错误连接

2024-09-22

错误连接（共4篇）

错误连接篇1

0 概述

目前,各种医用管路普遍使用6%鲁尔圆锥接头型式的小孔径连接件连接,例如,在冠心病监护治疗病房里,一个病人使用的医疗器械上有40个鲁尔连接件[1],如图1(http://www.ivteam.com/iv-misconnectionresearch/)所示。当它们彼此距离较近时,会不可避免地发生意外的错误连接。有些错误连接会对病人造成严重的伤害甚至死亡,比如,向循环系统内注入了空气、肠营养液,向硬膜外注入了抗肿瘤药物;有些错误连接虽不会导致严重的后果,但会影响预期的治疗,比如,向肠胃内输入了非肠胃药物。

国外因管路错误连接导致病人受伤或死亡的报道与日俱增,文献[2]罗列了从1972~2008年一些错误连接的报道。这样多的报道引起了有关各方的高度关注。

1 错误连接现状和应对措施

1.1 管路错误连接的状况

2006年美国调查的仅肠胃给养管路错误连接占整个肠胃给养治疗的16%[3],除此之外,文献[3]-[7]报道的管路或导管错误连接的情况如下:

(1)静脉输液管路与留置尿道导管(导尿管)之间的错误连接;

(2)静脉输液管路与硬膜外导管之间的错误连接;

(3)静脉输液管路与鼻饲管路之间的错误连接;

(4)静脉输液管路与肺动脉末端导管之间的错误连接;

(5)静脉输液管路与外部透析导管之间的错误连接;

(6)静脉输液管路与脑室引流管路之间的错误连接;

(7)二氧化碳仪的管路与进入静脉之间的管路或导管的错误连接;

(8)肠道给养与中心静脉导管之间的错误连接;(9)肠道给养与透析管路之间的错误连接;

(10)氧气管路与静脉无针注射接口之间的错误连接;

(11)血压仪加压装置与静脉无针注射接口之间的错误连接;

(12)硬膜外导管与外周或中心静脉导管之间的错误连接等。

一些国家监管部门、医院鉴定机构和独立的公共卫生组织认为,错误连接一直以来是一个能导致致命后果的老问题,并一直向医疗卫生组织发出警告,提示其降低风险,并建议制造商重新设计连接件以防止错误连接的发生[1]。

1.2 错误连接的应对措施

为了减少因鲁尔连接件引起的错误连接的发生,国外有的医院采取了一系列措施。如使用色标来区分管路(例如:红色用于动脉,黄色用于肺部等),但是色标会带来新的问题,由于不同制造商可能会在相同预期用途的管路上使用不同的色标,这就会给操作者带来困扰(尤其是患有色盲的)。此外,有些医疗机构为了减少错误连接的发生还采取了以下应对措施:

(1)不要购买带有鲁尔连接件的非静脉器械;

(2)在连接任何新的器械或输注之前一定要从病人端追踪到管路或导管的起始点;

(3)把不同预期用途的管路或导管摆放规整,例如进入静脉的管路应靠近头部摆放,肠胃给养管路应靠近脚部摆放等;

(4)告知非医护人员、病人及他们的家属,无论何时,一定要在医护人员的帮助下连接或断开器械或输注;

(5)对于高风险的导管(如硬膜外导管、动脉导管)要贴上标签指示,并且不要使用带有注射端口的导管;

(6)一定不能使用带鲁尔接头的注射器进行口服药物或肠胃给养的操作;

(7)强调错误连接的风险,并且要进行相关内容的培训;(8)及时发现医护人员的疲劳状况并采取相应措施等。

以上措施虽然能在某些医院有效降低错误连接的风险,但是并不能从根本上杜绝错误连接的发生。当前各种用途的连接件能够互相连接是导致错误连接的根源,在1997年11月,CHeF steering group成立了特别工作组(FIG)专门考虑医用管路错误连接的问题。由ISO/TC 210、IEC 62D和CEN/CENELEC TC 3/WG 2三方组成的联合工作组正在制定ISO 80369系列标准,力求从根本上消除不同应用类型的连接件之间的错误连接[1]。

2 ISO 80369-1标准的作用

为了消除医用管路的错误连接,在ISO 80369-1的制定中(当前处于最终草案阶段)引入了信息技术领域中的“可用性工程”设计理念。电脑的各种连接接口从结构和尺寸上都是不能互相连接的,这样的设计使得用户连线时不会出现错误连接。同理,只有各种应用类型的医疗器械接头也像电脑接口那样不能互相连接,才能在使用中避免错误连接的发生。

ISO 80369-1描述的“小孔径连接件”是指各种不同应用类型的医疗器械上内径小于8.5mm的连接件。该标准把这些连接件分为以下六种临床应用类型:

(1)呼吸系统和驱动气体应用连接件;

(2)肠胃应用连接件;

(3)尿道和泌尿应用连接件;

(4)四肢气囊充压应用连接件;

(5)脊柱神经应用连接件;

(6)血管内和皮下应用连接件;

以上六种不同应用类型的连接件的标准作为ISO80369其他部分正在制定中。ISO 80369-1规定只有血管内和皮下应用连接件采用6%鲁尔接头型式,其它五种均不能使用6%鲁尔接头型式。也就是说,随着ISO80369系列标准的陆续发布,硬膜外系统、泌尿系统、呼吸系统、肠胃系统以及四肢充压系统使用6%鲁尔接头型式的连接件将成为历史。

ISO 80369-1要求上述六种连接件之间应做到不能相互连接,并在附录B中给出了各类型连接件之间非相互连接的评价方法,用以证明设计中的连接件与其他已确立的连接件之间是非相互连接的。

另外,ISO 80369-1鼓励制造商根据第7章的程序设计其他应用类型的新型连接件,并按标准进行不可互换性确认。一旦经过确认,制定商可以向ISO申请以ISO 80369的其他部分对其加以规范,使其标准化。

在今后一段时期内,ISO/TC210将致力于分别对其他五种连接件(除6%鲁尔接头型式以外)的尺寸和结构要求制定系列标准,力求从根本上消除因错误连接给病人带来的严重后果。

3 用刚性材料和半刚性材料制造小孔径连接件是防止错误连接的前提

如上所述,ISO 80369系列标准将要制定出六种不能相互连接的连接件。在直径不超过8.5mm范围内开发出六种以上非相互连接的连接件是有一定难度的。软性材料做不到这一点。ISO 80369-1描述到:“由刚性或半刚性材料制成的一系列非互相连接的用于医疗器械的小孔径连接件,这将会帮助降低错误连接的发生率和直接提高病人使用的安全性。规定用刚性或半刚性材料制成的不配套的连接件可以消除由软性材料制成的不配套的小孔径连接件间强行组装的可能性”。

ISO 80369-1把刚性材料定义为弯曲弹性模量或拉伸弹性模量大于35 000kg/cm2(3 433MPa)的材料;把半刚性材料定义为弯曲弹性模量或拉伸弹性模量大于700kg/cm2、不大于35 000kg/cm2(3433MPa)的材料。

长期以来,我国静脉输液针连接座一直使用软性材料,软性材料制造的连接件与配套连接件连接时变形范围较大,使之能与其他尺寸相近的不配套的连接件强行组装,增加了错误连接的机会。新国标GB18671-2009《一次性使用静脉输液针》中的6.9规定连接座应符合GB/T 1962.1或GB/T 1962.2的要求,这就意味着圆锥接头应采用刚性或半刚性材料制造,这符合ISO 80369-1的要求。然而,目前有不少人认为,软性针座改为刚性或半刚性针座,使其与输液器的硬质锥头的连接由过去的软/硬连接改为硬/硬连接,“密封性”下降了,认为这一修订是“退步”,但我们认为这种观点是片面的。如此看来,使连接件按GB/T1962.2设计成锁定接头,是既防止错误连接又保证密封性的最佳选择,也是今后我国输液器具连接件的发展趋势。

4 我国小孔径连接件未来展望

尽管目前“错误连接”的风险是世界范围内尚未解决的问题,但我们通过研读ISO 80369-1标准可以知道:在不久的将来,其他应用类别的接头标准也将作为ISO 80369其他部分相继发布。

我国从宏观上该如何应对这一新的国际标准动态,以实现ISO 80369-1所期望的目标呢?我们认为应努力向上迈两个台阶:

第一台阶,排除当前的困难,使我国血管内和皮下应用连接件全部符合GB/T 1962.1或GB/T 1962.2的要求。

第二台阶,密切跟踪ISO 80369其他五个部分标准的制定动态,及时转化为我国标准并贯彻实施,使其他五类应用的医疗器械不再使用鲁尔圆锥接头。

摘要：本文结合ISO 80369-1:2011对医用管路错误连接的现状、原因及应对措施进行了描述,并结合我国现状对未来小孔径发展进行了展望。

关键词：错误连接,6%鲁尔圆锥接头,小孔径连接件,医疗器械

参考文献

[1]ISO 80369-1:2011(E),Small-bore connectors for liquids and gases in healthcare applications—Part 1:General requirements.

[2]D.Simmons&K.Graves,Luer Tip(Small Bore Medical Connector)Misconnection Reference List,UT M.D.Anderson Cancer Center.4/25/2008.

[3]U.S.Inaction Lets Look-Alike Tubes Kill Patients,available at:http://www.nytimes.com/2010/08/21/health/policy/21tubes.html?_r=2.

[4]SUZANNE C.BEYEA,Caution:Tubing misconnections can be deadly.AORN JOURNAL MARCH,2007,85(3):633-635.

[5]Tubing misconnections—a persistent and potentially deadly occurrence,Sentinel Event Alert,The Joint Commission,3 April 2006 http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Sentinel EventAlert/sea_36.htm.

[6]Groups Work to Eliminate Medical Errors From Tube Misconnections,Medical News Today,29 June 2007 http://www.medicalnewstoday.com/articles/75466.php.

[7]Problems Persist with Life-Threatening Tubing Misconnections,ISMP Medication Safety Alert,17 June 2004 http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20040617.asp.

[8]GB 18671-2002,一次性使用静脉输液针.

[9]GB 18671-2009,一次性使用静脉输液针.

[10]GB/T 1962.1-2001,注射器、注射针及其他医疗器械6%(鲁尔)圆锥接头第1部分:通用要求.

[11]GB/T 1962.2-2001,注射器、注射针及其他医疗器械6%(鲁尔)圆锥接头第2部分:锁定接头.

错误连接篇2

1、MODEM损坏;

2、网线、网卡接触不良;

3、电话线路障碍等原因引起。

宽带连接提示错误678的处理方法如下：

1、如有路由器，先断电重启，若仍不能使用，去掉路由器后进行下面的操作。

(1)检查MODEM信号灯是否正常;

(2)如MODEM正常，请尝试重启网卡、拔插网线、重启MODEM;

(3)如不正常，请尝试拔插电话线、重启MODEM、检查分离器连接是否正确并拔插上面的线缆;

错误连接篇3

关键词：特高压变电站,站用变系统,保护配置,电流互感器,连接组别

0 引言

“皖电东送”工程, 是我国首条同塔双回线路特高压交流输电工程, 也是国家“十一五”电力发展规划的重要组成部分以及优化华东地区能源资源配置的一项重大战略。其中, 1 000 k V特高压淮南站位于皖电东送的送端, 是淮南地区电力送出的汇集点, 担负着淮南煤电基地电力外送的重要任务。随着对变电站可靠性、安全性、经济性、自动化程度等要求的不断提高, 站用电系统安全运行显得尤为重要[1]。因为, 变电站的所用电担负着直流浮充、变压器冷却器电源、断路器储能电源、监控系统等十分重要的不间断供电, 特别在“黑启动”中, 担负着特殊角色[2]。鉴于特高压变电站在电网中的极端重要性及站用变压器轮换检修的实际要求, 其站用变系统设置三组站用变压器, 即二组工作变和一组备用变。

由于目前变压器尚缺乏110 k V直接降压至380 V的成熟产品, 且一级降压方式容易带来380 V系统三相短路电流超标及设备选型困难等一系列问题[3]。因此, 1 000 k V特高压淮南站站用变系统采用两级降压方式, 通过110/35 k V、35/0.4 k V两级变压器串联。一方面两级降压使得站用变保护对电流互感器变比的选定及保护的配置提出了新的要求;另一方面若有一级绕组连接错误, 则站用变系统高压侧、低压侧的电流将出现相位差, 在冲击电流的作用下, 极容易导致站用变差动保护的误动作。本文针对站用变系统两级降压的方式, 指出了站用变保护需要解决的特殊问题, 并针对站用变启动过程中发现的绕组连接错误的问题进行了深入分析, 提出了整改措施, 有效防止了站用变差动保护的误动作。

1 站用变系统接线

如图1所示, 1 000 k V特高压淮南站站用电电源考虑3路, 包括2组工作变和1组备用变。1号、2号站用变作为工作变, 工作电源引自主变低压侧110 k V母线, 由110/35 k V的高压站用变和35/0.4 k V的低压站用变串联组成, 并且高压站用变是有载调压变压器, 能够适应主变低压侧无功补偿装置投切所引起的电压波动。0号站用变作为备用变, 由站外35 k V电源引接, 与站用380Ⅵ段、Ⅱ段工作母线间设联络断路器。正常运行时联络断路器断开, 由两组工作变工作, 分别向站用380Ⅵ段、Ⅱ段工作母线供电, 带各自母线下的站内交流负荷。当工作变失电时, 联络断路器自动投入, 实现站内工作变与备用变之间的互备功能, 由备用变保障站用380Ⅵ段、Ⅱ段母线上负荷的正常工作。

2 站用变压器保护特殊问题及配置

图1中, 1号、2号高压站用变额定容量为5 000 k VA, 但实际负荷容量只能按低压站用变的2 500 k VA来考虑, 所以高压站用变最大负荷电流为13.12 A, 低压站用变额定电流为3 608.5 A。考虑到2级变压器的短路阻抗电压分别为10.15%和7.84%, 则380 V侧最大短路电流水平按约40 k A考虑, 折算至110 k V侧约为138.18 A。由此可见, 变压器高、低压侧额定电流相差极大且实际运行电流较小, 对电流互感器变比的选取及站用变压器保护定值的整定都造成了较大的困难[4]。变压器差动保护是按照循环电流原理构成的, 正常运行或外部故障时, 差动继电器中的电流等于两侧TA的二次电流之差, 欲使这种情况下差流为零, 则应当恰当选择两侧TA的变比[5]。

若高压侧仅采用大变比的电流互感器, 正常运行时二次电流很小, 导致变压器保护定值需要整定的很小, 交流采样精度不够, 容易造成保护的误动。若高压侧仅采用小变比电流互感器, 则发生区内严重故障时, 容易导致电流互感器饱和削顶, 造成保护的拒动。同时, 若中压侧采用电流互感器, 在正常运行时差动保护可能受零漂的影响无法平衡。所以, 中压侧不能配置电流互感器, 两串联站用变压器无法各自配一套差动保护, 仅能将其当作一个保护元件考虑。即当高压站用变或低压站用变中任一台故障时, 差动保护不区分故障元件, 瞬时动作于高、低压侧断路器跳闸, 切除故障。

因此, 差动保护高压侧需采用双CT方案, 大变比电流互感器用于差动速断保护, 避免整定值过小受零漂影响, 适用于区内严重故障的情况, 选择的参数为5P25, 变比1 600/1;而小变比电流互感器用于比率差动保护, 适用于区内轻微故障、匝间故障、高阻接地故障或其它故障等情况, 选择的参数为5P40, 变比100/1。考虑到三相短路电流水平及差动保护各侧电流平衡系数调整范围的要求, 低压侧用于差动保护的电流互感器选用参数为5P15, 变比4 000/1。

站用变压器保护采用主保护、后备保护分开式保护装置, 高压侧后备和低压侧后备保护独立设置, 并且设置非电量保护。其中主保护包括差动速断、比率差动保护;高压侧后备保护主要包括复压闭锁过流、过负荷保护;低压侧后备保护主要包括复压闭锁过流、限时速断、零序过流及过负荷保护。非电量保护配置瓦斯保护、温度保护及压力释放保护等。

3 绕组连接问题分析

3.1 绕组连接方式

按照设计要求, 1号、2号工作变110/35 k V的高压站用变和35/0.4 k V的低压站用变经电缆串联连接, 其绕组连接方式分别为YNd11、Dyn1。即高压变原边绕组星形连接, 副边绕组三角形连接, 连接方式为a (y) -b (z) -c (x) , 低压变原边绕组三角形连接, 连接方式为A (Y) -B (Z) -C (X) , 副边绕组星形连接, 如图2所示。

为了检验站用变绕组连接方式及二次回路的正确性, 在站用变启动过程中, 需要进行电压二次核相及带负荷测向量工作。在进行电压二次核相测量时发现各侧电压虽然相序正确, 但是工作变0.4 k V侧电压超前110 k V侧电压相位60°, 高低压侧并非同相位, 并且同相别存在58 V左右的电压差。由于确认二次回路调试正确, 从而很快查找发现低压站用变三角形绕组连接错误, 其连接方式为A (Z) -B (X) -C (Y) , 如图6所示。

3.2 存在的问题及对策

如图7所示, 此时低压变副边星形绕组线电压相位超前于原边三角形绕组相位30°, 为11点接线。由于高压变也为11点接线, 则经相角叠加后, 两串联站用变等效为10点接线, 如图8所示, 即工作变0.4 k V侧线电压相位超前110 k V侧相位60°, 理论分析与实际测量结果一致。而站用变保护接线钟点数是按设计要求的12点进行整定。

所以, 若按等效的10点接线钟点数投入站用变保护, 则正常运行时, 高、低压侧经减极性直接流入保护装置二次电流无法平衡, 始终会存在差动电流。计算差流时, 站用变保护分别对工作变110 k V高压侧、0.4 k V低压侧CT二次电流相位用软件进行调整, 采用Y→△的转换方式[6], 如式 (1) 所示。

以A相为例, 正常运行时, 经星三角转换后, 工作变高压侧二次电流为。由于无故障时, 流过站用变的负荷电流是穿越性电流, 低压侧二次电流折算至高压侧时为。高、低压侧二次电流矢量和的模值即为差流, 其计算值为I。这表明若在10点接线方式, 但是站用变保护装置按12点接线进行整定计算时, 流过站用变的负荷电流即为差流。在冲击电流比较大, 如主变风机等大功率负载突然投入的情况下, 必定会产生大的差动电流, 导致站用变差动保护的误动作, 严重影响特高压站用变系统的安全稳定运行。

为了解决这个问题, 一方面可以重新对站用变保护的接线钟点数进行整定, 从而改变差流的计算方法, 使其与现在的10点接线方式相符;另一方面, 可以将站用变转检修后, 把低压变绕组连接方式调整为1点接线。但是, 由于站用变保护装置中只设计有11点和12点两种接线钟点数可以整定, 同时考虑到工作变与0号备用变接线钟点数应该一致, 故只能按方法二加以解决。低压变原边三角形绕组连接方式按要求调整后, 工作变接线钟点数等效为12点接线, 重新测得工作变0.4 k V侧和110 k V侧电压同相位, 二次电压同相别压差接近为零, 差流几乎为零, 问题得以解决。

4 结束语

由于特高压站用变采用两级降压串联连接的方式, 中间经电缆连接不设任何开断设备, 且由于电流平衡问题中压侧不宜配置电流互感器, 决定了两级串联站用变需当做一个保护元件, 而仅配一套差动保护。同时, 最大故障电流与正常运行电流相差极大, 故差动保护需采用双CT方案, 以使得其既方便保护装置整定, 又适合严重故障和轻微故障等情况。并且由于站用变两级串联的特殊情况, 工作变的接线钟点数, 需要综合高压变和低压变钟点数进行分析确定。否则若与站用变保护整定的接线钟点数不相符合, 正常运行将产生差流, 留下严重的安全隐患。在冲击电流的作用下必将导致站用变差动保护的误动作, 从而给特高压站的安全稳定运行带来严重影响, 必须予以足够重视。

参考文献

[1]华春翔.220 k V变电站站用电系统运行可靠性改进方案探讨[J].机电信息, 2011, 11 (6) :33-34.

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[3]李苇, 卢铭.特高压变电站站用电系统设计探讨[J].电力建设, 2009, 30 (2) :25-27.

[4]田庆.特高压交流试验示范工程110k V站用变压器保护配置方案[J].电工技术, 2009, 30 (8) :5-7.

[5]柴伟芳.变压器差动保护中需考虑的特殊问题及解决措施[J].电工技术, 2006, 27 (7) :22-24.