失业保险基金管理（精选8篇）
失业保险基金管理 篇1
中国失业保险基金的管理
1.失业保险基金的筹集
失业保险作为现代社会保障的一项重要内容,不再是单纯的社会救济行为,而是促进市场竞争顺利进行,保证市场经济体制正常运行的必要社会条件.市场经济,遵循权利与义务相统一,失业保险同样要坚持这一原则.失业保险的受益者,在享受权利的前提是为社会作出贡献和缴纳保险费.因而,失业保险的各个主体应当承担相应的义务与责任.失业保险的主体有国家、集体和个人.就企业而言,有了失业保险,职工失业时能获得物质帮助,后顾之忧解除了,更能发挥其生产和创造能力,为企业带来更多、更好的效益.企业从失业保险中获得了收益,应当承担相应的义务,向失业保险机构缴纳一定的费用.就政府而言,政府对参加失业保险的劳动者在失业时给予一定的补贴,等于是再生产劳动力的投资,为他们的生活、再就业作出贡献,缓和了社会矛盾,有利于整个社会秩序的稳定,为经济的发展创造了良好的外部条件.就个人而言,他们失业时,能得到社会的帮助与补偿,从社会保障中得到了好处,也要承担相应的义务与责任,向社会保障缴纳一定的费用.我国现行的失业保险基金主要来源于两个方面:政府的财政补贴与企业缴纳的保险费,各地在实际执行过程中也有少数从劳动者(尤其是职工)个人身上筹措的.目前,部分国有企业处于明亏和潜亏状态,只能以当地最低生活水平或职工工资的30%左右发放救济金,职工难以维持基本生活,不可能再拿出一笔钱来缴纳失业保险费.但效益好的企业往往又不愿参加失业保险.这就造成企业失业保险金的收缴困难.就政府而言,对失业保险的财政补贴无论是按国际惯例,还是从建立市场经济体制的必要性和重要性来看都是必须的.但是,由于我国目前正处于社会主义初级阶段,人口多、底子薄,国家财政积累有限,而且,社会主义市场经济体制的建立和健全,需要一系列配套措施的实施和开展,这往往需要相当大的资金投入.因此,政府还不可能拿出太多的资金用于失业保险.改革开放以来,随着经济的发展和国民收入的增长,个人收入也逐步增加,个人缴纳一定的失业保险费不仅是必要的,也是可行的.个人缴纳一定的失业保险费,具有下列好处:首先,能开辟失业保险费的征集渠道,增强社会保障基金的储备和承受能力,适当减轻国家财政和企业的负担;其次,有利于打破失业保险金完全由国家、企业包下来的旧观念,增强职工参与失业保险的意识和自我保障意识,从根本上改变职工因国家、企业包得过多、统得过死而形成的依赖思想;第三,能引导职工关心失业保险事业,促进更广泛地实行失业保险的群众监督机制;第四,有利于增加职工的就业危机感,更加珍惜就业机会,增强其工作热情和责任感,有利于提高企业劳动效率.由于部分企业缺乏足够的失业保障意识,借故各种理由拒交失业保险金,增加了资金筹措的难度.为了保证失业保险基金的筹集,可以从法律角度考虑建立一个新税种:失业保险税,通过税收方式对失业保险金进行
筹集.与我国现行的统筹缴费模式相比,失业保险税模式的优势在于:(1)更符合效率原则.税务部门负责失业保险税的征收,财政部门负责编制失业保险预算,失业保险管理部门负责失业保险金的日常发放,为失业者提供就业培训和就业指导.这样,机构精简,权现分明,任务明确,便于操作和节约征管费用,提高工作效率.(2)具有更强的约束机制.失业保险税的征收、管理和支付都有严格的法律规定,具有较强的法律约束力.(3)更能体现国家、企业、个人共同负担的原则,有利于实现社会公平目标.失业保险的纳税主体包括各类企事业单位及其劳动者,他们分别按照工资总额的一定比例缴纳失业保险税,其税收收入由国家专设机构安排使用,并且国家有责任对失业保险提供最后保证.这样,使得三方共同负担原则落在实处.同时,失业保险税还可通过起征点、税率等的科学设计,均衡不同纳税主体的经济负担,创造企业公平竞争的前提条件.2失业保险基金的运用
市场经济存在通货膨胀,这就使失业保险基金存在贬值的危险,如果这部分资金不进行自我增值,单依靠国家财政补贴或提高储畜率,不仅增加国家的财政负担,也抵消不了通货膨胀给资金造成贬值的负作用,而且国家的补贴也是很有限的.失业保险经济活动具有其特殊性,失业保险基金收取在先,支付在后,而且收入不可能在短时间内全部支付,总是要形成一部分的“闲置”资金.失业保险基金作为社会总资金的一部分,它的闲置就不利于社会总资金的周转,无法从资金周转中获得收益,不利于增加失业保险的后备力量,不利于增强其经济补偿能力.因此,失业保险基金只有进行投资使用,才能提高其经济效益和社会效益.如何进行失业保险的投资运用,关系到失业保险基金保值、增值,加速周转的关键也是我国失业保险制度改革成败的一个重要环节.失业保险基金的投资运用应该遵循安全性原则,有以下几种途径:首先,将失业保险基金存入银行,以获得利息收入.这种办法风险小,收益可靠稳定,但存在资金收益低,摆脱不了通货膨胀带来的资金贬值的危险.要克服这一缺陷,需要国家政策支持,给予失业保险基金以优惠利率,要超过物价指数,才能保证失业保险基金的保值增值.其次,购买国库券或政府债券.可获得较高的收益,一般都会高于银行利息.而且国库券和政府债券不存在什么风险,把失业保险基金用于这方面的投资应该是非常安全的,符合安全性的原则.第三,成立社会保障银行,专门进行失业保险基金的运营与管理,进行投资融资世界各国在社保方面一个比较成功的经验就是设立社会保障银行,独立于各级政府,实行董事会制度,由政府、劳工、社保三方代表组成,并聘请金融专家.同时建立其监督审查制度,保证基金运用的安全有效.此外,政府在政策上给予扶持,如将一些有相当收益水平、风险小的项目优先照顾社会保障银行,此外在投资盈利的所得税方面, 政府也要给予优惠.3失业保险基金的支出
3.1支出内容失业保险金主要只能用于失业救济和失业培训,具体说:失业人员的救济金及医疗补助费、失业人员的转业培训费和扶持失业人员的生产自救费、失业保险管理费等.还不够全面,应增加:(1)女性失业者的生育补助费和生活困难补助费;(2)专列一项生活困难补助费,让双方都失业的夫妻能够承担起法定的赡养责任,并让有其他特殊困难的失业者申请使用;(3)为发挥失业保险金促进和鼓励失业者参加培训、重就业的功能,在发放救济金时向这部分失业者实行某些优惠,如:对参加指定的转业训练并经考核合格的,给予一定的补贴;为鼓励失业者自谋职业,对自谋职业的,将其应享受的失业救济金一次性全部发放.3.2支出标准我国现行失业保险制度中规定:失业救济金发放标准为相当于当地民政部门规定的社会救济金额的120—150%.但对工作时间长、家庭负担重的失业人员要适当提高,而且失业救济金应随物价上涨而适当调整,具体数额由各省、自治区、直辖市人民政府确定.但救济金的发放标准也不宜太高,否则不能调动失业人员的积极性,且加重国家和企业负担.现行失业保险制度还规定:失业职工失业前在企业连续工作一年以上不足五年的,领取失业救济金的期限最长为十二个月;五年以上的,领取失业救济金的期限最长为二十四个月.这种以五年工龄为界的划分似乎过粗,应当再细分一些.3.3支出结构失业保险金在各个项目的支出结构比例是否科学合理,决定着失业保险制度功能的发挥及制度的运行.我国推行失业保险制度以来,失业保险基金存在着救济支出比例偏低、管理费支出偏高、生产自救费和转业训练费使用效益差等问题,未能很好地发挥失业保险制度应有的功能.我国失业救济金支出额占同期基金收入的比例仍然偏低,依照国际惯例,失业救济金是失业保险金支出的大头,而我国在管理费支出方面却一直居高不下,连续几年管理费占基金总支出的比例高达20%以上.在国外,管理费占总支出的比例一般仅在3—4%.失业保险制度建立初期管理费提取比例高一些是难免的,但长期居高不下,用大笔基金超标准购建办公楼、职工宿舍及交通工具,显然损害了失业保险制度正常功能的发挥.
失业保险基金管理 篇2
我国医疗保险基金的监管模式是由社会保障部门主导, 负责管理各种社会保障基金, 财政部门和审计机关对基金的使用进行监督。从目前的基金运行状况来看, 在基金的运用和管理、保值增值方面已有很大的成果, 但仍存在以下问题:
1、相关法规制度不完善
我国法制建设目前还不能囊括社会生活的各方面, 在医疗保险方面就存在缺乏专门的财务监督法律或法规的问题, 使得对医疗保险基金管理的具体操作不能予以及时的指导, 许多发现的问题不能得到有效的解决, 矛盾存在于长期的管理工作中, 基金运作效率低, 医疗保险达不到预期目标。有关法规中所涉及的监督工作方面的规定也不够系统, 财务监督工作缺乏强有力的法律保障, 导致社保基金监管弱化, 个别医疗保险基金管理机构为了个人或团体私利, 不惜利用各种手段, 大肆侵占、挪用医保基金, 资金使用过程中也缺乏安全意识和保值增值责任, 医保基金流失严重, 而面对这种种显而易见的问题却没有明确的法律或机构对其进行管理。
2、基金缴费与待遇问题矛盾突出
从理论上说, 本着公平原则, 基金缴纳比例应该和受到的保证相匹配, 但在实际操作中, 缴费与待遇不统一的问题使得许多参保人员缴费积极性受到重挫, 费用收取受到影响, 主要表现在:多缴费与少缴费待遇一样;早参保与晚参保待遇一样。其原因可能是由于参保单位为减少成本、追求利润最大化而采取造假名册、做假报表等手段, 扰乱医疗保险秩序;也可能是参保人虚报年龄、工薪等涉及事项而减少缴费……这些都造成基金流失日益扩大, 医疗保险成为社会贫富分化加剧的一个负面因素。
3、医疗保险基金支出膨胀
从根源上说, 由于有关医疗保险的法律、制度设计不完善, 医疗保险基金的支付能力大大降低, 支出的主观臆断性大。另一方面由于信息不对称的存在, 保险市场道德风险和逆向选择问题突出, 身体条件好的不愿意支付“无谓”的保险费用, 而体质弱的却更乐于参保, 造成医疗保险覆盖面小, 基金收入少;而占大多数的患者使得基金支出额度大, 最终造成医疗基金收支差额逐年加大, 日益膨胀。再有一个原因就是医、患双方作为有限理性的经济人, 可能与医疗保险管理部门进行博弈, 追求利益最大化的行为导致医疗保险基金浪费严重, 更增加了医疗保险基金支付压力。
4、医保覆盖面狭窄
就单独的职工医疗保险来说, 据统计截止2006年12月全县参加城镇职工医疗保险人数12786人, 其中机关 (团体) 79家, 参保人数2402人;事业单位178家, 参保人数4250人;企业154家, 参保人数3383人;其他人员2751人 (其中灵活就业人员1716人) 。从统计情况看, 2006年底城镇职工医疗保险的参保职工仅占城镇就业人口的41%, 参保的退休人员占城镇人口的27%, 在医疗保险参保人员中, 机关事业单位工作人员参保情况良好, 参保率达100%, 做到应保尽保;但灵活就业人员 (自谋职业人员) 、个体经济组织、私营企业参保率低。经调查了解, 灵活就业人员 (自谋职业人员) 参加养老保险人数是6185人, 而参加医疗保险人数只有1716人, 应保未保现象十分严重, 这是制约医保覆盖面的主要瓶颈。
二、医疗保险基金管理的重要性
医疗保险是社会生活稳定有序的重要保证, 尤其作为劳动部等国家机关和部门所从事的医保工作更大程度上是一种宏观调控的手段, 医疗保险的发展有利于和谐社会的建设, 具体来说其功能不限于以下方面:保障功能——这是医疗保险最基本的功能, 通过国家和社会的帮助, 保障遭遇到与劳动及收入相关的风险公民最基本的生活需求, 使他们不至被社会发展的进程所抛弃;互济功能——参保人员按照同一比例缴纳保险费, 汇集众多社会上分散的小额资金, 建立数额庞大的医保基金, 由国家统筹规划, 协调安排基金的支出, 使个别社会成员遭遇或可能遭遇的严重风险被全体社会成员分担, 降低风险程度;调节收入分配关系功能——从本质上说, 社会医疗保险是一种以国家为主体的社会资源再分配形式, 实际上起到一种将财富从高收入者向低收入者转移的作用, 从而一定程度上缓解贫富分化的加剧, 实现社会公平和稳定的社会秩序, 推动和谐社会的建设和社会主义最终目标的实现。
三、加强医疗保险基金管理对策
1、加快医疗保险立法, 完善行政监督体系
要想从根本上保证医疗保险事业的顺利发展, 必须有法律、法规的强制力后盾作为保证, 为使具体问题的处理具有可操作性, 加大执行力度, 提高保险基金的运作和管理效率, 应该着力完善医疗保险制度, 加快医疗保险立法。包括界定医疗保险管理部门、单位、个人在医疗保险体系中的权利、义务;明确医疗保险的原则、覆盖范围、待遇项目和享受条件, 消除保险基金主观随意性支配的空间, 保证医疗服务的公开、公平与公正性, 体现社会医疗保险和商业医疗保险的根本区别, 真正发挥医疗保险的社会效用。建立行政监管体系, 实现对医保基金的监督管理。劳动保障作为医保中心的上级主管部门, 是行政监管体系的主体, 应该尽职尽责, 制定严格的基金管理制度和违反规定的处罚制度, 同时还应该虚心接受参保人员和社会群众对医保基金的监督和指控, 对医保基金实行全方位监管, 确保医保基金收支及管理符合政策及法律规定。
2、改革医疗保险征缴管理办法
按照统一对等的原则努力实现征缴水平与待遇支出相适应, 实现社会化管理, 体现公平原则。具体来说有以下几点建议:首先从企业性质来看, 因公有制与非公有制企业经济发展水平和承受能力不同, 其从业人员收入水平也出现不均衡现象, 因此除了在全国范围内实行征缴水平与待遇支出相适应的参保缴费机制, 坚持缴费与待遇挂钩, 即“低缴费低待遇、高缴费高待遇”外, 在确定最低缴费基数时, 应区别对待医保待遇支出水平, 允许具体区域、行业和企业根据具体发展情况适当调整, 真正体现公平和对等原则。其次, 统一确认缴费年限, 实现社会化管理。较为流行的是借助于现代信息网络技术, 建立省级网络资讯共享平台, 各层级管理机构和部门加强信息沟通和共享, 构建医保诚信体系, 避免信息不对称和信息失效带来的缴费标准制定的不合理。
3、创新医疗保险基金支付模式
为解决医疗保险费用支出膨胀而收效甚微的问题, 必须改革和创新医疗保险基金支付方式, 逐渐进行试点改革, 本着成效一样而尽可能减少费用开支的原则, 变为按项目支付医疗费用的后付制, 结合地区特色, 或者学习国外先进的管理经验实行预付制;或者探索并推广混合支付方式, 避免单一支付方式的弊端。同时充分利用医、保联网的医疗保险信息系统, 设置政策、管理参数和监控指标, 对医保基金支出实行实时监控, 为医疗费用审核和分析提供有价值的、准确、详细的基础数据, 提高支付效率。再者转变政府对卫生事业的投入方式, 由政府补贴供方转为补贴需方, 有效解决政府职能的缺位和越位问题, 保证医疗保险基金的保值增值。此外, 不可忽视的一点是医保经办机构要加大基金稽核和拒付力度, 严格按照相关法律、法规以及指导建议, 对明显违规的从业人员的支付请求予以坚决拒付, 进行用药限量控制, 杜绝徇私舞弊现象;对违法行为予以相当力度的惩罚, 打压顶风作案的势头;加强对定点医疗机构、定点药店的监督管理, 做到有法必依, 执法必严, 违法必究。
4、建立多层次的医疗保险体系
现行的城镇职工基本医疗保障改革的原则是“低水平、广覆盖”, 在发展医疗保险、扩大参保人员和地区范围上确实收到一定的效果, 但从某种程度上说改革的低端稳妥定位使得保障力度有限, 无法满足有支付能力的职工更高的医疗需求, 制约了我国医疗保险事业的发展。为满足各层次参保人员和潜在参保人员的医疗保险需求, 从国家层面上来说, 可以调动财政资金, 发挥宏观调控能力, 建立一个由基本医疗保险、企业、个人储蓄性医疗保险和商业医疗保险的多层次医疗保障体系, 为广大职工提供全面的、满足各档次需求的医疗保障。另外具体到社会各个服务区域, 应该进一步健全和完善与民生密切相关的社区卫生服务体系, 可以通过加大宣传力度, 扩大覆盖面, 吸引广大群众参与医疗保险。政府还应该投入相当的人力和物力、财力, 不断完善医保制度, 同时可以将医疗保险机构与劳动、工商等部门联合起来, 提高服务强度和力度, 加强对社区卫生服务的监督管理, 在公正公平的基础上, 引入市场经济杠杆的作用, 激发社区服务机构的内在活力, 使参保人员得到切实的医疗保险服务, 增强其参保意愿和主动性, 推动我国医疗保险事业的发展。
摘要：随着我国现代医疗保险制度的建立与完善, 医疗保险管理水平有了很大提高, 人们的医疗需求基本得到了满足但医疗费用日渐上升、基金支出结构不合理、看病贵等问题依然很突出, 医疗保险部门也亟待改革。本文就从医疗保险基金的角度探讨有效管理我国职工医疗保险基金, 实现保值增值和医疗保险目标的对策。
关键词：医疗保险基金,医疗保险,职工保险
参考文献
[1]、高文洪.完善医疗保险基金之浅见.农业科研经济管理, 2008年第2期
[2]、孙作明.完善医疗保险基金收支平衡机制之我见.江苏省劳动和社会保障论文集, 2008年第8期
存款保险的关键在保险基金管理 篇3
简单了说，存款保险就是储户将钱存到银行，然后银行出钱再为储户的存款买一份保险。在仅有国有银行的计划经济中，储户存款是有银行和国家完全兜底的，没必要有存款保险制度。但在市场经济体制中，银行有国有、商业、股份甚至私有之分，存款并非100%的安全。至少，银行在市场中经营，是存在各种风险的，比如破产。
存款保险即在银行破产等危机出现的情况下，启动保险基金以最大化地保护储户的利益。因此，不言而喻，存款保险是一项有利于金融市场稳定，有利于减轻央行和国家负担，有利于提升银行与储户风险意识，同时有利于保护储户利益的制度。
存款保险制度建立的必要性不言而喻，但这一制度的关键显然并不在于要不要建立，而在于建立之后，该对其如何管理，特别是针对存款而交纳的保险费用，以及其形成的保险基金，该如何管理的问题。
存款保险的存在基础或者说假定条件是银行存款并不安全，或者说其假定了银行面临破产等风险。这决定了，存款保险费用形成的存款保险基金，在赔付时有很多条件，但基本条件应该是银行破产等风险降临。
那么问题来了，在目前的金融体系中，银行主体虽然出现了多样化趋势，但依然以国有、商业、股份银行等为主，这些经营主体本身经营利润很大，破产等风险则很小。那么保险交了，银行并没有破产，如此累积，存款保险基金势必滚雪球般越滚越大。这些基金没有使用和赔付的机会，也必然会闲置，或者用于投资。那么其又是否会面临“房屋维修基金”之类的闲置浪费问题？是否会出现“养老保险”之类的投资亏损问题？即便这些问题都没有，保险基金置于基金管理机构，也会随着时间的推移、随着通货膨胀的风险而产生贬值等等。对此，我们又该如何来避免和防范？特别是如果银行暴利的模式将持续下去，永远没有银行会破产的情况下，存款保险基金最终又将如何使用？这些，显然还需要相关部门给出一个有效的评估和明确的说法！
失业保险基金管理 篇4
印发江门市城镇职工基本医疗保险 市级统筹工作方案的通知
各市、区人民政府，市有关单位：
《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》业经市政府第十三届73次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。江门市人民政府办公室
二〇一〇年九月三十日江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案
为加快推进我市基本医疗保障体系建设，提高医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）基金抗风险能力，保障城镇职工基本医疗需求，根据省府办公厅《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函〔2010〕487号）和市府办公室《江门市社会保险市级统筹实施办法》（江府办〔2004〕145号）精神，结合我市实际，制定本工作方案：
一、指导思想、基本目标和基本原则
（一）指导思想。
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以人人享有基本医疗保障服务为目标，坚持以人为本，按照政府推进、政策统一、分级管理、风险调剂的原则，进一步完善和统一职工医保政策，提高统筹层次，增强基金调剂共济抗风险能力，不断提升服务能力和保障水平，努力满足参保人基本医疗保障需求，切实缓解参保人看病难问题。
（二）基本目标。
建立资金来源多元化，保障制度规范化，管理服务社会化，抗风险能力强，与经济社会发展水平相适应和可持续发展的职工医保管理体系。2010年9月底前，制定全市职工医保市级统筹工作方案，实行全市统一参保范围、统一缴费比例、统一待遇水平、统一业务规范、统一信息管理、统一基金核算的职工医保制度。
（三）基本原则。
1．由单位和个人共同缴纳保险费；
2．实行社会统筹和个人账户相结合；
3．与社会经济发展水平相适应；
4．以收定支、收支平衡、略有结余。
二、基本制度
江门市职工医保制度由住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊医疗费用补助和个人账户构成。
三、范围对象
本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称单位）及其所属全部员工（含城镇个体经济组织业主）、退休人员和领取失业保险金期间的失业人员应当依法参加职工医保；本市户籍的灵活就业人员可以个人身份自愿选择在户籍所在地参保。上述参加职工医保的人员简称参保人。
四、缴费基数、比例和征缴办法
（一）缴费基数。
缴费单位、缴费个人以参保人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。参保人上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数原则上不低于上统计部门公布的全市职工月平均工资的80％，具体金额由市人力资源社会保障局根据基金收支情况确定后公布。2011至2013，最低缴费基数采用逐年过渡的办法进行统一，办法如下：
2011至2012，蓬江区、江海区、新会区、鹤山市统一按2100元执行；2011，开平市、台山市、恩平市分别按不低于1620元、1420元、1535元执行；2012开平市按不低于1900元执行，台山市、恩平市按不低于1750元执行。
2013，全市统一按不低于2100元执行。
（二）缴费比例。
以单位参保的，单位按缴费基数的6.5%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳。
以个人身份（含灵活就业人员，下同）参保的，达到法定退休年龄前，个人按最低缴费基数的8.5%缴纳；达到法定退休年龄后，个人按最低缴费基数的6.5%缴纳。
（三）征缴办法。
单位应当为其所属全部员工逐月缴纳职工医保费。职工医保费由地税部门按属地管理原则按月全责征收。职工缴纳的职工医保费在征收个人所得税前由所在单位从其工资中代扣代缴。职工医保费及其利息或者滞纳金，按照国家有关规定列支。以个人身份参保的，由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。领取失业保险金期间的失业人员缴费，单位缴费在失业保险基金中划转，个人缴费在本人领取的失业保险金中代扣代缴。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员参保办法缴费。
五、职工医保待遇
职工医保社保为每年1月1日至12月31日。参保人在医疗机构发生的并符合职工医保规定的医疗费用，从职工医保基金中按以下规定支付：
（一）住院医疗费用统筹。
参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：
1.起付标准
（1）基层卫生服务定点医疗机构(含经批准的社区卫生服务定点机构，下同)和一级（含未定级，下同）定点医疗机构500元；
（2）二级定点医疗机构600元；
（3）三级定点医疗机构900元；
（4）非定点医疗机构1000元。
退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元。
在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。起付标准以内的费用由参保人个人自付。
2.基金支付比例
在定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：基层卫生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构为85%，二级定点医疗机构为80%，三级定点医疗机构为75%。
在非定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：约定医疗机构为70%，非约定医疗机构为40%。
退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述支付比例的基础上提高5个百分点。
3.基金最高支付限额
基金在社保内对参保人累计最高支付限额为范围内费用12万元（不含起付标准以内的费用）。
（二）补充医疗保险。
补充医疗保险是指参保人在社保内累计自付费用（不含起付标准以内的费用）超过一定起赔标准的住院医疗费用再由补充医疗保险基金给予一定赔付的补助办法。补充医疗保险待遇支付范围按照本方案规定的医疗费用支付范围执行。具体补充医疗保险办法由市人力资源社会保障部门另行制定，报市政府批准后组织实施。
1.范围和对象
凡参加职工医保的参保人，统一参加补充医疗保险，并按规定享受补充医疗保险待遇。
2.基金筹集
补充医疗保险基金按职工医保最低缴费基数的1%比例逐月划入，采用职工医保统筹基金和个人账户共同负担的方式，其中职工医保统筹基金和个人账户各按职工医保最低缴费基数的0.5%比例划入。困难企业退休人员、按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，参加补充医疗保险的费用全部由职工医保统筹基金划入。
补充医疗保险基金主要用于支付补充医疗保险规定的费用。内，各市、区补充医疗保险基金出现不足赔付时，从其职工医保统筹基金划入补足；出现结余时，划回其职工医保统筹基金。
3.住院待遇
在社保内，以参保人住院累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和范围内费用实际发生额为依据，按以下办法支付：
住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元）以上部分，由补充医疗保险赔付85%； 住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内费用30万元（含30万元）部分，由补充医疗保险赔付90%。在非定点医疗机构（约定医疗机构除外）发生的费用，补充医疗保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。
（三）普通门诊医疗费用统筹。
建立普通门诊医疗费用统筹制度。
1.基金筹集
建立普通门诊医疗费用统筹基金，单独建账，独立核算。从职工医保统筹基金历年累计结余中逐月按每人每月12元的标准划入普通门诊医疗费用统筹基金。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由市人力资源社会保障部门另行制定普通门诊医疗费用统筹基金筹集办法，报市政府批准后执行。
2.个人选定门诊定点机构
参保人选择当地一家由社会保险经办机构公布的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构），作为个人门诊就医的门诊定点机构，在首次参保缴费时，填写门诊定点机构登记表，交个人所选定门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后，社保内不得变更。下一社保需变更的，须在本年10至11月办理变更手续。未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。
3.基金支付
参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨使用。
参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用可按上述基金支付办法报销。
（四）特定病种门诊医疗费用补助。
1.特定病种范围（共20种）
恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、高血压Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、肺结核活动期间。
２.特定病种门诊申请登记管理办法
参保人申请特定病种门诊待遇必须到二级以上（含二级）医疗机构（肺结核活动期间和精神病可到专科医院）填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医教科）确认盖章后，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件以及近期1寸免冠照片一张，到社会保险经办机构办理登记审核手续，符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），参保人从批准之日起，发放专用证并享受特定病种门诊相关待遇。
3.特定病种门诊待遇支付
参保人因患恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病，每次在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。
上述三个病种以外的特定病种：在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例为80%。患有单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用350元，患有两个或两个以上特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。当月参保人累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。
肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。
（五）个人账户。
1.个人账户划入比例
以单位参保的，个人缴费全部划入个人账户。个人账户资金根据参保人实际年龄按不同比例划入，具体划入比例（含个人缴费部分）如下:
（1）在职年龄段划入比例
35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资基数的3%，其中2%为个人缴费部分，1%为单位缴纳划入部分； 35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资基数的3.5%，其中2%为个人缴费部分，1.5%为单位缴纳划入部分； 45周岁以上至退休为本人缴费工资基数的4%，其中2%为个人缴费部分，2%为单位缴纳划入部分。
（2）退休或达到法定退休年龄划入比例按最低缴费基数的4%，逐月划入。
2.个人账户管理
个人账户实行实账管理，其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，为职工本人供养直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费，但不能提取现金（退休参保人异地定居或参保人死亡除外）或挪作他用。
个人账户的医疗保险费的利息按社会保险经办机构与银行商定的利率计算，为参保人个人所有。参保人死亡后，个人账户余额可以按国家法律规定继承，如无继承人的，转入基金账户。
六、统一业务操作规范
（一）结算凭证。
参保人凭身份证和江门市社会保障卡（以下简称社保卡）进行医疗费用结算。社保卡的样本由市人力资源社会保障部门制定，管理及制发工作由各市、区人力资源社会保障部门负责，社保卡工本费由参保人个人支付。
（二）参保人医疗费用结算办法。
1.定点医疗机构住院费用
（1）住院登记。参保人在定点医疗机构住院治疗的，必须在入院48小时内向医疗机构提交本人社保卡和身份证，并办理医保登记手续。
（2）费用结算。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用，其余的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。
2.定点医疗机构门诊医疗费用
参保人在定点医疗机构普通门诊医疗费用统筹或特定病种门诊医疗费用结算办法如下：
参保人在办理门诊医疗费用结算时，应向定点医疗机构提交本人身份证、社保卡或专用证，按规定支付由个人应支付的费用，其他医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。
3.非定点医疗机构门诊、住院医疗费用
在市外长期居住或单位派驻境内异地机构工作的参保人可选定一至两家当地（居住地）社会保险经办机构定点医疗机构作为参保人约定医疗机构。
参保人因转诊、急诊和急救等原因在非定点医疗机构住院后，应在5个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。
参保人在非定点医疗机构或未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构住院治疗或特定病种门诊所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，分别持以下资料，在2个月内到社会保险经办机构办理报销手续。
参保人办理住院治疗费用报销时需提交：本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告（以上资料鉴证原件无误后留复印件）、疾病诊断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。
特定病种门诊医疗费用报销的需提交：法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。
上述资料需提供原件，其他代件或复印件无效，资料提供不全的，不予受理报销手续。委托其代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。
4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，补充医疗保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。
（三）定点医疗机构医疗费用结算办法。
1.社会保险经办机构与定点医疗机构住院费用结算，可采用预（决）算、按人头付费、按病种付费、总额预付等结算方式。
2.社会保险经办机构与门诊定点机构普通门诊医疗费用统筹的医疗费用结算，可采用定额包干、总额预付、服务单元等结算方式。
住院医疗、特定病种门诊医疗费用补助和普通门诊医疗费用统筹的医疗费用具体结算办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
（四）定点服务机构管理。
定点医疗机构和定点零售药店由市人力资源社会保障局确定，统一发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书，向社会公布。可委托各市、区人力资源社会保障局负责本地区的定点服务机构确定和日常管理工作。
社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、标准、费用定额、费用结算办法，以及双方的责任、权利、义务等内容的协议书，并共同遵守。
（五）待遇支付管理。
1.单位缴费的参保人，从缴费的次月1日起按规定享受职工医保待遇。以个人身份缴费的参保人，从缴费的3个月后（即第4个月1日起，下同）按规定享受职工医保待遇（个人账户根据缴费或补缴情况逐月划入，下同）。
2.参保单位和个人发生欠费时，参保人从欠费次月起，停止享受职工医保待遇。连续欠费3个月内（含3个月），补缴欠费后，欠费期间发生的职工医保待遇，由统筹基金按本方案规定的标准予以支付。
连续欠费超过3个月的，补缴欠费后，欠费期间发生的职工医保待遇，统筹基金不予支付。单位缴费的参保人，从重新缴费的次月1日起按规定享受职工医保待遇；以个人身份参保的，视为中断，并从重新缴费的3个月后才可重新按规定享受职工医保待遇。
（六）基金不予支付范围。
1.个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；
2.吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；
3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用, 但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；
4.施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的费用；
5.预防保健、疗养费用；
6.在国外或港、澳、台地区就医的费用；
7.应享受工伤保险待遇规定的费用；
8.国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用；
9.滥用医疗资源所发生的费用；
10.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
11.妊娠、终止妊娠或生育相关的医疗费用（符合计划生育规定的异位妊娠除外）。
（七）相关工作。
1.市人力资源社会保障局负责制定全市统一的职工医保的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构和定点零售药店管理办法、定点医疗机构和定点零售药店服务协议书、参保人就医管理、家庭病床管理办法、特定病种门诊管理办法、特定病种专用证年审制度等办法。
2.职工医保的缴费基数、缴费比例、待遇支付范围和标准、基金支付比例、个人账户划入比例、补充医疗保险和普通门诊医疗费用统筹的基金筹集标准等，可根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源社会保障局提出调整方案，报市政府批准后公布实施。
七、统一信息管理
社会保险经办机构必须统一安装和使用江门市基本医疗保险结算系统，定点医疗机构必须建立医院信息管理系统，按全市统一的基本医疗保险实时结算工作的要求，与江门市基本医疗保险结算系统实现系统连接，实现各项医疗费用的实时结算，并实现主要业务全程信息化处理，规范管理，方便群众。
八、统一基金核算、统一缺口调剂
职工医保实行基金统一核算，分账管理，基金缺口统一调剂的管理模式。
（一）基金统一管理。
实行职工医保基金统一核算前各市、区历年结余的基金经审计后全部划转江门市财政局社会保障基金财政专户（以下简称市社保基金财政专户），由江门市财政局（以下简称市财政局）进行分账统一管理。实行职工医保基金统一核算前，各市、区的职工医保基金缺口，经同级审计部门审计确认后，分别由各市、区财政弥补，并在基金移交前完成。
（二）基金征收和划拨。
各市、区地税部门每月将实际征收到账的职工医保基金，于次月5日前全额划入同级社会保障基金财政专户，各级财政于该月8日前划入市社保基金财政专户，并附基金划款明细表。各市、区社会保险经办机构每月10日前，将本地区职工医保待遇支付请款报告送江门市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）审核，市社保局审核汇总后，向市财政局申请拨款，市财政局根据请款报告按月划拨周转金至市社保局支出账户，由市社保局划拨给各市、区社会保险经办机构支出账户，确保待遇依时足额发放。
（三）基金统一调剂。
建立省级风险调剂金和市级风险储备金制度。省级风险调剂金和市级风险储备金分别按职工医保当期统筹基金总额的0.5%和5%计提，市级风险储备金结余不得超过当期统筹基金收入的20%。省下拨我市的调剂金统一划入市级风险储备金，用于全市统一调剂使用。所属市、区职工医保基金出现收支缺口的，先由所属市、区历年累计结余的基金支付。对完成市政府下达当年基金征缴任务的市、区，历年累计结余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市级风险储备金中予以调剂解决，市级风险储备金不足以解决的，由江门市和各市、区按财政管理体制比例分担。对没有完成市政府下达当年基金征缴任务，或没有按规定缴纳市级风险储备金，以及未执行本方案有关规定的市、区，其历年累计结余不足支付基金收支缺口的，由各市、区财政自行承担。
（四）基金预、决算制度。
按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原则，每年由各市、区社会保险经办机构会同同级人力资源社会保障、财政、地税等部门根据上的基金决算情况和当地的工作计划编制下的社会保险基金预算（不能编制赤字预算），经当地政府同意后，报市社保局分析汇总，形成全市的社会保险基金预算。经市人力资源社会保障、财政、地税三个部门审核，并报市政府批准后执行。基金预算调整需由各市、区社会保险经办机构提出，按照上述程序申报批准后执行。每个会计，各级社会保险经办机构按规定编制社会保险基金决算报表和分析报告，并报送上级主管部门和各级政府。如发现问题的，各级人力资源社会保障、财政部门要针对基金出现的问题及时向当地政府提出具体解决方案和办法，提高基金运行水平。
职工医保基金管理办法由市人力资源社会保障、财政部门另行制定。
九、新旧职工医保制度衔接
（一）过渡性医疗保险补偿费。
1.从2011年1月1日起，参保人达到法定退休年龄、职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计满20年的，可按规定终身享受医疗保险待遇。
2.江门市户籍达到法定退休年龄或非江门市户籍在江门市按月领取退休金的参保人，其职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计不足20年的，按办理一次性缴费手续时最低缴费基数的6.5%计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定终身享受医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在个人养老金账户中按本方案规定的缴费标准逐月代扣代缴，直至累计缴费年限满20年。
未有改制的国有、县属以上的集体单位原固定工以及国家机关、事业单位在编人员达到法定退休年龄时，由单位逐月为其缴纳过渡性医疗保险补偿费，直至累计缴费年限满20年，参保人可按规定终身享受医疗保险待遇。单位具备能力的，也可一次性补足差额缴费年限的金额。
对已改制并明确在职人员过渡性医疗保险补偿费办法的，仍按原办法执行。
3.2011年1月1日前，各市、区已按当地规定一次性缴足过渡性医疗保险补偿费并达到法定退休年龄和现已享受终身医保的参保人，可终身享受医疗保险待遇。
4.2011年1月1日前，已在台山市、开平市参保，并在2015年12月31日前办理退休或因企业改制已办理一次性缴费的参保人，其缴费年限按当地原规定执行。
（二）缴费年限计算方法。
参保人在本方案实施前参加住院基本医疗保险的，其住院基本医疗保险缴费年限与参加职工医保缴费年限合并计算。
（三）征收和待遇支付相关问题。
从2011年1月1日起，全市统一按本方案规定征收职工医保费，原参保人开始享受本方案规定的职工医保待遇，住院医疗费用统筹、补充医疗保险、特定病种门诊医疗费用补助的医疗费用按新重新累计。由单位和以个人身份缴费的新参保人，分别从缴费的次月1日和在缴费3个月后开始享受本方案规定的职工医保待遇。
困难企业退休人员和按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，可享受本方案规定的住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹和特定病种门诊医疗费用补助待遇，不享受个人账户待遇。
十、工作进度安排
（一）市人力资源社会保障局制定职工医保相关配套文件（2010年9月底前）。
（二）市财政局建立职工医保基金市级统筹财政专户（2010年9月底前）。
（三）各市、区审计局对本辖区职工医保基金进行审计，并出具审计报告报送江门市审计局（2011年2月底）。
（四）市社保局完善职工医保市级统筹信息系统调整（2010年11月底前完成征缴部分的系统调整，2010年12月底前完成医保待遇部分的系统调整）。
（五）各市、区职工医保基金征收按统一核算办法运行，新征收基金全额划入市社保基金财政专户，全市职工医保实行市级统筹（2010年12月）。
（六）各市、区职工医保历年结余划入市社保基金财政专户，并实行分账管理（2011年2月底）。
（七）各市、区职工医保按本方案规定支付待遇（2011年1月）。
十一、工作要求
（一）加强组织领导。
各市、区政府对本辖区实施职工医保工作负责，并将职工医保工作列入当地社会发展规划和工作计划。县级以上人力资源社会保障部门主管本行政区域内职工医保工作，具体负责本方案的组织实施。
各级社会保险经办机构依照国家和省的规定具体承办职工医保工作。各地要切实加强对职工医保市级统筹工作的领导，制订工作计划，明确工作分工，落实工作责任，按本方案要求，认真组织协调落实职工医保市级统筹具体工作。
各级社会保险经办机构行政管理办法待政府机构改革后另行研究制定。
（二）加强督查和指导。
各级、各部门要切实履行职责，按计划、依时推进落实职工医保市级统筹工作。市政府将对各市、区、各部门开展完善职工医保市级统筹工作情况进行检查督办，并将落实情况进行通报，确保按时保质完成。
（三）加强扩面征缴工作。
各市、区政府要进一步加大职工医保扩面征缴工作力度，各有关部门要协调联动，提高用人单位参保率和保险费的收缴率，扩大基金来源，保证基金收支平衡、略有增长，进一步增强基金的保障力度，确保职工医保待遇按时足额支付。
十二、其它事项
（一）原职工医保有关规定与本方案不一致的，按本方案规定执行。公务员基本医疗保险和医疗补助由各地结合当地实际制定。
（二）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府综合协调解决。参保人因计划生育及符合国家有关规定的健康检查所发生的医疗费用不纳入本办法范围，由原渠道解决。
（三）本方案中“各市、区”是指江门市下属各县级市和区；灵活就业人员是指本市户籍的16周岁以上、且未达到法定退休年龄（在校学生和已在外地参保的除外），以非全日制、临时性或弹性工作等灵活方式就业的人员。
（四）本方案由市人力资源社会保障局负责解释。
保险公司保险欺诈风险管理办法 篇5
第一章 总则
第一条 为提升XXXX保险股份有限公司（以下简称公司）风险管理能力，有效防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》和中国保监会《反保险欺诈指引》等法律规章，制定本办法。
第二条 本办法所称保险欺诈，是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的保险金诈骗类欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
本办法所称保险欺诈风险（以下简称欺诈风险）是指欺诈实施者进行欺诈活动，给公司、保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。
欺诈风险管理包括风险识别与评估、监测与计量、处置与报告。
第二章 总体规划与政策
第三条 公司欺诈风险管理的总体规划是：
欺诈风险管理是公司风险管理的重要组成部分。公司通过建
立欺诈风险管理框架，构建由董事会负最终责任、总经理室负实施责任、监事会监督评价、欺诈风险管理负责人直接领导、反保险欺诈（以下简称反欺诈）职能部门组织推动、内部审计职能部门定期审计、相关部门具体落实的欺诈风险管理体系，不断建立健全内控制度，明确职责分工，细化操作规程，强化贯彻执行，提高信息化水平，有效管理公司欺诈风险。
第四条 公司欺诈风险管理的总体政策是：
在公司风险管理总体框架下，围绕公司的经营战略和业务特点，以风险为导向，通过健全内控制度，明确职责分工，细化操作规程，强化贯彻执行，提高信息化水平，建立欺诈风险管理体系，采用恰当的风险管理方法和手段，对欺诈风险进行识别与评估、监测与计量、处置与报告，以零容忍的态度，切实有效防范欺诈风险，保护保险消费者和公司合法权益，促进公司持续健康发展。
第三章 管理机构及职责分工
第五条 公司董事会承担欺诈风险管理的最终责任。主要职责包括：
（一）确定欺诈风险管理战略规划和总体政策；
（二）审定欺诈风险管理的基本制度；
（三）监督欺诈风险管理制度执行有效性；
（四）审议管理层提交的欺诈风险管理报告；
（五）根据内部审计结果调整和完善欺诈风险管理政策，监督管理层整改；
（六）审议涉及欺诈风险管理的其他重大事项；
（七）法律、法规规定的其他职责。
在本办法修订前，董事会授权审计与风险管理委员会履行上述第（三）、（四）、（五）、（六）项欺诈风险管理职责。
第六条 公司总经理室承担欺诈风险管理的实施责任，主要职责包括：
（一）制定欺诈风险管理战略规划和总体政策，报董事会批准后执行；
（二）制定欺诈风险管理制度，报董事会批准后执行；
（三）建立欺诈风险管理组织架构，明确职能部门、业务部门以及其他部门的职责分工和权限,确定欺诈风险报告路径；
（四）对重大欺诈风险事件或项目进行处置,必要时提交董事会审议；
（五）定期评估欺诈风险管理的总体状况并向董事会提交报告;
（六）建立和实施欺诈风险管理考核和问责机制;
（七）法律、法规规定的或董事会授予的其他职责。第七条 公司监事会对董事会及管理层在欺诈风险管理中的履职情况进行监督评价。
第八条 公司指定合规负责人为欺诈风险管理负责人（以下
简称负责人），主要职责包括：
（一）分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条；
（二）组织落实风险管理措施与内控建设措施；
（三）监督欺诈风险管理制度和程序的实施；
（四）为公司欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建议；
（五）审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险报告等文件；
（六）向保监会报告，接受监管质询等。
公司应当将指定负责人的情况书面报告保监会。负责人未能履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的，应当向保监会提供书面说明。负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的，公司应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告变更。
第九条 公司指定风险管理及合规部作为反欺诈职能部门，设立专职的反欺诈管理岗位，组织推动公司欺诈风险管理工作。反欺诈职能部门应当履行下列职责：
（一）拟定公司欺诈风险管理战略规划、总体政策、基本制度，报董事会批准后执行；
（二）协调相关部门拟定欺诈风险管理的具体政策、操作规程和操作标准，报总经理室批准后执行；
（三）协调相关部门设计欺诈风险标准和建立欺诈风险识别、计量、评估、监测和报告流程；
（四）协调相关部门将现有信息系统嵌入欺诈风险识别、计 量、评估、监测、控制和报告功能；
（五）协调其他部门执行反欺诈操作规程；
（六）监测和分析欺诈风险管理情况，定期向公司管理层、董事会和保监会提交欺诈风险报告；
（七）牵头组织反欺诈培训，开展反欺诈经验交流，建设欺诈风险管理文化，进行反欺诈宣传和教育；
（八）牵头负责欺诈风险外部报告；
（九）负责对接内部审计职能部门做好欺诈风险管理内部审计工作；
（十）总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。
第十条 各分公司应根据实际情况指定内设机构作为反欺诈职能部门，负责本地区欺诈风险管理措施的执行，并按照赔案数量、保费规模、风险特征、机构数量等指标明确反欺诈专岗或兼岗人员。各分公司应当以书面形式将反欺诈组织架构和负责人报告当地保险监管机构。
第十一条 公司运营管理部工作职责包括：
（一）牵头建立并实施公司欺诈风险识别机制，设计欺诈风险指标，对关键业务单元面临的欺诈风险进行收集、发现、辨识和描述，形成风险清单；
（二）牵头建立实施公司欺诈风险评估机制，在风险识别的基础上，对欺诈风险发生的可能性和危害程度进行评估；
（三）牵头制定并执行标准统一的业务操作规程，将欺诈风
险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资金收付、单证管理、人员管理、中介合作及保险业务相关的第三方外包服务等关键业务单元；
（四）定期开展欺诈风险指标分析；
（五）建立欺诈风险内部报告机制，明确欺诈风险以及反欺诈有关信息的报送路径、频率和流程；
（六）做好单证管理、承保核保、理赔管理、与保险业务相关的第三方外包服务等领域欺诈风险管理工作；
（七）建立欺诈举报制度；
（八）组织开展反欺诈调查和风险排查；
（九）牵头组织开展反欺诈宣传；
（十）制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型，根据数据类型进行分级保存和管理；
（十一）依据保险业标准化和保险业务要素数据规范等规定的要求，建立基础数据质量管理和数据报送责任机制，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范；
（十二）总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。第十二条 公司运营技术部的工作职责是牵头将现有各信息系统嵌入反欺诈相关功能，确保实现欺诈风险的有效识别、计量、评估、监测、控制和报告。
第十三条 公司业务拓展部的工作职责是负责业务拓展、中介合作过程中的欺诈风险管理工作，根据欺诈风险管理要求完善 业务拓展制度、流程，并在选择中介业务合作对象时要重点关注对方的资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程。
第十四条 公司人力资源部负责人员管理领域欺诈风险管理工作，主要工作职责包括：
（一）针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制；
（二）加强员工职业道德培训，营造诚信的企业文化；
（三）在员工入职前遴选和在岗履职检查中应设置相应的欺诈风险评估内容；
（四）对可能涉及到欺诈的敏感岗位，应明确岗位职责和反欺诈责任，并实行流程监控、定期轮岗和强制休假等制度防范欺诈风险；
（五）协助开展反欺诈培训；
（六）做好反欺诈工作人力保障服务。
第十五条 公司产品精算部负责产品开发领域欺诈风险管理工作，建立产品开发环节欺诈风险管理机制，在产品开发可行性研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响，从前端产品开发环节提高公司欺诈风险管理能力。
第十六条 公司财务部负责资金收付环节欺诈风险管理，建立健全资金收付操作规程，有效防范欺诈风险。
第十七条 公司战略企划部负责在设立新机构和新业务部门前做好欺诈风险管理的可行性研究，充分评估其对欺诈风险管理产生的影响。
第十八条 公司办公室负责保险欺诈类声誉风险识别、监测、报告和处置。
第十九条 公司定期开展欺诈风险管理内部审计，定期审查和评价欺诈风险管理体系的充分性和有效性，并向董事会报告评估结果。审计工作每年至少进行一次，且应涵盖欺诈风险管理的所有环节，包括但不限于以下内容：
（一）管理体系、内部控制制度和实施程序是否足以识别、计量、监测和控制欺诈风险；
（二）欺诈风险管理的信息系统是否完善；
（三）欺诈风险管理报告是否准确、及时、有效；
（四）相关机构、部门和人员是否严格执行既定的欺诈风险管理政策和程序。
第四章 欺诈风险识别与评估
第二十条 欺诈风险识别流程包括：
（一）监测关键的欺诈风险指标，收集风险信息；
（二）通过欺诈因子筛选、要素分析、风险调查等方法，发现风险因素；
（三）对识别出的风险因素按照损失事件、业务类别、风险成因、损失形态和后果严重程度等进行合理归类，形成风险清单，为风险分析提供依据。
第二十一条 欺诈风险评估基本流程包括：
（一）对识别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等因素进行综合分析；
（二）对应欺诈风险威胁，对公司制度、流程、内部控制中存在的薄弱点进行分析与评价；
（三）对公司已采取的风险控制措施进行分析与评价；
（四）依据欺诈风险计量的方法及风险等级评价原则，结合行业标准，确定风险的大小与等级；
（五）确定公司承受风险的能力；
（六）对公司欺诈管理投入的资源、经济效益做出总体评估，决定是否需要采取控制、缓释等相应措施。
第五章 欺诈风险处置与报告
第二十二条 公司针对欺诈风险的类别和性质制定相应的风险处置措施。制定风险控制措施时应综合考虑欺诈风险性质和危害程度、经营目标、风险承受能力和风险管理能力、法律法规规定及对公司和行业的影响，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势、弥补资产损失，妥善化解风险。
第二十三条 公司可采取的风险控制措施包括但不限于：
（一）反欺诈内部立案调查；
（二）发布书面风险提示、培训与宣导等；
（三）进行持续关注，并根据后续风险情况调整相应的控制措施；
（四）改进、优化、完善有关制度、流程和系统设置；
（五）根据欺诈行为的具体情节，采取与被保险人或受益人协商减损、拒绝赔偿或给付保险金，以及移送司法部门等措施。
第二十四条 各分公司在处置风险过程中，发现风险线索可能涉及多个案件或团伙欺诈的，应对线索进行串并，必要时应提请总公司在全公司范围内进行审核与串并。涉及其他机构或其他地区的，应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并。针对发现的趋势性、苗头性问题，各分公司应积极组织开展风险排查，做好风险预警。
第二十五条 各分公司在采取风险处置措施的同时，有初步证据证明可能涉及刑事犯罪的，应立即书面向总公司报告，在收到总公司批复后移交司法机关。
第二十六条 公司风险管理及合规部牵头负责欺诈风险信息和报告的对外报送。包括:
（一）欺诈案件和重大欺诈风险事件报告。对于已经由公安、司法机关接受处理的欺诈案件或危害特别大、影响范围特别广的欺诈事件，应根据保险案件相关的监管规定向保监会及其派出机构进行报告。
（二）欺诈线索报告。通过风险识别发现欺诈风险和线索，可能引发保险欺诈案件的，应依据相关规定及时向保监会及其派出机构进行报告。
（三）欺诈风险定期报告。公司应定期分析、评估本机构的 欺诈风险情况、风险管理状况及工作效果。公司应当于每年1月31日前向保监会报送上一欺诈风险报告。报告内容应包括但不限于以下内容：公司反欺诈风险管理设置和董事会、经营管理层履职情况；公司反欺诈制度、流程建设情况；反欺诈自主评估和审计结果；重大欺诈风险处置结果；其他相关情况等。各分公司按照保监会派出机构的要求报送欺诈风险定期报告。
（四）涉及重大突发事件的，公司应当根据重大突发事件应急管理相关规定进行报告；
（五）及时向保监会报告欺诈风险管理负责人指定和变动情况。
第六章 宣传培训与统计分析
第二十七条 公司每年至少开展一次反欺诈宣传。通过汇总整理反欺诈案例和反欺诈成果，开展案例通报、警示宣传、发布风险提示、印制风险提示语等措施定期进行反欺诈宣导，提高保险消费者对欺诈的认识，增强保险消费者防范欺诈的意识和能力。
第二十八条 公司每年至少开展一次反欺诈培训。针对普通员工的培训应包括有关保险欺诈的法律责任、公司内部反欺诈制度和流程、员工职业操守、疑似欺诈报告以及欺诈案例等内容。针对承担反欺诈职能的员工还应进行欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标、内部报告等培训。
第二十九条 公司应每季度分析欺诈风险趋势、欺诈手法、异动指标等，指标分析应包括：
（一）总体情况指标。反映在公司制度、流程、内部控制等方面欺诈风险应对能力的总体情况指标，包括欺诈案件占比、欺诈金额占比、欺诈案件的追诉率、反欺诈挽损比率等，用以衡量公司欺诈整体状况。
（二）分布特征指标。主要包括行为分布特征、险种分布特征、人员分布特征、地区分布特征、金额分布特征等，用以更好地制定欺诈风险的防范和识别措施，提升欺诈风险管理的经济效果。
（三）趋势性指标。将不同时期同类指标的历史数据进行比较，从而综合、直观地呈现欺诈风险的变化趋势和变化规律。
第三十条 公司通过将现有核心业务、财务等信息系统嵌入相关功能，实现有效识别、计量、评估、监测、控制和报告欺诈风险。其功能至少应当包括：
（一）记录和处理与欺诈风险相关的数据；
（二）识别并报告疑似欺诈客户及交易；
（三）支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量；
（四）采用定量标准和定性标准评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况；
（五）为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效数据和信息支持；
（六）提供欺诈风险信息，满足内部管理、监管报告、信息 披露和共享要求。
第三十一条 公司建立欺诈举报制度，并通过官网对外公布举报渠道、方式等，并采取保密措施保证举报信息不被泄露。
第七章 责任追究
第三十二条 发生保险欺诈案件的，按公司问责管理规定追究相关人员责任。欺诈案件涉嫌违法犯罪的，应移交司法机关处理。
第三十三条 因反欺诈工作组织落实不力或报告不符合要求而违反相关法律法规、监管规定，致公司遭受监管处罚或造成较大合规风险隐患的，公司按问责管理的相关规定对有关机构及负责人予以处罚。
第八章 附则
第三十四条 各分公司应根据所在地监管规定和本办法，制定实施细则，并报总公司备案。
失业保险基金管理 篇6
第一章 总则
第一条 为加强和完善河南省各保险公司分支机构及保险中介机构高级管理人员的管理，保障保险公司及保险中介机构稳健经营，防范化解经营风险，促进河南保险业健康发展，根据《中华人民共和国保险法》、《保险公司董事和高级管理人员任职资格管理规定》、《保险代理机构管理规定》、《保险经纪机构管理规定》、《保险公估机构管理规定》和其他有关法律、法规，制定本指引。
第二条 本指引所称保险公司分支机构，是指保险公司依法在河南省设立的分公司、中心支公司、支公司和营业部。
本指引所称营业部，是指由保险公司依法设立的持有《经营保险业务许可证》的营业部。
本指引所称保险中介机构是指注册地设在河南的保险代理公司、保险经纪公司、保险公估公司法人机构及分支机构。
第三条 本指引所称高级管理人员（以下简称高管人员），是指对保险公司分支机构及保险中介机构经营管理活动具有决策权或者重大影响的下列人员：
（一）保险公司分公司、中心支公司总经理、副总经理、总经理助理；
（二）保险公司支公司经理、营业部经理；
（三）公司制保险中介机构法定代表人、总经理、副总经理；合伙制保险中介机构执行合伙企业事务的合伙人；保险中介机构分支机构负责人。
（四）其他具有相同职权的负责人。
第四条 中国保险监督管理委员会河南监管局（以下简称河南保监局）依法对辖内保险公司分支机构及保险中介机构高管人员的任职资格进行审查和管理，并对其履职及培训情况进行监管。
第二章 任职资格管理
第五条 高管人员应当遵守法律、行政法规、保险监管制度及公司章程，具有良好的品行和声誉，具备与其职责相适应的专业知识、从业经历、经营管理能力及相应任职资格条件。
第六条
河南保监局对保险公司分支机构高管人员任职资格的审查，实行核准制和报告制。
分公司、中心支公司高管人员任职资格适用核准制。支公司、营业部经理任职资格审查适用报告制。河南保监局对辖内保险代理机构及其分支机构、保险经纪机构及保险公估机构在辖内的分支机构高管人员任职资格的审查实行核准制；对辖内保险经纪机构及保险公估机构法人机构高管人员任职资格的申请负责受理，经初步审核后报中国保监会核准。
第七条 保险公司分支机构适用核准制的高管人员，在任命前应由省级保险分公司向河南保监局申请核准任职资格；适用报告制的高管人员，在任命之日起10个工作日内应由省级保险分公司向河南保监局报告任职。
保险中介机构任用高管人员，在任命前应由任命机构向河南保监局申请核准或初步审核任职资格。
第八条 保险公司分支机构、保险中介机构应当使用由中国保监会制定统一格式的高管人员任职资格申请表、任职报告表。填表应准确、完整。
第九条 申请机构和接受任职资格审查的高管人员对所提交材料的真实性负责。如有隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请任职资格的，河南保监局不予受理、不予核准任职资格或者提出初步审核意见上报保监会，对保险公司分支机构高管人员在1年内不再受理对其的任职资格申请。
第十条 河南保监局自受理任职资格核准申请之日起20个工作日内，属于核准范围的，作出核准或者不予核准的决定。决定核准的，颁发任职资格核准文件；决定不予核准的，作出书面决定并说明理由。属于初步审核范围的，提出初步审核意见上报保监会。
第十一条 已核准任职资格的高管人员，在任职机构内部调任、兼任同级或下级高管人员职务，无须重新审核，但省级保险分公司应在任命的10个工作日内、保险中介机构应在任命的5个工作日内报河南保监局备案。
第十二条 高管人员有下列情形之一的，其任职资格自动失效，拟重新担任高管人员的，需再次经过任职资格审查：
（一）从原任职保险公司或保险中介机构离职的；
（二）在原任职机构由低级别职务向高级别职务晋升的；
（三）受到责令予以撤换的行政处罚的；
（四）出现《公司法》第一百四十七条第一款规定情形的。
第十三条 保险公司分支机构及保险中介机构因特殊情况需要指定临时负责人的，临时负责人应切实履行负责人职责，其任职时间不得超过3个月。
自任命决定作出之日起，省级保险分公司应当在10个工作日内向河南保监局报告。
保险代理机构、保险经纪机构分支机构、保险公估机构分支机构应在5个工作日内，向河南保监局报告；保险经纪机构、保险公估机构应在5个工作日内向保监会报告。
第三章 履职管理
第十四条 高管人员应严格遵守法律、行政法规、监管政策及公司章程，认真落实监管意见，确保经营决策及行为符合法律法规规定。
第十五条
高管人员应履行下列职责：
（一）遵守法律、法规及监管政策，并确保有关规定在任职机构内部得到执行；
（二）主持任职机构日常经营管理工作，组织实施任职机构经营计划及公司决议；
（三）负责建立、实施和完善任职机构内部控制体系，对内部控制体系的健全性、合理性与有效性进行监测和评估；
（四）正确引导员工树立依法合规意识和风险防范意识，规范员工执业行为，提高员工职业道德水准；
（五）遵循适度、有序竞争原则，遵守行业自律规范，加强行业合作，维护行业整体利益；
（六）重视信访投诉工作，研究解决信访投诉工作中的重大问题，化解矛盾，从源头上预防和减少投诉问题的发生；
（七）及时向监管机构报送相关报告、报表、文件和资料，及时向监管机构报告重大突发事件，并对报告资料的真实性、准确性和完整性负责；
（八）加强法律法规学习，参加监管部门组织的有关会议及培训，培养自身的业务能力；
（九）其他法律、法规及保险公司章程规定的职责。第十六条 各省级保险分公司应于每年3月31日前向河南保监局报告上一本系统市级（不包括县级市）以上分支机构高管人员的履职情况。
履职情况应包括下列内容：
（一）对高管人员出具的考评结论及相关意见；
（二）高管人员上一接受奖惩情况；
（三）保险公司分支机构认为应报告河南保监局的其他情况。
第四章 培训管理
第十七条
高管人员培训应遵循以下原则：
（一）分类培训，按需施教。根据培训对象职务和工作性质的不同，分级分类地开展培训，增强培训的针对性和实效性。
（二）联系实际，学以致用。培训内容紧扣保险业的特点和发展的新形势，切实提高解决实际问题的能力。
（三）全面实施，保证质量。培训面向所有高管人员，实现行业整体素质和水平的提高。
第十八条 保险公司分支机构应对拟任高管人员进行任前培训。
任前培训应包括以下内容：
（一）保险基础知识；
（二）保险法律法规；
（三）保险监管政策；
（四）与保险分支机构经营管理有关的业务知识。河南保监局以书面测试形式对保险公司分支机构拟任高管人员任前培训情况进行考核，并将结果及时向省级保险分公司反馈。对于书面测试成绩不合格的高管人员，各公司应对其继续进行培训，并在培训结束后5个工作日内向河南保监局提交培训情况总结，河南保监局将对其重新进行测试。
第十九条 高管人员任职后应继续接受培训。培训包括下列内容：
（一）保险监管法律、法规；
（二）保险监管有关规范性文件；
（三）保险市场发展情况；
（四）保险公司分支机构或保险中介机构规范运作实务；
（五）高管人员应掌握的其他内容。
第二十条 河南保监局直接或委托河南省保险行业协会组织河南省保险公司分支机构及保险中介机构法人机构高管人员的培训。
各省级保险分公司负责组织分公司及下属分支机构高管人员的培训。
保险中介机构法人机构负责组织下属分支机构高管人员培训。
第二十一条 高管人员任职期间，每年至少应参加一次集中培训。
保险公司分支机构高管人员全年集中培训时间应不少于24小时。
保险中介法人机构对分支机构高管人员的培训时间应不少于12小时。
第二十二条 省级保险分公司及保险中介机构应于结束后30个工作日内向河南保监局报告上一高管人员的培训情况。
河南保监局通过测试、检查培训档案等方式对保险公司分支机构及保险中介机构的高管人员培训情况进行检查并记入监管档案。
第五章 档案管理
第二十三条 河南保监局建立和完善高管人员监管档案，系统记录高管人员信息。
档案包括下列内容：
（一）任职资格审查材料、职务变更等记录；
（二）行政处罚、保险行业纪律处分等不良记录；
（三）履职、培训情况等信息；
（四）离任审计报告；
（五）中国保监会规定的其他内容。第二十四条
任职资格档案包括下列内容：
（一）任职资格申报资料；
（二）考察谈话内容；
（三）核准或取消任职资格的文件；
（四）其他重要资料
第二十五条
不良记录信息应包括：
（一）任职机构对本人作出的警告、记过、降级等处分；
（二）非正常原因被任职机构免职的记录；
（三）行业自律组织对本人的处理意见，或对其任职机构作出的但应由本人负责的处理意见；
（四）监管机构对本人实施的，或对其任职机构实施的但应由本人负责的行政处罚及非行政处罚监管措施；
（五）司法部门、纪检部门、工商部门、税务机关、审计机关、征信机构对本人及其任职机构违法违规或不诚信等行为作出的记录。
高管人员出现上述情况的，省级保险分公司及保险中介机构应当自知道或者应当知道事件发生起15日内将有关情况报告河南保监局。
第二十六条
履职、培训信息参见本指引第十六条、第十八条及第二十二条。
第二十七条
高管人员档案将作为河南保监局实施保险公司分支机构、保险中介机构及其高管人员分类监管的重要依据。
第六章 法律责任
第二十八条
高管人员任职期间违反有关法律、法规、公司管理规定或未履行相关责任和义务，依照相关法律、法规和规定承担相应法律责任。
第二十九条
保险公司分支机构及保险中介机构未按照要求报送有关材料的或报送虚假材料的，河南保监局将依法予以处罚。
第七章
附则
第三十条
保险公司临时负责人管理工作参照本指引执行。
第三十一条 本指引由河南保监局负责解释和修订 第三十二条
失业保险基金管理 篇7
关键词：铁路上海站,养老保险,养老保险管理
一、我国社会保险基金管理的发展概况
1. 社会保险基金管理制度的建立
始于20世纪50年代初, 1951年国家政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》, 标志我国社会保险制度的建立。条例规定, 各参保单位按其工资总额的3%缴纳劳动保险基金, 基金实行分级管理, 全国统一调剂使用的管理模式。此制度因“文革”干扰于1969年中断, 改由各企业自行负担。
2. 社会保险基金管理制度的恢复
20世纪80年代中期, 上海率先在全国实施企业退休费社会统筹, 即企业均按工资总额的25.5%缴纳退休费, 由市、区统筹机构“差额缴拨”给企业, 企业发放退休金。1991年国务院颁布《关于企业职工养老保险制度改革的决定》提出“养老保险基金由政府根据支付费用的实际需要和企业、职工的承受能力, 按照以支定收、略有结余、留有部分积累的原则统一筹集”, 确定了我国养老保险基金筹资模式。
3. 社会保险基金管理制度的改革与发展
在学习借鉴国外经验、试点论证的基础上, 上海出台了《上海市城镇职工养老保险制度实施方案》, 于1993年1月施行。这一改革的具体内容是: (1) 引入个人缴费机制, 建立个人账户; (2) 改革养老金计算方法; (3) 建立养老金增长机制; (4) 统一社会保险管理机构。上海的养老保险改革被中央所肯定, 成为全国统一的模式。
二、铁路上海站养老保险管理现状
目前铁路上海站的养老保险统一遵循《上海市城镇职工养老保险办法》 (1998年9月3日上海市人民政府第59号令发布) , 纳入上海市社会保险管理局统筹管理, 实行“统账分开, 做实账户”的养老保险分账模式进行管理。
目前铁路上海站共有在职正式职工1706名, 养老保险管理的退休职工1471名 (至2014年5月31日) , 参保人员合计3177名。
1. 在职年龄结构老龄化严重
从表1可以看到, 在2014年铁路上海站正式在职职工的年龄加结构为倒金字塔结构。
企业组织的人才结构在年龄上应是多元化的, 比例要基本合理对称, 形成梯形结构, 如果某一年龄段的人数过于集中, 人才的平稳接续可能发生困难。
2. 退休职工迅速累积, 缴纳职工人数增长迟缓, 收支人群差值逐年减小
2014年数据截止到5月31日
从表2可以看出, 从2010~2014年, 随着退休人数的不断累积, 铁路上海站的缴纳人数与领取人数很不平衡, 差值呈减少趋势。
3. 制度赡养率高居不下, 对养老保险的管理造成巨大负担
数据来自:中国人力资源和社会保障年鉴2013, 上海市人力资源和社会保障网
以2012年为例, 铁路上海站的制度赡养率达到0.81, 即约1.25个缴费职工供养1个退休职工, 比全国 (0.32, 约3个缴费职工供养1个退休职工) 高出很多, 也显著高于上海地区 (0.43) 。
由表3可以看出, 2010-2013年全国和上海的制度赡养率稳中有降, 而铁路上海站随着退休职工的逐年累积, 制度赡养率在逐年上升。如果制度赡养率在一段时期呈上升趋势, 说明老龄化形势日趋严峻, 在短期内会不利于养老金财务制度的收支平衡, 也会对未来的财务支付压力构成威胁。
4. 养老保险基金巨大的收支赤字
以2012年为例, 上海站合计工资支出74232950.89元, 平均每月应缴纳 (统筹和个人账户) 合计应为20785226.25元, 而实际全站1327名退休职工共领取养老保险金41641260.00元 (2012年1327名退休职工人均年退休金31380.0元) , 年度养老金账户收支差额达到20856033.75元, 相当于2012年全上海站退休职工1年就领掉了在职职工累积缴纳2年的养老金。 (2012年职工统计数据)
随着缴纳人数和退休职工人数的数量差逐年减少, 制度赡养率逐渐上升, 且随着上海城镇退休职工平均养老金的进一步提高, 上海站的这一养老金收支差额仍有逐年升高趋势, 在上海市养老保险统筹支付的环境下, 铁路上海站的养老保险金赤字将给社会保险的管理造成了巨大的负担。
三、铁路上海站养老保险管理老龄化问题的思考
1. 为什么要思考
2014年1月11日, 铁路总公司盛光祖总经理在铁路总公司工作会议上的报告提出, 全路必须全面深化铁路改革, 建设一个市场化、现代化、国际化一流企业, 更好地为经济社会发展和人民群众服务。
目前铁路上海站的养老保险管理也已纳入上海市统筹, 建设有社会责任感的铁路公司, 而不是成为社会的负担, 在养老保险管理方面, 如何避免上海站内收支两条线的差额进一步扩大, 如何优化企业的养老保险管理, 值得我们铁路人认真思考。
2. 如何面对铁路上海站养老保险管理中的问题
(1) 养老保险征缴面
目前铁路上海站养老保险覆盖面已经达到100%, 基于年龄结构中中老年职工比例过高的问题, 可以考虑多招收优秀大学生 (研究生) , 补充新鲜血液, 同时纳入到社会保险中来, 成为新生的养老保险缴纳生力军。也可以通过扩大铁路其他用工的招聘人数跟范围, 在满足铁路不断扩大业务需求的同时, 他们也能成为铁路社保的缴纳人群。从长远看, 这将是一件意义非凡的战略举措。
(2) 在养老保险支付方面
(1) 退休制度的缺陷:现行的法定退休年龄是20世纪50年代初定下来的, 当时全国的平均期望寿命只有48岁, 如今平均期望寿命已经接近80岁, 后来国家制定统一制度时把缴费年限确定为15年。因此, 这种退休制度的缺陷, 造成养老人员的大幅度增加, 使得社会保险基金的入不敷出。弹性延迟退休的策略目前是社保研究的热点, 有望缓解养老保险的压力。
(2) 对于申请提前退休人员的职工应该谨慎处理、严格管理。前几年, 由于产业结构调整, 大批人员下岗, 为了帮助企业解决历史遗留问题, 上海采取了权宜之计, 采用提前退休的办法, 不少45岁的女同志、55岁的男同志提前退休过早地进入了“老年”行列。女同志一般只工作了20多年, 却要养40来年, 这实际上是违背经济发展规律的, 为了稳定社会, 只能让社会养老保险做出牺牲。然而, 也将受到经济规律的惩罚, 由此而来上海提前出现了养老保险基金的巨大赤字。
(3) 加强离退休或是居住异地的养老人员管理。养老保险实行统筹和社会化发放后, 部分单位放松了对离退休人员管理, 对长期异地居住离退休人员的人数、居住地的详细地址、生存状况等情况不了解不掌握。实行养老保险统筹后, 异地离退休人员生存认证责任全部落在了社保机构身上, 加之养老保险还没有实现全国统筹, 社保经办机构条块分割, 各自为政, 对居住在本市以外的离退休人员生存认证工作只能由发放养老金的社保经办机构完成, 造成人去世多年后仍在领取养老金的情况偶有发生。加强对退休人员的跟踪, 及时做好信息更新, 也是提高养老保险管理水平的一项重要工作。
(3) 在养老保险稽核能力方面
提高稽核人员业务的熟练程度, 规范稽核程序, 也能很大的提高社会保险尤其是养老保险的管理水平。社保稽核是一项新的、具有挑战性的工作, 由于现有的稽核人员大多没有经过专业培训, 稽核业务不熟练, 在稽核工作中不易发现问题, 有些问题因稽核程序不规范, 增加了处理的难度。这不仅需要稽核人员有敢想敢干、实事求是的精神, 坚持原则、作风正派、公正廉洁的品德, 还要掌握财会、审计专业知识, 熟悉有关社会保险的法律、法规和政策。
总之, 为了维护好社会和谐, 必须处理好养老保险问题。站在战略的高度着眼职工的退休养老金问题, 也是建设一流的铁路公司必须考虑的重大问题。认真处理好铁路上海站的在职职工老龄化问题, 做好退休职工养老保险的管理, 铁路上海站会进一步增强活力, 更好地为经济社会发展和人民群众服务。
参考文献
[1]耿宁.关于铁路社会保险管理工作的创新探讨[J].科技风, 2014, (13) :247.
[2]孙学斌.关于铁路企业养老保险制度改革的几点思考[J].管理学家, 2014, (18) :29.
失业保险基金管理 篇8
一、保险资产管理公司的成立及面临的问题
2003年7月19日，中国人保资产管理公司正式挂牌成立，标志着我国保险资金管理体制改革取得重大突破，保险公司内部保险业务与投资业务正式分开，使保险资金管理业务向专业化的模式和方向迈进。这对推进我国保险投资尽快建立新的决策体系和运行机制，有效地提高投资收益和控制投资风险具有重要的意义。可以说，保险资产管理公司的成立使我国保险资金在管理模式、业务范围、风险控制等方面都将有所创新。
设立资产管理公司系形势所迫，主要是为了提高保险公司的资金运作效率。保险公司持续经营能力和偿付能力都因此受到影响。但是，保险资产管理公司的设立，仅仅在组织形式和管理模式上为提高保险资金收益奠定了基础，要从根本上解决保险资金收益率过低及保险业长期持续稳定发展的问题，还必须在保险资金的运用渠道上有所突破。
但从目前人保资产管理公司的业务范围看，目前保险资金的运用形式仅限于银行存款、购买国债、投资证券投资基金、回购业务、购买企业债券，其中银行存款和国债占整个保险资金投入的七成。2003年6月保监会发布《保险公司投资企业债券管理暂行办法》规定，保险公司可以购买的企业债券的范围增加，不再限于信用评级达AA+以上的铁路、三峡、电力等中央企业债券，投资占比可以提高到20％。但事实上，这种变化对保险资金收益影响不大，因为企业债券在资金运用中占比较低。
二、国外保险资产分布状况及启示
国外保险业机构大都设有专门为资金运作服务的资产管理公司。它们接受母公司委托，独立从事资产管理工作。跻身2002年全球500强的34家股份制保险公司中，有80％以上采取这种保险资产管理公司的模式运作保险资金。纵观其发展情况，保险资产的投资形式主要包括储蓄存款、有价证券(包括股票、债券、证券投资基金)、贷款(包括抵押贷款、流动资金贷款、技术改造项目贷款、寿险保单贷款)、不动产投资以及项目投资等。通过对保险投资方式的合理搭配运用，保险业发达国家的保险投资收益很好的弥补了承保业务的亏损，有利于保险业持续稳定经营。以美国为例，从1975年到1992年，其承保业务的盈亏率平均值为一8．2％，而同一时期的保险投资收益率平均值为14．4％。
下面我们通过对英国、美国、以及日本保险资产结构的发展进程的分析，抛砖引玉，以便于对我国保险资金的运用渠道问题作进一步的探讨。
(一)英国的保险资产分布状况
英国是历史悠久的保险大国，被公认为世界上最发达、最有竞争力的国际保险中心之一，同时也是保险投资十分活跃的国家。一直以来，英国庞大的保险资产都偏好于投资于有价证券，二十世纪70年代末保险资产的有价证券投资就达到全部投资的2／3，到1996年该比例高达88．9％。而抵押贷款、不动产等投资方式一直不看好，而且随着保险投资的逐步完善而日益萎缩，以抵押贷款为例，1996年只占到O．3％的微小比例。
(二)美国寿险公司资产分布状况
美国是目前世界上头号保险大国，1996年保费收入为6529．92亿美元，占世界总保费的31．01％。在保险竞争日趋激烈、陪付率极高的美国保险市场上保险资产在投资方面取得的良好收益成功地扭转了美国保险业持续亏损的局面。美国保险资产的投资对象包括联邦政府债券、州或市政府债券、抵押贷款、公司债券、股票和人寿保单等等。但投资比例按大小依次为债券、抵押贷款、股票、不动产。
(三)日本的保险资产结构发展
日本1996年保费总收入为5195．89亿美元，占世界的24．67％，继续保持其自1975年以来的世界第二保险大国的地位。日本保险业的投资比率极高，而证券与贷款始终占抛着日本保险投资的主导地位，尤其是证券所占的比重直线上升，其它投资所占比重则不大，其中房地产所占比重一直呈下降趋势，这种结构反映了当代世界保险资产分布的总体趋势。
从上述保险业发达国家保险资产的投资方式演进过程来看，尽管各国各有自身不同的发展特点，但仍然存在着以下几点带有普遍性的经验值得借鉴：
(1)保险投资方式较为灵活，为保险资产管理提供了较大空间。金融市场的投资工具种类较多、期限不一，在安全性、盈利性、流动性等方面都有不同程度的侧重。在这种环境下不同的保险公司都可以依据金融市场的成熟程度和自身业务的特点来选择投资工具，将各种投资方式进行有效的投资组合，以期真正实现保险资产的增值。
(2)投资证券化趋势明显。从发达国家和地区的保险资产分布情况来看，有价证券与贷款投资一直占主导地位。以日本为例，1978年至1985年间，保险公司用于有价证券的保险投资占整个保险投资基金的比例为30％一35％；1986—1995年该比例达到47％：到1996年同一指标达到50％。同时，美国和英国保险投资的显著特点是资产证券化程度很高，有价证券在70％以上，这有利于资产的盈利性，同时还可兼顾流动性，从而为保险公司资产实现有效管理提供了条件。
(3)保险业与证券市场及产业经济将日益紧密地联系在一起。随着保险资产的日益雄厚，保险投资规模日益扩大，保险业与证券业、银行业相互渗透紧密联系，并直接影响着其它产业经济部门的发展，这种密切的联系是保险资产管理活动的直接后果之一，同时也必然会促使保险业的组织结构产生深刻的变革。
三、有步骤有比例地拓宽保险资金运用渠道
相比之下，我国保险资金的运用渠道还显得非常狭窄，投资方式还很不灵活，这显然与我国目前保险业的发展现状格格不入，加快保险资金运用政策的调整已成为当务之急。而保险资产管理公司的成立，也必将成为推动政策调整的中坚力量。
可以看出，保险资产管理公司能否改变资金运用收益偏低状况，仍将在很大程度上取决于保险资金运用渠道的拓宽。如何拓宽保险资金的运用渠道，笔者认为首先可以根据保险资金的特点及金融市场的发展趋势，借鉴国外的经验，适当放开证券投资和产业投资领域。对保险资产管理公司业务范围，除现有的投资业务外，还应逐步放开保险资金在直接投资、外汇投资及其它金融领域的投资业务，如允许保险资产管理公司开展不动产投资、市政建设项目和基础设施项目、股权投资、股票及可转债投资、开展金融租赁业务、保单贷款、不动产抵押贷款、外汇投资业务、购买信托产品、开展财务顾问等业务。
其次为了有效控制投资风险，在拓宽投资方式的同时，规定风险较大的投资方式占总投资的比例，进一步规定某一投资方式投资于某一筹资主体的比例。这样既可以控制有关投资方式所带来的投资风险，又可以有效控制相关筹资主体所带来的投资风险。对于高风险的投资方式、高风险的筹资主体，比例可以规定的相对偏低一些，如购买股票不得超过总投资的20％，购买同一公司的股票不得超过投资的5％。而对于投资方式较为安全的投资方式如银行存款等，可针对存在一定风险的筹资主体规定一定的比例，如在每一家银行的存款不得超过投资的10％，等等。
当然，保险资金运用渠道的拓宽也必须与投资环境的完善同步进行。公平的交易规则、有效的多样化投资工具、灵活的投资方式以及高效专业的监管机构都是保证保险资产安全、有效运行的必备基础。