酒精性肝病的治疗进展（精选10篇）
酒精性肝病的治疗进展 篇1
非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 是一种与遗传、代谢、环境、应激密切相关的疾病, 常伴发胰岛素抵抗 (IR) 相关的代谢紊乱, 如肥胖, 糖尿病 (2 型) 和高脂血症等。近年来, 在中国发病率呈逐年上升且低龄化的趋势。因此, 对于NAFLD的相关研究及采取有效防治措施是我们面临的新挑战。现就近年来NAFLD的研究进展综述如下。
1 流行病学
国内外资料显示, 超重、高血压、血糖值高、血脂异常者发生NAFLD的危险比正常者概率高, 已成为体检人群中肝酶异常的主要原因。在中国不同地区进行的社区人群研究中, NAFLD患病率分别为北京31.29%、上海30.0%、广东36.49%, 这提示NAFLD的患病率在不同研究中差异较大, 不仅与地区相关, 还可能与研究人群的选择不同有关[1]。
2 发病机制
2.1 “二次打击”学说NAFLD的发病机制目前尚不明确, “二次打击”学说已被大多数学者接受, 以胰岛素抵抗 (IR) 为中心环节导致肝细胞脂肪变性, 肝脏甘油三酯沉积, 为NAFLD发病中的首次打击。以脂质过氧化、氧化应激和线粒体损伤导致肝细胞发生炎症、坏死、纤维化是NAFLD发病的第二次打击。IR可使胰岛素调节脂肪代谢的能力下降, 并减弱其抑制激素敏感性脂肪酶的作用, 导致外周脂肪分解增强, 血清中游离脂肪酸 (FFA) 浓度升高, FFA可直接经门静脉进入肝脏, 导致肝脏摄取的FFA增多。过多的FFA主要因:①肝脏分解FFA作用下降, 造成肝细胞线粒体氧化过载, 肝细胞内脂肪酸的蓄积增加, 进而加重肝细胞脂肪变性, 蓄积的FFA也可通过抑制胰岛素的信号传导通路, 致胰岛素清除减少, 加重IR。②大量的FFA在线粒体内被氧化, 产生过多的活性氧自由基 (ROS) 。当肝细胞内ROS的产生超过抗氧化系统清除能力便产生氧化应激。氧应激增强后发生的ROS与膜磷脂的多不饱和脂肪酸起过氧化反应形成脂质过氧化物 (LPO) 。LPO不仅使内源性ROS增加, 毒性增强, 还可增加对外源性过氧化物毒害的敏感性。LPO可诱导中性粒细胞对脂质的趋化产生炎症性浸润, 还可激活库普弗细胞和星状细胞, 促进肝纤维化。
2.2 NAFLD与脂肪细胞因子
2.2.1 肿瘤坏死因子 (TNF-α) TNF-α 是一非糖基化蛋白, 是导致NAFLD肝损害的主要细胞因子。它在脂质过氧化和氧化应激中起重要作用, 导致肝脏炎症发生, 在单纯性脂肪肝 (SFL) 向脂肪性肝炎 (NASH) 、肝纤维化的发生发展中起关键作用。
2.2.2 瘦素瘦素是一种由脂肪组织肥胖基因编码的多肽激素。主要作用于下丘脑瘦素受体, 抑制相关功能基因的转录、翻译, 进而维持机体代谢平衡, 对机体脂质代谢的调节有一定作用。瘦素可促进巨噬细胞分泌TNF-α 和白细胞介素-6 (IL-6) , 促使肝星状细胞分化, 在肝纤维化的发生和发展中起重要作用。
2.2.3 脂联素脂联素是一种具有特异性生物活性的多肽, 由脂肪细胞分泌。脂联素和TNF-α 结构相似, 主要作用于脂肪细胞, 抑制其分泌TNF-α, 及TNF-α在IR信号中的作用, 改善IR。故脂联素可以通过抑制TNF-α的合成和释放来阻止肝组织炎症和纤维化的进展。因此NASH及肝纤维化程度与血浆脂联素水平呈负相关。
2.3 NAFLD与脂肪酸代谢相关的细胞因子
2.3.1 载脂蛋白与微粒体甘油三酯转运蛋白载脂蛋白B (apo B) 是一种重要的脂质转运蛋白, 其主要作用是结合三酰甘油 (TG) , 生成极低密度脂蛋白 (VLDL) , 促使肝细胞将其分泌入血, 从而减少肝细胞内TG的蓄积。微粒体甘油三酯转运蛋白 (MTP) 是一种异二聚体脂质转移蛋白, 通过协助载脂蛋白B (apo B) 折叠及转位使四种主要的脂质 (胆固醇, 磷脂, 甘油三酯, 胆固醇酯) 加速转运至新生成的脂蛋白颗粒中, 同时避免新生的apo B被蛋白酶体所降解。而IR可抑制apo B的合成, 从而导致TG在肝细胞的蓄积。
2.3.2 过氧化物酶体增殖物激活受体 (PPAR) PPAR存在3 种亚型PPAR-α、PPAR-β、PPAR-γ。①PPAR-α可通过增加脂肪酸的氧化, 减少脂质的沉积。增强蛋白酯酶的活性, 加快TG的分解。改善IR。②PPAR-β通过促进脂肪组织中糖代谢相关基因的表达, 抑制TNF-α 和瘦素的分泌, 减少胰岛素与胰岛素抵抗受体的结合, 增加胰岛素与其敏感性受体的结合, 进而改善IR。③PPAR-γ 通过促进脂联素的合成和调节胰岛素的敏感性来改善IR。通过影响脂肪酸氧化的关键反应来调节脂肪酸代谢的每个环节, 促进细胞摄取游离脂肪酸以及储存TG。
2.4 基因多态性与NAFLD的关系有研究指出暴露在相似危险因素下的个体间NAFLD的发病率存在差异, 疾病进展也不尽相同, 这一现象提示遗传因素及基因多态性与NAFLD发病及进程有相关性。基因多态性的作用体现在NAFLD发病的各个环节, 因此参与肥胖、IR、脂肪酸代谢、细胞因子和肝纤维化的基因都可能与NAFLD有关。
3 预后
单纯性脂肪肝 (SFL) 预后良好, 但NASH容易给市民带来健康威胁。首先NAFLD发病率高, 近1/4健康体检者患有NAFLD, 同时伴随包括肥胖、高血脂、高血糖、高血压等危险因素。其次NAFLD虽然进展很慢, 但可进展为NASH、肝硬化和肝细胞癌 (HCC) 。国外流行病学研究发现, NAFLD患者肝细胞癌 (HCC) 4 年、8 年、12 年的发病率分别为0.02%、0.19%、0.51%, 提示虽然NAFLD患者HCC年平均发病率并不高, 但是因为NAFLD基数庞大, 所以NAFLD相关HCC患者将会日益增多, 应引起临床高度重视。
4 防治
4.1 应加强非酒精性脂肪肝的预防
4.1.1 减轻体重 ①合理膳食, 建议饮食多样化, 以谷物为主, 多吃蔬菜、水果, 清淡少盐的饮食;少吃肥肉和油炸等高热量食品。②加强体育锻炼, 建议每天步行6000 米或每周3~5 次中高等强度的有氧运动。
4.2 治疗
4.2.1 胰岛素增敏剂二甲双胍, 可通过改善IR, 促使肝脏内脂肪沉积明显减少, 减少肝脂肪变性程度, 但国外有临床实验发现二甲双胍治疗NAFLD患者6 个月, 肝脏组织学改善不显著, 但可明显降低血脂、血糖。
4.2.2 调节血脂药物 ω-3 脂肪酸具有加快中性或酸性胆固醇的排泄, 抑制肝细胞内脂质和脂蛋白合成的功能, 进而减少血浆中TG、TC、LDL-C的含量, 增加高密度脂蛋白 (HDL-C) 的浓度。2012 年美国AASLD指南已将 ω-3 作为NAFLD伴高TG血症患者的一线治疗。
4.2.3 护肝治疗熊去氧胆酸能促进内源性胆汁酸的分泌, 增加胆汁中脂质分泌, 稳定肝细胞膜[2];具有免疫调节功能, 抑制细胞凋亡, 抑制炎症反应, 清除氧自由基和抗氧化作用。是目前护肝治疗的主要药物。
关键词：非酒精性脂肪性肝病,流行病学,发病机制,研究进展
参考文献
[1]张薇, 魏来.非酒精性脂肪肝病在亚洲的流行情况.中华肝脏病杂志, 2013, 21 (11) :802-802.
[2]陈灏珠.实用内科学[M].14版.上海:人民卫生出版社, 2013.
酒精性肝病的预防和治疗 篇2
酒精对身体有害已成为共识，但有些人对此并不在意。尤其盛夏季节，冰镇啤酒成为朋友聚会必点之品。有人认为，啤酒酒精度低，多饮无妨。殊不知，长期大量饮啤酒，同样可以造成肝脏损害，出现乏力、倦怠、肝区不适、恶心、食欲下降等症状。这就是酒精性肝病的症状。
认识酒精性肝病
酒的主要成分是酒精，化学名为乙醇。肝脏是乙醇代谢的主要场所。饮酒后，乙醇被吸收进入肝脏，经乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶的代谢转变为乙醛、乙酸，然后才能被人体吸收。正常人每天肝脏可以转化代谢的酒精量男性为40克，女性为20克，换算成啤酒是男性为1000毫升，女性为500毫升。在此范围内饮酒是安全的。过量饮酒就会造成酒精在肝脏内不能完全代谢分解，可直接损害肝细胞。医学上将这些因长期大量饮酒所致肝损伤总称为酒精性肝病。其中，肝的早期损害和病变较轻的为酒精性脂肪肝或酒精性肝炎。如果长期嗜酒，肝细胞不断受到损伤，受损的组织来不及修复，又再次被损害，导致肝功能损伤进行性加重，最后引起酒精性肝硬化，甚至肝癌。
酒精性脂肪肝患者大多无症状或症状轻微，可能仅有食欲不振、肝区不适、腹胀、乏力等症状，还可能有肝脏肿大等体征。此时，彩超或CT等影像学检查可有脂肪肝的征象。如果进展为酒精性肝炎或肝硬化早期，则上述症状加重，还会出现恶心、呕吐、黄疸、消瘦等症状，肝功能出现异常。如果进展为晚期肝硬化，则可出现腹水、下肢水肿、重度黄疸、肝性脑病、凝血功能障碍、消化道出血等，此时病情多危重，预后不佳。
酒精性肝病的预防和治疗
限酒是预防酒精性肝病的主要措施。健康男性每天饮白酒一两或啤酒一瓶是相对安全的。但对于本身患有慢性肝病（如慢性乙型肝炎）者则另当别论。此外，还应避免空腹饮酒；饮酒时，勿将酒与碳酸饮料或各种酒混在一起喝；饮酒之后，尽量饮用一些热汤以利于解酒，也可以多喝清水，促进酒精排泄。
戒酒是治疗酒精性肝病最有效的措施。通常戒酒4～6周后，临床症状可缓解，各项检査指标可逐步好转。同时，还应当合理膳食，既要使营养全面，又要防止营养过剩。此外，还应适度增加体育锻炼，使摄入与消耗的能量相平衡。肝功能明显异常或肝硬化患者，应使用药物恢复肝功能或抗肝纤维化治疗。
中医治疗酒精性肝病的优势
中药在酒精性肝病的防治方面，迄今已积累了大量的临床理论和实践经验。从治疗的角度来说，酒精性肝病早期多为实证，后期多为虚实夹杂。在治疗时既要注意祛除气滞、湿阻、痰凝、热蕴、血瘀等致病因素，同时又要注重扶助正气，补其所虚。此时，中药治疗可缓解过量饮酒造成的肝脏损害。
非酒精性脂肪肝病的研究进展 篇3
1 发病情况和自然史
1.1 发病情况
随着生活水平的提高, NAFLD的发病率也在逐渐升高, 2004年上海普通成人NFALD的发病率为15.4%[1], 2011年北京普通成人NAFLD的发病率为35.1%[2];在40岁以上的人群中, 其发生率为51%~83%, 女性更常见;在2型糖尿病患者中的发生率为28%~55%, 儿童NAFLD常发生在12~14岁, 以男孩常见[3]。同时在NAFLD患者中糖尿病的检出率为10.3%~26.4%[4]。在肥胖症患者中的NAFLD的发生率为47%~90%, 研究发现, 当BMI>24时, 脂肪肝的发生率为20.9%, BMI>26时, 脂肪肝的发生率为42.9%, BMI>28时脂肪肝的发生率为100%, 脂肪肝的发生率与BMI密切相关[5]。
1.2 自然史和分期
如果不对NAFLD加以干预, 约20%的患者会进展到肝硬化, 部分患者发生亚急性肝衰竭和肝细胞癌 (HCC) , 30%~40%的患者死于肝相关性疾病[3]。两项研究显示, 第一次肝穿为NAFLD的患者, 3年及3.7年后再次肝穿, 发展为NASH者分别为61.5%和64%;NASH10~15年内肝硬化的发生率为15%~25%[6,7]。根据病理变化可将NAFLD分为4期:肝脂肪变、脂肪性肝炎、脂肪性肝炎伴纤维化和肝硬化。根据脂肪细胞浸润的程度分为:轻度 (脂肪变性细胞占肝细胞的5%~33%) 、中度 (脂肪变性细胞占肝细胞的34%~66%) 、重度 (脂肪变性细胞大于肝细胞总数的66%) [8]。
2 发病机制
2.1 二次打击理论
是非酒精性脂肪肝病公认的发病机制, 首先由于某些原因如:肥胖、2型糖尿病等导致胰岛素抵抗引起脂代谢异常, 血液中甘油三酯、游离脂肪酸升高, 肝脏中脂肪异常累积, 浸润肝细胞, 肝细胞中出现大量脂肪滴, 造成肝细胞脂肪变性。第2次打击则是各种原因所致的氧化应激使脂质过氧化损伤, 尤其是细胞内脂质毒性, 导致炎性细胞因子释放增多, 肝细胞发生炎症反应、坏死以及纤维化[9]。
2.2 免疫因素
氧化应激产生大量的氧自由基和高浓度的游离脂肪酸, 激活肝脏内的库普弗细胞, 活化库普弗细胞释放大量的肿瘤坏死因子等炎性因子, 导致肝细胞损伤。这些炎性因子又造成胰岛素抵抗, 引起恶性循环[10]。
2.3 肠道细菌过度生长与内毒素血症
在NAFLD患者和动物模型中均可见到小肠细菌过度生长, 肠道黏膜屏障受损, 细菌以及细菌产生的细菌脂多糖 (LPS) 进入门静脉, 激活库普弗细胞, 从而产生的促炎细胞因子与NASH的发生密切相关[11]。
2.4 肾素-血管紧张素 (RAS) 系统
研究表明肝脏局部也存在RAS, 可在正常肝组织内检测到肾素、血管紧张素原、血管紧张素转换酶 (ACE) 、AngⅡ和AngⅡ1型受体 (AT1R) 等多种RAS的主要成分, 静止期的HSC只表达肾素和ACE, 而活化的HSC高表达肾素、ACE、AT1R、AngⅡ等RAS的重要成分, 表明局部产生的AngⅡ参与人类肝脏组织的重构。在AngⅡ超表达的转基因小鼠中, 增加脂肪酸起始合成途径能够诱导肝脏发生脂肪变性, 用替米沙坦能减轻由高脂饮食引起的肥胖、IR以及脂质在肝脏和骨骼肌中的沉积[12]。
3 临床表现
单纯NAFLD可能没有任何症状和体征, 部分患者可能感觉到肝区不适, 肥胖和体重超标可能是唯一的体征。发展到NASH其症状和体征与其他肝炎无区别, 到肝硬化阶段肥胖和体重超标可能不复存在, 甚至出现消瘦, 与肝炎后肝硬化的体征和症状完全一致。
4 诊断
4.1 高危人群
NAFLD的高危人群包括年龄>40岁、肥胖、BMI>24、糖耐量异常、2型糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征[13,14]。
4.2 影像学诊断
当肝脏脂肪含量>33%时, B超和CT可做出诊断, 此时在病理学上已经是中度脂肪肝。发生NALSH肝脏回声由降低变为增高, 或者出现远场回声减弱近场回声增强, 进展到肝硬化时影像学改变和肝炎后肝硬化相似[13,14]。
4.3 病因诊断
NAFLD诊断时应该排除病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病肝炎。无饮酒史的定义为乙醇摄入量男性<40g/d, 女性<20g/d, 一般超过5年。或者近期累计摄入乙醇男性<140g, 女性<70g[13,14];但是对酒精的耐受性有明显的个体差异。NAFLD和病毒性肝炎可以同时存在。
4.4 生化指标
生化检查可发现HDL<1.03mmol/L (女性<1.29mmol/L) , TG≥1.7mmol/L, 空腹血糖>5.6mmol/L, 随机血糖>7.8mmol/L;ALT、AST>1.5ULN, 一般不会超过4ULN;细胞角蛋白18阳性, 瘦素、肿瘤坏死因子、IL-6升高, 肝纤维化指标升高[13,14]。
5 治疗
5.1 基础治疗
对NAFLD患者, 低热量、高蛋白、高维生素、高纤维素饮食是基本要求;运动是最好的治疗, 每天30~60min中等强度的有氧锻炼是有益的, 不能耐受剧烈运动的患者以散步为主要运动方式, 每天不少于1000m, 并逐渐增加距离, 最好通过饮食控制和运动使BMI<24。运动可以增加胰岛素的敏感性、降低TG、升高HDL、改善糖耐量, 部分NAFLD患者通过单纯运动就可以治愈。少量饮酒对NAFLD影响尚有争议, Dunn等[15]进行的一项大规模研究表明, 少量饮酒者 (<20g/d) 较不饮酒者诊断为NASH的概率更低;并且少量饮酒者肝细胞气球样变和纤维化的发生率低。鉴于少量饮酒可增加血液HDL水平, 改善胰岛素抵抗并降低脂肪肝的发病率, 美国NAFLD诊疗指南对于不饮酒或仅少量饮酒的NAFLD患者的饮酒问题暂无推荐意见[16]。
5.2 药物治疗
5.2.1 二甲双胍。
二甲双胍不但具有抑制肝脏糖异生、肝糖原输出, 改善肝脏和肌肉等外周组织对胰岛素的敏感性, 增加对葡萄糖的摄取, 抑制肠道对葡萄糖的吸收、降低餐后血糖的作用;还有抑制脂肪组织分解、降低游离脂肪酸水平、减少其对β细胞的脂肪毒性的作用。窦艳玲等[17]将141例NAFLD患者随机分为3组, 分别给予生活干预 (控制饮食和运功) 、二甲双胍1.5g/d、生活干预和二甲双胍联合治疗6个月, 二甲双胍组和联合治疗组ALT、TG、空腹血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素敏感性的改善都优于生活干预组 (P<0.05) 。
5.2.2 牛磺酸熊去氧胆酸 (TUDCA) 和多烯磷脂胆碱。
多烯磷脂胆碱是一种细胞膜稳定剂, 已广泛应用于各类肝炎的治疗。TUDCA是一种新研制的胆汁酸酰胺化物, 也是熊去氧胆酸 (UDCA) 与牛磺酸结合形成的胆汁酸。研究显示与UDCA相比较, 除具有利胆作用外, TUDCA对肝细胞的保护作用更强, 能有效抑制肝脏组织内TGF-β1的合成和表达, 进而抑制肝脏星状细胞的活化过程, 减轻细胞外基质在肝脏组织内的合成和蓄积, 最终发挥抗肝纤维化的药理作用。周建等[18]比较了UDCA联合多烯磷脂胆碱与TUDCA联合多烯磷脂胆碱对NAFLD的疗效, 将58例NAFLD患者随机分为UDCA联合多烯磷脂胆碱治疗组和TUDCA联合多烯磷脂胆碱治疗组, 治疗8周后2组患者的生化指标 (ALT、GGT、TG、HDL-C) 和影像学指标 (B超和CT) 均有显著改善 (P<0.05) , 但是后者的疗效显著优于前者 (P<0.05) 。说明TUDCA对NAFLD的疗效优于UDCA。
5.2.3 其他。
甘草酸制剂、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱、双环醇都被推荐用于NAFLD的治疗[14], 疗程一般在6~12个月以上;但是不宜同时使用过多的抗炎保肝药物, 以免增加肝脏的负担。最新研究证实, 二甲双胍联合双环醇可安全、有效的治疗合并空腹血糖调节受损的NAFLD[19]。调脂药物在NAFLD中的应用尚无统一意见, 他汀类药物除了具有降低胆固醇、LDL的作用外, 还有抗炎、调节免疫、抗氧化、抗血栓和抗菌作用。现有的研究表明能有效改善NAFLD/NASH患者的血脂和肝功能, 延缓NAFLD进展成NASH, 但是对肝纤维化严重程度无明显效果。贝特类药物是治疗NAFLD合并高甘油三酯患者的最佳选择之一, 能改善空腹血糖水平、血清肝功能指标及代谢综合征, 对肝组织学几乎没有影响, 表明贝特类药物对NAFLD是安全有效的。但是贝特类药物能否减轻肝脏脂肪变或肝纤维化仍待进一步研究[20]。水飞蓟素具有稳定细胞膜、抗氧化反应等多种作用。
酒精性肝病的认识和诊断 篇4
病例简介
病例1
患者，男，48岁，工人。一个月来乏力、食欲减退，呈进行性加重。近一周出现右上腹及右季肋区疼痛、低热、腹胀，尤以进食后加重，恶心、无呕吐。尿量减少，每日800～1 000 ml。大便次数增多，每日3～4次，呈糊状、无脓血。
查体：BP 130/85 mm Hg，T 37.5 ℃，R 22次/min。神志清醒，营养中等，巩膜轻度黄染，前胸见多发蜘蛛痣，胸骨下端蜘蛛痣达10 cm以上（见图1），心率90次/min，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。腹部膨隆，上腹部可见静脉显露，肝脏肋下3 cm，Ⅱ度硬；脾脏肋下2 cm，Ⅱ度硬，移动性浊音阳性，双上肢多发冥钱状蜘蛛痣（见图2），双下肢轻度浮肿，胫前有色素沉着。既往无肝炎病史，无用药史，无高血压和心脏疾病。每日饮50度白酒3两左右，持续20年以上，近5年每日又增加啤酒2瓶。
辅助检查：（1）一般常规：红细胞 5.5×1012/L，血红蛋白 130 g/L，血小板 31×109/L，白细胞 3.1×109/L，S 0.6，L 0.4，粪便为黄色糊便，隐血阳性；（2）生化检测：凝血酶原时间（PT）18.8 s（对照 14 s），HBsAg（+），总胆红素（TBIL） 68.3 μmol/L，直接胆红素 41.4 μmol/L，总蛋白 46.6 g/L，白蛋白 23.1 g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT） 84 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 188 IU/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）391 IU/L，碱性磷酸酶 247 IU/L，血清离子均正常，尿素氮 10.4 mmol/L，血清肌酐 158 μmol/L，甲胎蛋白 19 μg/L；（3）腹水常规：腹水外观清亮，李凡他试验（－），比重1.023，白细胞 16×106/L，蛋白13 g/L；（4）肝炎病毒标志物均阴性；（5）CT示肝脾增大，脐静脉开放，中等量腹水。
经过戒酒、营养支持、抗炎保肝、补充白蛋白和利尿治疗4周后，症状明显恢复，食欲增加，腹水明显减少而出院，门诊随访。
病例 2
患者，男，55岁，农民，既往曾有大量饮酒史，每天饮用农村自制“小烧酒”（大约60度）500 ml左右，持续近30年。一年来发现双侧乳房逐渐增大、双侧上臂脂肪增生下垂，颈后脂肪垫增厚增大（见图3）。
辅助检查：血常规未见异常变化，总蛋白 68.2 g/L，丙氨酸氨基转移酶 68.0 IU /L，总胆红素 15 μmol/L，尿素氮 7.8 mmol/L，尿酸 456μmol/L，血糖 5.44 mmol/L，总胆固醇 6.88 mmol/L，甘油三脂 3.35 mmol/L。CT平扫示颅脑及胸腹部未见明显异常，肝脏呈脂肪肝改变。
病例讨论
ALD的诊断
ALD是由于长期过量饮酒导致的肝脏疾病。初期表现为脂肪肝，进而发展成AH、肝纤维化和ALC；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭，此时称为重症酒精性肝炎。
解析病例1
患者有20年以上的饮酒史，每日折算酒精量为60 g，符合ALD诊断标准的①；乏力、食欲减退、右上腹及右季肋区疼痛等症状，蜘蛛痣等体征基本符合诊断标准的②；肝功指标明显改变，治疗4周后病情明显改善等符合诊断标准的③；CT示肝脾增大，脐静脉开放，中等量腹水等达到肝硬化的改变符合诊断标准④。ALD的诊断基本确立，但要进一步确立ALD的分期。
患者出现低热，腹胀尤以进食后加重，尿量减少，腹部可见静脉显露，肝脾肿大且较硬，腹水征阳性且为漏出液，白细胞和PLT降低，ALB下降等说明患者已经发生肝硬化。同时还存在肝酶的升高，并且AST／ALT = 2.2，PT和TBIL均升高，符合AH的诊断，按照Maddrey 辨别函数（DF = 4.6×PT差值＋TBIL/17.1），该患的DF（22.08＋3.99）为26.07，说明患者达到中度AH。
同时还要重视患者粪便隐血阳性的结果，提示患者存在消化道出血，可能是门脉高压性胃病，也可能是应激性溃疡（目前统称为急性出血性糜烂性胃炎）。
通过以上分析，该患者目前完整的诊断应该为：（1）ALC肝功能失代偿期合并AH；（2）消化道出血（急性出血性糜烂性胃炎可能性大）。
解析病例2
根据ALD的诊断标准，患者有长期大量饮酒史，肝功酶学轻度改变，余无特异性，诊断ALD证据不充分。但患者出现的双侧乳房逐渐增大、双侧上臂脂肪增生下垂，颈后脂肪垫增厚增大等马德隆综合征（Madelung syndrome）的特殊体征对ALD的诊断具有重要的意义。
马德隆综合征是一种罕见病，多以大量无包膜脂肪团块对称性聚积在颈项部皮下组织内为主要特征。目前公认的致病因素是过量饮酒，长期过量饮酒可使体内乙醇蓄积，造成肝细胞和脂肪细胞的线粒体损伤，包括线粒体DNA点突变和缺失，使脂质分解减弱、合成增强。国内报道的病例仅见于ALD患者。
就像蜘蛛痣常见于上腔静脉引流区一样（见图1），马德隆综合征也仅见于这一区域，并且更集中于以颈部为中心向双上肢、前胸、后背对称性蔓延。蜘蛛痣若出现于上肢前臂远端（见图2），特别是出现于虎口部位，对ALD的诊断具有特征性。相应的，患者若有马德隆综合征的表现，一定要追问饮酒史，因为它可能也是ALD的特征性表现。
总 结
饮酒是慢性肝脏疾病最常见的病因，全球约有20亿饮酒者，其中超过七万为确诊的酒精滥用者。随着国民生活习惯的改变、社会交往的增加，饮酒相关的脏器损伤，尤其是肝脏的损伤，酒精已经成为重要的原因之一。2008年我们对东北地区178例失代偿期肝硬化患者的病因统计显示，单纯乙型肝炎病毒感染者占34.3%，单纯ALC者占21.9%，酒精与肝炎病毒共同损伤所致者占15.2%（其中12.9%为合并乙型病毒性肝炎），酒精已经给国民的身体健康和生存质量带来了严重影响。
本次提出的病例和引出的相关问题，旨在提高基层医生对酒精危害的认识，早期发现酒精相关的脏器损伤，在指南的指导下对ALD进行规范的诊断和治疗。
（编辑：邱静静）
酒精性肝病的治疗进展 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例均为我院2008年6月—2011年12月门诊患者, 均符合非酒精性脂肪肝诊断标准[1]。患者按随机化原则分为2组, 治疗组30例, 男21例, 女9例, 年龄29岁~54岁, 平均年龄 (37.28±1.73) 岁;病程11个月~2年10个月, 平均 (17.24±4.28) 个月。对照组30例, 男22例, 女8例, 年龄30岁~56岁, 平均年龄 (38.78±2.04) 岁;病程10个月~3年, 平均 (18.21±3.92) 个月。2组患者在性别、年龄、病程及理化指标、超声检查等方面比较, 差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 治疗方法
2组患者在疗程开始时均要求忌酒, 改变生活方式, 每天坚持至少有氧运动30 min以上。治疗组口服中药清肝消脂汤 (科室协定方) :柴胡15 g、草决明20 g、茯苓15 g、陈皮12 g、丹参30 g、法半夏12 g、焦山楂15 g。辨证加减:湿重者加苍术12 g、苡米30 g, 右胁痛者加青皮10 g、姜黄12 g, 大便秘结者加大黄8 g, 2次/d口服, 并配合HD-91-Ⅱ型肝病治疗仪 (北京宏波科技发展公司) , 穴位选取:肝腧、右期门、左右章门、双足三里、双三阴交, 1次/d, 30 min/次。对照组口服硫普罗宁肠溶片 (商品名:凯西莱, 由河南新谊药业股份有限公司生产) , 200 mg/次, 3次/d。2组均连续治疗12周。
1.3 观察指标
主要观察2组患者治疗前后的临床表现、肝功能丙氨酸转氨酶 (ALT) 水平、胆固醇 (TC) 、甘油三酯 (TG) 及肝脏彩色多普勒超声变化。
1.4 疗效判定标准
(1) 患者临床症状或体征消失; (2) 肝功能ALT水平恢复正常; (3) 血脂TG和 (或) TC降至正常; (4) 彩色多普勒超声检查显示脂肪肝图像消失。达到上述4项指标者为痊愈, 达到3项者为显效, 达到2项者为有效, 其余为无效。
1.5 统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者治疗后临床疗效比较见表1。
2.2 2组患者治疗前后ALT、TC、TG变化比较见表2。
注:t、P为2组组内比较检验值, t1、P1为2组治疗后比较检验值。
2.3 2组患者治疗后各项指标复常情况见表3。
2.4 药物毒副作用
2组患者在用药过程中均未发现明显不良反应。
3 讨论
近30年来, 我国群众在生活水平和生活方式上发生了很大变化, 使非酒精性脂肪性肝病的发病率在逐年升高, 目前在我国已成为仅次于病毒性肝炎的第二大慢性肝病, 亦成为无症状性转氨酶升高的首要病因。部分患者随着病程的进展, 可发展为脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、肝硬化、肝功能衰竭甚至发生癌变, 是当前医学领域面临的新挑战。
中医学中虽无非酒精性脂肪肝病之病名, 但根据其发病特点, 一般将本病归属于祖国医学的“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肥气”等病范畴。本病的发生多因饮食不节、嗜食肥甘厚味、久坐少动及情志不畅等, 病机为肝失疏泄, 脾失健运, 湿热内蕴, 痰浊郁结, 瘀血阻滞, 最终形成痰瘀互结, 闭阻肝经脉络。故临床辨治应以疏肝健脾、活血化痰为根本大法。方中柴胡疏肝利胆;半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰健脾;泽泻清热利水;草决明清肝利湿;丹参活血祛瘀;山楂消食导滞。诸药合用, 共奏疏利肝胆、清热利湿、健脾化痰、活血化瘀之效。现代药理研究表明[2], 丹参、泽泻、草决明、山楂、柴胡等药均具有降血脂、降低血液黏稠度、利胆、改善肝脏微循环保护肝细胞等作用。肝病治疗仪是依据中医外治法理论, 通过刺激肝脏所属经络穴位及腧穴, 并配合足三里、足三阴交, 不仅改善肝脏的电生理环境, 同时还能改善肝脏微循环, 使肝细胞氧和营养物质的供给得到改善。从而增强肝细胞的修复能力, 有利于肝脏的脂肪转运, 减少肝脏脂肪堆积[3], 而且操作简单, 安全舒适, 患者较易接受。
总之, 中药清肝消脂汤联合肝病治疗仪治疗非酒精性脂肪性肝病在改善患者症状, 恢复肝功能比对照组具有更好的保肝降脂作用, 疗效可靠, 在目前还没有治疗脂肪肝特效药物的情况下, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊断标准[J].中华肝脏病杂志, 2003, 11 (2) :71-72.
[2]吴玲, 陈兴, 范华, 等.金丹王合剂治疗非酒精性脂肪肝大鼠的实验研究[J].湖北中医杂志, 2009, 31 (5) :7-9.
酒精性肝病的治疗进展 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
56例患者全部选自本院2004年2月-2009年12月住院患者, 均符合2002年10月南京会议制定的酒精性肝炎的诊断标准[2], 患者均为男性;年龄32～63岁, 平均年龄 (42.7±12.1) 岁;饮酒量50～100g/d, 饮酒史均>5年, 所有患者治疗前1个月均未用过明显降酶药物, 并排除药物性肝病、自身免疫性肝病、病毒性肝炎、非酒精性肝硬化、梗阻性黄疸、胆道疾病、肝脏肿瘤及其他类型肝炎等活动性肝损伤患者。随机分为治疗组28 例, 对照组28 例, 两组患者的年龄分布、病程、饮酒情况、肝功能损害程度比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均嘱其绝对禁酒, 避免劳累。治疗组给予注射用硫普罗宁200mg加入10%葡萄糖液250ml中静脉滴注, 1次/d。对照组给予甘利欣150mg, 溶于10%葡萄糖液250ml中静脉滴注, 1次/d。疗程均为4周。
1.3 观察项目
治疗期间每天观察临床症状及体征变化。每周测定肝功能ALT、AST、GGT及TBIL。
1.4 疗效判定
显效:临床症状消失或明显改善, 肝功能恢复正常;有效:临床症状好转, 肝功能指标较治疗前下降50%以上且低于正常上限值2倍以下;无效:达不到以上标准或病情进展者。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS11.5统计软件, 对计数资料进行χ2检验, 数值以
2结果
2.1 临床疗效
治疗组28例中12例显效 (42.9%) , 14例有效 (50.0%) , 2例无效 (7.1%) , 总有效率92.9%;对照组28例中14例显效 (50.0%) , 3例有效 (10.7%) , 11例无效 (39.3%) , 总有效率60.7%, 两组疗效有显著性差异 (P<0.05) 。
2.2 治疗前、后肝功能指标对比
见表1。
注:治疗后均P<0.05。
3讨论
长期酗酒使肝组织微粒体乙醇氧化酶系被激活并对乙醇代谢起主要作用, 产生的羟自由基增加, 体内的抗氧化能力下降[3]。另一方面乙醛还可与肝细胞膜结合形成新抗原, 刺激引起免疫反应, 进一步使肝细胞变性、坏死, 加重肝损害。硫普罗宁是一种含有游离硫基的甘氨酸衍生物, 能与自由基 (如羟自由基、超氧自由基、过氧化氢等) 可逆性结合, 有效清除氧自由基, 提高机体抗氧化能力, 调节氧化代谢平衡, 修复损伤的肝细胞, 加速乙醇、乙醛在体内的降解、排泄, 防止甘油三酯在体内聚积[4]。本组资料证明:硫普罗宁能迅速有效地改善酒精性肝病的症状、体征和生化指标, 大大地缩短了治疗疗程, 阻断了酒精性肝病的发展进程, 疗效好, 安全性强, 值得推广应用。
参考文献
[1]庄辉.酒精性肝病的流行病学〔J〕.中华肝脏病杂志, 2003, 11 (11) :698
[2]中华医学会.酒精性肝病诊断标准〔J〕.中华肝脏病杂志, 2003, 11 (2) :72-73.
[3]戴宁, 曾尼德.酒精性脂肪肝肝细胞色素P45OIIEI的表达与氧化抗氧化的关系〔J〕.中华消化杂志, 1999, 19 (5) :312-315.
酒精性肝病的治疗进展 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年8月～2011年6月本院门诊收治的非酒精性脂肪性肝病初诊患者62例, 男38例, 女24例, 年龄27～69岁、平均48.4岁;均符合中华医学会肝病学分会NAFLD诊疗指南中的诊断标准[1]。临床表现有乏力、纳差、腹胀、肝区隐痛等, 实验室检查示丙氨酸转氨酶 (ALT) 、天冬氨酸转氨酶 (AST) 、γ-谷氨酰转肽酶 (GGT) 、甘油三酯 (TG) 、总胆固醇 (Tch) 等肝功和血脂指标异常, 肝脏超声检查示脂肪肝样改变[2]。本组均排除患有病毒性肝炎、自身免疫性疾病、药物性肝病、胆道梗阻、严重糖尿病、严重缺氧性疾病患者及妊娠和哺乳者, 且患者近1个月未接受任何治疗。按患者入院顺序编号将62例患者随机分为两组。治疗组30例, 男17例、女13例, 平均年龄46.9岁, 脂肪肝临床分期为轻度11例, 中度14例, 重度5例;对照组32例, 男21例、女11例, 平均年龄49.4岁, 脂肪肝临床分期为轻度12例, 中度15例, 重度5例。两组患者在性别、年龄、临床表现及各项血清检测指标方面比较, 差异无统计学意义 (P<0.05) 。
1.2 治疗方法
对照组患者常规予护肝、降脂、降酶、抗肝纤维化、免疫调节等药物治疗, 并采取调整饮食 (控制含高甘油三酯和高胆固醇食物摄入) 、适量运动、控制体重等基础治疗。治疗组患者在此基础上加用六味五灵片 (山东世博金都药业有限公司生产) , 3片/次, 3次/d, 口服。两组疗程均为12周。观察两组患者治疗前后临床症状、血脂与肝功等指标和肝脏超声检查变化情况及不良反应, 肝功和血脂等指标采用日立7600全自动生化仪检测, 肝脏超声检查采用Apogee3100彩超诊断仪检查。
1.3 疗效判定
(1) 临床控制:临床症状、体征消失, 肝功和血脂等指标正常, 肝脏超声检查示脂肪肝样变消失; (2) 显效:临床症状、体征消失, 肝功和血脂等指标恢复正常或基本正常, 肝脏超声检查示脂肪肝样变消失或下降2个级别 (如重度转为轻度) ; (3) 有效:临床症状、体征明显改善, 肝功和血脂等指标改善率>30%, 肝脏超声检查示脂肪肝样变明显好转或下降1个级别 (如重度转为中度) ; (4) 无效:临床症状、体征无明显改善, 肝功和血脂等指标无明显改善, 肝胆超声检查示脂肪肝样变无明显变化。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件包对数据进行统计学分析, 计量资料以均数±标准差
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗12周后, 治疗组临床控制11例, 显效15例, 有效2例, 无效2例, 总有效率为93.3% (28/30) ;对照组临床控制5例, 显效10例, 有效6例, 无效11例, 总有效率为65.6%。两组总有效率比较差异有统计学意义 (χ2=7.173, P<0.01) 。
2.2 两组肝功和血脂等指标变化情况比较
治疗12周后, 两组患者的肝功和血脂等指标均明显改善, 治疗组变化显著。见表1。
注:与治疗前比较, *P<0.01;与对照组比较, #P<0.05
2.3 肝脏超声检查变化情况
治疗12周后, 肝脏超声检查示治疗组有效20例 (66.7%) , 对照组有效11例 (34.4%) , 两组有效率比较, 差异有统计学意义 (χ2=6.458, P<0.01) 。
2.4 安全性评价
两组患者在治疗期间均未发生与药物相关的明显不良反应。
3 讨论
非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 是一种无过量饮酒史、而以肝实质细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征的临床代谢综合征, 是目前临床常见的慢性肝病, 其包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝病、肝纤维化以及肝硬化等。有关肝组织活检研究结果显示, 非酒精性脂肪性肝病中的单纯性脂肪肝预后良好, 而脂肪性肝炎和肝纤维化则常常预后不良, 即使病情进展缓慢, 但最终均可并发肝硬化和肝癌, 甚至约3%的患者可能进展为肝功能衰竭或需要肝移植治疗[3]。值得重视的是, 造成非酒精性脂肪性肝病的因素与日常生活密切相关, 如年龄45岁以上、体重≥80 kg、患2型糖尿病、血清AST与ALT比值<1等[4]。有研究认为, 非酒精性脂肪性肝病是一种与胰岛素抵抗和临床易感性密切相关的代谢应激性肝损伤[5]。然而, 目前临床上尚无治疗非酒精性脂肪性肝病的特效西药, 所以寻求能有效治疗非酒精性脂肪性肝病的中药则具有重要意义。
中医理论认为, 非酒精性脂肪性肝病属于脾虚范畴, 系因脾失健运而导致脂肪过多沉积于肝脏, 故而痰浊蕴于肝, 表现为肝气失调且伴有血瘀、湿热、肾虚等症状。六味五灵片由五味子、女贞子、连翘、败酱草、莪术、灵芝孢子粉等药物组成, 为复方中药, 具有滋肾养肝、扶正祛邪、活血排毒的功效, 其有效成分可以通过补血止瘀而促进肝脏供血, 提高肝组织含氧量, 清除引起肝脏损伤的过多的氧化物和活性自由基, 加强肝细胞抗氧化能力[5];能够阻断肝细胞中线粒体内ATP的破坏, 降低溶酶体膜上磷脂的分解, 抑制肝细胞及周围组织细胞的溶解、坏死;并具有抗脂质过氧化、稳定肝细胞膜及促进损伤的肝细胞恢复的功能。
本文结果表明, 在常规治疗非酒精性脂肪性肝病方法的基础上加用六味五灵片, 临床效果好, 疗程结束时患者的临床表现、肝功能、血脂及超声影像学表现等较常规治疗明显改善, 疗效非常显著, 无明显不良反应, 故笔者认为值得临床推广应用。
摘要：目的 观察六味五灵片治疗非酒精性脂肪性肝病的疗效和安全性。方法 62例初诊非酒精性脂肪性肝病患者, 随机分为对照组32例和治疗组30例。对照组予常规护肝、降脂、降酶、抗肝纤维化、免疫调节等药物治疗, 并采取调整饮食、适量运动、控制体重等基础治疗。治疗组在此基础上加用六味五灵片治疗, 疗程均为12周。结果 治疗组临床疗效、肝功和血脂等指标改善情况、肝脏超声检查改善情况等均好于对照组 (P<0.01或P<0.05) ;两组均无与药物相关的严重不良反应。结论 在常规治疗非酒精性脂肪性肝病方法的基础上加用六味五灵片, 临床效果好, 且无明显不良反应, 值得临床推广应用。
关键词：非酒精性脂肪性肝病,六味五灵片,疗效
参考文献
[1]范建高.亚太地区非酒精性脂肪肝病诊断与治疗共识简介[J].中华肝脏病杂志, 2007, 15 (7) :552-553.
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[3]姚光弼.临床肝脏病学[M].上海:上海科学技术出版社, 2004:570-579.
[4]袁平戈.非酒精性脂肪性肝病的易患因素、诊断和治疗探讨[J].西部医学, 2009, 21 (2) :333-336.
酒精性肝病的治疗进展 篇8
关键词：胆宁片,非酒精性脂肪性肝病,肝功能,血脂,维生素
非酒精性脂肪性肝病 (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) 目前已成为健康体检者血清转氨酶异常的主要原因及常见的肝脏疾病之一, 其发病率有逐年升高的趋势[1], 部分患者可进一步发展为肝纤维化和肝硬化。近年来临床发现胆宁片对NAFLD具有一定的治疗作用[2,3], 为了证实这一疗效, 我们对在我院体检中心健康体检发现的NAFLD患者采用胆宁片进行治疗。现将结果总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文入选病历均来源于2008年3月以来在我院体检中心健康体检并经门诊复查B超和 (或) CT证实的243例脂肪肝患者, 全部病例符合诊断标准[4], 随机分成治疗组127例, 对照组116例。治疗组中男性81例, 女性46例, 年龄27~63岁, 平均年龄 (46.5±7.5) 岁;病程2.5个月~5年, 平均 (0.93±1.48) 年;对照组中男性79例, 女性37例, 年龄25~64岁;平均年龄 (47.9±7.4) 岁;病程2个月~6年, 平均 (0.86±1.52) 年。所有入选病例多数有不同程度的临床症状或血清转氨酶异常或血脂升高。
注:治疗组治疗前后比较:P<0.05
1.2 诊断标准
采用中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的非酒精性脂肪肝诊断标准 (草案) [4]。
1.3 排除病历
1有严重的原发性疾患或怀疑有酒精、药物滥用病史者。2伴有病毒性肝炎及明确有其他原因导致的脂肪肝患者。3使用其他治疗脂肪肝 (包括降酶、降血脂等药物) 的患者。4有慢性肠炎及平日大便次数超过2次, 或大便量多不成形者。
1.4 治疗方案
所有病例均经健康宣教、调整饮食、增加运动和行为纠正等作为基础治疗。治疗组予胆宁片 (上海和黄药业有限公司生产, 每片含中药4.45 g) 5片/次, tid, 若大便次数超过3次/天, 适当减量, 最低剂量3片/天, tid。对照组予复合维生素B片和维生素C片各2片, tid。疗程均为3个月。
1.5 观察指标
1临床症状:治疗前, 治疗1、2、3个月后的临床症状。具体包括乏力、纳差、恶心、腹胀、肝区疼痛及腹泻或便秘, 症状分轻、中、重。2生化检查:治疗前, 治疗1、2、3个月后分别检测患者血清丙氨酸转氨酶 (ALT) 、天冬氨酸转氨酶 (AST) 、γ-谷胺酰转肽酶 (GGT) 等肝功能全套, 以及总胆固醇 (TC) 、三酰甘油 (TG) 等血脂和血糖等生化指标。3B超检查:治疗前后常规检查上腹部B超、根据肝脏声像图改变将脂肪肝分为轻、中、重及大致正常声像图。
1.6 疗效判断
参考非酒精性脂肪肝诊断标准[4]。显效:临床症状明显减轻或消失, 异常的ALT、AST、TG和 (或) TC恢复正常或较治疗前水平下降50%以上, B超复查提示脂肪肝程度减少一级以上或基本恢复正常。有效:临床症状改善, 异常ALT、AST、TG、TC较治疗前下降20%以上, B超显示脂肪肝程度减少一级或无变动。无效:临床症状、肝功能、血脂、和B超等检测指标均无改善甚至呈加重趋势。
2 结果
2.1 临床症状改善率
治疗组127例脂肪肝患者中有18例就诊时无任何自觉症状, 占14.2%, 其余109例患者均有程度不等的临床症状。治疗后, 大多数患者症状得到控制或改善, 其中显效23.9% (26/109) 。有效62.4% (68/109) , 总有效率86.3% (94/109) , 无效13.7% (15/109) 。而对照组116例脂肪肝患者中除19例无症状者外, 显效4.1% (21/97) 。有效21.7% (21/97) , 总有效率25.8% (25/97) , 无效74.2% (72/97) 。两组有显著差异 (P<0.05) 。
2.2 肝功能和血脂改善率, 见表1。
治疗组治疗后与对照组治疗后比较:P<0.05。
2.3 B超下脂肪肝的改变
治疗前后所有患者均进行B超检查, 结果治疗组治疗后显效3.9% (5/127) , 有效29.9% (38/127) , 总有效率33.8%, 无效66.2% (84/127) ;对照组治疗后显效1.7% (2/116) , 有效11.2% (13/116) , 无效87.1% (101/116) 。两组有明显差异 (P<0.05) 。
2.4 两组综合疗效比较
治疗组127例显效35.4% (45/127) , 有效52.8% (67/127) , 总有效率88.2% (112/127) , 无效11.8% (15/127) ;对照组116例显效5.2% (6/116) , 有效22.4% (26/116) , 总有效率27.6% (32/116) , 无效72.4% (84/116) 。两组综合疗效比较均有显著性差异 (P<0.01) 。
2.5 不良反应
胆宁片治疗组有74.8% (95例) 患者大便次数增加, 其中腹泻>4次/天和 (或) 水样泻17例次, 减量后大多都自行缓解控制, 4例需加用止泻药物控制, 5例次出现恶心, 3例有轻度腹痛, 但能耐受或减量后缓解, 2例因ALT较前升高而加用其他保肝治疗药物。余未见特殊药物不良反应。
3 讨论
近年来, 由于饮食结构的改变以及多坐少动的生活方式, 肥胖、高脂血症, 糖尿病的发病率不断升高。由此导致非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎 (non-alcoholic fatty hepatitis, NASH) , NASH目前已成为健康体检人群血清转氨酶异常的主要原因以及肝硬化的重要前期病变之一, 脂肪肝的病变为可逆性病变, 在早期诊断和合理治疗下可康复, 如不及时治疗, 部分脂肪肝患者可能发展为肝纤维化, 甚至肝硬化[5]。所以应对NAFLD和NASH进行及时有效的治疗, 以阻止慢性肝病进展和减少肝硬化的发生。
去除病因, 调整饮食, 增加运动是治疗肥胖、糖尿病和高脂血症相关性NASH的主要方法, 一些去脂、保肝类药物可加速肝内脂肪排泄, 促进其临床症状和生化指标的改善[6], 但确切的临床疗效尚待进一步证实。目前, 临床上尚未发现针对脂肪肝治疗的特效药物。
胆宁片主要由大黄、虎杖、青皮、陈皮等组成, 具有消炎、利胆、防石、溶石、抗肝脏脂肪变性和清除自由基等功能。我们应用胆宁片治疗NAFLD127例, 虽然予饮食控制、增加运动等基础治疗, 但与对照组患者比较, 结果表明胆宁片能够有效的治疗NAFLD, 胆宁片可明显改善NAFLD患者的临床症状、肝功能及血脂, 且不良反应轻微, 患者基本能耐受。胆宁片不失为目前治疗NAFLD的安全有效的中成药。但其远期疗效尚有待今后临床进一步观察证实。
参考文献
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[4]中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝诊断标准 (草案) [J].中华肝脏病杂志, 2001, 9 (6) :365.
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酒精性肝病的组织病理学诊断 篇9
基本病理改变
肝细胞脂肪变性
肝细胞脂肪变性是酒精性肝病最常见的形态学改变，以大泡性脂肪变性或混合性（大泡性和微泡性）为主[1]。微泡性脂肪变性常见于中毒或某些急性重症患者，如妊娠期急性脂肪肝。胞浆内较多微小脂滴聚集在细胞核周围，胞核位于细胞中央，HE切片上胞浆呈泡状或颗粒状，有时难以识别。冰冻切片时可用油红O和苏丹黑染色显示脂滴成分。大泡性脂肪变性的细胞胞浆内有一个或几个大的脂滴，挤压胞浆，细胞核位于一侧，组织处理时脂滴被脂溶性溶解仅残留境界清楚的空泡。
肝细胞玻璃样变
肝细胞玻璃样变又称为肝细胞透明样变，病变引起肝细胞蛋白质合成障碍，胞浆内出现蛋白沉积，包括细胞角蛋白、热休克蛋白及泛素等[2]。组织学上表现为胞浆内索状，块状或颗粒状，明显嗜伊红结构，又称为Mallory小体，对酒精性肝病的诊断有较高的敏感性和特异性。病变显著时，Mallory小体容易识别，但病变较轻时，Mallory小体较小，在HE切片中可能难以识别。细胞角蛋白（CK7、CK18及CK19）和泛素免疫组化染色可帮助识别。
肝细胞肿胀
肝细胞肿胀是由于含水增加，细胞体积增大，可为正常肝细胞的 2～4倍，甚至10倍。肿胀的肝细胞胞质淡染、苍白，部分细胞可肿胀成气球样，又称气球样变。气球样变是酒精性肝细胞损伤的一个重要特征，主要发生在肝小叶中央部或腺泡3带。有时在HE切片上难以准确识别气球样变的肝细胞，气球样变肝细胞较正常肝细胞体积明显增大，苍白、胞质细腻。免疫标记CK8和CK18染色有助于对其识别，相对于正常肝细胞，气球样变的肝细胞表达减弱甚至消失。另外，肝细胞肿胀时，透射电镜下可见线粒体出现肿胀和增多，使胞浆呈颗粒状，偶尔可见巨型线粒体，在HE切片上为胞浆内直径约10～20 μm的均质嗜伊红颗粒，巨型线粒体并非为酒精性肝病的特异性表现。
肝细胞坏死
气球样变的肝细胞可出现坏死，细胞溶解。细胞坏死可刺激星状细胞（储脂细胞）活化增生，产生纤维基质，导致纤维化。肝细胞坏死还包括嗜酸性坏死，胞浆水分脱失，细胞皱缩，细胞核消失，呈均一浓染的圆形小体，即嗜酸性小体。依据肝细胞坏死的不同程度和范围，可分为点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、亚大片坏死和大片坏死。一个或几个肝细胞坏死时为点灶坏死，坏死细胞周围常见炎细胞浸润。碎片状坏死指肝小叶周边界板处的肝细胞呈灶状坏死。桥接坏死时肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现带状的肝细胞坏死。肝小叶大部分细胞坏死和几乎全小叶坏死时分别为亚大片坏死和大片坏死。
胆汁淤积
酒精性肝病出现纤维化，特别是门管区纤维化时，可影响小胆管分布及胆汁引流，出现细胞内胆汁淤积，镜下表现为胞浆内淡黄色斑点。
肝细胞脂肪变性和脂肪肝
酒精性肝病的脂肪变性常发生于腺泡3带或肝小叶中间，位于中央静脉周围，严重时可出现肝小叶弥漫性脂肪变性。肝活检时超过5%的肝细胞出现胞浆内脂肪空泡时可诊断为肝细胞脂肪变性。超过50%的肝细胞出现脂肪变性时为脂肪肝。此时肝脏体积明显增大，颜色黄，质地脆，有油腻感。单纯性脂肪肝被认为是酒精性肝病非进展性的阶段，停止摄入酒精，患者可能完全恢复正常。
酒精性肝炎和纤维化
酒精性肝炎被认为是酒精性肝病的进展形式。组织学上有如下表现。
1 肝细胞脂肪变性。
2 炎症浸润，以中性粒细胞为主，也可见淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等。炎症细胞散在分布于肝小叶内和门管区，如果门管区炎症超过肝小叶，提示可能同时存在慢性肝炎或其他肝脏疾病，特别是界板出现活动性炎症时。
3 肝细胞损伤，以气球样变为代表，可伴有或不伴Mallory小体，以及肝细胞坏死。
4 细胞周围纤维化，约40%的酒精性脂肪肝患者可出现肝脏纤维化。酒精性肝纤维化最早出现在肝小叶中央中心静脉周围或腺泡3带，网织纤维和弹力纤维增加，随后出现小叶中央窦周隙纤维化及肝窦周围纤维化，影响肝血窦通透性。外周的纤维化从门管区开始，向小叶中央纤维化区发展，形成蜘蛛网样纤维化。少数病例出现小叶中心纤维化实质区域相互融合以及中央至中央的桥接纤维化（即硬化性透明样坏死）。硬化性透明样坏死常伴有静脉阻塞，可引起非硬化性门脉高压。单个肝细胞周围纤维化可将细胞相互分离，形成所谓的“鸡爪样”纤维化。门管区纤维化可伴有小胆管增生及炎细胞浸润，类似慢性胆管炎。
酒精性肝硬化
酒精性肝纤维化持续发展，到病变晚期，纤维化扩张至小叶周围，周边坏死，并将中央静脉与门管区连接起来，以及门管区相互连接，小叶结构不清，肝细胞再生，出现肝硬化。小叶中央纤维化持续产生，门管区纤维化相互连接，可出现肝硬化。酒精性肝硬化为微小结节型，伴有酒精性肝炎时可提示病因。不伴有酒精性肝炎时，出现结节周缘结构不清，脂肪变性及中央静脉阻塞时应怀疑酒精性病因。随着病变进展，微小结节可变为粗细结节混合，结节不规则，形态与其他疾病所致的肝硬化难以区别。
酒精性肝病的病理诊断报告
根据中华医学会肝病学会制定的酒精性肝病诊疗指南，为提供详细的肝活检组织病理学诊断，需要对酒精性脂肪肝、酒精性肝炎及肝纤维化进行分级[3]。
酒精性脂肪肝根据肝细胞脂肪变性的程度分为4度（F 0～4）：
F0，＜5%的肝细胞出现脂肪变性；F1，5%～30%的肝细胞出现脂肪变性；F2，31%～50%的肝细胞出现脂肪变性；F3，51%～75%的肝细胞出现脂肪变性；F4，＞75%的肝细胞出现脂肪变性。
酒精性肝炎脂肪变性与酒精性脂肪肝一致，分为4度（F 0～4）。炎症依据程度不同分为4级（G 0～4）：
G0，无炎症；G1，腺泡3带呈现少数气球样变肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎；G2，腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现Mallory小体，门管区轻至中度炎症；G3，腺泡3带广泛气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症和（或）门管区周围炎症；G4，融合性坏死和（或）桥接坏死。
酒精性肝纤维化依据范围及形态，分为4期（S 0～4）：
S0，无纤维化；S1，腺泡3带局灶性或广泛窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化；S2，纤维化扩展至门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛门管区星芒状纤维化；S3，腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛桥接纤维化；S4，肝硬化。
酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊断报告：酒精性肝炎F（0～4）；G（0～4）；S（0～4）。
酒精性肝病的鉴别诊断
酒精性肝炎与非酒精性肝炎组织病理学改变相似，两者相比不存在质的差别，但酒精性肝炎炎症浸润更明显，肝细胞损伤和肝纤维化更严重。非酒精性肝炎脂肪变性更显著[4]。
病毒性肝炎炎症常见于门管区，严重时出现明显的界板炎症，主要为淋巴细胞和单核细胞。病毒感染时可能出现毛玻璃样肝细胞，纤维增生最早出现在门管区周围，逐渐形成连接不同小叶的纤维间隔。此外，病毒性肝炎可以出现HBsAg、HBcAg等免疫标记阳性表达。
（由于版面所限，参考文献已略，如有需要，请与本刊编辑部联系）
（编辑：邱静静）
摇 头
医学院学生来实习,主任领着他们来到病房,说：“等会儿你们看一看病人的病情,知道的就点头,不知道的就摇头。”
学生甲先去看了看，摇着头出去了；学生乙跟着去看，也摇着头出去了，主任看着他们叹了一口气。
当主任正准备领着学生离开时，那个病人突然跳下床抱着他的腿，大声哭道：“主任，救救我啊，我还不想死。”
痛则不通，通则不痛
四川有个进士叫熊敦朴，号陆海，恃才傲物，狂放不羁，自做官以来，从史馆调到兵部，后又降职为别驾。调任之前，他前往当年的主考官江陵人士张相公家作别。张相公说：“您与我都教过书塾，出身微贱都是一样，痛痒相关，今后在仕途上，还是小心谨慎为好。”熊敦朴说：“老师您恐怕未见得痛。”张说：“您怎么知道？”熊说：“王叔和的医学口诀上说痛则不通，通则不痛。”张大笑。
酒精性肝病的治疗进展 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
112例患者于该院消化专科门诊就诊,经病史、查体、生化及影像学检查后确诊,符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的“非酒精性脂肪性肝病诊疗指南”中的诊断标准[2]。随机将112例患者分为治疗组和对照组。治疗组56例,男42例、女14例,年龄24~59岁,平均37岁,肝功能正常26例,异常30例,均有不同程度血脂异常;对照组56例,男38例,女18例,年龄25~63岁,平均39岁,肝功能正常22例,异常34例,均有不同程度血脂异常。
1.2 治疗方法
对照组口服水飞蓟宾胶囊(天津天士力医药营销集团有限公司生产),70 mg,3次/d;治疗组在在服用水飞蓟宾胶囊基础上采用DSG-3型生物信息红外肝病治疗仪(杭州大力神医疗器械有限公司生产)照射患者肝区治疗,1次/d,时间30 min,2组疗程均为3个月。瞩所有患者低脂饮食,适当参加有氧运动。
1.3 观察指标
观察两组病人治疗前后临床症状、体征、ALT、AST、GGT、TB及肝脏超声影像学改变情况。
1.4 统计方法
采用SPSS11.5统计软件进行分析,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,进行t检验。
1.5 疗效评定标准
治愈:临床症状缓解、体征消失,肝功能ALT、AST、GGT、TB完全恢复正常,肝脏彩超显示脂肪肝声像消失;好转:临床症状、体征减轻,肝功能ALT、AST、GGT、TB部分改善,肝脏彩超显示脂肪肝声像好转;无效:症状、体征无改善,肝功能ALT、AST、GGT、TB无改变、彩超检查无改变。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后实验室指标比较
见表1。
2.2 两组患者治疗前后B超影像学比较
见表2。
2.3 两组患者治疗前后综合疗效比较
见表3。
3 讨论
非酒精性脂肪性肝病是指除过量饮酒和其他明确的损肝因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床病理综合征。欧洲成人非酒精性脂肪性肝病患病率为20%~24%[3],我国非酒精性脂肪性肝病的患病率约0.27%~12.19%[4],近年来发病年龄趋于年轻化[5],随疾病进展,均有进展为肝硬化、肝癌等终末期肝病的可能,并且增加糖尿病和心血管事件发生率。根据病理特征不同,非酒精性脂肪性肝病可以分为非酒精性脂肪肝,非酒精脂肪性肝炎,非酒精性脂肪性肝硬化。在临床上前2种病理类型多见,表现在门诊就诊率、体检阳性率明显增高。
非酒精性脂肪性肝病临床症状不典型,脂肪性肝炎主要表现在血生化转氨酶异常。传统的非酒精性脂肪性肝病治疗主要包括改变生活方式,改善饮食结构,减轻体重,使用降脂、保肝药物。其治疗过程患者依从性差,使用降脂药物会使血脂集中于肝内代谢,促使肝脏脂质储积,导致治疗效果差或疗效不稳定。临床上很多保肝药物不具备调节肝脏脂肪代谢的作用。因此临床上寻求有效治疗脂肪性肝病药物与方法具有重要的意义。
水飞蓟宾-卵磷脂复合物(水林佳)胶囊中的水飞蓟宾具有稳定肝脏细胞膜、抗氧自由基及脂质过氧化、保护肝细胞酶系统的作用。近年来,文献报道水飞蓟宾还可通过调节肝脏脂肪代谢,阻止或减轻脂肪在肝脏内的沉积和浸润,特别是与磷脂酰胆碱络合后,一方面水飞蓟宾在体内吸收增加,生物利用度显著提高,更重要的是与磷脂酰胆碱协同抗脂质过氧化、保护细胞膜、维持细胞膜流动性,进一步提高药理效应[6]。生物信息红外肝病治疗仪的工作方式是由光能发生器发出近红外光,它与人体细胞共振频率一致,能够被人体大量吸收,明显改善照射部位的肝脏血液循环,肝脏血流量增加,有利于药物和营养物质的吸收,代谢产物的迅速排泄,可积极促进肝脏炎症的缓解。本资料显示水林佳与生物信息红外肝病治疗仪联合应用治疗非酒精性肝病患者,治疗前后生化学指标、影像学指标明显改善,综合疗效优于单纯药物口服,差异有统计学意义(P<0.05)。说明物理疗法-生物信息红外肝病治疗仪,是脂肪性肝病药物治疗的必要补充,该治疗仪操作简便,实施过程患者不明显不适,依从性好,可在专科门诊推广应用。
摘要：目的 探讨水飞蓟宾(水林佳)联合DSG-3型生物信息红外肝病治疗仪治疗非酒精性脂肪性肝病的临床疗效。方法 将非酒精性脂肪性肝炎患者112例随机分为两组,对照组服用水飞蓟宾胶囊70 mg,3次/d,治疗组在服用水飞蓟宾胶囊70 mg,3次/d基础上,配合生物信息红外肝病治疗仪治疗,30 min/d;疗程3月,观察两组肝功能ALT、AST、GGT、TB及肝脏彩色超声影像改变。结果 治疗组肝功能ALT、AST、GGT、TB及肝脏超声影像改变与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 水飞蓟宾胶囊联合DSG-3型生物信息红外肝病治疗仪治疗非酒精性脂肪性肝病疗效优于单纯药物治疗。
关键词：非酒精性脂肪性肝病,生物信息,红外肝病治疗仪,水飞蓟宾联合治疗
参考文献
[1]唐承薇、程南生.消化系统疾病[M].北京:人民卫生出版社,2011:234-235.
[2]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006(14):161-163.
[3]Wiegand S,Keller KM,Robl M,et al.Obese at increased risk for nonalcoholic liver disease:evaluation of 16,390 overweight or obese children and adolescents[J].lnt J Obes(lond),2010,34:161-163.
[4]范建高.非酒精性脂肪肝的临床流行病学研究[J].中华消化杂志2002,22(7):106-107.
[5]Haque M,Sanyal AJ.The metabolic abnormalities associated with nonalcoholic fatty liver disease[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2002,16:709-731.