肝病教学查房

肝病教学查房（通用8篇）

肝病教学查房 篇1

教学相长共成长 规范流程促提高

——我院开展“教学查房”专项督导检查

为加强临床教学工作，规范教学查房流程，提高临床教

学查房质量，根据《重庆市九龙坡区第一中医院教学查房督导实施方案》的要求，医教科组织专家对内科学、外科学、妇产科学、儿科学、针灸科学进行了为期一个月的教学查房专项督导检查，对所涉及的中级职称以上的临床教师进行考核。

督导组由周仁江院长、各分管院长及医教科、质控办等职能部门负责人组成。医院各临床科室主任对教学查房工作给予了高度的重视和支持，教学查房工作井然有序。查房过程中，由学生汇报病史、住院医师进行纠正和补充并由主持查房的教师引导学生完成病史采集、体格检查、分析讨论、归纳总结、分析重要辅助检查结果和病情演变情况。参加查房的实习生、进修医生、住院医师等学习态度端正，参与性强。督导组专家肯定了临床教师能够以学生为中心、互动范围广、基础知识扎实等优点，同时也发现个别带教老师临床操作欠规范、归纳总结待提高、教学查房还需进一步规范等问题。要求加强教学查房的规范化、科学化。

教学查房与医疗查房不同，后者的对象是针对病人，目的是解决其诊断和治疗问题。而前者的对象是针对实习医师，目的是解决课堂理论知识与临床实践相结合的问题，加深学生对“三基”知识的理解与掌握。开展规范的教学查房，对实习医师的临床思维能力培养及医院的师资队伍建设有着十分重要的意义。把规范化的教学查房运用到日常带教中去，坚持不懈，才能收到良好的效果。

肝病教学查房 篇2

关键词：临床教学,教学查房,改革实践

笔者通过现有教学查房模式的整理, 将临床教学查房模式的改革实践归纳如下。

1. 导师制模式。

导师制[1,2]目标是以问题为中心, 培养学生独立分析问题和解决问题的能力。弥补了课堂教学环节中学生基本能力和素质培养方面的不足。实施导师制, 注重学生的全面发展和综合素质与能力的培养, 尊重学生个性, 真正实现了以人为本、教学相长的教育理念, 是临床教学的一种好形式。

2. 床边教学模式。

床旁实践[3]是获得正确诊断、治疗所需基本资料的最重要手段。通过在床旁与病人接触后, 学生拥有视、听、触等多方面亲身经历, 能及早地掌握患者病情第一手资料、及时地做出明确的诊断。病人的情况却往往纷繁复杂、千变万化, 要学会运用正确的临床思维方法, 反复求证, 密切观察病情, 这一切都离不开病人。床边手把手带教是一种启蒙教育和不可替代的基本素质训练, 是一种为未来职业生涯打下坚实基础的最重要的教学实践。课堂上学到的问诊和体检要领, 只有通过床边实践才能转变为自己真正的本领。在床旁, 教师寥寥数语的补充询问, 对于一个复杂病例的富有逻辑性的示范性问诊, 通过体检手法的纠正, 使学生得以发现原来没有发现的体征, 通过提问使学生思考一些原来没有思考过的问题, 这一切都将给学生留下深刻印象、甚至终生难忘[4]。

3. 分层次带教模式。

分层次教学模式[5] (即由高到低依次为责任医师、执行医师和辅助医师三个层次) 的实施, 推行总带教负责制下的分层次带教分阶段实习的教学模式。实施两个学年后发现总体教学质量较旧教学模式 (一带一模式) 有显著提高。

4. 换位思考模式[6]。

目前, 病人及家属自我保护意识增强, 在临床教学工作中普遍存在拒绝让实习医生进行操作的现象, 甚至引发医患纠纷。针对这一现象, 在临床带教中运用换位思考, 做到既尊重病人权利, 又让实习医生掌握过硬的技术, 从而减少了不必要的医患纠纷, 当医生和病人的利益发生矛盾时, 临床带教老师最重要的是要协调好双方的权利和利益的关系。将换位思考应用于临床带教, 设身处地地考虑病人与医生的不同需求, 既不过多增加病人痛苦, 又不错过操作机会, 在保证病人安全的前提下, 帮助实习医生圆满完成实习计划。

5. 集中示教模拟。

目前许多医院都担负多个院校的实习教学任务, 在制定实习计划中存在着学历层次不同、实习计划不同、实习时间不同、实习内容不同等诸多矛盾。一个显著问题是学生在临床实习时对一些基本操作的认知明显缺乏, 继而影响了实际动手能力及锻炼机会。我们经过调查, 发现有相当多的学校临床技能内容的讲授是空白, 而在实习大纲中又有明确要求要达到一定数量, 这就要求在临床实习中必须补充这些内容。针对这个问题, 我们觉得这些知识的补充与其分散在实习科室讲解示教, 还不如集中进行示教讲解。一方面减少了示教老师的随意性, 使操作更加规范、更加标准, 同时也增强了示教老师的责任感[7]。

6. 焦点教学模式[8]。

选择自己经治的、经反复思考才获得明确诊断和确实疗效的病例。报告的临床资料有病史、图片和录像等, 全面、翔实而丰富。重点阐述医生诊治过程中的思维活动, 随着病情的发展变化, 临床观察的继续深入, 实验室检查的不断完善, 医生的思维活动也在不断地调整方向, 捕捉新的目标。充分显示基础与临床的紧密结合, 理论与实践的不断相容, 真正体现临床综合思维的训练过程, 是实践—认识—再实践—再认识, 直到问题化解的过程。

7. PRL模式[9,10,11]。

PBL教学以学生为中心, 倡导以学生的主动学习为主, 而不是传统教学中强调的以教师讲授为主。事实上, “教”与“学”是互相联系、互相依存的, PBL教学法正是从根本上发掘、培养了学生的自主学习和终身学习的能力, 并针对学生的需要提供支持和指导, 符合现代医学教育的理念:“教会学生学习, 使之成为一种终身受用的行为习惯[12]。”PBL教学让学生成为了主动的、积极的知识探究者, 利用“问题”引起学生的注意, 激发学习热情[13], 在临床见习教学中可起到事半功倍的作用, 对全面提高见习教学质量有着重要意义。

8. 病案教学法[14]。

临床实习阶段的主要目的是增加对病例的感性认识, 掌握基本技能, 锻炼临床思维能力。病例分析法是针对这些目的采用的教学方法, 目前已成为一种成熟的教学方法, 国内已有多篇文章报道病例分析对临床教学有促进作用[15,16]。近年我们在临床实习教学中采用了这种教学方法, 学生问卷调查表明, 89%反映良好。病例讨论, 能有效地把理论知识应用于临床实践工作中, 正确把握临床工作的基本规则, 妥善处理医患关系等。临床教学活动可贯穿其中, 能从多方面训练和培养医学生和青年医师的科学思维和实际应用能力, 全面提高其医学素质。由于临床工作涉及面广, 每次讨论应有计划、有主题、有目的、有准备, 才能收到良好效果[17]。

消毒供应中心教学查房 篇3

【关键词】消毒供应中心；护理实习生；教学查房

消毒供应中心是医疗机构中医疗、护理工作中不可缺少的重要部门，具有特殊的工作环境和工作性质。现代护理学教材中缺乏消毒供应方面的详细及先进的有关知识。护理实习生在未到消毒供应中心学习之前，也认为消毒供应中心无可学习的特殊的技能，学不学无所谓，故在实习生进科学习第一天进行教学查房，护理教学查房是提高护理人员整体素质和工作质量的有效方法[1]，是解决护理问题的一种手段，是提高护理人员专业水平的重要途径，也是临床带教的常用方法 [2]。要求实习生在意识方面转变观念，更要体现在行为上，从而自觉完成在消毒供应中心的学习任务。

1组织

1.1教学查房的时间每批实习生入科第一天。有护士长主持，由科内一名高年资且工作经验丰富的护师主讲。

1.2教学查房对象本批实习生。

1.3查房内容消毒供应中心各项规章制度；工作区的分区及各区的工作流程；工作中的职业防护及手卫生；灭菌器的使用及监测的相关知识；无菌物品储存、发放；医疗废物的处理[3]。

2实施

2.1由护士长讲解消毒供应中心的各项规章制度。

2.2由一位高年资护师带实习生现场讲解消毒供应中心工作环境。首先进入器械清点分类区：讲解器械回收工作中的注意事项；器械清点及分类工作及防护的要求及注意事项。进入器械清洗区：重点讲解器械的清洗流程、目的及意义，要求实习生必须要掌握。掌握进入清洗区的着装要求及目的；熟悉清洗剂、消毒剂、润滑剂、除锈剂的配制方法及使用时间；个人防护知识及发生职业暴露后的紧急处理；各类器械清洗流程；特殊污染器械和外来器械处理流程[4]；工作中所产生废物的分类及处理。进入质检区：讲解各类器械的质检要求及流程。进入包装区：讲解各类器械包装要求及注意事项；包装材料的选择，封包要求及各种不同封包材料的灭菌有效期；各类化学消毒指示物的使用；各类器械包装材料的使用及注意事项。进入消毒区：讲解压力蒸汽灭菌器的基本构造、原理、使用及监测要求；灭菌物品的裝载要求、卸载要求。进入无菌区：讲解进入无菌区时的着装要求及手卫生要求；无菌物品的储存要求；各类包装材料的储存时限；各类化学指示物变色的识别；无菌物品的发放要求及原则。

3结果

通过教学查房，首先使护理实习生在意识改变了以往对消毒供应中心工作的看法，懂得了消毒供应中心的工作在临床工作中的重要性，学到了在学校的书本中学不到的知识。基本了解了消毒供应中心的工作流程及工作中的要求、注意事项。

4讨论

通过教学查房，也促进了带教老师自觉学习新知识、新理论、新技能。提高了护士的专业技能及业务素质。消毒供应室虽然不直接服务于病人，但其工作质量高低关系到医疗及护理质量特别是与院内感染控制息息相关，是医院的“肝脏”。通过本次护理查房增强了消毒供应室和临床科室的关系，加深了对供应室工作重要性的认识，只有两者之间密切合作才能保证医疗护理质量，才能保证医疗安全。因此，消毒供应室切实树立以临床为中心的服务模式，完善管理制度，全方位为临床提供优质安全合格的无菌物品。

参考文献

[1]梁涛，李峥.论护理临床教学中的几个重要环节[J].中华护理杂志，1999，33（3）：167-169.

[2]李一明，应文娟，许若侨.运用护理程序进行护理教学查房的探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2003，24（11）：1279.

[3]何珍，陈少岚.消毒供应中心护理实习生带教探讨[J].中外健康文摘，2011，（05）.

骨盆骨折教学查房 篇4

查房内容：骨盆骨折合并失血性休克的观察与护理 查房形式：科内教学查房 查房地点：骨科病房 主持人：张玲玲 主讲人：季尹霞

参加人员： 徐丽丽 陆琳琰 陆敏 任飞 燕 徐敏 杨敏 张榴丽 蒋丽 蒋燕 许玲玲

华敏

护士长：大家好！今天我们将对1例严重骨盆骨折合并失血性休克患者进行护理查房。骨盆骨折时一种严重创伤，多为强大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空坠落等高能量损伤多见。除了局部肿胀、疼痛、功能障碍之外，常合并大量出血，休克发生率很高，又常常合并腹腔、盆腔脏器损伤，泌尿、生殖道损伤以及血管、神经损伤，病情变化迅速，病死率较高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率为84%，到1930年大约为30%，在近20年，由于诊疗器械的发展、应用扩充血容量、早期外科技术的应用、各种监测技术等广泛的开展，骨盆骨折的病死率下降至5%-20%。骨盆骨折的主要危险在于其并发症，其中骨折引起的出血性休克是导致死亡的第一位因素。因此严密的护理观察为及时有效的治疗提供依据，采取针对性的护理对策，可以减少并发症和病死率。我在2天前请大家作了病例及相关资料的查询，现在我们请责任护士任飞燕汇报一下病史。

责任护士任飞燕：34床患者，汤素芬，女性，21岁。5月20日因不慎被重型卡车撞伤，当即感髋部、右大腿剧烈疼痛、畸形、不能活动；受伤当时神志清楚，不伴恶心、呕吐等症状，于12：30送至我院急诊。急诊X线片示“骨盆多发骨折，左侧骶髂关节分离，双侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离；右股骨中段骨折”。患者神志清楚，血压100/70mmhg，脉搏100次/min，呼吸23次/min，血氧饱和度98%。予以留置尿管一根，引流尿液颜色黄清，尿量300ml.查体腹软平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。右大腿肿胀压痛，足背动脉搏动存在，骨盆挤压分离实验阳性。头颅CT未见明显异常，B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见外伤后改变。30min后患者出现神志淡漠、心率逐渐增快、血压逐渐下降，由100/70 mmhg逐渐降至70/50 mmhg，脉搏120-140次/min，此时尿量为20ml/h,，给以镇静、吸氧2L/min，于左、右上肢分别建立外周静脉置管，输入全血、平衡盐水，巴曲酶2iu肌内注射，巴曲酶1iu静推。经静脉滴注多巴胺，以及加快输血补液速度，血压升至90/60mmhg。给予呋塞米20mg，静推，尿量恢复至35ml/h.经积极抗休克治疗，血压波动于90-100mmhg/50-60mmhg，为进一步治疗，以“骨盆多发骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。

入科后护理查体，体温36.8度，脉搏130次min，呼吸23min，血压9958mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，全身皮肤黏膜无明显黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。心率齐，心率130次min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。

专科情况，视诊，四肢厥冷，皮肤潮湿，毛细血管充盈时间延长，骶尾部、腹股沟区触痛，直肠指检未见异常。

实验室检查，入院室血常规白细胞6.52ⅹ10⑼L,血红蛋白72gL，血小板75ⅹ10⑼L。目前患者的白细胞为9.86ⅹ10⑼L,血红蛋白120gL，血小板46ⅹ10⑼L。

现患者入院后第3天，给予一级护理、禁食、持续心电监护。右颈内静脉置管一根（刻度为19cm），右上肢周围静脉置管一根，留置尿管一根，目前主要治疗方案如下。

一、循环方面，适当补充液体，并要是给予心血管活性药物多巴胺维持学流动力学平稳；

二、予以面罩吸氧4L|min，保证氧合，予盐酸氨溴索注射液300mg化痰，维持气道通畅；

三、抗感染治疗，四、重要脏器功能维护 护士长：听了护士任飞燕汇报的病史，我们对该患者的情况有了大致了解大家有没有补充或想进一步了解的情况？

护师季尹霞：我想问一下患者这2d的24h出入量分别是多少？ 责任护士任飞燕：患者入院后第一天，输入红细胞悬液1200ml，血浆600ml，补液3000ml，入量为4800ml，尿量有3000ml,；第二天，输入红细胞悬液600ml，血浆200ml，补液2250ml，入量为3050ml，尿量有2800ml；今日为第三天，需输入红细胞悬液400ml，血浆200ml，补液2000ml。

护士长：大家还有什么问题吗？ 全体护士：没有。

护士长：好的，请护士任飞燕讲一讲她认为患者现存的主要护理问题是什么？

责任护士任飞燕：我认为目前患者主要存在着组织灌注量改变的问题。理由是从患者的病史中可以看出患者有明显的外伤史，X线片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以导致大量出现。从临床表现这方面，也证实患者有出血情况。如患者入院后出现表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，呼吸急促，四肢厥冷，毛细血管充盈时间延长。再者，从入科时生命体征方面也支持组织灌注不足这一护理问题，如血压99/58mmhg，脉搏130次/min，呼吸23次/min；从血常规中看：血红蛋白72g/L，血细胞比容18%，血小板75/L。综上所述，均表明患者由于大量出血，导致有效循环血量减少，组织灌注量不足。

护士长：很好，请徐丽丽给大家详细说明一下骨盆的解剖特点及结构为何会导致骨折后大量出血？

主管护师徐丽丽：首先我们可以从骨盆的解剖特点来看，构成骨盆的大部分骨为松质骨，其供血非常丰富。当骨盆骨折后，骨折的断端可大量渗血。而渗血量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源

另一个原因是围绕盆腔内壁具有异常丰富相互连通的静脉丛，面积为动脉的10-15倍，形成血管湖。静脉丛血管壁薄，收缩性差，周围又多为疏松组织，无压迫止血作用。当骨盆骨折时，极易伤及静脉丛，引起大出血。而骨盆内血管从大的动脉主干到小的血管分支，纵横交错，与骨盆关系密切。骨盆前部骨折可伤及闭孔动静脉、阴部动静脉、耻骨动静脉、髂外动静脉分支，有时甚至伤及髂外动静脉主干；骨盆侧部骨折可伤及闭孔动静脉；骨盆后壁骨折可伤及腰动静脉、髂腰动静脉、骶外侧动静脉、骶中动静脉、骶正中动静脉、臀上动静脉。

护士长：恩，是的。骨盆骨折为松质骨骨折，本身出血较多，骨盆骨折错位，常损伤靠近盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤均可导致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素还有骨盆壁及邻近组织撕裂出血，以及盆腔内脏器官破裂出血，这两个因素也是重要的出血源。

实习同学华敏：老师，临床上遇到这种骨盆多发骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，该如何判断患者的失血量是多少呢？

护士长：这个问题提的很好。临床上判断失血量有好几种方法，下面请哪位老师说说临床上我们是如何判断失血量的.陆琳琰：可以根据单侧闭合性骨折的部位对失血量进行估计，例如骨盆骨折失血量一般为1000-2000ml，单侧的股骨干骨折失血量一般为800-1200ml。按照这样估计此位患者姚某失血量约为1800ml以上。

护士长：严重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，积聚于后腹膜后，耻骨联合分离可使骨盆容积增大。当耻骨联合分离3cm，骨盆容积可增加4000ml。

实习同学小许：老师，严重骨盆骨折出现大量出血，发生组织灌注不足，失血性休克的概率会很高了？ 护士长：是的。骨盆骨折多见于平时交通事故等高能量外伤，失血性休克时骨盆骨折最常见的并发症，所以对骨盆骨折患者，我们一定哟啊通过细致、严密的护理观察，评估组织灌注量的改变，及早发现休克以及防止休克的进一步发展。现在讨论一下对于组织灌注不足，我们护理观察的要点有哪些？

护师蒋燕：我们需要严密观察患者的生命体征、意识精神状态、面唇色泽、皮肤肢端温度及尿量。

护士长：好的，接下来我们讨论一下如何观察？

主管护师徐丽丽：首先，对患者的意识和精神状态的观察很重要，因为意识可反映脑部的血液灌注情况及缺氧程度。休克早期，脑组织供血尚好，缺氧不严重，神经细胞反应呈兴奋状态，患者常表现为躁动不安。休克中晚期转为抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神经细胞反应由兴奋转为抑制，脑部血液循环不良，病情由轻转重。这位患者在急诊抢救时出现过神志淡漠，经积极抢救神志转清。

护师季尹霞：其次是皮肤色泽与肢端温度的观察。皮肤色泽与肢端温度可反映外周灌注的情况。休克早期皮肤苍白、肢端皮肤湿冷，提升外周血管收缩，微循环灌流不足。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。

责任护士任飞燕：再次是血压，心率，呼吸变化的观察，生命体征可反映组织灌注量是否充分。每隔15-30min，测生命体征一次，并详细记录，病情稳定后可改为1次/h，如发现在输血、补液的情况下血压仍一度降低，提示患者有活动性出血的迹象。应及时报告医生，采取进一步措施处理。

护士陆敏：还有就是尿量是观察非常重要，因为尿量变化时是早期诊断休克的主要指标。肾功能的改变在休克早期就可发生，这时发生的是功能性的急性肾衰竭，因为它还伴有肾小管的坏死。其主要临床表现为少尿小于400ml或无尿小于100ml。当休克持续时间较长时，可引起急性肾小管坏死，发生器质性的肾衰竭。此时即使肾血流量随着休克的好转而恢复，患者的尿量也难以在短期内恢复正常。所以我们应予以患者留置尿管，并详细记录尿量，注意有无进行性肾衰竭。通常收缩压在80mmhg上下时，平均尿量为20-30ml/h，尿量大于30ml/h表示肾脏血流灌注好转。

护士长：我们此例患者已出现有效循环血量不足，组织灌注改变发生休克，责任护士任飞燕给我们说说你采取了哪些护理措施？为什么采取这些护理措施？

责任护士任飞燕：好的。由于患者在急诊已给予抗休克治疗，在血压相对稳定，波动于90-100/50-60mmhg后转入我科。由急诊带入左、右上肢外周静脉置管2根，留置尿管一根。第一点，采取平卧位。目的是为了避免搬运中扰动不稳定的骨盆，增加创伤出血，加重休克。因为搬运不当或过多的活动下肢，使已失去稳定性的骨盆再次移位，增加损伤盆壁静脉丛及盆腔血管的机会，而且导致髂腰肌、臀肌收缩牵拉髂骨引起疼痛。我们这位患者存在耻骨上下支的骨折，抬高下肢时会使髂腰肌收缩压迫骨折断端而引起疼痛，所以我们给她平卧位能避免骨折端移位导致出血与疼痛。第二点，就是迅速建立右颈内静脉置管一根，同时连接CVP静脉装置，测CVP，4h一次，以便观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度。因为2-3条静脉通道可快速、有效地补充血容量如输血输液以及应用血管活性药物。浅表静脉适宜均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。我们通常可选择锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉，但要注意避免选择股静脉或下肢静脉穿刺。第三点，合理补液，迅速恢复有效循环血量。由于该患者在急诊已给予抗休克治疗，我们入科护理体检所得到的血压和脉率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根据创伤的性质、范围这方面来判断此患者失血量约为1800ml以上。遵医嘱快速输入晶体液、平衡盐溶液、以增加回心血量和心播出量。后输入胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间歇。

护士长：关于这点，我来强调一下。我们在执行医嘱时，一定要注意输液速度及量与质的合理安排。掌握好合适的输液速度是落实液体复苏的切实保证。在抗休克早期，补液量可适当大些，速度可适当块些，甚至可在8h内输入全体总量的一半以上，但是在休克完全稳定后，就不宜再快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到显著改善，全身组织间的水分就会回到血管里，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，而且总入量应小于或等于出量。还有就是在输液时，尤其在抢救过程中，应准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量，可作为后续治疗的依据。

实习同学华敏：老师，补液速度过快过量容易发生肺水肿、脑水肿。而补液速度慢，组织灌注和内环境难以及时得到改善，直接影响到抗休克的治疗。前面，老师讲到用中心静脉压来调整输液滴速，我想了解一下具体该如何控制输液速度。

蒋丽：这个问题我来解答。临床我们主要是根据患者的血压和中心静脉压来调整输液滴速。由于中心静脉压代表右心房或上下腔静脉近右心房处的压力，它可以反映右心室充盈压的变化。它在一定程度上反映测压当时患者的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此，连续测定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标。CVP的正常值为6-12cmHO。当CVP低，血压低，表示血容量不足，就需要快速补液；当CVP低，而血压正常时，表示血容量轻度不足，可适当地加快输液速度；当CVP高，血压低，表示心功能不全或容量相对过多，应减慢入量，慎用强心药，扩血管药；当CVP高，血压正常，则表示血管过度收缩，周围血管阻力增加，应当舒张血管；当CVP正常，血压低，表示心功能不全或血容量不足。可以酌情应用强心药，分次小量输液负荷试验，如无不良反应，方考虑用缩血管药。

责任护士任飞燕：第四点措施是给予面罩吸氧4L/min，维持血氧饱和度在90%以上。目的是减轻失血所引起的脑组织缺氧和损害。因为休克会减少肺内气体交换，组织供氧减少，加重组织缺氧缺氧会诱导细胞因子释放从而激活巨噬细胞和中性粒细胞，迅速发生肺及全身的微血管改变，最终引起多发器官衰竭。急性呼吸窘迫综合症常常是多器官衰竭的先兆，表面肺功能的改变起关键性作用。如果患者合并有严重颅脑外伤时，持续性低氧血症或低血压可导致脑组织进一步损伤，病死率很高。所以我们通过面罩给氧可以提高肺静脉血氧浓度，改善组织缺氧状态。

主管护师徐丽丽：对于此措施我觉得还需补充一点，就是一定要保持呼吸道通畅，注意避免误吸、窒息。休克时，用鼻导管或面罩吸氧时，尤应注意某些影响气道通畅的因素，如神志已趋向不清的患者，舌根容易后坠而堵住喉头，阻塞呼吸，此时应以纱布包住舌头用舍钳将舍拉出，使呼吸道通畅。如因呼吸道分泌物多而堵塞护理者，可将患者头偏向一侧以便分泌物流出，同时应用吸引器抽吸分泌物。

责任护士任飞燕：第五点措施注意保暖，室温要保持在18-20度，输入的液体要复温。因为休克时多数患者有体温下降、怕冷等表现。而且临床实践证实在短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。当患者体温过低时，可通过增加室温及被服保暖。室温保持在18-20度，温度太高会增加组织的代谢率，使得组织耗氧量增加，加重组织缺氧。保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。但不能用热水袋直接加温。

实习同学小许:老师，不能使用热水袋是因为热水袋容易导致烫伤吧？

护士杨敏：恩，是的。我们在护理过程中一定要注意患者的安全问题，以免因我们的护理措施不当造成患者的损伤。不能用热水袋还有另外一个原因，就是从休克的病理生理角度看，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代偿性调节作用，使重要器官的血液供应减少，不利于抗休克治疗。

护师蒋燕:在这我也补充一点，就是对于休克的患者，我们一定要做好护理安全管理，预防意外。对于烦躁或神志不清的患者，应加床边护栏保护，防止坠床；输液肢体宜用夹板固定。必要时，四肢予以约束带固定床旁。护士长：很好，大家将有效灌注量不足这一护理问题的护理措施补充的更具体、全面了。提高了我们对危重患者护理的水平。请问大家还有什么问题吗？

全体护士：没有。

教学查房记录 篇5

参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师 讨论内容：

xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。患者因经济原因未继续检查及治疗。3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。专科检查：肛门外观未见明显异常。直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。辅助检查：（2015年7月1日 本院）肠镜：升结肠可见0.8cm带蒂息肉，直肠距肛门8cm可见5cm肿物，表面附着污秽苔，质硬，触之易出血，占肠腔三分之一圈，内镜勉强通过，余所见乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝区、回盲部粘膜光滑，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理清晰，未见糜烂、溃疡、肿物。检查结论：直肠肿物性质待定（直肠癌？）、升结肠息肉。入院查血常规：WBC 10.82×10^9/L，NEUT% 0.865，NEUT 9.36×10^9/L，RBC 3.95×10^12/L，HGB 119g/L，PLT 439×10^9/L；凝血五项：FIB 4.45g/L，DD 1.53 ug/ml；肝功能及电解质：GLU 8.87mmol/L，Cys-c 1.44mg/L，CCR 47.28ml/min，hs-CRP 15.68mg/L，TP 58.7g/L，ALB 33.4g/L，MAO 24.00U/L；肿瘤五项：CEA 65.30 ng/ml。肠镜检查结果提示进镜至肛门25cm结肠视界不清退镜。距肛门8-12cm直肠见环周增殖性肿物堵塞肠腔，内镜尚能通过，肿物表面糜烂，电子染色放大腺管开口紊乱、局部消失，已取活检行病理检查，病理诊断为：（直肠肿物）腺癌伴坏死。现特请各位医生讨论其下一步治疗方案。

xxx主治医师：患者行肠镜检查发现距肛门8-12cm见直肠肠腔内一外生型肿物，病理检查诊断为直肠癌，诊断明确。患者目前一般情况尚可，有手术指征，无明显手术禁忌症，可行手术治疗。患者肿瘤距肛门5cm以上，理论上可行保留肛门的直肠癌根治术，做好相关术前准备。

xx副主任医师：综合患者病史、体检及辅助检查，患者诊断直肠癌明确，因患者肿瘤生长时间较久，且行CT检查发现盆腔多发淋巴结肿大，难以排除肿瘤浸润周围组织器官及发生远处转移可能。手术方式可选择剖腹探查并行直肠癌根治术，术中可能存在联合脏器切除可能性。

xxx副主任医师：同意以上两位医生意见。从患者CT结果来看，肿瘤几乎占据全腹肠腔，肠壁增厚，与周围组织间隙欠清晰，不能排除肿瘤浸润周围组织器官以至难以切除，只得已行单纯结肠造瘘可能。若术中发现肿瘤至肠腔内梗阻，肠道水肿、清洁度差情况，一期吻合至发生吻合口漏风险性高，则亦存在一期肿瘤切除，再考虑二期造瘘口还纳、肠吻合可能性。将患者病情及以上手术可能方式及手术相关并发症告知患者及其家属，若患者及其家属同意则可行经腹直肠癌根治术。做好相关术前准备。

总结：患者诊断直肠癌明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，存在行剖腹探查、直肠癌根治术指征。术中可能肿瘤浸润周围组织器官以致联合多脏器切除可能。亦存在肿瘤广泛浸润及转移，只得单纯性结肠造瘘可能性。做好相关术前准备。

记录者签名：xxx住院医师

主任、副主任医师：xxx

教学查房 篇6

发布者：吴和军 发布时间：2008-8-29 阅读：494次

湖南省长沙中南大学湘雅二医院(410011)吴和军 夏振坤

摘要 目的:通过对160例行双瓣置换术患者术后ICU的监护体会进行分析,总结心脏瓣膜病行双瓣置换术后的护理经验,进而提高术后监护效果。方法:对我院收治的160例心脏双瓣置换术病例进行回顾性分析，并与国内相关文献相对比。结果:瓣膜置换术后并发症:低心排综合征、急性肾功能衰竭、二次开胸止血、左室破裂共计15例,占9.375%，死亡6例，死亡率3.75%。结论:加强术后监护可及早发现并处理术后并发症,减少并发症的发生率及由此导致的死亡,提高护理成功率。

关键词 心脏瓣膜病 双瓣置换 监护

风湿性心脏病行瓣膜置换手术在我国成人心脏外科手术中占有很大的比例，由于目前瓣膜置换术手术费用昂贵，而大部分风心病病人来自经济欠发达的农村，病人在就诊时心功能较差，尤其是多个瓣膜存在病变时，因此行双瓣置换术（二尖瓣、主动脉瓣置换，以下简称双瓣置换术）对护理技术水平、质量标准要求很高。我们选取2007年1月至2007年12月由同一手术小组实施的160例瓣膜置换术病人,对其进行监护分析，手术早期死亡6例，死亡率3.75%。作者就术后ICU监护体会讨论如下: 1 一般资料 本组共160例,其中男性63例,女性97例，年龄18~71岁，平均年龄48.4岁，体重31Kg～78Kg，平均54.6Kg，行单纯双瓣置换术106例，行双瓣置换、三尖瓣成形术42例，行双瓣置换、左心成形12例。术中阻断主动脉时间42～87分钟，平均56.8分钟。术后进行机械通气时间12～44小时，平均19.5小时。早期常规使用多巴胺及硝普钠泵入，28例患者因心功能差应用米力农、肾上腺素，11例在应用米力农、肾上腺素基础上加用去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等支持心功能。结果 154例患者康复转出ICU,早期死亡6例,死亡率3.75%。死亡原因:低心排出量综合征4例、急性肾功能衰竭1例、左室破裂1例。术后早期并发症:低心排出量综合征11例,急性肾功衰竭2例,二次开胸止血8例（与低心排和肾功衰竭病例有交叉），左室破裂1例。3 讨论

3.1 避免监测及药物中断 术后患者到达ICU时,最重要的是避免心律监测和药物的中断。在将病人从转运床转移到ICU病床时，不应停止药物、液体的输入，并且应及时将桡动脉插管的传感器转换到ICU的监测仪并重新调零。立即接好原已调整好呼吸机参数并确保呼吸机的正常工作，并在搬运接呼吸机后立即进行心肺听诊，保证气道通畅和双肺听到呼吸音,且双肺呼吸音清，两侧对称，无气管插管打折、脱出等情况发生。本组病人在护理时发现

1例病人在搬运后出现心跳骤停，经立即抢救后恢复，1例听诊双肺未闻及呼吸音，查明呼吸机故障未送气且未报警，立即予以手动通气，更换呼吸机，避免了悲剧的发生。

3.2 循环系统的监测 长期心脏瓣膜病变所致的血流动力学改变使心脏功能受到损害,加之术中切除瓣膜破坏了心脏正常解剖结构,双瓣置换术心脏停跳时间较长，心肌缺血再灌注损伤较为严重，并且因为反复灌注冷灌液，组织缺氧，术后经常出现水、电解质、酸碱平衡的紊乱，所有这些均影响心功能,严重的可导致低心排综合征。所以,瓣膜替换术后应密切观察并记录HR、BP、CVP等数值,结合血气分析中电解质、hct、HGB、BE等检验结果,判断有无血容量不足、低心排等并发症的发生。

3.2.1 血容量的监测及补充 心脏瓣膜病人往往病程都较长,长期的瓣膜病变大部分病人都存在静脉系统的淤血,导致肝肾功能损害，从而影响凝血功能导致引流增多,另外术后尿量一般较多，这些都会导致术后容量的不足。如果不能及时有效地补足血容量,必将导致循环功能障碍,严重时导致低心排血量综合征。补液性质主要根据液体出入情况,血色素(HGB)或红细胞压积,电解质检测来决定。若引流液较多且HGB低于10g/L，hct低于35％,应补充血浆和红细胞悬液,若HGB正常而无其它失血情况时可适当选用晶体、胶体液交替使用以维持有效循环血量。

3.2.2 加强患者生命体征、病情变化及心电图的监测 双瓣膜置换病人需严密观察生命体征，即BP、心率、心律、SaO2、体温、CVP

变化与病情变化，正确认识和鉴别低心排综合症。所谓低心排综合症是指体外循环术后，由于心脏排血量显著减少，以致重要脏器灌注不足而引起的休克症候群。临床主要表现为血压下降，中心静脉压升高，尿量减少，脉博细数，烦燥不安，肢体湿冷，缺氧等，一旦判断明确，应立即通知医生。并遵医嘱运用多巴胺、多巴酚丁胺强心；适当控制液体速度；减轻后负荷；做好对症处理（如防止心包填塞等）。需特别注意监测心率、心律的变化，最常见的心律失常为室性早博、房颤、心动过缓、房扑、室上速等，护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以便能及时发现异常并向医生报告，而不至于延误治疗影响病人愈后甚至生命。监护中护士应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患，如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素［3］。3.2.3 心功能的监测 由于双瓣置换术的病人心功能一般较差，因此术后常规应用小剂量多巴胺（3～5ug/Kg·min）和硝普钠来支持心功能，维持收缩血压在100～110mmHg，平均动脉压80mmHg（非高血压患者，高血压患者可适当提高血压，但不应高于140mmHg）。如果需要应用大剂量多巴胺（>10ug/Kg·min）时仍然不能维持理想的血压，那么就则往往提示心功能状态较差,要加用多巴酚丁胺,甚至米力农、肾上腺素。合用两种或两种以上正性肌力药提示可能存在低心排血量综合征。如果判明发生低心排血量综合征，应用肾上腺素、米力农仍然不能维持血压的情况下，就应毫不犹豫的加用去甲肾上腺素，甚至静脉推注肾上腺素、去

甲肾上腺素，安装IABP改善冠脉血供，降低心肌做功。同时复查血气，根据电解质的结果补充电解质，注意血钙的维持。如果仍然不能维持血压，则考虑左心功能辅助装置的应用，以最大限度的改善病人的心功能，挽救病人的生命。同时双瓣膜置换的病人需依据患者的病情及有无并发症、中心静脉压高低来决定单位时间液体入量、输液速度来维护心功能。如双瓣膜置换合并左心室偏小、左房成形；双瓣膜置换加左房血栓清除；感染性心内膜炎再次换瓣，中重心功能不全患者往往需严格控制入量和输液速度来维护左心功能，以防发生肺水肿、心力衰竭等。当然，一般补液需根据出量（即尿量、各管道引流量、汗液丢失量、呕吐量等相加），量出为入既不能限制入量导致有效血容量不足，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全，术后24小时出入量应基本呈平衡状态。本组病人中发生低心排血量综合征11例，经应用各种血管活性药物后救治成功7例，死亡4例，其中2例因低血压时间过久并发多器官功能衰竭死亡。

3.3 呼吸功能的监测 在应用呼吸机辅助呼吸时，要根据患者情况调节适宜的通气参数,保持呼吸机达到理想的工作标准。使用呼吸机时防止气压伤,宜选用高容低压气囊,充气量8ml左右。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隔的最小压力。同时应根据病人的具体情况按需拔除气管插管。使用呼吸机的原则是:①除非非常必要,只要没有明确的禁忌症,气管插管应尽早拔除。②病情危重或体质很差的病例,即使有明确的拔管指征,也应适当延长呼吸

机使用时间。拔除气管插管前都要进行脱机自主呼吸试验［1］。

术后应按需吸痰,避免由于频繁吸痰造成气道分泌物增多,气道粘膜损伤而增加感染机会。吸痰应由浅入深,以免将气管外部的痰带入气管内。吸痰管大小合适,插入深度不应超过气管插管终端0.5cm以外［2］,每次吸痰应在10s内完成,避免在气管内反复上下提插或深部停留。不恰当的吸痰会因为缺氧或交感神经兴奋导致心律失常、急性心功能衰竭或心跳骤停。我们的体会是如果有气管内插管,则遵循有痰即吸、吸则有效、长间歇、短而快的吸痰原则。如果拔除了气管插管,则给患者定时体疗,并鼓励患者自主咳嗽,咳痰,必要时超声雾化吸入，机械排痰机深度排痰等。3.4 术后各种管道的护理 ①保持各种管道装置无菌，尤其是各管口和接头无菌。输液管、输血管及输入血管活性药物管分开；②保持各管道的固定通畅,尤其是动静脉管道，以防止影响血压和CVP的监测；③同时注意观察记录心包、纵隔引流液的量、色及温度。术后应每15～30min挤压引流管1次,防止管口被血凝块堵塞,以保证有效引流。如果发现引流较多，则应增加挤压引流管的次数，如果短时间内发现引流量突然减少或停止，尤其是在应用大量促凝血药物的前提下，如果并发心率快、血压低、CVP增高等情况应高度警惕心包填塞的可能性，应及时通知医生，并增加挤压引流管的次数。如果突然发现引流管有大量红色血液涌出，则应考虑到左室破裂的可能性，及时通知医生。④保持尿管通畅,观察尿量、颜色、测比重,待循环稳定后及早拔除尿管。

3.5 加强抗凝治疗的护理 引流管拔除术后当天或第2天口服华法林维持凝血酶原时间达18~25s，活动度在30%左右为宜。凡置换机械瓣者，需终生抗凝冶疗；选用生物瓣者一般抗凝3个月即可。服用抗凝剂期间，观察有无出血或渗血、皮炎、发热、恶心、呕吐、肠痉孪、腹泻等，一旦出现上述症状应立即通知医生，并遵医嘱减量或停药、抽血、查凝血酶原时间及活动度来调整用药剂量。长期服药的患者如需拔牙或接受其他手术，应在手术前暂停抗凝药2天，以防出血；如与其他药同时服用时，无论是增加或减少抗凝药的用量均需在医生的指导下进行服药。

3.6 维持水、电解质及酸碱平衡 瓣膜替换术后因为解除了静脉系统及肾脏淤血,往往尿量很多,很容易导致水、电解质及酸碱平衡。所以术后除严密监测血容量的变化之外，要按时监测动脉血气的变化，维持电解质和酸碱平衡。尤其是血K＋的浓度，必须维持在4.5～5.5mmol/L,监护室内补钾不必局限于3‰的限制，因为按传统的补钾浓度不能超过0.3%的原则,低钾血症需较长时间才能纠正,同时需输入较多的液体,增加了心脏的容量负荷,而瓣膜置换术后要严格地限制补液量及速度。因此如果出现低血钾，可以用微量泵来输注高浓度钾（如当血清钾<3.0mmol/L时，将10%氯化钾20mL加入生理盐水20mL中用微量泵在1h泵完,若血清钾<3.5mmol/L则将10%氯化钾10mL加入生理盐水10mL中用微量泵1h泵完。泵完后15min复查血清钾,维持血清钾在理想范围则不再泵钾,24h内补钾量可达10g～15g,能进食者还可同时口服补钾

［4］）。但是应注意用微量泵泵钾应走专一管道,不应在同一通路推注其他药物或测量中心静脉压(CVP),以免入钾过多。同时还应加强对微量泵的管理与维护,保证性能完好及输液速度的精确。当然还应当遵循“见尿补钾”的原则，如果病人尿量少，则应限制钾的输入，并防止肾功能的衰竭。补钾的同时还应注意补镁。参考文献

1.关丽萍,关丽珍.风湿性心脏瓣膜病瓣膜替换术后早期ICU监护体会.海南医学,2003;14(4):38~39 2.孙迎贞,江淼.胸腔镜肺大疱结扎术中并发复张性肺水肿的相关因素与护理对策.实用护理,2003;19(3):14～15 3.郭加强,吴清玉.瓣膜置换在围术期护理.心脏外科护理学,748~749 4.朱儒红.高浓度补钾在心脏瓣膜病围手术期的应用.护理研究,2005;19(10):2112~2113

96例心脏瓣膜置换术后病人的监护体会

发表时间：2010-9-13 10:32:21 来源：创新医学网医学编辑部推荐

作者：廖铭燕 作者单位：537000，广西壮族自治区玉林市红十字会医院

【摘要】 [目的]探讨心脏瓣膜置换术后监护的方法。[方法]通过对96例心脏瓣膜置换术后监护分析，从循环系统、呼吸系统、中枢神经系统、抗凝治疗及健康教育等方面提出了切实可行的护理措施。[结果]经过正确的监护，90例病人治愈出院。4例死于

术后早期急性心包填塞，2例严重低血钾心律失常抢救无效死亡。[结论]心脏瓣膜置换术后早期，不仅需要及时正确的治疗，高质量的监护必不可少。

【关键词】 心脏瓣膜置换;术后监护;护理

心脏瓣膜置换后病人管道多，手术创伤大，病情变化迅速，容易发生各种并发症，术后监护应分清主次，又要注意整体联系[1]。2008年1月—2009年12月，我院施行96例心脏瓣膜置换术，通过严密的重症监护室(ICU)监测和细致的护理对提高手术成功率、降低病人的病死率取得了良好的效果。现总结报告如下。

资料与方法

1.1 临床资料 本组病例96例，其中男42例，女54例，年龄22岁～59岁。心功能Ⅲ级～Ⅳ级，行主动脉瓣膜置换术(AVR)33例，二尖瓣瓣膜置换术(MVR)36例，二尖瓣瓣膜置换+主动脉瓣膜置换(MVR+AVR)27例。呼吸机使用时间6 h～72 h。19例术后低钾，6例呼吸衰竭，12例严重心律失常。4例死于术后早期急性心包填塞，2例严重低血钾心律失常抢救无效死亡，90例治愈出院。

1.2 监护方法 病人回到ICU以后，术后常规放置桡动脉穿刺管持续监测血压，应用心电监护仪持续监测血压、心率和脉搏、血氧饱和度(SpO2);定时监测血氧分压、二氧化碳分压和酸碱度、中心静脉压(CVP)、体温、尿量、电解质、血糖以及根据病人的心肺功能、术中体外循环情况和心脏血流阻断时间而合理使用呼吸机。

术后监护

2.1 心律失常的监护 心律失常是心脏瓣膜置换术后的主要死亡原因之一。本组心律失常发生率为12.5%。

2.1.1 室上性心律失常 一般在主动脉置换术后较常见。当发生此种心律失常时，应立即给毛花苷C(西地兰)0.2 mg缓慢静脉输注，无效时给维拉帕米(异搏定)缓慢静脉输注，并立即通知医生进行处理。

2.1.2 室性心律失常 瓣膜置换术后较严重的并发症，当发现频发的室性期前收缩时，应给予利多卡因1 mg/kg～2 mg/kg静脉注射，如发现心室颤动应用电击复律。

2.1.3 房室传导阻滞 由于手术刺激或创伤水肿压迫可致房室传导阻滞。一般给异丙肾上腺素、阿托品静脉输注，严重者可使用起搏器，使用起搏器时，应注意避免导线脱落，保证电池有效工作。注意监护仪上起搏信号与QRS波的关系，有否脱落现象，随时调节敏感度及电流强度。

2.2 加强呼吸道管理

2.2.1 保持呼吸道的通畅 病人返回ICU，常规检查气管插管固定是否适当，做好刻度标记听诊呼吸音，将病人的头部放置在舒适的位置。对不清醒的病人要适当约束以免自行拔管。待循环功能稳定后，方可行气管内吸痰。吸痰时注意观察痰的颜色、稀稠程

度及痰量，常规2 h～3 h吸痰1次，若病人分泌物多可根据需要缩短吸痰时间。注意气道湿化，可防止分泌物黏稠及形成痰痂。每日拍胸部X线片1次，查血气分析，认真记录各项呼吸指标和数据，了解肺的顺应性及变化情况，经常肺部听诊，及时发现病情变化。对于延长呼吸机使用时间的病人，要做充分的准备后再试停呼吸机。停机后加强肺和呼吸道的护理，协助咳嗽，以顺利度过脱机后较短的不适应期[2]。

2.2.2 机械呼吸期间的护理 要注意观察病人的有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧的征象，病人呼吸与呼吸机是否同步，是否有缺氧拮抗等现象;及时汇报处理。注意定时听诊双肺呼吸音是否均匀对称。如发现呼吸音不对称，及时调整气管插管深度;呼吸机的工作节奏有无异常，分析气囊漏气导致气道阻塞等。监测吸入氧浓度(FiO2)、SpO2等，30 min～60 min记录1次，综合分析结果，及时调整呼吸机的参数。

2.2.3 拔气管插管后的护理 常规面罩给氧3 L/min ～5 L/min，鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，予雾化吸入，每天2次或3次。

2.3 电解质及血气分析监护

2.3.1 动态监测心电图的变化 心电图对血清钾的变化甚为敏感，当血清钾浓度<3.5 mmol/L时，将会出现节律紊乱：最常见的心律失常为室上性心动过速、房性或室性期前收缩、心房颤动、心室颤动甚至猝死。低钾还会出现QT间期延长，T波低平;当血清钾<3.0 mmol/L时，U波出现或抬高，Tu波融合;当血清钾<2.5 mmol/L时，出现T波倒置，ST段下移[1]。

2.3.2 电解质、动态血气分析 当病人入ICU 30 min后查血气分析、电解质，以后每隔数小时查血清钾1次。

2.3.3 判断低钾血症的发生 病人清醒后出现精神萎蘼、定向力减退、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等，或有恶心呕吐、腹胀等，均应警惕低血钾。一旦发现有低钾的表现，立即进行补钾，口服补钾药最安全，静脉补钾如浓度>0.3%必须中心静脉补入，严禁外周静脉补入。配制含钾液尽量不用含糖液，因葡萄糖可引起胰岛素分泌，使细胞外液钾很快进入细胞内，使血钾更低，所以在严格控制液体量的情况下，可将钾液加入无配伍禁忌的药液中输入(包括血和血浆)。高浓度钾应用微量泵注入并专人监护，深静脉单一通道泵入，严禁经此通道测CVP。经过高浓度补钾不能纠正低钾时，考虑补入镁(门冬氨酸钾镁)。并反复测定血钾直至正常，以核实补钾量是否恰当。

2.4 控制高血压 有作者[3]认为，高血压病人术后血压维持在不低于20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)的水平为宜。术后早期应用血管扩张药以控制血压。本组病人应用硝普钠、硝酸甘油等血管活性药用微量泵恒速泵入，由于疼痛、烦躁等原因可导致病人血压升高，因此，可使用镇痛、镇静药避免血压升高。

2.5 意识观察 心脏瓣膜置换术后，病人极易发生意识障碍，表现为烦躁、谵妄、表情冷漠、反应迟钝等。对此类病人应密切观察瞳孔、意识、血压和呼吸以及四肢活动的变化，注意固定好各种管道以防脱落并注意病人的安全。

2.6 体温的监护 体外循环术中低温、术后复温不足、环境温度偏低等因素均可致

病人术后处于低体温状态(体温<35 ℃)[4]。长时间的低温可使循环阻力增高，可能诱发心律失常;同时病人出现寒战，增加机体组织耗氧量。因此，需要严密监测体温及时采取复温、保温措施。维持室温在32 ℃～34 ℃，各项治疗护理操作均注意病人的保暖。在血流动力学平稳的情况下，可早期使用硝普钠0.1 μg/(kg·min)～0.2 μg/(kg·min)。注意观察末梢温度、皮肤颜色。

2.7 肾功能监测 尿量是衡量心肾功能、组织灌注及体液平衡的一个重要的指标。术后6 h是高排尿期，可达到3 mL/(kg·min)～5 mL/(kg·min)[5]。循环稳定后尿量逐渐减少，根据要求维持在1.0 mL/(kg·min)～1.5 mL/(kg·min)。每小时总结1次尿量，根据尿量补钾。

2.8 CVP 30 min～60 min测1次，根据其变化了解右心功能和循环血量情况。

2.9 引流管的观察 心脏术后常规留置心包、纵隔引流管，目的是引流心包内和纵隔内残留的积血。若引流不畅，可导致心包压塞。故术后8 h内每隔15 min～30 min要挤压引流管1次。注意观察引流液的颜色,保持其通畅，每小时记录引流量。如引流量多，要找原因，及时处理，每日<50 mL后无血性引流液后可考虑拔管。成人>300 mL/h，小儿>4 mL/(kg·h)，无减少的趋势提示有活动性出血。如果引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，且伴有心率快、脉压小、CVP低、尿量少、末梢凉考虑心包压塞，常需要第2次开胸探查原因止血。

2.10 神经系统功能监测 体外循环手术过程中低灌注压、低流量、灌注温度和体温之间温差过大，可致脑缺氧性损伤;气栓、血栓可引起脑栓塞;全身肝素化、血液稀释、术前脑血管畸形可引起颅内出血。上述脑损害的临床表现可在麻醉停止后即刻发生，亦可延迟至术后数小时或数天后发生，术后加强对神经系统功能监测非常重要。全身麻醉未清醒病人，观察记录意识、瞳孔变化15 min 1次，意识恢复后，注意病人的四肢活动情况及肌张力，观察有无运动障碍表现，及时发现、及时处理。

2.11 心理护理 在ICU期间，陌生的设备和环境对病人(尤其是老年病人)而言是一种新奇又恐怖的体验，极易产生认知障碍(如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄)等精神症状。医护人员要给予病人更多的关心和爱护，尊重病人，各种操作尽量集中处理，动作轻柔并给予镇静药物。思想负担较重的病人，术后易出现焦虑、抑郁、烦躁甚至绝望等情绪变化。护士要注意观察此类病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，开导鼓励病人，增强其战胜疾病的信心，使其能够尽快恢复。

小结

脑出血病人的整体护理教学查房 篇7

责任护生:病人, 男, 56岁, 因突发意识障碍1 h伴喷射性呕吐1次, 于2008年3月12日收入神经内科病房。1 h前病人在饮酒中突发意识障碍伴喷射性呕吐, 呕吐物为胃内容物, 小便失禁, 既往有高血压病史。入院查体:体温37 ℃, 脉搏90/min, 呼吸22/min, 血压20.0/12.3 kPa, 嗜睡, 双瞳孔等大等圆, 对光反应存在, 右侧中枢性面瘫, 颈抗四横指, 右侧肢体肌张力低, 肌力0级, 左侧肢体不自主乱动, 右下肢巴宾斯基征阳性。心脏听诊无杂音, 双肺呼吸音清, 脑CT示左侧基底节及额叶大量脑出血。实验室检查:白细胞1.2×109/L, 中性粒细胞72%, 血沉25 mm/h, 总胆固醇 6.3 mmol/L, 三酰甘油2.4 mmol/L, 高密度脂蛋白11.5 mmol/L。治疗原则:绝对卧床, 脱水降颅压, 调整血压, 应用抗生素预防感染, 脑细胞赋活剂, 加强护理防止并发症。 存在的护理诊断, 即①潜在的并发症:脑疝;②清理呼吸道无效:与病人嗜睡呼吸道分泌物不能自行排出有关;③排尿形态改变 (尿失禁) :与病人嗜睡有关;④自理缺陷:与病人嗜睡和右侧肢体瘫痪有关;⑤语言沟通障碍 (运动性失语) ;与病变累及语言中枢有关;⑥有皮肤完整性受损的危险:与躯体移动障碍有关;⑦有便秘的危险:与长期卧床肠蠕动减慢有关;⑧有坠积性肺炎的危险:与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅有关;⑨有肢体废用综合征发生的危险:与右侧肢体瘫痪有关。

采取的主要护理措施:①绝对卧床, 头部抬高15°～30°, 保持病室安静, 头部放置冰袋以增加脑组织对缺氧的耐受性。遵医嘱按时应用各种药物, 密切观察病人的生命体征变化。②定时翻身、叩背, 保持床面平整、干燥, 以预防肺部感染和压疮的发生。③利用非语言沟通形式, 加强语言功能的训练。④做好瘫痪肢体的主动功能锻炼。

护士长:现病人住院第6天, 病情有所好转, 病人意识清醒, 饮食偏少, 睡眠好, 小便已恢复正常, 大便1次, 大便干。病人运动性失语, 示意头痛, 颈抗三横指, 右侧中枢性面瘫, 双肺呼吸音欠清, 腹软, 右侧肢体肌力0级, 肌张力低, 右下肢巴宾斯基征阳性。通过以上评估, 证明护理措施比较到位。清理呼吸道无效和排尿形态改变已解决, 其余的护理诊断仍然存在, 对护理诊断谁还有补充。

护生甲:病人存在头痛, 与颅内压高有关。

护生乙:有下肢深部静脉血栓形成的危险, 与长期卧床有关。

护士长:同学们所提的护理诊断已比较全面, 下面对重点护理诊断的护理措施进行讨论。潜在的并发症脑疝是脑出血病人死亡的主要原因, 尽管病人现发病第6天, 脑疝的观察与防治仍是本病护理的关键。下面请同学回答脑疝的先兆表现及抢救措施。

护生丙:脑疝的先兆表现是剧烈头痛、频繁的呕吐、伴有不同的意识改变, 烦躁或昏迷, 健侧肢体活动障碍, 脉搏慢而有力。

护生丁:出现以上情况应立即静脉输注20%甘露醇250 mL内加地塞米松5 mg～10 mg。协助医师做好对症处理、脑室引流术前准备等。严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动, 做好护理记录。

护士长:预防颅内压增高的诱发因素是脑出血病人健康教育的重要内容之一。下面请同学对病人及家属进行健康指导。

护生丁:病人保持情绪稳定, 尽量减少探视人数, 情绪激动可引起血压升高导致再次出血。保持大便通畅, 排便用力腹压升高可导致颅内压升高。避免用力咳嗽。

护士长:加强语言功能训练和预防肢体废用是提高病人生命生活质量的关键。本病人表现为语言沟通障碍 (运动性失语) , 请同学结合病人回答其诊断依据、原因及促成因素。

护生丁:主要诊断依据是病人不会说话。原因及促成因素是病人的左侧脑部出血影响语言中枢所致。

护生乙:目前病人已发病6 d, 病情稳定且能进行非语言沟通, 可与家属制订语言训练计划, 即第1周练习唇音, 如“八、马、跑”等。第2周、第3周听读、认读简单的句子, 如日常生活用语喝水、吃饭等。第4周练习简单的语言交流, 如我想吃饭, 我渴了。

护士长:下面再讨论预防肢体失用综合征的有关措施。早期进行轻缓的按摩和肢体的被动运动, 可以伸展处于缩短状态的肌肉;降低肌张力及兴奋性, 松弛关节周围各种纤维组织、防止关节挛缩畸形的发生;还可以改善血液和淋巴循环, 加快新陈代谢, 刺激神经功能恢复从而防止肌肉、皮肤、骨骼的失用性萎缩。因此, 脑出血病人康复训练至关重要, 有关预防肢体失用的措施请同学回答。

护生丁:①被动功能锻炼, 应缓慢而柔和、有节律, 避免做冲动性动作, 范围要逐步加大。尽量不引起病人明显的疼痛, 常用于肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节缓慢的伸展和屈曲, 肌肉按摩应遵循由轻到重、再由重到轻的原则, 手法可采用搓、捏、滚等, 每日2次, 每次20 min。②保持患肢功能位, 仰卧位时肩部要用合适的枕头垫起来, 使肩部略向前伸, 把患肢的上肢放在体旁的枕头上, 使肘关节和腕关节伸展并略抬高, 髋部放一合适的枕头, 防止骨盆向后倾斜和两腿外旋, 避免下肢伸肌痉挛可用以软枕置于患肢膝下并使膝关节略屈曲, 同时应避免被子压在足背上而造成足下垂。③主动功能锻炼, 当患肢的肌力有所恢复时, 应积极做主动运动。不能下床的病人, 自己要外展肩关节, 同时还要做屈曲和伸展肘关节、腕关节、握拳和伸掌动作, 下肢要坚持做外展和内旋动作, 每次10 min, 每日2次。2周～3周后开始床上坐立训练, 然后再做站立行走, 刚开始离床下地行走的病人, 应先在他人帮助下练习站立逐渐过渡到自己扶持物体, 适应后再做原地踏步, 行走时应平稳缓慢, 培养正确的步态, 纠正八字足, 防止身体过于向健侧倾斜。康复训练要持之以恒、循序渐进、劳逸结合。

护士长:这次护理查房同学们准备充分、讨论热烈, 明确了本病人此阶段的主要护理问题仍是潜在的并发症脑疝、语言沟通障碍、有肢体失用综合征的危险, 并探讨了某些切实可行的护理措施。希望同学们在今后的工作中注重理论联系实际, 将措施落到实处, 使病人尽早康复。

肝病教学查房 篇8

【摘要】为了寻找更好的教学方法，现对我校临床医学本科生60人进行了问卷调查及相关讨论，75%的学生认为临床经验总结重要，次重要的是医疗的最新进展及指南，占66.67%；55%的学生认为床边查房重要，41.67%及43.33%的学生认为寻找典型病例进行系统讨论比较重要；针对考评方法，大多数学生（80%）不认为数字图书馆查找资料是比较理想且合适的方法，40%学生认为以书面形式考试来评估学习效果无所谓，43.33%学生认为以书面形式考试来评估学习方法可行。85%学生认为带教老师应该具有扎实的专业基础，而86.67%学生认为带教老师应该具有丰富的临床经验，75%学生认为流利、标准的口语非常重要。

【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）07-0224-02

21世纪的新形势下，随着世界经济一体化速度的加快，我国迫切需要培养一批既精通专业知识又精通外语的强能力、高素质的人才。为了适应激烈的国际竞争，教育部办公厅2001年9月印发的《关于加强高等学校本科教学工作提高教学质量的若干意见》中强调指出：“积极推动使用英语等外语进行教学，按照教育面向现代化、面向世界、面向未来的要求，为适应经济全球化和科技革命的挑战，本科教育要创造条件使用英语等外语进行公共课和专业课教学。”为此，各高校纷纷出台相关文件，推动双语教学。贵州省教育相对落后，外语水平更落后于我国很多省份，尤其与沿海差距甚大。现对我校学生进行了现场问卷调查与讨论，就临床实习中的双语教学工作进行了初步的探索，希望能对贵州医疗系统双语教学模式的稳定发展提供帮助。

一、对象与方法

1.对象 2010级临床医学专业学生共60人，女性28人，男性32人，均为高中毕业起点经高考统招入学本科学生，年龄22-25岁，其中大学英语四级通过率仅18%，六级通过率只有3%。

2.方法 将笔者自行设计的调查问卷当场发出，现场收回，发出问卷60份，收回率为100%，问卷表涉及教学方法，教学内容，临床实习，考评方法，教师要求五大方面，各方面又分若干分支问题，回答方式为单项选择。其细表如下，详见表1。

二、结果

1.教学方法 36.67%的学生认为讲座型的授课方法很重要；而43.33%的人认为专题研讨比较重要。

2.教学内容 大多数学生（75%）认为临床经验总结重要，次重要的是医疗的最新进展及指南，占到66.67%；另外，值得注意的是，过半数的学生认为辅导材料比较重要。

3.临床实习 55%的学生以为床边查房重要；而41.67%及43.33%的学生分别选择病案汇报及病案讨论比较重要。

4.考评方法 学生中没有人认为图书馆资料查寻是他们最理想的自我学习及被测试的方式，而且40%的同学反对小测验。

5.教师要求 学生依照她们的尺度与标准选择结果如下，86.67%的学生一致认为教师应具备扎实过硬的专业基础和丰富熟练的临床经验，认为流利、标准的口语很重要的占到了75%，选择活跃新颖的课堂气氛的也占到了70%。

三、讨论

我们将双语教学查房分为以下几个步骤。第一步是病历选择：我们要求以教科书为依据，选择在院的典型病例，病例选好后由管床的实习生做好查房前的充分准备，分别从病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断以及治疗方案等方面进行整理与思考，并提前3天～5天向其他实习医生公布“教学查房”病例的床号以便提前熟悉相关内容。同时，要求其他实习生熟悉相关英语词汇、翻阅教科书、查阅资料。第二步是床边查房：首先由管床实习医生用双语向全体实习医生及带教老师汇报病史，系统描述该患疾病的发生、发展及转归等，患者的阳性体征要求该医生向其他实习医生进行演示，使每个实习医生对该疾病都有一个感性的认识。最后用尽量少的语言总结描述病史。第三步是病案讨论：在带教老师的指导下对重要体征及检查结果进行分析，阐述其与疾病的关系，提出可能的诊断。通过归纳病例包括病史、体格检查以及辅助检查的特点，提出诊断、诊断依据及鉴别诊断，进一步提出治疗计划。一般情况下，双语教学查房每周1次，由具有一定外语水平的副教授或讲师作为双语教学查房的带教老师，在整个查房过程中遵循以教师为主导、以学生为主体、双语贯穿始终的原则。

目前，我国高校本科双语教学质量的评价主要体现在双语课程的评价体系中。根据教育部公布的“双语教学示范课程建设项目评审指标体系”，教学理念是否先进、是否注重培养学生国际视野和竞争能力，与课程目标定位是否合理并列，作为对双语课程教学内容的评价标准之一。教学内容的另一个评价指标是教学内容的选择与安排。但是，如何从教学内容的角度评判教学理念的先进与否，具体做法如下，“首先看是否明确了双语教学目的是培养学生用英语从事实践或教学工作的能力；其次，从教学大纲、教学课件是否用全英语或英汉对照，来评价是否将这一理念真正用于教学中。”[1]无论是对于学生、教师还是教育机构，先进的教学理念不能仅仅局限于培养学生的英语能力。需要指出的是，如果这一评价体系仅将教学理念先进与否的判断局限在双语课程的教学内容这一静态指标之上，其本身也会导致实践中对双语教学目标和定位的理解存在差异。

开展双语教学的必要条件，要求教师和学生必须达到一定的外语水平[2]，根据我国学者的研究，如果学生在英语四级考试中获得优秀的成绩或者通过英语六级考试，就可以一定程度上从双语教学中获益[3]。具体讲，在外籍教师授课的情况下，具有大学英语四级水平以上的学生已经具备了上全英语课程的语言能力，关键是能否坚持听课和具有信心[4]，对于我国教师来说，具备什么样的语言条件才能胜任双语课程，尚无科学的界定标准。国内某知名英语培训机构的创办者认为，中国学生如果想在美国自如运用英语生活和社交，至少要经过3-4年的时间，才能克服语言与文化的障碍；要达到运用英语从事高水准的工作，则需要在国外教育体系里系统学习6-9年[5]。

加强英语教学的师资培养如前所述，双语教学对教学双方的语言能力均提出了较高的要求。实证研究已经指出，在教师的语言不存在障碍的前提下，学生只需要具有大学四级以上的英语水平就可以开展双语教学课程。如果教师的英语能力不足，则相应地要对受众的语言接受能力提出更高的要求。

总之，解决语言能力对双语教学效果影响问题的另一途径是适当降低外语语言在教学中的比例。如调查结果所示，实践中支持全英语教学的学生不足10%；20%的教师认为不应对授课语言比例设定统一的标准。这就要求我们结合当地教师及学生双方英语水平的实际情况，从实际出发，设计出由低到高的多层次双语教学模式。结合贵州教育水平落后于全国水平，外语同样落后于全国水平。故要有选择性实施双语教学查房，针对成绩较好，英语水平能力较强的学生可以组织实施双语教学查房，这些学生可以从中获益，申请继续深造的机会，参与国际教育的竞争，从而培养出部分高层次的医疗人才；而成绩较差特别是英语成绩差的学生接受英语信息较差，效率低，就不适合实施双语教学查房。

参考文献：

[1]吴喜梅.论我国高校本科法学双语教学质量的评价原则与标准[J]，河南教育学院学报（哲学社会科学版），2012（4）.

[2]顾永琦，董连忠.香港双语教学尝试的经验教训及启示[J].现代外语，2005（1）.

[3]韩建侠，俞理明.我国高校进行双语教学学生需要具备的英语水平[J].现代外语，2007（1）.

[4]蔡基刚.全英语教学可行性研究——对复旦大学。公共关系学”课程的案例分析[J].中国外语，2010（6）.