医疗投诉处理记录表

医疗投诉处理记录表（共7篇）

医疗投诉处理记录表 篇1

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽取2007年6月—2008年5月全院5个病室出院病历1 489份, 平均每个科室每月抽取20份~30份, 其中死亡病历抽取率100%。

1.2 方法

按照湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》的要求和本院的《护理病历质量管理办法》的规定, 每月在医院病案室抽取出院病历, 并对其护理记录做终末质量评价。

2 护理记录中存在的问题

2.1 护理记录不能及时、准确地反映病情变化

2.1.1 护理记录不及时

主要由于临床护士编制不足, 管床护士忙于应付各种医嘱执行及常规治疗护理活动, 当病人发生病情变化时, 不能及时记录病人当时的客观征象, 不能及时采取护理措施。在抽取的1 489份的病历中, 有32份护理记录采取交班报告式的回顾性记录, 每班或每天总结1次, 使记录不及时。当发生纠纷时, 会失去主动[1]。

2.1.2 护理记录不准确

在抽取的1 489份病历中有67份存在护理记录内容不客观、不准确。主要见于抄写医生专科检查内容, 主观地对病情进行分析, 如“病人头痛剧烈, 考虑与……有关, 建议病人……”;对病情描述不准确, 未使用可以量化的词句或数字, 如“大便次数多, 呕吐中等量的咖啡色液体, 生命体征平稳”等, 无准确的大小便次数、性状, 呕吐量及生命体征测量数据的描述。

2.2 护理记录内容过于简单, 无连续性

在抽取的1 489份病历中, 护理记录书写存在最普遍的问题是内容过于简单, 公式化, 无动态的病情观察及处理过程的记录。有112份护理记录的内容围绕医嘱的落实, 二级护理、三级护理病人除简单记录血压、脉搏外, 常只有“未诉特殊不适, 入睡好”等字句, 忽视非操作性护理措施的记录, 如心理护理、疾病知识宣教、化验检查阳性结果等内容, 书写公式化, 重点不突出。危重病人的护理缺乏连续性, 对出现的病情变化有处理措施而无结果, 如“病人呼吸困难, 口唇发绀”, 给予平喘、吸氧等措施后无继续观察呼吸改善、发绀减退等内容。1例病人入院时评估“右臀部皮肤破损”, 后无采取何种护理措施, 局部皮肤情况交接班等动态记录。

2.3 护理记录与医生记录相矛盾

护理记录的所有内容均要与医生的记录相一致, 不仅内容要相符, 而且时间也应相同[2]。在1 489份病历中有46份护理记录与医生记录不相符。有的表现为对危重病人意识障碍程度描述不相符, 如在同一时间内护理记录病人意识呈“浅昏迷状态”, 而医生记录为“意识模糊”。医生注明病人请假外出, 护理记录单上仍有2 h 1次的生命体征观测数据, 主要是因为医生未及时停止医嘱, 而护士虚填观测结果。抽查的死亡病历中也可见病人死亡时间医护记录不一致的情况, 主要原因为医护沟通不够, 对病情判断不一致。当这种护理记录出现在法律诉讼中时, 就会使护理记录的可信度降低, 破坏了护理记录的法律凭证作用, 在医疗纠纷中会承担本不该承担的责任[3]。

2.4 护理记录书写字迹潦草, 随意涂改

由于护理工作的忙碌和琐碎, 护理人员重做轻记, 在书写护理记录时字迹潦草, 容易出现错字和错句。有的护理人员为了片面追求护理记录的完整和整洁, 一人笔迹重抄护理记录, 并代签名。对错字处用刀片刮或随意涂改, 使之不能辨认原先词句或数字, 破坏了护理记录的原始性和真实性。在抽取的1 489份病历中有86份护理记录存在以上现象。

3 对策

3.1 依法管理, 提高认识

由于护士在职教育缺乏法律知识的教育, 护士的法律知识和自我保护意识差, 不能充分认识到护理记录文本及行为本身的问题潜在 (或应当) 承担一定的法律责任, 以及护理记录行为涉及的后果可能 (或应当) 承担一定的法律责任[4]。我院护理部以《医疗事故处理条例》及其配套文件为基准, 以湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》为重点, 采取形式多样的培训方式, 对全部护理人员进行分期、分批培训, 加强法律知识教育, 引导临床护士学法、懂法、知法、依法行护, 提高对护理记录书写重要性的认识[5,6,7]。请医院法律顾问重点讲解护理记录中存在的相关法律性问题, 并经常对护理人员进行考核, 提高护士整体素质, 保证护理记录质量, 减少医疗纠纷的发生。

3.2 落实规范, 明确责任

我院按照湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》的要求, 统一采用了新的一般护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等表格, 根据疾病严重程度、护理级别使用不同记录表格。严格按要求书写, 规定最低记录频次等。要求所有护理记录必须由执业注册护士完成, 做什么、记什么、谁执行、谁签名、谁负责。禁止伪造记录, 代签名。如发现错字, 应当用双横线画在错字上, 在画线的错字或错句上方签全名, 并应保持原记录清晰可辨, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹[8,9]。如因抢救危重病人未能及时书写记录时当班护士应在抢救后6 h内据实补记, 并加以注明。

3.3 加强沟通, 准确记录

医疗护理记录的不符主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[10]。为了保持医疗护理记录的一致性, 负责护士与主管医生应多沟通和交流。如仍有争议, 可请上级医生和护士长一起组织业务查房和病历讨论, 达成一致意见, 避免医护记录相冲突。在书写护理记录时应尽可能使用客观、准确、可以量化的词句和数字, 避免模棱两可的语言, 保证护理记录的准确性[11]。

3.4 严格考评, 确保质量

医疗投诉处理记录表 篇2

关键词 严控 护理记录 缺陷 防范 医疗纠纷

资料与方法

现对我院2006年1～12月的2875份出院病历在检查中出现的护理记录书写缺陷进行总结，找出存在的共性问题，进行综合分析，提出防范对策，制定整改措施。

存在的护理记录缺陷

记录内容欠准确，带有主观描述，缺乏客观性。在记录中使用词语含糊，未记录可以体现病情平稳的真实数值；护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。如“病人气短、心悸”，没有显示每分钟呼吸、心率次数。

记录内容缺乏连续性。当病人出现病情变化，采取相应的护理措施后，无跟踪记录效果，或对上一班提出的护理问题无跟踪观察，未能将护理工作的连续过程完整地反映出来。

护理记录关键点反映不详细、不及时或无记录［1］，病情变化未重点记录。在抢救病人过程中，时间性的治疗和护理观察是环环相扣、连贯、真实的记载。抢救是忙乱而紧张，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情变化，特别是危重患者护理记录单未体现专科特点和病情动态和护理的连贯性，对患者的客观情况书写千篇一律，对已实施的护理措施及治疗无效果评价，病情突然变化时无应急处理记录［2］。

特殊检查过于简单或没有护理宣教记录。

医护记录不统一，记录不及时、欠准确，相符性差。

报告医生护理内容未按规定书写在护理记录中。一些年轻护士因经验不足，病人出现病情变化时，虽已口头报告医生，但未做记录。

护理记录书写欠规范和科学性。记录用语或术语不规范，有漏记、涂改、重抄、代签名、漏签名等现象。字迹潦草，各种表格楣栏填写不全，关键词语或数据涂改，对患者进行功能锻炼及健康宣教内容，未能完整地记录。

原因分析

护士对护理记录的重要性认识不足：部分护理人员法律意识浅薄，自我保护意识不强，未真正理解护理记录的作用和意义，在护理记录中存在着缺陷，是医疗纠纷的重大隐患。

护理人员缺编：护士工作量大、繁杂，除了大量临床护理工作外，日常工作中非护理性事物日趋增多，长期超负荷工作，负性情绪上升。他们认为病人能够得到实际护理就行，没必要写护理记录，写了也没用。与《条例》的护理记录规定和要求相反，是深化护理记录内容和形式改革的主要思想障碍。

护士缺乏书写病历的基本功：有的护理人员缺乏书写护理记录的基本功，使记录出现语句不通、用词不准确、表达不清楚、病句，错别字等，导致护理记录中有价值的部分得不到有效提高，护理病历出现千篇一律、过于简单的现象。这些会在医疗纠纷中引起争议。

护士整体素质受专业水平的局限：未能熟练掌握正确的查体方法，缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点。少数护士巡视病房时不能从病人的主诉中捕捉到病情、发展趋势等。未能及时发现已蕴藏着的危险信号而忽视某些重要信息的记录。一旦发生医疗纠纷，使举证为艰，陷入困境。

防范对策

强化护理记录书写的法律意识：认真学习《医疗事故处理条例》，全面提高护理人员的法律意识和自我保护意识。传统的护理习惯致使护士自我保护意识不强，工作上注重做，不注重写，使得护理法律知识淡薄，法律知识浅薄，针对这种情况要加大对护士法律知识的培训。护理人员必须清楚了解病人的权利和义务、护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，哪些记录资料在护患纠纷中起着重要的证据作用，积极主动去维护护患双方的合法权益［2］。护理记录具有十分重要的法律效益，全面准确的护理记录不但对病人的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益，解决医疗纠纷的有力依据。

提高护理人员自身素质和业务水平：加大护理人员的“三基”训练考核和理论考试，练好过硬的技术基本功，提高分析问题和解决问题的能力，提高护理人员与病人的沟通交流能力和书写能力，熟练掌握护理记录书写的基本要求和规范，全面提高护士自身素质和业务水平。面对医疗科学的飞速发展，沉着应对新形势的要求和挑战。

加強护理人员的责任心：病情的观察和基础护理工作都是易发生医疗差错事故的重要环节，应以务实的态度对待每项护理工作，及时准确书写护理记录单，如实地、客观地反应患者的病情、治疗护理措施。特殊情况下可直接引用患者及家属的原话，记录患者的主诉和治疗效果的反馈及评价［4］。医院根据结核病的专科特点制定出《护理文件书写标准》，从书写的基本要求到基本内容作出明确规定，下发到疗区，让护理人员有据可依，熟练掌握书写规范。同病种的不同病人，书写一般护理记录单内容不能相同，掌握书写技巧，内容简明扼要，要有针对性，要体现个体差异，使用医学用语，与疾病有关的护理技术和知识等提炼记录为临床工作提供可靠依据。

加强护理病历的质量管理：保证护理记录书写质量，实施岗位责任制，职责明确到人。护理部和质控护士长每周对全院住院病历进行随机抽查，提出存在的问题，进行讨论交流，不断提高护理记录质量；病区护士长每日对科内危重病人的护理记录进行检查指导，发现问题及时纠正，并同质管员一并对出院病历严格把关，发现问题及时反馈科内护理人员；对全院的出院病历由院质控办护士逐本进行严格检查，发现缺陷及时通知负责人，认真修改。保证护理文件的书写质量。

加强医护沟通，做好病历管理：医护之间加强沟通团结协作。当护士发现护理记录单与医生的医嘱病情记录不一致时应主动找医生核实，重大抢救执行口头医嘱后应及时请医生补写医嘱，避免医护记录不相符。

参考文献

1 宋锦平，成翼娟，白代群,等.从举证责任倒置看护理病历书写状况和对策.护士进修杂志,2003,（18）:511-513.

2 黄金，姜冬九.“医院管理年”督查三级医院护理方面存在的问题与对策.中华护理杂志,2006,41(9):830.

医疗质量检查记录 篇3

XX年XX月XX日

内容

XXXXX

主持人

科主任姓名

记录人

XXX

参加人

Xx科室医疗质量管理小组成员

检查情况：

此项内容应填写检查人员对科室医疗质量管理(例如病历、核心制度、处方申请单、安全等全面管理)检查时的情况，例如：“本次检查重点为三级医师查房制度。我科执行情况较好，科主任及主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。但个别医师查房时汇报病史不详细，对患者检查报告单内容汇报不够准确。”

整改意见：此项应填写对检查出的错误不足提出整改的意见。

例如“查房时医师对患者病史应作详细汇报，其中包括作过的检查和治疗经过，对检查回报单应及时准确向科主任汇报。”

措施：此项应填写整改的具体措施。

例如:“科主任加强对查房制度的管理，对未按要求执行此项制度的医师进行相应的处罚。”

整改效果：此项应填写整改后复查时情况。

例如“一周后复查，科室对三级医师查房制度执行良好，未发现违规现象。”

牡丹江市第一人民医院

医疗质量管理小组会议记录

时间

X年X月X日

地点

XX科办公室

主持人

科主任姓名

记录人

XXX

参加人

XX科医疗质量管理小组成员

内容：

如何书写：

是当月检查记录的一个汇总，提出需要整改事项、实施措施、为下一个月的检查做出详细计划。其他需要强调的医疗规章制度、操作防范措施等

医疗质量检查情况记录单 篇4

检查日期_______________检查科室___________

检

查内容：医师交接班本（）、医疗不良事件上报（）、危急值报告制度（）、植入性医疗器械（）、业务学习（）、病例讨论（）、科室带教（）、住院病人回访记录（）、抗菌药物管理（）、临床用血管理（）、医疗核心制度

（）病历环节质量（）

其他：

检查中存在问题：

医疗投诉处理记录表 篇5

医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明

1、临床科室(以病区为单位)组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。

2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。

3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：①检查内容；②检查方法；③周期自查计划。

4、质量管理控制小组主要检查内容为：运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。

5、除上述内容外，①对医疗过程中的不安全隐患要进行分析，②提出整改措施，③若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录。④应记录追踪整改效果。

6、为了将促进医疗质量的持续改进落实到实处，每季度进行医疗质量及医疗安全工作小结，时间定在每年的3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。

7、质量管理控制小组主要检查时间规定为：每月28（或31）日前至少有一次对本病区医疗质量及医疗安全进行检查和自查。

8、原《医疗质量检查本》《差错登记本》其内容属医疗质量范畴，归为医疗质量管理记录本。2 武钢二医院 科 病区

1、医疗质量管理控制小组成员：第一责任人为： 职称 成 员： 职称

成员：

职称

护 士 长： 职称

2、按三级乙等医院医疗质量管理标准，病区质量管理控制小组主要检查内容为：（1）运行病历、出院归档前（终末）病历质量全方位检查及记录（临床路径、单病种、手术管理、感染性疾病、输血质量、临床营养、康复质量、护理质量、特殊护理单元质量等）；（2）医疗核心规章制度执行情况检查及记录；（3）医疗安全（对不安全隐患进行分析，若出现纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，进行认真讨论并详细记录）；（4）合理用药记录；（5）提出医疗质量持续改进及整改措施的记录；（6）记录追踪持续改进、整改的效果反馈；（7）每季度（3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。）进行医疗质量及医疗安全工作小结。

3、检查方法：抽查与普查相结合；集中与分散相结合；重点、高危重复查；

4、周期自查计划：每周六、每月底、每季末进行周期性自查。3

医疗质量与医疗安全管理计划及实施方案二4、建

立

一、质控方针 ： 质

控

组

织

：

三、质控组织成员及分工细则：

四、质控细则

1、质量标准（含治愈好准率、病死率、危重病人抢救成功率、医疗事故发生率、传染病漏报率、三日确诊率、上级医师门诊出勤率）：

2、病历质量：严格按照湖北省卫生厅和医院医疗文书规范执行 病历质量检查说明：①有“★”号者为丙级；②有“▲”号者为乙级；③有“◆”号者扣5分； ④有“●”号者扣3分；⑤有“○”号者扣2分；⑥有“※”号者扣1分；⑦无号者扣0.5分；⑧病历中严重不符合规范，本表未能涉及的，在附则中说明；⑨“缺陷病历号是”拦填写说明：若入院记录未在24h内完成者，在病历号前打一个“★”，属丙级病历；若病历陈述者无签名或不一致者，在病历号前打一个“▲”，属乙级病历；⑩检查要求及评分标准： 5

书写项目 检 查 要 求 扣 分 标 准

1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在23的位置）

2、体温单（按页码倒排）；

3、长期医嘱单（按页码倒排）；

4、临时医嘱单（按页码倒排）；

5、住院志；

6、病程记录(按页码顺排：包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、住院病人病案死亡病例讨论记录等)；

7、授权委托书；

8、治疗方案知情同意书；

9、特殊检查(治疗)知情同意书；

10、输血同意书；

11、术前排列顺序 小结；

12、术前讨论记录；

13、手术知情同意书；

14、手术记录；

15、麻醉知情同意书；

16、麻醉记录单；

17、麻醉记录；

18、手术护理记录单；

19、会诊单；20、病检报告单；

21、特检报告单；

22、常规检验报告单；

23、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）

24、病历封面、住院病案首页、出院记录

25、住院证

26、门诊（病历）资料 患者信息资料 患者姓名（注意同音的不同字）、性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号、家庭住址、联系人、电话号码、职业等。①★无入院记录或未在24h内完成；②○未及时签名或未冠签 一般项 缺项（填写不全）或错误或不规范（一处）主诉 ○超20个字未导出第一诊断（症状或体征、部位、性质或程度、时间）①起病情况：时间、缓急、原因诱因（※起病时间不准确无诱因）；②主要症状：性质、部位、程度、演变情况（※部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚）；③伴随症状：时间、部位、性质及与主要症状关系，有诊断意义的阴性症状（※缺重要阴现病史 性症状与体征）；④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；（※疾病演变情况或入院前诊治经过未描述或缺陷）；⑤一般情况：精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等（※未描述或描述不全）。⑥○与主诉不相关不相符 入 ①※缺与诊断、鉴别有关疾病史；②※缺手术史、外伤史、传染病史、输血史；③※缺过敏史（药物、食物等）；④混淆主诉、既往史 院 现病史、既往史者 记 个人史 ①缺或遗漏相关个人史；②缺婚姻史、月经史、生育史或记录不规范 录 家族史 ①※缺遗传史；②系遗传询问不少于三代；③有死亡者死因描述或未记父母情况 陈述者 ①▲无签名或不一致；②只有日期未注明时间者 ①▲体检空白；②※体检项目缺项、填写不完整、不正确者；③◆缺应有专科情况；④○专科检查不全面；⑤与鉴别体征有关体检 查体未记或记录不全 辅检 ※门诊或院外重要检查结果未记录或记录有缺陷 病小结 ①※缺病史小结；

②不规范一处 诊断 ①○无初步诊断；②※不合理、不规范、不全面或排序有缺陷 签名 ★缺书写医师签名或无冠签名者 6

①★无或未在8h内完成或为不具备医院处方权的医师所书写；②○病史、体检、辅检未归纳提炼，条理不清，重点不突出，逻首次病程记录 辑性不强或无诊断依据、无鉴别诊断、诊疗计划无针对性和具体内容；③※拟诊讨论而无分析讨论、无鉴别或不全面；④○诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，体现不出诊治整体思路；⑤※诊断不合理、不规范、不全面或排序有缺陷 上级医上①★无首次或未在48h内完成或无上级医师签字；②※未记上级对病史有无补充、查体有无新发现；③○无分析讨论、无鉴别师首次级诊断；④○分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同 查房 医师查上级医房①●主治医查房无内容、无分析、无处理意见或缺陷； ②●副主任以上医无分析及指导意见； ③对确诊困难或疗效不确切病师日常 纪例未行疑难病讨论或无分析内容简单或记录内容有明显缺陷； ④○缺一次上级查房 查房 录(1)※未及时记录病情变化、观察无针对性、对新阳性发现无分析及处理措施等；(2)※未按规定记录病程记录；(3)○未记影响 诊治的异常检查结果或无分析判断处理记录或使用和变更抗生素无记录；(4)※未记录所采取的重要诊疗措施,未对更改药物、治疗方式进行说明；(5)●对病危、重者，未记告知；(6)◆无会诊意见或申请后48h内未完成；(7)※会诊单未申请理由目的无

会诊意见、记录有缺陷；(8)※未在记会诊意见及执行情况；(9)▲无有创检查（治疗）记录或未在操作结束后24h内完成；(10)※有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名；(11)●输血或使用血液制日常查房记录

品当天病程中无记录或有缺陷；(12)★无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在6h内完成；(13)※抢救记录内容有缺陷；(14)○

抢救医嘱与抢救记录内容不一致；(15)●无交、接班记录，转科记录、阶段小结或○未在规定时间内完成或交班与接班记录，转出与转入记录雷同；(16)○缺出院前一天病程记录；(17)◆缺疑难病例讨论记录；(18)○重要医嘱变更理由未记录或重要病 情变化和治疗措施未记录一处；(19)※病程中转抄辅检结果与原报告单内容不一致；(20)※※抢救记录有缺陷或疑难或死亡病例讨论记录未按要求记录（一处）；(21)签名不能辨认每处 7

(1)★缺手术前小结；(2)术前小结有缺项、漏项或未按要求书写；(3)★择期缺术前讨论；(4)术前讨论有缺项、漏项或未按要求书写；(5)★缺“急诊抢救手术记录”；(6)●缺术者术前查看患者记录；(7)○缺手术前一天病程记录；(8)▲缺术前、后麻师查看随访记录；(9)★缺手术记录或未术后24h内完成；(10)★缺手术记录；▲非术者或一助书写记录；(11)手术记录缺项或围手术期 写错或不规范；(12)●无术者签名的手术记录（含一助所写的手术记录）；(13)★缺麻醉记录单或麻醉记录；(14)★麻醉记录单记录及病 无执业医师签名或冠签者；(15)※麻醉与手术记录单手术医师排列不符；(16)※未记麻醉中病情变化和处理措施；(17)※麻醉程记录 记录和麻醉记录单填写不全或不规范；(18)●缺术后首次病程记录或非手术医师书写，(19)术后首次病程记录缺项、书写不规范；(20)※缺术后三天某一天的记录；(21)※术后3天内无术者或上级医查看记录；(22)○缺手术核对记录单；(21)手术核对记录单缺项；(22)急诊手术无“急诊手术抢救记录”标题者；(23)★缺手术护理记录单和手术护理记录 ①★缺手术、麻醉、输血、特检、特治等无患者或被委托人（或代理人、监护人）签名的知情同意书或谈话医生未签名者；②手术、麻醉、输血、特检、特治等记录缺项或错误或不规范或各种知情同意书描述不准确一处；③▲缺委托同意书，增加或变更委托人未重新签署委托同意书或非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署的知情同意书；④★重大、致残手术，新技术知情同意书 新业务缺医院主管部门审批单者；⑤★该留存病历中的仪器及器材的标示缺如者；⑥★缺治疗方案知情同意书；⑦▲缺病人自购药品使用同意书；⑧★放弃抢救无患者法定代理人签意见并签名的文书；⑨※用自费项目无患者签名的知情同意书；⑩○病历文书中有患者或代理人涂改的文书无手印或说明者 ①★缺临时或长期医嘱（整页）；②开具或停止时间不明确；③医嘱内容不规范或有非医嘱内容；④无医师签名；⑥▲传染病医嘱单 漏报者；⑦○术前预防性应用抗生素不规范或使用或更改抗生素无指征；⑧医嘱或签名不能辨认一处；⑨●已输血病例中缺输血前全套化验单或无拒检者签字（委托人签字）；⑩○已输血病例中缺乙肝表面抗原化验单或无拒检者签字（委托人签字）①※住院＞48h无血尿常规或未转抄门诊化验结果；②●已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人谈话签字；③未完成术前常规检查一项；④检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记；⑤※检查报告单粘辅助检查 贴不规范或错误；⑥辅助检查报告单不全；⑦◆拒绝行相关辅助检查患者或代理人未签字者；⑧◆缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查一项；⑨★缺病检报告单；⑩●病检报告单不规范 体温单 ①◆缺体温单； ②体温单填写不规范(1)★有一处涂、刮、粘、贴、擦者或伪造病历者；(2)★病历中明显错误（前后矛盾、部位错误、医疗记录和护理记录严重不一致）者；(3)★无资质医师书写入院记录、首次上级医生查房记录、抢救记录、各项知情同意书未冠签者；(4)★严重违反诊疗、护理措施（含严重违反用药原则和剂量规定）者；(5)★所有代签字者；(6)※修改不规范；(7)※所有记录单一般项目（如书写基本原则 姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误；(8)○字迹潦草不易辨认、页面欠整洁；(9)▲病历缺页、少页；(10)▲系拷贝行为导致的严重错误；(11)※无记录缺医生签名；(12)※病历中记录内容有一般矛盾；(13)●医学术语不规范，(14)病历排序有误、8

3、规章制度：落实并掌握医疗核心制度及医院规定掌握的其他制度制度 医疗质量和医疗安全的核心制度16个：

1、首诊负责制度；

2、三级医师查房制度；

3、分级护理制度；

4、术前讨论制度；

5、疑难危重病例讨论制度；

6、死亡病例讨论制度；

7、危重病人抢救制度；

8、手术分级及分类管理与审批制度；

9、病历书写与管理制度；

10、值班与交接班制度；

11、临床用血管理制度；

12、会诊制度；

13、医疗技术准入制度；

14、医患沟通制度；

15、转院转科制度；

16、查对制度。

17、其他需要掌握的制度28个：（1）手部卫生管理制度；（2）危急值报告制度；（3）传染病报告制度；（4）口头医嘱的管理制度；（5）探视管理制度；（6）廉洁行医的规定和制度及宣教记录；（有监督措施，回扣和开单提成的处理规定）（7）首诊负责制责任追究制度；（8）手术分级管理制度；（9）围手术期管理的制度；（10）手术安全核查、风险评估制度；（11）重大、致残手术审批制度；（12）特殊药品的使用管理制度；（13）危急值管理制度；（14）大中型手术术前讨论制度；（15）跌倒、坠床等意外事件报告制度；（16）医疗质量安全事件报告制度；（17）新技术、新业务管理制度；（18）口头（电话）通知患者危急值或其它重要检验结果的制度；（19）传染病管理制度；（20）疫情报告管理制度；（21）药物不良反应报告和监测管理制度；（22）医院感染管理制度；（23）病案管理制度；（24）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；（25）有双向转诊制度；（26）创建“平安医院”相关制度；（27）临床医学教育规章制度；（28）病理有标本核对制度；

4、加强科内业务学习，每月不定期组织两次专业业务学习提高科室医护人员整体治疗水平。

5、医德医风：医生医德落实到人，科内定期组织医德医风学习并完成好记录，科内定期组织考核。9

月份质量管理控制小组检查内容

一、运行病历质量检查 要求：病区质控小组按（）医院病历书写要求每月定期对本病区每一位管床医师的运行病历和综末病历各抽查2份进行检查，并完成以下检查结果

类别 住院号 管床医师 病历缺陷 得分 运 行

病

历

检查时间：

****年**月**日 检查人： 10

类别 住院号 管床医师 病历缺陷 得分 综 末 病 历 检查时间： 年 月 日 检查人： 11

二、主要医疗核心规章制度执行情况： 检查时间为： 年

月

日

评审人（≥2人）： ； 制 度 制度的编号 考核的病历号或医生 评价 检查核心制度 检查其它制度

三、医疗安全工作 检查时间为： 年 月 日 评审人（≥2人）： ；

1、患者入院、出院、转科服务管理流程是否方便患者 是□ 否□

2、是否向患者或其家属说明病情、治疗方式、特殊治疗及处置，是否获得其同意，履行书面同意手续，有否记录。是□ 否□

3、开展实验性临床医疗（临床人体试验）严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。是□ 否□

4、是否保护了患者的隐私权，是否尊重民族习惯和宗教信仰。是□ 否□

5、有否患者投诉。无□ 有□ 其理由： ；

6、有否确立了查对制度，识别患者身份，标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。是 □ 否 □

7、在诊疗活动中，查对制度是否至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份。是 □ 否 □ 12

8、有否关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。有 □ 无 □

9、是否使用“腕带”识别患者（ICU、新生儿科、手术室、急诊室、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等）；有□ 无□

10、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）有□ 无□

11、有否在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 有□ 无□

12、有否紧急抢救情况口头下达临时医嘱制度

有□

无□

13、有否患者“危急值”报告制度 有□ 无□

14、有否确立患者手术安全核查制度，防手术部位及术式发生错误（择期手术各项术前检查、评估、安全核查、风险评估）制度与工作流程 有□ 无□

15、是否有手卫生规范（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）、手卫生设备和设施的保障与有效的监管措施

有□ 无□

16、有无特殊药物的管理提高用药安全制度（特殊药物：是指高浓度电解质、易混淆“听似、看似”药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。

有□ 无□

17、有无临床“危急值”报告制度与流程 有□ 无□

18、有无防范患者跌倒、坠床等意外发生报告制度、处理预案、工作流程 有□ 无□

19、有无防范与减少患者压疮发生风险评估与报告制度及诊疗及护理规范 有□ 无□ 20、有无报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。有□ 无□

21、有无重大不安全事件 有□ 无□；有者其原因分析 ；

22、有无针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择 有□ 无□

23、有无主动邀请患者参与医疗安全活动（如身份的别、手术部位的认、药物的用等）的措施选择 有□ 无□

24、压疮发生数严重程度无□ 有□ 例，住院号是 ；

25、跌倒/坠床数及伤害程度 无□ 有□ 例，住院号是 ；

26、择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）13

发生率； 无□ 有□ 例，住院号是 ；

27、产伤发生数 无□ 有□ 例，住院号是 ；

28、因用药错误导致患者死亡发生数 无□ 有□ 例，住院号是 ；

29、输血∕输液反应发生数

无□

有□

例，住院号是 ；

30、手术过程中异物遗留发生数

无□

有□

例，住院号是 ；

31、医源性气胸发生数

无□

有□

例，住院号是 ；

32、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率数 无□ 有□ 例，住院号是 ；

四、合理用药等内容检查时间为： 年 月 日 评审人（≥2人）： ；

1、临床用药是否在保证在安全、清洁或洁净的环境中进行 是□ 否□

2、临床用药是否在调剂、配伍及临床静脉用药调配符合相关规定 是□ 否□

3、有否规范医嘱开具、抄录、审核、调配、监测等行为（相关规章制度和程序）有□ 无□

4、有无医－药－护按《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用药并有监督机制。有□ 无□

5、有无医、药师按《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。有□ 无□

6、有无药物安全性监测管理制度 有□ 无□

7、有无观察用药过程、监测用药效果、报告药物不良反应的病历记录（主要是指特殊用药、病原体、临床药师指导下抗生素）无□有□ 病历号是：

8、临床药师参与临床药物治疗、提供用药咨询促进合理用药病历号是：

9、本科本月药物使用是否安全性 是□ 否□ 原因是： 病历号是：

10、本科本月在使用抗菌药物时，作病原学监测的病历号是： 14

五、本月有无纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录；对医疗过程中的不安全隐患要进行分析 检查时间为：

年 月 日 评审人（≥2人）： ；

1、有纠纷、事故者作如下分析： 患者姓名 性别 年龄 床号 住院病历号

入院日期： 年 月 日 时 分 入院诊断： 有纠纷（或事故）日期： 年 月 日 时 分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名 ；主要事由：

（1）诊疗活动是否向患者说明病情和医疗措施（如手术、特检、特治，医疗风险、替代医疗方案等）是否取得书面同意 ； 不宜向患者说明的（保护性医疗），是否向患者的近亲属说明说明，取得其书面同意否，患者是否有患者的委托

书

；与患者得关系。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，是否 经院长授权的负责人（医务科、院总值班）批准，可立即实施相应的医疗措施。

（2）诊疗活动是否违反：①是否违反法律（如执业医师法、侵权责任法等）；②是否违反行政法规（如医疗事故处理条例等）；③是否违反部门规章（病历书写规范等）；④是否违反诊疗、护理规范的规定；药品、消毒药剂、医疗器械、输血（液）有否缺陷。（3）病历资料是否齐全（如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料）。齐全□ 不齐全□：缺的内容有： 原因是：（4）是否对患者隐私保密齐

是□ 否□，未经患者同意是否公开其病历资料 公开□ 未公开□，是否实施了不必要的检查。未实施□

实施了□表现在：

2、严重差错、医疗缺陷如下分析： 患者姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院日期： 年 月 日 时 分 入院诊断：

差错、医疗缺陷日期： 年 月 日 时 分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名 ；主要事由：（1）严重差错、医疗缺陷的主要内容：（2）主要教训：（3）当事人的态度：（4）如何处理（含当事人）：

六、临床技术水平（按湖北省列出的本病区的病种描述）

专科病种、手术/操作技术名称 住院号 16

七、科室医疗业务统计 检查时间为： 年

月 日 评审人（≥2人）： ；

1、实际开放床位数 张；床位使用率 %；月出院人数 人；患者死亡与自动出院人数 人；住院手术例数 人；

2、住院重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数）：（1）急性心肌梗塞 无□ 有□ 例；充血性心力衰竭无□

有□

例；

（2）脑出血和脑梗塞

无□

有□ 例；创伤性颅脑损伤 无□ 有□ 例；

（3）消化道出血（无并发症）无□

有□

例；累及身体多部位损伤 无□有□ 例；

（4）细菌性肺炎（成人无并发症）无□ 有□ 例；慢性阻塞性肺疾病无□ 有□ 例；

（5）糖尿病伴短期并发症与长期并发症 无□ 有□ 例；结节性甲状腺肿 无□ 有□ 例；

（6）性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

无□

有□ 例；前列腺增生 无□ 有□ 例；（7）肾功能衰竭 无□ 有□ 例；.败血症（成人）无□ 有□ 例；

（8）高血压病（成人）无□ 有□ 例；急性胰腺炎 无□ 有□ 例；（9）恶性肿瘤术后化疗 无□ 有□ 例；恶性肿瘤维持性化学治疗 无□ 有□ 例；

3、住院重点手术（总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数）（1）髋、膝关节置换术 无□ 有□ 例；脊髓、椎管手术 无□ 有□ 例；（2）胰腺切除术 无□ 有□ 例；食管切除术 无□ 有□ 例；（3）腹腔镜下胆囊切除术 无□ 有□ 例；冠状动脉旁路移植术 无□ 有□ 例；（4）经皮冠状动脉介入治疗 无□ 有□ 例；颅脑手术 无□ 有□ 例；（5）子宫切除术 无□ 有□ 例；剖宫产 无□ 有□ 例； 18

（6）阴道分娩出院患者 无□ 有□ 例；乳腺手术 无□ 有□ 例；（7）肺切除术 无□ 有□ 例；胃切除术 无□ 有□ 例；（8）直肠切除术 无□ 有□ 例；肾与前列腺相关手术 无□ 有□ 例；（9）血管内修补术 无□ 有□ 例；恶性肿瘤根治术 无□ 有□ 例；（10）某器官全切除术"或大部分（或部分）切除术 无□ 有□ 例；

4、单病种质量监测完成情况（选择本病区的病种，由专人按规定及时上报）（①急性心肌梗死；②急性心力衰竭；③社区获得性肺炎；④脑梗死（缺血性卒中）；⑤髋（膝）关节置换术；⑥冠状动脉旁路移植术；⑦围手术期预防感染与深静脉栓塞）住院号是：

5、临床路径

进入 退出 病种专业名称 病种总路径 入径率 路径 变异 变异原因﹡ 存在问题 整改措施 例数 例数 例数 例数 临床 路径 管理 19

6、医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎感染‰ 留置导尿管所致泌尿系感染‰ 血管导管所致血行感染‰ 手术部位感染%（按手术风险分类）

八、科室业务学习并提出整改措施

1、提高医务人员业务（政治）素质（每月不少于2次）： 本月业务学习时间：

① ②

本月业务学习内容： ① ② 本月业务学习主持人：① ②

本月业务学习地点： ① ② 本月业务学习参加人员：第第1

2次次

人人

员员

：

：

2、运行病历质量检查根据存在的问题如何整改，具体措施是

：

3、主要医疗核心规章制度执行中存在的问题具体整改措施是20

：

4、对医疗过程中不安全隐患进行分析，具体整改措

施

是

：

5、合理用药存在的问题具体整改措施是：

6、结合三级医院的标准，提出医疗质量与安全的其21 它

整

改

措

施

有

：

7、开展新业务名称： 住院病历号：

九、追踪整改效果（与上月比）： 22

出院人数 手术台次 病重人数 病危人数 病例讨论例数平均住院天数平均药品占比% 工作质量 信息指标 住院时间大于30天例数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症发生例次 单病种限费 单病种质量管理 单 病病种名称 例数 病种名称 例数 种 管 理 参加自查质控小组人员名单： 质量

1、运行病历质量 自查情况

2、主要医疗核心规章制度执行情况 分析 评价 23

3、医疗安全工作 质量自查

4、合理用药 情况 分析

5、其他 评价

考核记录、整改方案与措施

整改情况追踪 质控组长签名： 24

（）月份医疗评分自查评分记录 考核评分 分值 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 项目 各专科有包含科主任、病区主任、质控员、安全抽查2名质控小组成员，一名职责不清楚扣1医疗质量组员、住院总组成的“质管小组”，每月一次医疗质分，一人未开展工作扣4分，无记录扣2分，8 量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查科室自查评分与医务部检查评分相差10分以织与管理 结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见 上扣2分 查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容交接班 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观不清，书写不规范扣1分，医师签名难认扣 3 察的病人应进行交班，交接班医师应签名 制度 0.5分 住院医每日查房3次，主治医每日查房1次，副主任医以上每3日查房1次，对病危者病情随时抽查5份运行病历，访问在院病人5人，一观察记录，病重者至少一天有一次记录，病情稳医处未完成扣2分，入院2天内无上级医师查三级医师查定后以及慢性病者至少3天有一次病程记录，首疗房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未 8 次入院录在入院8小时内完成，病人入院后24房制度 完成病历书写或记录1份扣5分，查房病程规小时内完成住院志，主治医师首次查房记录在患记录或不规范一处扣2分，者入院24小时内完成，主任医师查房每周有一次章记录，要求谁签字谁负责。制 输血同意书填写完整，有交叉配血单；输血适应抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交度 症、输血时病人的情况、疗效观察在病程记录中叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详输血管理 2 记录 扣1分 急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时内抽查当天的会诊单，访问当天收治的急诊病急诊会诊 非5 到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一制度 手3 时到位，平诊点名会诊在48小时到位 次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 一般病人住院3-5天有确诊，疑难危重病人5-7天有确诊，未能确诊者应有专科讨论记录，特殊查住院5天以内的病历3份查住院10天以上疑难危重病非6疑难危重或新技术、新业务病历要求有全科或全疑难病历3份，发现一例未做到扣5分，记人讨论制度 手4 院讨论意见记录，对出院未能确诊的特查病历应录不及时扣3分 有专科或全院讨论意见记录 25

要求在病人死亡后一周内讨论，由科主任或副主查科内死亡讨论记录本，到病案室核对本科非6死亡病例讨任职称以上医师主持，内容包括讨论日期、主持的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论人及参加人姓名、专业技术职称、病人住院过程、论制度 手4 记录不全扣1分 讨论意见 对中大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前查手术病历3份，如术前的术前小结、术前小结，疑难危重和新业务技术手术除科主任签字讨论等和必要的辅助检查1项未完成扣2分，外还要上报医务科备案（看完成常规的术前准备围手术期管术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分，医第一台手术9点整准时划刀，及必要的辅助检查，手6 询问中大手术2人，一例不满意扣3分，输理制度 疗术中手术不良后果的预防和抢救是否及时，术后血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否在手规不全扣2分 术后及时完成，各种知情同意书内容完善、及时）章

制坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报一起医疗缺陷扣2分，投诉扣1分，影响到告科主任，大差错及时报告医务部，发现医疗纠医院秩序纠纷扣5分，一起法院诉讼纠纷扣5度 医疗安全制纷苗头力争在科内及时处理，上报医院的纠纷科分，不配合医务部处理纠纷扣3分，安排无 10 度 主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故证执业扣10分，发生医疗事故的科室一票否的发生。决。抽5份运行病历和5份归档病历，发现丙级根据湖北省医疗文书书写规范和医院医疗文书书病案质量 病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出 20 写规定进行评分 现的病历小缺陷一处扣2分。医药费比 按质控办核定的指标完成 不达标不得分 10 疗指平均住院日 按质控办核定的指标完成 不达标不得分 10 标 违反执业医师法一票否决（不得分），不规范规范执业与 执业活动符合“执业医师法”，无超范围执业，认执业每例扣1分，指令性任务不完成每次扣1 4 证完成上级下达的指令性任务 指令性任务 分 合理用药 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药抽运行病历3份，一处不合理扣1分 5 合理 合理检查 各种检查 要求各种医技检查申请单裁定完整，检查单与医检查住院病历5份，1处不相符扣1分 3 嘱相符、无丢失。报告单 自查时间：

****年**月**日 检查人签名： 26

第 季度医疗质量及医疗安全工作小结

一、运行病历质量

：

二、主要医疗核心规章制度执行情况：

三、医疗安全工作（注意：不安全隐患有哪些，要进行分析

四、合）理

用

药

：

：

五、若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故（教训、整改措

施）

： 27

六、追踪（与上季度比）整改的效果： 七八28、、科临室

床医

技疗

术业

务水统

平计

：

：

九、本季度医疗质量及医疗安全的优秀个人： ﹡注：

1、各临床及医技科室必须按规定填写记录本中与本科室相关的全部内容。

医疗投诉处理记录表 篇6

1 维修记录管理的目的和意义

1.1 维修记录管理目的

医疗设备的维修管理是医疗设备管理的重要组成部分, 而设备维修记录则是管理的一部分, 医疗设备维修管理的目的是为了合理、有效地应用维修记录。设备维修记录的管理是医院规范化管理的需要, 也是日常为了帮助维修人员在日常维修中快速排除故障、提示维修人员容易出现故障的位置和部分。

1.2 维修记录管理意义

设备维修记录档案是设备在保养和检修时必备的记录, 可为高压氧设备的使用、维修、保养提供可靠的依据, 提高管理人员的工作效率。通过对维修记录的管理, 还可客观的对高压氧设备的稳定性、可维修价值、维修费用、完好率等问题进行评价[3]。建立高压氧设备维修档案, 可使医院的相关职能部门通过设备、仪器的维修记录和当前使用情况来决定对其进行维修保养的时间以及最佳的维修方案, 既可节约工时又可节约维护资金。

1.3 维修记录分类

对于维修记录通常分为以下几类: (1) 定期保养记录:对于高压氧科精密度较高、结构较为复杂的仪器或设备, 根据设备的既往维修记录、类别以及基本情况所制定的保养计划, 不管设备的适宜状况如何, 均需严格按照计划进行常规保养。 (2) 正常维修记录:高压氧科设备出现故障时所进行的维修, 通常需停机进行, 维修费用较高, 时间较长, 部分维修需更换配件, 管理上处于被动状态。 (3) 快速维修记录:在不影响高压氧设备的正常使用前提下所进行的维修, 其可通过采取临时措施或者借助替他的辅助设备进行维修, 但在设备允许停机下, 还要进行根本性的检修工作。 (4) 改造维修记录:对高压氧设备经常发生故障的部位或配件进行结构改造, 减少其维修工作量, 从根本上提高其工作效果, 降低维修和保养的费用。

2 目前管理不足之处

目前医院医疗设备的管理软件主要包括医疗设备管理系统和医疗设备维修管理系统, 医疗设备保养记录等, 其中医疗设备管理系统主要是对高压氧相关设备采购信息的记录, 通常在设备新购入时建立, 在其报废时进行注销, 而财务科固定资产管理人员有修改记录的权限, 其他相关人员有阅读资料的权限, 但都无法查阅其维修记录;而医疗设备维修管理系统时对整个维修流程的管理, 从保修一直到对维修人员绩效评价的整个过程进行记录, 其通常由维修工程师自行记录。但由于医院通常采用电话报修, 而又无法安排专人进行保修电话的记录工作以及合理安排检修人员, 只能鼓励工程师主动进行维修工作, 而此时由于维修记录由工程记录, 其为了绩效考核成绩, 容易出现弄虚作假的情况。同时高压氧科设备大多为大型医疗设备, 其维修保养记录本作为原始记录, 通常随机器保存, 使得其维修记录较难被调阅和利用。

3 数字化管理的定义

数字化就是利用计算机技术, 将模拟信号转换为数字信号处理的全过程。随着近年来数字化技术的不断发展与普及应用, 医疗机构目前已经广泛引入数字化管理, 而档案数字化也应运而生。“医疗设备档案数字化”是指将传统的以纸张等为载体形式的医疗设备档案, 利用计算机将其内容等多种形式的模拟信息输入到专业的管理系统当中, 并将其转换位0和1组成的二进制编码, 形成计算机专用的数字形式的档案数据, 并通过信息处理手段对其进行储存、管理。同时还可以利于计算机对这些信息进行进一步的加工处理, 建立专门的医疗设备档案信息库, 并可在需要使用这些信息的时候, 将其还原成文字、图像、数值、视频等从而实现档案信息资源的网络共享。通过数字化管理平台, 拥有各级权限的人员能够及时、全面地了解各项维修信息, 并在局域网覆盖的前提下, 实施数字化、网络化的信息管理。

4 数字化管理实施方法

为实现维修记录的高效利用和数字化管理, 需由维修工作管理人员在每次高压氧舱设备维修结束后, 认真填写维修记录, 保证维修记录的准确、及时和全面。

4.1 以设备管理软件为基础

目前我院院内网络化平台已建设完成, 已实现医疗设备信息的数字化管理, 设备管理软件已在使用中。其由程序管理人员负责信息的统计管理、使用人员权限的认证以及软件结构的管理, 由财务管理人员负责软件内容的维护。软件内容可供普通使用人进行查阅, 其按照医院-科室-设备-资料的顺序, 逐级设立子菜单[4]。

4.2 录入管理模块

设备维修记录录入模块可用来提供仪器或者设备维修信息的入口归档管理, 其设有用户名和密码, 以防止无关人员进入模块进行操作。在软件操作系统的设备界面上, 选中其中高压氧舱设备名称, 单击鼠标右键, 弹出维修记录录入界面, 由作为维修档案管理人员的维修工程师进行档案的修改。维修档案的内容主要包括:设备的名称和型号、故障日期和原因、维修日期和维修人员、维修费用、登记人等项目。设备名称与型号为自动确认, 系统默认登录人员为登记人, 其他项目需手工输入, 输入完毕保存即可。

当录入信息不能一次完全填写完毕时, 可分步进行填写。如刚刚接受到设备维修信息时, 只需填写当时的日期, 在设备进行维修后, 可再次进入相应页面填写有关信息[5], 当所有信息填写全部填写完毕时确认完成, 其即可作为一条有用信息归档。如在维修过程中有需要更换的配件, 则应在相应的文本框内填写所更换的配件信息;若所需维修更换的配件需返厂或外出维修, 则需注明。

4.3 科室验收模块管理

此模块用于科室的负责人确认高压氧舱设备的维修信息。此模块也需要用户名和密码, 在操作界面中找到相应的科室名称进入, 此时该界面将列出对应科室的所有未经审核的高压氧舱已维修仪器或设备的新信息。点击以验收的设备或机器所对应的名称进入进行审核, 若对信息无任何疑问, 点击确认按钮, 表示审核通过。如对该维修记录的信息有疑问, 可将疑问或意见写入意见文本框, 表示有所疑问, 并点击信息发送确认按钮, 表示该维修记录审核未通过。维修部门可通过进行信息查询模块对于未通过的维修记录进行查询, 并根据科室所提疑问或建议, 进行相应的处理, 然后再次提交, 科室再次进行审核。直至审核通过;

4.4 查询模块管理

此功能模块为所有进入权限的人员提供高压氧舱维修信息的多样检索方式。如维修部分负责人员可通过此模块查询为通过深刻的仪器或设备的维修记录;科室负责人可通过此模块查询本科室维修中的设备或仪器的维修进度;医院负责人员可利用设备管理号、科室名称等在系统中查看相应科室的设备或仪器维修资料, 全方位地掌控医院工作。无论使用哪种查询方法, 只要在界面的下拉框中输入所需查询的设备或仪器管理号或科室名称, 点击“确认”按钮, 即查找到所需信息。或者通过模糊查询下的输入栏输入所要查询的科室名称拼音缩写或者是其中部分字母, 也可查询到相关信息, 这种检查方法即方便快捷, 又提高了查询速度和准确度。

4.5 信息修改模块管理

如果在输入高压氧舱维修记录的过程中出现错误未及时进行更正或者设备或仪器出现报废等情况时[6], 需要应用信息修改模块进行维修记录的修改。通过在界面上输入设备管理号, 即可找到所需要修改的设备或仪器的维修记录, 以供用户进行信息变更。

4.6 统计与打印模块管理

维修记录统计报表时为相关部门了解情况、决定政策、指导管理工作、制定和审查仪器、设备购置计划提供了重要的依据。统计和打印都是档案管理工作中经常所需的, 数字化系统平台不仅具有输出打印功能, 其还有这较强的统计功能, 其可对不同的仪器或设备的维修选项进行组合统计, 为维修部门掌握科室设备现况、日常维修工作量、人员调整、经费使用情况、制定年度计划等提供了重要的参考依据[7], 也为医院新设备的采购提供重要的参考数据。可对各类高压氧设备的购置做出客观评价, 包括设备可靠性、灵敏度、精确度、零件耐用、使用安全等方面。

5 常见问题及对策

维修记录的数字化管理可对维修管理、设备评估和医疗决策进行有效的持续性改进, 同时还可优化技术管理, 提高医疗管理水平, 促进管理效益[8]。高压氧舱医疗设备档案维修记录的数字化管理在实际应用中, 还有着一定的应用难点, 如维修档案输入不及时、不准确或不全面等情况, 因此在管理过程中, 可将其作为工作考核指标计入绩效考核中, 以提高数字化管理的应用效果。

6 持续性改进措施

高压氧医疗设备维修档案的数字化管理, 能够对以下工作进行持续改进:①维修管理的改进:包括对维修工程师的工作评价, 各种维修数据的综合统计、维修内容的有效评价;②设备评估的改进:包括对高压氧设备故障频率、可维修性以及维修成本的评价;③医院决策的改进:其可在确认设备使用率的前提下, 对比和评估高压氧设备的稳定性和维护成本;④可促成“技术优化管理, 管理提高效益”的目的。

7 结语

运用数字化管理高压氧舱医疗设备的维修记录档案, 有利于提高医疗设备的利用率, 确保临床治疗效果, 保证医疗服务水平, 减少不良事件和医疗纠纷的发生。

摘要：医疗设备的危险记录档案是医疗设备档案的重要组成部分, 建立、健全、科学管理、合理的利用设备维修记录档案有着重要和必要的意义。而科学的数字化管理对于提高设备维修档案利用率, 充分发挥出档案资源的共享作用, 优化档案管理工作的质量有着积极的作用和意义。本次将从建立数字化管理的意义、技术方法等方面进行详细的论述, 分析我院高压氧科在医疗设备档案维修记录的管理过程中, 应用数字化管理的意义。

关键词：医疗设备,维修记录,数字化

参考文献

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[7]曹辉.数字化医院大后勤管理初探[J].中国医疗器械杂志, 2010, 34 (3) :227-229.

医疗垃圾的焚烧处理方法及应用 篇7

【关键词】医疗垃圾；热解焚烧；二恶英；方式；方法

医疗垃圾含有大量的病毒、病菌及化学药剂，是一种对环境危害极大的废弃物[1]。如果处理不当，会造成严重的环境污染。尤其是非典型性肺炎病人所用的医疗废弃物、病人粪便、食物残渣等的处理更加严格，这就更加突出了医疗垃圾安全处理的必要性和迫切性。

1.佳木斯市医疗垃圾现状

1.1产出现状

佳木斯市属于中等城市，有全民国企机构5-6家，周边卫生所几十家，日产生医疗废物近10吨。

1.2收集存放形式

佳木斯较大规模的医院里医疗垃圾还能够被存放在特制的防止泄漏的塑料大筒中，但在小型医院和小诊所中，则直接被存放在简陋的容器中，印度1998年的一项调查显示，仅由于医疗垃圾收集存放地方式不当造成的伤害就达12%。

1.3处理和处置方式

从被调查的大中型医院来看，这些大医院可对医疗垃圾进行科学的处理，但周围小医院无条件深度处理就不够了。他们产生的医疗垃圾需要往城市中心运送焚烧，或就地简单焚烧。

1.4存在的问题

1.4.1自行焚烧处置不能达到安全处置要求

近年来，佳木斯市人民政府出台了《医疗废物处理实施方案》，要求辖区所有的医疗机构必须将医疗垃圾交由市医疗废弃物处置中心处置焚化，但有很多医院并没有按照规定来处理，还有的医院自己焚烧处理医疗垃圾，但由于处理工艺简单，设备陈旧，焚烧不彻底。

1.4.2小诊所的医疗垃圾得不到安全处理

在佳木斯市的一些城镇周边不少小诊所，因利益驱动不顾及医疗垃圾的危害性，导致医疗垃圾的外流；（带有共性的问题），同时，小诊所的特殊性也导致有关部门对其监管不力，人手不够，培训不过关，其中涉及相关部门。

2.国内医疗垃圾处理状况

消毒法。

（1）高压消毒法，用于现场处理废物和定期存放废物，医疗垃圾在高温高压下进行消毒，可使废物的体积减少将近60%，但需要购置高压釜，且在高压消毒过程中还伴随有有毒化学物质挥发。

机械化学消毒法，主要由机械浸渍和化学消毒剂为次氯酸钠。这种方法处理后可使废物减容60%-90%，主要适用于液体和病理方面的废物。

（2）微波法，可用于现场和废物转运处理，在一定条件下，将废物浸湿，粉碎，放入一个槽中，利用微波的杀菌性质将其中病菌杀灭。

3.热解焚烧法原理

3.1热解焚烧工艺原理

小型垃圾热解炉的工艺原理见图1

3.2热解焚烧技要特点

（1）热解气化使得垃圾中的有机物转化成可利用的能源，如燃气、焦油或半焦，产生的燃料则可作为热解焚烧炉的燃料，因而节省燃料，富裕的还可外供，而常规焚烧法则需要外界燃料供应。

（2）分解后的裂解焦再燃烧时的空气系数较低，大大降低了排烟量，NOX，SOX，HCL等污染物排放减少，因而减少了烟气处理设备的投资及运行费用；烟气中灰尘少，二恶英的生成量也减少，远远小于常规焚烧法所生产的二恶英量。

3.3填埋

填埋是最终处理处置的方式，但要是经过安全的选址、勘查，且在符合标准的防渗层才可以进行卫生填埋。我国《生活垃圾填埋污染控制标准》规定：医疗垃圾不能埋入生活垃圾填埋场，因为一旦进入后，医疗垃圾的易腐性导致其发生许多化学和生物反应，这样就有可能造成疫苗传播。

3.4焚烧法

焚烧法是一个放热反应，指在800摄氏度以上的温度将感染性垃圾经料斗分批送入焚烧炉，经烘干、引燃、焚烧，最后排放烟气，与此同时，废物被分解成CO2和H2O，烟气和残渣时行 无害化处置。这种方法不但可以减容减量消毒杀菌，而且可减少90%的垃圾量，体积减少80%。

3.5压氧降解法

压氧降解能够在无氧条件下将城市垃圾中的有机成分转化成沼气，产生的沼气既可以用于该系统本身，也可以用适当的发动机或者发电装置将其转化成电能。随着温度的升高，降解速度也增大。厌氧降解器通常和锅炉或者热电联产装置（CHP）联合起来使用，副产物有液态和固态残渣。经过适当的处理，液态残渣能被用作液体肥料，固体残渣能用于传统的堆肥过程。

3.6气化和热解法

气化和高温分解是利用垃圾中有机物的热不稳定性，在无氧或缺氧条件下对其进行加热蒸馏，使有机物产生裂解，经冷凝后形成各种新的气体、液体和固体、从中提取燃料油、可燃气（CO、H2和CH4等）的过程。这些过程相当复杂，它们对垃圾的含湿量、物质成分以及温度的变化非常敏感。在反应室内通常会生成一氧化碳，氢气和甲烷等气体。

垃圾中的金属没有被氧化，有利于这些金属的回收利用。同时，垃圾中的铜、铁等金属不易生成促进二恶英形成的催化剂。

3.7设备较小，易于工业化

该技术使炉内物料与高温气流直接接触，热解气化残余物中的可燃物质在炉子底部直接与新入炉空气作用燃尽，因此，与无氧热解处理技术相比，传热速度快、单位炉容处理能力大，也避免了将热解气化残余物导出炉外另行燃尽处置的麻烦。对于大中城市，用热解法处理时，产生的热气量足以形成对外供气规模，即使勉强对外供应，也必须经过复杂的净化处理，其全安性受到质疑，这是得不偿失的。该技术克服了无氧热解 处理技术的上述缺点，减少了设备体积，工艺简单，易于工业化。

3.8设备构造简单，投资与运行费用低

竖式炉的旋转炉排密封于炉内，转速很低，顶部进料装置采用液压驱动双插板结构，使得焚烧炉结构简单，密封性好，动力消耗低， 运行可靠，从而降低了设备投资和运行费用。

4.结束语

医疗垃圾热解焚烧法所焚烧的是裂解气与裂解焦，裂解气中的可燃气体作为热解焚烧的燃料，其运行成本大大低于常老人家焚烧法。

传统的焚烧处理法中，由于是富氧燃烧，在这种条件下很容易产生二恶英。热絷法是在缺氧和除去氯等配性气体条件下进行的，大大抑制了二恶英的生成，所以热解法比传统焚烧法的二恶英生成量要在为减少。

【参考文献】

[1]赵春.医疗垃圾焚烧处理技术探讨[J].北方环境，2001，（3）：45-45.

[2]汪洪军，李新国，赵军.热解一焚烧处理医疗垃圾及二次污染物的防治[J].节能与环保，2002，（8）：24-26.