髓外预防（通用6篇）
髓外预防 篇1
急性淋巴细胞白血病是造血系统增生性疾病, 是造血干细胞在分化过程中于某一阶段发生分化阻滞, 凋亡障碍和恶性增殖的疾病, 是儿童首位致死疾病。随着白血病的基础研究、临床疗效、发病及耐药机制等方面的研究进展, 儿童急性淋巴细胞白血病已成为可以治愈的恶性肿瘤。但其缓解期中枢神经系统白血病的复发常引起骨髓复发, 最终导致治疗失败, 因此中枢神经系统白血病的防治已成为急性淋巴细胞白血病患儿长期无病生存的关键之一[1]。甲氨蝶呤作为叶酸还原酶抑制剂, 主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能被还原成具有生理活性的四氢叶酸, 从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移受阻, 导致DNA的生物合成受到明显抑制。临床上常用大剂量甲氨蝶呤静脉滴注联合三联鞘注预防中枢神经系统白血病。但其大剂量应用可引起严重的胃肠道反应、肝脏损害、皮肤、黏膜损害及泌尿生殖系统损害等不良反应。现就不同剂量甲氨蝶呤在儿童急性淋巴细胞白血病髓外白血病预防中不良反应进行比较, 报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
4～10岁急性淋巴细胞白血病完全缓解期患儿23例, 其中高危7例, 标危16例, 均行VDLP方案诱导缓解, CAM方案巩固治疗。随机分为A组11例和B组12例, 2组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
A组应用甲氨蝶呤3.0g/m2治疗, B组应用甲氨蝶呤5.0g/m2治疗。于巩固治疗后1～3周, 待中性粒细胞>1.5×109/L, WBC≥3×109/L, 肝、肾功能无异常时尽早开始, 甲氨蝶呤3.0g/m2 或5.0g/m2, 1/6量 (不超过500mg/次) 为突击量在30min内快速静脉滴入, 余量于24h内均匀滴入, 突击量甲氨蝶呤滴入后0.5～2h内行三联鞘内注射1次。开始滴注甲氨蝶呤36h后用亚叶酸钙解救, 剂量为15mg/m2 , 每6小时1次, 首剂静脉注射, 以后每6小时肌内注射, 甲氨蝶呤44h后测血甲氨蝶呤浓度, 若甲氨蝶呤<1μmol/L, 亚叶酸钙解救6次, 甲氨蝶呤>1μmol/L, 亚叶酸钙解救8次, 大剂量甲氨蝶呤治疗前、后3d口服碳酸氢钠1.0g, 每天3次, 并在治疗当天给予5%碳酸氢钠5ml/kg静脉滴注, 保持尿pH≥7。用大剂量甲氨蝶呤当天及后3d需水化治疗 (4000ml·m-2·d-1) , 并饭后用“口泰”漱口, 每次便后用温水清洗肛周。同时, 每晚顿服6-巯基嘌呤50mg/m2, 共7d。
1.3 统计学方法
计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2组不良反应发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。44h后血甲氨蝶呤浓度>1μmol/L 7例 (A组3例, B组4例) , 其中1例发生急性剥脱性皮炎并重度胃肠道反应, 1例发生重度肝功损害, 2例发生弥漫性出血性溃疡, 3例发生重度胃肠道反应。
3讨论
在完全水化、碱化尿液并黏膜保护等对症治疗下, B组各种不良反应发生率与A组比较并无明显增高, 而44h后甲氨蝶呤浓度>1μmol/L 时其胃肠道反应及黏膜损害等不良反应均较重, 44h后甲氨蝶呤血药浓度并不随初始给药剂量增加而增加, 故大剂量甲氨蝶呤化疗后不良反应的出现与给药剂量无关[2], 其全身毒性的大小不是依据甲氨蝶呤的给药剂量确定, 而主要与甲氨蝶呤的血药浓度及持续时间有关, 目前公认的甲氨蝶呤中毒血药浓度为给药后24h>10.0μmol/L, 44h>1.0μmol/L, 68h>0.1μmol/L。一般认为给药后24h血药浓度在<5μmol/L, 44h<0.5μmol/L时较少发生毒性反应[3]。
参考文献
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椎管内髓外硬膜下占位MRI诊断 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2008-07—2009-04经MR检查并经手术病理证实的椎管内占位25例。其中男15例,女10例,年龄为30～80岁,平均49岁,临床表现为腰腿痛、四肢无力、肌张力和腱反射异常等。
1.2 仪器设备及扫描参数
使用西门子1.5T Magnetom Symphony超导型MR仪扫描。采用TSE序列,T1WI:TR/TE=716/55 ms;T2WI:TR/TE=2 800128 ms;TIRM:TR/TE=4 920/118 ms。层厚4 mm,矩阵256×256,采集次数为2次。常规扫描方位包括矢状位及轴位,部分加扫冠状位。25例中有18例行增强扫描,以0.1 mmol/kg标准静脉注射马根维显(Gd-DTPA)10～15 ml。
2 结果
25例肿瘤中神经鞘瘤14例,神经纤维瘤2例,腰椎9例;大部分呈圆形或椭圆形,较大肿瘤沿椎间孔呈“哑铃状”生长,边界清晰,主要呈长T1长T2信号,部分呈混杂信号,内部多见囊变坏死区(见图1),增强后多呈环形强化。其中2例表现特殊,1例呈短T1短T2改变,增强不均匀强化,手术提示瘤内出血;另1例平扫呈等T1等T2改变,内无明显囊变坏死,增强呈均匀强化。神经纤维瘤2例,其中1例为外院术后复查,呈等稍长T1稍长T2信号,增强中度均匀强化;另1例呈稍短T1稍短T2信号,增强轻度强化。脊膜瘤9例,主要呈等T1等T2信号,边界清晰,有完整包膜,部分可见广基底与硬膜相连,增强扫描均匀强化,3例可见“硬脊膜尾征”(见图2)。
注:平扫呈等T1稍长T2信号,可见较多囊变坏死区,呈典型“哑铃状”沿椎间孔向椎管外生长
3 讨论
3.1 椎管内占位检查方法
椎管内占位的传统诊断方法是平片与脊髓造影检查。平片检查是根据椎管内肿瘤引起的明显骨质改变而发现病变,阳性率低;脊髓造影是通过肿瘤与造影剂之间的关系进行分析,从而区分病变位于脊髓内外或者硬膜内外,阳性率约为77%[2]。但常规造影定性困难,且为有创性检查。由于椎管占位临床表现与椎间盘突出多有重叠,临床中常被诊断为椎间盘突出症,因此在进行CT检查时,扫描方式多按椎间盘进行扫描,极少行增强扫描,因而椎管内占位常常被遗漏。MR对软组织具有较高的分辨能力,又能多方位多角度成像,平扫就能使大部分占位显示清晰,特别是增强扫描在提高检出率、确定病灶边界、识别囊性变以及与非肿瘤性病变鉴别等方面均具有极大优势。文献报道MRI对病变定位准确性为91.2%,定性准确率为72%[3],因而成为临床椎管内占位性病变的首选检查方法[4]。
注:胸3/4节段平扫(图(a)、图(b))呈等T1等T2信号,增强(图(c)、图(d))明显均匀强化,宽基底与硬脊膜相连
3.2 椎管内占位性病变的定性诊断
椎管内占位的影像学定性在很大程度上依靠肿瘤发生的部位。椎管内的每个间隔组织决定了起源的肿瘤类型,如果确定了肿瘤位于哪一间隔内,也就为定性诊断提供了间接依据。病变在T1WI、T2WI上的信号改变及病变的强化特征成为定性的另一重要依据。髓外硬膜下占位对脊髓均有不同程度的挤压移位,占位使上下方蛛网膜下腔增宽,脊髓受压向对侧移位,从而使对侧蛛网膜下腔变窄,此种表现被称为“硬膜下征”。本组25例全部有脊髓受压征象,17例出现“硬膜下征”征象。
3.2.1 神经鞘瘤、神经纤维瘤
可位于椎管内任何节段,一般位于椎管的后外侧,有包膜,边界清楚,多呈圆形或椭圆形,部分沿椎间孔向外呈哑铃型生长,同时达椎管内外,常使脊髓向侧方移位。神经鞘瘤起源于神经根鞘的Schwann细胞,肿瘤容易发生囊变,钙化少见。MRI表现为T1WI呈低信号、T2WI呈高信号,内部信号不均匀,注射Gd-DTPA加以增强,神经鞘瘤在所有硬膜下肿瘤中增强最明显,常呈环状强化,内部囊变坏死无明显强化。本组2例表现特殊,1例MR平扫表现为稍短T1混杂T2信号,压脂序列边缘呈短T2低信号,中心不规则长T2高信号,增强明显不均匀强化,MR诊断考虑神经鞘瘤合并出血,经手术证实瘤内有不等量出血,大部为陈旧性出血的褐色组织(见图3);另1例平扫呈均匀等T1等T2信号,沿椎管上下方向生长,最大径约4 cm,边缘有分叶,无明显囊变坏死区,增强明显均匀强化,术前诊断为脊膜瘤。术中见肿块位于脊神经根部附近,部分神经根分支与包块紧密粘连,术中及术后病理回报为神经鞘瘤(见图4)。其余病例表现与文献报道相似,尤其是增强环状强化明显,内可见明显囊变坏死区。神经纤维瘤成分复杂,除有Schwann细胞外,还有成纤维细胞等多种成分存在,组织结构较疏松,T1WI信号较低,在T2WI上的星芒状低信号是神经纤维瘤的主要特征,其中心星芒状的不增强区为神经纤维瘤的神经纤维丝。吴振华等报道星芒状不强化为神经纤维瘤特征表现,本组病例未见此征。
注:平扫(图(a)～图(c))腰3/4节段水平椎管内短T1短T2异常信号,内见散在小点状长T2信号,增强(图(d)、图(e))扫描明显不均匀强化,手术及病理证实为瘤内出血
注:平扫(图(a)、图(b))颈7～胸2节段椎管内占位,肿块上下径约4 cm,呈等T1等T2信号,增强(图(c)、图(d))均匀强化,内未见明显液化坏死,未见明显沿椎间孔生长之“哑铃征”
3.2.2 脊膜瘤
脊膜瘤多位于颈胸段,典型表现为平扫呈与脊髓信号相似的均匀等信号,囊变坏死不明显,宽基底附着在硬脊膜内面,注射Gd-DTPA增强,脊膜瘤多呈均匀强化,部分可见“硬脊膜尾征”。文献研究认为病灶内常出现砂粒体,使局部磁化率不均匀,信号强度降低,加上瘤体呈实体性,自由水分较少,这些因素可能是造成肿瘤T1WI信号不是很低、T2WI信号不是很高的主要原因[5,6,7]。本组病例绝大部分(8例)位于腰段,1例位于胸段,与文献报道不完全符合,考虑原因一方面为患者主要临床表现为腰腿痛,所以检查部位多以腰椎间盘扫描为主,同时由于脊膜瘤多较小,临床颈部或上肢症状不明显。本组脊膜瘤信号特征与文献报道相同,多呈等T1等T2信号,增强均匀强化。其中3例可见“硬脊膜尾征”,以往部分研究认为此征象对诊断脊膜瘤有一定特异性[8,9],但此征象也可见于少数神经瘤、胶质瘤和肉芽肿等[10]。本组病例中,2例MR表现为等T1等T2信号,增强均匀强化,术前MR诊断为脊膜瘤,术中见肿瘤沿神经根走行,神经根从肿瘤内穿过,邻近肿瘤神经根触之易碎,术中及术后病理诊断为神经鞘瘤。
3.3 鉴别诊断
髓外硬膜下占位种类较多,需要与以下几种进行鉴别:(1)脂肪瘤。因其含特征性脂肪成分,具有典型的短T1长T2高信号,压脂序列呈明显低信号,术前可明确诊断。(2)畸胎类肿瘤。好发于圆锥以下部位,常合并脊椎裂、胸背部皮肤和软组织异常、脊髓异常,内含骨骼、钙化、脂肪等混合成分,MR信号也具有一定特征。(3)上皮样囊肿为水与脂肪的混合信号。(4)蛛网膜囊肿。囊腔内呈均匀一致,T1WI呈低信号、T2WI呈高信号,信号特征与脑脊液一致,囊壁菲薄。(5)转移瘤。其具有明确原发病史且多发。
3.4 存在的不足
一方面,本组病例数较少,病种不够丰富,在以后工作中要加强收集及总结,丰富病种,扩大病例数;另一方面,还有部分病例未行增强扫描,因此还可能存在部分不同增强表现形式。
4 结论
总之,由于MRI对椎管占位具有很高的敏感性,其不仅能够提供脊髓内外的解剖信息,还能提供与生化、病理有关的信息,对椎管内软组织分辨率高,能够去除椎管内病变与骨结构重叠的阴影,其优点是其他影像学方法所无法比拟的。因此,MRI是目前诊断椎管内占位性病变的首选,最佳的影像检查方法之一。
摘要：目的:分析评价椎管内髓外硬膜下占位病变的MRI表现,提高对椎管内占位的影像诊断水平。方法:收集经手术病理证实的髓外硬膜下占位25例,对其MRI表现及影像学特征进行回顾性分析。结果:25例MRI检查结果中,神经鞘瘤14例,神经纤维瘤2例,脊膜瘤9例,不同占位的MRI表现不同,具有一定特征性。结论:MRI是诊断髓外硬膜下占位的首选方法,在定位、定性诊断及鉴别方面具有重要价值。
关键词：椎管内,髓外硬膜下,占位,磁共振成像
参考文献
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髓外预防 篇3
1 临床资料
4例MS患者中, 1例为我院病例, 另3例为会诊病例。其中, 男2例, 女2例;年龄22~51岁。具体情况分别如下:例1:患者女性, 51岁, 卵巢、子宫巨大肿物, 手术切除后未作放、化疗, 半年后进展为髓细胞白血病死亡;例2:患者男性, 38岁, 前上纵隔肿物, 手术切除后经5个疗程化疗, 临床缓解, 随访2年未见复发;例3:患者女性, 48岁, 升结肠肿物。手术切除后经多个疗程化疗, 约1年局部复发, 再半年后进展为髓细胞白血病, 化疗中;例4:患者男性, 22岁, 胫骨髓腔肿物, 局部手术切除后失访。
2 病理组织学、免疫组织化学观察
2.1 病理组织学观察
大体标本检查, 切面4例中2例为灰白, 1例为灰白灰红色, 1例为灰黄色, 均为实性, 质细嫩, 未见绿色改变。镜检, 瘤细胞由不同分化阶段的髓系细胞构成, 弥漫性浸润, 其中1例见呈列兵样排列, 其间见纤维束和小血管分隔。瘤细胞特点与类型、分化程度相关, 但总的观察, 一是细胞较原始, 二是细胞多形性, 可见各个分化阶段的中性、嗜酸性粒细胞, 与文献报道一致[1]。本组4例中均见不成熟嗜酸性粒细胞。按组织学表现分为以下3型:①母细胞型 (2例) :2例均见“星空”现象, 局部组织结构常保留或残存, 呈现沿肌束、脂肪间隔或腺体间浸润。细胞圆或椭圆形, 浆少核大, 核膜略厚, 核仁明显;可见少量不成熟嗜酸性粒细胞 (早、中幼细胞) ;②未成熟型 (1例) :核不规则或扭曲多样, 染色质略细, 有颗粒感, 无核仁, 可见散在不成熟嗜酸性粒细胞。③分化型 (1例) :细胞体积较小, 形态多样, 核呈长杆状、腊肠状、肾形或分叶状, 浆胞丰富, 浆内颗粒感明显。可见大量醒目的不成熟嗜酸性粒细胞。
2.2 免疫组织化学观察
本组4例中, 3例MPO阳性 (75%) , 4例CD43阳性 (100%) , 4例C D3 4阳性 (100%) , 4例LCA阳性 (100%) , 1例CD6 8阳性 (25%) , 1例CD99阳性 (25%) , 1例CD117阳性 (25%) , 1例CD8阳性 (25%) 。
3讨论
髓外MS是是髓外未成熟髓系细胞增生形成的一种恶性病变, 特点是在髓外局部形成实质性破坏性肿块。可发生在任何解剖部位, 淋巴结、皮肤、乳腺、眼眶、口腔、子宫、纵隔、小肠等相对较常受累[2]。发病年龄分布广, 从5个月~89岁都有报道, 儿童和青年较为多见, 无明显性别差异。因瘤体富含髓过氧化物酶, 肿瘤新鲜切面被空气氧化呈绿色而称之“绿色瘤”, 但并非所有大体都显绿色, 本组4例均不呈绿色。2001年WHO将MS分为粒细胞肉瘤、原单核细胞肉瘤, 以及由三系造血细胞或主要由红系前体细胞或巨核细胞形成的肉瘤。
原发性MS无白血病表现, 且发病部位不确定, 临床表现多样, 误诊率极高, 最易误诊为淋巴瘤[3,4]。病理活检是诊断MS的重要手段。免疫组化对诊断和鉴别诊断起着关键性作用, 因肿瘤细胞至少可表达一种以上的髓系相关抗原, 如MPO, CD68、CD43、CD117等, 各抗原的表达与肿瘤细胞分化程度有一定关系, 联合使用多种抗体进行标记对MS的诊断具有重要作用。其中MPO最为敏感和特异, 一直被认为是识别MS的最有帮助的标志物, 阳性表达率可达70%~90%, 但分化程度较低的MS常不表达。CD43在MS中表达的阳性率高, 阳性强度大, 但特异性不高。溶菌酶及其相关抗原CD68虽可表达于髓系细胞, 但主要在颗粒成熟的后期阶段表达, 敏感性低于MPO。部分病例还可表达CD31和CD34, 而一般不表达T和B淋巴细胞分化抗原。结合CD68、CD43和CD20、CD3等可成功辨别出90%的MS。
MS半数以上有散在的中性粒、嗜酸性粒细胞分化。故应注意嗜酸性粒细胞、尤其是不成熟嗜酸性粒细胞的出现对诊断GS的提示作用, 然后结合特异性免疫组化标记, 与恶性淋巴瘤、低分化癌、神经内分泌肿瘤、尤文氏肉瘤鉴别。因MS可发生在任何解剖部位, 有时可能会与一些特定部位的肿瘤或瘤样病变混淆。对于MPO, CD43阴性表达的病例诊断为MS需非常慎重。作者曾遇一例膝关节旁软组织肿块, 细胞排列、形态与MS完全相似, MPO, CD43阴性, CD68弥漫强阳性, 由于诊断思维上偏向于MS, 拟诊为向原单核细胞分化的MS。后因临床提示肿块长入关节腔并见大量色素沉着, 提示为色素沉着绒毛结节性滑膜炎, 结合MPO, CD阴性43, CD68弥漫强阳性, 正确解释为向组织细胞分化的增生滑膜细胞而避免了误诊为MS。
MS的治疗方法首选手术切除, 然后行全身化疗[5], 并局部放疗。如不采取有效的化疗, 则有可能在数月内转化为急性骨髓系白血病, 若能及时治疗, 约60%的患者不会发展为白血病[6]。
参考文献
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髓外预防 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组146例, 男92例, 女54例;年龄23~88岁, 平均62.6岁。受伤原因:自行摔跌伤110例, 交通伤27例, 坠落伤9例。应用动力髋 (dynamic hip screw, DHS) 固定者85例 (DHS组) , 男52例, 女33例。应用锁定钢板 (proximal femoral locking plate, PFLP) 固定者61例 (PFLP组) , 男42例, 女19例。按照Evans分型:Ⅰ型19例、Ⅱ型34例、Ⅲ型58例、Ⅳ29例、Ⅴ型 (逆粗隆型) 6例。受伤至手术时间为2~14 d, 平均4 d。
术前合并其他部位骨折8例, 急性颅脑损伤1例, 脑梗死1例, 血气胸3例。合并基础病:高血压21例, 冠心病6例, 糖尿病9例, 肺部感染1例, 泌尿系统疾病1例, 慢性消化系统疾病6例, 压疮1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
入院后所有患者均行患肢皮牵引临时制动, 完善心肺功能、凝血功能、血液生化等相关检查, 对伴有合并伤或基础病者请相关科室会诊, 积极治疗原发性基础疾病, 排除手术禁忌证。
1.2.2 手术方法
全麻或硬膜外阻滞麻醉成功后, 患者取仰卧位, 患侧臀下垫高5~10 cm。常规消毒铺单贴膜。以大粗隆顶点上2 cm为起点, 向下作股骨外侧纵行切口, 长10~15 cm, 纵行切开阔筋膜张肌、股外侧肌和臀中肌前1/3的股骨止点, 骨膜下剥离显露股骨上段外侧和粗隆部前方, 显露骨折断端, 牵引复位后用克氏针钢丝等作临时固定。
1.2.2. 1 DHS组
DHS固定在股骨粗隆下约2 cm处的外侧骨皮质嵴作为进针点, 保持10°~15°的前倾角, 应用135°角度导向器向股骨颈内置入定位导针, 经C臂机透视确定导针位于股骨颈内中或中、下1/3处后, 沿导针钻孔并测深选择合适长度的DHS主钉拧入, 在尾端套入钢板, 调整钢板贴附于股骨近端外侧皮质, 依次钻孔测深拧入螺钉, 最后拧入主钉尾帽。见图1。
1.2.2. 2 PFLP组
根据骨折线长度在股骨近端外侧放置长短合适的锁定钢板, 与近端3个孔拧入锁定套筒后分别用2.5 mm克氏针穿入股骨颈, 暂时固定, 尾端用持骨钳夹持临时固定。C臂机透视确定骨折复位、钢板和克氏针的位置关系均良好后, 依次钻孔测深拧入锁定螺钉。股骨颈内要确保2枚以上有效锁定螺钉植入。见图2。
1.2.3 术后处理
所有患者关闭切口后常规置管引流24~48 h, 术前30 min应用抗生素, 至术后48 h。低分子肝素钠抗凝2周后改口服抗凝剂。继续术前其他合并伤和基础病的防治。患肢术后均采用“丁”字鞋固定于外展中立位。麻醉恢复后嘱自主静态收缩股四头肌和踝足关节屈伸运动, 对于自主运动意识较差的患者则嘱咐其家属协助或监督其完成。4周后可嘱患者家属作患肢足底轻轻叩击运动, 所有患者肢体下地负重时间由骨折类型、固定强度及骨骼质量决定, 骨质疏松骨折以及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定性骨折患者在骨折达到临床愈合后方可负重行走, 不主张采用CPM进行早期的髋膝关节功能锻炼。
1.3 疗效评价
对骨折愈合后的髋关节功能采用国际通用的Harris髋关节评分法:90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为中, 70分以下为差。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。数据用±s表示, 两组间计量资料比较采用两独立样本t检验, 组间定性计数资料、优良率比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
146例患者获得随访, 随访6~12个月, 平均8个月。两组之间手术时间、术中出血量、切口引流量及术后下地时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。两组Harris髋关节功能评分均较术前明显改善, 但是两组间的术后优良率基本接近, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
两组术后均无切口感染。DHS组发生脑梗死1例;患肢和健侧下肢深静脉血栓形成各1例;DHS主钉尾部退出钢板11例, 其中主钉退出超过1 cm 3例, 并发生轻度髋内翻畸形愈合, 无骨不连发生, 无主钉穿出股骨头征象。PFLP组发生严重肺部感染致死1例;患肢深静脉血栓形成1例;钢板近端断裂3例, 其中2例发生骨不连, 1例发生严重髋内翻畸形愈合。
3 讨论
3.1 髓外内固定的应用现状
自1951年波兰医生Ernst Pohl设计了DHS以来, 因其主钉结构牢固、应力屈服点在主钉与钢板套筒交界处、颈干角较固定、抗弯强度大, 又具有动力和静力双重加压原理, 所以一直被临床上视为治疗股骨粗隆间骨折髓外内固定系统的理想方法[3], 但其动力螺钉的无限制持续位移和单钉抗旋转能力弱, 尤其是治疗骨质疏松性骨折和不稳定性骨折时内固定失败率显著增加也受到了诸多的争议[2,4]。另外, 股骨近端的解剖钢板由于钉板缺乏锁定装置, 术后髋内翻和骨折畸形愈合率过高[5], 故现在临床已经较少使用。而股骨近端的锁定解剖钢板则可以避免上述缺陷, 在治疗粉碎性骨折和骨质疏松骨折方面具有明显优势[6]。
3.2 内固定的合理选择是手术成功的关键
闫剑平等[7]认为, DHS的内固定失败的常见表现有主钉穿透股骨头、头钉和侧板整体拔出、主钉退钉和钢板断裂。我们认为, 引起上述并发症的主要原因是: (1) 骨折疏松患者股骨颈内对主钉的把持力不够。本组发生DHS主钉过度松动退钉3例, 均为骨质疏松患者, 临床医师又没有合理选择LPFP。 (2) 医源性原因使主钉的植入位置不当。Buciuto等[8]研究认为, 主钉尖距离股骨头软骨下骨5~8 mm为最佳, 此区域骨质致密, 螺钉拧入后具有良好的把持作用, 如果未达到此区域, 则把持力明显减弱, 螺钉松动及切割的发生率也会增加。本组没有发生顶板整体拔出和主钉穿透股骨头等并发症的主要原因与我们严格执行了上述操作有关。 (3) 患者过早坐立或下床负重行走。本组11例主钉退出患者中有8例与患者不听医嘱、过早不正确地运动有关。
PFLP的锁定结构可以使骨折内固定后获得即刻稳定, 由于其多用于粉碎性骨折和骨质疏松性骨折的固定中, 骨骼的把持力和稳定性相对较差, 所以我们也不主张患者过早和过度地运动和负重。在股骨头颈内一定要确保有2~3枚锁定螺钉植入, 且螺钉的长度要合适, 不宜过短或穿出股骨头颈, 以达到有效把持力。本组有3例内固定失效的病例均为粉碎性骨折但没有行植骨术, 加之患者过早负重行走所致, 因此, 我们认为粉碎性骨折病例应积极植骨以促进骨折愈合。
3.3 骨折复位技巧及临时处理对策
本组病例术前均没有采取骨牵引治疗, 术中也没有使用骨科牵引手术床, 术中只需显露股骨上段的外侧和骨折部的前方, 在微屈髋状态下采用台上牵引复位, 下肢保持外展内旋10~15°, 对于骨折断端有嵌插的可采用敲拨复位, 克氏针临时固定, 对于移位大的碎骨块, 特别是小转子区内侧和内后侧明显分离的骨块可以拉力螺钉固定;在不影响整体内固定植入和股骨颈干角的情况下, 不必强求游离小粗隆的解剖复位, 对于粉碎性骨折和逆粗隆型骨折直接选用LPFP内固定, 对于股骨干大斜面的骨块先以钢丝临时捆扎。
3.4 术后有效制动和康复训练可显著减少并发症发生
无论是采用哪种固定方式, 本组所有病例术后均采用“丁”字鞋固定患肢于外展中立位, 麻醉恢复后嘱患者自主静态收缩股四头肌和踝足关节屈伸运动, 对于自主运动意识较差的患者则嘱咐其家属协助和监督患者完成。4周后可嘱患者家属作患肢足底轻轻叩击运动;如果骨痂开始生长, 8周后扶双拐可部分负重下地活动, 切忌在骨折未达到临床愈合后就完全负重行走。本组发生内固定失效的病例多与患者出院后护理不到位或患者不遵医嘱、过早大幅度运动或下床行走有关, 仅1例患者是因为骨不连后导致内固定疲劳性断裂所致。
总之, 我们认为在没有骨科牵引手术床的情况下, 只要对两种内固定方法适应证掌握得当, 髓外内固定治疗股骨粗隆间骨折也可以收到良好的临床疗效, 满足临床需求。
参考文献
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髓外预防 篇5
2010 年12 月-2014 年12 月收治股骨转子间骨折患者60例, 患者以65岁以上的老年人居多, 并且女性患病率大于男性, 多合并骨质疏松, 临床表现以患髋疼痛、肿胀、瘀斑, 患肢短缩、内收、外旋畸形, 髋关节主被动活动受限为主。根据治疗方式不同分为髓外固定组和髓内固定组各30例。两组病例均按AO方法进行临床分型, 髓外固定组:男12例, 女18 例, 年龄63~79 岁, 平均 (75.1±2.2) 岁;A1 型20 例, A2 型10 例, A3型0例。髓内固定组:男10例, 女20例, 年龄65~77 岁, 平均 (74.9±2.7 岁) , A1 型11 例, A2 型16 例, A3 型3 例。两组之间年龄、性别等一般资料的分布差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法:患者分别接受了髋动力加压螺钉 (DHS) 、股骨近端锁定板、微创内固定系统 (LISS) 倒置的髓外固定手术和防旋股骨近端髓内钉 (PFNA) 的髓内固定手术治疗。常规处理:患者入院后, 根据骨折的移位不同给予下肢皮牵引制动, 完善术前的各项常规检查, 排除手术禁忌证, 病情稳定后择日手术治疗, 均在骨科牵引床及C臂监视下复位。固定方法:①DHS固定手术方法:患者采用连续硬膜外麻醉, 取仰卧位, 行传统的髋关节外侧切口, 在患侧骸部前方放置一根导针, C型臂正位透视下调整克氏针位置, 于股骨颈中轴线并位于股骨颈的中下l/3 处, 经皮向股骨颈内打入导针, 连续切口, 自导针入点向远端作切口。测量所需加压螺钉长度, 拧入滑动加压螺钉, 将套筒口与加压螺钉尾端对接, 钢板固定后, 冲洗创口, 缝合, 放置引流。②股骨近端锁定板手术方法:采用连续硬膜外麻醉, 取仰卧位, 自髂前上棘下后方5 cm切口, 在导向器引导下, 沿股骨颈方向钻入2枚克氏针, C型臂正位透视下调整克氏针位置, 沿克氏针用空心钻钻孔, 股骨近端空心锁钉沿克氏针旋入并锁紧, 取下克氏针, 远端固定, 经锁定板近端钉孔固定, 冲洗创口, 缝合, 放置引流。③LISS倒置手术方法:患者采用全身麻醉, 取仰卧位, 于股骨大粗隆外侧向肢体远端作一纵向切口, 将股骨粗隆间使用的LISS接骨板, 倒置后插入以适合股骨近端解剖形态, 在C型臂机的辅助下确定LISS接骨板位置摆放正确, 克氏针正位透视应位于股骨颈下1/3, 侧位应位于股骨颈中央。打入LISS近端的锁定螺钉, 冲洗创口, 缝合, 放置引流。④PFNA内固定方法:采用腰麻联合硬膜外麻醉方式, 嘱患者取仰卧位, 将患肢接牵引床, 患肢内收10°~15°。取大粗隆上纵向切口。主钉插入股骨近端髓腔内, 将深度调整合适后, 调整前倾角, 使骨折断端加压。于近端锁孔向股骨颈内置入1 枚导针, 正位透视导针位于股骨颈中下1/3工作通道, 侧位透视导针位于股骨颈正中, 空心钻头沿导针钻孔。打开股骨外侧皮质, 沿导针方向打入PFNA螺旋刀片, 锁定螺旋刀片。定位器引导下打入远端1枚锁钉, 取下定位器, 置入主钉尾帽。术后24~48 h给予常规抗生素治疗, 术后3~5 d应用消肿、活血药物, 术后14 d使用低分子肝素。
观察项目:手术后, 对患者进行定期随访, 并嘱咐患者定期进行双侧髋关节正侧位片, 以了解患者的预后及术后并发症的发生情况, 患者康复后, 统计两组患者的康复时间与主要感受, 并结合Harris评分系统对患者的患侧髋关节进行功能评分, >90 分为优, 80~89 分为较好, 70~79 分为良, <70分为差。
统计学方法:采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析, 定量资料的描述采用表示, 组间比较采用t检验, 检验水准, α=0.05。
结果
髓内固定组手术平均时间59.1 min, 术中出血量109 m L, 术后负重时间8.4 d, 骨折愈合时间62.0 d;Harris髋关节评分优良率94.4%。髓外固定组手术平均时间81.1 min, 术中出血量342 m L, 术后负重时间35.2 d, 骨折愈合时间89.1 d;Harris髋关节评分优良率79.37%。差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
讨论
股骨颈基底至小转子水平以上部位骨折称为股骨粗隆间骨折[1]。这种类型的骨折多见于老年人, 患者的平均年龄74.9岁[2], 原因是老年人群中骨质疏松的现象十分普遍, 容易发生股骨粗隆间骨折。近年来, 随着社会老龄化进程的加剧, 老年人口所占的比例逐年增加, 导致股骨粗隆间骨折的发生率也呈现出逐年上升的趋势[3]。20 世纪60 年代, AO/ASIF学派兴起, 从此以后, 骨折后内固定治疗成为粗隆间骨折治疗的首选治疗方法。
PFNA治疗采用一枚防旋螺钉, 对骨折部位尽心远端静态或动态的锁定, 实现了骨折部位的弹性固定。PFNA符合我国人群股骨近端的解剖特点, 可以闭合复位, 能把骨折部位的创伤降低到最小, 使手术风险降到最低, 可以早期下床活动, 早期部分负重, 有效减少患者的卧床时间, 还能降低坠积性肺炎、尿路感染和压疮等并发症的发生, 有助于骨折愈合, 有效防止下肢术后深静脉血栓, 提高患者的生活质量。PFNA内固定强度大, 所使用的材料能够与机体很好的相容, 较少出现排异反应, 因此, 能够在患者体内长期存留, 可作为首选的治疗髋部骨折的植入物。
有研究分析、比较了PFNA和髓外固定系统两种方法治疗股骨粗隆间骨折的效果, 结果显示, 相对于PFNA的治疗, 髓外固定方法手术过程中的失血量明显增多[4], 术后并发症也显著增多, 髋关节的功能评分的优良率明显降低。
本研究结果显示, 与髓外固定系统治疗方法相比, PFNA治疗的手术时间缩短, 术中出血量明显减少、术后并发症少, 并且该治疗方法操作简单, 术后患者能够较早负重, 髋内翻的发生率几乎为零。因此, 对于一些老年严重骨质疏松伴内科疾病及不能耐受长时间手术的患者, PFNA是首选的手术治疗方法。
参考文献
[1]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2009:2556.
[2]郝世忠.PFN治疗股骨转子间骨折45例[J].中国骨与关节损伤杂志, 20011, 20 (4) :698.
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髓外预防 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组25例患者, 男17例, 女8例, 年龄25～79岁, 平均39.24岁。病程1个月～6年, 平均1.54年。所有患者均行MRI检查确诊为椎管内髓外肿瘤且肿瘤大部分偏向一侧生长。肿瘤横径0.8～1.9cm。肿瘤分布:颈段8例, 胸段10例, 腰段7例。术前有不同程度的脊髓压迫症状和体征。单侧肢体无力10例, 双侧肢体无力1例, 肢体麻木14例, 感觉障碍平面14例, 根性疼痛8例, 肌张力增高5例, 肌肉萎缩1例, 大小便障碍2例。
1.2 治疗方法及结果
本组25例, 除了1例患者术中发现肿瘤与脊髓表面粘连较紧, 考虑半椎板手术损害较重, 及时改为全椎板手术, 其余均采用单侧半椎板开窗切除肿瘤, 最大限度地维持脊柱的稳定性, 减少手术创伤, 术后2～3d即鼓励患者下床活动, 从而减少患者因长期卧床引起的并发症, 术后恢复良好。
2 适应证
单侧半椎板开窗的暴露范围有限, 不适用于全部椎管内肿瘤切除, 对于椎管内髓外且肿瘤大部分偏向一侧的良性肿瘤是最好选择[2]。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于疼痛、感觉障碍、肢体活动受限或大小便障碍, 患者承受躯体和心理痛苦, 产生悲观心理。 (1) 应主动关心患者、耐心倾听患者的主观感受、协助患者的日常生活。 (2) 介绍手术经过及术后康复的病例, 鼓励其以乐观的心态配合治疗与护理。 (3) 遵医嘱使用镇痛药物促进睡眠, 增进食欲, 提高机体抵抗力。
3.1.2 饮食
术前1～2日进流质或半流质饮食, 减少粪便形成, 避免手术区因麻醉后肛门括约肌松弛被大便污染。手术前晚及术日晨各行清洁灌肠1次。
3.1.3 体位
睡硬板床适当休息, 保证充足的睡眠, 以增进食欲, 提高机体抵抗力, 肢体活动障碍者勿单独外出, 以免摔倒。
3.1.4 症状护理
预防压疮发生;保持大小便通畅;鼓励和指导患者最大限度地自理部分生活;指导患者功能锻炼, 改善肢体营养, 防止肌肉萎缩。
3.2 术后护理
3.2.1 体位
单侧半椎板开窗切除椎管内肿瘤的患者虽然脊柱的稳定性比较好, 但手术后当天要给予平卧位, 必须由护士每2h给患者翻身一次, 呈卷席样翻身, 保持颈、躯干在同一个水平, 翻身时动作须轻柔、协调, 杜绝强行的拖拉动作, 减轻伤口疼痛, 保持床单平整、干燥清洁;防止继发损伤。
3.2.2 引流管护理
保持引流管通畅, 防止扭曲、牵拉和脱落, 各种操作后要确认引流状态良好后方可离去。更换引流袋时严格按照无菌操作原则进行, 防止引流液逆流, 。引流管一般放置24～48h, 放置时间过长可延长伤口愈合的时间, 增加感染的机会。
3.2.3 早期行功能锻炼
术后第二天麻醉作用消失后即鼓励患者直坐位或下床活动, 但不能弯腰, 早期进行关节活动及肌肉锻炼, 促进早日康复。本组除1例因术前压迫时间长出现肌肉萎缩, 术后感觉平面及肌张力明显好转, 肌肉萎缩无好转外, 其余患者术前症状与体征明显好转或消失。
3.2.4 做好膀胱功能锻炼
由于术前肿瘤压迫与手术过程可能损伤神经, 在拔除尿管前应做好膀胱功能锻炼。本组病例中2例术前已有大小便功能障碍, 经过行膀胱功能锻炼后第五日能自解小便。
4 讨论
单侧半椎板开窗切除椎管内肿瘤具有创伤小, 有利于维持脊柱的稳定性, 缩短术后卧床时间, 可早期进行功能锻炼, 促进患者早日康复, 提高护理质量。
摘要：目的 探讨半椎板技术切除椎管内肿瘤的护理要点。方法 总结半椎板技术切除椎管肿瘤25例护理经验。结果 半椎板技术切除椎管肿瘤的护理要点为:尽早进行功能锻炼, 使患者早日康复。结论 半椎板技术切除椎管内肿瘤具有创伤小, 有利于维持脊柱的稳定性, 尽早进行功能锻炼, 缩短术后卧床时间减少术后并发症, 提高护理质量。
关键词：半椎板技术,椎管内肿瘤,护理要点
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2002:963-967.