质量事件心得体会

质量事件心得体会（精选8篇）

质量事件心得体会 篇1

关于对三起质量事件的学习心得

2018年上半年，公司所属项目部发生了三起质量事件，其中两起锚杆施工质量举报事件，一起原材料“飞检”不合格事件。三起事件的发生，反映了相关项目部对施工质量的管控不严格，对公司的经营管理和质量声誉造成了极为不利的影响。在此我也进行深刻的思考，针对XXX我单位承建的施工项目是否也存在着类似或者其他质量隐患，今后是否可能会有较大质量问题的发生对公司带来负面影响进行仔细地思索。从整体上看，XXX混凝土施工项目质量保持平稳，在2018年上半年经过可再生能源质量监督站、三峡集团质量检查组以及公司检查组的检查，未发生较大质量问题，工程实体质量检验成果合格。与此同时，我们也深刻认识到自身存在的不足，主要表现在如下几个方面：

体系运行方面：一是“三检制”落实情况不理想，部分作业单位或工点的初检和复检人员履职能力偏低，对待工程质量的态度不够端正。

二是专职质量管理人员的数量和能力存在不足，面对大面积的混凝土施工任务，部分质检员表现出了疲于应付的状态，质量精细化管控出现缺位。

三是新进场职工和作业班组培训力度不足，培训效果不够理想，新进场职工对专业技能的掌握还需要通过时间的锤炼，部分新进场作业班组的施工工艺水平亟待提高，个别队伍人员流失情况较为严重，对质量保证造成了不利影响。

四是质量记录管理不到位，记录填写随意性较大，记录不真实、不完整、不及时、不规范的情况依然严峻。

五是个别工点单元评定工作落实不理想，验收资料长期拖欠或是周期性拖欠，积重难返，形成恶性循环。

现场管控方面：一是大坝工程、二道坝工程在混凝土备仓和浇筑环节的细部把控存在不足，质量监督检查提出的问题较多，且整改落实情况不太理想，部分问题尚未的到根本性解决。

二是地厂一线个别工点出现了结构错项的问题，通过层层把关依然出现了结构错项的问题，令人警醒。一方面反映了施工质量管理人员对设计文件掌握不充分，另一方面也表明在施工过程检查不够仔细，出现了盲区。

三是在大坝和地厂一线分别出现了几起混凝土拌合料擅自加水的恶性事件，导致监理对施工局进行了处罚，这说明我们部分管理人员和作业人员缺乏质量底线意识，对工程质量的态度不够端正，抱有侥幸心理。

四是止水带保护工作落实不到位，多数部位都存在不同程度的止水带破损或未保护的情况，给后期处理和工程防水留下了隐患。

五是混凝土外观质量缺陷频发，突出表现在大坝、尾水洞、泄洪洞水垫塘混凝土错台、蜂窝、架空以及大面积气泡等问题，在增加修补工作量的同时给施工局的质量形象造成了负面影响。

六是混凝土温控通水管控力度不足，大坝和地厂一线均有发生混凝土冷却通水过程中被人为中断的情况，造成混凝土内部温升值超标。

针对以上问题，XXX我单位分别组织召开了质量系统会和质量提升专题会，对问题症结进行深入细致的剖析，总结经验教训，制定相应的对策，并将在2018年下半年中采取以下措施：

一是落实主体责任，通过签署质量终身责任承诺书等管理手段强化作业班组的质量意识，严守质量底线，坚决杜绝偷工减料和混凝土擅自加水等不良行为的发生。

二是加强领导和组织，发挥干部带头作用，身先士卒讲质量、管质量、学质量，传播质量文化，发扬工匠精神，树立良好的榜样，为全体职工根植质量是企业生命线的意识。

三是对混凝土各施工工序和管理环节进行分解，厘定控制重点，并采取定人定岗的方式进行管控责任的划分，确保每一项质量重点工作都有专人负责抓落实。

四是强化“三检制”管理，进一步明确初检、复检人员的质量控制重点和责任，对岗位责任范围内的问题要严格予以追责、问责，避免因责任不清而造成互相推诿。

五是坚持问题导向，针对质量监督检查提出的问题建立管理清单，按照“四不放过”的原则认真对待和处理质量问题，并定期组织检查复验，避免类似问题重复发生。

六是深入开展质量培训教育，将质量系统职工培训教育作为重点，开展以识图能力、规范学习、制度学习、案例学习为主题的专业培训，让职工充分掌握质量控制标准，学会运用管理工具，提高对质量隐患的辨识能力，培养对质量过程管控的正确认识和判断。同时，坚持开展以作业班组为主要对象的施工工艺培训和总结活动，不断提高施工作业水平，切实提升工程实体质量。

七是加大考核奖惩力度，按照相关制度文件的标准要求，定期组织对作业单位、工点和质检员的考核，并及时申报兑现奖惩，提升各级人员质量管控的积极性。

八是扎实做好劳务分包实名制管理，安排专职劳务员进行专业管控，确保各劳务单位农民工工资发放到位，避免因劳资纠纷而导致恶性举报事件的发生。

九是严格原材料进场复验管控，落实相应的原材料检验规程规范，履行对应的检测程序，坚决杜绝不合格材料用于混凝土工程施工，确保实体工程质量合格。

十是完善质量信息化管理流程，做好施工影像资料收集，特别是对隐蔽工序的质量验收要进行专门建档，相应的施工图像进行序列管理，保证后期追溯有理有据。

2018年是XXX工程混凝土施工的关键年，为了铸就传世精品，彰显公司履约能力，XXX我单位全体职工必将砥砺奋进、顽强拼搏，以葛洲坝集团和三峡建设公司的质量管理要求为底线，不断探索管理革新，持续改进施工工艺，全面落实各项规章制度，给国家、业主以及公司提交一份满意答卷。

质量事件心得体会 篇2

1 种子田间出苗差谁之过

种子田间出苗差有两方面的原因:一是种子自身发芽率低于国家规定的质量标准, 如多年的陈种子和受了冻害的新种子, 这是导致田间出苗差的主要原因之一。二是农民播种太深, 种子虽发芽却不能顶土出苗, 这是人为因素造成的田间出苗差的另一个原因。

2006年, 大同县一个村的农民反映1 100多亩玉米严重缺苗, 经田间鉴定, 凡是有生命的种子都能正常出苗, 而无生命的种子全部腐烂在地里。很明显, 这是一起由发芽率低的劣质种子造成的严重质量案件, 无疑与种子质量有直接关系, 最后种子经销商给予了合理的补偿。

2007年春, 阳高县一个村农民反映1 000多亩旱坡地种植的玉米严重缺苗, 要求种子经销商赔偿。经田间鉴定, 这是由于春天土壤墒情太差, 农民进行探墒播种, 其深度普遍超出9厘米, 最深的达到12厘米, 使近一半的黄苗卷曲在地表下面不能正常出土, 加之又下了一场较大的春雨, 使土壤表层严重板结, 故出现大量缺苗。毫无疑问, 这是因播种太深和土壤板结造成的。但农民根本不认可, 反而向县政府和有关执法部门反映, 要求种子经销商赔偿。我们鉴定组最终作出裁定, 与种子质量无关, 是自然因素加人为因素共同造成的, 必须立即刨土才能出苗。

2 种子田间长势差其原因何在

现在大面积推广的玉米品种都有很强的杂种优势, 杂种优势差多为纯度有问题。同时, 土壤、气候条件等自然因素不良也会导致产量不高的后果。

2006年, 广灵县一家种子经销商从河北省引进一个玉米新品种进行试种。种子出售后, 农民辛勤耕耘了一个生产周期, 但该品种表现植株低矮, 果穗短小, 经田间鉴定全部为母本自交系。种子调出方承认这是因拿错了种子造成的假种子质量事故, 并对农民进行了合理的赔偿。

2007年, 灵丘县一个村的农民向县有关部门反映购买了假张玉1号玉米种子, 造成大面积减产, 要求种子经销商赔偿。经鉴定, 该品种确系张玉1号。造成减产的原因是这一年前期严重干旱, 种植地块又全部是旱坡地, 玉米前期生长发育受到旱情严重影响, 株高仅171厘米, 穗位高38厘米, 比正常年植株株高246厘米、穗位高110厘米低了许多。由此认定, 植株低矮、果穗短小是旱灾原因造成的, 并非假种子。农民不服鉴定结果, 我们只能作出将剩余种子取样封存, 等来年再次进行大田鉴定的裁决。

3 品种感病该怨谁

玉米大斑病、小斑病、丝黑穗病、矮花叶病等是常见病, 多发病, 一旦感染此类病害, 产量必然受到损失。只要一减产, 农民就有状告种子经销商的念头, 一是说这感病的品种是坑农害农的假种子, 二是说经销商不应该销售不抗病的品种, 不抗病的品种给农民造成损失经销商负有主要责任, 不能让农民一肩扛。

2007年, 大同市南郊区一村民发现自家的玉米地出现了许多丝黑穗病株, 就反映到当地工商部门说买上了假种子, 要求种子经销商赔偿损失。我们调查发现, 丝黑穗病田间发病率在17%左右。据土地承包者讲, 这块地多年来一直种玉米, 丝黑穗病往年有但不太多, 就数今年最多, 玉米得病就是种子有问题, 有问题就得给我个说法。我们只能向农民解释, 病害与虫害、冻害一样都属于自然灾害, 并进一步提出, 这块地不宜再种玉米, 需要轮作倒茬, 所有的病株必须提早割除深埋, 防止土壤进一步受到病菌的污染。

灵丘县一个村的旱地玉米发生了矮花叶病, 叶片出现黄色病斑, 果穗短小, 籽粒不饱满, 减产相当严重。群众告到当地政府, 要求种子经销商赔产。我们鉴定后指出, 这是由于天旱的原因而发生了蚜虫, 蚜虫是传染病毒的罪魁祸首, 如果早发现蚜虫并及时采取药物防治措施, 就可避免因感染病害所造成的减产, 因此与种子无关。

4 沉重的思考

农民以种地为生, 以食为天, 确实不容易, 一旦遭遇种子质量问题或无情的自然灾害, 那就意味着一年白干, 甚至还要亏本, 哪能不急呢?近些年有意坑农的假种子虽然极其罕见, 但劣质种子却依然存在, 主要表现在种子纯度和发芽率仍然达不到国家规定的标准。种子管理和农业综合执法部门作为《中华人民共和国种子法》的具体执法单位, 保护品种选育者、种子生产者、经营者和使用者的合法权益是我们的重要职责。对近年来的假、劣种子坑农案件, 我们都作了公平公正的处理, 在维护农民正当权益的原则问题上从来没有等闲视之, 处理坑农案件从来没有手软, 为农民讨回因假、劣种子造成的损失给予了强有力的支持。对此, 农民群众也对我们种子管理人员给予了高度肯定。

由自然灾害造成的非种子质量事故, 我们尊重客观事实。对于干旱造成的减产, 那是天灾, 绝不能无端归罪于种子。农民播种深度超出种子顶土出苗能力, 是明显的人为因素造成的, 我们只能尊重事实, 由农民来承担因播种超深造成的不良后果, 绝对不能归罪于种子顶土能力差。虫害传播了病毒引发的病害, 也不能归罪于种子。一些土传病害在没有轮作倒茬的耕作制度条件下发生是不可避免的, 任何品种的抗病性都是相对的, 而不是绝对的。自然界一切生物都有受病害为害的可能, 很难找到天生抗病的动植物, 病害因此伴随而生是必然的。农民把不抗病害的品种视为假劣种子的心情可以理解, 但要理性认识病害的天然存在和病害发生与自然气候条件的诱发有关, 在不能人为控制的情况下, 所有的病害都属于自然发生, 绝不能轻易认为是种子质量有问题。虫害是自然灾害, 当然病害也不例外, 都属于自然灾害, 有时病害属于虫害的伴随为害产物。农民从来不把虫害归罪于种子, 但却硬要把病害与种子质量纠缠在一起, 一口咬定发生了病害就是种子的问题, 这是不能认可的。农作物感病是要减产的, 如果一减产就让经销商赔产, 那么, 种子经销商都得关门倒闭。

笔者曾听一位种子经销商说, 一位农民提着胡萝卜找上门来要求给个说法, 原因是胡萝卜长粗了, 菜贩子不收。这位经销商解释说你这是超过了采收适期, 加上留苗密度低, 所以越长越粗, 怎能说种子有问题呢?这位种子经销商一声叹息, 现在有一些农民横说有理, 竖说还有理, 这不, 萝卜长粗了不行, 长细了不行, 分杈了也不行, 浇多了水长开裂还不行。只要有一星半点差错, 就要让你赔偿损失, 从种到收整整提心吊胆一年。更有的人把好的卖了, 把有问题的拿来说满地长的都是这个样, 故意找茬歪曲事实, 你能把他怎么样?事实上, 这些年来有不少非种子因素引发的纠纷。特别是有些种子经销商为了占有市场份额, 把种子赊销给农民, 不出问题还好说, 一旦出现一点问题用种者就片面夸大事实, 大找借口, 目的就是想赖掉种子款。为此, 有不少的种子经销商有口难言, 为了自家的声誉而放弃了对种子款的追讨, 从而也助长了一部分农民在种子方面的苛刻要求。

SK－Ⅱ:从质量事件到公关事件 篇3

案例回顾：

按照我国化妆品卫生标准(GB7916)的有关规定，化妆品中不能含有铬、钕等禁用物质。

9月14日，新华社消息称国家质检总局有关负责人证实，近日广东出入境检验检疫机构从来自日本宝洁株式会社蜜丝佛陀公司制造的SK－Ⅱ品牌系列化妆品中检出禁用物质铬和钕。检验检疫部门在对一批SK－Ⅱ重点净白素肌粉饼进行检验后发现，其钕成分含量高达4．5mg／kg。此外，SK－Ⅱ清透防晒乳液、SK－Ⅱ多元修护精华霜、SK－Ⅱ护肤洁面油、SK－Ⅱ护肤精华露、SK－Ⅱ重点净白素肌粉底液OB－2、SK－Ⅱ护肤面膜、SK－Ⅱ重点净白素肌粉底液OD－3、SK－Ⅱ润采活肤粉凝霜OB－2系列进口产品中均被检出禁用物质铬，其含量为0．77mg／kg至2．0mg／kg。

9月15日，全国各大商场就陆续对这些问题产品进行了下架处理。随后全国各地消费者蜂拥退货。但宝洁公司却设置了很高的退货门槛。这些苛刻的退货条款激起众怒，媒体一片哗然。

9月16日晚间退货条件开始放宽，持有小票和产品可到柜台进行协商退货。

9月18日质检总局称，如SK－Ⅱ相关产品再有问题将暂停进口。

9月19日退货协议被质疑“霸王条款”。日本官方称，日本SK－Ⅱ化妆品出口前未经检验。

9月20日上海工商局要求问题SK－Ⅱ产品撤柜，无条件退货。北京开设三个专门退货服务中心，消费者排队办理退货。

9月21日又有3种SK－Ⅱ品牌化妆品在上海被检出禁用物质，上海工商部门认定其退货协议违法。

9月22日SK－Ⅱ通过某跨国公关公司发表声明，决定暂停在中国的产品销售。

9月23日宝洁中国公司网站被黑客攻击瘫痪数小时。网站程序被黑客使用大段中文加以注释，而黑客表示其目的是“只针对SK－Ⅱ”，并要求SK－Ⅱ“停业整顿”。黑客同时指出“公司对国人极不负责，建议反省”，“建议把SK－Ⅱ扔进垃圾箱”。

案例点评：

事发一个月后，2006年10月24日，国家有关部门宣布，SK－Ⅱ所含重金属不致于对人体造成伤害，允许在国内销售。随即宝洁公司宣布SK－Ⅱ重新上市。但是宝洁公司的自我救赎能够成功吗?由于其低劣的危机公关水平，导致一个质量事件演变成公关事件，从而使其在未来的中国市场充满变数。

符合速度第一原则

危机发生后，能否首先控制住事态，使其不扩大、不升级、不蔓延，是处理危机的关键。9月14日事发当天，宝洁公司就做出回应，应该是速度相当快了。但是却毫无章法，加速了危机。就象发生火灾之后，消防队员急忙忙去救火，但却防毒面具不戴，甚至灭火的水枪都没有，难道不是害人害已?

违背承担责任原则

9月14日事发当天宝洁的声明称“SK－Ⅱ所有产品上市前都经过了公司内部严谨的安全评估，并且在进入中国市场前都经过卫生部严格检验和注册，产品的安全和质量有充分的保障。SK－Ⅱ产品在生产过程中并未添加文中所涉及的成分。”按此说法，是国家质检部门无中生有?为什么没有表示尊重国家质检部门的检测结果?

9月22日宝洁公司的退市声明称“SK－Ⅱ决定暂停其在中国的产品销售，并暂时停止SK－Ⅱ专柜的运作。虽然SK－Ⅱ相信其产品是安全的，但是仍然做出此项决定，直至确认我们符合中国在售化妆品中所含微量铬和钕的相关规定。”按此说法，宝洁公司是比窦娥还冤?为什么没有声明表示以“以消费者的生命安全为重”?

其实，宝洁公司应该主动回收产品，而不是退货。曾有专家认为，在法律没有认定这种产品确实有问题的情况下，退货是对自己利益的保障。因为“退货”和“召回”的意义是完全不同的。在中国，危机发生后，先解决“情”的问题，再解决“理”的问题，最后才是解决“法”的问题。这个顺序千万错不得!你不认错，消费者就不会原谅你!

违背真诚沟通原则

危机爆发后企业应把自已所做所想，积极坦诚地与公众沟通。而在与消费者的沟通过程中，宝洁公司表现出的傲慢令人气愤。中国质检部门爆出SK-Ⅱ9种产品中含有违禁成分后的第二天，宝洁公司公关部便出面言之凿凿地“辟谣”，声称在生产过程中宝洁绝未添加违禁物质。当“罪证”确凿后，便开始为退货设卡，退货不仅要发票、医生出具的过敏反应等4项苛刻的条件，还必须签订一项申明“SK-Ⅱ不存在质量问题”的“一次性终结性处理”、霸王条款。再接着，单方面宣布停售，干脆撤掉摊子，溜之大吉。为此不难理解宝洁(中国)公司网站被黑的原因。事实上，宝洁一向很注重它在中国的品牌形象。可是，如果因为SK-Ⅱ事件而摆出跨国企业的架子的话，就只能使自己受损，毕竟SK-Ⅱ只是宝洁旗下众多产品的一项，其他的产品如何让人信任?一旦消费者产生偏见，宝洁就会失去消费者。所以诚信待人，用真实的面孔去面对消费者才是明智的选择。

国家已经认定了产品存在一定的质量问题，而宝洁方面却希望通过协议来要求消费者跟他们一同“指鹿为马”，一同承诺产品无质量问题，这种协议条款显然是没有任何法律效应的。

另外，宝洁将退货通过协议订立为“一次性终结处理”方案，企图对日后消费者发生的问题进行免责也是行不通的。根据我国法律，如果因产品问题造成人身伤害，厂家不仅要进行退货处理，还要给予赔偿，企图通过合同约定来免责是行不通的。

违背系统运任原则

在逃避一种危险时，不要忽视另一种危险。在进行危机管理时必须系统运作，绝不可顾此失彼。除了坚称相信自已是安全的之外的声明之外，SK-Ⅱ没有和政府、公众及媒体做好沟通。

违背权威证实原则

企业应尽力争取政府主管部门、独立的专家或机构、权威的媒体及消费者代表的支持，而不是自已去徒劳地解释或自吹自擂。国家质检部门，国家食品药品监督部门都已经做出了重金属超标的结论，还在那里死撑干什么呢?SK-Ⅱ最明智的做法是尊重质检部门的结论。

重大建筑质量安全事件应急预案 篇4

应急预案

1.总则

1．1编制目的为有效预防学校及周边建筑工地重大质量安全事故的发生，提高对建筑安全事件的应急处置能力，建立完善的应急保障机制，保障师生的生命健康安全，维护正常的教育教学秩序，结合我校实际，特制订本预案。

1．2适用范围

本预案适用于校内及校园周边建筑工地重大质量安全事故及校内校舍、围墙、厕所等建筑物倒塌事故的应急处理。

1.3工作原则

（1）居安思危，预防为主。增强忧患意识和责任意识，高度重视建筑安全工作，坚持预防为主，常抓不懈，把建筑质量安全事故的预防工作作为应急工作的重要环节来抓，坚持预防与应急相结合，常态与应急相结合，认真做好应对建筑质量事故的应急演练工作。

（2）加强教育，强化管理。加强师生的安全教育，增强师生的自我保护意识；强化安全生产操作规范，做好预防建筑质量安全事故的物质准备，加大安全生产隐患排查力度，将建筑安全隐患遏制在萌芽状态。

2.组织机构及职责

2.1重大建筑安全事件应急处置领导机构

成立重大建筑安全事件应急指挥部，总指挥由泥埠桥完小校担任，副总指挥由泥埠桥完小分管学校安全工作的安全专干担任，组员由各行管人员，班主任教师组成。

2.2指挥部及部门职责

2.2.1指挥部主要职责是：

（1）根据事故的严重性决定是否启动本预案；

（2）召集应急指挥系统人员迅速就位；

（3）及时上报事故和应急处置的有关情况，配合有关部门的救援、调查、监控工作；

（4）制定善后安抚措施，尽快恢复生产秩序；

（5）定期组织演练确保事故发生后能够迅速开展应急工作；完成上级部门交办的其他事项。

2.2.2指挥部办公室

指挥部办公室由学校办公室兼。

其主要职责是：

（1）负责事故信息的收集、整理并及时上报指挥部；

（2）负责指挥部作出的决策的传达工作；

（3）监督应急方案、措施和有关会议决定的落实情况；

（4）负责事故动态和应急工作进展的上下通报工作；

（5）负责与上级部门的联络和接待工作；

（6）负责与新闻媒体的联络与沟通；

（7）协调其他部门参加应急工作的有关事项；

（8）完成指挥部交办的其他事项。

2.2.3现场处置组

现场处置组由安全专干、教导处、班主任组成。组长由安全专干担任。其主要职责是：

（1）按照指挥部制定的应急方案、措施开展应急处置工作；

（2）负责事故现场应急人员、物资、设备的调配工作；

（3）负责事故现场应急处置工作中的安全事项；

（4）做好事故现场人员的情绪稳定工作；

（5）协助有关部门开展应急处置、事件调查工作；

（6）完成指挥部交办的其他事项。

2.2.4后勤保障组

后勤保障组由总务处组成。组长由总务主任担任。其主要职责是：

（1）保证应急物资、设备的日常最低储备；

（2）事故发生后，按照指挥部的决定，组织调集应急物资和设备；

（3）协助有关单位做好事故现场人员的生活后勤保障工作；

（4）督促有关单位做好事故伤亡人员的善后工作；

（5）负责归还临时调用的物资、设备；

（6）完成指挥部交办的其他事项。

2.3职责区分

2.3.1根据应急管理要求，制定相应的应急预案。

2.3.2根据综治工作属地管理原则，事故发生后，在当地政府的统一领导指挥下实施应急救援。应急救援工作按益教通[2008]57号《学校及幼儿园重大安全事故应急救援预案》通知执行。

3.预防和预警机制

3.1预防预警信息

建立畅通的信息传输渠道和严格的信息上报机制，完善快速应急信息系统。

3.1.1信息报送原则

（1）重大事故发生后，事故发生单位必须按规定以最快方式，将事故的简要情况向上级主管部门和事故发生地建设行政主管部门以及劳动、公安等部门报告。事故发生单位应当在24小时内写出书面报告，按程序向有关部门报告。

（2）准确：信息内容要客观翔实，不得主观臆断，不得漏报、瞒报、谎报。

（3）事件情况发生变化后，应及时续报。学校发生各类突发公共事件后，在向教育主管部门报告的同时，应向当地公安等部门报告。

3.1.2事故报告应包括以下内容：

（1）事故发生的时间、地点、工程项目、企业名称；

（2）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；

（3）事故发生原因的初步判断；

（4）事故发生后采取的措施及事故控制情况；

（5）事故报告单位。

3.2 信息发布

应当通过本地的主要新闻媒体、重点新闻网站或有关政府网站，以授权发布、散发新闻稿、组织报道、接受记者采访、举办新闻发布会等形式向社会发布。任何单位和个人不得发布、散布未经核实或没有事实依据的信息和传言。

4.应急处置

4.1应急响应

4.1.1事发单位的响应

事发单位应在第一时间联络公安、消防、卫生等专业抢险力量和应急指挥机构，同时将事故报告上级教育行政部门和当地政府，并立即启动本单位的应急预案，进行必要的抢险救援，全力协助有关部门开展事故应急处理工作。

4.2应急保障

4.2.1信息保障

学校要建立健全并落实信息收集、传递、报送、处理等各环节运行机制，及时做好四级预警系统的资料采集和输机工作。完善信息传输渠道，保持信息传输设施和通讯设备完好，保持通讯方便快捷，确保信息报送渠道的安全畅通。

4.2.2培训演练保障

质量事件心得体会 篇5

由于加速踏板、制动系统等存在缺陷，丰田已于几月内累计召回超过850万辆车，公司正陷入一场前所未有的危机。

丰田社长就召回事件向中国消费者道歉

2010年3月1日下午，丰田汽车社长丰田章男在北京举行说明会，在发言中他为召回事件向中国消费者表示道歉，并就脚垫、油门踏板、制动系统三个方面进行说明。

上海证券报3月3日报道 丰田事件既有漠视顾客对质量投诉及应对危机处置不力等自身原因，也受到当前大国关系中因金融危机而产生的博弈影响。从根本上讲，丰田事件是由于其管理跟不上全球化快速扩张步伐所造成的。

确实，堪称史上最大规模的汽车召回，让丰田这个一度世界第一的汽车巨头陷入了50多年发展中的最大危机。丰田事件演变至今，既有丰田自身的因素，如漠视顾客对其质量和安全问题的投诉，应对危机处置不力；也有当前大国关系中因金融危机而产生的博弈影响。丰田事件，也值得引起正在走出国门和追求规模发展的中国企业特别是汽车企业的高度重视。

可以看到，丰田事件发生于后金融危机时期。后金融危机与全球化为争夺全球资源和市场的重新洗牌，使得丰田汽车召回事件的严重性被成倍放大，它不再是一个汽车企业的质量安全事故，而演化成了一个全球性的公共事件，这使得丰田事件也具有全球性的不良影响。这一不良影响甚至还波及其他国家的汽车企业，以及日本本土产品在世人中的形象。

从全球化的角度分析，丰田成长于全球化，但也可能毁于全球化过程中对速度和规模的片面追求。冷战结束后开启的全球化进程，加剧了市场竞争，迫使企业必须不断推出新产品或提高自己的成长速度，才能赢得竞争优势。在全球市场竞争带来的各种“压迫”下，每个有志于做大的企业包括垄断寡头企业都有很深的危机感，它们必须不断地进行技术创新，不断地扩大规模，不断地追求市场占有率。丰田也不例外，而且还是一个佼佼者。

与美国通用、福特等老牌汽车企业相比，丰田的历史还很短。丰田主要是在上世纪七、八十年代随着日本经济的起飞而腾飞的。它之所以能快速发展起来，与其独特的生产方式、严格的质量及成本控制、稳固的供应商体系等有很大关系。对质量的严格控制，一直是丰田的看家法宝，其所独创的“精益生产模式”，核心就是“质量第一”。除此之外，始终坚持 “以客户为中心”的经营理念，以及由此建立起来的产品管理、技术研发、销售管理体系等，也保证了丰田的成功，丰田也发展成为在质量、效率以及竞争力方面都曾“傲视群雄”的跨国汽车巨头。

尽管如此，丰田在产量和规模上仍落后于其他跨国汽车巨头。经济全球化的到来，为丰田的赶超提供了契机。全球化导致企业在全球市场上展开直接竞争，追求规模势在必然。在全球化过程中，丰田抓住了美国汽车产业的低迷及中国等新兴国家发展汽车的良机，迅速改变经营策略，在全球大举布局扩张，特别是进入新世纪，更把争创世界第一作为自己的首要目标。在“规模至上”的思想指导下，丰田终于在2007年如愿以偿地登上了世界第一汽车巨头的宝座，其利润比美国三大汽车企业的利润总和还要多。

但遗憾的是，丰田在全球化扩张过程中并没有坚守其保守的文化特质，放松了质量控制，重演了通用当年经历的质量缺陷、过度扩张以及新车推出过于频繁等问题。特别是由于本土市场相对有限，丰田必须更多依赖海外市场，尤其是美国和中国。这样，也就造成其质量控制体系以及产品质量的不稳定，容易忽略消费者需求。例如，丰田赖以生存的精益体系、精益人才却跟不上其全球化扩张的步伐。

从这个角度分析，丰田事件从根本上讲是由于管理跟不上全球化快速扩张步伐所造成的。

事实上，我们也可以从这个角度来解释丰田在处理召回事件中为何会表现滞后。丰田汽车的脚踏板和油门突然加速问题在几年前就发生了，如果当时能引起重视，也许就不会发生今天的困局。但管理不能适应规模扩张的要求，表现之一就是对问题和事物的反应迟钝。这几乎是全球化时代下所有大公司的一种通病。

因为，全球化时代下的过度竞争，会放大企业的每个细小失误，从而给竞争对手制造机会。在这种情况下，企业会为争取竞争利益，倾向于尽量把问题化小或不公开化。况且，对大公司来说，其内部管理链条一般都较长，信息传达会有“时滞”，特别是一线员工为了免责或认识不到问题的重要性，存在对管理层封锁消息的负激励。

质量事件心得体会 篇6

成都地铁有限责任公司建设分公司 关于印发《建设工程质量管理及质量事件

调查处理实施细则(试行)》的通知

公司各部门、地铁各参建单位、各投融资承办单位：

《建设工程质量管理及质量事件调查处理实施细则(试行)》经过建设分公司各部门会签、总经理办公会审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

特此通知。

成都地铁公司建设分公司

2014年3月31日

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成都地铁有限责任公司建设分公司 建设工程质量管理及质量事件 调查处理实施细则(试行)

第一章 总则

第一条 为了及时调查处理地铁建设过程中的质量事件，避免质量事件进一步升级和扩大，杜绝质量事故发生，严肃质量事件的责任追究，根据国家《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）、住建部《关于做好房屋建筑和市政基础设施工程质量事件和调查处理工作的通知》（建质[2010] 111号）、成都地铁公司《建设工程质量管理及质量事件调查处理办法（试行）》（成地铁发[2013]274号）和《质量安全信息管理办法》(成地铁发„2012‟224号)等相关要求，结合地铁建设工程的特点，制定本细则。

第二条 本细则所称质量事件，是指在成都地铁有限责任公司建设分公司（下简称“建设公司”）所管理的地铁建设过程中，未发生人身伤亡但造成直接经济损失小于100万的质量问题。对该类质量事件的报告和处理适用于本细则。

第三条 质量事件调查处理必须坚持实事求是、客观公正的原则。严格按照法律法规和公司规章制度的要求，对事件经过、—2—

原因、损失、性质和责任，依据本规则及时进行调查和认定，总结教训，举一反三，提出防范措施，并追究事件责任者的责任。

第四条 质量事件发生后，造成事件的施工单位应当按照本细则的流程逐级或者直接上报监理单位总监、建设分公司质量管理人员或领导。

第二章 质量管理组织体系

第五条 建设公司成立工程质量委员会。对成都地铁建设工程质量管理进行统一组织和管理，建设公司各部门及下属施工单位在领导小组统一指挥协调下参与工程质量管理。

（一）质量委员会组成

质量委员会主任由建设公司总经理担任，副主任由建设公司分管安全质量副总经理担任。质量委员会成员由公司相关部门负责人组成。

（二）质量管理机构和职责

质量委员会下设办公室，办公室主任由建设公司分管安全质量副总经理担任，副主任由安全质量部负责人担任。办公室设在安全质量部，负责成都地铁建设工程质量的归口管理。

（三）质量委员会工作职责

1、领导成都地铁工程质量管理工作，制定质量管理目标和质量管理考核政策。

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2、审定险性事件以下的质量事件处理决定。

3、协调解决质量管理中的重大问题。

（四）质量委员会办公室质量管理职责

1、出台建设工程质量管理制度，明确建设公司各部门及投融资承办单位、各参建单位的质量管理职责。

2、督促公司各部门及投融资承办单位、各参建单位按照国家法律、法规、规范、标准等规定履行质量管理职责。

3、组织工程险性事件以下质量事件的调查，提出处理意见，配合地铁公司质量安全部组织的各类质量事件的调查处理。

4、牵头组织和参与工程实体质量验收以及质量评优工作。

（五）公司相关部门质量管理职责

公司相关部门依据国家、地方和行业法律法规、公司相关质量管理制度以及各部门的工作职责，按照“谁主管、谁负责”的原则，承担建设工程质量管理各阶段的具体工作。

（六）投融资承办单位、各参建单位质量管理职责 应根据国务院《建设工程质量管理条例》、国家和行业标准及规范、工程合同、设计文件以及地铁公司各类质量管理制度，认真履行工程建设的质量管理职责和义务，对所承担的工程建设项目实行质量责任终身制。

第三章 事件分级及认定

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第六条 质量事件的分级

质量事件共分为质量事件苗头、一般质量事件、险性质量事件3级。

（一）质量事件苗头

直接经济损失在10万元以下的事件，或者出现以下质量问题之一为质量事件苗头。

1、建筑材料

（1）凡需见证取样送检的建筑材料未检先用的。（2）每站或每单区间紧固件、植筋件、膨胀螺栓等经第三方检测不合格比例达到10%的。

2、土建工程

（1）盾构掘进过程中，每10环管片中有2环管片径向错台（10,15] mm或管片环向错台（15,20] mm的。

（2）盾构掘进过程中，每10环管片中有2环出现管片破损大于0.02平方米或大于0.2 mm宽的裂缝或存在渗漏水现象的。

（3）盾构掘进过程中，盾构管片姿态横向或竖向偏差达到（100，150] mm。

（4）车站结构层连续200㎡内砼结构面，结构主筋外露[3,6]根或0.2mm以上非结构裂缝[3,5] 条或滴、漏水达到2处的。

3、轨道工程

（1）每公里道床砼结构表面0.2mm以上裂缝[5,10] 条的。

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（2）公司组织验收时无缝线路焊接施焊后超声波探伤结果或接头平直度不符合规范要求超过1处的。

4、机电装修系统

（1）每站装修施工地面石材出现泛碱、渗水、油浸、破损及明显色差等累计面积超过30平方米的。

（2）气体灭火施工中每站无故释放气体1次，未造成人员伤亡或财产损失的。

（3）给排水及消防施工中管网堵塞、渗漏、负压等，业主提出后，7天内不开展整改工作的。

（4）在送电结束，移交运营管理之前，35KV环网电缆终端头或中间接头发生电气击穿，造成3个电缆头损坏或10米以上电缆损坏的。

（5）接触网受电结束，移交运营管理之前，1个锚段内出现2处接触网线夹或2组锚栓脱落的。

（6）因承包商原因造成每站公共卫生检测不合格1次的。

（二）一般质量事件

经济损失在10万元以上（含10万元），不满30万元的事件，或者出现以下质量问题之一为一般质量事件。

1、建筑材料

（1）已经使用到工程部位的材料，经第三方抽检、复检发现不合格并造成相应经济损失的。

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（2）每站或每单区间紧固件、植筋件、膨胀螺栓经第三方检测不合格比例达到20%的。

2、土建工程

（1）盾构掘进过程中，每10环管片中有[3,4]环管片径向错台（15,20] mm或管片环向错台（20,25] mm的。

（2）盾构掘进过程中，每10环管片中有[3,4]环管片出现破损大于0.02平方米或大于0.2 mm宽裂缝或存在渗漏水现象的。

（3）盾构掘进过程中，盾构管片姿态横向或竖向偏差达到（150，250] mm。

（4）车站结构层连续200㎡内砼结构面，结构主筋外露[7,10]根或0.2mm以上非结构裂缝[6,9] 条或滴、漏水达到[3,7]处的。

（5）主体结构砼强度经有资质的第三方检测单位检测后不满足设计要求强度，但经原设计单位核算认可能够满足安全和使用功能的。

（6）因施工降水、管线迁改、地面加固、污水排放等原因造成市政雨污水管网排水不畅、堵塞，未及时整改到位导致验收未一次性通过的。

3、轨道工程

（1）每公里道床砼结构表面0.2mm以上裂缝[11,15]条的。（2）公司组织验收时无缝线路焊接施焊后超声波探伤结果或接头平直度不符合规范要求超过2处的。

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4、机电装修系统

（1）每站装修施工地面石材出现泛碱、渗水、油浸、破损及明显色差等累计面积超过50平方米的。

（2）气体灭火施工中每站无故释放气体2次，未造成人员伤亡或财产损失的。

（3）给排水及消防施工中管网堵塞、渗漏、负压等，造成环境影响或污染基础、结构、设备等，但未造成重大社会影响的。

（4）在送电结束，移交运营管理之前，35KV环网电缆终端头或中间接头发生电气击穿，造成6个电缆头损坏或20米以上电缆损坏的。

（5）接触网受电结束，移交运营管理之前，1个锚段内出现3处接触网线夹或3组锚栓脱落的。

（6）因承包商原因造成每站公共卫生检测不合格，经整改后再次检测不合格的。

（三）险性质量事件

经济损失在30万元以上(含30万元)，不满100万元的事件，或者出现以下质量问题之一为险性质量事件。

1、建筑材料

（1）已经使用到工程部位的材料，经第三方抽检、复检发现不合格并造成相应经济损失的。

（2）每站或每单区间紧固件、植筋件、膨胀螺栓经第三方检

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测不合格比例达到50%的。

2、土建工程

（1）盾构掘进过程中，每10环管片中有5环管片径向错台（15,20] mm，管片环向错台（20,25] mm的。

（2）盾构掘进过程中，每10环管片中有5环管片出现破损大于0.02平方米或大于0.2 mm宽裂缝或存在渗漏水现象的。

（3）盾构掘进过程中，盾构管片姿态横向或竖向偏差达到（250，350] mm。

（4）车站结构层连续200㎡内砼结构面，结构主筋外露[11,15]根或0.2mm以上非结构裂缝10条以上或滴、漏水达到8处以上的。

（5）主体结构砼强度经有资质的第三方检测单位检测后不满足设计要求强度，经返修或加固处理后，满足安全及使用功能要求的。

（6）因施工降水、管线迁改、地面加固、污水排放等原因造成市政雨污水管网排水不畅、堵塞的，被政府管理部门通报整改的。

3、轨道工程

（1）每公里道床砼结构表面出现0.2mm以上裂缝[16,20]条的。

（2）公司组织验收时无缝线路焊接施焊后超声波探伤结果或

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接头平直度不符合规范要求超过3处的。

4、机电装修系统

（1）每站装修施工地面石材出现泛碱、渗水、油浸、破损及明显色差等累计面积超过100平方米的。

（2）气体灭火施工中每站无故释放气体3次的。

（3）给排水及消防施工中因消防管网质量缺陷，造成消防水压不足，影响消防验收的。

（4）在送电结束，移交运营管理之前，35KV环网电缆终端头或中间接头发生电气击穿，造成1个区间电缆头损坏以及电缆全部损坏的。

（5）接触网受电结束，移交运营管理之前，1个锚段内出现4处接触网线夹或4组锚栓脱落的。

（6）因承包商原因导致每站公共卫生检测不合格，影响政府专项验收总进度的。

第七条 如果一月之内发生与上次同级质量事件，则将该事件提级定性。

第八条 质量事件发生单位应及时上报信息，如果发生质量事件迟报、逾期不报、谎报或者瞒报，查证属实则将该事件提级定性。

第九条 由于成品保护不当发生的质量事件，按经济损失定性。

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第四章 事件报告

第十条 事件报告应及时、准确、完整，任何单位和个人对事件不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

第十一条 事件报告程序

事发单位项目负责人、项目总监应立即向项目业主代表、安全质量部管理人员报告，业主代表和安全质量部管理人员接到事件报告后立即向本部门负责人报告。事件苗头及以上质量信息报送流程详见附件一。

第十二条 即时信息报告应包括：

（一）事件发生的时间、地点，单位。

（二）质量缺陷问题主要情况，初步估计造成经济损失。

（三）已经采取的措施。

（四）其他应当报告的情况。

第十三条 质量事件发生后，责任单位（投融资承办方、施工单位、监理）应在事件发生后72小时内向建设公司提交事件快报和图片等书面资料；项目主管部门一周内需按规定上报质量事件详细情况。

第五章 事件调查

第十四条 按照《建设工程质量管理及质量事件调查处理办法（试行）》质量事件苗头、一般质量事件的调查处理由建设公司

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组织，处理结果报公司质量委员会备案。

第十五条 发生一般质量事件及以下等级的质量事件，建设公司项目主管部门和安全质量部负责人在接到事件报告后，立即上报建设公司有关负责人，并根据事件的初步判定情况，由建设公司质量委员会办公室主任召集建设公司相关领导及部门负责人于24小时内组成调查组，开展事件调查工作。调查组组成如下：

组长：质量委员会办公室主任 副组长：质量委员会办公室副主任

组员：安全质量部门负责人、主管部门负责人、安质部相关人员、业主代表

第十六条 事件调查组的职责

（一）查明事件发生的经过、原因、直接经济损失；

（二）认定事件的分类、性质和事件责任；

（三）提出对事件责任者的处理建议；

（四）总结事件教训，提出防范和整改措施；

（五）提交事件调查报告。

第十七条 调查组成员到达现场后，可根据现场情况指定临时调查组组长，组成临时调查组，勘察现场，保存痕迹和物证，查找事件线索及原因，做好调查记录，及时向调查组组长报告。

第十八条 调查组到达后，发生事件的相关单位必须主动汇

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报事件真实情况，并为调查提供便利条件。事件发生单位的负责人和相关人员在调查期间应当随时接受调查组的询问，如实提供相关资料和物证。调查组有权向相关单位和个人了解与事件相关的情况，并要求其提供相关文件、资料，相关单位和个人不得拒绝。

第十九条《成都地铁建设工程事件调查报告》应包括下列内容：

（一）事件概况。

（二）事件造成的直接经济损失。

（三）事件发生的原因和事件性质。

（四）事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。

（五）事件防范和整改措施建议。

（六）与事件相关的证明材料。

第二十条 调查组对一般质量事件及质量事件苗头应在10日内向地铁公司质量委员会提交《成都地铁建设工程事件调查报告》，事件调查期限自事件发生之日起计算。

第二十一条 建设公司质量委员会及时按地铁公司质量委员会办公室批准的《成都地铁建设工程事件调查报告》下发事件通报，事件通报报地铁公司质量委员会办公室备案。

事件通报应包括下列内容：

（一）事件概况。

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（二）事件损失。

（三）事件原因。

（四）事件定性定责。

（五）事件单位及人员处理。

（六）事件防范及改进措施。

第二十二条 自事件发生之日起30日内,因事件经济损失变化导致事件等级发生变化，建设公司质量委员会应及时上报地铁公司质量委员会或事件调查组。

第二十三条 调查组成员在事件调查工作中应诚信公正、恪尽职守，遵守事件调查组的纪律，保守事件调查的秘密。未经事件调查组组长允许，调查组成员不得擅自发布相关事件的调查信息。

第六章 事件责任判定

第二十四条 事件分为责任事件和非责任事件。责任事件必须按照公司其他相关规定追究相关人员的责任。

第二十五条 发生一般质量责任事件，经调查属工程设计、监理、施工等主体单位原因造成的，确定为上述相关单位责任。

第二十六条

事件发生后，因发生单位未如实报告情况，导致不能查明事件原因和判定责任的，定发生单位全部责任。

第七章 事件处罚

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第二十七条 对监理、施工单位处罚如下：

（一）质量事件苗头

1、下发黄色整改通知单；

2、质量委员会办公室主任或者副主任约谈项目经理、项目总监；

3、建设公司季度综合考评中“承包商现场管理季度检查评分表中”质量管理打分每次扣除15分。

（二）一般质量事件

1、下发红色整改通知单；

2、立即停工整改，发文全线通报批评；

3、质量委员会主任或者副主任约谈投融资承办方负责人，施工单位分管领导和项目经理，监理单位分管领导和项目总监；

4、建设分公司季度综合考评中“承包商现场管理季度检查评分表中”质量管理项打分扣除25分。

5、对投融资单位或施工单位处罚5万、监理单位处罚1万。

（三）险性质量事件

1、下发红色整改通知单；

2、立即停工整改，发文全线通报批评；

3、约谈投融资承办方负责人、施工单位法人代表、项目经理、监理单位法人代表、项目总监；

4、取消监理、施工单位季度综合考评资格；

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5、对投融资单位或施工单位处罚10万、监理单位处罚2万。第二十八条 凡工程项目发生一般质量事件及以上事件，除按上述规定进行处罚外，同时取消责任单位所承担工程的优质工程评定资格，并纳入质量安全信誉评价进行考核。

第八章 事件后续处理

第二十九条 质量事件苗头及以下的工程质量缺陷，建设公司、投融资承办方应制定经专家评审的质量缺陷通用修复方案，施工单位按照上述方案制定专项修复方案后，经监理、业主方审查后委托专业队伍后方可实施。

第三十条 一般质量事件及以上的工程质量缺陷，不得擅自采用通用方案进行修补，必须重新编制专项方案，重新组织专家评审，委托专业队伍实施处理。

第九章

附则

第三十一条 本规则第三章第五条中所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。

第三十二条 本规则由建设公司质量委员会负责解释，自发布之日起施行。

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附件一

建设分公司事件苗头、一般事件

质量信息报送流程图

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建设分公司险性事件及以上

质量信息报送流程图

建设分公司事件苗头、一般事件质量事件

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调查处量流程

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抄送：地铁公司。

成都地铁公司建设分公司综合部

2014年3月31日印发

质量事件心得体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2014年6-12月期间护理工作人员上报的105例不良事件。其中，100例不良事件有各个科室共10个护理单元。主要有内科、妇产科、急诊室、门诊楼、西一院、神经科、内分泌科、心血管科、康复理疗科和东门诊10个护理单元组成。

1.2 方法

主要运用回顾性的研究方法进行分析和调查本院上报的105例护理不良事件。对调查的主要内容一般包括不良事件的发生地点、当事人、情况、时间、结果等一些资料。本文主要根据省卫生部门所发布的护理质量指标中的所有项目，其中有14项的基础护理质量指标以及47项专科护理的质量指标。在专科护理的指标中主要有对NICU以及血液净化和糖尿病等的护理质量指标，而不良事件分类依据临床护理质量指标内14项基础护理质量指标展开，分为误吸、针刺伤、药物措施、压疮及跌倒等[3]。再按照事件的发生严重程度来分为4个等级，主要有：（1）隐患事件，即事件的错误情况发现的及时，从而避免造成事实；（2）警告事件，主要是指在护理中出现非预期性的死亡情况，以及非疾病性的自然过程中形成了功能性永久丧失情况；（3）未造成后果性事件，就是指在护理过程中出现错误，但未实质性给患者造成伤害和各种机能性的损害情况；（4）不良事件，这种事件是指在治疗疾病的过程当中，由于治疗中疾病对患者造成一定的伤害和功能性的损害等情况。本文主要对这种情况进行详细研究和论述。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理不良事件的情况分析

通过总结，护理不良事件分类情况如表1所示，护理不良事件占比最多的是用药错误，其发生率明显高于其他护理不良事件（P<0.05），其次为非计划性拔管、跌倒占比较多。

2.2 护理不良事件严重程度分析

对护理不良事件中按照严重程度分为四种，依次为警告事件、隐患事件、未造成后果事件及不良事件。对比可知，不良事件及未造成后果事件占比均显著高于隐患事件与警告事件（P<0.05），见表2。

2.3 不良事件中护理工作人员相关情况分析

不良事件中护理工作人员的工作年限情况及其本人的学历等情况具体见表3。从表中可知，护理工作人员职称为护士占比显著高于护师、主管护师（P<0.05），护师占比显著高于主管护师（P<0.05）。工作年限分析可知，工作年限小于5年的人数占比显著高于工作年限为6～10年及11～15年的工作人员（P<0.05），且工作年限为6～10年者占比显著高于11～15年者占比（P<0.05）。学历分析可知，本科占比显著高于专科与中专人员（P<0.05），专科占比显著高于中专占比（P<0.05）。

3 讨论

护理不良事件指的伤害事件并非是原发性疾病所致，而是因为医疗护理行为中的不当之处导致患者住院时间延长，或是患者死亡，或在离院时患者存在不同程度的失能等现象[4,5]。护理不良事件可分为不可预防性不良事件与可预防性不良事件，这些事件的发生多会造成严重后果，容易引发医疗纠纷，且会对医院声誉造成不同程度的损害，因此，临床中应对护理不良事件予以有效预防[6,7,8]。

在本次研究中，本院通过总结分析2014年6-12月期间护理工作人员上报的105例不良事件相关情况，对护理不良事件发生情况及影响因素展开分析。从本院的工作规章制度上看，并没有采用惩罚性的措施对不良事件进行上报制度，而是鼓励护理工作人员积极实时上报。在出现不良事件时，有关当事人要及时地报告给当班的护士长，还应积极填写有关护理工作中不良事件的报告单，详细地对发生的事件情况进行记录，把事件的时间、地点、当事人、过程和结果等各种信息记录完整[9]。然后由护士长着手调查不良事件产生的根源，以及在事件发生的各种管理上的漏洞和各种因素等情况，再由科室进行讨论和分析，并制定出相应的完善措施，再上报给护理部。在遇到一些特殊情况下的重大情况以及突发性、紧急性等情况时，要根据具体的情况以及面临的环境进行口头上报，通过各级上报，直接对院长进行报告[10]。最后，在针对各种不良事件的情况，各个科室的护士长要组织各个成员进行不良问题和事件的分析和研讨会，对于出现的不良事件提出一些改进和优化策略[11]。

本次研究结果发现，105例不良事件中，用药错误30例，占比28.57%；非计划性拔管18例，占比17.14%；锐器伤9例，占比8.57%；跌倒16例，占比15.24%；走失14例，占比13.33%；抽血错误8例，占比7.62%；输液反应4例，占比3.81%；医源性皮肤损伤6例，占比5.71%。经过对比，护理不良事件占比最多的是用药错误，其发生率高于其他护理不良事件（P<0.05），其次为非计划性拔管、跌倒占比较多。从中可见，护理的不良事件主要发生在用药错误和非计划性用药的错误、跌倒等原因上，这几种情况占到最主要的三大情况中。而用药错误的情况主要原因在于核心制度落实还有一定的差距，对于医嘱没有进行严格的执行，加上药品的管理处于混乱的状态当中[12]。因此，要对这些原因加以控制，采取必要的手段进行完善和优化，要加强对核心制度的管理和落实工作，特别是护士长，要对核查制度和三查七对等制度严格管理和执行，使护士们形成严格的纪律和责任。对于药品，要严加检查和放置，交接班的工作要做好交接，形成严格的交接制度[13]。对于非计划性拔管的不良事件，其主要原因在于导管出现堵塞，导管堵塞为长期留流感染中最为常见的肺感染性并发症，特别是对于血凝性导管出现堵塞现象等，另外，导管脱出和导管的相关性出血、导管性的静脉炎和导管异位也是造成非计划性拔管的常见原因[14]。护理人员可有效对穿刺者进行培训，加强对穿刺者穿刺的成功率，选择科学合理的血管和导管，尽可能提高患者一次穿刺成功率。与此同时，护理人员在展开PICC导管留置操作时，应严格执行无菌操作相关要求，对冲管技术与封管技术均应熟练掌握。专职护理人员应定时对导管予以维护，若患者有躁动不安、意识不清等现象，应以有效而合理的约束方式对患者穿刺肢体加以固定，如有必要可以采取适当方式给予镇静处理。另外在护理过程中还应和患者家属加强沟通与交流，争取患者家属的积极配合。跌倒也是常见护理不良事件类型，在对跌倒不良事件发生分析后得出，其原因主要是科室没有做好相应的防跌措施，对于防跌的风险没有提高认识，对于预防跌倒工作的重视程度不够，没有引进相应的防跌工具，护理人员缺少跌倒相关知识，或是因为医院中虽然设置了跌倒风险因素评分标准，然而各科室并未对这一问题给予重视，未对患者跌倒风险展开准确评估，或仅对患者展开了跌倒风险评估，但并未采取相应的预防措施。另外，家属和患者也容易忽视跌倒等现象，没有充分做好防跌准备工作[3]。护理相关部门和人员要对跌倒进行预防，制定预防跌倒的有关指引，确保护理人员在开展护理工作时有法可依；加强防跌宣传工作，提供必要的防跌工具，积极配合家属和患者的合作；对各科室展开跌倒评分检查；对临床护理人员展开跌倒相关知识培训并予以考核；对各科室内预防跌倒相关知识与提醒标志予以完善，在醒目位置贴好防跌倒标志。

另外，本院对护理不良事件严重程度展开了分析，由分析结果可以看出，警告事件占2例，占比为1.90%，不良事件占49例，占比46.67%，未造成后果事件占41例，占比39.05%，隐患事件占13例，占比12.38%。对比可知，不良事件及未造成后果事件占比均显著高于隐患事件与警告事件（P<0.05）。其中警告事件主要是误吸导致患者出现窒息，使其呼吸、心跳骤停。虽然本院发送的警告事件不多，但这些事件常会给患者造成严重的功能性损害。因此在护理管理中不仅应对不良事件数量给予关注，同时还应关注不良事件严重程度及给患者造成的伤害，在不良事件出现后仔细对其原因进行分析，制定严格措施，预防事件再次发生。

通过对护理事件中涉及的护理人员基本资料展开分析，可知护理工作人员职称中以护士占比最多，多数护理人员工作年限不足5年，学历以本科占比最多。由此可见，低年资护士是最易出现护理不良事件的人群。护士工作年限较短，临床经验相对欠缺，故临床工作能力、沟通能力与判断能力有所欠缺，易对护理质量及患者安全造成影响。管理人员应重视低年资护士培训工作，不断提高护理人员的业务能力，注意护士分层次管理，合理排班，注意将高年资护士与低年资护士合理搭配，保证各个班次中既有低年资护士，也有高年资护士，从而不断提高护理人员对护理不良事件风险的识别、判断及预防能力，从而提高护理质量。

对于护理中出现不良事件的情况与护理的风险成正比，要通过对护理不良事件的科学管理来提高护理工作质量的提升。因此，要求护理工作和管理人员要运用科学的护理质量评价和指标体系，及时了解不良事件发生的突发和其他各种情况，科学分析事件发生的原因，并采取必要的手段和护理措施，落实好核心制度，使护理的质量提高上去，得到患者的衷心支持，使患者有一个良好的康复机会。另外，还要加强对不良事件的关注程度，对护理质量中事件的严重程度也要做到积极重视和管理。此外，要加强对年轻护士的培训和管理工作，由于护士的工作年限和实际工作经验对临床的能力要求较高，因此，要加强对护士的培训和管理工作，提高护理工作的效率和质量。

摘要：目的:对护理质量的指标进行分析,并对护理中不良事件进行管理,找出诱发的原因,使护理质量指标得到改进。方法:选取105例患者进行不良事件的调查研究,并对护理的质量指标进行研究和划分。结果:主要是护理不良管理中的事件较多发生,发生率较高的是用药错误占30例,非计划性拔管以及跌倒情况分别为18例和16例。在护理质量的指标分类中大多是由于职位低且工作经验不丰富的护士而引发的一些不良事件的情况较为普遍。结论:要严格对不良事件管理中的质量指标在护理中出现的一些不良情况进行管理,并对核心制度实行严格的管控,使护理质量指标达到合理,防止出现一些不良事件,使患者病情得到康复。

质量事件心得体会 篇8

关键词:创业板;中小板;重大事件;信息披露

一、创业板企业在重大事件披露中的实证分析

(一)样本收集及特征描述

主要数据来源为Wind数据库,笔者要求选取的样本符合如下条件:1).发布重大事件公告的时间在2010年5月31日(含)之前;2).在创业板上市时间早于2009年12月1日(含),为了消除刚刚上市时,股价的剧烈波动对参照期的影响;3).因股改或者限售股解禁等其他影响流通股股本总数的因素要剔除。

1.研究方法

本文采用事件研究法,因为事件研究法可以度量该事件给投资者带来的价值增值,即超常收益(Abnormal Return)。因其理论框架严谨,具有前瞻性,故研究结果具有较强的说服力。因此,本文用事件研究法检验创业板市场对重大事件的短期反应。

2.方法使用过程

(1)确定研究的事件,定义考察期

本文将事件考察期设为(-30,30),即以公告前三十天到公告后三十天为事件窗口进行分析和讨论。同时考察事件窗分别为(-10,10)、(-20,20)时的情况。

(2)计算预期的正常收益率

正常收益率是指如果分红、权益分派没有发生,预计可以得到的收益率。在估计市场模型参数时,为使参数估计量较为稳定,并且考虑到创业板的运行时间,本文正常收益率的估计期设为(-90,-30),即以公告日前90天至公告日前30天为参数估计窗口,进行参数估计。用市场模型法计算正常收益率,公式为:

Rit=αi+βi*Rmt+εit

其中Rit指第i家目标公司在t日的正常收益率;αi、βi分别为第i只股票的市场模型参数,εit为平均值大于0的随机误差。Rmt指第t日的市场收益率,此处使用深圳综合指数作为市场指数计算市场收益率Rmt。

(3)计算每只股票在(-30,30)内每日的超常收益率ARit

超常收益率是指超過“正常”(预期)收益率的收益率,即:ARit=Rit-(a^i-β^iRmt)

(4)计算所有样本平均超常收益ARt和累积平均超常收益CARt(Cumulative Average Abnormal Return),其是指从事件期的起点到某个时点的平均超常收益率之和,反映了分红、权益分派事件的所有样本能否在该期间内给投资者带来超常收益

(5)检验超额收益率是否显著不为0

如果超额收益率是显著的异于0,则说明重大事件确实给目标公司的股东创造了财富。但为了说明权益分派公告给全体样本造成的影响,必须使用累积平均超额收益率CARt,同时对其作统计显著性检验。如果检验结果显著,则表明事件期内股价变动不是由随机因素产生,重大事件的公告对目标公司的股价有显著影响。

在创业板截至2010年7月6日58家上市公司中,剔除发布权益分派公告的时间在2010年5月31日(含)之后的10家和上市时间晚于2009年12月1日(含)的23家,故事件研究法的样本数为25个。

(二)研究结果:累积异常收益率CAR

在采用上述的事件研究法对样本指标进行计算之后, 得到每个样本公司在各时间窗内的超常收益、平均超常收益和累计超常收益,见图一、图二。从图一可看出,25个发生权益分派的样本公司在事件期(-30,30)内平均日超常收益率为-0.04%,最大值为0.53%,发生在公告日后六天,最小值为-3.56%,发生在公告日后第五天,公告日前五天有比较明显的超常收益,公告日后五天,除了第二天有小幅超常收益外,其他天都没有超常收益。同时可以得出公告日前的超常收益大于公告日后的超常收益。公告其后第五天是股权登记日,所以出现明显的负超常收益,具体原因详见下文分析。从图二看出,25个样本公司在公告期前有比较明显的累积超常收益,并且不断增长,到公告期当天达到峰值1.65%,之后逐渐下降至0.78%,第五天由正转负,说明透支,时间没有长期效应。事件期(-30,30)的累计平均超常收益为率-0.71%,在统计意义上不是十分显著。

究其原因,权益分派的股权登记日通常在权益分派方案公布后的第五日,只有在这天之前登记在册的股东可以享受分红和权益分派,故在这天之后,可能会因股价下跌和利空消息的影响,导致平均超常收益为负。同时,从图二中看出,累计异常收益在公告日后的第五天急速减少,也是由于之后公告对于股价变动的影响较小。在图三中,为了研究在权益分派公告日之前上市公司的信息披露质量,我们只看图中粉红色的线,可以看出,多数公司的累计异常变动率在5%以上,甚至有3家在10%以上,这三家分别为300002神州泰岳、300008上海佳豪和300015爱尔眼科,这三家的分红方式为:每10股派3元,以资本公积金向全体股东每10股转增15股;每10股派6元,每10股转增7股和每10股派3.5元,每10股转增10股。可见都属于高送转的情况。因为创业板的上市公司普遍都有转增的情况,只是幅度不同,故对于只派现这种分红方式的对比只能在下面的中小板分析中得到。

二、中小板企业在重大事件披露中的实证分析

(一)样本收集及特征描述

样本收集及特征描述及研究方法与创业板一致,方便作进一步的对比分析。只在计算预期收益率时,Rmt使用中小板综合指数作为市场指数计算。

在中小板截至2010年7月6日433家上市公司中,笔者采用随机数表法,随机抽选出56只股票,其中,剔除发布权益分派公告的时间在2010年5月31日(含)之后的20家和上市时间晚于2009年12月1日(含)的4家,故事件研究法的样本数为32个。

(二)研究结果:累积异常收益率CAR

在采用上述的事件研究法对样本指标进行计算之后, 得到每个样本公司在各时间窗内的超常收益、平均超常收益和累计超常收益,见图四、图五。从图四可看出,32个发生权益分派的样本公司在事件期(-30,30)内平均日超常收益率为0.03%,最大值为0.99%,发生在公告日后第四天,最小值为-0.44%,发生在公告日前第十六天,公告日前后五天超常收益比率变化很大,公告日前后有大幅超常收益,但是当天没有超常的收益。从图五看出,32个样本公司在事件期(-30,30)的累计平均超常收益为率0.07%,从公告日前4日开始有正的累积平均超常收益,到公告日后29日达到峰值1.524%,在统计意义上也不是很显著。

从图四中看出,平均超常收益在公告日后第四和五天比较高是正常的,因为此时是投资者得到分红的“最后时机”,追涨的动机比较明显。而从图五中也可以看到在公告日的前三天就已经有正的累积超常收益,可见中小板还是存在信息披露不正规的情况。对于不同的上市公司来说,图六的折线较复杂,主要是因为中小板的上市时间相对于创业板较长,公司的业绩表现也普遍低于创业板,不同的股票在(-30,0)和(-30,30)两个事件期的表现差异很大。而且,不同的上市公司选取的分红方式也不同,只有少部分公司的累积超常收益在5%以上,他们是002018华星化工和002119康强电子。这两家的分红方式分别为每10股派0.2元,每10股转增2股和每10股派0.5元。其他的大部分公司都只选择小幅度的派现方式分红,主要是因为2010年上半年,股市本身处于比较低迷的熊市状态,经济还没有从经济危机的重创中明显恢复。可见高送转的权益分派方式,比起低额度的现金分红,明显更能吸引投资者的购买。由于所选的32家公司采用随机数表方式得到,难免有极值和特殊情况。但是,整体还是可以看出中小板整体股价异常变动幅度比较小,公司信息披露质量相对较高。

三、创业板与中小板企业实证分析结果比较

通过以上的实证结果,可以看出,中小板整体的信息披露质量要优于创业板。两者相差接近一个数量级,但是统计上两者都不显著的原因,除了上述的几点外,所选的重大事件,即分红派现本身对股价的异常波动贡献十分有限也是一个重要原因。分红以及权益分派的方式属于公司年度利益分配的表现,通常较高的分派程度意味着公司的经营业绩较好,能最大化回馈股东的投资,相反,幅度低的分红不仅意味着现金流的紧张,而且暗示公司利润的不足。因此,有部分公司会在公告日之后股价异常上升,也是正常的。主要是源于投资者的预期和心理期望,如果公司业绩良好,则继续持有的可能性会比较大,较高的利润也意味着市盈率和每股收益以及其他的财务指标表现出色,这也就进一步推动了股价的上涨。反之亦然。同时,相对于创业板公告日前25天就出现正的累积超常收益,中小板指在公告日前3天才出现,这一方面说明了创业板整体信息披露比较薄弱,“暗箱操作”比较多,也说明创业板的分红方式普遍比较利好,大部分股票都有增股,派现的金额也比较高。

综上所述,创业板和中小板的数据还是在一定程度上反映了两者的信息披露質量。目前分析的不足主要表现在:一是创业板上市时间较短,资料和信息完整性还有待提高;二是创业板指数开始的时间更晚,只能选用深证综指,使得数据的可靠性进一步下降;三是创业板绝大多数公司没有经历特别显著的重大事件,如并购、重组、经营业绩大幅变动等情况。所以重大事件选取的范围比较小,可供分析的事件比较单一;四是创业板因上市时间较晚,大部分上市公司的首次公开上市影响比较显著,不能作为十分理想的考察期。故希望日后其他学者继续研究时充分考虑上述情况,弥补本文的不足。

四、建议与展望

针对上述创业板和信息披露中发生的内幕交易问题,笔者认为创业板改进的原则是切实保护中小投资者的利益性。为此,应做好以下几个方面的工作:

(一)缩短信息披露时间。创业板市场的公司规模小,成长期短,技术更新快,经营情况变化大,风险性高,变化因素比较多。因此,对有关信息披露的时效性要求更强,故应相应增加定期报告次数,缩短报告间隔时限。

(二)创新信息披露手段。创业板市场的信息披露容量大、时效性强,要提高信息传递速度和广度,不仅要借助于传统的报纸、电视等传统媒体,还应利用先进的传播手段,如交易所专用网站、上市公司网站、电话交易系统等,在交易所及有关营业场所应为投资者上网浏览、随时交易创造条件。

(三)建立重大事件随时报告制度。创业板上市公司在日常经营活动中发生重大事件,应随时报告。高新技术企业的技术开发和技术创新具有一定的随机性和偶然性,技术突破可能改变企业的命运,这对投资者利益也会发生重大影响。

(四)要加大对信息披露违规行为的处罚力度。创业板市场必须吸取主板市场的经验,加大打击处罚力度,不仅对违规操作、蓄意造假者进行罚款,还应视情节轻重,给予违规公司摘牌处罚,甚至对有关责任人移交司法机关处理。

Nasdaq被视为美国的创业板,由于目前笔者收集的信息有限,中国创业板和国际相似股票板块的对比没有详细深入,望其他学者能借鉴世界各国关于上市公司会计信息披露的经验,对于我国创业板市场的发展提出更多宝贵的建议。

参考文献:

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[2]曾慧兮.关于我国创业板会计信息披露制度的探讨[D]. 东北财经大学,2006.

[3]张晓斌.我国中小企业板会计信息披露问题研究[D].首都经贸大学,2006.

[4]付建龙.论我国内地创业板监管披露制度的完善[J].特区经济.2009,(12).