临床药师参与临床的技巧及典型案例分析

2024-10-30

临床药师参与临床的技巧及典型案例分析（精选4篇）

临床药师参与临床的技巧及典型案例分析篇1

临床药师参与临床的技巧及典型案例分析

张士红大连市中心医院

内容提要

目的：介绍心血管临床药师参与临床的实践经验与沟通技巧。方法：从树立自身形象；选择适当场合；用药宣教等不同方面以实际典型案例阐述心血管临床药师参与临床的服务技巧。结果：受到临床欢迎，减少医患矛盾，提升药师地位。结论：临床药师在参与临床用药全过程当中，有很多经验可循，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点。

关键词：临床药师临床药学心血管沟通

目前，随着医疗改革的深入进行，安全合理用药得到了全社会的关注。药师在临床实践中积极配合医生、护士、患者的同时，发现并干预了许多不安全、不合理的用药问题。在一份关于临床药师的随机问卷调查中，患者认为临床药师最重要的是专业知识（52.89%）、职业道德（22.11%）、服务态度（7.73%），有12.63%的患者认为前三者都重要；92.3%医务人员认为临床药师与医师的紧密合作和积极交流最为重要[1]。作为心血管临床药师，临床药学工作以合理用药为中心从多方面、多环节展开，如何深入彻底解决问题，需要药师多联系多沟通，并灵活运用语言等交流技术。

1.树立庄重形象，始终保持积极主动、虚心谦逊的态势。

在临床实践环境中着装得体非常重要。养成良好的个人卫生习惯，避免使用香水和留长指甲。保持乐观向上的态度，在遇到挫折时采取积极的行为，灵活的方式将有助于提升职业形象，要始终保持投入的、专业的、负责的和富有同情心的态度。例如：某患者，女，59岁，因“活动后胸闷”入院，经进一步检查诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级极高危。静脉输注单硝酸异山梨酯时诉头痛不能耐受，医生将医嘱改为口服片剂，仍不耐受，予停用此药。可护士已经把药和其他并用药发给患者，其中单硝酸异山梨酯片与厄贝沙坦片颜色大小形状极其相似，护士也不太肯定。临床药师主动提出解决办法和解决时间，去摆药药房，将从包装铝箔新拆分出的两种药裸片拍回照片作为认定。半径稍小一点的是单硝酸异山梨酯片，遂成功被剔除。另外，博学沉稳、谦逊随和的特性会让临床认为诚信可靠，药师地位得以巩固。

2.药师对问题的提出与回应需选择适当的场合环境。2.1对患者进行药学查房的时机的选择

一般的患者或家属希望得到更多医生和药师的解释和建议，有些患者更倾向于医生的想法。因为患者的知识文化背景各不相同，所有的患者不可能一开始就理解医生和药师的想法。患者一旦对药师与医生的一致性提出质疑，需要诚实的行为：立即与医生讨论核实，并把达成一致的结果及时准确反馈给患者。从疾病的特点、药物的特点及影响药物相互作用的各个方面全面考虑，并根据最新理论及研究成果说服患者。同时也要明确患者当时的生理、病理和精神状况是否适合接受查房。为了减少这种情况的出现，药师首先应该确定患者是否能够接受查房意见。例如，选择医疗查房后或检查完成后较安静的环境，或与患者约定时间做交流与反馈。这样药师与患者都会有充分的准备。对于要求积极的患者可以在与医生的查房中适时地要求患者给予反馈来加强交流与理解，因为这样对可能暴露出的误解能够及时给予解释与说明。

2.2对不适当的医嘱提出异议的时机选择

药师应随时关注医嘱，不能简单的认为患者所接受的医疗行为都是正确的。对医嘱的审核包括给药剂量，用药频次，给药途径，溶媒选择，药物相互作用，给药时间等方面。例如：输液配置中心的建立并投入使用的过程中，临床药师双重审核把关，规范了不少曾在临床长期使用的不合格医嘱。以补钾为例，从前的很多医嘱补钾以0.9%氯化钠注射液为溶媒，现规范为1克氯化钾用5%葡萄糖500ml为溶媒。说服方式需趁热打铁：①在交班早会上强调；② 查阅充足的证据并形成书面文件：机体内总钾量不足的时候，从绝对量上，细胞内失钾量明显大于细胞外液失钾量。葡萄糖有利于钾离子由细胞外转入细胞内。高浓度糖用于治疗高血钾，所以只能选用等渗糖——5%葡萄糖注射液。不宜选用氯化钠作为溶媒的原因：细胞外液容积由钠平衡来调节，细胞内液容积由游离水平衡来调节。通常体液的渗透压范围在280-295mOsm/kg，5%葡萄糖提供等渗透压（278mOsm/kg），从生理学上考虑，等同于给予纯水或游离水。而生理盐水（渗透压为308mOsm/kg）不含游离水，静脉输液后，0.9%氯化钠注射液以其钠盐，全部留在细胞外液里，并按比例在血浆和间隙液之间进行分布。根据调节钾跨细胞转移的泵-漏机制，静脉补钾的同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖会降低钾的作用[2]，故需纠正低钾血症时应以5％葡萄糖溶液稀释。将形成的文件给医生看，与其讨论。医生反问：有些糖尿病患者和手术后处于应激状态（血糖偏高）的患者不能用葡萄糖如何处理？药师事先早已经与内分泌医生探讨25g糖（5%葡萄糖500ml）对血糖的影响。相当于2个中等苹果的含糖量缓慢（大约为1.3小时）静脉给药。而且机体一些重要器官组织（如中枢神经细胞、红细胞等）必须葡萄糖供能，每日需要100-150g糖，远大于静脉给糖量。葡萄糖的利用与补钾速度有关。一般补钾速度不超过0.75g/h(10mmol/h)，而机体利用葡萄糖的能力一般为5mg/kg.min，只要输注葡萄糖的速度不超过机体利用葡萄糖的能力，对患者的血糖就不会产生较大影响。说明书中未特殊提及手术或应激状态的补钾方式会与普通补钾有实质差别，若医生执意不放心糖尿病病人的血糖问题，可以配合使用正规胰岛素（中性胰岛素），比例为每2-4g葡萄糖对冲1单位胰岛素。另外对于心功能低下需限制液体量的补钾患者，可以允许1g钾溶解在5%葡萄糖250ml（说明书中规定500ml）中，但应控制滴速。③一视同仁的强制性规定：与终端住院药局或输液配置中心药师统一标准，违规者拒绝发药。

3.对患者出院带药等用药宣教的药学服务技巧

患者出院带药时，医生常常是药品使用的主要交代者。而其交代的内容往往只局限于药物作用类别、用法用量、注意事项、多长时间来复查若干检验指标等。有些医生干脆把此项任务完全交给药师。药师的用药教育内容除了包含上述医生所说内容外，显得更宽泛细致且目标倾向于个体化治疗。例如：某心内科患者，男，67岁，BIM:28.7,因“发作性胸闷心悸6年加重伴头晕1个月”入院，出院诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级极高危。出院注意事项：避免感冒、情绪激动、剧烈运动和饮食过饱，低盐低脂饮食，坚持服药。监测血压出院带药：拜阿司匹林片0.1*30#0.1qdpo，单硝酸异山梨酯片（欣康）40mg*20# 40mg qd po，氯吡格雷（波立维）25mg*20#*2 75mg qd po，奥美拉唑10mg*20# 20mg bid po，阿托伐他汀钙（立普妥）20mg*7#*2 20mg qn po，非洛地平缓释片5mg*10# 5mg qd po，培垛普利（雅施达）4mg*10# 4mg qd po，氢氯噻嗪片25mg*100# 25mg qd po，曲美他嗪片（万爽力）20mg*60# 20mg tid po，美托洛尔（倍他乐克）25mg*20#*2 25mg bid po，硝酸甘油片0.5mg*20# st舌下含服。药师在明确该患者出院日期的前一天，将各药的用法用量、相互作用、注意事项、服药时间形成表格，适当分类，查阅相关资料，第二天与出院小结一起交到患者手中。用药教育需一位与患者有长期联络的家属在场，尽量在10分钟以内，包括商品名通用名交代；阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、培垛普利、美托洛尔属于治疗作用（治本）、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油缓解症状（治标）；降压药、保护心肌药需坚持服用作用平稳时间1-3个月；非洛地平为缓释片不能掰开服用；氯吡格雷可与食物同服；非洛地平、拜阿司匹林、培垛普利、单硝酸异山梨酯及奥美拉唑晨饭前服用。潜在的药物-药物、药物-食物、以及药物-疾病相互作用：拜阿司匹林与氯吡格雷合用会增加出血的危险；拜阿司匹林片、氢氯噻嗪作用于肾小管，会加速钾离子排泄；葡萄柚汁可延缓降压药的排泄，加强降压作用；药物对实验室检查结果的影响：奥美拉唑可使13C-尿素呼吸实验（UBT）结果出现假阴性。药物的正确保存方法：硝酸甘油片需要储存在室温15-30℃下，密闭、避光、防潮、避免受热，保质期内服用。

4.对患者和医务人员强调运用不同的语言

一项关于医患关系紧张的调查表明，48%的医生认为医患关系紧张的原因在于沟通太少，50%的患者认为缺少沟通。因此，增进沟通是消除或缓解医疗纠纷的有效途径[3]。①对于医务人员的语言需运用医疗术语，简洁明了，说服力强，做陈述时要有充分准备。②对于患者避免使用医疗术语和复杂句子与词汇，且要求语言精练、含义清晰、语速适中、语调平和。对患者有指导性的语句要含义清楚，例如，“用250ml温水送服”不要说成“用足量的水送服”③如何应对药物咨询。药物咨询是临床药师工作的重要内容。咨询者可以是患者、护士、医生、其他药师、亲戚朋友等人群。需要根据咨询者的需求进行回答。护士可能需要一个简洁、明确的答案；医生则可能需要对药物信息有较详细的解释，这可能包括信息来源；患者需要用通俗的语言来获取信息，并可能需要解释用药知识之外的常识。

5.如何避免医生让你做的善意的劳动

是医生的合作伙伴而不仅仅是帮手。当有些医生不清楚临床药师具体职责时，常常把药师当做下级实习生看待。或由于忙碌脱不开身，自己该做的事要求药师帮忙完成。这时药师应分清事物的性质（与临床技能相关还是送文件签字等），有些事情可以适当帮忙，但态度不可过于积极，不需做时可以说“我先忙完手头这点活儿再去好吗”？

6.对医生查房内容做补充说明，以防后患

在心血管科医生不可能对他所管理的每一位患者化验、检查结果做逐一详尽解释，还有关于造影及PCI术的机理及药物使用方面的问题等。即使患者非常想得到这些方面的详细讲解。药师可以应患者的不同要求适时的补充讲解。可以避免一些不必要的矛盾的产生。

以上内容是本人在心血管科3年来的一些经验总结，通过这些经验确实得到医生护士患者的欢迎，并减少医疗矛盾发生，提升了药师的临床地位。临床药师在参与临床用药全过程当中，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点，加强医药护患之间的沟通与联系，本着安全、有效、经济、适当的合理用药目标，向进一步提高药学服务水平方向努力。

参考文献：

[1] 汤静，潘慧，徐松等，临床药师的认知度和需求情况调研.[J]中国临床药学杂志, 2009，18（2）：101.[2] 国家药典委员会。临床用药须知（化学药和生物制品卷）[M].2005年版.北京：人民卫生出版社,2005：789.[3] 王锦帆.医患沟通学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2006：38.作者简介：

张士红，女，硕士。1995年毕业于沈阳药科大学，2006年参加首批临床药师试点培训，现在大连市中心医院心血管内科从事临床药学。Email：zhangshihong_5@hotmail.com

临床药师参与临床的技巧及典型案例分析篇2

1 利用所学专业, 科学指导用药, 提高临床治疗效果

病例1:患者女, 51岁;糖尿病病史20年, 冠心病病史6个月, 尿频、尿急36 d, 在本院内分泌科住院治疗, 临床诊断:2型糖尿病、尿路感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级;给予调血糖、抗感染等治疗;治疗尿路感染使用头孢哌酮舒巴坦钠10 d、左氧氟沙星静脉滴注6 d, 效果不佳, 症状及化验指标无改善, 尿细菌培养, 大肠埃希菌, 亚胺培南西司他丁敏感, 其他耐药。使用亚胺培南西司他丁钠出现心悸、头晕的不良反应, 提请临床药师会诊。药师根据该患者病史及临床表现, 结合微生物培养结果及药物敏感性试验, 考虑该患者感染菌为产超广谱β-内酰胺酶 (ESBL) 的大肠埃希菌, 对青霉素类、二代和三代头孢菌素、氨曲南、喹诺酮类药物不敏感, 根据抗菌药物治疗学中头霉素的特点, 对大肠埃希菌产生的超广谱内酰胺酶极其稳定[1], 推荐头霉素类药物头孢米诺2.0 g, 1次/d, 静脉滴注, 医师给予采纳。使用3 d后, 尿频、尿急症状减轻, 复查2次尿常规检查, 白细胞逐渐下降, 于7 d后痊愈出院。

病例2:患者女, 79岁。患者因冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常-窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞、心功能Ⅲ级, 肺内感染。在本院住院治疗, 患者经治疗, 心脏功能明显改善, 肺部感染仍然存在, 听诊肺部啰音, 白细胞计数与中性粒百分比较高, 使用头孢哌酮舒巴坦钠16 d, 效果不明显, 痰培养为大肠埃希菌, 药敏试验为非耐药菌, 对大多药物敏感, 但临床治疗无效, 请临床药师会诊。临床药师针对该患者提出头孢哌酮舒巴坦钠在本院应用时间较久, 细菌可能对该药产生耐药性, 虽然体外实验敏感, 体内却可能无效, 提出更换抗菌药为氨曲南及加用祛痰药盐酸氨溴索静脉滴注, 医师采纳。经治疗, 4 d后临床症状明显好转, 复查血常规恢复正常, 并于更换药物第7天出院。

病例3:患者, 急诊脑出血入院, 因出血量较多, 行脑室外引流术, 术后给予止血、降颅压、营养神经等措施, 术后第6天出现发热、颈强、嗜睡, 血常规白细胞、中性粒细胞升高, 脑脊液检出淡黄色浑浊液体, 潘氏反应阳性、白细胞、中性粒细胞升高, 考虑颅内感染, 给予头孢哌酮舒巴坦钠3g, b.i.d., 静脉滴注, 治疗6 d, 症状无缓解, 升级抗生素为亚胺培南西司他丁1 g, b.i.d., 静脉滴注, 治疗3 d, 临床症状及化验指标无明显改善, 微生物检查无细菌生长, 请临床药师会诊。临床药师根据国家抗微生物治疗指南和患者病情, 提出颅脑术后感染病原菌多为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠科杆菌[2], 该患者头孢哌酮舒巴坦钠及亚胺培南使用9 d, 感染未明显改善, 考虑致病菌为革兰阳性菌可能性大, 提出联用万古霉素, 待症状缓解再降阶梯用药, 医师给予采纳。3 d后患者体温恢复正常, 7 d后血常规恢复。

病例4:患者, 女, 61岁, 患有2型糖尿病, 糖尿病肾病、2级高血压, 因反复尿路感染来本院住院, 使用头孢哌酮舒巴坦钠治疗7 d效果不佳, 尿培养显示大肠埃希菌, 为多重耐药, 对二代和三代头孢菌素、青霉素类及喹诺酮类耐药, 对亚胺培南、美洛培南敏感, 但对亚胺培南有过敏史, 曾使用复方新诺、呋喃妥因等药物治疗效果也不明显, 患者肾功能不全, 氨基糖苷类也不宜应用, 临床选药困难, 请临床药师会诊。临床药师根据该患者用药史及疾病特点, 选择了与青霉素类和头孢菌素类作用原理不同且无交叉耐药性的磷霉素静脉滴注, 医师给予采纳, 使用3 d后, 临床症状明显好转, 化验指标明显改善, 7 d后尿路感染痊愈出院, 以低廉的花费, 解决了困扰较长时间的难题。

2 认真进行药学监护, 及时发现药物不良反应, 保证用药安全

临床药师在日常工作中, 需要认真负责, 要重视患者的用药史, 对查房中发现的药品不良反应应及时记录, 汇总并上报, 在本院发现上报的药品不良反应中, 有80%是临床药师发现上报的, 患者对临床安全用药做出了应有的贡献。

病例5:患者男, 50岁, 患痛风病史6个月。有饮酒史30年, 戒酒40 d, 因四肢瘫痪、胡言乱语入院。临床以乏力、反应迟钝为主症。自服秋水仙碱片:2片/次, 3次/d, 口服。果味钾:2袋/次, 1次/d, 口服半月余, 出现腹泻, 改用口服痛风舒, 于2014年2月出现尿潴留, 于本院行导尿管治疗, 2 d后可自行排尿, 复查尿酸仍高于正常, 血钾低于正常, 间断口服痛风舒及氯化钾缓释片口服后未见明显好转。近7 d出现反应迟钝, 胡言乱语, 四肢乏力, 尿潴留, 来本院诊治。目前该患者表情淡漠、四肢张力高, 查体不合作。临床诊断为低钾血症、酒精肝、痛风、脱水慢性酒精中毒等, 给予对症治疗, 因患者状态不好, 长期诊断低钾血症, 提请院级会诊。临床药师认为:患者长期低血钾, 考虑与该患者长期服用药物有关, 该患者因痛风, 服用痛风舒, 该药物处方有大黄、车前子、泽泻、牛膝、防己组成, 大黄有很强的泻下作用, 内含蒽醌类化合物长期使用就会引起低钾血症, 车前子、泽泻有很强的利尿作用, 也易引起低血钾, 另外, 牛膝、防己对消化道有一定的作用, 易引起食欲不振, 引起钾的摄入不足。该患者较长时间服用痛风舒, 是造成低血钾症的主要原因, 而长期低血钾, 就会引起周期性麻痹, 与该患者临床表现相符;另外该患者酒精肝、长期饮酒, 戒酒时间短, 可能发生酒精戒断症状, 还要警惕肝硬化的可能;通过完善检查, 排除了肝性脑病、肝硬化等疾病, 通过补钾等支持治疗, 患者症状逐渐恢复。

3 临床药师深入临床的体会

目前, 临床药师工作开展以来, 深感压力, 本院临床药师人员少, 工作量大, 不但要进行查房、会诊、病例讨论, 还要进行医院的临床药学工作, 如抗菌药物管理、处方点评及医嘱点评, 很难把更多的时间放在临床上;另外, 临床药师查房、会诊是会涉及大量的临床医学知识, 在短时间内不能充分掌握, 需要大量时间去补充学习, 并且当今社会知识更新快、信息量大, 需要临床药师不断的去补充知识, 而现实的情况是很多医院, 对临床药学工作了解不足, 不能为临床药师提供良好的学习环境与学习机会。另外, 临床药师需要具备更多的专业知识, 如各种疾病的治疗指南、临床药物使用指南、药物的药理作用与作用特点, 这些都需要临床药师们多多努力啊。

关键词：临床药师,病例报告,药物治疗

参考文献

[1]孙淑娟, 袭燕.抗菌药物治疗学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:163.

临床药师参与临床的技巧及典型案例分析篇3

摘要：目的：探讨高校教师与临床药师共同参与临床用药实践的主要形式、存在问题及其解决对策。方法：通过示例深入分析了高校教师与临床药师在临床用药实践中遇到的问题及解决方法。结果：临床用药实践对高校药学教师提升实践能力具有必要性，提出束缚目前临床药学发展的桎梏。结论：高校教师与临床药师共同参与临床用药实践可提升教师课堂教学能力，也能提高医院临床药学的基本技能。

关键词：高校教师临床药师参与临床实践

随着临床药学在各级医院，尤其三甲医院的开展，以合理用药为核心的临床药学已经进入到成熟阶段，了解和熟悉、乃至正确合理应用临床药物逐渐成为临床药师的基本技能，这也给医药院校的临床药学的授课带来了课程与医院临床药学共进的难题，当然也给高校教师带来了提升自我实践技能的机遇和动力。高校教师参与临床药师共同参与临床用药实践，则是实现双方共促共进的手段之一。

我国的临床药学工作目前主要在省级三甲医院展开，在地方三甲医院的开展一直以来都是徒有形式。医院临床药学是医院药学的一个重要组成部分，也是近年来临床药学服务于患者的核心，代表着临床药学发展的前沿和方向，其核心是药学工作面向临床，药师与医师共同研究用药规律，包括用药选择、多药联用、用药指导等，以及如何发挥药物最大疗效，避免或减轻毒副作用，确保病人用药安全、经济和有效。近年来，部分临床药师已经实现真正走向临床，参加查房，

了解科室患者疾病治疗过程中的用药情况、症状表现，参与治疗方案的制定，对于正确服务患者、保障人民健康具有不可替代的地位。高校药学教师走向临床，加强社会实践，对于提升课堂教学能力、提高专业素质具有重要的现实意义，同时也为高校修订新的培养方案提供了实践依据。

一、深入病房，参与会诊，提升临床用药水平

高校教师和临床药师在临床实践中，通过参与临床查房，积极配合医生、护士、患者，能够迅速了解患者的病情和用药情况，发现并干预了不安全、不合理的用药问题。通过与医生交流与合作，向医生提出合理用药的建议，从而科学调整患者的用药方案，提高为患者服务的水平。

示例1：

呼吸二科，患者，李某，男，43岁，因急性上呼吸道感染住院。进一步检查诊断为：急性支气管炎。医师处方用药：甲磺酸培氟沙星注射液、培氟沙星注射液、乳酸钠林格液。临床药师参与临床查房时发现，乳酸钠林格液或其他含氯离子的注射液与甲磺酸培氟沙星混合后可出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌，主动提出解决方案，建议医师用5%葡萄糖注射液溶解，于是避免了用药方面的错误。

示例2：

男，56岁，痛风性关节炎，医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml，克林霉素2.4g，静滴，2次/日；0.9%氯化钠注射液500ml，头孢唑林1.0g，静滴，2次，治疗感染。临床药师参与临床查房时提出：痛风性关节炎是是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，是嘌呤代谢紊乱造成的尿酸结晶沉积在关节面所引起的局部浸润性疾病，同时伴有炎症反应，是非化脓性炎症，无抗生素的应用指征，不能用抗生素。告知医师，医师停用所有抗生素，改用其他药物治疗。

示例3：

女，81岁，体重46kg，肌酐236.8umol/l，诊断为冠心病、慢性肾功能不全。医嘱给予瑞舒伐他汀钙片5mg qn po调脂稳定斑块，包醛氧淀粉5g tid po改善肾功能。临床药师参与查房时发现，患者为CKD4期。依据瑞舒伐他汀药品说明书，该药禁用于Ccr≤30ml/min的患者。该患者内生肌酐清除率（Ccr）为11.961ml/min，因此，临床药师建议停用瑞舒伐他汀，换用阿托伐他汀。阿托伐他汀为脂溶性他汀，不经肾脏代谢，拥有更好的肾脏安全性。阿托伐他汀药品说明书中示对于任何程度的肾功能不全患者均无需调整剂量，肾功能降低不会影响阿托伐他汀的血浆浓度及降脂效果。使用阿托伐他汀替代瑞舒伐他汀，避免了患者因违反药物使用禁忌而可能发生的药品不良反应。

示例4：

女，68岁，诊断为“冠心病、糖尿病”。肌酐108umol/L。使用二甲双胍片（0.5g bid po）控制血糖，并行冠脉造影术（CAG），造影剂为碘普罗胺注射液（100ml st ivgtt）。二甲双胍为糖尿病的一线用药，主要以原型经肾小球滤过排除，肾功能不全时，半衰期随肾小球滤过率下降而延长。二甲双胍可抑制糖异生，使乳酸生成增多，且能减少门静脉分流，使乳酸肝脏摄取减少，因而易导致乳酸酸中毒。乳酸酸中毒一旦发生，治疗困难，死亡率高达30%～50%。二甲双胍和碘普罗胺药品说明书中均明确描述，造影剂造成的肾损害可以导致二甲双胍的积累，易导致乳酸酸中毒，应在使用对比剂前停用二甲双胍。因此，临床药师建议在造影前先停用二甲双胍，待术后患者肾功能恢复后继续使用二甲双胍。避免了手术期间使用二甲双胍可能发生的乳酸酸中毒。

二、强化处方点评，推进费用控制

高校教师与临床药师共同参与每月的所有处方的点评，不但从形式上分析处方的合理性，而且从细节上强化了对处方重点：正文的解读，如药品的用法用量及用药方法、给药方式是否正确，是否有药品之间的配伍禁忌等。通过处方点评，首先有利于临床医师对处方的正确书写提供了一定的监督，也给临床药师提升自我水平找到了一种平台，当然也给高校的临床药学老师提供了如何把课堂上枯燥的药物理化性质和单纯药理知识转变为合理的用药实践的基础。

三、正确填写药品不良反应上报表

不良反应（ADR）报告表看似简单，但填写起来往往有许多缺陷，如未写入病历、通用名和商品名混淆、缺项、报表完整性差，把生产批号写成批准文号，与病历中描述的不良反应不一致；还有没写不良反应的结果；或者干预措施不具体、模糊，如报告医生等。高校教师与临床药师一起通过临床实践，强化了科学区分A（量变异常）、B（质变异常）、C类（迟现性不良反应，如三致）药品不良反应理念；明确ADR不等于假劣药，也不等于用药差错，更不等于医疗事故。同时也对药品发生不良反应的原因有了更深刻的认识：药物方面、机体方面和用药方面。

四、强化药历的书写

药历是客观记录患者用药史和临床药师为保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，是临床药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，也是开展个体化药物治疗的重要依据。书写药历是临床药师进行规范化药学服务的具体体现，但许多三甲医院都没有怎么开展，这对临床药师客观、真实地记录临床药师实践内容带来了一定的压力，高校教师通过与临床药师一起书写药历、分析药历的格式、内容特点，更加熟悉了临床药历的专业书写特点，洞悉药历书写的本质，实现了教师与临床药师的深度融合，也更有利于保证患者用药安全、有效，便于药师开展深层次的药学服务。

目前地方临床药学遇到的问题：

目前，平顶山市几家三甲医院临床药学室临床药师配备不足，每周只有3～5人轮流参与临床查房，这对于实现药师参与临床治疗实践和开展药学服务是远远不够的。因临床治疗科室较多，而且每个科室有好多的病房，每个大夫负责20个左右的患者，工作量大，查房时间长，即便是每人每天去相当多的科室，了解每个大夫所带的患者，仍然有很多的科室无法临床药师服务到位，进行药学指导。

临床药学工作还应该包括血药浓度检测，但目前限于地市基本的实验条件，只有极个别的药物进行了该项目的检测，如氨茶碱、地高辛等，不能涵盖到其他毒性较大药物的检测，如丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、环孢素、甲氨蝶呤等。这也为高校与临床医院临床药学的深入合作提供了合作基础。

高校教师走向临床，与临床药师一起共同参与临床药学的临床用药实践，有利于患者用药的安全有效，也有利于高校药学与医院临床药学的无缝对接。

参考文献：

[1]胡晋红.全程化药学服务[M].上海：第二军医大学出版社，2001.

[2]秦侃.带教临床药师的体会与思考[J].中国卫生人才，2013，（05）：31-32.