社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（共11篇）

社区获得性肺炎 篇1

肺炎支原体 (MP) 是儿童呼吸道感染的常见病原体, 同时亦可引起全身多器官病变。笔者对2008年1-12月本院收治的社区获得性肺炎支原体肺炎患儿317例的病例资料, 进行了回顾性分析, 旨在了解其临床特征。

1 临床资料

1.1 一般资料

3 1 7例中男性1 6 3例, 女性1 5 4例;发病年龄7个月至13岁, 其中婴儿34例 (10.7%) , 幼儿83例 (2 6.2%) , 学龄前期1 0 3例 (3 2.5%) , 学龄期9 7例 (3 0.6%) 。

1.2 临床表现

咳嗽3 0 1例 (9 5.0%) , 其中刺激性干咳2 67例 (8 8.7%, 2 6 7/3 01) , 有痰3 4例 (1 1.3%, 3 4/3 01) , 多为白黏痰或黄色黏稠痰。发热223例 (70.3%) , 多为弛张热或不规则发热, 体温多在38.5℃左右, 热程多为5~7天。伴有喘息或呼吸困难症状23例 (7.3%) , 多为婴幼儿。肺部检查:叩诊浊音, 可闻及中小水泡音97例 (30.6%) ;叩诊浊音, 可闻及哮鸣音62例 (19.6%) , 阳性体征不明显1 5 8例 (4 9.8%) 。

1.3 辅助检查

血白细胞升高9 5例 (3 0.0%) , 尿白细胞或尿蛋白±~+9例 (2.8%) 。血清M P-Ig M抗体检测, 317例均大于1∶40, 为阳性。258例进行胸部X线检查, 其中右肺片状阴影91例 (35.3%) , 左肺片状阴影79例 (3 0.6%) , 两肺中内带片状阴影8 3例 (32.2%) , 肺气肿征象21例 (8.1%) , 少至中等量胸腔积液16例 (6.2%) 。1.4肺外表现消化系统损害1 6 9例 (5 3.3%) , 主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻, 其中血清转氨酶升高3例 (1.8%) ;皮肤黏膜损害21例 (6.6%) , 主要表现为充血性斑丘疹、疱疹、荨麻疹、紫癜;循环系统改变6例 (1.9%) , 有心电图异常4例, 表现为S T-T段轻度改变, 2例出现过早搏动;血液系统改变5例 (1.6%) , 轻度贫血3例, 血小板减少2例。

1.5 治疗与转归

所有病例均给予红霉素及阿奇霉素治疗, 同时给予个体化雾化吸入、吸氧、镇静、降温、止咳平喘、祛痰等治疗, 疗程2~4周。结果276例 (87.1%) 用药5~8天体温恢复正常, 咳嗽明显好转, 肺部啰音减少;2~4周后, 咳嗽症状、肺部体征、肝功能、心电图等均恢复正常, 所有患儿均治愈出院。

2 讨论

肺炎支原体是儿童时期呼吸道感染的重要病原体之一。肺炎支原体感染除肺炎外, 还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎等。其病理学以支原体与呼吸道上皮细胞黏结, 在宿主细胞上滑动和宿主高细胞免疫活性为基础[1]。

本组患儿年龄以学龄前期与学龄期为多, 占63.1%。提示, 其好发年龄可能为学龄前期和学龄期。本组中9 5.0%的患儿均有咳嗽, 且以干咳为突出表现, 多是刺激性干咳。70.3%的患儿出现发热, 热型多为弛张热或不规则热, 以中低热为主。肺部检查阳性体征不明显者占近半数, 多为发病早期, 提示小儿肺炎支原体肺炎早期肺部体征多不明显。伴有喘憋, 且肺部听诊有干湿性啰音者以婴幼儿为多。胸部X线片显示肺内有片状阴影者占7 9.8% (2 5 3/3 1 7) 。

人体感染M P后, 体内先产生Ig M抗体, 随后产生I g G、I g A抗体, 但体液抗体保护作用不完全。临床上婴幼儿少见, 儿童期易发病, 说明是宿主对抗原的免疫反应增强的结果, 是免疫系统对MP侵入而发生的免疫应答。由于肺炎支原体对人类的心、肝、肾、脑等组织存在着部分共同抗原, 因此, 当MP感染机体时, 可产生相应组织的自身抗体并形成复合物, 引起肺外病变的相应症状[2]。本组肺外表现以消化系统损害最多, 其次为皮肤黏膜。值得注意的是, 本组的肺外表现以年长儿居多, 笔者认为, 可能与年长儿免疫系统逐渐发育成熟, 肺炎支原体感染后免疫反应强烈有关。当支原体感染有肺外损害时, 尤其是以肺外表现为首发症状或主要表现时, 易造成误诊及漏诊, 希望同行提高警惕。

参考文献

[1]赵淑琴.肺炎支原体肺炎的发病机制[J].小儿急救医学, 2002, 9 (3) :129.

[2]高彩莲.小儿肺炎支原体肺外并发症30例分析[J].中国实用儿科杂志, 1998, 13 (1) :28.

社区获得性肺炎 篇2

范志强朱惠莉

摘要：非典型病原体肺炎在社区获得性肺炎中的地位逐年升高，国内研究发现肺炎支原体的感染率已超过肺炎链球菌，成为我国成人社区获得性肺炎首要致病菌，非典型病原体肺炎有其相对特征的临床和影像表现，确诊有赖于实验室检测，不能明确病原体的情况下，治疗应该覆盖非典型病原体，选用β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或者喹诺酮单药治疗，其中大环内酯类药物的治疗效应不仅限于对非典型病原体的杀菌作用，而且具有调节炎症反应和抑制炎症瀑布效应，降低死亡率；当明确非典型病原体感染并排除混合感染后可选用针对性药物如大环内酯类、多西环素或者呼吸喹诺酮类。

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的肺实质感染性(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是严重感染性疾病，占所有住院患者的1%。近年来发发病率显著增长，英国1997年至2005年间，CAP的发病率增加了34%[1]。非典型病原体如肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae）、军团菌（Legionellapneumophilia）和肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae）是引起CAP的常见的病原体，是临床工作中不可回避的重要问题，本文将对非典型病原体CAP的现状进行综述。

一、非典型病原体CAP的流行病学

与流感病毒型肺炎的治病机理相似，肺炎衣原体或者支原体也通过吸入感染性飞沫传播，支原体肺炎好发于生活封闭的人群，如大学生、监狱囚犯和部队，也有家庭聚集特点，发病高峰在秋冬季。嗜肺军团菌是引起呼吸道感染的主要非典型病原体之一，在1976 年美国费城退伍军人中首次被发现并命名。LP 广泛存在于自然界和空调、冷却塔、淋浴器等供水系统中，机体可因吸入被LP 污染的水源产生的气溶胶感染。

CAP的病原学分布有显著的地区差异，引起CAP的首要病原体仍是肺炎链球菌，以往的研究提示肺炎链球菌引起的肺炎的比例为50%,近期的证据显示随着肺炎多糖疫苗在成人中的广泛应用、普遍的儿童肺炎球菌疫苗接种，以及吸烟率的下降，社区获得性肺炎的肺炎链球菌的感染率下降，美国住院的CAP患者中仅10-15%的患者检测到肺炎链球菌[2-4]。而在肺炎疫苗未广泛使用的地区和吸烟率高的地区，如欧洲以及世界的其他地区，肺炎链球菌仍然是CAP的主要病原体。

随着检测方法的进步，非典型病原体在CAP中的作用和地位越来越受到重视。2007年全球CAP病原学调查发现非典型病原体占肺炎的比例为20-28%[5]，2013年日本的一项研究发现，在调查的1032名CAP患者中，588名（57%）明确了病原体，493名（47.8%）患者为单一病原体感染，95名患者为两种或者3种病原体感染，最常见的病原体分别为肺炎链球菌（23.8%）、肺炎支原体（10.2%）、流感病毒（9.4%）和嗜肺军团菌（5.1%），另一种非典型病原体肺炎衣原体的比例为2.1%，95名混合感染的患者中肺炎链球菌合并肺炎支原体、肺炎衣原体、和嗜肺军团菌感染分别为5例、7例和4例，流感病毒合并肺炎支原体和嗜肺军团菌的均为3例[6]。

我国研究显示，MP的感染率已超过肺炎链球菌，成为我国成人社区获得性肺炎（CAP）首要致病菌，Youning Liu等发表的研究显示，610名CAP患者中，324名为非病毒性感染，其中肺炎支原体患者有126名，占患者总数的20.7%，剩余的195名细菌性CAP患者中非典型病原体阳性者有62名，占31.8%，仅10.3%的患者检出肺炎链球菌[7]。国内另一研究发现肺炎支原体肺炎占29.4%，多为年轻患者，痰量少，合并症少，而肺炎链球菌肺炎仅占4.1%[8]。

流行病学研究揭示了非典型病原体在CAP中的重要地位愈发显著，为经验性治疗提供了重要的参考价值。

二、CAP的临床和影像表现

非典型病原体肺炎一般缺乏普通细菌感染的典型表现，具有家庭聚集性，咳嗽持续> 5天并且没有急性恶化，没有痰液，正常或轻度升高的白细胞计数，降钙素原水平≤0.1µg/L；军团菌肺炎的临床表现与普通细菌性肺炎相似，超急性表现，有脓毒性休克表现，缺乏上呼吸道症状，起初的上呼吸道疾病随之急性恶化（提示病毒及细菌的双重感染），白细胞计数>15,000 或≤6000/mm3伴杆状核细胞增多，密集的肺段或肺叶实变，降钙素水平≥0.25µg/L[9]。因此军团菌肺炎的临床表现与肺炎支原体或衣原体的临床表现有很大的差异，难以根据临床表现和经验来确定感染病原体，进行相应的针对性的病原体检测有重要的意义。

肺炎支原体引起的CAP可主要表现为小气道感染而不是肺叶实变，所引起的间质改变在普通胸片很容易漏诊，而在CT扫描上可呈现树芽征[10]，在高分辨率CT上还表现为小叶中心性结节、支气管壁增厚、小叶或段性分布的磨玻璃样和实变阴影、倾向于一侧或双侧不对称性片状分布，也可弥漫性分布。衣原体肺炎CT表现主要包括磨玻璃影和实变影，片状模糊影与支气管炎范围一致，小叶中央结节、树芽征和网格影可与磨玻璃影和实变影混合存在，但很少为主要的表现[11]。

三、非典型病原体的检测

非典型病原体的检测方法主要有分离培养、血清学抗体检测和分子生物学方法等。分离培养法最为可靠，但生长缓慢，对营养基要求较高，法敏感性低，特异性却很高，此法存在部分患者干咳不易获取标本、标本采集过程中易污染、培养时间长、操作复杂、费用高等不足，难以满足临床快速早期病原诊断的要求，一般不作为临床检测方法，多用于科研。血清学检测是诊断非典型病原体感染的常用方法，检测到IgM提示新近感染，IgG 抗体在感染后出现晚，但存在时间长，急性期IgG 抗体与间隔2 ～ 4 周测定的恢复期IgG 抗体滴度存在4 倍及以上升高可作为急性感染的诊断标准。ELISA法检测尿液嗜肺军团菌血清1型抗原的阳性率可达74%[12]。

PCR法检测技术近年来不断发展与成熟，敏感性和特异性相对较高，值得在临床应用和推广，但PCＲ 法操作技术复杂、人员素质要求高、设备昂贵，一般实验室不易普及[13]。成功的商业化PCR试剂盒能一小时内检测同一样本的多种可能的呼吸道病毒和肺炎衣原体以及肺炎支原体[14]。

四、非典型病原体肺炎的治疗

社区获得性肺炎治疗失败的一个常见原因是治疗没有覆盖非典型病原体，门诊肺炎患者使用β内酰胺类抗生素没有治疗反应，可经验性更换为大环内酯类或者强力霉素，治疗可能的非典型病原体感染[9]。关于疗程尚无一致意见，一般推荐治疗2周[10]。没有确定病原体的住院中重度CAP患者，IDSA/ATS指南推荐经验性β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或者喹诺酮单药治疗。回顾性分析研究认为大环内酯类抑制炎症反应的作用使其联合β内酰胺类治疗CAP时能显著降低死亡率[15]，联合用药与β内酰胺类单药治疗CAP，CURB评分2分的患者死亡率分别为2.9% 和11.4%，CURB3分及以上患者死亡率分别为11.1%和19.8%[16]。由于非典型病原体肺炎仅占肺炎总发病率的比例不足30%，大环内酯类药物的治疗效应不仅限于对非典型病原体的杀菌作用。该类药物具有调节炎症反应的作用，抑制重要的细胞内信号传导，降低部分转录因子生成，如NFκB和活化蛋白1，使炎症因子和粘附分子的表达降低[17]，可能通过抑制炎症瀑布效应而减少急性呼吸窘迫综合征和脓毒血症的发生，从而降低死亡率[10]。

自1968年首次分离出耐红霉素肺炎支原体以来，肺炎支原体的耐药率不断上升，虽然肺炎支原体感染对大环内酯类抗生素耐药的形势严峻，但体外耐药株在体内不一定耐药，绝大多数耐药株感染的儿童CAP患者仅表现为发热时间延长，使用大环内酯类能够治愈。在目前无替代药物的情况下，建议对肺炎支原体耐药株感染仍选择使用大环内酯类抗生素治疗[19]。耐药肺炎支原体所致的轻或中度下呼吸道感染的成年患者，并发症的发生并无增加，病程可超过3天以上，许多患者虽采用无效抗菌药物，其预后与敏感肺炎支原体所致患者相同。因此认为对于耐大环内酯类肺炎支原体致轻、中度下呼吸道感染患者仍可采用大环内酯类治疗。如果症状持续时间长或在疗程中病情恶化时，应换用其他抗生素，如左氧氟沙星或多西环素、米诺环素[20, 21]。

综上所述，非典型病原体在CAP中的比例正逐年升高，在缺乏快速检测非典型病原体感染的情况下，制定治疗方案时应充分考虑到非典型病原体感染的可能，选用覆盖非典型病原体的抗生素，考虑β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或者喹诺酮单药治疗，当明确非典型病原体感染并排除混合感染后可选用针对性药物如大环内酯类、多西环素或者呼吸喹诺酮类。[18]

参考文献

社区获得性肺炎 篇3

【关键词】社区获得性肺炎；中医；临床疗效

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0707-02

社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。该病在临床较为常见，临床主要表现为咳嗽、咯痰、气短、气促、胸闷、胸痛、发热等[1] ，中医学范畴多属于“ 肺热”、“ 风温”、“ 咳嗽”、“ 喘证”等病证。目前临床西医治疗CAP主要以抗生素治療为主，然而抗生素使用不合理会导致耐药菌株的增加，降低抗生素的使用效果，且采用抗生素容易导致菌群失调，因此疗效并不理想。我院近年来在常规西医治疗基础上联合中医辨证治疗社区获得性肺炎，临床疗效满意，现将相关研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月～2012年12月间收治的80例社区获得性肺炎患者，所有患者均符合社区获得性肺炎的相关诊断标准，具有典型的临床症状及体征，并结合影像学检查及实验室检查确诊，排除活动性肺结核、肿瘤患者及HIV阳性患者。随机将患者分为观察组和对照组，每组各40例，其中观察组男性患者23例，女性患者17例，年龄24～79岁，平均年龄（46.7±1.6）岁，病程5d～3个月，平均（13.2±1.4）d。对照组男性患者21例，女性患者19例，年龄22～78岁，平均年龄（45.4±1.7）岁，病程7d～3个月，平均（12.5±1.3）d。两组患者在性别、年龄以及病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者给予常规西医治疗，给予青霉素480万U静脉滴注，2次/d，青霉素过敏者口服阿奇霉素0.5g，1次/d。老年患者或有基础疾病患者给予口服头孢呋辛酯0.5g，2次/d，过敏者口服左氧氟沙星0.4g，2次/d。观察组患者在常规西医治疗基础上采用如下中医辨证治疗方案：风热证患者治疗应以辛凉解表、宣肺化痰治疗为主，故给予银翘散加减治疗；表寒证患者治疗应以解表清里、宣肺化痰为主，故给予九味羌活汤加减治疗；痰热壅肺证患者治疗应以清热宣肺、化瘀散结为主，故给予苇茎汤联合泻白散加减治疗；肺胃热盛证患者治疗应以清肃肺胃、通里化痰为主，故给予蒿芩清胆汤和清金化痰汤加减治疗；正虚邪恋证患者治疗应以益气养阴、扶正祛邪为主，故给予四君子汤和苇茎汤加减治疗。中药治疗者每日温水煎服，早晚各服用1次，疗程为2周。

1.3 疗效判定标准

痊愈：临床症状及体征消失，影像学检查及实验室检查正常；显效： 临床症状及体征明显改善，影像学检查及实验室检查基本恢复正常； 有效：临床症状及体征有所减轻，影像学检查及实验室检查较治疗前略有好转；无效：治疗后临床症状及体征、影像学检查及实验室检查结果较治疗前无变化，病情甚至加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，计量资料用t检验表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表1所示，观察组患者治疗后治愈31例，显效5例，有效2例，无效2例，治疗总有效率为95.0%，显著高于对照组患者的77.5%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着耐药菌株的增加以及开发新型抗生素的难度增大，抗生素在治疗社区获得性肺炎的临床应用在一定程度上受到了限制， 而关于中医药治疗社区获得性肺炎的临床报道越来越多。钟新春[2] 报道：针对社区获得性肺炎进行辨证分析，予以中药汤剂结合抗生素治疗，观察组与对照组相比，治愈率、总有效率差异均有统计学意义（P<0.05），这表明采用中医药治疗社区获得性肺炎的临床疗效已得到了临床的认可。

随着有关肺炎的证候分类及诊断规范的制定发布，对于提高社区获得性肺炎辨证治疗水平具有一定的指导作用[3] 。本研究在常规西医治疗基础上联合中医辨证治疗社区获得性肺炎取得了较好的临床疗效，治疗后患者的临床症状及体征得到了显著缓解，治疗总有效率为95.0%。肺炎常因寒温失常、劳倦或醉后当风等所致人体正气不足、 肺卫不固，复感风热之邪或风寒人里化热而发病，病机肺气失宣为主， 治当宣肺透邪[4] 。中医治疗首应求得汗解，对于因受寒凉起病，表气郁闭，化热不显，出现短暂轻微的表寒证者，若投辛凉清解，反有凉遏之弊，故先予辛而微温之剂，疏散表寒以取汗，继循其病理演变施治。一般不宜早用、过用寒凉、滋腻之剂[5] 。“邪之所凑，其气必虚”，在肺炎的发病中所谓“虚”，主要是指劳倦受凉、起居不慎等所致卫外不固，不一定都是素体正虚。故治疗应以祛邪为主，在恢复期酌用清肺养阴或兼补气药。可见，科学、规范、可重复的中医治疗方案对于提高患者的临床疗效，降低不良反应发生率具有重要的意义[6] 。

综上所述，采用中医辨证治疗社区获得性肺炎临床疗效确切，且操作简便，可重复性好，值得临床进一步推广使用。

参考文献

[1] 李建生.老年人社区获得性肺炎中医辨证治疗概要[J].中医学报，2010，25（148）：439-441.

[2]钟新春.中药干预社区获得性肺炎临床研究[J].长春中医药大学学报，2012，28（2）：257-258.

[3]李建生，余学庆，王明航，等.中医治疗老年社区获得性肺炎的研究策略与实践[J].中华中医药杂志，2012，27（3）：657-663.

[4]仕丽，匡旭，王檀.中医治疗社区获得性肺炎临床观察[J].中国医学创新，2011，8（10）：23-24.

[5]齐洪娇. 老年社区获得性肺炎中医辨证治疗的体会[J]. 北方药学， 2011， 8（7）： 100-100

社区获得性肺炎 篇4

1 材料与方法

1.1 标本对象

675例住院患者中, 明确CAP患者, 其中男性391例, 女性284例, 按青 (20~44) 、中 (45~59) 、老年 (>60) 进行分组。

1.2 应用试剂

血ELISA酶联免疫测定试验。

1.3 检测方法

采集静脉血液标本, ELISA法检测患者血清特异性抗体MP-IgG及MP-Ig M, 严格按试剂盒说明书进行操作, 并进行其他全面的实验室检查, 对结果进行分析。认为其中MP-Ig M阳性者存在活动性Mp感染。

2 结果

675份血标本中MP-IgM阳性率为16.8% (114/675) , 男性占10.1% (68/675) , 女性占6.8% (46/675) , 见表1;各季节发病率为春季12.5%, 夏季14.2%, 秋季18.9%, 冬季17.1%, 见表2。

3 讨论

MP起病隐匿, 发病机制目前主要有呼吸道上皮吸附作用、MP直接侵入和免疫学发病机制等学说。MP临床表现及X线征象均缺乏特异性, 只能通过实验室病原体分离和血清学试验进行鉴别诊断及确诊。MP-IgM是机体被MP感染后最早出现的抗体, 后期感染以MP-IgG为主。MP-IgM一般在感染第一周即可出现, 3~4周达高峰, 2~4个月消失。因此MP-IgM检测可诊断MP急性感染。其他方法还有痰MP培养, 但因所得结果时间较长 (约7d) , 不利于及时临床诊治。

近年来社区获得性肺炎中支原体肺炎的发病率不断升高, 约占各种肺炎的10%。流行年份的发病率可以达到非流行年份的数倍, 有调查结果显示肺炎支原体肺炎占CAP的12%, 在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50%, 而我国北京和上海两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例分别高达22.3%和26.7%。本文所调查的2009至2011年份肺炎支原体肺炎的发病率 (分别为17.2%, 16.3%, 17.4%) 结果无明显差别 (P>0.05) 。

MP在正常人群中有很高的隐性感染率, 全年均有发病, 在我国一般认为秋冬季节发病率较高, 可能与秋冬季室内活动增都、空气流动差及人员接触密切有关。本文中秋冬季发病率分别为5.0% (34/675) 、4.4% (30/675) 较春夏季3.6% (24/675) 、3.9% (26/675) 多, 而年龄在20~59岁中青年患者中患病率为21.3%、18.4%较60岁以上老年人明显增多, 均符合相关文献报道。

临床医师在实际工作中, 应加强对MP感染肺炎支原体肺炎的认识, 遇到CAP患者对于高发季节及人群应提高警惕, 针对性应用抗生素 (大环内脂及氟喹诺酮类) 治疗, 避免抗生素滥用及延误病情。

参考文献

[1]刘又宁, 赵铁梅, 姚婉贞, 等.北京地区成人社区获得性肺炎非典型病原体流行病学调查[J].中华结核和呼吸杂志, 2004, 27 (1) :27-30.

[2]黄海辉, 张婴元, 黄绍光, 等.上海地区获得性肺炎的病原学调查[J].中国抗感染化疗杂志, 2003, 3 (5) :321-324.

社区获得性肺炎 篇5

方法：对2006年1月至2011年8月收治110例老年人社区获得性肺炎进行分析。

结果：110例老年人社区获得性肺炎患者临床表现及体征不典型，多数有基础疾病，易误诊、漏诊，治疗难度大，并发症发生率及死亡率高。

结论：对老年人社区获得性肺炎应早发现、早诊断、早治疗，才能降低病死率，提高治愈率。

关键词：老年人社区获得性肺炎診断治疗

【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0250-01

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见性疾病之一¹。我们对我院2006年1月至2011年8月收治的110例老年人社区获得性肺炎进行回顾性分析，报告如下：

1资料和方法

1.1一般资料。本组110例患者均符合社区获得性肺炎的诊断标准¹。其中男70例，女40例，男女之比1.75：1，65～70岁25例，71～80岁50例，80岁以上35例。发病季节：冬春季节发病79例（71.8%），其他季节31例（28.2%）。发病诱因：上呼吸道感染75例（68.2%），吸烟、劳累、酗酒、进食呛咳25例（22.7%），无明显诱因10例（9.1%）。伴有基础疾病者78例，其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）40例，糖尿病22例，高血压28例，冠心病18例，脑血管疾病20例，帕金森病3例，肿瘤4例，肺结核2例，部分患者还存在有2种或2种以上的多个基础疾病。

1.2临床表现。110例患者中发热44例（40%），咳嗽、咳痰85例（77.3%），呼吸困难或气促71例（64.5%），肺部啰音95例（86.4%），胸疼28例（25.5%），心悸35例（31.8%），心率增快60例（54.5%），心率不齐23例（20.9%），精神障碍47例（42.7%），恶心、呕吐、食欲减退、腹泻37例（33.6%），心功能不全12例（10.9%），休克5例（4.5%）。

1.3胸部X线检查。110例患者均行胸部X线检查，56例加行胸部CT检查。其中肺纹理增多、模糊、散在小斑点状或小片条索状阴影者64例（58.2%），大片状阴影者33例（30%），间质性改变者13例（11.8%）；单侧发病者96例（87.3%），双侧发病者14例（12.7%）。

1.4实验室检查。白细胞计数>10×109/L者55例（50%），<4×109/L者42例（38.2%），正常者13例（11.8%）；中性粒细胞比例>70%者91例（82.7%）。110例患者中行痰细菌培养加药敏实验者102例，64例阳性，阳性率62.7%。其中革兰阴性菌41例（64.1%）；革兰阳性菌19例（29.7%）；真菌4例（6.2%），均为白色念珠菌。

1.5诊断情况。本组病例诊断根据临床症状、X线检查及实验检查，入院时确诊93例（84.5%），其中17例在入院后2～5天确诊，早期误诊为胃肠炎、脑血管疾病、心功能不全、糖尿病酮症酸中毒、肺结核等。

1.6治疗方法。入院后先给予经验性用药，选用的抗生素主要有第三代头孢菌素、第3代氟喹诺酮类及大环内酯类药物，然后根据细菌培养及药敏试验结果及时调整用药，疗程2～3周，同时给予吸氧、解痉、平喘、化痰、止咳、抗休克、纠正酸碱平衡及电解质紊乱等对症治疗，部分患者必要时给予机械通气辅助治疗。另外，积极治疗并发症及营养支持等综合治疗措施。

1.7疗效评定标准。痊愈：症状体征消失，体温、血常规恢复正常，X线复查肺部炎症完全吸收。好转：症状体征大部分消失，体温、血常规基本恢复正常，X线复查肺部炎症部分吸收。无效：症状体征无改善或加重。以痊愈﹢好转计算总有效率。

2结果

治愈78例（70.9%），好转26例（23.6%），总有效率94.5%；无效6例（5.5%），均死亡，主要原因为多器官功能衰竭、呼吸衰竭及休克。

3讨论

老年人由于机体老化，免疫功能衰退，呼吸道分泌功能减退，黏膜纤毛运动减弱，气管壁及肺组织的弹性减弱，影响分泌物排出。老年人免疫功能随年龄增大而衰退，免疫衰退是老年人肺炎发病率和病死率增高的重要原因之一²。同时老年人呼吸道黏膜腺体萎缩，分泌物减少，病原体易在呼吸道停留繁殖，故易导致感染³。老年人感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，应尽早、正确、合理选用抗生素，及时控制感染⁴。

通过对本组110例患者的分析，老年人社区获得性肺炎有如下特点：①发病多见于冬春季节（71.8%），与上呼吸道感染、受凉、吸烟、劳累、酗酒、进食呛咳等因素有关，其中上呼吸道感染是最常见的诱因（68.2%）。②临床症状不典型，体征缺乏特异性。很多病人仅有低热，咳嗽、咳痰较轻，无胸痛及高热等肺炎的典型症状。部分病人以消化道、心血管系统、神经及精神症状为首发表现，或者原有基础疾病不明原因加重。③感染程度与实验结果不一致。大多数患者白细胞总数不高，仅有中性粒细胞增高。④痰细菌培养阳性率不高，阳性结果中多数为革兰阴性菌（64.1%）。⑤有基础疾病的多，许多患者多种基础疾病并存，常见基础疾病为慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、冠心病及脑血管疾病。⑥并发症多，病死率高。由于老年人器官功能减退，免疫功能低下，基础疾病的存在，一旦发生感染，易出现感染性休克、心功能不全、昏迷、消化道出血及多器官功能衰竭。治疗中症状改善慢，难度大，时间长，病死率高。

正确使用抗感染药物是治疗的关键，初始治疗一定要包括所有病原菌，以后可以根据痰细菌培养和药敏实验结果选用抗生素，合理使用抗生素是成功治疗老年人肺炎特别是重症肺炎的关键⁵。老年人由于肝肾功能减退，对药物代谢和排泄减慢，易发生药物中毒，抗生素使用量应少于中青年人，尽量选用作用快、排泄快、毒性小的药物。老年人肺炎多为混合感染和重症感染，常需联合使用抗生素，而且由于病灶吸收缓慢，抗生素应用时应适当延长，一般要求在体温正常5～7天后停药⁵。在实际应用中，我们一般应用2～3周。

总之，老年人社区获得性肺炎临床症状不典型，基础疾病多，并发症多，致病菌复杂，病情重，愈后差，病死率高。所以，临床医师要高度重视，应详细询问病史及检查，真正做到早发现、早诊断，一旦确诊应尽早、足量应用抗生素及早期综合治疗，以降低病死率，提高治愈率，改善生活质量，延长患者生命。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断及治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655

[2]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京.人民卫生出版社，2005，1672-1674

[3]马壮，陈萍.老年肺炎的特点及其诊断与治疗[J].中国医刊，2000，35（1）：15

[4]殷凯生.实用抗感染药物治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：448-449

老年社区获得性肺炎的临床分析 篇6

1资料与方法

1. 1一般资料收集2012年2月至2013年11月本院呼吸内科确诊CAP且年龄≥18岁患者495例作为研究对象,分为老年组( ≥65岁) 与非老年组( < 65岁) , 其中老年 组320例,男208例 ( 65. 0% ) ,女112例 ( 35. 0% ) ,年龄65 ~ 101岁,平均( 76. 21 ± 7. 43) 岁,平均住院天数( 13. 75 ± 7. 33) d; 非老年组175例,男112例( 64. 0% ) ,女63例( 36. 0% ) ,年龄18 ~ 64岁,平均 ( 53. 19 ±9. 57) 岁,平均住院天数( 13. 05 ±6. 58) d。

1.2纳入标准病例纳入标准符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5],并在住院 期间有做 动脉血气 分析检查。

1.3排除标准<18岁的患者;住院时间<7d患者;活动性肺结核与肺癌确诊或可疑患者;艾滋病患者。

1. 4分析内容包括临床表现 ( 咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛、发热、胸闷、发绀、心悸、恶心、呕吐、腹胀、纳差、水肿、意识障碍、心率、收缩压、干湿啰音) 、辅助检查 ( 白细胞计数、中性粒细胞计数、 红细胞压积、血小板计数、肝脏转氨酶、白蛋白、血糖、肌酐、血尿素氮、血钠、血钾、动脉血气分析、胸腔积液) 、合并症与并发症[肿瘤、肝功能损害、充血性心力衰竭、心血管疾病、脑血管疾病、肾功能损害、支气管哮喘、慢性阻塞 性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease,COPD ) 、糖尿病、低蛋白血症、呼吸衰竭、贫血]、临床诊治措施与结 局 ( 经验性抗生素治疗、抗真菌药物治疗、有创 /无创机械通气、死亡) 等因素。

1. 5相关概念定义临床表现以入院首次查房记录为准。心血管疾病包含: 冠状动脉粥样硬化性心脏病、 风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、扩张型心肌病等; 脑血管疾病包含: 出血性脑卒中、缺血性脑卒中、帕金森病等。经验性抗生素治疗及失败的定义参照2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]。

1. 6统计学处理采用SPSS 19. 0软件进行统计学分析。除年龄、住院天数外,所有数据均转化为二分类数据。计量资料采用t检验; 计数资料采用 χ2检验; P < 0. 05表示差异有统计学意义。

2结果

2. 1临床表现2组患者症状仍以咳嗽、咳痰、呼吸困难为主,差异无统计学意义( P > 0. 05) ,但老年组胸痛29例( 9. 1% ) 、发热116例( 共占36. 3% ,其中 > 39 ℃ 者26例,占8. 1% ) 、咯血13例( 4. 1% ) ,构成比均低于非老年组,而呕吐26例( 8. 1% ) 、双下肢水肿69例( 21. 6% ) 、意识障碍30例( 9. 4% ) 、湿啰音278例 ( 86. 9% ) ,高于非老年组,差异均有统计学意义( P < 0. 05) 。见表1。

2. 2辅助检查2组肺炎患者以中性粒细胞计数升高最常见,老年组211例( 65. 9% ) ,非老年组113例 ( 76. 0% ) ,差异有统计学意义( P < 0. 05) ; 白细胞计数升高较常见,老年组155例( 48. 4% ) ,非老年组91例( 52. 0% ) ,但差异无统计学意义( P > 0. 05) 。并发症老年组贫 血117例 ( 36. 6% ) 、肾功能损 害71例 ( 22. 2% ) 、肝功能损害77例( 24. 1% ) 、低蛋白血症136例( 42. 5% ) 、电解质紊乱105例( 32. 8% ) 、高碳酸血症75例( 23. 4% ) ,构成比明显高于非老年组,差异均有统计学意义( P < 0. 05) ; 另外,红细胞压积 < 30% 者70例( 21. 9% ) 、血小板减少32例( 10. 0% ) 、血尿素氮≥11 mmol/L 61例( 19. 1% ) 、血氧饱和度( Sa O2) < 90% 101例( 31. 6% ) ,2组构成比不同,老年组比例较大,且差异有统计学意义( P < 0. 05) 。见表2。

注: 与非老年组比较,*P < 0. 05,**P < 0. 01

2. 3基础疾病老年组心力衰竭80例( 25. 0% ) 、心血管疾 病110例 ( 34. 4% ) 、脑血管疾 病52例 ( 16. 3% ) 、支气管哮喘20例( 6. 3% ) 、COPD 174例 ( 54. 4% ) ,构成比与非老年组比较,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。见表3。

2. 4诊疗措施与结局2组患者需有创机械通气、经验性抗生素治疗失败、需抗真菌药物治疗及死亡构成比不同,差异有统计学意义( P < 0. 05) ,老年组需机械通气30例( 9. 4% ) 、经验性抗生素治疗失败102例 ( 31. 9% ) 、需抗真菌药物治疗42例( 13. 1% ) 、死亡24例( 7. 5% ) 。见表3。

注: 与非老年组比较,*P < 0. 05,**P < 0. 01

注: 与非老年组比较,*P < 0. 05,**P < 0. 01

3讨论

年龄是老年CAP的独立危险因素,同时老年CAP又合并较多基础疾病,是老年CAP患者临床表现多样化且不典型并与非老年CAP患者存在较大差异的重要原因。临床症状与体征的变化,是肺炎诊断和病情评估的重要证据,咳痰、呼吸困难、体温 > 38 ℃、心率 > 100次 / min、呼吸音减弱、肺部闻及粗湿啰音是肺炎的重要提示[6]。但是,老年患者因自身免疫功能及慢性疾病严重度不同,与非老年患者比较,呼吸道常见症状与体征不 典型或减 少或无,而非呼吸 道症状增 多[7,8]。有研究指出,随着年龄的增加,在18种症状中 ( 包括5种常见的呼吸道症状,如咳嗽、咳痰、呼吸困难、 咯血、胸痛,以及13种非呼吸道症状) 有17种发病时明显减少( P <0. 01) ,而调整了人口学数据、合并症、肺炎严重程度后,发现肺炎患者症状的减少仍与患者年龄密切相关( P <0. 001)[9],与国内相关研究结果相似[10]。本研究发现,老年组出现发热、胸痛、咯血等症状减少,而消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、纳差较非老年组增加,双下肢水肿、意识障碍等提示病情严重度的临床表现也明显增多 ( P <0. 05) 。提示在临床工作中,我们应该更加注意老年患者的非呼吸道症状,以免延误诊治。

本研究发现2组患者白细胞计数升高比例均明显低于文献报道数据76%[11],老年CAP患者白细胞计数升高的仅占48. 4% ( 155 /320) ,而中性粒细胞计数升高患者却占65. 9% ( 211 /320) ,非老年组患者2者的升高比例均大于老年组,分别为52% 和76% ,后者比较,差异有统计学意义( P < 0. 05) ; 因此,在指导或评估临床治疗和疗效时,只关注白细胞计数一项指标以判断老年CAP病情并不可靠,应重视老年患者与非老年患者的差异,即使白细胞计数正常也不能排除肺炎可能; 而另一方面,中性粒细胞水平在老年肺炎患者中的参考价值可能更大。此外,本研究由于各种原因未将患者胸部影像资料纳入分析,但其在CAP的诊断和病情评估中的价值,尤其是针对老年CAP,至关重要,需特别重视。临床医师需综合考虑各种因素才能正确判断老年CAP病情,避免误判。

研究发现,通过长期随访,心血管事件如心肌梗死、心力衰竭等,是导致肺炎病人死亡率增加的重要因素,约有 > 30% 的肺炎患者死于心血管事件[12]。心血管疾病与其并发症充血性心力衰竭是引起肺炎严重度增加和死亡率增加的重要危险因素[13]。本研究老年组合并心力衰竭、心血管疾病患者分别占25. 0% 、 34. 4% ,明显比非老年组高( P < 0. 05) 。老年CAP合并COPD的患者占54. 4% ,比心血管疾病所占比例更大,且有研究指出合并COPD的肺炎患者肺炎严重度指数( pneumonia deverity index,PSI) 、30 d及90 d的死亡率明显比非COPD患者高[14]。此外,老年组脑血管疾病患者比例也不低,占16. 3% ,与非老年组2. 9% 比较,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。从结局来看,老年组死亡人数24例,占7. 5% ,非老年组仅有4例,占2. 3% ,两者比较差异有统计学意义,可能与患者年龄大并且合并上述基础疾病相关。因此,在治疗CAP患者时,尤其是老年CAP患者,我们不仅要有针对性地治疗CAP,同时还要兼顾合并症的处置或预防,避免不良事件发生,降低患者死亡风险。

并发症的有无以及它们的动态变化是评价老年CAP患者预后的客观依据。本研究发现除合并较多基础疾病外,老年患者还容易出现肾功能损害、电解质紊乱、贫血、呼吸衰竭、低蛋白血症、胸腔积液等并发症,与非老年组比较差异有统计学意义( P < 0. 05) 。 提示我们在临床工作中,要适时监测老年CAP患者上述指标,重视老年人特殊的生理功能,注意肝肾功能水平,兼顾营养 状态,熟悉药品 各种不良 反应,合理用药[4]。

CAP治疗的关键还在于抗生素的选择。在获得准确的病原学诊断之前,经验性抗生素的使用十分重要[5,15]。本研究发现老年组经验性抗生素治疗失败比例较高,占31. 9% ( 102例) ,明显大于非老年组的18. 9% ( 33例) 。而相关文献指出早期快速而准确的经验性抗生素治疗,与改善CAP的临床结局显著相关[14],肺炎患者的死亡与不合理的运用抗生素或经验性抗生素治疗失败相关[16]。结合本研究结果,老年CAP患者经验性选择抗生素治疗失败可能性较大,临床医师应严格参照当地流行病学资料选择首剂抗生素,并正确采集、及时送检痰标本,力争尽早获得准确病原学证据,据此合理调整抗生素。

社区获得性肺炎 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

33 6例均确诊为社区获得性肺炎, 其中男217例, 女119例;年龄65～93岁, 平均78岁。65～70岁114例 (33.9%) , 男96例, 女18例;71～80岁148例 (44.0%) , 男84例, 女64例;>80岁74例 (22.0%) , 男、女各37例。慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 及肺心病192例 (57.1%) , 高血压病106例 (31.5%) , 蛋白质-热能营养不良82例 (24.4%) , 冠心病78例 (23.2%) , 糖尿病55例 (16.4%) , 肿瘤 (除外肺癌及肺外肿瘤肺部浸润) 24例 (7.1%) 。

1.2主要临床表现

咳嗽2 6 0例 (7 7.4%) ;咳痰1 9 8例 (58.9%) , 其中脓痰84例 (42.4%, 84/198) ;肺部啰音156例 (46.4%) ;发热98例 (29.2%) ;消化道症状58例 (17.3%) ;神经系统症状42例 (12.5%) ;多脏器功能不全26例 (7.7%) 。

1.3胸部X线检查

单侧大片状阴影11 3例 (3 3.6%) , 单侧小片状阴影119例 (35.4%) , 双侧阴影68例 (20.2%) , 肺纹理粗乱、扭曲24例 (7.1%) , 肺纹理呈网格状改变12例 (3.6%) 。

1.4 实验室检查

白细胞总数升高1 91例 (56.8%) , 中性粒细胞升高247例 (73.5%) , C反应蛋白 (CRP) 升高298例 (88.7%) 。痰涂片及 (或) 痰液培养示致病菌生长214例 (64.3%) :革兰阴性菌137例 (64.0%, 137/214) , 以克雷白杆菌、铜绿假单胞菌及大肠杆菌为主;革兰阳性菌46例 (21.5%, 46/214) , 以肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主;真菌31例 (14.5%, 31/214) , 以白色念珠菌为主。

1.5治疗与转归

在抗感染的基础上注重治疗原发病, 同时加强营养支持治疗。入院后积极行痰培养, 抗感染治疗多选用耐酶的广谱青霉素联合阿奇霉素, 有药敏结果及辅助检查后多选用第3代头孢、喹诺酮类抗生素及氟康唑抗真菌治疗, 疗程7～46天。结果:治愈112例 (33.3%) , 好转188例 (56.0%) , 总有效率为89.3%, 病情加重自动出院24例 (7.1%) , 死亡12例 (3.6%) 。死亡原因主要为呼吸衰竭、感染性休克、多脏器功能衰竭。

2 讨论

老年人气道分泌机能减退, 黏膜纤毛运动减弱, 气管壁、肺组织的弹性减弱, 影响分泌物排出。此外, 老年人呼吸道黏膜腺体萎缩, 免疫球蛋白A分泌减少, 加之巨噬细胞吞噬功能减低, 造成呼吸道功能减退, 病原体易在呼吸道繁殖, 导致呼吸道感染。国内文献报道[1], 我国每年细菌性肺炎患病人数达250万例, 死亡12.5万例, 其中老年人占70%。≥65岁老年人CAP的患病率为1.6%, ≥75岁为11.6%, 占老年感染性疾病的50%～60%[2]。

本组老年社区获得性肺炎主要有以下临床特点: (1) 起病常隐匿, 就诊时患者主诉多为意识状态下降、活动能力下降、生活不能自理。 (2) 临床表现不典型。虽然咳嗽、咳痰表现明显, 但畏寒、发热者少, 本组仅有29.2%的患者出现发热。本组有相当一部分患者 (30%以上) 以肺外表现为主, 如消化、循环、神经系统症状, 其中消化系统以食欲不振、乏力为主要表现。因此, 常易被忽略及误诊。 (3) 多数伴有多种基础疾病。危险因素的存在增加了患者的病死率, 同时也增加了疾病的严重程度和并发症的发生。 (4) 肺部体征不典型, 本组肺部有湿性啰音者只有不到半数。 (5) 外周血白细胞升高不典型, 本组仅56.8%, 而中性粒细胞升高占73.5%, 超敏CRP升高占88.7%, 比刘艳等[3]报道的老年肺炎患者CRP升高达100%略低。赵国华[4]认为, CRP水平作为合适的生化指标以协助临床尽快判断老年CAP是否存在细菌感染并指导抗生素使用。笔者所在医院近5年来已把这一指标作为判断老年CAP病情严重程度和抗生素使用的指征。 (6) 痰涂片或痰液培养结果有致病菌生长占64.3%, 主要致病菌以革兰阴性杆菌为主, 常见为肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌等, 与孙铁英[5]等报道基本一致。 (7) 本组社区老年CAP病原菌与《2006社区获得性肺炎诊断和治疗指南》略有不同, 以革兰阴性杆菌感染为主, 而抗生素的使用基本与指南相同。考虑与本组患者中COPD及肺心病较多有关, 这些患者多有反复住院应用抗菌药物及糖皮质激素史, 增加了铜绿假单胞菌等特定细菌感染的易感风险。 (8) 本组死亡的12例均为重症肺炎, 虽予以机械通气治疗, 但由于存在器官功能下降, 并发症多, 致多脏器功能衰竭死亡。故笔者认为老年重症肺炎的治疗难度大, 病死率高。 (9) 本组老年人CAP治疗时间长, 考虑与老年人基础营养差, 机体免疫力低, 基础疾病多及细菌耐药等多种因素有关。

参考文献

[1]蹇在金, 廖纪南.老年人肺炎的病因与临床[J].中华老年医学杂志, 2004, 23 (10) :758.

[2]李求兵.老年肺炎的治疗[J].中国全科医学, 2004, 7 (6) :401.

[3]刘艳, 毛毅敏, 孙瑜霞.超敏C反应蛋白测定对老年社区获得性肺炎早期诊断价值[J].河南科技大学学报 (医学版) , 2009, 27 (4) :279.

[4]赵国华, 陈宝元.C-反应蛋白在老年社区获得性肺炎中的临床价值[J].天津医药, 2010, 38 (10) :907.

社区获得性肺炎 篇8

关键词：老年社区,获得性肺炎 (CAP) ,临床表现

社区获得性肺炎 (CAP) 是指在医院外患上感染性实质炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染, 而在住院后平均潜伏期内发病的肺炎。现将对我院近1年来收治的符合标准的98例社区获得性肺炎患者分析如下。

1临床资料

1.1 一般资料

男50例, 女48例59岁以下患者47例, 占患者比例46.8%, 60岁以上患者51例, 占患者比例53.16%。诊断依据临床表现以及胸部X线检查而确诊。

1.2 临床表现

发热45例, 咳嗽25例。60岁以上 (CAP) 患者发热或咳嗽为第一症状者比59岁以下 (CAP) 患者少, 60岁以上 (CAP) 患者临床症状表现不明显。

2结果

2.1 实验室检查

白细胞超过正常值的者占41.1%, 白细胞没有超过正常值的患者占58.9%。其中59岁以下患者白细胞超过正常值者占32.4%, 没有超过正常值的患者占67.6%。60岁以上患者白细胞超过正常值的占48.7%, 没有超过正超值的患者占51.3%。59岁以下 (CAP) 患者细菌感染者所占比例比60岁以上 (CAP) 患者小。

2.2 影像检查

59岁以下 (CAP) 患者相较与60岁以上 (CAP) 患者感染大叶性肺炎的的几率更高, 后者因为多叶或者双肺病变而患 (CAP) 的机会大于前者。

胸部X线检查98例患者均进行了胸片检查, 期间散有少量斑点影与片状高密度影, 边缘模糊, 范围大小不等的团状影;部分患者呈现大片状或网状阴影。

3讨论

老年人 (≥65岁) 由于呼吸系统解剖结构和生理功能的改变, 其中 (CAP) 的发病率比中青年人要高很多, 发病率高主要取决于老年人全身及呼吸系统的改变, 免疫防御功能的衰退, 咳嗽反射减弱, 出现吞咽障碍等易患因素增多[1]。社区获得性肺炎作为老年人肺部感染的常见类型, 其起病常隐匿, 缺乏特异性表现, 以消化道、心血管系统、神经、精神症状为首发表现, 或者原有基础疾病不明原因加重, 早期, 肺部感染实变体征少见。患者临床表现显示老年 (CAP) 具有以下特点;①发病比较缓慢, 隐蔽性强患病季节多在春冬季节。②临床症状不典型。虽然也有咳嗽, 痰多等表现, 但是出现典型症状比较少, 容易误诊。③大多数患者伴有各种基础疾病如慢性支气管炎, 高血压 糖尿病等。老年人器官功能衰退, 免疫力低下, 肺部感染后负荷加重, 容易发生呼吸障碍 心力衰竭等[2]。

老年 (CAP) 患者白细胞出现升高现象者要多于中青年 (CAP) 患者。老年 (CAP) 患者临床上使用抗生素和中青年 (CAP) 患者要有所区别。同时老年 (CAP) 患者在衣原体感染方面的比例要大于中青年患者, 所以在临床治疗当中, 对老年患者所感染的致病菌的不同而选用针对性强的药物治疗。同时很多老年患者辅助检查结果不典型, 不少患者血常规检查提示白细胞总数不高, 仅有中性粒细胞增高。在本研究中仅41.3%的患者出现白细胞计数的升高, 而58.9%的患者白细胞计数正常。在本研究中, 约有78%的老年社区获得性肺炎患者合并有其他基础疾病, 我们推测老年社区获得性肺炎患者基础疾病的复杂程度可能与预后有关。老年人因合并基础疾病较多, 病情重且复杂, 并可能存在多种致病菌的混合感染, 由于抗生素的使用不当, 从而使得细菌的耐药性不断增强, 且出现高度耐药。因此针对老年肺部感染的患者, 应选用覆盖G-杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等细胞内病原体有效的药物, 对于合并肺部真菌感染的老年患者, 可在应用抗生素的同时, 给予抗真菌治疗。值得一提的是, 因老年人常有肝、肾功能减退, 解毒排泄能力差, 对药物易发生不良反应等原因, 我们在应用抗生素的同时, 要密切监测肝、肾功能, 少用对肝、肾功能有影响的药物[3]。

老年人社区获得性感染的临床表现不典型, 病情重, 并发症多, 预后差。应尽早、合理应用抗生素治疗及早期给予支持对症等综合治疗, 以降低病死率, 提高治愈率。

参考文献

[1]刘慧, 张天托, 吴本权, 等.老年社区获得性肺炎住院患者的临床资料分析.中华内科杂志, 2007, 46 (10) :810-814.

[2]中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志, 2006, 29 (10) :651-655.

社区获得性肺炎 篇9

1 资料与方法

1.1 资料来源

查询余杭区第一人民医院2007年末到2008年初的社区获得性肺炎患者住院病例总共140份。

1.2 方法

调查每位患者抗菌药物使用情况, 制定出他们的抗菌药物事业调查表, 内容包括:患者姓名、性别、年龄、出入院时间、住院天数、出院诊断、白细胞计数、体温、培养与药敏、所使用的抗菌药物 (包括药物名称、剂量、联合用药情况、用药方法) , 根据以上参数对调查表进行统计分析。结合WHO推荐的限定日剂量 (defined daily dose, DDD) 和药物利用指数 (drug utilization index, DUI) , 大多数抗菌药物的DDD值根据《中华人民共和国药典》2000年版的配套书《临床用药须知》和《实用抗感染药物手册》, 采用主要适应症剂量, 其它抗菌药物的DDDs值结合临床习惯、用药手册或药品说明书而定, 然后用其计算DDDs值 (DDDs=总用药量/该药的DDD值) , 并进行排序;DUI=DDDs/实际用药总天数。然后根据《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物的使用情况作一个合理性的评价。

2 结果

2.1 基本情况

在抽查的140份病例中, 男性75例, 女性65例;平均年龄68.67岁, 最大的为98岁, 最小的为16岁;平均住院时间为14.02天;西药费用平均8736.08元, 住院总费用平均12704.07元, 药品费用比例为68.77%, 治愈率为70.00%。

2.2 同时患有疾病

140例患者中单纯诊断为社区获得性肺炎的有39例, 占总人数的27.86%, 同时存在其它基础疾病的有101例, 占总人数72.14%, 其中心血管类37例占总人数的26.43%, 其它呼吸病33例, 占总人数的23.57%, 内分泌疾病28例, 占总人数的20%, 消化系统疾病7例, 占总人数的5%, 神经系统疾病2例, 占总人数的1.43%, 其它疾病12例, 占总人数的8.57%。

2.3 白细胞数

140位病人入院时血常规检查的有133人, 占95%。通过对血常规检查过的病人的统计, 计算出了各白细胞值段病例数 (见表1) 。表1显示, 大部分患者白细胞正常;白细胞高于正常值者所占比例也较大。另外, 小部分患者外周血白细胞数偏低。

2.4 体温

140例患者入院时都作了体温测量, 并且每天都坚持测量, 体温变化也是社区获得性肺炎的一个重要指标, 可以反映出患者的身体状况, 将140例社区获得性肺炎患者入院时体温进行统计, 见表2。

2.5 培养+药敏

从相关文献上了解到, 目前临床上常用的标本采集方法[2]:急性期留取呼吸道分泌物标本 (痰或咽拭子) 、血标本、尿标本;2～4周 (恢复期) 后再次采集标本, 就是本文所查的培养+药敏实验。140个病例中有3例没有进行病原性检查, 检查率达到97.86%, 其中阴性的有99例, 占检查总数的72.26%, 阳性的有38例, 占检查的27.74%, 共发现白色念珠菌31例, 光滑念珠菌3例, 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和克柔 (热带) 含珠菌各1例。从DDDs上看, 对白色念珠菌引起的CAP使用最多的是依替米星, 达到了873。治愈白色念珠菌感染的抗菌药物选择要根据病原菌种类及药物敏感试验结果。按照抗菌药物作用特点及体内过程制订合理治疗方案。以避免和减少新的耐药菌出现及白色念珠菌感染的加重[3]。

2.6 听诊罗音

听诊落音大致分为干罗音、湿罗音和捻发音, 在社区获得性肺炎的症状中多见为干罗音和湿罗音。在这次调查的140份病例中, 74例查有罗音并好转出院, 为52.86%;7例未愈出院, 占总数的5%;另有59例没有做该项检查, 为总数的42.14%。

2.7 胸痛、咳嗽、呼吸困难

CAP患者可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。但这些病症不是判断社区获得性肺炎的必要条件, 所以在我所调查的140份病例中, 未发现该现象的病人有15例, 好转并治愈的有125例。

2.8 抗菌药物的使用情况

2.8.1 抗菌药物用药频度及药物利用指数

本次调查显示, 所有该疾病的患者都使用了抗菌药物, 使用率为100%。共涉及31个品种, 其中β-内酰胺类20种 (头孢菌素类11种, β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类药物组成的复方制剂6种, 碳青霉烯类3种) , 喹诺酮类4种, 氨基糖苷类2种, 大环内酯类、林可霉素类、肽类抗生素各1种, 其他抗菌药物2种。用药频度最高的前5位药品是依替米星 (氨基糖苷类) 共44次、哌拉西林/他唑巴坦 (β-内酰胺类) 共42次、哌拉西林/舒巴坦钠 (β-内酰胺类) 共38次、环丙沙星 (喹诺酮类) 共26次、左氧氟沙星 (喹诺酮类) 共25次。其中DUI值最高的是依替米星 (5.47) , DUI值最低的是美洛西林 (0.25) 。具体见表3和表4。

由以上各表可知, 抗菌药物消耗DDDs分类排序:依次为氨基苷类 (43.26%) , β一内酰胺类及其酶抑制药复合制剂 (23.61%) , 喹诺酮类 (22.98%) , 头孢菌素类 (6.1%) , 碳青酶烯类 (1.7%) , 抗真菌类 (0.299%) , 大环内酯类 (0.26%) , 林可霉素类 (0.12%) , 肽类 (0.036%) 。

抗菌药物的种类与比例:头孢菌素类36.67% , B-内酰胺类及其酶抑制药复合制剂20%, 喹诺酮类13.33%, 氨基苷类、抗真菌类和碳青酶烯类各6.67% , 大环内酯类、肽类、林可霉素类各3.33%。

抗菌药物单品种用药比例:以DDDs为计算单位, 前5位分别是莫西沙星 (40.86%) , 哌拉西林/舒巴坦 (25.26%) , 哌拉西林/他唑巴坦 (18.45%) , 头孢哌酮/舒巴坦 (5.2%) , 头孢米诺 (4.46%) 。

2.8.2 联合用药

根据抽查的140份病例, 将近3个月社区获得性肺炎病人的联合用药情况见表5。2007年年末到2008年年初抗菌药物联用频率最高的前五位药品及其联用情况见表6。在所有140份病例中, 有5人采用了序贯治疗[4], 18人采用了替代治疗。

3 讨论

3.1 患者住院前的基本情况

根据以上的统计我们可以看到, 社区获得性肺炎患者入院的男女比例并无明显差异。在中老年人中发病率较高, 并且从统计上还可以看出年龄越大住院的时间也就越长, 使用的药物品种也多。

根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]中将WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L作为社区获得性肺炎的诊断依据, 体温升高、发热、白细胞数增多, 中性粒细胞比例增高是社区获得性肺炎的常见临床症状。因此, 血常规和体温检查都作为患者入院前必须检查的项目。

治疗社区获得性肺炎最重要最根本的是要知道病原体是什么!从章节2.5看培养+药敏的检查率还是比较高的, 达到了97.86%。在阳性检查结果中, 绝大多数都是白念珠菌占81.58%, 光滑念珠菌占7.89%, 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和克柔 (热带) 含珠菌各1例, 各占3.23%。针对大多数患者的阳性结果是因为白念珠菌引起的, 抗菌药物选择上应该做到 (1) 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 (2) 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择抗菌药物。 (3) 抗菌药物治疗方案应综合患者病情, 病原菌种类及抗菌药物特点制定。 (4) 抗真菌药物的选用应考虑患者的基础疾病, 避免对患者的肝、肾等造成损害, 应定期查验肝功、肾功等。另一方面, 白色念珠菌感染是“菌群失调”、“二重感染”的结果, 只要我们按照《抗菌药物临床应用指导原则》去使用抗菌药物.就可以预防和减少该病的发生及细菌耐药的增多。此外, 有77.86%的患者并未检测出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等细菌, 或者未检测到任何致病菌, 其可能性的原因估计是与细菌生长条件有关, 体外培养困难或者与标本留样前的抗生素使用史有关[6], 也有可能其他人为因素。针对这部分病例, 临床医师只能结合杭州地区的社区获得性肺炎致病菌的流行病学特征以及患者的实际情况采取适当的经验治疗。

3.2 抗菌药物的使用情况

3.2.1 给药剂量

目前在国际上许多学者已认同将新氟喹喏酮类作为经验性治疗CAP的一线药物[7]。新喹诺酮类单药应用的疗效理论上可达到B内酰胺类与大环内酯类联合应用的效果, 而患者依从性更高, 药物经济学方面可能也更有优势[8]。莫西沙星是第四代超广谱喹诺酮类药物, 其组织穿透力强、肺组织浓度高, 而且过敏反应少见、半衰期长、口服生物利用度高, 临床应用方便。

从表2-5我们可以看出, 药物联用次数最多的是以下三种药:β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类, 这也是治疗社区获得性肺炎最常使用的三种药物。

依据DUI理论评价余杭区第一人民医院社区获得性肺炎患者抗菌药物的使用状况不容乐观, 所使用的30种抗菌药物有12种药物的DUI>l, 这说明医生在使用剂量上偏大, 尤其是依替米星更是达到了4.38, 到了滥用的地步, 当然不排除药商推销药品的因素。140例患者中以中老年人居多, 较为科学合理的用药应该是根据培养+药敏实验测得的最低抑菌浓度和药动学及其在支气管-肺组织中的分布, 实行个体化给药, 在剂量、药品价格、不良反应和治疗效果是取得一个平衡点, 以求获得最好的结果。

3.2.2 联合用药

CAP抗菌药物的联合应用应有一定指征[9]:① 病原不明的重病;②单一用药未能控制的重症;③CAP免疫功能低下合并重症CAP;④多菌混合感染。联合用药的目的旨在增加抗菌覆盖面, 提高抗菌疗效, 降低毒副反应, 如β一内酰胺类+氨基糖苷类。联合用药原则上限于2种药物联用, 统计的140例病例中, 采用二联以上联合用药的有109例, 占77.86%, 占了很大一部分, 但统计发现有三联 (8例) 、四联 (1例) 的情况, 而三联和四联用药的现象出现一般都是不合理用药的表现。从表6还发现联用药物中出现了一些不合理的现象, 如B一内酰胺类和喹诺酮类属于繁殖期杀菌药, 二者联用可产生拮抗作用。另外, 繁殖期抑菌剂 (哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦) 与速效抑菌药 (阿齐霉素) 合用, 而这两类药物合用将产生拮抗作用, 对治疗效果将大打折扣[10]。头孢西丁与多数头孢均有拮抗, 也不宜联用。不当的联合应用不仅不可以增加疗效, 反而易产生新的耐药菌株, 多重抗药性, 交叉耐药性, 加重患者的经济负担。而氟康唑的用量增加也从侧面证明了继发二重感染有所增加。

3.2.3 用药方法

由于病人在治疗初期无法确定病原菌, 以致不知道确切的致病原因, 因此对CAP的初期治疗大多数采用经验治疗法, 除少数病原体明确患者即给予敏感药物治疗外, 大部分采用抗菌药物的降阶梯治疗方法, 即初期经验治疗选择的药物要求抗菌谱广, 能抑制所有可能感染的病原体。当病原体明确后, 根据临床情况和培养+药敏结果, 改用针对性强的甚至是窄谱的抗菌药物。经验治疗一般选用1种β-内酰胺类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药或1种喹诺酮类。在调查中大部分医生根据培养+药敏阳性结果做出用药调整, 但也有部分没有做出应有的调整, 使用无适应证的药物。

根据统计, 在140例病例中有8例采用了序贯治疗15例替代治疗, 都比前几年有了明显的增加:05年为2例, 06年为3例, 07年3例。因为CAP的序贯治疗可以在不中断抗生素治疗的同时缩短住院或留观时间、减少静脉用药时间、降低医疗费用, 这样既减轻了病人的痛苦, 也相应降低了经输液途径所引起的交叉感染机会和并发症, 提早让患者回归社会, 因而越来越受到重视。同时这说明临床医师在抗菌药物的使用上越来越合理和科学。可见, 在以后对社区获得性肺炎的治疗将更多地采取序贯治疗和替代治疗。

4 结论

通过对余杭区第一人民医院2007年年末到2008年年初140份社区获得性肺炎患者的住院病例进行了统计和调查分析后, 大致了解了抗菌药物的使用现状, 发现了本该医院在这方面存在问题和不足之处, 为临床合理抗菌药物提供一些参考和数据。在该院抗菌药物的使用不合理的现象有, 如部分患者用药剂量过大, 用药时间过长, 给药途径单一, 不按标准进行联合用药;在操作上也存在许多漏洞:部分患者在住院前, 没有进行必要的身体检查 (血常规、听诊罗音、微生物 检查) 等等。临床医师应严格按照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》并结合《临床药物须知》和《实用抗感染药物手册》等相关章程和规章, 结合社区获得性肺炎患者实际情况, 科学合理地使用抗菌药物;应加强对专业知识的更新和学习, 采用最适当最新的用药方法;此外, 还应加强对药品不良反应的学习、认识和监测, 避免加重患者的痛苦和住院费用;最后, 还需要加强医师职业道德的培养, 避免为了追求利益最大化而延长患者的住院时间, 增加患者的医药费用, 抵制药商的恶性推销。

摘要：目的:通过对余杭区第一人民医院140例的社区获得性肺炎住院病人的病案分析, 了解抗菌药物在临床使用中存在的问题, 探讨抗菌药物合理使用的策略。方法:采用回顾性分析的方法从本院抽出近3个月的社区获得性肺炎住院病人的病案140例, 从限定日剂量 (DDD) 、药品利用指数 (DUI) 、住院天数、药品费用等方面分析抗菌药物使用情况。结果:2007年年底到2008年年初, 社区获得性肺炎病人抗菌药物的使用率为100%, 有12种40%的药品的DUI>1, 联合用药比例较高, 但总体情况控制较好。常用抗菌药物前三位为氨基糖苷类、β一内酰胺类及其酶抑制药复合制剂和喹诺酮类。结论:抗菌药物的使用在用药剂量、联合用药存在一定的不合理性, 医院在对病人的治疗过程中也存在着许多不规范之处。因此, 要加强临床医师和药师在抗菌药物合理使用上的指导, 以提高临床用药水平。

关键词：社区获得性肺炎,抗菌药物,合理用药

参考文献

[1]周淑新, 杨爱芳.社区获得性肺炎的诊断与治疗[J].中国全科医学, 2006, 9 (9) :725-727.

[2]麦伟忠.社区获得性肺炎病原学诊断的临床特点分析[J].临床和实验医学杂志.2006, 5 (7) :909.

[3]郑晓萍.白色念珠菌感染者的抗菌药物耐药情况分析[J].中国医药导报, 2006, 11 (3) :145.

[4]周志坚, 陈敏.社区获得性肺炎患者抗生素序贯治疗的临床评价[J].基层医学论坛, 2006, 10 (4) :329-330.

[5]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志, 2006, 29 (10) :651-655.

[6]陆文婷.我国社区获得性肺炎的致病原的构成、耐药特点及治疗策略[J].中国微生态学杂志, 2006, 18 (2) :159.

[7]王火.社区获得性肺炎抗微生物药物的合理应用[J].武警医学院学报, 2004, 13 (6) :429-431.

[8]林萍, 赵力波, 贾霜.社区获得性肺炎的病因及治疗原则[J].中国药业, 2006, 15 (6) :63-64.

[9]李亚芳, 张晓华.2004～2005年社区获得性肺炎患者抗菌药物使用情况分析[J].医学研究杂志, 2007, 36 (4) :76.

社区获得性肺炎 篇10

【关键词】老年；社区获得性肺炎；临床特征；危险因素

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0040-01

社区获得性肺炎（CAP）是指医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，它是老年人呼吸系统中一种常见病和多发病。研究指出【1-2】65岁以上老人CAP发生率在1-5%，病死率在10-20%，由于其病情变化快、临床表现不典型，发生重症肺炎比例高，诊治过程中易被漏诊或误诊，若治疗不及时，则预后较差，甚至可导致死亡。为观察分析老年CAP患者的临床特征，探究其发病的危险因素，提高诊治水平，本研究对66例老年CAP患者与同期66例中青年CAP患者的临床资料进行比较并作出分析。

1资料与方法

1. 1一般资料

选取2013年2月至2015年2月期间我院收治的66例老年CAP患者与66例同期中青年CAP患者作为研究对象，其中老年组中男37例，女29例，年龄60～79岁，平均年龄（72士8）岁，中青年组中男41例，女25例，年龄18-50岁，平均年龄（40士10）岁。纳入标准均符合2013年中华医学会呼吸病分会修订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准【3】。所有患者均知悉该研究目的，自愿参与并签署知情同意书。

1.2方法

将上述老年CAP患者作为观察组，按照1：1比例选择同期中青年CAP患者作为对照组，采用回顾性分析的方法，比较两组患者基础疾病、临床表现、实验室检查、影像学表现、治愈率及平均住院日等方面的差异。

1.3统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量数据采用两样本t检验，计数资料采用X2检验，多因素分析选择Logistic多因素回归分析。

2结果

2.1两组患者临床特征比较见表1

2.2老年CAP患者危險因素Logistic多因素分析显示长期使用抗生素、心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤及长期使用激素是老年CAP患者重要的危险因素，见表2。

2.3 经对上面两组数据进行比较结果显示，观察组合并心脑血管疾病的比例为74. 24%，恶心呕吐意识改变比例为33.33 %，病变累积双侧比例为30. 30%，胸腔积液比例为18. 18%，未治愈率比例为18.00 %，均显著高于对照组，两者差异均有统计学意义（P<0.05），而观察组平均体温和白细胞水平均低于对照组，平均住院日长于对照组，两者差异也有统计学意义（P<0.05）。Logistic；多因素回归分析图显示长期使用抗生素、激素，或伴发心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等是老年CAP的重要危险因素可信度高。

3讨论

CAP是一种常见病，其发生率随着年龄的增长而上升，尽管有各种肺炎疫苗及新的高效抗生素的问世，但CAP仍然是老年人死亡的重要原因【4】。老年人CAP多发生于冬春季，其诱发因素常与上呼吸道感染有关，其起病隐匿，临床表现不典型，常缺乏寒战、发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛、白细胞升高等肺炎的特征性改变，代之以恶心、呕吐、纳差、嗜睡、意识模糊等消化系统和神经系统非特异性症状，其炎症反应不明显，临床表现常与肺部X线或CT检查结果不相一致，这就要求临床医师充分了解老年CAP患者的临床特征，出现上述不典型症状时，应考虑常规行胸片或肺部CT检查，尽早对病情作出诊断和治疗，因为一旦老年CAP患者被漏诊而延误治疗，其病情进展快，重症肺炎发生率高，最终导致患者住院周期延长，治疗费用增加，甚至出现感染性休克、多脏器功能衰竭等严重并发症，病死率明显增加。同时老年人易存在长期使用抗生素、罹患心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤以及长期使用激素等CAP的相关危险因素【5-6】，诊治过程中应针对上述因素进行预防和治疗，从而进一步改善老年人CAP的预后。

综上所述，老年CAP患者临床表现不典型，常因缺乏典型或仅有轻微呼吸道症状而被误诊或延误治疗，而其发病率高，致病危险因素多，病死率较高，故临床医师应充分了解其临床特征及危险因素，尽早对病情及危险因素作出诊断及干预治疗，以进一步提高老年CAP患者的治愈率，降低其病死率。

参考文献：

[1]王炜，李鸿雁，孙海清，等老年社区获得性肺炎的临床特征和分析[J].华西医学，2012，06 （09） ：863- 865.

[2]陈旭岩，于学忠，沈洪，等北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查[J].中国急救医学，2013，33 （6） ：511- 515.

[3]中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中国实用乡村医生杂志，2013，20（02）：11-15.

[4]李红梅，老年社区获得性肺炎的临床特点观察[J].中国医药指南，2012.13（09）：233-234.

[5]沈燕，陈凤娟，郑金旭等172例老年社区获得性肺炎的临床分析[J].实用老年医学，2013.27（07）：572-574.

社区获得性肺炎 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2010年4月, 鹤壁煤业集团总医院共收治CAP患者60例, 按先后顺序分成两组, 每组30例。所有研究对象均知情同意参与本研究。入选标准:确诊为CAP并住院治疗、年龄>18岁、无其他严重疾病。排除标准:妊娠期女性、哺乳期女性、对阿奇霉素过敏、恶性肿瘤、中枢神经系统疾病、血液透析、血液滤过、腹膜透析等。主要观察指标:临床症状记分、肺炎严重指数、住院时间和病死率。

1.2 方法

入选患者在确定诊断和填写知情同意书后, 采集资料包括患者姓名、年龄、性别、住址、接触史等;住院情况包括住院号、住院日期等;症状及体征包括发热、咯痰、咳嗽、疼痛、胸水、呼吸情况、气喘;并发症和抗菌药物应用。肺炎严重指数 (pneumonia severity index, PSI) 用于评价肺炎的严重程度。记录患者体温变化、痰量、胸痛、胸水、呼吸和气喘改善情况。记分标准为:无症状=0, 轻度=1, 中度=2, 重度=3。A组:在应用头孢噻肟1500mg静脉滴注基础上, 口服阿奇霉素500mg/d共5d;B组不用阿奇霉素。

根据X线检查结果分为3级:轻度 (X线显示仅有一个肺叶出现透光度降低或斑片影) 、中度 (X线显示一侧肺出现明显的透光度降低或斑片影) 、重度 (双肺光度降低或斑片影) 。

分别于住院时1、3、5、7、10、14及21d对患者进行一次全面的临床症状、PSI记分、生命体征和实验室检查。根据临床症状记分、PSI记分、放射学结果、住院时间和病死率评价治疗效果。

1.3 统计学方法

连续性资料用表示, 为了分析每次检查记分的差异性, 应用ANOVA进行检验, P<0.05为有统计学意义。临床结局采用卡方检验。统计学分析采用SPSS11.5软件包。

2 结果

2.1 描述性资料

40例患者中男性30例, 女性10例, 年龄为 (44.1±15.8) 岁。单侧肺部音32例, 双侧肺音8例。

2.2 肺炎严重度记分

与未加用阿奇霉素组 (B组) 比较, 加用阿奇霉素组 (A组) 患者肺炎严重度记分改善明显 (P<0.001) , 两组患者的结果比较见表1。

2.3 住院时间与放射学结果

A组平均住院时间为 (8.7±2.1) d, B组为 (11.2±3.7) d, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。根据放射学检查结果, 两组患者肺部情况均有改善明显, 见表2。

注:括号内数字为出院时改善者

2.4 PSI和和住院时间的关系

如表3示, 两组患者PSI记分分级多数为3级, A组患者住院时间显著短于B组 (P<0.01) 。

2.5 临床结局

出院时A组患者中21例临床症状消失, B组14例临床症状消失;14~21d期间A组28例无临床症状, B组21例无临床症状。

2.6 药物不良反应

1例患者在应用阿奇霉素5d出现轻度腹泻, 停药后3d恢复。

2.7 病死率

两组患者均无死亡病例。

3 讨论

本研究显示阿奇霉素对CAP有良好疗效, 显著降低住院时间, 改善患者预后。而且其具有较好的耐受性和安全性, 费用较低。大环内酯类药物对肺部慢性炎症性病变有较好的治疗作用[4]。阿奇霉素药敏感试验结果报告, 阿奇霉素对常见革兰阴性及格兰阳性病原菌均有良好的抗菌活性, 对非典型病原菌, 如支原体、衣原体、军团菌肺炎为首选药物。王晓红等报道, 注射用阿奇霉素治疗110例儿童社区感染肺炎, 总有效率为90%, 分离出的肺炎链球菌及流感杆菌对阿奇霉素敏感率很高, 用后不良反应轻微[5]。本研究采用口服治疗也收到理想效果。

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代, CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病, 特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升, CAP面临许多新问题。CAP的主要致病菌为革兰阴性及格兰阳性和非典型性呼吸道病原菌。文献资料显示, CAP的致病菌在不断变化, 而肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎军团菌等感染率有所上升, 非典型性病原菌在社区获得性肺炎中所占的比例和地位越来越高。这些都给CAP的治疗增加了困难。

我国幅员辽阔, 各地自然环境及社会经济发展存在很大差异, CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致, 需要进一步研究和积累资料。本研究结果提示, 阿奇霉素对CAP患者具有较好的疗效, 但因例数较少, 有等于进行大踪病例加实证实。

参考文献

[1]Amsden GW, Anti-inflammatory effects of macrolides—an under-appreciated benefit in the treatment of community-acquired respir-atory tract infections and chronic inflammatory pulmonary cond-itions?[J].J Antimicrob Chemother, 2005, 55 (1) :10-21.

[2]杨帆, 张婴元, 吴卫红等.肺炎链球菌呼吸道感染分离株的耐药性[J].中国抗感染化疗杂志, 2001, 1 (1) :13-14.

[3]Marrie A, Peeling RW, Reid T, et al.Chlamydia species as a causeof community-acquired pneumonia in Canada[J].Eur Respir J, 200321 (5) :779-784.

[4]徐红冰, 归成, 刘皋林, 等.社区获得性肺炎病原学分布及药物治疗概况[J].抗感染药学, 2009, 6 (1) :9-12.