医院三级质量管理体系

医院三级质量管理体系（精选8篇）

医院三级质量管理体系 篇1

三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立

已有 628 次阅读2012-5-14 11:28 | 质量管理, 医疗

医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的重要指标。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。作为三级综合医院，应清醒的认识到当前医疗质量管理面临的形势，采取切实有效的策略和措施，探索三级综合医院全面医疗质量管理体系，使综合医院在新的医疗形势下立于不败之地。

一、医疗质量管理的基本理念：

自改革开放以来，通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。

1、全面质量管理(total qualitymanagement，TQM)。是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体，通过科学严密高效的质量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环。全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标。

2、持续质量改进(continuous qualityimp rovement，CQI)。CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。通过质量的CQI强调以患者的需求为导向，不断改进来提高患者满意度。而是创造一CQI同时体现了医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，种氛围。在这种氛围中，所有成员都积极参与，不断提高质量，追求最佳。另外，还可以把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，形成PCQI理论（personal continuousquality improvement）对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。

3、系统管理（system management）。该理论表现为任何机构或组织的管理本身是一个相互关联、相互影响的系统，应全面分析和综合控制系统中的每一因素，以确保管理职能的有效性。整体医疗、整体护理都是系统管理理论在医院工作中的延伸与实践，应用系统管理理论就是要求医院作为一个现代质量管理整体，应将全院医疗质量及其可能的影响因素，如人的管理、药械的管理、医疗流程的管理、相关医疗保障系统的管理纳入质量管理体系。二、三级综合医院质量管理特点

三级综合医院由于地位特殊、管理体系复杂等特点，医疗质量管理需求也相应具有特殊性：

1、持续高负荷的工作状态：由于我国长期的医疗资源相对缺乏和分布不均，与人民群众的医疗需求矛盾日益突出，因此在大型综合性医院普遍存在医疗服务需求量不断扩大，卫生人力匮乏，医务人员因工作量大而超负荷工作的现状。因此，在大型综合性医院的医疗质量管理中，重中之重是如何持续优化诊疗流程和诊疗服务，提高医疗服务效率以确保医疗质量和病人安全。

2、高度复杂的组织结构工作背景：三级综合医院由其工作性质决定了其管理要求高，执行管理职能的组织结构高度复杂；同时，三级综合性医院专业细分的特点突出，科室呈现亚专业化发展。因此，在综合性医院管理中，如何强化组织管理，有效提高管理效率，并避免过度专业化导致的全科医疗能力缺陷，是医疗质量管理中不可忽视的关键问题。

3、承担的社会责任大：三级综合医院通常在所处区域内具有一定特殊的影响，是公众和社会关注的焦点，承担的社会责任重大。公众和社会一向对三级综合医院普遍存在医疗心理需求高、期望值也高的态势。这种期望值与实际诊疗效果之间的落差，通常是大型综合医院持续提高医疗技术和质量的需求和源动力。三、三级综合医院医疗质量管理体系的构建

积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、六个方位（组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责

医院应建立一个全员参与由医院质控、职能科室、科室质控、科室质控员质控组成的四级医疗质控网络，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

（1）一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质量动态，如检查各项规章制度、操作规程的贯彻执行、医疗文书书写质量，提出改进医疗质量的合理化建议。

（2）由各科室主任、科护士长、医疗组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标。

（3）第三级质控为医疗质量有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；医院感染管理科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科或质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文书的书写质量及医生值班在岗情况等。

（4）第四级质控为医疗质量管理委员会，由医院院长、各职能科室科长、临床科室主任等组成，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

2、加强质量文化建设，树立质量战略意识。

（1）加强质量安全意识和医德医风教育。

围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，每年对医务人员开展医疗质量与安全、服务理论、医德医风教育，培育质量心态，学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

（2）认真抓好在岗人员的业务学习，每年对全院职工加强基础理论、基本操作、基本技能、临床诊疗指南、医疗法律法规、医疗规章制度等的学习，医院有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对专科人员突出“高、精、尖”肿瘤专科技术培训，选派技术骨干到国内外进修，提高各专业技能水平。

3、建立健全各项医疗规章制度，制定各种操作标准和工作流程。

（1）建立健全各项规章制度。根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》、《侵权责任法》、《三级综合医院评审标准》等为依据，结合实际情况，组织各部门制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度及各种工作流程，健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《异常医疗信息报告制度》、《危急值报告制度》、《死亡患者上报制度》、《医患沟通制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。

（2）制定各专业操作标准，使操作常规化。

根据卫生部制定的各专业《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《临床路径》，结合医院实际，制定适合自己专业特点的诊疗指南、操作规范及临床路径，规范各项诊疗工作，使诊疗标准化，操作常规化。

（3）制定各种检查标准、考核标准，把可考核可量化的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，按照三个最小（物化到最小、量化到最小、考核到最小）原则，制定出一套医疗质量标准化评估体系，涵盖三级医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

4、坚持依法执业，严格医疗准入管理，防范医疗风险，保证医疗安全

（1）严格各级医务人员的准入管理。医务科、护理部定期组织执业医师、执业护士资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限；

（2）健全各项医疗服务技术应用的准入制度。严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

（3）严格手术分级管理制度。手术医师根据业务技术水平实行不同级别的手术，疑难、危重、新开展的手术必须要进行术前病历讨论，重大手术还要填写重大手术审批报告单。

5、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控

实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

（1）加强对病案文书的质量管理。对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性及内涵质量，严格按照《病历书写基本规范》、《综合医院病历质量评价标准》，对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。

（2）加强急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染等重点部门和重要岗位的质量管理，有关职能科室每月至少检查一次，监控有记录。

（3）加强质量关键过程流程管理。主要是指危重患者的管理、围手术期患者的管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作的管理等。制定规范的管理流程和工作制度，有明确的监控指标和内容。

（4）认真落实各项医疗规章制度。尤其是首诊医师负责制度、疑难、危重、死亡病例讨论、查对制度、会诊制度、急危重病人抢救制度、分级护理制度、交接班制度、临床用血审核制度、三级医师查房制度、新技术准入制度等医疗核心制度的落实。

6、推行临床路径管理，加强病种质量控制 在临床科室积极推行临床路径工作，对卫生部控制病种及医院前几位的病种进行重点管理。积极开展多学科协作，为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的专科诊疗服务。

7、健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道

（1）收集内部质量信息

通过定期召开临床、护理、医技人员协调会议，医疗质量管理委员会专题会议，行政查房、院长质量查房，医疗纠纷案例专题讨论会议等多渠道、多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息，并在医院内部网站建立信息交流论坛，为医务人员提供在网上交流医疗质量信息的讨论平台，并有利于质控科实时收集来自医院内部各层面的反馈信息。

（2）收集外部质量信息

通过定期召开陪人座谈会、患者满意度调查等形式，及时了解外界对医疗质量方面的意见建议，认真分析和评价病人满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。

8、加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平

利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，医院应当建立医疗质量信息管理系统，通过网络随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员在计算机工作站跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息如科室质量成本指标（床日药费、均次药费、药物比例）数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。

9、严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确

（1）将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；

（2）设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；

（3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《员工奖惩条例》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

四、体会和思考

医院全面医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路，通过完善医疗质量管理组织，建立健全医疗质量管理制度，建立医疗质量管理四级质控体系，建立医疗质量管理信息管理系统以及医疗质量监督制度等管理方式，逐步建立起全过程、全方位、全覆盖的规范化、精细化、现代化的医院管理制度及制度执行保障体系，实现医疗质量管理持续改进，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，在医疗卫生体制改革的新形式下，增强医院的核心竞争力，使医院在日趋激励的竞争中立于不败之地，促进医院健康持续发展。

医院三级质量管理体系 篇2

2002年,美国生产与库存控制学会对精益管理做了一个定义,认为精益管理是一种使企业的多种多样活动所利用的资源最小化的哲理。《精益思想》一书则把精益思想归纳为5个基本原则[1]:(1)由顾客确定产品价值结构。(2)消除产业价值链的浪费。(3)变成批与排队为连续流动。(4)由顾客需求拉动价值链。(5)追求尽善尽美。

20世纪90年代后期,精益思想作为一种普遍的管理哲理在各个行业传播和应用。其中医疗保健领域(lean healthcare)应用精益管理思想是近年来发展迅速的领域之一,并取得明显成效[2]。美国明尼苏达州明尼阿波利斯的Park Nicolle健康服务机构(PNHS)通过采用精益生产方法改善流程,使得患者就诊率大大增加[3]。2004年,PNHS的经营利润提高了3.9%,约合750万美元[4]。广东省中医院2007年尝试应用精益管理,对患者就医流程和科室运营管理实施优化改善项目,使中药取药最长等待时间从20 min降为16.5 min,西药最长等待时间从18.5 min降为14.1 min[5]。

虽然精益管理的应用较为广泛,但将精益管理应用于医院后勤工作中的案例目前很少见到。事实上,在后勤工作中应用精益管理也会收到良好的效果。湖北省十堰市太和医院通过推行精益管理,使其后勤服务的总体满意率从67.6%上升到87.08%,每年节省后勤能源支出近200万元[6]。那么,怎样开展和推进医院后勤应用精益管理呢?为此,笔者进行了实践和探索。

1 医院后勤精益管理三级认证体系的构建

1.1 构建医院后勤精益管理三级认证体系的必要性

医院后勤工作十分繁杂,担负着全院的能源供应、餐饮服务、房屋管理、保洁服务、基本建设等职责。医院后勤既是医院运营成本的重要组成部分,也关系到就诊患者对医院服务的满意度,将精益管理应用于医院的后勤工作具有重要意义。但问题是,精益管理是一门先进的管理科学,理论性和实践性强,而后勤员工整体知识水平相对较低,怎样将精益管理有效地应用于医院的后勤工作?通过实践探索,笔者开创性地提出构建医院后勤精益管理三级认证体系,并以此为载体在医院后勤工作中运用精益管理,在实际工作中取得了显著成效。

1.2 构建医院后勤精益管理三级认证体系的总体思路

在医院后勤工作中开展精益管理三级认证,其目的是创造一种直观、具体、容易被员工接受的载体,通过这个载体使精益管理能够循序渐进地、更加高效地被运用于医院后勤工作中,从而使医院后勤管理效率更高、效益更好、效能更优。精益管理三级认证共分三级,各级之间具有递进关系,从一级开始,依次为二级、三级。每一级都有具体的指标和评价标准,认证采用综合评审、量化打分的方法,申报单位只有通过了较低一级的精益管理认证后,才有资格申报更高一级的精益管理认证。医院对通过精益管理认证的单位予以授牌和奖励。

1.3 医院后勤精益管理三级认证体系的主要内容

一级认证强调所有后勤员工对精益管理知识的学习和实践。一级认证需要组建精益管理指导小组,对所有后勤员工进行精益管理知识的培训。后勤各部门在精益管理小组的统一指导下,结合各自的工作特点,对比较容易开展精益管理的工作或环节进行项目立项,并以项目为载体在后勤工作中应用精益管理,以达到预定的标准和实现预定的目标。

二级认证强调员工对精益管理知识的自主应用。二级认证根据医院后勤的工作特点,选取流程改善(ECRS原则)、5S管理、事务改善、控制库存等十大精益管理工具[7],要求员工自主地将它们应用于工作之中。认证时,评审小组对申请认证单位的工作进行全面系统地检查,评定其工作是否达到二级认证的标准,是否实现了预定的目标,最后决定其是否能够通过二级认证。

三级认证强调员工灵活、创造性地使用精益管理知识。三级认证要求所有后勤员工学习和研究精益管理理论,并不断为精益管理理论充实新的内涵。能够将精益管理知识熟练地、自觉地、创造性地应用于工作的各个方面,在后勤员工中形成浓厚的精益管理文化氛围,从而实现预定的组织目标。

2 医院后勤精益管理三级认证体系在湖北省十堰市太和医院的初步实践

湖北省十堰市太和医院是全国地市级医院中规模最大的三级甲等医院之一,现有编制床位2 900张,员工3 500多人,总资产14亿元,集医疗、教学、科研、防保、急救、康复为一体,2006年、2010年连续两届被中央文明委授予“全国文明单位”的称号。自2009年起,太和医院在后勤工作中推行精益管理,取得了明显成效。为使精益管理得到更加深入和广泛的应用,该院组织后勤各部门进行了精益管理三级认证体系的实践,截至2013年1月,已完成了精益管理一级认证和二级认证,目前,该院正在进行精益管理的第三级认证,现将有关工作情况介绍如下。

2.1 一级认证

为推进一级认证的成功开展,太和医院选取了一批文化素质高、业务能力强、工作热情高的后勤员工组建成精益管理指导小组,并请GE医疗(中国)集团医疗管理咨询部精益管理专家对其进行培训和指导,使其能够熟练掌握和运用精益管理知识。同时,该院组织所有后勤员工进行了多次精益管理知识的专题培训,并为后勤各部门购买精益管理图书28类、VCD碟片1套,申报精益管理软科学项目1项,对各部门学习和应用精益管理知识情况进行了适时考核。

在精益管理指导小组的指导下,后勤各部门制订了本部门的精益管理体系一级认证标准,共完成精益管理项目立项119项。一级认证标准要求每一个实施精益管理的项目,在项目完成后必须较之前“工作效率提高10%;或经济效益提高10%;或服务满意度提高5%”。同时对认证项目进行了细化和量化,以便评审更易于操作。

一级认证历时1 a。经过1 a的努力,太和医院后勤各部门立项的119个项目中,已经完成并取得明显效果的项目共计60项,已经实施并需要在以后工作中长期坚持的项目共计43项,因条件不成熟没有实施的项目共计16项。在众多项目中,“层流净化过滤器的制作”、“实行医院环境设施监理”、“医院楼顶水箱冲水蒸汽使用量的控制”、“推行使用消毒筷子”、“对工作环境进行5S管理”、“控制施工现场工程事故发生”等数十个项目成效最为显著,每年可为该院节省资金200多万元。已经完成或实施的103个项目,各个项目基本上达到了“工作效率提高10%;或经济效益提高10%;或服务满意度提高5%”的预定目标。由于成效显著,员工参与精益管理工作的积极性也大大增加,有95%以上的后勤员工均参与了精益管理一级认证工作。

另外,太和医院在开展后勤精益管理体系一级认证中,也取得了可观的理论成果。该院后勤员工共撰写精益管理论文14篇,均在国家科技部中国科技论文统计源期刊、中文核心期刊发表,同时完成了“精益管理在医院后勤的应用研究”软科学项目1项。

2.2 二级认证

二级认证的具体内容是,结合后勤的实际工作,从精益管理理论中选取适合后勤工作的十大精益管理工具,应用于后勤工作的各个方面。十大精益管理工具分别是:

(1)流程改善(ECRS原则)[8]。通过系统地分析工作流程以寻求改善,对流程中浪费的环节予以取消,对不合理但无法取消的环节进行合并,对有必要的环节进行重组,对整个工作流程进行简化,使实施改善后的流程更顺畅、更高效。

(2)5S管理[9]。通过现场管理,紧紧抓住整理、整顿、清扫、清洁、素养这5个环节,提高后勤工作效率、降低后勤保障成本、提升后勤员工工作士气。

(3)事务改善。充分认识事务工作的重要性,找出改善点实施改善。消除管理浪费、程序浪费和不良浪费,提高后勤办公效率。

(4)控制库存。利用系统的统计方法,结合医院的行业工作特点,综合运用分类管理、定量订货、定期订货等方法,优化我院物资库存的经济性和合理性。

(5)安全环境保全。制定安全工作标准,建立安全检查制度,实施安全保护措施,推行安全预警机制,确保后勤生产中不出现人身和设备事故。

(6)岗位可视化。充分使用形象、直观、有利于视觉感知的色彩和标志,使后勤的现场管理工作看得到、更透明。通过岗位可视化,使各个岗位间的信息更通畅,工作更高效,员工更自律。

(7)定置管理。根据工作性质,理清人、物、场所的关系,固化物品放置,实现现场的有序化,进一步提高员工自身素质和工作效率。

(8)例会制度。结合医院、部门工作特点建立并执行例会制度,总结工作,传达信息,注意员工间的互动交流,鼓舞员工士气。

(9)自动化。自动化和标准化是精益管理的两大支柱,后勤各部门员工要思考和探索各项工作流程、工作场所、管理环节中运用自动化的可行性,通过人性化的自动化的运用来进一步提高工作效率,节约人员和开支。

(10)“5W1H”技术[10]。“5W1H”技术是一种思考方法,也是一种发现问题的技巧。从对象、原因、地点、时间、人员、方法等要素发现问题,对发现的问题深入追问5次,追根究底,止于至善。

二级认证的评审标准同样由后勤各部门自行制订,制订好的标准必须交评审小组投票表决。没有通过表决的标准退还给原部门重新修订,直到表决通过后方能实施。标准确定后,各部门按照各自的标准开始实施精益管理工作,实施时间均保证在8个月以上。实施完成后,各部门可自行申报二级认证的评审时间。评审时,由评审小组根据各部门的二级认证评审标准进行量化打分。打分采用百分制,得分超过90分的部门视为合格,超过95分的为优秀。

3 结语

精益管理既是一门管理的科学,也是一门精深的哲学[11]。如何将精益管理的思想和知识运用到实际工作中,并产生可观的经济效益、优秀的企业文化价值,尚有许多值得探讨的地方。通过构建后勤精益管理三级认证体系来推进精益管理知识、理念在医院后勤工作中的应用,既是一个理论上的创新,又有很强的实际操作性,可以为各家医院所借鉴。诚然如此,在医院开展后勤精益管理三级认证,更是对精益管理知识的一种探索,需要同行们一起努力,共同丰富精益管理知识的内涵,使起源于日本的精益管理能够为“我”所用。

参考文献

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[2]Terence T.Burton,Stever M.Boeder.The Lean Extended Enterprise[M]//USA:Floria,Roos Bublishing Co-Published with APICS,2003:99.

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[4]Institute for healthcare Improvement.Going Lean in Health Care.White Paper[R].Boston,MA:Institute for Healthcare Improvement,January and February,2005.

[5]林华,汪银辉,区炳雄.精益管理在门诊药房流程优化中的应用[J].中华医院管理杂志,2009,25(2):83-84.

[6]徐勋良,夏明霞.精益管理在医院后勤工作中的应用[J].中国医疗设备,2011,26(10):73.

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[10]刘寿红.车间精细化管理[M].北京:北京理工大学出版社,2012:128-155.

医院三级质量管理体系 篇3

【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。

【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02

医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。

一现今医疗质量管理工作的问题

现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。

（一）相关管理人员的观念落后

目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。

（二）医疗质量管理的体制不健全

在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。

（三）管理手段的陈旧

现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。

二提升医疗质量管理的措施

（一）着重培养管理人才

医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。

（二）加强信息系统构建

在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。

（三）建立多部门交互平台

各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。

（四）实行实时监督

医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。

（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新

时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。

结语：

我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。

参考文献

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[3] 张永良，邱永荣，姜添荣，张立新，陈厦，刘志刚. 浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法[J]. 中国医药指南，2010（30）.

[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.

医院三级质量管理体系 篇4

一、管理组评审范围

第一章 坚持医院公益性

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项）。

（二）医院内部管理机构科学规范（6项）。

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项）。

（四）应急管理（5项）。

（五）临床医学教育（5项）。

（六）科研及其成果推广（4项）。第二章 医院服务

（五）基本医疗保障服务管理（3项）。

（八）就诊环境管理（6项）。第六章 医院管理：

（一）依法执业（5项）。

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（5项）。

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）。

（四）人力资源管理（5项）。

（五）信息与图书管理（6项）。

（六）财务与价格管理（8项）。

（七）医德医风管理（4项）。

（八）后勤保障管理（10项）。

（九）医学装备管理（8项）。

（十）院务公开管理（3项）。

（十一）医院社会评价（3项）。

二、检查人员及分工安排

1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。

2、具体分工检查安排：

A组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；

B组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；

C组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；

E组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。

三、检查时间安排

1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；

2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；

3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分——5：30分，参加人员十人（包括院级领导2——3人），由B组负责组织进行；测试内容范围（《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废弃物管理条例》、《突发公共卫生事件应急管理条例》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《安徽省预防职务犯罪工作条例》、《关于颁发全省卫生系统“十条禁令”的通告》、《医务人员医德规范及实施办法（卫医字1988-40号）》。

4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。

5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各大组汇报。

三、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）

1．1：A组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（二）医院内部管理机构科学规范；

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 医院管理：

（一）依法执业；

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；

（十）院务公开管理。

1．2、评审方法及要求：

（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。

（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。

（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。

（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；

核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、校验、医疗广告等情况。

（6）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

2．1、B组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；

第六章 医院管理：

（四）人力资源管理；

（七）医德医风管理；

（十一）医院社会评价。

2．2、评审方法及要求：

（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。

（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。

（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况；

（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。

（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对5名已出院病人进行调查了解。（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；（7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

3．1、C组负责检查：

第二章 医院服务：

（五）基本医疗保障服务管理； 第六章 医院管理：

（六）财务与价格管理。3．

2、：评审方法及要求：

（1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。

（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。

（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。

（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。

（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。4．

1、D组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（五）临床医学教育；

（六）科研及其成果推广

第六章 医院管理：

（五）信息与图书管理；

（九）医学装备管理。

4．2、评审方法及要求：

（1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。

（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。

（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人

汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。

（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。

（5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。

（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。

（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况；（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。

（9）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

5．1、E组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（四）应急管理1.4.4.2、1.4.5； 第二章 医院服务：

（八）就诊环境管理；

第六章 医院管理：

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划——6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）；

（八）后勤保障管理。

5．2、评审方法及要求：

（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的

汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。

（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。

（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。

（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。

（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，检测报告，（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。

（7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。

（8）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要追踪检查消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生的行政查房、安全检查的原始记录、存在问题的原因分析、改进措施、整改落实情况。

四、相关说明

1、检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的资料为主，重点查看2012年3月以后资料，并着重把握是否建立、完善、开始规范进行，是否从现在做起了。

2、各小组所划分的检查部门和内容，是根据评审标准以章节内容为单元进行分配，无法实现按职能完全拆分，所以可能出现管理组内两个小组分别要去同一个职能部门情况；也可能存在检查内容的交叉，请相互协调、沟通，尽量做到不重复检查。

医院三级质量管理体系 篇5

按照桂卫医[2004]142号文的要求，2004年12月卫生厅组织了医疗管理专家分别对玉林市、南宁市城区内9所三级综合及专科医院进行了医疗环节质量的抽查工作，现将抽查情况通报如下：

一、医疗环节质量管理

（一）已开展的工作：

各医疗机构质量管理组织较健全、制度较完善，有专人负责。9所医院中均有专人负责医疗质控管理工作。其中2所医院设有质控科，7所医院医务科有专人负责质控。多数医院都是由医务科组织人员每月进行医疗环节质量的督查，通过组织大会诊、院长查房、医务科组织查房等形式检查医疗措施的落实情况。5所医院采取了定期的方式进行抽查，4所医院每月均进行抽查，有的还进行科与科之间的互查。5所医院编印有《质量简报》，每季印发，3所医院每月通报各科环节质量检查情况，9所医院都将质量检查的情况与科室或当事人的利益挂钩，奖惩程度不一，取得了积极效果。

（二）存在问题：

1、环节质量检查次数不足：医务科是医院职能部门中工作量大而繁琐的科室，环节质量检查常常会因临时工作任务而搁浅，医院的环节质量检查次数不足，大多数医院为一个季度检查一次。

2、医疗安全教育力度不够：9所医院中年内只有5所进行医疗安全教育专题讲课，安全教育方案实施不到位。部分医务人员的安全意识观念还比较淡薄，表现在医疗行为不够规范，自我保护措施落实不够。

3、医疗规范的学习、认识不足：《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》、《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》虽然已下发了一年多，但有的医院从未组织过相关人员学习，医务人员对规范的理解和执行有偏差，还没有按照新的规范开展诊疗行为。

二、病例环节质量管理

（一）检查情况及结果：

此次质量的检查，主要是对病例环节质量的抽查。通过病例质量抽查和评价，了解我区三级医院落实医疗规章制度情况。在三级查房、知情同意、麻醉访视、诊断治疗、辅助检查、院内感染、抗菌药物使用、病历书写等方面进行抽查。9所医院共随机抽检病例254例，其中外科73例，内科79例，妇产科46例，小儿科39例，五官科17例。检查评价结果分成优、良、劣三级。254例病例中优级120例，占47.24%；良级124例，占48.82%；劣级10例，占3.94%。

从抽查结果来看，大多数医院基本上能把医疗质量管理的重心转移至环节质量管理上，认识到优质的医疗服务是医院在日趋剧烈的医疗市场中赖以生存和发展的根本。有些医院还开展了“优质服务年”、“优质服务月”以及“医疗优质服务知识竞赛”等活动，围绕“医术精湛、服务优质”，努力做好医疗环节质量管理的工作。多数医院能按照医疗规范开展诊疗活动，在病例环节质量管理中能做到三级检诊，落实知情同意制度比较好，诊疗效果比较满意，病例优良率达到96.06%。

（二）存在问题：

1、病例诊断治疗方面：部分医院在诊疗工作上未按诊疗规范要求去做。突出表现在：

（1）三级查房制度落实不到位。术前没有科主任或副高以上的上级医师查看病人，没有对手术进行确认。

（2）麻醉师术前查看、术后访视病人的制度贯彻不到位。有的医院虽然建立了查、访记录单，但部分麻醉师的访视记录不真实，没有访视就把访视记录写好了，明显造假。

（3）诊断依据不足，普遍缺乏鉴别诊断。主管医师对各项主要诊断的症状描述太简单，诊断层次不清晰，未能体现诊断的依据。有的仅凭一张功能检查报告单就草率地做出诊断，也没有进行鉴别诊断，与三级医院的质量要求还有很大的差距。

（4）诊疗计划未体现个体化。首程记录中的诊疗计划普遍过于简单、公式化，没有体现病例个体间的差别以及诊疗上的针对性。

（5）诊疗效果欠分析。对诊疗效果的分析可以看出临床医师在对病人施治诊疗计划过程中的关注程度及诊疗水平。从查看的病例没能让人清晰地了解整个诊疗过程的适应性，不利于提高临床病例的诊疗水平。（6）异常辅检结果少分析：有目的辅助检查有助于临床诊疗，辅检的结果出来了，如果医师不看不分析，就失去了辅检的真正意义。

2、病历书写方面：部分医院在病历书写上未能按照《广西壮族自治区病历书写规范手册》的要求书写，具体表现在：

（1）未及时、规范地书写病历：按照规范要求病人入院后24小时内，住院医师要采集病史，规范书写病历。从检查结果看，还有部分病历未按时规范书写，有些还把实习生书写的病历当作正式病历，有的病人住院10多天，整份病程记录无带教老师、上级医师审阅签名，更甚的是有些住院医师还堂而皇之地讲“我们一向都是这样，病人出院了，上级医师才在病程记录及病历上签名”，这是严重违规行为，是绝不允许的。有个别医院采用电子病历，一些医生很容易地进行了拷贝式的书写，闹出笑话。比如把子宫癌病人的病历粘贴到了男病人的病历上，张冠李戴，后果堪忧。

（2）主诉与现病史不符。表现在现病史描述上未能反映本次疾病起因、演变、治疗过程，项目不全等，有的把诊断当作主诉，离题千里。（3）缺专科记录。需要专科情况的病历缺专科记录或记录不完整，不突出重点。（4）首次病程记录缺项，未能在8小时内完成。首程记录普通不标明书写时间，只有日期，有的记录中缺项，缺拟诊计划，有的把抢救记录或术前小结当作首次病程记录。

（5）病程记录不规范。表现在：不在规定时间内书写，记录内容太简单，如“上级医师同意目前的诊疗”，看不出上级医师查房的意见及水平。大多数病历未体现带教记录、缺阶段小结等。

（6）术前、术后的记录看不出有上级医师的查房意见。有的只有上级医师查房标题但无内容、术后记录无术者签字等。

（7）其它：病历书写字迹潦草，难以辨认、有的涂改过多、医嘱多处涂改，又未签名、输血前5项检查不全、血尿常规报告未在24小时内完成、有创检查缺同意书或缺患者（委托人）签名、上级医师对病历未及时修改、更正，缺签名等。

三、抗菌药物应用管理

（一）已取得的成绩

抗菌药物的应用管理作为此次抽查的一个内容。绝大多数医疗机构征订了自治区卫生厅印发的《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用规范》，并认真组织医务人员学习培训，按规范要求制订了医院内部“抗菌药物应用管理办法”，列入医疗质量控制的内容进行定期考核，考核结果与奖罚挂钩，管理上取得了一定效果。

1、一、二、三线抗菌药物的应用管理得到明显加强。门诊用药范围、各级医师用药范围得到较好执行。

2、大部分的市、县按规范要求不允许个体诊所进行输液治疗，各医院的门诊静脉应用抗菌素数量得到一定的控制。

（二）存在问题：

1、抗菌药物滥用现象仍较严重。主要是术前用药及门诊感冒发热病人普遍使用抗菌药物。

2、部分医疗机构医务人员仍有超职权范围使用抗菌药物情况。

3、绝大多数医院门诊输液使用抗菌药物没有得到根本性的控制，输液的病例数还比较多。部分市、县仍允许个体诊所、甚至乡村医师进行输液治疗，且输液中大多使用抗菌药物。

四、单病种质量管理

（一）已取得的成绩：

综合评价单病种的诊断质量、治疗质量、工作效率、费用指标，能够较好地反映医院的整体质量和实力。此次抽查了八个单病种，要求统一按照ICD-10编码，及规定统一的手术编码进行填报，八个病种的病例均是我区三级医院中收治病例数排在前10位的病种。其中，剖宫产7577例，子宫平滑肌瘤1276例，小儿支气管肺炎6400例，急性阑尾炎2608例，腹股沟疝1907例，老年性白内障2867例，脑梗塞6538例，脑出血1804例。大多数医院对填报单病种质控工作比较重视，填表人比较认真、负责，数据比较准确，可信度比较高。

（二）存在问题

1、八个病种的诊断、治疗质量与2003年1-3季度比较出现稳中有升的趋势。从工作效率指标看，八个病种中有七个病种的出院病人平均住院日比2003年同期是减少的；但从费用指标看，日均费用及总的医疗费用比2003年同期是增加的，综合评价指数明显偏低。（例如有的医院剖宫产平均费用是5600多元，高出平均值1990多元；子宫平滑肌瘤某些医院平均费用7000多元，高出平均值3500多元；小儿支气管肺炎某些医院平均费用1800多元，高出平均值800多元；急性阑尾炎某些医院平均费用4200多元，高出平均值2400多元；单侧腹股沟疝常规手术治疗某些医院平均费用5700多元，高出平均值2500多元；老年性白内障超声乳化+晶体植入术某些医院平均费用6500多元，高出平均值1600多元；脑梗塞和脑出血（仅限于内科治疗），有的医院平均住院日30多天，高出平均值10天，个别医院医疗费用也高出平均值1万多元。）

2、有些医院某些单病种治愈好转率较低，死亡率高。

3、八个单病种的抗生素使用率都比2003年同期增高，有些医院达到100%，可见部分医院重视经济利益，而忽视了降低医疗成本，对提高医疗质量讲得较多，做得却还少，应引起高度的重视。

4、有一部分医院对该项工作还没有引起应有的重视，少数医院还未开展单病种质控的工作，少数填表人工作不认真，填表差错多。

认真严以整改，以上存在问题，希望各级卫生行政部门、各级医疗机构按照医疗规范的要求，加强医疗质量管理，确保医疗安全。

五、今后工作意见和要求：

（一）各级卫生行政部门要认真履行职责，加强对各医疗机构医疗质量的监管。要严格按照《医疗机构管理条例》的要求，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行检评，开展质量督查活动，不断提高医疗服务质量，满足广大民众对医疗工作的需求。

（二）各医疗机构要提高对医疗环节质量检查的认识，再造质控运作流程。医院的质量检查不能单靠医院质控部门的几个人，根据全面质量管理全员参与的原则，医院每位职工都是检查者：每个人既检查别人，又接受别人检查；医院工作中还存在着科与科的协作，也就存在着科与科的检查；此外最重要的还有工作人员的“自检”。提高工作人员对质检意义的认识，把自我检查、科与科检查、职能部门检查交织起来，将更有效地开展质检工作。在这方面南宁市第二人民医院做得比较好，值得发扬。

（三）要充分发挥技术专家质量检控的作用。对医疗环节质量的检查最有效的办法是专业科室技术专家的现场检控。所以对服务过程的检查和对医生、护士的检查，要更多地依靠科主任、护士长在三级检诊、大查房、共同手术、共同操作和审签病历中进行检控。建议各级医疗机构每年开展评选最负责任的检查者，鼓励技术专家走上质控一线。

（四）各级卫生行政部门、各医疗机构要认真对待患方意见，努力把病人投诉当作第二方检查。目前医院比较注意对满意度的检查，但对患方参与质量的检查的意识还较缺乏，医院对投诉还存在一定的抵触情绪，对此各级医疗机构要普遍提高认识。基本符合事实的投诉能帮助领导监督一线服务人员，是具有说服力的检查。因此要认真研究第二方的检查，要让病人的投诉既方便又隐蔽，让病人信任投诉，让职工敬畏投诉。重视投诉最终也是为了减少投诉。

（五）各医疗机构要加强质控人员检查能力的培训，改进检查方法，提高检查水平。检查质量取决于检查者的水平、检查者的品德、作风与对检查方法的把握。所以培训质控人员对提高质控水平、确保质控质量是非常有益的。玉林市第一人民医院10多年来坚持开展院内质控员培训，把医疗骨干分期分批进行质控知识的培训，先是学习标准及诊疗规范，提高对质检的认识，尔后才担任质控员的检查工作。近几年来还把培训班扩大到所有的进修医师以及全体新员工，这对提高全员质控很有益处。

医院三级质量管理体系 篇6

【中图分类号】 R197 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）10-0348-01

护理质量是医疗质量的重要组成部分，不仅关系到患者的安全与健康，也关系到医院生存和发展。为使护理质量得到持续改进，减少护理不良事件的发生，加强护理质量管理与控制是有效手段。2013年我中心护理部对照2011版《三级精神病医院评审标准实施细则》对护理质量评价标准进行修订，加强了护理管理，采取了一系列措施规范护理行为，提高护理质量，保障医疗安全，现总结如下：完善制度，规范管理

1.1 修改完善核心制度依据国家卫生部相关文件精神，参考相关文献和资料，结合我中心实际情况，对以往的制度进行了梳理补充、修订、完善，并编制了《护理管理手册》，使护理工作有章可循，有据可依，按章办事，也便于护士在今后的工作中学习运用。

1.2 完善护理质量评价标准

质量标准是护理质量的准绳和指南。根据以患者为中心，以患者需求为导向，以医院护理质量考核指标为基础，以科学、规范、简便、易操作性为基本原则，并参照河南省精神病医院质量考核标准，结合我中心实际情况，再次对医院质量评价标准进行修订，特别是依照2011版《三级精神病医院评审标准实施细则》逐条补充完善，使其更具实用性和先进性。完善三级质控网络体系，发挥各级人员管理职能

2.1 拓宽护理质量控制网和护理质量控制领域，改变了以往仅由护理部和各病区护士长参与的质量管理和检查的局面，将院级护理质量控制体系加以完善，扩充为医院护理质量管理委员会、科室护理质量控制组、骨干护士为组长的质控小组，形成院、科、小组三级护理质量控制体系。医院护理质量管理委员会负责全院护理质量持续改进的决策和检查督导； 科室护理质量控制组组长由护士长担任，负责科室护理质量的全面管理工作；质控小组组长由业务素质好，工作责任心强的护师以上人员担任。形成全员参与，人人管理的质量控制局面。

2.2 强化基层质量管理网络的职责，发挥临床一线质量控制作用。临床一线质量控制的好坏是决定全院护理质量的关键和基础。对此，我中心改变以往被动、形式化的传统质量管理方法，进一步强化护士长、质控小组的作用。要求每周进行自查，并记录备案。科室每月召开质量分析会，要求全员参加。激发护士参与质量控制的热情，创造各级护理人员在日常工作中进行自我管理、互相监督、互相帮助、共同提高的良好氛围，充分发挥一线质控网络的作用，保证基层质量控制环节的稳定性和先进性。

2.3 实施实时控制管理体系，保证护理质量持续改进

2.3.1 注重环节质量控制：在全面质量管理的基础上，由过去的终末质量控制管理向过程质量控制管理迈进，即注重环节质量控制，发挥护士长和护士质量控制的主观能动性和积极性，把握环节质量关，将护理过程的前期控制、反馈控制、现场控制紧密结合，实现医院护理决策层、管理层、执行层对护理质量实时信息的有效监测和控制，避免以往重“治”轻“防”的作法，建立一个可“治”可“防”的质控系统，这样可以通过过程管理，发挥预防作用，从而达到更有效地提高护理质量水平的目的。

2.3.2 规范各科每周行政查房： 利于及时发现问题，及时解决问题，充分发挥现场控制的作用；；护理部坚持每月对各项护理质量进行检查督导；将院级3人制质控组改为5个质控大组，由年资高的护士长担任组长，每月综合互查一次。每季度将平时护理部抽查和院质控组互查结果相结合综合考核评比。年终将四个季度成绩累加得出平均分为年度质控总评结果，作为年度表彰依据。

2.3.3 分析解决存在的问题： 护理部在每月初护士长例会上通报上月质量检查情况；每季度召开一次质量分析会，各质控组组长及成员分别将检查中存在的问题进行通报，负责质控的主任将平时检查当中存在的共性问题进行讲评，共同讨论，找出解决的办法，促进下一步工作的改进，有利于全院护理质量的提高。落实安全护理管理制度，确保护理安全

3.1 上下齐抓共管是确保护理安全的关键

3.1.1 将安全护理作为工作的重中之重，常抓不懈。做到有组织、有计划、有措施、有落实。主管院长每季度带领护理部主任进行安全大查房；护理部除每月检查外，还在重大节假日之前组织护士长安全查房；各科成立了安全管理小组，科主任为第一责任人，每月进行安全检查，召开安全会议，制定整改措施。

3.1.2 每周护士长例会上讲评、分析，提要求，首先要保证制度的落实，其次加强对患者的评估和预测，做到及时发现问题，采取有效地防范措施。

3.1.3 抓薄弱环节，一方面加强了节假日、夜间、换班时及交接班护理人员相对较少时间段以及打饭、开饭及服药时的检查督导，发现问题及时反馈；另一方面要求病区自查自纠，将安全隐患降到最低。

3.1.4 鼓励主动报告护理不良事件，护理部及各科室及时召开专题会议，重点查找分析管理方面的原因，采取有效地防范措施，并积极进行事后补救，力争将损失降到最低。

3.1.5 注重提高护士的风险意识，将法律法规、制度职责作为护士季度考试和晨会提问内容之一，并结合我中心在安全护理中存在的问题对全体护理人员组织专题讲座，以此教育护理人员增强法律和安全护理意识，防范医疗纠纷的发生。

3.2 实行有效的安全管理措施，实行了医护联合查房和护理晨查房，及时对新入院患者进行风险评估。各科建立了护理缺陷登记本，护士长对平时检查当中发现的问题进行如实登记，对当事人起到警示作用，也便于护士长掌握哪些人、哪些环节易出问题，有针对性地做好防范。进一步完善了各班制度及流程，并规范了一级病室管理，加强了对重症患者的监护。实行双人服药、按床号服药办法，减少了错服药和患者藏药现象，保证了患者用药安全。规范了约束带使用，严格按规范要求约束护理患者，建立了冲动行为干预治疗记录单，确保了患者安全。规范患者进餐管理，对评估出的高危患者固定餐位，由专人监护，随时提醒、指导或协助患者防范噎食发生。将护理工作细化，各科制定了岗位职责、应急预案及重点环节护理流程，并进行提问和检查执行情况。引进先进的视频监控系统，规范了护理人员的行为，极大地减少了患者意外事件的发生。

新时期三级医院护理质量管理体会 篇7

一切以病人为中心, 全心全意为病人服务是我院护理工作的根本宗旨, 满足患者需求, 减少患者痛苦是我院护理工作的最高目标, 因此我院在护理质量管理体系文件的制定, 护理管理职责的规定, 护理资源的管理, 护理服务质量的实现, 护理质量的测量分析和改进过程中, 都是根据患者的需要和期望制定质量评价标准和质量控制措施, 并把患者满意度作为衡量护理质量管理一切工作是否做好的标准。

2 发挥领导作用

我院领导非常重视质量管理工作。护理质量标准的制定是以患者的需要, 以全心全意为患者服务为宗旨的, 而且贯彻到护理过程的各个环节。建立和实施有效的质量管理体系, 确保基础设施、人力、制度、技术的资源在护理过程中发挥最大效益。制定实现护理质量标准的方法和措施, 并检查落实, 使护理质量管理过程中的每一个环节有制度可循。充分调动护理人员的积极性, 并为护理人员创建安全舒适、求真务实、民主平等, 公平竞争的工作环境。

3 护理全员参与

要调动全体护理人员参与护理质量管理的积极性。加强对护理人员进行质量管理的意识, 加强职业道德和爱岗敬业教育, 使护理人员明确自己的岗位职责, 明确建立和实施护理质量管理体系的目的、意义、作用和方法, 从而自觉参与质量管理。具体方法如下: (1) 实现民主管理, 充分发挥护理人员的主人翁作用, 护理决策由护理人员讨论决定, 提高护理人员参与意识; (2) 建立激励机制, 奖勤罚懒, 奖励有突出贡献护理人员; (3) 建立竞争机制, 竞争上岗, 优胜劣汰; (4) 加强护理人员的培训、科研与进修, 提高护理人员的业务技术水平和参与质量管理的能力。

4 护理质量管理应该与医疗卫生改革方向一致

医院是一种服务性组织, 为了求得医院的生存, 提高服务质量和降低成本, 向社会提供优质的服务, 则成为医院各级管理者的中心任务。医疗卫生改革带来了新的质量观点: (1) 能提供最好的服务, 使病人伤害最小; (2) 在各个医疗环节上重视期望的收益与支出间的平衡, 满足病人的健康需要是医疗服务产生效益的基础。因此, 护理质量管理的定位也同样应该建立在护理工作是否满足病人的健康需要上。20世纪90年代在护理界开展的以人为中心的整体模式, 使护士逐步建立了以人为中心的服务观念, 帮助人们掌握以健康需求为目的的预防、治疗、护理的知识, 不仅充实了护理工作的内容, 也提高了护理服务质量, 为医院增加了在医疗市场中的竞争力。过去的护理质量评价的内容与方法停留在对护理技术项目和临床护理流程的评估, 如技术操作合格率、年度压疮发生数、病区管理质量合格率等。对于能够反映一般健康状况的指标如病人接受心理护理的结果、健康教育知识掌握率、出院指导的准确率等都未能列入到护理质量评价的内容中去。其次对于护理成本与概念也尚未在护理质量管理中取得充分的体现, 如果在护理质量管理的导向中不能体现出从护理管理者到基层护理人员均有参与成本计算与控制的义务和责任, 我们就无法面临高质量、低成本的局面。所以新时期护理质量管理应顺应医疗卫生改革的方向, 方能推进护理工作的改革。我院新时期三级医院护理质量管理中, 主要采取以下措施:实现护理查房汇总制, 每月护理查房分7个小组分别就等级护理质量、健康教育质量、门急诊综合质量、满意度调查、门诊综合质量、满意医院承诺落实、出院病人随访及护理文书书写质量进行护理查房, 各科存在的主要问题以护理质量信息反馈卡的形式反馈到各科, 各科在认真组织讨论, 分析原因, 予以纠正, 将整改结果及时反馈到护理部, 护理部监督整改情况。

5 护理质量管理应体现现代护理质量管理思想

医院三级质量管理体系 篇8

关键词：工会；三级法律服务体系；管理模式

近年来，针对劳动争议案件数量不断攀升的现状，由全国总工会牵头，与各级人力资源、社会保障局、司法局、法院、信访办公室、企联建立了一套六方联动机制来解决劳动争议问题，形成了初步的社会调节工作格局，工会与多方资源的整合，能够大大提高法律援助服务工作效率，使工作运作模式由内部单一协调转变为社会化协调运作，在这个过程中，工会发挥了重要的枢纽型社会组织作用，为促进劳动关系的和谐稳定创建了新的服务平台。

一、以服务职工群众为工作目的

（一）强化区域法律服务工作

为更好地发挥工会维护职工合法权益的基本工作职责，维护社会劳动关系的和谐稳定，各级工会需要将服务职工群众为首要工作目的，制定“预防为主、调节为主”的工作方针，依托三级法律服务体系和职工服务平台，建立覆盖各级地区的三级法律服务体系，直接面向社会广大职工群众，提供更加细致的劳动争议调节服务，并在基层地区创建社会保障所、工会服务站等，服务基层职工群众[1]。

（二）建立企业劳动争议调解组织

各省市地区的总工会应当着手建立企业劳动争议调解组织，致力于为基层群众提供法律援助服务，具体措施有：在职工人数不超过100人的企业中安排2-3名具有法律专业知识的工作人员作为“劳动争议调解员”；在职工人数超过100不足5000人的企业中成立专门的“劳动争议调解委员会”；在职工人数超过5000人的企业集团、总公司成立专门的“劳动争议调解中心”，由此可以逐渐建立覆盖各产业领域的劳动争议调解网络，便于广大职工群众就近申请法律援助服务[2]。

二、强化法律服务购买力提高法律服务水平

为打造更加专业权威的法律服务队伍，提升工会的法律服务水平，各级总工会应当积极与当地律师事务所签订法律服务购买协议，聘用权威的法律专家和律师参与到工会的日常工作中去，具体措施如下：市级以下的工会每天应当有1-2名律师值班或者聘请2名律师作为法律服务志愿者[3]；市级以上的工会应当配备至少5名的律师。各级工会对于聘请的律师应当支付一定的基础服务费，对于归档合格、调解成功的劳动争议案件应当实行“一案一补”的补助政策。为确保各级工会正常的法律服务购买能力，全国总工会应当从人力、物力、财力等多个方面给予各级工会必要的财政支持，并尽力争取社工委等相关部门的财政支持，各级政府也应当逐渐将这一费用列入财政预算。

三、三级法律服务体系下工会服务管理成果

全国工会推进职工服务工作会议指出，各级工会应当认真落实上级政府部门的决策部署，坚持发展中国特色社会主义工会之路，将“职工为本、法律维权”作为工作基础，发挥新形势下的工会法律维权职责，引导广大群众依照法律理性的表达利益诉求，促进社会劳动关系的和谐稳定。

在全国总工会牵头的六方联动机制中，北京市总工会作为重点建设单位被纳入新型社会矛盾多元调解体系中。为此，北京市总工会积极构建三级法律服务体系下的创新服务管理模式，为首都的社会劳动关系稳定奠定了坚实的基础，并通过加大维权力度，取得了积极显著的工作成果。创新管理三年以来，为总计2.7万次的首都职工群众提供法律咨询服务，代理劳动争议案件805件，成功调解4万余件劳动争议案件，为广大职工群众挽回经济损失达4亿元[4]。北京总工会的工作得到了党和政府部门的肯定，同时也赢得了广大职工群众的信赖，当发生劳动争议事件时，越来越多的当事人都选择到工会中寻求法律援助，有效地避免了因劳动争议所致暴力事件的发生，维护了社会的和谐稳定。在服务广大基层群众的过程中，北京市总工会还在积极拓展新的服务领域，并注意总结工作经验，深刻认识到只有从职工实际需求出发才能切实找到工作切入点，为其提供有效、合理、公正的法律援助服务，只有充分发挥枢纽型社会组织的作用，才能有效整合社会资源，加强社会职能管理，发挥工会劳动维权的真正作用。

结语：

在新的历史时期内，各级工会应当以建设职工维权长效机制、构建三级法律服务体系为工作目标，不断创新工作管理模式，强化法律服务购买力，提高法律服务水平，为广大基层群众提供面对面、实打实的法律援助服务。此外，工会还要发挥新时代赋予的枢纽型社会组织的重要作用，积极创建新型法律服务管理模式，提高工作效率，拓宽法律服务领域，为社会创造更多的社会价值。

参考文献：

[1]陈振明，邵东珂，吴勇锋，等.社会管理体制改革与社会管理能力的提升——福建省的案例研究[J].东南学术，2011，04：70-102.

[2]张洪彬.关于加快长春市法律服务业发展积极服务幸福长春建设的调研报告[J].中国司法，2013，01：53-57.

[3]梁伟.坚持走中国特色社会主义工会发展道路团结动员全市职工为建设“人文北京、科技北京、绿色北京”而努力奋斗——在北京市工会第十二次代表大会上的报告[J].工会博览，2009，03：12-19.