒细胞升高247例 (73.5%) , C反应蛋白 (CRP) 升高298例 (88.7%) 。痰涂片及 (或) 痰液培养示致病菌生长214例 (64.3%) :革兰阴性菌137例 (64.0%, 137/214) , 以克雷白杆菌、铜绿假单胞菌及大肠杆菌为主;革兰阳性菌46例 (21.5%, 46/214) , 以肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主;真菌31例 (14.5%, 31/214) , 以白色念珠菌为主。
1.5治疗与转归
在抗感染的基础上注重治疗原发病, 同时加强营养支持治疗。入院后积极行痰培养, 抗感染治疗多选用耐酶的广谱青霉素联合阿奇霉素, 有药敏结果及辅助检查后多选用第3代头孢、喹诺酮类抗生素及氟康唑抗真菌治疗, 疗程7～46天。结果:治愈112例 (33.3%) , 好转188例 (56.0%) , 总有效率为89.3%, 病情加重自动出院24例 (7.1%) , 死亡12例 (3.6%) 。死亡原因主要为呼吸衰竭、感染性休克、多脏器功能衰竭。
2 讨论
老年人气道分泌机能减退, 黏膜纤毛运动减弱, 气管壁、肺组织的弹性减弱, 影响分泌物排出。此外, 老年人呼吸道黏膜腺体萎缩, 免疫球蛋白A分泌减少, 加之巨噬细胞吞噬功能减低, 造成呼吸道功能减退, 病原体易在呼吸道繁殖, 导致呼吸道感染。国内文献报道[1], 我国每年细菌性肺炎患病人数达250万例, 死亡12.5万例, 其中老年人占70%。≥65岁老年人CAP的患病率为1.6%, ≥75岁为11.6%, 占老年感染性疾病的50%～60%[2]。
本组老年社区获得性肺炎主要有以下临床特点: (1) 起病常隐匿, 就诊时患者主诉多为意识状态下降、活动能力下降、生活不能自理。 (2) 临床表现不典型。虽然咳嗽、咳痰表现明显, 但畏寒、发热者少, 本组仅有29.2%的患者出现发热。本组有相当一部分患者 (30%以上) 以肺外表现为主, 如消化、循环、神经系统症状, 其中消化系统以食欲不振、乏力为主要表现。因此, 常易被忽略及误诊。 (3) 多数伴有多种基础疾病。危险因素的存在增加了患者的病死率, 同时也增加了疾病的严重程度和并发症的发生。 (4) 肺部体征不典型, 本组肺部有湿性啰音者只有不到半数。 (5) 外周血白细胞升高不典型, 本组仅56.8%, 而中性粒细胞升高占73.5%, 超敏CRP升高占88.7%, 比刘艳等[3]报道的老年肺炎患者CRP升高达100%略低。赵国华[4]认为, CRP水平作为合适的生化指标以协助临床尽快判断老年CAP是否存在细菌感染并指导抗生素使用。笔者所在医院近5年来已把这一指标作为判断老年CAP病情严重程度和抗生素使用的指征。 (6) 痰涂片或痰液培养结果有致病菌生长占64.3%, 主要致病菌以革兰阴性杆菌为主, 常见为肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌等, 与孙铁英[5]等报道基本一致。 (7) 本组社区老年CAP病原菌与《2006社区获得性肺炎诊断和治疗指南》略有不同, 以革兰阴性杆菌感染为主, 而抗生素的使用基本与指南相同。考虑与本组患者中COPD及肺心病较多有关, 这些患者多有反复住院应用抗菌药物及糖皮质激素史, 增加了铜绿假单胞菌等特定细菌感染的易感风险。 (8) 本组死亡的12例均为重症肺炎, 虽予以机械通气治疗, 但由于存在器官功能下降, 并发症多, 致多脏器功能衰竭死亡。故笔者认为老年重症肺炎的治疗难度大, 病死率高。 (9) 本组老年人CAP治疗时间长, 考虑与老年人基础营养差, 机体免疫力低, 基础疾病多及细菌耐药等多种因素有关。
参考文献
[1]蹇在金, 廖纪南.老年人肺炎的病因与临床[J].中华老年医学杂志, 2004, 23 (10) :758.
[2]李求兵.老年肺炎的治疗[J].中国全科医学, 2004, 7 (6) :401.
[3]刘艳, 毛毅敏, 孙瑜霞.超敏C反应蛋白测定对老年社区获得性肺炎早期诊断价值[J].河南科技大学学报 (医学版) , 2009, 27 (4) :279.
[4]赵国华, 陈宝元.C-反应蛋白在老年社区获得性肺炎中的临床价值[J].天津医药, 2010, 38 (10) :907.
急性社区获得性肺炎 篇9
1 资料和方法
1.1 临床资料
共80例老年CAP患者, 男48例、女32例, 平均年龄71.2岁。全部入住病历均符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]规定的标准。血常规WBC>10.0×109/L 50例, WBC<4.0×109/L 5例;8例合并有肺炎旁积液。血气分析提示有8例患者有呼吸衰竭。80例患者中有15例合并有冠心病, 12例合并有2-型糖尿病。临床表现中主要是发热 (60例, 75%) , 咳嗽、咳痰 (70例, 87.5%) , 胸痛 (20例, 25%) , 呼吸困难 (8例, 10%) , 其中有10例患者表现为精神差、食欲下降及恶心、呕吐 (12.5%) 而无发热及咳嗽、咳痰症状。
1.2 治疗
抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节, 包括经验性治疗和抗病原体治疗。老年有基础疾病的CAP患者, 常用呼吸喹诺酮类药物, 第二、三代头孢菌素, β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南, 可联合大环内酯类药物。在抗感染基础上辅以吸氧、平喘、化痰、营养支持对症治。如病情需要可短期内使用糖皮质激素。为预防应激性溃疡, 可酌情使用胃粘膜保护剂。
1.3 护理方法
1.3.1 一般护理
接收病人时应详细询问病史, 认真进行护理评估, 体格检查。根据病情轻重安排病房, 帮助患者采取合适体位, 协助医生完善各项检查。指导患者正确留取痰标本, 争取在抗生素使用前尽量采集, 及时送检做细菌培养及药敏, 以指导临床治疗。
加强安全管理和教育, 增强患者及家属的安全意识, 积极采取有效的应对措施, 防止老年患者住院期间跌倒或坠床等潜在意外事件的发生。
保持室内通风, 维持适宜的温度和湿度, 定期进行病室消毒, 防止交叉感染。
鼓励患者多饮水, 尤其是高热和呼吸急促的患者, 不显性失水增加, 容易造成体液不足甚至脱水。对于食欲不振或不能进食的患者, 可根据医嘱静脉补液, 维持水电解质及酸碱平衡。饮食上以清淡易消化为原则, 补充优质蛋白和足够热量, 对于伴有多种基础疾病的患者, 应根据自身疾病特点选择性限制盐、糖、脂肪和水分的摄入量。
加强口腔护理, 减少咽部细菌定植, 鼓励早晚刷牙、饭后漱口, 对于生活不能自理的患者由护理人员进行口腔护理, 保持口腔清洁舒适。
1.3.2 对症护理
1.3.2. 1 病情观察
老年人因生理机能衰退、机体抵抗力下降, 加之合并有基础疾病, 致使病情复杂而多变。在护理工作中, 细致入微的观察病情变化尤为重要。不仅要严密监测生命体征的变化, 同时要高度警惕神志、面色、血压、尿量等的变化, 如有血压下降、呼吸频率增快及末梢循环障碍等表现, 应警惕是否有休克的发生。注意观察呼吸频率、节律、深度等变化, 如有气急、发绀等缺氧表现, 应及时给予氧疗。对于首发症状以肺外表现为主的患者, 应注意症状有无改善, 与自身基础疾病的区别。掌握病情进展程度, 是否合并有并发症等, 及时发现异常情况, 及时汇报、及早治疗。
1.3.2. 2 高热护理
发热病人应每4h监测一次体温, 对于温度超过38.5℃的患者应及时采取有效措施降温, 可先给予物理降温, 也可根据医嘱给予退热剂。经对症处理30min后再次监测体温并记录。退热过程中, 应注意补充水分, 给予易消化的流质或半流质饮食, 必要时可根据医嘱给予静脉补液治疗。出汗后应及时擦干汗液, 及时更换衣服和被褥。
1.3.2. 3 胸痛护理
肺炎患者有胸痛时可采取患侧卧位, 也可用胶布固定患侧胸廓, 减少因胸廓活动而引起的疼痛。对症状不能缓解的患者给予心电图检查, 以除外急性冠脉综合征的发生。
1.3.2. 4 咳嗽、咳痰护理
指导并鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰, 协助翻身拍背, 对于痰液粘稠不易咳出者进行超声雾化吸入或遵医嘱给予祛痰剂, 必要时行体位引流。对于咳痰无力或咳嗽反射减弱的患者, 必要时给予鼻导管吸痰或气管插管, 保持呼吸道通畅。
1.3.2. 5 用药护理
用药前因详细了解药物的过敏史和不良反应, 严格遵医嘱监督患者合理用药, 指导用药的顺序和间隔时间, 注意药物之间的相互作用及配伍禁忌, 观察用药后的疗效和毒副反应。对于心功能不全的患者要酌情减少液体的入量, 严格控制输液的速度, 记录24h出入量, 补液可酌情分次输入, 必要时可给予微量泵输入。如在输液过程中出现呼吸急促、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰, 则提示有急性左心衰可能, 应立即报告医生及时抢救。慎用糖皮质激素, 避免二重感染、血糖升高及应激性溃疡的发生。
1.3.2. 6 心理护理
老年患者由于生理机能的衰退和疾病的缠绕, 容易心情低落、焦虑、抑郁, 护理人员在工作中多些关心体贴, 尽量满足他们的合理需求, 建立良好的护患关系, 帮助患者树立战胜疾病的信心。
1.3.2. 7 健康教育
帮助患者及家属了解肺炎的发病机制、治疗过程及转归, 积极配合医护的治疗工作。指导患者生活起居要规律, 避免熬夜和过度疲劳。根据季节更替和温度变化及时增减衣服, 防止受凉。注意加强锻炼, 根据身体状况选择散步、太极拳、健身操等方式规律运动, 增强体质。饮食上仍以清淡易消化为原则, 富含多种维生素和优质蛋白的均衡饮食。戒烟、限酒, 避免辛辣刺激性饮食。指导家属多给予老年人心理上的关心和支持, 保持良好的情绪, 有利于疾病的康复和健康长寿。
2 结果
所有80例患者在治疗后, 有20例发生并发症 (25%) , 分别为心力衰退、心律失常、呼吸衰竭、胸腔积液及内环境紊乱, 经积极治疗后, 治愈56例, 有效26例, 无一例死亡。
3 讨论
老年社区获得性肺炎, 起病急, 病死率高。在临床治疗过程中, 合理有效的抗感染是治疗的关键, 而护理人员通过对患者采取心理干预、生活指导、对症护理、病情观察等措施, 对积极有效的促进疾病的康复、缩短病程具有重要意义。
摘要：目的:分析老年社区获得性肺炎的特点, 探讨对老年CAP患者有效的护理方法。方法:对80例住院老年CAP患者病情进行分析, 并按临床护理路径进行干预, 提高治疗效果。结果:80例老年CAP患者治愈56例, 有效26例, 无一例死亡。结论:老年CAP患者临床表现不典型, 基础疾病多, 病情变化快, 并发症多, 实施有效的护理干预对病情控制及治疗转归有重要意义。
关键词：老年,社区获得性肺炎,治疗,护理
参考文献
[1]葛均波, 徐永建.内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2013, 45.
急性社区获得性肺炎 篇10
【关键词】老年；社区获得性肺炎；临床特征；危险因素
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0040-01
社区获得性肺炎（CAP）是指医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，它是老年人呼吸系统中一种常见病和多发病。研究指出【1-2】65岁以上老人CAP发生率在1-5%，病死率在10-20%，由于其病情变化快、临床表现不典型，发生重症肺炎比例高，诊治过程中易被漏诊或误诊，若治疗不及时，则预后较差，甚至可导致死亡。为观察分析老年CAP患者的临床特征，探究其发病的危险因素，提高诊治水平，本研究对66例老年CAP患者与同期66例中青年CAP患者的临床资料进行比较并作出分析。
1资料与方法
1. 1一般资料
选取2013年2月至2015年2月期间我院收治的66例老年CAP患者与66例同期中青年CAP患者作为研究对象，其中老年组中男37例，女29例，年龄60～79岁，平均年龄（72士8）岁，中青年组中男41例，女25例，年龄18-50岁，平均年龄（40士10）岁。纳入标准均符合2013年中华医学会呼吸病分会修订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准【3】。所有患者均知悉该研究目的，自愿参与并签署知情同意书。
1.2方法
将上述老年CAP患者作为观察组，按照1：1比例选择同期中青年CAP患者作为对照组，采用回顾性分析的方法，比较两组患者基础疾病、临床表现、实验室检查、影像学表现、治愈率及平均住院日等方面的差异。
1.3统计方法
采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量数据采用两样本t检验，计数资料采用X2检验，多因素分析选择Logistic多因素回归分析。
2结果
2.1两组患者临床特征比较见表1
2.2老年CAP患者危險因素Logistic多因素分析显示长期使用抗生素、心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤及长期使用激素是老年CAP患者重要的危险因素，见表2。
2.3 经对上面两组数据进行比较结果显示，观察组合并心脑血管疾病的比例为74. 24%，恶心呕吐意识改变比例为33.33 %，病变累积双侧比例为30. 30%，胸腔积液比例为18. 18%，未治愈率比例为18.00 %，均显著高于对照组，两者差异均有统计学意义（P<0.05），而观察组平均体温和白细胞水平均低于对照组，平均住院日长于对照组，两者差异也有统计学意义（P<0.05）。Logistic；多因素回归分析图显示长期使用抗生素、激素，或伴发心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等是老年CAP的重要危险因素可信度高。
3讨论
CAP是一种常见病，其发生率随着年龄的增长而上升，尽管有各种肺炎疫苗及新的高效抗生素的问世，但CAP仍然是老年人死亡的重要原因【4】。老年人CAP多发生于冬春季，其诱发因素常与上呼吸道感染有关，其起病隐匿，临床表现不典型，常缺乏寒战、发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛、白细胞升高等肺炎的特征性改变，代之以恶心、呕吐、纳差、嗜睡、意识模糊等消化系统和神经系统非特异性症状，其炎症反应不明显，临床表现常与肺部X线或CT检查结果不相一致，这就要求临床医师充分了解老年CAP患者的临床特征，出现上述不典型症状时，应考虑常规行胸片或肺部CT检查，尽早对病情作出诊断和治疗，因为一旦老年CAP患者被漏诊而延误治疗，其病情进展快，重症肺炎发生率高，最终导致患者住院周期延长，治疗费用增加，甚至出现感染性休克、多脏器功能衰竭等严重并发症，病死率明显增加。同时老年人易存在长期使用抗生素、罹患心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤以及长期使用激素等CAP的相关危险因素【5-6】，诊治过程中应针对上述因素进行预防和治疗，从而进一步改善老年人CAP的预后。
综上所述，老年CAP患者临床表现不典型，常因缺乏典型或仅有轻微呼吸道症状而被误诊或延误治疗，而其发病率高，致病危险因素多，病死率较高，故临床医师应充分了解其临床特征及危险因素，尽早对病情及危险因素作出诊断及干预治疗，以进一步提高老年CAP患者的治愈率，降低其病死率。
参考文献：
[1]王炜，李鸿雁，孙海清，等老年社区获得性肺炎的临床特征和分析[J].华西医学，2012，06 （09） ：863- 865.
[2]陈旭岩，于学忠，沈洪，等北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查[J].中国急救医学，2013，33 （6） ：511- 515.
[3]中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中国实用乡村医生杂志，2013，20（02）：11-15.
[4]李红梅，老年社区获得性肺炎的临床特点观察[J].中国医药指南，2012.13（09）：233-234.
[5]沈燕，陈凤娟，郑金旭等172例老年社区获得性肺炎的临床分析[J].实用老年医学，2013.27（07）：572-574.
急性社区获得性肺炎 篇11
1 资料与方法
1.1 资料来源
查询余杭区第一人民医院2007年末到2008年初的社区获得性肺炎患者住院病例总共140份。
1.2 方法
调查每位患者抗菌药物使用情况, 制定出他们的抗菌药物事业调查表, 内容包括:患者姓名、性别、年龄、出入院时间、住院天数、出院诊断、白细胞计数、体温、培养与药敏、所使用的抗菌药物 (包括药物名称、剂量、联合用药情况、用药方法) , 根据以上参数对调查表进行统计分析。结合WHO推荐的限定日剂量 (defined daily dose, DDD) 和药物利用指数 (drug utilization index, DUI) , 大多数抗菌药物的DDD值根据《中华人民共和国药典》2000年版的配套书《临床用药须知》和《实用抗感染药物手册》, 采用主要适应症剂量, 其它抗菌药物的DDDs值结合临床习惯、用药手册或药品说明书而定, 然后用其计算DDDs值 (DDDs=总用药量/该药的DDD值) , 并进行排序;DUI=DDDs/实际用药总天数。然后根据《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物的使用情况作一个合理性的评价。
2 结果
2.1 基本情况
在抽查的140份病例中, 男性75例, 女性65例;平均年龄68.67岁, 最大的为98岁, 最小的为16岁;平均住院时间为14.02天;西药费用平均8736.08元, 住院总费用平均12704.07元, 药品费用比例为68.77%, 治愈率为70.00%。
2.2 同时患有疾病
140例患者中单纯诊断为社区获得性肺炎的有39例, 占总人数的27.86%, 同时存在其它基础疾病的有101例, 占总人数72.14%, 其中心血管类37例占总人数的26.43%, 其它呼吸病33例, 占总人数的23.57%, 内分泌疾病28例, 占总人数的20%, 消化系统疾病7例, 占总人数的5%, 神经系统疾病2例, 占总人数的1.43%, 其它疾病12例, 占总人数的8.57%。
2.3 白细胞数
140位病人入院时血常规检查的有133人, 占95%。通过对血常规检查过的病人的统计, 计算出了各白细胞值段病例数 (见表1) 。表1显示, 大部分患者白细胞正常;白细胞高于正常值者所占比例也较大。另外, 小部分患者外周血白细胞数偏低。
2.4 体温
140例患者入院时都作了体温测量, 并且每天都坚持测量, 体温变化也是社区获得性肺炎的一个重要指标, 可以反映出患者的身体状况, 将140例社区获得性肺炎患者入院时体温进行统计, 见表2。
2.5 培养+药敏
从相关文献上了解到, 目前临床上常用的标本采集方法[2]:急性期留取呼吸道分泌物标本 (痰或咽拭子) 、血标本、尿标本;2～4周 (恢复期) 后再次采集标本, 就是本文所查的培养+药敏实验。140个病例中有3例没有进行病原性检查, 检查率达到97.86%, 其中阴性的有99例, 占检查总数的72.26%, 阳性的有38例, 占检查的27.74%, 共发现白色念珠菌31例, 光滑念珠菌3例, 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和克柔 (热带) 含珠菌各1例。从DDDs上看, 对白色念珠菌引起的CAP使用最多的是依替米星, 达到了873。治愈白色念珠菌感染的抗菌药物选择要根据病原菌种类及药物敏感试验结果。按照抗菌药物作用特点及体内过程制订合理治疗方案。以避免和减少新的耐药菌出现及白色念珠菌感染的加重[3]。
2.6 听诊罗音
听诊落音大致分为干罗音、湿罗音和捻发音, 在社区获得性肺炎的症状中多见为干罗音和湿罗音。在这次调查的140份病例中, 74例查有罗音并好转出院, 为52.86%;7例未愈出院, 占总数的5%;另有59例没有做该项检查, 为总数的42.14%。
2.7 胸痛、咳嗽、呼吸困难
CAP患者可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。但这些病症不是判断社区获得性肺炎的必要条件, 所以在我所调查的140份病例中, 未发现该现象的病人有15例, 好转并治愈的有125例。
2.8 抗菌药物的使用情况
2.8.1 抗菌药物用药频度及药物利用指数
本次调查显示, 所有该疾病的患者都使用了抗菌药物, 使用率为100%。共涉及31个品种, 其中β-内酰胺类20种 (头孢菌素类11种, β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类药物组成的复方制剂6种, 碳青霉烯类3种) , 喹诺酮类4种, 氨基糖苷类2种, 大环内酯类、林可霉素类、肽类抗生素各1种, 其他抗菌药物2种。用药频度最高的前5位药品是依替米星 (氨基糖苷类) 共44次、哌拉西林/他唑巴坦 (β-内酰胺类) 共42次、哌拉西林/舒巴坦钠 (β-内酰胺类) 共38次、环丙沙星 (喹诺酮类) 共26次、左氧氟沙星 (喹诺酮类) 共25次。其中DUI值最高的是依替米星 (5.47) , DUI值最低的是美洛西林 (0.25) 。具体见表3和表4。
由以上各表可知, 抗菌药物消耗DDDs分类排序:依次为氨基苷类 (43.26%) , β一内酰胺类及其酶抑制药复合制剂 (23.61%) , 喹诺酮类 (22.98%) , 头孢菌素类 (6.1%) , 碳青酶烯类 (1.7%) , 抗真菌类 (0.299%) , 大环内酯类 (0.26%) , 林可霉素类 (0.12%) , 肽类 (0.036%) 。
抗菌药物的种类与比例:头孢菌素类36.67% , B-内酰胺类及其酶抑制药复合制剂20%, 喹诺酮类13.33%, 氨基苷类、抗真菌类和碳青酶烯类各6.67% , 大环内酯类、肽类、林可霉素类各3.33%。
抗菌药物单品种用药比例:以DDDs为计算单位, 前5位分别是莫西沙星 (40.86%) , 哌拉西林/舒巴坦 (25.26%) , 哌拉西林/他唑巴坦 (18.45%) , 头孢哌酮/舒巴坦 (5.2%) , 头孢米诺 (4.46%) 。
2.8.2 联合用药
根据抽查的140份病例, 将近3个月社区获得性肺炎病人的联合用药情况见表5。2007年年末到2008年年初抗菌药物联用频率最高的前五位药品及其联用情况见表6。在所有140份病例中, 有5人采用了序贯治疗[4], 18人采用了替代治疗。
3 讨论
3.1 患者住院前的基本情况
根据以上的统计我们可以看到, 社区获得性肺炎患者入院的男女比例并无明显差异。在中老年人中发病率较高, 并且从统计上还可以看出年龄越大住院的时间也就越长, 使用的药物品种也多。
根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]中将WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L作为社区获得性肺炎的诊断依据, 体温升高、发热、白细胞数增多, 中性粒细胞比例增高是社区获得性肺炎的常见临床症状。因此, 血常规和体温检查都作为患者入院前必须检查的项目。
治疗社区获得性肺炎最重要最根本的是要知道病原体是什么!从章节2.5看培养+药敏的检查率还是比较高的, 达到了97.86%。在阳性检查结果中, 绝大多数都是白念珠菌占81.58%, 光滑念珠菌占7.89%, 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和克柔 (热带) 含珠菌各1例, 各占3.23%。针对大多数患者的阳性结果是因为白念珠菌引起的, 抗菌药物选择上应该做到 (1) 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 (2) 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择抗菌药物。 (3) 抗菌药物治疗方案应综合患者病情, 病原菌种类及抗菌药物特点制定。 (4) 抗真菌药物的选用应考虑患者的基础疾病, 避免对患者的肝、肾等造成损害, 应定期查验肝功、肾功等。另一方面, 白色念珠菌感染是“菌群失调”、“二重感染”的结果, 只要我们按照《抗菌药物临床应用指导原则》去使用抗菌药物.就可以预防和减少该病的发生及细菌耐药的增多。此外, 有77.86%的患者并未检测出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等细菌, 或者未检测到任何致病菌, 其可能性的原因估计是与细菌生长条件有关, 体外培养困难或者与标本留样前的抗生素使用史有关[6], 也有可能其他人为因素。针对这部分病例, 临床医师只能结合杭州地区的社区获得性肺炎致病菌的流行病学特征以及患者的实际情况采取适当的经验治疗。
3.2 抗菌药物的使用情况
3.2.1 给药剂量
目前在国际上许多学者已认同将新氟喹喏酮类作为经验性治疗CAP的一线药物[7]。新喹诺酮类单药应用的疗效理论上可达到B内酰胺类与大环内酯类联合应用的效果, 而患者依从性更高, 药物经济学方面可能也更有优势[8]。莫西沙星是第四代超广谱喹诺酮类药物, 其组织穿透力强、肺组织浓度高, 而且过敏反应少见、半衰期长、口服生物利用度高, 临床应用方便。
从表2-5我们可以看出, 药物联用次数最多的是以下三种药:β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类, 这也是治疗社区获得性肺炎最常使用的三种药物。
依据DUI理论评价余杭区第一人民医院社区获得性肺炎患者抗菌药物的使用状况不容乐观, 所使用的30种抗菌药物有12种药物的DUI>l, 这说明医生在使用剂量上偏大, 尤其是依替米星更是达到了4.38, 到了滥用的地步, 当然不排除药商推销药品的因素。140例患者中以中老年人居多, 较为科学合理的用药应该是根据培养+药敏实验测得的最低抑菌浓度和药动学及其在支气管-肺组织中的分布, 实行个体化给药, 在剂量、药品价格、不良反应和治疗效果是取得一个平衡点, 以求获得最好的结果。
3.2.2 联合用药
CAP抗菌药物的联合应用应有一定指征[9]:① 病原不明的重病;②单一用药未能控制的重症;③CAP免疫功能低下合并重症CAP;④多菌混合感染。联合用药的目的旨在增加抗菌覆盖面, 提高抗菌疗效, 降低毒副反应, 如β一内酰胺类+氨基糖苷类。联合用药原则上限于2种药物联用, 统计的140例病例中, 采用二联以上联合用药的有109例, 占77.86%, 占了很大一部分, 但统计发现有三联 (8例) 、四联 (1例) 的情况, 而三联和四联用药的现象出现一般都是不合理用药的表现。从表6还发现联用药物中出现了一些不合理的现象, 如B一内酰胺类和喹诺酮类属于繁殖期杀菌药, 二者联用可产生拮抗作用。另外, 繁殖期抑菌剂 (哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦) 与速效抑菌药 (阿齐霉素) 合用, 而这两类药物合用将产生拮抗作用, 对治疗效果将大打折扣[10]。头孢西丁与多数头孢均有拮抗, 也不宜联用。不当的联合应用不仅不可以增加疗效, 反而易产生新的耐药菌株, 多重抗药性, 交叉耐药性, 加重患者的经济负担。而氟康唑的用量增加也从侧面证明了继发二重感染有所增加。
3.2.3 用药方法
由于病人在治疗初期无法确定病原菌, 以致不知道确切的致病原因, 因此对CAP的初期治疗大多数采用经验治疗法, 除少数病原体明确患者即给予敏感药物治疗外, 大部分采用抗菌药物的降阶梯治疗方法, 即初期经验治疗选择的药物要求抗菌谱广, 能抑制所有可能感染的病原体。当病原体明确后, 根据临床情况和培养+药敏结果, 改用针对性强的甚至是窄谱的抗菌药物。经验治疗一般选用1种β-内酰胺类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药或1种喹诺酮类。在调查中大部分医生根据培养+药敏阳性结果做出用药调整, 但也有部分没有做出应有的调整, 使用无适应证的药物。
根据统计, 在140例病例中有8例采用了序贯治疗15例替代治疗, 都比前几年有了明显的增加:05年为2例, 06年为3例, 07年3例。因为CAP的序贯治疗可以在不中断抗生素治疗的同时缩短住院或留观时间、减少静脉用药时间、降低医疗费用, 这样既减轻了病人的痛苦, 也相应降低了经输液途径所引起的交叉感染机会和并发症, 提早让患者回归社会, 因而越来越受到重视。同时这说明临床医师在抗菌药物的使用上越来越合理和科学。可见, 在以后对社区获得性肺炎的治疗将更多地采取序贯治疗和替代治疗。
4 结论
通过对余杭区第一人民医院2007年年末到2008年年初140份社区获得性肺炎患者的住院病例进行了统计和调查分析后, 大致了解了抗菌药物的使用现状, 发现了本该医院在这方面存在问题和不足之处, 为临床合理抗菌药物提供一些参考和数据。在该院抗菌药物的使用不合理的现象有, 如部分患者用药剂量过大, 用药时间过长, 给药途径单一, 不按标准进行联合用药;在操作上也存在许多漏洞:部分患者在住院前, 没有进行必要的身体检查 (血常规、听诊罗音、微生物 检查) 等等。临床医师应严格按照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》并结合《临床药物须知》和《实用抗感染药物手册》等相关章程和规章, 结合社区获得性肺炎患者实际情况, 科学合理地使用抗菌药物;应加强对专业知识的更新和学习, 采用最适当最新的用药方法;此外, 还应加强对药品不良反应的学习、认识和监测, 避免加重患者的痛苦和住院费用;最后, 还需要加强医师职业道德的培养, 避免为了追求利益最大化而延长患者的住院时间, 增加患者的医药费用, 抵制药商的恶性推销。
摘要：目的:通过对余杭区第一人民医院140例的社区获得性肺炎住院病人的病案分析, 了解抗菌药物在临床使用中存在的问题, 探讨抗菌药物合理使用的策略。方法:采用回顾性分析的方法从本院抽出近3个月的社区获得性肺炎住院病人的病案140例, 从限定日剂量 (DDD) 、药品利用指数 (DUI) 、住院天数、药品费用等方面分析抗菌药物使用情况。结果:2007年年底到2008年年初, 社区获得性肺炎病人抗菌药物的使用率为100%, 有12种40%的药品的DUI>1, 联合用药比例较高, 但总体情况控制较好。常用抗菌药物前三位为氨基糖苷类、β一内酰胺类及其酶抑制药复合制剂和喹诺酮类。结论:抗菌药物的使用在用药剂量、联合用药存在一定的不合理性, 医院在对病人的治疗过程中也存在着许多不规范之处。因此, 要加强临床医师和药师在抗菌药物合理使用上的指导, 以提高临床用药水平。
关键词：社区获得性肺炎,抗菌药物,合理用药
参考文献
[1]周淑新, 杨爱芳.社区获得性肺炎的诊断与治疗[J].中国全科医学, 2006, 9 (9) :725-727.
[2]麦伟忠.社区获得性肺炎病原学诊断的临床特点分析[J].临床和实验医学杂志.2006, 5 (7) :909.
[3]郑晓萍.白色念珠菌感染者的抗菌药物耐药情况分析[J].中国医药导报, 2006, 11 (3) :145.
[4]周志坚, 陈敏.社区获得性肺炎患者抗生素序贯治疗的临床评价[J].基层医学论坛, 2006, 10 (4) :329-330.
[5]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志, 2006, 29 (10) :651-655.
[6]陆文婷.我国社区获得性肺炎的致病原的构成、耐药特点及治疗策略[J].中国微生态学杂志, 2006, 18 (2) :159.
[7]王火.社区获得性肺炎抗微生物药物的合理应用[J].武警医学院学报, 2004, 13 (6) :429-431.
[8]林萍, 赵力波, 贾霜.社区获得性肺炎的病因及治疗原则[J].中国药业, 2006, 15 (6) :63-64.
[9]李亚芳, 张晓华.2004～2005年社区获得性肺炎患者抗菌药物使用情况分析[J].医学研究杂志, 2007, 36 (4) :76.