新医保政策解读

新医保政策解读（共11篇）

新医保政策解读 篇1

2017太原医保新政策(附政策解读)

7月1日起，太原市原城镇居民医保市级统筹政策和原新农合医保县级统筹政策将平稳整合过渡到城乡居民医保市级统筹政策，实现统一城乡居民医保。6月25日，市医保中心作出相关政策解读。

个人缴费标准统一

城乡居民个人缴费不再区分成年人、未成年人，执行统一的城乡参保缴费标准，城乡居民个人缴费标准为180元/年。并且还将逐步实现住院待遇(大病保险住院待遇)、医保目录、定点管理、基金管理、覆盖范围、门诊待遇、特殊医疗待遇、大病保险、就医管理、医疗费用结算、监督检查标准、财务制度等政策统一办理窗口统一

2017年7月1日起统一城乡居民医保定点医疗机构服务窗口，各个“城镇居民医保、新农合医保”定点医疗机构标识，统一更改为“城乡居民医保”。

为保证城镇参保居民和农村参保居民在城乡居民医保整合过渡期间能够正常享受医保服务，城镇居民医保待遇信息系统和新农合待遇信息系统将并列运行至2017年12月29日。从2018年1月1日起统一城乡居民医保信息系统。

2017年7月1日至12月31日期间，原城镇居民医保定点医疗机构为城镇参保居民服务，原新农合医保定点医疗机构为农村参保居民服务，同为二者定点的医疗机构可同时为城乡居民服务。

医保如何报销医疗费用

城乡居民医保住院管理方面，2017年7月1日前已经办理入院的按原住院待遇政策执行，7月1日及以后办理入院的按新住院待遇政策执行。

各精神病(类)专科定点医院在2017年6月30日统一为在院患者办理出院结算手续，2017年7月1日至5日再次办理入院，属连续住院的不再承担起付线，各精神病(类)专科定点医院日定额不变。

从2017年7月1日起原新农合定点医疗机构按医疗机构的等级和收费标准执行;医保经办机构与定点医疗机构的结算统一调整为自然月结算。

按照《山西省医疗服务项目价格》规定：乡镇卫生院、一级丙等医疗机构、社区服务点按三类价格的80%执行。已评审等级的医疗机构，按相应价格类别收费;未评审等级的医疗机构按相应价格类别的90%收取。

关于门诊大额疾病门诊慢性病

市级医疗保险经办机构将统一制定城乡居民医保门诊大额疾病(门诊慢性病)病种、认定条件和待遇标准等管理措施。从2017年7月1日开始，各县(市、区)医保经办机构将暂停门诊大额疾病(门诊慢性病)的申报和审核。原新农合已认定并享受待遇的门诊大额疾病(门诊慢性病)参保患者继续享受原待遇。

生育保障待遇有标准

从2017年7月1日起，连续缴费满两年以上的参保居民，参保期内发生符合计划生育政策规定的生育医疗费由城乡居民基本医疗保险基金限额支付，支付标准为：产前检查费和住院医疗费用政策范围内最高支付限额，顺产生育为1500元(产前检查费100元、住院医疗费用1400元)，剖宫产生育为3000元(产前检查费100元、住院医疗费用2900元)。

“建档立卡”参保贫困孕产妇在县域内住院分娩，符合政策规定的生育医疗费用全部由城乡居民医疗保险基金支付。原新农合医保生育保障待遇在城乡居民整合过渡期暂不执行连续缴费满两年政策，2018年1月1日统一执行。

此外，原新农合医保已经执行“先住院后付费”的定点医疗机构，从2017年7月1日起同时为城乡居民医保参保患者提供“先住院后付费”服务，不得以任何理由推诿参保患者。

新医保政策解读 篇2

笔者以为,要解决问题,还是要回到问题的根本。这需要我们在“大医保”中以系统的、发展的、长远的眼光解决基本医疗保险发展不平衡的问题。随着经济的发展,制度间的差距会逐渐取消,这是一种趋势。

第一,以系统眼光解决基本险结构性问题,统筹考虑三大目录、医保个账等结构性问题,系统性解决基本险从职工医保走向全民医保过程中的枝节性、结构性问题,建立更加完整、健全的全民医保体系,避免制度的碎片化、分层化、差异化。

第二,以发展眼光解决职工居民待遇差距,逐步提高低人群待遇水平,逐步缩小制度间差距。以东莞为例,东莞医疗保险制度发展早期即制定“职工医保快车不加速,农居民医保慢车勤加速”的思路和规划,实现了两个制度的对接,彻底突破了医保的城乡二元分割和职工、居民间的身份分割,提高了全市医保统筹规模和层次,以“较低缴费、较高保障”建立由基本险、补充险、大病险构成的统一制度,实现全民“一个制度”。东莞的大病险实际是对基本险结构性问题的合理调整,是基本险的进一步完善与巩固。

医保政策对医院的影响及解读 篇3

关键词：医保政策；医院；影响及解读

随着医疗保险制度改革的不断深入，全民医保的大面积推行，一些深层次的问题和矛盾日趋突出，面对这一系列新问题、新情况，医院该如何冷静地分析并正确解读医保政策，从而努力寻求相应的适合自身发展的对策，并依此深化内部改革，进而达到提升医院的整体竞争能力，降低社会言论对医院的负面影响，打造和谐的医、保、患三方关系，已成为医院经济管理中必须认真对待和深入研究的课题。本文以我院在执行医保政策过程中如何控制使用有限的医保基金及打造和谐医、保、患三方关系等问题做一探讨。

本院是某市唯一由国家认证的三级甲等综合性医院，同时又是该市社保局第一批定点医疗机构，承担着市民医疗、保健、预防和教学科研工作。医院现有各类工作人员1046人，临床、医技科室５０多个，实际开放床位数781张。2007年完成门诊诊疗人次81.45万人次，其中，门诊参保15.70万人次；出院20666人次，其中，参保出院8535人次，平均住院日11.14床日，住院医保病人实际费用为6,333万元，门诊医保实际费用为2,574万元。

1、完善组织架构，实现管理到位

众所周知，工作的开展与推行离不开领导的重视与支持，在本院上年度医保结算超支较为严重的状况下，新一届院领导班子清醒地认识到医院医保工作的重要性，由院长亲自布署，常务副院长牵头，临时调任专职管理人员成立医院医保管理小组。小组承担院内医保制度执行情况的上传下达任务，组织解读医保政策，即时纠正不规范医疗行为，协助临床科室为参保人员服务，同时与市医保管理部门进行即时沟通并起到解释协调相互工作关系目的。临床各科室由科主任指定科室医保专项管理员，专项管理员负责科室内医保工作的监督管理，发现问题即时纠正并向科主任及管理小组汇报情况，组织科室医务人员学习医保政策，提高医务人员执行政策的能力与觉悟。至此本院建立起了畅通的医院医保三级管理体系，施行月会制，月会上通报各临床科室医保指标的完成状况，交流先进管理经验，指出努力方向，学习医保新政策，从而达到医保政策在本院顺利运行的目标。

2、医保政策具体执行过程中的体会

2.1 医保政策的推行起到规范医院管理的作用，通过几年来医保政策在本院的运行，我们深切体会到医保政策设制的严谨性与操作的规范化，这对本院在施行医疗管理制度时起到极大的促进作用，它不仅对医务人员行医行为提出规范化要求，同时还对查处不合理医疗操作设定了具体办法，从而帮助医院提高了管理水平。

2.2有限的医保经费与指标超控的矛盾一直存在，而且日趋尖锐化。医保资金筹资的有限性和参保病人无限的医疗需求，导致医患矛盾日益突出。本院近五年来超支不补的医疗费用近160万元，超标费用由医院包揽下来，给医院经营造成了巨大的压力，不仅严重影响了医院的建设和发展，而且影响了参保病人特别是重危参保病人的收治(因为病人医药费超过付费标准的部分必须由医院承担)，最终导致医院停滞不前。

2.3平均定额标准偏低。２００8年普通参保住院病人平均定额标准为5820．00元，超标的部分不予支付。仅上半年运营下来，我院实际住院病人均次费用为7067元，比上年同期下降了3.55％，但按照平均定额计算，全年仍处于超标状态。

2.4专项病种目录范围需扩大完善，部分专项病种结算标准偏低。由于采用了多元化、复合式的结算办法，今年医保下达给本院的专项定额为30个，按项目结算为8类。今年上半年本院共收治专项病种参保病人920人次，总收入1151.6万元。仅上半年我院单病种超支情况就比较严重，按最典型１０个专项病种计算，上半年超定额41万元。

2.5基础药品目录需完善。按目前医保基金确认的基本药品目录中药品已不能满足参保人员对医疗服务的要求，更谈不上对医学事业发展的促进作用。如眼科用药除常使用的第一线抗菌素和抗病毒眼药是医保基础用药外，绝大部分是非医保用药，而在临床上起决定性治疗作用药物被放在了乙类*号或自费药类中。举个例子：白内障是一个常见多发病，是致盲的首要疾病，目前治疗白内障使用较多的药物白内停滴眼液是基础用药，依士安滴眼液是自费药，卡林-U眼液是乙类药。白内障发展到后期药物治疗就达不到复明的效果，因此要施行手术，但手术中必须使用的缩瞳药物卡米可林注射剂是自费药。

2.6医用耗材使用管理办法需改进。现行医保政策中针对医用消耗材料使用产生费用的结算办法是以单价3000元为界线，单价3000元以下医材费用在医保定额内结算，单价3000元以上（包括3000元）医材费用由医保基金与病人各承担50%。由于绝大部份高值医用耗材是由临床医生在手术中完成它的使用，因此我们仅以住院医保手术病人来说明问题。2007年度医保病人在本院手术室手术总例数为1910人次，在手术室产生的总费用为683.57万元，其中医用耗材总费用为214.72万元占31.4%。医保病人在本院手术室产生的医材总费用中医材单价在3000元以上有38类，费用合计68.75万元，占手术医材总费用的32.02%。医材单价在2999-1000元之间的有26类，费用合计28.86万元，占手术医材总费用的13.44%。单价在999元以下的费用合计117.11万元，占医材总费用的54.543%。从数据表达的内容可看出3000元以下耗材的使用比例近七成，由于其占用治疗指标，因此给治疗过程中指标的控制造成压力，为使指标得以控制，将国产耗材替换为进口耗材等不合理使用耗材现象就不难理解了，而如此行为无疑加大了手术参保病人的负担。为使医用耗材得到合理使用，减轻参保人员负担，本院采取了‘手术耗材使用合理性评定制’，制订《医保病人手术耗材登记表》，表中分麻醉类、手术类、临床类耗材，并将耗材品名列由表中，每例手术均记录数量、价格、病人姓名、住院号、手术科室、麻醉方式、手术时间、麻醉师、巡回护士、手术医生等信息，一式三份，由手术科室、麻醉科及医保管理小组各留存一份。医保管理小组审核耗材使用的合理性，发现问题即时组织院内专家组进行评定，并将评定结果汇报院主管领导及通知使用科室。通过这一做法本院手术耗材使用的合理性已大大提高，但因超标这一瓶颈问题横呈于面前，因此医用消耗材料使用结算办法应进行调整。

3、医院应采取的对策和建议

3.1建议提高住院病人平均定额标准，以缓解医院超支压力，对长期门诊治疗花费较多的大病、重病及慢性病患者纳入统筹基金范围，不仅能有效控制医保费用的流失，又能起到缓和医患关系。另外，由于医院基本上是年年自行消化巨额扣款，这不仅严重影响了医院的均衡发展，而且会降低医院的整体医疗水平，这一做法有失公允，政府财政对超标部分应给予适当补偿。这样一来可以杜绝医院推诿参保病人的行为，防止大医院收治危重病人越多反而越亏本的现象。

3.２规范医疗行为，加强控制考核，医务人员严格执行“三首负责制”(首院、首科、首诊)，对病人礼貌用语，热情周到，一视同仁，不得以任何理由或借口推诿参保病人。

3.3针对本院部分科室参保病人人均费用高，用药档次高的情况(如ICU)，一方面要求医务人员严格执行“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，狠抓定额结算标准的控制，为控制不必要的用药与检查，最大限度地减少卫生资源的浪费；另一方面，对科室实行参保药品绝对值考核办法，加大医保费用管理力度，严格执行奖惩制度。

3.4采取定期或不定期检查方法，检查各科室《关于临床用药的有关规定》、《关于特殊检查、治疗分级审批的规定》、《关于加强药品采购供应管理工作的意见》、《关于加强院科两级质量考核意见》等一系列规章制度的执行情况。门诊考核到个人，病区考核到医疗组，发现问题及时纠正。

襄阳职工大病医保新政策 篇4

昨从市人社局获悉，《襄阳市职工大病保险实施办法》出台，今后，职工医保参保者报销医疗费，最高可达42万元。

据介绍，大病保险的保障对象为在襄阳参加职工医疗保险的人员，筹资标准不变，每人每月7元。参加了职工基本医疗保险和大病保险，并足额缴费的职工，在一个结算年度内，住院和治疗门诊慢性病，超过基本医疗保险统筹基金最高支付额以上，且符合基本医疗保险支付范围的医疗费，可按大病保险规定进行二次报销。

具体规定为：大病报销起付标准，由个人自付累计1万元降低为8000元;个人自付费用超过8000元以上的部分，大病补助比例由50%提高到60%;大病报销最高支付限额由每年20万元，提到到30万元。即个人自付费用累计超过8000元以上(不含起付线)的部分，按照60%的比例报销，最高报销30万元;基本医疗保险支付最高限额为12万元。加上这一“双保险”后，职工医保最高可报销42万元。

新制度从7月1日开始实施，原城镇职工大额医疗救助保险制度和城镇职工医疗保险二次补偿制度同时废止。

1、北京医保定点医院名单

2、合肥调整社会保险缴费基数标准

4、3、2014广州社会医疗保险办法新规定

5、20医疗保险改革最新消息

6、最新医疗机构管理条例实施细则全文

7、安徽省2014农村医疗保险报销范围

医保政策解读 篇5

一、依据的相关文件

1、《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）

2、《江苏省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（苏政办发〔2009〕46号）

3、省教育厅、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅印发的《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》（苏教财〔2009〕48号）

4、《南京市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发〔2009〕145号）

5、南京化工职业技术学院学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）（2010.3）

二、参保范围

我院在籍普通高等学历教育的全日制专科生。

三、缴费方式

1、首次参保。个人缴费100元，每年在缴纳学费时统一由财务处代扣代缴。首次办理医保卡20元免缴，遗失补办需交费20元/卡。

2、续保。大学生参加居民医保每年应按规定办理续保登记手续。为方便续保登记手续办理，每学年末没有提出续保异议的同学，将视为同意续保，由学院直接为其办理续保登记手续。

3、中断投保。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，方能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

4、转、退学或毕业。学生在每年10月15日后入学、转学或退学的，由教务处提出名单，学工处配合医务室适时到南京市居民医保经办机构为其办理补充登记或注销登记手续。大学生参保后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。参保大学生毕业后次月即以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险的，不设6个月等待期；符合居民医保参保条件仍愿参加居民医保的，可以其他居民身份继续参加居民医保。

5、低保家庭投保。低保家庭大学生参加南京市居民医保个人缴费部分，由省财政拨付。身份认定由学工处负责。提供原户籍地居民户口簿、本人身份证、最低生活保障证的复印件和原户籍地县级民政部门出据的相关证明。

四、保障方式及待遇水平

大学生参加居民医保，保障期为一个学年，自每年9月1日至次年8月31日，保障范围包括住院、门诊大病、门诊、产前检查及生育医疗费用。

1、住院待遇。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、90%、95%。

2、门诊大病待遇。门诊大病病种为恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病。不设起付标准，医疗费用基金支付85%。

3、门诊待遇。不设起付标准，医疗费用自付，医保中心实行门诊包干，60元/人，医保中心返还款到帐后，学院全额退还学生邮政储蓄卡中。因此，学生看门诊的费用不报销。

4、产前检查。将符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用列入基金支付范围。产前检查费用基金最高支付300元。生育费用按照住院费用标准支付。

5、意外伤害。人身意外伤害费用按照住院基金支付比例支付，不设起付标准。

6、保障限额。在一个保险期内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为15万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。

五、就诊及转诊

1、市劳动保障部门为每一位参保大学生制作《南京市民卡》，参保大学生应持卡到定点医疗机构就医。大学生参保后实行以定点高校医疗机构或社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊。抢救不受此限制。

2、患有门诊大病的参保大学生，需凭本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，经我院统一报市大学生医疗保险经办机构备案准入，方可享受门诊大病待遇。持有《门诊大病证》的参保大学生住院免收起付标准。

3、参保大学生因人身伤害发生的医疗费用，需在人身伤害发生180天以内，由学院将有关材料统一报至市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。

4、大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。出院后将《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料统一交至学院学工处，由学工处统一报市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。

六、下列情况发生的医疗费用，基金不予支付

1、在非定点医疗机构发生的费用；

2、中断缴费期间发生的费用；

3、未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用；

4、未经批准、备案的在外地就医发生的费用；

5、居民医保用药和医疗服务目录外的费用；

6、计划生育手术费用；

7、参保大学生本人违法违规所致伤害；

8、自杀、自残；

9、出国、出境期间；

10、整形、美容手术；

11、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；

12、其他不符合居民医保规定支付范围的。

医保及病退政策 篇6

医保断缴两个月 续缴后什么时候能用

编号：123855 咨询人：饶超 类型：咨询 咨询对象：市医疗保险管理局 浏览：188次 提问时间：2014-5-2 8:53:36

由于没有找到新的单位，我的医保断缴了两个月，然后我转成灵活就业补缴了两个月，并续缴了一年的，请问我的医保什么时候能用？

市医疗保险管理局的回复

你好，经查询，你只有2014医保费欠费，欠费在2014年3月已补费，当年欠费补缴的从缴费到帐后即可使用。

4月27日交的居民医疗保险什么时间有效？

编号：123248 咨询人：刘庆华 类型：咨询 咨询对象：市医疗保险管理局 浏览：193次 提问时间：2014-4-25 9:57:08

4月27日新办的居民医疗保险，是交完钱就有效还是什么过多久有效？

市医疗保险管理局的回复

您好，首次参加居民医保的（新生儿除外）应全额缴纳本保险个人缴费部分，享受医保待遇起止时间为参保缴费的次月至当年12月31日。

你好！市居民医疗保险报销是：乙类费用先由个人自付10%，其余部分和甲类费用合并计算，在起付线以上封顶线以内按65%的比例报销（人民医院属三级医院）。从2013起，实行了新的居民大病报销政策，其报销口径覆盖了居民二次补偿，所以现在没有单独的居民二次补偿。大病政策是医保范围内住院自付超过8000元的部分和封顶线以上合规住院费用都由居民大病报销。现已实行一站式报销，病人持卡在院实时结算时一次性报销基本医疗保险和大病医疗保险待遇。

医保冻结，缴费后依然冻结

编号：121343 咨询人：夏超 类型：咨询 咨询对象：市医疗保险管理局 浏览：205次 提问时间：2014-4-9 14:10:07

1.我是4月3日住院，当时医保没缴费被冻结，4月7日单位缴费了，到现在依然冻结，住院不能用，需要自费。

2.我本月已经辞职退出单位医保，住院治病，下个月的缴费怎么办？住院还能使用吗？

市医疗保险管理局的回复

您好！

1、缴费之后自动到帐3-7个工作日，查询单位缴费是否到帐。咨询电话：养老局基金科：8465645

2、退出单位医保之后，医保由个人承担，请持医保卡至养老局社保大厅灵活就业人员窗口缴费，只要医保正常缴费用，就正常使用。您好！

1、2011年十堰市人民政府下发了《十堰市人民政府办公室关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作的通知》（十政办发〔2011〕67号）实行了最低缴费年限制度。

（六）实行最低缴费年限制度。为均衡参保单位缴费负担，切实保障退休人员医疗保险待遇，本通知实施后，用人单位可不再为缴费达到规定年限的退休人员缴纳基本医疗保险费。即：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）达到男30周年、女25周年，并且实际缴费年限不低于12年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，大病医疗保险费一次性缴纳10年后，终生享受医保待遇。

在市职工医疗保险制度实施（1999年12月1日）前参加工作的人员，其医疗保险制度实施前的工作年限，符合国家工龄计算条件的，作为其医疗保险的视同缴费年限。未达到累计缴费年限和实际缴费年限的退休人员，可以补缴至规定年限。

第五条 慢性病申请。参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：

（一）身份证、医保卡复印件；

（二）慢性病鉴定申请表；

（三）近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。申报资料为门诊资料的，必须提供原件；申报资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。

根据慢性病文件规定，慢性病申报时间是每年元月，所需资料如上。

在三级医疗机构住院的退休人员按87%报销，在职职工按85%报销。二次补偿就是对个人负担过重的重大疾病参保患者进行救助。内参保患者所发生的住院总费用，经城镇职工基本医疗保险报销或大病医疗救助后，个人负担仍然超过3000元以上的费用，进行二次补偿。即：医保范围内个人负担3000元以上至10000元的费用再报销45%；个人负担10000元以上至20000元的费用再报销50%；个人负担20000元以上的费用再报销55%。

市城镇基本医疗保险政策是：

1、大病保险不受病种限制，只要住院费用达到职工基本医疗保险封顶线或居民医保大病起付线的自动进行大病保险报销，职工医保封顶线12万元/年，居民医保9万元/年；

补缴城镇职工基本医疗保险

编号：116180 咨询人：吴善兵 类型：咨询 咨询对象：市医疗保险管理局 浏览：451次 提问时间：2014-2-20 11:23:05

2000年原单位办了城镇职工基本医疗保险，后因原单位改制2004年后没有继续缴费，现在想补缴，请问2005至2014年每年应缴多少钱？

市医疗保险管理局的回复

您好！目前按照2013.07-2014.7灵活就业人员最底标准即卡里无钱的标准 982.8元 /年 +100元大病/年。仍疑问请咨询0719-8485175 您好！

1、职工大病医疗保险每人每年100元。十堰市职工大病救助报销规定是：参保职工因病住院，一个，医保范围内累计医疗费用超过封顶线以上（现为12万元）至15万元的部分，大病救助基金支付80%，每参保满一年大病救助报销上限增加5万元。患者在我市定点医院住院就医，入院三日内在就诊医院办理医保登记手续，出院办理医保结算时待遇按政策即时享受，无需另外办理申请。仍有疑问;0719-8629015

2、居民医保大病医疗保险：根据《关于做好十堰市城乡居民大病保险工作的通知》（十政办发〔2013〕73号）规定：2013年城镇居民大病保险起付标准暂定为8000元，内符合大病报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元（含30000元）的部分赔付50%，30000-50000元（含50000元）的部分赔付60%；50000元以上的部分赔付70%。居民大病医疗保险个人无需缴纳，从统筹基金中列支。2013筹资标准为25元/人。仍有疑问：0719-8629013

根据《十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法》（十人社发[2013]73号）文件规定：参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定。具体文件、标准和需递交的资料您可登陆十堰医保网（链接http://syyb.shiyan.gov.cn/html/2013-10-24/20***0.htm）查看。

您好！

1、根据《关于做好十堰市城乡居民大病保险工作的通知》（十政办发〔2013〕73号）规定：2013年城镇居民大病保险起付标准暂定为8000元，内符合大病报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元（含30000元）的部分赔付50%，30000-50000元（含50000元）的部分赔付60%；50000元以上的部分赔付70%。

2、该文件同时规定：“本办法从2013年1月1日起执行。在城镇居民大病保险合同实施之前，城镇居民大病待遇继续按《关于调整全市城镇居民医疗保险有关政策的通知》（十政办发[2012]96号）第四条的规定支付，城镇居民大病保险合同实施之后，原大病补充保险政策停止执行，之前已经发生的大病医疗费用，由商业保险经办机构按本办法规定一次性与医疗保险经办机构结算。”

3、一个内医保范围内的费用累计个人自付超过8000元以上的部分，可以进入大病医疗保险报销，不需要申请，请你及时关注十堰医保网公布大病报销情况。仍有不明请拨打结算科电话：8629013

您好！

1、十堰市城镇职工基本医疗保险大病救助报销规定是：参保职工因病住院，一个，医保范围内累计医疗费用超过封顶线以上（现为12万元）至15万元的部分，大病救助基金支付80%，每参保满一年大病救助报销上限增加5万元。患者在我市定点医院住院就医，入院三日内在就诊医院办理医保登记手续，出院办理医保结算时上述两项待遇按政策即时享受，无需另外办理申请。

2、居民医保大病报销规定：根据《关于做好十堰市城乡居民大病保险工作的通知》（十政办发〔2013〕73号）规定：2013年城镇居民大病保险起付标准暂定为8000元，内符合大病报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元（含30000元）的部分赔付50%，30000-50000元（含50000元）的部分赔付60%；50000元以上的部分赔付70%。居民大病保险从2013年1月1日起开始执行，个人不需要申报，在定点医疗机构持卡结算。你好，根据国家规定，办理病退人员要因病丧失劳动能力，由劳动能力鉴定委员会根据申请人病情及国家标准确定。申请病退要填报劳动能力鉴定申请表，近两年内至少一次住院病历及住院发票。

病退办理结果会通知本人及单位，也可致电8666373进行咨询。

你好，办理病退先到我局工伤科参加因病劳动能力鉴定,鉴定级别达到1-4级的,缴费满15年的,可以办理病退手续,具体参加劳动能力鉴定的程序和时间安排可打工伤科电话:8666373咨询。

我今年54岁，因病住院，医生确诊为高血压、冠心病。并且上了一个心脏支架。请问像我这种情况能不能申请办理病退。

市人力资源和社会保障局的回复

你好，要申请办理病退，首先要进行劳动能力鉴定，因病劳动能力级别到达1-4级的才能办理病退手续。你先要到人力资源和社会保障局工伤保险科申请劳动能力鉴定，然后到指定的医院进行面检，最后参加医疗专家鉴定会鉴定劳动能力级别。咨询电话：8666373。

你好，我们办理因病劳动能力鉴定的程序是：由职工本人或单位提出申请，按照劳社部发[2002]8号文件规定提交县级以上医院的诊断书和住院病历，一般性疾病要有2年系统治疗记录，精神疾病要有5年以上的治疗记录。市劳动能力鉴定委员会受理后，指定医院进行面检。面检结束后，鉴定委员会组织4-5名医疗专家召开鉴定会，结合职工的病历和面检专家的意见，根据劳动部（GB/T16180-2006）规定，经过讨论确定每个因病职工的劳动能力级别，召开劳动能力鉴定会我们只是组织者，不参与鉴定，我局任何人都没有权力决定职工的病残级别。如果有你说的现象，欢迎你实名进行举报，我们认真查处给你满意的答复。下岗失业人员可以办理病退,首先养老保险缴费要满15年;病退年龄:女职工45周岁;男职工50周岁;如缴费满15年了,年龄达不到这个要求的,鉴定达到1-4级的可以办理退职手续.具体手续如下：先到就业局或者养老保险局代理劳动关系代理手续,再由他们作为你的单位在劳动能力鉴定表上盖章,把资料申报到我局工伤科做劳动能力鉴定,如果鉴定达到1-4级(也就是完全丧失劳动力),再到我局养老保险科办理病退或退职手续.具体参加鉴定需要提供那些资料可拨打工伤科电话:8666373咨询.你需要先到我局工伤科办理劳动能力鉴定，鉴定结果达到1-4级后到养老保险科办理病退手续。

男职工必须满50岁才能办病退，养老保险缴费15年以上的未到年龄的可以先办理退职。有你们单位申报办理，需要住院病历和本人档案，后由我们的专家团通过评审看是否达到要求办理病退。我能办理病退吗?病退工资标准怎样确定? 编号：10875 咨询人：不署名 类型：咨询 咨询对象：市人力资源和社会保障局 浏览：2303次 提问时间：2009-10-31 10:02:28 社保局领导;你们好!本人不辛得了直肠癌,因是晚期,在医院做了直肠和肛门切除手术,后期将要面对放,化疗的痛苦!我今年37岁,社保已交了16年了.不知能否办理病退?如果能不知工资标准怎样确定? 市人力资源和社会保障局的回复

感谢您的来信！

可以办理病退，病退工资是从正式退休年龄女50男60开始减去你的实际年龄的年份，按每年扣除2%计算。

您从单位辞职后，转为灵活就业人员，可以先缴纳医疗保险。养老保险根据鄂劳社文【2013】189号《湖北省城镇灵活就业人员基本养老保险暂行办法》第九条规定：参保人员每年和应按规定的缴费基数足额缴纳基本养老保险费，若未申报和已申报但未缴费及未足额缴费的，以后补缴时，一律由本人从补缴时该劳动保障部门公布的缴费基数档次中，选择一个标准作为补缴基数，请慎重处理。

感谢您对养老保险工作的关心、理解和支持。我们将为广大的参保人员“记录一生、服务一生、保障一生”。

一、行政机关在职及离退休人员。根据民政部、人力资源和社会保障部、财政部《关于国家机关工作人员及离退休人员死亡一次性抚恤金发放有关问题的通知》（国发[2011]192号）文件精神，自2011年8月1日起，国家机关工作人员及离退休人员死亡，一次性抚恤金发放标准调整为：烈士和因公牺牲的，为上一全国城镇居民人均可支配收入的20倍加本人生前40个月基本工资或基本离退休费；病故的，为上一全国城镇居民人均可支配收入的2倍加本人生前40个月基本工资或基本离退休费。发放一次性抚恤金所需经费仍按现行渠道解决。

二、事业单位工作人员和离退休人员死亡一次性抚恤金发放。根据人力资源和社会保障部、民政部、财政部《关于事业单位工作人员和离退休人员死亡一次性抚恤金发放办法的通知》（人社部发[2008]42号）文件精神，事业单位工作人员和离退休人员死亡一次性抚恤金标准，从2004年10月1日起调整为：因公牺牲为本人生前40个基本工资或基本离退休费；病故为本人生前20个月基本工资或基本离退休费。烈士的抚恤待遇，按国家有关规定执行。发放事业单位工作人员和离退休人员死亡一次性抚恤金所需经费，按原渠道解决。

三、企事业单位离休人员。根据湖北省人力资源和社会保障厅、湖北省财政厅《关于企事业单位离休人员死亡一次性抚恤金发放有关问题的通知》（鄂人社函[2012]596号）文件精神，经省人民政府同意，自2011年8月1日起，全省企事业单位离休人员病故的，一次性抚恤金标准调整为：上一全国城镇居民人均可支配收入的2倍加本人生前40个月基本离休费。一次性抚恤金的计发基数为本人生前最后一个月享受的基本离休费。发放一次性抚恤金所需经费，参加了机关事业单位养老保险或企业职工基本养老保险的，从相应的职工基本养老保险基金支付；未参加职工基本养老保险的，仍按原资金渠道解决。

新医保政策解读 篇7

现结合我院2013年定点服务机构结算指标及如何控制医药费增长、保证资金安全提出几点建议:

一、住院次均费用问题

(一) 设定次均费用很有必要。自新农合试行以来, 为了保证资金安全就制定了此项规定, 但由于执行不力, 没有引起各个医疗机构应有的重视, 出现医疗费用持续增长, 特别是在没有实行药品零利润的医院。

(二) 住院次均费用制定的合理性不够。同级医院收费标准一样、药品采购平台一样、检查设备基本一致。制定次均费用就应该本着同级医院同一标准微有差别 (主要用检查项目来调整差距) 的原则来制定, 而不应人为地把医院、把患者分为三六九等, 助长了过度用药、过度检查和一些不良行为。目前乡镇卫生院次均费用差距太大, 可考虑统一标准在1600元左右微调为宜。调整不应逐年推行, 而应一步到位。

(三) 我院次均费用2012年中心确定为1570元, 为了有效控制医疗费增长, 卫生院制定的次均费用为1300元, 超出1300元不足1570元的, 按比例在主管医生绩效工资中扣除, 超出1570元的部分由主管医生负责赔付并提出警告, 每月结算, 两次警告可考虑调离岗位不得负责医保住院。由于管理恰当, 我院2012年次均住院费用控制在1100元左右。出现这种情况, 中心本应奖励, 但中心反而按照实际情况制定了次均费用, 损害了对医保资金管理的积极性, 使医院丧失了管理上的伸缩性, 可能造成管理失控, 所以我们要求次均费用维持在1570元。

照片转自相关网站。

二、住院出院人次问题

制定住院人次也是必要的, 这就要求医院在收治病人时严格掌握住院指针, 减少不必要住院, 降低挂床住院和空床住院率。但制定标准时应根据具体情况, 符合实际。

我院在没有搬迁前, 由于诊疗环境差, 门诊观察床和住院病床没有严格区分, 加之我院对挂床住院、空床住院的管理较严, 致使我院多年来出现住院病人较少的状况。自迁入新址以来, 由于医疗环境的改变、住院病房和门诊观察床位的分设等原因, 住院病人大幅上升, 从整个辖区人口和社会经济发展状况来看是属于正常的。所以在下达住院出院人次上应以充分考虑。我们认为住院出院总人次控制在1100人次左右为宜。

三、预付总额问题

只要有效地解决了住院次均费用和不必要住院的问题, 就基本解决了医保资金安全问题, 没必要去搞总额预付。

如果要实行总额预付, 我院由于住院人次的上升, 在加强医院内部管理、规范用药的前提下, 居民医保预付总额应在120万元左右为宜。

四、对医保基金管理的几点建议

(一) 政策层面

个人账户增加基数10元在实施合作医疗的前期有着刺激城乡居民参保的作用。但随着医保政策深入人心, 经济水平的不断提高, 广大群众对健康需求的不断增长, 个人账户增加10元意义不大。一不会影响筹资的力度, 二解决不了看病贵的问题, 是否考虑取消增加的基数部分, 可以节约资金570万元。

适当提高起付标准和报销比例, 从患者层面上减少不必要住院, 降低住院人次。特困、五保人员等特殊人群起付标准和报销比例不变的情况下, 普通人群适当调整起付标准和报销比例不会造成影响。以提高起付标准50元, 按2012年住院比为例, 可节约资金300万元, 报销比例降低5%可节约资金近1000万元左右。

起付标准和报销比例全市不应统一在一个标准下, 应根据各区县社会经济状况、环境状况、易发疾病比例等因素制定适合本地区的起付标准和报销比例。

(二) 药品供应

由于基本药物中的普药价格低、利润少, 部分药品出现倒挂, 所以在药品采购上, 一些价廉有效的药品采购困难, 一定程度上导致临床用药向贵重药品倾斜, 致使药品费用增长。这一问题应引起相关部门注意, 予以解决。

(三) 其他层面

1.医保资金失控, 医保部门有责任。需要在政策和规章的制定上更加科学、客观、严谨和公平, 同时提高执行能力。2.加强卫生院管理和医德教育, 严格控制药品使用, 消除过度用药、滥用药、重复用药、过度检查的行为。在结合上级部门相关政策和规定的前提下, 根据本单位实际严格内部管理, 严格控制医药费增长。3.实行药品零利率的单位取消医疗费控制指标, 合理制定药占比指标, 以消除医疗机构在医疗费方面的刺激因素, 适当提高医务人员的待遇, 以平衡医务人员的劳动强度和心理压力。

用好医保资金, 不是哪一个部门的责任和义务, 需要政府、财政、医保、卫生, 以至患者共同努力才能实现。

新医保政策解读 篇8

一、现有医保体制的短板

（一）在现行医保体制下若干因素仍可能导致因病致贫

近年来，各级党委政府和相关部门不断出台和完善职工医保、居民医保、新农合、民政困难家庭医疗救助、职工指定疾病互助保障、商业保险机构承办城乡居民大病保险等医疗保障制度，有效解决群众“病有所医”问题。但由于个别群众参保意识不强等原因，导致罹患大病者未能及时享受医保现象，同时，部分医保制度规定个人需承担一定比例医保费用，加上未列入医保报销范畴的药品、民间草药需个人承担药费、因主要劳动力患病丧失家庭基本生活来源等原因，若干家庭仍有大病治疗资金缺口，导致出现“病困家庭”。

（二）社会爱心捐款在具体操作中仍存在不和谐现象

为了让罹患大病的对象有治疗费用，社会各界不时发动各类爱心捐款活动，如学生罹患大病由教育部门牵头募捐，其他城乡群众罹患大病由工、青、妇、残等各群团和社会组织牵头募捐。但在捐款过程中存在不和谐现象。如：个别患病对象在募捐期间去世，捐款被闲置或被调置其他“病困对象”使用;因发动力度过大或受捐对象有意隐瞒已享受医保待遇的事实，捐助款额超出所需医疗费，如何使用捐款引发争议;有的受助对象所患疾病治疗期较长，家属反复多次要求继续募捐，甚至在捐款力度及受助资金不达预期时心生不满，等等。

（三）节日慰问“病困对象”活动仍不足以解决现实困难

一般情况下，节日之前，相关部门会安排慰问探访“病困对象”，送去若干慰问金。但因不是体制性安排，慰问金金额并不一定完全考虑和满足“病困家庭”现实需要。有的领导在代表组织送去慰问金时，感觉仍不足以支持“病困家庭”走出困境，因而个人再掏腰包予以资助。

二、财政再救助补助政策与医保体制并行的实践

（一）出台财政资金救助“病困家庭”、补助中小学生参加医保两项政策

2014年，北海市海城区出台两项与医保制度并行的财政资金再救助补助政策（以下简称“两项医保政策”）：一是自2014年起，对缴费参加北海市海城区居民医保和新农合的中小学生，在各级财政补助基础上，区财政每人每年再给予10元补助，区教育局牵头协调人社、卫生、财政部门落实;二是2014年区财政安排200万元，成立领导小组专门办公室，协调民政、人社、卫生、计生、残联、财政等部门和各街道联合审核，对辖区“病困家庭”按较重病困、严重病困、特重病困三个等级，分别给予0.3万—1.8万元9个档次的救助。

（二）救助补助政策效果良好

“两项医保政策”调动海城区了教育系统积极性，中小学生参保人数增加（往年因分属两个医保制度，未统计），缴费参保比例超过95%（少数进城农民工子女已在原籍参保），未再发生“大病爱心捐款”事例。去年共审核3个批次“病困家庭”救助，56个家庭获50万元救助。今年北海市海城区总结经验，已将“建立学生参加医保补助机制”和“建立病困家庭临时救助机制”工作列入区委第一批全面深化改革六个项目进一步推进。

（三）政策仍需不断完善

由于学校师生尤其是进城农民工子弟对居民医保和新农保两种医保政策了解不够，人社和卫生部门也未能充分掌握对方部门的医保制度，加上北海市的两个医保系统尚未资源共享，需反复培训才能让各方了解两种制度、反复询问甄别才能确保学生高比例参保，因此仍要提高“两项医保政策”的知晓率。为增强“病困家庭”救助实效，北海市海城区强化街道动员参保和入户调查职责，但因尚未明确区级专职工作人员，而且“病困家庭”的审核标准没有足够细化，“病困家庭”情况主要由所在街道办事处提供和把关，困难情况及救助标准的把握难以做到绝对平衡。

三、财政再救助补助政策与医保体制并行的成效

（一）健全部门横向联系机制

现行医保政策均由一个部门主抓，如职工医保和居民医保由人社部门负责，新农合由卫生部门负责，困难家庭医疗救助由民政部门负责，患病计生对象等由计生等部门给予扶助。北海市海城区新出台的“两项医保政策”，着力健全部门间医保工作横向联系机制。对病困家庭的救助，会前充分调查核实，会议联合审核，确保对象在充分享受现行医保政策基础上再获救助;再给予中小学生10元补助政策，以学校和班级为工作单元，职能部门共同组织，有效提高参保率;把若干部门“单打独斗”的工作模式变成“左右互搏+北斗七星阵+双剑合璧”，是医保体制的重要“补丁”。

（二）政策让医保体制更以人为本

现行部门医保政策，明确了报销比例、审批程序及药品清单，限制了自由裁量权，挤压了权力寻租空间，但在严格执行过程中略显冰冷，在具体对象上仍有引发社会同情的舆论空间。但北海市海城区的“病困家庭”救助政策，既确保医保制度严格执行，也兼顾受助对象个别差异，惠民政策更加以人为本。

（三）政策拓宽了让人民共享发展成果的思路

财政再救助补助政策，让全体中小学生和患病群众等弱势群体获更多关爱，是让人民共享发展成果的具体体现。今年北海市海城区提出了行政和社会管理体制、医药卫生体制、社会保障体系、教育领域、城乡统筹建设、财税体制等第一批六个专项全面深化改革的目标，如何出台更多政策，让人民更好地分享发展成果，值得思考并大胆尝试推进落实，以进一步巩固拓展群众路线教育实践活动成效。

（作者系北海市海城区人力资源和社会保障局局长）

医保政策宣传内容 篇9

1、医疗保险个人账户多长时间划拨一次？

答：在职人员每月划拨一次，退休人员每半年划拨一次（每年1月及7月）。

2、医疗保险个人账户是否可以累计使用？

答：可以。个人账户的本金和利息归参保人员所有，可以结转使用和继承。

3、参保人员怎样看病、购药？

答：参保人员必须持医疗保险卡（IC）和病历卡到定点医疗机构看病，或者到定点零售药店刷卡购药。

4、医疗保险个人账户上的余额怎么查询？

答：⑴ 医疗消费发票上有显示；

⑵ 常州劳动保障网上可以查询；

⑶ 12333电话咨询

⑷ 到市社会保障服务中心刷卡查询。

5、医疗保险个人账户的用途是什么？

答：自2010年1月1日起，基本医疗保险个人账户的支付范围逐步扩大到药品、诊疗项目的和医疗服务设施范围中原来由个人先按比例自付的费用，以及原来由个人现金自付的准字号药品。

6、医疗保险IC卡遗失后如何补办？

答：可以先通过电话12333对IC卡进行挂失，然后持身份证去就近的交通银行网点办理补办手续，或者直接在交通银行办理挂失、补办手续。

7、使用医保卡需要注意哪些问题？

答：⑴ 目前医保卡未设置密码，参保人员应注意保管好，防止卡上资金被盗用。⑵ 参保人员购药时应使用本人医保卡，若亲属代购药品时应提供身份证明。

医疗保险咨询电话：12333

投诉举报电话：86811120

2017年国家大病医保政策 篇10

解读一 大病界定：从看病情到按费用

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，“这个病就是大病”。

这意味着，根据发生医疗费用的高低程度来界定“大病”的标准，相对以病情定义“大病”，覆盖面更广，受益人群更多，按费用高低分段确定保险支付比例，将有效发挥医疗保障体系的托底功能。

解读二 保障对象：主要是城镇居民和新农合

按照规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。据有关人员介绍，目前城镇职工医保报销比例比较高，最高支付限额也较高，而城镇居民和新农合的报销比例相对较低，自己支付的费用较多，因此保障对象主要是这两类参保者。

大病保险个人不用再缴费用，资金从城乡居民医保筹资时新增的政府资金中提取，也可用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例(或额度)。

解读三 报销比例：最多提高20%

“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，2013年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。

解读四 保险资金：从国家到多元

目前，我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右，而到年底前大病保险将实现全覆盖，也就是所有城乡居民基本医保参保人群。可是钱从哪里来呢?仅靠国家肯定是不行的，意见给出的办法就是引入商业保险。

为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，意见明确，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。

解读五 保障方式：多种制度打起“组合拳”

当然，全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱，所以无法完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。对此，意见明确提出，要加强不同保障制度衔接。比如，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。

新医保政策解读 篇11

摘 要：本文立足于新医改以来我国实施的一系列宽松的制度政策，探讨了我国医保合作的几种新模式，并对影响新模式推进的障碍因素进行了简单的分析。然后总结了我国医保合作的具体实践，提出应该加强政府部门、保险机构、医疗机构的通力合作，同时参照国外的成熟发展经验，推动我国医保合作新模式的发展完善。

关键词：健康险；医保合作；新模式

商业健康险作为社会医疗保险的补充，有利于避免被保险人出现“灾难性”经济危机的风险。虽然商业健康险具有巨大的发展潜力，但近年来，我国的健康保险市场发展并不尽如人意。从中国保监会网站公布的统计数据看，2015年前5个月，健康险业务保费收入1006.64亿元，只占到同期人身险业务保费收入的12%，健康险还处在一个附属的地位。这样一个有着良好社会效益的险种，发展一直以来却并不顺利，仍面临着“外热内冷”的尴尬局面。究其原因，目前大部分寿险公司只是将医疗保险定位为寿险的从属，利用市场接受度比较高的医疗保险作为其开展寿险业务的敲门砖。令医疗保险成为寿险发展的工具，以达到扩大寿险业务规模、增加客户积累以及提高总保费规模的目的。这样的做法，使得保险公司在经营过程中容易忽视医疗保险自身存在的风险特点和管理规律，无形之中削弱了保险公司对商业医疗保险的风险控制能力，从而造成商业医疗保险的赔付率较高。个别地方的医疗保险赔付率曾高达300%，这就极大的影响了保险公司经营的积极性。因此商业健康保险要发展，必须要进行医疗风险控制。而医疗保险市场上三方（投保方、医院、保险机构）关系复杂，医疗保险风险不仅包括投保方的逆向选择风险和道德风险，还包括来自医疗机构医生的大处方风险和道德风险。因此要想从根本上解决这些问题，加强医院与保险公司之间的合作是关键。

一、新医改背景下保险公司与医疗机构合作的新模式

在医院和保险公司之间建立互利共赢、风险共担的合作机制，有利于防范和解决逆向选择、道德风险问题，但是显然从现实情况看，传统模式下的医保合作机制未能从根本上解决问题。新医改以来我国实施了一系列宽松的制度政策，医保合作出现了新的模式，形成了保险公司介入医院的新路径。

（一）保险公司参股或控股医院

具体而言，就是依据新医改方案的规定，鼓励保险公司以参股或控股的方式参与医院股份制改革，与各种不同类别的医院结成利益联盟，实现医、保利益一体化目标。传统的委托代理模式和协议合作模式由于合作双方地位不平等，医院处于绝对的强势地位，保险公司很难掌握医疗费用的具体支出，导致医院出现过度医疗、“大处方”以及被保险人伙同医院隐瞒病情、骗保骗赔等事件。而相对于传统的模式来讲，新的合作模式使得保险公司亲自参与到医院的管理中来，医保双方结成利益共同体，有一致的利益目标，更有利于控制医疗费用，防范医疗服务中的逆向选择和道德风险问题。但因为保险公司只是参股或控股，所以风险管控还是必须的，其控制力是有限的，权利的大小要看参股和控股比例的大小来定。

（二）保险公司投资或并购医院

该模式是指保险公司自己或者与同地区的其他保险公司合作，运用自身雄厚的资金，筹资建立属于自身的附属医疗机构。整个医院的经营由保险公司自己或者其指定的人员来操作，保险公司享有完全的控制权；或者坚持风险可控的原则，有选择性的并购一些与其有长期合作关系且规模适度、声誉良好的定点医院。这种模式与传统的合作模式相比，保险公司能掌握医疗服务的全过程，可以全面介入医疗机构的决策机制。这种模式有助于保险机构有效控制经营风险、进行医疗费用控制，改善医疗机构“大处方”“人情方”等道德风险。但是保险公司自身筹资建立医院的成本比较高，会加大其经营成本，而且被保险人能选择的就诊地点有限。这些问题可以选择通过采用合作联盟的方式，组建专门的健康保险风险管理公司来解决。

二、新模式存在的障碍因素

（一）地方政府方面

我们都知道，地方政府的财政收入主要来源税收，而地方医院是所属地区政府的纳税大户。一旦保险公司并购或控股地方医疗机构，势必会影响地方政府的税收，政府的财政收入也就会受到影响，这不是政府愿意看到的。所以保险公司投资或并购医院，可能会遭遇到来自政府方面的压力。地方政府出于自身利益考虑，可能会对此设置政策障碍。比如2010年平安改组深圳龙岗区中医院，由于一直没有拿到营业执照，最后改组中断，保险资金首度试水公立医院宣告失败。

（二）医疗机构方面

长期以来，我国的医疗机构实行的是“医药合业”制度。就是医药不分家，医院既拥有处方权，开门治病，又拥有药品专卖权，以药养医。由于目前药品管理流通体制不规范，所以药品价位虚高、回扣促销等情况时有发生。一些大型的医院因为其自身实力雄厚，并不缺乏发展资金，所以与保险公司建立合作的意愿并不是很大。况且传统的合作模式中，医院是处于强势主导地位的，但是新模式中，无论是保险公司控股医院还是保险公司并购医院，医院的地位较之以前都有所降低，所以从自身利益考虑，医院内部缺乏动力进行这种合作。

（三）保险公司方面

一方面，规模比较小的保险公司不具备参股医疗机构的实力。医保合作既看中保险公司雄厚的资金，还关注其销售和客户网络。如果保险公司规模比较小、资金和客户渠道又有限，那在与医疗机构的谈判中肯定会处于被动劣势地位，不享有话语权，那這种合作最终意义就不大。另一方面，也可能会出现这种现象，一旦保险公司掌握了医院的经营权，可能就会过度使用这种经营权。可能会为了维护自身的利益，过度限制医疗过程，耽误患者的治疗。所以保险公司的这种过度管理也是新模式推进过程中需要注意的问题。

三、结论与建议

（一）政府部门、保险机构、医疗机构三方协作配合

新医改以来，我国的政策法律环境对保险资金参股医疗机构的限制逐步放宽，对保险公司参股医疗机构采取鼓励措施。借力新医改，保险资金参股和建立医疗机构面临着难得的机遇。新医改背景下，构建医保合作新模式不是一蹴而就的，是一项长期复杂的工程。为了完成这一系统工程，需要政府相关部门、保险机构、医疗机构合作配合、齐心协力才能完成。

（二）借鉴国外成熟发展经验

我国的医保合作还处于初步探索阶段，面临许多新问题新挑战，这就需要我们结合自身实际，充分借鉴国外成熟的健康险发展经验。比如在保险集团参股或建立医疗机构方面，英国的保柏集团、德国健康保险公司以及美国联合健康集团等都是十分成功的例子，值得我们学习借鉴。我国的商业健康险市场潜力巨大，相信通过新医改医保合作新模式的发展，以及不断的探索创新，我国的健康险一定能迎来新的春天。

（作者单位：河南大学经济学院）

参考文献：

[1] 李继林.对保险公司和医疗机构合作模式的探讨[A].新农村，2011年13期.