获得性再生障碍性贫血（共10篇）
获得性再生障碍性贫血 篇1
获得性再生障碍性贫血(Acquired Aplastic Anemia,AAA,简称再障)是一组由多种原因引起造血干细胞及造血微环境损伤、免疫机制改变,以致骨髓造血功能衰竭,以全血细胞减少导致的贫血、出血和反复感染为主要表现的一组综合征。包括特发性再生障碍性贫血和继发性再生障碍性贫血,是儿童常见的难治性血液病之一,目前多数研究认为T淋巴细胞介导的造血干细胞免疫损伤是再障发生的最主要病理基础。我国属再障高发地区,虽然年发病率(0.20/万)低于儿童急性白血病(0.35/万),但由于相当部分慢性再障患儿病程较长,故绝对患病人数并不低于白血病。此外,儿童处于生长发育阶段,骨髓代偿能力不及成人,因此重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia,SAA)比例较高。
SAA病情进展迅速,临床治疗困难,感染、出血所致的早期病死率极高,严重危及患儿生命健康。国际上诊断再障常参照Camitta[1]分型标准,将其分为重型再障和轻型再障(moderate aplastic anemia,MAA),SAA指外周血改变至少符合下列3项中的2项:①中性粒细胞绝对值(ANC)<0.5×109/L;②血小板计算(PLT)<20×109/L;③网织红细胞(Ret)<1%,伴骨髓增生极度减低或增生减低伴造血细胞<30%,未达到上述标准者称为MAA。国内则参照2001年中华医学会儿科学分会制定的诊断标准[2],即在符合再障诊断的基础上,还需满足以下3条中的2条:①ANC<0.5×109/L;②Ret<0.01,绝对值<15×109/L;③PLT<20×109/L。基本与国外通用的Camitta标准接轨。
免疫抑制治疗(immunosuppressive therapy, IST) 是不宜行造血干/祖细胞移植患者的一线治疗方案[3]。环孢素(CSA)、抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)等是目前最常用的免疫抑制剂,它们的机制主要可能是选择性作用于T淋巴细胞亚群,抑制T淋巴细胞的激活和增殖。ATG治疗再障的总有效率为60%～70%[4];而单用CSA的治疗总有效率为50%～60%[5]。国外某些医疗中心于20世纪90年代中期,开始进行联合免疫抑制治疗SAA,获得更为显著的疗效[6]。由于目前allo-SCT(异基因骨髓移植)受到供体来源困难、临床风险较高、治疗费用昂贵等限制,国内难以普遍开展。故推广IS疗法,具有较大的现实意义。
但这些结果纳入的研究对象大多数是儿童和成人或只有成人。因此,本人应用循证医学的方法,查找现有的文献,对ATG联合CSA治疗儿童SAA疗效作一系统评价。
1 资料与方法
1.1 检索策略
分别以英文“anti-thymocyte globulin、cyclosporine A、severe aplastic anemia、pediatric”和中文“抗胸腺球蛋白、环孢素、重型贫血、小儿”等为主题词或关键词,计算机检索Cochrane Library、PubMed、Wiley、CNKI(中国知网)、万方数据库(Wanfang Data)、维普等数据库。文献起始均为从2001年到2012年12月,文种限中文和英文。
1.2 文献纳入标准
①联合使用ATG和CSA治疗小儿重型再障疗效比较的随机对照试验或半随机对照试验。②试验组干预措施为ATG+CSA治疗,其他临床治疗与对照组相同,如静脉注射丙种球蛋白治疗,口服雄激素治疗,给予泼尼松和G-CSF预防过敏反应及血清病、感染等;对照组采用CSA治疗,其他临床治疗与试验组相同,同前。③文献的结局的判断参照《小儿再生障碍性贫血的诊疗建议》[2],具体如下: a)基本治愈:贫血和出血消失。血红蛋白:<6岁者达110 g /L,≥6岁者达120 g/L;白细胞达4.0×109/L;血小板达80×109/L。随访1年以上无复发。b) 缓解: 贫血和出血消失。血红蛋白:<6岁者达110 g/L,≥6岁者达120 g/L; 白细胞达3.5×109/L;血小板有一定程度增加。随访3个月以上病情稳定或继续进步。c) 进步:贫血和出血明显好转,不需输血; 血红蛋白较治疗前增加30 g/L以上,并能维持3个月以上。d) 无效: 经正规治疗无明显进步。
1.3 文献排除标准
①只有摘要而缺乏全文;②重复发表;③非ATG联合CSA免疫抑制治疗的再障患儿;④研究对象有成人的;⑤治疗过程中发现诊断错误,为其他血液疾病的。
1.4 文献提取
首先,由2名独立的研究人员根据已确定的检索策略,对每篇研究的题目和摘要进行审查和评价,确定符合入选标准的文献。然后,2名独立的研究人员根据纳入标准进行讨论,达成共识后,形成最终纳入还是剔除该文献的决定。最后,阅读全文后由2名研究人员按照样本的入选标准和排除标准,对研究对象的基本资料,结局指标等进行提取并交叉核对。
1.5 统计学分析
采用RevMan 5.1版软件对资料进行综合分析。本研究收集资料为计数资料,以相对危险度(relative risk,RR)为效应量,作森林图和漏斗图,并进行敏感性分析。各纳入研究结果间的异质性采用卡方检验确定,若P>0.1,I2<50%,可选用固定效应模型进行Meta分析,可认为多个同类研究具有同质性;如果P<0.1,I2>50%,分析其异质性来源,对可能导致异质性的因素进行亚组分析,并选择随机效应模型进行分析;如果P<0.1,且无法判断异质性的来源,则不进行Meta分析,采用描述性分析。最后,经Meta分析的结果,应用GRADE推荐分级方法[10]评价证据质量,共分为高(♁♁♁♁)、中(♁♁♁○)、低(♁♁○○)和极低((♁○○○)4级。
2 结果
2.1 纳入研究的一般情况
初检出相关文献325篇,其中中文205篇,英文120篇。经阅读文题和摘要,剔除重复发表及明显不符合纳入标准的文献145篇。进一步查找和阅读全文,排除其中的无对照组的临床研究后,最终纳入7篇,其中中文7篇,英文0篇。文献筛选流程图见图1。纳入研究的情况见表1。
注:“—”表示不详,文献中没有具体明确。
2.2 异质性检验
对纳入各研究的文献进行异质性检验,具有同质性的选择固定效应模式进行分析,具有异质性的则选择随机效应模型进行分析,结果见表2。
2.3 ATG联合CSA的治疗与单用CSA治疗的疗效评价
在所纳入的研究中,有3项研究具体报道了基本治愈率,有6项研究比较了ATG联合CSA和单用CSA这2种治疗方案的总反应率,3项研究报道了ATG联合CSA和单用CSA分别治疗小儿SAA的1年以上的生存率,2项报道了以上2种治疗方案的复发率。ATG联合CSA的免疫抑制治疗方案对小儿SAA的治疗效果明显,其基本治愈率、总有效率、1年以上生存率等均优于单用CSA方案,且复率也低于后者。按照GRADE证据质量评级标准,基本治愈率和复发率的结果为低质量证据,总有效率和1年以上生存率的结果为中等质量证据。见表3。
3 讨论
ATG是提取人类胸腺细胞注射到动物(如马,兔,猪等) ,使其体内产生针对人T细胞的特异性抗体,经纯化后所得的生物蛋白制品,是目前治疗再障所应用的各类免疫抑制剂中历史最长,治疗例数最多,疗效最为满意的IS药物[15]。欧洲骨髓移植协作组( EBMT)曾报道500余例SAA分别应用骨髓移植和ATG治疗,5 a生存率分别为63%和61% ,结果差异无统计学意义[16]。因此, IS曾被国外权威誉为骨髓移植的替代疗法[17]。而联合免疫抑制疗法具有下列优点:①各种药物作用机制不同,联合治疗时药理作用范围显然大于单药治疗;②在不增加单药剂量情况下,联合治疗可能获得协同作用;联合治疗可能利于免疫抑制治疗顺利进行,如CSA和大剂量甲泼尼龙可减轻ATG或ALG的类过敏反应和血清病,大剂量免疫球蛋白可提供免疫防护等。
本系统评价结果表明,ATG联合CSA的免疫抑制治疗方案对小儿SAA的治疗效果明显优于单用CSA方案,且复发率也低于后者。
小儿SAA属危重疾病,有致命危险,虽然ATG联合CSA是国际上公认的治疗再障的标准免疫抑制治疗方案,但这些结果绝大多数来源于国外单个或多个中心的随机对照临床试验,而且纳入的研究对象多是儿童和成人或只有成人,很少是专门针对儿童的研究。且目前我国儿童血液病领域对于再障的基础和临床研究,无论是关注的程度,还是研究的投入,均远滞后于白血病,与国际间有较大差距[15]。
最后,所以希望今后能开展更多大样本量、多中心、方法科学和规范的高质量RCT,以求进一步确定ATG联合CSA治疗小儿SAA的重要地位,并及时发现弊端。同时,扬长避短,在治疗有效的基础上尽量减少不良反应的发生,探讨能预测疗效和预后的可靠指标。
获得性再生障碍性贫血 篇2
关键词：祖国医学 再障 心理障碍 整体观念 辩证施治
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0046-01
中医基础理论四诊八纲提出：病因辩证是临床上常用的辩证方法。根据《金匮要略》首篇纲领性指出：“千般疢难，不外三条，内因七情所伤，外感六淫疫疠，不内不外因”等。由于心理障碍不断加重，病情随即亦重，经六经传变影响脏腑正常功能，使维系生命活动的功能紊乱，气血生化过程某些环节的障碍，使全身整体运动失衡，最终罹患“虚劳”（即再障）。
临床上证实，再障在发病、病重过程中，心理障碍是重要病因，而且在治疗过程中无处不存在，而且在其家人不同程度的心理障碍的影响下，互相转变，或多或少地制造更多的障碍，从而使病情更加复杂。
我们在长期地诊疗工作中，结合护理过程中详尽的观察，检验中血液动态等诸多变化分析，也体会到心理的变化对再障的临床表现一系列的细微变化在起很大的作用。通过缜密细致的观察，找出病人心理障碍的症结，做好心理疏导工作，耐心地不厌其烦地做好点滴的医护工作，取得患者及其家人充分的信任，营造一个和谐的人性化的诊疗氛围，并通过临床病情缓解和痊愈的患者的现身说法，循循善诱，使患者渐渐打消顾虑，消除心理障碍，增强战胜疾病的信心，坚定意志，摒除急躁、郁闷的心理，心情舒畅地服从和配合治疗，克服各种有碍治病的不良因素，从而最终治愈再障。这就是我们30多年来在治疗再障等血液病的经验所在，并在周边十数县得到广泛赞誉的关键所在。
唐荣川《血论证》提出：“心者，君生之官神明止焉。蓋心为火脏，烛照事物故司神明，神有名而无物，即心中之火气也。……心中一点血液，湛然朗润，以含此气，心之能事又主生血，则又血中最精微者，乃生血之源泉。”心理障碍解除，则神清气爽，精神面貌焕然一新，加之辩证正确，用药得当，如桴击鼓，应声而得，病情日渐好转。
体会：综上所述，心理障碍实为再障的重要病因，结合现代医学神经内科学可诱发多种改变，可引起植物神经、交感神经、副交感神经、及脑神经等多种病变，可使维持机体生命的正常神经活动出现紊乱而罹患不同疾病，本文不再赘述。
祖国医学无再障病名，因症见面黄乏力，心慌气短、五心烦热、烦渴低热、潮热盗汗、肌肤甲错、肌鼻齿衄、舌淡苔黄、脉沉细等一派虚证，而归其为虚劳范畴，或称血证。多由脾失健运、肾亏精少、气血生化乏源所致，兼心中懊恼、纳谷槽杂、气滞血瘀、阻遏经络等一系列症候群。
心理障碍之所以成为主要病因，在于意志的支配，感情脆弱、多思善变、忧虑失眠、七情内伤，五脏六腑功能逐渐失其常规，改水火不済，土木相辱，生克乘悔失衡则乱象丛生，病患随之起也。
重型再生障碍性贫血的治疗进展 篇3
1 免疫抑制治疗 (Immunosuppressive Treatment, IST)
1.1 ATG和CsA
IST作为大部分SAA患者最为重要的治疗模式, 主要用于无HLA配型相合供者或者无法承担移植费用的SAA患者以及年龄较大的患者。ATG主要作用为溶解免疫活性细胞, 阻断细胞的分化, 为非特异性、广泛的免疫抑制。应用ATG的最初几天, 淋巴细胞计数持续下降, 然后在1个星期或2个星期内回复至用药前的水平。ATG的主要副作用为过敏反应和血清病。CsA主要阻断免疫活性细胞IL-2的效应环节, 选择性作用于T淋巴细胞, 降低其增殖、分化。由于ATG和CsA通过不同的机制发挥作用, 联合应用可产生协同作用, 其疗效优于单独应用ATG或CsA[3]。目前多采用修订的CAMITTA标准来判定SAA疗效。应用ATG联合CsA免疫抑制治疗, 反应率为60%～80%, 5年生存率可达75%[4]。年龄越小, IST的治疗效果越好。在儿童5年存活率超过90%, 这一结论可见于德国、日本和中国学者的报告中, 与此相比, 大于60岁的年长的成人的存活率约为50%。国外很多文献报道IST有效后约30%～40%患者会复发;国内何广胜[5]等报道如果将CsA用至12个月, 然后再缓慢减量, 复发率可降至8%。复发后对于仍无条件行HSCT的患者再次IST, 有效率为30%～60%[6]。但应在首次IST后4～6个月实施, 这是因为IST治疗反应多发生于3个月以后。TAKUYA[7]等再次应用ATG+CsA治疗复发的儿童SAA, 反应率为63.6%。IST治疗后, 小部分AA进展为另一种造血系统克隆性疾病, 如PNH、MDS、白血病和实体肿瘤[8], 故IST治疗后应长期随访。
1.2 其他免疫抑制剂
1.2.1 大剂量环磷酰胺 (High-dose cyclophosphamide, HDCTX)
CTX是一种强有力的免疫抑制剂。BRODSKY RA[9]等应用无干细胞支持的HDCTX治疗44例初治SAA和23例难治SAA, 长期随访10年, 总生存率、反应率、无病生存率在前者依次为88%、71%、58%, 对于难治性SAA来说, 依次为62%、48%、27%。美国NIH曾试图随机比较ATG/CsA和CTX/CsA治疗SAA的疗效, 但最终因CTX组治疗相关死亡率高而终止[10]。因此, 大剂量CTX不推荐用于治疗初治SSA, 对于无合适供者的SAA来说, 其与传统IST的疗效比较尚需进一步研究。
1.2.2 麦考酚酸酯 (Mycophenolate Mofetil, MMF)
选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径, 抑制淋巴细胞增殖。目前主要用于预防和治疗异基因器官移植的移植物排斥以及部分自身免疫性疾病。美国NIH[11]尝试在ATG和CsA的基础上加用MMF治疗104例SAA, 以增加反应率、存活率和减少复发率及向MDS等的克隆性进展, 6个月总反应率为62%, 结果显示MMF并不能增加反应率或者降低复发率。
1.2.3 阿仑单抗 (Alemtuzumab, Campath)
阿仑单抗是CD52单抗, CD52是一种存在于正常的和肿瘤的B细胞、T细胞和其他免疫细胞表面的抗原。两者结合后, 产生抗体依赖的细胞介导的细胞溶解作用, 从而杀死肿瘤细胞。抗体的结合可以激活抗体依赖的细胞溶解作用, 使细胞破坏。RISITANO[12]等应用阿仑单抗治疗SAA得到的总反应率为58%, 用于临床还有待于进一步的研究。
1.2.4 西罗莫司 (sirolimus)
又称雷帕霉素 (rapamycin, , RAPA) , 是一种大环内酯抗生素类免疫抑制剂。通过抑制T淋巴细胞对抗原和细胞因子 (IL-2, IL-4和IL-15) 刺激的应答反应, 而抑制T淋巴细胞的活化和增殖。SCHEINBERG[13]等比较了ATG联合CsA的基础上加或不加RAPA的疗效, 选择77例患者随机入组, 35例应用ATG+CsA+RAPA治疗, 其3个月总反应率为37%, 6个月总反应率为51%;42例应用ATG+CsA治疗, 其3个月总反应率为50%, 6个月总反应率为62%。两者的复发率、克隆性进展以及总生存情况无显著性差异。
1.2.5 达珠单抗 (daclizumab)
达珠单抗是一种人源化IgG1单克隆抗体, 与白细胞介素-2 (IL-2) 受体的Tac亚型有高度亲和力, 可阻止IL-2与其受体结合, 抑制IL-2介导的淋巴细胞活化。ELAINE M[14]评估45例mAA应用达珠单抗的疗效, 3个月的反应率为42%, 其中完全缓解14%, 6个月的反应率为47%, 但该药用于SAA的治疗尚无报道。
2 造血干细胞移植
根据造血干细胞供者的来源分为HLA相合同胞供者移植 (matched related donor transplantation) 、HLA相合无关供者移植 (matched unrelated donor transplantation) 和脐血移植 (cord blood transplantation) 。
2.1 HLA相合同胞供者移植 (matched related donor transplantation)
对于年龄小于40岁且有HLA相合同胞供者的SAA, 首选HSCT。HOROWITZ[15]报道异基因干细胞移植可使再生障碍性贫血患者5年存活率达77%, 儿童患者5年存活率则可达到80%～90%。EBMT-SAAWP[16]回顾性分析1567例接受HSCT作为初治方案的AA患者, 1996年后行HSCT的患者10年总生存率为80%, 有相合同胞供者, 确诊后尽早行HSCT, 且预处理不包含TBI的年轻患者更能获益。
2.2 HLA相合无关供者移植 (matched unrelated donor transplantation)
仅有20%～30%的患者可找到HLA相合同胞供者, 骨髓库的建立为SAA患者带来了寻找合适供者的另一途径。欧洲骨髓移植登记处[17]总结了1988年到1998年的318例接受MUD-HSCT的SAA患者:移植排斥率为15%, Ⅱ～Ⅳ度的GVHD的发生率是48%, 5年生存率为39%。综合多个骨髓登记处的统计, 其死亡率是相合同胞供者的2倍。日本骨髓库回顾性分析显示经低剂量照射预处理的MUD-HSCT5年生存率与HLA相合同胞供者的相当。临床上, MUD-HSCT主要用于一疗程IST无效的儿童及多疗程IST难治的成人。
2.3 脐血移植 (cord blood transplantation, CBT)
脐血作为造血干细胞来源因不需要HLA匹配供者而愈来愈广泛应用临床, 但因其量少, 主要应用于儿童患者。日本骨髓库移植了19例患者, 只有不到半数成功植入, 且移植相关病死率高[18]。我国学者应用多份脐血治疗6例成人AA患者, 其中5例成功植入, 4例存活。这可能与多份脐血增加了造血干细胞数量有关。
3 结语
再生障碍性贫血实验室检验分析 篇4
【摘要】再生障碍性贫血（AA）患者，血象表现全血细胞减少，但三系减少程度不一。网织红细胞计数降低。贫血一般为正细胞、正色素性。骨髓象见脂肪滴增多，骨髓颗粒减少。造血细胞减少。无病态造血现象。非造血细胞如淋巴细胞、浆细胞、细织嗜碱细胞和单核-巨噬细胞增多。
【关键词】再生障碍性贫血；血象；骨髓象
贫血是指全血循环中红细胞总数、血红蛋白和红细胞比积减少，低于正常值以下。再生障碍性贫血简称再障（AA），是因理化生物因素或不明原因引起骨髓造血损伤，以血中全血细胞减少为特征的一组疾病。临床上根据其病程及表现将再障分为急性再障和慢性再障两型。
1 检验
1.1 血象 以全血细胞减少为主要特征，但红系、粒系和血小板三系减少的程度和先后顺序各病例有所不同。贫血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。网织红细胞绝对值明显减少，见不到有核红细胞。各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多，见不到幼稚白细胞[1]。血小板不仅数量减少，而且体积小和颗粒减少，功能减低。
1.2 骨髓象 骨髓片肉眼观察可见油滴增多，急性型更明显。骨髓增生减低或重度减低。急性型患者病变广泛，呈全身性增生极度减低，慢性型患者各例间增生程度差别较大，因慢性型患者骨髓受损害过程呈向心性（即从四肢→髂骨→棘骨→胸骨逐渐受抑制），同时慢性型者可有灶性增生。若取标本恰为增生灶，则呈现增生活跃，所取若为增生灶外骨髓，则呈现增生减低，因此有时需多部位穿刺。红细胞系减少，所见幼红细胞多为晚幼红细胞，成熟红细胞形态正常，可见大红细胞[2]。粒细胞系增生减低，原粒细胞缺如，所见多为成熟粒细胞，慢性型者中性粒细胞胞浆中可出现中毒颗粒。巨核细胞少见或缺如，血小板减少。非造血细胞增多或相对增多，如浆细胞、单核细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。骨髓小粒变化，镜下可见由脂肪细胞、组织嗜碱细胞、浆细胞、网状细胞等非造血细胞组成的骨髓小粒，小粒内造血细胞<50%，有的仅剩一空纤维网架或一团成熟纤维细胞，或仅见少数灰色胞浆的晚幼红细胞。NAP阳性率及积分均明显增高。
1.3 骨髓病理组织学检查 骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低（<0.34）。造血细胞减少，非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。骨髓活检对再障的诊断具有重要价值。
1.4 其他检验 骨髓铁染色可见细胞内、外铁均增加，血清铁增高。血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）减少。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高，这与PNH降低不同。Ham试验、蔗糖溶血试验、Rous试验等可与PNH鉴别确诊。
2 临床经验
怀疑再障的标本染色时间要缩短，因为其有核细胞数目常明显减少。大多数再障患者骨髓中有核细胞减少，须注意与骨髓部分稀释区别。观察再障骨髓涂片时，要注意骨髓小粒结构、非造血细胞（尤其是肥大细胞）数量及巨核细胞数量。有的慢性再障骨髓涂片有核细胞增生活跃，但巨核细胞明显减少，非造血细胞也增多。通过骨髓检查可以作出提示再障诊断，但通常不能区别急性、慢性再障。PNH及AA-PNH综合征也可表现为全血细胞减少、骨髓增生减低，要注意鉴别。
3 讨论
再障的特点是骨髓功能衰竭而引起全血细胞减少，故有人建议称这种贫血为骨髓衰竭性贫血，较为合理。“骨髓增生型再生障碍性贫血”这一名称的应用应该避免。因为如果是骨髓有局灶性增生正常或过多的病例，则骨髓增生仅是局部的，并不代表骨髓整个情况，故实际上仍是一般的再障。如骨髓整个造血组织确实都是增生过多的，它的造血功能看起来虽似乎活跃，但是属于无效性增生，称这种病例为“骨髓增生性全血细胞减少症”更为恰当，因这种情况与再障是有所区别的，不宜当作同一种疾病看待。
再生障碍性贫血的血象，全血细胞减少（粒、红细胞及血小板），贫血属正细胞正色素性贫血，红细胞大小不均及异形不明显。网织细胞计数低于正常。白细胞分类计数时，粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。血小板计数明显减少。全血细胞减少，有时视场中仅有1个小淋巴细胞，血小板不见，红细胞大小不均，血红蛋白充填尚可。再生障碍性贫血的骨髓象：急性型病例虽然骨髓中细胞显著减少，但骨髓穿刺仍可获得骨髓碎粒，脂肪滴增多[3]。标本常被血液稀释。镜下可见有核细胞明显减少而脂肪组织增多，幼稚红细胞和粒细胞均明显减少，可见到的粒系细胞，以早幼粒和中幼粒居多。巨核细胞不易找到。组织细胞、组织嗜碱细胞、淋巴细胞和浆细胞百分数均增高。骨髓铁染色示细胞外铁增多，铁粒幼细胞增多，特别是曾经多次输血的病例。
慢性型病例的红骨髓容量虽然也是明显减少的，但不同部位骨髓的增生情况可不相同；骨髓受害顺序以髂骨在先，胸骨与棘突在后，受害程度亦以髂骨较重。胸骨和棘突的骨髓穿刺常比髂骨容易穿刺到骨髓细胞较多的标本。故在可疑的病例中如穿刺到增生不减低的骨髓，应于其他部位或多部位再作穿刺检查。骨髓涂片中的细胞组成，在慢性型骨髓增生低下的部位与急性型同样示红系、粒系和巨核细胞明显减少，淋巴细胞比例增高；而骨髓增生活跃部位则示红系比例增高，晚幼红相对增多，但巨核细胞还是找不到。
参考文献
[1]徐修才，翟志敏，李庆等.五种疾病患者细胞免疫功能分析及其临床意义.中华检验医学杂志，2005； 28：942
[2]张之南.血液病诊断及疗效标准.第二版.北京：科学出版社. 1998： 43-48
[3]苗小艳，贾莉，王有才. 血液病及实体瘤T淋巴细胞亚群的表达.中国实验血液学杂志，2004；12：79-82
获得性再生障碍性贫血 篇5
1资料和方法
1.1 临床资料
本组38例患者男16例, 女22例, 年龄5～68岁, 其中16岁以下10例;15～45岁22例;45～60岁4例;60岁以上2例。其中, 24例采用十一酸睾酮联合环孢素治疗 (治疗组) , 而另14例仅接受十一酸睾酮治疗 (对照组) 。两组在年龄、性别及病情严重程度等方面无显著性差异, 具有可比性。
1.2 临床表现
贫血38例, 发热感染16例, 出血12例, 关节痛2例, 皮下淤斑2例, 肝大1例, 脾大2例, 表浅淋巴结肿大1例。
1.3 实验室检查
血象分析:全血三系减少24例;两系减少, 白细胞正常2例;两系减少, 血小板正常2例;网织红细胞计数0.55%, 中性粒细胞分类中位数0.34。
1.4 方法
十一酸睾酮与环孢素A联合组24例:十一酸睾酮80mg/d, 环孢素A 3～5mg/ (kg·d) , 口服。单用十一酸睾酮组14例:十一酸睾酮80mg/d, 口服;两组病例疗程均超过6个月, 两组患者同时均给予相应输血等对症治疗。
1.5 统计学方法
采用χ2检验。
2结果
2.1 总治疗结果
38例患者中, 基本治愈7例, 缓解11例, 明显进步8例, 总有效率68.4%。
2.2 两种治疗方案疗效比较
见表1 (P<0.05) 。
3讨论
再生障碍性贫血是一种由化学、物理、生物因素或原因不明所致的骨髓造血功能衰竭。它的发病机理与造血干细胞内在缺陷, 造血微环镜缺陷, 病毒感染, 免疫介导所致免疫紊乱等有关[1]。随着工业的快速发展, 环境破坏加剧, 特别是建筑装修业所用粘合剂中苯及衍生物的滥用及有机磷农药中毒等都是诱发再障的高危因素。各种病毒变异的侵袭、侵害, 也使发病有上升趋势。
近年来研究结果表明骨髓造血功能衰弱主要与活化的细胞毒性T细胞有关, 活化的细胞毒性T细胞体外表现出明显的造血抑制活性, 可分泌多种造血负调控因子[2]。环孢素A已广泛应用于治疗再生障碍性贫血, 其治疗再障的作用机制可能为[3]: (1) 抑制T细胞介导的自身免疫反应, 调整CD4/CD8比例; (2) 抑制T细胞生成γ-干扰素、肿瘤坏死因子和白介素-Ⅱ对造血的负调节; (3) 抑制白细胞介素-Ⅱ等淋巴因子的产生; (4) 间接提高CFU-GM生长。
本文治疗组有效率83.3%, 远高于对照组, 不难得出环孢素A和十一酸睾酮联用有协同治疗作用。笔者应用十一酸睾酮和环孢素A治疗24例再生障碍性贫血取得了较好的疗效, 其疗效高于单用十一酸睾酮组。两组中治疗有效者BFU-E、CFU-GM集落产率较治疗前有所恢复, 但与正常相比仍低。这提示再生障碍性贫血患者除免疫致病机制之外, 造血干/祖细胞存在质量和数量的缺陷。
综上所述, 环孢素A是治疗再障的有效药物和十一酸睾酮联用有协同治疗作用。
摘要：目的:探讨再生障碍性贫血的病因及治疗。方法:对38例再生障碍性贫血的临床资料进行回顾性分析。结果:环孢素A和十一酸睾酮联合应用治疗重型再生障碍性贫血的总有效率为83.3%, 单用十一酸睾酮治疗的总有效率仅为50.0%。结论:环孢素A是治疗再生障碍性贫血的主要药物, 和十一酸睾酮联用有协同治疗作用。
关键词：再生障碍性贫血,环孢素A,治疗
参考文献
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[2]曹贵生.环磷酰胺加丙种球蛋白治疗儿童再生障碍性贫血12例分析〔J〕.中国全科医学杂志, 2006, 7 (12) :913.
获得性再生障碍性贫血 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年9月～2015年9月之间收治的84例再生障碍性贫血患者为研究对象,随机分为观察组和对照组各42例,所有患者均有全血细胞减少,治疗前白细胞计数(0.4～3.1)×109/L,平均2.2×109/L,血红蛋白37.5～88g/L,平均52.6g/L,血小板计数11～62.3×109/L,平均52×109/L。观察组男24例,女17例,年龄25～56岁,平均年龄42.44±4.06岁,病程52.0±371.0天,平均病程96.1±3.6天;急性型再生障碍性贫血(SAA-Ⅰ型)17例、慢性恶化加重型再生障碍性贫血(SAA-Ⅱ型)24例;发热表现者32例、皮肤黏膜出血者22例、乏力38例、头昏37例。对照组男22例,女21例,年龄22～54岁,平均年龄45.01±3.92岁,病程59.0±384.0天,平均病程97.2±2.1天,急性型再生障碍性贫血(SAA-Ⅰ型)18例、慢性恶化加重型再生障碍性贫血(SAA-Ⅱ型)25例;发热表现者56例、皮肤黏膜出血者30例、乏力46例、头昏27例,均无肝脾肿大症状。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
CSA 4 mg.kg-1.d-1,分早晚两次口服,再根据CSA谷浓度及峰浓度调整剂量,并长期服用。雄激素肌肉注射制剂,十一酸睾丸素250mg(两支),每半月一次,持续使用数月。同时服用复方皂凡丸、再造生血片、益血生等辅助药物。雄激素适用于慢性再生障碍性贫血和轻型再生障碍性贫血,有效率50%～60%[2]。
1.3 护理方法
对照组采取传统护理,观察组在对照组的基础上加以护理干预,具体如下。
(1)病情观察。密切观察急性期患者情况、感染症状以及出血部位、程度,尤其要观察有无重要脏器出血,如颅内出血等症状,出现异常及时通知医生。观察慢性再障患者急性发作表现,准确采集血标本,协助做好骨髓穿刺检查,以了解病情变化。定期观察血象,了解血红蛋白、网织红细胞有无上升,做骨髓检查,注意观察口腔、牙龈、鼻腔粘膜及皮肤、消化系统有无出血,由于血液中粒细胞的减少,机体抵抗力下降,使患者易于感染,所以还应观察患者体温有无升高等感染征象。(2)感染控制。保持病室清洁,开窗通风每日2次,每晚对病房进行紫外线消毒,室内用品用消毒液擦拭。尤其注意口腔的护理,坚持饭后、睡前用口腔护理液漱口,以防止口咽部溃疡。坚持便后用1/5000高锰酸钾溶液坐浴,以防止肛周发生感染。对于重型再障可给予保护性隔离,特别注意WBC<0.5×109/L时,应住层流床,严格执行消毒隔离制度,避免交叉感染。医护人员严格无菌操作,向患者和家属说明减少探视的重要性,防止交叉感染[3]。体温≥38.5℃时,遵医嘱给予药物和(或)物理降温,使用抗生素,鼓励患者多饮水,注意观察生命体征的变化。(3)出血的预防和护理。避免患者外伤和碰撞,嘱咐患者勤修剪指甲,以免抓伤皮肤。用软毛牙刷刷牙,不用牙签剔牙,忌挖鼻。避免做过多弊大于利的穿刺,并在拔针后注意延长按压时间。严密观察病情及生命体征,当血小板<20×109/L时,务必需要卧床休息,避免头部剧烈运动,避免便秘用力排便。女性患者注意月经量及时间[4]。注意观察大小便的颜色,有肉眼血尿提示泌尿系统出血,有血便或黑便提示消化道出血,及时汇报医生,遵医嘱应用止血剂等。如有颅内出血时,患者取平卧位,头偏向一侧,随时清理呕吐物或分泌物,吸氧,调节吸氧流量,同时保持呼吸道通杨,迅速建立静脉通道,遵医嘱用药,密切观察患者意识状态,瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸频率和节律,记录24 h出入量。(4)用药护理。雄性激素治疗再生障碍性贫血主要副作用为雄性化作用增强,在使用过程中,除观察贫血症状是否改善外,还应密切观察其他副作用,及时向患者做好解释工作。应逐渐减量,切忌突然停药,以避免其复发。在临床护理时,应尽量减少肌内注射次数,治疗尽量采用其他途径给药。环孢素A用药期间应监测血药浓度及血浆肌酐浓度,要仔细并及时检查牙龈情况,是否有牙龈肿胀、增生、坏死等,并定期复查血象、骨髓象及肝、肾功能等,若患者出现感染时要严格执行无菌操作。(5)心理护理。为克服患者这种恐惧心理,护理人员要给予针对性的心理护理,使患者正确认识疾病并树立治疗的信心;耐心听取患者倾诉,经常与患者沟通,使患者不良情绪及时得以发泄和转移;向患者介绍成功范例,使之保持积极乐观的心态,帮助患者制定长期治疗计划,消除顾虑。
1.4 观察指标
观察患者生活质量评分、护理满意度以及并发症发生情况。
1.4.1 生活质量评分[5]
参照WHOQOL-100量表评价生活质量,得分越高,代表护理效果越佳。
1.4.2 患者护理满意度及并发症发生率
并发症包括口腔、鼻腔及鼻窦、阴道、肺部等常见部位感染及出血。
1.5 统计方法
计量资料以均值加减标准差()表示,两组间均值比较采用独立样本t/t’检验,自身前后对照采用配对t检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 19.0统计软件进行统计分析;有序分类资料以频数(f)和平均Ridit值()表示,采用Ridit分析,由DPS 7.05统计软件进行统计分析。α=0.05。
2 结果
2.1 生活质量评分
观察组患者的躯体活动、社会功能、心理功能、环境等生活质量评分均显著优于对照组(P<0.05)。见表1。
注:与对照组比较,①P<0.05
2.2 护理满意度
观察组护理满意度及并发症发生率均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
注:与对照组比较,①P<0.05
2.3 并发症情况
观察组发生口腔、鼻腔及鼻窦、阴道、肺部等常见部位感染及出血总例数为22例,发生率为7.1%;对照组并发症例数为3例,发生率为52.4%;观察组发生率显著低于对照组(P<0.05)。
3 讨论
再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血干细胞、造血微环境损伤以及免疫功能改变,导致骨髓造血功能衰竭而出现的全血细胞减少为主要表现的疾病,病理变化主要为红髓的脂肪化,伴有感染、继发出血为临床特征。预防感染是再生障碍性贫血患者早日康复的关键。再生障碍性贫血患者感染的发生率较高,其主要原因是口咽部溃疡、受凉及剧烈运动等。我科依次由病情观察、感染控制、出血的预防和护理、用药护理、心理护理五方面,对患者进行了以感染防治为重点的预见性护理,通过临床护理结果比较,观察组躯体活动、社会功能、情绪功能、精力、睡眠等生活质量评分均显著优于对照组(P<0.05),说明患者在预见性护理干预后,从认识、情绪、态度和行为等方面调动患者的主观能动性,提高临床疗效,生活质量得到较为显著的改观,并通过有效的综合护理降低了再生障碍性贫血患者感染发生率,加强心理疏导,使患者情绪稳定,提高患者对临床护理工作的满意度。同时,通过为患者实施预见性护理措施,护士的专业知识、和综合素养也得到了提高。
综上所述,对障碍性贫血患者感染应用预见性护理对策,能够促进患者康复,减少并发症的发生,和谐护患关系,具有很好的临床推广价值。
摘要：目的:分析探讨再生障碍性贫血患者感染的预见性护理对策。方法:选择我院2014年9月2015年9月之间收治的84例再生障碍性贫血患者,随机分为观察组和对照组各42例,对照组应用常规护理干预,观察组在此基础上加用预见性护理措施,分析对比两组患者的临床护理效果。结果:观察组生活质量评分显著高于对照组(P<0.05);观察组对护理服务的总体满意度及并发症发生率均优于对照组(P<0.05)。结论:对障碍性贫血患者感染应用预见性护理对策,能够促进患者康复,减少并发症的发生,和谐护患关系,值得临床推广应用。
关键词：再生障碍性贫血,综合性护理干预,感染
参考文献
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获得性再生障碍性贫血 篇7
关键词：儿童再生障碍性贫血,诊断,治疗
儿童再生障碍性贫血 (aplastic anemia, AA) 指原发性或继发性的不同程度的骨髓增生底下、全血细胞减少、无潜在的骨髓恶性增殖性疾病的一组综合征, 是儿童期严重的血液病之一, 临床上表现为贫血、感染、出血以及相关症候群, 儿童AA正确识别及其严重程度的精准判断对适宜治疗的选择至关重要。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择近几年我院住院再障患儿18例, 男10例, 女8例, 年龄3~16岁, 平均9岁, 其中重型再障Ⅰ型12例, 重型再障Ⅱ型6例, 病程1个月~5年 (中位时间10.6个月) 。所有病例诊断和分型均符合1987年全国再障会议修订的诊断和分型标准[1]。首发症状:发热7例, 牙龈出血3例, 皮肤瘀点瘀斑6例, 面色苍白11例。
1.2 临床表现
见皮肤苍白、乏力等贫血表现, 起病可急可慢。因粒细胞减少, 常易发生呼吸道和皮肤黏膜感染, 重者可发生败血症。出血好发于皮肤、黏膜等处, 眼底出血提示有脑出血的可能[2]。肝脾、淋巴结多不肿大。
1.3 实验室检查
血常规呈全血细胞减少和正色素性贫血。网织红细胞减低。骨髓增生低下, 细胞数明显减少, 淋巴细胞相对增高, 浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增高, 巨核细胞减少。血清铁增高。部分病例胎儿血红蛋白增高。
1.4 诊断标准
1.4.1 国际标准
血常规检查: (1) 血红蛋白 (Hb) <100g/L; (2) 血小板 (PLT) 计数<50×109/L; (3) 中性粒细胞 (代表符号为N) 绝对值<115×109/L, 以上要求至少满足3条中的2条。如果还满足以下3条中的2条: (1) 中性粒细胞绝对值<0.5×109/L; (2) 周血网织红细胞绝对值<40×109/L; (3) 血小板计数<20×109/L, 则诊断为重型再障 (SAA) ;若中性粒细胞绝对值<0.2×109/L, 则诊断为超重型再障 (v SAA) 。
1.4.2 国内标准
国内诊断标准[3]包括临床表现、血常规检查及骨髓穿刺, 符合下列表现: (1) 全血细胞和网织红细胞绝对计数减少, 淋巴细胞相对增多; (2) 骨髓至少一个部位增生减低或重度减低, 骨髓小粒非造血细胞增多; (3) 能除外引起全血细胞减少的其他疾病。慢性再障 (包括非重型再障和重型再障Ⅱ型) 符合上述标准。
如果还有以下表现:发病比较急, 症状严重;血常规中除血红蛋白下降较快外, 具备下列3项中2项: (1) 中性粒细胞绝对值<0.5×109/L; (2) 周血网织红细胞<1%, 绝对值<15×109/L; (3) 血小板计数<20×109/L;骨髓检查: (1) 多部位包括胸骨增生减低, 三系造血细胞减少明显, 非造血细胞相对增多; (2) 骨髓小粒中非造血细胞相对增多, 则为急性再障 (亦称重型再障Ⅰ型) 。
1.5 存在问题
儿童再生障碍贫血国际诊断标准中明确规定满足血常规中中性粒细胞绝对值、血小板和血红蛋白的数值中的两项, 则AA诊断成立。而国内标准中仅对SAA的血常规数值有明确限定, 而未明确非重型AA的血常规数值, 使得临床工作中按现有国内标准不易操作。因此, 应尽早制定儿童AA的诊断标准, Tsukimoto等[4]曾对此有报道。综合两种诊断标准, 国际诊断标准较国内标准更符合临床的实际。
2 治疗
2.1 支持疗法
(1) 输血:适用于重度以上贫血 (血红蛋白在60g/L以下) 且有缺氧表现者, 最好输红细胞; (2) 出血严重者可输血小板, 使用止血剂。
2.2 控制感染
有感染的患者应做血培养及其他病灶如鼻咽分泌物、痰或尿培养等, 以便使用相应的抗生素。无明显感染的患者, 切不可用抗生素预防感染, 以免发生菌群紊乱和真菌感染。
2.3 传统药物治疗
雄性激素在刺激造血作用方面作用很大, 已成为用于CAA以及IS治疗SAA时的重要辅助药物[5]。
2.4 免疫抑制治疗 (IS)
再障的免疫介导致病机制已成为国内外学者的一致共识, 抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白 (ATG/ALG) 、环胞素A、大剂量免疫球蛋白 (HDIG) 等目前的疗效比较确切。免疫抑制治疗治疗SAA和RAA的有效率已达60%, 对患儿的长期生存率和生存质量所起作用明显[6]。欧洲骨髓移植协作组 (EBMT) 曾报道500余例SAA分别应用骨髓移植和ATG治疗, 其5年生存率分别为63%和61%[4], 难怪免疫抑制治疗一度被国外权威誉为骨髓移植的替代疗法[7]。即便现在, 推广免疫抑制治疗, 临床上仍极具现实意义。
2.5 异基因造血干细胞移植 (allo-SCT)
选择HLA基因表型全相合的供体成功进行allo-SCT, 尽管受供体来源困难、风险大、费用高等限制, 但能够根治再障[8]。脐带血造血干细胞移植, 近年来在临床上开展较多, 也为扩大供体来源提供了新的途径, 但也存在植入时间长、免疫功能恢复慢、移植物抗宿主病需要控制等局限性。
2.6 脾切除
适用于对各种治疗无效的患者, 可使部分病例治愈或缓解。
3 讨论
目前, 随着医疗技术的不断提高改进, 我国儿童急性白血病 (AL) 的研究和疗效进步很快, 一些已达到国际先进水平, 但儿童再障的研究与国外相比仍有很大差距。本文从儿童再障的诊断和分型标准上进行分类归纳, 以期使AA患儿早期诊断, 合理治疗, 让每个患儿得到最佳的个体化治疗, 以推进我国儿童再障领域的技术发展。
参考文献
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获得性再生障碍性贫血 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料:
选取我院于2012年9月至2014年3月收治62例再生障碍性贫血患者为观察组, 其中男35例, 女27例, 年龄23~83岁, 平均 (33.2±2.6) 岁;所有患者诊断依据为1987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准。其中慢性再生障碍性贫血42例, 急性再生障碍性贫血20例;患者临床症状为消化道出血、牙龈出血、皮肤散在出血49例, 脾大2例, 肝肿大7例, 胸骨压痛2例, 淋巴结肿大2例。选取同期体检的60例非血液病患者为对照组, 其中男33例, 女27例, 年龄24~79岁, 平均 (34.3±2.8) 岁;两组患者年龄、性别组成等无显著差异, 可对比。
1.2 方法:
两组患者展开骨髓检验。在穿刺前所有患者均休息10 min, 选取髂后上棘为骨髓穿刺处, 在骨髓活检中行常规骨髓涂片, 之后立刻抽取2 m L骨髓液, 利用75 m L饱和苦味酸水溶液、20 m L 40%甲醛与5 m L冰醋酸对组织块进行30~60 min固定, 之后进行脱水、包埋、切片与染色处理。抽取2 m L肘静脉血并进行抗凝, 轻轻摇匀;对血涂片展开瑞氏染色, 利用显微镜对细胞形态学变化进行观察。所有患者在骨髓检验当日抽取适量外周血, 利用五分类血常规检测仪常规检查外周血。
1.3 判定标准:
分析两组患者白细胞、血红蛋白与血小板水平, 对骨髓增生程度进行判断:由我院血液科骨髓室利用五级法, 根据骨髓内有核细胞量对骨髓增生程度进行评价:Ⅰ级为极度活跃, Ⅱ级为明显活跃, Ⅲ级为活跃, Ⅳ级为减低, Ⅴ级为重度减低。
1.4 统计学分析:
采用统计学软件SPSS 17.0分析研究数据, 以 (±s) 形式表示计量资料, 数据对比采用χ2检验和t检验, 若P<0.05则二者间存在显著差异, 且具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者外周血常规检验结果分析:
观察组患者白细胞、血红蛋白及血小板水平均显著低于对照组 (P<0.05) , 具体见表1。
2.2 两组患者骨髓增生程度对比:
两组骨髓增生程度为:对照组Ⅰ级20例, Ⅱ级36例, Ⅲ级2例, Ⅳ级1例, Ⅴ级1例, 其中Ⅰ级与Ⅱ级占比93.3%, Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级占比6.7%;观察组Ⅰ级3例, Ⅱ级1例, Ⅲ级21例, Ⅳ级20例, Ⅴ级17例, 其中Ⅰ级与Ⅱ级占比6.5%, Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级占比93.5%。观察组骨髓增生程度中Ⅰ级与Ⅱ级比例显著低于对照组, Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级比例显著高于对照组 (P<0.05) 。
3 讨论
再生障碍性贫血病是因造血干细胞异常所致血红蛋白、血小板及白细胞减少的疾病, 患者常有发热、感染、贫血和出血倾向[4]。目前再生障碍性贫血病因还未完全明显, 已有研究揭示其发病和放射线、遗传、化学药物及病毒感染等因素密切相关[5], 现阶段该病发病机制有免疫功能失调、造血微环境缺陷、肝细胞损伤3种学说[6]。该病主要包括先天性与获得性两种类型, 而根据患者起病缓急与病程又可分为慢性与急性再障。
再生障碍性贫血临床诊断中常用方法为传统血液学检查, 主要特征是血小板、白细胞与红细胞水平降低等。本次研究通过对62例再生障碍性贫血患者 (观察组) 与60例经检查骨髓及外周血均正常的非血液病患者 (对照组) 外周血检验情况进行分析, 发现观察组患者白细胞、血红蛋白及血小板水平均显著低于对照组 (P<0.05) , 这证实再生障碍性贫血患者者白细胞、血红蛋白及血小板水平均有明显降低。骨髓细胞学在再生障碍性贫血诊断中并不困难, 本次研究结果显示, 观察组骨髓增生程度中Ⅰ级与Ⅱ级比例显著低于对照组, Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级比例显著高于对照组, 说明再生障碍性贫血骨髓细胞学变化情况主要为骨髓增生低下。再生障碍性贫血有骨髓造血衰竭表现, 而骨髓增生异常综合征主要表现为骨髓病态造血或无效造血, 如出现核畸形、粒系统浆发育不均或在成熟过程中受阻、红系巨幼样变等, 也可出现增生低下表现, 故而再生障碍性贫血与骨髓增生低下的骨髓增生异常综合征逐渐的鉴别诊断较为困难, 此时可借助于骨髓增生异常综合征的可找到小巨核、在染色体检查中可发挥核型变异这一特点展开鉴别诊断。
通过本次研究, 笔者发现在再生障碍性贫血诊断中行骨髓检验时, 通过对骨髓穿刺物涂片进行观察, 可见核红蛋白明显增多而脂肪含量大幅降低, 粒细胞与血红蛋白比例明显缩小或有倒置现象, 同时幼血红蛋白有丝分裂象大幅增多。当再生障碍性贫血患者体内叶酸过少时, 骨髓穿刺物涂片中常难以观察到巨幼血红蛋白。在骨髓穿刺过程中, 部分患者可出现“干抽”现象, 其骨髓增生相对活跃, 而当患者骨髓出现肿瘤转移时, 则其贫血症状可迅速进展, 同时呈现出类白血病反应性贫血, 故而在对再生障碍性贫血患者展开骨髓检验时, 若患者有幼红幼立血象时应充分考虑是否为肿瘤患者。
综上所述, 骨髓检验在再生障碍性贫血的临床诊断有较高应用价值, 可有效反映骨髓结构改变情况, 值得在临床中推广。
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获得性再生障碍性贫血 篇9
关键词：妊娠合并再生障碍性贫血护理要点把握探讨分析
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0325-02
妊娠合并再生障碍性贫血想要获得理想预后效果，除了要进行积极临床治疗之外，还应给予护理工作足够的重视。妊娠合并再生障碍性贫血同时威胁孕妇及婴儿的生命安全，根本原因在妊娠过程中血液发生稀释，再生障碍性贫血孕妇由于血细胞迅速减少加重贫血症状。偏低的血细胞含量削弱携氧功能，进而引发早产、流产、死胎。单核细胞及粒细胞含量降低导致孕妇无法具备理想机体抵抗能力，为各种感染提供发展平台[1]。血小板含量降低减弱凝血能力，极易引发身体各项器官出血。临床医护人员必须全面认识到上述危险因素，才能采取正确措施促使护理工作顺利开展。
1妊娠合并再生障碍性贫血护理工作的重要性
妊娠合并再生障碍性贫血在临床上出现的机率非常小，该症状会导致孕妇在妊娠及分娩过程中出现感染、贫血、出血等现象，危机孕妇及婴儿生命安全。因为骨髓功能衰竭或衰弱引发血小板及全血细胞含量降低的一种贫血类型称为再生障碍性贫血，这种疾病的治疗难度非常大。以往研究数据显示再生障碍性贫血是妊娠的高危因素，伴随着近几年我国医学技术水平的迅速提升，如果能够采取正确措施进行对症治疗，再生障碍性贫血将不会再是妊娠终止的绝对指征，但是妊娠却仍然具备恶化再生障碍性贫血病情的能力。因此，在治疗过程中使用有效的护理手段确保孕妇及婴儿的生命安全是非常重要的[2]。
2妊娠合并再生障碍性贫血护理要点的有效把握
2.1心理护理。对于已经确诊的再生障碍性贫血临床上一般建议施行妊娠终止措施，但是由于孕妇求子心切，即使在妊娠初期发现再生障碍性贫血症状，仍然会坚持继续妊娠。因此，一般接受住院治疗的孕妇一般都处于妊娠中期，医护人员应该结合其患病实际情况及化验数据，经由沟通交流方式获取经济状况、家庭构成、工作情况等内容，综合分析并施行具有针对性的心理辅导，帮助孕妇保持稳定情绪，为顺利度过妊娠期提供充分保障[3]。
2.2出血及感染并发症的预防。再生障碍性贫血会导致孕妇血小板异常，提升血管通透性及脆性，颅脑、牙龈、消化道、皮肤、鼻、胎盘等区域极易引发出血。接受住院治疗的妊娠合并再生障碍性贫血孕妇的血小板量一般处于极低状态，应该获得足够卧床休息时间，床上活动时要时刻保持谨慎态度，避免发生碰撞或抠鼻刷牙等行为。采用明胶海绵片敷住牙龈部位或凝血酶原粉末外敷口腔黏膜出血点，结合消毒棉球进行压迫止血。治疗步骤尽量集中进行，降低注射及穿刺次数，注射完成后应酌情增加局部按压时间。孕妇视物不清、皮肤瘀斑、生命体征、胎心音、大小便变化、阴道流血、腹痛、呕吐、头痛等征象都应该获得实时监测[4]。感染是威胁妊娠合并再生障碍性贫血孕妇生命安全的另一个关键性因素，粒细胞及白细胞数量减少是引发感染的本质原因，也有可能是因为孕妇存在差异性的体液免疫及细胞异常症状。泌尿道及呼吸道是感染问题的高发区域，在治疗时应特别关注其肺部是否发生感染。若孕妇由于口腔出血引发口腔黏膜感染，应每日进行两次口腔护理，间隔两小时采用口炎康溶液漱口。所有操作必须满足无菌要求，施行保护性隔离并强化前皮肤注射消毒力度，每日一次床上浴，两次会阴抹洗。
2.3药物及血制品的正确使用。某些药物会促进再生障碍性贫血的发生及发展，因此在治疗中要确保药物的正确使用，尤其是解热镇痛及抗生素类型药物，避免病情恶化。在使用肾上腺激素药物之前应综合分析孕妇实际情况，排除高血压等因素。避免使用较快的血制品滴注速度，以免心脏负荷过重导致心衰。应在滴注血小板之前首先注入丙种球蛋白，同时结合血小板过滤器，避免引发免疫反应。血小板具有非常理想的代谢速度，因此在滴注时应采用连续大量滴注形式，为分娩与手术治疗奠定基础[5]。
2.4凝血功能及血常规监测护理。孕妇在妊娠过程中血液系统会同时出现一系列生理改变，例如在自妊娠6周左右其血容量逐渐提升，妊娠32周～34周出现最高值。血容量出现变化一般是因为红细胞和血浆量增加，红细胞增加500ml，血浆100ml，这样就导致了血液的稀释，进而形成生理性贫血[4]。如果孕妇在治疗期间出现血小板显著减少，应于活动性出血期间提升其血象改变监测力度，可为临床治疗提供强有力支持，并能够在最佳时间进行妊娠终止[6]。
2.5新生儿及饮食护理。在临床医学上普遍认为妊娠期孕妇血色素大于60g/L，在完成分娩后新生儿血象将处于正常状态，虽然排除再生障碍性贫血的再次出现，但是仍然存在引发轻度贫血的可能。为了避免婴儿出现轻度贫血症状，应该在胎儿娩出后施行特殊护理，其内容包括温度保持、喂养感染、出血预防等，严密观察新生儿各项体征。医护人员应该按照均衡饮食并结合营养需求来指导孕妇饮食，一般以富含蛋白质、钙、铁、磷维生素食物为主，可优先考虑海带、木耳、海带、肝脏、水果等食物。若孕妇存在水肿情况，应特别注意摄入过多食盐，禁食熏腌食品；牙龈出血孕妇避免进食硬壳类食物。孕妇进食应满足少量多餐要求，环境舒适整洁及时清理食物垃圾，进食前后不应进行各项检查或治疗，以免引发感染[7]。
3结束语
查阅相关资料及数据可知，妊娠合并再生障礙性贫血获得成功生育的机率高达40%～90%，而且在完成生育之后疾病存在改善空间，最终治疗效果与医院技术、环境、护理水平之间的联系非常密切。回顾以往获得孕妇临床情况发现主治医师之间的密切配合是成功生育的关键，积极施行辅助治疗并对母婴进行实时监护是护理工作的核心内容。妊娠合并再生障碍性贫血是妊娠期危险系数较高处理难度较大的一种并发症，为了确保治疗顺利进行，应把各种并发症的预防、各项危险因素的有效减少作为护理目标，帮助孕妇安全度过妊娠期[8]。
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获得性再生障碍性贫血 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2010年2月-2013年2月笔者所在医院收治的36例再生障碍性贫血患者为研究对象, 男21例 (58.33%) , 女15例 (41.67%) , 年龄6~64岁, 平均 (28.4±10.6) 岁, 病程0.6个月~3年, 平均 (6.5±3.5) 个月, 经详细检查确诊断为SAA, Ⅰ型 (急性型再生障碍性贫血) 23例, Ⅱ型 (慢性再障急变型) 13例, 该组患者自愿接受本次研究, 签署知情同意书。
1.2 诊断标准
参考相关文献中有关再生障碍性贫血的诊断标准: (1) 全血细胞减少, 网织红细胞减少; (2) 检查提示超过1个骨髓增生减少或重度减少, 骨髓小粒非造血细胞加赠; (3) 无脾肿大; (4) 抗贫血治疗未见效果; (5) 排除其他造成全血细胞减少的疾病, 如白血病、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征和阵发性睡眠性蛋白尿症等[3]。SAAⅠ型需要具备下述中任两项:网织红细胞不足1%, 绝对值不足15×109/L;中性粒细胞绝对值不足0.5×109/L;血小板绝对值不足20×109/L。SAAⅡ型是慢性再生贫血障碍各项变化同SAAⅠ型。
1.3 免疫治疗
36例患者经过详细检查确诊后选择使用免疫抑制剂治疗, 辅助治疗药物安特尔 (Scherer Gmb H&, 国药准字号:BH20050094) , 用量40~80 mg/d, 治疗前后使用环孢菌素A (华北制药股份有限公司, 国药准字号:H10960009) , 3~5 mg/ (kg·d) , 主要免疫治疗药物为抗淋巴细胞球蛋白 (武汉生物制品研究所, 国药准字号:S10830001) 用量20 mg/ (kg·d) , 静脉滴注, 持续5 d。在用药过程中定期检查血液指标, 根据患者的指标改善情况调整环孢菌素A的用量。
1.4 效果评价标准
统计治疗前后的血液指标包括血红蛋白、中性粒细胞、白细胞和血小板计数, 参考已有文献中的疗效标准进行评价:基本痊愈, 未输血的情况下, 贫血、出血等相关症状消失, 血红蛋白 (男) 大于120 g/L, 女性大于110 g/L, 白细胞计数大于4.0×109/L, 血小板计数大于80×109/L;显著改善, 未输血的情况下, 贫血、出血等相关症状基本消失, 血红蛋白达到上级标准, 白细胞超过3.5×109/L, 血小板有所恢复;改善, 贫血、出血症状改善, 血红蛋白增加超过30 g/L, 且能够维持100 d;无效, 未达到上述三项标准[4]。总有效=基本痊愈+显著改善+改善。
1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
36例患者经免疫治疗后总有效率达66.67%, 基本痊愈8例 (22.22%) , 显著改善7例 (19.44%) , 改善9例 (25.00%) , 无效12例 (33.33%) ;治疗后的血红蛋白、中性粒细胞、白细胞和血小板计数显著高于治疗前, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表1。
2.2 不良反应
36例患者在本次治疗过程中的不良反应发生率为52.78%, 发热13例 (36.11%) , 血清病4例 (11.11%) , 皮疹2例 (5.56%) , 随访12个月发现1例 (2.78%) 骨髓增生异常综合征, 尚未见急性髓系白血病和阵发性睡眠性血红蛋白尿。
2.3 疗效相关因素分析
研究进一步分析了年龄、性别、病程、疾病类型、治疗前感染、骨髓造血面积和骨髓细胞增生程度等临床因素同免疫治疗效果间的相关性, 单因素分析提示病程、严重感染与否同治疗效果存在显著相关性, 具体见表2。
3 讨论
3.1 再生障碍性贫血
该病属于骨髓增生功能严重障碍性疾病, 以贫血、出血和感染为主要表现, 西方发病率为2/百万, 我国的发病率7.4/百万, 具有较高的致死率, 对患者的生命造成严重的威胁。随着再生障碍性贫血研究的深入发现诱发病因复杂, 有关其发病机制仍未明确, 主要包括种子学说、土壤学说和异常免疫, 免疫机制是目前比较认可的一种机制[5], 部分学者将再生障碍性贫血视为免疫介导性疾病, T淋巴细胞为其效用细胞, 造血干细胞和祖细胞则是其靶细胞, 免疫介导的T淋巴细胞严重损害骨髓, 从而造成骨髓造血功能失常[6]。该病可分急性和慢性两种类型, 前者表现为贫血进行性加重, 同时伴有严重感染和出血, 且网织红细胞、中性粒细胞及血小板均减少明显, 临床特点为病程短、进展迅速, 威胁性更大;后者的各项表现相对较轻, 各项血液指标好于前者, 但如果未得到有效控制就会发展为SAAⅡ型。
3.2 免疫疗法效果
再生障碍性贫血一直是临床上棘手的治疗难题[7], 临床治疗前首先需要确定其发病原因, 并将其彻底清除, 然后予以支持治疗如改善贫血、预防出血、防治感染和心理护理等, 慢性再生障碍性贫血一般先使用雄激素加以控制, SAAⅠ型和Ⅱ型则需要采取造血干细胞移植、造血细胞因子和免疫抑制剂治疗, 造血干细胞在国外应用比较广泛, 相关报道提示该疗法的临床有效率在80%以上[8,9], 但该疗法的费用较为昂贵, 多数患者的家庭仍无法承受。免疫抑制剂是近年发展起治疗再生障碍性贫血的有效方案, 部分报道显示该药物联合激素对该病治疗总有效率范围在20%~80%, 痊愈率在20%左右。免疫抑制剂的作用主要是对T淋巴细胞构成抑制, 减少该细胞所产生的一些影响造血的负调节因子, 从而解除免疫因素造成的造血功能障碍。本研究中36例重型再生障碍性贫血患者均选择该方案, 总有效率为66.67%, 基本痊愈率22.22%, 血液检测指标改善是证明治疗效果的另一佐证, 36例患者治疗后的各项血液指标均得到显著升高, 上述结果和报道基本相符, 进步证实了免疫疗法在该病中的应用价值。免疫治疗过程中往往会出现一些不良反应如发热、血清病等, 出现上述症状时应及时进行处理, 降低其对治疗效果的影响。
3.3 免疫疗法疗效影响因素
通过单因素分析发现病程和治疗前是否存在感染同免疫治疗效果的关联较为紧密, 其他临床因素如年龄、性别、疾病类型及骨髓造血面积等对疗效的影响相对较轻。笔者认为病程越长对治疗愈加不利, 贫血病程过长可能增加感染、出血等发生率, 患者的心理也会出现变化, 随之免疫功能进步异常, 对临床治疗极度不利;治疗前需要加强感染预防, 通过严格护理干预和药物干预来降低重型感染发生率, 从而减少因上述可控因素造成的不良治疗结果。
综上所述, 免疫疗法是再生障碍性贫血有效方案, 病情确定后需及时实施, 严格控制重型感染, 从而促进该病的治疗效果, 提高患者的长期生存率。
摘要：目的:探讨免疫疗法在再生障碍性贫血中的临床应用效果。方法:以2010年2月-2013年2月笔者所在医院收治的36例再生障碍性贫血患者为研究对象, 均使用免疫抑制剂治疗, 随访观察治疗效果, 分析疗效影响因素。结果:36例患者经治疗后, 总有效率达66.67%, 治疗后血红蛋白、中性粒细胞、白细胞和血小板计数显著高于治疗前, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗过程中出现发热、血清病和皮疹等不良反应, 远期并发症1例;单因素分析提示病程、严重感染与否同治疗效果存在显著相关性。结论:免疫疗法是再生障碍性贫血有效方案, 病情确定后需及时实施, 以提高治疗效果。
关键词：免疫疗法,再生障碍性贫血,相关因素
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